Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ

На правах рукописи

КОВАЛЕНЧЕНКО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ

14.01.08 - «Педиатрия»

- 8 НОЯ 2012

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Астрахань-2012 ( Г1

005054485

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна

Официальные оппоненты:

- Ледяев Михаил Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, кафедра детских болезней, заведующий

- Черкасов Николай Степанович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, кафедра госпитальной педиатрии с курсом последипломного образования, заведующий

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России

Защита состоится НСИ^Р^ 2012 г. в /<£ часов на

заседании совета по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, ученой степени доктора наук Д 208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «лУ »

2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета

Заклякова

Людмила

Владимировна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Острые пневмонии до настоящего времени являются актуальной проблемой педиатрии в связи со значительной заболеваемостью пациентов детского, особенно раннего возраста, наличием потенциала гнойных легочных и легочно-плевральных осложнений, высокой летальностью [Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2002; Баранов A.A., 2002; Заплатников A.JI, Коровина H.A., 2002; Чучалин А.Г., 2004]. Большинство клиницистов связывают это с несвоевременной антибактериальной терапией, ростом распространенности антибиотикорезистентных штаммов возбудителей, на фоне местного и системного иммунодефицита у часто болеющих детей, особенно проживающих в экологически неблагоприятных регионах [Самсыгина Г.А., Коваль Г.С., 2009].

В патогенезе осложненной пневмонии существенное значение придается развитию вторичных иммунных и иммунорегуляторных нарушений, спонтанного или индуцированного иммунодефицита, снижению механизмов естественной резистентности [Козлов В.К., 2001; Чернеховская Н.Е., 2004; Мусалимова Г.Г. с соавт., 2006].

Несмотря на большую роль компонентов цитокиновой регуляции при инфекционно-воспалительных заболеваниях, изучения состояния цитокинового спектра иммунитета в периферической крови и мокроте больных с осложненном течением пневмонии практически не проводилось. Вместе с тем, известно, что при выраженном гнойно-воспалительном процессе цитокиновая система резко активизируется, регулируя механизмы естественной резистентности сначала в месте внедрения патогена (местная воспалительная реакция), а при их неэффективности — на системном уровне (системный острофазный ответ) [Чучалин А.Г., 2006]. С этих позиций представляется перспективным для оценки состояния воспалительной реакции и адекватности проти-вомикробного иммунитета, изучение уровня как цитокинов, принимающих участие в провоспалительном ответе (IL-2, IL-4, IL-6 и ИФНа и ИФНу), так и факторов неспецифической резистентности, совокупным продуктом которой может рассматриваться бактериостатическая активность сыворотки крови БАСК. Полученные данные могут послужить основанием для назначения направленной иммунокорригирую-щей терапии, в т.ч. цитокинсодержащими препаратами.

В настоящее время в педиатрической практике широко используется отечественный препарат рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкин) для лечения различных инфекционных и гнойно-септических заболеваний у пациентов разного возраста, начиная с пе-

\

риода новорожденности, с использованием парентерального пути введения [Козлов В.К., 2001; Маркелова Е.В. с соавт., 2002; Володин H.H. с соавт., 2003; Мусалимова Г.Г. с соавт., 2005; Егорова В.Н. с соавт., 2008].

Однако некоторые исследования показали наибольшую эффективность местного применения рекомбинантного интерлейкина-2, поскольку такой путь введения позволяет достигать высокой локальной концентрации цитокина в очаге воспаления, направленно воздействовать на инфекционный очаг, избегать системных проявлений его действия [Плужников М.С. с соавт., 2003; Попович A.M., 2005].

Учитывая вышеизложенное, перспективным является применение рекомбинантного интерлейкина-2 в качестве локальной эндоброн-хиальной цитокинотерапии в ходе лечебно-диагностической бронхоскопии у больных с осложненным течением пневмонии [Чернеховская

H.Е., 2004; Баранов A.A., 2005; Цуман В.Г., Машков А.Е., 2005]. Как показал анализ проведенных отечественных и зарубежных исследований, рекомбинантный интерлейкин-2 при лечении пневмоний с ГЛО и ЛПО у детей ранее эндобронхиально не использовался.

Таким образом, обобщая выше сказанное, можно утверждать, что проблема пневмоний с легочно-плевральнымп осложнениями у детей остается актуальной по настоящее время, требует проведения дальнейшего углубленного изучения патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования заболевания, и диктует необходимость обоснования использования в комплексном патогенетическом лечении данной патологии направленной иммунокоррекции.

Цель исследования

Определить клинико-иммунологическое значение показателей цитокинового звена иммунитета у детей с осложненными формами пневмоний и разработать новые принципы диагностики и лечения с эндобронхиальным введением рекомбинантного интерлейкина-2.

Задачи исследования

I. Уточнить этиологические, эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения пневмоний с ГЛО и ЛПО у детей Астраханской области, установить частоту развития и факторы, способствующие возникновению осложненных форм заболевания.

2. Изучить изменение уровня цитокинов (IL-2, IL-4, IL-6, ИФНа, ИФНу) в периферической крови и мокроте детей с осложненными формами пневмонии в динамике заболевания.

3. Дать характеристику показателей факторов врожденного иммунитета и естественной резистентности (уровня лизоцима в

секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови) у детей с осложненным течением пневмонии.

4. Обосновать необходимость применения и провести оценку клинико-иммунологической эффективности использования препарата рекомбинантного интерлейкина-2 с помощью зндобронхиального пути введения в комплексной терапии детей с гнойными легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии.

Научная новизна

Впервые проведен тщательный эпидемиологический анализ показателей распространенности и заболеваемости острой пневмонией среди детского населения Астраханской области, установлена частота развития и факторы, способствующие возникновению осложненных форм заболевания. Впервые выявлены особенности этиологии и патогенеза при ГЛО и ЛПО пневмонии у детей Астраханской области путем проведения комплексного клинико-лабораторного, инструментального, в том числе бронхоскопического, микробиологического и иммунологического обследования. Впервые определена диагностическая, дифференциально-диагностическая и прогностическая значимость иммунорегуляторных нарушений, в том числе уровня 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, ИФНа, ИФНу, и изменения показателей неспецифической защиты (лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови) у детей с осложненным течением пневмонии. Впервые на основании выявленных иммунных и иммунорегуляторных сдвигов обоснована целесообразность эндобронхиальной иммунокоррекции при проведении комплексной терапии больных пневмонией с ГЛО и ЛПО. Впервые проведена оценка и показана высокая клинико-иммунологическая эффективность применения препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) при эндобронхиальном введении у детей с легочно-плевральными осложнениями пневмонии.

Практическая значимость работы

На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции у детей с осложненным течением пневмонии уточнено влияние иммунных и иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений пневмонии, разработаны показания для эндобронхиальной иммунокоррекции ре-комбинантным интерлейкином-2. Показана клинико-

иммунологическая эффективность локальной цитокинотерапии в комплексе лечения больных с ГЛО и ЛПО пневмонии, что позволило со-

кратить продолжительность пребывания больного в стационаре, и способствовало иммунореабилитации пациентов данного профиля.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость пневмонией в Астраханской области колеблется от 4,1 - 4,6 на 1000 детского населения среди детей в возрасте от 0 до 14 лет до 2,5 - 4,1 у подростков, что зависит от эпидемиологической ситуации, возраста, пола и экологического благополучия района проживания. Показатели частоты возникновения осложненных форм пневмонии имеют стабильную тенденцию к увеличению (от 4,1% до 7,7% от всех пневмоний), что напрямую обусловлено совокупностью особенностей эпидемиологических, этиологических и тендерных факторов. У детей при осложненном течении пневмонии в 1,5 раза чаще встречается правосторонняя нижнедолевая локализация воспалительного поражения, с вовлечением плевры (51% от общего количества осложнений пневмонии), с серозной и серозно-гнойной экссудацией в подавляющем большинстве случаев, стрептококковой или смешанной этиологии.

2. У детей с осложненным течением пневмонии отмечены достоверно более высокие показатели интерлейкинов 4, 6 в сыворотке крови и мокроте. По мере прогрессирования заболевания уровень 1Ь-2 в крови снижается, что отражает неполноценность иммунного ответа. На фоне активации как клеточного ТЫ, так и гуморального ТЬ2 опосредованных типов иммунного ответа, о чем свидетельствует повышение уровней ИФН-у и 1Ь-4, происходит увеличение синтеза 1Ь-6 как в сыворотке крови, так и в мокроте, коррелирующее с нарастанием степени тяжести заболевания.

3. Нарушения местной естественной резистентности, в виде достоверного снижения уровня лизоцима и БАСК, имеют прямую корреляцию с тяжестью воспалительного процесса в респираторном тракте и отражают выраженность бронхолегочного процесса у больных с ГЛО и ЛПО пневмонии, в связи, с чем их определение может служить дополнительными лабораторными критериями диагностики тяжести бронхолегочного процесса.

4. Выявленные иммунные и иммунорегуляторные нарушения в виде снижения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в крови у 73,6% больных, в сочетании с дефектом местной неспецифической защиты, наиболее проявляющимся снижением продукции лизоцима, свидетельствуют о снижении проти-воинфекционной защиты у детей с ГЛО и ЛПО пневмонии, что

является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

5. Отмечена высокая клинико-иммунологическая эффективность эндобронхиального применения препарата рекомбинантного ин-терлейкина-2 в комплексном лечении детей с ГЛО и ЛПО пневмонии, в основе которой лежит сочетание противоинфекционного и иммунокоррегиругощего действия 1Ь-2, способствующее высокой санации респираторного тракта, активации процессов репарации и регенерации тканей; коррекции иммунных нарушений и факторов неспецифической резистентности.

Апробация работы и публикации

Основные положения диссертации доложены на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008 г.), VI Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2008г.), Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии в Казахстане» (г.Алматы, 2009г.).

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, отражающих все основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе, 2 из них в научных журналах и изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация Коваленченко О.Н. написана в традиционном стиле и изложена на 176 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы и 4 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 193 отечественных и 69 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 19 таблицами, 31 рисунком, клиническими примерами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В соответствии с поставленной целью и задачами работы исследование проводилось в три этапа. На первом этапе была произведена оценка официальных статистических данных по распространенности и заболеваемости пневмонией у детей и подростков Астрахани и Астраханской области за 7 лет (шифр по МКБ - X: Л2-Л6,Л8, по данным

формы федерального статистического наблюдения № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения") и оценка частоты встречаемости осложненных форм пневмоний у детей Астраханской области по данным медицинской документации в период с 2007 по 2011 год (414 случаев). На втором этапе 110 пациентами в возрасте от 1 года до 17 лет с осложненным течением пневмонии (ГЛО и ЛПО) выполнено комплексное обследование с определением показателей иммунного статуса (уровень IL-2, IL-4, IL-6, ИНФ-а и ИНФ-у, иммунограмма I уровня ), неспецифической резистентности (лизоцим сыворотки крови и секрета ротовой полости, БАСК). На 3 этапе произведена оценка клинико-иммунологической эффективности эндобронхиалыюй имму-нокоррекции препаратом рекомбинантного IL-2 (Ронколейкина) в комплексе лечения пациентов с осложненным течением пневмонии (I группа - 48 больных) по сравнению с контрольной группой (И группа — 62 человека), получавших стандартную терапию. Исследование проводилось в эндоскопическом отделении, детском хирургическом отделении №2, отделении иммунологии и аллергологии с 2005 по 2008 год на базе ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г.Астрахани. Пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар (до начала иммунокоррегирующей и стандартизированной терапии) и при выписке после окончания лечения.

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации № 151). Использовались дополнительные методы исследования: 1) бактериологические - посев мокроты, лаважных вод из верхних дыхательных путей на флору и чувствительность к антибиотикам, мазок с задней стенки глотки на хламидии и микоплазмы (методами РПИФ, ПЦР) и на флору; 2) иммунологические - иммунограмма с определением CD4+, CD8+, CD20+, анализ крови на спец. антитела (IgG и IgM к Chi. и Мус.), уровень цитокинов в сыворотке крови и мокроте (IL-2, IL-4, IL-6, ИФН-а, ИФН-у), определение БАСК и лизоцима; 3) эндоскопические — санационно-диагностическая бронхоскопия.

Исследование иммунного статуса детей проводилось с использованием стандартных и унифицированных тестов I уровня в соответствии с методическими рекомендациями Института иммунологии.

Уровень цитокинов определялся методом иммуноферментного анализа с применением наборов для определения уровня IL-2, IL-4, IL-6, ИФНа, ИФНу в сыворотке крови (фирма «Цитокин» г. Санкт-Петербург).

Бактерицидную активность сыворотки крови определяли фото-нефелометрическим методом по О.В.Смирновой и Т.А.Кузьминой (1966) в модификации О.В.Шепелева (1997).

Статистическая обработка цифровых результатов исследования осуществлялась с помощью офисных приложений пакета Microsoft (электронных таблиц Excel). Для анализа и сравнения полученных данных использовались методы вариационной статистики. С помощью программы рассчитывались средние величины, их ошибки, показатели вариации. Достоверность различий количественных признаков определяли с помощью t - критерия Стьюдента для сравнения независимых выборок. Результаты рассматривали ках статистически значимые при р<0,05. Для расчета статистических показателей использовался пакет прикладных специализированных программ статистической обработки STATISTICA 6.0.

Результаты исследования

На первом этапе исследования выявлены колебания заболеваемости острой пневмонией от 4,1 - 4,6 на 1000 детского населения среди детей в возрасте от 0 до 14 лет до 2,5 - 4,1 у подростков. Отмечено преобладание показателей заболеваемости пневмоний у детей от 0 до 14 лет в 1,5 раза над таковыми показателями у подростков 15-17 лет. Выявлена тенденция к увеличению абсолютного показателя заболеваемости пневмонией среди подростков с 72 случаев в 2008 году до 141 случая в 2011 году. Кроме того, в этой же возрастной группе отмечено двукратное увеличение количества госпитализированных детей с тяжелым течением пневмонии, включая пневмонии с ГЛО и ЛПО.

Годы

1200 1ОО0 800 600 400 200 О

Ш Дети от 0 до 14 лет

а Подростки 15-17 лет

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости пневмониями у детей и подростков Астраханской области по данным МЗ г.Астрахани (2005 - 2011 г.г.)

По нашим данным, у 42% больных с тяжелым течением пневмонии развивались гнойные легочные и легочно-плевральные осложнения заболевания.

Анализ тендерных показателей позволил выявить преобладание пациентов в возрасте от 1 до 3 лет, мальчиков (58,2%) над девочками (41,8%) во всех возрастных группах, что соответствует известной закономерности о более высокой распространенности бронхолегочной патологии среди лиц мужского пола.

Рис. 2. Распределение обследованных больных с осложненным течением пневмонии по возрасту и полу

В ходе работы нами была выявлена стабильная тенденция увеличения частоты возникновения осложненных форм пневмонии (с 34 (4,1%) в 2005 году до 91 (7,7%) случая в 2009 году), что напрямую обусловлено совокупностью особенностей эпидемиологических, экологических и тендерных факторов.

1400 1200 1000 800 600 400 200 О

100

90

80

70

60

50

40 . 30 20 10 0

' Общая заболеваем ость пневмонией у детей и подростков

-Тяжелые формы пневмонии у детей и подростков

2006 2006 2007 2008 2009 2010 2011

Рис. 3. Динамика показателей общей заболеваемости пневмонией и пневмонии

с тяжелым течением

Нами установлено, что в 2 раза чаще пневмониями с тяжелым течением, включая детей с осложненными формами пневмонии (с ГЛО и ЛПО), болеют дети, проживающие в городе, нежели дети из районов области.

Рис. 4. Количество госпитализированных детей с тяжелыми формами пневмонии в зависимости от места жительства (по данным ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой) Как показал проведенный анализ совокупных результатов микробиологического исследования, у наблюдаемых нами детей с осложненным течением пневмонии этиология пневмонии в большинстве случаев (62,7%) связана с ассоциациями микроорганизмов, в т.ч. Staph.epidermidis+Str.anhaemolyticus, Str.anhaemolyticus + Pseudomonas aerugenosae, Klebsiella pneumoniae+Staph.saprophyticus. Проведенные исследования показали, что у детей, больных пневмонией с ГЛО и ЛПО, наиболее частым возбудителем заболевания являлся стрептококк (82,7%).

Рис. 6. Топическая характеристика поражения легких при осложненном течении пневмонии При исследовании больных с осложненным течением пневмонии было установлено, что патологический процесс наиболее часто

локализовался справа (52,7%), левостороннее поражение наблюдалось у 36,4% пациентов. Двусторонняя полисегментарная пневмония наблюдалась в 10,9% случаев. Инфильтративные изменения легочной ткани чаще локализовались в нижней доле правого или левого легкого в равных количествах (32 и 35 случаев соответственно). При этом частота вовлечения в патологический процесс верхней доли существенно зависит от стороны поражения, в 5 раз превышая при правосторонней локализации воспалительного очага.

Анализ клинических данных показал, что при тяжелом течении пневмонии наиболее частыми осложнениями пневмонии у детей являются плевриты (51% от общего количества осложнений пневмонии), из них с серозной экссудацией встречаются в 2 раза чаще, чем другие формы плевритов.

Рис. 7. Динамика структуры плевритов при осложненном течении пневмонии (по данным ГБУЗ АО «ОДКБ им. Н.Н.Силищевой»)

Инфильтративно-деструктивные легочные формы наиболее часто характеризуются развитием полисегментарной верхнедолевой и нижнедолевой пневмонии справа, сопровождающейся катарально-гнойным или гнойным эндобронхитом.

При лабораторном исследовании общеклинических показателей активности у всех обследованных больных отмечался лейкоцитоз с ускорением СОЭ и резко положительным СРБ в 92,9% случаев, что отражает наличие воспалительного процесса. Причем уровень СРБ на 3+ и 4+ был выявлен в 76,8% случаев, что свидетельствовало о наличии выраженного гнойно-воспалительного процесса, приводящего к деструкции легочной ткани. В 46,7% случаев отмечалось повышение уровня АСЛ-О, что подтверждает стрептококковую природу заболевания.

Анализ проведенного иммунологического обследования, у наблюдаемых нами больных с гнойно-легочными и легочно-

плевральными осложнениями пневмонии на втором этапе исследования, выявил существенные нарушения иммунного статуса I уровня у значительного большинства пациентов (85,3%). При этом превалировали нарушения Т-клеточного звена иммунитета, в виде снижения как относительного, так и абсолютного показателей у 72 и 56% больных соответственно, и существенные сдвиги параметров фагоцитарного звена иммунитета, в том числе у 82,4% за счет угнетения количества активных фагоцитов (КАФ).

Выявлено снижение уровня 1сА у 9,1% и ДО у 6,4% обследованных больных, что свидетельствовало о недостаточности гуморального иммунитета у этой категории больных. Установлены высокие цифры ЦИК у 38% обследованных нами детей с гнойно-легочными осложнениями пневмонии, что является достоверным прогностическим признаком развития осложнений.

Как известно, ведущая роль в иммунорегуляции и кооперации межклеточных взаимодействий принадлежит цитокинам, которые обеспечивают также рост и пролиферацию многих клеток. У детей с осложненным течением пневмонии по мере прогрессирования заболевания выявлено снижение уровня 1Ь-2 в крови, что отражает неполноценность и неадекватность иммунного ответа, и требует проведения его коррекции. На фоне активации как клеточного ТЫ, так и гуморального ТЬ2 опосредованных типов иммунного ответа, о чем свидетельствует повышение уровней ИФН-у и 1Ь4, происходит достоверное (р<0,01) увеличение синтеза 1Ь-6 в мокроте (84,5 пг/мл), коррелирующее с нарастанием степени тяжести заболевания. В нашем наблюдении достоверного повышения 1Ь-6 в сыворотке крови не отмечалось, тем не менее, уровень этого цитокина (медианы средних значений) ближе к верхней границе нормальных значений.

Таблица 1

Уровень 11,-6 в периферической крови и мокроте у детей с осложненным _течением пневмонии до и после лечения

Группы больных Сыворотка крови (пг/мл) Мокрота (пг/мл)

До После До После

I группа 24,1 10,8* 86,7 24,5**

II группа 15,9 16,7 82,3 71,6

Достоверность отличий до и после лечения *р<0,05 **р<0,01

- По нашему мнению, полученные результаты свидетельствуют о том, что повышение концентрации 1Ь-6 в мокроте может служить ранним прогностическим признаком прогрессирования инфекционно-воспалительного процесса. Вместе с тем выявленное снижение резистентности организма, наличие иммунорегуляторных нарушений, клеточного дисбаланса может быть использовано для обоснования назначения иммунокорригирующей терапии в клиническом периоде заболевания.

Оценка показателей иммунной системы при легочно-плевральных и гнойно-легочных осложнениях пневмонии позволяет выявить приоритетные направления патогенетического процесса, приводящего к возникновению осложнений. Обобщая все вышеизложенное, можно утверждать, что с нарастанием степени тяжести происходит увеличение синтеза цитокинов: 1Ь-6, 1Ь-4, ИФН-а и ИНФ-у как в сыворотке крови, так и в очаге поражения — бронхолегочной системе.

Нами изучено состояние бактериостатической активности сыворотки крови (БАСК) и уровня лизоцима в сыворотке крови и секрете ротовой полости. Несмотря на известную роль БАСК в иммунном ответе организма, ранее этот показатель у больных пневмонией, в т.ч. осложненной ГЛО И ЛПО, не исследовался. При оценке уровня лизоцима в секрете ротовой полости у больных осложненной пневмонией выявлено достоверное снижение этого показателя, причем через 10 дней после поступления отмечено его дальнейшее снижение, что является неблагоприятным в прогностическом отношении признаком. При этом уровень лизоцима и бактериостатическая активность сыворотки крови имели тенденцию к повышению, что отражало остроту воспалительного процесса.

Таким образом, у детей с гнойно-легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии превалировали нарушения Т-клеточного звена иммунитета, в виде снижения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в крови у 73,6% больных, в сочетают с дефектом местной неспецифической защиты, наиболее проявляющимся снижением продукции лизоцима. Выявленные иммунные и иммунорегуляторные нарушения свидетельствуют о снижении проти-воинфекционной защиты макроорганизма, что является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

Как показали ранее проведенные исследования, оптимальным является использование в комплексной терапии гнойно-воспалительных заболеваний препаратов и методов лечения, сочетающих универсальное антибактериальное и иммунокорригирующее действие.

Среди известных иммунокорригирующих препаратов наиболее эффективными в этом плане представляются цитокины, в частности рекомбинантный интерлейкин-2 (г1Ь-2), обладающий не только прямым и опосредованным воздействием на иммунную систему, но и проявляющий противоинфекционную активность. Существенным моментом является то, что эндогенные цитокины действуют чаще всего местно, там, где формируется иммунный ответ, или, где локализуется патоген. Таким образом, именно местное использование цитокинов в клинике является одним из наиболее перспективных направлений иммунотерапии.

Учитывая изложенное, мы посчитали патогенетически обоснованным применение в терапии осложненных форм пневмоний рекомбинантного интерлейкина-2, полного функционального аналога аутокринного фактора роста лимфоцитов - интерлейкина-2 (1Ь-2). Важнейшими свойствами 1Ь-2 является его потенциальная способность усиливать активацию, пролиферацию и дифференцировку различных субпопуляций лимфоцитов, способствовать становлению адаптивного иммунного ответа на антигены возбудителей заболевания, регулировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов в ходе иммунного ответа. Это позволило нам предложить эндобронхиальный путь введения г1Ь-2 (Ронколейкина). Были определены показания для эндобронхиального введения г1Ь-2: 1)тяжелое течение пневмонии; 2) наличие гнойных легочных и плевральных осложнений; 3) отсутствие или отрицательная клинико-рентгенолопяеская и лабораторная динамика на фоне мощной антибактериальной терапии; 4) наличие иммунных и иммунорегуляторных нарушений. Использовались методы ригидной бронхоскопии (под общим обезболиванием с использованием миорелаксантов детям возрасте от 1 года до 13 лет) и фибробронхоскопии (под местной анестезией 10% и 2% раствором лидокаина детям в возрасте от 13 до 17 лет). Поставленная цель достигалась тем, что первоначально во время ригидной или фибробронхоскопии производилась аспирация патологического содержимого (мокроты) из трахеобронхиального дерева при помощи гибкого катетера до полного восстановления проходимости бронхов. После чего локально в пораженный бронх (или бронхи), соответствующий зоне гнойно-легочного воспаления, под контролем зрения при помощи гибкого катетера через тубус ригидного бронхоскопа, или через инструментальный канал фибробронхоскопа медленно, не допуская вспенивания, вводился препарат ряда цитокинов (рекомбинантный интерлейкин-2). Применяемый раствор г!Ь-2 готовили непосредственно перед употреблением. Содержимое

ампулы разбавляли в 5 мл 0,9% раствора №С1, избегая ценообразования. Для этого растворитель вводили по стенке ампулы, после чего ее осторожно вращали или покачивали до полного растворения содержимого ампулы, не допуская резкого встряхивания ампулы. Раствор рекомбинантного интерлейкина-2 детям от 1 года до 7 лет вводился в дозе по 125 тыс. МЕ, детям старше 7 лет - по 250 тыс. МЕ на 1 бронхоскопию, однократно или повторно через 2-3 дня, с экспозицией препарата 1-2 минуты, и последующей аспирацией его остатков и бронхиального содержимого.

На фоне применения рекомбинантного 1Ь-2 отмечена более ранняя положительная клиническая динамика в виде: уменьшения кашля и количества отделяемой мокроты, уменьшения/исчезновения влажных хрипов в легких на 3-5 день от начала терапии, уменьшение одышки, нормализация температуры в более ранние сроки по сравнению с контрольной группой детей, получавших стандартную терапию.

Отмечено уменьшение лабораторной активности воспалительного процесса, а именно уменьшение СОЭ и лейкоцитоза в 2 раза в обеих наблюдаемых группах. Кроме того, отмечено значительное снижение (в 1,5 раза) уровня СРБ, сиаловых кислот в I группе, где дети с осложненным течением пневмонии в комплексном лечении эндобронхиально получали рекомбинантный интерлейкин-2. Во второй (контрольной) группе значимого снижения уровня сиаловых кислот и СРБ нами не отмечено. Как известно, данные показатели являются показателями острой фазы воспаления, и их повышение говорит не только об активности воспалительного процесса, но и о наличии деструкции легочной ткани, как в нашем случае. При анализе титра АСЛ-О, было отмечено снижения данного показателя в 1,8 раза в I группе детей, в отличие от детей контрольной группы, где уровень АСЛ-0 снизился незначительно. Такое снижение титра АСЛ-0 в группе больных детей пневмонией с осложненным течением и получавших эндобронхиально г1Ь-2, может свидетельствовать о достаточно хорошей элиминации бактериального возбудителя стрептококковой природы и последующей сероконверсии.

Анализ полученных результатов в сыворотке крови больных основной группы после проведенного лечения показал значительное снижение экспрессии интерлейкинов 1Ь-4,1Ь-6, а так же интерферона а, что коррелировало с нормализацией температуры, уменьшением/исчезновением кашля и одышки, улучшением рентгенологической картины у детей с ГЛО и ЛПО пневмонии. Обращает на себя внимание значительное снижение (в 2,2 раза) уровня провоспалительного 1Ь-6 в сыворотке крови с 24,1 до 10,8 пг/мл, в то

время как в группе детей, получавших стандартную терапию, уровень 1Ь-6 не только не снизился, но и незначительно повысился с 15,9 до 16,7 пг/мл, что является неблагоприятным признаком, свидетельствующем о глубине и длительности воспаления.

Таблица 2

Уровень цитокинов в периферической крови у детей с осложненным течением

—Группы больных Цитокины " -____ I группа (основная) (пг/мл) II группа (контрольная) (пг/мл)

1Ь-2 (пг/мл) до лечения 41,9 46,9

после лечения 25.9* :; 39,1

1Ь-4 (пг/мл) до лечения 10,3 8,3

после лечения 5,9* ' ^ 7.5

1Ь-6 (пг/мл) до лечения 24,1 15,9

после лечения 10,8* 16,7 '

ИНФ-а (пг/мл) до лечения 12,4 9,4

после лечения 6,4 7.8

ИНФ-у (пг/мл) до лечения 139,3 141,7

после лечения 145.1 : ^ 69,1*

I группа - больные с осложненным течением пневмонии, получавшие г1Ь-2 (Ронколейкин)

II группа - больные с осложненным течением пневмонии, получавшие стандартное лечение

♦Достоверность отличий р <0,05

В группе детей, получавших эндобронхиально г1Ь-2 в комплексном лечении осложненной формы пневмонии, отмечалось достоверное снижение показателей 1Ь-6 не только в сыворотке крови, но и в мокроте в 2,2 и 3,5 раза соответственно (р<0,01). Данной тенденции у детей контрольной группы, получавших стандартизированное лечение, нами отмечено не было.

Достоверное снижение уровня 1Ь-4 в 1,7 раза в I группе, по нашему мнению, является хорошим прогностическим признаком в плане разрешения гнойно-воспалительного процесса.

В результате проведенных нами исследований было выявлено, что медиана БАСК составляет 55,8% от нормальных значений у больных с осложненным течением пневмонии. После проведенного лечения отмечено достоверное увеличение данного показателя в 1,7 раза у больных, получавших эндобронхиально г1Ь-2 (97,2% от нормы), в отличие от детей контрольной группы - 63,1 % (р<0,01).

Таблица 3

Изменение факторов неспецифической резистентности у больных осложненной пневмонией до и после лечения препаратом г!Ь-2 (Ронколейкином)

Показатели неспецифической резистентности Значения показателей до лечения (% от нормы) Динамика показателей после лечения (% от нормы)

I группа (основная) 11 группа (контрольная)

Лизоцим сыворотки крови 43,6 96,7** 51,8

Лизоцим секрета ротовой полости 60,9 90,1** 61,3

БАСК 55,8 97,2** 63,1

Примечание:

**р<0,01

При исследовании уровня лизоцима сыворотки крови до и после лечения препаратом г1Ь-2 было выявлено значительное повышение (в 2,2 раза) данного показателя в I группе в отличие от контрольной группы пациентов. Такое нарастание его уровня может быть обусловлено сохранностью адекватной реакции организма, в которой лизоцим играет значимую роль при нейтрализации эндотоксинов бактерий.

120

(%от нормы) Эндобронхиальное Контрольная группа

Значения показателей введение

до лечения Динамика показателей --

после лечения (%от нормы)

Рис. 8. Факторы врожденного иммунитета у больных осложненной пневмонией до и после лечения г!Ь-2

В результате проведенного исследования отмечено повышение уровня лизоцима в секрете ротовой полости - незначительное в контрольной группе и достоверно значимое (в 1,5 раза) в группе детей, получавших в комплексе лечения рекомбинантный интерлейкин-2. Такое повышение уровня лизоцима, возможно, было вызвано активацией его синтеза, либо уменьшением антилизоцимной активности микроорганизмов (в т.ч. кокковой природы), что косвенно свидетельствует об успешности эрадикации вследствие воздействия рекомби-нантного интерлейкина-2 при его эндобронхиальном введении.

Таким образом, использование предложенного нами способа санации трахеобронхиального дерева в комплексном лечении пневмоний у детей с гнойно-легочными осложнениями приводит к более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания, выраженному снижению лабораторной активности воспалительного процесса (СРБ, сиаловая кислота, СОЭ), индуцирует элиминацию бактериальных патогенов из дыхательных путей, способствует уменьшению степени тяжести и продолжительности заболевания, оказывает имму-нокорригирующий эффект, что в целом улучшает состояние здоровья детей, и способствует сокращению длительности пребывания их в стационаре. Экономическая эффективность метода выражается в сокращении затрат на лечение и пребывание больного в стационаре, уменьшении сроков пребывания на больничном листе родителей по уходу за ребенком в период болезни и реабилитации.

Основными преимуществами предложенного способа лечения респираторного тракта у больных с осложненным течением пневмонии являются сочетание противоинфекционного и иммунокорректирующе-го (прямого и опосредованного) действия рекомбинатного интерлей-кина-2 на измененные воспалительным инфекционным процессом отделы респираторного тракта; активация процессов репарации и регенерации тканей; коррекция иммунных нарушений; коррекция микро-циркуляторных нарушений; изменение вязкости мокроты, улучшающее ее экспекторацию; высокая степень санации, индуцированная стимуляцией иммунитета и естественной резистентности организма.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены колебания заболеваемости острой пневмонией в Астраханской области от 4,1 - 4,6 на 1000 детского населения среди детей в возрасте от 0 до 14 лет до 2,5 - 4,1 у подростков, что зависит от эпидемиологической ситуации, возраста, пола и экологического благополучия района проживания. Частота возникновения осложненных форм пневмонии с 2005 по 2011 г.г. имела стабильную тенден-

цию к увеличению (от 4,1% до 7,7% от всех пневмоний), в основном за счет увеличения числа пациентов раннего и дошкольного возраста, проживающих в городе (р<0,01). Установлено, что этиология пневмонии с ГЛО и ЛПО в большинстве случаев (до 82,7%) связана со Str.pneumoniae, в т.ч. в 62,7% случ. с ассоциациями микроорганизмов (Staph.aureus и saprophyticus, Str.anhaemolyticus, Klebsiella pneumoniae и др.), что требует специфической иммунопрофилактики у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Установлено, что у детей при осложненном течении пневмонии в 1,5 раза чаще встречается правосторонняя нижнедолевая локализация воспалительного поражения, с вовлечением плевры (51% от общего количества осложнений пневмонии), с серозной и серозно-гнойной экссудацией в подавляющем большинстве случаев. Инфильтратив-но-деструктивные легочные формы, включая абсцессы и буллы, развивающиеся в 68,1% случаев тяжелого течения заболевания, сопровождаются катарально-гнойным (39,1% случаев) или гнойным (28,2% случаев) эндобронхитом.

3.У пациентов с ГЛО и ЛПО острой пневмонии выявлены достоверно более высокие уровни IL-6 в мокроте (84,5 пг/мл, р<0,01) и сыворотке крови (20,1 пг/мл, р<0,05), свидетельствующие о тяжести течения заболевания. По мере прогрессирования болезни отмечено снижение уровня IL-2 (с 44,4 пг/мл до 32,5 пг/мл) в сыворотке крови, что отражает неполноценность иммунного ответа при формировании гнойных легочных и плевральных осложнений.

4. Установлены иммунные и иммунорегуляторные нарушения у детей с гнойно-легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии в виде снижения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в крови у 73,6% больных, с достоверным увеличением уровня ЦИК (р<0,05), в сочетании с дефектом местной неспецифической защиты, наиболее проявляющимся снижением продукции лизоцима и уровня БАСК до 55,8% от нормы, что свидетельствует о снижении противоинфекционной защиты макроорганизма, и является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

5. Включение препарата рекомбинантного IL-2 в комплексное лечение пневмонии у детей с ГЛО И ЛПО, при использовании эндобронхи-ального пути введения, способствует ускорению элиминации возбудителя, достоверно более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания, более выраженной рентгенологической и лабораторной динамике по сравнению с контрольной группой. Отмечено достоверное (р<0,01) повышение БАСК в 1,7 раза и количества лизоцима в секрете ротовой полости (в 1,5 раза) и в сы-

воротке крови (в 2,2 раза), снижение уровня провоспалительных ци-токинов (в т.ч IL-6 до 10,8 пг/мл), что в целом отражает нормализацию иммунного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1-Для улучшения ранней диагностики и выявления патогенетически значимых факторов развития ГЛО и ЛПО пневмонии у детей, рекомендуется в стандартизированное обследование включать иммунологические методы исследования с определением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и популяций (CD4+, CD8+, CD20+), исследование уровня цитокинов в периферической крови и мокроте, в том числе IL-2, IL-6.

2. Для уточнения степени нарушения иммунного ответа на ранних этапах лечения осложненных форм пневмонии рекомендуется исследование в сыворотке крови факторов естественной резистентности -уровня лизоцима и БАСК.

3. Для оптимизации схем терапии осложненного течения пневмонии у детей, рекомендуется включение рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексное лечение пневмонии с использованием эндобронхиального пути введения в возрастных дозировках: детям от 1 года до 7 лет в дозе по 125 тыс. ME., старше 7 лет по 250 тыс. ME, от 1 до 3-х раз, с интервалом в 2-3 дня.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Санационная бронхоскопия с эндобронхиальным введением интерлейкина-2 детям с гнойно-воспалительными заболеваниями легких / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин // Труды Астраханской Государственной Медицинской Академии. - Астрахань, 2007. - Т. 29 (LIII) - С.80 - 88.

2. Опыт эндобронхиального введения рекомбинантного интерлейкина-2 при лечении осложненных пневмоний у детей / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин, А.В.Грязнов // Материалы первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. - Орел, 2008. - С. 38.

3. Эндобронхиальное применение рекомбинантного интерлей-кина-2 в комплексном лечении пневмоний у детей / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, В.М.Калянин, В.Г.Руднев, К.И.Красовский, А.В.Грязнов // Материалы V Международной научной конференции студентов и молодых ученых «Моло-

дежь и медицина будущего»: Тезисы докладов. - Украина, Винница, 2008.-С. 53.

4. Рекомбинантный интерлейкин-2 в комплексном лечении осложненных пневмоний у детей / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин, А.В.Грязнов // Российский иммунологический журнал. - Санкт-Петербург, 2008. - Т 2 (11), №2-3.-С. 196.

5. Локальная цитокинотерапия рекомбинантным интерлейки-ном-2 (Ронколейкином) у детей с осложененым течением пневмонии / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин, В.Г.Руднев, К.И. Красовский, А.В.Грязнов // Лекарство и здоровье человека: Материалы VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции. - Астрахань, 2008. - С. 64-66.

6. Санационная бронхоскопия с эндобронхиальным введением интерлейкина-2 у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, А.В.Кокуев, В.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин, В.Г.Руднев, К.И. Красовский, А.В.Грязнов // Астраханский медицинский журнал № 3 (приложение). - Астрахань, 2008. -С. 169-171.

7. Опыт эндобронхиального применения интерлейкина-2 у детей с осложненным течением пневмонии / О.Н.Коваленченко,

A.А.Жидовинов, O.A. Башкина, В.В.Курдюков, В.Г.Руднев // Журнал Вестник интенсивной терапии. - Москва, 2008. - №3. - С. 27-30.

8. Санационная бронхоскопия с эндобронхиальным введением интерлейкина-2 у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями легких / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, А.В.Кокуев,

B.В.Курдюков, С.К.Майоров, В.М.Калянин, В.Г.Руднев, К.И. Красовский, А.В.Грязнов // Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины: Материалы VI Международной научно-практической конференщш. - Астрахань-Москва, 2008. - С. 92.

9. Клинические перспективы эндобронхиального использования рекомбинантного интерлейкина-2 в комплексном лечении осложненных форм пневмоний у детей / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина, В.В.Курдюков, В.М.Калянин, В.Г.Руднев, К.И. Красовский,

A.В.Грязнов // Человек и лекарство: Материалы XVI Российского национального конгресса. - Москва, 2010. - С. 418.

10. Изучение эффективности эндобронхиального введения рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) у детей с осложненным течением пневмонии / О.Н.Коваленченко, О.А.Башкина,

B.В.Курдюков, В.М.Калянин, В.Г.Руднев // 14-ый Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии. РНЦХ им. Акад.

Б.В.Петровского РАМН Проблемная комиссия «Эндоскопическая хирургия»: Сборник тезисов под редакцией проф. Ю.И.Галлингера. -Москва, 2010. - С. 170 — 172.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ACJI-O - антистрептолизин О

БАСК - бактерицидная активность сыворотки крови

ГЛО - гнойно-легочные осложнения

ИФН - интерферон

КАФ - количество активных фагоцитов

ЛПО - легочно-плервальные осложнения

OAK - общий анализ крови

ОГК - органы грудной клетки

ОГДП - острые гнойные деструктивные пневмонии

пг/мл — пикограмм на миллилитр

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РПИФ - реакция прямой иммунофлюоресценции

СРБ - С-реактивный белок

СОЭ — скорость оседания эритроцитов

ЦИК - циркулирующий иммунный комплекс

Chi. - Chlamydia

Ig - иммуноглобулин

IL - интерлейкин

Мус. - Mycoplasma

n - объем выборки

р - статистическая значимость различий

г - коэффициент корреляции

rIL-2 - рекомбинантный интерлейкин-2

Staph. - Staphylococcus

Str. - Streptococcus

Th — Т-хелперы

КОВАЛЕНЧЕНКО ОЛЬГА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦИТОКИНОВОЙ РЕГУЛЯЦИИ У ДЕТЕЙ С ОСЛОЖНЕННЫМ ТЕЧЕНИЕМ ПНЕВМОНИИ

14.01.08 - «Педиатрия»

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.10.2012 Тираж 100 экз. Заказ № 3312

Издательство ГБОУ ВПО АГМА Минздравсоцразвития России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121

Актуальность проблемы.

Гнойно-воспалительные заболевания легких у детей до настоящего времени являются актуальной проблемой в педиатрии и детской хирургии в связи с тяжестью патологии и возможностью формирования необратимых морфологических изменений легочной ткани.

Острые пневмонии по-прежнему остаются нередким заболеванием у детей и могут сопровождаться грозными осложнениями в виде деструкции легочной ткани (абсцессы, кисты, ателектаз легкого) и поражением плевры (плеврит, пиоторакс, пиопневмоторакс). Несмотря на широкое и интенсивное внедрение в детскую пульмонологическую и хирургическую практику новых этиотропных антибактериальных препаратов, сохраняется устойчивая частота встречаемости осложненных форм пневмоний [Самсыгина Г.А., Дудина Т.А., 2002; Баранов A.A., 2002; Заплатников A.JI, Коровина H.A., 2002; Чучалин А.Г., 2004; Цуман В.Г., Машков А.Е., 2005]. Это связано с несвоевременной антибактериальной терапией, ростом распространенности резистентных штаммов возбудителей, присоединением ассоциаций патогенных и условно-патогенных микроорганизмов на фоне увеличения распространенности местного и общего иммунодефицита, особенно в регионах экологически неблагоприятных [Самсыгина Г. А., Коваль Г.С., 2009].

Совокупность перечисленных факторов может способствовать неблагоприятному исходу пневмонии, появлению затяжных и осложненных форм. Кроме того, летальность, особенно среди младшей возрастной группы, продолжает оставаться высокой и составляет от 3% до 15% [Баиров Г.А., Рошаль Л.М., 1991; Баиров Г.И., 1997; Цуман В.Г., Машков А.Е., 2005].

В патогенезе деструктивной пневмонии существенное значение придается развитию вторичных иммунологических нарушений, связанных, прежде всего, с микробной агрессией, а также с применяемым лечением (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства, противогистаминные препараты) [Козлов В.К., 2001; Чернеховская Н.Е., 2004; Мусалимова Г.Г., Карзакова В.Н., Саперов В.Н., 2006].

Известно, что при выраженном гнойно-воспалительном процессе резко активизируется цитокиновая система, регулируя механизмы естественной резистентности сначала в месте внедрения патогена (местная воспалительная реакция), а при их неэффективности — на системном уровне (системный острофазный ответ). Несколько позднее включаются специфические факторы и механизмы иммунореактивности, в запуске и координации которых решающее значение также имеют цитокины, в частности интерлейкин-2. Многократно возрастает нагрузка на цитокиновую сеть, связанная с обеспечением адекватного гемопоэза и функций интегративных систем. [Чучалин А.Г., 2006]. Цитокины или эндогенные стимуляторы являются основными медиаторами защитных реакций организма [Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A., 1992; Ярилин A.A., 1999; Del Prete G.,Maggi Е.,1994]. Регуляция иммунных реакций осуществляется на всех этапах, начиная от размножения и дифференцировки предшественников иммунокомпетентных клеток до представления антигена и дифференцировки макрофагов, Т- и B-лимфоцитов в активные формы. Практически все клетки, отвечая на специфическую цитокиновую стимуляцию и включаясь в процесс, сами вырабатывают один и более цитокинов, продолжая реакции иммунного ответа [Ярилин A.A., 1999].

Известно, что отдельные цитокины имеют определяющее значение не только при возникновении воспалительной реакции, но и при дальнейшем развитии и прогрессировании воспалительного процесса.

Так, интерлейкин-2 (IL-2) большинством исследователей относится к провоспалительным цитокинам, которые регулируют специфические иммунные реакции, участвуют в активации, росте и дифференцировке зрелых лимфоцитов, способствуют урегулированию баланса про- и противовоспалительных цитокинов в ходе иммунного ответа [Кетлинский, СЛ., Калинина М.Н., 1998; Ярилин A.A., 1999; Симбирцев, A.C., 2002; Попович A.M., 2004; Воробьев A.A. с соавт., 2006].

Особый интерес представляет интерлейкин-4 (IL-4), который является фактором дифференцировки для Т- и B-лимфоцитов и входит в группу противовоспалительных цитокинов. Он ограничивает синтез макрофагами провоспалительных цитокинов, кроме того, служит кофактором пролиферации покоящихся B-лимфоцитов, а так же индуцирует синтез в этих клетках IgE и IgG4. Известна способность его генерировать активность лимфокинактивированных клеток и усиливать противоопухолевую активность макрофагов [Шевченко С.С. с соавт., 2001; Симбирцев, A.C., 2002,2004; Воробьев А.А с соавт., 2006; АлександроваЮ.Н., 2007].

При осложненном течении пневмонии в регуляции иммунитета большее участие принимают так называемые «провоспалительные» цитокины. Среди провоспалительных цитокинов значительное место занимает интерлейкин-6 (IL-6). Он является мультифункциональным цитокином, который регулирует иммунный ответ и гемопоэз. Его продуцируют как лимфоидные, так и нелимфоидные клетки. Одной из основных функций IL-6 является регуляция процессов созревания антителопродуцирующих клеток из В-лимфоцитов и самой продукции иммуноглобулинов. Кроме того, он участвует в активации Т-лимфоцитов. Не менее существенный вклад вносит этот цитокин в регуляцию синтеза острофазовых белков, сопутствующих воспалению: биосинтез этих белков регулируется всей группой провоспалительных цитокинов, но именно ему отводится особая роль «гепатоцит-активирующего фактора» [Кетлинский С.А, Калинина М.Н., 1998; Симбирцев A.C., 2002; Сепиашвили Р. И., 2003; Воробьев А.А с соавт., 2006; Александрова, Ю.Н., 2007].

ИФНа участвует в осуществлении преимущественно противовирусного иммунитета. ИФНу по основному механизму действия может быть отнесен к провоспалительному медиаторному звену [Григорян С.С. 1992, Возианов А.Ф., Бутенко А.К., ЗакК.П., 1998, Смирнов И.В., 2002, Башкина O.A., 2006], поскольку он способствует активированию макрофагов, увеличивает продукцию цитокинов. В то же время ИФНу является антагонистом IL-4 [Coffman R.L., Carty J. А., 1986; Симбирцев A.C., 2002; Смирнов И.В., 2002; Башкина O.A.,

2006] и с этих позиций, эффект ИФНу может рассматриваться как противовоспалительный.

Несмотря на большую роль цитокиновой регуляции при инфекционно-воспалительных заболеваниях, в доступной нам отечественной и зарубежной литературе исследования, касающиеся изучения состояния цитокинового спектра иммунитета при осложненном течении пневмонии у детей, единичны и достаточно противоречивы. Вместе с тем, для оценки состояния воспалительной реакции и адекватности противомикробного иммунитета, перспективным представляется изучение уровня IL-2, IL-4, IL-6 и ИФНа и ИФНу. Кроме этого, изучение данных параметров иммунной регуляции может послужить основанием для назначения иммунокорригирующей терапии, в т.ч. цитокинсодержащими препаратами.

В настоящее время накоплен большой опыт использования рекомбинантного интерлейкина-2 (IL-2) для лечения различных инфекционных заболеваний, а именно при лечении сепсиса у детей, а также в лечении атипичных и госпитальных пневмоний у взрослых и пожилых людей, с парентеральным путем введения [Козлов В.К., 2001; Кетлинский С.А., Симбирцев A.C., Воробьев A.A., 1992; Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., Галкина О.В., 2003; Маркелова Е.В., Костюшко A.B., Корявченкова И.В., Кондрашова Н.М., 2002; Володин H.H., Дегтярева М.В., Солдатова И.Г., Симбирцев A.C. и др., 2003; Мусалимова Г.Г., Белоглазова Л.В., Саперов В.Н., 2005; Мусалимова Г.Г., 2006]. Разнообразные формы иммунной недостаточности, предшествующие инфекционному процессу или являющиеся его следствием, рассматриваются как состояния, при которых прямое или опосредованное действие рекомбинантного интерлейкина-2 является весьма эффективным. Спектр иммунотропных свойств интерлейкина-2 достаточно широк, так как он не только способствует субпопуляционному балансу Thl и Th2 хелперных клеток, но и активации цитокиновой активности, увеличению продукции эндогенных интерферонов, интенсификации процессов пролиферации и дифференцировки эозинофилов и тромбоцитов.

Проведенные ранее исследования продемонстрировали наибольшую эффективность местного применения рекомбинантного интерлейкина-2, поскольку такой путь введения позволяет достигать необходимой высокой локальной концентрации цитокина в очаге воспаления, направленно воздействовать на инфекционный очаг, избегать системных проявлений его действия и способствует более ранней элиминации патогена и завершению воспалительной реакции [Иммунотерапия ронколейкином острых синуситов. // Методические рекомендации. 2003; Плужников М.С., Лавренова Г.В., Катинас Е.Б., Галкина О.В., 2003; Попович A.M., 2005].

Учитывая вышеизложенное, является перспективным применение рекомбинантного интерлейкина-2 в качестве локальной цитокинотерапии при проведении санационной бронхоскопии у больных с осложненным течением пневмонии.

Санационные бронхоскопии являются неотъемлемой частью в комплексной терапии у детей с гнойно-воспалительными заболеваниями легких, являясь не только одним из первых диагностических методов, но и важнейшим и эффективным способом лечения [Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер В.Г., Овчинников A.A., 1982, Рокицкий М.Р., 1988, Чернеховская Н.Е., 2004; Цуман В.Г., Машков А.Е., 2005; Баранов A.A., 2005]. В клинической практике во время лечебных бронхоскопий чаще всего используют антисептики, антибиотики, муколитики и иммуномодуляторы. Как показал анализ отечественных и зарубежных исследований, рекомбинантный интерлейкин-2 при лечении пневмоний с легочными и плевральными осложнениями у детей эндобронхиально не использовался.

Таким образом, обобщая выше сказанное, можно утверждать, что проблема пневмоний с легочно-плевральными осложнениями у детей остается актуальной по настоящее время, требует проведения дальнейшего углубленного изучения патогенетических механизмов возникновения и прогрессирования заболевания, й диктует необходимость обоснования и использования в комплексном патогенетическом лечении данной патологии иммунокорригирующих препаратов.

Цель работы:

Определить клинико-иммунологическое значение показателей цитокинового звена иммунитета у детей с осложненными формами пневмоний и разработать новые принципы диагностики и лечения с эндобронхиальным введением рекомбинантного интерлейкина-2.

Задачи исследования:

1. Уточнить этиологические, эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения пневмоний с ГЛО и ЛПО у детей Астраханской области, установить частоту развития и факторы, способствующие возникновению осложненных форм заболевания.

2. Изучить изменение уровня цитокинов (1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, ИФНа, ИФНу) в периферической крови и мокроте детей с осложненными формами пневмонии в динамике заболевания.

3. Дать характеристику показателей факторов врожденного иммунитета и естественной резистентности (уровня лизоцима в секрете ротовой полости и сыворотке крови, бактерицидную активность сыворотки крови) у детей с осложненным течением пневмонии.

4. Обосновать необходимость применения и провести оценку клинико-иммунологической эффективности использования препарата рекомбинантного интерлейкина-2 с помощью эндобронхиального пути введения в комплексной терапии детей с гнойными легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии.

Научная новизна.

Впервые проведен тщательный эпидемиологический анализ показателей распространенности и заболеваемости острой пневмонией среди детского населения Астраханской области, установлена частота развития и факторы, способствующие возникновению осложненных форм заболевания. Впервые выявлены особенности этиологии и патогенеза при легочноплевральных осложнениях пневмонии у детей Астраханской области путем проведения комплексного клинико-лабораторного, инструментального, в том числе бронхоскопического, микробиологического и иммунологического обследования. Впервые определена диагностическая, дифференциально-диагностическая и прогностическая значимость иммунорегуляторных нарушений, в том числе уровня 1Ь-2, 1Ь-4, 1Ь-6, ИФНа, ИФНу и изменения показателей неспецифической защиты (лизоцима, бактерицидной активности сыворотки крови) у детей с осложненным течением пневмонии. Впервые на основании выявленных иммунных и иммунорегуляторных сдвигов обоснована целесообразность эндобронхиальной иммунокоррекции при проведении комплексной терапии больных пневмонией с ГЛО и ЛПО. Впервые проведена оценка и показана высокая клинико-иммунологическая эффективность применения препарата рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) при эндобронхиальном введении у детей с легочно-плевральными осложнениями пневмонии. Полученные данные позволили разработать наиболее эффективный алгоритм диагностики и лечения детей с легочно-плевральными осложнениями пневмонии с эндобронхиальным использованием иммунокорригирующих препаратов.

Практическая значимость.

На основании определения характера изменений врожденных факторов защиты и цитокиновой регуляции у детей с осложненным течением пневмонии уточнено влияние иммунорегуляторных нарушений на тяжесть и развитие осложнений пневмонии, разработаны показания для эндобронхиальной иммунокоррекции рекомбинантным интерлейкином-2. Эндобронхиальное введение интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексе лечения пневмонии у детей с осложненным течением заболевания позволит повысить эффективность терапии и иммунореабилитации пациентов данного профиля, что достигается рационализацией фармакодинамики и прицельным использованием адекватных препаратов, обладающих синергидным этиопатогенетическим действием и санационным эффектом бронхоскопии, объективизацией диагностического мониторинга с использованием комплекса инструментальных и иммунологических исследований, которые обладают достаточной информативностью, доступностью для большого числа лабораторий лечебно-профилактических учреждений, сравнительно низкой себестоимостью обследования, что в совокупности должно способствовать широкому практическому использованию. Экономическая эффективность метода выражается в клинико-иммунологической эффективности локальной цитокинотерапии в комплексе лечения больных с ГЛО и ЛПО пневмонии, снижении степени тяжести данного заболевания и числа рецидивов, сокращении затрат на лечение и пребывание больного в стационаре (средняя длительность), сокращении сроков пребывания на больничном листе родителей по уходу за ребенком в период болезни и реабилитации.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации апробированы на VII Астраханской межрегиональной научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека» (Астрахань, 2008 г.); на VI Международной научно-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (Астрахань-Москва, 2008 г.); на Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008 г.); на Республиканской научно-практической конференции «Актуальные проблемы пульмонологии в Казахстане» (Алматы, 2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, в том числе 2 из них в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования.

Внедрение.

Разработанные схемы обследования и программы иммунокорригирующей терапии больных с осложненным течением пневмонии внедрены в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения

Астраханской области «Областная детская клиническая больница им.Н.Н.Силищевой».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Заболеваемость пневмонией среди детского населения Астраханской области колеблется от 4,1 - 4,6 на 1000 детского населения среди детей в возрасте от 0 до 14 лет до 2,5 - 4,1 у подростков (15 - 17 лет), что зависит от эпидемиологической ситуации в целом и, в частности связанной с распространением инвазивных штаммов вирусов, а также от экологического благополучия района проживания. У детей г.Астрахани и Астраханской области отмечается преобладание пациентов в возрасте от 0 до 14 лет, что в 1,5 раза выше таковых показателей у подростков 15-17 лет, причем, во всех возрастных группах мальчики болеют почти в 1,5 раза чаще, чем девочки. Частота возникновения осложненных форм пневмонии имеет стабильную тенденцию к увеличению (от 4,1% до 7,7% от всех пневмоний), что напрямую обусловлено совокупностью особенностей эпидемиологических, экологических и тендерных факторов. Этиология пневмонии в большинстве случаев (до 82,7%) связана со Str.pneumoniae, в т.ч. в 62,7% случ. с ассоциациями микроорганизмов (Staph.aureus и saprophyticus, Str.anhaemolyticus, Klebsiella pneumoniae и др.), что требует специфической иммунопрофилактики у детей раннего и дошкольного возраста. У детей при осложненном течении пневмонии в 1,5 раз чаще встречается правосторонняя нижнедолевая локализация воспалительного поражения, с вовлечением плевры (51% от общего количества осложнений пневмонии), с серозной и серозно-гнойной экссудацией в подавляющем большинстве случаев.

2. У детей с осложненным течением пневмонии отмечены достоверно более высокие показатели интерлейкинов 4, 6 в сыворотке крови и мокроте. По мере прогрессирования заболевания уровень IL-2 в крови снижается, что отражает неполноценность иммунного ответа. На фоне ч активации как клеточного ТЫ, так и гуморального ТЫ опосредованных типов иммунного ответа, о чем свидетельствует повышение уровней ИФН-у и 1Ь-4, происходит увеличение синтеза 1Ь-6 как в сыворотке крови, так и в мокроте, коррелирующее с нарастанием степени тяжести заболевания.

3. Нарушения местной естественной резистентности, в виде достоверного снижения уровня лизоцима и БАСК, имеют прямую корреляцию с тяжестью воспалительного процесса в респираторном тракте и отражают выраженность бронхолегочного процесса у больных с ГЛО и ЛПО пневмонии, в связи, с чем их определение может служить дополнительными лабораторными критериями диагностики тяжести бронхолегочного процесса.

4. У детей с гнойно-легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии превалируют нарушения Т-клеточного звена иммунитета, в виде снижения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в крови у 73,6% больных, в сочетании с дефектом местной неспецифической защиты, наиболее проявляющимся снижением продукции лизоцима. Выявленные иммунные и иммунорегуляторные нарушения свидетельствуют о снижении противоинфекционной защиты макроорганизма, что способствует вялому, затяжному течению воспалительного процесса и обусловливает развитие осложнений, и в целом является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

5. Отмечена высокая клинико-иммунологическая эффективность эндобронхиального (местного) применения препарата рекомбинантного интерлейкина 2 в комплексном лечении детей с гнойно-легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии. Основными преимуществами предложенного способа лечения респираторного тракта у больных с осложненным течением пневмонии являются сочетание противоинфекционного и иммунокорректирующего (прямого и опосредованного) действия рекомбинатного интерлейкина-2 на измененные воспалительным инфекционным процессом отделы респираторного тракта; активация процессов репарации и регенерации тканей; коррекция иммунных нарушений и факторов неспецифической резизтентности.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы (глава 1), описания материалов и методов исследования (глава 2), результатов собственных исследований (главы 3, 4, 5), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 176 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц и 31 рисунок. Список литературы включает 262 работы, из них 193 - отечественных и 69 - зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Выявлены колебания заболеваемости острой пневмонией среди детей Астраханской области с 2005 по 2011г.г. от 4,1 - 4,6 на 1000 детского населения среди детей в возрасте от 0 до 14 лет до 2,5 - 4,1 у подростков (15 - 17 лет), что зависело от эпидемиологической ситуации, возраста, пола и экологического благополучия района проживания. Частота возникновения осложненных форм пневмонии за анализируемый период имела стабильную тенденцию к увеличению (с 34 случаев в 2005 году до 71 случая в 2011 году, что составило от 4,1% до 7,7% от всех пневмоний), в основном за счет увеличения числа пациентов раннего и дошкольного возраста, проживающих в городе (р<0,01). Установлено, что этиология пневмонии с ГЛО и ЛПО в большинстве случаев (до 82,7%) связана со Str.pneumoniae, в т.ч. в 62,7% случ. с ассоциациями микроорганизмов (Staph.aureus и saprophyticus, Str.anhaemolyticus, Klebsiella pneumoniae и др.), что требует специфической иммунопрофилактики у детей раннего и дошкольного возраста.

2. Установлено, что у детей при осложненном течении пневмонии в 1,5 раза чаще встречается правосторонняя нижнедолевая локализация воспалительного поражения, с вовлечением плевры (51% от общего количества осложнений пневмонии), с серозной и серозно-гнойной экссудацией в подавляющем большинстве случаев. Инфильтративно-деструктивные легочные формы, включая абсцессы и буллы, развивающиеся в 68,1% случаев тяжелого течения заболевания, сопровождаются катарально-гнойным (39,1% случаев) или гнойным (28,2% случаев) эндобронхитом.

3. У пациентов с ГЛО и ЛПО острой пневмонии выявлены достоверно более высокие уровни IL-6 в мокроте (84,5 пг/мл, р<0,01) и сыворотке крови (20,1 пг/мл, р<0,05), свидетельствующие о тяжести течения заболевания. По мере прогрессирования болезни отмечено снижение уровня IL-2 (с

44,4 пг/мл до 32,5 пг/мл) в крови, что отражает неполноценность иммунного ответа при формировании гнойных легочных и плевральных осложнениях.

4. Установлены иммунные и иммунорегуляторные нарушения у детей с гнойно-легочными и легочно-плевральными осложнениями пневмонии в виде снижения абсолютного и относительного содержания Т-лимфоцитов в крови у 73,6% больных, с достоверным увеличением уровня ЦИК (р<0,05), в сочетании с дефектом местной неспецифической защиты, наиболее проявляющимся снижением продукции лизоцима и уровня БАСК до 55,8% от нормы, что свидетельствует о снижении противоинфекционной защиты макроорганизма, и является основанием для назначения иммунокорригирующей терапии.

5. Включение препарата рекомбинантного IL-2 в комплексное лечение пневмонии у детей с ГЛО и ЛПО, при использовании эндобронхиального пути введения способствует ускорению элиминации возбудителя, достоверно более быстрому купированию основных клинических симптомов заболевания, положительной рентгенологической динамике, более выраженному снижению лабораторной активности воспалительного процесса по сравнению с контрольной группой (снижению уровня СРБ в 1,5 раза, сиаловой кислоты с 437,8 ЕД до лечения и 298,1 ЕД после лечения, СОЭ с 39,1 мм/ч до 15,7 мм/ч). Отмечено достоверное (р<0,01) повышение БАСК в 1,7 раза и количества лизоцима в секрете ротовой полости (в 1,5 раза) и в сыворотке крови (в 2,2 раза), снижение уровня провоспалительных цитокинов (в т.ч IL-6 до 10,8 пг/мл), что в целом отражает нормализацию иммунного ответа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения ранней диагностики и выявления этиологически значимых факторов развития ГЛО и ЛПО пневмонии у детей, рекомендуется в стандартное обследование включать: иммунологические методы исследования - иммунограмма с определением абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов и популяций (СЭ4+, С08+, СБ20+). Для оценки и прогнозирования патогенетического механизма развития осложненного течения пневмонии рекомендуется исследование уровня цитокинов в периферической крови и мокроте, в том числе 1Ь-2, 1Ь-6.

2. Для уточнения степени нарушения иммунного ответа на ранних этапах лечения осложненных форм пневмонии рекомендуется исследование в сыворотке крови факторов естественной резистентности - уровня лизоцима и БАСК.

3. Для оптимизации схем терапии осложненного течения пневмонии у детей, рекомендуется включение рекомбинантного интерлейкина-2 (Ронколейкина) в комплексное лечение пневмонии с использованием эндобронхиального пути введения в возрастных дозировках по оригинальной методике: детям от 1 года до 7 лет в дозе по 125 тыс. МЕ., старше 7 лет по 250 тыс. МЕ на 1 бронхоскопию, однократно или повторно через 2-3 дня, с экспозицией препарата 1-2 минуты, и последующей аспирацией его остатков и бронхиального содержимого.