Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Механизмы патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита и обоснование его комплексного лечения

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НАУЧНО-ПРОИЗВОДСТВЕННОЕ ОБЪЕДИНЕНИЕ "СТОМАТОЛОГИЯ"

На правах рукописи

I

МАКСИМОВСКАЯ ЛЮДМИЛА НИКОЛАЕВНА

МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО СТОМАТИТА И ОБОСНОВАНИЕ ЕГО КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.00.21 - Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1992

/

Работа выполнена в Московском медицинском стомотологичес-ком институте им.Н.А.Семашко

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки РФ, профессор БОРОВСКИЙ Евгений Власович

доктор медицинских наук, профессор ОЛЕЙНИК Иван Иванович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук,

профессор ИВАНО В Владимир Сергеевич,

доктор медицинских наук, профессор ФЕДОРОВ Юрий Андреевич,

доктор медицинских наук, профессор ЗУЕВ Владислав Петрович.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

I Санкт-Петербургский медицинский институт им.И.П.Павлова

Защита состоится час.

на заседании Специализированного совета |Д.074.14.01) при научно-производственном объединении "Стоматология" (Москва, 119840, ул.Тимура Фрунзе, д.16, конференц-зал).

Автореферат разослан

^ » йАгф^гпа. 1992 г.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НПО "Стоматология".

Ученый секретарь Снециализиованного совета, доктор медицинских наук,

И.А.БЫКОВА

росси:'-"- : з

БиБШ.Ой-''"-™ ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

■Актуальность проблемы. Несмотря на про-~~ведёшшо многочисленные исследования, как у нас в стране, так и за'рубежом, этиология и патогенез рецидивирующего афтозного стоматита остаются до конца невыясненными. Вследствии чего вопросы его лечения и профилактики на сегодняшней день представляют собой серьёзную и трудноразрешимую проблему. Малоэффективность существующей терапии рецидивирующего афтозного стоматита несомненно связана с отсутствием четких представлений о пусковых механизмах развития данного патологического процесса.

В связи с вышеизложенным вопросы этиологии и патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита постоянно привлекают к себе внимание исследователей. Однако, разнообразие этиологических факторов заболевания обусловливает сложность выявления патогенетических механизмов и вынуждает вести исследования в различных направлениях. Этим обстоятельством объясняется появление различных точек зрения о патогенезе рецидивирующего афтозного стоматита, среда которых, на наш взгляд, одной из наиболее обоснованных является мнение о роли иммунной системы в возникновении этого заболевания (В.В.Хазанова,1980;В.Е.Скляр,1983; Вегеая1п1 et в1., 1990; Реаегееп еЪ а1., 1990 И др.).

Однако, анализ имеющейся литературы не позволяет составить целостного представления об изменениях иммунной систоми при рецидивирующем афтозном стоматите. Данные по изучению иммунологического статуса, как правило, ограничиваются характеристикой отдельных показателей неспецифической или специфической реактивности организма, вследствии чого они часто несопоставимы, а порой и противоречивы. Основные нодостатки этих исследований, с на^ой

точки зрения, заключаются в отсутствии комплексного обследования больных рецидивирующим афтозным стоматитом по возможно большему числу иммунологических параметров в сочетании с клиническим статусом.

Таким образом, недостаточность знаний по вовлечению иммунной систоми в патогенезе рецидивирующего афтозного стоматита указывает на целесообразность более углубленного, т.е. комплексного изучения иммута;Гактериальных механизмов в развитии этого заболевания.

Значительное увеличение в настоящее время распространенности рецидивирующего афтозного стоматита, поражающего от 20 до 60% населения ( Ва1с1ипав et а1., 19915 втоип, 1991 И Др.) привлекает внимание к этой серьезной проблеме практической стоматологии. До сих пор не выработаны единые методические принципы диагностики, оценки клинических, лабораторных, микробиологических, иммунологических данных, попытки связать рецидивирующий афтозный стоматит о другими хроническими процессами в организме человека. Не выяснена роль наследственности в этиологии и механизмах патогенеза этого заболевания. Нот полного представления о характеристике рецидивирующего афтозного стоматита, как патологического процесса и классификации форм его клинического точения.

Все вышеизлокенное и определило цели настоящего исследования.

Цель исследования. Цель работы заключается в установлении роди иммуно-бактериальных механизмов в патогенеза рецидивирующего афтозного стоматита и разработке методов ого патогенетической терапии.

Задачи исследования.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи :

I. Изучить клп!г.л:о-анамнестнческие особенности течения реци-

дивнрущего афтозного стоматита.

2. Определить функциональное состояние Т- и В-систем иммунитета, а также местных и общих факторов гуморальной и клеточной неспецифической защити с учетом тяжести и давности течения рецидивирующего афтозного стоматита. Выявить влияние на эти показатели иоловьгх, возрастных различий и сопутствующих хронических заболеваний.

3. Изучить особенности видового состава микрофлоры на поверхности пораженной слизистой оболочки рта и ео возможной роли в сенсибилизации организма при рецидивирующем афтозном стоматите.

4. Исследовать динамику ферментного статуса лимфоцитов л лейкоцитов крови при выявлении активности ряда окислительно-восстановительных и гидролитических ферментов у больных рецидивирующим аф-тозным стоматитом.

5. Изучить роль генетической предрасположенности в развитии рецидивирующего афтозного стоматита посредством типированш больных рецидивирующим афтозным стоматитом по локусам А,В,С,Д главного комплекса гистосовместимости человека.

6. Обосновать и разработать комплексный подход к патогенетическому лечению рецидивирующего афтозного стоматита на основании выявленных механизмов его патогенеза.

Научная новизна. Впервые при рецидивирующем афтозном стоматите (РАС) проведено комплексное обследование боль -ных по большому количеству параметров: клишко-лабораторных, иммунологических, микробиологических и цитохимических (всего 172 параметра).

Впервые выявлен феномен лротектнвного действия 11ХА системы при рецидивирующем афтозном стоматите.

Данные, полученные в результате комплексного обследования

больных рецидивирующим афтозным стоматитом позволили сформулировать иммуно-генетическую концепцию сущности патогенеза этого заболевания, заключающуюся в констатации некоторой генетически детерминированной функциональной недостаточности Т-сиотемы иммунитета и факторов неспецифичаской защиты.

Впервые показана прямая зависимость численности микробных ассоциаций на поверхности поврежденной слизистой оболочки рта и их вирулентности с тяжестью и длительностью течения рецидивирующего афтозного стоматита.

Впервые установлено, что наиболее часто встречающееся при рецидивирующем афтозном стоматите сопутствующее заболевание - ангина, усугубляет имеющийся вторичный иммунодефицит и вызывает микробную сенсибилизацию организма. При этом выявлена прямая зависимость мевду степенью сенсибилизации организма и давностью существования рецидивирующего афтозного стоматита.

При рецидивирующем афтозном стоматите впервые исследованы особенности нарушения цитохимического статуса лимфоцитов и нейтро-фильных лейкоцитов крови, характеризующиеся депрессией дегидроге-наз на уровне митохондрий лимфоцитов, находящихся в прямой зависимости с тяжестью клинического точения заболевания и иммунным статусом больного, а также активацией кислой и щелочной фосфотазы ней-трофильных лейкоцитов.

Нами впервые разработаны основы прогнозирования клинического течения РАС по состоянию цитохимического статуса лимфоцитов и некоторых интегральных показателей иммунитета.

Разработана концепция патогенеза РАС, на основе которой создан комплекс патогенетических методов лочешш этого заболевания, направленный на нормализацию процессов клеточного метаболизма и коррекцию выявленных нарушений иммунной системы.

Практиче ская значимость. Практическая значимость проведенных клинико-лабораторных исследований состоит в том, что выявленные механизмы патогенеза рецидивирующего афтоз-ного стоматита позволили осуществить принципиально новый подход к лечению этого заболевания и разработать ого комплексное патогенетическое лечение, направленное на коррекцию выявленных нарушений, и включающее применение ишунокорригирующей, метаболической и рефлексотерапии.

Примененная наш иммунокорригиругацая терапия препаратом ти-моген нормализует имеющиеся при рецидивирующем афтозном стоматите нарушения Т- и В-систем иммунитета.

Разработан и внедрен в практику новый эффективный метод лечения рецидивирующего афтозного стоматита с применением препаратов метаболического действия, нормализующих окислительно-восстановительные процессы на клеточном уровне (Патент ... по заявке № 4808026/14, приоритет 10.11.91 г.).

С целью коррекции выявленных нарушений систем специфической и неспецифической защиты организма при рецидивирующем афтозном стоматите разработаны и внедрены в практику методы современной рефлексотерапии.

Разработанная наш схема иммунологического и цитохимического обследования больных с рецидивирующим афтозным стоматитом рекомендуется в практику стоматологических поликлиник и стационаров.

Для проведения дифференциальной диагностики различных фор< клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита и контроля за эффективностью его лечения разработан способ диагностики, основанный на исследовании ферментативного статуса лимфоцитов ипи выявлении активности глитохондриалышх дегидрогеназ, явлкы Шея информативном маркером состояния системного иммунитета и отража-

вдий особенности клинического течения заболевания (Патент . . . по заявке № 4808029/30, цриоритет 19.06.91 г.).

Разработанные нами клинико-иммунологические и клинико-цито-химические алгоритмы позволяют прогнозировать обострение рецидивирующего афтозного стоматита при отсутствии клинической симптоматики , определять целесообразность лечебного или профилактического назначения препаратов метаболической коррекции и оценивать эффективность их действия.

Результаты исследования дали возможность научно обосновать практические рекомендации по проведению комплексного лечения рецидивирующего афтозного стоматита с использованием ряда лекарственных препаратов, методов и средств как общего, так и местного действия.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОС II МЫ-Е НА ЗАЩИТУ.

I. При рецидивирующем афтозном стоматите установлены нарушения Т- и В-систем иммунитета, а также факторов неспецифической защиты:

- депрессия Т-системы иммунитета характеризуется снижением относительного и абсолютного количества Т-лимфоцитов и их функциональной активности, прямо зависящих от тяжести течения заболевания. Выявлены нарушения субпоцуляции Т-лимфоцитов с выраженной Т-супрессией;

- изменения В-системы сопровождаются увеличением числа В-лим-фоцигов, уровня сывороточного иммуноглобулина в циркулирующих иммунных комплексов;

- нарушеши. факторов гуморальной и клеточной неспецифической защиты (снижение концентрации лизоцима и повышение бета-лизинов, умонышгпше содержания фракций комплемента СЗ, С4 и повышение фрак-

или С5, а также ослабление фагоцитарной активности лейкоцитов к микробным аллергенам).

2. Депрессия факторов местной защиты полости рта у больных рецидивирующим афтозним стоматитом, выражающаяся в снижении концентрации секреторного и сывороточного иммуноглобулина А, лизоци-ма и увеличение бета-лизинов в ротовой жидкости.

3. Численность микробных ассоциаций на поверхности слизистой оболочки рта и количество вирулентных микроорганизмов в них находится в прямой зависимости от тяжести и длительности течения рецидивирующего афтозного стоматита.

4. Повышенная сенсибилизация больных рецидивирующим афт^зным стоматитом к некоторым микробным аллергенам: Streptococcus salivariuB, Candida albicans, Candida tropicalis , имеющая прямую зависимость с тяжестью и длительностью течения заболевания.

5. М-гемолитический стрептококк является индуктором гиперчувствительности замедленного типа при рецидивирующем афтозном стоматите, провоцирующим обострение заболевания, даже на фоне снижения общей сенсибилизации организма после проведенного лечения, что позволяет считать его причастным к%эгиологии этого заболевания.

6. Сопутствующие заболевания - ангина и хронические болезни желудочно-кишечного тракта отягощают клиническое течение рецидивирующего афтозного стоматита.

7. Нарушения энергетического гомеостаза лимфоцитов крови при рецидивирующем афтозном стоматите, проявляющиеся в снижении активности окислительно-восстановительных ферментов всей или большей части популяции, указывают на наличие клеточной и тканевой гипоксии .

8. Комплексное патогенетическое лечениь рецидивирующего аф-

тозного стоматита направлено на нормализацию выявленных механизмов его патогенеза и заключается в применении итщнамодулирукщах средств, метаболической коррекции, методов современной рефлекса- -терапии и ликвидации очагов хрониосепсиса в организме больного.

Внедрение. Разработанные и усовершенствованные методы диагностики и патогенетической терапии рецидивирующего афтозно-го стоматита, а также оценки иммунологического и цитохимического статуса больньх внедрены в практику работы поликлиники и стационара стоматологического комплекса Московского медицинского стоматологического института, стоматологической поликлиники Я> 51 Люблинского района г.Москвы.

Материалы исследования использованы при написании методических рекомендаций МЗ РСФСР "Электронно-ионная рефлексотерапия рецидивирующих афтозных стоматитов" (Юрмала,1988) и методических указаний МЗ РИСР для црофессорско-преподадатольского состава (М.,1990).

Результаты проведенных исследований используются в курсе лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ФУВ Московского медицинского стоматологического института им.Н.А. Семашко.

Апробация. Фрагменты работы доложены и обсдадеда на Всесоюзной конференции по использованию протеолитических ферментов в народном хозяйстве (г.Пущино,1988 г.); Всесоюзной конференции по рефлексотерапии (г.Ленинград,1990 г.); Всесоюзном симпозиуме "Заболевания пародонта и иммунная система" (г.Казань,1990 г.); Всесоюзной конференции "Бактериолитический препарат лизоамидаза (г.Пущино,1ЭЭ1 г.); на заседании научного общества стоматологов (г.Сочи,1989 г.).

П у б л и к а ц и и. По теме диссертации опубликовано II

печатных работ, из пик - 2 методические рокомендащш, изданные ММСИ МЗ РСФСР. Получено 2 патента на способ лечения и диагностики рецидивирующего афтозного стоматита.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 314 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 44 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения,выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 271 источник (90 отечественных и 181 зарубежных авторов).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ.

С использованием клинических, клинико-лабораторных,иммунологических, цитохимических и микробиологических методов исследований было обследовано 86 больных рецидивирующим афтозным стоматитом различного возраста. Был также проведен детальный анализ 40 архивных историй болезни больных РАС.

По возрастному составу больше распределялись: до 25 лет -20 человек, 25-34 года - 35 человек, 35-44 года - 29 человек, 45 лет и старше - 42 человека. В их числе 58 лиц женского пола и 68 мужского.

Тяжелая форма течения рецидивирующего афтозного стоматита была диагносцирована у 35 больных.

Комплексное клинико-лабораторное обследование по 172 параметрам было проведено у 43 больных рецидивирующим афтозным стоматитом. Клиническое обследование проводили по специально разработанному опроснику, включающему в себя подробные сведения о почвланиа первых признаков заболевания, динамике ого развития, налит,чи обще соматических заболеваний, особенностей наследственного <jouo, но-

личия аллергических реакций и др. (всего 35 показателей).

Осмотр полости рта проводили по общепринятой методике с использованием стандартного набора стоматологических инструментов. Обследовали состояние твердых тканей зубов, пародонта и слизистой оболочки рта.

Наряду с обидами клинико-лабораторшш! обследованиями больных рецидивирующим афтозкым стоматитом, включавшими клинические анализы крови п очи, биохимическое исследование крови, рентгенологическое исследование; определяли факторы клеточного и гуморального иммунитета, неспецифической защиты. Проводили также цитохимические исследования ферментного статуса лимфоцитов крови и характера микробной флоры на поверхности пораженной слизистой оболочки рта. Таким образом, на каждого обследованного больного РАС было получено 172 клинико-лабораторных показателя, что в сумме составило 7396 параметров.

Контрольная группа, с результатами обследования которой сравнивали показатели иммунного статуса и неспецифической резистентности больных рецидивирующим афтозным стоматитом, состояла из 21 практически здорового человека в возрасте от 18 до 38 лет, не имеющих хронических общесоматических заболеваний и поражений слизистой оболочки рта. Среди них II женщин и 10 мужчин.

Для лечени" больных РАС использовали разработанный нами комплекс лечебных мероприятий, включающий применение средств метаболической и иммунологической коррекции, а также методов современной рефлексотерапии.

При проведении метаболической коррекции, больным РАС назначали два комплекса препаратов метаболического действия. Первый комплекс направлен на улучшение энергетики в клетках и тканях: пгштотонат кальция, липоевая кислота, кокарбоксилаза, рибофлавин мононуклеотид, никотинамид, оротат калия. Первый комплекс

бопьные принимал! в течение 10 дней. В последующие 10 дней им назначали второй комплекс препаратов метаболического действия, основу которого составили препараты необходимые для синтеза гемоглобина, метаболической регуляции синтеза липидов, стабилизации клеточных мембран: цианкобаламин и фоллевая кислота, пиридоксальфос-фат, метионинсульфония хлорид, пангамат кальция, глутаминовая кислота, фитин, рибоксин, оротат калия. Продолжительность курсов метаболической коррекции и их кратность определяли руководствуясь цитохимическими показателями.

Учитывая выявленные нами особенности изменения иммунного статуса больных рецидивирующим афтозным стоматитом, при выборе им-муномодулятора мы остановились на препарате тимоген, который использовал:! в виде стерильного лиофилизированного порошка в ампулах по 100 мкг. Препарат вводили внутримышечно в дозе по 100 мкг ежедневно, в течение 10 дней.

Нами разработан метод лечения рецидивирующего афтозного стоматита с применением электронно-ионной рефлексотерапии, включающий введение в область афт 2% раствора новокаина путем микроэлектрофореза с последующим аэроионным массажем этой области и проведение электропунктурной рефлексотерапии (Ф.Г.Портнов, Л.Н.Макси-мовская, И.А.Змудзе, И.И.Ласовский,1988).

Лечение проводилось с помошью приборов для электропунктурной рефлексотерапии, разрешенных к применению Минздравом СССР/ЭЛАП, ПЭП/. Аэронизация области афт проводилась алларатом АЙМАДЕНТ, созданным в Отделении медико-биологических проблем электротехники впиикп.

Нами была также разработана методика лечения РАС с учетом локализации поражения на слизистой оболочке рта на основагга су-

шествующих данных о рефлекторных связях соответствующих одонтомов с меридианами акупунктуры. Для чего, наряду с вышеуказанной схемой медикаментозного лечения, нами использовались чрескожная эле-ктронейростимуляция /ЧЭНС/ и лазеротерапевтпческое воздействие на рефлексогенные зоны, а также аэроионный массаж. Лечение больных РАС по указанной методике проводили курсом от 12 до 15 процедур.

Для медикаментозной обработки слизистой оболочки рта у 56 больных РАС в возрасте от 18 до 53 лет нами использовался препарат лизоамидаза, обладающий антибактериальным и протеолитическим действием, синтезированный Институтом биохимии и физиологии микроорганизмов АН СССР. С целью стимуляции процессов регенерации пораженной слизистой оболочки рта для аппликаций применяли смесь лекарственных препаратов (метронидазол, гидрокортизоновая мазь и каротолин).

Цитохимические методы исследования. В работе использовался количественный цитохимический метод определения активности ряда дегидрогеназ и гидролаз в лимфоцитах и нейтрофилах периферической крови (Нарциссов Р.П.,1969).

Активность кислой и щелочной фосфотаз определялась методом азосочетания в модификации Р.П.Нарциссова (1970), в основе которого лежит гидролитическое расщепление фосфотазой моноэфира фосфорной кислоты.

При интерпретации результатов цитохимического анализа, наряду с определением величины средней активности фермента, для более полной информации о перестройке клеточной популяции при рецидивирующем афтозном стоматите, вычисляли еще четыре параметра её структуры: гетерогенность клеток по активности фермента (коэффициент вариации - у ), уравновешенность популяции по активности

фермента (коэффициент асимметрии - А), резерв клеток с нормальной активностью (коэффициент эксцесса - Е), энзиматичэское разнообразие популяции клеток (энтропия информации - Н),(Нарциссов Р.П., 1978).

Цитохимические исследования выполнены в лаборатории цитохимии института педиатрии АМН РСФСР (зав.лаб.,проф.Р.П.Нарциссов).

Иммунологические исследования. Материалом для иммунологического обследования явилась кровь и ротовая жидкость, в которых определяли факторы специфической и неспецифической резистентности организма.

Количество бета-ллзинов в сыворотке крови и ротовой жидкости определяли методом, предложенным 0.В.Бухариным, Б.А.Фроловым и Л.П.Луда (1972); содержание лизоцима - методом диффузии в агаровом геле (К.А.Каграманова, З.В.Ермольева,1966).

Уровень комплемента в сыворотке крови исследовали путем титрования по 50% гемолизу (Л.С.Резникова,1967).

Определение фагоцитарной активности нейтрофилышх лейкоцитов проводили по методике Е.А.Кост(1975).

Содержание иммуноглобулинов в сыворотке крови и ротовой жидкости измеряли методом радиальной иммуводиффузии ( Мапс1п1 а1 .,1965).

Определение количества Т- и В-лимфоцитов крови проводили традиционным методом спонтанного розеткообразования и современным, высокочувствительным методом с использованием моноклинальных антител.

Функциональную активность Т- и В-лимфоцитов исследовали с помощью реакции бласттраноформацни(РБТЛ).

Для определения субпопуляции лимфоцитов использовали моно-клоналыше антитота производства Института иммунологии и аллерго-

логии, а также института морфологии человека.

Исследование сенсибилизации организма больных РАС проводили путем определения у них количества циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови, для чего использовали метод преципитации нолиэтиленгликолем ( Jofany et ai .,1981). Для установления сенсибилизации организма больных к конкретным микробным аллергенам ставили реакцию иммунной альтерации лейкоцитов (РИАЛ) по методике, разрабогашой И.М.Митрохлной и Е.П.Гудковой (1972).

Типированио больных рецидивирующим афтозным стоматитом по антигену HLA производили по методике (Mittal et ai.,1968).

Микробиологические методы исследования. Материалом для микробиологического исследования служил соскоб с поверхности афты или язвы, посев которого осуществляли на транспортную среду, обеспечивающую выделение аэробов (в том числе, группы неферментирую-щих грамотрицательных бактерий), анаэробов и грибов (АСМ, Дифко).

Идентификацию вида проводили с учетом характера роста культуры, морфологии под микроскопом, наличия спор,псевдомицелия, подвижности в раздавленной капле, наличия некоторых ферментов (разложения глюкозы, лактозы, каталазы, уреазы). Для грибов дополнительно определяли тип филаментации или тип спороношешш, формирование бластоспор, хламидоспор, аскоспор и ростовых трубок.

Окончательная видовая идентификация проводилась с учетом биохимической активности культуры на специальных панелях для мультитеста "API" (Франция), а также использованием газовой хроматографии.

Иммунологические и мищюбиологические исследования выполнены в лаборатории кафедры микробиологии, иммунологии и вирусологии ММСИ (зак.каф.,проф.И.И.Олейник).

Статистическая обработка результатов.

Полученный цифровой материал статистически обработан с помощью анализа распределений Стьвдента и сравнения дисперсий (критерий Фишера). Для статистического анализа полученных данных была использована программа "HIKAGHP", разработанная на кафедре медицинской кибернетики 2-ого МОЛГМИ им.Н.И.-лрогова В.В.Киличевским. Обсчет проводился старшим инженером 2-ого МОЛГМИ С.П.Олимпиевой.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЗДЕНИЕ.

Клинико-анамнестические показатели больных решигивитапющим афтозным стоматитом. Анализируя результаты клинического обследования больных рецидивирующим афтозным стоматитом было установлено, что этим заболеванием одинаково часто болеют мужчины (53,9$) и женщины (46,1$). Чаще всего рецидивирующий афтслшй стоматит выявляется в возрасте старше 45 лет (33,3$ больных). Меньше всего больных этим заболеванием в возрасте до 25 лет (15,9$).

У 26$ больных РАС выявлена профессиональная вредность: контакт с различными химическими веществами (лаки, краски, смолы, бензин, пары ртути и др.), или излучением.(ионизирующим, лазерным). 58$ больных РАС часто меняли климатический пояс по пр^шне смены места жительства, либо многочисленных служебных командировок.

У большинства больных РАС имеются сопутствующие общесоматические заболевания. Все больные в детском возрасте перенесли одно, либо несколько инфекционных заболеваний, чаще всего встречалась корь (у 42$ больных). Почти у всех больных РАС выявлены очаги хро-1Шческой инфекции JlOP-органов. 81$ больных РАС с детства страдали частыми и тяжелыми ангинами (обострения 5-10 раз в год). В 16$ случаев - хронический фарингит или ларингит; в 5$ случаев - -/рот!-

ческий гайморит. В половине случаев (51$) РАС сочетался с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, среди которых чаще встречались хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

Значительное количество больных РАС (23%) склонны к частым простудным и вирусным заболеваниям.

У 21% больных РАС имелись грибковые поражения ногтей рук, ног, трещины между пальцами, повышенная ломкость ногтей.

Обращает на себя внимание факт наличия у 58% больных РАС повышенной сенсибилизации организма - лекарственная, пищевая и др. аллергия.

Проведенное исследование состояния стоматологического статуса у больных РАС показало, что он находится в неудовлетворительном состоянии. У 79% больных имеются поражения твердых тканей зубов, как правило, сопровождающиеся наличием острых краев зубов, приводящих к травме слизистой оболочки рта и часто являющихся источником хронической интоксикации организма. Почти у половины больных (у 47/0 выявлены воспалительные заболевания пародонта (гингивит, пародонтит) требующие лечения. Состояние гигиены полости рта у них в большинстве случаев неудовлетворительное. У 65% больных РАС в полости рта определены металлические конструкции протезов и пломб и;. амальгамы, нередко, представляющие смесь разнородных металлов. 4Л% больных РАС нуждаются в протезировании, вслед-ствии втортчной частичной адентии.

Анализ особенностей клинического течения рецидивирующего аф~ тозного стоматита показал, что заболевание может протекать в двух клинических формах: легкой и тяжелой, имеющих свои определенные клинические характеристики. В симптомокомплекс, определяющий тяжесть течения РАС входят: частота рецидивов заболевания, и, соот-

ветственно, длительностью ого ремиссии, характер и количество элементов поражения на слизистой оболочке рта и срок их эпитолд-зации.

Легкая форма РАС начинается, как правило, незаметно для больного, так как вначале протекает с довольно скудно выраженной клинической симптоматикой.У 50% больных с этой формой РАС обострения возникают 1-2 раза в год, вследствие чего они обращаются к врачу крайне редко (в 3% случаев). Другая половина больных РАС легкой формы обращается за помощью к врачу чаще (в 18,7$ случаев), так как обострение заболевания у них возникают 5-6 раз в год и усугубляется тяжестью его течения.

Тяжелая форма рецидивирующего афтозного стоматита может тлеть следующие разновидности клинического течения: I) элементом поражения на слизистой оболочке рта является афта, срок ее эпителиза-ции 14-20 дней. Течение заболевания характеризуется возникновением ежемесячных обострений; 2) на слизистой оболочке рта образуются глубокие кратерообразные язвы, резко болезненные, эпителизирующи-еся 25-35 суток. Обострения заболевания возникают 5-6 раз в год; 3) на слизистой оболочке рта обнаруживаются афты и язвы одновременно. Срок тс эпителизации 25-35 суток. В течение г«ца РАС рецидивирует 5-6 раз или ежемесячно.

У больных с тяжелой формой РАС страдает общее состояние: отмечается повышенная раздражительность, плохой сон, потеря аппета-та(у 70% больных), у 22% больных формируется невротический статус, обусловленный постоянными болевши ощущениями в полости рта, нередко имеется регионарный лимфаденит.

Тяжелая форма РАС характеризуется, также, наличием глубоких язв на слизистой оболочке рта, при заживлении которых остаются рубцы. Влияние сезошшх факторов на возшпшивенио обострений зп~

болевания при тяжелой форме РАС весьма незначительно. Как правило, обострения тяжелой формы РАС возникают ежемесячно и заболевание приобретает перманентный характер. Причем, нами установлено, что с увеличением давности заболевания усугубляется тяжесть его течения. Среди больных со сроком заболевания от 3 до 9 лет количество с тяжелой формой его течения составляет 25,7$, а при длительности РАС более 15 лет процент перехода в тяжелую форму достигает почти половины от всего количества больных (45,7$).

Данные клинических наблюдений показали, что на протяжении первых трех лет существования РАС цротекает, преимущественно, в легкой форме. Хотя, иногда нам приходилось наблюдать случаи быстрой транформавди заболевания в тяжелую форму. В основном, это характерно для лиц молодого возраста (17-20 лет). В большинстве же случаев, превышение длительности существования рецидивирующего афтозного стоматита более трех лаг сопровождалось усугублением тяжести его клинического течения и трансформацией легкой формы в тяжелую. К факторам, ускоряющим переход легкой формы РАС в тяжелую, относятся: профессиональная вредность, частая смена климатических поясов, наличие хронических заболеваний (ангина, заболевания ЖКТ- хронический гастрит, колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки), молодой возраст (до 25 лет).

Неспецифические (Ьакторн зашиты организма у больных рецидивирующим аФтозным стоматитом. При рецидивирующем афтозном стоматите установлено изменение факторов неспецифической гуморальной защиты. Так, отмечено значительное снижение концентрации лизоцима и повышение уровня бета-лизинов в сыворотке крови больных РАС по сравнению с пациентами контрольной группы (Р^0,001). Выявлено,также , достоверное снижение содержания фракций комплемента СЗ и С4 (Р<0,001)

и повышение фракции С5 (Р^0,05). Установлено, что снижение концентрации лизоцима в сыворотке крови больных РАС имеет прямую зависимость с длительностью течения заболевания. У больных с давностью РАС 15 лет и более, содержание лизоцима в сыворотке крови ниже, чем у болеющих в течение 3-х лет (Р-^0,05). Оцределено, что в группе больных рецидивирующим афтозным стоматитом содержание лизоцима у женщин выше, чем у мужчин (Р^0,05).

Результаты изучения состояния неспецифической клеточной защиты указывают на значительное ее ослабление при рецидивирующем

афтозном стоматите к микробным аллергенам: Aspergillus flavus; Aspergillus niger; Candida tropicalis; Candida crusei; Escherichia coli; Proteus mirabilis. Наряду с этил отмечено усиление фагоцитарной активности лейкоцитов к Streptococcus salivari-us;Candida albicans ( P-^0,001). С ростом длительности и тяжести клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита происходит дальнейшее угнетение клеточной неспецифической активности.

Иммунный статус больных рецидивирующим аФтозннм стоматитом. При рецидивирующем афтозном стоматите установлено значительное снижение количественных показателей и функциональной активности клеточного иммунитета.

Наш выявлено снижение процентного содержания и абсолютного количества Т-лимфоцитов в периферической крови у больных рецидивирующим афтозным стоматитом, что свидетельствует об угнетении функции иммунной системы, в частности, клеточного иммунитета. Установлено, более выраженное снижение количества Т-лимфоцитов у больных РАС в возрасте старше 45 лет, а также при увеличении длительности заболевания. Наш получено достоверное сшгаение количества Т-лимфоцитов периферической крови у больных с давностью РАО от ГО до 15 лот и более по сравнению с бол. ними, страдающими

"этим заболеванием'3 года (Р 0,05).

Наряду с выявленными нарушениями количественных показателей клеточного иммунитета установлено угнетение его функциональной активности. При рецидивирующем афтозном стоматите определено ослабление интенсивности реакции бластной трансформации Т-лимфоцитов с фитогемагглютинином (на 12,2$ по сравнению с контролем) и значительное ее усиление в присутствии аллергена стрептококка (в 2,7 раза). Анализ взаимосвязи функциональной активности Т-лимфоцитов и тяжести клинического течения РАС показал, что мевду ниш существует прямая зависимость: с нарастанием тяжести клинического течения заболевания достоверно увеличивается интенсивность реакции бласттрансформации лимфоцитов с аллергеном стрептококка (Р^0,01).

Полученные данные позволяют сделать заключение о депрессии Т-системы иммунитета с выраженной микробной сенсибилизацией у больных РАС. Указанные нарушения наиболее выражены у больных в возрасте старше 45 лет с тяжелым и длительным течением РАС.

Исследование по определению субпопуляции Т-лимфоцитов показало, что у больных рецидивирующим афтозным стоматитом имеется снижение Т-хелперов по сравнению с практически здоровыми людьми на 16,1$ (Р< 0,001). Количество же, Т-супрессоров, превышает норму на 14,9$ (Р< 0,001). В группе больных РАС соотношение Тх/Тс меньше аналогичного в контрольной группе в 5,3 раза (Р 0,001).

Выявлено увеличение содержания В-лимфоцитов у (88$) больных рецидивирующим афтозным стоматитом по сравнению с практически здоровыми людьми (Р-с 0,001).

Исследование концентрации четырех основных классов иммуноглобулинов G, М, А,и Е в сыворотке крови больных РАС свидетельствует о том, что имеются существенные изменения содержания igG и igM при атом заболеванииЛтмечено статистически значимое повышение кон-

центрации иммуноглобулина С и снижение концентрации иммуноглобулина М в сыворотке больных РАС относительно пациентов контрольной группы. У 23$ больных РАС содержание иммуноглобулина А в сыворотке крови меньше нормы, у 30% больных - в пределах ее нижней границы.

Ферментный статус лимДстштов периферической крови у больных рецидивирующим аФтозным стоматитом.

Нами впервые проведено изучение ферментного статуса лимфоцитов и нойтрофильных лейкоци\ов у больных рецидивирующим афтозным стоматитом. Удалось установить, что средняя величина показателей активности СДГ находится в пределах возрастной нормы, а активность альфа-ГФДГ выше нормы (табл.1). Важно отметить, что при РАС выявлено резкое снижение количества лимфоцитов со средней активностью (отрицательный эксцесс), т.е. происходит уменьшение количества лимфоцитов наиболее активных в функциональном отношении.

Установлено увеличение активности кислой фосфотазы лимфоци-«

тов, что, очевидно, является следствием разрушения лизосом и свидетельствует об активно протекающих аллергических реакциях при рецидивирующем афтозном стоматите. Выявленная тенденция к увеличению индекса щелочной фосфотазы нейтрофилышх лейкоцитов указывает на наличие воспалительного процесса при этом заболевании.

При проведении анализа цитохимических изменений в клетках крови в зависимости от тяжести клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита вышеописанные тенденции имеют более четкие проявления (табл.2). Так, средняя величина активности алы&а-ГЩ' у больных с тяжелой формой клинического течения РАС превышает норму. Однако, наряд/ с этим, нами отмочен значительный сдвиг популяции в сторону увеличения количества клеток с низкой активностью альфа-ГФДГ и уменьшением клеточного разнообразия по активности этого фермента. При этом у отде.т..{ых больных с тяжелой (¡срмои РАС

наблюдался цитохимический феномен инверсии дегидрогеназ (СДГ.и альфа-ГФДГ), характерный для реакции отторжения аллотрансплантан-та.

Важно отметить, что угнетение активности СДГ больше выражено при легкой форме РАС, сопровождающейся одновременно увеличением пула клеток с низкой активностью. У больных с тяжелой формой течения заболевания имеется, как бы некоторое увеличение активности СДГ, достоверно по отношению к легкой его форме (Р< 0,05). Однако, определяющийся дефицит резерва клеток с типичной активностью СДГ при тяжелой форме РАС, доказательство того,что повышение ее активности идет не за счет нормализации обменных процессов в митохондриях, а по линии декомпенсации, за счет включения, а, следовательно, истощения в организме резервного запаса клеток с типичной активностью. Снижение энтропии, характеризующей меру клеточного разнообразия, также свидетельствует в пользу этого предположения.

Таким образом, установленные наш изменения совокупности цитохимических показателей клеток крови у больных РАС, позволили оценить популяцию интегрально и составить представление о динамике изменений активности дегидрогеназ при этом заболевании, заключающейся в уменьшении активности СДГ и клеточного разнообразия, с увеличением пула клеток с низкой активностью этого фермента при легкой степени тяжести РАС. При тяжелой его форме отмечоно увеличение активности СДГ и алъфа-ГФДГ, сопровождающихся выраженным дефицитом резерва клеток с типичной активностью на фоне снижения клеточного разнообразия; активности этих ферментов. Установленный нами отрицательный эксцесс свидетельствует о нарушении энзимати-ческого равновесия у больных РАС, наиболее выраженного при тяжело!! форме его течения.

Ферментный статус лимфоцитов больных рецидивирующим зфтозным стоматитом

Таблица I

Активность ! кол-во фермента ! б-х в ! группе

средняя актив, по группе (а + гл.)

сбалансированность пулов с разной актив. ( А + т. )

резерв клеток! клеточная !

с типичной ак- разнород- !

тивностью ! ность !

( Е + /и,) ! ( V + т.) !

мера клеточного разнообразия ( Н + /я)

СДГ(гран/лим) 31

альфа-ГФДГ 31 (гран/лим)

процент энзим- 31

положительных

лимфоцитов

индекс актив- 31 ностя нейтрофи-лов

20,3? + 0,86 0,49 + 0,03 15,35 + 1,29 0,49 + 0,04

Кислая шосфотаза 72,70 + 3,91

Щелочная аосботаза

59,35 + 2,11

-1,27 + 0,07 17,41 + 1,24 0,44 + 0,03 -1.05 + 0,09 33,76 + 2,27 0,44 + 0,03

со сл

Цитохимический статус больных рецидивирующим афтозннм стоматитом с различным клиническим течением

Таблица 2

Цитохимический ! легкая форма ! тяжелая форма ! достоверность показатель . ! РАС 1 РАС ! различии

альфа-ГФДГ (гран/лим)

0 18,54 ± 0,83 22,45 ± 1,21

А 0,59 0,18 0,17 ± 0,11

Е 0,17 + 0,02 -0.69 ± 0,13

V 27,64 + 1,42 28,46 ± 1,77

н 0,44 + 0,17 0,41 ± 0,06

0 II,62 + 0,78 15,88 ± 1,08

А 0,39 + 0,12 0,60 ± 0,14

Е -0,02 + 0,14 -0,52 ± 0,03

V 29,14 ± 1,65 30,14 ± 2,43

Н 0,64 ± 0,22 0,56 ± 0,05

Р^ 0,05 Р^ 0,05

РС0.01

Кислая фосфотаза

процент энзим- 70,33 ± 3,97 75,62 + 3,83

положительных

лимфоцитов

Щелочная фосфотаза

индекс активное- 61,40+4,10 64,14 1 5,24 ти нейтрофилов ' ~

Выявленное нами умоыиение клеточного разнообразия по активности СДГ и альфа-ГФДГ, как при легкой, так и при тяжелой формах клинического течения РАС, указывает на нарушение обменных процессов в лимфоцитах на уровне митохондрий и возникновение гипоксии. В прогностическом плане неблагоприятным признаком является асимметричное распределение лимфоцитов с преобладанием клеток с низкой активностью, дефицитом пула со средней активностью и низким клеточным разнообразием.

Цитохимические и иммунологические основы прогнозирования клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита. Для выявления возможности долгосрочного прогноза клинического течения РАС и v вероятности его обострения, а также определения доклинических изменений иммунного и цитохимического статуса с целью их своевременной коррекции, нами впервые разработаны основы прогнозирования клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита по состоянию ферментных систем лимфоцитов периферической крови и некоторых интегральных показателей иммунитета (количества Т- и В-лимфоцитов крови; Т-хелперов, Т-супрессоров и их соотношения).

Установленна прямая зависимость сроков эпителизации пораженной слизистой оболочки рта и показателей структуры популяции лимфоцитов при выявлении активности СДГ: чем выше активность СДГ и коэффициент эксцесса, тем продолжительнее будет время эпителизации.

Определены достоверные зависимости сроков эпителизации элемен-- тов поражения на слизистой оболочке рта и содержания Т- и В-лимфоцитов; сроков эпителизации слизистой оболочки рта и содержания Т-, В-лимфоцитов, Т-хелпоров, а также сроков эпителизации с количеством Т-супрессоров и соотношением Тх/Тс.

Проведенное исследование показало целесообразность использо-вашш параметров энзиматичсского статуса лимфоцитов и вышеуказан-

ных показателей иммунитета в качестве маркеров клинического течения РАС.

Факторы специфической и неспешквической 'запиты полости рта при рецидивирующем асЬтозном стоматите. Изучение факторов неспецифической и специфической защиты, одного из наиболее важных защитных барьеров организма, каким является ротовая жидкость, показало, что имеется четкая тенденция к снижению средней величины ее лизоцимной активности в группе больных РАС.

Концентрация бета-лизинов ротовой жидкости у больных РАС выше, чем у пациентов контрольной группы (Р^0,001). С увеличением длительности течения рецидивирующего афтозного стоматита возрастает концентрация бета-лизинов в ротовой жидкости.

Установлено, что концентрация секреторного и сывороточного • Igfl в ротовой жидкости у больных РАС значительно ниже, чем у пациентов контрольной группы (P^O.OI).

Сенсибилизация организма при рецидивирующем айтозном стоматите. Для изучения особенностей сесибилизации организма у больных рецидивирующим афтозным стоматитом, проводили определение в крови циркулирующих иммунных комплексов и исследовали интенсивность реакции лейкоцитолиза с рядом микроорганизмов - резидентов полости рта.

Установлено значительное усиление реакции-лейкоцитолиза при рецидивирующем афтозном стоматите с аллергенами streptococcus ealivariuo; Candida albicans; Candida tropicalie , свиде-

тельствующие о высоком уровне стрептококковой и грибковой сенсибилизации. Выявлена прямая зависимость тяжести течения рецидиви-рувдего афтозного стоматита и степени сенсибилизации организма It Aspergillus i''avufj (Р^-0,05).

Определено.также, увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов при РАС, что свидетельствует об усилении гуморальных реакций и повышении сенсибилизации организма при этом заболевании. Установлена прямая зависимость давности РАС и количества циркулирующих иммунных комплексов в крови (Р^0,05).

Влияние сопутствующих заболеваний на Факторы неспецифической и спеттТичоской защити при рецидивирующем афтозном стоматите.

Сравнительный анализ изменений факторов неспецифической и специфической запиты при рецидивирующем афтозном стоматите на (фоне частых ангин и без них показал, что у больных, имеющих в анамнезе ангины повышена концентрация бета-лизинов в ротовой жидкости, снижено относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов и увеличено количество B-лимфоцитов, по сравнению с больными без ангин (Р<0,05). Существуют, также, различия степени сенсибилизации больных этих двух групп. Установлено увеличение количества сенсибилизированных лейкоцитов К Streptococcus mutans; Candida tropicalis; Aspergillus flavus у больных РАС, имеющих в анамнезе ангины, о чем свидетельствует увеличешг интенсивности реакции лейко-цитолиза с соответствующими микробными аллергенами (Р<0,05). В группе больных РАС с ангинами отмечено увеличение количества циркулирующих иммунных комплексов по отношении к группе больных без ангин (Р<0,05).

Влияние заболеваний желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) на показатели неспецифической и специфической защиты у больных РАС проявилось в увеличении у них частоты встречаемости аллергических реакций на различные пищевые и лекарственные аллергены. Кроме того, в группе больных рецидивирующим афтознн.; стоматитом, имею- -щих сопутствующие заболовашш ЖКТ, выявлено снижение содержании

сывороточного по сравнению с больными без патологии ЖКТ (Р-£ 0,005).

Микробная Флора полости рта у больных рецидивирующим айтозным стоматитом.

Видовой состав микрофлоры, выделенной из поверхностных слоев элементов поражения слизистой оболочки рта больных рецидивирующим афтозным стоматитом представлен микроаэрофильными стрептококками, облигатными и факультативными 'анаэробами.

Установлено, что у основного количества больных рецидивирующим афтозным стоматитом (в 85,4$ случаев) микроорганизмы на поверхности пораженной слизистой оболочки рта встречаются в виде микробных ассоциаций и только у 14,6$ больных в виде отдельных монокультур. Причем, из общего количества больных, у которых выявлены микробные ассоциации, у 48,8$ они представлены сочетанием двух микроорганизмов, у 17,1$ больных в их состав входят 4, 5, 7 и 8 микроорганизмов.

Важно отметить, что все больные РАС, у которых выявлены микробные ассоциации из четырех и более микроорганизмов имели тяжелое клиническое течение заболевания, сопровождающееся наличием на слизистой оболочке рта глубоких, длительно неза^^ающих.язв.

Микробные ассоциации слизистой оболочки рта у больных РАС, в основном,- представлены кокковой флорой, в составе которой значительное место занимает коагулазонегативный стафилококк и анаэроб-нно кокки (пептококки, пептострептококки), причем, количество анаэробных кокков возрастает с увеличением численности микробных ассоциаций. В состоге микробных ассоциаций имеется значительное количество бактероидов, количество которых увеличивается с ростом

- Oi -

ассоциаций.

Отмечена прямая зависимость численности микробных ассоциаций и тажести клинического течения рецидивирующего афтозного стоматита. Кроме того, с ростом численности микробных ассоциаций на слизистой оболочке рта меняется соотношение в них количества ми-кроаэрофильшгх стрептококков и облигатных анаэробов в сторону доминирования первых.

Установлено влияние длительности существования рецидивирующего афтозного стоматита на качественный состав микрофлоры. Выявление потенциально-патогенных микроорганизмов, не свойственных нормальной флоре полости рта у больных с давностью заболевания 10 лет и более, можно рассматривать как ослабление барьерной функции слизистой оболочки рта при длительно текущем рецидивирующем афтоз-ном стоматите и усилении сенсибилизации организма к микрофлоре полости рта.

Иммуно-генотические аспекты рецидивирующего афтозного стоматита. Исследовзшю возможной связи рецидивирующего афтозного стоматита с наличием в генотипе того или иного антигена HIA показало, что у больных РАО антиген HIA-B5 не определяется, в то время как среди пациентов контрольной группы частота его встречаемости составляет 19,1%. Наш также установлено снижттв частоты "встречаемости антигенов Н1А-ДН2, Н1А-ДЛЗ и HIA ДЯ4 у больных РАС по сравнению с пациентами контрольной группы (Р^0,05).

Следовательно, полученные результаты не позволяют сдолать заключение об ассоциации рецидивирующего афтозного стоматита и генами, располагающимися в коротком плече шестой хромосомы. Установленное уменьшение частоты встречаемости антигонов HLA-B5, Н1А-ДЯ2, ША-ДЯЗ.Н1А-ДЕ4 у больных рецидивирующим афтозным стоматитом дает основание рассматривать их в качестве протективных факторов этого

заболевания.

ЛГСЧТДМК РЕЦуЦМРИРУКШИГО АФТ03Н0Г0 СТОМАТИТА.

Лечение больных рецидивирующим афтозным стоматитом осуществляли с применением разработанной нами комплексной патогенетической терапии, включающей использование иммуномодулирующих средств, метаболической коррекции и методов современной рефлексотерапии; с обязательной санацией очагов хрониосепсиса, что позволило добиться стойкого положительного эффекта.

Применение препаратов метаболической коррекции пои лечении рецидивирующего айтозного стоматита. Введение метаболических препаратов по предлагаемой схеме и последовательности позволило нормализовать показатели средней активности дегидрогоназ лимфоцитов периферической крови больных РАС, а также сбалансировать показатели структуры клеточной популяции. После проведения метаболической терапии у больных РАС на фоне клинического улучшения произошла оптимизация средних величин активности митохондриальной СДГ и альфа-ГВДГ, снизился дефицит резерва клеток с типичной активностью и повысилось клеточное разнообразие.

УстаЕЮвлено, что динамика изменений активности СДГ. й альфа- ' ГФДГ при использовании препаратов метаболического действия у больных с легкой и тяжелой формами рецидивирующего афтозного стома- • тата различна. При легкой форме РАС после курса лечения препаратами метаболичоского действия отмечена далная нормализация цитохимических показателей. У больных с тяжелой формой РАС после провод .-шя курен метаболической терапии на фоне улучшения клинического состочипн и нормализации средних величин активности СДГ и »льфи-П Л' но п;-.походи' полной нормализации показателей коэафи-

ционтов асимметрии и энтропии информации, а также сохраняется де-фшщт клеток с типичной активностью.

Важно отметить, что после проведения метаболической терапии происходит эпителизация глубоких язв без рубцовых деформаций слизистой оболочки рта, характерных для течения тяжелой формы РАС.

Наш! определено увеличение активности ЩФ в процессе лечения у больных с легкой степенью РАС, с последующей ее нормализацией к концу курса лечения. При тяжелой форме РАС наблюдается постепен ное сшшзние активности ЩФ в процессе лечения, и к концу его уровень активности ЩФ приближается к норме. Выявленная динамика изменений активности ЩФ при проведении метаболической терапии свидетельствует о том, что вначале лечения, очевидно, в организме происходит метаболический взрыв, сопровождающийся обострением воспалительной реакции и, соответственно, повышением активности ЩФ. Затем идет разрешение воспалительного процесса, что отражается нормализацией активности ЩФ нейтрофильных лейкоцитов после прове-донного лечения. Остановленный факт, что к концу курса метаболической терапии нормализуется активность ЩФ, но остается повышенной активность КФ, свидетельствует о том, что одного курса метаболической терапии достаточно для ликвидации процесса воспаления, но сенсибилизация организма еще остается и требует дальнейшего лечения.

На рис.1 отражена динамика изменений СДГ и альфа-РФДГ под действием метаболической терапии, проводимой в течении- трех лот у больного с тяжелой формой рецидивирующего афтозного стоматита. Наблюдаемые нами закономерности изменения активности дегидрогеназ на протяжении трех лет свидетельствуют о том, что для достижения состояния стойкой клинической ремиссии РАС, сопровождающейся нормализацией показателей активности СДГ и альфа-ГФДГ, необходимо проведение 4-6 курсов метаболической коррекции с интервалом в

Рис. I Динамика, ферментного статуса лимфоцитов больного РАС при проведении метаболической коррекции в течение 3-х лет

6 месяцев независимо от характера клинического течения заболевания. Следует особо отметить необходимость проведения метаболической терапии в весенний период времени года.

Результаты наших клинических наблюдений показали, что резкое падение активности как СДГ, так и альф>а-ГФДГ, является неблагоприятным цитохимическим признаком, характеризующим период клшшческого обострения рецидивирующего афтозного стоматита.

Исследованная динамика цитохимических параметров дегидрогеназ определила выбор средней продолжительности курса метаболической терапии: 14-20 дней, по 7-10 дней каждого комплекса. Количество курсов, необходимых для лечения РАС - 4-6, с интервалом в 6 месяцев.

Согласно полученным данным, проведение метаболической терапии на протяжении трах лет приводит к стойкой клинической ремиссии рецидивирующего афтозного стоматита, сопровождающейся нормализацией активности митохондриалышх дегидрогеназ и основных параметров структуры популяций лимфоцитов (коэффициетов эксцесса,и асимметрии).

Следует обратить особое внимание на мероприятия по ликвидации очагов хронической инфекции в организме больных РАС, лечение которых в обязательном порядке должно быть проведено наряду ~с мота-болической коррекцией. Наличие очагов хрониосепсиса у болышх РАС вызывает постоянную бактериальную сенсибилизацию, в том число и лимфоцитов, что приводит к активизации их митохондриалышх фермен- . тов, в первую очередь альфя-ГФДГ, фермента, регулирующего npoim-цаемость клеточной мембраны лимфоцитов. Следствием чого является дальнейшая декомпенсационная активизация дегидрогеназ с последук-щой их депрессией и ершом обмешгох процессов на уровне митохондрий.

Применение иммуномодулирукшой терапии или лечении рецидивирующего асЬтозного стоматита. Как показали наши исследования, тимоген достоверно изменяет показатели Т- и В-систем иммунитета. Так, у (Зольных РАС происходит увеличение количества Т-лимфоцитов после курса лечения тимогеном. Содержание В-лимфоцитов под влиянием ти-могена снижается и увеличивается концентрация сывороточного Ig А, причем до нормального уровня.

Тимоген модулирует также субпопуляции лимфоцитов у больных РАС, что преимущественно выражается в нормализации содержания Т-хелперов, количество которых увеличивается в 1,5 раза после курса лечения. На содержание Т-супрессоров тимоген существенного влияния не оказывает. Отмечается, также, значительное увеличение соотношения Тх/Тс (в Г,7 раза) после лечения тимогеном (Р 0,01).

Нами выявлено достоверное снижение интенсивности реакции бласттрансформации лимфоцитов у больных РАС с микробными аллергенами после проведения иммунокорригирующей терапии. Отмечается достоверное снижение интенсивности РБТЛ с антигенами кандида и акти-номицетов ( R- и s-форм) после проведенного лечения. Наряду с этим, установлено снижение интенсивности РБТЛ с экзо-аллергеном гемолитического стрептококка и повышение её с М-антигеном почти в два раза. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об уменьшении микробной сенсибилизации организма больных РАС под действием тимогена.

Однако, обращает на себя внимание тот факт, что на фоне снижения общей сенсибилизации организма больных РАС после иммунокор-ригирушой терапии отмечается повышение интенсивности РБТЛ с М-антигеном гемолитического стрептококка.

Следовательно, результаты проведенного исследования показывают, что поело лечения тимогеном у больных рецидивирующим афтоз-

ннм стоматитом отмечается нормализация основных.иммунологических показателей (количества Т- и В-лимфоцитов, су¿популяции Т-лимфо-цитов, концентрации сывороточного иммуноглобулина А) и значительное снижение сенсибилизации организма. Однако, на фоне клинического улучшения и нормализации иммунологических показателей проявляет свои патогенные свойства вирулентный штамм гемолитического стрептококка, поддерживающий гиперчувствитсльность замедленного типа и провоцирующий обострения рецидивирующего афтозного стоматита, что позволяет сделать заключение о его причастности к этиологии этого заболевания.

Методы современной рефлексотерапии при лечении рецидивирующего асЬтозного стоматиту. Лечение больных рецидивирующим афтозным стоматитом с применением современной рефлексотерапии ускоряет процессы эпителизации эрозий и язв на слизистой оболочке рта, а также дает выраженный анальгетический эффект, что позволяет более эффективно и в короткие сроки ликвидировать обострение этого заболевания.

Результаты проведенного клинического исследовагам показали, что у больных РАС после сочеташюго воздействия медикаментозного лечения и современных методов рефлексотерапии (ЧЭНС, аэроионный массаж и лазерное облучение) анальгезирующий эффект был значительно выражен. Купирование болевого синдрома способствовало ускорению сроков эпителизации эрозий и язв на слизистой оболочке рта после проведения вышеуказанного комплекса лечебных мероприятий.

Медикаментозная обработка слизистой оболочки рта при рошиш-вирующем афтозном стоматите. Результаты клинических наблюдений по использованию 1% раствора лизоамидазы с последующей аппликацией лекарственной смеси метронидазола, каротолина и гидрокортизоиовой мази в предлагаемой пропорции на область эрозий и язв слизистой

оболочки рта показали, что сроки их эцителизации ускоряются в 2-3 раза по сравнению с традиционной обработкой. Обработка лизо-амидазой способствует эффективному очищению эрозий и язв от некротических масс, ликвидации воспалительного процесса слизистой оболочки рта и ускорению сроков эцителизации, что подтверждают данные проведенного цитологического контроля.

ВЫВОДЫ

I. У больных рецидивирующим афтозным стоматитом выявлены нарушения иммунного статуса и неспецифической защиты:

а) установлена депрессия Т-системы иммунитета, выражающаяся в снижении количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, прямо зависящие от тяжести течения заболевания. Выявлены нарушения субпопуляции Т-лимфоцитов, а именно, у всех больных рецидивирующим афтозным стоматитом (в 100$ случаев) имеется выраженное уменьшение количества Т-хелперов и увеличение Т-супрессоров.

б) отмечены изменения В-системы иммунитета, что проявляется увеличением количества В-лимфоцитов, повышением уровня сывороточного иммуноглобулина G, циркулирующих иммунных комплексов, на фона снижения содержания иммуноглобулина М.

в) наблюдаются изменения показателей неспецифической гуморал) ной и клеточной защиты. Получено снижение концентрации лизоцима

и повышение бета-лизинов в сыворотке крови, а также уменьшение содержания фракций комплемента СЗ, С4 и повышение фракций С5. На фоне установленного ослабления фагоцитарной активности лейкоцитов к большинству исследованных микробных аллергенов отмочено ее усиление к з. eaiivu-. ¿.ив и с. albicans , находящуюся в прямой зависимости от длительное™ и тяжести течения заболевания.

г) усыновлены нарушения местных факторов защиты полости рта

у больных рецидивирующим афтозтгм стоматитом, характеризующиеся снижением концентрации лизоцима, увеличением бета-лизинов, а также уменьшением содержания секреторного и сывороточного иммуноглобулина А в ротовой жидкости.

2. Использование в качестве генетического маркера болышх рецидивирующим афтозным стоматитом главного комплекса гистосовмес-тимости - Н1А антигена позволило установить феномен протективного действия антигенов Н1А-В5, Н1А-ДВЗ, Н1А-ДН4, Н1А-ДН5 в развитии этого заболевания.

3. Установлена прямая зависимость между длительностью течения рецидивирующего афтозного стомат:!та и количеством вирулентных микроорганизмов на слизистой оболочке рта, что указывает на снижение ее резистентности. Численность микробных ассоциаций на поверхности слизистой оболочка рта коррелирует с тяжестью и длительностью точения рецидивирующего афтозного стоматита.

4. Установлено, что Ш-антиген гемолитического стрептококка' индуцирует гзашрчуаствительность замедленного типа при роцидивп-рузяцет афгозном стоматите, и, тем самым, может явиться одшш из факторов, провоцирующим обострение заболевания. Это позволяет утаэрздать о прзчастности гемолитического стрептококка к этиологии рецидивирующего афтозного стоматита.

5. Выявлено, что наиболее часто встречающиеся сопутствуицио заболевания у больных рецидивирующим афтозным стоматитом: ангина

(в 81$ случаев) и хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (в 50$ случаев) отягощают клиническое течение этого заболевания.

6. Определено снижение активности окислительно-восстановительных ферментов всей, или большей части, популяции лимфоцитов при рецидивирующем афтозном сяоматито, что свидетельствует о нару.;:еш!И энергетического гомеостаза клеток и тканевого днхашш, ашжонпи

устойчивости клеточных мембран и разрушении части клеток. У больных с тяжелой формой заболевания отмечаются более глубокие нарушения обменных процессов ча уровне митохондриальных ферментов, сопровождающиеся декомпенсационным повышением их активности за счет использования резервного пула клеток с типичной активностью дегидрогеназ и приводящей к их выраженному дефициту.

7. Динамика изменений количества Т- и В-лимфоцитов, а также структуры их популяции, ферментного статуса при выявлении активности митохондриальных сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофос-фатдегидрогеназы являются информативным монитором течения рецидивирующего афтозного стоматита и эффективности методов его лечения. Разработанные нами клинико-иммунологические и клинико-цито-хймические алгоритмы позволяют прогнозировать обострение рецидивирующего афтозного стоматита при отсутствии клинической симптоматики, проводить назначение адекватных профилактических и лечебных мероприятий и оценивать эффективность их действия.

8. С помощью комплекса современных методов доказано, что рецидивирующий афтозный стоматит протекает в двух клинических формах: легкой и тяжелой, имеющих свои клинико-иммуно-цитохимические характеристики. Различия цитохимического статуса лимфоцитов крови у больных с легкой и тяжелой формами течения заболевания легли в основу разработанного метода их объективной диагностики.

9. Разработанная комплексная патогенетическая терапия рецидивирующего афтозного стоматита, включающая использование иммуно-модулирующих средств, метаболической коррекции и методов современной рефлексотерапии с обязательной санацией очагов хрониосопсиса, , позволяет добиться стойкого положительного эффекта (сокращения числа рецидивов, удлинения сроков ремиссии, уменьшения периода обострения и его тяжести), а также избежать рубцовюс деформаций

слизистой оболочки рта, часто возникающих при тяжелом течении заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется разработанная комплексная патогенетическая терапия рецидивирующего афтозного стоматита, включающая в себя следующие аспекты: а) иммуномодулиругацую терапию, б) метаболическую коррекцию, в) современные методы рефлексотерапии, г) санацию очагов хрониосепсиса в организме, д) медикаментозную обработку слизистой оболочки рта.

2. Простота и удобство применения метаболической терапии позволяет ее использовать не только в условиях стационара и амбула-торно, но и самостоятельно больными, что значительно сокращает затрачиваемое ими время на лечение этого заболевания. Рекомендуется проводить метаболическую коррекцию курсами по 14-20 дней в период обострения заболевания,.-а также в период его ремиссии для профилактики возможных обострений. Метаболическая коррекция проводится под контролем цитохимического статуса лимфоцитов до полной его нормализации, что составляет от 4 до 6 курсов с периодичностью в 6 месяцев.

3. С целью нормализации выявленных нарушений иммунологических показателей при рецидивирующем афтозном стоматите рекомендуется проведение иммунокорригирушцей терапии препаратом тимогеном (по схеме).

4. Разработанные методы современной рефлексотерапии рекомендуются для лечения рецидивирующего афтозного стоматита в стадии обострения и в период ремиссии с целью его пролонгирования.

5. Разработанные наш клинико-иммунологическио и клз:шп:о-

цитохимические алгоритмы позволяют врачу-стоматологу прогнозировать обострению рецидивирующего афтозного стоматита цри отсутствии клинической симптоматики и определять целесообразность профилактического назначения метаболической терапии, а также оценивать эффективность ее действия.

6. Предлагаемая методика дифференциальной диагностики легкой и тяжелой форл рецидивирующего афтозного стоматита, основанная на исследовании цитохимического статуса больного при выявлении активности сукцинатдегидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидроге-назы, достаточно проста и может быть использована в условиях стоматологических поликлиник, стационаров и научных учреждений цри наличии клинической лаборатории.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТА1Р1

1. Применетю лизоаг.шдазц для лечения заболеваний слизистой оболочки рта /соавт. А.А.Соленова, А.К.Шевченко, Е.В.Пус-товойт и др.// Труды ММСИ.М.-1988.-С.66-70.

2. Электронно-ионная рефлексотерапия рецидивирующих афтозшге стоматитов /соавт. Ф.Г.Портнов, И.А.Змудзе, И.И.Ласовский// Методические рекомендации МЗ РСФСР.-Юрмала,1988.-9 с.

3. Применение лизоамидазы для лечения осложненных форм кариеса, заболований пародонта и слизистой оболочки рта /соавт. Е.В.Боровский, А.К.Шевченко, А.А.Соленова и др.// Стоматология.-1989.-М.-С.15-19.

4. Перспективы использования лизоамидазы в сгоматологии/соавт. Е.В.Боровский //Сборник трудов "Бактериолитический препарат лизоамидаза. Физиологические, биохимические и клинические аспокты"-Иущино.-1990.-С.52-55. .

5. Рефлексотерапия в лечении болевых синдромов при эрозивно-язвенных процессах слизистой оболочки рта/соавт.Г.Н.Барашков, Н.Г.Тресцов// Тез.докладов У1 Всесоюзной конференции "Актуальные проблемы рефлексотерапии и традиционной медицины".-М.-1990.-С.248-249.

6. Структура популяции лимфоцитов по активности сукцинатде-гидрогеназы и альфа-глицерофосфатдегидрогеназы у больных хрош!ческим рецидивирующим афтозным стоматитом// Материалы симпозиума "Заболевания пародонта и иммунная система"-

Казань.-1990.-С.39.

7. .Пиффоренциалъцая диагностика хро1шческого рецидивирующего афтозного стоматита// Методические указания МЗ РСФСР,ГУУЗ.-М.-19Э0.-С.43-47.

8. Метода современной рефлексотерапии в комплексном лечении больных с эрозивно-язвенными процессами слизистой оболочки рта// Стоматология.-1991.-М.-С.36-37.

9. Опыт лечения эрозивных процессов слизистой оболочки рта

у больных хроническим рецидивирующим афтозным стоматитом// Военно-медицинский журнал.-1991.-№4.-С.68.

10. Способ диагностики хронического рецидивирующего афтозного стоматита.-Патент ... по заявке М808029, приоритет от 19.06.91.

11. Способ лечения хронического рецидивирующего афтозного стоматита.-Патент ... по заявке М808026, цриоритет от

10.11.91.