Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Особенности ремоделирования левого желудочка, ближайшего и отдаленного прогноза у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца О

На правах рукописи УДК 616.127-005.8:616.12-008.332

РГБ ОД 1 9 ФЕВ 2004

ПРОТОПОПОВ Александр Петрович

«ОСОБЕННОСТИ РЕМОДЕЛИРОВАНИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА, БЛИЖАЙШЕГО И ОТДАЛЕННОГО ПРОГНОЗА У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА О»

14.00.06. - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Российском Государственном Медицинском

Университете

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор А.В. Струтынскш Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор П.Х. Джанашш

Доктор медицинских наук, профессор Р.И. Стркн

Ведущее учреждение:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита диссертации состоится «_»_2004 г. в _

на заседании диссертационного Совета (К. 208.072.01) в Российско] Государственном Медицинском Университете по адресу: г. Москвг ул. Островитянова, д.1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российског Государственного Медицинского Университета

Автореферат разослан «_»_2004 г.

Учёный секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.П. Арутюнов

Список основных сокращений

АГ - артериальная гипертензия;

АД - артериальное давление;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ИБС- ишемическая болезнь сердца;

О-ИМ - инфаркт миокарда с зубцом (} (трансмуральный);

Не-<3-ИМ - инфаркт миокарда без зубца <3 (нетрансмуральный);

ИС - индекс сферичности;

К А - коронарная артерия;

КФК - креатинфосфокиназа;

ЛЖ - левый желудочек;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

ММЛЖ - масса миокарда ЛЖ;

ИММЛЖ - индекс ММЛЖ;

МС - миокардиальный стресс;

НС - нестабильная стенокардия;

СрДЛА - среднее давление в легочной артерии;

ФК - функциональный класс;

ХСН - хроническая сердечная недостаточность;

ЭКГ12 - электрокардиограмма в 12-ти отведениях;

2НЛЗ - индекс относительной толщины стенки ЛЖ;

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [Сыркин А.Л., 1998; Люсов В.А., 1999]. В последние годы отмечен рост заболеваемости ИМ без зубца Q («не-Q-ИМ»), удельный вес которого достигает 50% и более от всех случаев ИМ [Захаров В.Н., Трушинский З.К., 1989; Сумароков A.B., Моисеев B.C., 1995; Ventura S.J et al., 1999; Tamberella M.R., 2000]. Если учесть, что госпитальная летальность при «He-Q-ИМ» существенно ниже, чем при трансмуральном поражении сердечной мышцы, то процент больных ИБС, переживших острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» окажется еще более высоким. Это определяет важное медико-социальное значение, которое приобретает

изучение ближайших и отдаленных исходов этого заболевания и общих закономерностей прогрессирования процесса ремоделирования сердца и формирования ХСН у пациентов, перенесших «не-Q-HM» [Tamberella M.R., 2000]. К сожалению, имеющиеся в литературе сведения по этому вопросу крайне малочисленны и отличаются большой противоречивостью, хотя все чаще встречаются сообщения, в которых подчеркивается, что отдаленный период «не-Q-HM» нередко отличается столь же высокой летальностью, частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН и снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального Q-ИМ [Ананченко В.Г., Сыркин A.A., 1988; Aguirre F.V. et al., 1995; Nicod P.et al., 1999;].

Как известно, в основе формирования и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ, лежит процесс структурно-геометрического и функционального постинфарктного ремоделирования ЛЖ [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия J1.A. с соавт., 2002; Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Васюк В.А., 2003; Ускова О.В., 2003; Pfeffer М.А., Braunwald Е., 1990; Lamas G.a, Pfeffer M.A., 1991; Goldstein S. et al., 1995; Cohn J.N. et al, 2000]. Несмотря на большое количество работ, посвященных постинфарктному ремоделированию у больных ИМ с зубцом Q, литературные сведения, касающиеся оценки ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-Q-HM», крайне скудны и противоречивы [Boden W.E. et al., 1998; Tamberella M.R., 2000].

Отсутствие данных об особенностях постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных «не-Q-HM» являются одной из важных причин того, что до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных, перенесших ИМ без зубца Q, ингибиторов АПФ и ß-адреноблокаторов, оказывающих, как известно, существенное влияние на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с трансмуральным инфарктом [Ивлева АЛ., 1998; Кириченко A.A., 1998; Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 199S, 1999; люсов В.А., 2002; Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., 2002; Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 2003; Lamas G.a., Pfeffer М.А., 1991; Swedberg К. et al., 1992; Garg R. et al., 1995; Hausson L. Et al., 1998]. Наконец, в литературе отсутствуют сведения об эффективности длительного лечения

больных «не-С>-ИМ» современными «нейрогормональными модуляторами» -периндоприлом и карведилолом [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Микулич Е.К. с соавт., 2002].

Все это подчеркивает необходимость более детального и углубленного изучения процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-С)-ИМ».

Цель исследования: Изучить особенности постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «не-<3-ИМ» и оценить влияние этого процесса на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных острым ИМ без зубца р.

2. На протяжении 2-х послеинфарктных лет изучить особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших «не-<3-ИМ».

3. Изучить ближайшие и отдаленные исходы «не-С>-ИМ» и оценить их зависимость от характера и выраженности постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Оценить влияние длительной терапии ингибиторам АПФ периндоприлом и /3-адреноблокатором карведилолом на процесс постинфарктного ремоделирования, а также на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

5. Оценить антиишемический и антиангинальный эффект длительного лечения больных, перенесших «не-(2-ИМ», периндоприлом и карведилолом.

Научная новизна

Подробно изучены особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ИМ без зубца отличающиеся от процесса ремоделирования при трансмуральном ИМ и свидетельствующие о прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях ЛЖ, формирующихся у значительной части больных в остром и подостром периодах «не-(}-инфаркта».

Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ и оценено значение изменений систолического миокардиального стресса, индекса сферичности и размеров ЛЖ, а также массы миокарда, относительной толщины стенки желудочка и его диастолической функции, коррелирующих с ближайшими и отдаленными исходами заболевания.

Впервые оценена эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «не-(2-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и /З-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов как на процесс постинфарктного ремоделирования, так и на ближайшие и отдаленные исходы заболевания. Продемонстрирован высокий антиишемический эффект комбинированного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших «не-(}-ИМ».

Практическая значимость

На основании длительного (на протяжении 2-х послеинфарктных лет) наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца выявлена прямая зависимость отдаленных исходов заболевания от выраженности процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и характера последующей терапии. Показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «не-С>-ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы кардиореанимационного и кардиологического отделения больницы № 84 Федерального управления медикс-биологичсских нриблем, ГКБ №31 г. Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ №31 2 декабря 2003 г. Основные положения диссертации доложены также на Ежегодной научной конференции «Сердечная недостаточность», М., 9-10 декабря 2003 г.

Публикации: По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 11 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содержит 213 российских и иностранных источников.

Содержание работы

Материал и методы исследования и лечения

В основу работы положены результаты длительного (на протяжении 2-х лет) динамического наблюдения за 115 больными с верифицированным первичным «не-Q-HM», диагноз которого во всех случаях ставился на основании характерной клинической картины заболевания, появления признаков резорбционно-некротического синдрома и маркеров некроза и асептического воспаления (MB КФК, общая КФК, CR-белок и др.), а также типичных электрокардиографических данных.

Все пациенты методом случайных чисел были рандомизированы на 3 группы, отличавшиеся характером последующей терапии, назначаемой после выписки больных из стационара (на 25-30-й день болезни).

1. Больные 1-й группы (38 человек) в составе комплексной терапии получали периндоприл (ПРЕСТАРИУМ, фирмы SERVIER, Франция) в дозе 2-4 мг в сутки.

2. Больные 2-й группы (36 человек) получали периндоприл в (2-4 мг в сутки) сочетании с карведилолом (ДИЛАГРЕНД фирмы HOFFMANN-LA ROCHE, Швейцария) в дозе 6,25-37,5 мг в сутки.

3. Больные контрольной группы (41 человек) получали терапию, назначаемую врачом-терапевтом или кардиологом по месту жительства и по тем или иным причинам не включавшую в свой состав прием карведилола и/или периндоприла. В амбулаторном лечении этих больных преобладал прием аспирина и нитратов, частота назначения которых достигала 82-92%. В то же время ингибиторы АПФ и /3-адреноблокаторы назначались у этих пациентов недопустимо редко (24-31%). Значительная часть больных контрольной группы (11 человек, или 28,9%) долгое время после ИМ вообще не обращались к врачу и лечились только эпизодически.

В таблице 1 представлена сравнительная клиническая характеристика пациентов 3-х групп. Из таблицы видно, что по основным исходным клиническим характеристикам больные 1-й и 2-й групп были вполне сопоставимы с пациентами контрольной группы. Мало того, больные, включенные в состав основных групп, отличались несколько большей длительностью заболевания ИБС, большей частотой гиперлипопротеинемии и нарушений сердечного ритма, регистрируемых до возникновения ИМ. Среди пациентов 1-й и 2-й групп, согласившихся на продолжение исследования и длительное амбулаторное лечение карведилолом или/и периндоприлом, преобладали мужчины и не было лиц, злоупотреблявших алкоголем.

Вторую контрольную группу составили 25 здоровых лиц (все мужчины) в возрасте от 24 до 42 лет (средний возраст - 34,7±1,8 лет), у которых при тщательном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании не было обнаружено заболеваний сердечно-сосудистой системы.

В работе использовалась стандартная методика ЭхоКГ-исследования на аппаратах «Acuson-128 ХР» (США) и Sonoage 4800 (Ю.Корея) с определением зон гипокинезии, КДО и КСО по методу Симпсона, УИ, СИ. ФВ, МмЛЖ, индекса сферичности (ИС), индекса относительной толщины стенок ЛЖ (2H/D) систолического миокардиального стресса (МС), СрДЛА по методике A. Kitabatake (1983), а также диастолической функции ЛЖ [Шиллер Н., Осипов М.А., 1993; Алехин М.Н., Седов В.П., 1997].

Таблица 1.

Частота выявления некоторых клинических признаков _у больных «не-(3-ИМ»__

Клинические признаки Больные «не-С>-ИМ» Р1-2 Рьз Р2-3

Контроль п=41 1-я группа п=38 2-я группа п=36

1 2 3

Клиническая характеристика больных (до ИМ)

Мужчины 29 70,7% 34 89,5% 32 88,9% <0,05 <0,05 -

Ср. возраст, лет 58,6±2,1 61,2±2,3 62,4±2,6 - - -

Ср. длит-ть ИБС, лет 5,2±1.4 6.Ш.5 6,9± 2,7 - - -

Стенокардия III-IV ФК 4 9,7% 3 8,3% 4 11,2% - - -

ХСН 9 21,9% 8 21,0% 7 19,4% - - -

АГ 17 41,5% 18 47,4% 16 44,4% — - -

Сахарный диабет II типа 6 14,6% 6 15,8% 7 19,4% - - -

Гиперлипо-протеидемия 18 43,9% 22 57,9% 25 69,4% — <0,05 -

Инсульт в анамнезе 2 4,9% I 2,6% 2 5,6% - - -

Аритмии 5 12,2% 1 9 23,7% 12 33,3% - <0,05 -

Характеристика острого/подострого периодов ИМ

Передняя локализация 23 56,1% 21 55,3% 20 55,6% - - -

Ангинозный вариант 36 87,8% 35 92,1% 33 91,7% - — -

Левожелудоч-ковая СН 8 19,5% 9 23,7% 8 22,2% - -

Рефлекторный коллапс 11 26,8% 10 26,3% 8 22,2% - -

Аритмии 22 53,6% 23 60,5% 24 66,7% - -

Блокады 10 24,4% 9 23,7% 12 33,3% - -

Увеличение МВ КФК 24 58,5% 21 55,3% 17 47,2% - -

Депрессия ЛЗ-Т и огрицат./сгл. Т 23 56,1% 19 50,0% 18 50,0%

Только инверсия или сглажен. Т 7 17,1% 9 23,7% 10 27,8%

Только смещение ЯЭ-Т 3 7,3% 2 5,3% 1 2,8%

ЭКГ12 регистрировали с помощью б-канального электрокардиографа «Schiller Cardiovit» АТ-5 (Швейцария) по общепринятой методике [Орлов В.Н., 1998; Мурашко В.В., Струтынский А.В., 2002]. Пробу с дозированной физической нагрузкой (ВЭП) проводили на велоэргометре фирмы «Schiller СН-6340 ВААЫ»(Швейцария). Использовали общепринятую методику ступенчатой возрастающей физической нагрузки [Аронов Д.М. с соавт, 2003]. Суточное мониторирование ЭКГ осуществляли у 21 больного ИБС на приборе на приборе «Schiller CS-100» по общепринятой методике [Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2003; Лупанов В.П., Наумов В.Г., 2002]. Статистическая обработка полученных результатов производилась на ПЭВМ IBM PC AT с помощью системы управления базами данных «LAN 2.0» и включала в себя определение средних значений параметров (М), среднего квадратичного отклонения (±а), ошибки средней (±ш) и коэффициента достоверности отличий групп (р) [Паскавер И.С. с соавт., 1983].

Результаты исследования

Раннее постинфарктноеремоделироеание левого желудочка

На первом этапе исследования у 22 пациентов с ИМ без зубца Q изучались общие закономерности ремоделирования ЛЖ на протяжении первых 25-30 дней от начала ИМ (табл. 2). Было показано, что острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» характеризуются сохранением у большинства больных (86,4%) отчетливых эхокардиографических признаков нарушения локальной сократимости - гипокинезии отдельных сегментов ЛЖ.

Показано, что на протяжении 1-го месяца от начала ИМ достоверно возрастают средние значения систолического МС, особенно к моменту выписки больных из стационара, что свидетельствует о существенном увеличении внутримиокардиального напряжения, величины постнагрузки на ЛЖ и потребности миокарда в кислороде (табл. 2).

На этом фоне, начиная с первой недели болезни, появляется и постепенно нарастает значитепкное изменение геометрической формы желудочка, его сферизация, что подтверждалось достоверным увеличением за этот период ИС на 13,7%. Характерно, что процесс сферизации ЛЖ не сопровождался сколько-нибудь заметной дилатацией его полости и, соответственно, уменьшением относительной толщины стенки желудочка (2H/D), что, 8

согласно литературным данным, более характерно для ремоделирования сердца у больных трансмуральным ИМ [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия JI.A. с соавт., 2002; Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002; Ускова О.В., 2003; Cohn J.N. et al., 2000]. В то же время известно, что изменение геометрической формы ЛЖ относится к самым ранним проявлениям постинфарктного ремоделирования и часто предшествует расширению его полости [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия Л.А., с соавт. 2002]. Признаки экспансии инфаркта с увеличением зоны гипокинезии (по данным ЭхоКГ) также не были выявлены ни у одного обследованного нами пациента с ИМ без зубца Q. Тем не менее, у значительной части больных «He-Q-ИМ» в течение 1-го месяца от начала заболевания сохранялись признаки небольшой систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ не выше 51%), в большинстве случаев не сопровождавшейся клиническими проявлениями сердечной недостаточности.

Таким образом, в отличие от трансмурального ИМ при инфаркте без зубца Q процесс раннего постинфарктного ремоделирования не сопровождался значительным расширением полости ЛЖ, истончением его стенки и признаками экспансии инфаркта, хотя умеренная сферизация ЛЖ, постепенное возрастание систолического MC, относительно низкие значения ФВ и сохранение признаков гипокинезии свидетельствовали о достаточно серьезных и прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях ЛЖ, которые проявили себя на более поздних этапах ремоделирования.

Таблица 2.

Динамика основных ЭхоКГ- показателей в остром и подостром периоде «не-Q-HM»__

Показатели Норма п=25 Больные «He-Q-ИМ» Рм Рг-4

3-3-й день 7-10-й день 25-30-й день

1 2 3 4

И КДО,мл/м2 62,8±2,3 71,5±1,7# 73,7±1,6 75,6±1,5 - -

И КСО, мл/м2 22,9±0,7 35,9tO,6# 36,4±0,5 37,8±0,8 - -

ФВ, % 63,4±2,3 49,7±1,3# 50,6±1,5 51,0±1,3 - -

СИ, л/мин м2 2,7±0,2 2,8±0,6 2,7±0,8 2,6±0,7 - -

ИС 0,65±0,02 0,73±0,02* 0,78±0,01 0,83±0,01 <0,05 <0,01

2H/D 0,37±0,02 0,40±0,01 0,40±0,01 0,39±0,01 - -

MC, дин/см2 131,9±2,6 170±3,4# 178±3,2 184±4,0 - <0,05

Примечание: * и # - статистически достоверные отличия данного показателя в 1-3-й день ИМ от группы здоровых лиц (соответственно, р <0,05 и р <0,01).

Позднее постипфарктпое ремоделирование левого желудочка у пациентов контрольной группы

На втором этапе исследования у 28 из 41 пациента контрольной группы, перенесших ИМ без зубца О, на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучались общие закономерности позднего ремоделирования ЛЖ (табл. 3). Исследование проводили после выписки больных из стационара (на 25-30-й день болезни), через 5-6 месяцев, через 10-12 месяцев и через 23-24 месяца после инфаркта.

У большинства больных контрольной группы, перенесших «не-С>-ИМ», на протяжении длительного времени после выписки из стационара сохранялись ЭхоКГ- признаки нарушения локальной сократимости ЛЖ (гипокинезия отдельных сегментов), медленное восстановление которой наблюдалось только у половины больных, перенесших инфаркт (46,4%), причем этот процесс в большинстве случаев затягивался на 1-2 послеинфарктных года. Это свидетельствует, на наш взгляд, о том, что у пациентов с «не-С>-ИМ» нарушения локальной сократимости ЛЖ, вероятнее всего, были обусловлены не только наличием в сердечной мышце относительно небольшого по протяженности участка рубцовой ткани, но и длительным существованием зон хронической обратимой ишемии (гибернированного миокарда), как правило, соседствующих с рубцовой зоной [МеШ1о С. е1 а1., 1998]. Эти данные подтверждают мнение ТатЬеге11а М. (2000) о том, что для ИМ без зубца С) вообще очень характерно существование в сердечной мышце обширных нестабильных в функциональном отношении участков хронической обратимой ишемии, которые по крайней мере у части больных со временем могут частично восстанавливать свою функцию.

К числу важнейших проявлений позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по началу носящего компенсаторный характер, относится формирование ГЛЖ. Уже через полгода после выписки больных из стационара у большинства из них наблюдалось достоверное увеличение индекса ММЛЖ (на 8,4% по сравнению с первым измерением этого параметра на 25-30-й день болезни). Через 2 года наблюдения средние значения ИММЛЖ возросли по сравнению с исходными данными на 26,5% (р <0,01). Характерно, что скорость увеличения ММЛЖ была максимальной на протяжении 1-го года после перенесенного ИМ (табл. 3).

Практически у всех больных, перенесших инфаркт, по меньшей мере, в течение полугода после выписки из стационара продолжали возрастать значения систолического МС (табл. 3), что свидетельствовало об увеличении внутримиокардиального напряжения и величины постнагрузки на ЛЖ. Этот процесс приостанавливается только через 1 год после ИМ, что ассоциируется с завершением формирования компенсаторной ГЛЖ, способствующей, как известно, некоторому уменьшению внутримиокардиального напряжения [Ускова О.В., 2003]. Тем не менее, средние значения систолического МС сохраняются на протяжении всех 2-х лет наблюдения на очень высоком уровне (около 200 дин/см2), что является одним из важнейших факторов, затрудняющих восстановление кровотока в инфаркт-связанной КА и способствует дальнейшему ремоделированию ЛЖ и постепенному формированию его систолической дисфункции (15, 16,19).

Таблица 3.

Динамика эхокардиографических показателей на протяжении 2-х лет наблюдения у пациентов контрольной группы, перенесших «не-<3-ИМ»

Показатели 25-30-й день 5-6 мес 10-12мес 23-24 мес

1 2 3 4

И ММЛЖ г/м' 106,1±2,5 115,0±2,6* 128,6±2,7# 134,2±3,0#

И КДО,мл/мг 75,6±1,5 85,5±1,8# 90,4±1,6# 93,3±1,4#

И КСО, мл/м2 37,8±0,8 42,1±0,8# 46,2±1,0# 48,6±1,9#

ФВ, % 51,0±1,3 51,1±1,4 49,4±2,1 47,2±1,3*

ИС 0,83±0,01 0,88±0,02* 0,91±0,02# 0,96±0,01#

2H/D 0,39±0,01 0,39±0,02 0,38±0,01 0,3б±0,01*

МС, дин/см2 184±4,0 196±4,1* 201,3 ±5,0* 204,2±4,8 #

MV DT, мс 233±5,6 25б±5,1# 260±4,8# 240±5,0#

MV IVRT, мс 103±2,0 118±2,3# 126±2,1# 110±2,5#

MV Peak Е,м/с 0,58±0,02 0,51±0,01# 0,49±002# 0,54±0,02#

MV РеакА,м/с 0,51±0,01 0,53±0,02 0,55±0,02 0,50±0,02*

MVE/A 1,14±0,02 0,96±0,02# 0,88±0,03# 1,08±0,02#

СрДЛА,мм Hg 18,3±1,2 19,8±1,б 19,9±1,4 21,2±1,5

Примечание: * и # - статистически достоверные отличия от показателей, определенных на 25-30-й день ИМ (соответственно, р <0,05 и р <0,01).

В течение полугода после перенесенного «не-(?-ИМ» продолжался процесс сравнительно быстрой сферизации ЛЖ, хотя недостоверная тенденция к изменению геометрии ЛЖ сохранялась на протяжении всех 2-х лет наблюдения. В целом ИС увеличился за 2 года наблюдения на 15,7% по сравнению с моментом выписки из стационара. В отличие от острого и

подострого периодов «не-<3-ИМ», возрастание ИС шло параллельно с увеличением диастолического и систолического размеров ЛЖ, причем этот процесс был максимально выражен в течение первого послеинфарктного года, после чего наступала относительная стабилизация объемов ЛЖ. В целом за 2 года наблюдения ИКДО увеличился на 23,4%, а ИКСО - на 28,6% по сравнению с моментом выписки из стационара (р <0,01).

На фоне развивающейся дилатации ЛЖ к концу 2-го года наблюдения достоверно (р <0,05) уменьшился (на 7,7%) индекс относительной толщины стенки ЛЖ (2Н/Е>), что свидетельствовало о тенденции к формированию, по крайней мере у части больных, перенесших «не-0>-ИМ», эксцентрической гипертрофии ЛЖ и прогрессировании его систолической дисфункции. Это предположение подтверждалось сравнительно низким уровнем ФВ, сохранявшемся на протяжении всего времени наблюдения (51-49%) и достоверным уменьшением этого показателя до 47,2±1,3% к концу 2-го послеинфарктного года (р <0,05), что ассоциировалось с увеличением числа больных контрольной группы, у которых выявлялись признаки выраженной ХСН.

Наконец, постинфарктный период характеризовался существенным нарушением диастолической функции ЛЖ, признаки которого сохранялись на протяжении всех 2-х лет наблюдения (табл. 3). При этом вначале преобладала диастолическая дисфункции I типа (типа замедленной релаксации), а к концу 2-го года наблюдения возрастало число больных с диастолической дисфункцией II типа (рестриктивного). Как правило, в этих случаях речь шла о больных с выраженными клиническими проявлениями ХСН, для которой характерна «псевдонормализация» диастолического потока крови [Алехин М.Н., Седов В.П., 1999].

Таким образом, процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных контрольной группы, перенесших «не-0-ИМ», продолжался на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения, причем максимальной выраженности он достигал преимущественно в течение первых 6-12 месяцев после выписки больных из стационара. Важно отметить, что к концу 2-го года наблюдения на фоне сохранения у половины больных признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ, высоких значений систолического МС, продолжающегося изменения геометрической формы желудочка и

увеличения его массы у значительной части больных происходило постепенное расширение полости, некоторое истончение стенки ЛЖ, и выявлялись признаки его умеренной систолической дисфункции и трансформации диастолической дисфункции 1-го типа в рестриктивный тип, что ассоциировалось с нарастанием клинических проявлений ХСН [Ройтберг Г.Е., Струтынский A.B., 1999]. Иными словами, однажды «запущенный» процесс постинфарктного ремоделирования в дальнейшем подчинялся своим внутренним законам, приводя (при отсутствии соответствующей адекватной медикаментозной терапии) к дилатации ЛЖ и его систолической дисфункции [Белов Ю.В., Вараксин В.А., 2002]. Поскольку в основе этого процесса, вероятнее всего, лежит известная гиперактивация нейрогормональных систем и цитокинов [Беленков Ю.Н., 2002; Бокерия Л.А. с соавт. 2002], представляет большой интерес оценка результатов длительного лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», периндоприлом и карведилолом, которые, как известно, приводят к «нейрогормональной разгрузке» сердца [Джанашия П.Х. с соавт., 1997; Ивлева А.Я., 1998; Агеев Ф.Т., 2002; Беленков Ю.Н. с соавт., 2002;], что и явилось целью следующего этапа исследования.

Влияние на процесс постинфарктного ремоделирования левого желудочка длительного лечения карведилолом и/или периндоприлом

Целью данного раздела исследования явилось сравнительное изучение влияния на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и его систолическую и диастолическую функции длительного амбулаторного лечения больных периндоприлом (1-я группа) и периндоприлом в сочетании с карведилолом (2-я группа). Динамику основных ЭхоКГ- показателей на протяжении 2-х послеинфарктных лет удалось проследить у 30 из 38 больных 1-й группы (78,9%) и у 26 из 36 пациентов 2-й группы (72,2%). Все результаты сопоставлялись с соответствующими данными, полученными у пациентов контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4.

Сравнительная оценка средних значений эхокардиографических показателей у пациентов, перенесших «не-С?-ИМ», через 2 года _ _от начала исследования_

Контроль n=28 1-я группа n=30 2-я группа n=26 Pl-2 Pl-3 P2-3

1 2 3

ИММЛЖ, г/м2 134,2±3,0 122±3,1 116,5±2,6 <0,05 <0,001 -

И КДО,мл/м2 93,3±1,4 87,1±1,5 78,4±1,4 <0,01 <0,001 <0,001

И КСО, мл/м2 48,6±1,9 41,5±2,5 37,6±2,0 <0,05 <0,01 -

ФВ, % 47,2±1,7 54,7±1,7 55,5±1,6 <0,01 <0,01 -

ИС 0,96±0,02 0,88±0,02 0,83±0,01 <0,05 <0,001 0,05

2H/D 0,36±0,01 0,39±0,02 0,42±0,01 - <0,001 -

MC, дин/см2 204,2±4,8 173±3,6 142,3±4,5 <0,001 <0,001 <0,001

MV DT, мс 240±5,0 208±4,2 208±4,8 <0,001 <0,001 -

MV IVRT, мс 110±2,5 9Ш,8 88±2,4 <0,001 <0,001 -

MV Peak Е,м/с 0,54±0,02 0,67±0,02 0,72±0,01 <0,001 <0,001 -

MV РеакА,м/с 0,50±0,02 0,48±0,02 0,46±0,01 - - -

MV E/A 1,08±0,02 1,39±0,01 1,56±0,01 <0,001 <0,001 <0,001

СрДЛА,мм Hg 21,2±1,5 15,3±1,3 14,8±1,2 <0,05 <0,05 -

Результаты этой части исследования продемонстрировали существенные отличия динамики всех эхокардиографических показателей у больных 1-й и 2-й групп и пациентов контрольной группы (табл. 4). Так, у больных, перенесших «He-Q-ИМ», под влиянием длительной терапии карведилолом и/или периндоприлом происходит более быстрое, чем в контрольной группе, восстановление локальной сократимости ЛЖ, и к концу 2-го года лечения число больных с локальной гипокинезией снижается до 35-40%. На наш взгляд, эти данные можно было объяснить только положительным влиянием периндоприла и карведилола на функциональное состояние зон гибернированного и станнированного миокарда, которые вместе с областью постинфарктного рубца определяли наличие у больных, перенесших «He-Q-ИМ», локальной гипокинезии стенки ЛЖ. Эти результаты вполне соответствуют выводам, полученным в исследовании CRISTMAS (Carvedilol Hibernating Reversible Ischemia Trial Marker of Succès), продемонстрировавшем положительное действие карведилола на гибернированный миокард [Bellenger N.G. et al., 2000].

Уже через год от начала лечения как в 1-й так и во 2-й группах выявлялась отчетливая тенденция к замедлению дальнейшего нарастания ММЛЖ. К

концу 2-го года лечения у больных 1-й и 2-й групп происходила стабилизация ММЛЖ, тогда как у пациентов контрольной группы масса миокарда продолжала возрастать. К этому времени средние значения индекса ММЛЖ как у больных 1-й группы (лечение периндоприлом), так и у пациентов 2-й группы (лечение периндоприлом и карведилолом) достоверно отличались от значений этого показателя у лиц контрольной группы (соответственно, р <0,05 и р <0,001). Причем у больных, лечившихся периндоприлом и карведилолом (2-я группа), наблюдалась даже недостоверная тенденция к небольшому снижению абсолютных значений индекса ММЛЖ (р >0,05).

Сходную динамику претерпевал систолический МС, средние значения которого уже через полгода от начала лечения у больных 1-й и 2-й групп были достоверно ниже, чем у пациентов контрольной группы (р <0,01). Через 1 и 2 года эта тенденция усиливалась еще больше. Интересно, что уже в этот период отчетливо выявлялась большая эффективность сочетанного применения периндоприла и карведилола, которое приводило к достоверному снижению систолического МС у больных 2-й группы не только по сравнению с группой контроля (р <0,001), но и с пациентами 1-й группы, получавшими лечение периндоприлом (р <0,01).

На фоне лечения периндоприлом у больных 1-й группы удалось приостановить процесс дальнейшей постинфарктной сферизации ЛЖ, тогда как длительная терапия периндоприлом в сочетании с карведилолом (2-я группа) сопровождалась признаками обратного развития этого процесса, т.е. тенденцией к восстановлению прежней (исходной) геометрической формы ЛЖ.

Через год после инфаркта у больных 1-й и 2-й групп выявлялась отчетливая тенденция к меньшему увеличению размеров ЛЖ, чем у пациентов контрольной группы. Через 2 года лечения у пациентов обеих групп такие показатели, как КДО, КСО, ИКДО, ИКСО, достоверно отличались (р <0,05-0,001) от соответствующих показателей контрольной группы. Причем у больных, лечившихся периндоприлом и карведилолом (2-я группа), к этому времени начинала выявляться тенденция к некоторому уменьшению средних значений КДО и КСО ЛЖ (р >0,05), которые

приближались к исходным данным, полученным в момент выписки больных из стационара.

Индекс относительной толщины стенок ЛЖ (2НЛЭ) у больных 1-й группы в течение всего 2-х летнего периода наблюдения практически не изменялся, а у пациентов 2-й группы в конце 2-го года лечения наблюдалось даже его достоверное увеличение.

Кроме того, на фоне лечения периндоприлом и карведилолом у больных 1-й и 2-й групп наблюдалось медленное увеличение ФВ, хотя достоверные отличия этого показателя от исходного уровня, определенного на момент выписки больных из стационара, были зарегистрированы нами только к концу 2-го года наблюдения (р <0,05). Таким образом, длительное лечение периндоприлом и карведилолом оказывало определенное положительное влияние на систолическую функцию ЛЖ.

Под действием карведилола и/или ингибитора АПФ уже через полгода от начала лечения в обеих группах отмечено улучшение диастолической функции ЛЖ. Причем эффект сочетанного применения периндоприла и карведилола (2-я группа) оказался более выраженным, чем лечения одним ингибитором АПФ (1-я группа), что явилось дополнительным фактором, обеспечивающим клиническое улучшение и замедление прогрессирования ХСН у большинства больных 1-й и 2-й групп.

Одним из следствий положительных влияний исследуемых лекарственных средств на систолическую и диастолическую функцию ЛЖ явилась динамика уровня СрДЛА. Уже через год от начала лечения средние значения этого показателя достоверно снизились по сравнению с исходным уровнем (р <0,05), а к концу 2-го года лечения они существенно отличались от величины СрДЛА у пациентов контрольной группы (р <0,05).

Таким образом, под влиянием длительного лечения периндоприлом и карведилолом у больных 1-й и 2-й групп, перенесших «не-С^-ИМ», происходили существенные положительные сдвиги практически всех изучаемых эхокардиографических показателей. На фоне систематической терапии ингибитором АПФ и /З-адреноблокатором примерно через 12 месяцев удается приостановить процесс дальнейшего ремоделирования ЛЖ, увеличения массы миокарда, изменения геометрии и расширения полости желудочка, истончения его стенки, увеличения систолического МС и

прогрессирующего ухудшения диастолической функции ЛЖ. Через 2 года лечения почти все показатели постинфарктного ремоделирования достоверно отличались от соответствующих показателей у лиц контрольной группы. При этом сочетанное лечение периндоприлом и карведилолом у больных 2-й группы оказалось более эффективным, чем лечение периндоприлом (1-я группа), и приводило к обратному развитию гипертрофии миокарда, снижению систолического МС, тенденции к восстановлению исходной геометрической формы и размеров ЛЖ, увеличению относительной толщины его стенки и почти полной нормализации диастолической функции желудочка. В результате к концу 2-го года лечения возрастала ФВ ЛЖ.

Сравнительная оценка ближайших и отдаленных исходов «не-О-инфарюпа миокарда» у пациентов контрольной группы и больных, лечившихся карведилолом и/или периндоприлом

Данные, полученные при динамическом эхокардиографическом обследовании в целом были подтверждены при двухлетнем клиническом наблюдении за больными, перенесшими «не-С?-ИМ», и сравнительной оценке ближайших и отдаленных исходов ИМ у пациентов 1-й, 2-й и контрольной групп. При этом характер дальнейшего течения ИБС и прогрессировать ХСН оценивался нами, в первую очередь, по частоте достижения пяти конечных точек: 1) летальный исход (независимо от причин смерти); 2) повторный ИМ; 3) эпизоды НС; 4) 1-я комбинированная конечная точка (летальный исход или/и повторный ИМ или/и эпизоды НС); 5) 2-я комбинированная конечная точка (летальный исход или/и новые случаи ХСН Ш-1У ФК по ИУНА). Оценивалась также динамика признаков ХСН, функционального класса стенокардии напряжения, числа эпизодов безболевой ишемии миокарда, уровня АД, частоты возникновения нарушений сердечного ритма и проводимости и.т.п.

Всего за 2 года наблюдения из 115 больных умерло 23 человека (20,0%), причем к 30-му дню от начала ИМ - 9 человек (7,8%), к концу 1-го года -еще 9 (7,8%), а к концу 2-го года наблюдения - еще 5 человек (4,3%). Общая двухгодичная летальность, без учета госпитальной смертности, в контрольной группе составила 18,4%, в 1-й группе (лечение периндоприлом) - 11,4%, а во 2-й группе (лечение периндоприлом и карведилолом) - только

8,6%. Таким образом, общая летальность больных, леченных карведилолом и/или периндоприлом, была в 1,6-2,1 раза меньше чем пациентов контрольной группы, хотя разница оказалась статистически недостоверной.

Было показано, что влияние на выживаемость и смертность больных длительной терапии периндоприлом (1-я группа) становится заметным только через 2 года после перенесенного «не-Q-HM», тогда как влияние комбинированной терапии периндоприлом и карведилолом (2-я группа) на показатели выживаемости и смертности начинает сказываться значительно раньше - уже через 1 год от начала лечения.

После выписки больных из стационара повторный ИМ развился у 17,1% больных контрольной группы, у 10,5% больных 1-й группы и у 8,3% больных 2-й группы. Таким образом, на фоне длительного лечения периндоприлом и, особенно на фоне комбинированной терапии периндоприлом и карведилолом, общее число повторных ИМ было в 1,7-2,0 раза ниже, чем у пациентов контрольной группы.

На протяжении 2-х послеинфарктных лет 1-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и повторный ИМ или/и эпизоды НС) достигли около половины больных контрольной группы (46,3%), меньше трети пациентов 1-й группы (28,9%) и только 1/5 больных 2-й группы (19,4%), что свидетельствовало о существенном положительном влиянии карведилола и периндоприла на состояние коронарного кровотока.

Эти данные подтверждались при анализе динамики частоты приступов стенокардии напряжения и результатов повторного велоэргометрического теста и данных суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру. Так, у пациентов 1-й и 2-й групп, лечившихся карведилолом или/и периндоприлом, через 2 года от начала лечения наблюдалось достоверное снижение частоты стенокардии, увеличение объема, продолжительности и пороговой мощности нагрузки (на 21,5-24,3%), уменьшилось число больных с длительностью ишемии более 22 мин, а у пациентов 2-й группы, помимо этого, достоверно уменьшилось число эпизодов болевой и безболевой ишемии, длительность болевой ишемии и степень смещения сегмента RS-T в момент возникновения ишемии, что свидетельствовало о существенном улучшении коронарного кровотока, тенденции к восстановлению коронарного резерва и уменьшению степени ишемизации сердечной мышцы.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о положительном влиянии периндоприла и карведилола на состояние коронарного кровотока и коронарный резерв у больных, перенесших «не-С>-ИМ». Оказывая отчетливое антиишемическое действие, снижая потребность миокарда в кислороде и, вероятно, устраняя эндотелиальную дисфункцию и восстанавливая потенциал оксида азота и других вазодилатирующих субстанций, эти лекарственные средства существенно снижают риск возникновения повторных острых нарушений коронарного кровотока и связанных с ними летальных исходов заболевания, в том числе внезапной сердечной смерти [Ивлева Д.Я., 1998].

Другая сторона действия ингибитора АПФ и карведилола у больных, перенесших «не-(3-ИМ», связана с известным действием этих лекарственных средств на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ и прогрессирование ХСН [Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., 1999; Воронков Л.Г. с соавт., 1999]. К концу 2-го года наблюдения число больных с признаками ХСН в контрольной группе достигло 41,5%, в 1-й группе -уменьшилось до 26,3%, а во 2-й группе - до 19,4%, т.е. почти на 1/3 по сравнению с моментом выписки больных из стационара.

Было показано, что в контрольной группе на протяжении всех 2-х лет наблюдения отмечалось сравнительно быстрое увеличение числа больных, достигших 2-й комбинированной конечной точки (летальный исход или/и новые случаи выявления ХСН Ш-1У ФК). У больных 1-й и 2-й групп к концу 2-го года лечения число летальных исходов или/и новых случаев ХСН 1П-1У ФК в 1-й группе больных больше не увеличивалось, а во 2-й группе - даже уменьшилось и достоверно отличалось от соответствующего показателя, рассчитанного для пациентов группы контроля (р <0,05).

Таким образом, у пациентов, перенесших «не-С}-ИМ», длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом приостанавливает процесс прогрессирования ХСН, а в некоторых случаях, особенно при комбинированном назначении обоих препаратов, - ведет к регрессу клинических признаков сердечной недостаточности. Эти результаты можно было связать с выявленным нами ранее положительным действием препаратов на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

Выводы

1. В остром и подостром периодах «не-С>-ИМ» на фоне сохраняющихся признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ значительно возрастают средние значения систолического миокардиального стресса, появляется и постепенно нарастает изменение формы желудочка, его сферизация, сопровождающаяся лишь небольшой систолической дисфункцией и недостоверной тенденцией к увеличению диастолического размера ЛЖ при отсутствии значимых изменений относительной толщины его стенки (2НЛЗ) и признаков экспансии инфаркта. Это свидетельствует о достаточно серьезных и прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях ЛЖ, которые проявляли себя на более поздних этапах постинфарктного ремоделирования, преимущественно у больных контрольной группы.

2. У пациентов контрольной группы процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, не контролируемый целенаправленной адекватной медикаментозной терапией, продолжается на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения, причем максимальной выраженности он достигает преимущественно в течение первых 6-12 месяцев после выписки больных из стационара. К концу 2-го года наблюдения у большинства больных на фоне сохраняющихся признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ, высоких значений систолического МС и дальнейшей сферизации ЛЖ, происходит достоверное увеличение индекса ММЛЖ, постепенное расширение полости ЛЖ, некоторое истончение его стенки и сохраняются признаки умеренной систолической дисфункции ЛЖ. Трансформация диастолической дисфункции 1-го типа в рестриктивный тип также косвенно подтверждает снижение сократительной способности ЛЖ и ассоциируется с нарастанием клинических проявлений ХСН.

3. Длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом больных, перенесших «не-С2-ИМ», оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, замедляя и приостанавливая дальнейшее увеличение массы миокарда, изменение геометрии ЛЖ,

расширение его полости и снижение систолической и диастолической функции желудочка. Причем эффект комбинированной терапии карведилолом и периндоприлом оказывается существенно более выраженным, чем лечение одним ингибитором АПФ, и сопровождается обратным развитием ГЛЖ, снижением систолического МС, тенденцией к восстановлению исходной геометрической формы и размеров ЛЖ, увеличением относительной толщины его стенки и почти полной нормализацией диастолической и систолической функции желудочка. При этом у значительной части больных начинает преобладать адаптивный характер постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Характер и выраженность постинфарктного ремоделирования ЛЖ коррелирует с ближайшими и отдаленными исходами «не-СЦ-ИМ». Значительные структурно-функциональные нарушения ЛЖ у пациентов контрольной группы ассоциируются с высокой двухгодичной летальностью (18,4%), частотой повторных ИМ (17,1%) и новых эпизодов НС (12,2%), а также с увеличением числа больных с ХСН Ш-1У ФК по КУНА (17,1%). Под влиянием длительного лечения карведилолом и/или периндоприлом общая двухгодичная летальность больных, перенесших «не-С>-ИМ», снижается в 1,6-2,1 раза, частота повторных ИМ - в 1,7-2,0 раза, а число больных ХСН Ш-1У ФК по ЫУНА - в 1,6-3,0 раза по сравнению с пациентами контрольной группы. При этом на фоне сочетанной терапии карведилолом и периндоприлом в конце 2-го года лечения число больных, достигших 1-й и 2-й комбинированных конечных точек, снижается в 2,4 раза по сравнению с группой контроля.

5. Хороший и удовлетворительный антиишемический и антиангинальный эффект длительного лечения карведилолом и/или периндоприлом выявляется у 82,3% больных 2-й группы и у 50% больных 1-й группы, тогда как положительный эффект терапии у лиц контрольной группы - лишь у 15% больных. На фоне лечения карведилолом и/или периндоприлом наблюдается достоверное снижение частоты стенокардии, увеличение объема, продолжительности и пороговой мощности выполненной нагрузки, уменьшение числа эпизодов болевой и безболевой ишемии, длительности

болевой ишемии и степени смещения сегмента Я8-Т, что свидетельствует о существенном улучшении коронарного кровотока, тенденции к восстановлению коронарного резерва и уменьшению степени ишемизации сердечной мышцы.

6. У значительной части больных, перенесших «не-<3-ИМ», длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом приостанавливает процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, а в некоторых случаях, особенно при комбинированном назначении периндоприла и карведилола, - ведет к регрессу клинических признаков сердечной недостаточности, что можно связать с положительным действием препаратов на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

Практические рекомендации

1. У больных, перенесших «не-(}-ИМ», с целью уточнения индивидуального характера и выраженности процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и диагностики структурно-функциональных изменений сердечной мышцы на протяжении 1-2-х лет после инфаркта показано динамическое наблюдение и комплексное инструментальное обследование, включающее регистрацию эхокардиограмм с анализом основных показателей ремоделирования ЛЖ (систолического МС, индекса ММЛЖ, индекса сферичности, относительной толщины стенки желудочка, признаков систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и др.), а также повторные функциональные нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2. Комлексное лечение больных, перенесших «не-(}-ИМ», должно включать (при отсутствии противопоказаний) прием /3-адреноблокатора карведилола и ингибитора АПФ периндоприла, длительное применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Сравнительная оценка информативности некоторых современных методов диагностики ИБС // В кн: Актуальные вопросы кардиологии. Под редакцией проф. Д.Г. Иосилиани - М., 2002 - С.63-72 (В соавт. с Струтынским A.B.).

2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // В кн: Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность» - М., 2003 - с. (В соавт. с Струтынским A.B., Каллаевой А.Н., Глазуновым А.Б., Цыганковым Е.В. и ДР-)-

3. Результаты длительного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // В кн: Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность» - М., 2003 - с. (В соавт. с Струтынским A.B., Каллаевой Цыганковым Е.В., А.Н., Глазуновым А.Б. и др.).

Актуальность проблемы: Инфаркт миокарда (ИМ) является одной из самых распространенных причин смертности и инвалидизации населения, как в нашей стране, так и за рубежом [36, 51]. В последние годы отмечен рост заболеваемости ИМ без зубца Q («He-Q-ИМ»), удельный вес которого достигает 50% и более от всех случаев ИМ [27, 62, 63, 197,203]. Если учесть, что госпитальная летальность при «He-Q-ИМ» существенно ниже, чем при трансмуральном поражении сердечной мышцы, то процент больных ИБС, переживших острый и подострый периоды «He-Q-ИМ» окажется еще более высоким [25, 59, 63, 127, 128, 129]. Это определяет важное медико-социальное значение, которое приобретает изучение ближайших и отдаленных исходов этого заболевания и общих закономерностей прогрессирования процесса ремоделирования сердца и формирования ХСН у пациентов, перенесших «He-Q-ИМ» [197]. К сожалению, имеющиеся в-литературе сведения по этому вопросу крайне малочисленны и отличаются большой противоречивостью, хотя все чаще встречаются сообщения, в которых подчеркивается, что отдаленный период «He-Q-ИМ» нередко отличается столь же высокой летальностью, частотой развития повторных нарушений коронарного кровотока, клинических проявлений ХСН, снижением физической активности больных, что и отдаленный период трансмурального Q-ИМ [1, 7, 59, 73, 170, 197].

Как известно, в основе формирования и прогрессирования сердечной недостаточности, возникновения угрожающих желудочковых аритмий и внезапной смерти у больных, перенесших ИМ, лежит процесс структурно-геометрического и функционального постинфарктного ремоделирования ЛЖ [15, 16, 19-22, 64, 99, 132,158]. Многие из этих компонентов вначале выполняют адаптивную функцию, способствуя поддержанию сердечного выброса и АД на нормальном уровне, адекватном потребностям организма. Однако в дальнейшем каждый из них приобретает патологическое значение и становится одним из факторов, способствующих формированию сердечной недостаточности, ухудшающих выживаемость больных и качество их жизни [16, 19]. Несмотря на большое количество работ, посвященных постинфарктному ремоделированию у больных ИМ с зубцом Q, литературные сведения, касающиеся оценки ремоделирования ЛЖ у пациентов с «He-Q-ИМ», крайне скудны и противоречивы [83, 197].

Отсутствие данных об особенностях постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных «He-Q-ИМ» являются одной из важных причин того, что до сих пор не решен вопрос о целесообразности длительного применения у больных, перенесших ИМ без зубца Q, ингибиторов АПФ и /3-адреноблокаторов, оказывающих, как известно, существенное влияние на процесс ремоделирования ЛЖ у пациентов с трансмуральным инфарктом [14, 16, 29, 30, 36, 51, 53-56, 121, 138, 158, 196]. Наконец, в литературе отсутствуют сведения об эффективности длительного лечения больных «He-Q-ИМ» современными «нейрогормональными модуляторами» — периндоприлом и карведилолом [16,45].

Все это подчеркивает необходимость более детального и углубленного изучения процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «He-Q-ИМ».

Цель исследования: Изучить особенности постинфарктного ремоделирования ЛЖ у пациентов с «He-Q-ИМ» и оценить влияние этого процесса на ближайший и отдаленный прогноз заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных острым ИМ без зубца Q.

2. На протяжении 2-х послеинфарктных лет изучить особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных, перенесших «He-Q-ИМ».

3. Изучить ближайшие и отдаленные исходы «He-Q-ИМ» и оценить их зависимость от характера и выраженности постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Оценить влияние длительной терапии ингибиторам АПФ периндоприлом и /3-адреноблокатором карведилолом на процесс постинфарктного ремоделирования, а также на ближайшие и отдаленные исходы заболевания.

5. Оценить антиишемический и антиангинальный эффект длительного лечения больных, перенесших «не-Q-HM», периндоприлом и карведилолом.

Научная новизна

Подробно изучены особенности раннего постинфарктного ремоделирования ЛЖ у больных ИМ без зубца Q, отличающиеся от процесса ремоделирования при трансмуральном ИМ и свидетельствующие о прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях желудочка, формирующихся в остром и подостром периодах «не-Q-инфаркта».

Впервые на протяжении 2-х послеинфарктных лет изучены особенности позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ и оценено значение изменений систолического миокардиального стресса, индекса сферичности и размеров ЛЖ, а также массы миокарда, относительной толщины стенки желудочка и его диастолической функции, коррелирующих с ближайшими и отдаленными исходами заболевания.

Впервые оценена эффективность длительного (на протяжении 2-х лет) лечения больных, перенесших «He-Q-ИМ», ингибитором АПФ периндоприлом и /?-адреноблокатором карведилолом и показано положительное влияние этих препаратов как на процесс постинфарктного ремоделирования, так и на ближайшие и отдаленные исходы заболевания. Продемонстрирован высокий антиишемический эффект комбинированного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших «He-Q-ИМ».

Практическая значимость

На основании длительного (на протяжении 2-х послеинфарктных лет) наблюдения за больными, перенесшими ИМ без зубца Q, выявлена прямая зависимость отдаленных исходов заболевания от выраженности процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и характера последующей терапии. Показаны преимущества длительного лечения больных, перенесших «не-Q7

ИМ», периндоприлом и карведилолом, применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.

Положения, выносимые на защиту:

1. Процесс раннего постинфарктного ремоделирования у больных с ИМ без зубца Q характеризуется увеличением систолического МС, сферизацией желудочка и сопровождается лишь недостоверной тенденцией к увеличению КДО ЛЖ при отсутствии значимых изменений индекса относительной толщины его стенки (2H/D) и признаков экспансии инфаркта.

2. Процесс позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ продолжается в течение всех 2-х лет наблюдения, хотя максимально выражен преимущественно в течение первых 6-12 месяцев после ИМ, и проявляется в сохранении высоких значений систолического МС, дальнейшей сферизации ЛЖ, достоверном увеличении индекса ММЛЖ, постепенном расширении полости ЛЖ, некотором истончение его стенки и сохранении признаков умеренной систолической и выраженной диастолической дисфункции ЛЖ.

3. Длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом больных, перенесших «He-Q-ИМ», оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ и ближайшие и отдаленные исходы заболевания, замедляя и приостанавливая дальнейшее увеличение ММЛЖ, изменение геометрии ЛЖ, расширение полости и снижение систолической и диастолической функции желудочка, а также уменьшает летальность, частоту повторных ИМ и эпизодов НС и прогрессирование ХСН.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы кардиореанимационного и кардиологического отделения больницы № 84 Федерального управления медико-биологических проблем, ГКБ №31 г.

Москвы, а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РГМУ и сотрудников ГКБ №31 2 декабря 2003 г. Основные положения диссертации доложены также на Ежегодной научной конференции «Сердечная недостаточность», М., 9-10 декабря 2003 г.

Публикации:

1. Сравнительная оценка информативности некоторых современных методов диагностики ИБС // В кн: Актуальные вопросы кардиологии. Под редакцией проф. Д.Г. Иосилиани - М., 2002 — С.63-72 (В соавт. с Струтынским А.В.).

2. Постинфарктное ремоделирование левого желудочка у больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // В кн: Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность» — М., 2003 - С. 36 (В соавт. с Струтынским А.В., Каллаевой А.Н., Глазуновым А.Б., Цыганковым Е.В. и ДР-)

3. Результаты длительного лечения периндоприлом и карведилолом больных, перенесших инфаркт миокарда без зубца Q // В кн: Материалы научной конференции «Сердечная недостаточность» — М., 2003 - С. 62 (В соавт. с Струтынским А.В., Каллаевой А.Н., Цыганковым Е.В., Глазуновым А.Б. и др.).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 152 страницах машинописи, иллюстрирован 11 рисунками и 24 таблицами. Список литературы содержит 213 российских и иностранных источников.

Выводы

1. В остром и подостром периодах «He-Q-ИМ» на фоне сохраняющихся признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ значительно возрастают средние значения систолического миокардиального стресса, появляется, и постепенно нарастает изменение формы желудочка, его сферизация, сопровождающаяся лишь небольшой систолической дисфункцией и недостоверной тенденцией к увеличению диастолического размера ЛЖ при отсутствии значимых изменений относительной толщины его стенки (2H/D) и признаков экспансии инфаркта. Это свидетельствует о достаточно серьезных и прогностически неблагоприятных структурно-функциональных изменениях ЛЖ, которые проявляли себя на более поздних этапах постинфарктного ремоделирования, преимущественно у больных контрольной группы.

2. У пациентов контрольной группы процесс позднего постинфарктного ремоделирования ЛЖ, не контролируемый целенаправленной адекватной медикаментозной терапией, продолжается на протяжении всего двухлетнего периода наблюдения, причем максимальной выраженности он достигает преимущественно в течение первых 6-12 месяцев после выписки больных из стационара. К концу 2-го года наблюдения у большинства больных на фоне сохраняющихся признаков нарушения локальной сократимости ЛЖ, высоких значений систолического МС и дальнейшей сферизации ЛЖ, происходит достоверное увеличение индекса ММЛЖ, постепенное расширение полости ЛЖ, некоторое истончение его стенки и сохраняются признаки умеренной систолической дисфункции ЛЖ. Трансформация диастолической дисфункции 1-го типа в рестриктивный тип также косвенно подтверждает снижение сократительной способности ЛЖ и ассоциируется с нарастанием клинических проявлений ХСН.

3. Длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом больных, перенесших «He-Q-ИМ», оказывает положительное влияние на процессы постинфарктного ремоделирования ЛЖ, замедляя и приостанавливая дальнейшее увеличение массы миокарда, изменение геометрии ЛЖ, расширение его полости и снижение систолической и диастолической функции желудочка. Причем эффект комбинированной терапии карведилолом и периндоприлом оказывается существенно более выраженным, чем лечение одним ингибитором АПФ, и сопровождается обратным развитием ГЛЖ, снижением систолического МС, тенденцией к восстановлению исходной геометрической формы и размеров ЛЖ, увеличением относительной толщины его стенки и почти полной нормализацией диастолической и систолической функции желудочка. При этом у значительной части больных начинает преобладать адаптивный характер постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

4. Характер и выраженность постинфарктного ремоделирования ЛЖ коррелирует с ближайшими и отдаленными исходами «не-Q-HM». Значительные структурно-функциональные нарушения ЛЖ у пациентов контрольной группы ассоциируются с высокой двухгодичной летальностью (18,4%), частотой повторных ИМ (17,1%) и новых эпизодов НС (12,2%), а также с увеличением числа больных с ХСН III—IV ФК по NYHA (17,1%). Под влиянием длительного лечения карведилолом и/или периндоприлом общая двухгодичная летальность больных, перенесших «не-Q-HM», снижается в 1,6-2,1 раза, частота повторных ИМ — в 1,7-2,0 раза, а число больных ХСН III—IV ФК по NYHA — в 1,6-3,0 раза по сравнению с пациентами контрольной группы. При этом на фоне сочетанной терапии карведилолом и периндоприлом в конце 2-го года лечения число больных, достигших 1-й и 2-й комбинированных конечных точек, снижается в 2,4 раза по сравнению с группой контроля.

5. Хороший и удовлетворительный антиишемический и антиангинальный эффект длительного лечения карведилолом и/или периндоприлом выявляется у 82,3% больных 2-й группы и у 50% больных 1-й группы, тогда как положительный эффект терапии у лиц контрольной группы — лишь у 15% больных. На фоне лечения карведилолом и/или периндоприлом наблюдается достоверное снижение частоты стенокардии, увеличение объема, продолжительности и пороговой мощности выполненной нагрузки, уменьшение числа эпизодов болевой и безболевой ишемии, длительности болевой ишемии и степени смещения сегмента RS-T, что свидетельствует о существенном улучшении коронарного кровотока, тенденции к восстановлению коронарного резерва и уменьшению степени ишемизации сердечной мышцы.

6. У значительной части больных, перенесших «не-Q-HM», длительное лечение карведилолом и/или периндоприлом приостанавливает процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, а в некоторых случаях, особенно при комбинированном назначении периндоприла и карведилола, — ведет к регрессу клинических признаков сердечной недостаточности, что можно связать с положительным действием препаратов на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ.

Практические рекомендации

1. У больных, перенесших «не-Q-HM», с целью уточнения индивидуального характера и выраженности процесса постинфарктного ремоделирования ЛЖ и диагностики структурно-функциональных изменений сердечной мышцы на протяжении 1—2-х лет после инфаркта показано динамическое наблюдение и комплексное инструментальное обследование, включающее регистрацию эхокардиограмм с анализом основных показателей ремоделирования ЛЖ (систолического МС, индекса ММЛЖ, индекса сферичности, относительной толщины стенки желудочка, признаков систолической и диастолической дисфункции ЛЖ и др.), а также повторные функциональные нагрузочные тесты и суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.

2. Комплексное лечение больных, перенесших «He-Q-ИМ», должно включать (при отсутствии противопоказаний) прием вазодилатирующего /3-адреноблокатора карведилола и ингибитора АПФ периндоприла, длительное применение которых оказывает выраженное положительное действие на процесс постинфарктного ремоделирования ЛЖ, по меньшей мере, приостанавливая процесс дальнейшего прогрессирования ХСН, заметно снижая летальность, число повторных ИМ и эпизодов НС, а также существенно улучшая качество жизни больных, перенесших инфаркт.