Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Клинико-лабораторное обоснование использования нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита

На правах рукописи

КЛЕНИНА ВАЛЕРИЯ ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ НАНОТЕХНОЛОГИЧНОГО ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ГЕЛЯ И КВЧ-ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ РЕЦИДИВИРУЮЩЕГО АФТОЗНОГО

СТОМАТИТА

14.01.14 - Стоматология

1 8 ПАР 2015

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005560718

Нижний Новгород 2015

005560718

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России Научный руководитель:

доктор медицинских наук, доцент Косюга Светлана Юрьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой клинической стоматологии № 1 ГБОУ ВПО «Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова» Минздрава России (г. Москва)

Крихели Нателла Ильинична

доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры стоматологии Автономного учреждения Чувашской Республики «Института усовершенствования врачей» Министерства здравоохранения Чувашской Республики (г. Чебоксары).

Матвеев Роман Сталинарьевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» (г. Москва)

Защита диссертации состоится «3» апреля 2015г. в /У часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.03 при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, д.10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения России (603104, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За)

Автореферат разослан «3» марта 2015г.

Ученый секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Е.А. Дурново

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Заболевания слизистой оболочки полости рта являются одной из наиболее сложных, актуальных проблем стоматологии, и до настоящего времени они наименее изучены с точки зрения этиологии, патогенеза, диагностики и особенно лечения среди других стоматологических заболеваний (Барер Г.М., 2005; Рабинович И.М., 2010).

Особую трудность представляет лечение заболеваний слизистой оболочки полости рта, сопровождающихся развитием эрозивно-язвенных элементов поражения и характеризующихся хроническим или рецидивирующим течением. К таким заболеваниям откосится рецидивирующий афтозный стоматит. Развитие данного заболевания сопровождается воспалительной реакцией слизистой оболочки, значительной болезненностью и торпидностью течения, полиморфизмом клинических проявлений и малой эффективностью лечения (Гилёва О.С. с соавт., 2007; Цветкова A.A., 2009; Schulz Н., 2006).

На протяжении трёх последних десятилетий раскрыта важная роль иммунных реакций в развитии данного стоматологического заболевания (Володина С.Е., 2000; Спицына В.И., 2005; Brailo V. et al., 2007). Отмечалась активная роль аутоиммунизации в патогенезе рецидивирующего афтозного стоматита (Рабинович О.Ф., Рабинович И.М., 2010; Femiano F., Lanza A. et al., 2007). Также в последние годы появились работы, выявляющие патогенетическую связь заболеваний органов пищеварения, дыхательной, сердечнососудистой систем с заболеваниями слизистой оболочки полости рта. И эта зависимость проявляется в форме взаимного отягощения, поскольку патологические процессы в полости рта становятся очагами хронической инфекции и приводят к ухудшению функционирования вышеперечисленных органов и систем, а также к обострению их хронических заболеваний (Гажва С.И. с соавт., 2012; Leodolter А„ Megraud F., 2001).

Таким образом, неоднозначность данных о причинах и схеме развития этого заболевания слизистой оболочки полости рта предопределяет вариабельность, широту научного поиска, возможности комбинирования препаратов различных групп с физиотерапевтическими методами воздействия с целью обеспечения комплексного подхода в лечении рецидивирующего афтозного стоматита и достижения наилучшего терапевтического эффекта (ускорение сроков эпителизации афт, уменьшение количества и тяжести течения рецидивов заболевания, пролонгирование периода ремиссии).

Этим аспектом и обоснован научный интерес включения в комплексную терапию рецидивирующего афтозного стоматита нанотехнологичного препарата -противовоспалительного геля «Vivax dent» совместно с локальным воздействием электромагнитного излучения аппарата КВЧ-терапии «Амфит-0,2/10-01».

Цель исследования

Изучить эффективность комплексного лечения рецидивирующего афтозного стоматита с использованием нового нанотехнологичного противовоспалительного геля и физиотерапевтического воздействия электромагнитного излучения КВЧ-терапии.

Задачи исследования

1.Изучить распространенность, интенсивность, стоматологический статус у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом, имеющих сопутствующую общесоматическую патологию.

2.Предложить методики лечения рецидивирующего афтозного стоматита с использованием нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии отдельно и в комплексе.

3.Оценить клинические результаты использования нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии отдельно и в комплексе в составе этиопатогенетической терапии рецидивирующего афтозного стоматита.

4,Оценить динамику показателей местного иммунитета полости рта (рН, ГцЛ, ^М, Кеб) и цитокинового профиля (ФНОа, ИЛ-8, Ил-4) в ротовой жидкости, сыворотке крови при использовании нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии отдельно и в комплексе у пациентов с эрозивно-язвенными проявлениями рецидивирующего афтозного стоматита в полости рта.

Научная новизна

1.Впервые предложены методики воздействия нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии отдельно и в комплексе у пациентов с эрозивно-язвенными проявлениями рецидивирующего афтозного стоматита в полости рта.

2. Впервые изучены изменения показателей местного иммунитета полости рта (рН, ^А,

^М, Кеб), динамика цитокинового профиля (ФНОа, ИЛ-8, Ил-4) в ротовой жидкости и

сыворотке крови при лечении пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом с использованием нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии.

3.Впервые оценена эффективность клинического применения нанотехнологичного противовоспалительного геля и электромагнитного излучения КВЧ-терапии отдельно и в комплексе у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом.

Практическая значимость

1.Проведение комплексного стоматологического обследования позволило объективно оценить уровень стоматологической заболеваемости взрослого населения с рецидивирующим афтозным стоматитом и определить взаимосвязь с общесоматической патологией данного патологического процесса слизистой оболочки полости рта;

2.Комбинированное воздействие противовоспалительного нанотехнологичного геля и КВЧ-терапии на эрозивно-язвенные элементы поражения у больных с рецидивирующим афтозным стоматитом в период обострения способствовало более интенсивной редукции компонентов воспалительной реакции.

3. Назначение противовоспалительного нанотехнологичного геля совместно с КВЧ-терапией позволили улучшить качество жизни пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом: уменьшить количество обострений заболевания, увеличить период ремиссии.

Основные положения, выносимые на защиту

1.Использование в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита нанотехнологичного противовоспалительного геля совместно с КВЧ-терапией значительно повышает эффективность проводимой терапии по сравнению с традиционной схемой лечения и способствует улучшению качества жизни пациентов.

2. Анализ клинико-лабораторных исследований свидетельствует, что динамика показателей местного иммунитета полости рта и цитокинового профиля является объективным критерием эффективности проводимого комплекса терапевтических мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Практические рекомендации по теме диссертации «Клинико-лабораторное обоснование использования нанотехнологичного противовоспалительного препарата и КВЧ-терапии в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита» используются в стоматологической поликлинике ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России, а также в клинике ООО «Геко-плюс». Материалы диссертации включены в курс лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России для студентов стоматологического факультета.

Личный вклад автора

Диссертантом клинически обследовано 106 пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом; осуществлен забор ротовой жидкости (212 анализа) и осуществлен контроль за забором венозной крови из локтевой вены (212 анализа) для проведения 1060

иммунологических анализов, проведено комплексное этиопатогенетическое лечение изучаемого заболевания; проведены изучение и анализ полученных данных исследования; осуществлена статистическая обработка результатов.

Апробация диссертации

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на IV международной научно-практической конференции «Современные концепции научных исследований» (г.Москва, 30-31 октября 2014), на V международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки» (г.Белгород, 30 ноября 2014). Апробация диссертации состоялась 22 января 2015 года на совместном заседании кафедр стоматологического факультета: кафедры стоматологии ФПКВ, кафедры ортопедической стоматологии и ортодонтии, кафедры хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии, кафедры терапевтической стоматологии, кафедры стоматологии детского возраста, кафедры пропедевтической стоматологии (выписка № 2 из протокола № 1 от 20.01.2015).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 3 работы в изданиях, рекомендованных ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 179 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав о материале и методах исследования, результатах собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Библиографический перечень включает в себя 201 источник, из них - 130 отечественных и 71 зарубежных автора. Диссертация иллюстрирована 67 рисунками, 17 таблицами и 3 приложениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 106 пациентов, страдающих рецидивирующим афтозным стоматитом, с поражением слизистой оболочки полости рта различной локализации, с частотой рецидивов 2 и более раз в год, 27 мужчин (25,5%) и 79 женщин (74,5%) в возрасте от 18 до 53 лет. Критериями исключения было использование иммунотропной терапии за 1,5-2 месяца перед вступлением в исследование, детский возраст (до 18 лет), и отказ пациента участвовать в исследовании. Отбор пациентов проводился методом случайной выборки при обращении.

Были сформированы 5 групп пациентов: 1-я группа пациентов - 20 человек, 2-я группа - 22 человека, 3-я группа - 21 человек, 4-я группа - 23 человека, 5 группа - 20 человек. Пациентам всех групп проводили комплексную терапию, включавшую в себя консультацию и диспансерное наблюдение врача-терапевта, гастроэнтеролога, эндокринолога, невролога с последующим индивидуальным назначением препаратов общего действия (иммунокоррегирующие, антигистаминные, седативные, дезинтоксикационные препараты, витамины). В ходе исследования пациентам 1-4 группы проводилась санация хронических очагов инфекции полости рта, а также профессиональная и рациональная гигиена полости рта. Местно применялись анальгезирующие, антисептические препараты, протеолитические ферменты. Все медикаментозные препараты, используемые в исследовании, имеют регистрационные удостоверения и разрешены для использования.

Далее 1-я группа получала местно традиционную схему лечения: «Холисал» гель в качестве противовоспалительной терапии, «Солкосерил детальную адгезивную пасту», 2-я группа на фоне традиционной местной терапии подвергалась локальному электромагнитному воздействию аппарата «Амфит 0,2/10-01», 3-я группа получала нанотехнологичный противовоспалительный гель «Vivax dent», 4-я группа

нанотехнологичный противовоспалительный гель «Vivax dent» в комплексе с локальным электромагнитным воздействием аппарата «Амфит 0,2/10-01», в 5-ю группу вошли те пациенты, которые получали только общую терапию, от комплекса местных лечебно-профилактических стоматологических мероприятий они по личным причинам отказались, дав согласие на забор культуральных жидкостей (сыворотка крови, ротовая жидкость) на 1й, 7й день обследования.

Клинический метод исследования

Стоматологическое обследование включало в себя сбор жалоб больных, официального анамнеза, анамнеза жизни и заболевания, оценку интенсивности кариеса зубов, упрощенный индекс гигиены (OHI-S), папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс (РМА), комплексный периодонтальный индекс (КПИ).

В ходе исследования подробно описывались эрозивно-язвенные проявления рецидивирующего афтозного стоматита, проводилась оценка болевых ощущений пациентов по визуально-аналоговой шкале боли, созданной на основании стандартной аналоговой шкалы (VAS, Huskinson Е.С., 1974), регистрировались данные дополнительного обследования с занесением всей полученной информации в специально разработанную индивидуальную карту стоматологического обследования, в которой в дальнейшем фиксировались динамика показателей проводимой терапии. Также была предложена «Анкета гигиенического обследования», учитывающая особенности гигиенического статуса пациентов.

Лабораторные методы исследования

Лабораторная диагностика проводилась на базе иммунологической лаборатории ФГБОУ «ПФМИЦ» Минздрава России.

Определение кислотности сметанной слюны проводили на начальном и конечном этапах лечения. Смешанную слюну получали в количестве 5 мл. Исследование проводили в

течение 5 минут после получения слюны. рН определяли с помощью карманного рН-метра Checker-1 потенциометрическим методом.

Оценка состояния местного иммунитета полости рта (212 анализов) проводилась на основании данных, полученных при определении количества IgA, IgG, IgM, активности лизоцима в ротовой полости с подсчетом коэффициента сбалансированности факторов местного иммунитета (Толкачева Н.И.,1987) у пациентов до лечения и после лечения.

Количественное определение сывороточных IgA, IgG, IgM в слюне проводили по методу, модифирированному С.И. Гольдерман, Е.В. Чернохвостовой (1975), РИД на агаре по G. Manchini, A. Carbonara (1965). Количество иммуноглобулинов определяли в надосадочной жидкости слюны. Активность лизоцима исследовали нефелометрическим методом В.Г. Дорофейчук (1968).

Оценка состояния маркеров клеточного иммунитета в сыворотке крови, ротовой жидкости (212 анализов) проводилась при первичном осмотре и через 7 дней после проведенного лечения. Забор ротовой жидкости для определения концентрации цитокинов осуществлялся одномоментно с ее забором для определения показателей местного иммунитета полости рта, по той же методике, с идентичными требованиями и рекомендациями для пациента. Данный субстрат размораживался строго перед постановкой реакции.

Для количественного определения ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 использовали набор реагентов "ProCon TNFa " фирмы ООО "Протеиновый контур" для работы в сыворотке крови, плазме и культуральных жидкостях (пг/мл). Статистический метод исследования

Проводился с использованием персонального компьютера и пакета статистических программ «STADIA» (версия 4.51) после получения консультации на кафедре физики и медицинской информатики ГБОУ ВПО НижГМА Минздрава России. Проверка статистических гипотез выполнялась для уровня значимости 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Стоматологический статус пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом

Динамическое наблюдение за индексом КПУ во всех группах пациентов, проводимое в ходе исследования позволило фиксировать перераспределение констант: до лечения преобладала константа К, после проводимого лечения ее значение резко снизилось за счет увеличения констант П и У. Уровень гигиены (по индексу OHI-S) значительно улучшился к окончанию комплексного этиопатогенетического лечения.

Обострения изучаемой патологии инициированы неудовлетворительной гигиеной полости рта и воспалительными процессами в тканях пародонта. Изучение в динамике индексов РМА, КПИ до и после лечения выявило статистически значимое снижение показателей во всех группах на фоне лечебно-профилактических мероприятий. Клиническая характеристика пациентов с РАС

Среди обследованных пациентов большее число обращений как у женщин, так и у мужчин отмечалось в возрастной группе 18-29 лет. В целом, во всех возрастных группах достоверно чаще обращались к стоматологу женщины.

Длительность заболевания рецидивирующим афтозным стоматитом у пациентов, участвовавших в исследовании, в среднем составила 5 лет. 39% пациентов страдали РАС от 1 до 3-х лет. У 36% пациентов длительность заболевания составляла от 3,1 до 5 лет, у 11% РАС наблюдался от 5,1 до 7 лет, 14% пациентов страдали изучаемой патологией более 7 лет.

Количество рецидивов в анамнезе у пациентов, находящихся под наблюдением, составило в среднем 2,42±0,22 раз в год. У 50,9% пациентов (54 человека) количество рецидивов составило 1-2 раза в год. Частое проявление (3-4 раза в год) РАС на слизистой оболочке полости рта наблюдалось у 43 человек, а 9 пациентов имели частоту рецидивов 5 и более в год.

В ходе клинического обследования пациентов подтвердились данные о разнообразии локализации патологических элементов у больных (таблица 1), страдающих

рецидивирующим афтозным стоматитом.

Таблица 1

Локализация патологических элементов у пациентов с РАС

Локализация патологических элементов Доля пациентов (п=106) абс (%) Мужчины (п=27) абс (%) Женщины (п=79) абс (%)

СО переходной складки верхней, нижней челюсти 29 (27,4%) 7(24,1%) 22 (75,9%)

СО верхней, нижней губы 23 (21,6%) 6(26,1%) 17(73,9%)

Боковая поверхность, кончик языка 19(17,9%) 4(21,6%) 15 (78,4%)

СО щек, дна полости рта 7 (6,6%) 3 (42,9%) 4(57,1%)

Смешанная локализация 28 (26,5%) 7 (25,0%) 21 (75,0%)

В среднем, по данным всех групп, основные жалобы были связаны с наличием болевого компонента (85%), жалобы на наличие «язвочек» в полости рта отмечалась в 69% случаев, синдром общей интоксикации имел связь со степенью тяжести РАС и был зафиксирован нами у 18% пациентов.

Большое внимание в нашем исследовании уделялось связи РАС и наличию общесоматической патологии. По данным анамнеза, только 13,21% пациентов считали себя «практически здоровыми», остальные 86,79% отмечали наличие сопутствующих хронических заболеваний (рисунок - 1).

□ Забоя еванияЖКТ

□ Заболевания ВДП

О Урогенет. Патологи?

□ Заболевания НС

□ Отсутствие общесомат. Патологии

Рисунок !. Общесоматические сопутствующие заболевания у пациентов с РАС В виду того, что доля пациентов с патологией ЖКТ преобладает над другими сопутствующими заболеваниями, нами проведен структурный анализ гастроэнтерологической заболеваемости обследуемых пациентов (рисунок - 2)

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10%

Доля пациентов в %

□ гастрит Р Хр. панкреатит

□ Хр.холецистит

□ Хр. дуоденит

□ Хр.эзос£агит

□ Хр.гастродуоденит

п Неспециф1ческий колит

□ ГЧЭП

Рисунок 2. Структура гастроэнтерологических заболеваний у пациентов с РАС

Результаты изменения водородного показателя смешанной слюны

Важным диагностическим и прогностическим критерием, отражающим состояние

полости рта и влияющим на вирулентность микроорганизмов, кариесвосприимчивость твердых тканей зубов, состояние тканей пародонта и СОПР, является водородный показатель ротовой жидкости (рН), который до лечения во всех группах находился, в среднем, в пределах 6,6, однако после лечения увеличился, в среднем, до 7,1 на фоне комплекса лечебно-профилактических мероприятий.

Динамика показателей местного иммунитета полости рта

Изменение концентрации ^А в ротовой жидкости у пациентов с РАС характеризовалось повышенным содержанием до начала лечения, наивысший показатель наблюдался в 4-й группе и значительным снижением количества ^А в ротовой жидкости после лечения у всех групп пациентов, что в среднем составило 0,02 г/л.

Также определялось достоверное изменение концентрации В первый день осмотра: у пациентов во всех группах количество иммуноглобулина й в среднем составило 0,04 г/л. После проведенного лечения во всех группах наблюдалась тенденция к снижению концентрации 1§0 в ротовой жидкости, однако, наибольшее снижение данного показателя было зарегистрировано нами в 4-й группе.

в ротовой жидкости пациентов 2-й и 3-й групп не выявлялся ни при первичном осмотре, ни повторно. В 1-й и 5-й группах при первичном осмотре концентрация этого класса иммуноглобулинов регистрировалась до лечения в 2 раза выше, чем в 4-й группе, после лечения содержание ^М определялось только у пациентов 5-й группы.

В нашем исследовании мы определяли изменение в динамике активности лизоцима, одного из показателей неспецифического иммунитета. Активность лизоцима в первый день лечения в 1-й,3-й,4-й,5-й группах в среднем составляла 51%, а в группе №2 была на 9 % ниже. На седьмые сутки у всех пациентов наблюдалось достоверное снижение концентрации

лизоцима от 3 до 20 % от первоначальных значений.

14

При анализе динамики количества иммуноглобуллинов в ротовой жидкости нами был учтен коэффициент сбалансированности факторов местного иммунитета (Кеб). В первый день наблюдения во всех группах преобладала доля пациентов со сниженной защитной функцией и нарушением сбалансированности факторов местного иммунитета. После проведенного лечения доля пациентов с нарушением сбалансированности факторов местного иммунитета в среднем снизилась в 3 раза (в группах 1-4) за счет увеличения доли пациентов с риском развития стоматологических заболеваний и благоприятным состоянием местного иммунитета полости рта. В 5-й группе подобная динамика не наблюдалась в виду отсутствия местной терапии (рисунок - 3).

100%

80% - и 50.6 О % пациентов с Ксб>2.1 до

60% 40% - 38.1 17,1. v. .- □ % пациентов с Кеб 1.1-2.0 до лечения о % пациентов с Кеб 0.1-1.0 до лечения

20% м ¡аз 97 ¡fti W

ФУ ппа 1 ipy ,п» ФУ руппа ipy mas

100% 80% 60%

□ % пациентов с Кс6>2.1 после

□ % пациентов с Кеб 1.1-2.0 после печения

П % пациентов с Кеб 0.1-1.0 после лечения

Рисунок 3. Перераспределение сбалансированности факторов местного иммунитета ПР у пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом до и после комплексного лечения

Результаты анализа цигокинового профиля у больных с РАС

Показатели ИЛ-8 в крови пациентов всех групп до и после лечения соответствовали показателям у практически здоровых людей (0-30 пг/мл), однако, отмечено снижение концентрации данного интерлейкина в ходе лечения в среднем по 4-м группам с 9,2 пг/мл до 4,4 пг/мл, что объясняется стиханием лейкоцитарной фазы воспалительной реакции и переходом в моноцитарно-макрофагальную фазу, угнетением хемотаксиса, преобладанием процессов пролиферации на 7 день обследования.

Анализ концентрации ФНОа в сыворотке крови до проводимого лечения выявил повышенное содержание во всех группах пациентов, однако, во 2-й, 4-й, 5-й группах этот показатель был максимален и превышал норму почти в 4 раза, что составляло 9,7, 9,1, 8,49 пг/мл соответственно, в 1-й и 3-й группах данный показатель был равен 5,3пг/мл. После лечения содержание ФНОа в сыворотке крови, соответствующее интервалу нормы (<2,5 пг/мл), наблюдалось в 3-й и 4-й группе, тогда как в 1-й,2-й,5-й группах данный показатель снизился, но был выше уровня нормальных значений (рисунок - 4).

10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

1 2 3 4 5 группа группа группа группа группа

Рисунок 4. Изменение содержания ФНОа в сыворотке крови до и после лечения во всех

группах пациентов с РАС Показатели противовоспалительного цитокина ИЛ-4 сыворотки крови в 1-й группе и

до, и после лечения находились в пределах нормальных значений у практически здоровых

людей. Во 2-й, 3-й, 4-й группах до начала лечения активность мРНК ИЛ-4 находилась ниже

границ нормы (2,2-6,0 пг/мл). После проведенной терапии концентрация ИЛ-4 в данных

группах нормализовалась, что подтверждало завершение процесса воспаления и

свидетельствовало об эффективности предложенных схем лечения.

Содержание ФНОа в ротовой жидкости во всех четырех группах наблюдения

составляло от 5 до 6,5 пг/мл и находилось в пределах нормативных значений. Такие значения

во всех группах возможно объяснить угнетением синтеза провоспалительного цитокина у

пациентов в связи с длительностью заболевания свыше 3-х лет. После лечения содержание

ФНОа в ротовой жидкости во всех группах достоверно снизилось, тем не менее, находясь в

пределах допустимой нормы.

Повышение концентрации хемотаксического фактора Т-клеток (ИЛ-8) в ротовой жидкости выше нормы (158±6пг/мл) позволяет говорить об активации хемотаксиса в зоне воспаления и свидетельствует об активно текущей воспалительной реакции в патологическом очаге. Таким образом, до начала лечения содержание ИЛ-8 в ротовой жидкости у всех групп пациентов в среднем составило - 254 пг/мл. После лечения снижение уровня ИЛ-8 до значений нормы наблюдалось только в 3-й, 4-й группах обследуемых, что свидетельствовало об эффективно проведенной местной терапии. В 1-й и 5-й группах данный показатель заметно превышал норматив у здоровых людей и составил 195 и 210 пг/мл, что свидетельствовало о меньшей эффективности проведенной терапии и наличии вяло текущего воспаления в очаге поражения слизистой оболочки полости рта (рисунок - 5).

Рисунок 5. Изменение содержания Ил-8 в слюне до и после лечения во всех группах

пациентов с РАС

В первый день обследования во всех группах содержание ИЛ-4 в ротовой жидкости

было достоверно ниже в среднем в 3,5 раза значений данного показателя у здоровых людей

(12,7±3 пг/мл). Данный факт объясняется активацией лейкоцитарного звена иммунитета,

усиленным синтезом хемокинов (ИЛ-8) и провоспалительных цитокинов ФНОа, ИЛ-1, ИЛ-6,

таким образом в первые 24-48 часов от начала обострения РАС наблюдается угнетение

синтеза ИЛ-4. В дальнейшем во всех группах обследуемых регистрировалось повышение

концентрации ИЛ-4, но лучшие результаты были зафиксированы в 3-й, 4-й группах и

соответствовали нижней границе нормы у практически здоровых людей.

Оценка клинических и прогностических критериев эффективности лечения пациентов с РАС

При оценке клинических результатов лечения пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом мы регистрировали наличие элементов поражения на слизистой оболочке полости рта до начала лечения и их состояние после проведенной терапии.

Эффективность лечения исследуемой патологии определяется разными динамическими показателями, важнейшим из которых, с точки зрения пациентов, является снижение интенсивности боли. Наилучшие результаты по данному показателю были достигнуты в 3,4 группах пациентов (таблица 2). Таблица2

Динамика интенсивности боли (в баллах) у пациентов всех групп с РАС

Группа пациентов Интенсивность боли в баллах (М±т) Достоверность (Р)*

1 -й день 2-й день 3-й день 7-й день

1 группа (п-20) 6,15±0,15 3,27±0,12 1,15±0,14 0 <0,05

2 группа (п=22) 5,37±0,1 2,86±0,16 0,73±0,19 0 <0,05

3 группа (п=21) 6,64±0,17 2,32±0,15 0,3±0,01 0 <0,05

4 группа (п=23) 5,82±0,12 1,09±0,11 0 0 <0,05

5 группа (п=20) 6,31 ±0,11 4,89±0,16 2,97±0,14 0,51±0,12 <0,05

• достоверность различий между опытными группами р<0,05

Также не менее важным критерием эффективного влияния проводимого лечения рецидивирующего афтозного стоматита является время, необходимое для полной эпителизации афтозно-язвенных элементов поражения. У пациентов 4-й группы время полной эпителизации составило 3,5 дня, что значимо отличалось от таковых показателей у пациентов других групп (таблица 3).

Таблица 3

Сроки полной эпителизации патологических элементов у пациентов с РАС на фоне комплексного этиопатогенетического лечения.

Группа пациентов Время полной эпителизации, дни (М±ш) Достоверность (р)*

1 группа (п=20) 5,6±0,19 <0,05

2 группа (п-22) 4,8±0,14 <0,05

3 группа (п=21) 4,5±0,12 <0,05

4 группа (п=23) 3,4±0,1 <0,05

5 группа (п=20) 7,2±0,16 <0,05

* достоверность различий между опытными группами р<0,05

После лечения во всех группах отмечено наличие повторных рецидивов через 3, 6, 12 месяцев. Продолжительность периода ремиссии до наступления первого рецидива у пациентов 3-й группы составила 109 дней. У пациентов 4-й группы, получавших комплексное этиопатогенетическое лечение, безрецидивный период был наиболее продолжителен и составил 134 дня, что значимо отличается от показателей 1-й, 2-й групп (таблица 4). Таблица 4

Продолжительность периода ремиссии и количество рецидивов в течение года у пациентов с

РАС

Группы Продолжительность ремиссии, дни (М±т) Количество рецидивов

Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев

1 группа 78,51±0,51 1,14±0,18 1,87±0,16 2,4±0,19

2 группа 94,81±0,42 0,82±0,11 1,25±0,12 1,83±0,14

3 группа 109,21±0,48 0,69±0,10 1,16±0,14 1,79±0,15

4 группа 134,14±0,51 0,36±0,09 0,78±0,13 1,33±0,11

5 группа 77,31±0,46 1,17±0,18 1,92±0,16 2,4±0,19

Достоверность (р)* <0,05 <0,05 <0,05 <0,05

* достоверность различий между опытными группами для периода ремиссии, для

количества рецидивов через 3,6, 12 месяцев р<0,05

Наименьшее количество рецидивов наблюдалось также у пациентов 4-й группы, что в очередной раз подтверждает большую эффективность проведенного в данной группе комплексного лечения (рисунок - 6, 7).

Рисунок 6. Пациентка Т., 21 год, МКСБ № 3-2846, до лечения: рецидивирующий афтозный

стоматит тяжелая степень тяжести, рецидивирующая афтозная язва, малые афты (классификация МКБ-Х); рецидивирующий афтозный стоматит, язвенная и типичная формы

(классификация P.A. Байковой).

Рисунок 7. Пациентка Т., 21 год, МКСБ № 3-2846, после лечения: слизистая оболочка дна полости рта и боковой поверхности языка бледно-розового цвета, умеренно увлажнена, без

патологических элементов. На основании проведенных нами динамических исследований стоматологического

статуса пациентов, клинической характеристики проявлений РАС, состояния местного

иммунитета полости рта, тщательного анализа цитокинового профиля в ротовой жидкости и

сыворотке периферической крови возможно сделать вывод, что наиболее эффективной в

комплексном этиопатогенетическом лечении рецидивирующего афтозного стоматита

является схема, включающая использование нанотехнологичного препарата «Vivax dent»

совместно с ЭМИ аппарата КВЧ-терапии «Амфит-0,2/10-01».

ВЫВОДЫ:

1. Стоматологический статус пациентов с рецидивирующим афтозным стоматитом на фоне диагностически подтвержденной общесоматической патологии, преимущественно желудочно-кишечного тракта, характеризуется высокой интенсивностью кариеса (индекс КПУз в среднем - 17,42±0,13), низким уровнем гигиены полости рта (индекс OHI-S в среднем - 2,36±0,02), наличием начальных признаков воспаления тканей пародонта (РМА в среднем - 13% и КПИ и в среднем - 0,98±0,04). Анализ данных об интенсивности, длительности, частоте обострений рецидивирующего афтозного стоматита свидетельствует о преобладании пациентов со средней степенью тяжести и клиническими проявлениями фибринозной и типичной формам рецидивирующего афтозного стоматита.

2. Методики лечения рецидивирующего афтозного стоматита с использованием нанотехнологичного противовоспалительного геля и электромагнитного излучения КВЧ-терапии отдельно и в комплексе были предложены с учетом степени тяжести течения изучаемого заболевания слизистой оболочки полости рта.

3. Этиопатогенетическое лечение рецидивирующего афтозного стоматита с использованием нанотехнологичного противовоспалительного геля и КВЧ-терапии по отдельности является клинически более эффективным, чем с использованием традиционной схемы местного лечения. Комбинированное действие противовоспалительного геля и КВЧ-терапии в комплексном лечении больных с изучаемой нами патологией является максимально эффективным, оказывая выраженное анальгезирующее и противовоспалительное действие, значительно сокращая сроки эпителизации патологических элементов, увеличивая период ремиссии за счет уменьшения количества рецидивов, оказывая местное иммуномодулирующее действие.

4. Подтверждено влияние рецидивирующего афтозного стоматита на состояние местного иммунитета полости рта, выявлен иммунный дисбаланс у пациентов с

длительностью афтозного стоматита более 3-х лет. Доказаны активация гуморального иммунитета, повышение показателя Кеб (в среднем - 2,07±0,11) и снижение значения рН (в среднем - 6,6±0,17) в ротовой жидкости, выявлено преобладание провоспалительных цитокинов: ФНОа и ИЛ-8 и супрессия представителя противовоспалительных цитокинов ИЛ-4 в сыворотке крови и ротовой жидкости на момент первичного осмотра пациентов с рецидивом изучаемого заболевания.

5. В случае комбинированного применения нанотехнологичного препарата и электромагнитного излучения КВЧ-терапии динамика показателей местного иммунитета полости рта и цитокинов значительно улучшается (в сыворотке крови и ротовой жидкости снижается и нормализуется концентрация ФНОа и ИЛ-8, увеличивается и нормализуется содержание ИЛ-4), тогда как при их отдельном использовании показатели, полученные при исследовании культуральных жидкостей (кровь, ротовая жидкость), свидетельствуют о менее интенсивном стихании воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 .Для оптимизации комплексного этиопатогенетического лечения афтозного стоматита слизистой оболочке полости рта необходимо проводить стоматологическое просвещение, профессиональную и контролируемую гигиену полости рта, уточнив знания и навыки пациента в области индивидуальной и рациональной гигиены. Рекомендуется уделять особое внимание изучению показателей кислотно-щелочного баланса полости рта. После определения рН ротовой жидкости каждому пациенту необходимо подобрать индивидуальные предметы и средства гигиены (бальзамы и пасты согласно их свойствам регулировать кислотно-щелочной баланс).

2.В комплексную терапию рецидивирующего афтозного стоматита рекомендуется включить нанотехнологичный противовоспалительный гель «Vivax dent» отдельно (по указанным нами схемам) или в комбинации с электромагнитным излучением аппарата КВЧ-

терапии «Амфит-0,2/10-01» с целью повышения эффективности лечения, длительности периодов реконвалесценции и улучшения качества жизни пациентов.

3.Методика лечения пациентов с эрозивно-язвенными элементами поражения при рецидивирующем афтозном стоматите зависит от числа рецидивов в анамнезе, длительности течения и степени тяжести заболевания. При легкой степени тяжести препарат «Vivax dent» наносят на проблемный участок слизистой оболочки полости рта тонким слоем, после приема пищи, 2-3 раза в день, в течение 3-5 дней до полной эпителизации. Электромагнитное излучение аппаратом «Амфит-0,2/10-01» проводят 7 минут, курс - 5 дней. При средней степени тяжести аппликаций геля «Vivax dent» - 3-4 раза в день, в течение - 5-7 дней; длительность ионного воздействия аппаратом «Амфит-0,2/10-01» - 10 минут, курс - 7 процедур. При тяжелой степени афтозного стоматита «Vivax dent» используют 4-5 раз в день в течение 7-10 дней; время активного электромагнитного излучения аппаратом «Амфит-0,2/10-01»- 15 минут, курс - 10 дней.

4.В виду частого манифестирования рецидивирующего афтозного стоматита на фоне обострений общесоматических заболеваний необходима консультация врачей смежных специальностей с назначением полного комплексного обследования и подбором индивидуальных схем лечения основного заболевания.

5.Пациенты, страдающие рецидивирующим афтозным стоматитом в период обострения заболевания, а также в течение следующего года должны находиться под диспансерным наблюдением у врача-стоматолога. При легкой степени тяжести - 1 раз в полгода, при средней - 1 раз в 3 месяца, при тяжелой степени тяжести - 1 раз в 2 месяца.

СПИСОК РАБОТ, ПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Koctora, С.Ю., Кленина, В.Ю. Опыт использования аппарата «Амфит0,0/10-01» в лечении рецидивирующего афтозного стоматита / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Сборник трудов V научно-практической конференции молодых ученых с международным участием «Стоматология XXI века. Эстафета поколений». - 2013. - С.45-46.

2.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Комплексное лечение рецидивирующего афтозного стоматита / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Dental Forum. - 2014. - № 4. - С. 55-56.

3.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Комплексное лечение пациента с рецидивирующим афтозным стоматитом, ассоциированным с гастродуоденальной патологией / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Сборник научных трудов по материалам V Международной научно-практической конференции «Теоретические и прикладные аспекты современной науки. Часть II.». - 2014. - С. 44-46.

4.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Современные аспекты рецидивирующего афтозного стоматита / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 6; URL: http://www.science-education.ru/120-16247 (дата обращения: 15.12.2014).

5.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Клинический случай применения геля "Vivax dent" в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Dental Forum. - 2014. - № 4. - С. 56-57.

6.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Клинический случай использования аппарата "Амфит 0,2 / 10-01" и препарата "Vivax dent " в комплексном лечении рецидивирующего афтозного стоматита / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Евразийский Союз Ученых. - 2014. - № 7. - С. 7173.

7.Косюга, С.Ю., Кленина, В.Ю. Комплексное лечение рецидивирующего афтозного стоматита у пациенток с гинекологическими заболеваниями в анамнезе / С.Ю. Косюга, В.Ю. Кленина // Национальная ассоциация ученых. - 2014 (3). - № 5. - С. 46-48.

Подписано в печать 20.01.2015 Формат 60x90/16 Печать офсетная, гарнитура Times New Roman Тираж 100 экз. Заказ № 1267 Отпечатано в типографии «Кириллица» Н. Новгород, пер. Бойновский, дом 9 тел.436-18-04