Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-инструментальные особенности, селеновый статус, качество жизни и прогноз при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза

На правах рукописи

СЕЛЕЗНЁВ СЕРГЕЙ ВЛАДИМИРОВИЧ

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, СЕЛЕНОВЫЙ СТАТУС, КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ИШЕМИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА

14.01.04 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 1 ОКТ 2010

Рязань 2010

004611112

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Абросимов Владимир Николаевич

кандидат медицинских наук, Смирнова Елена Амишевна

Ведущая организация:

ФГУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Защита состоится ^2010 г. в^^^часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.084.04 ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Высоковольтная, д. 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава по адресу: 390026, г. Рязань, ул. Шевченко, д. 34.

Автореферат разослан 2010 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А. Бутов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре и заболеваемости и смертности населения. Смертность от сердечнососудистых заболеваний в России в 2006 году составила 56,5%. Из них около половины приходится на смертность от ИБС. ИБС является причиной сердечной недостаточности в 40-70% случаев. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в индустриально развитых странах составляет 2-3% от общей популяции. Согласно данным Американской Ассоциации сердца, затраты на лечение ХСН составляют 1-2% бюджета США, 2008 году составили 35 миллионов долларов, и предполагается, что эти расходы будут расти. В Российской Федерации, по данным на 2003 год, на лечение ХСН было затрачено 135 миллиардов рублей, то есть 4,2 миллиарда долларов.

В первую очередь, необходимо отметить дискуссионность вопросов ХСН ишемической этиологии. В частности, до последнего времени существовал и в международной классификации, и в МКБ-10 термин «ишемическая кардиомиопатия», в терминологии которой и, в частности клинико-инструментальных критериях, было много разночтений. Более того, что с 2006 г, данный термин из медицинской классификации кардиомиопатий было предложено исключить. Поэтому оценка и градация клинико-инструментальных критериев ХСН ишемической этиологии представляется безусловно интересной.

С другой стороны, необходимо отметить, что в настоящее время проблеме микроэлементозов в нашей стране уделяется явно недостаточное внимание. Анализ данных литературы не выявил сведений, отражающих показатели селенового статуса у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии. Также отсутствуют исследования, в которых бы изучалась бы эффективность препаратов селена для вторичной профилактики ИБС. Таким образом, необходимо изучение селенового статуса при ХСН ишемической этиологии,

а в случае выявленного селенодефицита - изучение влияния селеновой поддержки на клиническую симптоматику и прогноз при данном заболевании.

В последние годы в медицине большое внимание уделяется изучению качества жизни. В то же время работ, в которых бы изучалось влияние показателей качества жизни на прогноз заболеваний, в частности ХСН, явно недостаточно. Отсутствуют сравнительные исследования, в которых качество жизни одновременно определялось с использованием различных опросников.

Нельзя не остановиться на важности прогнозирования при ИБС и ХСН. Помимо функционального класса хронической сердечной недостаточности по ЫУНА, показателей УЗИ сердца (фракция выброса левого желудочка, линейные размеры левого желудочка, левого предсердия, регургитации на клапанах сердца), градаций желудочковых нарушений ритма сердца, в последние годы все больше внимания уделяется таким факторам неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии, как турбулентность и вариабельность ритма сердца, альтернация Т-волны, поздние потенциалы желудочков, особенно, учитывая, что одной из ведущих причин смерти при ХСН ишемического ге-неза является внезапная сердечная смерть (аритмическая смерть). Необходимо также отметить, что значения вышеописанных параметров, при которых значимо ухудшается прогноз, существенно различаются по данным разных исследователей.

Выживаемость при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии по данным разных авторов варьирует достаточно значительно и колеблется от 15 до 35%. В доступной литературе отсутствуют сведения о двухлетней выживаемости при ХСН ишемического генеза, в связи с этим представляется актуальным определение предикторов неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза в течение двух лет для оптимизации лечебных подходов ведения таких пациентов.

Цель работы

Определить предикторы неблагоприятного прогноза при двухлетнем наблюдении у больных хронической сердечной недостаточностью ишемиче-ской этиологии для оптимизации лечебных подходов.

Задачи исследования

1) проанализировать динамику клинической картины, показателей эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ при ХСН ишемиче-ской этиологии на протяжении 2-х летнего периода наблюдения;

2) определить селеновый статус крови и возможность его коррекции при ХСН ишемической этиологии;

3) провести сравнительный анализ качества жизни при сопоставлении опросников 5Р-36, Канзасского, Сиэтглского, Миннесотского за двухлетний период наблюдения при ХСН ишемического генеза;

4) определить двухлетнюю выживаемость и предикторы неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии.

Научная новизна работы

Впервые определена двухлетняя выживаемость, обозначены факторы риска крайне неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии: дистанция шестиминутной ходьбы, фракция выброса левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальная регургитация.

Впервые определен селеновый статус и проведена его коррекция у пациентов ХСН ишемической этиологии.

Оценка качества жизни у пациентов с ХСН ишемического генеза впервые проведена при помощи четырех опросников (ББ-Зб, Сиэтглский, Канзасский, Миннесотский), определена наибольшая значимость Канзасского опросника у данной группы пациентов.

Практическая значимость работы

Своевременное определение предикторов неблагоприятного прогноза у обследованных больных позволяет оптимизировать лечебные подходы, в том числе решение вопроса об альтернативных методах лечения: постановка кар-

диовертера-дефибриллятора, проведение КШ и других методов оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За двухлетний период у пациентов, страдающих ХСН ишемиче-ского генеза, происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов и утяжеление ФК ХСН, определена достоверная отрицательная динамика размеров левого предсердия по результатам УЗИ сердца.

2. При изучении селенового статуса у пациентов с ХСН ишемиче-ской этиологии выявлено статистически значимое снижение уровня селена крови, при этом глубокий селенодефицит установлен у 62%. Применение в течение двух месяцев селенсодержащего продукта у пациентов с выявленным дефицитом селена привело к статистически значимому увеличению уровня селена сыворотки крови в среднем на 35,9%.

3. Сравнительное изучение качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, проведенное при помощи опросников БР-36, Миннесотского, Канзасского и Сиэтглского, продемонстрировало наибольшую прогностическую значимость Канзасской шкалы. За двухлетний период наблюдения качество жизни не имело тенденции к изменению.

4. Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии составила 58,5%. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке при многофакторном анализе явились: дистанция шестиминутной ходьбы 5 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная регургитация > 2 степени. Наличие двух факторов риска из трех увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех - в 6,5 раз, четырех - в 10 раз. Показателями неблагоприятного прогноза при однофакторном анализе двухлетней выживаемости по данным Канзасского опросника явились: «физические ограничения», «симптомы», «функциональный статус»,«% от максимальной тяжести».

5. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, позд-

них потенциалов желудочков не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода.

Внедрение результатов Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, ЦРБ г. Рыбное, Больницы скорой медицинской помощи, г. Рязань, Городской больницы №5, г. Рязань.

Апробация работы Основные результаты работы доложены и обсуждены на Научно-практических конференциях молодых ученых (Рязань, 2007, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизио-пульмонологии с курсом лучевой диагностики, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них одна работа в международной печати, семнадцать - в центральной, одна статья в журнале, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 181 странице и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание объекта и методов исследования, 4 главы с изложением результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 53 отечественных и 196 зарубежных источников.

Материал иллюстрирован 28 рисунками, 50 таблицами и двумя клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Объект и методы исследования

Исследование проспективное, одноцентровое. У всех пациентов было получено информированное согласие (ИС) на проведение исследования. Работа выполнена в соответствии с требованиями GCP (Good Clinical Practice) и Хельсинкской декларацией по защите прав человека. Основными критериями включения явились: подписанное ИС, документированная ИБС, наличие систолической хронической сердечной недостаточности, документированной ЭхоКГ (эхокардиографией), (фракция выброса (ФВ) левого желудочка, определенная по формуле Teiccholz, <40%).

Под нашим наблюдением в течение двух лет находились 109 пациентов (93 мужчин), средний возраст 61,5 лет. Средняя дистанция шестиминугной ходьбы (ДИ1Х) составила 307,7 метров, среднее значение функционального класса (ФК) ХСН по NYHA 2,4±0,9. 81,6% пациентов были отнесены ко П-Ш ФК стенокардии напряжения по CCS. Через 1 и 2 года после включения в исследование проводилась регистрация следующих конечных точек: общая смертность, фатальный инфаркт миокарда, фатальный инсульт, внезапная смерть.

Все пациенты при отсутствии противопоказаний получали препараты, показанные при ХСН ишемической этиологии: ингибиторы АПФ (ангиотен-зинпревращающего фермента), Р-блокаторы, ацетилсалициловую кислоту. При наличии показаний использовались антагонисты альдостерона, петлевые или тиазидные диуретики, сердечные гликозиды, нитраты, антагонисты кальция, кордарон, варфарин.

Методы исследования

Нами проводилось комплексное обследование, которое включало оценку объективного статуса, семейного анамнеза. ФК ХСН определялся при помощи теста шестиминутной ходьбы (ТШХ) и шкалы оценки клинического состояния в модификации В.Ю. Мареева (ШОКС). Инструментальные методы обследования включали в себя ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование ЭКГ по Холте-

ру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, поздних потенциалов желудочков. Качество жизни определялось при помощи SF-36 (официальная русскоязычная версия 36-Item MOS Short-Form Health Survey (MOS SF-36)), Миннесотского, Канзасского и Сиэтглского вопросников. Оценка ФК ХСН и перечисленные выше инструментальные методы исследования, а также определение качества жизни повторялись через 1 и 2 года от момента включения и исследование.

Уровень селена сыворотки определялся флуориметрическим методом в лаборатории НИИ Питания РАМН у 42 пациентов, страдающих ХСН ишеми-ческого генеза. Оптимальной считалась концентрация селена в сыворотке крови 115-130 мкг/л, субоптимальной - 90-114 мкг/л, легкий дефицит регистрировался при уровне селена сыворотки 70-90 мкг/л, при < 70 мкг/л - глубокий дефицит. Полученные данные об уровне селена сыворотки сопоставлялись с группой контроля, которая включала в себя 13 относительно здоровых лиц, сопоставимых по возрасту и полу с исследуемой. С целью коррекции селенового статуса 14 пациентов с выявленным селенодефицитом получали «Диетический (лечебный) продукт - джем из морской капусты, обогащенный селеном» (Технические Условия 9284-047-00472124-08, произведенный ВНИРО (Всероссийский научно-исследовательский институт рыбного хозяйства и океанографии), (Технические Условия 9284-047-00472124-08), содержание селена 3,22 мкг/г продукта, далее «Джем», в дозе 20 г/сут. в течение 2 месяцев с повторным определением уровня селена сыворотки крови после окончания курса приема.

Прогноз оценивался при определении двухлетней выживаемости.

Статистическая обработка результатов Статистическая обработка материала проводилась при помощи программ Microsoft Excel 2007, Statsoft Statistica 7.0.

Для сравнения связанных и несвязанных групп по количественному признаку, имеющему нормальное распределение, использовался t-критерий Стьюдента для связанных и несвязанных групп, соответственно.

Для оценки статистической значимости различий двух связанных групп по количественному признаку при распределении признака, которое отличается от нормального, использован критерий знаков Вилкоксона, двух независимых групп - критерии Манна-Уитни. Анализ различия частот в двух независимых группах проводился при помощи критерия Хи-квадрат, в двух зависимых группах - при помощи критерия Мак-Немара. Для исследования статистической значимости динамики показателей для 3 связанных переменных использовался тест ANOVA по Фридмену, критерий Кокрана. При сравнении исследуемой выборки с популяцией проводилось определение 95% доверительный интервал (ДИ) полученных нами показателей. В том случае, если полученный доверительный интервал не включал медиану стандартизованного популяционного значения, различия принимались статистически значимыми при уровне р<0,05. Анализ двухлетней выживаемости проводился по методике Kaplan-Meier.

Для выявления предикторов неблагоприятного исхода использовался регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. В многофакторный анализ включались переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакгорном анализе составили < 0,05. Многофакторный анализ проводился пошаговым методом. Первоначально включался признак, который был наиболее тесно связан с изучаемым исходом. Включение последующих переменных происходило только в том случае, если их добавление к уже отобранным факторам не увеличивало критерий статистической значимости > 0,05. Для определения «отрезных» значений переменных проводилось последовательно определение границ 95% ДИ для нескольких последовательных значений. В качестве отрезного значения выбирался то минимальное (или максимальное, в зависимости от клинического смысла) значение, для которого 95% ДИ не включал 1. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клинические и инструментальные методы исследования при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии на протяжении двухлетнего наблюдения

Среди 109 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, выбывших и исключенных не было. Динамика клинической картины в течение всего срока наблюдения проанализирована у 64 выживших в течение двух лет пациентов. Была выявлена статистически значимая отрицательная динамика ДШХ (р=0,003) (рис. 1) и, соответственно, ФК ХСН (р=0,02) (рис. 2).

Детальный анализ изменения параметров ШОКС на протяжении двухлетнего наблюдения определил статистически значимое усиление одышки (р<0,0001), нарастание массы тела в связи с задержкой жидкости (р<0,0001), появление перебоев в работе сердца (р=0,004) и изменение положения в постели (р=0,001).

За двухлетний период наблюдения самым лабильным показателем ЭхоКГ явился размер левого предсердия (ЛП) - произошло увеличение его размеров с 4,5 см до 4,7 см (р=0,0007). Статистически значимая динамика показателей мониторирования ЭКГ по Холтеру не выявлена.

Рис. 1. Динамика дистанции шее- Рис. 2. Динамика ФК ХСН по тиминутной ходьбы ЩНА

Селеновый статус и его коррекция при ХСН ишемической этиологии

Таблица 1

Показатели селенового статуса у пациентов ХСН ишемической этиологии (п=42) в сравнении с группой контроля (п=13)

Исследуемая группа Контрольная группа Р

Субоптимальная концентрация, чел. 1 (2%) 2 из 13 -

Легкий дефицит, чел. 15 (36%) 9 из 13 -

Глубокий дефицит, чел. 26 (62%) 2 из 13 -

Среднее значение уровня селена сыворотки, мкг/л 65,7(11,3)' 80,5 (15,6) 0,0004

приведены в формате М (5).

Таблица 2

Динамика уровня селена сыворотки на фоне коррекции «Джемом» (п=14)

Исходный уровень После коррекции «Джемом» % повышения концентрации Р

Среднее значение, мкг/л 66,8 (9,0) 88,8 (15,8) 35,9% 0,00005

При определении селенового статуса у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, были получены следующие результаты (табл. 1): у значительного количества пациентов исследуемой группы (98%) выявлен се-ленодефицит, в том числе у 62% - глубокий дефицит уровня селена сыворотки, и только у одного пациента селеновый статус соответствовал субоптимальной концентрации. При сопоставлении уровня селена сыворотки с группой контроля получены статистически значимые различия (р=0,0004) - более

низкие показатели уровня селена у пациентов исследуемой группы.

При проведении коррекции выявленного селендефицита (табл. 2) произошло статистически значимое увеличение концентрации уровня селена (р=0,00005) в среднем на 35,9%.

Качество жизни при хронической сердечной недостаточности ише-мической этиологии

Сопоставление результатов, полученных при помощи опросника 8Р-36 у выживших и умерших пациентов определил следующее: у умерших регистрировались статистически значимо более низкие результаты по параметрам «физическое функционирование» (р=0,0007), и, соответственно, более статистически значимо более низкие значения по показателю «физический компонент здоровья» (р=0,0009). Очевидно, у умерших пациентов физическое состояние сильнее ограничивало выполнение физических нагрузок. В то же время, по остальным показателям полученные результаты статистически значимо не отличались у выживших и умерших больных.

Анализ данных, полученных при помощи Миннесотского опросника, выявил статистически значимо более высокий % от максимальной тяжести у умерших на протяжении периода исследования пациентов (р=0,03), что указывает субъективно более плохую переносимость симптомов основного заболевания у умерших в течение двух лет пациентов. Сопоставление данных, определенных при помощи Сиэтглского опросника, не выявил статистически значимых различий ни по одному показателю.

Сравнение результатов, полученных при помощи Канзасского опросника качества жизни, показало более выраженные физические ограничения (р=0,006), симптомы ХСН (р=0,0004), функциональный статус (р=0,0007) у умерших больных, более высокий % от максимальной тяжести (р=0,0002), что также свидетельствует о большей тяжести состояния пациентов, о большем снижении качества жизни у них.

Определение динамики качества жизни у выживших пациентов не выявило статистически значимых изменений ни по одному из показателей.

Предикторы двухлетней выживаемости при хронической сердечной недостаточности ишемической этиологии

Среди 109 пациентов, находившихся под нашим наблюдением, полнота наблюдения составила 100%. Однолетняя выживаемость составила 77,1%, двухлетняя - 58,7% (рис. 1). Среди всех причин смерти лидировала сердечнососудистая (89%) (табл. 3).

Сопоставление клинико-демографических показателей, сопутствующей патологии не выявило статистически значимых различий. В то же время, ФК ХСН у умерших пациентов вне зависимости от метода его определения (ТШХ, ШОКС) был статистически значимо выше.

Анализ параметров УЗИ сердца выявил статистически значимые различия по линейным (ЛП, конечный диастолический размер (КДР), конечный систолический размер (КСР) левого желудочка - р=0,001, р=0,0007, р=0,0007, соответственно) и объемным (ЖДО (индекс конечного диастолического объема, ¡КСО (конечного систолического объема) - р=0,0006 и р=0,023, соответственно) показателям. Фракция выброса (ФВ) левого желудочка у умерших была статистически значимо меньше (р=0,02).

Рис. 1. Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии (п=109)

о

100 200 300 400 600 600 700

Времядо наступления исхода, Аней

Таблица 3

Причины смерти за двухлетний период исследования (п=45)

Причины смерти Год 1, чел Год 2, чел Всего, чел

От всех причин 25 20 45

ВСС 13 9 22

Сердечно Повторный ИМ 4 3 7

- сосуди- ОНМК 2 5 7

стая Декомпенсация ХСН 3 0 3

ТЭЛА 1 0 1

От других причин Онкологические заболевания 1 3 4

Гнойные осложнения сахарного диабета 1 0 1

Выраженность митральной (МР), аортальной (АР) и трикуощцальной (TP) регургитации была статистически значимо выше у умерших пациентов (р=0,001,р=0,002, р=0,00008, соответственно).

Сопоставление параметров, полученных при помощи мониторирования ЭКГ по Холтеру не выявило статистически значимых различий ни по частоте встречаемости различных наджелудочковых, желудочковых аритмий, ни в градациях желудочковых нарушений ритма по Ryan, ни в параметрах турбулентности ритма сердца. Единственным показателем поздних потенциалов желудочков, который статистически значимо отличался у выживших и умерших пациентов, явилась длительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF), р=0,02. Сопоставление показателей вариабельности ритма сердца выявило статистически значимые различия по параметрам: стандартное отклонение всех RR-интервалов за сутки (SDNN), р=0,001, среднее значение стандартных отклонений RR интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам в течение всей записи (SDNNind), р=0,001, стандартное отклонение средних значений RR интервалов, вычисленных по 5-минутным промежуткам

в течение всей записи (5ВА№^), р=0,0003, логарифм мощности в диапазоне очень низких частот (УЫ7), р=0,02, логарифм мощности в диапазоне низких частот (Ы7), р=0,04.

Таблица 4

Независимые предикторы смерти при ХСН ишемического генеза'

Изучаемый параметр Коэффициент р Стандартная ошибка коэфф. Р Р

Дистанция шестиминутной ходьбы -0,006 0,002 0,0001

Фракция выброса левого желудочка -0,062 0,02 0,01

Аортальная регургитация 0,720 0,18 0,00005

Трикуспидальная регургитация 0,525 0,16 0,0008

1 -результат финального пошагового многофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса

Все клинические показатели, параметры ЭхоКГ, Холтеровского мони-торирования ЭКГ, статистически значимо отличающиеся у умерших и вышивших пациентов, были включены в однофакторный регрессионный анализ, при помощи которого были выделены параметры, предположительно влияющие на прогноз. Начиная с показателя, имеющего наибольшую статистическую значимость, производилось их последовательное включение в многофакторный регрессионный анализ с целью оценки влияния на время наступления летального исхода от всех причин. Результаты многофакторного регрессионного анализа представлены в табл. 4.

С целью определения «отрезных» значений, т.е. тех, при которых значимо происходит ухудшение прогноза, для ДШХ, ФВ левого желудочка, АР, ТР проводилось определение относительного риска и его 95% доверительный интервала для определенных значений вышеописанных параметров (табл. 5).

Нам удалось установить отдельные параметры прогноза и их конкретные значения (табл. 5). В случае, если ДШХ у наших пациентов составляла 400 м и менее, относительный риск смерти возрастал в 3,1 раза по сравнению

с больными, которые могли пройти за 6 минут более 400 м. При ФВ левого желудочка 34% и менее относительный риск смерти составил 1,7. Данные закономерности, согласно которым ДШХ и ФВ левого желудочка влияют на прогноз, не являются неожиданными, признаются большинством исследователей.

Таблица 5

Относительные риски для «отрезных» значений независимых предикторов неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза

Показатель Относи тельный риск 95% доверительный интервал относительного риска

Дистанция шестиминутной ходьбы < 400 м 3,1 1,2-7,8

Фракция выброса < 34% 1,7 1,1-2,8

Трикуспидальная регурги-тация 2 ст. 3,0 1,7-5,5

3 ст. 3,0 1,6-5,8

Аортальная регургитация 2 ст. 2,3 1,3-4,0

3 ст. 2,9 1,5-5,6

Другими независимыми предикторами неблагоприятного прогноза стали показатели АР и ТР, что соответствует имеющимся данным литературы. Статистически значимое ухудшение прогноза было доказано для АР 2 степени и выше и ТР 2 степени и выше. Но, в отличие от литературных данных, согласно которым и МР является предиктором неблагоприятного прогноза, в нашем исследовании для МР такие данные получены не были. Наиболее вероятно это связано с тем, что все наши пациенты имели МР различной степени выраженности, чего нельзя сказать об аортальной и трикуспидальной ре-гургитации - у значимого числа наших пациентов (52% и 44%) не было выявлено патологических потоков при ДопплерЭхоКГ через аортальный и три-

куспидальный клапаны соответственно.

Увеличение относительного риска смерти при увеличении числа предикторов неблагоприятного прогноза показано в табл. 6.

Таблица 6

Возрастание относительного риска при кумуляции независимых факторов риска

Количество факторов риска Относительный риск 95% доверительный интервал относительного риска

2 3,42 1,05-11,15

3 6,47 2,10-19,90

4 10,00 3,30-30,37

Кумулятивная пропорция выживаемости (Kaplan-Meier) о Завершенные +• Цензурированные

1,0 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 ■0,1

1, «

... СНя>Г* * о. .

......... Cm • ^fl* 0«

\ "'X •••. : __..... от от

о

~1

I .............. О • • •

_ i i ■ !l_ - j • 9-

i i J J--

_______________L. .......T"........ .........__!_____________L . .

_____i............. : ! ..-I

; ! i

0 100 200 300 400 500 600 700 Время до наступления исхода, дней

— 1ФР

- «2ФР • • ЗФР

—-4ФР

Рис. 4. Время наступления смерти в зависимости от числа факторов риска (метод log-rank, р=0,00002)

Анализ доли умерших и выживших пациентов в зависимости от числа

факторов риска (рис. 4) показал: пациенты, имеющие все четыре фактора риска (ДШХ < 400 м, ФВ левого желудочка < 34% АР > 2 ст., ТР > 2 ст.) умерли еще до окончания двухлетнего периода наблюдения, в то же время 100% больных, не имеющих вышеописанных факторов риска, осталось в живых в течение 2 лет.

Также нами проанализировано влияние ряда показателей качества жизни на время наступления летального исхода. Параметры, оцененные при помощи опросников качества жизни, которые статистически значимо различались у выживших и умерших пациентов: ББ-Зб (физическое функционирование), Миннесотский (% от максимальной тяжести), Канзасский (физические ограничения, симптомы, качество жизни, функциональный статус, % от максимальной тяжести) были включены в однофакторный анализ влияния на время наступления летального исхода. Статистическая значимость влияния на время наступления летального исхода при однофакторном анализе была доказана для следующих показателей: физический компонент здоровья (ББ-Зб), физические ограничения, функциональный статус и % от максимальной тяжести (Канзасский опросник). При последовательном включении в многофакторный анализ пропорциональных рисков Кокса среди вышеописанных показателей не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода. При сравнительном анализе качества жизни, проведенном по Канзасскому, Миннесотскому, Сиэттлскому, ББ-Зб опросникам определена наибольшая прогностическая значимость Канзасского опросника качества жизни.

Таким образом, нами определены следующие независимые факторы неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза: дистанция шестиминутной ходьбы менее 400 м, фракция выброса левого желудочка 34% и ниже, аортальная регурпггация 2 ст. и выше, трикуспидальная регургитация 2 ст. и выше, а наибольшую значимость для пациентов с ХСН ишемического генеза при определении качества жизни продемонстрировал Канзасский опросник.

выводы

1. За двухлетний период у пациентов, страдающих ХСН ишемиче-ского генеза, происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов, утяжеление ФК ХСН и отрицательная динамика размеров левого предсердия по результатам УЗИ сердца.

2. При изучении селенового статуса у пациентов с ХСН ишемиче-ской этиологии выявлено достоверное снижение уровня селена крови, при этом глубокий селенодефицит установлен у 62% больных. Применение в течение двух месяцев «биокорректора» у пациентов с выявленным дефицитом селена привело к статистически значимому увеличению уровня селена сыворотки крови в среднем на 35,9%.

3. Сравнительное изучение качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, проведенное при помощи опросников БР-36, Миннесотского, Канзасского и Сиэттлского, продемонстрировало наибольшую прогностическую значимость Канзасской шкалы. За двухлетний период наблюдения качество жизни не имело тенденции к изменению.

4. Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии составила 58,5%. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке при многофакторном анализе явились: дистанция теста шестиминутной ходьбы < 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная регургитация > 2 степени. Наличие двух факторов риска из трех увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех - в 6,5 раз, четырех - в 10 раз.

Показателями неблагоприятного прогноза при однофакторном анализе двухлетней выживаемости по данным Канзасского опросника явились: «физические ограничения», «симптомы», «функциональный статус», «% от максимальной тяжести».

5. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, позд-

них потенциалов желудочков не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХСН ишемического генеза рекомендовано проведение стратификации риска неблагоприятного исхода: при наличии трех из перечисленных факторов риска: дистанция теста шестиминутной ходьбы < 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная регургитация > 2 степени, необходима оптимизация немедикаментозного и медикаментозного лечения, а также решение вопроса о возможности изменения тактики ведения, включая методы хирургического лечения.

2. С целью определения качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, рекомендуется использовать Канзасский опросник качества жизни.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Ишемическая кардиомиопатия: дискуссионные вопросы, клини-ко-инструментальные особенности и трехлетняя выживаемость // Сборник «Вопросы ангиологии, сосудистой и оперативной хирургии». Т. 2. - Рязань, 2007. - с. 192-199 (Соавт. Н.В. Зайцева, М.В. Заикина).

2. Ишемическая кардиомиопатия. Трехлетняя выживаемость по данным ретроспективного анализа // Кардиология без границ: материалы Рос. Нац. конгр. кардиологов.- М., 2007. - С. 276.- (Прил. к журн.: «Кардиоваску-лярная терапия и профилактика»,- 2007.- №6(5). (Соавт. С.С. Якушин).

3. Клинико-инструментальные особенности и трехлетняя выживаемость при ишемической кардиомиопатии // Научные труды УШ международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке; концепции болезней ци-

вилизации». - Москва, 2007, - с.563 (Соавт.: С.С. Якушин, B.C. Петров, Л.П. Калинина, Е.В. Ефремова).

4. Трехлетняя выживаемость при ишемической кардиомиопатии // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Рязань,2007. - С 82 - 84.

5. Аритмии и вариабельность ритма сердца у больных, страдающих ишемической кардиомиопатией // Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России «От научных достижений до внедрения в практику От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008.- С. 288 - 291.

6. Дискуссионные вопросы, клинико-инструментальные особенности и селеновый статус при ишемической кардиомиопатии // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2008.-С. 38-40.

7. Дискуссионные вопросы, клинико-инструментальные особенности и трехлетняя выживаемость при ишемической кардиомиопатии // От научных достижений до внедрения в практику: материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. - М.; Рязань, 2008.- С.284 - 288. (Соавт.: B.C. Петров, Л.П. Калинина, Н.В. Зайцева, М.В. Заикина, Л.Г. Токарева, Н.П. Агаль-цова, Г.О. Иванова, Е.В. Ефремова).

8. Ишемическая кардиомиопатия: клинико-инструментальные особенности и селеновый статус // Новый курс консолидации усилий по охране здоровья нации: Ш Нац. конгр. терапевтов. - М., 2008. - С. 214 - 215. - (Соавт.: С.С Якушин, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

9. Ишемическая кардиомиопатия: однолетняя выживаемость, селеновый статус // Тез. Ш конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2008. - С. 57 - (Совм.: С.С Якушин, В.К. Мазо, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

10. Клинико-инструментальные особенности и селеновый статус при ишемической кардиомиопатии // Повышение качества и доступности кардио-

логической помощи, материалы Росс. Нац. конгр. кардиологов.- М., 2008. -С.330-331 .- (Прил. к журн.: «Кардиоваскулярная терапия и профилактика».-2008.- №7(6) - (Соавт.: С.С Якушин, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

11. Ишемическая кардиомиопатия - устаревший термин. Как быть практическому врачу? // Тез. IV конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 38.

12. Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность: предикторы неблагоприятного прогноза // Тез. IV конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 46 - (Соавт.: С.С. Якушин, Л.П. Калинина, Н.М. Гусева).

13. Однолетняя выживаемость, селеновый статус при ишемической кардиомиопатии // Кардиология - 2009: материалы 11-го юбил. науч. - образовательного форума. - М., 2009. - С.259,- (Соавт.: С.С Якушин, В.К. Мазо, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

14. Предикторы неблагоприятного прогноза в течение одного года при ишемической болезни сердца с выраженной систолической дисфункцией левого желудочка // Сборник материалов IV национального конгресса терапевтов. - М., 2009. - с.222.

15. Предикторы однолетней выживаемости и селеновый статус при ишемической кардиомиопатии // Материалы науч.- практ. конф. молодых ученых РГМУ им. акад. И.П. Павлова. - Рязань, 2009. - с. 65-66.

16. Предикторы однолетней выживаемости при ишемической кардиомиопатии //Кардиология: реалии и перспективы. Материалы российского национального конгресса кардиологов. - М., 2009. - 321-322.

17. Селеновый статус больных, страдающих ишемической кардио-миопатией // Перспективы кардиологии России в XXI веке: Всероссийская научно-практическая конференция (ежегодная сессия Российского кардиологического научно-производственного комплекса). - М.: 2009. - С. 30. - (Соавт. С.С. Якушин, В.К. Мазо, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

18. Селеновый статус и предикторы однолетней выживаемости при ишемической кардиомиопатии // Традиции, современность, будущее: Материалы съезда кардиологов и терапевтов ЦФО России. - Тверь, 2009. - С. 145146. - (Соавт. С.С Якушин, В.К. Мазо, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

19. Селеновый статус при ишемической кардиомиопатии //Кардиология: реалии и перспективы. Материалы российского национального конгресса кардиологов. - М., 2009. - 321.

20. Селеновый статус у пациентов с ишемической болезнью сердца и хронической сердечной недостаточностью// Тез. IV конгр. о-ва специалистов по сердечной недостаточности. - М., 2009. - С. 45 - (Соавт.: С.С. Якушин,

B.К. Мазо, С.Н. Зорин, A.B. Бучанова).

21. Хроническая сердечная недостаточность вследствие ишемической болезни сердца: предикторы однолетней выживаемости //Вестник Ивановской медицинской академии. - 2010. - Т. 15. - №2. - с. 7-8 (Соавт.:

C.С. Якушин).

22. Предикторы неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности ишемического генеза // Российский медико-биологический вестник имени академика И.П. Павлова. - 2010. - №2. -с. 85-91.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

АР - аортальная регургигация

ДИ - доверительный интервал

ДШХ - дистанция шестиминутной ходьбы

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИС - информированное согласие

КДР - конечный диастолический размер

КСР - конечный систолический размер

МР - митральная регургигация

TP - трикуспидальная регургитация

ТЩХ - тест шестиминутной ходьбы

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

CCS - Канадское кардиоваскулярное общество

ЖДО -индекс конечного диастолического объема

iKCO - индекс конечного систолического объема

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

Подписано в печать 23.09.2010 г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84 1Лб. Объем 1,62 усл.печ. л. Тираж 100 экз. Заказ № 1193.

Издательство Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, д. 2а.

Отпечатано в научно-методическом отделе Рязанского областного института развития образования. 390023, г. Рязань, ул. Урицкого, Д. 2а.

Каждая эпоха истории человечества отличалась своими «главными» заболеваниями. Так, средневековье в Европе отметилось опустошающими эпидемиями чумы и оспы, середина XIX века — это цинга, малярия, затем более поздние медицинские катаклизмы: «холерные бунты», пандемия гриппа «испанки». Безусловно, «основным диагнозом» ушедшего столетия является атеросклероз, и его последствия — ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сердечная недостаточность.

Болезни системы кровообращения занимают ведущее место в структуре и заболеваемости и смертности населения. Смертность от сердечнососудистых заболеваний в России в 2006 году составила 56,5%. Из них около половины приходится на смертность от ИБС [43]. ИБС является причиной сердечной недостаточности в 40-70% случаев [164]. Распространенность хронической сердечной недостаточности (ХСН) в индустриально развитых странах составляет 2-3% от общей популяции. Согласно данным Американской Ассоциации сердца, затраты на лечение ХСН составляют 1 -2% бюджета США, 2008 году составили 35 миллионов долларов, и предполагается, что эти расходы будут расти [122]. В Российской Федерации, по данным на 2003 год, на лечение ХСН было затрачено 135 миллиардов рублей, то есть 4,2 миллиарда долларов.

Согласно бюджетному планированию Министерства здравоохранения и социального развития на 2008-2010 годы необходимо повышение эффективности использования бюджетных средств в условиях финансовых рисков недостаточного финансирования [25].

В Европейских рекомендациях по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности сформулированы показатели, влияющие на выживаемость при ХСН: возраст, наличие атеросклероза коронарных артерий, сахарный диабет, Ш-1У ФК ХСН, снижение массы тела, низкие результаты теста шестиминутной ходьбы, желудочковые нарушения ритма сердца, показатели вариабельности ритма сердца и др. [107].

В последние годы все больше внимания уделяется таким факторам неблагоприятного прогноза, как турбулентность и вариабельность ритма сердца, альтернация Т-волны, поздние потенциалы желудочков. Тем не менее, в Российских национальных рекомендациях по диагностике и лечению сердечной недостаточности до настоящего времени не указаны предикторы неблагоприятного исхода [35].

Выживаемость при хронической сердечной недостаточности ишеми-ческой этиологии по данным разных авторов варьирует достаточно значительно и колеблется от 15 до 35% [236].

В доступной литературе отсутствуют сведения о двухлетней выживаемости при ХСН ишемического генеза, в связи с этим представляется актуальным определение предикторов неблагоприятного прогноза при ХСН ишемического генеза в течение двух лет для оптимизации лечебных подходов ведения таких пациентов.

Цель: определить предикторы неблагоприятного прогноза при двухлетнем наблюдении у больных хронической сердечной недостаточностью ишемической этиологии для оптимизации лечебных подходов.

Задачи:

1) проанализировать динамику клинической картины, показателей эхокардиографии, холтеровского мониторирования ЭКГ при ХСН ишемической этиологии на протяжении 2-х летнего периода наблюдения;

2) определить селеновый статус крови и возможность его коррекции при ХСН ишемической этиологии;

3) провести сравнительный анализ качества жизни при сопоставлении опросников ЗБ-Зб, Канзасского, Сиэттлского, Миннесотского за двухлетний период наблюдения при ХСН ишемического генеза;

4) определить двухлетнюю выживаемость и предикторы неблагоприятного прогноза.

Научная новизна работы

Впервые определена двухлетняя выживаемость, обозначены факторы риска крайне неблагоприятного прогноза при ХСН ишемической этиологии: тест шестиминутной ходьбы, фракция выброса левого желудочка, аортальная регургитация, трикуспидальная регургитация.

Впервые определен селеновый статус и проведена его коррекция у пациентов ХСН ишемической этиологии.

Оценка качества жизни у пациентов с ХСН ишемического генеза впервые проведена при помощи четырех опросников (8Р-36, Сиэттлский, Канзасский, Миннесотский), определена наибольшая значимость Канзасского опросника у данной группы пациентов.

Практическая значимость

Выявленные предикторы неблагоприятного двухлетнего прогноза при ХСН ишемической этиологии позволят оптимизировать лечебные подходы, в том числе решение вопроса об альтернативных методах лечения: постановка кардиовертера-дефибриллятора, проведение КШ и других методов оперативного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. За двухлетний период у пациентов, страдающих ХСН ишемического генеза, происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов, утяжеление ФК ХСН и отрицательная динамика размеров левого предсердия по результатам УЗИ сердца.

2. При изучении селенового статуса у пациентов с ХСН ишемической этиологии выявлено достоверное снижение уровня селена крови, при этом глубокий селенодефицит установлен у 62% больных. Применение в течение двух месяцев «биокорректора» у пациентов с выявленным дефицитом селена привело к статистически значимому увеличению уровня селена сыворотки крови в среднем на 35,9%.

3. Сравнительное изучение качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, проведенное при помощи опросников ЗБ-Зб, Миннесотского, Канзасского и Сиэттлского, продемонстрировало наибольшую прогностическую значимость Канзасской шкалы. За двухлетний период наблюдения качество жизни не имело тенденции к изменению.

4. Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии составила 58,5%. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке при многофакторном анализе явились: дистанция теста шестиминутной ходьбы < 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная ре-гургитация > 2 степени. Наличие двух факторов риска из трех увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех — в 6,5 раз, четырех - в 10 раз.

Показателями неблагоприятного прогноза при однофакторном анализе двухлетней выживаемости по данным Канзасского опросника явились: «физические ограничения», «симптомы», «функциональный статус», «% от максимальной тяжести».

5. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, поздних потенциалов желудочков не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода.

Внедрение результатов

Результаты были внедрены в учебный процесс на кафедре госпитальной терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава, в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, НРБ г. Рыбное, Больницы скорой медицинской помощи, г. Рязань, Городской больницы №5, г. Рязань.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на Научно-практических конференциях молодых ученых (Рязань, 2007, 2008, 2009, 2010), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопуль-монологии с курсом лучевой диагностики, пропедевтики внутренних болезней, мобилизационной подготовки здравоохранения, медицины катастроф и военно-полевой терапии ГОУ ВПО РязГМУ Росздрава от 15 июня 2010 г.

Благодарность

Выражаю признательность Администрации Рязанского государственного медицинского университета им. акад. И.П. Павлова за предоставленную возможность проведения данной научной работы. Огромная благодарность моему научному руководителю, заведующему кафедрой госпитальной терапии, доктору медицинских наук, профессору Сергею Степановичу Якушину за предложенную интересную и актуальную тему исследования, за огромную помощь и разностороннюю поддержку, оказанную на всех этапах работы над диссертацией. Хочется также сказать, что без содействия всего коллектива кафедры госпитальной терапии проведение данной научной работы было бы невозможно.

Большое спасибо сотрудникам НИИ Питания РАМН в лице руководителя лаборатории физиологии и биохимии пищеварения, доктора биологических наук, профессора Владимира Кимовича Мазо за кропотливый труд при анализе селенового статуса у наших пациентов. Огромная признательность коллективу Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, на базе которого проходил набор материала диссертационной работы, особенно сотрудникам 5 кардиологического и 6 инфарктного отделений, отделения функциональной диагностики.

ВЫВОДЫ

1. За двухлетний период у пациентов, страдающих ХСН ишеми-ческого генеза, происходило статистически значимое прогрессирование клинических симптомов, утяжеление ФК ХСН и отрицательная динамика размеров левого предсердия по результатам УЗИ сердца.

2. При изучении селенового статуса у пациентов с ХСН ишеми-ческой этиологии выявлено достоверное снижение уровня селена крови, при этом глубокий селенодефицит установлен у 62% больных. Применение в течение двух месяцев «биокорректора» у пациентов с выявленным дефицитом селена привело к статистически значимому увеличению уровня селена сыворотки крови в среднем на 35,9%.

3. Сравнительное изучение качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, проведенное при помощи опросников ББ-Зб, Миннесотского, Канзасского и Сиэттлского, продемонстрировало наибольшую прогностическую значимость Канзасской шкалы. За двухлетний период наблюдения качество жизни не имело тенденции к изменению.

4. Двухлетняя выживаемость при ХСН ишемической этиологии составила 58,5%. Независимыми предикторами неблагоприятного прогноза в исследуемой выборке при многофакторном анализе явились: дистанция теста шестиминутной ходьбы < 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная ре-гургитация > 2 степени. Наличие двух факторов риска из трех увеличивало относительный риск смерти в 3,4 раза, трех - в 6,5 раз, четырех - в 10 раз.

5. Показателями неблагоприятного прогноза при однофакторном анализе двухлетней выживаемости по данным Канзасского опросника явились: «физические ограничения», «симптомы», «функциональный статус», «% от максимальной тяжести».

6. При проведении мониторирования ЭКГ по Холтеру с анализом вариабельности и турбулентности ритма сердца, альтернации зубца Т, поздних потенциалов желудочков не было выявлено независимых предикторов неблагоприятного исхода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациентам с ХСН ишемического генеза рекомендовано проведение стратификации риска неблагоприятного исхода: при наличии трех из перечисленных факторов риска: дистанция теста шестиминутной ходьбы < 400 м, фракция выброса левого желудочка < 34%, аортальная регургитация > 2 степени, трикуспидальная регургитация > 2 степени, необходима оптимизация немедикаментозного и медикаментозного лечения, а также решение вопроса о возможности изменения тактики ведения, включая методы хирургического лечения.

2. С целью определения качества жизни у пациентов, страдающих ХСН ишемической этиологии, необходимо использовать Канзасский опросник качества жизни.