Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С на островной территории (Сахалинская обл.)

На правах рукописи

Баранов Александр Викторович

I

Клинико-лабораторная и эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С на островной территории (Сахалинская область)

14.00.10 - инфекционные болезни 14.00.30 - эпидемиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2004 г.

Работа выполнена в Амурской государственной медицинской академии, Хабаровском научно-исследовательском институте эпидемиологии и микробиологии Министерства здравоохранения РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор В. А. Фигурнов

доктор медицинских наук В.В. Богач

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук доктор медицинских наук

С.В. Шабалина Е.П. Селькова

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « 19 » ноября 2004 г. в 12 ч. на заседании диссертационного совета Д. 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства здравоохранения РФ (111123, Москва, ул. Новогиреевская, За).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ЦНИИЭ МЗ РФ

Автореферат разослан «_■> октября 2004 г.

Учвный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.В. Горелов

¿ШЬ-Ц

Общая характеристика работы

Актуальность темы

Вирусный гепатит С является самым распространенным в мире и Российской Федерации заболеванием печени. Вирусом гепатита С (HCV) инфицировано около 3% населения земного шара (Виноградова E.H., 1997; Соринсон С.Н., 1998). Высокая частота хронизации этой инфекции с развитием цирроза и первичного рака печени, высокий риск летального исхода делает эту проблему особенно актуальной и одной из важнейших в современном здравоохранении. Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам В и С (ВГВ и ВГС) в настоящее время расценивается специалистами как крайне неблагополучная (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 1999). Рост заболеваемости этими гепатитами в Российской Федерации наносит значительный экономический ущерб, угрожает здоровью нации (Покровский В.И., 1999). Наиболее важным представляется изучение распространения заболеваемости ВГС вследствии значительно более высокого, чем при ВГВ, процента хронизации инфекции (до 85%) и формированием осложнений (Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А. и др., 1995, Богач В.В., 2000).

Распространение ВГС, генотипов HCV в мире и в Российской Федерации характеризуется значительной мозаичностью (Brechot Chr., 1999, Higuchi М., Tanaka Е. et al., 2002), варьируя в весьма широких пределах, зависит от сложного комплекса факторов распространения. Показатели заболеваемости ВГС на различных территориях Российской Федерации так же неоднородны, что констатировал в своём докладе на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов и паразитологов Главный государственный врач Российской Федерации Г.Г. Онищенко. Такая вариабельность показателей заболеваемости ВГС и распространения генотипов HCV требует проведения специальных эпидемиологических исследований в различных регионах страны по выявлению закономерностей, определяющих такую ситуацию. Очевидна необходимость проведения такой работы на большинстве территорий Российской Федерации, особенно с резко увеличившейся миграцией населения, обусловленной, в основном, социально-экономическими причинами, в том числе из регионов неблагополучных по вирусным гепатитам.

Течение инфекционного процесса при ВГС зависит от изменения репликативной активности HCV (Yoshikura H.et al., 1996). Латентная фаза соответствует длительному персистирующему течению HCV инфекции с низким

уровнем репликативной активности вируса (Alter Л [ JfCtC.

3 '

библиотека Ч

лч n—*

С.Пв1 OS 1

iJ. et al.,

1995). Фаза реактивации характеризуется повышением репликативной активности HCV и клинически соответствует началу манифестной стадии гепатита с последовательным развитием хронического вирусного гепатита С (ХВГС), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Рахманова А.Г. с соавт., 1998). Арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации вируса, считается обнаружение в крови РНК HCV. Определение РНК HCV в крови считают «золотым стандартом» диагностики и разграничения различных вариантов течения ВГС (Соринсон С.Н., 1996; Шерлок Ш , Дули Д., 1999; Choi Y.et al., 1999).Все вышеизложенное определило

цель исследования:

Совершенствование диагностики, прогнозирования клинического течения и противоэпидемических мероприятий при ВГС, изучение особенностей распространения ВГС, генотипов HCV на территории Сахалинской области.

Для реализации этой цели были поставлены следующие основные

задачи исследования:

1.Провести ретроспективный эпидемиологический сравнительный анализ заболеваемости различными этиологическими формами вирусных гепатитов в Сахалинской области, определить роль ВГС в их структуре.

2,Определить широту распространения маркеров ВГС среди клинически здорового населения области (первичные доноры крови, беременные женщины).

3.Изучить распространение генотипов HCV на территории Сахалинской

области.

4.Сопоставить клинико-биохимические данные при ХВГС с учётом репликативной активности вируса.

5.Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных

ХВГС.

Научная новизна

Впервые изучены и представлены материалы, характеризующие проявления эпидемического процесса ВГС, определено распространение маркеров HCV и его генотипов на территории Сахалинской области.

Впервые в Сахалинской области проведены комплексные клинико-биохимические, молекулярно-биологические и иммунологические исследования больных ХВГС.

На основании результатов комплексных клинико-биохимических и молекулярно-биологических методов исследования установлено определяющее

значение виремии в оценке активности течения и прогноза течения ХВГС, определен характер иммунологических нарушений.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволили выявить основные закономерности современного развития эпидемического процесса ВГС в Сахалинской области. Полученные данные позволят усовершенствовать систему профилактических мероприятий в отношении этой инфекции.

Клиническая значимость работы заключается в том, что наличие репликации вируса, выявляемое методом ПЦР, наряду с традиционными показателями (клиническими, биохимическими, серологическими), а также иммунологическими при ХВГС позволяет наиболее точно оценить активность и прогноз заболевания для своевременного определения необходимого объема терапевтических мероприятий в период клинико-лабораторного мониторинга за течением заболевания и контроля применения иммуноориентированной терапии.

Внедрение результатов исследований в практику здравоохранения

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность инфекционного отделения Холмской ЦРБ, Холмской больницы ГУ ДВОМЦ МЗ РФ. Созданный в 2003 году консультативно-диагностический кабинет инфекционного отделения Холмской ЦРБ позволяет осуществлять динамический мониторинг за больными вирусными гепатитами.

Положения, выносимые на защиту:

1. На территории Сахалинской области за последние пять лет произошло изменение структуры циркуляции генотипов ВГС. Так, значительно возросла, в 4 раза, роль в эпидемическом процессе генотипа За и существенно снизилась, в 2,4 раза, но остаётся значимой роль генотипа 1Ь.

2. Обострение ХВГС у больных с положительной ПЦР НСУ РНК характеризуется более яркими клиническими проявлениями и большей степенью выраженности изменений биохимических проб, чем у больных с отрицательной ПЦР НСУ РНК.

3. Клинико-биохимические проявления ХВГС с низким уровнем репликации вируса обусловлены сопутствующими факторами (токсическим воздействием алкоголя или наркотических препаратов и сопутствующей патологией желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта).

4. У больных ХВГС формируется Т-клеточный иммунодефицит смешанного варианта (гипохелперный, гипосупрессорный) и снижение активации гуморального звена иммунитета (дефицит В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия - ^М, высокий уровень ЦИК - среднемолекулярных, низкомолекулярных).

Апробация материалов диссертационной работы

Основные материалы диссертационной работы доложены на Первой Дальневосточной научно-практической конференции «Вирусные гепатиты и их последствия», г. Благовещенск, 19-20 ноября 2003г.; на областной конференции инфекционистов и эпидемиологов, г. Южно-Сахалинск, 27-28 ноября 20031 ; на заседаниях Ученого совета Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии; расширенной научной конференции Хабаровского научно-исследовательского института эпидемиологии и микробиологии, г Хабаровск, 15 июня 2004 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературных данных, главы материалов и методов исследования, трёх глав, содержащих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов Работа изложена на 131 странице машинописного текста, иллюстрирована 13 рисунками и 32 таблицами, документирована 6 выписками из историй болезней. Список цитированной литературы включает 68 отечественных и 109 иностранных источников

Материалы и методы исследования

Для ретроспективного анализа эпидемического процесса вирусных гепатитов были использованы отчетные материалы официальной регистрации Сахалинского областного Центра Госсанэпиднадзора в Сахалинской области (гл. врач, к.м.н. |Е.В. Папиренко! , и.о. гл. врача Б.Б. Дарижапов, данные государственного статистического наблюдения, форма № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях»).

При изучении наиболее вероятных путей распространения ВГС методом случайной выборки проанализированы 245 карт эпидемиологического обследования больных ВГС. Эти карты являются частью индивидуальных карт пациентов, находящихся на учёте в консультативно-диагностическом кабинете по поводу ВГС, и были разработаны нами на основе опыта работы и данных методической литературы (Богач В.В., 1998).

Все 245 случаев ВГС были зарегистрированы на территории Сахалинской области за период 1998-2003 г. г. Заполнение этих карт проводилось с учётом детального сбора анамнестических данных с целью выяснения наиболее вероятною

способа заражения. Проведено обследование на маркеры инфицирования НСУ методами ИФА и ПЦР. В соответствии с поставленными задачами за период 19982003г. г было охвачено наблюдением 23008 человек (табл. 1).

Таблица 1.

Группы обследованного населения Сахалинской области на наличие маркеров

вирусных гепатитов

№ п/п Группы обследованных лиц Количество человек

1 Больные ХВГС 245

2 Больные с заболеваниями, передаваемыми половым путём 178

3 Больные ВГС - потребители инъекционных наркотиков 134

4 Медицинские работники 323

5 Доноры 10578

6 Беременные женщины 11550

7 Всего обследовано 23008

Антитела к HCV выявлялись иммуноферментным методом с использованием отечественных тест-систем «ИФА - анти HCV» (производства ЗАО «Вектор - Бест» г. Новосибирск), НПО «Диагностические системы» (г.Нижний Новгород) и «РекомбиБест анти-ВГС», «РекомбиБест амти-ВГС-^М-стрип» (ЗАО «Вектор - Бест» п Кольцово). С целью подтверждения специфичности положительных результатов на наличие антител к HCV использовались тест-системы для определения спектра антител к структурным (core) и неструктурным (NS3, NS4, NS5) белкам «ИФА-анти-HCV-спектр» (НПО «Диагностические системы», г.Нижний Новгород), «РекомбиБест анти-ВГС-спектр» (ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово). Определение других маркеров вирусных гепатитов (lg М к ВГА, HBsAg, анти-HBs, анти-НВсог, анти-HBcor-Ig М, анти-НВе) для дифференциальной диагностики с вирусными гепатитами А и В (ВГА и ВГВ) проводили методом ИФА с помощью тест-систем «BeKTOrenA-IgM-стрип», «ВекгогепВ-НВв-антиген», «BeKToHBcAg-IgM-стрип», «BeKToHBcAg-антитела-стрип» («ЗАО «Вектор-Бест», п. Кольцово). Учёт результатов иммуноферментного анализа проводили путём измерения экстинции на спектрофотометре «MULTISKAN ЕХ» фирмы «Labsystems» в соответствии с инструкцией к диашостикуму предприятия-производителя.

Для изучения распространения генотипов HCV на территории Сахалинской области были обследованы больные ХВГС, а также выявленные в ходе проводимого обследования доноры крови и беременные женщины с впервые установленным диагнозом Все обследованные лица были жителями Сахалинской области, проживали в городах Холмске, Южно-Сахалинске, Александровск-Сахалинске, Ноглики и охватывали географически разноудалённые районы изучаемой территории.

Выявление РНК HCV методом ПЦР и последующая детекция генотипов вируса была проведена в лаборатории Дальневосточного окружного Центра по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель к м.н. O.E. Троценко, зав лабораторией JI.A. Балахонцева) Хабаровского НИИ эпидемиологии и микробиологии (директор д.м.н., член-корр. РАЕН В.В. Богач) и Сахалинского областного Центра по профилактике и борьбе со СПИД (зав. лабораторией Н.В. Капелюх). Для выявления РНК HCV методом обратной транскрипции и ПЦР с использованием внутреннего контрольного образца РНК применялась тест-система отечественного производства «АмплиСенс HCV-240/BKO-44C)» (производства ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ, г.Москва). Определение генотипа HCV произведено с использованием тест-систем отечественного производства «АмплиСенс для амплификации участков кДНК ВГС генотипов» (производства ЦНИИ Эпидемиологии МЗ РФ, г.Москва) Генотипирование производилось с использованием специфических праймеров по методу Т. Ohno et al. на генотипы, распространенные на территории Российской Федерации.

Для выполнения поставленных задач по клинико-лабораторному исследованию больных ВГС в течении 1998-2003 г.г. в инфекционном отделении и консультативно-диагностическом кабинете Холмской ЦРБ (Сахалинская область) были обследованы 245 больных, жителей области (71,1% мужчин, п=174, 28,9% женщин, п=71), средний возраст больных составил 32±1 года Диагноз ХВГС устанавливался на основании эпидемиологических, клинических, лабораторных данных и подтверждался выявлением специфических серологических маркеров методом ИФА (наличие анти-HCV при отсутствии маркеров вирусов гепатита А и В, а также детекцией РНК HCV методом ПЦР.

С учётом выраженности клинико-биохимических изменений и результатов ПЦР были сформированы 4 группы больных. Первую группу составили 67 больных (82% мужчин, п=55 и 18% женщин, п=12) с наличием РНК HCV в сыворотке крови, имеющих манифестную форму заболевания; вторую группу - 59 больных (81,4% мужчин, п=48 и 18,6%женщин, n=l 1) с отсутствием РНК HCV в сыворотке крови, но с обострением заболевания по клинико-биохимическим показателям; третью группу -54 человека (79,6% мужчин, п=43 и 20,4% женщин, п=11) с наличием РНК HCV, но без выраженных клинических проявлений заболевания; четвертую группу - 65 больных (43% мужчин, п=28 и 57% женщин, п=37) с отрицательным результатом ПЦР и без выраженных клинических проявлений заболевания. Большинство обследованных больных ХВГС имели длительность инфицирования HCV до 5 лет -всего 104, что составило 42,4%, меньшее количество больных имели длительность инфицирования HCV от 5 до 10 лет - всего 42 (17,1%). Длительность инфицирования

8

HCV от 10 до 15 лет и более 15 лет имели 9 (3,7%) и 10 (4%) больных во всех исследованных группах.

В соответствии с международной классификацией хронических вирусных гепатитов (Лос-Анджелес, 1994), модифицированной А.Г.Рахмановой с соавторами в 1997 году, у всех больных ХВГС оценивалась степень активности заболевания. Так, из 245 обследованных больных минимальная степень активности заболевания была у 44 из 245 (18%), слабовыраженная - у 55 (22,4%), умеренно выраженная - у 86 (35,1%), выраженная - у 2 (0,8%) человек. Не имели активности на момент обследования 58 (23,7%) из 245 пациентов.

При анализе клинических проявлений учитывался характер жалоб больных, данные объективного и инструментального осмотра, выявлялись особенности эпидемиологического анамнеза, в частности, наличие указаний на парентеральные вмешательства, внутривенное употребление наркотических препаратов. Основные клинические симптомы были объединены в синдромы: астено-вегетативный, диспепсический, желтушный.

Всем больным проводились общепринятые биохимические исследования: содержание билирубина, активность АлАТ, АсАТ, осадочные пробы - тимоловая и сулемовая. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости для диагностики хронического гепатита и с целью диагностики сопутствующей патологии выполнено лично автором работы с использованием аппаратов «Aloka 1100» и «Hitachi EUB-450», производства Японии. Фиброгастродуоденоскопическое исследование проводилось аппаратом «Olympus», производства Японии.

С целью исследования нарушений иммунного статуса у больных ХВГС были проведены иммунологические исследования крови у 83 больных. Для оценки иммунного статуса было произведено определение популяций и субпопуляций лимфоцитов иммуноцитохимическим методом. Были определены основные популяции и субпопуляции лимфоцитов с маркерами: CD3 (Т-лимфоциты); CD4 (Т-хелперы/ипдуеторы), CD8 (цитотоксические Т-лимфоциты/супрессоры); CD20 (В-лимфоциты), CD56 (естественные киллеры); параллельно определялось относительное количество лимфоцитов и лейкоцитов в периферической крови, проводилась оценка фагоцитоза. Для иммунофенотипирования использовались реагенты фирмы «DAKO Cytomation Denmark», Дания: моноклональные мышиные антитела - Anti-Human CD3 (Clone UCHT1), Anti-Human CD4 (Clone MT310), Anti-Human CD8 (Clone C8/144B), Anti-Human CD20 (Clone L26), Anti-Human CD56 (Clone MOC-1). Учёт результатов проводился в световом микроскопе при суммарном увеличении х900 (окуляры 15, объектив 60). Качественное и количественное определение сывороточных иммуноглобулинов (Ig) больных ХВГС осуществлялось с применением

диагностических моноспецифических сывороток против ^ в, М, А человека отечественного производства (Нижегородское государственное предприятие по производству бактерийных препаратов). Качественное определение сывороточных Ig производилось методом преципитации в геле по Оухтерлони с моноспецифическими сыворотками, количественное определение ^ - методом радиальной иммунодиффузии в геле (МапсЫш О. Е1 а1., 1965). Циркулирующие иммунные комплексы определялись методом селективной преципитации на полиэтиленгликоле с М.М. 6000 дальтон (Dygeon М. е1 а!., 1977), учёт результатов производился путем измерения экстинции опыта и контроля при длине волны 450 нм на спектрофотометре «МиЬТККАК МС» фирмы «ЬаЬ8у51ет$».

Контрольную группу сравнения составили 20 практически здоровых людей (отсутствие жалоб и клинических проявлений каких-либо заболеваний, без наличия в анамнезе хронических заболеваний, в том числе инфекционных, отсутствия специфических серологических маркеров вирусных инфекций), что позволило установить нормальные значения для каждого показателя и оценить характер изменений иммунологической реактивности у больных ХВГС.

Обработка результатов исследования осуществлялись на персональном компьютере с использованием программ «51а1§гарЬ» и «Вю51аи>. Данные исследования были подвергнуты статистической обработке, при этом определялись основные статистические характеристики: среднее, ошибка среднего, проверка гипотез о равенстве двух средних производилась с помощью Ькритерия Стыодепта

Основные результаты исследования и обсуждение

В Сахалинской области за период 1994-2003 г.г. отчётливо прослеживается тенденция к снижению регистрации острых гепатитов. В то же время, с 1998 г. отмечается изменение этиологической структуры вирусных гепатитов с преобладанием гепатитов с парентеральным механизмом передачи (табл.2).

Таблица 2.

Этиологическая структура острых вирусных гепатитов в Сахалинской области в 1994-2003 г.г.

Нозология Характеристики Периоды наблюдения Вероятность ошибки (Р)

1994-1998 1999-2003

ВГА Абс. число 6131 350 Р<0,01

Удельный вес (%) 73±11 33,7±3,2

ВГВ Абс. число 992 510 Р<0,01

Удельный вес (%) 20,2±7,8 48,5±2,7

ВГС Абс. число 301 176 Р<0,05

Удельный вес (%) 6,8±3,3 16,9+1,3

Все острые ВГ Абс. число 7424 1036

Произошла трансформация в этиологической структуре острых вирусных гепатитов в периол 1999-2003 г.г. по сравнению с 1994-1998 г.г. Так, в первый пятилетний период (1994-1998 г.г.) ведущее место в этиологической структуре острых вирусных гепатитов населения Сахалинской области принадлежало ВГА. Удельный вес ВГА в этот период составил в целом 73±11%, значительно ниже был удельный вес ВГВ - 20,2±7,8%, доля ВГС составляла 6,8±3,3%. В последующий пятилетний период наблюдения (1999-2003 г.г.) в этиологической структуре острых вирусных гепатитов произошли существенные изменения - отмечено снижение числа случаев острых форм вирусных гепатитов различной этиологии (абсолютное количество больных острыми вирусными гепатитами за исследованные пятилетние периоды снизилось в 7,2 раза - 1036 против 7424 случаев соответственно).

Заболеваемость хроническими ВГВ и ВГС в Сахалинской области за период с 1999 по 2003 гг. увеличилась (рис.1).

Рис. 1. Заболеваемость хроническими вирусными гепатитами в динамике за период 1998-2003 г.г. (на 100 тыс. населения)

В Сахалинской области с 1998 по 2000 г.г., в структуре хронических вирусных гепатитов преобладал ХВГВ над ХВГС (61,3-80,4-93,2 против 52,6-60,8-88,0 на 100 тыс. населения), а с 2001 по 2003 г.г. преобладает ХВГС над ХВГВ, имея тенденцию к росту (104,7- 105,9-106,2 против 95,6-65,0-42,7 на 100 тыс. населения). Отмечено и статистически достоверное изменение этиологической структуры хронических вирусных гепатитов за период 1998-2003 г.г. - в структуре хронических вирусных гепатитов стал преобладать ВГС над ВГВ (Р<0,05).

Отмечено значительное преобладание хронических форм ВГС над острыми в течении периода 1998-2003 г.г. Регистрация случаев заболеваемости ХВГС ежегодно возрастает, а регистрация ОВГС имеет тенденцию к снижению (рис. 2).

о

1998 1999 2000 2001

2002

2003

В Острый ВГС ■ Хронический ВГС

Рис. 2. Динамика регистрации острой и хронической форм ВГС в Сахалинской области 1998-2003 г.г. (на 100 тыс. населения)

При сравнении удельного веса ОВГС за периоды 1998-2000 и 2001-2003 г.г. не было выявлено статистически достоверных различий (17,1±1,9 и 17,5±1,7 соответственно), также как и при сравнении удельного веса ХВГС за те же периоды (40,6±4,9 и 60,9±5,4 соответственно) (Р>0,05). Однако, при сравнении удельного веса этих форм ВГС за исследуемые периоды времени выявлены статистически достоверные различия. Удельный вес ХВГС превышает аналогичный показатель ОВГС за периоды 1998-2000 и 2001-2003 г.г. (40,6±4,9 против 17,1 ±1,9 при Р<0,05 и 60,9±5,4 против 17,5±1,7 при Р<0,01 соответственно). За шестилетний период времени - 1998-2003 г.г. закономерно установлено преобладание хронической формы ВГС нал острой - удельный вес её был значительно выше и составил 50,8±5,6 против 17,3±1,1 (Р<0,001).

В поддержании активности эпидемического процесса важная роль принадлежит носителям инфекции, у которых заболевание не проявляется клинически или характеризуется длительным течением. Сравниваемая частота регистрации латентных форм ВГС с 1994 к 2001 году увеличилась в 14,2 раза (соответственно 13,6 и 193,3 на 100 тыс. населения). В 2002 и 2003 г.г. отмечена тенденция к снижению количества латентных форм ВГС (заболеваемость составила 185,7 и 121,2 на 100 тыс. населения соответственно). При изучении динамики в течении трёх периодов регистрации заболеваемости латентной формой ВГС за 10 лет в области была выявлена тенденция достоверно увеличивающихся её показателей (табл 4)

Таблица 4.

Заболеваемость латентными формами ВГС в Сахалинской области в различные периоды 1994-2003 г.г. (на 100 тыс. населения)

Периоды времени Абсолютное количество случаев Показатель на 100 тыс. М±ш Вероятность ошибки (Р)

1994-1997 1196 46±15,1

1998-2000 2760 151,2±14 Р<0,01*

2001-2003 2930 167±22,9 Р<0,01* Р>0,05**

* - в сравнении с периодом 1994-1997 гг. ** - в сравнении с периодом 1998-2000 гг.

Распространенность латентных форм ВГС в различные периоды времени была неравномерной, различаясь как в абсолютном количестве больных, так и в средних показателях заболеваемости на 100 тыс. населения. При сравнении заболеваемости в периоды 1998-2000 и 2001-2003 г.г. с периодом 1994-1997 г.г. можно отметить достоверно более значимые различия в показателях заболеваемости -151,2± 14 и 167±22,9 против 46±15,1 на 100 тыс. населения соответственно (Р<0,01). При сравнении периодов 1998-2000 и 2001-2003 г.г. показатели заболеваемости значимо не отличались 151,2±14 против 167±22,9 на 100 тыс. населения соответственно, достоверной разницы выявлено не было (Р>0,05), что также указывает на высокий уровень заболеваемости латентным ВГС в эти периоды.

Регистрация «носителей анти-НСУ» значительно превышала показатели регистрации острого и хронического ВГС за десятилетний период (рис. 3).

"Носительство" антиНСУ Хронический ВГС Острый ВГС

Рис.3. Динамика показателей регистрации «носителей анти-НСУ»

1994-2003 г.г.

Из полученных результатов изучения распространения НСУ среди различных групп населения области следует, что наибольший удельный вес инфицирования НСУ среди обследованных различных групп населения имел место среди потребителей инъекционных наркотиков (67,2%), значительно меньший - среди больных с ЗППП (13,6%) и медицинских работников (12,9%). Среди практически

здорового населения - первичных доноров крови и беременных женщин - 2,3% и 1,7% соответственно. Во всех обследованных группах населения процент инфицированности НСУ был значительно выше, чем процент выявления HBsAg. При сравнении средних значений удельного веса инфицированности населения вирусами гепатитов С и В во всех обследованных группах населения процент инфицированности НСУ был значительно выше, чем процент инфицированности НВ$А§ (табл. 6).

Таблица 6

Сравнительная характеристика удельного веса выявления анти-НСУ и

HBsAg среди различных групп населения Сахалинской области

Выявлены Выявлен

Группы населения анти-НСУ HBsAg Р

Абс. % (М±т) Абс. % (М±т)

Доноры 245 2,4±1,4 143 1,4±0,2 Р<0,05

Беременные 198 1,7±0,4 97 0,9±0,1 Р>0,05

Медицинские работники 44 1,9±0,4 17 0,7±0,3 Р<0,05

Больные с ЗППП 23 12,2±0,6 4 1,1 ±0,01 Р<0,001

Потребители наркотиков 90 34±5,8 62 48±8,6 Р>0,05

Так, у доноров удельный вес выявления анти-НСУ был достоверно выше, чем выявления HBsAg и составил 2,4±1,4% против 1,4±0,2% (Р<0,05), у медицинских работников - 1,9±0,4% против 0,7±0,3% соответственно (Р<0,05), у больных с ЗППП -12,2±0,6% против 1,1±0,01% (Р<0,001). У беременных женщин и потребителей инъекционных наркотиков статистически достоверного различия не было отмечено -1,7±0,4% против 0,9±0,1% и 34±5,8% против 48±8,6% соответственно (РХ),05). У потребителей инъекционных наркотиков это связано с большим количественным преобладанием у них вирусного гепатита сочетайной этиологии, связанного с особенностями путей распространения ВГВ и ВГС в этой группе и высокой частотой введения наркотиков, низкой культурой их потребления У беременных женщин это, возможно, связано с активизацией рискованного сексуального поведения у части из них, высокой частотой полового пути реализации инфицирования НВУ.

Результаты проведенного генотипирования НСУ у больных ВГС показали, что на территории области наиболее распространены субтипы - 1а, 1Ь, 2а, За, с явным преобладанием субтипов За и 1Ь В проведенных ранее (1995-1997 г г.) исследованиях по изучению распространения генотипов НСУ было показано преимущество циркуляции субтипа 1Ь (72%) на территории Сахалинской области (Д.К Львов и соавт., 1997). Субтип 1а был определен в 8% и 2а в 4%, в единичных случаях были определены генотипы 2Ь и За, в 1,3% и 8% соответственно. При сопоставлении результатов генотипирования НСУ в различные периоды времени (1995-1997 и 20032004 г.г.) интервалом в 5-9 лет, были получены результаты, свидетельствующие об изменении распространения генотипов и субтипов НСУ (табл. 7).

Таблица 7.

Распространение генотипов и субтипов НСУ в Сахалинской области в различные _ периоды исследований _

Генотипы и субтипы НСУ 1995- 1997 2003- 2004

Абс. % Абс. %

1а 6 8 11 14,1

1Ь 54 72 23 29,5

2а 3 4 9 11,5

2Ь 1 1,3 2 2,6

За 6 8 25 32

1Ь+За 1 1,3 2 2,6

Не определён 4 5,4 6 7,7

Всего 75 78

Удельный вес субтипа За значительно увеличился, на 24%, и составил 32% против 8% за период 1995-1997 г.г. Существенно снизился, на 42,5% удельный вес субтипа 1Ь, составивший в период 2003-2004 г.г. 29,5% против 72% в период 19951997 г г Возросло участие в эпидемическом процессе субтипов 1а и 2а. Субтипа 2а -на 7,5%, его удельный вес составил 11,5% против 4% за исследованные периоды, субтипа 1а - на 6,1%, удельный вес его составил 14,1% в период 2003-2004 г.г. против 8% в период 1995-1997 г.г. Удельный вес субтипа 2Ь увеличился вдвое, на 1,3% (2,6% и 1,3% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно). Сочетанное инфицирование генотипами 1Ь+За за исследованные периоды увеличилось в 2 раза, на 1,3% (2,6% и 1,3% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно). Вырос, на 2,3%, удельный вес нетипируемых вариантов НСУ - 7,7% и 5,4% за 2003-2004 и 1995- 1997г.г. соответственно (рис. 6).

В 1995-1997 ■ 2003-2004 I

Рис. 6. Удельный вес распространения генотипов и субтипов НСУ в динамике

Клинико-биохимическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от наличия репликации вируса

По результатам клинических и биохимических исследований среди 245 больных ХВГС установлено, что наиболее часто в исследуемых группах отмечены: астено-вегетативный синдром - 139 (56,7%), тяжесть в правом подреберье - 88 (35,9%), гепатомегалия - 84 (34,8%), желтуха - 74 (30,2%). Реже были отмечены: диспепсический синдром - 56 (22,9%), боли в животе - 47 (19,1%) и спленомегалия -17 (6,9%). Бессимптомное течение заболевания имели 83 пациента (33,9%) Клинические проявления в исследованных группах представлены в табл 8.

Таблица 8.

Клинические проявления в исследованных группах больных ХВГС

Клинические Проявления I II III IV

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Бессимптомное течение - - - - 33 61,1 50 76,9

Астено-вегетативный синдром 60 89,5 53 89,8 12 22,2 14 21,5

Диспепсический синдром 30 44,8 17 28,8 8 14,8 1 1,5

Боли в животе 23 34,3 14 23,7 5 9,3 5 7,7

Тяжесть в подреберье 42 62,7 33 55,9 10 18,5 3 4,6

Желтуха 47 70,1 27 45,8 - - - -

Гепатомегалия 52 77,6 30 50,8 2 3,7 - -

Спленомегалия 12 17,9 4 6,8 1 1,9 - -

Среди обследованных 245 больных ХВГС у 71 больного была выявлена сопутствующая патология желчевыводящих путей, у 41 больного - желудка и двенадцатиперстной кишки, у 23 больных - поджелудочной железы. Наиболее часто отмечены хронические заболевания и функциональные нарушения желчевыводящих путей - 71 случай (29%). Реже сопутствующая патология была представлена заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки - 41 случай (16,7%), обострение хронического панкреатита выявлено в 23 случаях (9%). Распределение сопутствующих заболеваний в исследованных группах представлено в табл. 9.

Таблица 9.

Сопутствующие заболевания в исследованных группах больных

Сопутствующая патология I И* III IV**

Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %

Холецистит 21 31,3 16 27,1 12 22,2 7 10,8

Холангит 1 1,5 3 5,1 1 1,9 2 3

ДЖВП 3 4,5 1 1,7 3 5,6 1 1,5

Эрозивный гастрит, дуоденит 3 4,5 3 5,1 5 9,3 3 4,6

Дуодено-гастральный рефлюкс 4 6 8 13,6 3 5,6

Язвенная болезнь желудка 3 4,5 1 1,7 - - 2 3

Язвенная болезнь12пк 4 6 - - 1 1,9 1 1,5

Панкреатит 6 9 6 10,2 8 14,8 2 3

* - Р>0,05 между I и II группами, **- Р>0,05 между III и IV группами

Биохимические показатели в обследованных группах больных ХВГС были различны и представлены в широком спектре (табл. 10).

Таблица 10.

Средние биохимические показатели в исследованных группах больных ХВГС

Биохимический I II III IV

показатель М±ш М±ш M±m М±ш

Общий билирубин 115±12,2 56,26±10,41 8,11 ±0,78 8,18±0,73

АлАТ 3,16±0,09 2,35±0,12 1,49±0,09 0,6±0,03

АсАТ 1,74±0,08 1,43±0,09 0,81 ±0,04 0,42±0,02

Тимоловая проба 23,9+1,87 13,86+1,43 11,1+0,87 7,04±0,49

Сулемовая проба 1,55±0,04 1,73±0,03 1,83±0,02 1,88±0,01

Сравнивая результаты проведенных клинико-биохимических исследований у больных с манифестной формой течения ХВГС (I и II группы) в зависимости от результата ПЦР, можно отметить более выраженные клинические проявления обострения у пациентов в репликативной фазе болезни. Так, в I группе у значительного большинства больных (76,1%) наблюдалась умеренно выраженная степень активности заболевания, слабовыраженная в 17,9%, тогда как во II группе умеренно выраженную степень активности имели лишь 47,5%, а слабовыраженную 37,2%. Выраженная степень активности в I группе имела место в 3%, во II группе не наблюдалась ни у кого. Отмечается и значительное преобладание удельного веса больных с минимальной активностью больных II группы над I группой 15,3% и 3% соответственно. Синдром желтухи в I группе наблюдался у 70,1% больных, причем у 61,7% желтуха была яркой, у 19,1% умеренно выраженной, у 17,9% лёгкая, в то время

как во II группе желтуха отмечена лишь у 45,8% пациентов, из них у большинства (51,9%) она была клинически лёгкой степени выраженности, у 37% - умеренно выраженной и только в 11% - выраженной. Средняя продолжительность желтухи у больных I группы составила 22,1± 1,33 дня, средняя продолжительность интоксикации 15,9±0,97 дня, во II группе 14,19±1,45 и 8,35±0,69 дней соответственно. Оба временных показателя - продолжительность желтухи и длительность интоксикации в I группе были достоверно выше, чем во II группе (Р<0,001). В обеих группах наиболее частым клиническим проявлением был астено-вегетативный синдром, частота его встречаемости в обеих группах (в I группе - 89,5%, во II - 89,8%) была одинаковой и достоверно не различалась (Р>0,05). Жалобы больных на тяжесть в правом подреберье и боли в животе встречались в этих группах с приблизительно одинаковой частотой (в I группе тяжесть в правом подреберье беспокоила в 62,7% случаев, боли в животе - в 34,3%, во II группе - в 55,9% и 23,7% соответственно). Диспепсический синдром чаще встречался в I группе, чем во II группе (44,8% и 28,8% соответственно). Кроме этого, в I группе с большей частотой, чем во II группе, регистрировались гепатомегалия (77,6% против 50,8%) и спленомегалия (17,9% против 6,8%).

При сопоставлении биохимических изменений больных I и II групп выявлена статистически достоверная разница в отношении всех биохимических показателей: общего билирубина (средний уровень содержания в 1 группе составил 115±12,2 против 56,26± 10,41 мкмоль/л соответственно) (Р<0,001), активности Ал AT (средний уровень в I группе составил 3,16±0,09 против 2,35±0,12 ммоль/л*ч соответственно) (Р<0,001), активности АсАТ (средний уровень в I группе составил 1,74±0,08 против 1,43±0,09 ммоль/л*ч соответственно) (Р<0,01), тимоловой пробы (23,9±1,87 против 13,86±1,43 ед. соответственно) (Р<0,001) и сулемового титра (1,55±0,04 против 1,73±0,03 мл соответственно).

Таким образом, у больных II группы с обострением ХВГС в период разгара клинической картины заболевания при отсутствии репликации вируса отмечалось менее выраженное, чем в I группе пациентов с наличием репликации, изменение клинико-биохимических показателей. В некоторых случаях, вероятно, это объясняется дополнительными причинами (токсическими воздействиями алкоголя и наркотиков, сопутствующей патологией желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта), так как в сравниваемых группах больных не было выявлено статистически достоверного различия этих факторов (Р>0,05).

Сравнивая результаты проведенных клинико-биохимических исследований у больных с латентной формой течения ХВГС (III и IV группы), не имевших выраженных клинических симптомов и желтухи, можно отметить, что лаже скудная клиническая картина, представленная невыраженными жалобами на слабость, утомляемость, диспепсическими проявлениями, ощущением тяжести и дискомфорта в правом подреберье, чаще имела место в III группе больных с положительным результатом ПЦР РНК HCV. Так, в III группе значительно больше больных, нежели в IV группе, предъявляли жалобы на диспепсию (14,8% и 1,5% соответственно) и

тяжесть в правом подреберье (18,5% против 4,6% в IV группе). Несколько чаще в III группе отмечались и боли в животе (9,3% против 7,7% в IV группе), проявления астено-вегетативного синдрома (22,2% против 21,5% в IV группе). Гепатомегалия и спленомегапия также отмечены только в этой группе (3,7% и 1,9% соответственно), в IV группе больных с увеличением печени и селезёнки не было. Бессимптомное течение ХВГС в IV группе преобладало над таковым в III группе (76,9% против 61,1% соответственно). Биохимические показатели у этих групп больных были мало изменены. Однако, при их сопоставлении была выявлена достоверная статистическая разница в отношении АлАТ (средний уровень активности АлАТ в III группе составил

I,49±0,09 против 0,6±0,03 ммль/л*ч в IV группе) (Р<0,001), АсАТ (средний уровень активности АсАТ в III группе составил 0,81±0,04 против 0,41±0,02 ммоль/л*ч в IV группе) (Р<0,001) и тимоловой пробы (среднее значение в III группе составило

II,1±0,87 против 7,04±0,49 ед. в IV группе) (Р<0,001). В отношении содержания общего билирубина (8,11 ±0,78 против 8,18±0,73 мкмоль/л) и сулемовой пробы (1,83±0,02 против 1,88±0,01) статистически значимых различий не наблюдалось (Р>0,05).

Установлено, что у больных ХВГС с манифестным и латентным течением заболевания в фазе репликации отмечалось достоверно значимое (0,001 <Р<0,01) повышение биохимических показателей крови, а при отсутствии репликации умеренно выраженное изменение клинико-биохимических показателей, что, в большинстве случаев, вероятно, объяснялось дополнительными причинами -токсическими воздействиями (алкоголь, наркотические препараты) или сопутствующей патологией желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта), так как в сравниваемых группах больных не было выявлено статистически достоверного различия этих факторов (Р>0,05).

Таким образом, выявление репликации вируса в крови больных ХВГС является определяющим показателем для оценки активности патологического процесса и прогнозирования течения заболевания. Обострение ХВГС у больных с положительной ПЦР HCV РНК характеризуется более яркими клиническими проявлениями и большей степенью выраженности изменений биохимических проб, чем у больных с отрицательным результатом.

Иммунологическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С

Полученные нами данные свидетельствовали о неоднозначности иммунного ответа у обследованных больных. У больных ХВГС имел место Т-клеточный иммунодефицит смешанного варианта (гипохелперный, гипосупрессорный), снижение активации гуморального звена иммунитета (снижение В-лимфоцитов). Изменения со стороны гуморального иммунитета отмечены и при определении функциональных его

показателей - выявлена гипериммуноглобулинемия (классов М, в), высокий уровень среднемолекулярных и низкомолекулярных циркулирующих иммунных комплексов.

Общая характеристика иммунологических показателей обследованных больных ХВГС и контрольной групп отражена в табл. 8.

Таблица 8.

Иммунологические показатели ХВГС Контрольная группа Р

Лейкоциты 5,68±0,15 5,7±0,26 Р > 0,05

Лимфоциты 34,9±0,93 34,2±1,33 Р > 0,05

Т-лимфоциты (CD3) 55,4± 1,14 69,1 ±1,49 Р <0,001

Т-хелперы (CD4) 36,8± 1,01 43,9±2,39 Р < 0,01

Т-супрессоры (CD8) 15,3±0,94 27±1,4 Р < 0,001

Фагоцитоз 63,1±1,34 69,05±1,7 Р<0,01

В-лимфоциты (CD20) 9,12±0,46 10,65±0,49 Р < 0,05

NK-клетки (CD56) 7,58±0,33 13,65±0,79 Р < 0,001

Гуморальные антитела: Ig А 2,14+0,13 1,89±0,12 Р > 0,05

feM 2,27+0,11 1,87+0,06 Р<0,01

Ig G 17,1±0,76 13,4±0,95 Р < 0,01

Циркулирующие иммунные комплексы: Высокомолекулярные 48,9±2,01 45,4+1,7 Р > 0,05

Среднемолекулярные 137±6,09 77,65±6,39 Р< 0,001

Низкомолекулярные 397±13,8 152,7+8,43 Р< 0,001

Из полученных результатов иммунологических исследований следует, что у больных ХВГС отмечалось статистически достоверное снижение, в сравнении с контрольной группой, популяций и субпопуляций Т-лимфоцитов. CD3 (Т-лимфоциты) - 55,4±1,14 против 69,1±1,49 (Р<0,001), CD4 (Т-хелперы) - 36,8±1,01 против 43,9±2,39 (Р<0,01); CD8 (Т-супрессоры) - 15,3±0,94 против 27±1,4 соответственно (Р<0,001). Статистически достоверное снижение выявлено и при определении CD20 (В-лимфоциты) - 9,12±0,46 у больных ХВГС против 10,65±0,49 в контрольной группе (Р<0,05). CD56 (NK-клетки, или естественные киллеры) у больных ХВГС также были снижены: 7,58±0,33 против 13,65±0,79 соответственно (Р<0,001). Достоверно отмечено и снижение фагоцитоза - 63,1±1,34 против 69,05±1,7 в контрольной группе (Р<0,01). Разница в исследованной группе больных ХВГС и контрольной группе относительного числа лейкоцитов (5,68±0,15 против 5,7±0,26 в контрольной группе) и лимфоцитов (34,9±0,93 против 34,2±1,33 в контрольной группе) была незначительной и статистически недостоверной (Р > 0,05).

При исследовании гуморального иммунитета отмечено повышение концентрации антител классов М и G в сравнении с контрольной группой- 2,27±0,11 против 1,87±0,06 (Р<0,01) и 17,1±0,76 против 13,4±0,95 (Р<0,01) соответственно. Разница концентрации IgA в двух исследованных группах (2,14±0,13 в группе

больных ХВГС против 1,89±0,12 в контрольной группе) была статистически недостоверна (Р>0,05), также как и разница уровней высокомолекулярных ЦИК (48,9±2,01 против 45,4±1,7 в контрольной группе) (Р>0,05) Отмечено повышение уровня среднемолекулярных и еще в большей степени низкомолекулярных ЦИК: 137±6,09 против 77,65±6,39 (Р<0,001) и 397±13,8 против 152,7±8,43 (Р<0,001) соответственно.

Таким образом, у обследованных больных ХВГС были вывлены со стороны клеточного и гуморального иммунитета. Отмеченный Т-клеточный иммунодефицит включает все исследованные субпопуляции Т-лимфоцитов (CD3, CD4, CD8). При оценке гуморального звена иммунитета выявлен дефицит В-лимфоцитов (CD20), гипериммупоглобулинемия (IgM, IgG), и, как компенсаторный результат антителообразования, направленный на элиминацию антигена (вируса HCV) -высокий уровень ЦИК (среднемолекулярных, низкомолекулярных).

Выводы

1. На территории Сахалинской области в течении последних пяти лет (1999-2003 г.г.), по сравнению с предыдущим пятилетним периодом (1994-1998 г.г.), произошли изменения в этиологической структуре вирусных гепатитов. На современном этапе преобладают гепатиты В и С. Доля ВГВ составила 48,5±2,7%, что в 2,3 раза больше, чем в предыдущий период (20,2±7,8%), а доля ВГС в 2,5 раза больше (16,9±1,3% против 6,8±3,3%). Установлено, что в области произошло снижение регистрации числа случаев острых форм вирусных гепатитов различной этиологии (абсолютное количество больных острыми вирусными гепатитами за исследованные пятилетние периоды снизилось в 7,2 раза - 1036 против 7424 случаев соответственно).

2. На фоне стабильного ежегодного роста вновь регистрируемых хронических форм ВГВ и ВГС в Сахалинской области имеет место снижение регистрации острых форм вирусных гепатитов В и С, приводящих к формированию прогрессивно увеличивающейся популяции больных этими инфекциями. В период 1998-2000 г.г. в струкгуре хронических вирусных гепатитов преобладал ХВГВ над ХВГС (61,3-80,4-93,2 против 52,6-60,8-88,0 на 100 тыс. населения), а с 2001 по 2003 г г преобладает ХВГС над ХВГВ, имея тенденцию к росту (104,7-105,9-106,2 против 95,6-65,0-42,7 на 100 тыс. населения).

3. Установлено, что в Сахалинской области имеет место значительное преобладание при HCV-инфекции доли латентных форм вирусных гепатитов над клинически манифестными острыми и хроническими формами. Так, частота регистрации латентных форм ВГС с 1994 к 2001 году увеличилась в 14,2 раза (соответственно 13,6 и 193,3 на 100 тыс. населения).

21

4. Имеет место широкое распространение ВГС среди различных групп населения Сахалинской области. Среди доноров показатель составил 2,3%, что в 1,6 раза выше, чем распространение ВГВ; среди беременных женщин 1,7%, что в 2,1 раза выше в сравнении с распространение ВГВ. Среди групп повышенного риска отмечены значительно более высокие показатели распространения ВГС. Так, среди медицинских работников процент выявления ВГС составил 13,6% (что выше в 2,6 раза в сравнении с ВГВ); среди больных с ЗГТПП - 12,9% ( в 6 раз выше в сравнении с ВГВ); среди потребителей наркотических препаратов - в виде моноинфекции 20,9% и 67,2% в составе микст-инфекции вирусный гепатит В+С.

5. Среди населения Сахалинской области отмечается выраженная неоднородность структуры путей распространения ВГС. Наиболее высокий удельный вес среди факторов инфицирования имеет внутривенное введение наркотических препаратов - 27,8% и медицинские манипуляции - 24,5%. Значительно меньший удельный вес имеют профессиональные контакты - 6,1% и половой путь передачи -5,7%. Немедицинские манипуляции (тату вне салонов, пирсинг) в структуре путей передачи НСУ составляют 3,3%, наименьшую долю составляют бытовые гемоконтакты с больными ВГС - 2,4%.

6. На территории Сахалинской области произошло изменение распространения генотипов и субтипов ВГС. Значительно увеличился, на 24% удельный вес субтипа За, до 32% против 8% за период 1995-1997 г.г., существенно снизился, на 42,5% удельный вес субтипа 1Ь, составивший в период 2003-2004 г г 29,5% против 72% в период 1995-1997 г г Возросло участие в эпидемическом процессе субтипов 1а и 2а. Удельный вес субтипа 2Ь и сочетанное инфицирование генотипами 1Ь+За за исследованные периоды увеличились в 2 раза, на 1,3% (2,6% и 1,3% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно). Несколько вырос, на 2,3% удельный вес нетипируемых вариантов НСУ - 7,7% и 5,4% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно.

7. Установлена большая степень выраженности клинических проявлений ХВГС, а также более значимая гиперферментемия и гипербилирубинемия у РНК НСУ-положительных больных по сравнению с РНК НСУ-отрицательными

8. Умеренно или слабовыраженная ферментемия и билирубинемия у больных ХВГС при низком уровне репликации вируса обусловлены сопутствующими причинами - патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом и токсическими воздействиями (алкоголь, наркотики)

9. При ХВГС имеет место Т-клеточный иммунодефицит смешанного (гипохелперный, гипосупрессорный) варианта, снижение активации гуморального звена иммунитета (снижение В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия - ^М, 1гС,

высокий уровень среднемолекулярных и низкомолекулярных ЦИК).

Практические рекомендации

На основании полученных данных о закономерностях развития современного эпидемического процесса ВГС и ВГВ считаем необходимым создание специальной Целевой программы по профилактике и лечению больных с вирусными заболеваниями печени в Сахалинской области.

Материалы исследования обосновывают целесообразность создания специализированного гепатологического Центра в Сахалинской области для проведения профилактической работы, направленной на снижение заболеваемости вирусными гепатитами и оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи.

Больным ХВГС в комплексном обследовании целесообразно проводить исследование крови методом ПЦР с целью выявления репликативной активности вируса, что позволит уточнить степень выраженности течения заболевания, прогноз его течения и подходы к терапии.

Наряду с клинико-биохимическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами исследования рекомендуется проводить исследование иммунологического статуса больных ХВГС для выявления патогенетически значимых его изменений и определения необходимого объёма иммуноориентированной терапии.

При наличии выраженного клинико-биохимического обострения у больных ХВГС с отрицательным результатом ПЦР HCV РНК целесообразно обследовать для выявления кофакторов, обусловливающих активность патологического процесса.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Баранов A.B. Некоторые аспекты эпидемического процесса вирусных гепатитов в Сахалинской области // Дальневосточный журнал инфекционной патологии, 2003. -№2. - С. 44-46.

2 Баранов AB. Сравнительный анализ заболеваемости различными формами парентеральных вирусных гепатитов в Сахалинской области // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. - №3. - С.81-82.

3. Баранов A.B., Берсенев П.Г. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицированных пациентов Сахалинской области // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2003. - №3. - С.88-89.

4. Баранов A.B. Анализ заболеваемости различными формами парентеральных

вирусных гепатитов в Сахалинской области // Сборник материалов III Всероссийской научно-практической конференции по вопросам ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов. - г. Суздаль, 14-16 октября 2003г. - С.33-34.

5. Баранов A.B. Ретроспективный многолетний статистический анализ заболеваемости вирусными гепатитами в Сахалинской области // Сборник материалов Первой Дальневосточной научно-практической конференции по проблеме вирусных гепатитов и их последствий - г.Благовещенск, 19-20 ноября 2003г. - С.3-5.

6. Баранов A.B. Факторы распространения парентеральных вирусных гепатитов в Сахалинской области // Сборник материалов Первой Дальневосточной научно-практической конференции по проблеме вирусных гепатитов и их последствий - г. Благовещенск, 19-20 ноября 2003г. - С.5-8.

7. Баранов A.B. Клинико-биохимическая характеристика больных хроническим вирусным гепатитом С в зависимости от наличия репликации вируса // Дальневосточный журнал инфекционной патологии. - 2004. - № 5.- С. 53-57.

8. Баранов A.B., Богач В.В., Фигурнов В.А. Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусного гепатита С на островной административной территории (Сахалинская область) // Мир вирусных гепатитов - М., 2004. - № 5 (май). - С. 2

Благодарности

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность своим научным руководителям - доктору медицинских наук, профессору В.А. Фигурнову и доктору медицинских наук, член-корреспонденту РАЕН В.В. Богачу за полезные советы и консультации в процессе выполнения работы.

Выражаю глубокую признательность сотрудникам Хабаровского НИИЭМ к.м.н. O.E. Троценко, к м.н. A.B. Колганову, к.м.н. Т.В. Корита, заведующей лабораторией Л.А. Балахонцевой; сотрудникам кафедры инфекционных болезней АГМА и лично к.м.н., доценту H.A. Марунич; заведующему кафедрой инфекционных болезней ДВГМУ д.м.н., профессору Г.С. Томилка; и.о. Главного врача ОЦГСЭН в Сахалинской области Б.Б. Дарижапову, зав. эпид. отделом ОЦГСЭН в Сахалинской области И.В. Морозовой, врачу ОЦГСЭН М.А. Громовой; особую благодарность за помощь врачу Тян О.В.; всем сотрудникам Сахалинского областного Центра профилактики и борьбе со СПИД и лично Е.А. Ломакиной, Н В. Капелюх, Р С Черентаевой, Е.В. Тишкиной, а также всем специалистам здравоохранения Сахалинской области, оказавшим содействие при выполнении диссертации

I \

f

I

I

I \ I

¡

1 I

I

!

/

!

I 1

Î

i

H8937

РНБ Русский фонд j

IS

2005-4 16219

i

Актуальность проблемы

Вирусный гепатит С (ВГС) является самым распространенным в мире и Российской Федерации заболеванием печени. Вирусом гепатита С (HCV) инфицировано около 3% населения земного шара (Виноградова E.H., 1997; Соринсон С.Н., 1998). Высокая частота хронизации этой инфекции с развитием цирроза и первичного рака печени и, в последующем, высокий риск летального исхода делает эту проблему особенно актуальной и одной из важнейших в современном здравоохранении. Эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам В (ВГВ) и С в настоящее время расценивается специалистами как крайне неблагополучная (Онищенко Г.Г., Шахгильдян И.В., 1999). Эпидемический процесс ВГС и ВГВ в Российской Федерации во второй половине 90-х гг. приобрел характер социально обусловленных инфекций (Мукомолов С.Л. и соавт., 1997; Онищенко Г.Г., 1997, 1998, 1999; Шляхтенко Л.И. и соавт., 1999). Рост заболеваемости этими гепатитами в Российской Федерации наносит значительный экономический ущерб, угрожает здоровью нации (Покровский В.И., 1999). Наиболее важным представляется изучение распространения заболеваемости ВГС вследствие более высокого, чем при ВГВ процента хронизации инфекции (до 85%) и формирования осложнений (Хазанов А.И., Васильев А.П., Родин Ю.А. и др. 1995; Богач В.В., 2000). Административные территории Дальневосточного региона традиционно отличаются высоким уровнем заболеваемости ВГВ и ВГС (Мукомолов С.Л. и соавт., 1997, 1999; Богач В.В., 1998, 1999), а по заболеваемости ВГС Сахалинская область является неблагополучной (Богач В.В., 2000, 2002). Сложные социально-экономические условия, рост наркомании, рискованное сексуальное поведение, интенсивные миграционные процессы, отмечаемые на Дальнем Востоке, способствуют росту заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи (Богач В.В., 1998, 2000, 2002).

Распространение HCV, его генотипов в мире и в Российской Федерации характеризуется значительной мозаичностью (Львов Д.К. и соавт., 1997, 1999; Chr. Brechot, 1999; Higuchi М., Tanaka Е. et al., 2002), варьируя в весьма широких пределах, зависит от сложного комплекса факторов распространения. Показатели заболеваемости ВГС на различных территориях РФ также неоднородны, что констатировал в своём докладе на VIII съезде эпидемиологов, микробиологов, паразитологов Главный государственный санитарный врач Российской Федерации, академик РАМН Г.Г.Онищенко (Москва, 26-28 марта, 2002). Такая вариабельность показателей заболеваемости и распространения ВГС требует проведения специальных эпидемиологических исследований в различных регионах по выявлению закономерностей, определяющих такую ситуацию. Очевидна необходимость проведения такой работы на большинстве территорий Российской Федерации, особенно с резко увеличившейся миграцией населения, обусловленной, в основном, экономическими причинами, в том числе из регионов, неблагополучных по вирусным гепатитам.

Течение инфекционного процесса при ВГС зависит от изменения репликативной активности HCV (Yoshikura Н. et al., 1996). Латентная фаза соответствует длительному персистирующему течению HCV-инфекции с низким уровнем репликативной активности вируса (Alter M.J. et al., 1992; Healey C.J.et al., 1995). Фаза реактивации характеризуется повышением репликативной активности HCV и клинически соответствует началу манифестной стадии гепатита с последовательным развитием хронического вирусного гепатита С (ХВГС), цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы (Рахманова А.Г. с соавт., 1997, 1998). Арбитражным критерием, характеризующим вирусемию, свидетельствующую о продолжающейся активной репликации вируса, считается обнаружение в крови РНК HCV.

Определение РНК HCV в крови считают «золотым стандартом» диагностики и разграничения различных вариантов течения гепатита С (Соринсон С.Н., 1996; Шерлок LLL, Дули Д., 1999, Choi Y.et al., 1999).

Получить представление о современных закономерностях эпидемического процесса ВГС в Сахалинской области возможно при комплексной оценке уровня заболеваемости, путей распространения и факторов риска заражения. Способствовать выявлению этих закономерностей будет также определение широты распространения возбудителя этой инфекции и его генотипов среди различных групп населения Сахалинской области.

Выполнение этих исследований позволит разработать основные направления работы по предупреждению и снижению заболеваемости ВГС в Сахалинской области, а изучение клинико-биохимических и иммунологических проявлений ВГС позволит уточнить современную тактику диагностики и лечения, что особенно важно для практического здравоохранения области.

Цель и задачи работы

Цель исследования - совершенствование диагностики, прогнозирования клинического течения и противоэпидемических мероприятий при ВГС, изучение особенностей распространения ВГС, генотипов НСУ на территории Сахалинской области.

Основные задачи:

1. Провести ретроспективный эпидемиологический сравнительный анализ заболеваемости различными этиологическими формами вирусных гепатитов в Сахалинской области, определить роль ВГС в их структуре.

2. Определить широту распространения маркеров НСУ среди клинически здорового населения Сахалинской области (первичные доноры крови, беременные женщины).

3. Изучить распространение генотипов НСУ на территории Сахалинской области.

4. Сопоставить клинико-биохимические данные при ХВГС с учётом репликативной активности вируса.

5. Изучить показатели клеточного и гуморального иммунитета у больных ХВГС.

Научная новизна

Впервые изучены и представлены материалы, характеризующие проявления эпидемического процесса ВГС, определена широта распространения маркеров НСУ и его генотипов на территории Сахалинской области.

Впервые в Сахалинской области проведены комплексные клинико-биохимические, молекулярно-биологические и иммунологические исследования больных ВГС.

На основании комплексных клинико-биохимических, молекулярно-биологических методов исследования установлено определяющее значение виремии в оценке активности и прогноза течения ХВГС, определен характер патогенетически значимых изменений иммунологического статуса у больных этой инфекцией.

Практическая значимость работы и внедрение результатов в практику здравоохранения

Результаты диссертационной работы позволили получить представление о закономерностях современного развития эпидемического процесса ВГС в Сахалинской области. Полученные данные позволяют усовершенствовать систему противоэпидемических мероприятий в отношении этой инфекции, разработать комплексную программу по снижению заболеваемости ВГС в Сахалинской области.

Клиническая значимость работы заключается в том, что наличие репликации вируса, выявляемое методом ПЦР, наряду с традиционными показателями (клиническими, биохимическими, серологическими), а также иммунологическими ХВГС, позволяет наиболее точно оценить активность и прогноз заболевания для своевременного определения необходимого объема терапевтических мероприятий в период клинико-лабораторного мониторинга за течением заболевания, контроля применения иммуноориентированной терапии.

Результаты исследования внедрены в практическую работу инфекционного отделения Холмской ЦРБ, Холмской больницы ГУ ДВОМЦ МЗ РФ, Сахалинского областного Центра по профилактике и борьбе со

СПИД. В 2003 году в г. Холмске создан консультативно-диагностический кабинет, где осуществляется динамический мониторинг за больными вирусными гепатитами, опыт работы которого планируется экстраполировать на другие территории Сахалинской области.

На защиту выносятся следующие положения:

1. На территории Сахалинской области за последние пять лет произошло изменение структуры циркуляции генотипов НСУ. Так, значительно возросла, в 4 раза, роль в эпидемическом процессе генотипа За и существенно снизилась - в 2,4 раза, но остаётся значимой роль генотипа 1Ь.

2. Обострение ХВГС у больных с положительной ПЦР НСУ РНК характеризуется более яркими клиническими проявлениями и большей степенью выраженности изменений биохимических проб, чем у больных с отрицательной ПЦР.

3. Клинико-биохимические проявления ХВГС с низким уровнем репликации вируса обусловлены сопутствующими факторами (токсическим воздействием алкоголя, наркотических препаратов и сопутствующей патологией желчевыводящих путей и желудочно-кишечного тракта).

4. У больных ХВГС формируется Т-клеточный иммунодефицит смешанного варианта (гипохелперный, гипосупрессорный) и снижение активации гуморального звена иммунитета: дефицит В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия (^М, ^О), высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (среднемолекулярных, низкомолекулярных).

Выводы

1. На территории Сахалинской области в течении последних пяти лет (1999-2003 г.г.), по сравнению с предыдущим пятилетним периодом (1994-1998 г.г.), произошли изменения в этиологической структуре вирусных гепатитов. На современном этапе преобладают гепатиты В и С. Доля ВГВ составила 48,5±2,7%, что в 2,3 раза больше, чем в предыдущий период (20,2±7,8%), а доля ВГС в 2,5 раза больше (16,9± 1,3% против 6,8±3,3%). В Сахалинской области произошло снижение числа случаев острых форм вирусных гепатитов различной этиологии (абсолютное количество больных острыми вирусными гепатитами за исследованные пятилетние периоды снизилось в 7,2 раза - 1036 против 7424 случаев соответственно).

2. На фоне стабильного ежегодного роста вновь регистрируемых хронических форм ВГВ и ВГС в Сахалинской области имеет место снижение регистрации острых форм вирусных гепатитов В и С, приводящих к формированию прогрессивно увеличивающейся популяции больных этими инфекциями. В период 1998-2000 г.г. в структуре хронических вирусных гепатитов преобладал ХВГВ над ХВГС (61,3-80,4-93,2 против 52,6-60,8-88,0 на 100 тыс. населения), а с 2001 по 2003 г.г. преобладает ХВГС над ХВГВ, имея тенденцию к росту (104,7105,9-106,2 против 95,6-65,0-42,7 на 100 тыс. населения).

3. В Сахалинской области, при НСУ-инфекции, имеет место значительное преобладание доли латентных форм вирусных гепатитов над клинически манифестными острыми и хроническими формами. Так, частота регистраций латентных форм ВГС с 1994 к 2001 году увеличилась в 14,2 раза (соответственно 13,6 и 193,3 на 100 тыс. населения).

4. Среди различных групп населения Сахалинской области имеет место широкое распространение ВГС. Среди доноров показатель составил 2,3%, что в 1,6 раза выше, чем распространение ВГВ; среди беременных женщин 1,7%, что в 2,1 раза выше в сравнении с распространение ВГВ. Среди групп повышенного риска отмечены значительно более высокие показатели распространения ВГС. Так, среди медицинских работников процент выявления ВГС составил 13,6% (что выше в 2,6 раза в сравнении с ВГВ); среди больных с ЗППП - 12,9% ( в 6 раз выше в сравнении с ВГВ); среди потребителей наркотических препаратов - в виде моноинфекции 20,9% и 46,3% в составе микст-инфекции вирусный гепатит В+С.

5. Среди населения области отмечается выраженная неоднородность структуры путей распространения ВГС. Наиболее высокий удельный вес имеет внутривенное введение наркотических препаратов - 27,8% и медицинские манипуляции - 24,5%о. Значительно меньший удельный вес имеют профессиональные контакты - 6,1% и половой путь передачи - 5,7%. Немедицинские манипуляции (тату вне салонов, пирсинг) в структуре путей передачи НСУ составляют 3,3%, наименьшую долю составляют бытовые гемоконтакты с больными ВГС - 2,4%.

6. На территории области 1995-2004 г.г. произошло изменение распространения генотипов и субтипов ВГС. Значительно увеличился, на 24%о удельный вес субтипа За - до 32% против 8%о за период 1995-1997 г.г., существенно снизился - на 42,5%о удельный вес субтипа 1Ь, составивший в период 2003-2004 г.г. 29,5% против 72% в период 1995-1997 г.г. Возросло участие в эпидемическом процессе субтипов 1а и 2а. Удельный вес субтипа 2Ь и сочетанное инфицирование генотипами 1Ь+За за исследованные периоды увеличились незначительно - на 1,3% (2,6% и 1,3% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно). Несколько вырос - на 2,3% удельный вес нетипируемых вариантов НСУ - 7,7% и 5,4% за 2003-2004 и 1995-1997 г.г. соответственно.

7. Установлена большая степень выраженности клинических проявлений ХВГС, а также более значимая гиперферментемия и гипербилирубинемия у РНК НСУ-положительных больных по сравнению с РНК НСУ-отрицательными.

8. Умеренно или слабовыраженная ферментемия и билирубинемия у больных ХВГС при низком уровне репликации вируса обусловлены сопутствующими причинами - патологией желчевыводящих путей, желудка и двенадцатиперстной кишки, панкреатитом и токсическими воздействиями (алкоголь, наркотики).

9. При ХВГС имеет место Т-клеточный иммунодефицит смешанного варианта (гипохелперный, гипосупрессорный), снижение активации гуморального звена иммунитета (снижение В-лимфоцитов, гипериммуноглобулинемия (1§М, 1§0), высокий уровень циркулирующих иммунных комплексов (среднемолекулярных, низкомолекулярных).

Практические рекомендации

В результате полученных данных при проведении данной работы, позволившей получить представление о закономерностях развития современного эпидемического процесса вирусных гепатитов С и В, считаем необходимым создание специальной целевой программы по профилактике и медицинской помощи больным с вирусными заболеваниями печени в Сахалинской области.

Для проведения профилактической работы, направленной на снижение заболеваемости вирусными гепатитами и оказания консультативно-диагностической и лечебной помощи населению Сахалинской области на уровне достижений современной науки, необходимо создание специализированного гепатологического Центра.

В комплексном обследовании больных ХВГС целесообразно проводить исследование крови методом ПЦР с целью выявления репликативной активности вируса, что позволит уточнить степень выраженности течения заболевания, прогноз его течения и подходы к терапии.

Наряду с клинико-биохимическими, серологическими и молекулярно-биологическими методами исследования рекомендуется проводить исследование иммунологического статуса больных ХВГС для выявления патогенетически значимых его изменений и определения необходимого объёма иммуноориентированной терапии.

При наличии выраженного клинико-биохимического обострения вне фазы репликации ХВГС целесообразно обследовать больного для выявления кофакторов, обусловливающих активность патологического процесса.