Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Клинико-лабораторная характеристика интоксикационного синдрома у больных туберкулезом легких и эффективность детоксикационной терапии

а? -г з!

.1г1ГГРЛЛЬНыИ С/и'чНС^дау.КДОаАТКЛБЙйад ИНСТИТУТ ТУIV Р.^Л^ЪА

На правах рукописи

¡ЮТЙКО Петр Иванович

УДК 616.24-005-093/-038-071-072.7-085.246.2-085.246.9

КЛШИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНТОКСИКАЦИОННОГО СШЩРОМА У БОЛЬНЫХ ТУБШОТЕЗОМ ЛЕГКИХ И ШЕКТШООТЬ ДЕТОКСИКЩЮННОЙ ТЕРАПИИ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1991

Ребог.'. лниоляона на ".эФсдро туберкулеза /з"ч.".и^дроГ! профессор . .3,^Т':д)1и.ч'о."а/ Украчяского институт?» усовсрр;:'" стзоачн'лл враче!; /роктор - профоссоп • '.."„'¿упчук/ , г.«-д»

Мгутый рукоаодтгпяь - доктор м»л1ч:шск'лк ту::,

Профессор. А. .Лгсухн.глони

: ¡кучный консультант - диктор медицинских наук,

профессор ¡¡. С.Напчсшсо

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.-5. Разумовская

доктор медицинских наук, А.С.Срдыков

Иодудее учреждение - ¡'чепаклй научно-исследовательский институт фтизиатрии и пульмонологии им.академика 1>.Г.Кнсвоког

Задатя состоится " 25" " ¿р^^а/иА Ц3$г. на западин;! специализированного совстс Л 074.29.01 при Центральном научно исследовательском институте туберкулеза К.'.'Л '¿'ЛР / Москпа, Яузская аллоя,2/.

С диссертацией мог.но ознакомиться в библиотеке Центряльн го !Ш туберкулеза А!Д1 СССР

Автореферат разослан "__,_19Лг.

»

. Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор и.Л.'£ирсова

ур^М» -» !

ОБДАЯ ХАРАКТЕР1БТЖА РАБОТЫ

актуальность темы. Актуальной проблемой фтизиатрии является наций]

ТГ^'тио патофизиологических механизмов болезни, соверленстюпанне диагностики - поиск информативных диагностических и прогностических тестов для характеристики патологического процэсса и оцэнки эффективности лечения. Актуальна также проблема погашения эффективности лечения (А.Г.Хоыенко и соавт.,1963,1939; В,И.Чукаж>в,1963).

Одним ир апробированных приндапов лечения является комплексность - применение средств, направленных на различные механизмы заболевания.

Исследования последних лет свидетельствуют, что эндогенная интоксикация (ЭИ) играет ведущую роль в патогенезе различных болезней, является универсальной и неспецифической ответной реакцией организма на инфекцию Ш.А.Уманский и соавт.,1979; Н.А.Федоров,1985; •7.3егйэ1:гот ,1983).

В клинической практике все шире применязтся детоксикационная терапия, внедряются эффективные методы коррек^и ЭИ, направленные на очистку жидких сред организма от токсических веществ. Однако в клинике туберкулеза детоксиках^онная терапия применяется ограниченно и назначается эмпирически, хотя в последнее десятилетие происходит реверсия туберкулеза, нарастание тяжелых эрелятивных форм, со-цровокдащихся выраленной интоксикацией (И.П.Соловьева, 1986; Д.О.Саин, Л.П.Рывняк,1991). Известно, что у больных с выраженным интоксикационным синдромом (Ж) непереносимость противотуберкулезных препаратов встречается в 3 раза чаде, аллергические реакции на химиодрепараты - в 2,8 раза чаще, чем у больных с отсутствием его ( т. Тзиуи^с.ы ,1987). Это обстоятельство значительно снижает возможность проведения регулярной химиотерапии - основного условия эффективного лечения.

Шетациеся в литературе работы, посвященные 1С у больных туберкулезом легких, носят описательный характер и не раскрывают его па-

тофизиологическую сущность. Остаются практически неизученными как комплексы, так и отдельные тесты на шрахенность ЭИ. Неизвестно также, как соотносятся выраженность клинической симптоматики ИЗ о уровнем ЭИ. Не определены кдинкко-лобораторнда показания к примене ни» и методика детоксикациокной терапии.

Пэ современный представлениям шраженность ЭИ объективно отражает содержание в гуморальных средах средних молекул (СМ) - веществ, в основном полипептидной природы, с молекулярной массой от 300 до 10000 даяьтон, обладающих широким спектром патологического действия (Г.В.Глинский и со авт., 1980; И. М.Марк ело в и со авгг. ,1983; •1.вегев1;гвт ег в1. ,1380). О степени ЭИ можно судить также по косвенный тестам, отражающим ее вчияние на посторонние биологические объекты или № фуннгрональныэ системы организма: парамедойныЯ тест (ИТ), сущность которого заключается в определении сроков гибе ли простейших (парамеций) под действием токсических факторов, содержащихся в сыворотке крови; показатель подвижности ядер буккаль-ного эпителия в электрическом поле (ПЯБЭ), который значительно отклоняется от возрастной нормы при нарастании ЭИ*, гематологический показатель интоксикадеи (ГПИ), с помощью которого можно дать комплексу цифровую оценку сдвигам в периферической крови во время ин фекдеокного процесса.

Стремление раскрыть патофизиологическую сущность ЭИ при туберкулезе легкгсс, усовершенствовать ее диагностику, повысить эффективность лечения с помощью обоснованной детоксикационной терапии побудило нас на проведение данной работы, в которой для решения поставлены важные для теории и практики вопросы.

Цзль работы. Повышение эффективности лечения больных губерку леэом легких путем разработки методики детоксмкапронной терапии, обоснованной результатами комплексного изучения эндогенной интокси хации.

Задачи работы.

1. Изучить показатели эндогешюи интоксикации /уровень и сос-■ав средних молекул, токсетность сыворотки крови по парамещыному есту, подвижность ядер буккального эпителия в электрическом поле

. гематологический показатель интоксикации/ у больных туберкулезом епшх в зависимости^ от характера туберкулезного процесса и нали-ия сопутствующих заболеваний.

2. Установить по изучаемым тестам критерии выраженности зндо-'енной интоксикации и сопоставить ее с интоксикационным синдромом.

3. Изучить динамику, указанных показателей в процессе хдаиоте-апии в зависимости от ее эффективности.

4. Изучить эффективность детоксикационной терапии у больных уберкулезом легких'с эндогенной интоксикацией.

5. Разработать методику "малой" гемосорбции у больных тубер-улезом легких,и оценить ее эффективность.

Научная новизна. Впервые у больных туберкулезом легких лрове-ено комплексное изучение эндогенной интоксикации с использованием ысокоинформативных тестов, не изучавшихся в клинике туберкулеза: ровня и состава средних молекул, токсичности сыворотки крови по арамецийному тесту, подвижности ядер буккального эпителия в элек-рическом поле, гематологического показателя интохссикации. Устанстены особенности состава средних молекул у больных туберкулезом лег их. В зависимости от. уровня изучаемых показателей выделены три тепени эндогенной.интоксикации / 1-легкая, П-средняя, Щ-гяжелая/. ыявлено несовпадение /в 1/3 случаев/ степени эндогенной интокси-ацда выраженности интоксикационного синдрома. Установлена прогно-тическая ценность изучаемых тестов и корреляционная связь меиду ими. Доказана необходимость использования детоксикационнои тера-

пии у Сальных туберкулезом легких с интоксшсационгим синдромом,которая является способом повышения Э(|фектионости лечения и уменьшения частоты побочных реакций на химиспрепараты. Впорше в качестве метода детоксикацяонной терапии в клинике туберкулеза применена "малая" гошеорбция, которая по своему нормализующему действию на эндогенную интоксикацию превосходит трансфузионную терапию. Разрабо тала обоснованная методика "малой" гемосорбции.

Результаты проведенных исследований способствуют расширению представлений о биохимических и патофизиологических процессах, лежащих в основе формирования определенных типов течения туберкулеза легких, и являются необходимой предпосылкой для дальнейшего совершенствования методов патогенетического лечения данного заболевания.

Практическая ценность работы. Результаты проведенных исследований позволили установить важную роль эндогенной интоксика^и в развитии туберкулез?ного процесса. Обоснована необходимость включения в комплексное лечение больных туберкулезом легких с интоксикационным синдромом детоксикационной терапии. Разработаны показания * методика детоксикадаонной терапии. .Изучены сравнительная эффективность "малой" гемосорбдаи и трансфузионной двтоксика^онной терапии. Показана большая эффективность "малой" гемосорбции. Рекомендованы для использования в клинике туберкулеза с целью офекки эффективности проводилого лечения простыв и доступные тесты (ГПИ,ПГ,ПШ достоверно коррелирующие с болев слоеным среднемолекулярным тестом

Основные положения, шносимые на защиту.

1. Уровень и состав средних молекул й сыворотке крови, токсич ность сыворотки крови по парамоцийному тесту, подвижность ядер бук кального эпителия в электрическом поле, гематологический показател интоксикации являются чувствительными тестами, объективно отражающ ми уровень эндогенной интоксикации при туберкулезе легких.

2, Линамика изучаемых показателей в процессе лечения может сл кить прогностическим тестом эффективности проводимой терапии.

-53. Между изучаемыми показателями у больных туберкулезом [егких имеется достоверная корреляционная связь.

4. Дзтоксикационная терапия у больных туберкулезом легких яв-гястся способом повышения эффективности лечения и уменьшения частоты побочных реакций на химио препараты.

5. У больных туберкулезом легких эффективным детоксикационным :редством, превосходящим трансфузионную терапию, является "малая" 'емосорбция.

Внедрение в практику. Результаты исследований, полученные в троцессе работы, внедрены в практику противотуберкулезного диспал-;ера б г.Харькова.

Выводы и рекомендации, штекащие из проведенных исследований, ^пользуются в учебном процессе на кафедре фтизиатрии Украинского мститута усовершенствования врачей.

Апробация работы. Основные положения работы освещались на конференциях молодых ученых и специалистов Украинского института усо-зерменствования врачей (1988,1969,1990 гг.), на н^учно-пректических сонференциях "Научно-технический прогресс в медицине" (г.Харьков, [968,1989,1990 гг.), на заседаниях Харьковского научного медицинс-сого общества фтизиатров (1968,1989,1990 гг.), на ХХУ научно-практической конференции Ульяновской области (г.Ульяновск, 1990 г.),' на юспубликанской конференции фтизиатров и пленуме правления Украинс-сого научного медицинского общества фтизиатров (г.Николаев, 1991 г.).

Публикации результатов исследований. По материалам диссертации шубликовано 4 работы, 3 статьи приняты в печать. Получено два свд-¡етельства на рацпредложения 0? 1941, 1942).

Объем работы. Диссертант изложена на 239 стр. -мкаинописи 1 текста 149 стр.), состоит из ввадения, обзора литературы, б глав ¡обственных исследований, заключения, еы во до в, практических реко-юндаций и указателя литература, Еклзочающего 210 источников (142 »течественныХ' и 68 иностранных авторов). Таблиц -53, рисунков -35.

ХАРАКЗЕРИЗТЖА клшшесш наблвдешй и методов исследования

Под наблюдением находился 191 больной различными формами тубе! кулеза легких (диссеминированнал - 15 чел., очаговая - 28, инфильт-ратипная - 108, фибро зно-каворио зная - 25, туберкулома - 8, ц;цзро-тическая - 5, прочие - 2) в возрасте от 18 до 70 лет, цукчин -155, женцин - 36. У 143 -больных был впёрше выявленный, у 22 - рецидивный и у 26 - хронический туберкулез легких. Разной выраженности Ж наблюдался у 159 (83,2 %) больных, деструктивные изменения - у 135 (70,7 %), бактериовыделение к моменту госпитализации - у 128 (67£)

Контрольную групцу составили 177 практически здоровых людей.

Все больные при поступлении в стационар и в процессе лечения обследовались с применением обязательных, дополнительных и факультативных методов диагностики.

Определение уровня изучаемых тестов у больных различных клини ческих групп проводилось до начала и ежемесячно в процессе лечения

Для количественного и качественного определения уровня СМ в сыворотке крови использовали высокочувствительный метод прямой гел хроматографии на геле и ТоуореаП нчг-40Р * (Япония), который позволяет выделить и разделить СМ на фрахцри. Детекция элюируеыых ве ществ осуществлялась методом прямой спектрофотометрии при длине волны 254 нм, а запись полученных данных производилась на двухка-нальном самопишущем потенсрюметре ипсога-й (Швесрш). Содержание СМ шрахалось в условных единицах в миллилитре сыворотки крови (усл.ед/мл).

Определение токсических свойств сыворотки крови по ИГ провода лось по методике, разработанной В.С.Генесом и соавт.(1958). Для от ределения ПНБ9 пользовались методикой В.Г.Шахбазова и соавт.(1967) ГПИ вычислялся по клиническому анализу крови по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1950) в модификации В.С.Васильева и соавт.(1983).

Данные, полученные при исследованиях, обработаны методом вар1 ационной статистики (Е.В.Г^блер, А.А.Пэнкин,13735 Г.Ф.Лакин,1990)

Р;'ЬУЛЬТЛТИ ШййВДОЗЛШ И ИХ 0БСУКЩС1Е

Узтмюпяено, что пз иор>«ш»ной сыворотка крови может бить видено до 10 фра:и;:ш С!1.. 1!з ипх 5-я, 7-я, 8-я, 10-я фракцлп стабаль-' встречались по всех анализах, частота остальных шооти - 1, 2, 3,

3, 3 - составила соответственно 45/а, 60;», 18,3, 28%, 10/5 и 20/5. оде па хрогдтограмг.ах обнаруживалось 5-7 фракций СМ. С помощью ишбровочной кривой била определена молекулярная масса выделенных >акций: 9550+200,6900+150, 5390+80 , 4900+100 , 4070+100 , 3240+150, 540+80, 1260+60, 450+15, 340+30 дельтой. Л норме на долю стабильно прочащихся фракций /5, 7, 8, 10/ приходилось 95+2,1 % от всей юсы среднемолокулярных веществ. Достоверных различий в содержании ,1 в сыворотке крови доноров в зависимости от пола и возраста не бы-з обнаружено. Содержание СМ в норме в пределах 95 % доверительного ^терзала составило от 187 до 533 уол.ед/мл, в среднем 361 ± 14 зл.ед/мл.

У 172 обследованных бояьнцх туберкулезом легких средний уровень 'Л при поступлении в стационар был достоверно выше /761 ± 19 усл.ед/; <0,001/, чем в норме. Это происходило за счет достоверного увели-ения всех среднешлекулярных фракций, встречающихся в нормальной ыворотке, в среднем в 2-3 раза, а также за счет появления пяти но-ых патологических фракций /1а, 7а, 7в, 8а, 8в/, молекулярная масса оторых составила соответственно 7940+180, 1880+90, 1460+50, 870+20, 00+10 дальтон.

Весь 'набор идентифицированных фракций /нормальных и патологи-1еских/ не наблюдался ни в одной хроматограмме. Чаще обнаруживалось 1-7 пиков. У 33±3,6 % больных наблюдалось неравномерное увеличение иш.исчезновение отдельных присущих норме фракций. Чаще всего эти гзменешгя затрагивали нестабильно присутствуйте в норме 1-ю, 2-ю, 5-го и 9-ю фракции, а из стабильно встречающихся - 8-ю и 10-ю. Это •оатоятие гзд назвали дисполипептядетей. (3 дальнейшем сравнение

у.екду группами обследованных велось по трем параметрам: общему уровни СМ в сыворотке крот, проценту патологических фракций и диспо-липептидемий.

Как и в контрольной группе, достоверных различий в содержании см в зависимости от пола и возраста в опытной группе не было обнаружено ,

При изучонии уровня и состава СМ у больных разными клиническими формами туберкулеза выяснено, что умеренное до 600 усл.ед./мл по шление содержания этих веществ без дисполипептидемии и патологичес ких фрак до й в наибольшей степени характерно для торпидно протекавших, преимущественно продуктивного типа процессов. Значительное по-сшение уровня СМ ( > 2 раз), дисполипептидемия и появления патологических среднеколекулярньк фрак^й в сыворотке крови сопутствует прогрессирующему течению процесса с преимущественно экссудативным типом воспалительных резкий.

Шучение уровня СМ у больных туберкулезом легких с различной протяяенностью процвсса выявило, что средние его значения во всех группах больных достоверно превышали норму (малые (формы туберкулеза - 616+25 усл.ед./мл, р<0,001; при ограниченных деструктивных процессах - 689+22 усл.ед./мл, р <0,001) ; при распространенных деструктивных процессах - 929+43 усл.ед./мл, р<0,001), а такке достоверно повышались по мере увеличения протяженности процесса. Патологические фракции и дисполипептидемия встречались достоверно чаще у больных с деструктивными процессами, чем с малыми формами туберкулеза (соответственно 46+4,5 % против 10+4,3 %; р<0,001 и 39+4,4 % против 17+5,4 % ; р<0,005).

Приведенные результаты исследований показывают, что общий уровень СМ в большей степени связан с распространенностью деструктивного процэсса, а на их состав больше влияет распад легочной ткани.

В связи с тем, что СМ рассматриваются как маркеры эндогенной интоксикации, мы выяснили, как зависит их уровень и состав от идра-

к'л.п-нос'т ин-аксикагроинэ »ч» синдрома (Ж) у большое туберкулезом

Устажяжко, иго да гезх группах большие уровень СИ оказался доите.тзрйо тятшпы т откоаеки» к норме: у 25 больных бэз ГО

СМ сосгатт 560+24 усл.вд.Дел (р<0,001), у 91 больного со сл^') кдрэг:анльг< Ю - 730+29 (р <0,001), у 44 с умеренно вцражокиым - б?2>57 (р<0,001), у р. с гсражеккыи - 1073+144 (р<0,001). Наблюдалось закономерное, с разной степеньп достоверности увеличение урожя СМ по мере нарастания выраженности 1С, С такой ке закономерностью нарастала частота патологических фракций и дисполипептидемин. В группе больных без симптомов иктоксикасрти только у 2 (9+5,5 %) были обнаружены патологические фракции и у 4 (16+7,о %) дисполипептидемин, тогда как у больных с наличием 1С их частота достоверно нарастала (р<0,001), достигая у больных с щрааеннш ГО 100 %.

Заслуживает внимания тот факт, что у всех больных с вдракеннш ГО в сыворотке .крови обнаруживались патологические фракции и отмечалась грубея дисполилептидемия Ь пошионнаи уровня отдельных фракций в 5 и более раз.

При определении корреляции установлено наличие прямой значимой связи между уровнем СМ и шракенностьв ГО (*Э=0,75, <г=172, р <0,001)

Тамги образом, очевидно, что развитие ГО при туберкулезе легких происходит гфи повышении подерасанкл е сыворотка крови СМ и изменении га состава; выражошюсть ГО соотгзтствует уровню СМ и выраженности изменений их состава (наличие патологических фракций и дисполипепт1:дзш".н).

йотснено тшжо, что на содзрааниз СУ кгияят сопутстную^ко заболевав«: (хроиячэсквЯ гзпати'с, холецтсткт, панкреатит, язвенная болезнь, сгзсаркий глайзт, хронический атксгодизм). Урокзнъ СМ у этой гругап болысх до». готда п.:"з (867+39 протит» 623+24 усл. ед./мл ; р <0,001) и [гчгологнчоекпэ фракции у них встреча-

лись чагцо (46,4+6 Т> против 30,9+4,7 %; р <0,06), чем у больных боя

сопутствутацгос заболеваний. Полученные данные говорят о том, что, по-видимому, происходит суммирование эффектов эндогенных интоксикаций при туберкулезе и сопутствующих заболеваниях. В этих исследованиях находит объяснение известное из клиники утяжеллющее влияние сопутствующих заболеваний на течение туберкулеза.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что СМ принимают участие в развитии специфического воспаления,оказывая влияние на формирование морфологической реакции при туберкуле зной инфекции и на выраженность ИС.

Анализ зависимости между эффективностью применяемого комплексного лечения и содержанием СМ в сыворотке крови показал, что изменения уровня и состава СМ соответствуют динамике заболевания. В группе больных с быстрой клинико-рентгенологической динамикой данный показатель до начала лечения был достоверно ниже, чем в группе больных с летпльным исходом (699+34 против 1196+173 усл.ед./мл ; р<0,05). В процзссе лечения у больных с быстрой динамикой процесса уровень СМ достигал верхних границ нормы раньлв, чем у больных с торпидныы течением заболевания. У умерших отмечался стабильно высокий уровень СМ, который после 6-го месяца резко повышался (с 934+&: до 1448+81 усл.ед./мл; р <0,001).

йэкно заключить, что поименный уровень СМ при туберкулезе легких является закономерной реакцией на усиление катаболических процессов в организме. При етом сохранение нормального соотношения среднемолекулдрных фракций и отсутствие патологических фракций при умеренно поваленном общем уровне СМ - до 600 усл.ед./мл £ 1,6 раз) свидетельствует об адекватной функции детоксикациоиных систем организма, является благоприятным прогностическим признаком. Более высокий уровень СМ ( > 2 раз), появление патологических фракций и дисполипоптидемии отражает разбелансировадаость детоксикационной системы, сопутствует более глубоким тканевым повреждениям и сочетается с замедлением репаративных процэссов в ходе лечения.

Динамические наблюдения показали, что нарушения в системе де-юксикации при туберкулезе легких носят глубокий и устойчивый характер - даже при благоприятном течении заболевания нормализация урони и состава СМ наступает через 2-6 касяцэв.

Благоприятному течешя) процесса сопутствует тенденция к снико-нкэ уровня С", исчезновение патологических фракций и дисполипепти-дскии. Отсутствие таких изменений со стороны СМ, на фона благоприятней клинико-рентгенологической динамики свидетельствует о незаконченности процесса и его активности. При отсутствии клинико-рентгенологической динамики более 6-ти месяцев и сохраняющихся значительных нарушениях со стороны среднамолекулярных фракций мокно прогнозировать неблагоприятный исход - црогрессирование процэсса и возможность летального исхода.

Исследование токсических свойств сыворотки крови по ГГГ у 40 здоровых людей позволило определить нормальные значения этого показателя, составишие 20,1+0,49 мин. Границы 95 %-го доварительного интервала нормы были в пределах от 14 до 26,2 мин. Достоверных различий в показаниях ПГ в зависимости от пола и возраста доноров и больных туберкулезом легких не было обнаружено.

При изучении токсичности сыворотки крови по ПГ у 191 больного различными клиническими формами туберкулеза было шявлено достоверное снижение данного показателя по отношению к норма (Н,7±0,4 против 20,1+0,49 мин; р<0,001). Причем у больных эволютивными форма-

г .

ми о преимущественно экссудатишш типом воспаления - диссеминиро-ванном, инфильтратйвном, фибро зно-кавзрнозном туберкулезе лето« -показатель ИГ был достоверно ниже, чем у больных с продуктивным типом воспаления - очаговом, цирротическом туберкулезе, туберкуломе, туберкулезе бронхов (11,0+0,47 против 13,8±0,67 мин; р<0,001).

Установлено такке закономерное снижение показателя ПГ в зависимости от протяженности процзсса и наличия деструктивных изменений. У больных мальми формами туберкулеза показатель ПГ равнялся

14,OjO, 51 мин /р < 0,001/, с ограничошшш дестр'.'ктапныш пгоцессат.-л - 12,1+0,74 млн /р< 0,001/, а распространен< доструктртнпя.31 ггро— цесс.-у.;и - 10,0+0,73 мин /р< 0,001/. Наблвлач"'.;т, также нярдстанзе гокслчностп сыворотки кропи по мере усиления иираясонности '1С. У болышх без симптомов интоксикации средний уровень III составил 16,0 jr'),G3 мин /р <0,001/, со слабо выраженным ИО - 12,1+0,59 мин /р< 0,001/, с умеренно выраженным - 9,1+0,85 мм /р< 0,001/, с аираяонным - 7,1^0,51 мин /и < 0,001/.

При определении корреляции методу уровнем токсичности сыворотки ::рови по ИТ я гшрат,енностью ИС установлено, что между пго.п шее гея • достоверная обратная евлзь средней силы /£ ~-0,59, и. =191, р <0,001, по мере нярастания интокенкацт Показатель ИТ снижался и убыстрялись темпы его снижения.

Характер изменений уровня токсичности сипороткн крови по ПТ в основном совпадал с изменениями в ней содержания СМ, что говорит о взаимосвязи этих тостов, характеризующих выраженность эндогенной интоксикации. Изучение корреляционном зависимости ме:*ду данными тостами позволило шшпить достоверную отрицательную связь мгдлу ними /•2 =-0,51, и. = 166, р <0,001/.

Достоверная связь ПТ с выраженностью ИО и уровнем СМ сштдстсль-стпует об информативности ПТ как покязг/гелл тя.тостн эндогенном интоксикации .

Некоторое влияшга на токсичность енпороткн креян по 'IT слзн-вали сопутствующие заболевания. У дальних с их (Галичаеч ЧТ составил 10,9+0,61 мин против 12,1+0,51 млн у болышх без сопутстиу ж:х заболеваний. Однако выявленные раачпчия были недостонершгл.ч /р>0.05 за счет высокого разброса отдельных показателей в рассмс-траагсгих группах больных.

Таким образом, ИТ адекватно отражал наличие и лирсганиость эп-

геккой тштэксрклцт, зависел от клинической формы и типа госпали-лыю" гдиш, прстячзнности деструктивного процесса, выраженное-

'/V

■/¡•л ::„-з?л-и\ па: и .угич&екпя цсшюсть ПТ при оценки эффективном летания. У больных с оперше выявленными и рецидив: гами дострук-вными процессами снижение токсичности сыворотки крови опережало локительную рентгенологическую динамику в среднем на 1,5+0,3 меся-1. При значениях ПТ до лечения болсэ 8 мин и при быстрой нормаянза-[И этого показателя (к 3 мес) можно прогнозировать быструю рентге-яогическую динамику, при нормализации ПТ лишь к 5-6 мес - торпид-¡0 течение про цзсса. При ПТ до лечения меньше 8 мин и его стабиль-)сти в процэсса лечения можно прогнозировать прогрзссирование дро-äcca или возможность летального исхода.

При изучении показателя ПЯБЭ контролем послужили 80 здорошх )дей. Сопоставление средних значений ПЯБЭ во всей группе мужчин и знцин достоверных различий на выявило. Вместе с тем, как у мужчин, iK и у женщин с нарастанием возраста через каждое 5 лет электроот-лцательность ядер буккального эпителия достоверно снижалась. Теи-.1 снижения данного показателя были шие у мужчин, чем у женщин, зясимум ПЯБЭ (76,5+0,5 %) наблюдался в 19-20 лет, к 60 годам она пиналась (до 39,0+2,3 % в 60 лет). Средние значения показателя ля всей группы здоровых составили 59,3+0,4 %,

У обследойанных 172 больных туберкулезом легких, так se как у дорошх, достоверных различий в уровнях ПЯЕЭ в зависимости от по-а не было обнаружено. У больных установлены нарушения электрокнне-ических свойств ядер буккального эпителия, которые шрежались в картельном отклонении данного показателя как в сторону пошаения, ■ак и в сторону снижения. В результате у больных туберкулезом лег-:их в отличие от здорошх людей терялась зависимость ПН5Э от созра-:та. Выраженность отклонения показателя зависела от глубины патоло-, 'нческих нарушений в организме и в регуляции электрокМкзтичесяях

-14-

сбойотв ядер буккального эпителия.'

Ецяснено, что повьшение ПЯБЭ, отражающее напряжение электрсф зиологических профссов в организме, яатяется благоприятны/, призн; ком, а снижение итого теста, свидетельствующее о падении потонцио. электрофизиологкческих процзссов , - неблагоприятным. Особенно неблагоприятно снижение ПЯБЭ меньше 25 % границу возрастной нормы,к< гда происходит нарушение регуляции этих механизмов. Уровень ПЯ5Э ( ответствует клинической форме и типу воспалительной реакции, связ1 с протяженностью деструктивного процесса и в особенности - с выраженностью ИЗ. Для больньк малыми фордами туберкулеза с преимущественно продуктивным типом воспаления и малосимптомным клиническим течением заболевания характерны нормальные, повышенные или умерен: сниженные (не ниже 50 % границы возрастной нормы) значения ПЯБЭ.Л эволютишых форм с экссудативным типом воспаления, наклонностью к быстрому распаду легочной ткани и, как правило, с шраженными кли! ческими проявлениями заболевания характерно значительное снижение показателя ( < 50 %' границы возрастной нормы).

Показатель ПЯБЭ достоверно коррелировал с выраженностью ИС (*х-0,85,н.г172, р<0,001), уровнем СМ (^=-0,56, ^ =150,р<0,0( показателем ПТ ( ^ =0,42, п. г 172, р <0,001).

Установлена прогностическая ценность показателя ПЯВЭ в цроцес се лечения. У больных с благоприятной динамикой процесса его нормг лизация наблюдалась в среднем на 2,0+0,2 месяца раньше, чем происходило заживление процесса. При исходном нормальном, повышенном ш умеренно' сниженном (до 50 % границы возрастной нормы) уровне ПЯБЭ и при быстрой его нормализации (до 2-х мес) можно прогнозировать быструю положительную динамику процесса: при значительно пониженнь (<50 % гранищ возрастной нормы) значениях показателя, медленной и неполной его нормализации (>5мес) можно прогнозировать торпид-ное течение процесса; при начальных значениях показателя близких 1 нулю и стабильно низком его уровне ( <25% граница возрастной но}

-15) в процессе лечения можно прогнозировать прогрессированке про-сса или возмокность летального исхода.

При поучении ГНИ контролем послужили 57 здоровых людей. Среде значения ГПИ у н;х составили 0,61+0,04 единиц. Грпницы 95 %-го верительного интервала нормы были в пределах от 0,02 до 1,20 ед. стоверных различий в уровнях ГПИ в зависимости от пола и возраста к у здоровых, так и больных туберкулезом легких, не было обнару-«о.

Исследование ГПИ проведено у 191 больного туберкулезом легких, больных очаговым, цирротическим туберкулезом легких, туберкуломой, 'беркулезом бронхов уровень ГПИ достоверно не отличался от средней фмы. Для диссеминированной, инфильтратишой и фиброзно-каверноз-)й форм туберкулеза характерным было достоверное превышение границ >рмы (2,3+0,46 ед., р<0,001; 1,4+0,17 ед., р<0,001; 2,34+0,6 ед., <0,01 соответственно). Таким образом, можно утверждать, что для )льных с преимущественно окссудативным типом воспаления характерно тчительное повышение ГПИ до лечения, для больных ве с цреимущест-знно продуктивным типом воспаления присущи нормальные значения анного показателя. Дри изучении ГПИ у больных с различной протя-знностью процесса установлено, что у больных малыми формами тубер-/леза средний уровень ГПИ достоверно нэ отличался от нормальных качений (0,79+0,1 ед., р>0,05). Достоверное повышение ГПИ наблю-алось у больных с наличием деструкции. У больных с ограниченным! вструктивными процессами уровень ГПИ составил 1,14+0,2 ед. р<0,02), еще более высоким ГПИ был у больных с распространенными вструктивными процессами (2,94+0,52 ед., р<0,001). Приведенные анные свидетельствуют о том, что заметное влияние на кроветворные рганы оказывает выраженная ЭИ, свойственная распространенным де-труктивным процессии.

При изучении зависимости ГПИ от Ш обнаружено, что у больных 83 симптомов интоксикации данный показатель из отличался от нормы ,

(0,61+0,06 ед., р>0,05). По мере нарастания шрмк.-$в»еги нябль далось закономерное увеличение РОИ. У болышх со хшо'о ы^'-.ичыш Ш уровень ГПИ был равен 1,0&*0Д4 ад. (р<0,01), с умареик.. ада-аеннын - 2,82+0,61 (р<0,001), с адрашазл; - 4,-34^1,74 ip<0,05) Цро веденный корреля1$тонный анализ шявил достоверную пряхця смзь мекду уровнем ГПИ и выраженностью Ш ( * -0,43, >-_ - 131, р <0,001).

Таким образом, уровень ГПК у бочышх туберкулезом легк:.х адекватно отражает уровень эндогенной интоксикации. Пздтверадзниеы этого вывода являются результаты корреляционного анализа, проведе! ные мекду ГПИ и другими изученными тестами (СМ, ГГГ, Г1ЯБЭ):

* см,гпи-0'23' р<0,01; *пт>гпи = -0,38, »- = 191,р<0,0(

^пябЭ,гпи=-°.24,- = 132, р<0,05.

фи изучении уровня ГПИ у больных туберкулезом легких с сопу-ствущими заболеваниями (78 чел.) и без них (ИЗ чел.) выяснилось что средние значения данного показателя, хоть и были выпе у первьс но не достигали достоверных различий (1,81+0,28 против 1,27+0,18; р>0,05). Возмокно, имевшие место у изучаемых больных сэпутствующ] заболевши»;, не оказали значимого влияния на картину крови.

В процесса лечения сохранялась достоверная связь ГНИ с цротя' женностья деструктивного процесса и вараиенностью Ш. Установлена прогностическая цзкиость данного тзета. У больных с благоприятной динамикой процесса нормализация показателя отмечалась в среднем н 3 месяца рсиыпо, чзм происходило заживление процесса. Хорошим про ностичогккм признаком в цроцзссе лечении являлась быстрая динамик ГШ, а такко его сужение до 0,3-0,4 ед. Шдлзнюэ кз снивеше да иого показателя С>3 мес) и стабилизация его iu уров:;о, цревшащ 0,9 ед., било характерно для npotpccoa с торпидным течением. ¡Три значениях ГПЙ до лечания г.:.г::э 4£ед. п стабильно c::coit:r.: ого зна «гениях в процзссо сачзяпя ког.п п\ч!г;;спп'10':лть преггзосйроваше процесса и воеиокность летального исхода.

Располагая комплексом объектнрнш: тесгов, хауа::гзр«.'>утаих ян

эгашую интоксикации с помощью метода характеристических зштерва-ов, ш разработали ео классификации, в которой выделили три степс-!Г /табл.1/.

Таблица 1

Классификация эндогенной интоксикации по комплексу тестов / СМ, ПТ, ПЯБЭ, ГНИ /

Степень ЭИ Показатели -

1 - легкая П - средняя Ш - тяжелая

М / усл.ед/мл / < 600 600-900 >900

атологические фракции + ++

исполипептидешя - + ++

Т / шн / >12 8-12 < 8

НБд / % / повышение или снижение до 50Д от возрастной нормы снижение до 25$ от возрастной нормы снижение до 0%

ПИ / од. / <1,5 1,5-4,0 >4,0

Устаноачено, что ЭИ не всегда проявляется клинически.

При сопоставлении степени ЭИ с выраженностью ИС обнаружено, то они часто не совпадают. Выраженность ИС совпала со степенью ЭИ 120 /6? /V больных, у которых слабо выраженному ИС соответствова-а 1 степень ЭИ, умеренно выраженному ИС - П-я, выраженному - И-я. з 63 /33 %/ больных, у которых выраженность ИС не совпала о устанон онноЯ степенью ЭИ, у 11 без симптомов интоксикации по комплексу остов била определена 1-я, у 34 больных со слабо выраженным ИС бы-а определена ¡1-я и у 7 - №-я, у 4 больных с умеренно выраженным ИС шы. определена 1тя и у 7 - С-я степень ЭИ. Необходимо подчеркнуть, то шргпавшШ ИС всегда соответствовал И степени ЭИ.

11о-видимоКу, в случаях несоответствия выраженности ИС степени II играет роль разный порог чувствительности организма к эндоген- ■

-1а-

нш токсинам и характер адаптационных реакций.

Из 1Э1 больного, находившегося под наблюдением, у 100 /52+3,6$ со П и Ш степенью ЭИ в комплексное лечение была включена детокси-каюшнная терапия,

В число детоксиДадаонных мероприятий входили внутривенные вли-зания препаратов крови, крове- и плазиозашнителей, солевых растворов, тиосульфата натрия. 54 больным была произведена "малая" гемосо бция /МТС/.

Для оценки эффективности комплексного лечения, включающего детоксикационную терапию, было выделено 2 группы больных, сходных по полу, возрасту, выраженности ЙС, протяженности процесса, количеству и размерам каверн: ооновная - получавшие детоксикационную терапию /43 чел./ и контрольная - не получавшие детоксикационную терапию /28 чел./. В обеих группах были больные- с впервые выявленными деструктивными процессами и боктериовыделением. Режим химиотерапии был сходным. , • , ,

Включение дегоксикационной терапии в комплексное лечение больных туберкулезом легких приводило к достоверно более быстрой ликвидации у них ИО /к 3 же лечения соответственно у 81+6,0$ против 2Э±8,7$, р <0,001; к 6 мес - ЭВз2,0% против 82+7,41, р <0,05/, к ускорению прекращения бактериовыделения /к 3 мес г 84+5,против 68+9,0$, р >0,05; к 6 ыес - 100-1,5$ против 93^4,9$, р^>0,05/ и закрытию каверн /к.З мес - 37+7,4$ против 21+7,8$, р >0,05; к 6 мес - 68+5,0$ против 57^9,5$, р <0,01; к 9 мес - 93+3,9$ против 68+9,0$, р < 0,02/.

Важно также отметить, что .у больных, получавших детоксикацион цув терапии, достоверно реже, чем у не получавших, встречались побочные реакции на противотуберкулезные препараты / соответственно 11,6 4,8л против 35,7 ± 9,2$, р <0,02/, что, по-зидшому, связа но с улучшением под''влиянием детоксикации «мшщяонлрования органог

боспечиваиппх дезактивацию хтплиопрепаратов.

Таким образом, применение детонсикационной терапии в галплекс-:ом лечении больных туберкулезом легких позволяет добиться более «строй редукции НС, достоверного снижения частоты побочных реакций па противотуберкулезные препараты /вЗ раза/, что обеспечивает >олее высокую эффективность лечения.

Число сеансов МГС у больных колебалось от 1 до7 /чаще 2-3/ в основном,зависело от ее клинической эффективности и от дана-:лки тестов ЭТТ- Повторные процедуры назначались через 5-7 дней.

Ссло;?иония во время и после проведения МГС наблюдались только з 3 /2,5+1,4,2/ случаях: 2 случая озноба и 1 - кровохаркания. По ¡шшшм литературы, частота ооло;гаепий при классической гемосорбции доставляет от 25,2 до 33$.

Основные клинические эЛйекты после проведения сеанса МГС вы-рг.талясь в следующем: улучшение самочувствия больных и значительное уменьшение выраженности или исчезновение ИС - у 74$, улучшение переносимости противотуберкулезных препаратов - 26 из 33 /ТЭ%/, в том числе исчезнове/пе токсических реакций - у 8 из 11 /13%/ и упорной медикаментозной аллергии, не поддающейся обычной десенсибили-зируго'лей терапии - у 18 из 22 /82$/, у 13 из 17 болышх /76$/ в моче-исчез белок и гиалиновые цилиндры.

МГС оказывала положительное влияние на показатели ЭИ. Сразу после первого сеанса ИГС наблюдалась дисполипептидемгог в виде значительного повышения уровня фракции № 8. Через 1 неделю происходило .".альиейпее нарастание уровня фракции И8 и всего уровня СМ, но через И подели наступало достоверное /р <0,01/ снижение уровня СМ, в основном, за счет фракций Я 7 и 8 /р < 0,001/. Последующие 2-й и 3-й

сеансы МГС приводили к значительному (р<0,01) снижению СМ вплоть до нормального уровня. После 4-х и более МГС динамика СМ но отмеча лась.

Клинический эффект МГС можно объяснить ее выраженным дезагре-гационным действием, способствующим освобождению клеточных мембран и белковых молекул от конъюгированных с ними СМ и других патологических веществ,- в результате чего восстанавливается функциональная активность пораженных органов и тканей. Немаловажное значение для выведения токсических веществ, в том числе и СМ, из пораженных органов имеет улучшение микроциркуляции после проведения МГС. Наблюдающееся кратковременное повышение уровня отдельных фракций СМ после проведения сеанса МГС можно объяснить усиленным выходом СМ в кидкие среда.'

Влияние МГС на токсичность сыворотки крови по ПТ выражалось в значительном его снижении (р<0,01) сразу после сеанса'и к некоторому нарастанию (р>0,05) через неделю после него. Каждый последую щий сеанс приводил к все большему (р<0,05) снижению токсичности. Наибольший эффект достигался после проведения 3-4-х сеансов МГС.

МГС оказывала модулирующее влияние на электрокинетические

с

свойства ядер . буккального эпителия. Средние значения ПЯБЭ сразу после проведения МГС достоверно не изменялись (р>0,05). Через неделю наблюдалась достоверная тенденция к нормализации показателя (р<0,05). При этом происходило уменьшение числа пониженных и повышенных значений ПЯБЭ, и увеличение за счет этого числа нормальных (с 5+4,9 % до 43±Н,1 %, р<0,002). Наибольший эффект наблюдал ся после першх 3-х сеансов МГС, последующие (4-7 МГС) приводили лишь к незначительным (р>0,05) сдвигам данного показателя.

Средний уровень ГШ через сутки и через неделю после проведения МГС достоверно не рааличался с исходом уровнем (р>0,05), через 2 недели отмечалось его достоверное снижение (р <0,05), а такие уменьшение разброса ме»ду отдельными измерениями С Г <0,01).

:!L'.'.;oiio!"!jpnoeTii выявлялись независимо от кратности сеансов МГО.

Полученные дгиниле позволяют дать Обоснованные клинические реко-п. '.air-iu : ;uni получения наибольшего эффекта необходимо проводить 2-3 гнеа 1ТС по",ряд через 5-7 дней. Отсутствие клинического и лабора-рного э(?«';е:ста после 3-х сеансов МГС можно расценивать как прог-стнчоски неблагоприятный признак.

Нормализующее влияние транефузмонной терапии /ТТ/ на уровень эн-rcttnoii интоксикации было менее выраженным, чем ЛИХ!. Через 2 недели ело прозедония курса ТТ не отмечалось достоверных изменений со сторс уровня и состава СМ и ПТ /р>0,05/;показатель ПЯБЭ имел тенденции v ■рмаллзанди за счет достоверного повышения частоты его нормальных зн> '¡mil /с 6+6,0 до 38+12,5$, р<0,05/, в случаях с повышенными исходни-: показателями уровень ПЫ через 2 недели также достоверно снижался.

Проведенные исследования показали, что применение детоксякацион-[X средств на ранних этапах комплексного противотуберкулезного летня приводит к быстрой редукции Ж и ЭИ, а также к достоверно^ ппешго. частоты побочных реакций на химиопрепараты, что обеспечива-■ повышение эффективности лечения больных туберкулезом легких.

ВЫВОДЫ

1. У ВЭ% больных туберкулезом легких наблюдается в разной степени ¡раженная эндогенная интоксикация, для которой характерно повышение эовня и измснонне состава средних молекул, снижение показателя пара-¡циЛного теста, уменьшение частоты нормальных значений показателя эдвияности ядер буккального эпителия, повышение гематологического жазателя интоксикации. Наиболее выражены эти отклонения у больных с юлространеннымн деструктивными процессами с преобладанием экссуда-1В1шх тканевых реакций и наличием интоксикационного синдрома, у ко-эрих уровень средних молекул повышается >2 раз, происходит нарушение ^отношений между отдельными нормальны!,ш фракциями /дисполипептидемяя/ зязляются патологические фракции, парамецпйный тест<8 шн, показа-г ель подвижности ядер буккального эпителия ниже 25>о-оЙ возрастной но-

Рш, гематологический показатель интоксикации >4,0 ед. Эндогенная интоксикация усиливается также при сопутствующих заболеваниях.

2. Изученные показатели могут служить объективными тестами, позволяющими диагностировать и характеризовать выраженность эндогенной интоксикации у больных- туберкулезом легких.

•Эндогенная интоксикация"не всегда проявляется клинически. Ее 1 степень характеризуется повышением общего уровня средних молекул до 300 усл.ед/мл, отсутствием патологических фракций и дисполипептиде-мии, снижением парамецийного теста до 12 мин, повышением или снижением до 50$-ой границы возрастной нормы показателя подвижности ядер буккального эпителия, повышением гематологического показателя интоксикации до 1,5 ед. и наблюдается у 44$ больных без симптомов интоксикации, у 63$ - со слабо выраженным и у 9$ - с умеренно выраженным интоксикационным синдромом.

П степень эндогенной интоксикации характеризуется уровнем средних молекул от 600 1до 900 усл.ед/мл с наличием патологических фракции и дисполипептидемии, значениями парамецийного теста от 8 до 12 шн, снижением показателя подвижности ядер буккального эпителия до 25$-ой границы возрастной нормы, уровнем гематологического показателя интоксикации от 1,5 до 4,0 ед. %наблюдается у 34$ больных со • слабо и у 76$ с умеренно выраженным интоксикационным синдромом.

Ш степень эндогенной интоксикации характеризуется уровнем средних молекул более 900 усл.ёд/мл с наличием патологических фракций и грубой дисполипептидемии, значениями парамецийного теста меньше 8 мин, снижением показателя подвижности ядер буккального эпителия за 25$-ую границу возрастной нормы, повышением гематологического показателя интоксикации > 4,0 ед. и наблюдается у 6$ больных со слабо, у 15$ с умеренно выраженным и у 100$ с выраженным интоксикационным синдромом. .

3. По динамике показателей эндогенной интоксикации в ходе лечени "очно оценивать его эффективность и прогнозировать течение и исход з.чзелов.-нпя. При быстрой нормализации показателей эндогенной интоксп

аиди - в течение первых 3-х месяцев - можно ояидать и быструю кли-игсо-рентгенолошчесгсую динамику; длительное, в течение 5-6 месяцев, охранение П степени эндогенной интоксикации свидетельствует в поль-у торгглдного течения процесса и о возможности его обострения; при дательном сохранении Ш степени эндогенной интоксикации можно прогно-чровать прогрессировать заболевания и возможность летального исхода,

4. включение детокслкационной терапии /"малая" гемосорбция, преврати крови, кровезаменители, солевые растворы, натрия тиосульфат/

| комплексное лечение больных туберкулезом легких способствует быст-юЦ редукции интоксикационного синдрома и эндогенной интоксикации, | 3 раза уменьшает частоту побочных реакций на противотуберкулезные фепарага и обеспечивает повышение эффективности лечения.

5. выраженным детоксикационным эффектом, превышающим трансфузи-шнуп терапию, как по воздействию на клинические проявления заболе-ания, так л на показатели эндогенной интоксикации, обладает " малая" 'емосорбция. Нормализующее влияние "малой" гемссорбции на уровень шдогенной интоксикации по данным изучаемых показателей проявляется те через 2 недели после сеанса, в то время как после курса трансфу-шонной терапии достоверных сдвигов эндогенной интоксикации в этот :рок не наблюдается.

' 6. Детоксшсационная терапия показана больным со П и Ш степенью эндогенной интоксикации; "малую" гемосорбциго следует включать с самого начала комплексного лечения, так как при этом достигается наиболее зысокий терапевтический эффект. Оптимальным режимом "малой" гемосорб-дш, при котором наблюдается наибольший клинический и лабораторный эффект, является курс из 2-3 сеансов с интервалом в 5-7 дней.

-24-

ПРАЮТЯЕСЫЁ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Определение показателей ЭИ необходимо включать в качестве дополнительны:; критериев в комплексное обследование больных туберкулезом легких, что поможет более точно установить степень ЭК, показания к детоксикационной терапии, оценить эффективность комплекс ного лечения, течение и исход заболевания.

'2. Степень ЭИ можно оценивать с помощью простого доступного теста - ГПИ, достоверно коррелирующего с другими тестами. ГНИ, который не является специальным исследованием, а вычисляется по данным рутинного клинического анализа крови, может быть рекомендован для использования в любом противотуберкулезном диспансере.

3. Больным туберкулезом легких со П и Ш степенью ЭИ с целью повышения эффективности лечения и снижения частоты побочных реакщ на химиопрепараты необходимо в ранние ороки комплексного лечения включать детоксикационную терапию ("малая" гемосорбция, препараты крови, кровезаменители, солевые растворы, натрия тиосульфат, унии ол) и проводить до исчезновения симптомов интоксикации и нормализ; ции показателей ЭИ. Цри-Ш степени ЭИ (выраженный интоксикационный синдром) предпочтение следует отдирать более эффективной детоксик, ционной про цз дуре - "малой" гемосорбции.

4.-"Малая" геыосорбция, не требующая специальной аппаратуры ; подготовленной медицинской бригады, практически на вызывающая побочных реак^й, может быть рекомендована для применения в проти вотуберкулезных учреждениях. Оптимальным режимом "малой" гемосорб ции, цри котором наблюдает'ся наибольший клинический и лаборатории эффект, является курс из 2-3 сеансов с интервалом в 5-7 дней. Отсутствие клинического и лабораторного эффекта после проведения 3-сеансов "малой" гемосорбции можно расцзнивать как прогностически неблагоприятный признак.

СИШМ РАБОТ, ОШЪЯИШЕЛНШ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I, rvr«j>M'Ti«m!ocrb деэипгоксикадеошюй терапии больных туберку-зом легких /У Научио-техшчеекнЯ проггесс в медиане: Обл. науч.-->акг. itonj). молодых ученых-««дико р. - Харьков, 1968. - С. Ü.

'¿. ¡с'опюстическсе значение показателя подвижности ядер бук-пьного эпителия в электрическом поле у больных туберкулезом лег-к // Научно-технический прогресс в медицине: Науч.-практ.конф. мо-:дых ученых-медико в. - Харьков, 1989. - С.28.

3. л вопросу о механизме интоксикации у больных туберкулезом ггких // Новое, прогрессивное - в практику здравоохранения: Тез. СУ науч.-пракг.конф. врачей Ульяновской обл. - Ульяновск,1990. -.121-122 (в саавт. с А.В.Стадниковой, А.О.Семенченко).

4. Парамецийный тест как показатель интоксикации у болышх ту-зркулезом легких // I Всесоюзный конгресс по болезням органов ды-дния, Пиев, 9-12 окт.,1990. - К. ,1990. - С. 210.

РАЦИОНAJI13АТОРСКШ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Ускоренный способ определения средних молекул в сыворотке рови. Удостоверение -^1941 от 30.05.90 г., выданное Украинским нститутоы усовершенствования врачей.

2. Способ определения биологической активности фракций средних млекул. Удостоверение -41942 от 30.05.90 г., выданное Украинским нститутом усовершенствования врачей.

ОтввтствзнннЯ за выпуск профессор по научно? работе УИУВ H.A. Коря.

1одлисано я печати 23.10.91г. Формат 60 х 90 1/16

«умага типографская ¥ I Уол.пвч.л.1,56 Уч.над.л. 1,12 'ирад ЮО. Заказ I.

»отаприит ИП Маш ЛИ УССР 310016, Харьков, ул.Поварского,2/10