Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-коммуникативные соотношения при эндогенных и психогенных депрессиях

РГ Б ОД

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности

2 с л<гр НМВ Российской Федерации О ФИО ''Новосибирский медицинский институт

На правах рукописи

ОВЧИННИКОВ АНАТОЛИЙ АЛЕКСАНДРОВИЧ

КЛИНИКО-КОММУНИКАТИВНЫЕ СООТНОШЕНИЯ ПРИ ЭНДОГЕННЫХ И ПСИХОГЕННЫХ ДЕПРЕССИЯХ (клиника, диагностика, терапия)

Специальность 14.00.18 — психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 1996

Работа выполнена на кафедре психиатрии ФУВ Новосибирского Орде!

Трудового Красного Знамени медицинского института.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Г. Т. Красильников

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А. А. Корнилов кандидат медицинских наук Н. Л. Бочкарева

Ведущая организация — НИИ психического здоровья

Томского научного центра АМН России.

Защита состоится "_"_" 1996 г. в_часов на з,

седании специализированного совета (К084.52.04) при Новосибирском орд на Трудового Красного Знамени медицинском институте.

Адрес: 630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирске медицинского института.

Автореферат разослан_ 1996 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор

А. С. Тимофее

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Сложность диагностики ."стертых" в синдромальном отношении аффективных расстройств, а также нарастающая атипизация классических форм МДП, необходимость дифференциации пограничной аффективной патологии (невротическая депрессия) и стертых форм МДП (циклотимия),—предполагают дальнейшие поиски дифференциально-диагностических критериев (Karliner W., 1957; Simon R. I., Kendell R. E., 1994 et al.). В связи с этим, имеет смысл считать прогрессивной и необходимой наблюдающуюся в последнее время тенденцию к дополнению нозоцентричес-кой установки в изучении пограничных форм патологии антропоцентрической и социоцентрической направленностью исследований (Карвасарский Б. Д., 1980). С этих позиций представляется адекватным и рассмотрение вопросов дифференциальной диагностики стертых в синдромальном отношении форм эндогенной депрессии, в рамках МДП, и невротических депрессий, которые в ряде случаев имитируют основную симптоматику циклотимии (Storing G., 1938; Weitbrecht H. J., 1952; Савенко Ю. С., Бояршинова Т. Н., Гольдштейн JI. С., 1974; Карвасарский Б. Д., 1980 и др.). Подобные позиции находят свое отражение в изучении вопросов связанных с коммуникативным подходом (Argyl M., 1967; 1973; Sullivan H. S., 1947; 1953; Шкловский В. M., Кроль JI. M., Михайлова Е. Л., 1985; Юстицкий В. В., 1990; Корнетов А. Н., Самохвалов В. П., Коробов А. А., Корнетов Н. А., 1990 и др.). Действительно, депрессивная симптоматика в психологической проекции находит свое отражение в сниженной или отсутствующей потребности к общению, что проявляется в утрате или уменьшении коммуникативной активности пациента (Flaherty J. A., Gaviria F. M., Altman E., Mitchell T., 1983; Бодалев A. A., 1983; Самохвалов В. П., 1994 и др.). При этом диагностическая ценность самой ситуации общения врача и пациента сдвигается в сторону невербальной коммуникации (Birdwhistell R. L., 1952; Ekman P., 1974 и др.), и особенности невербальной коммуникации позволяют уточнить и дополнить клиническую картину депрессий (Ekma а Р., Friesen W., 1973 et al.). В ряде случаев, например, при депрессивной ажитации или ступоре, врач может ориентироваться только на невербальную коммуникацию, поскольку при этих состояниях продуктивный вербальный контакт невозможен (Самохвалов В. П., 1984; 1994 и др.). Однако, работ по невербальной коммуникации при синдромально стертых формах эндогенной депрессии (в рамках МДП) и при невротической депрессии практически нет. Феноменологическое сходство этих форм аффективной патологии не позволяет достаточно надежно верифицировать диагноз исключительно традиционными клиническими методами (Карвасарский Б. Д., 1980 и др.), поэтому представляется актуальным исследовать коммуникативные невербальные характеристики пациентов с депрессиями (в рамках стертых форм МДП и

при невротической депрессии).в контексте целостной клинической картины, для уточнения диагноза, разработки и построения адекватных лечебных и реабилитационных мероприятий. ■ Цель исследования. Разработать < дифференциально-диагностические'критерии, основанные на особенностях'невербальной коммуникации у пациентов со стертыми формами эндогенной депрессии (в рамках МДП — циклотимии) и при невротической депрессии.

Задачи исследования.

1. Изучить параметры невербальной (аналоговой) коммуникации при стертых формах эндогенной депрессии (циклотимии) и при невротической депрессии.

"'2. Дать сравнительный анализ параметров невербальной коммуникации при эндогенной и невротической депрессиях.

3. Выделить общие особенности невербальной коммуникации для депрессивных состояний, а также коммуникативные показатели, дифференцирующие эндогенную и невротическую депрессии и синдромально-дифференцирующие особенности невербальной коммуникации, характеризующие вариантоспецифичность эндогенной и невротической депрессий.

•4. Выявить значимые для диагностики и установления продуктивного контакта клинико-коммуникативные соотношения при эндогенной и невротической депрессиях.

Научная новизна. В настоящей работе впервые использованы отдельные параметры невербальной коммуникации в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев при синдромально стертых формах эндогенной депрессии (МДП — циклотимия) и при невротической депрессии. Полученные данные позволили выделить общие и дифференцирующие для эндогенной и невротической депрессий коммуникативные характеристики, а также синдромальные особенности невербальной коммуникации для изучаемых депрессивных расстройств. Эти коммуникативные особенности используются для контроля эффективности проводимой терапии и оценки динамики состояния пациента, а также в целях построения продуктивного контакта между врачом и пациентом.

Практическая значимость работы. Выделенные коммуникативные особенности при различных синдромальных вариантах эндогенной и невротической депрессиях позволяют существенно объективизировать традиционный клинический подход. Они позволяют более надежно верифицировать диагноз и могут быть использованы как средство оптимизации продуктивного контакта с депрессивными пациентами.

Апробация и внедрение. Материалы диссертации докладывались и обсуждались на проблемной комиссии Новосибирского мединститута 7 октября 1994 года; на секционном заседании УП-й научной отчетной сессии НИИ психического здоровья Томского научного центра СО РАМН в октябре 1995 года; на расширенном заседании кафедр психиатрии педиатрического факультета и факультета усо-

вершенствования врачей 2 ноября 1995 года. По материалм диссертации опубликовано 6 научных статей. Основные положения диссертационной работы внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений психоневрологического профиля г. Новосибирска (городская психиатрическая больница N4 и областные психиатрические больницы NN 2, 6). Результаты настоящего исследования используются в педагогическом процессе на кафедре психиатрии ФУВ НоТК-ЗМИ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Психическая патология отражается в невербальном коммуникативном поведении, при этом диагностическое значение аналоговой коммуникации следует понимать в комплексе с клинической психопатологией и феноменологией в качестве экспрессивной стороны различных симптомов.

2. При эндогенной и невротической депрессиях отмечаются нарушения различных сторон невербального коммуникативного поведения.

3. Особенности невербальной коммуникации при депрессиях являются существенным дополнением к клинической диагностике и могут быть использованы в качестве дифференциально-диагностических критериев в дополнение к классическим (общепринятым) клиническим критериям для типологической дифференцировки депрессий.

4. Выявленные особенности невербальной коммуникации при различных клинических (синдромальных) вариантах депрессий могут быть использованы для разработки специальных методик оптимизации продуктивного контакта при работе врача с депрессивными пациентами.

5. Исследованные параметры невербальной коммуникации могут быть использованы для оценки эффективности проводимой терапии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 144 листах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов, работа содержит 8 таблиц и 7 графиков. Библиография включает 92 отечественных и 108 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящее исследование проводилось в рамках основной темы НИР кафедры психиатрии ФУВ НМИ — "Нарушения коммуникаций (интерперсональных и аутокоммуникаций) при некоторых психических заболеваниях" (научный руководитель Г. Т. Красильников) в период с 1992 по 1995 гг.

Выборка пациентов проводилась на базе психиатрических отделений психиатрической больницы 4 г. Новосибирска (гл. врач, к. м. н. заслуженный врач РФ И. С. Толпыго) в количестве 144 человека. Из числа пациентов было выделено две диагностические группы: эн-

догенная депрессия (в рамках МДП, синдромологически стертые формы, "циклотимный уровень")— 44 наблюдения (30,6%) и 100 пациентов (69,4%) с невротической депрессией. Преобладание в выборке пациентов с невротической депрессией связано не с "искусственным подбором" подобной пропорции, а с условиями формирования группы эндогенной депрессии (ЭД). Кроме того, из диагностической группы ЭД исключались пациенты с малопрог-редиентным шубообразным течением шизофрении и инволюционной депрессией.

Исследование включало в себя следующие этапы: 1. Подбор больных изучаемых групп согласно диагностическим критериям эндогенной и невротической депрессий по 1СО-9, 1СБ-10, ОБМ-НШ. 2. Верификация выделенных по клиническим критериям диагностических групп экспериментально-психологическим исследованием. 3. Выявление общих и дифференцирующих особенностей невербальной коммуникации при эндогенной и невротической депрессиях. 4. Анализ динамики клинико-коммуникативных и экспериментально-психологических показателей (на момент поступления и выписки пациентов, на хроно- и кетаминотерапию и в процессе клинического интервьюирования). Необходимость экспериментально-психологической "верификации" диагнозов была продиктована тем, что стертые в синдромальном отношении формы ЭД малоразличимы по чисто клиническим критериям от тех же синдромальных вариантов НД.

В группе ЭД было выделено три синдромальных варианта: субдепрессивный вариант — 20 пациентов; астено-субдепрессивный вариант — 6 пациентов; тревожно-субдепрессивный вариант — 18 пациентов. Из них женщин: 11 (36,7%) — субдепрессивный вариант; 6 (20%) — астено-субдепрессивный вариант; 13 (43,5%) — тревожно-субдепрессивный вариант. Пациентов-мужчин в группе ЭД: 9 (64,3%) — субдепрессивный вариант; 5 (35,7%) — тревожно-субдепрессивный вариант. При анализе длительности заболевания максимальные значения отмечаются при астено-субдепрессивном варианте — 66,7% (более 10 лет) и при тревожно-субдепрессивном варианте — 60,8% (5—10 лет и свыше 10 лет). Анализ возрастных данных пациентов с ЭД показал, что 95% приходится на возраст 21—60 лет, с максимумом пациентов в возрастной рубрике 31—40 лет (30%). В целом, наблюдается повышение числа пациентов с ЭД в старших возрастных группах при тревожно- и астено-субдеп-рессивных вариантах.

В группе невротической депрессии (НД) было условно выделено также три варианта: субдепрессивный вариант — 26 пациентов; астено-субдепрессивный вариант — 30 пациентов; тревожно-субдепрессивный вариант — 44 пациента. Из них женщин: 12 (18,2%) — субдепрессивный вариант; 20 (30,3%) — астено-субдепрессивный вариант; 34 (51,3%) — тревожно-субдепрессивный вариант, пациентов-мужчин: 14 (41,2%) — субдепрессивный вариант; 10

(29,4%) — астено-субдепрессивный вариант; 10 (29,4%) — тревожно-субдепрессивный вариант. При НД отмечается явное преобладание женщин с равномерным возрастанием их количества при астено- и тревожно-субдепрессивных вариантах. У пациентов-мужчин наблюдается обратная зависимость: 14 человек (41,2%) приходится на субдепрессивный вариант НД. При анализе длительности заболевания по синдромальным вариантам максимальное количество пациентов при НД (80,8%) отмечается при субдепрессивном варианте в рубрике до 1 гада. Пациентов с длительностью заболевания свыше 5 лет при субдепрессивном варианте не наблюдалось. Подобная тенденция отмечается и при астено- и тревожно-субдепрессивных вариантах НД. Так, при тревожно-субдепрессивном варианте НД в рубрике 5—10 лет отмечено только 3% пациентов. Сходная тенденция выявлена и при астено-субдепрессивном варианте (6,7%) в рубрике 5—10 лет. Анализ возрастных данных при НД показал, что при субдепрессивном варианте 76,9% пациентов приходится на возрастную рубрику 31—50 лет; при астено-субдепрессивном варианте наблюдается рост количества пациентов в той же возрастной рубрике — 42,3% и при тревожно-субдепрессивном варианте максимуме пациентов попал в возрастную группу 31—40 лет — 36,4% и 41—50 лет — 23,3%. В целом, при НД по всем синдромальным вариантам (91 пациент) преобладают пациенты молодого и среднего возраста.

В качестве основного метода исследования был выбран клшшко-психопатологический. Полный объем информации формировался различными способами, включая личное обследование больных (клиническое собеседование), динамическое катамнестическое наблюдение, расспрос лиц из ближайшего контактного окружения. Кроме того, при анализе конкретных историй болезни учитывались преморбидные личностные особенности пациентов. Все пациенты прошли тщательное соматическое и неврологическое обследование. У всех пациентов с эндогенной депрессией в качестве критериев исключения из исследуемой группы были следующие: сопутствующая (выраженная) соматическая и неврологическая патология; наличие психотических расстройств; наличие интеллектуального дефекта; наличие явной психотравматирующей ситуации (перед поступлением в стационар). Синдромально стертые формы ЭД по диагностическим критериям соответствовали следующим рубрикам в современных классификационных схемах: 1СО-9 — 296,81; 1СГЫ0 — Б32.0 и Р34.0; ОЯМ-ПШ — 301.13. Группа НД соответствовала диагностическим критериям следующих рубрик в современных классификационных схемах: 1СО-9 — 300.4; 1СО-Ю — Р34.1; ОБМИНА — 300.40.

Кроме клинико-психопатологического метода, у всех пациентов применялось экспериментально-психологическое исследование. Программа этих исследований составлялась с целью уточнения представленности депрессии и тревоги в структуре синдромально стертых

форм ЭД и при НД, а также для установления возможных корреляций между клиническими, экспериментально-психологическими и коммуникативными характеристиками. В работе использовались: экспресс-школа по депрессиям Зунге, адаптированная в Ленинградском НИПНИ, а также шкала тревоги Ч. Д. Спилбергера, ЮЛ. Ханина (1983, 1956) для выявления уровней реактивной (ситуационной) и личностной тревоги (5р1е1Ье^ег СИ. Е)., 1972).

Таблица 1.

Динамика экспериментально-психологических показателей при эндогенной депрессии

При поступлении При выписке

Тревожно-субдепрессивныЙ Су (5-депрессивнй Астеио-суСдепресснвный Тревожно-субде п ресси в ный С-уб-депресоивный Астено-депрессивный

Э 48 50,4 47,5 33,4 32 34,3

Б! 46 37,7 27,5 32,5 30,4 28,7

Ь 42,5 35,95 37,7 36,2 31,1 36,3

О — уровень депрессии в баллах по экспресс-шкале Зунге. I? —реактивная тревога в баллах по шкале Ч. Д. Спилбергера. Ь — личностная тревога в баллах по шкале Ч. Д. Спилбергера.

Таблица 2.

Динамика экспериментально-психологических показателей при невротической депрессии

При поступлении При выписке

Тревожно-субдепрессивный Суб-депрессивни Астено-субдепресеивный Тревожно-субдепрессивнын Субдепрессивный Астено-депрессивный

О 45,1 44,3 44,8 31 29,4 32,3

И 40,5 28,9 36,2 31,4 26,2 33,7

Ь 47 40,3 37,9 44,5 40,3 35,5

В таблицах 1,2 представлены результаты экспериментально-психологического исследования пациентов, на основании которых впоследствии была уточнена роль тревоги в клинике ЭД и НД.

В наших исследованиях невербальной коммуникации выбор условий наблюдения и фиксации ее отдельных проявлений был продиктован конкретными клинико-диагностическими задачами. Длительность наблюдения определялась временем клинического интервьюирования и в среднем составляла 1,5 часа на один прием. В отдельных случаях длительность наблюдения была увеличена, но не превышала 3 часов (в основном, в группе НД при психотерапевтиче-

ской работе). К числу изучаемых характеристик невербальной коммуникации относились следующие: особенности взаимодействия (контакта) врача и пациента; пространственная коммуникация (динамика индивидуального расстояния, особенности праксемичес-кой ориентации, визуального контакта), "территориального" поведения), а также сложные (опосредованные) характеристики невербальной коммуникации (синхронизация дыхания, имитативность), которые иллюстрируют конгруэнтность взаимодействия врача и пациента. Основным методом изучения коммуникативных характеристик в исследуемых группах являлся метод наблюдения с фиксацией отдельных признаков невербальной коммуникации в специальных картах. Фиксация наблюдаемых признаков невербальной коммуникации производилась супервизором (пассивно наблюдающим третьим) по разработанным наиболее полно и формализовано методикам, принятым в этологии (Hinde R., 1972; Argyl М., 1973; Fast J., 1977; Eibl-Eibesfeldt I., 1975). Методики синхронизации дыхания и имитативности были основаны на техниках "физиологического присоединения" и "озеркаливания" (Grinder D., Bendler R., 1976). По модифицированной нами методике, синхронизация дыхания регистрировалась супервизором только в том случае, если со стороны пациента наблюдалось следование за "предложенной" врачом частотой дыхания в течение 5—10 минут. Методика для выявления имитативности также базировалась на "физиологическом присоединении" к определенным невербальным аспектам общения (копирование жестов, позы, глазных сигналов доступа, интонационных характеристик речи, ее ритма и т. д.), однако в этом случае "присоединение" не ограничивалось определенным временем. Характеристика визуального контакта (глазной контакт) проводилась согласно критериям М. Argyl, 1975 и Cobin М., 1962. Кроме того, нами были разработаны и применены техники конфронтации (пространственной, кинестетической, вербальной) с целью уточнения изменений характера коммуникации в течение клинического интервьюирования. Под пространственной конфронтацией подразумевалось активное внедрение в персональное пространство пациента с целью изучения изменений, происходящих в состоянии пациента, характера его невербального реагирования на активные действия врача. Под кинестетической конфронтацией (разновидность пространственной конфронтации с возможностью кинестетической стимуляции) подразумевались разнообразные действия врача: похлопывания, поглаживания, контакт с различными частями тела пациента. Под вербальной конфронтацией подразумевались такие действия со стороны врача вербальными средствами, которые заставляли пациента "удерживаться" в актуальной ситуации ("здесь и сейчас"), или с актуализацией вербальными средствами ситуаций, которые с большой вероятностью являлись психотравмирующими для пациента. Кроме того, были использованы разработанные нами ранее методики хронотерапии и кетеминотерапии для решения воп-

росов, связанных с возможностью использования коммуникативных показателей в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии, динамикой в состоянии пациента (Овчинников А. А., 1993; Овчинников А. А., Красильников Г. Т., 1994). Все изменения коммуникативных и экспериментально-психологических показателей рассматривались в контексте общей клинической картины. Статистические расчеты производились с помощью пакета программ статистической обработки Statgraf и Quattro Pro (версия-4.0).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Особенности невербальной коммуникации у пациентов с эндогенной и невротической депрессиями. В исследовании были изучены и проанализированы следующие показатели невербальной коммуникации: визуальный контакт (Cobin M., 1962; Argyl M., 1975), индивидуальное расстояние (Hinde R., 1974) и его динамика, праксемическая ориентация, "территориальное" поведение, а также особенности контакта (конгруэнтность взаимодействия врача и пациента).

Под индивидуальной (персональной) дистанцией подразумевается расстояние и ориентация тела одного человека по отношению к другому на определенной "территории". В контексте терапевтической ситуации — расстояние и ориентация тела пациента по отношению к врачу. По мнению рада авторов, это расстояние составляет в среднем от 60 см до 150 см и отражает отношение человека к конкретной социальной ситуации (Sommer R., 1969; Esser A., Deutsch R., 1977). Действия человека в пространстве подчинены автоматическому (бессознательному) контролю. Праксемическая ориентация, определяемая как позиция тела в пространстве, вариабельна и зависит от множества факторов и, прежде всего, от контекста конкретного взаимодействия (Heymer А., 1977; Immelman К., 1982).

Понятие "территории" заимствовано из этологии, где под этим термином подразумевается тенденция особи нападать, проявлять агрессию на определенном ограниченном пространстве (Tinbergen N., 1957; Schcflen А.Е., 1976). Естествено, в области социальных коммуникаций подобная трактовка неприемлима, более адекватна трактовка данная В. П. Самохваловым И А. А. Коробовым (1984), в которой под "территорией" понимается тенденция человека "доминировать, быть в состоянии комфорта". Этому понятию "территории" соответствуют самые различные пространственные области, на которых осуществляется любая деятельность (жилье, палата, врачебный кабинет). При анализе взаимодействия врача и пациента обращалось внимание на визуальный контакт. В наших исследованиях выяснилось, что визуальный контакт зависит не только от нозологической принадлежности, но и от синдромального варианта.

На основании изучения динамики показателей "пространственной" коммуникации были выявлены ее особенности у пациентов с ЭД и НД, а также ее изменения в ответ на применение различных конфронтационных техник (пространственных, кинестетических, вербальных).

1.1. Субдепрессивный вариант ЭД и НД.

При анализе субдепрессивных вариантов выяснилось, что при ЭД визуальный контакт неустойчивый, преимущественная ориентация взгляда пациента вниз, обычно на руки. При НД отмечается большая вариабельность визуальной ориентации (вниз, в сторону, на врача, в окно — без устойчивой фиксации).

При ЭД поза пациента стабильная, малоизмсняемая, почти отсутствуют движения рук. При НД отмечается сходная картина, при этом движения рук замедлены, с редкой фиксацией в одном положении.

При ЭД повышение мышечного тонуса тела не типично, также как и для пациента с НД. При обоих вариантах отмечается общее снижение мышечного тонуса, с характерно опущенным плечевым поясом.

Праксемическая ориентация при ЭД преимущественно с наклоном кпереди, устойчивая, малозависимая от внешних стимулов, в то время как при НД праксемическая ориентация с тенденцией отклонения туловища кзади, с упором на спинку кресла, сменяющаяся с симметричной на боковую.

При анализе динамики индивидуального расстояния и "территориального" поведения выяснилось, что при ЭД индивидуальная дистанция заведомо увеличена. Интерес к "территории" снижен, что проявляется в редукции поискового поведения (осмотр кабинета, отдельных предметов интерьера и т. д.). При НД отмечается тенденция к сокращению индивидуального расстояния в процессе клинического интервьюирования. Увеличение индивидуального расстояния тесно связано с применением конфронтационных техник. Праксемическая ориентация при НД вариабельная, с обильной вегетативной симптоматикой (особенно зависит от типа конфронтации). Интерес к "территории" сохранен, с тенденцией к спокойному оглядыванию кабинета, отдельных деталей интерьера.

При ЭД вегетативная симптоматика маловыражена. При НД вегетативная симптоматика обнаруживается как обязательный компонент. Особенно отличительными являются функции контакта (взаимодействия), иллюстрирующие его конгруэнтность (большая психотерапевтическая доступность).

1.2. Астено-субдепрессивный вариант ЭД и НД.

При астено-субдепрессивном варианте ЭД визуальный контакт неустойчивый, вне зависимости от вопросов и ответов. Визуальная ориентация преимущественно вниз, с длительной фиксацией. Поза статична, малоизменяема, с выраженной мышечной релаксацией, движения замедленные. При симметричности позы отсутствует тен-

денция к комфортному поведению (изменение позы в удобном для тела положении).

При НД визуальный контакт более устойчивый, но при этом отмечается большая вариабельность визуальной ориентации (на различных предметах, вниз, в сторону). Поза изменчивая, с выраженной мышечной релаксацией туловища и рук, отклонением назад, на спинку кресла, с поджатыми ногами. При этом изменения позы отражают тенденцию к комфортному поведению.

Индивидуальное расстояние при ЭД как в инициальный период, так и к концу клинического интервьюирования увеличено, тенденции к его сокращению не наблюдается. Территориальное поведение монотонно, малоизменяемо, без выраженного интереса.

При НД индивидуальная дистанция увеличена, тенденция к отстранению наблюдается только при конфронтации. Индивидуальное расстояние уменьшается к концу клинического интервьюирования незначительно. Отмечается более выраженная вегетативная симптоматика по сравнению с соответствующим вариантом ЭД.

1.3. Тревожно-субдепрессив' ый вариант ЭД и НД.

Тревожно-субдепрессивный ариант, наибольший по представленности в нашем исследовании (43,3%—ЭД; 51,3%—НД), отличался значительной вариабельностью невербальной коммуникации по сравнению с другими вариантами.

При ЭД отмечалась тенденция к устойчивому, длительному напряженному визуальному контакту, в паузах этот феномен усиливался. Устойчивость визуального контакта прослеживалась как стабильная черта взаимодействия врача и пациента на протяжении всего клинического интервьюирования. Отмечалась быстрая смена поз с явлениями суетливости. Отчетливо прослеживалась тенденция к ускорению движений, с массой несигнальных (манипулирование с одеждой, руками, пальцами), с типично повышенным мышечным тонусом туловища. В динамике поза несимметрична, с преимущественно прямой или боковой ориентацией, с наклоном кпереди.

При НД отмечалась меньшая устойчивость визуального контакта, с тенденцией отведения взгляда вниз, в сторону. Поза более стабильна. Движения без тенденции к ускорению, повышенный мышечный тонус тела не типичен. В процессе взаимодействия поза симметрична, с тенденцией к боковой ориентации. Наблюдаются мелкие несигнальные движения (манипулирование с одеждой, руками, посторонними предметами).

При анализе динамики индивидуального расстояния и "территориального" поведения при ЭД выявилась тенденция пациентов занимать максимально возможную дистанцию, ограниченную пределами кабинета. В процессе клинического интервьюирования обратной тенденции, как правило, не наблюдалось. "Территориальное" поведение вариабельно, как правило, ограничено первоначально выбранным местом, со специфическим для тревоги

интересом к определенным предметам (наиболее часто — дверь, врач, окно). Праксемическая ориентация на "территории" зависит от внешней случайной стимуляции.

У пациентов с НД начальная индивидуальная дистанция была меньше, чем при ЭД. Регулирование индивидуального расстояния осуществлялось преимущественно наклоном туловища кпереди или кзади. К концу клинического интервьюирования персональная дистанция сокращалась. "Территориальное" поведение вариабельно, прослеживается тенденция потребности к движению. По сравнению с тревожно-субдепрессивным вариантом ЭД, у пациентов с 'НД праксемическая ориентация более усточива, в меньшей степени зависит от случайной ввнешней стимуляции. Интерес к "территории" сохранен, типичен симптом "окна". Вегетативная симптоматика отмечается при обоих вариантах, однако, при НД она более лабильна. При НД выраженность вегетативной симптоматики напрямую связана с двигательной активностью (при свободном перемещении по "территории" вегетативная симптоматика ослабевает). Помимо показателей "пространственной" коммуникации, в работе были изучены синхронизация дыхания и имитативность у депрессивных пациентов, иллюстрирующих конгруэнтность взаимодействия врача и пациента. Используемые нами процедуры "физиологического присоединения" (Grinder D., Bendler R., 1976), показали существенный дефект обратной связи при контакте у депрессивных пациентов, что напрямую свидетельствовало о недостаточной конгруэнтности в процессе их взаимодействия. Из 44 пациентов с ЭД только у 8 отмечалась тенденция к синхронизации дыхания, в то время как у пациентов с НД подобная тенденция отмечалась в 76%. При ЭД подобный показатель на момент выписки из стационара составил 68,3%, а при НД — 82%. При анализе показателей синхронизации дыхания раздельно по синдромальным вариантам, выяснилось, что в инициальный период установления контакта с пациентами из группы ЭД, при тревожно-субдепрессивном варианте этот феномен вообще не наблюдался, однако при выписке этот показатель возрос до 70% при субдепрессивном варианте ЭД, с равной частотностью при астено- и тревожно-субдепрессивном вариантах (66,7%). При невротической депрессии показатели синхронизации дыхания были выше как в целом, так и по синдромальным вариантам. На момент выписки пациентов из стационара показатели синхронизации дыхания при НД составили: субдепрессивный вариант — 92,4% (84,6% при поступлении); астено-субдепрессивный — 76,7% (66,7% при поступлении); тревожно-субдепрессивный — 79,7% (77,3% при поступлении). Обращает на себя внимание изначально высокий уровень показателя синхронизации дыхания при тревожно-субдепрессивном варианте НД (77,3%), при отсутствии этого феномена при соответствующем варианте ЭД, что указывает на существенную разницу в формировании внешних коммуникативных проявлений тревоги как клинического знака при разных показателях реактивной

и личностной тревоги (при экспериментально-психологическом обследовании). Благоприятная динамика показателей синхронизации дыхания при субдепрессивных вариантах в клинической проекции может иллюстрировать значимость "чистоты" этих вариантов от собственно коморбидной симптоматики, а также "соматизации", которые вносят атипичность не только в клиническую картину, но и влияют на коммуникативные показатели.

При изучении имитативности мы исходили из того, что имитативное поведение следует рассматривать в контексте конкретной психической патологии, т. е. как клинико-коомуникативный знак. В широком понимании имитативность универсальна, поскольку посредством механизма имитации усваиваются новые формы поведения (Фресс П., Пиаже Ж., 1975). В специфической ситуации человеческого общения имитация наблюдается в форме незавершенных действий как почти обязательный компонент. Это проявляется в тенденции бессознательного копирования некоторых невербальных аспектов коммуникации (жесты, позы, паралингвистические характеристики и т. д.). Исходя из предположения, что у депрессивных пациентов страдает конгруэнтность взаимодействия за счет ослабления обратной связи, — мы исследовали имитационное поведение этих пациентов, применяя техники "отзеркаливания" (Grinder G., Bendler R., 1976).

При анализе полученных данных выяснилось, что при ЭД в период инициального контакта имитативность маловыражена. Она составила по частоте лишь — 9,1%. В группе НД — 54%. При выписке пациентов из стационара наблюдалось резкое повышение имитативности при ЭД (72,7%), при НД (76%). При анализе имитативности по синдромальным вариантам выяснилось, что при астено- и тревожно-субдепрессивном вариантах ЭД этот показатель не фиксировался. Только 20% частотности этого параметра отмечались при субдепрессивном варианте ЭД. При поступлении пациентов в стационар в группе НД наибольший показатель имитативности наблюдался при субдепрессивном варианте (66,6%) и при тревожно-субдепрессивном варианте (63,6%). При астено-суб-депрессивном варианте НД этот показатель был минимальным — 33,3%. При выписке пациентов с ЭД из стационара максимальный показатель имитативности отмечался при субдепрессивном варианте — 80%; при тревожно-субдепрессивном — 70,8%; астено-субдеп-рессивный вариант ЭД — 33,3%. При выписке пациентов с НД из стационара максимальный показатель имитативности наблюдался при тревожно-субдепрессивном варианте — 90,9%, минимальный показатель имитативности при астено-субдепрессивном варианте — 53,3%, средний показатель — 76,9% — при субдепрессивном варианте НД. Таким образом, наиболее существенные изменения коммуникативных показателей (синхронизация, имитативность) наблюдались при субдепрессивных вариантах ЭД и НД. Факт отсутствия имитативности цри астено-субдепрессивном и тревожно

субдепрессивном вариантах ЭД говорит в пользу низкого уровня обратной связи при этих вариантах. Низкий уровень обратной связи при данных вариантах ЭД в большей степени зависит не от аффективной составляющей в клинической картине, а от представленности факторов "атипичности" (феномены 'соматизации" и тревоги), поскольку при субдепрессивном варианте, свободном от факторов атипичности имитация, хотя и на низком уровне, проявляется (20%). При астено-субдепрессивном варианте НД коммуникативные процессы затруднены за счет фиксации внимания пациентов на грубых вегето-соматических переживаниях. Наименьшая имитативность и синхронизация дыхания при астено-субдеп-рессивных вариантах ЭД и НД отражается в сложности структурирования раппорта, меньшей продуктивности контакта с этими пациентами.

Для уточнения возможности использования коммуникативных показателей в целях контроля за эффективностью проводимой терапии мы исследовали динамику некоторых параметров невербальной коммуникации в ответ на хронотерапию (при эндогенной депрессии) и кетаминотерапию (при невротической депрессии). Было выявлено, что редукция психопатологической симптоматики и нормализация коммуникативных показателей в исследуемых и контрольных группах однотипна. Учитывая тот факт, что в контрольной подгруппе пациентов с ЭД дозы антидепрессантов были минимальными, можно исключить возможные искажения в параметрах невербальной коммуникации за счет психофармакологической модификации поведения. Следовательно, однотипность редукции психопатологической симптоматики позволяет использовать коммуникативные показатели в качестве контроля за эффективностью проводимой терапии.

2. Клинико-коммуникативные соотношения при эндогенной и невротической депрессиях (в аспекте диагностики и установления продуктивного контакта). Проведенное исследование позволяет проанализировать особенности синдромально стертых форм эндогенной и невротической депрессий многомерно, поскольку "многоосевой" анализ даст возможность проследить предполагаемые корреляции клинических, экспериментально-психологических и коммуникативных характеристик, а также уточнить их взаимовлияние друг на друга. Подобный анализ оправдан в связи с тем, что феноменологическое сходство рассматриваемых синдромальных вариантов ЭД и НД не позволяет достаточно надежно клинически верифицировать диагноз и, следовательно, разработать эффективные терапевтические мероприятия к данному контингенту пациентов. Течение отдельной фазы эндогенной депрессии практически во всех изучавшихся синдромальных вариантах характеризовалось постепенным началом, отсутствием провоцирующих факторов, поскольку их наличие считалось показанием для исключения из изучаемой группы. Для начала фазы был характерен либо дебют с тревоги, либо с

Таблица 3.

Коммуникативные характеристики эндогенной и невротической депрессий

-ш

—тенденция к малой изменяемости индивидуального расстояния

-праксимическая ориентация маловариабельна

избегание визуального контакта

интерес к территории снижен

вегетативная симптоматика стабильна

- свободное "территориальное поведение на вегетивтиную сим-ку существенно не влияет

— низкие показатели синхронизации дыхания и имитивности

первоначально увеличенное индивидуальное расстояние сокращается к концу общения

праксемическая ориентация вариабельная

визуальный контакт неустойчивый

специфический интерес к окнам (симптом "окна")

вегетативная сим-ка выражена, лабильна

свободное "территориальное поведение уменьшает вегетативную симптоматику

более высокие показатели синхронизации дыхания и имитативности

Синдромально-дифференцирующие коммуникативные показатели (в тексте)

собственно субдепрессивной симптоматики. Клиническая картина в последнем случае укладывалась в рамки субдепрессивного варианта ЭД, которая на протяжении всей фазы оставалась относительно стабильной. Основная масса пациентов относилась к возрастной рубрике 21—50 лет (75%). В более поздних группах доминировали пациенты с астено- и тревожно-субдепрессивным вариантами ЭД. В данной подгруппе пациентов (тревожно-субдепрессиввный и астено-субдепрессивный варианты) уровни личностной тревоги при поступлении были максимальными (Ь-42,5 при тревожно-субдепрессивном варианте ЭД и Ь-37,7 при астено-субдепрессивном варианте ЭД). Незначительное падение уровня личностной тревоги при выписке пациентов из стационара (астено-субдепрессивный вариант ЭД — 36,3; тревожно-субдепрессивный вариант ЭД — 36,2), указывает на устойчивость тревожности этих пациентов как черты личности. Для субдепрессивного варианта высокие показатели личностной тревоги нетипичны. Таким образом, можно предполагать, что одним из факторов, искажающих клиническую картину при синдромально стертых вариантах ЭД, является фактор тревожности (тревожно-мнительные черты личности в преморбиде). Реактивная тревога при астено-субдепрессивном варианте ЭД была невысокой (И-27,5), при тревожно-субдепрессивном варианте (Н-46). Эти данные указывают, что при изначально невысокой представленности в клинической картине депрессивного аффекта, сочетание различных уровней тревоги (личностной и реактивной) обусловили своеобразие невербальной коммуникации при ЭД.

Сравнивая в рамках эндогенной депрессии выделенные синдро-мальные варианты, можно отметить дифференцирующие коммуникативные особенности между ЭД и НД. В рамках ЭД анализ синдромально-дифференцирующих особенностей невербальной коммуникации позволяет дать общую коммуникативную характеристику для ЭД (таблица 3). Облигатным признаком для всех вариантов эндогенной депрессии было увеличенное идивидуальное расстояние с тенденцией к его малой изменяемости, иллюстрирующее стабильно сниженную потребность в общении в период депрессивной фазы. За счет низкой реактивной тревоги при астено-субдепрессивном варианте качество этого показателя наиболее выражено. При тревожно-субдепрессивном варианте ЭД появление массы несигнальных движений, нестабильность праксемической ориентации, повышенный мышечный тонус туловища при контакте с врачом, пристальный, напряженный, длительно фиксируемый взгляд на врача иллюстрировало большую зависимость клинической симптоматики и высокого уровня реактивной тревоги с особенностями невербальной коммуникации. При различных трансформациях клинической картины качество невербальной коммуникации не страдало,— снижение интереса к "территории" или "специфический" интерес, избегание визуального контакта, увеличенная малоизменяемая индивидуальная дистация — не претерпевала существенного изменения. Эти

трансформации в виде соматизации тревоги, ипохондрической фиксации на соматическом благополучии, находили свое отражение, в основном, в факторе тревожности, поскольку пациенты, относящиеся к тревожно-субдепрессивному варианту, нескольку изменяли особенности невербального коммуницирования. Наиболее всего эти изменения касались функции контакта (взаимодействия). Так, при установленной соматизации тревоги редуцировались мелкие несигнальные движения рук, ног. Длительная, напряженная визуальная фиксация на врача, сменялась ее неустойчивостью, с тенденцией избегания взгляда, т. е. соматизация снижала уровень тревожности и по особенностям коммуницирования эти пациенты более приближались к пациентам субдепрессивного варианта ЭД. С этих позиций можно утверждать, что аффективная патология отражается в невербальной коммуникации как стабильная, малоизменяемая, однотипная в феноменологическом отношении. При эндогенной депрессии это проявляется в совокупности коммуникативных показателей, которые в целом характеризуют эндогенную депрессию (тенденция к малой изменяемости индивидуального расстояния, маловариабельность праксемической ориентации, избегание визуального контакта, сниженный интерес к "территории", стабильность вегетативной симптоматики, низкие показатели синхронизации дыхания и имитативности). Однако, синдромально-диффе-ренцирующие коммуникативные особенности весьма чутко реагируют на подобные трансформации клинической картины и, поэтому могут быть использованы не только в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев, но и при разработке стратегий продуктивного контакта с депрессивными пациентами, поскольку учитывают специфику каждого синдромаль-ного варианта.

При НД в большинстве случаев невротические расстройства наблюдались при тревожно-субдепрессивном и астено-субдепрессивном вариантах НД. Зависимость расстройств аффективного спектра от структуры "психогенного симптомокомплекса" и преобладание в клинической картине невротических расстройств тем не менее ставили на первое место жалобы пациентов на сниженный фон настроения.

Более часто в рамках синдромальных вариантов НД происходили взаимопереходы симптоматики, что затрудняло в динамике отнести пациентов к тому или иному варианту НД. Типичны были трансформации тревоги в иные психопатологические феномены, например, в фобические расстройства или астенической симптоматики в соматизированную клиническую картину. В отличие от ЭД при невротической депрессии подобные трансформации были неустойчивыми, лабильными, что затрудняло выделение синдромаль-но-дифференцирующих коммуникативных особенностей. Наиболее устойчивыми были характеристики синхронизации дыхания, имитативности, вегетативной симптоматики, а также тенденция к

сокращению индивидуальной (персональной) дистанции в процессе клинического интервьюирования. Тот факт, что среди впервые поступивших пациентов преобладали пациенты с субдепрессивным вариантом, а среди повторно поступивших с тревожно- и астено-суб-депрессивными вариантами, может указывать на два момента: во-первых, возможную трансформацию синдромальных вариантов, а во-вторых, переход пациентов с НД в другие диагностические группы, что подтверждает мнение Н. Д. Лакосиной (1974) о невротической депрессии как этапе невротического развития. Подобный факт объясняет и замечание Н. Б. Ак1яса1 (1991), что рубрика "невротическая депрессия" растворилась в рубрике "дистимическое расстройство". Аффективные расстройства при НД в контексте коммуникативных особенностей отражают иные закономерности в проявлении "пространственной" коммуникации. Это отражается при анализе синдромальных вариантов НД, на основании которых можно выделить общие коммуникативные особенности для невротической депрессии (таблица 3).

Анализируя синдромально-дифференцирующие особенности невербальной коммуникации при НД, можно отметить большую их вариабельность и пластичность, более тесную зависимость от контекста ситуации взаимодействия. Так, например, тенденция к сокращению персонального расстояния при взаимодействии пациента с врачом однозначно наблюдается при всех вариантах НД; специфический интерес к окну (симптом "окна"), может рассматриваться как типичный для НД.

Однако, в отличие от несомненной информативной ценности для диагностики ЭД параметров "пространственной" коммуникации при НД большую информативную ценность приобретают характеристики конгруэнтности и вегетативной активации, что, вероятно, связано с обусловленностью аффективных расстройств при невротической депрессии психогенным симптомокомплексом.

На основании проведенного исследования и анализа коммуникативных характеристик эндогенной и невротической депрессий, можно выделить общие коммуникативные особенности, которые позволяют оценить динамику в состоянии пациента (таблица 3).

Подобный факт позволяет использовать коммуникативные особенности депрессивных пациентов и как диагностический знак (дифференцирующие и синдромально-дифференцирующие коммуникативные особенности), и как контроль за состоянием пациента, в том числе, контроль за эффективностью проводимой терапии. В самом общем виде — уменьшение индивидуального (персонального) расстояния, симметричность и стабильность праксемической ориентации, устойчивость визуального контакта, снижение интенсивности вегетативной симптоматики, повышение уровня синхронизации дыхания и имитативности,— сигнализируют о положительной динамике в состоянии пациента.

Учет синдромально-дифференцирующих коммуникативных особенностей может быть использован не только в качестве диагностического знака, но и при построении конкретных рекомендаций взаимодействия врача и пациента.

Проблема установления доверительных отношений с пациентом, в первую очередь, касается структурирования продуктивного взаимодействия. Сниженная или отсутствующая потребность в общении у пациентов, страдающих депрессивными расстройствами, затрудняет установление продуктивного контакта, а редуцированная тенденция к группированию делает применение групповой психотерапии малоэффективной.

Учитывая тот факт, что в процессе общения на долю невербальной коммуникации приходится от 60% до 93% всей передаваемой и получаемой информации (С. Ви^ооп, 1985), становится очевидным, что в терапевтической ситуации было бы полезно в качестве базиса для установления продуктивного контакта использовать невербальные коммуникативные средства. Показательно и то, что большинство информации, передаваемой невербальным способом, обрабатывается автоматически и, таким образом, сознательное использование невербальных коммуникативных приемов может существенно оптимизировать построение продуктивных взаимоотношений врача и пациента. Вероятно, учет синдромально — дифференцирующих коммуникативных характеристик эндогенной и невротической депрессий, делает возможным создание эксплицитных моделей, описывающих стратегии построения продуктивного взаимодействия врача и пациента: учет динамики индивидуального расстояния; приемы, направленные на поддержание устойчивого визуального контакта и коррекцию праксемической ориентации, сознательное усиление обратной связи (синхронизация дыхания и имитативность).

Депрессивный аффект находит свое психологическое отражение в снижении потребности пациента к общению, что, естественным образом, снижает коммуникативную активность пациентов. В контексте нашего исследования коммуникативные характеристики депрессивных пациентов проявляются не только в пониженной коммуникативной активности, но и в закономерном увеличении персонального расстояния, неустойчивости визуального контакта, нестабильной (асимметричной) праксемической ориентации, измененном интересе к "территории", заниженных показателей конгруэнтности взаимодействия (синхронизация дыхания, имитативность). Подобные особенности невербальной коммуникации депрессивного пациента отражают общие тенденции его дистанциирования от окружения. Поэтому, учет этих коммуникативных особенностей может быть использован как диагностический знак в контексте целостной клинической картины, а с другой стороны, как необходимое условие для построения продуктивных, доверительных отношений с депрессивным пациентом.

ВЫВОДЫ:

, 1. Коммуникативные характеристики при эндогенной и невротической депрессиях имеют диагностически значимые соотношения с клиническими и экспериментально-психологическими данными.

2. Общими коммуникативными особенностями различных клинических вариантов эндогенной и невротической депрессий являются: снижение коммуникативной активности, увеличение персональной дистанции, неустойчивость визуального контакта, нестабильность праксемической ориентации, сниженный интерес к "территории", уменьшение конгруэнтности взаимодействия врача и пациента (синхронизации дыхания и имитативности).

3. Дифференцирующими коммуникативными признаками эндогенной депрессии являются: тенденция к малой изменяемости индивидуального расстояния, маловариабельность праксемической ориентации, избегание визуального контакта, сниженный интерес к "территории", сниженные показатели синхронизации дыхания и имитативности.

4. Дифференцирующими коммуникативными признаками невротической депрессии являются: сокращение первоначально увеличенного индивидуального расстояния к концу клинического интервьюирования, вариабельность праксемической ориентации, неустойчивость визуального контакта, повышенный интерес к окнам ("симптом окна"), более высокие показатели синхронизации дыхания и имитативности.

5. Выявленные особенности невербальной коммуникации при эндогенной и невротической депрессиях целесообразно использовать в качестве диагностических критериев, как инструмент к структурированию продуктивного контакта в процессе взаимодействия врача с пациентом, а также для построения оптимальной психотерапевтической стратегии с депрессивными больными.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Повышение эффективности хронотерапии (депривации сна) при эндогенных депрессиях//Акт. проб, современной психиатрии и психотерапии, т. I.—Новосибюирск, 1993.—С. 48—54.

2. Психодинамический аспект эффектов кетамина / / Акт. проб, современной психиатрии и психотерапии, т. I.—Новосибирск, 1993 —С. 55—63.

3. О некоторых параметрах невербальной коммуникации при эндогенных депрессиях//Акт. проб, психиатрии и психотерапии, т. 2.—Новосибирск, 1994.—С. 74—79.

4. Сравнительная характеристика некоторых параметров невербальной коммуникации при эндогенной депрессии (меланхолический

и тревожно-депрессивный варианты) / / Акт. проб, современной психиатрии и психотерапии, т. 2.—Новосибирск, 1994.—С. 70—74.

5. О психиатрических аспектах нарушений коммуникации/ /Акт. проб, современной психиатрии и психотерапии, т. 2.—Новосибирск, 1994.—С. 51—55. В соавт. с Г. Т. Красильниковым.

6. Применение кетамина при невротической депрессии//Обозр. психиатр, и мед. психологии.—1994.—N3.—С. 136—137. В соавт. с Г. Т. Красильниковым.

Зак. 11. Тир. 100. Формат 60х841/1б-

Типография СО РАМН. Новосибирск, ул. Ак. Тимакова, 9. 1996.