Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-инструментальные особенности и прогноз у больных с гипертрофической кардиомиопатией

На правах рукописи

ФИЛИППОВ ЕВГЕНИЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ И ПРОГНОЗ У БОЛЬНЫХ С ГИПЕРТРОФИЧЕСКОЙ КАРДИОМИОПАТИЕЙ

Специальность «14 00 05 - Внутренние болезни»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

Рязань - 2007

003060548

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук, Лиферов Руслан Анатольевич

Ведущая организация ФГУ Российский кардиологический научно-

производственный комплекс Росмедтехнологий

Защита состоится ¿¿Ь» оигоУ»-^- 2007 года в ^ <-—часов на заседании Диссертационного Совета Д 208 084 04 ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад И П Павлова Росздрава» по адресу 390026, г. Рязань, ул Высоковольтная, д 9

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад И П Павлова Росздрава» по адресу 390026, г Рязань, ул Шевченко, д 34

Автореферат разослан «

Ученый секретарь

Диссертационного Совета Д 208 084 04, доктор медицинских наук, профессор

А В Соколов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕМЫ

Актуальность проблемы

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) изучается уже 50 лет, и характеризуется рядом неспецифических симптомов (одышка, боли в грудной клетке, перебои в работе сердца и тд), которые усложняют диагностику и раннее выявление заболевания В основе развития ГКМП лежат генетические мутации (более 200 генов) Несмотря на то, что заболевание связано с наличием генетических мутаций, оно может не иметь характерной клинической картины Поэтому ГКМП остается долгое время нераспознанной

За последние 20 лет популяционные исследования, основанные на проведении всем пациентам ЭхоКГ, показали наиболее вероятную частоту встречаемости 1 500 В J Marón показал различную встречаемость в разных странах и соотношение мужчин и женщин (в Греции частота встречаемости данной патологии в 1,5-2,0 раза выше, чем в США) Все исследования проводились вне Российской Федерации, поэтому в настоящее время точная распространенность данного заболевания в нашей стране неизвестна Также недостаточно работ, характеризующих популяционные характеристики заболевания в России - средний возраст, при котором появляются признаки заболевания сердца, средний возраст, при котором впервые диагносцируется заболевание, соотношение мужчин и женщин в популяции пациентов с ГКМП

Учитывая, что гетерогенность клинических и генетических признаков в дебюте ГКМП предопределяет весьма значительные диагностические трудности, необходима разработка алгоритма скрининга данной патологии Если для пациентов с наследственной формой заболевания имеются признаки, позволяющие заподозрить ГКМП, то для пациентов без семейной формы заболевания такой алгоритм не разработан Он должен основываться на простых и недорогих методах исследования, доступных большинству

врачей в нашей стране (анамнез, клиническая картина, ЭКГ, ХМЭКГ, ЭхоКГ)

Не менее важной причиной для проведения данного исследования послужило недостаточное количество работ по оценке динамики клинической симптоматики ГКМП, ее прогрессирования и определения прогноза в течение длительного периода наблюдения Также важным является и изучение динамики клинической картины обструктивных форм и необструктивной ГКМП Основой оценки динамики ГКМП должна стать не только эхокардиография (ЭхоКГ), как например в Минессотском исследовании, но и данные клинической картины, ЭКГ, ХМЭКГ, проб с физической нагрузкой

Из-за низкой распространенности ГКМП в общей врачебной практике существуют самые различные представления о механизмах смерти, патогенезе, ведении больного Как свидетельствуют международные рекомендации по гипертрофической кардиомиопатии, имеется низкий уровень доказательности использования тех или иных лекарственных средств или методов лечения, часто основанный на результатах нерандомизированных и ретроспективных исследований (В J Marón, W J McKenna) В связи с этим актуальным является изучение вопросов клинической и инструментальной диагностики ГКМП, особенно на ранних этапах заболевания Учитывая также, что ГКМП является заболеванием с неблагоприятным исходом (хроническая сердечная недостаточность (ХСН), нарушение ритма сердца, внезапная сердечная смерть (ВСС)), весьма важным является вопрос изучения выживаемости пациентов в реальных условиях на территории нашей страны Эти данные помогут улучшить тактику ведения таких пациентов и возможно увеличить их предстоящую продолжительность жизни

Для определения предстоящей продолжительности жизни у пациентов

с ГКМП необходимо изучение прогноза В настоящем экспертном

консенсусном документе по ведению пациентов с ГКМП (ACC/ESC, 2003)

анализ прогноза основан на выявлении пациентов высокого риска ВСС 2

Такая позиция является недостаточной, поскольку не учитывает такую важную причину смерти от ГКМП, как ХСН Разработка прогноза для больных с ГКМП, основанного на выявлении факторов риска (однофакторный анализ), позволит улучшить лечение и ведение пациентов с высоким и промежуточным риском смерти, а также не пропустить тот период, когда пациент перейдет в более высокую группу риска

Цель исследования

Комплексное изучение клинических и инструментальных диагностических критериев гипертрофической кардиомиопатии (обструктивной и необструктивной форм) для улучшения диагностики, лечения и прогноза заболевания

Задачи исследования

1 Проанализировать особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии на протяжении 3-х летнего периода наблюдения в зависимости от формы заболевания (обструктивной и необструктивной)

2 Провести анализ динамики показателей эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ за 3-х летний период наблюдения за больными гипертрофической кардиомиопатией

3 Сопоставить результаты инструментальных и клинических методов исследования для установления прогноза пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, причину и частоту смертельных исходов при различных клинических формах заболевания

4 Провести анализ своевременности и правильности установления диагноза у больных с гипертрофической кардиомиопатией

5 Выявить наиболее характерные признаки гипертрофической кардиомиопатии, которые будут использоваться для ее ранней диагностики (первичного скрининга)

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка данных клинических и инструментальных методов исследования на протяжении 3-х летнего периода наблюдения, позволившая выявить факторы риска На основании полученных сведений впервые был изучен прогноз пациентов и выявлены группы пациентов с низким, промежуточным и высоким риском смерти не только от ВСС, но и от ХСН

Впервые разработана и предложена методика первичного скрининга для выявления пациентов с семейной и несемейной формой ГКМП

Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработана методика и карта первичного скрининга для выявления различных форм гипертрофической кардиомиопатии у пациентов Выделен комплекс клинических симптомов, характерных для пациентов с гипертрофической кардиомиопатией, позволяющий проводить отбор больных для дальнейшего инструментального обследования

Выявлены факторы риска гипертрофической кардиомиопатии и определен прогноз для пациентов с данной патологией, который позволяет в зависимости от степени риска менять тактику ведения таких больных

Наше исследование позволило улучшить диагностику гипертрофической кардиомиопатии, а также более четко разделять пациентов на группы в зависимости от степени обструкции и прогноза

Основные положения, выносимые на защиту

1 На протяжении трехлетнего периода наблюдения отмечается клиническое ухудшение течения заболевания у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией (как обструктивной, так и необструктивной) В течение трехлетнего периода наблюдения нарастает количество жизнеугрожающих нарушений ритма, увеличивается степень дилатации камер сердца и снижается сократительная способность левого

желудочка (независимо от степени обструкции) у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией

2 Имеются различия в клинических и эхокардиографических денных, полученных в результате исследования, между обструктивной и не обструктивной формой гипертрофической кардиомиопатии Пациенты без обструкции выходного отдела левого желудочка имеют преимущественно картину развивающейся хронической сердечной недостаточности (ХСН), характеризующуюся постепенным снижением фракции выброса (ФВ) и расширением левого желудочка (ЛЖ) Пациенты с обструктивной гипертрофической кардиомиопатией имели больше жизнеугрожающих нарушений ритма

3 Все пациенты с гипертрофической кардиомиопатией имеют разный риск смерти, который может быть разделен на высокий, промежуточный и низкий

4 Пациенты, имеющие обструкцию выходного отдела левого желудочка, чаще умирают от внезапной сердечной смерти, в то время как пациенты без обструкции гибнут от хронической сердечной недостаточности

5 У пациентов с гипертрофической кардиомиопатией имеет место поздняя диагностика гипертрофической кардиомиопатии Временной промежуток между первым появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составил 15 лет

6 Выявлены основные признаки, которые использовались для ранней диагностики гипертрофической кардиомиопатии Составлен алгоритм диагностики гипертрофической кардиомиопатии для пациентов, как с семейной, так и несемейной формой заболевания

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы 5 кардиологического отделения Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, поликлиники г Рыбное Рязанской области и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии ГОУ

5

ВПО «Рязанский государственный медицинский университет имени акад ИП Павлова Росздрава»

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005 г), Научной конференции, посвященной Дню лечебного факультета (Рязань, 2005 г), Дне аспиранта, ординатора и интерна РязГМУ (Рязань, 2005г), Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН (Москва, 2004 г), Всероссийской конференции молодых ученых на Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им А.Н Бакулева РАМН (Москва,

2004 г), Кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им акад И П Павлова (Рязань, 2004г), Девятой ежегодной сессии НЦССХ им Бакулева РАМН (Москва, 2005г), Конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва,

2005 г), Четвертой международной научной конференции «Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда» (2 устных доклада) (Москва, 2005г), Областном терапевтическом обществе (Рязань, 2005г), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005 г), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии с курсом эндокринологии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики и ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии ГОУ ВПО «Рязанского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова Росздрава» от 14 мая 2007 г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ

Объем и crpyicrypa диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах и состоит из следующих разделов введение, обзор литературы, описание материалов и методов, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, включающего 46 отечественных и 164 зарубежных источников

Материал иллюстрирован 28 рисунками, 21 таблицей и 4 клиническими примерами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось как открытое, проспективное и охватило 108 человек с гипертрофической кардиомиопатией (67 мужчин и 41 женщина) Средний возраст пациентов составил 45,9±2,58 года (от 17 до 68 лет)

Настоящая работа выполнена на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии Рязанского государственного медицинского университета имени академика ИП Павлова на базе 1, 5, 8 кардиологических отделений Рязанского областного клинического кардиологического диспансера Также проводились выезды в районные центры Рязанской области для выявления и первичного обследования пациентов

Все пациенты были разделены по подгруппам согласно классификации по градиенту в ВОЛЖ

• обструктивная - 13 человек (12%),

• необструктивная - 73 (67,6%),

• латентная - 22 (20,4%)

Всем пациентам, включенным в исследование, после подписания

информированного согласия проводилось комплексное клинико-

инструментальное исследование, включающее в себя изучение клинической

симптоматики; анамнеза заболевания, наследственного анамнеза,

7

объективного статуса; шестиминутный тест с измерением АД до и после

нагрузки; ЭКГ-анализ, ЭхоКГ-анализ, включая пробу с физической

нагрузкой для уточнения степени систолического градиента в ВОЛЖ;

ХМЭКГ-анализ для выявления жизнеугрожающих нарушений ритма у

пациентов с обструктивной ГКМП, суточное мониторирование АД

пациентам с признаками ГКМП на ЭхоКГ и повышенным АД в пределах 1

степени по классификации ВНОК (2004), коронароангиография пациентам,

имеющим боли за грудиной для диагностики ишемической болезни сердца

Все пациенты, включенные в исследование, наблюдались в течение 3

лет Ежегодно им проводился шестиминутный тест, ЭКГ в 12 отведениях,

ЭхоКГ с оценкой параметров гипертрофии ЛЖ и обструкции в ВОЛЖ,

изучались клиническая симптоматика и объективное состояние Также при

необходимости в течение исследования проводилось дополнительное

ХМЭКГ, СМАД, либо при наличии показаний КАГ

В конце третьего года наблюдения вновь проводилось полное

исследование, включающее в себя изучение клинической симптоматики,

анамнеза заболевания для уточнения особенностей его развития,

наследственного анамнеза, в случае если за время наблюдения у

родственников была выявлена ГКМП, была внезапная смерть; объективного

статуса, шестиминутный тест, ЭКГ-анализ, ЭхоКГ-анализ, включая пробу с

физической нагрузкой для уточнения степени систолического градиента в

ВОЛЖ, ХМЭКГ-анализ для выявления жизнеугрожающих нарушений ритма

по показаниям, суточное мониторирование АД по показаниям,

коронароангиография по показаниям

Пациенты при необходимости госпитализировались в РОККД, а в

случае наличия показаний к оперативному лечению направлялись в ИССХ

им Бураковского НЦ ССХ им А Н Бакулева РАМН

В случае летального исхода в период исследования собиралась

информация об изменениях в жалобах, объективном статусе пациента

накануне данного события, данных полученных при госпитализации (в

случае смерти в больнице) Анализировались данные аутопсии В том случае, 8

если аутопсия не проводилась, собирались данные от родственников и/или знакомых пациента.

Критерии исключения из исследования были следующие:

• артериальная гипертония 2-3 степени,

• различные варианты стеноза устья аорты (как врожденного, так и п р и обрете н и ого),

• пациенты с минимальной симметричной гипертрофией ЛЖ и клинически значимым стенозом коронарных артерий по данным КАГ. При выраженной асснмеггричнай гипертсфни Л Ж к наличии

повышенного АД не более 1 степени по данным СМАД пациенты расценивались как имеющие ГКМП и включались в исследование.

Статистические методы обработки данных включали оценку средних значений (М), ошибки средней величины (т), непарного двухвыборочного t-критерия достоверности Стьюдента. Вероятность (р) рассчитывалась с помощью гетероскедастического t-теста.

Все данные представлены в виде M±tm (а=0,05) при достоверности результата 95%.

Расчет производился с помощью пакета компьютерных программ Excel 2003 для Windows ХР и набора прикладных программ Statistica 6,0,

□ ИБС ОАГ D Миокардит ОГКМП EJAC ППМК И1-ЦД

Рис. 1. Структура диагнозов (основное заболевание) у пациентов с ГКМП.

Анализ трехлетней выживаемости пациентов проводился по методике Kaplan-Meier при помощи набора прикладных программ Statistica 6,0, а также с помощью надстройки MegaStat для Excel 2003.

Анализ прогноза проводился с помощью однофакторного анализа на основе базовых программ Excel 2003.

Результаты исследования и их обсуждение

В исследование было отобрано в исследование 108 человек, которым был установлен диагноз ГКМП. Всем пациентам помимо изучения жалоб, клинического статуса, объективного исследования проводилось ЭКГ, Эхо К Г, ХМЭКГ (всем пациентам с обструктивной ГКМП). Продолжительность исследования составила 3 года.

□ включение □ 1 год Ш 2 год РЗ год

Рис. 2. Динамика клинических симптомов у пациентов с ГКМП за трехлетний период.

Для оценки своевременности диагностики ГКМП был проанализирован возраст, когда появились признаки заболевания сердца, а также когда была диагносцирована ГКМП, Было показано, что при появлении симптомов в 25,5±0,94 легг диагноз устанавливался в среднем в 40,5±2,60 лет (через 15 лет,

р<0,05), что по всей видимости, и явилось результатом высокой смертности, продемонстрированной в исследовании

Также при анализе диагнозов, которые устанавливались пациентам с ГКМП, был выявлен довольно высокий процент артериальной гипертонии, НЦЦ и ИБС (рис.1) Общая доля этих диагнозов составила 36% ГКМП была правильно диагносцирована в 53% случаев

В основе работы лежит оценка клинико-инструментальных особенностей ГКМП, развернутая во времени Динамика клинической симптоматики представлена на рис 2

При включении в исследование наиболее характерными жалобами были одышка, боли в грудной клетке, чувство нехватки воздуха, перебои в работе сердца, слабость, утомляемость

При дальнейшей оценке жалоб в динамике их количество нарастает Так одышка к концу исследования нарасла с 67,5 до 91,7% Это связано с развитием феномена разволокнения миокарда, а также с постепенным увеличением ригидности стенок ЛЖ, снижением систолической функции ЛЖ При обструктивных формах ГКМП жалобы на перебои в работе сердца, сердцебиения, синкопальные и пресинкопальные состояния встречаются значительно чаще, причем перебои в работе сердца в течение исследования нарастали При необструктивных формах нарастали одышка, слабость, утомляемость и боли в грудной клетке

Пациенты с необструктивной ГКМП имеют шансы развития одышки, болей в грудной клетке и чувства нехватки воздуха, слабости выше, чем пациенты с градиентом обструкции в ВОЛЖ В то же время шансы развития синкопальных и пресинкопальных состояний у пациентов с обструктивной формой в более чем 7 раз выше по сравнению с больными без обструкции При анализе наследственного анамнеза был сделан вывод о высокой прогностической значимости отягощенного анамнеза Все эти пациенты имели плохой прогноз, однако, наличие данного фактора значительно помогало в диагностике заболевания.

При проведении теста шестиминутной ходьбы Полученные данные свидетельствуют о том, что большинство пациентов с ГКМП при включении в исследование имели уже сниженную толерантность к физической нагрузке Это подтверждает несвоевременность диагностики патологии в популяции

В общей группе пациентов за 3 года отмечается уменьшение дистанции в динамике (табл 1) На заключительном визите различия в количестве пройденных метров становятся достоверными (р=0,008) Толерантность к физической нагрузке снижается на 24 метра При разделении пациентов на обструктивных и необструктивных различий в динамике шестиминутного теста в группе обструкции ВОЛЖ не выявлено, в то время как на 3 году пациенты без обструкции стали переносить физическую нагрузку достоверно хуже Динамика в этой группе за весь период исследования составила -26 метров (р=0,017)

Таблица 1. Динамика шестиминутного теста за 3 года в группах пациентов с ГКМП (в метрах, М±2т)

Вся группа Обструктивные Необструктивные

Включение 458±12,9' 470±18,8 452±16,65

1 год 452±12,3 463±19,2 447±15,6

2 год 445±11,0 460±20,0 439±13,0

3 год 434±10,9'! 453±19,2' 426±12,84

р (3-4)=0,03, р (1-2)=0,008, р (4-5)=0,017

При оценке 6-тиминутного теста в 2 группах, разделенных по признаку обструкции выявлена меньшая разница между САД до и после нагрузки у пациентов с повышенным градиентом давления (-9,83 мм рг ст) Это говорит о снижении адаптационных возможностей организма и повышении риска ВСС у пациентов с обструктивной ГКМП При проведении данного теста не возникло никаких осложнений, и он может использоваться в изучении ГКМП

Следующим этапом изучения ГКМП является ЭКГ-диагностика В

данном разделе интересным представляется то, что все пациенты, имеющие

желудочковую тахикардию, остановку сердца или фибрилляцию желудочков 12

в анамнезе имеют неблагоприятный прогноз (ИЛ более 100) Все вышеперечисленные признаки встречались только у пациентов с обструктивными формами ГКМП Вполне ожидаемо, что и желудочковые нарушения ритма высоких градаций по Лауну также чаще встречались в этой группе пациентов

Частота встречаемости ФП при включении в исследование составила 17,6% в общей группе и 14,3% в группе пациентов с обструкцией. У пациентов без обструкции ФП регистрировалась в 17,8% случаев На протяжении всего исследования частота ФП увеличивалась в обеих группах и по его окончании составила 36,1% у всех пациентов с ГКМП В группе обструктивной ГКМП на 3 году встречаемость ФП выросла до 38,7%, у пациентов с необструктивной формой - до 34,8% На протяжении 3 лет частота встречаемости ФП в обоих группах значимо не различалась

Интересным также является выявляемость типичных ЭКГ-изменений, описанных многими авторами При изучении ЭКГ-признаков на протяжении 3 лет наблюдения отмечен низкий процент выявления атипичных зубцов О (по крайней мере, в 2 раза меньше, чем по данным Т Н Новиковой и М С Кушаковского) - 25,7% (табл 2)

Таблица 2 Типичные ЭКГ-признаки ГКМП у пациентов при Е.ключенин в исследование (М±2т).

Обструктивные формы Необструктивная форма

Ч, % С,% LR Ч,% С,% LR

ГЛЖ 62,9 75,3 2,55 24,7 37,1 0,39

Инвертированный Т 80,0 86,3 5,84 13,7 20,0 0,17

Атипичные Q 25,7 95,9 6,27 4,1 74,3 0,16

Ч- чувствительность, С- специфичность, LR - likelihood ratio (отношение правдоподобия), ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

С другой стороны отмечена высокая выявляемость признаков

гипертрофии ЛЖ и инверсии зубцов Т - до 80,0% Несмотря на высокую

чувствительность последних двух признаков, их специфичность была

невысокой Выявление атипичного зубца О на 95,7% говорило о наличии у

13

пациента гипертрофической кардиомиопатии Однако, низкая его встречаемость не позволила нам включить его в список облигатных симптомов при скрининге на ГКМГТ

ЭхоКГ выполнялась согласно специального протокола Сначала процедура проводилась в покое, затем сразу после физической нагрузки

При изучении динамики ЛП было выявлено увеличение его размеров в общей группе пациентов с 4,06±0,13 (на визите включения) до 4,17±0,11 (на последнем визите) Динамика увеличения ЛП в данной группе была недостоверной (р>0,05)

С нашей точки зрения наиболее важной была оценка параметров сократимости ЛЖ и их оценка в динамике При оценке КДР ЛЖ отмечается увеличение его размера, как в общей группе, так и в остальных группах пациентов Наибольшая динамика КДР отмечается в группе без обструкции (на 1,5 мм) Ежегодный прирост КДР ЛЖ составил в среднем 0,5 мм Несмотря на явную тенденцию к увеличению, во всех группах различия недостоверны При сравнении пациентов с и без обструкции ВОЛЖ достоверных различий в КДР не выявлено Нами обнаружена обратная корреляция между КДР ЛЖ и годом рождения (г=-0 45), которая свидетельствует об увеличении КДР с возрастом

Таблица 3. Динамика КСР ЛЖ у пациентов всего спектра ГКМП в течение 3 лет (по данным ЭхоКГ, в см, М±2т)

Вся группа Обструктивные Необструктивные

Включение 3,22±0,11' 3,18±0,22 3,23±0,11'

1 год 3,31±0,12 3,33±0,29 3,30±0,11

2 год 3,34±0,10 3,25±0,21 3,39±0,104

3 год 3,40±0,092 3,31 ±0,20 3,44±0,09:>

р (3-4)=0,046, р (3-5)=0,0075, р (1-2)=0,01

При анализе в общей группе пациентов выявлена отрицательная

динамика КСР ЛЖ (табл 3), которая к последнему визиту становится

достоверной (р=0,01) При анализе групп, различающихся по принципу

обструкции, достоверной динамики КСР в обструктивной группе не 14

выявлено У пациентов без обструкции увеличение КСР ЛЖ становится достоверным уже на 2 году (р=0,046) и сохраняется на последнем визите (р =0,0075) Такая динамика КСР ЛЖ при стабильном КДР говорит об ухудшении сократимости ЛЖ и увеличении риска развития ХСН

После анализа изменений ФВ в общей группе пациентов отмечается ее снижение, причем изменения становятся достоверными на 2 году и сохраняются на последнем визите (табл 4) Среднее ежегодное снижение составило 1,27% При разделении пациентов на 2 группы обструктивные и необструктивная формы, было установлено, что динамика ФВ у больных с обструкцией незначима, хотя и имеет тенденцию к снижению При анализе необструктивной формы выявлено достоверное снижение ФВ ЛЖ на 2 году и такое снижение сохранялось до конца исследования Среднее ежегодное падение ФВ составило 1,53%

Таблица 4. Динамика ФВ ЛЖ у пациентов всего спектра ГКМП в течение 3 лет (по данным ЭхоКГ, в %, М±2ш)

Вся группа Обструктивные Необструктивные

Включение 64,4± 1,63' 65,5±3,30 63,9±1,804

1 год 62,9± 1,70 64,9±3,42 61,9±1,86

2 год 61,7±1,58" 64,5±3,40 б0,4±1,595

3 год 60^1,45' 63,4±3,35 59,3±1,326

р (1-2)=0,025, р (1-3)=0,0009, р (4-5)=0,006, р (4-6)=0,0001

Снижение ФВ у пациентов всего спектра ГКМП говорит о постепенном снижении сократительной способности ЛЖ и прогрессированию болезни к конечной («дилатационной») фазе Однако, динамика ФВ у пациентов с обструкцией является недостоверной, что свидетельствует о лучших (механизмах адаптации в условиях увеличенной постнагрузки У пациентов без обструкции ВОЛЖ динамика ФВ является значимой (на 4,6% за 3 года наблюдения) Эти данные свидетельствуют об ухудшении сократимости миокарда и постепенном развитии ХСН в группе Таким пациентам важно говремя назначить терапию ХСН, и им также необходимо более пристальное наблюдение для оценки рискового профиля

Также нами было проведено сравнение 2 групп пациентов, разделенных по признаку обструкции Была выявлена достоверная разница между этими группами уже на 2 году исследования, которая сохранялась и по его окончании Это различие говорит о худшей сократимости ЛЖ у пациентов с необструктивной ГКМП и о развитии диастолической и систолической ХСН в данной группе Такие пациенты имеют заведомо худший прогноз и более высокий риск смерти от прогрессирования ХСН

Для косвенной оценки функции ЛЖ использовался показатель степени митральной регургитации (табл 5) Различия между степенью регургитации на МК в группах с и без обструкции появились только на последнем визите (1,55 против 1,85, р<0,05) Динамика регургитации в группе с обструкцией ВОЛЖ была недостоверной, а у пациентов без повышенного градиента давления в ВОЛЖ различия (р<0,05) появлялись на 2 году и сохранялись до конца исследования Эти данные также свидетельствуют об ухудшении сократимости миокарда ЛЖ

Таблица 5. Динамика митральной регургитации у пациентов с обструктивной и необструктивной формами ГКМП в течение 3 лет (по данным ЭхоКГ, М±2т)

Обструктивные Необструктивные Достоверность, р

Включение 1,44±0,26 1,36±0,17' 0,623

1 год 1,43±0,24 1,57±0,14 0,326

2 год 1,5±0,21 1,76±0,132 0,058

3 год 1,55±0,22 1,85±0,14' 0,037

р (1-2)=0,00048, р (1-3)=0,000037

При анализе стенок ЛЖ средняя максимальная толщина МЖП составила 1,72±0,06 см, в то время как толщина ЗСЛЖ находилась на уровне 1,26±0,06 см Эти данные подтверждают результаты многих исследователей и свидетельствуют о наличии у пациентов ассиметричной ГЛЖ

Таким образом, самым точным, безопасным и относительно недорогим методом исследования, позволяющим точно поставить диагноз ГКМП, является ЭхоКГ 16

За время наблюдения у 11 пациентов бьш зарегистрирован летальный исход Структура летальных исходов была следующей ХСН - 7 человек; ВСС - 2 человека; инфекционный эндокардит - 1 человек, ТЭЛА - 1 человек

Анализ летальных исходов показал, что все пациенты с необструктивной ГКМП умерли от ХСН, а 50% с обструктивной формой заболевания - от ВСС.

Полученные нами данные по динамике клинической картины пациентов и анализ смертности позволили нам изучить прогноз пациентов с ГКМП

После изучения данных умерших пациентов и пациентов, завершивших исследование, были выявлены факторы риска неблагоприятного прогноза Ими являлись

1 Пациенты, имеющие отягощенный наследственный анамнез:

• ВСС среди родственников (СЖ=5,86),

• ГКМП среди родственников ((Ж=8,88),

• наличие синкопапьных состояний у родственников (СЖ=1,47),

2 Желудочковая тахикардия (ОЮ> 100),

3 остановка сердца или фибрилляция желудочков в анамнезе (СЖ>100),

4 Дилатация ЛП>4,5 см

Пациенты с данными факторами риска имеют высокую вероятность

смерти в ближайшие 3 года

В тоже самое время были выявлены факторы благоприятного прогноза (низкая вероятность смерти в предстоящие 3 года)

1 Наличие у пациентов жалоб на сердцебиения (СЖ=1,39) Такой риск является незначительным, поэтому не может являться основным (или независимым)

2 Наличие у пациента при аускультации шума митральной регургитации (ОЯ=2,63)

3 Отсутствие желудочковой тахикардии, а также остановки сердца и/или

фибрилляции желудочков в анамнезе Отсутствие этого фактора

вынесено в благоприятный прогноз потому что он встречался только у

17

умерших пациентов Таким образом, его отсутствие автоматически означает увеличение сроков дожития (предстоящей продолжительности жизни).

4 Размер ЛП менее 4,2 также имеет положительную предсказательную ценность

Те пациенты, которые не попадают в ту или иную группу риска имеют промежуточный риск

Учитывая запоздалую и несвоевременную диагностику ГКМП, нами был разработан алгоритм первичной диагностики ГКМП, который включает в себя самые простые и доступные обычному врачу исследования (рис 3)

С целью снижения количества пациентов с поздно установленным диагнозом ГКМП была разработана программа первичного скрининга Для оценки прогноза с помощью однофакторного анализа были отобраны факторы риска и благоприятного прогноза

Как показало исследование, пациенты имеют различный риск смерти в ближайшие 3 года, и чем выше риск, тем более активная тактика ведения должна использоваться Различные формы ГКМП имеют различные причины смерти и различные типы течения заболевания Пациенты без обструкции ВОЛЖ имеют клиническую картину прогрессирующей ХСН, которая является основной причиной летальных исходов ХСН Больные с обструкцией ВОЛЖ имеют более стабильную клиническую картину и в 50% случаев причину летальных исходов - ВСС

Полученные данные позволяют планировать тактику ведения пациентов и улучшать их прогноз

Рис. 3. Алгоритм ранней диагностики ГКМП у пациентов с признаками заболевания сердца.

Выводы

1. Клиническое течение заболевания у пациентов с ГКМП (как обструктивной так и необструктивной формы) за 3 года ухудшается, что проявляется усилением одышки, чувства нехватки воздуха, перебоев в работе сердца, сердцебиений, а также достоверным ухудшением переносимости физической нагрузки

2 На протяжении трехлетнего периода отмечается увеличение желудочковых нарушений ритма, достоверное снижение ФВ и дилатация ЛЖ причиной которых является прогрессирование систолической дисфункции ЛЖ

3 Выявлены достоверные различия в течении обструктивной и необструктивной форм заболевания

• пациенты без обструкции имеют прогрессивно ухудшающуюся клиническую картину заболевания, меньшую ФВ, и более выраженную дилатацию ЛЖ;

• пациенты с обструктивной ГКМП имеют более стабильную клиническую картину и более высокую толерантность к физической нагрузке. Однако, количество желудочковых нарушений ритма за 3 года у них прогрессивно увеличивается

4 Установлено, что пациенты с ГКМП имеют различный прогноз -благоприятный, промежуточный и неблагоприятный. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальная желудочковая тахикардия, остановка сердца или фибрилляция желудочков в анамнезе, дилатация ЛП>4,5 см Пациенты с данными факторами риска имеют высокую вероятность смерти в ближайшие 3 года

5 Пациенты, имеющие обструкцию ВОЛЖ, чаще умирают от ВСС, в то время как пациенты без обструкции значительно чаще умирают от

хсн

6 Для пациентов с ГКМП характерна несвоевременность диагностики заболевания независимо от его форм Разница между первым

появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составило 15 лет

7 На основании полученных данных разработан алгоритм ранней диагностики ГКМП для пациентов с и без семейной формы заболевания Практические рекомендации

1 Ведение пациентов с ГКМП необходимо осуществлять в зависимости от прогноза Если пациент имеет благоприятный прогноз, необходим повторный скрининг через 1 год При промежуточном рисковом профиле необходимо наблюдение и в случае ухудшения начинать терапию заболевания

2 Пациентам, имеющим отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальную желудочковую тахикардию, остановку сердца или фибрилляцию желудочков в анамнезе, а также дилатацию ЛП>4,5 см, необходимо начинать как можно более раннее лечение, так как они имеют неблагоприятный прогноз заболевания

3 Необходимо проведение скрининга пациентов с подозрением на ГКМП для своевременной диагностики заболевания

Список научных трудов, опубликованных по теме диссертации

1 Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте // Тезисы докладов Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М, 2004 - С 197 -(Соавт С С Якушин)

2 Особенности клинического течения и медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии при пятилетнем наблюдении // Тезисы докладов Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых -М, 2004 - С 411.-(Соавт С С Якушин)

3 Особенности клинического течения и медикаментозной терапии гипертрофической кардиомиопатии при пятилетнем наблюдении // Материалы четвертой международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» — М, 2004 - С 292. - (Соавт С С Якушин)

4 Гипертрофическая кардиомиопатия результаты пятилетнего наблюдения // Российский медико-биологический вестник - 2004 - №3-4 -С.92-100

5 Гипертрофическая кардиомиопатия. основы диагностики и стратегии лечения // Журнал Сердечная недостаточность — 2005 - №4 — С 25-34. -(Совместно с С.С. Якушиным)

6 Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии // Информационное письмо для врачей - Рязань, 2005 - 22с - (Совместно с С С Якушиным, Н В Зайцевой)

7 Гипертрофическая кардиомиопатия. результаты проспективного шестилетнего наблюдения // Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» -М, 2005 - С 17-(Соавт С С Якушин, Н В Зайцева, Л Г Токарева, ГО Иванова)

8 Особенности диагностики и лечения гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Тезисы VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» - М, 2005 - С. 16 -(Соавт С С Якушин, Н В Зайцева, Л Г Токарева, Г О. Иванова)

9 Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте (результаты шестилетнего наблюдения) // Тезисы докладов Девятой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых - М, 2005 - С 93 - (Соавт С С. Якушин)

10 Внезапная сердечная смерть и гипертрофическая кардиомиопатия. результаты 6-летнего наблюдения // Материалы конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» - М, 2005 - С 230 - (Соавт. С С Якушин, Н В Зайцева, Л Г Токарева, Г О Иванова)

11 Гипертрофическая кардиомиопатия результаты проспективного шестилетнего наблюдения // Материалы четвертой международной научной конференции «Лечение кардиомиопатии и заболеваний миокарда» - М, 2005 - С 22 - (Соавт С С Якушин, Н В Зайцева, Л Г Токарева, Г О Иванова)

12 Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Материалы четвертой международной научной конференции «Лечение кардиомиопатии и заболеваний миокарда» - М, 2005 - С 23 - (Соавт С С Якушин, Н.В Зайцева, Л Г Токарева, Г О Иванова)

13 Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте (внезапная сердечная смерть) // Материалы Первого Всероссийского съезда аритмологов — М, 2005 г - С. 89

14 Диагностика ХСН у пациентов с гипертрофической кардиомиопатией данные проспективного шестилетнего наблюдения // Тезисы 1 конгресса ОССН «Сердечная недостаточность 2006» - М, 2006 - с 55

15 Особенности клинической картины гипертофической кардиомиопатии у мужчин и женщин // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра

23

России «Актуальные вопросы современной аритмологии» — М.Рязань, 2006. - С 147 - (Соавт: М В Екшова, Л Г Токарева, Н В. Зайцева)

Список сокращений

АС - аортальный стеноз

ВОЛЖ - выходной отдел левого желудочка

ВСС - внезапная сердечная смерть

гкмп - гипертрофическая кардиомиопатия

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

ЛЖ - левый желудочек

лп - левое предсердие

мжп - межжелудочковая перегородка

нцд - нейро-циркуляторная дистония

ТЭЛА - тромбэмболия легочной артерии

ФВ - фракция выброса

ФЖ - фибрилляция желудочков

ФП - фибрилляция предсердий

хмэкг - холтеровское мониторирование ЭКГ

хсн - хроническая сердечная недостаточность

эхокг -эхокардиография

Отпечатано в ООП Рязаньстата _тир 1&Р

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) изучается уже 50 лет, и характеризуется рядом неспецифических симптомов (одышка, боли в грудной клетке, перебои в работе сердца и т.д.), которые усложняют диагностику и раннее выявление заболевания. Гетерогенность клинических и генетических признаков в дебюте ГКМП предопределяет весьма значительные диагностические трудности

В основе развития ГКМП лежат генетические мутации (более 200 генов). Несмотря на то, что заболевание связано с наличием генетических мутаций, оно может не иметь характерной клинической картины. Поэтому ГКМП остается долгое время нераспознанной.

За последние 20 лет популяционные исследования, основанные на проведении всем пациентам ЭхоКГ, показали наиболее вероятную частоту встречаемости 1:500. Maron B.J. показал различную встречаемость в разных странах и соотношение мужчин и женщин (в Греции частота встречаемости данной патологии в 1,5-2,0 раза выше, чем в США). Также недостаточно работ, характеризующих популяционные характеристики заболевания в России - средний возраст, при котором появляются признаки заболевания сердца, средний возраст, при котором впервые диагносцируется заболевание, соотношение мужчин и женщин в популяции пациентов с ГКМП.

Учитывая, что гетерогенность клинических и генетических признаков в дебюте ГКМП предопределяет весьма значительные диагностические трудности, необходима разработка алгоритма скрининга данной патологии. Если для пациентов с наследственной формой заболевания имеются признаки, позволяющие заподозрить ГКМП, то для пациентов без семейной формы заболевания такой алгоритм не разработан. Он должен основываться на простых и недорогих методах исследования, доступных большинству врачей в нашей стране (анамнез, клиническая картина, ЭКГ, ХМЭКГ, ЭхоКГ).

Не менее важной причиной для проведения данной работы послужило недостаточное количество исследований по оценке динамики клинической симптоматики ГКМП, ее прогрессирования и определения прогноза в течение длительного периода наблюдения. Также важным является и изучение динамики клинической картины обструктивных форм-; и необструктивной ГКМП. Нам удалось найти только две таких работы: регистр клиники Мауо и итальянский регистр профессора Checci [130]; Однако,. несмотря на фундаментальность, работ, они основаны в первую очередь на инструментальных методах исследования (ЭхоКГ, ЭФИ, МРТ, генетический; анализ). Основой оценки:динамики ГКМП должна стать не только эхокардиография (ЭхоКГ), как например в Минессотском исследовании, но и данные клинической картины, ЭКГ, ХМЭКГ, проб с физической нагрузкой.

Из-за низкой распространенности ГКМП в общей врачебной практике существуют самые различные представления о механизмах смерти, патогенезе, ведении больного (Maron B.J., McKenna W.J.) [124]. В связи с этим актуальным является изучение вопросов клинической и инструментальной диагностики ГКМП, особенно на ранних этапах заболевания, и, кроме того, при большом количестве наблюдений. Учитывая также, что ГКМП является заболеванием с неблагоприятным исходом (хроническая > сердечная недостаточность (ХСН), нарушение ритма сердца, внезапная сердечная смерть (ВСС)), весьма важным является вопрос изучения выживаемости пациентов в реальных условиях на территории нашей страны. Эти данные помогут улучшить тактику ведения таких пациентов и возможно увеличить их предстоящую продолжительность жизни.

Для определения предстоящей продолжительности жизни у пациентов с ГКМП необходимо изучение прогноза. В настоящем экспертном консенсусном документе по ведению пациентов с ГКМП (ACC/ESC, 2003) анализ прогноза основан на выявлении пациентов высокого риска ВСС. Разработка прогноза для больных с ГКМП, основанного на выявлении факторов риска, позволит улучшить лечение и ведение пациентов с высоким и промежуточным риском смерти.

Цель исследования

Комплексное изучение клинических и инструментальных диагностических критериев ГКМП (обструктивной и необструктивной форм) для улучшения диагностики, лечения и прогноза заболевания. Задачи исследования

1. Проанализировать особенности клинической картины ГКМП на протяжении 3-х летнего периода наблюдения в зависимости от формы заболевания (обструктивной и необструктивной).

2. Провести анализ динамики показателей эхокардиографии, электрокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ за 3-х летний период наблюдения за больными ГКМП. й

3. Сопоставить результаты инструментальных и клинических методов исследования для установления прогноза пациентов с

5*

ГКМП, причину и частоту смертельных исходов при различных клинических формах заболевания.

4. Провести анализ своевременности и правильности установления диагноза у больных с ГКМП.

5. Выявить наиболее характерные признаки ГКМП, которые будут использоваться для ранней диагностики ГКМП (первичного скрининга).

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка данных клинических и инструментальных методов исследования на протяжении 3-х летнего периода наблюдения, позволившая выявить факторы риска. На основании полученных сведений впервые был изучен прогноз пациентов и выявлены группы пациентов с низким, промежуточным и высоким риском смерти не только от ВСС, но и от ХСН.

Впервые разработана и предложена методика первичного скрининга для выявления пациентов с семейной и несемейной формой ГКМП. Практическая значимость

На основании проведенного исследования разработана методика и карта первичного скрининга для выявления различных форм ГКМП у пациентов. Выделен комплекс клинических симптомов, характерных для пациентов с ГКМП, позволяющий проводить отбор больных для дальнейшего инструментального обследования.

Выявлены факторы риска ГКМП и определен прогноз для пациентов с данной патологией, который позволяет в зависимости от степени риска менять тактику ведения таких больных.

Наше исследование позволило, улучшить диагностику ГКМП, а также более четко разделять пациентов на группы в зависимости от степени обструкции и прогноза.

Положения, выносимые на защиту

1. На протяжении трехлетнего периода наблюдения отмечается клиническое ухудшение течения заболевания у пациентов с ГКМП (как обструктивной, так и необструктивной). В течение трехлетнего периода наблюдения нарастает количество жизнеугрожающих нарушений ритма, увеличивается степень дилатации камер сердца и снижается сократительная способность ЛЖ (независимо от степени обструкции) у пациентов с ГКМП.

2. Имеются различия в клинических и эхокардиографических данных, полученных в результате исследования, между обструктивной и необструктивной формой ГКМП. Пациенты без обструкции ВОЛЖ имеют преимущественно картину развивающейся хронической сердечной недостаточности (ХСН), характеризующуюся постепенным снижением фракции выброса (ФВ) и расширением левого желудочка (ЛЖ). Пациенты с: обструктивной ГКМП: имели больше жизнеугрожающих нарушений ритма.

3. Все пациенты с ГКМП имеют разный риск смерти, который может быть разделен на высокий, промежуточный и низкий.

4. . Пациенты, имеющие обструкцию ВОЛЖ, чаще умирают от BGC, в то время как пациенты без обструкции гибнут от ХСН.

5. У пациентов с ГКМП имеет место поздняя диагностика. Временной промежуток между первым появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составил 15 лет.

6. Выявлены основные признаки, которые использовались для ранней диагностики ГКМП. Составлен алгоритм диагностики ГКМП для

U О о L* 1 U ^ пациентов, как с семейной; так и несемейной формой заболевания: По теме диссертации опубликовано 15 работ:

Г. Гипертрофическая кардиомиопатия: результаты пятилетнего - "г наблюдения//Рос. медико - биол. вестн. им. акад. И.П. Павлова."- 2004. -№3-4. - С.92-100.

Т. Медикаментозная; коррекция гипертрофической кардиомйопатии: достижения и перспективы // Четвертая Междунар. конф. « Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 20-22 окт: 2004 г.): материалы конф. - М:, 2004. - С.292. - (Прил. к журн.: Клинические исследования:лекарственных средств в России). - (Совм. с: С.С. Якушин). 3. Особенности клинического течения и медикаментозной терапии гипертрофической^ кардиомиопатии при пятилетнем наблюдении // Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им; А.Н. Бакулева РАМН; - М., 2004. - С.411. - (Содерж.: VIII ежегодная сессия: Науч. центра сердечно-сосудистой Х1ф5фгии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2004 г.). - (Соавт.: С.С. Якушин).

4. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте // Сердечнососудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. - М., 2004. - Т.5, №5 - С.197. - (Содерж.: VIII ежегодная сессия Науч. центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 16-18 мая 2004 г.). - (Соавт.: С.С. Якушин).

5. . Внезапная сердечная смерть и гипертрофическая кардиомиопатия: результаты 6-летнего наблюдения // Достижения и трудности современной кардиологии: материалы конф. (Москва, 18-19 мая 2005 г.). -М.: Анахарсис, 2005. - С. 230-231. - (Совм. с: С.С. Якушин, Н.В. Зайцева, JI.Г. Токарева, Г.О. Иванова).

6. Гипертрофическая кардиомиопатия: основы диагностики и стратегии лечения // Журн. Сердечная недостаточность. - 2005. - Т.6, №5(33).-С.180-184. - (Совм. с: С.С.Якушин).

7. Гипертрофическая кардиомиопатия: результаты проспективного шестилетнего наблюдения // Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда: Четвертая Междунар. науч. конф. (Москва, 27-28 мая 2005 г.): программа и материалы. - М., 2005. - С.22. - (Совм. с: С.С. Якушин, Н.В. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О. Иванова).

8. Гипертрофическая кардиомиопатия и реальная клиническая практика // Сердечная недостаточность- 2005: VI ежегодная конф. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 7-9 декабря 2005 г.): тез. - М., 2005. - С.17. - (Совм. с: С.С. Якушин, Н.В. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О. Иванова).

9. Диагностика и лечение гипертрофической кардиомиопатии / под ред. проф. С.С. Якушина. - Рязань, 2005. - 22с. - (Соавт.: Н.В. Зайцева).

10. Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Сердечная недостаточность-2005: VI ежегодная конф. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 7-9 декабря 2005 г.): тез. - М., 2005. - С.16. -(Совм. с: С.С. Якушин, Н.В. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О; Иванова).

11. Особенности диагностики гипертрофической кардиомиопатии при сочетанной кардиоваскулярной патологии // Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда: Четвертая. Междунар. науч. конф. (Москва, 27-28 мая 2005 г.): программа и материалы. - М., 2005. - С.23. - (Совм. с: С.С. Якушин, Н.В. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О, Иванова).

12. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии; при первичном врачебном контакте (внезапная сердечная смерть) // Материалы Первого Всерос. съезда аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.) / под ред. Л.А. Бокерия, А.Ш. Ревишвили. -М., 2005. - С.89. - (Прил. к журн;: Анналы аритмологии. - 2005. - №2). -(Соавт.: G.C. Якушин, Н.В. Зайцева, Л.Г. Токарева, Г.О. Иванова).

13. Особенности клинической картины гипертрофической кардиомиопатии при первичном врачебном контакте (результаты шестилетнего наблюдения) // Девятая ежегодная сессия- Науч. центра: сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всерос. конф. молодых ученых (Москва, 15-17 мая 2005 г.). -М., 2005. - С.93. - (Прил. к. журн.: Сердечно-сосудистые заболевания: бюл. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН: - 2005. - Т.6,№3). - (Соавт.: С.С. Якушин):

14. Диагностика ХСН у пациентов: с гипертрофической кардиомиопатией: данные проспективного шестилетнего наблюдения // Сердечная недостаточность- 2006: I конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 6-8 декабря 2006 г.): тез. - М:, 2006. -С.55.

15. Особенности клинической картины гипертофической кардиомиопатии у мужчин и женщин // Актуальные вопросы современной аритмологии: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России (Москва-Рязань, 18-20 мая 2006 г.). - М.; Рязань, 2006. - С.147-151. -(Соавт.: М.В. Екшова, Л.Г. Токарева, Н.В: Зайцева).

Реализация результатов

Результаты внедрены в практику работы 5 кардиологического отделения Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, поликлиники ЦРБ г. Рыбное Рязанской области и в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии РязГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов: «Перспективы российской кардиологии» (Москва, 2005 г.), Научной конференции, посвященной Дню лечебного факультета (Рязань, 2005 г.), Дне аспиранта, ординатора и интерна РязГМУ (Рязань, 2005г.), Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004 г.), Всероссийской конференции молодых ученых на Восьмой ежегодной сессии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН (Москва, 2004 г.), Кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004г.), Девятой ежегодной сессии НЦССХ им. Бакулева РАМН. (Москва, 2005г.), Конференции «Достижения и трудности современной кардиологии» (Москва, 2005 г.), Четвертой международной научной конференции «Лечение кардиомиопатий и заболеваний миокарда» (2 устных доклада) (Москва, 2005г.), Областном терапевтическом обществе (Рязань, 2005г.), VI ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2005» (Москва, 2005 г.), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии с курсом эндокринологии и фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики и ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова от 14 мая 2007 г.

ВЫВОДЫ

1. Клиническое течение заболевания у пациентов с ГКМП (как обструктивной так и необструктивной формы) за 3 года ухудшается, что проявляется усилением одышки, чувства нехватки воздуха, перебоев в работе сердца, сердцебиений, а также достоверным ухудшением переносимости физической нагрузки.

2. На протяжении трехлетнего периода отмечается увеличение желудочковых нарушений ритма, достоверное снижение ФВ и дилатация ЛЖ причиной которых является прогрессирование систолической дисфункции ЛЖ.

3. Выявлены достоверные различия в течении обструктивных и необструктивной форм заболевания:

• пациенты без обструкции имеют прогрессивно ухудшающуюся клиническую картину заболевания, меньшую ФВ, и более выраженную дилатацию ЛЖ;

• пациенты с обструктивной ГКМП имеют более стабильную клиническую картину и более высокую толерантность к физической нагрузке. Однако, количество желудочковых нарушений ритма за 3 года у них прогрессивно увеличивается.

4. Установлено, что пациенты с ГКМП имеют различный прогноз -благоприятный, промежуточный и неблагоприятный. Факторами, определяющими неблагоприятный прогноз, являются: отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальная желудочковая тахикардия, остановка сердца или фибрилляция желудочков в анамнезе, дилатация ЛП>4,5 см. Пациенты с данными факторами риска имеют высокую вероятность смерти в ближайшие 3 года.

5. Пациенты, имеющие обструкцию ВОЛЖ, чаще умирают от ВСС, в то время как пациенты без обструкции значительно чаще умирают от ХСН.

6. Для пациентов с ГКМП характерна несвоевременность диагностики заболевания независимо от его форм. Разница между первым появлением признаков заболевания сердца и установлением правильного диагноза составило 15 лет.

7. Выявлены основные признаки ГКМП, которые могут использоваться для ранней диагностики заболевания. Разработан алгоритм диагностики для пациентов с и без семейной формы заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ведение пациентов с ГКМП необходимо осуществлять в зависимости от прогноза. Если пациент имеет благоприятный прогноз, необходим повторный скрининг через 1 год. При промежуточном рисковом профиле необходимо наблюдение и в случае ухудшения начинать терапию заболевания.

2. Пациентам, имеющим отягощенный наследственный анамнез, пароксизмальную желудочковую тахикардию, остановку сердца или фибрилляцию желудочков в анамнезе, а также дилатацию ЛП>4,5 см, необходимо начинать как можно более раннее лечение, так как они имеют неблагоприятный прогноз заболевания.

3. Необходимо проведение скрининга пациентов с подозрением на ГКМП для своевременной диагностики заболевания.