Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная характеристика острого вирусного гепатита B у больных с различными путями заражения

М и ь з г

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЛЕНИНГРАДСКИЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ДУНАЕВСКАЯ Наталия Олеговна

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСТРОГО ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА В У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПУТЯМИ ЗАРАЖЕНИЯ

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкг- Петербург 1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском санитарно-гигиеническом медицинском институте.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. Ф. ¡Годлевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. Г. Рахманова доктор медицинских наук, профессор А. П. Казанцев

Ведущая организация: Санкт-Петербургский медицинский институт им. И. П. Павлова.

Защита диссертации состоится «. . .»........ 1992 г. в

. . . часов на заседании специализированного совета Д.074 16.05 в Ленинградском институте усовершенствования врачей им. С. М. Кирова (198015, Санкт-Петербург, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ленинградского института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова.

Автореферат разослан « . . . ».........1992 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук,

доцент В. К. Пригожина

- i- Актуальность теми. В группе вирусных гепатитов - гепатит В ; .занимает особое место. Всемирное распространение, высокий уровень '-экЖлкраеиости, нередкое развитие тяжелых форм болезни и склонность её к хронизации придаёт этой проблеме большую актуальность / Мансуров Х.Х., Мирода'ов Г.К.,1980; Белозерова Р.В. с соавт., I988;RedjCer ,1975-Jzhiu№ UT.,I^\lok 4.F. U d. ,1988/. По данным

около 2 млн. больных, инфицированных вирусом гепатита В, ежегодно умирают из-за вызываемого им цирроза или первичного рака печени. По социально-экономической значимости вирусных гепатит В занимает одно из первых мест в группе наиболее распространённых заболеваний /Бароян 0.В.,1968; Жданов В.М. с соавт.,1984; Елюгер А.ф., Новицкий И.Н.,1984,1988; Соринсон С.Н.,I987J Шляхтенко Л.И.,1990 и др./.

Появление высокочувствительных специфических методов диагностики и изучение путей заражения позволило внести определенные коррективы в истинную картину распространения гепатита В среди населения. Та часть больных, кот< >ая раньше в связи о невозможностью выявления маркеров и без эпидемиологического анамнеза, связанного с инъекциями и трансфузиями, обычно относилась к гепатиту А, в настоящее время выделяется в группу больных гепатитом В с естественными путями заражения, в их числе половым и бытовым "кровяно-контактннм" /Шляхтенко Л.И. с соавт.,1983; Гврасун Б.А., 1985; Козлов С.Л.,1987; Высоцкий B.C.,1988? Нечаев В.В.,1988; Шахгильдян И.В. с соавт. ,1990; Ikdhccte Д., ДвГ&Ж J .,1973", UfrtyH К Л ,1975; Per riMo И.Р. ¿t oi.,1979/. С другой стороны, больные с переливаниями крови и её препаратов в анамнезе, но при отсутствии.маркёров гепатита В относятся к гепатиту С /Цыбуляк С. с соавт.,1991; Яшина T.JI. с соавт.,1991^

0ЖД98Т/. Можно предположить, что в связи с улучшением профилактики вирусного

гепатита В в медицинских учреждениях, в какой-то степени связанное о профилактикой ВИЧ-инфекции /использование одноразовых шприцев, систем для ¡внутривенного капельного вливания, более тщательное обследование доноров крови/, количество больных ВГ В с искусственным путём заражения, вызванным медицинскими манипуляциями, должно скитаться. В то же время, число носителей маркёров БГ В, постоянно растущее и достигающее в мире более 300 млн. человек, при отсутствии радикального лечения - ведет к увеличению роли естественного пути заражения.

Несмотря на болыюе внимание к проблеме вирусного гепатита В и достигнутые успехи в её изучении /Фролов H.A. с соавт.,1980; Шувалова E.H., Рааланова А.Г.,1966* Жданов В.ГЛ. с соавт.,1986; '. Соринсон C.H..IS87'.' Елюгер А.Ф., Новицкий И.Н.,1983; Нагоев B.C., 19ЭГ:L. ,шь-Щ ЯЛ.л^'ЛгнЫ ül.mvß^erH.

1987 и др./ некоторые аспекты остаются недостаточно изученными. Так, в доступной литературе практически отсутствуют работы по зшшико-лабораторной характеристике чётко верифицированного вирусного гепатита В при различных путях заражения. Характер и динамика иммунологического ответа у таких больных определялась только по некоторым показателям клеточного звена иммунитета в работе Б.А.Герасуна /1985/. В то же время это, повидшяогф-, имеет значение для проведения дифференцированной патогенетической терапии и тактики диспансерного наблюдения.

Вышеизложенное свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения клинических проявлений, биохимических и иммунологических сдвигов у болънизс вирусным гепатитом В при различных путях заражения.

Работа выполнялась в соответствии с планом научных исследований по союзной програже "Вирусные гепатиты", координируемой

институтом вирусологии им. Д.И.Ивановского АМН СССР.

Цель и задачи исследования.

Целью работы является сравнительное изучение клинико-лабо-раторных и иммунологических проявлений ОВГ В у больных с различны!,«! путями заражения. '

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

Г. Изучить клинико-биохимическиа проявления ОВГ В у больных с различными путячи заражения в динамике заболевания.

2. Определить клинико-биохимические особенности ОВГ В у больных с различными путями заражения с учётом сопутствующих заболеваний.

3. Определить показатели клзточного и гуморального иммунитета у обследованных больных в разные периоды заболевания.

Научная новизна.

.Впервые у больных ОВГ В, верифицированным обнаружением специфических маркеров, дана сравнятол 1ая комплексная клинико-био-химическая и иммунологическая характеристика течения заболевания в зависимости от путей заражения. Установлено неблагоприятное влияние на проявления и течение ОВГ В и состояние клеточного иммунитета сопутствующих заболеваний, особенно органов пищеварительной системы. Дана математическая оценка форма тяжести перенесённого заболевания с помощью разработанного алгоритма для'ПЭВМ ДВК.

Практическая ценность.

Подтверждены данные об увеличении удельного веса больных ОВГ В с естественным* путями заражения и наличии в таких очагах носителе;! что позволило рекомендовать обследование кон-

тактных не только клчничоски и биохимически, но и на наличие маркёров ВГ й„ йыяплошше клинико-биохшические и иммунологические

особенности ОВГ В у больных с различными путями заражения и наличием сопутствующих заболеваний, особенно системы органов пищеварения, дают возможность более обоснованно рекомендовать дополнения в патогенетическую терапию больных, в частности, назначение иммуномодулирущих препаратов.

Апробация и реачизашш работы.

Основнне положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практических конференциях Ленинградского санитарно-гигиенического медицинского института /1990,1991гг./, на заседании Ленинградского отделения Всероссийского общества инфекционистов /1990г/, на конференции Тартуского университета "Актуальные вопросы инфекционных болезней" /1990г./.

Материалы работы используются в практике работы Ленинградской инфекционной больницы № 30 им.С.П.Боткина к в учебном процессе кафедр инфекционных болезней и эпидемиологии Санкт-Петербургского санитарно-гигиенического медицинского института, на семинарских занятиях со слушателями факультета повышения квалификации преподавателей, а так ке при проведении практических занятий и чтении лекций на кафедре инфекционных болезней Ленинградского института усовершенствования врачей.

Основнне положения, выносимые на защиту.

1. В настоящее время отмечается увеличение удельного веса больных ОВГ В, не имеющих в анамнезе каких-либо медицинских вмешательств, связанных с повреждением кожи и слизистых, и снижение получавших переливание крови и её препаратов. .

2. У всех больных ОВГ В, особенно с сопутствующими заболеваниями, отмечается зависимость тяжести клинического течения от путей заражения. Наиболее тяяело протекает заболевание у больных

с множественными инъекциями, переливаниями крови и её препаратов

б анамнезе при наличии сопутствующих заболеваний, особенно со стороны органов пищеварения.

3. ■ В разгар заболевания у всех больных наблюдается изменение иммунного статуса в виде депрессии клеточного и стимуляции гуморального иммунитета, более выраженное у имеющих в анамнезе гемо-трансфузии, а так же сопутствующие заболевания. Имеется зависимость содержания циркулирующих иммунных комплексов от наличия НВ^-анти-генемии при выписке.

Объём и структура диссертации.

Материалы диссертации изложены на /ЧС страницах машинописного текста, иллюстрированы д^ таблицами, 7 рисунками. Диссертация состоит из введения, 4 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включаю- . щего НО отечественных и зарубежных источников.

Материалы и методы исследования.

Было обследовано 210 больных ОВГ В с различными путями заражения, в возрасте от 16 до 60 лет. В связи с имеющимися в литературе данными о зависимости клинико-лабораторных и иммунологических проявлений вирусного гепатита от пола /Яценко Л.А., 1968,' Со-ринсон С.Н., 1987; Ванесян A.C.,I989;£^'<*rA>W>>fe -d ¿£.,1982/, обследовались только мужчины. Все больные находились на стационарном лечении в Ленинградской, городской инфекционной больнице № 30 им.С.П.Боткина в 1988-1991гг. Диагноз вирусного гепатита В ставился на основании эпидемиологических и клинических данных и подтверждался выделением в-остром периоде у всех больных HB^Acj. У всех больных отсутствовали анти-HAVI^M. Наряду с тщательным клиническим наблюдением проводилось биохимическое исследование сыворотки крови: определялось содержание билирубина по методу Ендрасика и ■ ■леггорна /1938/, активность амянотрансфераз по методу Райтмана

- 8 - .

и Френкеля в модификации К.Г.Капотанаки /1962/, показатели сулемового титра но методике U.В.Соломина и О.В.В'ецкалиной /1949/, тимоловой пробы по Мак-Лагану /1944/, а так же ряда других биохимических тестов по показанмли

Помимо клинико-биохимического обследования у больных в динамике заболевания проводилось определение клеточного и ^морального иммунитета. Количественные показатели циркулирующих иммунных комплексов /ЦИК/ определялись по методу Ю.А.Гриневича и А.II.Алфёрова /1981/, общее количество Т-лим|юцигов /Е-РОК/ по

/1972/, георшлщ¡чувствительные /ТФЧ/ и теофшшшрэзистен-тные /ТФР/ субпопуляции Т~лгофоцитов /супрессоры и хелперы/ по

UMxh US.efd

. /1978/, индукторные клетки - реакция термостабильного розеткообразования по Wimsirc^h-Jones Щ^МоЛ. /1979/. Изучаемые ишу н о л о ги ч f) с к и о показатели предварительно были определены у 100 доноров, явившихся контрольной группой.

' Кроме того совместно с B.C.Высоцким было проведено обследование на наличие IffiiAc^ членов семей 43 больных с естественными-путями заражения.

В связи с тем, что целью исследования было сравнительное клинико-лабораторяое изучение особенностей ОВГ В у больных с различными путями заражения большое значение уделялось тщательному сбору эпидемиологического анамнеза. С учетом выявленных возможных . источников заражения, они подразделялись на следующие группы: I группа /60 чел./ - Сольные, у которых в течение 6 месяцев до . начала заболевания отсутствовали какие-либо медицинские вмешательства, связанные с повреждением кожи и слизистых, 2 группа /32 чел./ с однократными парентеральными вмешательства',¡и, 3 группа /87 чел./ с множественными внутривенными и внутримышечными инъекциями, операциями, 4 группа /31 чел./ - с переливанием крови или её препа-

ратсв в анамнеза. Отбор больных производился методом случайной выборки. Однако, к моменту завершения подбора больных в первые три группы, количество обследованных с гемотрансфузиями в анамнезе было недостаточным для последующего сопоставления / 6,3%/, поэтому в 4 группу был произведен дополнительный набор больных.

Определение тяжести клишческого течения заболевания проводилось математически о помощью разработанного алгоритма для ПВЭМ ДВК.

Все цифровые результаты обр&ботанн в соответствии с общепринятыми методами вариационной статистики /Каминский Л.С.,1964; Марков A.M., Поляков Л.Е..,19747 Журавлева К.И.,1981/.

Результаты исследования и их обсуждение.

Как уже было указано, подбор больных проводился методом случайной выборки. В связи с этим по количеству больных в первой группе можно судить об удельном весе естественных путей распространения ОВГ В. На их долю приходилось 31,6$, что совпадает с да:«:кик других исследований /Шллхтенко Л.И. с соавт. ,1982; Гера-сун Б.А.,1985/. В то не время доля больных с трансфузиями крови к её препаратов в анамнезе составила 8,3^. Аналогичные данные получены В.В.Гавура /1991/. Таким образом, полученные результаты подтверждают мнение Л.Й.Шляхтенко с соавт. /1988/ о том, что заболеваемость,, связанная с искусственными путями передачи вируса гепатита В, снижается, особенно за счет посттрансфузионного гепатита.

Представляют интерес результаты обследования членов семей 43 болышх_с естествелпыми путями заражения. Среди них было выявлено IS носителей HBjA^, что составляет 12,4%. Это в 6 раз превышает уропень нссительства в городе, который по данным В.С.Вы-

соцкого /1988/ равен 2,1+0,4$, и подтверждает данные Л.И.Шлях-тенко с соавт. /1977/, С.Л.Мукомолова /1984/ о возможности зара-. жения НВУ-инфекцией в условиях бытового общения в семье.

Снижение роли медицинских манипуляций в заражении гепатитом В отразилось на возрасте больных. Среди обследованных преобладали лица от 16 до 40 лет. Результаты, свидетельствующие о повышении в течение последних лег заболеваемости ВГ В среди лиц молодого возраста, приводят и В.В.Гавура /1991/.

Все больные поступали в стационар в первые дни желтушного периода и не различались по срокам госпитализации. Ориентировочное определение продолжительности инкубационного периода показало, что у больных с однократными парентеральными вмешательствами /2 группа/ он колебался от 45 до 180 дней и составил в среднем 94,4+7,1 дней, у больных с множественными инъекциями /3 груша/ -от 45 до 180 дней и составил - 102,5+3,8 дней и у имевших в анамнезе переливания крови и её препаратов /4 группа/ - от 40 до 125 дней, в среднем 89,1+5,1 дней. Таким образом, продолжительность инкубационного периода у больных 4 группы оказалась достоверно меньше, чем у больных 3 группы, что, возможно, обусловлено величиной ифщкрукщей дозы, а так же преморбидным фоном. Высказать предположение о продолжительности инкубационного периода у больных I группы с естественными путями заражения не представилось возможным.

Предяелгушый период наблюдался у всех больных I и 2 групп и у абсолютного большинства 3 и 4 групп. Выявлена в 1,4 раза большая продолжительность этого периода у больных первых трех групп по сравнению с больными 4 группы, что так же указывает на возможность попадания большей дозы инфекта в организм зараженного при переливании крови и её препаратов. Аналогичные данные приводятся

в работах М.Ф.Белова /1979/ и В.С.Высоцкого /1988/, в то же время по данным С.Н.Цыбуляка /1990/ более короткий преджёлтушный . период наблюдался у больных о естественными путями заражения.

Наиболее часто предаелтушный период протекал по диспепсическому варианту у больных при всех путях заражения /40,2^-53,1%/, относительно часто регистрировался смешанный вариант течения /35#-43,В%/. В основном частота выявления большинства жалоб и симптомов в этот период не имела достоверных различий во всех четырех группах. Однако, симптомы катара верхних дыхательных путей были в 2 - 4 раза чаще у больных Г и 3 групп по сравнению со 2 и 4 группами. Кожный зуд отмечался у больных 4 группы в 4,5 раза чаще, чем у больных первой и в 3 раза чаще, чем у больных второй группы. Как и в работе Н.В.ВоротывдевоЯ с соавт. /1982/, нами выявлено преобладание жалоб на боли в животе у больных с естественными путями заражения, а так же с однократными инъекциями в анамнезе, по сравнению с больными с множественными инъекциями и гемотраксфузиями в анамнезе /соответственно - 38,3$, 43,8$ и 22,9%, 25,8%/.

Анализ частоты основных клинических симптомов- в желтушном периоде показал приблизительно одинаковое распределение их во всех группах. В отличие от С.Н.Цыбуляка /1990/ нами установлена тенденция к увеличению выраженности и продолжительности симптомов интоксикации от груши с естественными путями заражения к группе с гемотрансфузиями в анамнезе. Кроме того выявлено, что тошнота у больных 4 группы регистрировалась з 1,5 раза чаще, чем в I группе, а рвота более, чем в 2 раза. Чаще у больных этой группы были и нарушения сна. Кожный зуд у больных 4 и 3 групп наблюдался почти в Г,5 раза чаще, чем у первых двух групп. Выявлена достоверно большая продолжительность желтушного периода у больных с

гемотрансфуэиями в анамнезе по сравнению с другими группами, что совпадает с данными А.К.Амброзайтиса /1983/. При сопоставлении биохимических показателей установлено достоверно более высокое содержание билирубина зг больных 4 группы. Оно было более значительным и у больных 3 группы по сравнению с I и 2 /Р^0,05/. Изменение активности АлАТ существенно не различалось у больных всех групп. Показатели сулемового титра были наиболее низкими, а показатели тимоловой пробы наиболее высокими в 4 группе /Р< 0,05/.

Длительность пребывания в стационаре существенно не различалась у больных с естественными путями заражения и однократными инъекциями в анамнезе.' Она имела тенденцию к увеличению в группе с множественными инъекциями и была достоверно больше при наличии переливания крови и её препаратов в анамнезе, в отличие от данных В.С.Высоцкого /1988/ и Б.А.Герасуна /1935/, которые не выявили изменений в длительности стационарного лечения у больных с различными путями заражения. :

Относительно тяжести течения ОВГ В у больных с различными путями заражения в доступной литературе нет единого мнения. По данным С.Н.Цнбуляка /1990/ тяжесть течения заболевания у больных сравниваемых групп не имела существенных различий, а Н.В.Воро-тынцева с соавт. /1982/ и А.К.Амброзайтис /1983/ отводят гепатиту В с естественными путями заражения по суммарной оценке тяжести промежуточное положение между ВГ А и артифшщалышм ВТ В. По данным В.С.Высоцкого /1988/ тяжелые формы заболевания чаще регистрировались среди больных, с гемотрансфузиями в анамнезе. Нами так же установлено нарастание тяжести течения заболевания у больных о мног.зственннми инъекцчяш и особенно с гемотрансфузиями в анамнезо. Так, удельный вес тяжелых больных в 3 группе был в 2,6 раза, а в 4 группе в 4,6 разя больше, чем в I гпуппе, в то время

как удельный вео леггаболеющих уменьшался от группы с естественными путями заражения к группе с гемотранс^узиями.

Более чем у половины больных /53,8%/ были выявлены сопутствующие заболевания. Наиболее часто регистрировались заболевания органов пищеварительной /32,7%/, дыхательной /12,3%/, сердечко-сосудистой /11,5%/, мочеполовой /9,7?/ и нераной /5,3$/ систем. Сравниваемые группы были не идентичны по количеству сопутствующих заболеваний. Они были выявлены у 28,3$ больных I группы, у 34,4$ -второй, у 62,1$ - третьей и у 100$ четвертой группы. В связи с этим, проведено сопоставление клишко-биохкмических проявлений заболевания в группах с учетом сопутствующих заболеваний. Призам, из чих были выделены в отдельные группы больные с заболеваниями органов пищеварения. Такой подход был вызван предположением, что ати заболевания оказывают наибольшее влияние на течение вирусного гепатита, поскольку печень имеет тесные анатомо-физиологические связи с другими органами системы пищеварения /Павлов И.П.,Г897/.

Было установлено, что у больных с сопутствущими заболеваниями при всех путях заражения ОВГ В протекал более тяжело по сравнению с больными, на имеющими таковых. Сопоставление клинико-ла-боратоэных показателей у больных без сопутствующих заболеваний было проведено только в первых трех группах. Выявлена меньшая длительность предаелтушного и желтушного периодов у больных 2 группы, более высокие показатели тимоловой пробы по сравнению с больными Г и 3 грунп /Р>0,05/. Во второй группе реже регистрировались лепте формы, но и тяжелое течение ОВГ Б наблюдалось в 3 раза рыже, чем у больных 3 группы и в 2 раза реже, чей в Г группе. В 3 группе наблюдалось наибольшее количество тяжелых форм, при ода-наковок частоте легких форм по сравнению с I группой.

Сопоставление клянчко-биохкмнческих проявлений заболевания у больных четчрех груш, у которых имелась сопутствующие заболс-

- 14 -

вания /за исключением поражения органов пищеварения/, выявило ряд особенностей. Преджелтушный период был более коротким у больных 4 группы, наиболее часто во всех группах он протекал по диспепсическому варианту. Отмечалась тенденция и увеличению продолжительности желтушного периода и более высокой билирубинемии от группы с естественными путями заражения к группе с гемотрансфузи-ями в анамнезе. Средний уровень максимального повышения активности АлАТ был наиболее низким у больных I группы по сравнению со 2 и 3 группами /Р-< 0,05/ и 4 группой /Р> 0,05/. Имелась тенденция к более выраженным отклонениям от нормы показателей сулемового титра и тимоловой пробы у больных 4 группы. Наблюдалось уменьшение количества среднетяжелых и увеличение тяжелых форм заболевания от первой группы /6,7$/ к четвертой /31,55?/, при одинаковом количестве легкоболекщих, что отразилось и на длительности пребывания больных в стационаре: 39,3+3,4 дня у больных I группы и 43,6+2,2 дня у больных 4 группы.

О.М.Крылова с соавт.,1980; Адрианов А.П. с соавт.,1983; М. С.Бабадканова, 1986; А.Д.Вовк,1990^ Л.И.Чекмарева с соавт.,1990 указывают на отягощающее влияние сопутствующих заболеваний органов пищеварения на течение вирусного гепатита, что подтверждается и нашими наблюдениями. У больных, имещих сопутствующие заболева- . ния со стороны органов пищеварения, ОВГ В протекал наиболее тяжело, особенно это проявилось у больных 4 группы. У них отмечалась более длительная и интенсивная желтуха, большая продолжительность заболевания и тяжесть его течения.

Пои выписке из стационара более чем у половины больных в четырех группах имелись остаточные явления. Это подтверждает существу идее мнение о длительности восстановительного периода при ОВГ В и необходимости тщательного диспансерного наблюдения за переболев-

шими в связи о угрозой хронизации патологического процесса. По нашим данным гипертрансаминаземия и НВ£-антигенемия регистрировались чаще у реконвалесцентов 1,2,3 групп с сопутствующими заболеваниями, а гепатомегалия у аналогичных больных 2 и 3 групп. В то же время, у всех больных 4 группы, несмотря на более тяжелое течение заболевания и наличие у них сопутствующих заболеваний, реже выявлялась остаточная гиперферментемия, гепатомегалия и ЯВ^-анти-генемия. особенно по сравнению с I и 2 группами. Возможно, это связано с более активным ответом организма на большую дозу возбудителя, полученную при переливании крови и её препаратов, и более раннем завершении инфекционного процесса.

Учитывая большое значение иммунологических факторов в патогенезе ОВГ В /2цсЬи-*юн £?.^.,I975;ft>/j|ber И . ,1975; Кетиладзе Е.С. с соавт.,1982; Кгогер А.Ф. с соавг.,1988 и др./, нами были исследованы особенности иммунного ответа у больных ОВГ В при различных путях заражения и с учетом сопутствукшх заболеваний. По мнению

/1980/, показатели Т-лим^оцитарной реакции являются наиболее информативными при оценке иммунного ответа больных на вирусную инфекцию. У всех обследованных больных нами была выявлена депрессия Т-клеточного звона иммунитета. Отмечалось снижение относительного /Р>0,05/ и абсолютного /Р^- 0,05/ содержания общих Г-лим[ч>цитов, ТФР и ТЭТ фракций по сравнению со здоровыми донорами. Причем достоверно более выраженное снижение этих показателей в абсолютных значениях по отношению к другим группам наблюдалось у больных с переливаниями крови и её препаратов в анамнезе, у которых наиболее часто регистрировалось тяжелое течение болезни. Это совпадает с даншга многих авторов / Нисещч П.И. с соавг.,1981; Корочкина 0J3.,I988,' Ловк Л.Л. ,ТЯ90/ о мпиболмпоцт снижении содержания Т-лга$оцигов при тяжелом течении НГ я. On ото-

ронн субпопуляции Т-лимфоцитов, образующих термоотабильные Е-РОК, в первых трех группах наблюдалось повишение относительного /£>0,05/ и абсолютного /Р<0,05/ количества. В 4 группе абсолютное содержание термостабильных Т-лимфоцитов было достоверно меньше, чем в остальных группах и оставалось в пределах нормы. Наряду с этим, отмечалось достоверное повышение одного из показателей гуморального звена иммунного ответа - количества ЦИК у всех больных относительно контрольной группы. Причем у больных 4 группы их содержание било наиболее высоким /Р< 0,05/. Поскольку с помощью ЦИК из организма элиминируется возбудитель инфекции /Первиков Ю.В., Эльберг Г.Б., 1984, ^^ .,1983/, а у больных 4 груп-

пы выявлена наимоныиая длительность ВВ^-антигенемии, высокое содержание ЦИК в периоде разгара заболевания можно объяснить быстрым связыванием антигена вируса гепатита В в иммунные комплексы и интенсивным выведением его из .организма.

К моменту выписки каких-либо достоверных различий в иммунологических показателях у больных четырех групп с различными путями заражения выявлено не было. У Есех больных имелась тенденция к нормализации общего количества Т-лимфоцитов, их ТФЧ и ТФР фракций, количества ЦИК, без достоверных различий и достижения- уровня контрольных показателей. /Р<0,05/. Отмечалось только некоторое повышение содержания термостабильной фракции Т-лимфоцитов у больных 4 группы к моменту выписки относительно разгара заболевания.

Выявлено влияние сопутствующих заболеваний на иммунологические сдвиги при ОВГ В, что согласуется с данными Г.И.Савицкого /1979/. Это выразилось в достоверно более выраженном угнетении общих Т-лимфоцитов, их ТОР и ТФЧ. фракций к более высоком содеожа.нии ЦЖ у больных с сопутствующими заболеваниями в разгаре вирусного гепатита. Сод»ркачке термойгабпльчмх Т-лиыфоцитоЕ не имело доото-

верных различий. Однако к моменту выписки из стационара каких-либо достоверных различий в иммунологических показателях у больных . о сопутствующими заболеваниями и без них выявлено не было.

В связи с имеющимися данными о том, что циркулирующие иммунные комплексы принимают участие в элиминации маркеров вируса гепатита В из организма в периоде ранней реконвалесценции /РирО С- ., 1983/, был проведен анализ их содержания в зависимости от налитая Ш^-антигенемии в этом периоде. Установлено, что более высокое содержание ЦИК было у больных с сохраняющейся НВ.^-антигенемией. Это говорит о незавершенности патологического процесса у таких больных при выписке. Такие реконвалесценгк нуждаются в более тщательном и длительном диспансерном наблюдении в связи с возможностью развития у них хронического гепатита /Фролов А.В.,1991/.

вывода

1. В современных условиях отмечается увеличение удельного веса больных ОВГ В, не имещих в анамнезе каких-либо медицинских вмешательств, связанных с повреждением кожи и слизистых, и снижение получавших переливание крови и её препаратов.

2. У больных ОВГ В с различными путями заражения имеется тенденция к карелтаншо тяжести заболевания от группы с естественными путями заражения :с группе с гемотрансфузиями в ачачнезе.

3. У больных ОВГ В с сопутствугашю.ш заболеваниями наблюдается более тяжелое течение при наличии множественных инъекций и ге-мотрансфузий в анамнезе чо сравнению с группами с естественными путями заражения и однократными инъекциями в анамнезе. На-иоолее тяжело протекает ОВГ В у больных с множественными инъекциями к гемогранс£узиями в анамнезе при наличии сочутстдуто-щих заболеваний со стороны органов штщеяаренил.

4. У всех больных ОВГ В в периоде разгара отмечается снижение Т-

- 18 -

лимфоцитов и их субпопуляций / ТФЧ - супрессоров, ТФР - хел-перов/ и повышение ЦИК, достоверно более выраженные у имевших переливание крови или её препаратов в анамнезе, а так же при наличии сопутствующих заболеваний.

5. По мере выздоровления у всех больных отмечается тенденция к нормализации изученных иммунологических показателей, и в периоде ранней реконвалесценции они не различаются у больных с различными путями заражения независимо от наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, но не достигают нормы при выписке

из стационара.

6. Выявленные клинико-биохимическг.е проявления заболевания и иммунологические сдвиги у больных с различными путями заражения позволяют внести коррективы в патогенетическую терапию ОВГ В.

Практические рекомендации.

Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать обследование контактных в семейных очагах, сформированных больными ОВГ В с естественными путями заражения, не только клинико-биохимически, но и на наличие маркеров HBV.

. Выявленные клинико-гбиохимические и иммунологические особенности ОВГ В у больных с множественными инъекциями и гемотрансфу-зиями в анамнезе и наличием сопутствующих заболеваний, особенно со стороны органов пищеварения, дают возможность более обоснованно рекомендовать дополнения в патогенетическую терапию больных. Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Клшшко-лабораторная характеристика ОВГ В у больных с различными путями заражения.//Сборник научных трудов ЛС.ШИ.- Вируснчй гепатит В. -Л.-1988.-с.81-84.

2. Циркулирующие иммунные комплексы у больных острым вирусным гепатитом В с различными путями заражения.//Тез. конф.: Акт. вопр. ин,(екц. бол. -Тарту,1990.-с.4^-43.

Икьи.у.е w «Ь» Тир/О". ü)Jm-f¿ '