Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-инструментальная характеристика детей с врожденной дисплазией соединительной ткани (синдром Элерса-Данлоса) и состояние у них минерального и электролитного обмена

Г Б од

. 6 ФЕЗ

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи

МННЬНОВ Игорь Виленович

ШНККО-ИНСТРЯИЕНТАЛМШ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ С ВРОЖДЕННОЙ ДИСПЛАЗИЕИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (СИНДРОМ ЭЛЕРСА-ДАНЛОСА) И СОСТОЯНИЕ У НИХ МИНЕРАЛЬНОГО И ЭЛЕКТРОЛИТНОГО ОБМЕНА

14.10.10 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ на соискание ученой степени кандидат медицинских наук

ХАРЬКОВ - 1996

Диссертация является рукописью

Работа выполнена в Харьковском госадарственном медицинском университете

Научный руководитель - академик АНВШУ, заслувенный деятель

науки и техники Украины, доктор медицинских наук, профессор В.С.Приходько

Официальные оппоненты - доктор медицинских наук, профессор

Сукачова Галина Ивановна - доктор медицинских наук, профессор Дмитрова Нина Афиногеновна

Ведущая организация - Укаинский научно-исследовательский институт охраны здоровья детей и подростков, г.Харьков

Защита диссертации состоится "14" марта 1996г. в 14 часов на заседании специализированного ученого совета Д 02.38.02 при Харьковском государственном медицинском университете (310022, г.Харьков, пр.Ленина,4)

С диссертацией моано ознакомиться в библиотеке Харьковского государственного медицинского университета (г.Харьков, пр.Ленина,4)

Автореферат разослан " " 1996г. Ученый секретарь специализированного совета

канд. мед. наук Л.И.Овчаренко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В педиатрической практике, и в частности в детской кардиологии, отмечается рост врояденных и наследственных заболеваний, что изменило обцую структуру заболеваемости и смертности.

Существует достаточно большая группа синдромов, в генезе которых ведущая роль принадлежит врожденной дисплазии соединительной ткани (ВДСТ). Наиболее распространенные среди них синдромы Марфана, Элерса-Данлоса (СЭД), Холт-Орама и др. При данных синдромах описывается патология со стороны различных систем, в том числе и сердечно-сосудистой, которая, вероятно, является одним из проявлений генных мутаций. Указанные синдромы отличаются клиническим полиморфизмом и возможностью существования наряду с манифестными формами и стертых, позтому больные с этими заболеваниями - это контингент одни из самых слояных в диагностическом плане. Клинические варианты внутри-органной патологии, в том числе кардиальной, при синдромах ВДСТ достаточно разнообразны. В то яе время их частота и особенно частота различных видов сердечно-сосудистой патологии при этих синдромах, а такяе их взаимообусловленность, до настоящего времени не определены. Этому обстоятельству в немалой степени способствует отсутствие у исследователей единства во взглядах о распространенности самих синдромов ВДСТ. Недостаточно разработаны и вопросы патогенеза синдромов ВДСТ, что является причиной отсутствия доступных лабораторных критериев диагностики, в связи с чем последняя базируется только на клинических проявлениях. Эти факторы приводят к неправильной трактовке патологии сердца у больных с ВДСТ и постановке, в большинстве случаев, ошибочного диагноза ревматизма,

- 4 -

неревматического кардита и др.

Выпеизлокенное свидетельствует о необходимости изучения распространенности синдромов ВДСТ, частоты и специфичности различных видов внутриорганной патологии при них, в первую очередь сердечно-сосудистой, и их взаимообусловленности. Для решения этой задачи требуется разработка доступных инструментальных и лабораторных критериев диагостики ВДСТ, что даст возможность прогнозировать динамику роста различных заболеваний, а следовательно, и влиять на нее, что придает проблеме социальный характер.

ЦЕЛЬЮ настоящего исследования является совершенствование клинико-лабораторной диагностики и уточнение на их основе некоторых вопросов патогенеза генетически обусловленных синдромов ВДСТ у детей, определение наиболее характерных этих синд7 ромов внутриорганных проявлений, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Определить частоту встречаемости различных синдромов ВДСТ у детей по результатам непрерывного скрининга среди 1000 больных.

2. Определить клинические варианты наиболее часто встречающихся у детей синдромов ВДСТ.

3. Дать клинико-инструментальную характеристику патологии сердечно-сосудистой системы при синдромах ВДСТ.

4. Изучить состояние органов брюшной полости и почек у больных с синдромами ВДСТ по данным ультразвукового исследования.

5. Разработать лабораторные критерии диагностики ВДСТ у детей на основании изучения показателей минерального и электролитного обмена и обмена органического матрикса соединитель-

ной ткан«, (коллаген и гликозоаминогликаны [ГАГ1).

НАУЧНАЯ НОВНЗНА. В работе приведены результаты непрерывного скрининга среди 1000 детей по выявлению синдромов ВДСТ, на основании которого установлено, что частота синдромов ВДСТ среди обследованных больных составляет 162, при этом СЭД П-11 типа верифицирован у 14,7И. синдром Марфана - и 0,?И, Холт-Орама - у 0,3/!, Нунана, ЛЕОПАРД к черепно-ключичный диэостоз - по 0,1 У. обследованных, В связи с высокой распространенностью СЭД среди детей больные с этим синдромом были выбраны как объект исследования. В результате тщательного клинического обследования выделены наиболее типичные проявления этого синдрома. Впервые у детей больных СЗД проведено комплексное ультразвуковое исследование сердца, органов брюшной полости и почек, в результате которого установлена частота и специфичность различных видов кардиальной патологии и определены латентно протекающие сочетанные виды патологии органов брюшной полости и почек при этом синдроме. Биохимическими исследованиями у больных СЗД выявлены нарушения минерального и электролитного обмена (обмена фосфора, кальция, мочевой и щавелевой кислот, напряяенность калиевого и натриевого обмена), интенсификация обмена органических компонентов соединительной ткани (коллагена и ГАГ), что является новым в вопросах патогенеза СЭД. Результаты этих исследований дали возмов-ность предлоиить доступные лабораторные критерии диагностики СЗД и разработать клиническую классификацию синдромов ВДСТ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ, На основании проведенного исследования описаны клинические варианты синдромов ВДСТ с учетом современных диагностических возмояностей ( УЗИ, ЗхоКГ, ЗКГ, ФКГ, биохимические исследования). Установлено, что самый распространенный из них - СЭД, который верифицирован у 14,Т/. об-

следованных и для него определены наиболее характерные клинические проявления и уточнена частота различных видов аномалий сердечно-сосудистой системы, органов брюашой полости и почек. В результате клинико-инструментального обследования кардиальная патология верифицирована у 65,992 больных СЗД, Наиболее часто у них (37,502) диагностировался пролапс митрального клапана (ПНЮ. Вторым по частоте ( 19,857.) видом патологии сердца у больных СЗД были вронденные пороки сердца (ВПС). Наруиения ритма и проводимости выявлены у 10,292 больных СЭД, кардиомиопатии - у 2,212. Результавты ультразвукового исследования свидетельствуют, что для данного контингента больных характерно поражение почек в виде дисметаболи-ческой нефропатии (ДНИ), аелчевыводяцей системы в виде дис-кинезии желчного пузыря (МП) и подаелудочной железы в виде диспанкреатизма, которые длительно протекают латентно.

Полученные результаты биохимических исследований минерального и электролитного обмена позволяют использовать их как критерии лабораторной диагности СЗД. Зти данные дают основание рассматривать больных СЗД как группу риска по развитию дисметаболической патологии.

Результаты проведенного исследования способствуют разработке рациональной диспансеризации больных СЗД и их адекватной реабилитации.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации доложены на заседании Харьковского областного общества детских врачей. Результаты исследования внедрены в практику работы Харьковской областной детской клинической больницы, НИИ ортопедии и травматологии ии.С.С.Ситенко (г.Харьков), в детских поликлиниках N 4,14 г.Харькова, в 3 районах Харьковской области, в детских поликлиниках N 1,2 г.Сумы, в городской детской боль-

нице г.Сумы. Внедрены 2 рационализаторских предлояения.

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 15 работ в центральной печати и материалах Всесоюзных и Республиканских съездов и конференций.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОШЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, вынесенные на защиту:

1. ВДСТ широко распространена среди детского контингента больных. Наиболее часто встречаемым синдромом ВДСТ является СЭД, для которого характерен клинический полиморфизм и разнообразие внутриорганной патологии.

2. Наличие налоб у больных СЭД предопределено внутриорганной патологией и биохимическими нарушениями (нарушениями минерального и электролитного обмена и обмена органических компонентов соединительной ткани), свойственных данному синдрому.

3. Для СЭД характерна высокая степень вовлечения в патологический процесс сердечно-сосудистой системы, при этом выявляемая кардиальная патология отличается разнообразием и длительным латентным течением.

.4. Течение ГШ у больных СЭД П-1 типа носит прогредиент-ный характер вовлечения в процесс створок митрального клапана.

5. Аномалии сердечно-сосудистой системы, наряду с патологией органов брюшной полости и почек, ц больных СЭД необходимо относить к основным внутриорганным проявлениям данного синдрома, обусловленным дисплазией соединительной ткани.

6. У больных СЗД выявлены различные нарушения электролитного и минерального обмена, интенсификация обмена коллагена и ГАГ, которые могут играть роль в развитии внутриорганной патологии при этом синдроме. В связи с этим их моино использовать как лабораторные критерии диагностики СЗД.

ДЕКЛАРАЦИЯ ЛИЧНОГО ВКЛАДА В РАЗРАБОТКУ НАУЧНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. Работа над диссертацией - сбор клинического материала, статистическая обработка, систематизация, выводы и рекомендации выполнены самостоятельно. Автор овладел основными методами, использоваными в работе. Автором самостоятельно был проведен скрининг детей с врокденной дисплазией соединительной ткани, клинико-инструментальное и лабораторное обследование выявленных 13В больных с синдромом Элерса-Данлоса и 13 больных с другими синдромами.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 200 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований с пятью под-главами, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 2ЭВ источников (225 отечественных, 71 иностранных). Ратота иллюстрирована таблицами, рисунками и выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Для решения поставленных задач проведен непрерывный скрининг на выявление больных с ВДСТ среди 1000 больных детей, находившихся по поводу различных заболеваний в кардиологическом отделении областной детской клинической больницы г. Харькова. Выявленные больные, за исключением страдающих ревматизмом, ювенильным ревматоидным артритом и заболеваниями из группы ДЗСТ, подлежали тщательному клинико-лабораторно-инструментальному обследованию с уточнением родословной.

В программу обследования наряду с клиническим исследованием были включены инструментальные исследования - ЭКГ, ФКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЗхоКГ в М- и В-реяи-ме, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и

почек (по стандартным методикам), стандартные клинико-биохи-мические исследования (клинические анализы крови и мочи, острофазовые показатели, протеинограмма, показатели Функции печени) и специальные биохимические исследования - определение уровня калия, натрия, фосфора, кальция, мочевой кислоты в крови и моче, уровня магния, ГАГ и их фракций в крови, уровня оксалатов, ОП и ГАГ (по двум методикам - с карбазолом и цетавлоном). Полученные результаты обрабатывались при помощи статистической программы для Ш-совместимых компьютеров. Использовался метод вариационной статистики при доверительной вероятности (Р) равной 0,95. При сравнении значений параметров, получаемых в различных группах обследованных, различие меаду ними считалось достоверным, если значение доверительной вероятности этого различия превышало 95% [уровень значимости (р) меньше или равен 0,05].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

В результате проведенного исследования установлено, что синдромы ВДСТ различной степени выракенности достаточно широко распространены среди детского контингента больных. Так, при обследовании 1 000 больных детей у 16% из них были диагностированы указанные синдромы, причем девочки оказались более предрасполояенн к ВДСТ. Самым распространенным синдромом, согласно полученным результатам, является СЭД П-Ш типа, который верифицирован у 14,7% больных, в связи с чем больные с этим синдромом и были взяты как контингент для дальнейшего исследования. Другие синдромы диагностировались значительно реяе, поэтому они оказывают менее существенное влияние на формированние структуры заболеваемости и смертности.

Комплексному клиника-инструментальному и лабораторному обследованию било подвергнуто 136 больных с СЗД П-Ш типа, в

результате которого определены основные фенотипические проявления, характерные для данного синдрома - гипермобильность суставов, астеническое телослояение, нарушение осанки и гиперэластичность кожи, выявленные у 1002, 80,ЗХ, 75,87. и 45,57. больных, соответственно. Другие признаки встречались значительно реже. Ведущими жалобами у больных СЗД были жалобы дис-тонического характера (кардиалгии, головные боли) и артрал-гии.

На основании изучения состояния сердечно-сосудистой системы у данного контингента больных СЗД кардиальная патология верифицирована у 69,9И обследованных. Наиболее распространенным видом ее патологии является ПНК, диагностированный у 37,5% обследованных, с преимущественным поражением задней створки митрального клапана. Установлена возрастная зависимость ПНК, которая носит линейно-прогрессирующий характер (в 3-6 лет ПМК был у 15,17. больных, а в 11-15 лет - у 47,Ш, причем с возрастом увеличивается как общее число больных с ПМК, так и число больных с постоянным его типом. Течение ПИК у больных СЗД не сопровождалось прогрессированиеи тяжести поражения клапанов и развития осложнений, Генез ПМК у больных СЗД, по нашии данным, смешанный, что согласуется с установленной в результате обследования предрасположенностью этих больных к дисбалансу вегетативной нервной системы.

Вторым по частоте видом кардиальной патологии, диагностированной у больных СЗД. были ВПС (у 19,9И обследованных), главным образом септальные дефекты, верифицированные у 51, детей, причем в подавляющем большинстве дефекты межжелудочковой перегородки (37,0/0. Изолированное поражение магистральных сосудов отмечено у 29,77. больных, более 2/3 из которых (18,52) были со стенозом легочной артерии. Комбинирован-

ные пороки диагностирваны у 18,52 больных, преимущественно типа Фалло (11,12). Течение ВПС у больных СЭД не отличалось от течения аналогичных аномалий у больных без ВДСТ.

У каждого десятого больного СЭД имели место бессимптомно текущие изолированные нарушения ритма (связанные с предсерд-ной областью) и проводимости (атрио-вентрикулярная блокада 1 степени и синдром ИРН). Их соотношение составляло 2:1. Нарушения ритма были рефрактерны к антиаритмической терапии.

Гипертрофическая кардиомиопатия, течение которой не носило тяжелого прогредиентного характера, верифицирована у 3 больных СЭД,

Частота выявления кардиальной патологии была самой высокой (75,52) была у больных СЭД с выраженными скелетными аномалиями (группа больных с гипермобильностью суставов в сочетании с деформацией грудной клетки), при этом и у них диагностировались наиболее тяжелые виды ВПС.

По данным клиники, ЭКГ и ЗхоКГ в М-рекиме у 302 больных СЭД верифицировать кардиальную патологии не удалось, несмотря на наличие у них систолического шума и определенных изменений на ЭКГ, что дало основание для диагноза функциональной кардиопатии. В результате дополнительного инструментального исследования (ЭхоНГ в В-режиме) у 51,32 из них выявлены аномальные хорды (АХ) в полостях желудочков сердца, преимущественно в полости левого, с локальным утолщением, у части больных межжелудочковой перегородки в месте прикрепления к ней АХ. В редких случаях имело место сочетание АХ в полостях обоих желудочков. АХ только в полости правого желудочка нами не диагностированы.

От локализации АХ в полости левого желудочка зависит шумовая картина, которая в ряде случаев имитировала различные

виды В ПС.

Проведенное исследование позволяет сделать вывод, что для больных СЭД кардиальная патология является одним из основных внутриорганных проявлений синдрома.

Предрасположенность больных СЭД к дисфункции вегетативной нервной системы - это один из факторов, обусловливающих вовлечение в процесс билиарной системы. При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости у 73,обследованных больных СЭД имела место дискинезия яелчного пузыря СВП). преимущественно по гипертоническому типу (54,27.), с развитием почти у половины (44,58£) из них холангита, Дискинезия ИП может предрасполагать к развитию диспанкреатизма, который выявлен при ультразвуковом исследовании у 44,67. больных СЭД. Характерная особенность дискинезия !П и ее ослоине-ний у больных СЭД - это длительное латентное течение.

Проведенное обследование больных СЭД показало, что превалирующим видом патологии почек, имеющей длительное латентное течение, является дисметаболическая нефропатия (ДНП), диагностированная у 88,07 обследованных. К ДНП и ее осложнениям (уростаз, пиелофиброз, пиелоэктазия) более предрасположены мальчики.

Результаты ультразвукового исследования органов брюшной полости и почек у больных СЭД позволяют отнести дискинезию ®П и ДНП, а так яе их ослоянения, к одним из основных внутриорганных проявлений СЭД.

Всем бльным СЭД проводилось изучение электролитного и минерального обмена. Как показали исследования, у этих больных натриево-калиевый обмен находится в состоянии определенного напряяения, что является одним из факторов, объясняющих их предрасположенность к дисбалансу вегетативной нервной систе-

мы. В эритроцитах натрий находился в пределах допустимых величин, а калий на субнормальных показателях (78,3^2,3 ммоль/л, норма 80 - 115 ммоль/л). В плазме натрий был на верхней границе нормы (139,012,6 ммоль/л, норма 120 - 140 ммоль/л) на фоне нормальных показателей калия. Экскреция натрия с мочой имела тенденцию к снижению (123,7*8,2 ммоль/сут, норма 130 - 258 ммоль/сут), в то время как калий был в норме. Однако у 41,У/, обследованных уровень калия в моче оказался значительно сниженным (2?,2*2,1 ммоль/л).

У больных СЭД в среднем имеет место нерезко выраженная гипокальциемия (2,2*0,05 ммоль/л, норма 2,3 - 2,75 ммоль/л), в то время как у 47,27. обследованных она была значительно вы-рааена (2,0*0,2 ммоль/л). Отмечено перераспределение фракционного состава кальция крови, выражающееся в снижении уровня ионизированного кальция (0,9*0,1 ммоль/л, норма 1,2*0,1 ммоль/л). Экскреция кальция с мочой у больных СЭД соответствовала нормальному уровни. Данные показатели не зависили от пола, возраста больных и выраженности клинических проявлений синдрома.

Более выраженными у больных СЭД оказались нарушения обмена фосфора. Фосфор крови у них повышен (1,8*0,1 ммоль/л, норма 0,65 - 1,3 ммольл), достигая у 76,3/! обследованных значительных величин (2,0±0,2 ммоль/л), при этом данный показатель, находясь в "коридоре ошибок", имел тенденцию к снияе-нию по мере взросления больных. Не выявлено зависимости кальция крови от пола больных и степени клинических проявлений синдрома. Уровень экскреции фосфора с мочой у больных СЗД находился на субнормальных показателях (18,6*2,5 ммоль/л. норма 14,2 - 71,0 ммоль/л), а у 46,0Х обследованных значительно сникен (7,2*0,9 ммоль/сут). Отмечается повышение данного

показателя с возрастом, не выходящее за пределы "коридора ошибок". Зависимости этого показателя от пола больных и степени выраженности клинических проявлений синдрома не установлено.

В норме соотношение уровней кальция и фосфора крови - величина достаточно постоянная (1,8-4,6). У больных СЭД это соотношение существенно снижено (1.4*0,1), что подтверждает сопряженное нарушение обмена указанных элементов. Такое изменение обмена кальция и фосфора может приводить к развитию различных патологических процессов, в том числе и к нарушению минерализации кости, предопределяющим развитие остеопо-роза у больных СЭД.

Уровень магния крови у всех больных СЗД полностью соответствовал нормальным показателям.

На фоне изменений фосфорно-кальциевого обмена у больных СЭД установлены нарушения обмнена щавелевой и мочевой кислот.Так, у обследованных больных имеет место, гипероксалу-рия, в среднем составлявшая 42,2±3,3 мг-сут (норма 10 - 20 мг/сут), тогда как у 87,22 больных она достигала уровня 63,3*2,6 мг-сут, Данный показатель выше у девочек, чем у мальчиков. Гипероксалурия имеет выраженную возрастную зависимость - к пубертатному периоду нарастает как ее интенсивность (3-5 лет - 31,0±4,6 мг/сут, 12-15 лет - 59,018,2 иг/сут), так и число больных с гипероксалурией (в 3-6 лет -71,92 больных, в 12-15 лет - 1002 больных).

Уровень мочевой кислоты в крови у этих больных был умеренно повышен (0,3?±0,02 ммоль/л, норма 0,12 - 0,3 ммольл), причем у 68,12 больных достигал более высокого значения (0,43*0,02 ммоль/л). Характерно, что этот показатель достигает максимальных значений к пубертатному периоду. Зависи-

мости данного показателя от пола и степени клинических проявлений синдрома у больных СЗД не выявлено.

Экскреция мочевой кистоты с мочой у больных СЗД в пределах нормы.

Обнарувенные у больных СЗД нарушения минерального и электролитного обмена послужили основанием для проведения исследования обмена соединительной ткани, так как именно она ответственна за их регуляцию. В качестве критерия интенсивности обмена соединительной ткани нами использовались уровни экскреции ОП и ГАГ с мочой и уровни фракций ГАГ в крови. В результате проведенных исследований было установлено повышение уровня экскреции ОП (55,919,4 мг/сут, норма 11 - 44 мг/сут), свидетельствующее о повышенном обмене коллагена, которое, в отличии от нормы, с возрастом не снимается (3-6 лет - 39.0±24,9 мг/сут, 12-15 лет - 60,7*19,8 мг/сут).

Как показали исследования, у больных СЗД имеет место интенсификация обмена другого компонента соединительной ткани - ГАГ, что проявляется повышением уровня их экскреции с мочой (18,2±1,6 мг-сут), достигавшей у 53,4% больных более высоких значений (24,6*1,9 мг-сут), Остановлена возрастная зависимость этого показателя у больных СЗД - нарастание к пубертатному периоду (З-б лет - 14,0*2,6 мг-сут, 12-15 лет -21,9*4,0 мг-сут), что свидетельствует об усилении обмена ГАГ по мере взросления больных. Следует подчеркнуть, что кинетика обмена ГАГ имеет направленность, обратную по сравнению с нормой. Характерно, что у больных СЭД суммарные ГАГ крови находятся на верхнем пределе нормы и с возрастом практически не меняются, в то время как фракционный их состав претерпевает изменения, преимущественно за счет РЗ - фракции, в которую не входят дерматансульфат, хондроитин-4 и 6-сульфаты.

- 16 -

Таким образом, можно сделать вывод, что у больных СЗД в целом гиперыетаболическое состояние соединительной ткани с возрастом приобретает катаболическую направленность.

Представляется важным тот факт, что возрастная кинетика ГАГ имеет однонаправленный характер с нарастанием оксалурии и обратный с фосфором крови, что свидетельствует об определенном влиянии метаболитов соединительной ткани на минеральный и электролитный обмен, Кроме того, возрастные изменения обмена соединительной ткани сочетаются с увеличением числа больных СЗД с ПНИ, что позволяет рассматривать ПМК как клинический маркер несостоятельности соединительной ткани у данных больных.

Нарушения минерального и электролитного обмена на фоне нарушения обмена соединительной ткани клинически реализуется у больных СЭЛ развитием ДНИ различной степени выраженности с явлениями уростаза. Из других дисметаболических нарушений у больных СЗД выявлены обменная артропатия у 36,4% обследованных и у 2,4% конкременты в полости желчного пузыря.

Проведенное генеалогическое исследование подтвердило наследственный компонент развития у больных СЗД ПМК, дискине-зии желчевыводящих путей, желчекаменной болезни, ДНП и подагры, причем наследование этих состояний чаще происходит по материнской линии. Следователо, указанные заболевания у больных СЗД генетически детерминированы. Поэтому их следует рассматривать как клинические маркеры неполноценности соединительной ткани у таких больных, а показатели обмена кальция, фосфора, щавелевой и мочевой кислот, уровни экскреции ГАГ и ОП можно принять как лабораторные критерии диагностики СЗД.

Полученные в ходе исследования данные свидетельствуют, что для СЗД, как и для других синдромов ВДСТ, характерны ди-

Клиническая классификации синдромов ВДСТ

Тип синдрома ВДСТ Патология внутренних органов Скелетные аномалии Характер течения

Кардиальнад патология Патология органов бровной полости Патология почек Другая внутриор-ганная патология

СЭД (с учетом типа) Марфана Холт-Оюма ЛЕОПАРД Нунана другие синдромы ВДСТ ВПС (с указанием типа и степени наречения кровообрадения) Пролабирование клапанов (с указанием поражения створок митрального клапана) Нарушение ритма и проводимости С с указанием вида и степени) Другие виды карди-альной патологии Патология желчного пузыря а) дискинезия (с указанием типа) б) холецистит или ангиохолецистит в) холелитиаз (8КБ) г) врожденные аномалии Диспанкреатизм Дисметаболические нарушения а) оксалурия б) дисметаболичес-кая нефропатия в) МКБ г) осложнения Врожденные аномалии Дисметаболичес-кая артропатия Патология глаз Кожные изменения Сосудистая патология Другие виды патологии Нарушение осанки (с указанием вида) Деформация грудной клетки (с указанием вида) Плоскостопие (с указанием степени) Стабильное Прогрессируйте а)быстро б Медленно Регрессирующее

намизм течения и наличие разнообразной внутриорганной патологии, В то же время в структуре суцествувцих вариантов классификаций некоторых синдромов ВДСТ не нашли отражения внут-риорганная патология и характер течения заболевания. Данное обстоятельство сни«ает их ценность, так как при использовании таких классификаций не создается цельного клинического образа больного.

В связи с вышеизложенным нами предлагается проект клинической клиссификации синдромов ВДСТ, в которой предусмотрены рубрики с названием синдрома, видом внутриорганной патологии и характером его течения.

Полученные результаты исследования позволяют сделать вывод о высокой степени вовлечения в патологический процесс внутренних органов у больных детей с ВДСТ, в частности с СЭД, что диктует необходимость тщательного диспасерного наблюдения таких больных с обязательным биохимическим, ЭКГ- и УЗИ-контролем.

В И В О Д и

1. Синдромы ВДСТ, к которым более предрасположены девочки, достаточно широко распространены среди детей, поступивших в кардиологическое отделение, и их уровень достигает 16% от общего числа больных. Доминирующим является СЭД П-1 типа, который установлен у 14,Т/. обследованных больных.

2. Кардиальная патология, дискинезия желчевыводящих путей и ДНП относятся к типичным внутриорганным проявлениям СЭД. У больных СЗД с гипермобильностьп суставов в сочетании с деформацией грудной клетки кардиальная патология встречалась чаще (у 75,Т/. таких больных). У этого контингента больных диагностировались наиболее тяжелые виды ВПС,

3. Самым распространенным типом кардиальной патологии,

диагностированным у 37,52 больных СЭД, является ПМК, с преимущественным поражением задней створки митрального клапана, а реве АХ в полостях желудочков сердца, от локализации которых зависит звуковые феномены, зачастую имитирующие различные виды ВПС.

4. ВПС и изолированные нарушения ритма и проводимости являются, соответственно, вторым и третьим по частоте выявления видом кардиальной патологии у больных СЭД, Доминируют среди ВПС септаль'ные дефекты, преимущественно дефект межжелудочковой перегородки.

5. У 2/3 обследованных больных диагностирована латентно протекающая дискинезия желчного пузыря, в подавляющем большинстве по гипертоническому типу, обусловившая у 402 больных развитие холангита и у 442 проявлений диспанкреатизма (по данным ультразвукового исследования).

6. Больные СЗД склонны к дисметаболическим состояниям -у 882 обследованных больных диагностирована латентно протекающая ЛНП, различной степени выраженности, к которой более предрасположены мальчики, у 36,42 больных выявлена обменная артропатия и у 2,42 больных обнаружены конкременты в полости желчного пузыря.

7. Дисметаболические нарушения, в генезе которых основную роль играют повышение интенсивности обмена мочевой и щавелевой кислот, и развитие ПМК у больных СЭД генетически детерминированы и чаще наследуются по материнской линии.

8. У больных СЭД имеются нарушения кальциево-фосфорного обмена в виде нерезко выраженной гипокальциемии за счет снижения уровня ионизированного кальция на фоне неизмененной экскреции этого электролита и значительного повышения уровня фосфора крови с тенденцией к снижению уровня его экскреции,

что является одним из факторов,приводящим к нарушению минерализации костной ткани.

9. Нарушения минерального и электролитного обмена у больных СЗД и увеличение с возрастом чиса больных с ПИК возможно обусловлены повышением интенсивности обмена основных компонентов соединительной ткани - коллагена и ГАГ. Однонаправленная возрастная кинетика этих показателей (нарастание к пубертатному периоду) позволяет предположить, что в целом гиперметаболическое состояние соединительной ткани у больных СЗД с возрастом приобретает катаболическую направленность.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Учитывая полиорганность патологии и динамизм ее течения при ВДСТ и, в частности при СЗД, все больные с этими заболеваниями подлежат диспансерному наблюдению, которое должно в себя включать:

1/ динамическое наблюдение педиатра с осмотром окулиста, ортопеда, гастроэнтеролога, нефролога и невропатолога не реже 1 раза в год;

2/ осмотр кардиоревматолога - дети без установленной кар-диальной патологии осматриваются 1 раз в год. с кардиальной патологией - по показаниям, но не реже 2 раз в год;

3/ ЗКГ, ФКГ-контроль не реже 1 раза в год;

4/ проведение ЭхоНГ в В-режиме по показаниям, но не реже 1 раза в год;

5/ проведение УЗИ органов брюшной полости и почек не реже 1 раза в год;

6/ исследование электролитного и минерального обмена не реже 1 раза в год;

7/ исследование уровня экскреции ОП и ГАГ с мочой не ре-

же 1 раза в год;

8/ больным с синдромами ВДСТ целесообразно избегать перенасыщения пищевого рациона продуктами, усугубляющими дис-метаболические нарушения, а при нарушении минерального обмена или выявлении изменений со стороны желчевыводящих путей строгое соблюдение диеты на фоне терапевтического лечения;

9/ при наличии кардиальной патологии или патологии других органов или систем соблюдение индивидуального двигатель-но-нагрузочного режима;

10/ при выявлении внутриорганной патологии стационарное обследование и лечение не реже 1 раза в год с проведением санаторного оздоровления;

И/ индивидуальная профессиональная ориентация больных; 12/ больные с ВДСТ и их родственники подлежат обязательному медико-генетическому консультированию с последующим наблюдением медицинского генетика.

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ

АХ - аномальная хорда

ВДСТ - врожденная дисплазия соединительной ткани ВПС - врожденный порок сердца ГАГ - гликозоаминогликаны

ДЗСТ - дифузные заболевания соединительной ткани ДНП - дисметаболическая нефропатия ЯП - желчный пузырь 0П - оксипролин

ПМК - пролапс митрального клапана СЭД - синдром Злерса-Данлоса

- 22 -

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ. 09БЛИК0ВАНННХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1/ Кл1KiMHi BapiaHTH захворювань серця у д1тей з природиен-ною д!сплазiей сполучно! тканини//Пед!атр1я, акушерство I ri-неколог1я.-1989.-И6.-С.7-8. Соавтор Приходько B.C.

2/ Метабол1зм кальц1ю, фосфору i магн1ю у д!тей з синдромом Елерса-Данлоса//Пед1атр1я, акушерство i г!неколог1я.-1991.-N3.-C.22.

3/ Частота и варианты патологии сердца у детей с синдромом Злерса-Данлоса//Актуальные вопросы пульмонологии и кардиологии детского возраста.-Харьков.1987.-С.33-35.

4/ Состояние обмена фосфора, кальция, магния, щавелевой и мочевой кислот у детей с синдромом Элерса-Данлоса//Новые аспекты диагностики заболеваний в детском возрасте:Сб. науч. трудов Харьков, мед. ин-та.-Харьков,1992.-С.66-68.

5/ Состояние органов брюшной полости и почек у детей с синдромом Элерса-Данлоса//Новое в профилактике, диагностике и лечении основных заболеваний внутренних органов:Сб. науч. трудов ин-та терапии АМН Украины.-Харьков,1994.-С.100-104.

6/ Синдром Нунана у мальчика 13 лет.-Харьков.-4с.-Депонирована во ВНИИМИ 03.02.92.- Nfl-22102. Соавторы Чугаенко С.С., Лысиков Я.£.

7/ Гипертрофическая кардиомиопатия у ребенка с черепно-клю-чичным дизостозом.-Харьков,-4с.-Депонирована во ВНИИМИ 08.10. 92,- ИД-22813.Сп1вавтор Куринная Н.А.

8/ Скрининг вронденной дисплазии соединительной ткани и клиническая характеристика синдрома Злерса-Данлоса у детей,-Харьков.-5с..-Депонирована во ВНИИМИ 04.03.93.-ИД-231?4.

9/ Состояние сердечно-сосудистой системы и частота различных видов кардиальной патологии при синдроме Злерса-Данлоса у детей.-Харьков.-8с.-Депонирована во ВНИИМИ 04.03.93.-

- 23 -

у детей.-Харьков.-8с.-Депонирована во ВНИИМИ 04.03.93,-НД—23175.

10/ Клинико-инструментальная и лабораторная характеристика синдрома Злерса-Данлоса у детей//1 съезд медицинских генетиков Украинской ССР:Тез, докл.-Львов,1Э88.-С.70. 11/ Исследование обмена натрия и калия при синдроме Элерса-Данлоса у детей//Пренатальный и неонатальный скрининг врожденной и наследственной патологии:Тез.докл. Всесоюзной науч.-практич. конференции.-Харьков,1990.-С.74-75. 12/ Частота синдрома Злерса-Данлоса и кардиальной патологии при нем у детей//Второй Всесоюзный съезд медицинских генети-ков:Тез.докл.-Алма-Ата, 1 990.-С.361-362. Соавтор Приходько B.C. 13/ Особенности минерального обмена и экскреции гликозоамино-гликанов при синдроме Злерса-Данлоса у детей//Второй Всесоюзный съезд медицинских генетиков:Тез.докл.-Алма-Ата,1990.-С. 361-362.

14/ Ультразвуковое исследование почечной и гепатобилиарной системы у детей с синдромом Элерса-Данлоса//1 съезд ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине:Тез. докл.-Москва.1392.-С.172.

15/ Частота нарушений ритма и проводимости при синдроме Элер-са-Д.миоса у детей//Теоретические и практические вопросы детской кардиологии: Тез, докл. Украинской науч.-практнч. конф.-Хдрьков. 1 993.-С.99-1 00.

- 24 -

Миньков И.В. Клинико-инструнентальная характеристика детей с врожденной дисплазией соединительной ткани (синдром Злер-са-Данлоса) и состояние у них минерального и электролитного обмена.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.10 - Педиатрия. Харьковский государственнй медицинский университет. Харьков. 1996.

Зачищается диссертационная работа, в которой на основании скрининга среди 1000 детей определена частота различных синдромов ВДСТ. В результате обследования 136 больных с СЗД, который оказался самым распространенным синдромом ВДСТ, установлены наиболее характерные для данного синдрома виды инут-риорганной патологии, к которым относятся кардиалыыя (у 672 больных), диснетаболическая нефропатия (у 88Z больных) и дис-кинезия желчного пузыря (у 782 больных). С учетом выявленных нарушений минерального и электролитного обмена (щавелевой кислоты, кальция, фосфора) и обмена оксипролина и гликозоами-ногликанов предложены лабораторные критерии диагностики ВДСТ. Разработана клиническая классификация синдромов ВДСТ.

Minkov I.U. Cllcal and instrumental characteristic of children with inborn dysplasia of connective tissue (syndrome of Ehlers-Danlos) and the condition of their mineral and electrolytic exchange. Thesis for the degree of candidate of medicine, specialization Pediatrics - 14.01.10. Kharkov State Medical university, Kharkov. 1996.

On the base of screening of 1000 children the frequency of different syndroms of inborn dysplasia of connective tissue (IDCT) was determined, fls a result of inquiry of 136 patients with SED, which occured to be mostly widespread, the most characteristic for a given syndrom kinds of intraorgan pathology were established, to which cardial (672 of patients), dismetabolic nephropathy (882 of patients) and dyskinesia of of gall bladder (?82 patients) belong. Taking into account the disclosed disturbances of mineral and electrolytic exchange (oxalic acid, calcium, phosphorus) and exchange of oxyprolyn and glicoseaminoglicans. laboratory criteria of diagnostic of IDCT are suggested. Clinical classification of syndroms of IDCT is elaborated.

Ключевые слова: врожденная дисплазия соединительной ткани, синдром Элерса-Данлоса, дети, клинико-инструментальная характеристика, минеральный и электролитный обмен.