Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Клинико-инструментальная характеристика гипертонической болезни у сотрудников органов внутренних дел

На правах рукописг^

Тагрыт Ирина Владимировна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ У СОТРУДНИКОВ ОРГАНОВ ВНУТРЕННИХ ДЕЛ

14.01.04 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 е АПР 2015

Хабаровск 2015

005568313

005568313

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор - доктор медицинских наук, профессор В.П. Молочный)

Научный руководитель:

Федорченко Юрий Леонидович - доктор медицинских наук, доцент.

Официальные оппоненты:

Бухонкина Юлия Михайловна - доктор медицинских наук, доцент, профессор кафедры внутренних болезней КГБОУ ДПО «Института повышения квалификации специалистов здравоохранения» Министерства здравоохранения Хабаровского края, г. Хабаровск

Афонасков Олег Владимирович - доктор медицинских наук, главный терапевт медицинского учебно-научного клинического центра имени П.В. Мандрыка Министерства обороны Российской Федерации, полковник медицинской службы, заслуженный врач России, г. Москва

Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Владивосток.

Защита состоится « #» ¿£4^2015 г в 10-00 на заседании диссертационного совета Д208.026.01 при государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (680000, Хабаровск, ул. Муравьева- Амурского, д. 35)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Хабаровск, ул. Муравьева - Амурского, 35)

Автореферат разослан » 2015 г

Ученый секретарь

Диссертационного совета Д208.026.01,

д.м.н., профессор Сенькевич Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гипертоническая болезнь (ГБ) является актуальной научно-практической проблемой в связи с большой частотой тяжелых осложнений, а также с высоким уровнем заболеваемости и смертности (Ощепкова Е.В., 2007, О'БоппеИ М.1, 2010). ГБ длительное время протекает бессимптомно, исподволь оказывая повреждающее действие на связанные с ней органы-мишени. Поэтому так важна ранняя диагностика ГБ и ее ослож-нений (МапЫа в. 2013).

В современном обществе, в результате высоких профессиональных

нагрузок, у наиболее активной и трудоспособной его части, преимущественно мужчин, нередко возникает стресс-индуцированная артериальная гипер-тензия (АГ), которая достаточно в короткие сроки может перейти в хроническую стабильную ГБ (СесеЦа М., 2012).

Работа сотрудников органов внутренних дел (ОВД) является стрессор-ной, психоэмоциональной, что не требует дополнительных комментариев. Существуют разнообразные специальности в системе ОВД, каждая из которых несет в себе собственные психологические и физические нагрузки (Михайличенко К.Ю., 2010).

Распространенность ГБ у сотрудников ОВД, по разным данным составляет от 23 до 36,3 %, обусловливая раннюю инвалидизацию и преждевременную смертность от инсульта и инфаркта миокарда мужчин трудоспособного возраста (Потапова М.В., 2008, Шогенов А. Г., 2012).

В настоящее время сердечно-сосудистую заболеваемость объясняют, исходя из «концепции о факторах риска» (Чазов Е. И., 2005). Исследований по изучению факторов риска развития ГБ, в том числе профессиональных, у сотрудников «силовых» ведомств не много (Давидович И.М., 2009, Гарганее-ва Н.П., 2010,). Но потребность в данных работах существует, т.к. это является основой для разработки, планирования и осуществления мероприятий по

первичной и вторичной профилактике данного заболевания.

Остается недостаточно изученной роль психосоциальных, стрессорных

факторов в генезе ГБ у сотрудников ОВД. Кроме того, организм полицейско-

го подвергается воздействию и других разнообразных профессиональных факторов: дежурства, сменная работа, вождение автомобиля, служба в зонах боевых действий (Скрипцова А.Я. и др., 2006).

Одними из основных органов-мишеней при ГБ являются почки. Изменение их функций напрямую коррелирует с повышением смертности пациентов (Смирнов А.В. и др., 2006). По результатам специальных исследований почек, у больных ГБ распространенность гипертонической нефропатии (ГН) в разных странах Европы составляет от 8 до 71 % (ЬеопсМ в. ^ а1., 2007, НШш В. с1 а1., 2008). Вопрос о том, как и в какой степени, нарушается функция почек у сотрудников ОВД, болеющих ГБ, в настоящее время является актуальным. Не в полной мере изучены дополнительные факторы риска нарушений функции почек у сотрудников ОВД, больных ГБ. При этом в ряде исследований отмечается, что раннее выявление факторов риска нарушений функции почек у больных ГБ дает возможность провести их коррекцию, отсрочить или предупредить неблагоприятные осложнения (Кузьмин О.Б., 2007).

Цель исследования: определить факторы риска и состояние органов-мишеней у мужчин, сотрудников органов внутренних дел, с гипертонической болезнью в разных группах предназначения.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска, в том числе профессиональные, у сотрудников ОВД разных групп предназначений с ГБ

2. Провести сравнение показателей суточного мониторирования АД (СМАД) у больных ГБ сотрудников ОВД разных групп предназначения и у мужчин с ГБ, не служащих в ОВД.

3. Оценить состояние ситуативной (СТ) и личностной тревожности (ЛТ) у сотрудников ОВД в разных группах предназначения с нормальным АД и с ГБ.

4. Установить наличие и стадии хронической болезни почек (ХБП) у сотрудников ОВД разных групп предназначения с ГБ.

4

5. Разработать методическое пособие по характеристике АГ и факторам риска у сотрудников ОВД с ГБ разных групп предназначения.

Научная новизна исследования

1. Впервые проанализированы факторы риска и дана клинико-инструментальная характеристика ГБ у мужчин, сотрудников ОВД разных групп предназначения: «оперативных» и «кабинетных» работников.

2. Впервые дана сравнительная характеристика показателей СМАД, состояния ситуативной и личностной тревожности у мужчин сотрудников ОВД разных групп предназначений.

3. Впервые у данной категории лиц оценено функциональное состояние почек и установлены наиболее значимые факторы риска, в том числе профессиональные, формирования хронической болезни почек.

Практическая значимость

1. Для медицинских учреждений медико-санитарной части МВД РФ по Хабаровскому краю предоставлены аргументированные данные о влиянии факторов сердечно-сосудистого риска, в сочетании с особенностями профессиональной деятельности, на течение ГБ у сотрудников ОВД разных групп предназначения, для организации мероприятий по их лечению и профилактики.

2. Данные по частоте развития и дополнительным факторам риска ХБП у сотрудников ОВД с ГБ разных групп предназначения будут полезны для своевременной диагностики и профилактики нарушений почечных функций среди этих пациентов.

3. Разработано и утверждено медико-санитарной частью МВД РФ по Хабаровскому краю методическое пособие «Артериальная гипертония у сотрудников органов внутренних дел Хабаровского края».

Основные положения, выносимые на защиту

1. У сотрудников ОВД разных групп предназначения с ГБ определены профессиональные факторы сердечно-сосудистого риска: стаж работы в МВД > 10 лет, профессиональное вождение автомобиля, работа за компьютером > 4 ч. в день, суточные и ночные дежурства 2 и > раз в неделю, низкая физическая активность, командировки в зоны боевых действий.

2. У данных лиц, по сравнению с мужчинами, не служащими в полиции, по результатам СМАД достоверно выше были показатели среднего АД, утреннего подъема АД, индекса времени и вариабельности АД. В группе «кабинетных» работников ОВД были больше средние значения АД и индекс времени АД по СМАД, а также выше добавочный риск сердечно-сосудистых

осложнений, чем у «оперативников».

3. В группе «кабинетных» работников в большей степени была повышена личностная тревожность, а в группе «оперативников» - ситуативная. Оба варианта тревожности, при их умеренных и высоких значениях, явились важными факторами риска у работников ОВД с ГБ.

4. ХБП выявлена у 11,8 % больных ГБ, сотрудников ОВД. Чаще ХБП встречалась среди «кабинетных» работников - 22,2 %, чем среди «оперативников» - 10,2 %. Определены дополнительные факторы риска ХБП у сотрудников ОВД с ГБ, среди которых имели место и профессиональные.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в работу терапевтического отделения госпиталя ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю», поликлиник ФКУЗ «МСЧ МВД России по Хабаровскому краю». По материалам работы издано методическое пособие для специалистов здравоохранения и ведомственной медицины системы МВД. Новые данные о факторах сердечнососудистого риска, влиянии особенностей службы в системе МВД на ГБ и состояние функции почек у сотрудников ОВД, нашли отражение в лекционных курсах и практических занятиях с врачами-курсантами из учреждений МСЧ МВД Хабаровского края, со студентами старших курсов, интернами на

кафедре факультетской терапии ГБОУ ВПО ДВГМУ.

6

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и представлены на XII Международном конгрессе "Доказательная медицина - основа современного здравоохранения" (Хабаровск, 2013); на IX Международной научно - практической конференции «Современные концепции научных исследований» (Москва, 2014); на III Международном Форуме кардиологов и терапевтом (Москва, 2014); на региональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы эндокринологии Хабаровского края» (Хабаровск, 2014).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе, 5 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Личный вклад автора в разработку темы заключался в ее планировании и проведении, формулировании цели и задач, определении объема и методов исследования. Участие автора состояло в непосредственном обследовании больных, анализе данных инструментального исследования: СМАД, ЭКГ, в расчете показателей почечных функций. Полученные результаты лично обобщены автором, как и написание всех разделов диссертационной работы, представление результатов на научно - практических конференциях различного уровня.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 161 страницах компьютерного текста, проиллюстрирована 39 таблицами, 12 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, 4-х глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 219 источников (143 отечественных и 76 зарубежных авторов).

Содержание работы

Всего обследовано, по принципу случайной выборки, 416 человек, мужчин, сотрудников ОВД Хабаровского края, в возрасте от 30 до 50 лет (средний возраст 42,4±4,2 года), которые находились в госпитале ФКУЗ "МСЧ МВД России по Хабаровскому краю". Основная группа включала 340

человек с ГБ. Данный диагноз был выставлен согласно Национальным рекомендациям по АГ (2010). 76 пациентов, мужчин, сотрудников ОВД без ГБ, соответствующего возраста, составили контрольную группу. Все сотрудники ОВД, по имеющейся Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел РФ, были поделены на 4 группы предназначения. Учитывая схожесть профессиональной деятельности, из 1-й и 2-й групп предназначения была сформирована отдельная группа «оперативных» работников (ОР), из 3-й и 4-й групп - группа «кабинетных» работников (КР). Группы ОР и КР являлись основными для проведения сравнительного исследования.

Критерии исключения: возраст старше 50 лет, наличие вторичной АГ, какого-либо другого заболевания сердечно-сосудистой системы, среднетяже-лых или тяжелых форм патологии легких, печени, поджелудочной железы, желудка, кишечника, эндокринные заболевания (за исключением ожирения), патология почек, не связанная с ГБ.

У всех обследованных проводили сбор следующих характеристик: жалобы, длительность ГБ, выявление факторов сердечно-сосудистого риска -расчет ИМТ, измерение окружности талии, определение статуса курения, семейного анамнеза. Степень физической активности определяли по Европейским клиническим рекомендациям по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (2012). При оценке алкоголизации использовали критерии Е.А. Кваша (2008). Пациентов разделили на не употребляющие спиртные напитки (НУА), эпизодически употребляющие спиртные напитки (ЭУА), ситуационно употребляющие алкоголь (СУА). В специальную анкету вносили особые профессиональные данные: группа предназначения, стаж работы в МВД, профессиональное вождение автомобиля, работа на компьютере, суточные и ночные дежурства и их частота, командировки в зоны боевых действий в течение 10 лет.

У всех пациентов исследовали уровень общего холестерина (ОХ), ли-попротеидов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), триглицеридов (ТГ), мочевой кислоты, сахара, креатинина крови.

Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивали по результатам ЭКГ-исследования, определяли частоту сердечных сокращений (чсс), нарушений ритма сердца (наджелудочковую и желудочковую экстрасистолию) и процессов реполяризации в ЛЖ. Эхокардиоскопию (ЭХОКС) осуществляли на аппарате «Sonoace SA8000EX-EXP-CW» (Ю. Корея), с автоматическим определением индекса массы миокарды левого желудочка (ИММЛЖ). Гипертоническую ретинопатию (ГР) определяли по принятым офтальмологическим критериям (Wong Т. Y., 2001). Стратификация риска у больных АГ проводилась в соответствии с Национальными рекомендациями по АГ (2010). Исследовали СМАД по общепринятым правилам, на аппарате «АВРМ-04» (Медитех, Венгрия). Величину стресса определяли по уровням личной и ситуативной тревожности (тест Ч.Д. Спилбергера - Ю.Л. Ханина).

Уровень альбумина в суточной моче определяли иммунотурбидимет-рическим методом на анализаторе Clima МС-15. Расчет скорости клубочко-вой фильтрации проводили по формуле CKD-EPI. Интерпретацию результатов показателей альбуминурии и СКФ, оценку стадий ХБП осуществляли согласно Национальным рекомендациям «Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек; стратегии кардио-нефропротекции» (2012). При оценке ГФ ориентировались по границам нормы СКФ в соответствии KDOQI (2002). Для наших пациентов она была равна: от 147 до 160 мл/мин/1,73 м2.

Результаты исследования обработаны программой «Statistica 8». Абсолютные величины сравнивали с расчетом средних значений, ошибки средних, с использованием критерия Стьюдента. Для небольших по объему выборок, в случае относительных величин применяли точный критерий Фишера. Для оценки достоверности межгрупповых различий применяли непарный непараметрический метод анализа по Манну-Уитни. Был также использован многофакторный анализ и методика расчета - RR-отношение рисков события

(отношения шансов), ДИ 95 % - доверительного интервала. Коэффициент корреляции определяли по методу Пирсона (г). Значимыми различия считали при р<0,05.

При сравнении по демографическим, клиническим и профессиональным параметрам сотрудников ОВД, имеющих и не имеющих ГБ, оказалось (таблица 1), что средняя масса тела, ИМТ были статистически значимо выше в группе с ГБ.

Таблица 1

Сравнение групп пациентов с нормальным АД и с ГБ

Показатель Нормальное АД ГБ Р

Количество пациентов (п) 76 340 -

Возраст, лет 38,79+5.31 42,62+4,32 0,452

Вес, кг: ИМТ кг/м2: 83,26±2,41 26,58±1,31 95,84 ±3,25 30,49±1,15 0,032 0,024

Окружность талии> 94см, п (%): 30(39,5) 227 (66,8) 0,031

Курение, п (%): Да, из них, больше 10 пачка/лет 10(13,2) 5(50) 242(71,1) 202 (83,5) 0,018 0,025

Алкоголь,п (%): НУА ЭУА СУА 20 (26,3) 42 (55,3) 14(18,4) 129 (37,3) 104(30,6) 107 (31,5) 0,222 0,028 0,027

Наследственность по ГБ, п (%): 1 родственник 2 родственника 15 (19,7) 3 (3,9) 75 (22,1) 40 (11,8) 0,734 0,044

Стаж работы МВД, годы 10,1±1,5 17,9±2,1_ 0,022

Группа предназначения, п (%): lip. 2гр. Згр. 4 гр. 35 (46,0) 27 (35,5) 10(13,2) 4 (5,2) 57 (16,8) 114(33,5) 119(35,0) 50(14,7) 0,032 0,113 0,034 0,006

Работа на компьютере п (%), в том числе больше 4 ч. в день 29 (38,2) 11 (37,9) 218(64,2) 114 (52,3) 0,021 0,032

Профессиональное вождение автомобиля, п (%): 26 (36,9) 232 (68,2) 0,019

Дежурства, п (%): из них: суточные 1раз/неделю суточные 2 раза /неделю и > ночные 1 раз/неделю ночные 2 раза/неделю и > 34 (44,7) 8 (10,5) 6 (7,9) 12 (15,8) 8 (10,5) 232 (68,3) 30 (8,8) 87 (25,6) 27 (7,9) 8 (25,9) 0,021 0,069 0,002 0,023 0,041

Физическая активность > 2,5 ч /нед, п (%): 40 (52,6) 112(32,9) 0,022

Командировки в зону боевых действий, п (%) 6 (7,9) 54(15,8) 0,021

ю

Так же, сотрудники ОВД с ГБ чаще профессионально водили автомобиль, по долгу службы, находились на дежурствах, особенно имели значения суточные и ночные дежурства 2 раза в неделю и более чем группа контроля (р<0,05). Среди больных ГБ было меньше лиц, занимающихся физической активностью 2,5 ч. и более в неделю (р<0,05). Больные ГБ достоверно чаще, чем лица с нормальным АД, были в командировках в зоны боевых действий.

По среднему уровню ОХ крови, ЛПНП и ЛПВП, по уровню сахара крови, мочевой кислоты в крови основная и контрольная группы не различались. Но средний уровень ТГ крови был статистически значимо выше у сотрудников с ГБ, чем в контрольной группе. По среднему уровню креатинина крови и величине МАУ лица с ГБ также статистически значимо опережали сотрудников ОВД без ГБ. Чсс, в среднем, статистически значимо была выше в группе с ГБ, чем в контроле. В группе с ГБ чаще наблюдали лиц с ГЛЖ, а также с желудочковыми экстрасистолами, внутрижелудочковыми блокадами и с нарушением реполяризации ЛЖ (р<0,05).

Все пациенты с ГБ были разделены по степени тяжести АГ на 3 группы. Основное число пациентов было с 1-й степенью АГ - 170 человек (50 %), со 2-й - 106 пациентов (31,2 %), меньше всего с 3-й степенью - 64 человека (18,8 %). Определено, что от 1-й до 3-й степени АГ, в группах пациентов с АГ, имело место повышение таких показателей, как средние по группам ИМТ, окружность талии, возрастало количество курильщиков (от 63,6 % при 1-й степени АГ до 93,8 % - при 3-й степени, р<0,05). При 3-й степени АГ было больше лиц, ситуационно употребляющих алкоголь, чем при 1-й степени (р<0,05). Установлена зависимость степени АГ от стажа работы больных в МВД: при 3-й степени АГ он составил 19,2±2,1 г., а при 1-й - 11,1±2,3 г. (р<0,05). Кроме того, среди пациентов со 2-й и 3-й степенями АГ было больше лиц, принадлежащих к «кабинетным» работникам, чем в группе с 1-й степенью АГ. Пациенты с более высокой степенью АГ чаще работали на компьютере более 4 ч. в день, чаще осуществляли ночные и суточные дежурства более 2-х раз в неделю, чем лица с 1-й степенью АГ. При 2-й и 3-й степени

11

АГ был выше средний уровень креатинина крови, чем в группе с 1-й степенью АГ (р<0,05).

При сравнении профессиональных групп ОР и КР, имеющих ГБ, установлено (таблица 2), что среди КР было статистически значимо больше лиц с более высоким ИМТ.

Таблица 2

Сравнительная характеристика пациентов «оперативных» и «кабинетных»

групп предназначения с ГБ

Показатель «оперативники» «кабинетные» Р

Количество пациентов, п 171 169 -

Возраст, лет 41,2±3,3 44,0±2.2 0,856

Вес, кг ИМТ. кг/м2: 79,4±2,3 26,4±1,5 97,4±2,3 33,4±1,6 0,022 0,027

Окружность талии> 94см, п (%): 73 (42,7) 117(69,2) 0,045

Курение, п (%): из них более 10 лет: 62 (36,2) 49 (79) 92 (54,4) 84 (91,3) 0,024 0,076

Алкоголь, п (%):НУА ЭУА СУА 107 (62,6) 46 (26,9) 18(10,5) 85 (50,3) 51 (30,2) 33 (19,5) 0,032 0,432 0,035

Наследственность по ГБ, п (%): 1 родственник 2 родственника 46 (26,9) 10 (5,8) 49 (28,9) 19(11,2) 0,678 0,037

Стаж работы МВД, лет 17,5±2,8 18,1±3,2 0,865

Работа на компьютере, п (%): из них более 4 ч. в день 57 (33,3) 9(15,8) 85 (50,2) 35 (41,2) 0,017 0,005

Проф. вождение автомобиля, п (%): 130(76,0) 65 (38,5) 0,022

Дежурства, п (%):Суточные 1р/нед. Суточные 2р/нед., и > Ночные 1р/нед. Ночные 2р/нед., и > 28(16,4) 38 (22,2) 23 (13,5) 43 (25,1) 28 (16,6) 22 (13,0) 25 (14,8) 27 (15,9) 0,978 0,011 0,078 0,032

Физ. активность > 2,5 ч /нед., п(%) 76 (44,4) 36(21,3) 0,021

Командировки в зону боевых действий, п(%): 42 (24,6) 12 (7,1) 0,032

Среди КР отмечено статистически значимо большее число курящих и СУА, чем среди ОР. Среди КР было больше пациентов, по сравнению с ОР, у которых 2 родственника в 1-м и 2-м поколении имели ГБ (р<0,05). По среднему стажу работы в МВД эти группы не различались. При этом среди КР статистически значимо было больше лиц, которые ежедневно работали за компьютером, в том числе, более 4 ч. в день, и тех, кто по долгу службы

профессионально водил автомобиль. В группе ОР было больше лиц, которые

12

осуществляли суточные и ночные дежурства 2 и более раз в неделю, больше физически активных. Среди ОР было статистически значимо больше пациентов, которые осуществляли командировки в зоны боевых действий, чем среди КР.

При сравнении инструментальных показателей в разных профессиональных группах установлено, что в группе КР было статистически значимо больше лиц с ГЛЖ по данным ЭХОКС и ЭКГ, больше пациентов, у которых на ЭКГ определялась экстрасистолия, нарушения реполяризации в миокарде ЛЖ, чем среди ОР.

В таблице 3 отражены данные по факторам сердечно-сосудистого риска у сотрудников ОВД с ГБ, по отношению к лицам без ГБ. Представлены только статистически значимые факторы риска.

Таблица 3

Параметры, независимо связанные с ГБ у сотрудников ОВД

Показатель ИЛ 95% ДИ Р

ИМТ > 30 кг/ м2 2,47 (1,24-3,94) 0,003

Окружность талии> 94см 2,55 (1,98-3,65) 0,021

Курение 10 пачка/лет и более 3,52 (2,79- 4,04) 0,036

ЭУА 1,65 (1,05- 2,60) 0,020

СУА 2,67 (1,19-3,34) 0,008

Наследственность по ССЗ: 2 родственника 1,97 (0,95- 2,45) 0,045

Стаж работы МВД, более 10 лет 2,84 (2,64-4,10) 0,023

Группа предназначения, 3 или 4 2,74 (2,13-3,86) 0,027

Работа на компьютере более 4 ч. в день 1,89 (1,56-3,14) 0,005

Профессиональное вождение автомобиля 2,87 (2,67-4,23) 0,031

Дежурства суточные 2 р/неделю и > 2,95 (2,21-4,28) 0,007

Дежурства ночные 2 р/неделю и > 1,88 (1,44-3,65) 0,042

Физическая активность < 2,5 ч. неделю 2,03 (1,81-4,32) 0,008

Командировки в зону боевых действий 2,10 (1,87-2,89) 0,021

ТГ крови> 2,5 ммоль/л 1,53 (1,27-2,57) 0,009

ЧСС в мин > 78 1,98 (1,34-3,22) 0,008

НЬ (гемоглобин крови) > 150 г/л 2,15 (1,76-3,42) 0,007

Как свидетельствуют данные таблицы 3, все представленные показатели повышают риск ГБ у сотрудников ОВД в значениях от 1,53 до 3,52 раза.

Было установлено, что с увеличением количества факторов риска, пропорционально увеличивается риск формирования у обследованных ГБ. При

сочетании 2-х любых факторов риск был равен 1,57, при сочетании 5-ти факторов - 5,75 (р<0,05).

Для отдельных профессиональных групп с ГБ также были рассчитаны дополнительные факторы сердечно-сосудистого риска. Они во многом совпадали с представленными выше, но были и межгрупповые различия. Так для ОР, в отличие от КР такими факторами были: профессиональное вождение автомобиля (ГШ-1,49), суточные дежурства 2 и более раз в неделю (Ш1-2,12), командировки в зоны боевых действий (1111-2,42). Для КР были определены следующие, отличные от ОР, факторы риска формирования АГ: вес более 95 кг (М1-1,69), курение независимо от стажа (Ш1-2,34), ЭУА (И1-1,5), ночные дежурства 2 и более раз в неделю (Ш1-1,87), низкая физическая активность (1111-2,42), работа за компьютером более 4 ч. в день (Ш1-1,98). Степень значимости показателей: р<0,05.

Характеристика особенностей ГБ в разных профессиональных группах сотрудников ОВД показало, что среднее офисное АД оказалось выше в группе КР, по сравнению с ОР. Среди КР было больше лиц с 3-й степенью АГ, болеющих АГ более 10 лет, чем в группе ОР. ГР 2-й и 3-й степени чаще наблюдалась у КР, чем у ОР (23,7 % и 8,9 %, против 15,2 % и 4,1 %, соответственно, р<0,05). ГЛЖ по ЭКГ также чаще имела место в группе КР, страдающих ГБ, чем среди ОР (60,9 % и 46,2 %, соответственно, р<0,05). Среди КР было статистически значимо больше лиц со сниженной СКФ по сравнению с ОР (9,5 % и 4,6 %, соответственно, р<0,05). Установлено, что в группе КР было больше пациентов с высоким и очень высоким риском сердечнососудистых осложнений, по сравнению с ОР (17,2 % и 3,5 %, против 10,5 % и 1,2 %, соответственно, р<0,05).

СМАД был проведен 113 обследованным больным. Эти данные сравнили с результатами СМАД 58 мужчин, не служащих в ОВД, соответствующего возраста, стажа и степени АГ (таблица 4). Установлено, что средние величины САД и ДАД в группе сотрудников ОВД были выше, чем у мужчин в

контрольной группе. В рамках дневного времени подобная тенденция сохранялась.

Таблица 4

Показатели СМАД в группе сотрудников ОВД и мужчин, не служащих в _ОВД, имеющих ГБ_

Параметр СМАД Норма Сотрудники ОВД, п-113 Контрольная группа, п=58 Р

Общие показатели

Среднее САД (мм рт.ст.) <135 157,4±2,8 149,1 + 1,9 <0,05

Среднее ДАД (мм рт.ст.) <85 99,4±2,4 86,5+2.1 <0,05

УП САД (мм рт.ст.) <56 72,2±3,1 55,7+3,4 <0,05

УП ДАД (мм рт.ст.) <36 38,4±2,7 37,2±2.6 >0,05

Скорость УП САД (мм рт.ст./ч) < 10 14.5±1,3 7,3+1.2 <0,05

Скорость УП ДАД (мм рт.ст./ч) <6 6,8±1,2 5,4+1,4 >0,05

Дневное время

Среднее САД (мм рт.ст.) < 140 166,2±3,1 152±2,3 <0,05

Среднее ДАД (мм рт.ст.) <90 102,4±2,6 92,2+2,1 <0,05

Среднее пульсовое АД (мм рт.ст.) <53 57,2±2.4 55,2+2.3 >0,05

Ночное время

Среднее САД (мм рт.ст.) < 125 149,3±3,2 145,2+3.1 >0,05

Среднее ДАД (мм рт.ст.) <75 92.2±2,8 82,4±2.1 <0,05

Среднее пульсовое АД (мм рт.ст.) <53 54,1±2,1 50,4±2.2 >0,05

Днем средняя величина САД была статистически значимо выше у сотрудников ОВД, чем в группе контроля. Но по среднему ДАД и по пульсовому давлению в дневное время — эти две группы статистически значимо не различались. Отмечались повышенные значения утреннего подъема САД и скорости утреннего подъема САД у сотрудников ОВД с ГБ, по отношению к лицам с ГБ, не служащих в полиции.

При сравнении с контрольной группой, у сотрудников ОВД было статистически значимо больше пациентов с ритмом «нондиппер» и «найтпикер» по САД (рисунок 1). В группе контроля статистически значимо чаще встречались лица с чрезмерным снижением САД в ночное время («овердипперы»). Подобная тенденция прослеживалась и по отношению к ДАД.

У сотрудников ОВД с ГБ суточный индекс времени по САД был выше, чем у лиц из контрольной группы (48,6±2,4 % и 32,4±2,1 %, соответственно, р<0,05).

Индексы времени АД по САД в дневное и ночное время также были статистически значимо выше у сотрудников ОВД, в контроле (56,2±3,3 % и 42,3±2,2 %, против 41,6±3,1 % и 29,7±2,1 %, соответственно, р<0,05).

Суточный ритм по САД 8,7* (сотрудники ОВД) 11 5* ~т 43 4* Суточный ритм по САД 3 4 (контрольная группа) 20,7

■ Дипперы и Нондипперы Овердипперы ■ Найтпикеры Ш Дипперы в Нондипперы ® Овердипперы 3 Найтпикеры

* - достоверность различий между группами, р<0,05.

Рис. 1. Показатели суточного ритма АД по САД у сотрудников ОВД и мужчин, не служащих в ОВД, болеющих ГБ

Более высокая вариабельность по САД в дневное время имела место у пациентов из группы сотрудников ОВД, по сравнению с контролем (20,2±1,6 мм рт. ст. и 11,8±1,5 мм рт. ст., соответственно, р<0,05). По вариабельности ДАД в разные времена суток различий между сравниваемыми группами не получено.

Сравнение показателей СМАД между группами КР и ОР показало, что средние значения САД в течение суток были выше в группе КР, чем у ОР (162,2±2,2 мм рт. ст. и 152,4±2,1 мм рт. ст., соответственно, р<0,05). Это же касалось и средних значений ДАД - 104,6±2,2 мм рт. ст. и 96,4±2,1 мм рт. ст., соответственно, р<0,05. Среднее пульсовое АД в дневное время оказалось выше в группе ОР, чем у КР. «Нондипперы» по САД встречались чаще среди ОР, чем среди КР (43,6 % и 28,6 %, соответственно, р<0,05), тоже касалось и «найтпикеров» по САД, которых было больше в группе ОР, чем в группе КР (12,7 % и 6,9 %, соответственно, р<0,05). При этом «овердипперы» по САД чаще были в группе КР, чем в группе ОР (17,2 % и 5,5 %, соответственно, р<0,05). Индекс времени для САД и ДАД в течение суток для группы КР был статистически значимо выше, по отношению к ОР. Вариабель-

16

ность ДАД в дневное время оказалась выше в группе ОР, по отношению группы КР (25,2±2,1 мм рт. ст. и 16,4±1,3 мм рт. ст., соответственно, р<0,05).

Изучение стресса и тревожности среди сотрудников ОВД показало, что у имеющих ГБ, средние значения ЛТ были выше, чем у лиц без ГБ (44,4±3,1 балла и 26,4±3,2 балла, соответственно, р<0,05). Это же касалось и СТ, которая была выше, в среднем, в группе болеющих ГБ, чем у лиц с нормальным АД (49,1±3,8 балла и 28,4±3,1 балла, соответственно, р<0,05). Учитывая, что стресс может являться фактором риска у сотрудников ОВД с ГБ, было решено определить показатели отношение рисков при разной степени ЛТ и СТ у наших пациентов. Установлено, что при наличии у больного умеренной ЛТ почти в 2,5 раза возрастает риск развития ГБ, а при наличии умеренной СТ -риск возрастает в 1,56 раза. При высоком уровне ЛТ риск заболеть ГБ возрастает в 3,53 раза, но если высокий уровень СТ, то риск выше в 2,46 раза.

При изучении показателей тревожности в профессиональных группах ОР и КР оказалось, что среднее значение ЛТ было выше у КР, чем у ОР (58,2±3,5 балла и 37,5±3,2 балла, соответственно, р<0,05). В группе ОР средний показатель СТ был выше, чем у лиц из группы КР (54,1±3,5 балла и 33,9±3,2 балла, р<0,05). Оценивая число больных с разной степенью тревожности, можно отметить, что среди ОР было больше лиц с высокой СТ, чем среди КР (39,5 % и 24,3 %, соответственно, р<0,05). Было определено, что для КР доминирующим является ЛТ, а для ОР — СТ. Высокая ЛТ в группе ОР, повышала риск развития ГБ в 1,42 раза, а среди КР - в 2,41 раза (р<0,05). В свою очередь, высокая СТ в группе ОР, увеличивала риск ГБ в 3,41 раза, что было выше аналогичных показателей для группы КР - 1,47 раза. Между степенью АГ и величиной ЛТ выявлена прямая корреляционная связь средней силы, а между степенью АГ и СТ- прямая сильная корреляционная связь.

Функциональное состояние почек оценивали у всех обследованных сотрудников ОВД, включая группу контроля. Было установлено, что средняя СКФ у больных ГБ оказалась ниже, чем в контрольной группе (86,6±3,1 мл/мин/1,73 м2и 112,4±3,2 мл/мин/1,73 м2, соответственно, р<0,05). Просле-

17

жена четкая зависимость степени тяжести АГ и средней величины СКФ в группе болеющих ГБ (при 1-й степени - 93,5±4,1 мл/мин/1,73 м2, при 2-й -77,3±3,1 мл/мин/1,73 м2, при 3-й - 67,4±2,4 мл/мин/1,73 м2, р<0,05). При 2-й стадии ГБ СКФ также оказалась ниже, чем при 1-й стадии (70,2±2,1 мл/мин/1,73 м2 и 89,5±3,5 мл/мин/1,73 м2, соответственно, р<0,05). Было определено, что в группе больных ГБ у 14,1 % пациентов имелась почечная ГФ и у 27,7 % лиц сниженная СКФ (менее 90 мл/мин/1,73 м2), что значительно больше, чем в группе с нормальным АД (3,9 % и 5,2 %, соответственно, р<0,05). От 1-й до 3-й степени АГ уменьшалось число пациентов с ГФ почек (от 20 % при 1-й степени АГ до 1,6 % — при 3-й степени, р<0,05), а число пациентов со сниженной СКФ, наоборот, увеличивалось (от 20 % при 1-й степени до 40,6 % - при 3-й степени, р<0,05).

В общей группе больных ГБ С2-стадия ХБП наблюдалась у 19,1 % лиц, СЗа - у 5,3 %, а СЗб - 3,3 %. Это достаточно высокий процент, учитывая молодой возраст больных и отсутствие среди них пациентов с 3-й стадией ГБ. Определена прямая корреляционная связь средней силы между величиной СКФ по классификации «С-стадия» и степенью АГ (г=-0,534, р=0,032).

При оценке альбуминурии (суточной экскреции альбумина - СЭА), в целом, по группе больных ГБ, среднее значение СЭА составило: 33,9±5,2 мг/ 24 ч. От 1-й степени тяжести АГ ко 2-й и 3-й степеням возрастало среднее значение СЭА: 1-я степень - 22,4±1,2 мг/ 24 ч., 2-я - 32,04±3,2 мг/ 24 ч., 3-я -45,3±3,1 мг/ 24 ч., р<0,05. При 2-й стадии ГБ среднее значение СЭА было выше, чем при 1-й стадии (46,9±3,1 мг/ 24 ч. и 24,5±2,3 мг/ 24 ч., соответственно, р<0,05). Среди наших пациентов А2 категория альбуминурии встречалась у 6,2 %, а АЗ - в 1,5 % случаев. В группе с 3-й степенью АГ, больных с А2 категорией было больше, чем в группе со 2-й степенью (17,2 % и 5,7 %, соответственно, р<0,05), а в группе со 2-й степенью АГ больше, чем с 1-й степенью АГ (5,7 % и 2,4 %, соответственно, р <0,05).

В итоге оказалось, что ХБП определена у 11,8 % сотрудников ОВД с ГБ. У больных с 1-й степенью АГ ХБП встречалась с частотой 4,7 %, со 2-й

18

степенью — 14,2 %, а с 3-й — 26,5 %. Отмечено, что между частотой ХБП и степенью тяжести АГ существует прямая корреляционная связь средней силы (г=0,566, р=0,029).

Были определены дополнительные факторы риска формирования у больных ГБ ХБП (таблица 5).

Таблица 5

Независимые дополнительные факторы риска развития ХБП у сотрудников _ОВД с ГБ _

Показатель 95% ДИ Р

Возраст, более 45 лет 1,58 1,34- 2,94 0,045

ИМТ более 30 кг/м - 2,34 1,98-4,36 0,026

Окружность талии, > 94 см 2,15 1,87-4,26 0,008

Индекс курения > 10 пачка/лет 1,85 1,28-3,19 0,035

Алкоголь, СУА 1,53 1,13-2,79 0,043

Группа предназначения 3-я или 4-я, «кабинетная» 1,64 0,98-2,33 0,049

Профессиональное вождение автомобиля 1,43 0,93-2,46 0,036

Дежурства суточные 2 р /нед., и более 2,15 1,27-2,92 0,043

Физическая активность менее 2,5 ч. /нед. 1,46 1,07-2,94 0,042

ОХ > 6 ммоль/л 1,17 0,81-2,42 0,032

ЛПНП > 4 ммоль/л 1,37 1,25-2,32 0,038

Мочевая кислота > 420 ммоль/л 1,56 1,21-2,93 0,041

ГМЛЖ (данные ЭХОКС) 1,46 1,13-3,16 0,039

2 степень АГ 2,06 1,71-3,59 0,016

3 степень АГ 3,46 2,78-5,13 0,007

Стаж АГ> 10 лет 1,54 1,06-3,17 0,025

Личностная тревожность, более 40 баллов 2,41 1,24-3,21 0,022

Ситуативная тревожность, более 45 баллов 2,22 1,12-3,08 0,036

ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми факторами риска у сотрудников ОВД с ГБ определены: ожирение, курение > 10 пачка/лет, стаж работы в системе МВД >10 лет, «кабинетная» группа предназначения, профессиональное вождение автомобиля, суточные и ночные дежурства 2 и > раз в неделю, работа на компьютере > 4 ч. в день, командировки в зоны боевых действий, низкая физическая активность. Для «оперативной» группы большее значение имели: профессиональное вождение автомобиля, суточные дежурства 2 и > раз в неделю, командировки в зоны боевых действий; для «кабинетных» работников»: ночные дежурства 2 и > раз в неделю, низкая физическая активность,

работа за компьютером > 4 ч. в день. Это подтверждается расчетом отношения рисков.

2. По данным СМАД, среди сотрудников ОВД с ГБ в отличие от мужчин, не служащих в полиции, были достоверно выше показатели среднего АД, утреннего подъема АД, индекса времени и вариабельности по диастоли-ческому и систолическому АД. В «кабинетной» группе сотрудников достоверно выше были значения среднего АД и индекса времени повышенного АД, чем в «оперативной».

3. Среди «кабинетных» работников отмечено достоверно больше пациентов со 2-й и 3-й степенью АГ, 2-й стадией ГБ, с более высоким добавочным риском сердечно-сосудистых осложнений, чем в группе «оперативников».

4. У сотрудников ОВД с ГБ, в отличие от полицейских с нормальным АД, достоверно чаще встречались пациенты с умеренной и высокой СТ и JIT. В группе «кабинетных» работников в большей степени были повышены показатели уровня ЛТ, а у «оперативников» — СТ.

5. В группе сотрудников ОВД ХБП была установлена у 11,8 % больных ГБ. Чаще ХБП встречалась среди КР - 22,2 %, чем среди ОР - 10,2 %. Дополнительными факторами риска ХБП являлись: ожирение 1 и 2 степени, курение, СУА, принадлежность к «кабинетной» группе, стаж АГ >10 лет, высокая JIT и СТ, частые суточные дежурства, низкая физическая активность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании сотрудников ОВД с ГБ необходимо обращать внимание не только на известные факторы сердечно-сосудистого риска, но и на профессиональные, выявленные в этой группе: большой стаж работы в системе МВД, профессиональное вождение автомобиля, работа за компьютером > 4 ч. в день, суточные и ночные дежурства 2 и > раз в неделю, низкая физическая активность, командировки в зоны боевых действий. Эти факторы необходимо учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий у данной категории лиц.

2. Группа «кабинетных» работников ОВД с ГБ, имеющая больший риск сердечно-сосудистых осложнений, чем «оперативная» группа, должна привлекать к себе более пристальное внимание с позиций профилактики и лечения АГ.

3. Выявленные различия в показателях СМАД в профессиональных группах сотрудников ОВД дают возможность более точного подбора лекарственной терапии, учитывая суточный ритм АД.

4. Установленные изменения личностной и ситуативной тревожности в профессиональных группах работников ОВД с ГБ позволяют планировать, на основе проведенных тестов, терапевтические и профилактические мероприятия в этом направлении (психотерапевтические разгрузки, антитревожную терапию).

5. Выявленная у части сотрудников ОВД с ГБ ХБП, предполагает обязательное раннее тестирование пациентов по величине СКФ и МАУ, для установления начальных изменений функций почек и проведения нефропро-тективного лечения этих пациентов. Установленные дополнительные факторы риска формирования ХБП у данных пациентов позволят индивидуально подойти к рассмотрению вопроса об их модификации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Федорченко Ю.Л. Артериальная гипертония: профессиональные аспекты и избыточный вес / Ю.Л. Федорченко, Н.Г. Пузынина, И.В. Тагрыт, Л.И. Иванова и др. // Медицинский вестник МВД. - 2012. - Т. ЫХ. - № 4. - С. 27-33.

2. Тагрыт И.В. Артериальная гипертония: профессиональные аспекты / И.В. Тагрыт, Ю.Л. Федорченко // Здоровье - основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения: материалы VII ежегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - С-Пб, 2012. - С. 464465.

3. Тагрыт И.В. Артериальная гипертония: профессиональные аспекты / И.В. Тагрыт, Ю.Л. Федорченко // Доказательная медицина-основа современного здравоохранения: материалы XII Международного конгресса. - Хабаровск, 2013.-С. 237-238.

4. Федорченко Ю.Л. Факторы риска развития артериальной гипертонии у сотрудников внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт // Современные

21

направления развития медицины 2014 г.: материалы Международной научно-практической конференции. - Брянск, 2014. - С. 139-143.

5. Тагрыт И.В. Артериальная гипертония: профессиональные аспекты / И.В. Тагрыт, Ю.Л. Федорченко // Актуальные вопросы медицины: материалы III Международной научно-практической конференции. - Актобе, Казахстан, 2014. - С. 97.

6. Федорченко Ю.Л. Факторы профессионального риска артериальной гипертонии у сотрудников внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт // Материалы III Международного Форума кардиологов и терапевтов. - М., 2014. - С. 292.

7. Тагрыт И.В. Артериальная гипертония: профессиональные аспекты и избыточный вес / И.В. Тагрыт, Ю.Л. Федорченко // Потенциал развития науки в первой четверти XXI века: Международная конференция. - Киев, 2014. - С. 149152.

8. Федорченко Ю.Л. Особенности развития артериальной гипертонии у сотрудников органов внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт // Актуальные проблемы современных наук: материалы X Международной научно-практической конференции. - Белгород, 2014. - Т. 19. -С. 13-15.

9. Федорченко Ю.Л. Факторы риска и особенности течения гипертонической нефропатии у сотрудников органов внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт, О.А.Конева // Современные концепции научных исследований: материалы IX Международной научно-практической конференции. - М., 2014. - С. 110-113.

10. Федорченко Ю.Л. Факторы риска развития артериальной гипертонии у сотрудников органов внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт, С.С. Рудь, А.Б. Островский // Дальневосточный медицинский журнал. - 2014. - № 3. - С. 6-10.

11. Тагрыт И.В. Гипертоническая нефропатия у сотрудников органов внутренних дел: факторы риска, профессиональный аспект / И.В. Тагрыт, Ю.Л. Федорченко, C.B. Киряева, O.A. Конева // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2014. - № 5. - С. 42-46.

12. Федорченко Ю.Л. Особенности течения артериальной гипертонии у сотрудников органов внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2014. - № 4. - С. 55-59.

13. Федорченко Ю.Л. Факторы риска и особенности течения гипертонической нефропатии у сотрудников органов внутренних дел / Ю.Л. Федорченко, И.В. Тагрыт, Н.Г. Пузынина, O.A. Конева // Медицинский вестник МВД. -2014. - № 6. - T. LXXIII. - С.31-36.

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка ГН - гипертоническая нефропатия ГР - гипертоническая ретинопатия ГФ - гиперфильтрация

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИММЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ - индекс массы тела

ЛЖ - левый желудочек

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛТ - личностная тревожность

МАУ — микроальбуминурия

НУА - не употребляющие алкоголь

ОХ — общий холестерин

САД - систолическое артериальное давление

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

СТ - ситуативная тревожность

СУА - ситуационное употребление алкоголя

СЭА - скорость экскреции альбумина с мочой

ТГ - триглицериды

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УП - утренний подъем

ФР - факторы риска

ХБП — хроническая болезнь почек

ЭКГ — электрокардиография

ЭХОКС — эхокардиоскопия

ЭУА — эпизодическое употребление алкоголя