Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-инструментальное и иммуногенетическое исследование мигрени и пучковой головной боли

од

На правах рукописи

к .- • ^

ГОСТЕВ Алексей Вячеславович

ьЛШ№0-ИНСТРУ1ЛЕНТАЛЬН0В И ШМУНОГЕНЙШЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МИГРЕНИ И ПУЧКОВОЙ ГОЛОВНОЙ ЬОЛЛ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1995

Работа выполнена в Военно-медицинской академии.

Научный руководитель - доктор медицинских наук профессор А.А.МИШ11Ш0.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Б.С.ЪШШККМ доктор медицинских наук профессор А.М.КОРОАШ.

Ведущая органв8ацая - Санкт-Петербургский медицинский • университет им,акад.И.П.Павлова.

Защита соотоится * я юаня 1995 года на заседании диссертационного совета Д.106,03,10 в Военно-ыедицанской академии / 194175, г.Санкт-Петербург, ул.Дебедева, д.6 /.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицанской академии.

Автореферат разослан * 3 а мая 1995 года.

УЧКНЫЙ ОККРЬТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук профессор НЕЧШОРШКО Валерий Владимирович

-1 -

ОБОЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лароксизмалыше голоЕпые боли - одна /з сагах частых причин недомогания человека. С-аболеваеиость мигренью составляет по данным разных авторов от 3,2 до 16% взрослого населения (Годунова А.И.,1265, 7сбзин B.C.,1965, Цузин В.Н.,1968, Lance,I96C, Crinus,IS69, Waters, 1971 с др.).

Профилактика мигрени и пучкоЕс^ головной боля имост социаль-нун направленность. Приступы пароксизмальных головных болей начинается в голоден трудоспособном возрасте л приводят к снилению работоспособности и производительности труда. Б Германии прямые расходы на лечение больных мигренью составляют 21 марку л год на одного больного, а суммарное число дней трудопотерь достигает 16 ин еягегодно.

Решение проблемы лечения и профилактика пароксизмальных головных болей неаогколпо без всестороннего изучения патогенетических механизмов, приводящих к возникновении болевых пароксизмов. В последнее время с появлением новых высоноик^оря'.ативных методов доследования гегодинамкки головного мозга стало еозкоянкл изучение изменении церебрального кровотока у больных мигренью и другими парскспЕМздьныш головным болями. Вместе с тем, в исследованиях по этему вопросу недостаточно внимания уделено особенностям, кровотока в различные ¿азы болевых приступов, а также гем.одипами-чесхим расстройствам вне приступа и их наследственной детерминированности. Поэтому представляется оправданным проведение целенаправленного изучения наследственно обусловленных гемодинамических расстройств у лш, страхаэдх различны:« форами пароясизмалыюй голсепс;" бели.

Цель настоящего исследования - установление особенностей церебральной гемодинамики и закономерностей ее регуляции у боль-,ных мигренью и пучковой головной болью, а также генетической обусловленности этих заболеваний.

Задачи:

Г. Изучить изменения церебральной гемодинамики у больных, " страдающих пароксизмалышш головными болями, вне приступа и в различные периода пароксизмов головной боли.

2. Определить степень и силу ассоциаций антигенов НЬА 1-го и 11-Г9 классов у больных мигренью и пучковой головной болью.

3. Провести сравнительный анализ особенностей церебральных гемодинашческих реакций и результатов иымуногенетических исследований у больных мигренью и пучковой голоеной болью и их родственников.

4. Сравнить полученные данные с результатами клинико-инстру-ментального и иммуногенетического исследования с генетически обусловленными непароксизмальными головными болями, возникающими при вегето-сосудистой дистоши.

Научная новизна.

В данной работе впервые выделена варианты гемодинашческих • нарушений у болышх мигренью вне приступа; впервые на большом материале прослегкена динамика изменений церебрального кровотока в различные периоды болевого пароксизма; выдвинута гипотеза"отставленного ангиоспазыа" при некоторых формах приступа мигрени.

На основании достаточного объема исследовании показано, что мигрень и пучкозая головная боль являются Ы1А - зависимыми заболеваниями. Предложена классификация генетически обусловленных нарушений сосудисто-мозговой реактивности.

Практическая ценность.

Разработаны критерии прогноза клинической манифестации некоторых форм пароксизшльной головной боли с целью определения лечебной тактики; предложена классификация генетически детерминированных нарушений реактивности, пробы с гипервентиляцией и задержкой днхашш для дифференциальной диагностики различных форм головной боли.

Объем и структура диссертации.

Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций. Изложена на 193 страницах машинописного текста, содержит 27 рисунков, 35 таблиц; список литературы составляют l'o£отечественных и 18р иностранных источников.

Основные положения, выносимые па заииту;

1. Метод ультразвуковой допплерогра^ии позволяет определить выраженность дисциркуляториых расстройств у больпых мигрень» и пучковой головной болью как в период пароксизма, так и в ыеглрис-тупный период, а такяэ диф^ерекиировать различные формы пароксиз-мальных головных болей.

2. Изменения сосудисто-мозгоБой реактивности, линейной скорости кровотока в магистральных артериях головы, нарушения циркулярного сопротивления являются базисными признаками, дозволявшими оценить характер гекодинакических нарушений прп мигрени и пучкоЕой головной боли.

3. Антигены HLA BI5, ВГ7 и А2 являются фенотигшческищ факторами риска развития мигрени, а антигены HLA DP5, А9, BI8, AI и A3, а такие гаплотйпц AI0-BI6, A28-BI, Aw3I-BI3 чаще встречаются при пучковой головной боли.

4. Точная диагностика и дифференциация i.-.ягрени и пучковой головной боли возмогла при совокупной анализе клипическюс, гемо-цинаияческих и ягауногепетических данных.

Апробация работы.

СсноЕные положения и вывода диссертации долозены {¡а заседаниях общества невропатологов г.Саякт-Детербурга (парт,1994г., ноябрь, 1994г.).

Внедрение результатов работы.

Методы ультразвукоьо" допплерогра^ии (УЭ£Г) и реоэше^ало-гра^ии (РЗГ), а также гишгрсЕанне по систеие HLA при лароксизшль-ных головных болях внедрены в лечебно-диагностическую работу клиники нервных болезней ЬМедА, а полученные резулыаты используются в педагогическом процессе ;:а кафедре.

ССШШ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе клишки нерышх болезкеМ КедА. В основу положены резулыаты обследования 116 больных различными ¿.ортами игрека, 58 больных пучковой головной бсльв. Контрольную группу составил 161 здоровый человек. Jjia сравнения с непароксиз-уальнш.'.и идеопатическш/.и головным болями била подобрана группа сравнения, состоявшая из 62 больных вегетативно-сосудистой дястс-яие.Ч в возрасте 18 - 40 лет (у 35 человен выявлена ВСД гипертонического типа, у 27 - гипотонического).

Мозговая гекодинаш:ка у бальных пароксизмальпш.'.и головными болями изучалась в меЕприступныЛ период, период ауры или лродро-й'л !.-;:грени, в период развернутого болевого пароксизь'Л и через 24ч после приступа.

Клиническая диагностика осуществлялась с использо£а;:ие1; классификации головных болей,, принятое классиСикаи.;:зпнш ко;.:::те— том ке^яународного общества головных бэле;:, чэрепига кевралгш и

лицевой боли. Распроделание бальных по нозологическим формам, а также по полу и возрасту представлено в таблице I.

Таблина I.

Распределение больных по полу, возрасту и нозологическим {.оркам.

Воз- Мигрень Мигрень 1 Цучяовая Пучковая ВСЕГО

раст Пол боз ауры с аурой гол.боль гол.боль

(лет) М 2 % % элизодич хронич. Л %

п п п % п %

16-29 25 63 41 49,4 15 45,5 21 60,0 II 47,9 88 50,6

зсмо 21 24 29,0 10 30,3 14 40,0 9 39,1 57 32,7

41-50 12 17 18 21,6 8 24,2 — - * 3 13,0 29 16,6

ВСЕГО 73 101 83 100 33 100 35 100 23 100 174 100

Установлена частота встречаемости основных симптомов, которые слуки.и диагностическим критериями ауры шгренозкого пароксизма: гспонимные зрительные расстройства - 62,6% (п=21), одностороннее онемение конечностей - 64,£$ (п=18), односторонние парестезии в ;;о;;ечяостях — 48,4£ (п=16), односторонняя слабость в конечностях - 27,3$ (п=9), а^атчческие нарушения - 12,15? (п=4). Средняя продолжительность ауры составила 37 мииут.

Период развернутого болевого пароксизма как при мигрени с ауро,'*., трл; и при ь::гренл без чуры характеризовался симптомами, среди которых чаш других встречались: снижение работоспособное-

ти (10$, n=33; 96f3Jí, П=80 - соответственно)усиление головной боля при обычной физической нагрузке (90,9$, п=30; 85,5$, n=7I), сопутствующие головной боли тошнота или рвота (87,6$, г» =29; 100$, П=83). Относительно редкшд симптомами оказались: сопутствующая головной боли фотофобия (24,2/5, п=8; 24,0%, П=20), а такае фонофо-бия (I8,2#, n=6j ,I6,8#, п=14).

При мигрени с аурой достоверно чаще (p<0,Q5), чем ври мигрени без ауры встречались: односторонняя локализация головной боли (76,8$, п=25; 44,5^, п=37 - соответственно) и пульсирующий характер головной боли (84,8$, П?28; 28,% П=24). . .

У больных пучковой головной больв наиболее характерными симд-томаыи дриступа оказались: каов (56,4/2, П=44), птоз п=40)

и слезотечение (47,4$, П=37). Ряноррея, а также отек,века встречались относительно редко (20,5$, П=16; 24,4$, п=Х9)»';' ' 1

Степень нарушения вегетативной регуляции оценивалась методом, вариационной кардиоинтервалографии с построением графических прсь-филей для каадого больного в межпристуяный период' и в период пароксизма. . • , • ■ - .

Изучение состояния церебральной гемодинамики проводилось с помощью РЭГ, УЗДГ, выполненной на аппарата "LABADOP" (Франция), генерирущего ультразвуковые волны частотой 2,4 и 8,0 мГц. Оценивали систолическую, диастоличеокую и среднюю скорость кровотока, систоло-диастолический коэффициент, пульсационный индекс и индекс циркуляторного сопротивления. Рассчитывали индекс асимметрии линейной скорости кровотока, а такге индекс реактивности в ответ на ги-перкапншо (КР 002) и гидервеншшшшо (КР 02). •

Антигены большого комплекса гистосовместимооти выявляли с использованием микролиыфотокоического теста. Учет результатов осуществлялся с помощью инвертированного люшнисцентцого микроскопа-

фотомэтра фирмы "ЛШУ", модель МРУ41Т-1. Для математической обработки результатов тйпирования до система Н1А применялся двухэтап-яый метод, предложенный В.й'ооК" . На первом этапе определяли статистически эначицую разницу фенотипической частоты встречаемости^), генотипической частоты. встречаемости (д), а также критерий Пирсона (X2). На втором этапе определяли силу ассоциаций антигенов Ш.А и болезни с помощью двух показателей; относительного риска (ЕК) л этиологической фракции (ЕР).

Общая характеристика диагностических методов обследования больных мигренью и пучковой головной болью, использованных в работе, представлена в таблице 2.

Таблица 2.

Объем проведенных исследований у болышх мигрень» и пучковой голозной болью.

№ Методы исследования Количество . больных Коля^йотво исследований

I Общее клиническое п неврологическое 174 174

2 Р Э Г 174 248

3 7 3 Д Г 174 248

4 К т 87 67

5 М Р т 64 64

6 Вариационная кардиоинтервалография 174 248

7 Типированив во системе П1А 174 174

- 8 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛВДСШШ И ИХ 0БСУЦ£Ш1Е На основании сравнительного а1;ализа всех полученных сведений выделено четыре группы больных мигренью, который в ыекприотупный период могут бить да;ш следующие характеристики;

1. Первая клиническая группа - "вариант близкий к норме" (31, 7). У больных этой группы отмечалась сравнительно небольшая

частота приступов (в среднем 1,3 в месяц) и значительная длительность заболевания (в среднем 16,4 лет). Преобладали лица средней и старшей Еозрастных групп. Геыодипамические нарушения были перез-ко вырахеннши и проявлялись гипотонией мозговых сосудов и легко ьыракеняын расширением галеостатического диапазона сосудистых реакций в пробе с углекислым газом (КР С02 1,29, р<0,05). Наиболее характерной для лиц этой группы вегетативной реакцией по данным вариационной кардаоинтервалографии оказалась нормотоническая. У ряда больных в возрасте 41 - 50 лет выявлены млкроорганлческие симптомы поражения Ц!'.С: нэдостаточность конвергенции глазных яблок (91,6$, П=£4), сглаженность носохубной склада (75,6$, П=28), хоботковый рефлекс (51,Ей, П=19), девиация языка (56,7;;, п=21), недоведепие глазного яблока кнаружи (16,2^, П=6), клетевой симптом Роесолимо (13,5;^, П=о). У 5 человек еыявлзнл кзпенения на К1 и КРТ головного кезга: легкая гидроцефалия желудочков и расширение межполуиаркых целей.

2. Вторая клиническая группа - "харкант мозаичного аигноспазма" (20,7%, Ц=24). В этой группе преобладали больные молодого и среднего Еозраста с частотой приступов в среднем 2,1 в месяц. Длительность заболевания составила в средним 6,4 лет. Яри исследования гемодинамики выявлялись участки апгиоспазш в магистральных артериях головы (ГАГ) ц располокеншго дкеталхяэе распаренные сегменты "АГ, а такха уг/еречпо поЕыленвая ¡.заптяшюсть сосудов в лробе с

углекислым газом (КР С02 = 1,41, р<0,05). Для вегетативного обеспечения оказались характерными норыотония и симпатикотония.

3. В третью группу (28,4^,п=£3) , группу "гемиангиоспазма',' вопли лица молодого возраста с чааготсй. приступов в среднем 5,7 в иесяц и длительностью заболевания в средней 3,7 лет, у которых на '/ЗД? выявлена значимая асимметрия ДЖ з МАГ одной стороны

Ср<С,05), выраженное повышение ЦБР в пробе с углекислым газом (КР С02 = 1.56, р<0,С5)г а по даннш РЗГ - увеличение параметров, характеризу1хщх эластяко-тонические свойства сосудов на стороне ускоренного кровотока. Симпатикотоаия оказалась типичном вегетативной реакцией у этих больных.

4. Четвертая группа - "вариант симметричного ангиоспазма" (19, п=22) — также представлена, в основной, молодыми пациентами с частыми пароксизмами (в среднем 2,1 в месяц) и небольшой длительностью заболевания (в среднем 2,7 лзг). Дт этих лиц сказалось типичным двустороннее ускорение кровотока в МАГ по данным УСДГ, увеличение цереброЕаскулкрной реактивности в пробе на углекислый гаг>

в среднем до 1,5, а по данным РЭГ - диффузное повышение тонуса и резистентности без асимметрии. Симлатикотоническая реакция характерна для этой группы больных.

Выявленные патогенетические особенности кровотока в каддой из четырех групп сочетались с сакогенетическими сосудистыми реакциями, направленными на компенсацию гемодииамических нарушений. В случае '"мозаичного ангпоспазм1" компенсация достигалась за счет сброса крови в участки сосудов, расположенных дистальнее. У больных с "гемиангкоспазшм" - путем перетока крови через передшоп соединительную в лередшоэ мозговую артерию противополоиноп стороны, а также через надблоковуга артерию в систему лицевой. При сим-

метричном" ангиоспазне кровоток компенсирует, по нашему мнению, сама симметричность. Срыв компенсации приводит, вероятно, к возникновению пароксизмов.

В результате комплексного изучения гемодинамики и вегетативного обеспечения в период приступов мигрени нам удалось выявить два тихи, пароксизмов:

1. "Типичный" приступ (81,4$,п =92). Для него характерно фазовое изменение тонуса мозговых сосудов. Лура или продром болевой атаки связаны с ангиоспазмом, который проявляется нарастанием линейной скорости кровотока в МАГ, более выраженным в соответствующем клинике бассейне, повышением резистентности и тонуса мозговых сосудов, что клинически проявляется гиперемией кожных покровов, повышением артериального давления, признаками симпатикотонии. Пульсирующая головная боль, по нашему мнению, обусловлена паралитическим расширением мозговых сосудов и выраженным снижением цереброваску-лярной реактивности в пробе на углекислый газ, сохраняющееся в течение 24 часов после окончания приступа. Бледность кояных покровов, артериальная гипотония, симптомы ларасимпатикотодии являются характерными клиническими признаками этого периода.

2. "Атипичный" приступ (18,6/», п=21) характеризовался отсутствием ангяоспастической фазы. Лнгиоспастической фазе соответствовал мох;-яристушшй период.

Для первого и второго вариантов гемодииамических нарушений характерным оказался"типичный" приступ, который встречался у больных этих групп в 70,6* случаев, в то время как у больных третье!, и четвертой групп чаще встречался"атипичный" механизм атаки.

При нммуногенетическом исследовании больных мигренью выявлено повышение частоты встречаемости антигенов' Н1Л А2 (5С,6^, в контроле -43,5/0, В15 (29,3$» В контроле -6,8%) и снижение час-

тоты встречаемости антигена HLA BI2 (15,5%, в контроле - 22,4&) независимо от формы мигрени, пола и возраста начала заболевания.

При сравнении результатов комплексного исследования больных мигренью с соответствующими показателями их родственников, оказалось, что у тех из них, у кого имелось повышение ЦБР в пробе на углекисашй газ, повышена частота антигенов HLA BI5 и BI7. Это позволило сделать вывод о том, что при мигрени наследуется измененная сосудисто-мозговая реактивность, а более внракепные гемодина-.иические нарушения возникают с началом заболевания.

В груше больных с пучковой головной болью в межпристушшй период выявлены умеренно выраленные гемодинамические нарушения: ускорение кровотока в МАГ без достоверной асимметрии, повышенная .ЦВР в. пробе на гилервентиляцию, а такяе умеренное дис&узное повышение сосудистого тонуса па данным РЭГ, склонность к Еагстонии. Гемодинамические нарушения в период пароксизма оказались похожими на таковые при "атипичном" приступе иигрени, однако, ряд доп-плерографических признаков (выраженное замедление кровотока в над-блоковой артерии, поЕшеше ЛСК в глазной артерии, повышение метаболического диапазона сосудистых реакций в пробе на-гипервентиляцию), отсутствие нарушения резистентности сосудов по данным РйГ позволяли дифференцировать эти состояния.

У больных пучковой головной болью в результате типирования по системе HLA выявлены положительные ассоциации с антигенами HLA DR5 (RB=3,26), А9 (KR=S,25), BI8 (ЕЕ=3,£5) и A3 (SB=2,92), а также гаплотипами AIO-BI6, A28-BI и Aw3I-BI3. Отрицательной оказалась ассоциация с HLA BI4. В отличие от мигрени, различные формы лучко-еой головной, боли имеютг вероятно, сеой иммуногенетические маркеры, Нам удалось установить, что при хронической форме пучковой головней боли чаще, чем при эпизодической, встречается антиген

- гг -

HLA ЛГ (р<0,С5).

У больных с ВСД гипертонического типа признаки умеренно выраженной гегетативно-зазомоторной лабильности сочетались с досто-герпыы повышением частоты встречаемости антигенов HLA Ыс, Bib, BIB и IV22.

Сопоставление результатов ссбствешшх исследований с данный' научно!! литературы и их сравнительны:! анализ позволили нам систематизировать генетически детерминированные нарушения сосудисто-мозговой реактивности (табл.?,).

Таблгха Б.

¡классификация генетически детерминированных нарушений ЦБР (1;ш?).

Г Д . Н Р

Гиперреактпвлость преимущественно па С02 Гиперреактявноеть преимущественно на О2

Пароксиз-малькые Перманентные Пароксиз-малышо Перманентные

Мигрень ЕСД ГИПОТОНИЧЕСКОГО типа ПуЧКОЕОН головная бель ЬСД г/лер- то:::;чэского типа

- 13 -

выводы

1. Достоверная диагностика а дифференциация различных форк пароксизмьльнсй головной бола пред;:слагает необходимость анализа и сопоставлена« клинических данных с результата!.!» изучения церебральной гемодинамика и вегетативного обеспечения как в неприступный период, так и в различные фазы пароксизма.

2. Сдннм из ведущие патогенетических факторов развитая атак мигрени является гиперреактивность мозговых сосудов на углекислый газ, а лри пучковой головной боли - на кислород.

Е. Нарушения церебральной гемодинамика в период болевых пароксизмов носят универсальный характер и проявляются:

- при мигрени в типичных случаях в период ауры диффузным ангио-сг.азмои, более выраженным б соответствующем клинике бассейне, а

в период развзрцутого болевого пароксизма — вазодилатацией и снижением гомеостатическогс диапазона сосудистых реакций в пробе на углекислый газ;

- при лучковой голоеноЙ боля - замедлением кровотока в магистральных артерия:: головы без ангиоспастической фазу и повышением цереброваскулярной реактивности на кислород.

4. Дссллерографическае и реоэнцефалографические исследования пароксизмальних головных болей доданы Енлючать всестороннее изучение крсвотска в магистральных артериях голозы (линейную скорость кровотока, коэффициент асимметрии линейной скорости кровотока, систоло-диастолический коэффициент, индекс резистентности сосудов, пульсациснный индекс, цереброваскулярную реактивность — по данным ультразвуковой долплерогратии; дихротичеекпй индекс, диастоличес-кий индекс, ресграфически:'. индекс, величину максимального подъема ре0Е0лны, период максиыалы.ого наполнения, отношение длительности анакротк к длительности реовелны. коэффициент асимметрии кренена-

полнения - по данным РЭГ) и сравнение с изменениями гемодинамики в одноименных сосудах противоположной стороны и в группе контроля.

5. Антигены HLA А2, BI5 и ВГ7 являются фенотипяческими ¿акторами риска развития мигрени, а антигены DK5, А9, BI8, AI и A3, а также га плотины HLA первого класса AI0-BI6, A28-BI и AwoI-ЫЗ -фенотипическими фвктЪрами риска заболеваемости пучковой головной болью. Цротентором заболеваемости мигренью шл;ет рассматриваться антиген HLA BI2, а цучзовой головной болью - BI4.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕХШЩШШ

1. Метод ультразвуковой допплорографии высоко информативен

и неинвазивен, позволяет оперативно решать диагностические вопросы. Поэтому его следует шире использовать для дифференциация па-роксизмальных головных болей. Для точной дифференциации мигрени и пучковой головной боли целесообразно сравнение параметров УЗЛ во время пароксизма с показателями меднриступного периода.

2. Оценка сосгояпия гемодинамики и вегетативного обеспечения в различные периоды болевых пароксизмов, а такие в мепприступный период предполагает комплексное применение клинических и инструментальных взавмодоаолняюидос методов исследования (УЗДГ, РЗГ, вариационная кардаовптервалография).

3. Тяпированяе по системе HLA дает возыояность оценить риск развития лароксязмалышх головных болей еще до ях кллпической манифестации» поэтому шкет и должно применяться в диагностических целях не только у больных о подозрением на пароксизмальные головные боля, но и у их родственников.

4. Пробы с триш форсированными глубокими вдохами и задержкой дыхания просты, информативны н могут быть использованы для ориентировочной оценки состояния сосудистого тонуса при головных болях сосудистого ге.псэа, а также для дифференциации их от голов-

них болей другой этиологии.

5. Предложенная классификация генетически детерминированных 1ш рушений церебро-васкулярнсй реактивности отвечает задачам практичен кой неврологии, а поэтому должна применяться в широкой медицинской практике.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТИЛЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Способ лечения простой мигрени с помощью мануальной терашш // Усовершенствование методов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике,. -С.-Петербург, ВМедА, 1893. - Выя.24. -С.45-46 (в соавт. с А.А.Ыи-хайленко, С.В.Лобзиным).

2. Допплерографическая оценка эффективности лечения простой •мигрени и пучковой головной боли // Усовершенствование методов и ан паратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике. — С.-Петербург,.ЕМедА, 1993. -Вып.25. - С.41 (в соавт. с С.В.Лобзипым).

3. Церебральная гемодинамика у лиц с пароксизмами мигрени и пучковой головной боли // Материалы II международного Славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии. -С.-Петербург, 1995. - С.155 (в соавт. с А.А.Михайленко).