Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-лабораторная оценка композитов при использовании стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов

1111111111111111

□03485519

На правах рукописи

БАКАШВИЛИ НИНО ТАМАЗОВНА

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА КОМПОЗИТОВ ПРИ ИСПОЛЬЗОВАНИИ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ ФОТОПОЛИМЕРИЗАЦИОННЫХ УСТРОЙСТВ ГАЛОГЕННОГО И ФОТОДИОДНОГО ТИПОВ

14.00.21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕН 2009

Красноярск - 2009

Работа выполнена на кафедре стоматологии ИПО ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Алямовский Василий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Солнцев Александр Сергеевич кандидат медицинских наук, доцент Capan Лариса Рудольфовна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава»

Защита диссертации состоится « 18 » декабря 2009 г. в 10.00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.037.03 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, д. 1.

Автореферат разослан «12» ноября 2009 г.

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, кандидат медицинских наук, доцент

Е.А. Аверченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Кариес зубов до настоящего времени остается одной из важнейших проблем современной стоматологии. Развитие стоматологического материаловедения, разработка новых способов препарирования кариозных полостей, привели к повышению эффективности лечения кариеса, но, вместе с тем до настоящего времени окончательно не решены проблемы нарушения краевого прилегания пломб из самых современных пломбировочных материалов (Боровский Е.В. с соавт., 1996; Макеева И.М., 1997; Applequist Е.А., Meiers J.C., 1997; Ernst К., Willershausen В., 1998 и другие), что может привести к возникновению дефектов пломб и развитию вторичного кариеса (Иоффе Е., 1994; Николаев А.И., Цепов Л.М., 1998; Солнцев A.C., 1998,1999).

В последние десятилетия наблюдается значительный интерес к использованию светоотверждаемых пломбировочных материалов практически всех известных групп. Качество пломб из светоотверждаемых материалов самым тесным образом связано с оснащением рабочего места врача-стоматолога, в котором большое значение имеют стоматологические фотополимеризационные устройства и техника их применения, информация о которой, зачастую носит противоречивый характер (Боровский Е.В. с соавт., 1996; Иоффе Е., 1997, 2008; Ruegebber-ger F. et al., 2005).

В литературе достаточно полно описаны технические данные стоматологических фотополимеризационных устройств различного типа (Ruegebberger F., 1999; Mills R.W. et al., 2002; Ruegebberger F. et al., 2005). Наряду с этим имеются немногочисленные сведения о качестве источников полимеризации пломбировочных материалов, влиянии параметров светового потока на степень полимеризации материалов (Боровский Е.В. с соавт., 1996; Sakaguchi R.L. et al., 1992; Mills R.W. et al., 2002). В научной литературе имеются единичные данные, посвященные преподаванию вопросов использования стоматологических фотополимеризационных устройств, и практически не отражены сведения об уровне знаний врачей-стоматологов в сфере стоматологических фотополимеризационных технологий, что может неблагоприятно сказываться на качестве применения светоотверждаемых материалов (Rushton V.E., Horner К., 2008). Таким образом, обозначенный круг вопросов предопределяет цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности применения светоотверждаемых композитов с использованием стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов.

Задачи исследования:

1. Оценить распространенность использования стоматологических фотополимеризационных технологий в Москве и Красноярском крае.

2. Провести анкетирование врачей-стоматологов, использующих в клинической практике светоотверждаемые пломбировочные материалы, по вопросам технических характеристик и условий применения стоматологических фотополимеризационных устройств.

3. Исследовать показатели микротвердости светоотверждаемых композитов, полимеризованных с помощью стоматологических фотополимериза-ционных устройств галогенного и фотодиодного типов.

4. Провести обследование пациентов, проходящих лечение кариеса зубов с использованием светоотверждаемых технологий и изучить качество пломб из светоотверждаемых композитов, полимеризованных с помощью стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов.

5. Разработать рекомендации по клиническому использованию стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов.

Новизна исследования

Впервые анкетированием врачей стоматологов установлена частота использования в клинической практике стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного (71,6%) и фотодиодного (28,4%) типов, при преимущественном распространении фотодиодных технологий в Москве (42,9%) по сравнению с Красноярским краем (15,9%).

Впервые выявлено преимущество стоматологических полимеризаторов фотодиодного типа в сравнении с фотополимеризаторами галогенного типа при минимальной фотоэкспозиции - 5 с; установлено, что начиная с 20 с полимеризации показатели микротвердости лицевой поверхности образцов Herculite XRV, полимеризованных с помощью полимеризаторов фотодиодного типа достоверно не отличаются от микротвердости образцов, полимеризованных с использованием фотополимеризаторов галогенного типа.

Впервые установлено, что PLS-технология в технике полимеризации композитов позволяет достичь достоверно лучших показателей микротвердости нанокомпозитов Premise и CharmFil в сравнении со стандартной технологией диодной фотополимеризации.

Впервые клиническими исследованиями выявлено, что ухудшение через 24 и 36 мес. качества пломб из Ecusit, полимеризованных с использованием фотодиодных полимеризаторов напрямую связано с уровнем КПУ, который по данным исследования не должен превышать 7,0 при использовании стоматологических полимеризаторов фотодиодного типа; для материала Herculite XRV величина КПУ, превышающая 9,0 становится критичной для получения хороших отдаленных результатов.

Практическая значимость

Проведенные клинико-лабораторные исследования позволили установить наиболее рациональные подходы к использованию стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и диодного типов, при работе со светоотверждаемыми композитами.

Выявленные особенности понимания врачами-стоматологами принципов использования стоматологических фотополимеризационных устройств позволяют совершенствовать применение фотополимеризационных техноло-

гий в стоматологической практике и способствуют повышению квалификации врачей-стоматологов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в учебный процесс и клиническую практику кафедры стоматологии ИПО Красноярского государственного медицинского университета им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого, а также в клиническую практику стоматологической поликлиники КрасГМУ, городской поликлиники №106 Юго-Западного округа г. Москвы.

Положения, выносимые на защиту:

1. Недостаточность подготовки врачей-стоматологов, применяющих в своей практике фотополимеризационные технологии, приводит к неполному информированию врачей в отношении показаний к использованию стоматологических фотополимеризаторов различного типа.

2. Показатели микротвердости пломбировочных материалов зависят от особенностей характеристик стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов.

Апробация работы. Материалы настоящего исследования доложены

на:

- X и XI международных конференциях челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2005,2006);

- Всероссийских научно-практических конференциях: «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2007, 2008);

- заседании Проблемной комиссии по стоматологии и оториноларингологии КрасГМУ (Красноярск, 2009).

Публикации. По теме диссертации опубликованы 8 работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 104 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 19 рисунками. Список литературы представлен 163 источниками, в том числе: 96 отечественных и 67 зарубежных авторов.

Материал и методы исследования

Для достижения цели и решения поставленных задач использованы следующие методы исследования: анкетирование врачей-стоматологов по вопросам клинического применения стоматологических фотополимеризационных устройств; метод определения микротвердости образцов пломбировочных материалов, полимеризованных с использованием стоматологических фотополимеризационных устройств галогенного и фотодиодного типов; клиническое обследование пациентов, у которых при восстановлении дефектов твердых тканей зубов использовались фотополимеризационные технологии; методы вариационно-статистической обработки материала.

Учитывая широкое распространение фотополимеризационных технологий в стоматологии, в том числе и в рамках оказания гарантированной сто-

матологической помощи населению Российской Федерации, проведено анкетирование 71 врача-стоматолога в возрасте от 22 до 68 лет, работающих в государственных и негосударственных лечебно-профилактических учреждениях (кабинетах) городов Красноярского края и г. Москвы. В разработанную анкету были включены вопросы, позволяющие оценить особенности эксплуатации респондентами стоматологических фотополимеризационных устройств (СФУ) и их знание основ фотополимеризационных технологий.

Оценку полимеризационных возможностей СФУ галогенного и диодного типов проводили на основе испытаний фотополимеризаторов: галогенного типа - Demetron LC (Demetron, США); фотодиодного типа -L.E.Demetron I (LED) (Demetron, США). Для сравнения полимеризационных возможностей фотодиодных СФУ были выбраны фотополимеризаторы компании Demetron (США): L.E.Demetron I (LED) и Demi. С целью более детального исследования технологий световой полимеризации: стандартной, SSt и PLS был изучен СФУ диодного типа Top Light (Корея).

Плотность мощности светового потока СФУ составила: L.E.Demetron I - 600 мВт/см2; Demetron LC - 605 мВт/см2; Demi - S00-950 мВт/см2 (PLS-технология); Top Light - 150-595 мВт/см2 (SSt режим полимеризации), 480590 мВт/см2 (PLS режим полимеризации), 595 мВт/см2 (стандартный режим полимеризации). В исследовании использованы светоотверждаемые композиты: Premise, Herculite XRV (Kerr, США), CharmFil (Dentkist, Корея), Ecusit (DMG, Германия).

Для изучения вероятных различий в показателях Hv материалов стандартной консистенции и низкой вязкости были исследованы низкомодульные композиты: Revolution, Premise flow, Point 4 flowable (Kerr, США), CharmFil Flow (Dentkist, Корея), Luxa flow (DMG, Германия), а также компомер низкой вязкости Prima flow (DMG, Германия).

В качестве критерия полимеризационных возможностей СФУ была принята оценка показателей микротвердости по Виккерсу (Hv) образцов пломбировочных материалов. Микротвердость полимерных пломбировочных материалов является одним из объективных критериев качества при использовании различных методов полимеризации (Рыбаков А.И. с соавт., 1984).

Микротвердость пломбировочных материалов определяли по стандартной методике (ГОСТ 9450-76) при индентировании поверхности образца пирамидой Виккерса (Попков В.А. с соавт., 2006). Поверхность отпечатка изучали под микроскопом, измеряли величину диагонали погружения в относительных и абсолютных величинах, после чего рассчитывали Hv. Для определения Hv материалов были изготовлены образцы в виде диска диаметром 5,3 мм и толщиной 1,75 мм. Образцы полимеризовали в течение 5, 10, 15, 20 и 40 сек с одной стороны через прозрачную целлулоидную матрицу. В каждой группе было изготовлено 5 образцов материала. Определение Hv проводили на лицевой (ЛП) и тыльной (ТП) поверхностях изучаемых образцов в 10

точках на каждой поверхности, с помощью микротвердомера ПМТ-ЗМ (JIOMO), через 24 часа после полимеризации.

Принимая во внимание имеющуюся информацию о продолжающейся полимеризации светоотверждаемых материалов после завершения световой экспозиции (Kullmaim W., 1990; Ferracane J.L. et al., 1995; Gladys S. el al., 1997), было проведено исследование Hv светоотверждаемого низкомодульного композита Point 4 tlowable сразу после завершения полимеризации и через 24 часа.

Клинические методы исследования проводили с целью изучения аспектов применения светоотверждаемых композитов. Для решения поставленных задач обследованы 91 человек, 45 мужчин и 46 женщин в возрасте от 17 до 76 лет, проживающих в г. Москва. При выполнении работы запломбировано 364 зуба с использованием светоотверждаемых композитов Herculite XRV и Ecusit. Оценку качества пломб осуществляли согласно рекомендациям Д.М. Каральника (1979), Л.Ю. Дедковой (1999), Е.А. Хаустовой (1999) в следующие сроки: непосредственно после выполнения работы, через 6. 12, 24 и 36 мес.

На каждого пациента заполняли карты осмотра, в которых отражали результаты обследования. После заполнения зубной формулы рассчитывали интенсивность кариеса зубов. Интенсивность кариеса определяли но числу пораженных зубов кариесом. Для этого использовали индекс КПУ. Среди других методов клинического исследования использовали определение: гигиенического индекса Ю.А. Федорова-В.В. Володкиной, индекса РМА и ка-риесрезистентности зубов но В.Б. Недосеко. Также регистрировали возникновение гиперчувствительности у запломбированных зубов (болезненность и чувство дискомфорта при жевании, наличие гиперестезии).

Статистический анализ полученной информации осуществляли с использованием относительных и средних величин, оценки достоверности различий показателей по r-критерия Стьюденга. Начиная со значения р<0,05 различие оценивали, как достоверное. Для сравнения качественных признаков использовали метод расчета критерия yj- Пирсона с оценкой достоверности данных (/.>). Для выявления взаимосвязи между изучаемыми явлениями применяли коэффициент корреляции Пирсона (г). Обработка полученных данных была проведена с помощью программ компьютерного анализа SPSS 17.0 и Statistic*] 6.0.

Результаты исследовании и их обсуждение

Анкетированием установлено, что опрошенные врачи-сгоматологии имели стаж работы по специальности от 1 года до 40 лет (средний стаж работы составил 11,44+1,06 лет). 11 (15,5%) респондентов имели высшую квалификационную категорию, 13 (18,3%) - первую, 11 (15,5%) - вторую, а 36 (50,7%;) врачей-стоматологов не имели квалификационных категорий (рис. 1). Следует отметить, что почти 2/3 респондентов (62,0%) работали в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях, 33,8%; в негосударствен-

ных стоматологических клиниках и кабинетах и всего по 1,4% анкетированных стоматологов работали в краевых, областных и ведомственных лечебно-профилактических учреждениях.

□ Москва и

Красноярский край ЁЭ Красноярский край

® Москва

Рис. I. Распределение квалификационных категорий среди опрошенных врачей-стоматологов, работающих в Москве и Красноярском крае (%)

Анкетированием установлен факт использования 67 (94,4%) респондентами СФУ, что свидетельствует о практически повсеместном применении фотополимеризационных технологий в стоматологической практике лечебно-профилактических учреждений всех форм собственности. Срок эксплуатации СФУ врачами-стоматологами варьировал от 6,12+0,74 до 6,01+0.54 лет. Средний срок использования фотополимеризационных технологий составил 6,05±0,44 лет при существовании разброса от 1,5 до 15 лет (табл. 1).

Таблица 1

Срок применения стоматологических фотополимеризационных технологий и срок эксплуатации СФУ врачами-стоматологами Москвы и Красноярского

края (М±П1, п-71)

Показатели Москва п=28 Красноярский край п=43 Р

Средний срок применения фотополимеризационных технологий 6.12±0,74 6.01 ±0,54 >0.05

Средний срок эксплуатации СФУ 3,42±0,70 3,96±0,51 >0,05

Следует отметить, что не существует достоверных различий в сроке применения фотополимеризационных технологий и сроке эксплуатации сто-

Вторая

Первая

Высшая

20,0 40,0

матологических фотополимеризаторов стоматологами Москвы и Красноярского края (р>0,05), что свидетельствует о практически одновременном внедрении фотополимеризационных технологий в клиническую практику географически удаленных территорий Российской Федерации.

Из числа врачей-стоматологов, применяющих СФУ в своей практике 48 (71,6%) эксплуатируют аппаратуру галогенного типа, 19 (28,4%) респондентов - фотодиодного типа, что свидетельствует о достаточно широком внедрении диодных технологий в клинике и существующей потребности в информации об их особенностях.

Анализ интенсивности использования фотополимеризационных технологий показал, что 53,7% стоматологов, использующих фотополимеризаци-онные технологии, эксплуатируют устройства в две смены; 29,9% - в одну смену; 13,4%- - несколько раз в неделю и только 3,0% несколько раз в месяц. Существенных различий между интенсивностью использования СФУ стоматологами Москвы и Красноярского края не установлено.

Приведенные данные свидетельствуют об активном использовании респондентами фотополимеризационных технологий, что приводит к необходимости получения последними знаний об особенностях фотополимеризаторов различного типа и изменениях со временем их параметров. Обращает на себя внимание и факт значительно меньшего контроля за мощнос тью светового и теплового потоков со стороны стоматологов. Красноярского края, в сравнении с врачами-стоматологами Москвы (рис. 2, 3).

IV

ш

II

I

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0

Ш Москва ■ Красноярский край □ Москва и Красноярский край

Рис. 2, Контроль ПМС'М, анкетированными врачами-стоматологами Москвы и Красноярского края (%) 1 - не менее одного раза в неделю; II - не менее одного раза в месяц; III - несколько раз в год; IV - отсутствие контроля

0,0 10,0 20,0 30,0 40,0 50,0 60,0 И Москва ■ Красноярский край □ Москва и Красноярский край

Рис. 3. Контроль ПМТГ1, анкетированными врачами-стоматологами

Москвы и Красноярского края (%) I - не менее одного раза в неделю; II - не менее одного раза в месяц; III - несколько раз в год; IV - отсутствие контроля Полученные результаты свидетельствуют о недостаточной информированности врачей-стоматологов о необходимости регулярного контроля параметров стоматологических фотополимеризаторов.

Анализ информации, посвященной нолимеризационным возможностям фотополимеризаторов различного типа, позволил установить, что большинство респондентов (64,8%) в том, что устройства галогенного типа не могут полимеризовать все типы светоотверждаемых материалов, причем убежденность в этом стоматологов, работающих в Москве, выражена более ярко (67,9%), чем у врачей-стоматологов, работающих на терри тории Красноярского края (56,8%). Третья часть анкетированных врачей-стоматологов (33,8%) отметила отсутствие информации о свойствах фотодиодных полимеризаторов, что также свидетельствует о недостаточности информации такого рода в процессе преподавания стоматологических дисциплин.

Существование фотополимеризаторов, имеющих функции плавного старта полимеризации, или появившиеся в последние годы фотополимеризаторы, в которых реализована технология импульсного изменения мощности предопределили ряд вопросов к респондентам, касающихся знаний врачей-стоматологов в этой области (табл. 2). Из данных табл. 2 следует, что только 28,2% анкетированных стоматологов знают об основном назначении пульсовой функции в современных фотополимеризаторах - предупреждение чрезмерного повышения температуры в полости зуба; 11,3% - имеют информацию о еще одной важной характеристике пульсирующего полимеризацион-ного света - компенсация усадки пломбы в процессе полимеризации; 49,3% респондентов не обладают информацией о свойствах СФУ с РЬ8-функцией.

Необходимо отметить факт обладания несколько большим объемом знаний в отношении назначения РЬБ-функции у стоматологов Красноярского края.

Таблица 2

Назначение РЬЗ-функции в СФУ по мнению врачей-стоматологов Москвы и Красноярского края (%)

Характеристики Москва Красноярский край Москва и Красноярский край

РЬ8 предупреждает значительное повышение температуры в полости зуба 35,7 22,7 28,2

РЬЗ обладает физиотерапевтическим воздействием - 2,3 1,4

имеет диагностическое значение 7,1 - 2,8

РЬ8 повышает глубину полимеризации материалов - 11,4 7,0

РЬБ компенсирует полимеризацион-ную усадку 3,6 15,9 11,3

Нет информации о 53,6 50,0 49,3

Полученные данные, свидетельствуют о значительном дефиците информации в отношении диодных фотополимеризационных технологий, либо об отсутствии акцентов при преподавании основ фотополимеризации стоматологических материалов, независимо от места работы стоматологов с территориальной точки зрения (х2=6,936, р=0,074). Анкетирование показало, что существует значительный недостаток знаний врачей-стоматологов в отношении существующих подходов к контролю мощности светового потока фотодиодных полимеризаторов - верный ответ, дали только ',2% респондентов. Таким образом, проведенные исследования показали, что использование фотополимеризационных технологий в современных услови ях требует не только знаний, касающихся физико-химических свойств светоотверждаемых материалов, но и сведений о фотополимеризаторах, их модифицировании и связанных с этим условиях эксплуатации.

Исследование показателей Ну композитов стандартной вязкости показало существенные различия между Ну лицевой и тыльной поверхностей образцов материалов НегсиШе ХЯУ и Есивй (табл. 3). Из данных табл. 3 следует, что при минимальной экспозиции (5 с) использование полимеризатора фотодиодного типа, позволяет достигнуть достоверно лучших результатов в сравнении с галогенными фотополимеризаторами. Начиная с экспозиции в 20 с показатели Ну лицевой поверхности образцов НегсиШе ХЯУ, полимеризо-ванных с помощью полимеризатора фотодиодного типа достоверно не отличаются от Ну образцов, полимеризованных с использованием фотополимеризатора галогенного типа. Необходимо отметить, что использование фотодиодного полимеризатора позволило получить достоверно не отличающиеся показатели Ну поверхностей образцов при экспозиции - 40 с.

Таблица 3

Показатели Hv образцов Herculite XRV, полимеризованного СФУ галогенного и фотодиодного типов (М±т, п=50)

Тип СФУ, экспозиция (с) Hv P

ЛП ТП

LC, 5 44,42±0,45 11,31 ±0,25 <0,001

LC, 10 59,43±0,28 32,96±0,60 <0,001

LC, 20 58,81±0,29 43,94±1,12 <0,001

LC, 40 60,85±0,17 53,29±0,15 <0,001

LED, 5 52,79±0,49* 32,59±1,12* <0,001

LED, 10 60,56±1,31 31,81±0,24 <0,001

LED, 20 58,29±0,69 51,31±0,26* <0,001

LED, 40 60,54±0,41 60,25±0,11* >0,05

Примечание: достоверность различий между показателями Hv образцов, по-лимеризованных СФУ галогенного и фотодиодного типов при одинаковой экспозиции: * р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Похожие показатели получены и при исследовании образцов материала Ecusit (табл. 4).

Таблица 4

Показатели Hv образцов Ecusit, полимеризованного СФУ галогенного и фотодиодного типов (М±т, п=50)

Тип СФУ, экспозиция (с) Hv P

ЛП ТП

LC, 5 55,86±1,23 35,70±1,32 <0,001

LC, 10 59,88±0,62 36,38±0,53 <0,001

LC, 20 59,69±0,22 46,17±0,20 <0,001

LC, 40 61,90±0,42 51,72±0,53 <0,001

LED, 5 46,86±0,29* 33,47±0,42* <0,001

LED, 10 55,41±0,79* 45,52±0,31* <0,001

LED, 20 56,93±0,57* 54,57±0,37* <0,001

LED, 40 59,62±0,21* 54,84±0,49* <0,001

Примечание: достоверность различий между показателями Ну образцов, по-лимеризованных СФУ галогенного и фотодиодного типов при одинаковой экспозиции: * р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Таким образом, можно заключить, что диодные фотополимеризаторы позволяют достигнуть большей глубины полимеризации материалов, при несколько меньших показателях Ну, со стороны источника светового потока.

Результаты исследования полимеризационных возможностей СФУ фотодиодного типа, в которых реализованы разные технологии подачи светового потока - стандартная и РЬБ-технология представлены в табл. 5, 6.

Таблица 5

Показатели Hv образцов Premise, полимеризованных LED и Demi (M±m, n=50)

Тип СФУ, экспозиция (с) Hv P

ЛП ТП

LED, 5 51,40±0,43 42,27±0,80 <0,001

LED, 10 55,91±0,32 48,19±0,59 <0,001

LED, 15 53,47±0,19 48,72±0,24 <0,001

LED, 20 57,88±0,34 53,35±0,23 <0,001

LED, 40 57,72±0,27 57,48±0,34 >0,05

Demi, 5 54,30±0,29* 44,58±0,56 <0,001

Demi, 10 56,85±0,23*** 53,91±0,24*** <0,001

Demi, 15 54,03±0,39 53,39±0,22* >0,05

Demi, 20 56,33±0,30* 55,74±0,29* >0,05

Demi, 40 58,74±0,49 57,26±0,48 <0,05

Примечание: достоверность различий между показателями Hv образцов, полимеризованных LED и Demi при одинаковой экспозиции: * р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Таблица 6

Показатели Hv образцов композита CharmFil, полимеризованных LED и Demi (M±m, n=50)

Тип СФУ, экспозиция (с) Hv P

ЛП ТП

LED, 5 59,76±0,50 58,49±0,51 >0,05

LED, 10 66,36±0,29 61,58±0,31 <0,001

LED, 15 63,42±0,37 59,89±0,44 <0,001

LED, 20 68,18±0,41 62,45±0,32 <0,001

LED, 40 65,32±0,75 64,76±0,26 >0,05

Demi, 5 64,75±0,27* 60,69±0,83*** <0,001

Demi, 10 64,37±0,27* 64,36±0,36* >0,05

Demi, 15 65,94±0,24* 63,89±0,37* <0,001

Demi, 20 65,27±0,29* 62,87±0,38 <0,001

Demi, 40 70,60±0,78* 66,15±0,96 <0,001

Примечание: достоверность различий между показателями Hv образцов, полимеризованных LED и Demi при одинаковой экспозиции: * р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Исследование Hv нанокомпозитов стандартной вязкости - Premise и CharmFil позволило установить схожие закономерности отверждения материалов. Большинство образцов, полимеризованных фотополимеризатором с пульсирующим световым потоком позволили получить достоверно лучшие показатели Hv, чем при использовании стандартной техники фотодиодной

полимеризации. Сравнительная оценка полимеризационных возможностей LED и Demi не позволяет установить четко выраженной зависимости показателей Hv от экспозиции, даже при наличии достоверных различий между полученными данными.

Изучение показателей Hv нанокомпозитов низкой вязкости позволило установить закономерности схожие с выявленными у нанокомпозитов Premise и CharmFil. Исследование Hv образцов Premise flow привело к получению достоверных, в большинстве случаев, результатов, на основании которых можно говорить о предпочтительном использовании фотополимеризаторов с PLS-технологией, начиная с 10 с полимеризации (табл. 7, 8).

Таблица 7

Показатели Hv образцов композита Premise flow, полимеризованных LED и Demi (M±m, n=50)

Тип СФУ, экспозиция (с) Hv P

ЛП ТП

LED, 5 31,27±0,33 22,76±0,21 <0,001

LED, 10 33,96±0,10 30,15±0,16 <0,001

LED, 15 36,47±0,13 33,44±0,19 <0,001

LED, 20 36,42±0,16 34,20±0,13 <0,001

LED, 40 37,44±0,21 36,21±0,43 <0,05

Demi, 5 33,30±0,21* 26,39±0,32* <0,001

Demi, 10 35,95±0,22* 35,23±0,26* <0,05

Demi, 15 37,06±0,21 36,44±0,15* <0,05

Demi, 20 37,55±0,11* 37,65±0,20* >0,05

Demi, 40 37,47±0,26 37,30±0,18* >0,05

Примечание: достоверность различий между показателями Hv образцов, полимеризованных LED и Demi при одинаковой экспозиции: * р<0,001; ** р<0,01; *** р<0,05

Для оценки эффективности полимеризации различных типов светоот-верждаемых полимеризационных технологий: стандартной, плавного старта и пульсирующей исследована Hv образцов Herculite XRV, отвержденных с помощью фотодиодного полимеризатора Top Light, в котором реализованы существующие полимеризационные технологии всех типов. Световая экспозиция всех образцов пломбировочного материала составила 20 с (рис. 4).

Таблица 8

Показатели Hv образцов композита CharmFil How, полимеризованных LED и Demi (M±m, п=50)

Тип СФУ. Hv P

экспозиция (с) ЛП ТП

LED. 5 25.12±0.17 25,26±0,30 >0.05

LED. 10 30,73±0,12 27,17+0.1 1 <0.001

LED. 15 31,63±0,34 31,20±0.40 >0.05

LED. 20 35.51 ±0.14 32.78+0,18 <0.001

LED, 40 38.69+0.60 39,48±0,59 >0.05

Demi. 5 23,01+0,77*** 22,74±0,35* >0.05

Demi. 10 31,37+0.22*** 30.36±0.20* >0.05

Demi. 15 35,90+0.16* 35,80+0,25* >0,05

Demi, 20 38,00±0,29* 38,09±0,39* >0.05

Demi, 40 40.66±0.15* 41,44+0.17* <0.001

I (римечание: достоверность различий между показателями Hv образцов, полимеризованных LED и Demi при одинаковой экспозиции: * р<0.(Ю1; ** рсО.01 ; *** р<0,05

0 Стандартный режим

□ SSt-режим

□ PLS-режим

Рис. 4. Показатели Hv светоотверждаемого композита Herculite XRV при использовании различных полимеризационных режимов СФУ фотодиодного типа Top Ligclit: стандартного, SSl и PLS (экспозиция - 20 с)

Данные рис. 4 свидетельствуют о том, что стандартный режим полимеризации позволяет получить лучшие показатели Hv образцов материала по сравнению с другими полимеризационными режимами. Следует отметить, что если Hv лицевой поверхности образцов была сопоставима с показателями исследованных материалов с использованием фотополимеризаторов LED и Demi, то Hv тыльной поверхности была существенно ниже для всех полимеризационных режимов, что может быть связано с особенностями составов

изученных материалов, существующими различиями физических параметров светового потока фотополимеризаторов, особенностями сборки и настройки, изученных полимеризаторов фотодиодного типа (рис. 5, 6).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Herculite XRV Premise CharmFil

0 Стандартный режим ISPLS-режим

Рис. 5. Показатели Hv Jill образцов светоотверждаемых композитов при использовании стандартного и PLS режимов полимеризации СФУ диодного типа: LED (Premise, CharmFil), Demi (Premise, CharmFil), Top Ligclu (Herculite XRV) (экспозиция - 20 с)

70 60 50 40 30 20 10 о

Herculite XRV Premise CharmFil

И Стандартный режим QPLS-режим

Рис. 6. Показатели Hv ТП образцов светоотверждаемых композитов при использовании стандартного и PLS режимов полимеризации СФУ диодного типа: LED (Premise, CharmFil), Demi (Premise, CharmFil), Top Ligclu (Herculite XRV) (экспозиция - 20 с) Изучение вероятного изменения показателей Hv в течение определенного периода после завершения фотоэкспозиции позволило установить продолжающуюся полимеризацию светоотверждаемого низкомодульного композита Point 4 flowable на протяжении 24 часов (рис. 7).

0 Сразу после

полимеризации □ Через 24 часа после полимеризации

Рис. 7. Показатели Hv низкомодульного композита низкой вязкости Point 4 flowable сразу и через 24 часа после полимеризации

В результате проведенных клинических исследований установлена высокая интенсивность кариеса у обследованных пациентов - 10,48+0,61. В структуре компонентов индекса интенсивности кариеса зубов компонент «К» составил 3,72±0,22. Компонент П составил 5,19±0,42, 73,6% пациентов имели признаки кариеса на границе пломба-зуб, что свидетельствует о высокой потребности в лечении кариеса зубов у обследованных жителей г. Москвы. Исследования показали, что более чем у половины обследованных пациентов (50,6%) выявлено 2-3 случая развития кариеса на границе пломба-зуб, а в среднем, на одного обследованного пациента приходилось 2,27±0,12 зуба с признаками вторичного кариеса (рис. 8).

Рис. 8. Количество выявленных случаев кариеса на границе пломба-зуб у обследованных пациентов (%)

Полученные показатели интенсивности кариеса зубов напрямую связаны с невысокими показателями кариесрезистентности зубов - 2,48±0,05 бал-

ла. В результате исследований не выявлено ни одного случая, когда пациент имел бы высокий уровень устойчивости зубов к кариесу (рис. 9).

2,2

0 Высокая Ш Средняя □ Низкая Ш Очень низкая

Рис. 9. Кариесрезистентность зубов по В.Ь. Недосеко у обследованных

пациентов {'Ус)

Анализ сохранности пломб, выполненных из материалов Herculite XRV и Eeusite, с использованием фотополимеризаторов галогенного и фотодиодного типа, показал, что через 6 и 12 мес., после пломбирования практически все пломбы находились в отличном состоянии (табл. 9). Только в 2,2% случаев отмечено незначительное изменение цвета пломбы из Herculite XRV при использовании фотополимеризатора галогенного типа.

Таблица 9

Качество пломб из материалов Herculite XRV и Ecusit, полимеризованных с помощью LC и LED в различные сроки наблюдения (баллы - %)

Материалы, Срок наблюдения, мес.

тип СФУ 6 12 24 36

Herculite XRV, LC 1 - 100.0 1 - 97.8 1 - 76.9 1-51.5

2 - 2.2 2-23.1 2-47,1

8-1.4

Herculite HRV, LED 1 - 100.0 1 - 100,0 1 - 78.0 1 - 54.4

2 - 20,9 2-41.2

8-1,1 3-1.5

8 - 2.9

Ecusit, LC 1 - 100,0 1 - 100,0 1 - 86,8 1 -61.8

2- ¡3.2 2 - 36,8

3-1,4

Ecusit. LED 1 - 100.0 1 - 100.0 1 - 76,9 1 - 60,3

2 - 23,1 2 - 39,7

Примечания: 1 - отличное; 2 - незначительное изменение цвета пломбы; 3 - значительное изменение цвета пломбы; 8 - выпадение пломбы

Проведенный сравнительный анализ числа выявленных случаев отличного состояния пломб, позволил установить крайне незначительное преимущество фотодиодной технологии полимеризации материала Herculite XRV в сравнении с полимеризацией с помощью фотополимеризатора галогенного типа. В случае использования материала Ecusit было, наоборот, выявлено незначительное преимущество фотополимеризатора галогенного типа перед фотодиодным полимеризационным устройством. Полученные результаты еще раз подчеркивают индивидуальность полимеризационных возможностей стоматологических фотополимеризационных устройств, зависящих не только от технических особенностей фотополимеризаторов, но и от свойств конкретного пломбировочного материала, а также клинических условий его применения.

Клиническими исследованиями установлены некоторые достоверные связи между показателем интенсивности кариеса зубов и процентом отличных результатов, по истечении определенного срока с момента постановки пломбы. Так, ухудшение через 24 и 36 мес. качества пломб из Ecusit, полиме-ризованных с использованием LED было напрямую связано с повышением КПУ (24 мес. - х2=49,701, р=0,000; г=0,477, р=0,000; 36 мес. - хг=34,862, р=0,029; г=0,522, р=0,000). Полученный результат говорит о том, что применяя полимеризационные технологии фотодиодного типа при высоких показателях интенсивности кариеса зубов (по данным проведенного исследования, КПУ>7,0), можно предположить несколько худшие отдаленные результаты в случае использования материала Ecusit.

Аналогичная зависимость была установлена и в отношении материала Herculite XRV, поставленного 24 и 36 мес. назад (24 мес. - %2=59,656, р=0,038; г=0,290, р=0,005; 36 мес. - хг=117,053, р=0,000; г=0,314, р=0,009). По данным исследования, величина КПУ, превышающая 9,0 становится критичной для получения хороших отдаленных результатов при использовании Herculite XRV с фото диодными полимеризаторами. Критической величиной для получения отличных отдаленных результатов при использовании Herculite XRV в сочетании с фотополимеризаторами галогенного типа стал уровень КПУ>10,0.

Установленные результаты подтверждаются данными зависимости качества пломб от уровня кариесрезистентности и интенсивности кариеса зубов. В результате исследований выявлено, что пациенты, с признаками отклонения качества пломб имели более высокие показатели КПУ - 11,92±0,78 и кариесрезистентности - 2,60±0,06 балла в сравнении с пациентами, не имевшие таких отклонений (КПУ=7,47±0,61, кариесрезистентность -2,23+0,09 балла) (р<0,001).

выводы

1. Установлено, что среди врачей-стоматологов Москвы и Красноярского края имеет место высокая распространенность использования фотопо-лимеризационных технологий в стоматологической практике - 94,4%. Большинство 71,6% врачей-стоматологов эксплуатируют аппаратуру галогенного типа, 28,4% - фотодиодного типа, что свидетельствует о достаточно широком внедрении диодных технологий в клиническую практике, при преимущественном внедрении фотодиодных технологий в Москве (42,9%), в сравнении с Красноярским краем (15,9%). Выявлен факт значительно меньшего контроля за интенсивностью и тепловой составляющей светового потока стоматологических фотополимеризационных устройств со стороны стоматологов, Красноярского края, в сравнении с врачами-стоматологами Москвы (Х2=16,193, р=0,013; х*=12,653, р=0,027, соответственно).

2. 64,8% врачей-стоматологов считают, что фотополимеризаторы галогенного типа не могут полимеризовать все типы светоотверждаемых материалов, причем убежденность в этом стоматологов, работающих в Москве, более выражена (67,9%), чем у врачей-стоматологов, работающих на территории Красноярского края (56,8%). 49,3% респондентов не обладают информацией о свойствах фотополимеризаторов, имеющих функцию импульсного изменения мощности светового потока.

3. Исследование показателей микротвердости гибридных композитов стандартной вязкости показало существенные различия между показателями лицевой и тыльной поверхности образцов материалов. Использование фотополимеризаторов фотодиодного типа при минимальной экспозиции - 5 с, позволяет достигнуть достоверно лучших результатов в сравнении с галогенными фотополимеризационными устройствами. Начиная с экспозиции в 20 с показатели микротвердости лицевой поверхности образцов Herculite XRV, отвержденных с помощью полимеризаторов фотодиодного типа достоверно не отличаются от микротвердости образцов, отвержденных с использованием фотополимеризаторов галогенного типа.

Использование технологии импульсного изменения мощности в технике полимеризации композитов позволяет достичь достоверно лучших показателей микротвердости нанокомпозитов Premise и CharmFil в сравнении со стандартной технологией диодной фотополимеризации. Схожая закономерность установлена и для аналогичных наименований композитов низкой вязкости (р<0,05-0,001).

4. Установлена высокая интенсивность кариеса - 10,48 ±0,61 у обследованных пациентов. В среднем, на одного обследованного пациента приходилось 2,27±0,12 зуба с признаками вторичного кариеса, при среднем значении компонента «К» - 3,72±0,22, что свидетельствует о высокой потребности обследованного контингента в использовании светоотверждаемых технологий восстановления твердых тканей зубов. Полученные данные подтверждаются отсутствием случаев высокой кариесрезистентности по В.Б. Недосеко, выяв-

5. Анализ сохранности пломб, выполненных из различных пломбировочных материалов, с использованием фотополимеризаторов галогенного и фотодиодного типа, показал, что через 6 и 12 мес., после пломбирования практически все пломбы находились в отличном состоянии (97,8%). Проведенный сравнительный анализ числа выявленных случаев отличного состояния пломб, позволил установить крайне незначительное преимущество фотодиодной технологии полимеризации материала Негси1ке ХЯУ в сравнении с полимеризацией с помощью фотополимеризатора галогенного типа. В случае использования материала Есизи было, наоборот, выявлено незначительное преимущество фотополимеризатора галогенного типа перед фотодиодным полимеризационным устройством.

6. Ухудшение через 24 и 36 мес. качества пломб из Есизк, полимеризо-ванных с использованием фотодиодных полимеризаторов было напрямую связано с повышением КПУ, что свидетельствует о необходимости ограничений использования полимеризационных технологий фотодиодного типа при показателях интенсивности кариеса зубов, превышающих 7,0. По данным исследования, величина КПУ, превышающая 9,0 становится критичной для получения хороших отдаленных результатов при использовании материала НегсиГце ХЮ/, что позволило сделать практические рекомендации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании проведенных исследований врачам-стоматологам, использующим в клинической практике фотополимеризационные технологии, а также государственным образовательным учебным заведениям высшего и дополнительного профессионального образования рекомендуется:

1. Обратить внимание на подготовку слушателей циклов повышения квалификации по вопросам преподавания материла, касающегося применения стоматологических фотополимеризационных устройств в стоматологической практике.

2. В случае необходимости минимизации времени фотоэкспозиции пломбировочных материалов или их компонентов в пределах 5-10 с, использовать стоматологические фотополимеризационные устройства фотодиодного типа, обладающие лучшими полимеризационными характеристиками в сравнении с фотополимеризаторами галогенного типа при равных показателях энергетической светимости.

3. С целью повышения показателей микротвердости полимеризуемых материалов использовать преимущества технологии импульсного изменения мощности по сравнению со стандартным режимом полимеризации стоматологических фотополимеризационных устройств фотодиодного типа.

4. Для повышения срока службы пломб из светоотверждаемых композитов ЕсиБк и Негси1ке ХКУ свыше 24 мес., ограничить использование указанных материалов при показателях интенсивности кариеса зубов более 9,010,0. Отдавать предпочтение фотополимеризационным технологиям на ос-

нове использования стоматологические фотополимеризационные устройства галогенного типа при показателях КПУ выше 7,0.

5. Регулярно, с периодичностью не реже одного раза в месяц, осуществлять контроль мощности интенсивности светового потока, генерируемого стоматологическим фотополимеризационным устройством.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Показатели микротвердости светоотверждаемого композита в начальный период процесса полимеризации / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашви-ли // Материалы X международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2005. - С.6-7.

2. Показатели микротвердости светоотверждаемых пломбировочных материалов компаний Kerr-Hawe и DMG / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашвили // Пробл. стоматологии. - 2005. - №1. - С.36-37.

3. Характеристика показателей микротвердости светоотверждаемых пломбировочных материалов / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашвили // Материалы XI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов. - СПб, 2006. - С.8.

4. Бакашвили Н.Т. Сравнительная оценка микротвердости светоотверждаемых композитов Point 4 и Ecusit. - Красноярск, СПб, 2005. - С.16-17.

5. Микротвердость композитов и компомера низкой вязкости / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашвили // Актуальные вопросы пародонтологии и эстетической стоматологии: тр. всерос. науч.-практ. форум и XV краев, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2007. - С.9-10.

6. Результаты анкетирования врачей-стоматологов по вопросам использования в клинической практике стоматологических фотополимериза-ционных устройств / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашвили // Сибирский стоматологический форум: тр. всерос. науч.-практ. конф. - Красноярск, 2008. -С.16-19.

7. Полимеризационные возможности стоматологических фотополиме-ризационных устройств диодного типа / В.В. Алямовский, А.Н. Дуж, В.Н. Курочкин, Н.Т. Бакашвили // Сиб. мед. обозрение. - 2009. - №5. - С.61-65.

8. Особенности использования стоматологических фотополимеризаци-онных устройств галогенного и фотодиодного типов в стоматологической практике: методические рекомендации / В.В. Алямовский, Н.Т. Бакашвили. -Красноярск: ООО «Новые компьютерные технологии», 2009. - 15 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В АВТОРЕФЕРАТЕ

СФУ - стоматологическое фотополимеризационное устройство;

ПМСП - плотность мощности светового потока;

ПМТП - плотность мощности теплового потока;

КПУ - число кариозных, пломбированных и удаленных зубов;

ИГ — индекс гигиены;

Индекс РМА - папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс; SSt - плавный старт (Soft Start);

PLS-технология - импульсная технология изменения мощности (Periodic Level Shifting);

OLI - ингибированный кислородом слой (Oxygen Layer Inhibiting); Hv - микротвердость

ЛП - лицевая поверхность образца материала ТП - тыльная поверхность образца материала LED - СФУ диодного типа L.E.Demetron I Demi - СФУ диодного типа Demi LC - СФУ галогенного типа Demetron LC

Отпечатано в типографии ООО НВП «ИНЭК» Тираж 100 экз. заказ № 2856/9 г. Москва, Ленинградское шоссе, д. 18 тел. 8 (495) 786-22-31 Изготовлено 06.11.2009г.