Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-конституциональные характеристики ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста в период гормональной перестройки

На правахдукописи

ДЕНИСОВА Ольга Анатольевна

КЛИНИКО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД ГОРМОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ

14.00.13 — нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3467423

Иркутск 2009

003467423

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дорошш Борис Матвеевич

Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Васькина Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Алифирова Валентина Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Быков Юрий Николаевич

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецгого»

Защита состоится « (Р » _ 2009 г. в Я? часов на за-

седании диссертационного совета ДМ.208.031.01 при ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (664079, г. Иркутск, микрорайон Юбилейный, 100)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Иркутский государственный институт усовершенствования врачей Федерального агентства здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «

/Г» 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, доцент А. В. Стародубцев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации. При этом заболеваемость колеблется в значительных пределах: от 2,6 до 5,37 случаев на 1000 населения (Гусев Е. И., Скворцова В. И, 2003; Asplund К., BonitaR., et al, 1993). Наиболее часто мозговой инсульт возникает в зрелом и пожилом возрасте (Парфенов В. А., 2000). На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. От сосудистых заболеваний головного мозга ежегодно умирает около 1,5 млн. человек (Чазов Е. И., 1990).

Из выживших после ОНМК, 75-80 % теряют трудоспособность. Из них 15-20 %—инвалиды первой группы (ПарфеновВ. А., 2000). Из числа инвалидов I группы вследствие болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте 93,4 % составляют пациенты, перенесшие мозговой инсульт (Манак Н. А., 2003). В последние годы большое значение в развитии ишемического инсульта придается патобиохимическим изменениям, играющим основную роль в процессах раннего и отсроченного повреждения мозговой ткани (Ганнушкина И. В., Баранчикова М. В. и др., 1989; Гусев Е. И., Скворцова В. И. и др., 1999; GiroxC., Scatton В., 1996; Hossman К. F, Gerontology, 1987; О' Neill т., AllainH., Bentuue-Ferrer D. et al., 1999). Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что подобные нарушения сопровождаются изменениями гормонального гомеостаза (Калинин А. А., Неретин В. Я. и др., 1991; Чихикш-вилли Ц. III, Антадзе 3. И. и др., 1990).

Поэтому стало совершенно очевидным, что к возникновению мозгового инсульта приводит одновременное воздействие нескольких факторов риска. Одни из них готовят инсультогенную ситуацию, а другие непосредственно включают механизм ее развития. При этом набор факторов риска в каждом конкретном случае сугубо индивидуальный. Следовательно, прогнозирование мозгового инсульта должно быть многофакторным, а профилактика—индивидуальной (Семак А. Е., Адамович В. И., 2004).

Однако до настоящего времени вопросы патогенеза атеросклероза, в том числе церебрального, а также роль половых гормонов в возникновении ишемического инсульта остаются недостаточно изученными.

Этим факторам принадлежит значительная роль в период возрастной гормональной перестройки — климакса. В это время у мужчин происходит снижение выработки тестостерона, увеличение продукции эстрадиола и гонадо-тропных гормонов гипофиза (Вартапетов Б. А., Демченко А. Н., 1965; 1975; Дильман В. М., 1978). Если этот процесс выходит за рамки физиологического, создаются благоприятные условия для развития патологии кровообращения (Стаут Р. У., 1985; Фролькис В. В., 1984).

Так, дисбаланс половых гормонов у мужчин способствует развитию ише-мической болезни сердца. Поэтому, инфаркт миокарда у мужчин в возрасте 45-60 лет встречается чаще, чему женщин (И. П. Смирнова, 1984). Работ, в которых бы изучалась роль дисбаланса половых гормонов в развитии различных форм нарушений мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза у мужчин, в литературе очень мало (Кон И. С., 2004).

3 ч

Цель исследования. Изучить клинические особенности течения ишеми-ческих инсультов у пациентов — мужчин среднего и пожилого возраста с различными конституциональными типами в период возрастного андрогеноде-фицита.

Основные задачи исследования:

1. Выделить характерные конституциональные типы для мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.

2. Исследовать особенности течения и исходы ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста с различными соматотшгами.

3. Изучить особенности липидного обмена у мужчин с ишемическим инсультом на фоне возрастного андрогенодефицита.

4. Исследовать уровень тестостерона у мужчин с ишемическим инсультом с различными соматотипами.

Научная новизна. Впервые проведено исследование соотношения клинических, эндокринных и конституциональных характеристик группы пациентов с ишемическим инсультом.

Исследован соматотип группы пациентов среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.

Впервые исследована взаимосвязь соматотипа с гормональным фоном у мужчин при ишемическом инсульте.

Выявлен характерный конституциональный тип больного ишемическим инсультом: брюшной соматотип по Чтецову В. П., преобладание жирового компонента при недостаточности мышечного и вытяну то ста тела в длину по методу Хит Б. X. и Картера Дж. Е. Л., преобладание гиперстенического типа по Черно-руцкому В.М. Выявлена зависимость влияния телосложения на тяжесть и частоту возникновения ишемического инсульта.

Установлено нарушение гармоничного сочетания мышечного, костного и жирового компонентов в составе массы тела больных с ишемическим инсультом.

Выявлено отсутствие тенденции к нивелировке полового деморфизма у больных с ишемическим инсультом и больных с хронической церебральной ишемией. Соматотипическое соответствие полу (андроморфия) по ИПД обнаружено у 93,75 % больных мужчин среднего возраста, нарушение полового диморфизма легкой (мезоморфия), степени обнаружено у 6,25 % обследованных. Среди пожилых пациентов соответствие полу было у 90,24 % больных, нарушение полового диморфизма легкой степени у 12,19 % обследованных, что позволяет констатировать протективное действие андрогенов.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволит наметить пути организации помощи больным, входящим в группу риска по развитию острого мозгового события, исходя из исходного уровня половых гормонов. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требуемой ангионеврологической, эндокринологической помощи данным пациентам.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической и профилактической медицине для формирования групп риска развития ишемического инсульта.

Результаты работы позволяют определить тяжесть неврологического дефекта и вероятный прогноз течения заболевания в зависимости от соматотипа.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета. Используются в диагностическом и лечебном процессе МБУЗ ГКБ№ 1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Внедрение результатов работы. Основные положения работы используются в педагогической, научной, клинической практике на кафедре неврологии ГОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Результаты исследования применяются в диагностике предрасполагающих к ишемическому инсульту конституциональныхтипову больных, находящихся в клинике нервных болезней ГОУ ВПО Росздрава.

Положения, выносимые на защиту:

1. Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани, являются фактором риска ишемического инсульта.

2. На частоту развития и клиническое течение ишемического инсульта оказывает влияние андрогенодефицит у соматотипов с дисгармоничным составом тела.

3. Основными морфофункциональными характеристиками, позволяющими говорить о предрасположенности или протективности мужчин к острым сосудистым событиям головного мозга, являются дисгармоничное сочетание основных тканей, причем с тенденцией к феминизирующему варианту распределения жира.

4. В исследуемых группах пациентов с дисгармоничным соматическим видом показатели тестостерона уменьшаются пропорционально увеличению атероген-ных фракций липидов.

5. Нарушение липиднош обмена в исследуемых группах пациентов прослеживается у дисгармоничных вариантов конституциональных типов.

Апробация работы. Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, май и ноябрь 2008г.), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна — 2008», на VIII научно-практической конференции МБУЗ города Новосибирска ГКБ № 1.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работах, в том числе в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертации на соискание ученой степени кандидата наук. Список печатных работ приводится в конце автореферата.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 139 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 32 таблица™, 17 рисунками. Список литературы содержит 119 отечественных и 73 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общая характеристика клинического материала. В работе представлены данные, полученные в результате обследования 73 больных мужчин с ишемическим инсультом, госпитализированных в неврологическое отделение городской клинической больницы № 1 г. Новосибирска в период с 2005 по 2008 годы.

Критериями включения в исследование являлись следующие: возраст больных с 45 по 74 лет; верификация диагноза ишемического инсульта данными томографии; наличие достоверных данных анамнеза жизни и заболевания; наличие комплекса лабораторных исследований: уровни общего холестерина, триг-лицеридов, тестостерона.

Диагностическими критериями ишемического инсульта были следующие: наличие стойкого неврологического дефицита, наличие или отсутствие очага (или очагов) по данным томографии.

Характеристика методов исследования. При выполнении работы были использованы клинические, лабораторные, антропометрические, томографические. статистические методы исследования.

Клинические методы исследования. Клинические методы исследования включали в себя антропометрические данные с определением соматотипа. Анамнестические данные о наличии сопутствующей патологии, наличии вредных привычек.

Антропометрические данные включали в себя определение конституциональных типов различными методами определения конституциональной принадлежности.

Для соматотипологической диагностики в настоящее вре.\и в мире используется две схемы: в нашей стране схема В. П. Чтецова (с применением расчета по Мартиросову Э.Г.), за рубежом — схема Хит-Картера (1968). В нашей работе были использованы обе схемы.

В работе использована методика расчета конституции по В. М. Черноруцко-му, в основе которой лежит индекс Пинье (ИП):

ИП = ДГ - (МТ/100 + ОГК)

Использовались следующие значения конституции по В. М. Черноруцкому.

1. Астеник: ИП>30

2. Нормостеник: 30 > ИП > 10

3. Гиперстеник: ИП < 10

В работе также использован индекс полового диморфизма (ИПД). в основе которого лежит индекс Таннера (ИТ):

ИТ = 3 х АР-ГР,

где АР — акромиальный размер, ГР — гребневый размер.

ИПД позволил оценить конституцию обследуемых с позиции гинекомор-фии, мезоморфии и андроморфшг по следующей схеме:

Индекс полового диморфизма у мужчин

1. Гинекоморфия: 83,7 > ИТ

2. Мезоморфия: 93,1 > ИТ > 83,7

3. Андроморфия: ИТ> 93,1

Для мужчин инверсией ПД считалась гинекоморфия. Легким вариантом дис-плазий считался мезоморфизм.

Для удобства применения схем в работе была использована компьютерная версия определения наиболее распространенных и общепринятых схем сомаго-тишгрования: Чтецову, Хит-Картера, Черноруцкого и Таннера, разработанная на кафедре неврологии НГМУ Эти схемы при сочетанном их использовании существенно дополняли друг друга и позволяли комплексно оценивать конституциональную характеристику обследуемого.

Для диагностики и оценки тяжести ожирения был использован индекс массы тела (ИМТ). Критерий абдоминального ожирения (отложение висцерального жира в сальнике, брыжейке) — окружность талии (ОТ) > 80 см у женщин и > 94 см у мужчин.

Больные были распределены по группам степени выраженности ожирения.

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ, 1997)

ИМТ 18,5-24,9 —нормальная масса тела

ИМТ 25-29,9 — избыточная масса тела (предожирение)

ИМТ 30-34,9 — ожирение I степени

ИМТ 35,0-39,9 — ожирение II степени

ИМТ 40,0 и более — ожирение Ш степени.

Степень неврологического дефицита при поступлении и выписке оценивались с использованием Американской шкалы степени тяжести инсульта NIH — NINDS, для объективной оценки функциональных исходов И. И. использовались степень инвашвдизации по шкале Рэнкина и индекс Бартела.

Лабораторные методы. Исследование липидного обмена. Уровень общего холестерина (ОХС) определяли методом Илька, p-липопротеидов (Р-ХС) — по Бруштейну и Самай; триглицеридов — ферментативным гидролизом с последующим колориметрическим определением высвобожденного глицерина; а-липоп-ротеидов (а-ХС) — методом осаждения пре-p и p-липопротеидов гепарином в присутствии ионов марганца, уровень тестостерона оценивался методом ИФА.

Для оценки характера дислипопротеидемий использовалась классификация Фредриксона. Были выявлены атерогенные типы ДЛП (Липовецкий Б. М„ 1997).

Томографические методы исследования. Всем больным компьютерная томография проводилась на компьютерном томографе Philips Tomoscan CX/S, 1990 года выпуска в Новосибирском областном диагностическом центре. Оценивалось наличие или отсутствие очага ишемии, локализация, размеры поражения.

Математические и информационные методы исследования. Все цифровые данные, полученные при клиническом исследовании, подвергались статистической обработке (Лакин Г. Ф., 1990). Для количественных показателей производились расчеты

• средней арифметической;

• квадратического отклонения;

• стандартной ошибки средней арифметической.

Уровень значимости (Р) определяет вероятность ошибочною вывода о различии средних в инт t = 3,3. Все расчеты проводились по t-критерию Стьюдента.

Корреляция выясняет наличие связей между изучаемыми явлениями. Различают прямую (положительную) и обратную (отрицательную) корреляционные связи. Если возрастающим значениям одного признака соответствуют возрастающие значения другого, то между ними существует положительная связь. Для анализа взаимосвязей между признаками применялся ранговый коэффициент корреляции (ге) К. Спирмэна (1904).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основные факторы риска ишемического инсульта. Наличие сопутствующей соматической патологии существенно утяжеляет течение инсультов у пациентов среднего и пожилого возраста. Изучена частота основных факторов риска ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста. Из полученных данных следует, что среди пациентов среднего возраста артериальная гипертония встречалась в 100 % случаев, гиперхолестеринемия 87,1 %, мерцательная аритмия — 87,1 % случаев, избыточная масса тела—51,6 %, злоупотребление алкоголем — у 35,5 % пациентов. Факторы риска ишемического инсульта, наиболее часто встречаемые среди исследуемой группы среднего возраста были: артериальная гипертония, мерцательная аритмия, избыточная масса тела, гипер-|3-липопротеидемия, курение. Сахарный диабет, гииер-[5-ли-попротеидемия, ИБС были прогностически не значимы для прогноза заболевания (р > 0,05). Среди пациентов пожилого возраста среди основных факторов риска чаще других встречалась артериальная гипертония в 95,2 % случаев, избыточная масса тела встречалась в 40,5 % случаев, гиперхолестеринемия — 66,7 %, мерцательная аритмия выявлена у 66,2 % больных. Курящими были 59,5 % больных, Все перечисленные факторы были значимыми для прогноза заболевания. Сахарный диабет, ИБС, гипербеттали-попротеинемия были прогностически не значимыми (р > 0,05). Сравнительный анализ частоты факторов риска у пациентов среднего и пожилого возраста выявил различия по частоте возникновения основных факторов риска у пациентов пожилого возраста и среднего возраста: у пациентов пожилого возраста частота встречаемости ги-пертриглицеридемии значимо больше, чем у пациентов среднего возраста.

Для выявления дополнительных факторов риска, обусловленных конституциональными особенностями, исследованы антропометрические характеристики пациентов. Проведено соматотипирование пациентов для определения влияния конституциональных особенностей на течение острого мозгового инсульта. Было проведено распределение пациентов на группы соматотипов по Чтецову В. Г. (табл. 1).

Групповое распределение пациентов по группам конституциональной принадлежности по В П Чтецову выявило низкое число в группе больных грудного ширококостного (5 %у пациентов пожилого возрастай 6 % — среднего возраста) и астенического ширококостного (5 %у пожилого возраста) вариантов сома-тотипа. Значительное снижение частоты встречаемости грудного грацильного (12 % — у пожилого возраста) и, мускульно-брюшного вариантов (10 %). Эти варианты соматотипа свидетельствуют об андрогенной тенденции полового диморфизма и характеризуют гармоничное развитие здоровых представителей мужского пола.

Таблица 1

Групповое распределение пациентов с ншсмичсским инсультом по В. П. Чтецову

Сомаготип Показатели конституции по В. П. Чтецову

Пожилой возраст Средний возраст Всего

п % п % п %

Грудной — ширококостный 2 5 0 0 2 2,8

Грудной — грацильный 5 12 9 29 14 19,1

Брюшной 20 47 13 42 33 45,1

Мускулыю-брюшной 4 10 0 0 4 5,4

Неопределенный 9 21 9 29 18 25

Астенический ширококостный 2 5 0 0 2 2,6

Всего 42 100 31 100 73 100

Основная часть обследованных больных пожилого возраста распределилась между брюшным типом (47 %), неопределенным типом (21 %), грудным грацильным (12 %). Среди пациентов среднего возраста преобладают пациенты с брюшным типом телосложения (50 %), грудно-грацильным (25 %) и неопределенным (25 %).

Исследование пациентов по Б. Хит и Л. Картеру выявило дисгармоничность состава тела у пациентов с ишемическим инсультом: у групп больных мужчин среднего и пожилого возраста преобладание мезоморфной части, что соответствует легкому варианту дисплазии.

В проводимом исследовании в группах пожилого и среднего возраста прослеживается преобладание мезоморфной части (5,1 баллов— у пожилого возраста и 4,9 баллов — среднего возраста), наряду с этим отмечается довольно большая группа с эндоморфным соматотипом, из чего следует, что уменьшение мезоморфного компонента — к эндоморфии является важным фактором предрасположенности к ишемическому инсульту. С другой стороны, обнаружение тенденции к сохранению устойчивости к ишемическому инсульту у мужчин с выраженной эктоморфной составляющей конституции в какой-то степени, по видимому, является морфологическим фактором устойчивости к развитию инсульта.

Определение ИПД выявило тенденцию к мезоморфии у пациентов старшей возрастной группы (что говорит о нарушении полового дифференцировки легкой степени), но уже прослеживалась и у 6,25 % обследованных средней возрастной группы. С морфофункциональных позиций преморбид больного можно охарактеризовать как половой мезоморфизм. Этот проявляется тем, что выявляются при специальном обследовании признаки недостаточного развития костной и мышечной систем или, наоборот, — диссоциация между костной и мышечной системами с наклонностью к большей выраженности жировой ткани у мужчин.

Подводя итог вышесказанному, можно сделать заключение, что исходя из антропометрических позиций, морфологическая характеристика больного, предрасполагающего к развитию ишемического инсульта (используя методику В. П. Чтецова, включает в себя вариант брюшного и неопределенного сомато-типа у пациентов пожилого возраста и брюшного соматотипа у пациентов среднего возраста. Исследование пациентов по Б. Хит и Л. Картеру выявило дисгармоничность состава тела у пациентов с ишемическим инсультом: у групп больных мужчин среднего и пожилого возраста преобладание мезоморфной части, что соответствует легкому варианту дисплазии. Индекс полового диморфизма определил тенденцию к мезоморфии у пациентов старшей возрастной группы (что говорит о нарушении полового дифференцировки легкой степени), и у 6,25 % обследованных средней возрастной группы. С морфофункциональных позиций преморбид больного можно охарактеризовать как половой мезоморфизм. Это проявляется тем, что при специальном обследовании выявляются признаки недостаточного развития костной и мышечной систем или, наоборот, — диссоциация между костной и мышечной системами с наклонностью к большей выраженности жировой ткани у мужчин.

Влияние конституциональной составляющей на тяжесть заболевания. Оценивая влияние конституциональной принадлежности на степень инвали-дизации (по шкале Рэнкина) у пациентов пожилого возраста, установлено, что среди пациентов пожилого возраста с легкими признаками инвалидизации преобладал грудно-грацильный соматотип — 80 %, а с выраженными признаками инвалидизации той же возрастной группы — брюшной соматотип (5 %). Из полученных данных видно, что в данной возрастной группе все больные с выраженными признаками инвалидности имеют брюшной тип телосложения, а у пациентов1 и 2 степени инвалидизации преобладает грудно-грацильный и неопределенный соматотип, что доказывает защитную роль развитой скелетной мускулатуры для мужчин. Слабое развитие скелетной мускулатуры и преобладание жировой над мышечной массой у мужчин — важная морфологическая составляющая, которая предрасполагает к развитию цереброваскулярной патологии.

Среди пациентов среднего возраста выраженные общемозговые расстройства (уровень расстройства сознания до комы 1-П при поступлении в стационар) были у грудно-грацильного и неопределенного соматотипа (3,2 %), наибольшее число больных, не имевших при поступлении общемозговых расстройств было среди брюшного соматотипа (19 %).

Наиболее тяжелое начало заболевания (по шкале ком Глазго) среди пациентов пожилого возраста было у мужчин с мускульно-брюшным и неопределенным типом телосложения. В то время как мужчины с астеническим типом телосложения, грудно-ширококостным и грудно-грацильным при поступлении имели ясное сознание.

Для оценки повседневной жизненной активности использовалась Шкала Бар-тела. Оценка проводилась пациентам при поступлении в отделение и при выписке. Легкая степень инвалидизации у пациентов среднего возраста (индекс Барте-ла > 70 баллов) наблюдался у 25,6 % пациентов, средняя степень (индекс Барте-

ла 30-70 баллов) — у 67,2 %, тяжелая (индекс Бартела < 30 баллов) —у 6,4 %. Учитывая соматотип пациентов среднего возраста, легкая степень инвалидиза-ции была у больных с грудно-грацильным соматотипом (16 %), средняя степень (в порядке убывания) у больных с грудно-грацильным — 19,2 %, брюшным — 9,6 % и неопределенным соматотипом — 16 %. Тяжелая степень инвалидизации была у пациентов с брюшным соматотипом — 6,4 %.

Анализируя показатели степени инвалидизации по Бартелу, можно сделать вывод, что полностью зависимыми от помощи окружающих были пациенты с брюшным соматотипом. Пациенты с грудно-грацильным соматотипом (слабое развитие жироотложения и хорошо развитая мускулатура) имели легкие признаки инвалидизации и имеют большие возможности для восстановления за счет развитой мускулатуры.

Выраженность неврологического дефекта при поступлении оценивалась по шкале МН-ЫШББ. В общей группе больных среднего возраста легкий неврологический дефицит при поступлении отмечался лишь у 12 % больных, умеренный — 12 % и грубый — у 36 % пациентов. Из них легкий неврологический дефект был выявлен у неопределенного и брюшного соматотипа, умеренный — такжеу неопределенного и брюшного соматотипа, выраженный дефект (в порядке нарастания) распределился — у неопределенного, грудно-грацильного и брюшного соматотипа. Среди умерших, наибольший процент летальности — 27 % был у пациентов с брюшным соматотипом.

При статистической обработке данных выявлено: летальный исход определял неврологический дефицит при поступлении более 12 баллов в сочетании с брюшным соматотипом, сочетание степени неврологического дефицита по шкале МН-№Ж)5 11 баллов и менее, а также — грудно-грацильный соматотип были достоверны для благоприятного прогноза (р < 0,01).

В общей группе больных пожилого возраста легкий неврологический дефицит (по шкале №Н-ММ)5) при поступлении отмечался у 3 %, умеренный — у 25 % и выраженный — у 51 % пациентов. Среди пациентов с легким неврологическим дефицитом преобладал неопределенный соматотип, умеренный неврологический дефицит имели пациенты с грудно-грацильным и неопределенным типом телосложения, тяжелый дефект по мере нарастания имела группа пациентов с грудно-грацильным, неопределенным, грудно-ширококостным, мускульно-брюшным и брюшным соматотипом. Среди умерших, наибольший процент летальности (30 %) был у пациентов с брюшным соматотипом. Более 17 баллов по шкале МН-МКОБ и брюшной соматотип— достоверный признак летальности среди пациентов пожилого возраста. 14 баллов и ниже у пациентов с грудно-гра-цильным, неопределенным, грудно-ширококостным и астеническим — ширококостным соматотипом — достоверны для благоприятного прогноза. Вероятность неблагоприятного исхода у грудно-грацильного, неопределенного, астенического-ширококостного, астенического-ширококостного, мускульно-брюшного соматотипа не зависят от балловой характеристики по шкале МИББ. Поскольку у других соматотипов и у пациентов среднего возраста значимых показателей смертности не выявлено, в таблице 2 представлена смертность в группе мужчин пожилого возраста с брюшным соматотипом.

Таблица 2

Показатели смертности у больных пожилого возраста с брюшным соматотипом

Шкала Рэнкина Шкала Рэнкина Шкала Бартсла

Пожилой >3 >4 <8 9-14 >15 <80 >80

Брюшной 42,1 ± 16,2 80,0± 20,2 0 11,2 ±8,2 73,3 ±21,5 83,3 ± 15,3 16,7 ± 6,8

Сопоставимых литературных данных по влиянию соматотипов на течение ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста не найдено.

В развитии цереброваскулярных заболеваний значительное влияние оказывает наличие ФР и их сочетание. Наиболее важными ФР являются: возраст, мужской пол, гиперлипидемия, артериальная гипертензия, сахарный диабет, ожирение, прение, гиподинамия (Волошин Г. В. и др., 1986; Deiker А. et al., 1995).

Достоверно значимыми факторами риска ишемического инсульта среди пациентов исследуемых групп выявлены: гипер-р-липопротеидемия; абдоминальное ожирение (диагностированное окружностью талии и ИМТ). Перечисленные факторы риска ишемического инсульта достоверно чаще встречаются у пациентов с брюшным соматотипом, чем у пациентов с другими соматотипами (р < 0,05) вне зависимости от возраста. Сопоставимых литературных данных нами не найдено.

Сравнительный анализ частоты факторов риска развития ишемического инсульта у 73 мужчин среднего и пожилого возраста в зависимости от типа конституции показал, что как в группе среднего, так и пожилого возраста преобладал брюшной соматотип — 42 и 47 % соответственно. Таким образом, брюшной со-матотип является дополнительным фактором риска развития ишемического инсульта у мужчин как среднего, так и пожилого возраста.

Изменения концентрации тестостерона и липидного профиля у мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом. Возрастной андро-генодефицит представляет собой связанный со старением клинический и биохимический синдром, характеризующийся типичными симптомами хронической недостаточности системного действия тестостерона и проявляющийся нарушением функции различных органов и систем, а также снижением качества жизни (Нишлаг Э. М., Бере Г. М., 2005). У молодых здоровых мужчин нормальный уровень сывороточного тестостерона располагается, по данным Е. L. Rhoden и соавг., в пределах от 300 ng/dl (10,4167 нмоль/л) до 1050 ng/dl (36,4583 нмоль/л). Среди андрогендефицигных состояний особого внимания заслуживает возрастной андрогенный дефицит, который занимает значительную долю всех андрогендефицигных состояний. Прогрессирующее старение мужчины, как независимо, так и под влиянием хронических заболеваний, вызывает снижение уровня синтеза тестостерона, именуемое возрастным андрогенным дефицитом.

Для выявления возрастного андрогенодефицита был исследован уровень тестостерона у 73 мужчин среднего и пожилого возраста, а также исследование липидного обмена в острый период ишемического инсульта. Пациентам проводилось исследование общего тестостерона, ХС, ß-липопротеидов, ТГ и анализ частоты случаев гиперхолестеринемии, гиперРлипопротеидемии, гипергригли-церидемии.

В исследуемых группах пациентов среднего и пожилого возраста с брюшным соматотипом уровень тестостерона был ниже 12 ng/ml (р < 0,05), при этом наблюдалась гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия в исследуемых группах (р < 0,05). Уровень тестостерона у грудно-грацильного соматотипа был ниже нормы у пациентов среднего и пожилого возраста (8,37 и 9,4 ng/ml соответственно), р < 0,05. У пациентов с неопределенным соматотипом показатели тестостерона были в пределах нормы на фоне гинерхолсстеринемии у 12,8 % больных в группах среднего и пожилого возраста.

С вероятностью 95 % уровень общего тестостерона в группе мужчин среднего возраста не отличается, т. е. одинаков для всех конституциональных подгруппах. С вероятностью 95 % уровень тестостерона среди мужчин пожилого возраста уменьшается с увеличением возраста (табл. 3).

В конституциональных подгруппах среднего возраста уровень триглицери-дов с вероятностью 90 % не отличается. С вероятностью 90 % уровень тригли-церидов в группе пожилого возраста возрастает с увеличением возраста (рис. 1), что соответствует литературным данным: высокий уровень триглицеридов является независимым неблагоприятным фактором кардиоваскулярного риска (Carlson L. А. et al., 1985; Steiner G. et al., 1987). Изменения холестерина и ß-ли-попротеидов с вероятностью 95 % не зависят от возраста.

Корреляционный анализ в исследуемых группах выявил: средняя корреляционная зависимость среди показателей липидного обмена у пациентов среднего возраста имелась между показателями ИМТ и окружностью талии (г = 0,318), триглицеридами и окружностью талии (г = 312); отрицательная корреляционная зависимость выявлена между ß-липопротеидами и тестостероном (р = -0,404, р < 0,05), тестостероном и холестерином (г = -0,273, р < 0,001), тестостероном и окружностью талии (г = -0,244, р < 0,001), тестостероном и ИМТ (г = -0,173, р < 0,001).

Таблица 3

Изменения липидного обмена у мужчин с ишемическим инсультом

Возраст О. тест Ах, р = 0,95 О. холестерин Триглице-риды ß-липоп-ротеиды

Хер s Хер s Хер s Хер s Хер s

45-50 (п=8) 48,6 1,8 10 0,9 0,62 5,7 2 1,65 0,23 0,16 53,6 9,9

51-55 (п=10) 52,6 1,5 9Д 1 0,52 5,3 0,9 1,74 0,2 0,12 53,4 11,7

56-60 (п= 13) 57,6 1,2 9,7 1,1 0,54 5,6 0,4 1,84 0,25 0,12 54,5 9,8

61-65 (п=13) 63 1,7 10,1 0,8 0,5 6,2 1Д 2 0,29 0,14 56,2 6,3

66-70 (п=15) 67,5 1,5 8,3 0,7 0,4 5,65 1,6 2,36 0,4 0,18 53,5 9,5

>70 (п = 14) 72,9 2,2 6,8 0,7 0,4 5,5 1 2,65 0,24 0,11 49,7 10,6

Рис. I. Изменения уровня триглицеридов и тестостерона у мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом

Средняя корреляционная связь среди показателей липидного обмена у пациентов пожилого возраста имелась у показателей ИМТ и окружности талии (г = 0.847), уровнем р-липопротеидов и ИМТ (г = 0,423); средняя отрицательная корреляционная зависимость между триглицеридами и тестостероном (г = -0,348, р < 0,05). Проводимое исследование в группах пациентов среднего и пожилого возраста по типам дислипидемий выявило, что в исследуемых группах больных встречаются нарушения липидного обмена по типу ДЛП Па, ДЛП ПЬ, ДЛП IV. Среди пациентов среднего возраста выявлено наиболее часто встречающаяся ДЛП Па, из которых 46,16 % составляют больные с брюшным соматотипом.

У пациентов пожилого возраста наиболее часто встречаемый тип дислипидемий — ДЛП Па. Проведено исследование частоты появления наиболее ате-рогенных типов ДЛП в группах пациентов, имеющих соматотипы, угрожаемые по развитию ожирения. Исследование показало, что у пациентов среднего и пожилого возраста значимо чаще встречается ДЛП Па, характеризующаяся значительным повышенным содержанием ЛПНП, ОХ. Среди пациентов пожилого возраста у грудно-грацильного и неопределенного соматотипов распределение по группам ДЛП значимо не отличается, т. е. одинаково с достоверной вероятностью 95 %. У брюшного соматотипа значимо выше частота встречаемости ДЛП Па (рис. 2-4).

В исследуемых группах пациентов пожилого возраста выявлена отрицательная корреляционная связь между показателями триглицеридов и тестостерона (г=-0,348, р < 0,05). Следовательно, уровень концентрации тестостерона играет важную роль в патогенезе атеросклероза, что соответствует литературным данным (Вашс1 е1 а1., 2005). Исследование показателей абдоминального ожирения у пациентов среднего возраста выявили среднюю корреляционную зависимость между показателями ИМТ и окружностью талии (г = +0,318, р < 0,001), триглицеридами и окружностью талии (г = +312, р < 0,05); отрицательная корреляционная связь между Р-липопротеидами и тестостероном (г = -0,404, р < 0,05), что соответствует литературным данным (Б ¡с пи гака Ь. й а1., 2003).

Средний возраст ГЪжилзй возраст

ЕЗНорма ОДЛПНЬ ШДПП «а ИДЛПIV

Рис. 2. ДЛП у грудно-грацилыюго соматотипа среднего и пожилого возраста

Рис. 3. ДЛП у пациентов с неопределенным соматотипом среднего и пожилого возраста

□ Норма ШДЛП ИЬ ИДЛП На 0ДЛП IV

Пожилой возраст

Средний возраст

60-

Средний возраст Пожилой возраст

ШНорма ШДЛППЬ МДЛПНа ИДЛПIV

Рис. 4. ДЛП у пациентов с брюшным соматотшом среднего и пожилого возраста

Согласно полученным данным у пациентов среднего и пожилого возраста наблюдалась отрицательная корреляционная связь между показателями триглице-ридов и тестостерона (г = -0,178, р > 0,001; г = -0,348, р < 0,05). Таким образом, мы можем утверждать, что низкая концентрация тестостерона играет важную роль в патогенезе атеросклероза, что соответствует литературным данным (Ваше! \У. е! а1., 2005; 81е1шшка Ь. е! а1., 2003).

ВЫВОДЫ

1. Комплексное выражение морфофункциональных показателей предрасположенности к развитию ишемического инсульта проявляется у мужчин пожилого возраста вариантами брюшного и неопределенного соматотипа, у пациентов среднего возраста — брюшным соматотипом по В. П. Чтецову, гиперстеничес-ким вариантом по В. М. Черноруцкому для среднего и пожилого возраста, мезо-морфией и эндоморфией по индексу полового диморфизма.

2. Учитывая соматотип, среди пациентов среднего возраста легкая степень инвалидизации наблюдалась у больных с грудно-грацильным соматотипом, тяжелая степень инвалидизации — у брюшного соматотипа. У пациентов пожилого возраста легкая степень инвалидизации была у брюшного, грудно-грацильно-го и неопределенного соматотипа. Полностью зависимые от окружающих были пациенты преимущественно с брюшным соматотипом.

3. У пациентов как среднего, так и пожилого возраста с брюшным соматотипом достоверно чаще встречается дислипидемия Па типа, в то время как в других конституциональных группах достоверных различий в частоте встречаемости других типов дислипидемий не выявлено. С вероятностью 95 % уровень общего

тестостерона в группе муж-чин среднего возраста с ишемическим инсультом не отличается, т. е. одинаков для всех подгрупп. С вероятностью 95 % уровень тестостерона среди мужчин пожилого возраста с ишемическим инсультом уменьшается с увеличением возраста.

4. У пациентов среднего и пожилого возраста с брюшным соматотипом уровень тестостерона был ниже 12 гщ/т1 (р < 0,05), при этом наблюдалась ги-пертриглицеридемия, гиперхолестеринемия в исследуемых группах (р < 0,05). Гипер-Р-липопротеидемия отмечалась в обеих исследуемых группах, но прогностической значимости в развитии ишемического инсульта этот признак не имел. Уровень тестостерона у грудно-грацильного соматотипа был ниже нормы у пациентов среднего и пожилого возраста (8,37 и 9,4 п§/т1 соответственно), р < 0,05. При этом гиперхолестеринемия у 16 % больных среди пациентов среднего возраста; 7,2 % среди пациентов пожилого возраста; гипертриглице-ридемия у 28,8 и 9,6 % соответственно. У пациентов с неопределенным соматотипом показатели тестостерона были в пределах нормы на фоне гиперхолес-теринемии у 12,8 % больных в группах среднего и пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам среднего возраста в период возрастного андрогенодефицита необходимо проводить осмотры невролога и эндокринолога, проведение антропометрических осмотров с целью определения морфофункциональных особенностей и соматотипа.

2. Выявление конституциональных особенностей у мужчин с ишемическим инсультом показывает целесообразность применения метода соматоти-пирования в клинической практике для прогнозирования и профилактики возникновения ЦВП у мужчин среднего и пожилого возраста.

3. При выявлении брюшного соматотипа у пациентов-мужчин, необходимо дальнейшее детальное обследование с обязательным исследованием половых гормонов для выявления андрогендефицитных состояний с последующим привлечением смежных специалистов для решения вопроса о назначении андро-гензаместительной терапии для профилактики ишемического инсульта.

4. Полученные данные о влиянии мужских половых гормонов на течение ишемических инсультов может быть использована в дальнейших научно-исследовательских работах совместно с эндокринологами и урологами для решения вопросов лечения андрогендефицитных состояний, как одного из факторов риска ишемических инсультов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Денисова О. А. Клинико-конститущюнальные характеристики ишемического инсульта у мужчин пожилого возраста / О. А. Денисова // Матер, ежегодной конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна-2006». — Новосибирск, 2006. — С. 208-209.

2. Денисова О. А. Дисбаланс тестостерона как фактор риска возникновения ишемического инсульта у мужчин пожилого возраста / Б. М. Доронин, Е. А. Васькина, О. А. Денисова // Сибирский консилиум. — 2007. — № 6 (61) — С. 4-6.

3. Денисова О. А. Конституциональные характеристики мужчин пожилого возраста с ишемическим инсультом / Б. М. Доронин, Е. А. Васькина, О. А. Денисова // Актуальные вопросы неврологии. Тез. докл. 4-й Межрегиональной науч,-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2008. — С. 23-29.

4. Денисова О. А. Морфофункциональные характеристики у мужчин с ишемическим инсультом среднего и пожилого возраста / О. А. Денисова // Актуальные вопросы неврологии. Тез. докл. 5-й Межрегиональной науч.-практ. конф. врачей. — Новосибирск, 2008. — С. 107-110.

5. Денисова О. А. Андрогенодефицит и его коррекция у мужчин с ишемическим инсультом среднего и пожилого возраста / О. А. Денисова // Сб. науч.-практ. работ по материалам муницппально-бюджетной городской клинической больницы № 1 «Актуальные вопросы медицины». — Новосибирск, 2008. — С. 142-145.

6. Денисова О. А. Нарушения липидного обмена в период возрастного ан-дрогенодефицита у мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом / O.A. Денисова // Сибирский научный вестник. — Новосибирск, 2009, —№ 12.— С. 98-101.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ — артериальная гипертония

дг — длина тела

длп — дислипидемия

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИИ — ишемический инсульт

имт — индекс массы тела

ипд — индекс полового диморфизма

KT — компьютерная томография

лп — липопротеиды

лпнп — липопротеиды низкой плотности

лпонп — липопротеиды очень низкой плотности

мт — масса тела

ОГК — окружность грудной клепш

онмк — острое нарушение мозгового кровообращения

от — окружность талии

ох — общий холестерин

сжс — средняя жировая складка

ТГ — триглицериды

шкг — шкала ком Глазго

ДЕНИСОВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-КОНСТИТУЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА У МУЖЧИН СРЕДНЕГО И ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА В ПЕРИОД ГОРМОНАЛЬНОЙ ПЕРЕСТРОЙКИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 02.04.09 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Гарнитура Times. Ризография Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Изд. № 50п/09 Оригинал-макет изготовлен издательством «Сибмедиздат» НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесскош, 4 Тел.: (383) 225-24-29. E-mail: sibmedisdat@rambler.ru

Отпечатано в типографии НГМУ г. Новосибирск, ул. Залесского, 4 Тел/факс: (383)225-24-29

Актуальность темы. Сосудистые заболевания головного мозга — одна из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации. При этом заболеваемость колеблется в значительных пределах: от 2,6 до 5,37 случаев на 1000 населения (Гусев Е. И, Скворцова В. И., 2003; AsplundK., BonitaR., et al., 1993). Наиболее часто мозговой инсульт возникает в зрелом и пожилом возрасте (Парфенов В. А., 2000). На сегодняшний день в мире около 9 млн. человек страдают цереброваскулярными болезнями. От сосудистых заболеваний головного мозга ежегодно умирает около 1,5 млн. человек (Чазов Е. И., 1990).

Инсульты занимают лидирующее положение среди причин стойкой инвалидности населения (Виленский Б. С., 1995; Кадыков А., Шахпаронова Н., 1999).

Из выживших после ОНМК 75—80 % теряют трудоспособность. Из них 15-20 % — инвалиды первой группы (Парфенов В. А., 2000). Из числа инвалидов I группы вследствие болезней системы кровообращения в трудоспособном возрасте 93,4 % составляют пациенты, перенесшие мозговой инсульт (Ма-нак Н. А., 2003). В последние годы большое значение в развитии ишемического инсульта придается патобиохимическим изменениям, играющим основную роль в процессах раннего и отсроченного повреждения мозговой ткани (Ган-нушкина И. В., Баранчикова М. В и др., 1989; Гусев Е. И, Скворцова В. И. и др., 1999; Girox С., Scatton В., 1996; Hossman К. F., Gerontology, 1987; O'Neill т., Allain Н., Bentuue-Ferrer D. et al., 1999). Данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о том, что подобные нарушения сопровождаются изменениями гормонального гомеостаза (Калинин А. А., Неретин В. Я. и др., 1991; Чихикшвилли Ц. LLL, Антадзе 3. И. и др., 1990).

Поэтому стало совершенно очевидным, что к возникновению мозгового инсульта приводит одновременное воздействие нескольких факторов риска. Одни из них готовят инсультогенную ситуацию, а другие непосредственно включают механизм ее развития. При этом набор факторов риска в каждом конкретном случае сугубо индивидуальный. Следовательно, прогнозирование мозгового инсульта должно быть многофакторным, а профилактика — индивидуальной (Семак А. Е., Адамович В. И., 2004).

Однако до настоящего времени вопросы патогенеза атеросклероза, в том числе церебрального, остаются недостаточно изученными, а также роль половых гормонов в возникновении ишемического инсульта.

Этим факторам принадлежит значительная роль в период возрастной гормональной перестройки — климакса. В это время у мужчин происходит снижение выработки тестостерона, увеличение продукции эстрадиола и гона-дотропных гормонов гипофиза (Вартапетов Б. А., Демченко А. Н., 1965; 1975; Дильман В. М., 1978). Если этот процесс выходит за рамки физиологического, создаются благоприятные условия для развития патологии кровообращения (Стаут Р. У., 1985; Фролькис В. В., 1984).

Так, дисбаланс половых гормонов у мужчин способствует развитию ишемической болезни сердца. Поэтому, инфаркт миокарда у мужчин в возрасте 45-60 лет встречается чаще, чем у женщин (И. П. Смирнова, 1984). Работ, в которых бы изучалась роль дисбаланса половых гормонов в развитии различных форм нарушений мозгового кровообращения на фоне церебрального атеросклероза у мужчин, в литературе очень мало (И. С. Кон, 2004).

Цель исследования. Изучить клинические особенности пациентов — мужчин среднего и пожилого возраста в острый период ишемического инсульта с различными конституциональными типами в период возрастного андрогено-дефицита.

Основные задачи исследования

1. Выделить характерные конституциональные типы для мужчин среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.

2. Исследовать особенности течения и исходы ишемического инсульта у мужчин среднего и пожилого возраста с различными соматотипами.

3. Изучить особенности липидного обмена у мужчин с ишемическим инсультом на фоне возрастного андрогенодефицита. 4. Исследовать уровень тестостерона у мужчин с ишемическим инсультом с различными соматотипами.

Научная новизна

Проведено исследование соотношения клинических, эндокринных и конституциональных характеристик группы пациентов с ишемическим инсультом.

Исследован соматотип группы пациентов среднего и пожилого возраста с ишемическим инсультом.

Впервые исследована взаимосвязь соматотипа с гормональным фоном у мужчин при ишемическом инсульте.

Выявлен характерный конституциональный тип больного ишемическим инсультом: брюшной соматотип по Чтецову В. П., преобладание жирового компонента при недостаточности мышечного и вытянутости тела в длину по методу Хит Б. X. и Картера Дж. Е. Л., преобладание гиперстенического типа по Черноруцкому В.М. Выявлена зависимость влияния телосложения на тяжесть течения ишемического инсульта.

Установлено нарушение гармоничного сочетания мышечного, костного и жирового компонентов в составе массы тела больных с ишемическим инсультом.

Выявлено отсутствие тенденции к нивелировке полового деморфизма.у больных с ишемическим инсультом и больных с хронической церебральной ишемией. Соматотипическое соответствие полу (андроморфия) по ИПД обнаружено у 93,75 % больных мужчин среднего возраста, нарушение полового диморфизма легкой (мезоморфия), степени обнаружено у 6,25 % обследованных. Среди пожилых пациентов соответствие полу было у 90,24 % больных, нарушение полового диморфизма легкой степени у 12,19% обследованных, что позволяет предполагать о протективном действии достаточного уровня андрогенов.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволит наметить пути организации помощи больным, входящим в группу риска по развитию острого мозгового события, исходя из исходного уровня половых гормонов. Результаты исследования позволят органам здравоохранения на научной основе определять характер и объем требуемой ангионеврологической, эндокринологической помощи данным пациентам.

Результаты исследования могут быть использованы в клинической и профилактической медицине для формирования групп риска развития ишеми-ческого инсульта,

Результаты работы позволяют определить тяжесть неврологического дефекта и вероятный прогноз течения заболевания в зависимости от соматотипа.

Основные положения работы включены в программу преподавания кафедры неврологии Новосибирского государственного медицинского университета. Используются в диагностическом и лечебном процессе МБУЗ ГКБ№1, о чем имеются соответствующие акты внедрения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Конституциональные типы с преобладанием жировой ткани по Чтецо-ву В. П., Черноруцкому В. М. и Хит Б. X. — Картеру Дж. Е. Л., являются фактором риска ишемического инсульта.

2. На частоту развития и клиническое течение ишемического инсульта оказывает влияние андрогенодефицит у соматотипов с дисгармоничным составом тела.

3. Основными морфофункциональными характеристиками, позволяющими говорить о предрасположенности или протективности мужчин к острым сосудистым событиям головного мозга, являются дисгармоничное сочетание основных тканей, причем с тенденцией к феминизирующему варианту распределения жира.

4. В исследуемых группах пациентов с дисгармоничным соматотиче-ским видом показатели тестостерона уменьшаются пропорционально увеличению атерогенных фракций липидов.

5. Нарушение липидного обмена в исследуемых группах пациентов прослеживается у дисгармоничных вариантов конституциональных типов.

Апробация работы

Результаты исследований, основные положения и выводы диссертации докладывались и обсуждались на 4-й и 5-й Межрегиональных научно-практических конференциях «Актуальные вопросы неврологии» (Новосибирск, май и ноябрь 2008 г.), на конкурс-конференции студентов и молодых ученых НГМУ «Авиценна-2008», на VIII научно-практической конференции МБУЗ города Новосибирска «ГКБ № 1».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав собственных материалов, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы. Текст иллюстрирован 37 таблицами, 14 рисунками. Список литературы содержит 125 отечественных и 75 иностранных источников.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное выражение морфофункциональных показателей предрасположенности к развитию ишемического инсульта проявляется у мужчин пожилого возраста вариантами брюшного и неопределенного соматотипа, у пациентов среднего возраста — брюшным соматотипом по В. П. Чтецову, ги-перстеническим вариантом по В. М. Черноруцкому для среднего и пожилого возраста, мезоморфией и эндоморфией по индексу полового диморфизма.

2. Учитывая соматотип, среди пациентов среднего возраста легкая степень инвалидизации наблюдалась у больных с грудно-грацильным соматотипом, тяжелая степень инвалидизации — у брюшного соматотипа. У пациентов пожилого возраста легкая степень инвалидизации была у брюшного, грудно-грацильного и неопределенного соматотипа. Полностью зависимые от окружающих были пациенты преимущественно с брюшным соматотипом.

3. У пациентов как среднего, так и пожилого возраста с брюшным соматотипом достоверно чаще встречается дислипидемия Па типа, в то время как в других конституциональных группах достоверных различий в частоте всфе1 чаемости других типов дислипидемий не выявлено. С вероятностью 95 % уровень общего тестостерона в группе мужчин среднего возраста с ишемическим инсультом не отличается, т. е. одинаков для всех подгрупп. С вероятностью 95 % уровень тестостерона среди мужчин пожилого возраста с ишемическим инсультом уменьшается с увеличением возраста.

4. У пациентов среднего и пожилого возраста с брюшным соматотипом уровень тестостерона был ниже 12 ng/ml (р < 0,05), при этом наблюдалась гипертриглицеридемия, гиперхолестеринемия в исследуемых группах (р < 0,05). Гипер-Р-липопротеидемия отмечалась в обеих исследуемых группах, но прогностической значимости в развитии ишемического инсульта этот признак не имел.

Уровень тестостерона у грудно-грацильного соматотипа был ниже нормы у пациентов среднего и пожилого возраста (8,37 и 9,4 ng/ml соответственно), р < 0,05. При этом гиперхолестеринемия у 16 % больных среди пациентов среднего возраста; 7,2 % среди пациентов пожилого возраста; гипертриглице-ридемия у 28,8 и 9,6 % соответственно.

У пациентов с неопределенным соматотипом показатели тестостерона были в пределах нормы на фоне гиперхолестеринемии у 12,8 % больных в группах среднего и пожилого возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам среднего возраста в период возрастного андрогенодефицита необходимо проводить осмотры невролога и эндокринолога, проведение антропометрических осмотров с целью определения морфофункциональных особенностей и соматотипа.

2. Выявление конституциональных особенностей у мужчин с ишемиче-ским инсультом показывает целесообразность применения метода соматотипи-рования в клинической практике для прогнозирования и профилактики возникновения ЦВП у мужчин среднего и пожилого возраста.

3. Составление конституционально-морфологических карт рекомендовано для проведения профилактических осмотров с целью выявления групп риска развития ишемических инсультов.

4. При выявлении соматотипов, имеющих предрасположенность к развитию ишемических инсультов, необходимо дальнейшее детальное обследование с обязательным исследованием половых гормонов для выявления андрогенде-фицитных состояний с последующим привлечением смежных специалистов^для решения вопроса о назначении андрогензаместительной терапии.

5. Полученные данные о влиянии мужских половых гормонов на течение ишемических инсультов может быть использована в дальнейших научно-исследовательских работах совместно с эндокринологами и урологами для решения вопросов лечения андрогендефицитных состояний, как одного из факторов риска ишемических инсультов.