Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторная характеристика кишечной стадии аскаридоза у взрослых (разработка дополнительных критериев оценки эффективности лечения)

На правах рукописи

Валинурова Елена Ринатовна

Клинико-лабораторная характеристика кишечной стадии аскаридоза у взрослых

(разработка дополнительных критериев оценки эффективности лечения)

14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ177757

Москва-2008

003177757

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Валишин Дамир Асхатович

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет Росздрава

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного Совета Д208 11401 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора» (111123, Москва, ул Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Роспотребнадзора»

Автореферат разослан «_»_2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Александр Васильевич Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

По оценке НА.Романенко и др (2006г) в современной России эпидемиологическая обстановка по паразитарным болезням остается напряженной В структуре паразитарной заболеваемости 83,8% приходится на группу гельминтозов По данным отдельных экспертов в Российской Федерации число случаев ежегодной регистрации паразитарных заболеваний превышает 20 млн и имеет тенденцию к росту

При определении тактики диагностики и лечения специалисты пользуются классификацией аскаридоза, предложенной А М Бронштейном и А К Токмалаевым (2002г) При этом выделяются ранняя фаза и кишечная стадия аскаридоза Диагностические мероприятия в ранней фазе направлены на определение антител к гельминту, что не всегда выполнимо в условиях практической медицины В кишечной стадии аскаридоза диагностика заболевания заключается в различных методах обнаружения яиц гельминтов

Вместе с тем, как показывает практический опыт, отрицательное овоскопическое заключение далеко не всегда позволяет исключить наличие аскарид Это связано с биологическим циклом развития гельминта, проследить длительность которого не представляется возможным в условиях обычных лечебных учреждений

В доступных нам литературных источниках в основном освящаются вопросы клиники, состояния факторов клеточного и гуморального иммунитета, состояния микрофлоры толстой кишки

В последние годы, возрос интерес клиницистов к изучению роли провоспалительных цитокинов интерлейкина-1р (ИЛ-1(3), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а), интерлейкина-6 (ИЛ-6) при многих заболеваниях В работах ИСФрейдлин (1995г), ААЯрилина (1997г) подчеркивается, что провоспалительные цитокины опосредуют многие общие гематологические и метаболические сдвиги, характерные для ответа организма на патологический процесс, такие как, лихорадка, нейтрофилия, синтез острофазных белков и

глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышение проницаемости сосудов и снижение массы тела

С определением-направлений развития Российского здравоохранения, предусмотренных распоряжением Правительства Российской Федерации от 31 08 2000г № 1202-р, особенно в связи с Посланием Президента РФ В В Путина Федеральному Собранию РФ от 25 04 2005г и объявлении охраны здоровья приоритетным национальным проектом, многие инструментальные и клинико-лабораторные исследования Ътали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях Именно в этой связи определение цитокинов стало возможным для лечебных учреждений В изученных нами литературных источниках мы не встретили сведений об определении провоспалительных цитокинов при кишечной стадии аскаридоза взрослых и детей

Со времен Г Селье известно, что защитная реакция организма на стресс в первую очередь характеризуется мобилизацией гормонов надпочечников, а в последующем в защитную реакцию включается тиреоидная система Одной из меток выявления степени напряжения надпочечников является выброс кортизола, однако, по многочисленным сведениям точность заключения снижается из-за большого разброса показателей нормы и патологии при исследовании кортизола С другой стороны, хотя тиреоидная система включается на более поздних стадиях защиты, калибровка и подсчет показателей тиреоидных гормонов не имеет больших колебаний нормы Публикаций по функциональному состоянию щитовидной железы у больных с кишечной стадией аскаридоза в доступной литературе мы не встретили

Мы также не встретили исследований значения корреляции показателей провоспалительных цитокинов, тиреоидных гормонов и микрофлоры толстой кишки в качестве критериев оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых больных

С учетом возможности получения ложно-отрицательных заключений о наличии аскаридоза при ориентировке на овоскопические методики актуальной задачей становится научный поиск новых методов оценки

эффективности дегельминтизации Это послужило стимулом к разработке научной гипотезы, плана и программы настоящего исследования

Цель исследования:

Обосновать значение состояния показателей микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, тиреоидных гормонов в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых

Задачи исследования:

1 Выявить особенности клинического течения кишечной стадии аскаридоза у взрослых

2 Изучить состояние микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза.

3 Определить динамику показателей провоспалительных цитокинов ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-б под влиянием лечения при кишечной стадии аскаридоза у взрослых

4 Исследовать динамику показателей уровня гормонов ТТГ, Тз Т4 под влиянием лечения в сыворотке крови больных с кишечной стадией аскаридоза

5 Обосновать значение сочетания показателей микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов и гормонов щитовидной железы в оценке эффективности лечения аскаридоза

Основные положения, выносимые на защиту:

1 Клинические проявления кишечной стадии аскаридоза характеризуются полиморфизмом симптомов с преобладанием синдромов общей интоксикации (90,6%), болевой абдоминальный синдром (74,1%), дисфункции желудочно-кишечного тракта (64,5%), аллергическим синдромом (61,2%), анемией 1 степени (31,5%), гипотиреозом (25,2%)

2 Для микробиоциноза толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза характерно развитие дисбактериоза (94,1% случаев), сочетающегося со снижением уровня бифидо- и лактофлоры (48,5%), количественным и качественным изменением свойств кишечной палочки (45,6%), появлением условно-патогенных микроорганизмов

3 В сыворотке крови у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза до лечения в сравнении с группой контроля повышено содержание провоспалительных цитокинов интерлейкина-1р, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - а (р<0,05)

4 В кишечной стадии аскаридоза взрослых в сыворотке крови больных понижено содержание Тз Т4, и повышено содержание ТТГ (р<0,05)

5 Исходные показатели микрофлоры толстой кишки, ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-6 при эффективной дегельминтизации (77,9%) статистически достоверно улучшались (р<0,05) в отличие от показателей при неэффективной дегельминтизации (22,1%), что позволяет рекомендовать их в качестве дополнительного критерия оценки эффективности дегельминтизации при кишечной стадии аскаридоза у взрослых

Научная новизна работы:

1 Впервые разработан и применен комплекс исследований взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза, включающий анализ показателей ИЛ-1 р, ИЛ-6, ФНО-а, Тз, Т4, ТТГ в сочетании с исследованием микрофлоры толстой кишки

2 Впервые с использованием оценки динамики показателей состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов разработаны дополнительные критерии оценки эффективности дегельминтизации у больных с кишечной стадией аскаридоза

3 Впервые у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза выявлена значительная группа (25,2%) с проявлениями гипотиреоза

Практическая значимость:

1 Впервые разработаны дополнительные критерии оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых по состоянию микрофлоры толстой кишки и уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а

2 Впервые получены научно-обоснованные сведения о комплексной терапии при кишечной стадии аскаридоза, с включением биопрепаратов и препаратов йода

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде докладов на конференциях молодых ученых БГМУ (Уфа, 2006, 2007гг), научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней БГМУ (Уфа, 2006 г), У-Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2007г ), ХП-Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007г)

Работа апробирована на совместном заседании кафедр инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, поликлинической медицины ИПО, лабораторной диагностики ИПО, микробиологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены

1 В работу муниципального учреждения г Уфы «Инфекционная клиническая больница №4»

2 Разделы работы, относящиеся к научной новизне, включены в учебные планы и программы на кафедрах ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава

- инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО,

- поликлинической медицины ИПО,

- лабораторной диагностики ИПО,

3 Отражены в 7 публикациях, в том числе 1 в центральной печати

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа иллюстрирована 14 таблицами, 10 рисунками Список литературы включает 207 источников 131 отечественных и 76 зарубежных авторов

Личный вклад автора Диссертация представляет собой анализ и обобщение результатов исследований, полученных автором лично В работах выполненных в соавторстве, вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования

Содержание работы

В главе 1 проведен целенаправленный обзор литературы, изучены современные представления о клинике аскаридоза, литературные источники о роли микрофлоры толстой кишки в развитии патологических процессов Проанализирован большой раздел литературных источников, посвященный роли провоспалительных цитокинов в патогенезе и манифестации клинических проявлений заболеваний Далее систематизированы опубликованные сведения об участии тиреоидных гормонов в различных адаптационных процессах

В главе 2 «Материалы и методы исследования» дана характеристика объекту и избранным методам исследования Анализируются результаты наблюдения 127 больных с кишечной стадией аскаридоза

Критериями включения в исследование больных являлись взрослые больные обоих полов (старше 18-ти лет) Критерием исключения являлось

наличие у больных с кишечной стадией аскаридоза сопутствующего острого или обострение хронических соматических заболеваний

Диагноз аскаридоза ставился на основании применения овоскопии фекалий методом нативного мазка и методом Като, описанного в работе Р Г Заяц и др (2002г)

Эти методы сочетались с использованием клинических, эпидемиологических и клинико-лабораторных исследований

Лечение больных с кишечной стадией аскаридоза бьйто комплексным и включало назначение антигельминтных препаратов (немазол по 400 мг 1 раз в сутки в течение 2-х дней или вермокс по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-х дней), кислородотерапия путем введения кислорода в желудок через зонд в объеме 1,5 литра за один раз в течение 7-10 дней Все больные получали антигистаминные препараты (супрастин по 25 мг 2 раза в сутки или пипольфен по 25 мг 2 раза в сутки), поливитамины (комплевит по 1 драже 2 раза в день) По показаниям назначались препараты железа (фенюльс по 1 капсуле 1 раз в день в течение 10-14 дней), биопрепараты (бифидумбактерин форте по 1 пакетику 1 раз в день в течение 10 дней) По информации фирм-изготовителей указанных лекарственных средств они не обладают иммунотропным и антифлагистическим эффектом

За эффективную дегельминтизацию мы принимали те случаи, когда по методике Н А Благова (1981г ) 3-х кратная овоскопия фекалий с интервалом в 10-15 дней выявляла отсутствие яиц аскарид

Количественное определение микробной флоры фекалий проводили по методике Р С Эпштейн-Литвак и Ф Л Вильшанской (1977г) в клинико-диагностической лаборатории муниципального учреждения г Уфы Инфекционная клиническая больница № 4

Концентрацию провоспалительных цитокинов (интерлейкина-1р, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-а) определяли твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) с использованием стандартных тест-систем РгоСог (ООО «Протеиновый контур, Россия) Показатели

исследовались в динамике Первая сыворотка бралась в день поступления в стационар, вторая после окончания лечения

Уровень тиреотропного гормона, трийодтиронина и тироксина количественно оценивали твердофазным иммуноферментным методом (ИФА) при исследовании сыворотки крови в динамике

Для измерения уровня тиреотропного гормона гипофиза использовали стандартные тест-системы ЗАО «Алкор Био» (Россия) - Тироид-ИФА-ТТГ-1 Содержание трийодтиронина (Тз) определялось с использованием стандартного теста ТироидИФА-трийодтиронин-01 Содержание тироксина (Т4) определялось с использованием стандартной тест-системы Тироид-ИФА-тироксин-01

Статистический анализ полученных данных проведен по общепринятым методикам вариационной статистики [Зайцев В М, 2003] Определяли среднюю арифметическую - М, среднее квадратическое отклонение - Т, стандартную ошибку среднего - m

Статистическую обработку данных проводили с использованием программы Statistic for Windows (v 5 11)

Результаты собственных исследований изложены в главах 3,4, 5, 6, 7 В главе 3 приведена клиническая характеристика взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза Наблюдалось 127 больных в возрасте от 18 до 60 лет, из них лиц мужского пола - 48, женского - 7-9 (62,2%)

Клинические проявления кишечной стадии аскаридоза характеризовались полиморфизмом симптомов Наиболее часто регистрировались - синдром интоксикации у 90,6% больных, болевой абдоминальный синдром у 74,1%, дисфункция желудочно-кишечного тракта -64,5%, аллергический синдром - 61,2%, анемия I степени - 31,5%, проявления гипотиреоза - 25,2%

В главе 4 «Исследование состояние микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза» описан «микробный пейзаж» толстой кишки у 68 обследованных больных (Таблица 1)

Таблица 1

Характеристика микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза до начала лечения(п=68)

Частота обнаружения

Характер изменений различных изменений микрофлоры

Абс. %

Полноценная кишечная палочка -

- нормальное количество 41 60,3

- сниженное количество 20 29,4

- повышенное количество 7 10,3

Кишечная палочка с ферментативной 12 17,6

недостаточностью

Гемолитическая кишечная палочка 31 45,6

Повышение удельного веса условно- 8 11,8

патогенных энтеробактерий

Обнаружение протея 6 8,8

Увеличение удельного веса кокков 21 30,9

Наличие гемолитического стафилококка 24 35,3

Дрожжеподобные грибы Кандида 26 38,2

Микробы рода Псевдомонас 3 4,4

Снижение количества молочно-кислых 14 20,6

палочек

Снижение бифидофлоры 33 48,6

По сведениям таблицы 1 можно составить представление о том, что нормальное количество полноценной кишечной палочки наблюдалось у 60,3% больных Изменения количества полноценной кишечной палочки в сторону увеличения или уменьшения отмечалось у 39,7% больных У 17,6% больных обнаруживалась кишечная палочка со сниженной ферментативной активностью, кишечная палочка с гемолитической активностью определялась у 45,6% больных Условно-патогенные энтеробактерии (УПЭ) выявлялись у 11,8% больных, протей - 8,8% Частота находок кокков, гемолитических

стафилококков, грибов рода Кандида колебалась от 30,9% до 38,2% случаев Почти у половины больных (48,6%) обнаруживалось снижение бифидофлоры В таблице 2 представлены наши данные о выявленных случаях дисбактериоза различной степени выраженности Оценка степени дисбактериоза проводилась по Н М Грачевой (1986г )

Таблица 2

Частота обнаружения дисбактериоза у больных кишъчной стадией аскаридоза до начала лечения (и=68)

Степень дисбактериоза Частота обнаружения

Абс. %

I 25 36,8

II 8 11,7

III 21 30,9

IV 10 ^ 14,7

Норма 4 5,9

Итого 68 100

Можно отметить, что у подавляющего большинства обследованных (94,1%) нами устанавливался дисбактериоз различной степени выраженности и лишь у 4 больных (5,9%) микрофлора оказалась нормальной

Причиной развития дисбактериоза при аскаридозе может быть непосредственное антагонистическое действие аскарид и продуктов их жизнедеятельности на нормальную микрофлору толстой кишки

Выявленные нами нарушения стула у 29% больных очевидно связаны с повреждением слизистой оболочки толстой кишки атипичной микрофлорой По нашему мнению этот тезис подтверждается выявленными нами прямыми сильными корреляционными связями между степенью выраженности дисбактериоза и синдромом дисфункции желудочно-кишечного тракта при дисбактериозе Ш-1У степени (г=0,88) Без сомнения имеет место и нарушение

местного иммунобиологического гомеостаза, отражающегося на эффективности проводимой антигельминтной терапии В определенной мере именно этим может быть объяснен факт обнаружения дисбактериоза Ш-1У степени у больных аскаридозом с неэффективной дегельминтизацией (р<0,05) в сравнении с пациентами у которых она была успешной С учетом изложенного, по нашему мнению, антигельминтная терапия должна сочетаться с назначением биопрепаратов при терапии кишечной стадии аскаридоза

В главе 5 анализируются результаты изучения содержания ИЛ-1(3, ФНО-а, ИЛ-6 у больных с кишечной стадией аскаридоза В таблице 3 приведены наши данные по больным в сопоставлении с группой контроля

Таблица 3

Содержание провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а) у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза в сопоставлении с контрольной группой

М±м, пг/мл

Цитокины До лечения (г=55) После лечения (г=55) Контроль пг/мл (г=25) Р<

1 2 3 4 5

ИЛ-1(3 105,7±19,3* 52,8±17,9 29,4±12,8 0,05

ФНО-а 97,5±14,7* 39,4±15,1 22,5±9,3 0,05

ИЛ-6 89,8±15,2* 50,3±20,3 21,4±8,8 0,05

* - различия статистически достоверны

Мы определили, что показатели уровня ИЛ-1 (3, ФНО-а, ИЛ-6 у больных достоверно выше аналогичных данных группы контроля (р<0,05) По данным таблицы 3 можно также отметить, что в случаях эффективной терапии исследуемые показатели снижались и приближались к уровню здоровых лиц

Мы полагаем, что выявленные нами повышения уровня провоспалительных цитокинов ИЛ-10, ФНО-а, ИЛ-6 и их динамика под

влиянием лечения может служить с одной стороны, объяснением отраженного в главе 3 полиморфизма клинических проявлений кишечной стадии аскаридоза взрослых, с другой, возможностью использования их динамики в качестве дополнительного критерия оценки эффективности дегельминтизации Есть основания связывать установленные нами кожный зуд, различные высыпания на коже, анемию (31,1% больных), гипотиреоз (25,2% больных) с продолжительной экспозицией цитокинов на органы и системы человека Эти наши предположения опираются на фундаментальные исследования СиВкйехэ (1985), С А БтагеПо (1986), С А Кетлинского (1995), ЛВКовальчука (1995) Отмеченные и другие авторы подчеркивают, что провоспалительные цитокины участвуют в формировании защитных реакций организма, а в некоторых случаях оказывают повреждающие и нежелательные действия По нашему мнению, с активностью цитокинов связаны выявленные нами синдромы интоксикации и дисфункции желудочно-кишечного тракта Более того, при статистической обработке мы установили сильные положительные корреляции в парах ИЛ-ф и синдром интоксикации г=0,81, ИЛ-1(3 и синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта г=0,79, ФНО-а и синдром интоксикации г=0,77, ФНО-а и синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта г=0,74, ИЛ-6 и синдром интоксикации г=0,72, ИЛ-6 и синдром дисфункции желудочно-кишечного тракта г=0,71

Полученные нами данные позволяют угверждать о взаимосвязи повышения содержания провоспалительных цитокинов с нахождением в организме человека паразита Повышение содержания цитокинов в определенной мере обуславливает полиморфизм клиники кишечной стадии аскаридоза

В главе 6 анализируются показатели содержания Тз, Т4, ТТГ в сыворотке крови взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза Эти сведения приведены в таблице 4

Таблица 4

Содержание ТТГ, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови у больных аскаридозом

Исследуемые гормоны Контроль, г=25 Больные, 1 ' г=71 р<0,05

ТТГ (мМЕ/л), в тч 1,25 ±0,02 2,13±0,04* 0,05

женщины 1,36 ±0,06 2,21±0,05* * 0,05

мужчины 1,14 ±0,04 2,05±0,03* 0,05

ТЗ (мкг/л), втч 0,99 ±0,05 0,66±0,04* 0,05

женщины 1,1 ±0,03 0,61±0,04* 0,05

мужчины 0,97 ±0,05 0,71±0,04* 0,05

Т4 (мкг/л), втч 87,3±1,3 65,5±2,3* 0,05

женщины 91,3±1,1 59,5±2,3* 0,05

мужчины 83,5±1,4 71,2±2,3* 0,05

* - различия статистически достоверны

Можно отметить, что в таблице 4 изучаемые показатели выявлялись отдельно для мужчин и женщин

Показатели больных мужчин и женщин (п=71) достоверно отличались от показателей сопоставимой контрольной группы (п=25) Нами установлено, что концентрация ТТГ (мМЕ/л) повышена, а содержание Тз, Т4 (мкг/л) -понижена по сравнению с контрольной группой

На основании полученных нами данных можно утверждать о развитии у 25,2% больных гипотиреоза В последующем, несмотря на успешное лечение аскаридоза, у пациентов уровень тиреоидных гормонов восстанавливался медленно Наши лабораторные находки, относящиеся к признакам гипотиреоза, сопровождались проявлением таких симптомов как зябкость, бледная сухая кожа, ломкость и исчерченность ногтей, истончение и ломкость волос, повышенная утомляемость и снижение работоспособности

Более 20% всех жалоб больных с кишечной стадией аскаридоза так или иначе связаны с недостаточностью щитовидной железы Опираясь на доводы MRMartzer (1990), Lari S Stephenson (1994), MH Лебедевой (1998), изучавших возможные причины развития гипотиреоза, о причинно-следственной связи нарушения функционального состояния щитовидной железы, мы считаем что, у больных с кишечной стадией аскаридоза снижение уровня гормонов щитовидной железы связано с токсическим воздействием продуктов жизнедеятельности аскарид на клетки щитовидной железы По всей вероятности дефицит белков и йода связан с жизнедеятельностью паразита

Таким образом, пусковыми механизмами гипотиреоза у обследованных нами больных могут быть как дефицит йода (невсасывающегося должным образом из-за повреждения кишечника токсинами паразита), так и прямое воздействие токсинов аскариды на гормон-продуцирующие клетки щитовидной железы В доступной нам литературе сведений об изменении функции щитовидной железы при аскаридозе мы не нашли Полученные нами данные о содержании Тз, Т4, ТТГ у больных с кишечной стадией аскаридоза по нашему мнению имеют определенную научную и практическую ценность Во-первых, исходя из наших данных в случаях кишечной стадии аскаридоза целесообразно включать в комплексное исследование определение Тз, Т4, ТТГ, так как это позволяет выявить достаточно серьезную патологию со стороны щитовидной железы Во-вторых, становится очевидным необходимость включение в терапевтические комплексы при кишечной стадии аскаридоза препаратов нормализующих функцию щитовидной железы

В главе 7 обосновывается значение в оценке эффективности дегельминтизации, исследований состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, содержания в сыворотке крови Тз, Т4, ТТГ

Наше обоснование строится на анализе динамики состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, содержания в сыворотке крови Тз, Т4, ТТГ до и после лечения

В таблице 5 приведена динамика показателей состояния микрофлоры толстой кишки у обследованных больных

Таблица 5

Динамика показателей состояния микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза в результате применения лечебного комплекса (до лечения п=68, после лечения п=59)

Характер изменений Абсолютные и Абсолютные и

относительные относительные

показатели до лечения показатели после

лечения

абс. % абс. %

Полноценная кишечная

палочка

нормальное кол-во 41 60,3 50 86,2

сниженное количество 20 29,4 - -

повышенное кол-во 7 10,3 9 15,3

Кишечная палочка с 12 17,6 8 13,6

ферментативной

недостаточностью

Гемолитическая кишечная 31 45,6 17 28,8

палочка

Повышение удельного веса 8 11,8 5 8,5

условно-патоген-ных

энтеробактерий

Обнаружение протея 6 8,8 4 6,8

Увеличение удельного веса 21 30,9 16 27,1

кокков

Наличие гемолитичес-кого 24 35,3 17 28,8

стафилококка

Дрожжеподобные грибы 26 38,2 14 23,7

Кандида

Микробы рода Псевдомонас 3 4,4 - -

Снижение количества 14 20,6 6 10,2

молочно-кислых палочек

Снижение бифидофлоры 33 48,6 21 35,6

Анализируя данные таблицы 5 можно отметить, что в результате лечения восстанавливалось количество полноценной кишечной палочки по всем проанализированным ее характеристикам, уменьшилось количество пациентов со сниженным количеством бифидофлоры, уменьшилось количество протея, гемолитического стафилококка, дрожжеподобных грибов Кандида После лечения не обнаружились микробы рода Псевдомонас О значении исследования микробной флоры в качестве критерия эффективности дегельминтизации можно судить по сведенйям таблицы 6.

Таблица 6

Динамика показателей выраженности дисбактериоза у больных с кишечной стадией аскаридоза в зависимости от эффективности дегельминтизации

Степень Эффективная Неэффективная

дисбак- дегельминтизация, дегельминтизация,

териоза п=31 (группа №1) п=28 (группа №2)

до лечения после лечения до лечения после лечения

абс % абс % абс % абс %

1-П 21 66,7± В,4 26 86,7± 3,7* 18 62,1±9, 2 12 42,9± 7,1*

Ш-1У 9 30,0± 7,6 2 6,7± 1,2* 10 34,5±9, 9 16 57,1±3, 7*

норма 1 3,3 2 6,6 - -

* - различия между группами больных достоверны (р<0,05)

Анализируя показатели, приведенные в таблице 6 можно заключить, что дисбактериоз Ш-1У степени достоверно чаще выявлялся при неэффективной дегельминтизации

Проведенные сопоставления на наш взгляд дают основание считать динамическое определение степеней дисбактериоза существенным новым

дополнительным диагностическим критерием эффективности терапии аскаридоза

Нами была установлена сильная прямая корреляционная связь в паре дисбактериз П1-1У степени и регистрацией повышенного уровня провоспалительных цитокинов (г=0,75, г=0,74, г=0,71)

В таблице 7 приведены результаты нашего динамического исследования уровней цитокинов в зависимости от эффективности антигельминтной терапии

Таблица 7

Содержание -провоспалительных цитокинов у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза в зависимости от эффективности антигельминтной терапии

Цитокины М±м, пг/мл Р<

До лечения После лечения

Группа 1 (п=28) - неэффективная дегельминтизация

ИЛ-10 107,8±17,4 85,3±16,2 0,05

ФНО-а 99,3±15,4 72,1±15,7 0,05

ИЛ-6 93,1±16,2 71,7±19,3 0,05

Группа II (п=27) - эффективная дегельминтизация

ИЛ-1Р 105,2±19,6 39,6±14,7 0,05

ФНО-а 97,1±14,3 33,4±14,9 0,05

ИЛ-6 89,1±15,1 32,3±21,5 0,05

Контрольная группа (п=25)

ИЛ-1Р 29,4±12,8

ФНО-а 22,5±9,3

ИЛ-6 21,4±8,8

* - различия статистически достоверны

Показатели таблицы 7 дают достаточное основание утверждать, что при эффективной дегельминтизации содержание провоспалительных цитокинов

достоверно чаще (р<0,05) снижалось до нормы Это позволяет нам считать, что определение динамики уровня ИЛ-1(3, ИЛ-6, ФНО-а является новым дополнительным критерием оценки эффективности антигельминтной терапии

В таблице 8 приведены результаты наших исследований динамики ТТГ, Тз, Т4 у обследованных больных

Таблица 8

Динамика содержания ТТГ, тироксина и трийодтиронина в сыворотке крови у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза под влиянием антигельминтной терапии

Гормоны Контроль п=25 До лечения п=71 После лечения п=71 р<0,05

ТТГ (мМЕ/л), в тч 1,25 ±0,02 2,13±0,04* 1,63±0,02 0,05

женщины 1,36 ±0,06 2,21±0,05* 1,86±0,02 0,05

мужчины 1,14 ±0,04 2,05±0,03* 1,40±0,02 0,05

Тз (мкг/л), втч 0,99 ±0,05 0,66±0,04* 0,78±0,03 0,05

женщины 1,1 ±0,03 0,61±0,04* 0,76±0,03 0,05

мужчины 0,97 ±0,05 0,71±0,04* 0,80±0,03 0,05

Т4 (мкг/л), втч 87,3±1,3 65,5±2,3* 72,1±1,5 0,05

женщины 91,3±1,1 59,5±2,3* 67,2±1,3 0,05

мужчины 83,5±1,4 71,2±2,3* 77,1±1,7 0,05

* достоверность различий с контролем

Исходя из данных таблицы 8 можно отметить, что уровень ТТГ у больных до лечения был достоверно выше показателей лиц контрольной группы Такие же достоверные различия между показателями лиц контрольной группы и показателями больных установлены в отношении Тз,

Т4 Уровень этих гормонов был значительно ниже При статистической обработке показателей динамики ТТГ у мужчин и женщин, до и после лечения, нами не были получены достоверные различия (р>0,05) Сопоставление результатов статистической обработки динамики показателей Тз, Т4 как до, так и после лечения у мужчин и у женщин не выявило статистически значимых различий (р>0,05)

По результатам наших исследований не представляется возможным рекомендовать исследование ТТГ, Тз, Т4 в качестве критерия эффективности лечения Однако, в результате наших исследований получены данные о том, что у 25,2% обследованных больных имеются клинические проявления гипотиреоза Эта-наша находка делает обоснованным наше предложение о включении при кишечной стадии аскаридоза в диагностический комплекс исследования гормонов щитовидной железы, а в лечебные схемы -препаратов йода

Выводы:

1 В клинических проявлениях кишечной стадии аскаридоза взрослых синдром общей интоксикации выявлен у 90,6% больных, болевой абдоминальный синдром у 74,1%, дисфункция желудочно-кишечного тракта -64,5%, аллергический синдром - 61,2%, анемия 1 степени - 31,5%, гипотиреоз - 25,2% больных

2 Микробиоциноз толстой кишки больных с кишечной стадией аскаридоза в 94,1% случаев характеризуется дисбактериозом, сочетающимся с кишечной дисфункцией, снижением уровня бифидо- и лактофлоры (48,5%), количественном и качественном изменении свойств кишечной палочки (45,6%), появлением условно-патогенных микроорганизмов

3 По сравнению с группой контроля в сыворотке крови больных с кишечной стадией аскаридоза регистрируется статистически достоверное повышение уровня интерлейкина-1|3, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а (р<0,05)

4 В сыворотке крови взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза по сравнению с группой контроля статистически значимо повышено содержание ТТТ, понижено содержание Тз и Т4 (р<0,05)

5 Исходные показатели микрофлоры толстой кишки, ИЛ-1Р, ФНО-а и ИЛ-6 при эффективной дегельминтизации (77,9%) статистически достоверно улучшались (р<0,05) в отличие от показателей при неэффективной дегельминтизации (22,1%), что позволяет их рекомендовать в качестве дополнительного критерия оценки эффективности дегельминтизации при кишечной стадии аскаридоза у взрослых

Практические рекомендации:

1 Больным с кишечной стадией аскаридоза, особенно при неэффективной дегельминтизации, целесообразно назначение биопрепаратов для коррекции нарушений в составе анаэробной и аэробной флоры

2 Больным с кишечной стадией аскаридоза рекомендуется исследование динамики микрофлоры толстой кишки в качестве критерия оценки эффективности дегельминтизации

3 Для оценки эффективности дегельминтизации у больных с кишечной стадией аскаридоза рекомендуется в качестве дополнительного критерия исследование динамики уровня провоспалительных цитокинов интерлейкина-1Р, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а

4 В случае выявления у больных с кишечной стадией аскаридоза отклонений в содержании Тз, Т4, ТТГ целесообразно направлять пациентов на консультацию к эндокринологу

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Хусаинова Ф М, Шокуров Д Н, Валинурова Е Р , Валишин Д А Клиническая характеристика аскаридоза // Актуальные вопросы инфекционной патологии в клинической практике Сборник научных трудов поев 70-летию кафедры инфекционных болезней - Уфа, 2006 - С 219-222

2 Шокуров Д Н, Валишин Д А, Хусаинова Ф М , Валинурова Е Р , Мурзагалеева JIB Современные особенности клинических проявлений аскаридоза // Мат 72-й юбил Республиканской конф студентов и молодых ученых, поев году 450-летия единства Башкортостана с Россией, 75-летию БГМУ, 60-летию СНО и 40-летию СМУ - Уфа, 2007 -С 317-318

3 Валинурова Е Р , Валишин Д А , Мурзабаева Р Т , Мамон А П, Мурзагалеева JIB., Шокуров ДН Содержание гормонов щитовидной железы у больных с кишечной стадией аскаридоза //Сборник трудов XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни актуальные вопросы в клинике и эксперименте» поев 75-летию Дагестанской МГА - Махачкала, 2007 - С 221-222

4 Валишин Д А , Валинурова Е Р , Мурзабаева Р Т, Мамон А П , Хусаинова Ф М Состояние микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза //Сборник трудов XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни актуальные вопросы в клинике и эксперименте» поев 75-летию Дагестанской МГА - Махачкала, 2007. - С 225-228

5 Валишин Д А , Валинурова Е Р , Мурзабаева Р Т , Мамон А П , Хусаинова Ф М Содержание провоспалительных цитокинов интерлейкина-ip, интерлейкина-6 и фактора некроза опухоли-а в крови у больных с кишечной стадией аскаридоза //Сборник трудов XII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни актуальные вопросы в клинике и эксперименте» поев 75-летию Дагестанской МГА - Махачкала, 2007 - С. 222-225

6 Валишин Д А , Валинурова Е Р , Мурзабаева Р Т , Мамон А П , Хусаинова Ф М , Шокуров Д Н Некоторые клинико-патогенетические аспекты аскаридоза у взрослых //Сборник научных трудов V Российской

научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения», Уфа, 2007 - С 39-42

7 Валинурова Е Р Клинико-лабораторная характеристика кишечной стадии аскаридоза у взрослых //Эпидемиология и вакцинопрофилактика - М , 2007, №6, стр 28-32

Заказ № 800 Объем 1 п л Тираж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г Москва, ул Палиха-2а тел 250-92-06 www postator ru

Актуальность проблемы

По оценке Н.А.Романенко и др. (2006г.) в современной России эпидемиологическая обстановка по паразитарным болезням остается напряженной. В структуре паразитарной заболеваемости 83,8% приходится на группу гельминтозов. По данным отдельных экспертов в Российской Федерации число случаев ежегодной регистрации паразитарных заболеваний превышает 20 млн и имеет тенденцию к росту.

При определении тактики диагностики и лечения специалисты пользуются классификацией аскаридоза, предложенной А.М.Бронштейном и А.К.Токмалаевым (2002г.). При этом выделяются ранняя фаза и кишечная стадия аскаридоза. Диагностические мероприятия в ранней фазе направлены на определение антител к гельминту, что не всегда выполнимо в условиях практической медицины. В кишечной стадии аскаридоза диагностика заболевания заключается в различных методах обнаружения яиц гельминтов.

Вместе с тем, как показывает практический опыт, отрицательное овоскопическое заключение далеко не всегда позволяет исключить наличие аскарид. Это связано с биологическим циклом развития гельминта, проследить длительность которого не представляется возможным в условиях обычных лечебных учреждений.

В доступных нам литературных источниках в основном освящаются вопросы клиники, состояние факторов клеточного и гуморального иммунитета, состояния микрофлоры толстой кишки.

В последние годы, возрос интерес клиницистов к изучению роли провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1 (ИЛ-1), фактора некроза опухоли - а (ФНО-а); интерлейкина-6 (ИЛ-6) при многих заболеваниях. Провоспалительные цитокины опосредуют многие общие гематологические и метаболические сдвиги, характерные для ответа организма на патологический процесс. В частности они инициируют лихорадку, нейтрофилию, синтез острофазных белков и глюкокортикоидов, усиление процессов коагуляции, повышением проницаемости сосудов и снижение массы тела [114, 129]. С определением направления развития российского здравоохранения (2000 год), особенно в связи с объявлением развития здравоохранения как национальной приоритетной программы (2005 год) многие инструментальные и клинико-лабораторные исследования стали доступными даже в амбулаторно-поликлинических условиях. Именно в этой связи определение цитокинов стало возможным для лечебных учреждений. В изученных нами литературных источниках мы не встретили сведений об определении провоспалительных цитокинов при кишечной стадии аскаридоза взрослых и детей.

Со времен Г.Селье известно, что защитная реакция организма на стресс в первую очередь характеризуется мобилизацией гормонов надпочечников, в последующем в защитную реакцию включается тиреоидная система. Одной из меток выявления степени напряжения надпочечников является выброс кортизола, однако, по многочисленным сведениям точность заключения снижается из-за большого разброса показателей нормы и патологии при исследовании кортизола. С другой стороны, хотя тиреоидная система включается на более поздних стадиях защиты, калибровка и подсчет показателей тиреоидных гормонов не имеет больших колебаний нормы. Публикаций по функциональному состоянию щитовидной железы у больных с кишечной стадией аскаридоза в доступной литературе мы не встретили.

Мы также не встретили исследований значения корреляции показателей провоспалительных цитокинов, тиреоидных гормонов и микрофлоры толстой кишки в качестве критериев оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых больных.

Цель исследования

Обосновать значение состояния показателей микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов, тиреоидных гормонов в качестве дополнительных критериев оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинического течения кишечной стадии аскаридоза у взрослых.

2. Изучить состояние микрофлоры толстой кишки у больных с кишечной стадией аскаридоза.

3. Определить динамику показателей провоспалительных цитокинов: ИЛ-1, ФНО-а, ИЛ-6 под влиянием лечения при кишечной стадии аскаридоза у взрослых.

4. Исследовать динамику показателей уровня гормонов ТТГ, ТЗ, Т4 под влиянием лечения в сыворотке крови больных с кишечной стадией аскаридоза.

5. Обосновать значение сочетания показателей микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов и гормонов щитовидной железы в оценке эффективности лечения аскаридоза.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Клинические проявления кишечной стадии аскаридоза характеризуются полиморфизмом симптомов с преобладанием синдромов общей интоксикации (90,6%), болевого абдоминального синдрома (74,1%), дисфункции желудочно-кишечного тракта (64,5%), аллергическим синдромом (61,2%), анемией 1 степени (31,5%), гипотиреозом (25,2%).

2. Для микробиоциноза толстой кишки у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза характерно развитие дисбактериоза (94,1% случаев), сочетающегося со снижением уровня бифидо- и лактофлоры (48,5%), количественным и качественным изменением свойств кишечной палочки (45,6%) и появлением условно-патогенных микроорганизмов.

3. В сыворотке крови у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза до лечения в сравнении с группой контроля повышено содержание провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли - а (р<0,05).

4. В кишечной стадии аскаридоза взрослых в сыворотке крови больных понижено содержание Тз, Т4, и повышено содержание ТТГ (р<0,05).

5. Исходные показатели микрофлоры толстой кишки, ИЛ-1, ФНО-а и ИЛ-6 при эффективной дегельминтизации (77,9%) статистически достоверно улучшались (р<0,05) в отличие от показателей при неэффективной дегельминтизации (22,1%), что позволяет их рекомендовать в качестве дополнительного критерия оценки эффективности дегельминтизации кишечной стадии аскаридоза у взрослых.

Научная новизна работы:

1. Впервые разработан и применен комплекс исследований взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза, включающий анализ показателей ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а, Тз, Т4, ТТГ в сочетании с исследованием микрофлоры толстой кишки.

2. Впервые с использованием оценки динамики показателей состояния микрофлоры толстой кишки, провоспалительных цитокинов разработаны дополнительные критерии оценки эффективности дегельминтизации у больных с кишечной стадией аскаридоза.

3. Впервые у взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза выявлена значительная группа (25,2%) с проявлениями гипотиреоза.

Практическая значимость работы:

Впервые разработаны дополнительные критерии оценки эффективности лечения кишечной стадии аскаридоза у взрослых по состоянию микрофлоры толстой кишки и уровней провоспалительных цитокинов ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-а.

Впервые получены научно-обоснованные сведения о комплексной терапии при кишечной стадии аскаридоза, с включением биопрепаратов и препаратов йода.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены в виде докладов на конференциях молодых ученых БГМУ (Уфа, 2006, 2007 гг.), научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры инфекционных болезней БГМУ (Уфа, 2006 г.), V-Российской научной конференции «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2007 г.), XII-Российской научно-практической конференции:

Инфекционные болезни: Актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007 г.).

Работа апробирована на совместном заседании кафедр ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава - поликлинической медицины ИПО, инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО, лабораторной диагностики ИПО, инфекционных болезней, детских инфекционных болезней, микробиологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследований внедрены:

1. В работу муниципального учреждения г.Уфы Инфекционная клиническая больница №4.

2. Разделы работы, относящиеся к научной новизне, включены в учебные планы и программы на кафедрах ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Росздрава:

- инфекционных болезней с курсом дерматовенерологии ИПО,

- поликлинической медицины ИПО,

- лабораторной диагностики ИПО.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 работ.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 121 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трех глав собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 7 рисунками. Список литературы включает 207 источников: 131 отечественных и 76 зарубежных авторов.

Личный вклад автора

Диссертация предоставляет собой обобщение результатов исследований, полученных автором лично в муниципальном учреждении г. Уфы Инфекционная клиническая больница №4 (главный врач Мухаметов Р.Я.). Отдельные исследования выполнены совместно с сотрудниками бактериологической лаборатории ИКБ №4 г. Уфы (зав. Сюндюкова Л.А.), и сотрудниками исследовательского центра «Лаборатория» (директор профессор Мавзютов А.Р.) при непосредственном участии автора.

ВЫВОДЫ

1. В клинических проявлениях кишечной стадии аскаридоза взрослых синдром общей интоксикации выявлен у 90,6% больных, болевой абдоминальный синдром - 74,1%, дисфункция желудочно-кишечного тракта - 64,5%, аллергический синдром -61,2%, анемия 1 степени - 31,5%, гипотиреоз - 25,2% больных.

2. Микробиоциноз толстой кишки больных с кишечной стадией аскаридоза в 94,1% случаев характеризуется дисбактериозом, сочетающимся с кишечной дисфункцией, снижением уровня бифидо- и лактофлоры (48,5%), количественном и качественном изменении свойств кишечной палочки (45,6%), появлением условно-патогенных микроорганизмов.

3. По сравнению с группой контроля в сыворотке крови больных с кишечной стадией аскаридоза регистрируется статистически достоверное повышение уровня интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а (р<0,05).

4. В сыворотке крови взрослых больных с кишечной стадией аскаридоза по сравнению с группой контроля статистически значимо повышено содержание ТТГ, понижено содержание Тз и Т4 (р<0,05).

5. Исходные показатели микрофлоры толстой кишки, ИЛ-1, ФНО-а и ИЛ-6 при эффективной дегельминтизации (77,9%) статистически достоверно улучшались (р<0,05) в отличие от показателей при неэффективной дегельминтизации (22,1%), что позволяет их рекомендовать в качестве дополнительного критерия оценки эффективности дегельминтизации кишечной стадии аскаридоза у взрослых.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным с кишечной стадией аскаридоза, особенно при неэффективной дегельминтизации, целесообразно назначение биопрепаратов для коррекции нарушений в составе анаэробной и аэробной флоры.

2. Больным с кишечной стадией аскаридоза рекомендуется исследование динамики микрофлоры толстой кишки в качестве критерия оценки эффективности дегельминтизации.

3. Для оценки эффективности дегельминтизации у больных с кишечной стадией аскаридоза рекомендуется в качестве дополнительного критерия исследование динамики уровня провоспалительных цитокинов: интерлейкина-1, интерлейкина-6, фактора некроза опухоли-а.

4. В случае выявления у больных с кишечной стадией аскаридоза отклонения в содержании Тз, Т4, ТТГ целесообразно направлять пациентов на консультацию к эндокринологу.