Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клинико-инструментальная характеристика больных ишемической болезнью сердца с внутриполостным неревматическим сердечным кальцинозом

Российская Академия Медицинских Наук НИИ кардиологии Томского 1 4 ¿11011 1393 научного центра

На правах рукописи

Кляшева Юлия Михайловна

КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА С ВНУТРИПОЛОСТНЫМ НЕРЕВМАТИЧЕСКИМ СЕРДЕЧНЫМ КАЛЬДИНОЗОМ

(14.00.06. - кардиология)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

., Томск - 1993

Работа выполнена в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии СО Российской АМН

Научный руководитель - кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник В.А.Кузнецов

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

Ведущая организация - Российский Государственный

медицинский Университет

в . .¿7.. 7 часов на заседании Специализированного совета Д 001.39.01 в НИИ кардиологии Томского научного центр РАМН (634012, г.Томск, ул. Киевская, 111).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра Российской АМН. Автореферат разослан 1993г.

Ученый секретарь Специализированного совета

доктор медицинских наук , профессор А.Т.Тепляко!

профессор О.С.Антонов доктор медицинских наук В.А.Марков.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Внутриполостной сердечный кальциноз (ВСК) неревматической этиологии, в том числе кальциноз кольца митрального клапана (ККГЛК) и кальциноз аортального клапана (КАК), является малоизученной патологией клапанного аппарата сердца, несмотря на то, что он был впервые описан патологоанатомами в начале 20 века. ВСК встречается преимущественно у лиц старше 50 лет, распространенность ККМК в этой возрастной группе составляет 8-10% [DeCruz l.A. et al., 1979], КАК - 19-24% [Aronow W.S. et al., 1986].

В последнее время приобретает актуальность проблема клинического значения ВСК у больных ИБС, так как у данных пациентов ВСК встречается довольно часто: у 14,3% больных без перенесенного инфаркта миокарда, у 12,2% пациентов, перенесших мелкоочаговый инфаркт миокарда и у 26,9% больных, перенесших трансмуральный инфаркт миокарда [Кузнецов В.А., 1986].

Вопрос о факторах, способствующих развитию ВСК, до конца не решен. Широко распространено мнение, что ВСК является следствием далеко зашедшей дегенерации фиброзного скелета сердца [Roberts W. С. etal., 1971; Braunvald Е., 1982; NairC.K. eta!., 1989]. Несомненно также, что факторы, которые усиливают нагрузку и травматизацию клапанного аппарата, приводят к более раннему возникновению ВСК, что подтверждается частым развитием ВСК у лиц. с гипертрофической кардиомиопатией и артериальной гипертонией [Fulkerson Р. К, et al., 1979; Nair С.К. et al., 1987; Aronow W.S. etal., 1990; Pereirinha A. et al., 1990].

Долгое время для диагностики ВСК применялось рентгенологическое исследование, однако детальное изучение данной патологии стало возможным с применением одномерной и двухмерной эхокардиографии (ЭхоКГ), которая позволяет также отдифференцировать ( ВСК неревматической этиологии от ревматической [Кайдаш А.Н. с соавт., 1982; Dashkoff N, et al., 1977; Mellino M., Salcedo E. E., 1984; Nicolosi G.L. et al., 19861.

Однако, несмотря на то, что в последнее время .достаточно разработаны диагностические критерии ВСК, клинические и гемодинамические аспекты этого состояния не получили в современной литературе достаточной оценки, а зачастую носили противоречивый характер. В связи с этим представляется актуальным лзучение клинических проявлений ВСК у больных ИБС, -емодинамических особенностей у больных ИБС в сочетании с ВСК эазличной локализации по данным одномерной, двухмерной, допплер-ЭхоКГ, включая изучение особенностей диастолического ^полнения левого желудочка (ЛЖ). Большой интерес представляет чзучение частоты выявления и структуры нарушений ритма и троводимости сердца, прежде всего частоты и характера келудочковых аритмий по данным суточного ЭКГ- мониторирования у юльных ИБС в сочетании с ВСК различной локализации.

Цель и задачи исследования.

Цель данной работы - дать комплексную сравнительную клинико-инструментальную характеристику больным ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом различной локализации. Поставлены следующие задачи:

1. Изучить особенности клинической картины ^ фонокардиографической симптоматики у больных ИБС с различныьн видами внутриполостного сердечного кальциноза.

2. Исследовать особенности эхокардиографической картины, состояния внутрисердечной гемодинамики по данным одномерной, двухмерной, допплер-ЭхоКГ, особенности диастолическоп наполнения ЛЖ по данным допплер-ЭхоКГ у больных ИБС < внутриполостным сердечным кальцинозом различной локализации.

3. Изучить частоту и характер нарушений сердечного ритма i проводимости по данным суточного ЭКГ-мониторирования у больны: ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом различн01 локализации.

Положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Выявляемый эхокардиографически ВСК, в том числе ККМК КАК, а также сочетанный кальциноз, можно рассматривать ка фактор, способствующий ухудшению состояния внутрисердечно! гемодинамики и вызывающий более частое формирована недостаточности кровообращения у больных с хронической ИБС.

2. ВСК является одним из аритмогенкых факторов у больны ИБС, что более всего проявляется в появлении сложных желудочковы аритмий, которые прогностически неблагоприятны в план* возникновения внезапной смерти.

3. Наличие ВСК у больных ИБС может способствоват усугублению нарушений внутрисердечной проводимости.

Научная новизна работы.

1. Дана комплексная сравнительная клинико-инструментальна характеристика больных ИБС с наличием ВСК различной локализаци и больных ИБС без ВСК.

2. Изучены особенности диастолического наполнения ЛЖ больных ИБС с различной локализацией ВСК.

3. Впервые изучены частота и характер желудочковы нарушений ритма у больных ИБС в сочетании с ВСК различно локализации.

Практическая значимость работы.

В данной работе показано, что вспомогательным методо диагностики ВСК является аускультация и фонокардиография. ВСК выявляемый с помощью ЭхоКГ, следует рассматривать как фактор способствующий возникновению внутрисердечных гемодинамическ^ нарушений у больных ИБС, что проявляется в более часто формировании недостаточности кровообращения у данных больны>

Интерпретация показателей диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС с субмитральной локализацией ВСК требует осторожности вследствие маскирующего влияния митральной регургитации. ВСК необходимо рассматривать как фактор, усугубляющий нарушения ритма и проводимости у больных ИБС, прежде всего способствующий появлению сложных желудочковых аритмий, которым придается серьезное прогностическое значение в плане возникновения фатальных желудочковых нарушений ритма сердца.

Апробация работы.

Результаты работы изложены на конференции молодых ученых в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии (1990г.), на заседании Тюменской областной ассоциации терапевтов (1993г.).

Апробация диссертации состоялась 26 февраля 1993г. на межлабораторной конференции в Тюменском НИИ клинической и профилактической кардиологии.

Внедрение результатов исследования

Сформулированные положения и практические рекомендации внедрены в практику работы клиники Тюменского НИИ клинической и профилактической кардиологии, в учебный процесс на кафедре терапии ФУВ Тюменского медицинского института.

Публикации По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Структура и обьем работы.

Диссертация изложена на 162 страницах машинописного текста, иллюстрирована 17 рисунками и 17 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. В библиографическом указателе приведено 268 источников, из них 47 отечественных и 221 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования.

Работа по изучению ВСК у больных ИБС выполнена на основании исследования 116 больных с хроническими формами ИБС. Среди обследованных больных было 78 мужчин и 38 женщин в возрасте от 50 до 79 лет (средний возраст - 60,8±0,7 года). У всех пациентов наблюдалась стабильная стенокардия напряжения 1-111 функциональных классов, у 56 больных был постинфарктный кардиосклероз, у 76 пациентов - артериальная гипертония. Недостаточность кровообращения по классификации Стражеско-

Василенко диагностирована у 72 человек, из них I стадия - у 4' человек, II А - у 28 человек.

Диагноз ИБС устанавливали (включая функциональный клас стенокардии) в соответствии с критериями клинической классификации ишемической болезни сердца, предложенной ВКШ| АМН СССР (1984).

Диагноз стенокардии ставился при наличии типичной клинической картины, характеризующейся возникновением сжимающих и давящих загрудинных болей при физической нагрузке или в покое, приступообразных, с четким эффектом от приема нитроглицерина. Диагноз подтверждали данными ЭКГ (депрессия сегмента БТ, патология конечной части желудочкового комплекса), ЭхоКГ (выявление локальной акинезии, гипокинезии или Дискинезис миокарда, а также другой неспецифичной для ИБС симптоматика (дилатации левого предсердия и ЛЖ), данными нагрузочных проб V суточного ЭКГ - мониторирования (при выявлении признаков ишемт миокарда). Диагноз постинфарктного кардиосклероза выставляло! пациентам, имевшим достоверные медицинские документы подтверждающие проявления перенесенного инфаркта миокарда, I том числе ЭКГ с типичными признаками крупноочаговых рубцовы; изменений миокарда.

Все пациенты были разделены на 5 групп в зависимости о наличия и локализации ВСК: 1 группа включала 31 пациента без ВСК которые составили группу контроля, 2 группа - 12 человек I кальцинозом кольца аортального клапана (ККАК), 3 группа - Ъ человека с КАК, 4 группа состояла из 24 человек с ККМК, 5 групп; включала 25 пациентов с сочетанием ККМК и КАК. Средний возраст 1 группе составил 59,5*1,3 года; во 2 группе - 59,8±1,6 года; в : группе - 60,4±1,8 года; в 4 группе - 60,9*1,7 года; в 5 группе 62,8±1,1 года. Распределение больных по формам ИБС характеристике постинфарктного кардиосклероза

распространенности артериальной гипертонии представлено таблице 1. В обследованных группах не было выявлено различий выраженности стенокардии, количестве лиц с постинфарктньи кардиосклерозом, давности, сроках, локализации перенесенног инфаркта миокарда, распространенности артериальной гипертонии.

Больные с признаками острой коронарной недостаточности ревматическим генезом клапанного поражения сердца бактериальным эндокардитом, нарушением функции щитовидно железы, хроническим обструктивным бронхитом в исследование н включались.

Из 116 пациентов диастолическое наполнение ЛЖ по данны допплер-ЭхоКГ изучено у 56 человек. Из них 22 пациента были бе ВСК и составили группу контроля, у 9 больных наблюдалс изолированный КАК, у 14 - изолированный ККМК и у 11 -сочетану ККМК и КАК. Все эти пациенты относились к соответствующи основным группам обследованных больных. Среди данных пациенте было 36 мужчин и 20 женщин. Средний возраст у больных без ВСК

Таблица 1

Распределение больных по формам ИБС, характеристике постинфарктного кардиосклероза (абс. -50

Признак --- Группы больных

1 группа 2 группа 3 группа 4 группа 5 группа

(без ВСЮ (ККАК) (КАК) (ККМК) (ККМК+КАК)

(п=31) (п=12) (п=24) (п=24) (п=25)

Стенокардия напряжения 31(100,0) 12(100,0) 24(100,0) 24(100,0) 25(100,0)

I функциональный класс 1(3,2) 1(8,3) 2(8,3) 1(4,2) 1(4,0)

II функциональный класс 10(32,3) 4(33,3) 10(41,7) 9(37,5) 13(52,0)

III функциональный класс 20(64,5) 7(58,3) 12(50,0) 14(58,3) 11(44,0)

Стенокардия без перене- 13(54,2) 12(50,0) 13(52,0)

сенного инфаркта миокарда 16(51,6) 6(50,0)

Постинфарктный кардио- 11(45,8) 12(48,0)

склероз 15(48,4) 6(50,0) 12(50,0)

передний 4(12,9) 2(16,7) 3(12,5) 3(12,5) 5(20,0)

задний 9(29,0) 3(25,0) 5(20,8) 8(33,3) 5(20,0)

боковой 1(3,2) 1(8,3) 2(8,3) 1(4,2) 2(8,0)

циркулярный 1(3,2)" - 1(4,2) - —

Количество перенесенных

инфарктов: 9(36,0)

один 12(38,7) 4(33,3) 8(33,3) 10(41,7)

два 3(9,7) 2(16,7) 3(12,5) 2(8,3) 3(12,0)

Давность перенесенного

инфаркта : 1(4,0)

I год 1(3,2) 1(8,3) 1(4,2) 3(12,5)

от 1 года до 5 лет 10(32,3) 4(33,3) 8(33,3) 8(33,3) 10(40,0)

более 5 лет 4(12,9) . 1(0,3) 2(8,3) 1(4,2) 1(4,0)

Артериальная гипертония 17(54,8) 7(58,3) 16(66,7) 17<<70,8) 19(76,0)

составил 60,7±1,5 года, с КАК - 60,9*3,3 года, с ККМК - 63,9±1,í года и у больных с сочетанием" ККМК и КАК - 63,4±1,7 года, Постинфарктный кардиосклероз наблюдался у 10 (45,5%) пациенто! без ВСК, у 4 (44,4%) - с КАК, у 6 (42,8%) - с ККМК и у 5 (45,5% больных с сочетанием ККМК и КАК. Артериальная гипертонж отмечалась у 13 (59,1%) больных без ВСК, у 6 (66,6%) - с КАК, у 1С (71,4%) - с ККМК и у 8 (72,7%) пациентов с сочетанным ВСК.

Для решения поставленных задач использовались методь общеклинического обследования, фонокардиография (ФКГ) суточное ЭКГ-мониторирование, одномерная, двухмерная, допплер ЭхоКГ.

ФКГ проводилась на кардиополиграфе "Mingograph-82" фирмь "Siemens" (ФРГ-Швеция). Регистрация осуществлялась одновременж на 3 каналах с использованием частот 25 Гц, 100 Гц, 200 Гц npi усилении 1/10 и 1/5. • Проводился анализ амплитуды тонов, и временная и частотная характеристика, длительность интервала Q-тон. Определялось наличие шумов, их фазовость, длительность связь с тонами, амплитуда, форма, частотность, точки регистрации i максимальной выраженности шумов.

Суточное мониторирование ЭКГ осуществлялось с помощьн холтеровских кардиомониторов "Medilog-4000" фирмы "Oxfori Medical Ltd" (Великобритания) и "Del Mar Avionics" (США) i использованием двухполюсных отведений (модифицированньп отведения V2 и V5). Запись анализировали на компьютерны анализаторах этих же фирм. С помощью ЭКГ-мониторировани: изучались: 1. Частота ритма. 2. Частота и характер наджелудочковы и желудочковых нарушений ритма. 3. Преходящие блокады. 4 Динамика сегмента ST. При анализе желудочковых аритми! использовали модифицированную градацию B.Lown и M.Wolf [Лау Б., 1973; Данилов A.A. с соавт., 1990] : О - отсутствие желудочковы экстрасистол (ЖЭС), I - менее 30 ЖЭС в 1 час, II - более 30 ЖЭС в час, III - политопные ЖЭС, IV а - спаренные ЖЭС, IV б - пароксизм! желудочковой тахикардии (более 3 ЖЭС подряд при ЧСС более 100 в минуту). Определяли общее количество ЖЭС, количество ЖЭС в 1 ча и максимальную для каждого больного градацию ЖЭС. Дл проведения сравнительного статистического анализа сложност желудочковых аритмий градации ЖЭС были переведены в баллы: О О; 1-1; II-2; III—3; IVa-4; IV6-5 баллов, с последующим вычисление! среднего значения максимумов регистрируемых градаций ЖЭС различных группах.

Всем пациентам проводилась одномерная ЭхоКГ (М-режим) двухмерная ЭхоКГ (B-режим) и допплер-ЭхоКГ. ЭхоКГ выполнялас на эхокардиографах "ALOKA SSD-650" и "TOSHIBA SSM-40 А (Япония). ЭхоКГ в М- и B-режимах выполняли по традиционно методике [Зарецкий В. В. с соавт., 1979; Мухарлямов Н.М., 1987].

Критерием диагностики ККМК в М-режиме являлос обнаружение плотных эхосигналов в виде четких протяженны многоконтурных линий, параллельных задней стенке ЛЖ. При ЭхоКГ

В-режиме критерии ККМК были следующие: 1) наличие в парастернальной позиции по длинной оси ЛЖ интенсивных эхосигналов в углу между задней створкой митрального клапана и задней стенкой ЛЖ, 2) обнаружение в парастернальной позиции по короткой оси ЛЖ интенсивных эхосигналов, исходящих из основания створок митрального клапана [Кушаковский М.С. с соавт., 1985; МеШпо М. et al., 1982; Nair С. К. et al., 1983].

КАК в М-режиме определялся при утолщении створок аортального клапана (АК) в систолу и при наличии плотных эхосигналов в диастолу. Признаком КАК в В-режиме было выявление в парастернальной позиции по длинной и короткой оси ЛЖ интенсивных эхосигналов на уровне аортального клапана (АК), признаком ККАК -выявление интенсивных эхосигналов в аортальном кольце [Кушаковский М.С., БалябинА.А., 1991]. Для уточнения диагноза кальциноза применялся прием демпфирования - медленного уменьшения интенсивности эхосигнала. Выявленный кальциноз ¡читали неревматическим, если соблюдались следующие требования: псутствие признаков поражения створок митрального клапана, ¡ращений комиссур створок АК, отсутствие данных за активный >евматизм в анамнезе, указаний о выявленном в детстве шуме в федсердечной области, [Кушаковский М.С., Балябин А.А., 1991; ^estico R.F. et al. 1983; Subramanian R. et al., 1984].

У воех больных измерялись: конечно-диастолический размер юлостей ЛЖ (КДР, мм) и правого желудочков (ПЖ, мм), конечно-;истолический размер ЛЖ (КСР, мм), размер полости левого федсердия (ЛП, мм) при максимальном его наполнении, диаметр :орня аорты (Ао, мм), размер систолического раскрытия створок АК Ас, мм), толщина задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ, мм) и дежжелудочковой перегородки (ТМЖП, мм). Конечно-систолический КСО, мл) и конечно-диастолический (КДО, мл) объемы ЛЖ пределяли по формуле L.Teicholtz (1972). Рассчитывались ударный бъем ЛЖ (УО, мл), фракция выброса (ФВ, %), минутный объем МО, л/мин), ударный индекс (УИ, мл/м2), сердечный индекс (СИ, /мин/м2). Степень укорочения передне-заднего размера в систолу %aS, %) и средняя скорость циркулярного укорочения волокон кокарда (VCF, окр/с) определялись по формуле NI. Fortuin (1970), iacca миокарда ЛЖ (ММЛЖ, г) - по формуле В.Troy в модификации ). Н. Беленкова.

Размер асинергии в В-режиме оценивался исходя из схемы егментарного строения» миокарда по P.Widimsky (1984). ринималось во внимание количество пораженных сегментов, читывая, что один сегмент составляет приблизительно 10% от массы иокарда ЛЖ.

Допплер-ЭхоКГ применялась всем пациентам для выявления 1апанной регургитации и 56 пациентам для оценки диастолического аполнения ЛЖ. Исследование проводилось в импульсном режиме с ¡пользованием датчика с частотой 3,0 МГц из апикального доступа, пя выявления митральной регургитации контрольный объем

помещали в ЛП под створками митрального клапана. Если пото регистрировался под створками митрального клапана, то митральна регургитация считалась незначительной (1 степень), в середин полости ЛП - умеренной (2 степень), у крыши ЛП - выраженной (: степень) [Соловьев Г. М. с соавт., 1990]. Для определени аортальной регургитации контрольный объем помещали в полости Л> вблизи АК. Для изучения диастол и ческого наполнения Л> контрольный объем помещали в полости ЛЖ над местом смыкани створок митрального клапана для получения максимально! амплитуды пиковой скорости раннего наполнения ЛЖ Рассчитывались следующие показатели диастолического наполнени ЛЖ: Е - пиковая скорость раннего диастолического наполнения (м/с) А - пиковая скорость потока в систолу предсердий (м/с), отношена скоростей Е/А, аЕ - среднее ускорение кровотока в фазу быстрот наполнения (м/с/с), dE - среднее замедление кровотока в фаз раннего наполнения (м/с/с), Т - время достижения пика скорост! раннего диастолического наполнения (с).

Статистический анализ полученного цифрового материал, проводился на персональном компьютере IBM PC/AT использованием пакета прикладных статистических программ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ.

I. Клиническая и фонокардиографическая характеристика больных ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозо

Анализируя клинические данные, можно отметить, что признак! недостаточности кровообращения достоверно чаще встречались пациентов с КАК (66,7%), ККМК (70,8%), сочетанным кальцинозо! (76,0%), по сравнению с больными без ВСК (38,7%, р1-3<0,05 р1-4<0,05; р1-5<0,01).

У пациентов с изолированным ККМК и сочетанным ВС1 наблюдались ЭКГ-признаки гипертрофии ЛЖ (45,8% и 56,09 соответственно) и ЛП (25,0% и 28,0% соответственно), для больны с изолированным КАК было характерным наличие ЭКГ-признако гипертрофии ЛЖ (50,0%). У пациентов с ККАК и у больных, н имевших ВСК, гипертрофия ЛЖ наблюдалась реже (25,0% и 22,5%) в этих группах отсутствовали больные с ЭКГ-признаками гипертрофи! ЛП и ПЖ.

По данным аускультации и ФКГ, систолический шу| регистрировался у 58,3% больных с ККАК, у 91,7% - с КАК, у 87,5% с ККМК и у 96,0% - с сочетанием ККМК и КАК, что было достоверн чаще, чем у лиц без ВСК (22,5%, р1-2 <0,05; р1-3< 0,001; р1-4<0,001; р1-5<0,001). Генез шума был различен в зависимост от локализации ВСК. У больных с изолированным ККМ систолический шум был обусловлен митральной регургитацией Эпицентр находился на верхушке или в точке Боткина, наблюдалс

как низко-, так и среднеамплитудный шум, преимущественно убывающий, занимающий от 1/3 до целой систолы. Шум начинался вслед за 1 тоном, что обусловлено началом регургитации крови в ЛП, которое происходит раньше открытия АК и начала систолического изгнания [Соболь Ю.С., Затушевский И.Ф., 1985]. С помощью таблиц сопряженных признаков установлена достоверная связь между наличием систолического шума и митральной регургицией (хи-квадрат =14,02; р=0,003).

У пациентов с изолированным КАК наблюдался систолический шум изгнания ромбовидной или веретенообразной формы, проводящийся на сосуды шеи и к ключице. Причем шум был асимметричного характера, эпицентр находился ближе к 1 тону, что свидетельствовало о небольшой степени аортального стеноза (АС). У пациентов с кальцифицированным АС наблюдался ряд отличительных признаков по сравнению с ревматическим АС: у большинства больных не отмечалось систолического дрожания, малого и медленного пульса, 2 тон на аорте был сохранен и даже усилен, отсутствовал тон открытия АК.

У больных с сочетанным ВСК наряду с систолическими шумами изгнания регистрировались шумы митральной регургитации с эпицентром на верхушке. В формировании шума у больных с ККАК, по-видимому, играет тот факт, что наличие участков кальциноза в просвете пути оттока у аортального кольца вызывают турбулентность потока.

Таким образом, ФКГ является вспомогательным методом диагностики ВСК различной локализации.

II. Эхокардиографическая характеристика больных ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом.

Эхокардиографическое исследование показало, что у всех пациентов с субмитральной локализацией кальциноза наблюдались крупноочаговые фокусы кальциноза размером от 5 до 12 мм в диаметре, локализованные у основания задней створки митрального клапана. Ни у одного пациента не было выявлено стеноза митрального отверстия, створки митрального клапана были не изменены, параметры движения митрального клапана (общая экскурсия и скорость раннего диасголического прикрытия передней створки) не отличались от таковых у лиц, не имевших ККМК. У пациентов с КАК края АК были интактными или слегка уплотнены, ни у одного больного не наблюдалось характерных для ревматизма сращений комиссур. Среди пациентов с изолированным КАК у 5 было ограничение подвижности АК, у 12 - незначительный АС и у 7 -умеренный АС, в этой группе среднее систолическое раскрытие створок АК (Ас) составило 14,3±0,5 мм. В группе с сочетанным ККМК и КАК у 7 пациентов было ограничение подвижности АК, у 9 -незначительный АС и у ,9 - умеренный АС (Ас = 14,6±0,5 мм). У лиц с ККАК ограничения подвижности створок АК не наблюдалось.

Таблица 2

Показатели морфометрии сердца и внутрисердечной гемодинамики по данным ЭхоКГ у больных обследованных групп (Мил)

Показатель

Группы больных

1 группа (без ВСЮ (п=31)

2 группа

(ККАК)

(п=12)

3 группа (КАК) (п=24)

4 группа (ККМК) (п=24)

5 группа (ККМК+1САК) (п=25)

Ао(мм) Ас(мм)

ЛП(мм) ПЖ(мм)

КСР(мм) .

КДР(мм)

ТМНШ(мм)

ТЗСЛЖ(мм)

ММЛИ(г)

КСО(мл)

КДО(мл)

УО(мл)

ФВ(%)

УС Г

(окр/с) М0(л/мин) УИ(мл/м2) СИ

(л/мин/м2

34,0> 0,6 19,810,3

40.110.3 20,610,9

33,0*1,0

49 ,5/0, 7

13.310.4 11,410,3

184,115,7

46,013,3

116,514,0 70,512,8 60,912,0

33.411.6

1.2810.07 4,910,3

38.811.8

2,710,1

33,010,9 20,11 О,3

41,710,9 20,311,2

34.812.5 52,111,8 12,110,7

12.410.6 190,417,6

54.719.5

132,5110,5

77.813.7

61.313.8

34.112.6

1,2110,13

4,810,4 41,412,5

2,610,2

33.310.7 14,310,5

44,510,9

23.110.8

35,811,8 *

52.311.3

13.810.4 *

12.710.4 211,516,9

59.017.3

134,017,9

75.014.5

58.313.4 32,812,3

1,2010,1 5,310,4

40.312.5

2,910,2

34.610.8

19.910.2 ***##

46,8<1,1

22.010.9

37,211,5

53.711.3

14.510.4

12.510.5 * * *#

221,919,1

Я

62,816,9 * *

141,З18,1 78,614,3 56,812,8 30,611,8

1,0210,05 4,910,2 41,412,2

2,610,1

33,310,7

14,610,5 * * *##

46, У <.0,9 23,3=1,2

36.211.4 52,411,1

14.610.5

13,510,3 * * *##

228,818,4

58,115,5 *

133,916,8 75 ,813,8 58,115,5 31,211,5

1,1210,07 5,210,4 41,412 ,0

2,810,2

Примечание. По отношению к 1 группе:

« - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001. По отношению ко 2 группе: # - р<0,05; ## - р<0,01.

Средний размер асинергии миокарда ЛЖ у больных с постинфарктным кардиосклерозом в обследованных группах статистически не различался, так в группе без ВСК он составил 21,7*3,3%, с ККАК - 30,8*1,5%, с КАК - 26,4*5,4%, в группе с ККМК - 24,6*1,9% и в группе с сочетанием ККМК и КАК - 24,6*4,1%.

Результаты эхокардиографического исследования размеров полостей, структур сердца и показателей внутрисердечной гемодинамики в группах обследования представлены в таблице 2. Сравнительный анализ данных ЭхоКГ показал, что у пациентов с КАК, ККМК, сочетанием ККМК и КАК наблюдалось достоверное увеличение средних размеров полости ЛП и ЛЖ по отношению к лицам без ВСК. Причем наибольшая дилатация ЛП наблюдалась у пациентов с субмитральным кальцинозом (ККМК, сочетание ККМК и КАК). Дисперсионный многофакторный анализ (АМОУА) подтвердил связь между размером ЛП и наличием ВСК (р<0,001), а также между КДР и ВСК (р<0,001).

Пациенты с КАК, ККМК, сочетанным ВСК имели более выраженную гипертрофию миокарда ЛЖ, увеличение ММЛЖ по сравнению с больными без ВСК. С помощью дисперсионного анализа показана связь между ММЛЖ и такими факторами, как: наличие артериальной гипертонии (р<0,01); степень АС (р<0,001), наличие ВСК (р<0,01).

У больных с КАК, ККМК, сочетанием ККМК и КАК наблюдалось увеличение КДО ЛЖ по сравнению с группой контроля. В группе с ККМК отмечено достоверное повышение КСО ЛЖ, снижение \/СЯ по сравнению с контролем (р<0,05), тенденция к снижению ФВ, %лЭ. Дисперсионный анализ подтвердил связь между величинами КСО, УСЯ и наличием ККМК (р<0,01).

Митральная регургитация по данным допплер-ЭхоКГ была выявлена у 75% больных с изолированным КАК и у всех лиц с изолированным ККМК и сочетанным ККМК и КАК, что было достоверно чаще, чем у больных без ВСК, где митральная регургитация была обнаружена в 45,2% случаев (р1-4< 0,001; р1-5<0,001; р1-3<0,02). Причем гемодинамически значимая умеренная митральная регургитация также встречалась чаще у больных вышеперечисленных групп в сравнении с группой контроля (рис. 1). В группах больных с изолированным КАК и сочетанным ВСК чаще регистрировалась незначительная аортальная регургитация (25,0% и 28,0% соответственно) по сравнению с лицами без ВСК (3,2%, р1-3<0,05; р1-5<0,05). Появление аортальной регургитации объясняется возникновением функциональной недостаточности АК вследствие тугоподвижности створок АК.

Т^аким образом, анализируя данные ЭхоКГ, можно сделать вывод, что у больных ИБС, имевших КАК, ККМК, сочетанный ВСК, наблюдалось увеличение полостей ЛП и ЛЖ, повышение ММЛЖ, более частое возникновение митральной регургитации по сравнению с больными ИБС, не имевшими ВСК. Причем наиболее выраженная дилатация полости ЛП и митральная регургитация отмечались у лиц

Рис.1. Наличие и выраженность митральной регургитации в группах обследования.

Условные обозначения: [ | - отсутствие митральной регургитации, ^^ - незначительная митральная регургитация, ЦЦЦ- умеренная митральная регургитация. Цифры под диаграммами - группы больных: 1 - без ВСК (п=31), 2 - ККАК (п=12), 3 - КАК (п=24), 4 - ККМК (п=24), 5 - ККМК+КАК (п=25).

с субмитральной локализацией ВСК (изолированный ККМК, сочетание ККМК и КАК). У пациентов с изолированным ККМК наблюдалась наибольшая средняя величина КДР, в этой же группе больных отмечалось достоверное увеличение КСО и снижение VCF по сравнению с лицами без ВСК, что говорит о дилатации ЛЖ со снижением его насосной функции. Это связано с тем, что утолщенное кальцинированное кольцо не может функционировать как сфинктер, что приводит к появлению митральной регургитации [Кушаковский М.С. с соавт., 1985; Nair C.K. et al., 1983]. Возникающее вследствие митральной регургитации избыточное количество крови растягивает стенки ЯП и во время пресистолы в большем количестве поступает в ЛЖ. Увеличенный приток крови в ЛЖ вызывает его дилатацию и гипертрофию [Маколкин В.И., 1986].

У больных с аортальной локализацией ВСК не отмечено достоверного изменения КСО и снижения показателей насосной функции ЛЖ, что можно объяснить небольшой степенью аортальной регургитации и достаточно большими резервами компенсации сократительной функции ЛЖ за счет выраженной гипертрофии миокарда.

Изучение диастолического наполнения ЛЖ с помощью допплер-ЭхЬКГ проведено у 56 человек, из них у 22 больных без ВСК, которые составили группу контроля (1 группа); у 9 - с КАК (2 группа), у 14 - с ККМК (3 группа) и у 11 пациентов с сочетанием ККМК и КАК (4 группа).

Показатели диастолического наполнения ЛЖ в обследованных группах представлены на рис. 2. У пациентов с ККМК отмечено увеличение скорости раннего диастолического наполнения (Е:=0,67±0,Об м/с) и отношения скорости раннего наполнения к позднему (Е/А=1,19±0,14) по сравнению с группой контроля (Е=0,55±0,03 м/с; р<0,05. Е/А=0,87±0,06; р<0,05). У лиц с сочетанной локализацией кальциноза было отмечено повышение пика Е (0,72±0,07 м/с) по сравнению с группой без ВСК (р<0,05), тенденция к повышению отношения E/A (различия недостоверны). В этой группе наблюдалось увеличение ускорения кровотока в раннюю диастолу (10,78*1,53 м/с/с), что было выше, чем в группе контроля (7,5010,69 м/с/с; р<0,05). В сравниваемых группах не было выявлено достоверных изменений показателей А, аЕ, dE, Т. В группах больных наблюдались различные варианты наполнения ЛЖ. 1 тип наполнения (Е/А>1,2) чаще встречался у лиц с ККМК (50,0%), сочетанным ВСК (54,5%), чем у пациентов без ВСК (13,6%; р1-3<0,05; р1-4<0,05). 3 тип наполнения (Е/А<1,0) чаще наблюдался у пациентов без ВСК (72,7%). 2 тип наполнения (E/A = 1-1,2) наблюдался у 33,3% больных с КАК, у 7,1% - с ККМК, у 9,1% - с сочетанным ВСК и у 13,6% больных без ВСК.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что у больных ИБС, имеющих субмитральный кальциноз (лица с ККМК и сочетанием ККМК и КАК), наблюдается повышение скорости раннего диастолического наполнения и отношения E/A, а также более частая

1 2 3 4 1234

Е А

Рис. 2. Сравнительный анализ показателей диастолического наполнения ЛЖ по данным допплер-ЭхоКГ в обследованных группах. Условные обозначения: цифры под .столбиками - группы больных: 1 - без ВСК (п-22) , 2 - КАК (,п=9) , 3 - ККМК ( п=14), 4 - ККМК+КАК (п=11). По отношению к 1 группе: # - р<0,05.

0.9

м/с О.8.

О.? .

О.б .

0.5 .

0.4

степень митральнои регургитации

Рис. 3. 95% доверительные интервалы величины скорости раннего

диастолического наполнения (Е) в зависимости от степени . митральной регургитации.

встречаемость 1 типа наполнения по сравнению с больными ИБС, не имеющими ВСК.

У обследованных пациентов, кроме наличия ИБС, ВСК, присутствовали факторы, оказывающие разнонаправленное влияние на показатели диастолического наполнения ЛЖ (артериальная гипертония, повышение ММЛЖ, АС, дилатация полостей ЛП и ЛЖ, митральная регургитация). Для оценки влияния этих факторов на величину скорости раннего диастолического наполнения и соответственно отношение E/A, проводился дисперсионный многофакторный анализ. С помощью данного анализа была выявлена достоверная связь между величиной пика Е и степенью митральной регургитации (р=0,0194) и соответственно величиной E/A и степенью митральной регургитации (р=0,0077). На рис. 3 показана зависимость величины скорости раннего диастолического наполнения от степени митральной регургитации.

Таким образом, увеличение скорости раннего диастолического наполнения и соответственно -отношения E/A, то есть псевдонормализация диастолического наполнения ЛЖ у больных с ККМК обусловлена митральной регургитацией, благодаря которой повышается предсердно-желудочковый градиент и тем самым скорость быстрого наполнения [Appleton Ch. et al., 1988].

III. Нарушения ритма и проводимости у больных ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом по данным суточного ЭКГ-мониторирования.

У всех пациентов с помощью суточного ЭКГ-мониторирования проведено изучение частоты и характера нарушений ритма и проводимости, в том числе исследованы частота выявления желудочковых аритмий, количество ЖЭС за сутки, определение тяжести желудочковых нарушений ритма, исходя из градации ЖЭС по B.Lown.

В таблице 3 представлены результаты исследования частоты выявления желудочковых нарушений ритма в обследованных группах по данным суточного ЭКГ-мониторирования. Показано, что ЖЭС наблюдались .достоверно чаще в группах больных с КАК, ККМК, сочетанием ККМК и КАК по сравнению с пациентами без ВСК (р1-3<0,01; р1-4<0,05; р1-5<0,01). Частые ЖЭС (>30 в 1 час) чаще наблюдались у больных с КАК по сравнению с контрольной группой (р<0,05). У пациентов с сочетанным кальцинозом достоверно чаще регистрировались политопные, парные ЖЭС по сравнению с лицами без ВСК (р<0,05). ЖЭС высоких градаций (3-46 класс) встречались чаще у пациентов с ККМК и сочетанным ВСК по сравнению с группой без ВСК (р1-4<0,02; р1-5<0,01).

Сравнительный статистический анализ сложности желудочковых аритмий показал, что в группах больных с КАК, ККМК и сочетанием ККМК и КАК отмечалось достоверное повышение средних значений

Таблица 3

Частота и характер желудочковых, наджелудочковых аритмий и нарушений проводимости в обследованных группах по данным су-, точного ЭКГ-мониторирования (абс.-%).

Признак Группы обследования

1 группа 2 (без ВСЮ (п=31) группа : (ККАК) (п=12) 3 группа (КАК) (п=24) 4 группа (ККМК) (п=24) 5 группа) (ККМК+КАК) (п=2 5)

ЮС 16(51,6) 9(75,0) * 19(79,2) * * 20(83,3) * * 22(88,0)

Частые НОС 2(6,5) 2(16,7) 7(29,2) 5(20,8) 6(24,0)

Аллоритмия 2(6,5) 2(16,7) 7(29,2) 5(20,8) 6(24,0)

ЖЭС высоких

градаций

(3-46 класс * * *

по В. Ьотеп) 7(22,6) 3(25,0) 10(41,7) 13(54,2) 15(60,0)

Политопные *

ЖЭС 7(22,6) 3(25,0) 10(41,7) 11(45,8) 13(52,0) , *

Парные ЖЗС 4(12,9) 3(25,0) 6(25,0) 8(33,3) 10(40,0)

Пробежки »е-

лудочковои тахикардии

НЖЭС

Частые НЖЭС Редкие ШЭС Пароксизмы наджелудочко-вой тахикардии

Мерцание предсердий

2(6,5) 1(8,3) 2(8,3) 3(12,5) 4(16,0)

21(67,7) 8(66,6) 15(62,5) 1(3,2) 2(16,6) 3(12,5) 20(64,5) 6(50,0) 12(50,0)

5(16,1) 2(16,6) 5(20,8) 1(3,2) 1(8,3) 4(16,6)

18(75,0) 4(16,7) 14(58,3)

22(88,0) 4(16,0) 18(72,0)

5(20,8) 10(40,0) * *

6(25,8) 6(24,5)

Нарушения проводимос-сти (всего)

1.Синоаури-кулярная блокада

2.Атриовент-рикулярная блокада

1 ст.

2 ст .

3 ст.

3.Блокада ножек пучка Гиса

6(19,4) 5(41,7) 11(45,8) 13(54,2)

1(3,2) 1(3,2)

1(8,3)

1(4,2) 1(4,2)

3(12,5)

2(8,3)

1(4,2)

16(64,0) 1(4,0)

3(12,0)

2(8,0)

1(4,0)

5(16,1) 4(33,3) 10(41,6) 10(41,6) 12(48,0)

Примечание. По отношению к 1 группе:

* - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001.

НЖЭС - наджелудочковые экстрасистолы.

Зп

НРГ

о

150" ЖЭС -

Баллы

-Х-

х!0

т

**

**

5 #

1

4. Сравнительный анализ средних значений максимумов

регистрируемых градаций и су точного количества желудочковых экстрасистол и обследованных группах больных. Условные обозначения: цифры под столбиками - группы больных:,1- беу ВСК <п=31), 2 - ККАК (п-12), 3 - КАК (п=24), 4 - ККМК (п=24), 5 - ККМК+КАК (п=25). По отношению к 1 группе: * - р<0,05; ** - р<0,01 (по критерию Стьюдента), # - р<0,05 (по критерию Вилкоксона). МРР - максимум регистрируемой градации.

Таблица 4.

Дисперсионный многофакторный анализ взаим0СВ/"И ™жести желудочковых аритмий (максимумов регистрируемых градации;.

Источник дисперсии ['-отношение Р

Конарианты ММЛИ Возраст КДР 4 ,106 0,130 5 , 1811 6, 00» 0, 0006 0,7234 0,0249 0,0160

Глинные эффекты ВСК ПК АГ 3, 905 7, 78« 5, 754 0. 587 0,0054 0,0063 0,0183 0,5577

Примечание. 111С - ностинфарктный кардиосклероз.

АГ - артериальная гинертензия.

максимумов регистрируемых градаций по сравнению с больными без ВСК (р1-3<0,05; р1-4<0,01; р1-5<0,01) (рис. 4). У пациентов вышеперечисленных групп наблюдалось также увеличение среднего количества ЖЭС за сутки по сравнению с контрольной группой (р1-3<0,05; р1-4<0,05; р1-5<0,05). Так как данный показатель имел ненормальное распределение, то для оценки достоверности различий мы применяли непараметрический критерий Вилкоксона (рис. 4).

Поскольку у больных обследованных групп наблюдались различные факторы, которые могли оказывать аритмогенное воздействие, то для выяснения связи между тяжестью ЖЭС и ВСК проводился многофакторный дисперсионный анализ. Результаты данного анализа выявили достоверную связь между максимумом регистрируемой градации, с одной стороны, и такими факторами, ка возраст (р=0,0249); величина КДР (р=0,0160), наличие постинфарктного кардиосклероза (р=0,0183), с другой, а также высокодостоверную связь между максимумом регистрируемой градации и наличием ВСК (р=0,0063) (таблица 4). Была выявлена достоверная связь между максимумом регистрируемой градации и видом кальциноза (р<0,01), наиболее высокие максимумы градаций наблюдались у больных с сочетанной субмитрально-аортальной локализацией ВСК.

Из вышеизложенного следует, что тяжесть желудочковых аритмий у пациентов с ИБС в обследованных группах обусловлена комплексом факторов, среди которых одним из основных был ВСК.

Аритмогенное влияние ВСК может быть обусловлено комплексом причин, в том числе: 1) морфологическими изменениями - наличием выраженных склеродегенративных изменений в проводящей системе и формированием очагов склероза в подклапанной зоне, где проходи проводящая система сердца, что весьма существенно с точки зрения нарушения электрической стабильности сердца [Миррахимов М.М. с соавт., 1988], 2) дилатацией и увеличением объема ЛЖ [Горенцвж И.Э. с соавт!, 1985].

Таким образом, в нашем исследовании у больных ИБС с ВСК обнаружена не только более частая встречаемость желудочковы> аритмий и увеличение количества ЖЭС за сутки по сравнению с пациентами, не имевшими ВСК, но и усиление тяжести желудочковы) нарушений ритма за счет увеличения частоты ЖЭС высоких градациу которым многие авторы [Лаун Б., 1973; Мазур H.A., 1985; Николаевг Л.Ф. с соавт., 1987] придают серьезное прогностическое значение i плане развития фатальных желудочковых аритмий у больных ИБС.

При сравнительном анализе данных суточного ЭКГ мониторирования в обследованных группах не было обнаружен! достоверных различий в частоте встречаемости наджелудочковы; экстрасистол (таблица 3). Однако у пациентов с ККМК и сочетанныл ВСК отмечалось достоверное повышение среднего числ; наджелудочковых экстрасистол за сутки (363,2±136,б и 322,9±109,.' соответственно) по сравнению с группой контроля (80,8±27,3

р1-4<0,05; р1-5<0,01). У больных с сочетанной локализацией ВСК достоверно чаще встречались пробежки суправентрикулярной тахикардии по сравнению с лицами без ВСК (р<0,05). У больных, имевших субмитральную локализацию ВСК (ККМК, сочетание ККМК и КАК), было выявлено более частое возникновение пароксизмов мерцательной аритмии по сравнению с пациентами, не имевшими ВСК. Появлению пароксизмов мерцания предсердий способствовало наличие дилатации ЛП, характерной для больных с ККМК, причем в нашем исследовании с помощью дисперсионного анализа выявлена высокодостоверная связь (р<0,001) между диаметром ЛП и наличием мерцательной аритмии. Кроме того, отложения кальция могут распространяться на ЛП и межпредсердную перегородку [Кушаковский М.С. с соавт., 1985; Nestico P. F. et al., 1984], приводя к появлению очагов эктопической активности, развитию нарушений межпредсердной проводимости, возникновению мерцательной аритмии и наджелудочковой экстрасистолии.

У пациентов с КАК, ККМК, сочетанием ККМК и КАК достоверно чаще наблюдались нарушения проводимости, преимущественно за счет изменений внутрижелудочкового проведения, причем эти нарушения наиболее выражены у больных с сочетанным ВСК (Таблица 3). У пациентов с ВСК различной локализации среди нарушений внутрижелудочкового проведения отмечались блокады левой, правой ножек пучка Гиса, причем нарушения проводимости наблюдались как в основном стволе левой ножки пучка Г иса, так и в передней ветви. Дисперсионный анализ подтвердил связь между наличием атриовентрикулярных и внутрижелудочковых блокад, с одной стороны, и ВСК, с другой (р=0,042). Частое формирование блокад сердца у больных с ВСК может быть связано с тем, что кальциноз начинающийся как в митральном кольце, так и в АК может распространяться на межжелудочковую перегородку, приводя к повреждению атриовентрикулярного соединения, ствола и ветвей пучка Гиса [Nair С. К. et al., 1982; Waller B.F., Roberts W. С., 1983], A также кальциноз может наслаиваться на склеродегенеративный процесс в проводящей системе сердца и тем самым усугублять нарушения проводимости [Кушаковский М.С., 1981; Страссер Т., 1988]. -

Таким образом, при обследовании больных методом суточного ЭКГ-мониторирования выявлено, что наличие ВСК у больных ИБС обусловливает достоверно большую частоту различных нарушений ритма и проводимости по сравнению с больными ИБС, не имевшими ВСК.

ВЫВОДЫ.

1. Одной из причин систолического шума, выявляемого у больных ИБС, является наличие внутрисердечного кальциноза. При кальцинозе кольца митрального клапана наблюдается систолический

шум митральной регургитации, а при кальцинозе аортального клапана регистрируется систолический шум изгнания.

2. У больных ИБС, имеющих кальциноз аортального клапана, кольца митрального клапана, сочетанный кальциноз, отмечается более частое формирование клинических признаков недостаточности кровообращения, увеличение размеров полостей ЛП и ЛЖ, гипертрофия и увеличение массы миокарда ЛЖ. J

3. При кальцинозе кольца митрального клапана у больных ИБС наблюдается частое возникновение митральной регургитации, а также снижение показателей насосной функции ЛЖ.

4. У больных ИБС с кальцинозом кольца митрального клапана изменяется характер диастолического наполнения ЛЖ: увеличивается скорость раннего диастолического наполнения и отношение E/A, что обусловлено митральной регургитацией.

5. Внутриполостной сердечный кальциноз является одним из аритмогенных факторов у больных ИБС, что проявляется в частом выявлении желудочковых аритмий, в том числе высоких градаций, увеличении суточного количества желудочковых, наджелудочковы'х экстрасистол у больных с различной локализацией кальциноза, частом появлении пароксизмов мерцательной аритмии у больных с кальцинозом кольца митрального клапана.

6. У больных ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом наблюдается частое возникновение нарушений внутрисердечной проводимости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При диспансерном наблюдении больных ИБС, имеющих внутриполостной сердечный кальциноз, прежде всего субмитральной и сочетанной локализации, следует относить к группе риска в плане раннего развития сердечной декомпенсации.

2. Показатели диастолического наполнения ЛЖ у больных ИБС с кальцинозом кольца митрального клапана требуют осторожной интерпретации вследствие маскирующего влияния митральной регургитации.

3. Пациентам ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом необходимо проведение регулярного суточного ЭКГ-мониторирования с целью диагностики скрытых нарушений ритма и проводимости.

4. Больных ИБС с внутриполостным сердечным кальцинозом следует рассматривать как пациентов, угрожаемых в плане развития фатальных желудочковых аритмий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецов В.А., Кляшева Ю.М., Кузнецова Н.И., Кожемякина Т.П. Особенности течения ишемической болезни сердца у больных с внутриполостным сердечным кальцинозом // "Здоровье человека в Сибири". Тез. докл. всес. конф. - Новосибирск, 1989, ч. 1, - С. 179180.

2. Кляшева Ю.М., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И. Особенности течения острого инфаркта миокарда у больных с внутриполостным неревматическим сердечным кальцинозом // Актуальные проблемы кардиологии на Дальнем Востоке. Тез. докл. краевой конференции. -Биробиджан, 1990. - С. 26-27.

3. Кляшева Ю.М. Клинико-функциональная характеристика больных с постинфарктным кардиосклерозом в сочетании с внутриполостным сердечным кальцинозом // Актуальные проблемы кардиологии Севера и Сибири. Тез. докл. конф. - Красноярск, 1991. -С. 42-43.

4. Кляшева Ю.М., Кузнецов В.А., Кузнецова Н.И., Кожемякина Т.П. Кальциноз митрального кольца у больных ишемической болезнью сердца // "Вопросы кардиологии". Тез. докл. 1 съезда кардиологов Казахстана. - Алма-Ата, 1991. Т.1. - С. 141.

5. Яковлева В.В, Кляшева Ю.М., Кузнецов В.А, Абышева Е.В., Кузнецова Н.И., Зырянова Е.В. Формирование иммунного ответа у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с внутриполостным сердечным кальцинозом // Тез. докл. 1 съезда иммунологов России. - Новосибирск, 1992. - С. 580-581.