Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения больных с невропатией тройничного нерва

Кудинова, Ирина Петровна

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения больных с невропатией тройничного нерва

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кудинова, Ирина Петровна Москва 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.21

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения больных с невропатией тройничного нерва

На правах рукописи

КУДИНОВА Ирина Петровна

Клинико-иммунологическое обоснование ' комплексного лечения больных с невропатией

тройничного нерва

14.00.21 - стоматология, 14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2005

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ Институт повышения квалификации Федерального управления Медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.Н. Пузин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор М.Н. Миргазизов

доктор медицинских наук, профессор М.М.Коснчкин

Ведущая организация:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита диссертации состоится « »............. 2005 г. в ....часов

на заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при ГОУ ИПК ФУ МБ МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ГОУ ИПК ФУ МБ МЗ РФ (123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан « »...............2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Е.С.Кипарисова

Актуальность темы. Проблема оптимизации лечения заболеваний системы тройничного нерва прочно удерживает лидирующее положение среди приоритетных направлений современной нейростоматологии. Однако, несмотря на постоянное появление новых, зачастую трудоемких и дорогостоящих методов терапии, тригеминальные алгии почти не поддаются стойкому излечению (Карлов В.А., Савицкая О.Н., 1980 - 1997; Пузин М.Н. и соавт., 2001; Степанченко A.B., 1999; Яхно H.H., 1998, Loeser J.D., 1998).

В настоящее время окончательно признана нозологическая самостоятельность непароксизмальных форм поражения системы тройничного нерва, доказан несомненный инициальный приоритет периферических механизмов их формирования (Гречко В.Е., 1990 - 2001; Осипова В.В., 1998; Mathew N.T., 2002; Sweet J., 1999). Наряду с этим, причины и условия, способствующие реализации сложного многоуровневого патологического процесса при невропатии тройничного нерва в алгический феномен, изучены недостаточно. В частности не существует единого мнения о влиянии иммунологических реакций на формирование болезни. Возможно, что следствием недостаточной изученности данного вопроса и является низкая эффективность проводимого лечения с развитием резистентных форм заболевания (Овчаров В.И., 2004; Пузин М.Н., 1990 - 2002; Prithoi R; 1998; TalaskoN., 2001).

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности дальнейшего углубленного изучения патогенеза невропатии тройничного нерва, необходимости поиска и апробации новых подходов в диагностике и лечении, что создало предпосылки для проведения настоящего исследования.

Целью настоящей работы является улучшение качества диагностики и лечения больных с невропатией тройничного нерва на основе углубленного изучения особенностей формирования заболевания, клинических проявлений

Цель исследования.

и иммунологических реакций. РОС НАН.йОН

Б и?;/; но"!-, а

СЛетсрЗ^-рг

шСйк

Задачи исследования.

1. На основе комплексного обследования выявить особенности клинических проявлений заболевания, уточнить психофизиологические показатели болезни и изучить динамику формирования невропатии тройничного нерва.

2. Изучить состояние общего и местного иммунитета у пациентов с невропатией тройничного нерва и его динамику при проведении патогенетического лечения. ч

3. На основе полученных результатов исследования разработать новые подходы к лечению пациентов с невропатией тройничного нерва.

4. Оценить эффективность применения разработанных лечебных программ у пациентов с невропатией тройничного нерва.

Научная новизна исследования.

Нами впервые продемонстрирована специфика клинических проявлений у пациентов с невропатией тройничного нерва, проанализирована динамика формирования болезни, уточнены механизмы формирования боли.

Впервые оценены показатели клеточного и гуморального иммунитета с позиций предикторов формирования заболевания, показана тесная взаимосвязь между состоянием иммунного статуса с тяжестью течения болезни.

Впервые для лечения больных с невропатией тройничного нерва разработан, обоснован и применен метод комплексной патогенетической терапии, основанный на использовании иммунокоррегирующей терапии местного и общего иммунитета.

Впервые предложены доступные суммарные показатели, позволяющие оценить непосредственные результаты терапии у пациентов с невропатией тройничного нерва - динамика визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и результаты теста «качество жизни».

Практическая значимость.

Полученные новые данные о специфике клинических проявлений у пациентов с невропатией тройничного нерва, лабораторные показатели системы клеточного и гуморального иммунитета позволяют объективизировать диагноз и могут быть использованы в качестве базовой составляющей при разработке индивидуальных программ комплексного лечения.

Применение комплексных лечебных программ, разработанных на основе полученных результатов обследования, способствуют повышению качества лечения пациентов с невропатией тройничного нерва.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комплексное обследование позволяет выявить ряд общих и специфических характеристик клинического и иммунологического статуса у пациентов с невропатией тройничного нерва, что свидетельствует об участии в патогенезе невропатии тройничного нерва не только периферических, но и центральных регуляторных систем организма.

2. Формирование невропатии тройничного нерва представляет собой динамический процесс, сопровождающийся изменением иммунного статуса пациентов в виде активации местного иммунитета с повышением секреторного и селективный иммунодефицит в периферической крови, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, усугублением степени выраженности психовегетативного синдрома.

3. Эффективность лечения пациентов с невропатией тройничного нерва основывается на применении лечебных программ, включающих применение иммунокоррегирующей терапии.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в учебном процессе на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ МЗ РФ,

практической работе МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г.

Пензы.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003); на совместном совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФУ МБ МЗ РФ (Москва, 2004).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы, список которых приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель литературы, содержащий 103 отечественных и 94 иностранных источников. Диссертация изложена на 111 страницах, иллюстрирована 5 рисунками и 12 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования было проведено комплексное обследование 74 пациентов. Первую группу обследованных составили 38 пациентов с первичной формой невропатии тройничного нерва, вторую группу - 36 пациентов с невропатией тройничного нерва в анамнезе у которых имели место типичные пароксизмы тригеминальной невралгии.

Отбор пациентов проводился в соответствии с диагностическими критериями IHS международной классификации головных и лицевых болей 1988 года (Headache Classification Committee of International Headache

Society, 1988) с дополнениями и изменениями, принятыми в 2001 г. Обследование проводилось на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ МЗ РФ. Иммунологические исследования выполнялись в лаборатории ЦКБ УД Президента РФ, результаты психологического тестирования консультировались в Институте неврологии АМН РФ.

Группу контроля составили 25 здоровых испытуемых. Контрольная группа была взята для сравнения результатов инструментальных и психологических исследований. Кроме того, обследование практически здоровых лиц позволяло определить диагностическую значимость некоторых видов исследования.

Средний возраст обследованных пациентов составил 49,5+/—5,9 года. Средняя длительность диспансерного наблюдения составила 7,6+/-2,8 года. Распределение обследованных пациентов и лиц контрольной групп по полу и возрасту представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение обследованных пациентов и лиц контрольной групп в зависимости от пола и возраста.

пол Возраст (лет) Всего

18-35 | 36 - 44 | 45-60 | старше 60

Обследованные пациенты первой группы

мужчины 2 8 9 1 20

женщины 1 7 9 1 18

Всего 3 15 18 2 38 |

Обследованные пациенты второй группы |

мужчины 1 8 9 1 21

женщины 1 7 8 1 19

Всего 2 15 17 2 36

Обследованные лица контрольной группы

мужчины 3 4 7 14

женщины 3 3 5 - И

Всего 6 7 12 - 25

Для изучения характера и степени выраженности

патофункциональных нарушений было проведено комплексное клиническое

обследование:

□ Клинико-неврологическое обследование, предполагающее помимо изучения жалоб, анамнеза, исследования неврологического статуса, оценку состояния различных уровней вегетативной нервной системы с помощью «Вопросника для выявления признаков вегетативных изменений» и «Схема исследования для выявления признаков вегетативных нарушений», разработанные в лаборатории патологии вегетативной нервной системы ММА им. И.М. Сеченова.

□ Для исследования сформировавшейся системы боли проводилось изучение вербальных характеристик; использование визуальной аналоговой шкалы (ВАШ); заполнение комплексного опросника (КБО); тест «качество жизни», содержащий 10 шкал: физическая активность, оценка текущей жизненной ситуации, самооценка, выраженность эмоциональных нарушений, оценка будущего, настроение, взаимоотношения с супругом, социальные контакты, влияние заболевания на сон и активность.

□ Экспериментально-психологическое исследование, предусматривало диагностику тревожности на основе шкала самооценки Ч.Д.Спилбергера (адаптированная Ю.Л.Ханиным, 1976) и оценку уровня депрессии с помощью шкалы Бека.

□ Стоматологическое обследование, предусматривало оценку объективного стоматологического статуса: сохранность зубных рядов, особенности прикуса, состояние твердых тканей зубов, оценку состояния пародонта.

□ Для анализа сывороточных иммуноглобулинов и иммуноглобулинов слюны применялся метод радиальной иммунодиффузии в агаре. Концентрация сывороточных 1§А, ^М определяли методом радикальной иммунодиффузии по в-МапсЫт й а1. (1987). Определение 1{>Е в сыворотке проводили с помощью иммуноферментного метода.

Оценку количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций проводили методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител фирмы «Becton Dickinson» и «DAKO».

□ В качестве наиболее значимых критериев для оценки эффективности лечения нами были избраны: динамика показателей визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) и теста «качество жизни». С целью оценки обследование проводилось до начала курса лечения и после его завершения. Прослеживался катамнез через 1,5 года.

□ Метод статистической обработки материала предусматривал подсчет средней величины, ошибки средней, критерия достоверности Стьюдента, коэффициента ранговой корреляции и его ошибки при помощи программы «Statistica for Windows 5.0».

Результаты исследования.

Основной жалобой всех обследованных пациентов невропатией тройничного нерва являлась боль в области лица (74 чел, 100,0%). Обычно боль, усиливаясь приступообразно, продолжалась от нескольких часов до нескольких суток, постепенно снижая интенсивность или сменяясь ощущением зуда. Характерно, что всего у 15 человек (20,3%) обычная длительность приступов составляла около 1 часа, тогда как у большинства обследованных пациентов - 79,8% (59 чел.) средняя продолжительность болевого приступа составляла сутки и более.

В большинстве случаев, у каждого пациента приступы боли возникали в одно и тоже время, в 87,8% (65 чел.) - в ранние утренние часы, нередко пациенты просыпались от боли или с ощущением боли.

Как правило, болевой синдром не носил отчетливой вегетативной окраски. Вместе с тем, боли по характеру расценивались пациентами как «мучительные», «ноющие», «мозжащие», «глубинные», при этом большинство (62 чел., 83,7%) пациентов не отмечали или отмечали не значительный (12 чел., 16,3%) терапевтический эффект от приема препаратов

типа карбамазепина. Среднее количество слов-дискрипторов, используемых для описания болевых ощущений, было равным 6,1 ±0,3.

По своей локализации боли приближались к области иннервации III или II ветвей тройничного нерва, однако четкого соответствия выявлено не было, наиболее часто пациенты отмечали боль в области зубов нижней челюсти (52 чел., 70,4%), зубов верхней челюсти (22 чел., 29,7%), в ряде случаев (18 чел., 24,3%) отмечалась иррадиация боли в область дна ротовой полости и слизистой оболочки языка, при этом 34 пациента (45,9%) отмечали боли на месте ранее удаленных зубов. Отсутствие четких топографических границ объяснялось наличием многочисленных иннервационных взаимосвязей периферических ветвей тройничного нерва. Характерно, что в наших наблюдениях тригтерные зоны у пациентов не отмечались ни в одном случае.

У 14 пациентов (18,9%) имело место вегетативное сопровождение приступа в виде гиперемии или побледнения и отека соответствующей половины лица, слезотечения, ринореи, гиперсаливации, заложенности носа.

В 29,7% случаях (20 чел.) в период приступа пациенты испытывали чувство беспокойства и страха, сопровождающееся ощущениями болей в области сердца, «нехватки воздуха» и др. симпатико-адреналовыми проявлениями.

Дисомнические нарушения имели место у 91,9% пациентов (68 чел.), повышенную утомляемость при физических умственных нагрузках отмечали 97,3% пациентов (72 чел.).

Нами была выявлена сезонная зависимость обострения алгий. Так, у большинства пациентов (70 чел., 94,6%), болевые приступы чаше обострялись в осенне-зимний и весенний период. Как правило, обострение заболевания возникало на фоне ОРВИ (42 чел., 56,8%) или герпетической инфекции (Herpes simplex lab.) - 22 чел. (29,7%).

Наличие неврологической органической микросимптоматики выявлено у всех пациентов (74 чел., 100,0%). Наиболее часто встречались следующие симптомы: асимметрия носогубных складок (68 чел., 91,9%), сенсорная недостаточность в орофациальной области в виде симптомов выпадения чувствительности в зоне иннервации III или II ветвей тройничного нерва (без четкого соответствия), анизорефлексиия сухожильных и периостальных рефлексов с конечностей (32 чел., 43,2%), участи болевой и температурной гипостезии на коже дистальных отделов верхних и нижних коечностей (22 чел., 29,7%), дистальный гипергидроз и гипотермия (11 чел., 14,7%). Среднее количество сопутствующих симптомов на одного пациента составило 6,3+1,8.

В 72,9% случаев (54 чел.) были выявлены признаки нарушения вегетативной регуляции на сегментарном уровне, свидетельствующие о смешанной дисфункции или преобладании симпатических влияний. Количество признаков вегетативной дисфункции на одного пациента составило в среднем 4,4+1,9.

Данные по результатам неврологического обследования представлены на рисунке 1.

Ш симптомы ВСД □ неврологические симптомы

III ■И < \

6,3

0 1 2 3 4 5 6 7

Рисунок 1. Среднее количество сопутствующих неврологических симптомов и симптомов вегетативной дисфункции у обследованных

пациентов.

Обращает внимание высокая частота встречаемости сопутствующей соматической патологии у обследованных пациентов. Так различные аллергические проявления были выявлены в 64,9%; аллергическая и

инфекционно-аллергическая бронхиальная астма - в 36,5%; хронический брохит с астмоидным компонентом - в 62,2%; кожные заболевания - в 35,1%. В большинстве случаев имело место сочетание двух и более заболеваний, при этом частота встречаемости выявленных расстройств достоверно отличалась от показателей у обследованных контрольной группы (Табл. 2).

Таблица 2.

Частота встречаемости выявленной сопутствующей соматической патологии у обследованных пациентов.

Характер заболевания Обследованные пациенты Контрольная группа Р*

к-во случаев %% к-во случаев %%

Аллергические проявления 48 64,9 1 4,0 <0.001

Бронхиальная астма 27 36,5 - <0 001

Нейродермит, экзема 26 35,1 - - <0.001

Хронический бронхит 46 62,2 2 8,0 <0.001

*р - достоверность различий между основной и контрольной группами.

Показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки аналоговой шкалы (ВАШ) обследованной пациентов составлял в среднем 8,4+0,14.

Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» и комплексного болевого опросника позволило сделать вывод о том, что НТН значительно снижает качество жизни пациентов, влияя не только на физическую активность, способность к деятельности, настроение, самооценку, оценку будущего, но и на систему отношений с другими людьми (супруги, родственники, друзья) и в целом оказывает выраженное негативное социальное воздействие. Степень снижения «качества жизни» по результатам теста соответствовала 5,2 (Рис. 2).

□ ВАШ 13 Качество жизни

8,4

О 2 4 б 8 10

Рисунок 2. Средние значения показателя интенсивности болевого синдрома по результатам оценки аналоговой шкалы (ВАШ) и средние значения показателей теста «качество жизни» у обследованных пациентов.

Проведенное экспериментально-психологическое исследование выявило высокий уровень личностной и реактивной тревожности, оба показателя были достоверно выше по сравнению с показателями лиц контрольной группы. При исследовании уровня депрессии также были зафиксированы высокие оценки по шкале Бека, значительно превышающие показатели здоровых испытуемых (Табл.3).

Таблица 3.

Выраженность депрессии по шкале Бека у обследованных пациентов с невропатией тройничного нерва и у лиц контрольной группы.

В Уровень 1 депрессии Обследованные пациенты (в=74) Группа контроля (п=25)

абс.чнсло %% •6с.число %%

| норма - - 23 92,0

1 мягкая 8 10,8 1 4,0

1 умеренная 21 28,5 1 4,0

| сильная 28 37,8 - -

| максимальная 17 22,9 - -

При стоматологическом обследовании наиболее часто выявлялся кариес (23 чел., 60,5%), пародонтит (16 чел., 50,0%,) периодонтит (10 чел., 26,3%). Данные представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты стоматологического обследования пациентов с невропатией тройничного нерва и лиц контрольной группы.

Показатели Обследованные пациенты (п=74) Группа контроля 1 (п=25) 1

абс.число %% абс.число %%

Гингивит 36 48,6 - -

Кариес 74 100,0 6 24,0

Пародонтит 48 64,9 2 8

Периодонтит 37 50,0 - |

Язвенные и эрозивные поражения слизистой рта 26 35,1 - -

* у большинства пациентов имело место сочетания 2-х и боке заболеваний полости рта.

Проведенное изучение динамики формирования невропатии тройничного нерва (по данным анамнеза и медицинской документации) позволило выявить, что у пациентов первой группы болевой синдром принял перманентный характер с первых проявлений.

К факторам, послужившим причиной возникновения заболевания большинство пациентов относили хронический стресс и

психотравмирующие ситуации (22 чел., 57,9%) и причины соматогенного характера (обострение хронических заболеваний, хирургические вмешательства, «постнаркозный синдром») - у 17 чел. (44,7%). Причины, связанные со стоматологической патологией называли 6 чел. (15,9%). В подавляющем числе случаев имело место сочетание провоцирующих факторов (32 чел., 84,2%).

Вместе с тем, у пациентов второй группы (36 чел.) переход из пароксизмальной в перманентную форму был пролонгирован и составил в среднем 21,5+4,6 месяцев. Основными провоцирующими факторами у 18 (50,0%) пациентов явилось травматическое (чрезмерно осложненное) удаление зубов и остатков корней, связанное с травмой альвеолярного гребня, у 7 (19,4%) пациентов - пульпиты (острый гнойный - 4, хронический

гангренозный - 3), у 6 (16,7%) пациентов - остеомиелит нижний челюсти, намины протезного ложа - у 4 (11,1 %) пациентов.

Характерно также, что согласно данным медицинской документации в период трансформации пароксизмальной формы невралгии тройничного нерва в перманентную, имело место увеличение количества случаев обращаемости за медицинской помощью по поводу сопутствующих воспалительных заболеваний полости рта и различных проявлений психосоматических расстройств. Так, в трехлетний период, предшествующий началу заболевания, среднее количество случаев обращаемости составляло в среднем 3,3±1,4 в год по стоматологической патологии и 6,5±2,3 случаев по психосоматической патологии, тогда как у пациентов с длительностью болезни в 3 года среднее количество случаев обращаемости соответственно составило 9,2±3,8 и 12,6±3,4 случаев (Рис. 3).

после 3 лот

до 3 лет

з,:

12.6

ш стоматологическая

патология £Э психосоматические | проявления_

Рисунок 3. Среднее количество случаев обращаемости по стоматологической и по психосоматической патологии у обследованных пациентов в динамике формирования заболевания.

В соответствии с задачами исследования всем пациентам и лицам контрольной группы был проведен комплекс иммунологических исследований.

Проведенный в ходе иммунологического исследования анализ субпопуляционного состава лимфоцитов у обследованных пациентов не выявил существенных отклонений. Вместе с тем отмечено некоторое снижение у обследованных концентрации лимфоцитов (ЛФ) в

периферической крови и достоверные изменения пролиферативной активности лимфоцитов. При этом наиболее выраженное снижение индекса стимуляции, обусловленное снижением Моп, наблюдалось у пациентов первой группы. Снижение индекса стимуляции было обусловлено в первую очередь понижением значений ФГА-индуцированной пролиферации лимфоцитов. Отмечено также повышение спонтанной пролиферации по отношению к контрольной группе (Табл. 5).

Таблица 5.

Показатели пролиферативной активности у обследованных пациентов и лиц контрольной группы в ими/мин. (М+м).

I Показатели* Пациенты первой группы (п=38) Пациенты второй группы (п=36) Контрольная группа (п= 25)

Мся 700+72 654+32 495+46

м0„ 34706+8473 56787+6354 74365+10604

ИС 49,6+14 86,8+23 150,2+41

* Мс„ - спонтанная пролиферация; Мт - фитогемаглютенининдуцированная пролиферация; ИС - коэф. М^/ Мс„

Подобные изменения можно объяснить наличием у пациентов хронического воспалительного процесса в ротовой полости.

Исследование содержания основных классов иммуноглобулинов в сыворотке и слюне показало, что у большинства пациентов и первой и второй групп повышена концентрация 1§А по сравнению с показателями здоровых доноров, а уровень ^М и ТцО был снижен, при этом у пациентов первой группы отмечено значительное повышение концентрации 1§Е (Табл. 6).

Таблица б.

Показатели концентрации иммуноглобулинов сыворотки крови у обследованных пациентов и лиц контрольной группы (М+м).

Показатели Пациенты первой группы (п=38) Пациенты второй группы (п=36) Контрольная 1 группа | (п= 25)

18А (мг%) 266+25 230+24 218+32

(мг%) 92+12 116+10 160+19 I

ДО (мг%) 1024+66 1099+46 1288+48 1

да (мг%) 229+66 145+52 42+8

Полученные нами данные также позволяют предположить активацию местного иммунитета в слизистых оболочках полости рта у обследованных пациентов. При этом более выраженные сдвиги иммунологических реакций отмечены у пациентов первой группы.

Обращает внимание повышенный уровень ^Е в исследуемых группах, что позволяет высказать мнение об участие аллергических механизмов в патогенезе заболевания. С этими данными согласуются полученные результаты об изменении субпопуляционного состава и функциональной активности Т-лимфоцитов в периферической крови.

Таким образом, в проведенном исследовании установлено, что для пациентов с невропатией тройничного нерва характерно наличие органической неврологической микросимптоматики, полисистемные вегетативные расстройства, выраженные эмоциональные расстройства тревожно-депрессивного характера, изменение иммунного статуса в виде активации местного иммунитета в слизистых оболочках полости рта с повышением секреторного и селективный иммунодефицит в

периферической крови. Подобные нарушения свидетельствуют о сложном патофизиологическом механизме формирования заболевания с вовлечением в процесс центральных и периферических звеньев регуляторных систем организма обеспечивающих адаптационные функции.

Выявленные особенности формирования заболевания позволяют предположить наличие у пациентов определенной биологической предциспозиции с базисной основой в виде врожденной или приобретенной неполноценности иммунных систем и определенных психо-эмоциональных особенностей личности. При сочетании данных факторов, наслоение влияния острого или хронического стресса на присутствующий резидуальный фон стоматологической патологии, приводит к дальнейшему ослаблению местного и общего иммунитета и потенцированию хронического воспалительного процесса и формировании клинической картины невропатии тройничного нерва.

Лечение пациентов с невропатией тройничного нерва.

Анализ эффективности проведенного лечения.

Принимая во внимание выявленные особенности изменения иммунного статуса, нами были разработаны базовые лечебные программы, включающие проведение иммунокоррекции у обследованных пациентов. При разработке лечебных программ учитывался имеющийся опыт применения комплексной терапии пациентов с болевыми синдромами в области лица (Пузин М.Н. и соавт., 2002). В предложенных нами лечебных программах использован принципиально новый подход, основанный на оценке клинических и иммунологических особенностей, выявляемых при проведении комплексного обследования пациента, что позволило осуществить принцип индивидуального подхода в лечении пациентов.

Базовой составляющей лечебных программ являлось применение медикаментозной терапии, включающей ненаркотические анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты, антигистаминные препараты, психофармакотерапию, антигипоксанты и сосудистую терапию, нейрометаболическую терапию.

Иммунокоррегирующая терапия включала медикаментозную иммунокоррекцию тимическими препаратами (тимолин, тактивин) или препаратами группы иммунокорректоров синтетического и естественного

происхождения (полиоксидоний, продигиозан). В комплексе лечения применялась гирудотерапия (на точки проекции выхода тройничного нерва до 10 процедур по 1 - 4 пиявки) и гипербарическая оксигенация (до 10 процедур) в «мягком режиме» - до 2 атм.

Анализ результатов лечения пациентов с невропатией тройничного нерва, проведенного на основе разработанных схем, свидетельствовал о достаточной эффективности разработанных комплексных программ. Примечательно, что пациенты отмечали улучшение непосредственно в процессе лечения. После проведения полного курса стойкий положительный эффект отмечали 36 пациента (48,6%), у 34 пациентов (45,9%) - улучшение состояния, что проявлялось значительным снижением интенсивности болевых приступов.

Суммарный показатель интенсивности болевого синдрома, по результатам оценки шкалы (ВАШ) значительно снизился и составлял в среднем 2,6+0,13. Среднее количество слов-дискрипторов, используемых для описания болевых ощущений достоверно уменьшился и стал равным 2,3±0,25 (р< 0,001).

При экспериментально-психологическом исследовании отмечено достоверное уменьшение количества пациентов с высоким и среднем уровнем депрессии, а уровень реактивной тревожности у обследованных приближался к показателям нормы (Табл. 7).

Таблица 7.

Динамика ряда психологические показателей у пациентов с невропатией тройничного нерва до и после проведения курса комплексного лечения.

Показатель До лечения После лечения р*

Реактивная тревожность (баллы) 56,4±1,8 38,5±1,8 <0,05 1

Личностная тревожность (баллы) 52,5±0,6 39,9±2,6 < 0,05 1

*р - достоверность различий между основной и контрольной группами.

Все пациенты отмечали улучшение самочувствия, нормализацию сна, повышение работоспособности. Различия показателей, полученных при применении опросника «Качество жизни» до начала лечения и после его окончания носили достоверный характер (Таблица 8).

Таблица 8.

Динамика ряда показателей по опроснику «Качество жизни» у пациентов с НТН при проведении лечения (М+м).

Показатели* Среднее значение в баллах Р

до начала лечения после проведенного лечения

ШФА 3,2±0,14 6,3±0,15 <0,05

ШН 3,6±0,19 6,9±0,18 <0,05

С 4,1±0,17 7,7 ±0,11 <0,05

*<ШФА) шкала физической активности; (ШН) шкала настроения; (С) шкала «сон».

При анализе результатов иммунологических исследований, проведенных после лечения, имело место тенденция к повышению пролиферативной активности Т-лимфоцитов у пациентов всех обследованных групп, что было расценено нами как результат устранения иммунного стресса, вызванного хроническим болевым синдромом. При этом установленное отсутствие в ряде случаев нормализация уровня 1§ могло быть обусловлено как сохранением источника эндогенной активации иммунитета, так и недостаточно длительным временным интервалом от начала лечения, до проведения контрольного иммунологического исследования.

У всех пациентов с положительными результатами лечения (70 чел.) был прослежен катамнез через 1,5 года. Эффект от проведенного лечения сохранялся у 62 (88,6%) больных. Проведенное исследование с помощью теста «качество жизни» показало, что в большинстве случаев наступило улучшение самочувствия, снижение выраженности аффективного дистресса и как следствие повышение качества жизни.

В 5,4% случаев (4 чел.) не было достигнуто отчетливого положительного эффекта от проводимой терапии, что подтверждает мнение о высокой терапевтической резистентности и сложности терапии этого устойчивого патологического состояния.

Следует отметить, что нашему мнению на эффективность проводимой терапии оказывают отрицательное влияние такие факторы, как длительность паттерна алгии, уровень депрессии и выраженность степени социальной дезадаптации. Вместе с тем комплексное воздействие на механизмы формирования заболевания позволило получить позитивный результат в большом проценте случаев.

ВЫВОДЫ:

Проведенное комплексное обследование выявило ряд специфических характеристик клинического и иммунологического статуса у пациентов с невропатией тройничного нерва, свидетельствующих об участии в патогенезе невропатии тройничного нерва не только периферических, но и центральных регуляторных систем организма.

Формирование невропатии тройничного нерва представляет собой динамический процесс, для которого характерно усугубление степени выраженности психовегетативного синдрома, нарастание резистентности к лечебным воздействиям, изменение иммунного статуса в виде активацией местного иммунитета и селективный иммунодефицит в периферической крови.

Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с невропатией тройничного нерва облигатны и имеют свои особенности: высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и сниженные показатели качества жизни. Для пациентов с невропатией тройничного нерва характерно наличие выраженных изменений в системе клеточного и гуморального иммунитета: активация местного гуморального иммунитета и Т-клеточный иммунодефицит в периферической крови. Включение в комплексную лечебную программу у пациентов с невропатией лицевого нерва иммунокоррегирующей терапии позволяет за достаточно короткий временной период получить выраженный анальгетический и психотропный эффекты, что подтверждает целесообразность системного подхода к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выявленные особенности клинических проявлений, психофизиологического статуса, изменения в системе клеточного и гуморального иммунитета у пациентов с невропатией тройничного нерва могут быть использованы при постановке диагноза данного заболевания.

2. Многофакторный характер патогенетических механизмов возникновения боли при невропатии тройничного нерва, значительная роль психогенной составляющей, изменений в системе клеточного и гуморального иммунитета в формировании патологии, определяют необходимость комплексного подхода к проводимому лечению.

3. Для объективной оценки эффективности проведенного лечения у пациентов с невропатией тройничного нерва в комплексе клинических методов обследования целесообразно применение теста «качество жизни», поскольку результаты теста являются суммарным показателем, отражающим изменения социальной самооценки пациента в результате лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Применение комплексного метода обследования при диагностике невропатии тройничного нерва // Материалы научно-практической конференции «Неврология - реабилитация, биомеханика)). Сб.науч- пр.раб. - М., 2003. - с. 90 - 94.

2. Иммунологические и нейрофизиологические показатели у пациентов с невропатией тройничного нерва под воздействием комплексного лечения // Методические рекомендации для врачей. - М., 2004. - 16 с. (соавт. М.Н.Пузип).

3. Иммунокоррекция в комплексе лечения пациентов с поражениями системы тройничного нерва // Обзорная информация ЦГБНТИ. - М., 2004. - 13 с.

Заказ №834. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». Г. Москва, ул. Палвха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

I I

I f

) I

i \

РНБ Русский фонд

2005-4 46975

Оглавление диссертации Кудинова, Ирина Петровна :: 2005 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и патофизиологические механизмы формирования невропатии троиничного нерва.

1.2. Современные подходы к лечению пациентов с невропатией тройничного нерва.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика обследованных пациентов.

2.2. Методы оценки состояния нервной системы

2.3. Методы изучения системы боли.

2.4. Экспериментально-психологическое исследование

2.5. Стоматологические методы обследования

2.6. Иммунологические методы исследований

2.7. Математические методы обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКИЕ, ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ СОБЕННОСТИ НЕВРОПАТИИ

ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА

ГЛАВА 4. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕВРОПАТИЕЙ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА.

АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОВЕДЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации по теме "Стоматология", Кудинова, Ирина Петровна, автореферат

Актуальность исследования.

Среди приоритетных проблем современной нейростоматологии поражения системы тройничного нерва прочно удерживают лидирующее положение, что определяется тяжестью клинических проявлений заболевания и значительными сложностями при лечении. Хорошо известно что, несмотря на появление новых, зачастую трудоемких и дорогостоящих методов терапии, тригеминальные алгии почти не поддаются стойкому излечению [18, 27, 134, 146].

В настоящее время окончательно признана нозологическая самостоятельность непароксизмальных форм поражения системы тройничного нерва, доказан несомненный инициальный приоритет периферических механизмов их формирования [8, 17, 144, 169]. Наряду с этим, причины и условия, способствующие реализации сложного многоуровневого патологического процесса при невропатии тройничного нерва в алгический феномен, изучены недостаточно. В частности не существует единого мнения о влиянии иммунологических реакций на формирование болезни. Возможно, что следствием недостаточной изученности данного вопроса и является низкая эффективность проводимого лечения с развитием резистентных форм заболевания [28, 34, 155].

Цель исследования.

Задачи исследования.

2. Изучить состояние общего и местного иммунитета у пациентов с невропатией тройничного нерва и его динамику при проведении патогенетического лечения.

Научная новизна

Практическая значимость.

Основные положения, выносимые на защиту.

2. Формирование невропатии тройничного нерва представляет собой динамический процесс, сопровождающийся изменением иммунного статуса пациентов в виде активации местного иммунитета с повышением секреторного 1§А и селективный иммунодефицит в периферической крови, нарастанием резистентности к лечебным воздействиям, усугублением степени выраженности психовегетативного синдрома.

Внедрение в практику.

Полученные результаты используются в консультативной работе кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФУ МБ МЗ РФ и практической работе МУЗ «Городская стоматологическая поликлиника» г. Пензы.

Апробация работы.

Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на научно-практической конференции «Неврология -реабилитация, биомеханика» (Москва, 2003); на совместном совещании сотрудников кафедры клинической стоматологии и имплантологии и кафедры нервных болезней и нейростоматологии Института повышения квалификации ФУ МБ МЗ РФ (Москва, 2004).

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологическое обоснование комплексного лечения больных с невропатией тройничного нерва"

ВЫВОДЫ:

1. Проведенное комплексное обследование выявило ряд специфических характеристик клинического и иммунологического статуса у пациентов с невропатией тройничного нерва, свидетельствующих об участии в патогенезе невропатии тройничного нерва не только периферических, но и центральных регуляторных систем организма.

2. Формирование невропатии тройничного нерва представляет собой динамический процесс, для которого характерно усугубление степени выраженности психовегетативного синдрома, нарастание резистентности к лечебным воздействиям, изменение иммунного статуса в виде активацией местного иммунитета и селективный иммунодефицит в периферической крови.

3. Эмоционально-личностные нарушения у пациентов с невропатией тройничного нерва облигатны и имеют свои особенности: высокий уровень реактивной и личностной тревожности, высокий уровень депрессии и сниженные показатели качества жизни.

4. Для пациентов с невропатией тройничного нерва характерно наличие выраженных изменений в системе клеточного и гуморального иммунитета: активация местного гуморального иммунитета и Т-клеточный иммунодефицит в периферической крови.

5. Включение в комплексную лечебную программу у пациентов с невропатией лицевого нерва иммунокоррегирующей терапии позволяет за достаточно короткий временной период получить выраженный анальгетический и психотропный эффекты, что подтверждает целесообразность системного подхода к лечению.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кудинова, Ирина Петровна

1. Айрапетянц М.Г. Вопросы патогенеза экспериментальных неврозов // Вест. АМН СССР 1987.- № 8.-С. 76-83.

2. Александровский Ю.А., Покровский М.В., Незнамов Г.Г. и др. Перекисное окисление липидов при эмоциональном напряжении и невротических расстройствах.// Журн. невропат, и псих. 1988,-Т.88,-№ 11.-С.95-101.

3. Ануфриев А.К. Скрытые эндогенные депрессии // Невропатол. и психиатр. 1991.-№6.-с. 863-868.

4. Аристархова С.А., Бурлакова Е.Б., Храпова Н.Г. Влияние введенного токоферола на его метаболизм в липидах и на уровень производных антиоксидантов. // Липиды в организме животных и человека.- М. 1994.-С. 20-23.

5. Бабина O.A., Бондаренко В.В., Гранько М.А. и др. Виды активных форм кислорода в нормальных тканях рта и при патологии.// Стоматология. -1999.-N5.- С. 9-11.

6. Барабой В.А., Брехман И.И., Кудряшов Ю.Б. Перекисное окисление и стресс./-С.Пб.: Наука, 1992.-149с.

7. Барер Г.М., Лемецкая Т.И. Болезни пародонта. Клиника, диагностика и лечение./ М.: ВУНМЦ, -1996,-86с.

8. Баяхметова A.A. Состояние пародонта при нарушении секреции вазопрессин-антидиуретического гормона. /Автореф. Дисс. Канд. Мед.наук.- Пермь.-1987.-19с.

9. Болевые синдромы в неврологической практике/ Под ред. А.М.Вейна. -М.: МЕДпресс, 1999. 372 с.

10. Болезни нервной системы/ Под. Ред. Н.Н.Яхно, Д.Р.Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медицина. - 1995 . - 346 с.

11. Бондаренко Б.Б. Депрессия — актуальная проблема клинической медицины // Антидепрессант Леривон в терапевтической практике. Материалы научно-практических конференций. М., 1997. - с. 1-2.

12. Бондаренко H.A., Девяткина Т.А., Воскресенский О.Н. и др. Влияние хронического эмоционального стресса на состояние перекисного окисления липидов в тканях и крови эмоциональных и неэмоциональных крыс.// Бюл. Экспер. биол. мед. -1985.- N 7.-С. 12-14.

13. Буренина Н. И. Психопатологическая дифференциация патологических телесных сенсаций//Невропатол. и психиатр. 1997. - №5. - С. 22-26.

14. Бурлакова Е.Б., Храпова Н.Г. Перекисное окисление липидов мембран и природные антиоксиданты.// Успехи химии.-1995.-Т.54,- N 9.-С. 15401558.

15. Вальдман A.B., Александровский Ю.А. Психофармакология невротических расстройств./ М.: Медицина, -1997.-287с.

16. Вейн A.M. Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. М.: Мед.информ. агентство, -1998.-752с.

17. Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Голубев В.А., Дюкова Г.М. Депрессия в неврологической практике. — М., 1998. 128 с.

18. Вейн A.M., Данилов А.Б. Ноцицептивный флексорный рефлекс: метод изучения мозговых механизмов контроля боли // Журн. неврол. и психиатр, им. С.С.Корсакова. 1996. № 1.-е. 101-107.

19. Вейн A.M., Колосова О.А, Яковлев H.A., Каримов Т.К. Головная боль. -М.: Медицина, 1994. 186 с.

20. Вейн А.М.Головная боль// Журн. неврол. и псих. им. С.С.Корсакова. -1998.-№ 1.-е. 101 107.

21. Вознесенская Т.Г. Антидепрессанты в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2000. -№ 1. - с.8-14.

22. Воронина Т.А., Середин С.Б. Ноотропные препараты, достижения и новые проблемы (проблемная статья) // Эксперим. и клинич. Фрмакология.-1998.-Т.61 .-№4.-С.6-12.

23. Воронина Т.А. Гипоксия и память. Особенности эффектов и применения ноотропных препаратов // Вестник РАМН. 2000.- Т.9.- С.27-34.

24. Воронина Т.А. Антиоксидант мексидол. Основные нейропсихотропные эффекты и механизм действия // Психофармакология. Биол. наркология.-2001.- T.I.- № 1.- С.2-12.

25. Горизонтов П. Д., Белоусова О.И., Федотова М.И. Стресс и система крови. М. :Медицина,-1983 .-824с.

26. Гурешитдзе А.О. Экспериментальное исследование антистрессорных и обезболивающих средств мексидола в инъекционной лекарственной форме для целей премедикации на амбулаторном стоматологическом приеме. Дисс. канд.мед.наук.-М.-, 2003.

27. Дамулин И.В. Сирдалуд в неврологической практике // Лечение нервных болезней. 2002. - № 1.-е. 10-12.

28. Девяткина Т.А. Антиоксидантная система при стрессе и изыскание новых антистрессорных средств. Дисс.док.мед.наук. Полтава.- 1990.-288с.

29. Девяткина Т.А. Тарасенко Л.М., Коваленко Э.Г. Антиоксидантная недостаточность и реакция тканей на острый эмоцинально-болевой стресс. //Вопр.мед.химии.- 1989.-Т.35.- № 5.-С.45-49.

30. Дмитриева Н.И. Состояние обмена простагландинов. Циклических нуклеотитов и процессов перекисного окисления липидов, его коррекция в эксперименте. Дис.канд.мед. наук. Минск.-1990,-159с.

31. Дроздов Д.В., Новикова H.A. Ипохондрия и соматоформные расстройства. -М., 1992.- 143 с.

32. Дыгай A.M., Клименко H.A. Воспаление и гемопоэз. Томск: Изд. Томского ун.-1992.-27с.

33. Дычко Д.Н. Характер экскреции ванил ил миндальной кислоты с мочой при синдроме глоссалгии // Журн. невропатол. и психиатр. 1991. - т. 81, № 4. - с. 524 - 527.

34. Дычко Д-Н., Миртовская В.Н. Показатели активности калликреин-кининовой системы при синдроме глоссалгии // Журн. невропатол. и психиатр. 1992. - т. 82, № 7. - с. 1044 - 1087.

35. Дюмаев K.M., Воронина Т.А., Смирнов Л.Д. Антиоксиданты в профилактике и терапии патологий ЦНС. М.: Изд.инст.биомед. химии РАМН,-1995.-271с.

36. Ерохина Л.Г. Лицевые боли. М.: Медгиз, 1973. - 176 с.

37. Жяконис И. М. Иммунологические аспекты гингивита и пародонтита: Дис. д-ра мед. наук. Каунас, 1986. - 408 с.

38. Зайцев A.A., Дмитриев A.B., Игнатов Ю.Д. Влияние стимуляции центрального серого вещества среднего мозга на гемодинамические ноцицептивные реакции // Бюл. экстрим. биол. и медицины. — 1982. — 93 (4).-С. 21-23.

39. Зайчик A.M., Чурилов Л.П. Общая патофизиология. — СПб., 2001 «ЛБИ-СПб». - 624 с.

40. Зорян Е.В., Ларенцова Л.И., Григорян K.P., Зорян A.B. Первый опыт лечения воспалительных процессов в челюстно — лицевой области препаратом трацумелем С. //Журн.биол.мед. -1998 № 1. С.43 -44.

41. Зеленина Е.В. К психопатологии депрессивного соматовегетативного симптомокомплекса // Невропатол. и психиатр. 1997. - № 4. - с. 25-29.

42. Зенков Н.К., Лапкин И.З., Меньшиков Е.Б. Окислительный стресс. МАИК «Наука/Интерпериодика».- 2001. — 342 с.

43. Игнатов Ю.Д., Зайцев A.A., Михайлович В.А., Страшнов В.И. Адренергическая анальгезия. Из-во АНТ М.СПб. - 1994

44. Каган В.Е., Орлов Б.Н., Прилипко Л.Л. Проблема анализа эндогенных продуктов перекисного окисления липидов,- М., 1986.-13 6с.

45. Канканян А.П., Акопов С.Э. Стимуляция синтеза окиси азота как возможная протективная функция слюны и ее нарушения при заболеваниях пародонта. // Стоматология. 1996,- № 3-С. 19-21.

46. Карвасарский Б.Д. Медицинская психология. Л.: Медицина, 1982. - 403 с.

47. Карвасарский Б.Д. Неврозы. М.: Медицина, 1990. - 572 с.

48. Карелин A.B. Энциклопедия психологических тестов. Личность, мотивация, потребность. М.: Изд. ACT,-1997.-299с.

49. Карлов В.А.0 принципиальных особенностях патогенеза и патогенетического лечения некоторых неврологических синдромов области лица // Журнал невропатол. и психиатр. 1980. - т. 80, № 5. - с.676 679.

50. Карлов В.А., Савицкая О.Н., Вишнякова М.А. Невралгия тройничного нерва. М.: Медицина, 1980. - 151 с.

51. Карлов В.А., Яхно H.H. Мигрень, пучковая головная боль, головная боль напряжения. Болезни нервной системы. Под ред. H.H. Яхно, Д.Р. Штульмана, П.В. Мельничука. М.: Медицина, 1995. — 325 с.

52. Колб В. Г., Камышников B.C. Справочник по клинической биохимии. Минск.: Изд. «Беларусь» -1982.-366с.

53. Крыжыновский Г.Н. Генераторные, детерминантные и системные механизмы расстройств центральной нервной системы. // Невропатол. и психиатр. 1990. - № 10. - с. 3-10.

54. Крыжыновский Г.Н. Системные механизмы нервных и психических расстройств. // Невропатол. и психиатр. 1996. - № 6. - с. 5-11.

55. Куршев В.А. Нозогенез болевых синдромов (классификация, формулировка диагноза) // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984. - т. XXXV,- Вып. 3. - с. 28-34.

56. Куршев В.А. Основные принципы терапии болевых синдромов // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984. - т. XXXV- Вып. 3. - с. 4450.

57. Куршев В.А., Блинов Е.И., Сажин А.Ф., Деларю В.В. Комплексный подход в объективизации болевых синдромов // Труды Волгоградского мед. ин-та. Волгоград, 1984.-т. XXXV-Вып. 3. - с. 39-41.

58. Козлов А.А., Назин В.П., Платонова Т.И. Неврологические осложнения при отитах и риносинуситах // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. - № 1. — с. 46-48.

59. Левин М.Я., Орехова Л.Ю., Софронов Б.Н. Иммунологические показатели слюны и крови при воспалительных заболеваниях тканей пародонта // Парод онтология. 1999. - № 2. — с. 10-12.

60. Леонов A.B. Содержание опиоидных пептидов в плазме крови и цереброспинальной жидкости у больных ишемическим инсультом: Автореф. дисс.канд.мед.наук. М., 1987

61. Лившиц Л.Я. Хроническая боль: состояние проблемы и некоторые принципиальные вопросы с позиции невролога и нейрохирурга//Сб. «Актуальные вопросы современной неврологии».- Саратов, 1997—С-3-6.

62. Мазо Г.Е. Лечение депрессивных состояний серотонинергическими антидепрессантами (психофармакотерапевтические психосоциальные аспекты): Автореф. дисс. . д-ра мед. наук. СПб, 1996.

63. Матлина Э.Ш. Обмен катехоламинов в гормональном и медиаторных звеньях симпато-адреналовой системы при стрессе //Успехи физиол. наук. 1972.-T.3.-N» 4.-С. 92-130.

64. Машковский М.Д. Лекарственные средства. — М.: Торсинг, 2002. — Т. 1-2.

65. Меерсон Ф.З. Общий механизм адаптации и роль в нем стресс-реакции, основные стадии процесса. Физиология адаптационных процессов.- М. 1986.-С. 77-123.

66. Меньшиков B.B. Лабораторные методы исследования в клинике: Справочник. М., Медицина, 1999. -368с.

67. Молчанов А. С. Предмет и методы медицинской клинической психологии. Учебное пособие, М., 1999, С. 63 -65.

68. Насыров Х.М., Кондратенко P.M. К прооксидантному действию медиоторов воспаления. //Пат. физиол. Иэкспер. Tp.-1992.-N3.-C. 12-14.

69. Ноздрачев А.Д. Физиология вегетативной нервной системы.- Л.: Медицина, 1983 .-295с.

70. Орехова Л. Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе воспалительных заболеваний: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. Санкт-Петербург, 1997.-34 с.

71. Осипов H.A., Новиков Г.А., Прохоров Б.М. и др. Фармакотерапия хронических болевых синдромов //Паллиативная медицина и реабилитация.-1997.-№1.С.-31-39.

72. Попова О.П. Динамика клинико-психофизиологических параметров больных с вегетативными пароксизмами при лечении психотерапевтическими методами: Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1994.

73. Петрович Ю.А., Гуткин Д.В. Глутатионпероксидазы в системе антиоксидантной защиты мембран.// Пат. физиол. и экспер. тер. 1981.- № 5.-С.76-78.

74. Петрович Ю.А., Гуткин Д.В. Свободнорадикальное окисление и его роль в патогенезе воспаления, ишемии и стресса (обзор) // Пат. физиолог, и экспер. тер.-1986.- № 6.-85-92.

75. Петрович Ю.А., Терехина H.A., Подорожная Р.П. и др. Свободнорадикальное окисление и антиоксидантная защита при сердечнососудистой, глазной и костной патологии. 1- Российский конгресс по патофизиол.-М.-1996.-С. 202.

76. Петрушанко Т.А., Тарасенко Л.М., Воложин А.И. Влияние адаптации к коротким стрессовым воздействиям на устойчивость организма к острому стрессу.// Пат. Физиолог, и экспер. тер. 1994.- № 2.- С.20-25

77. Порхун Т.В., Ерохина Н.И., Свердлова C.B. Опыт определения необходимости премедикации у пародонтологических больных // Тезисы ДОКЛ. 2-й конф. Российской ассоциации по изучению боли.- С-Петербург.- 1995.-С.47-54.

78. Пузин М.Н., Гречко В.Е., Степанченко A.B. К клинике и лечению одонтогенных поражений системы тройничного нерва // Журн. невропатол. и психиатр. 1985. - т. 85, № 8. - с. 1171 - 1175.

79. Пузин М.Н. Лицевая боль. М.: Изд. УДН. 1992. - 308 с.

80. Пузин М.Н. Нейростоматологические заболевания. М.: Медицина. 1997. -368 с.

81. Пузин М.Н., Цуников А.И., Григорян Ю.А.,. Колесников Л.Л. Вегетативные лицевые боли. М.: Медицина, 1999.-160 с.

82. Пузин М.Н. Мигрень // Проблемы нейростоматологии и стоматологии. —1997. -№1.-С. 50-55

83. Пшенникова М.Г. Феномен стресса. Эмоциональный стресс и его роль в патологии. Лекция. Патофизиология 2000- №1-26-31 ; № 2- С. 18-25;

84. Резников А Г. Методы определения гормонов. Киев. Наукова Думка,-1980.-400с.

85. Рыбак В.А. Неорганические генерализованные болевые синдромы: формирование, клиника, лечение: Дис. . доктор, мед. наук. — М., 2002.

86. Селье Г. Общий адаптационный синдром./ М. 1960.-254с.

87. Симонов П.В., Ершов П.М. Темперамент. Характер. Личность. М.: Наука,- 1984.-161 с.

88. Сирота Г.И., Кохановский В.Ф., Алексеенко Г.В. Клинические аспекты влияния хронического психоэмоционального стресса на пародонт//Стоматология: Киев.- 1989.-Вып. 24.-С.31-36.

89. Слепушкин В.Д., Золоев Г.К., Виноградов В.А., Титов М.И. Нейропептидазы. Их роль в физиологии и патологии . Изд-во Томского ун-та, Томск. 1988.

90. Собчик Л.Н. Введение в психологию индивидуальности. Теория и практика психодиагностики. М, 2000, 511 с.26.

91. Степанченко A.B. Клинические аспекты невралгии тройничного нерва // Журн. невропатол. и психиатр. 1989. - № 4. - с. 8 - 12.

92. Судаков К.В. Системные механизмы эмоционального стресса. М.: Медицина, 1981-232с.

93. Тарасенко Л.М., Петрушанко ТА., Девяткина Т.А. и др. Особенности адаптации организма к острому стрессу. Нарушение механизмов и их коррекция: -Кишенев.-1989.Т.2.-С.638-639.

94. Улицкий Л.А., Чухловина М.Л. Головная боль. СПб: «Питер», 2000. -256 с.

95. Федоров Ю.А., Лампусова А.И., Казакова О.В. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных с лицевыми болями. Стоматология.- 1989.- № 5.-С.23-25.

96. Филатова Е.Г. Лечение головной боли//Лечение нервных болезней. — 2000.- №2. С. 3-9

97. Филатова Е.Г., Соловьёва А.Д. Лечение антидепрессантом леривоном головных болей напряжения и вегетативных кризов // Невропатол. и психиатр. 1996. - № 3. - с. 58-62.

98. Фомина Т.В. Иглотерапия и ультразвук в лечении невралгии тройничного нерва: Информац. метод, письмо. - Минск, 1989.

99. Шток В.Н. Головная боль. М.: Медицина, 1987. - 304 с.

100. Юдельсон Я.Б., Страчунская Е.Я. Головная боль. Смоленск: СГМИ, 1994.-56 с.

101. Яхно H.H., Пародилов В.А., Алексеев В.В. «Головная боль». М.: Ремедиум, 2000.- 150 с.

102. Archt В. ParafLinktion: Diagnose und therapietechnik // Schweizerishrift monatschrift fur zachnheikunder 1962 - Vol.72, N 1 - 45 - 54.

103. Abdel-Razzak M. Y. et. al. Immunopathology ofT-lymphjcyte subsets in juvenile and rapidly progresiveperiodontitis 11 Egypt Dent. J. 1994 - Vol. 40, Nl.-P. 581-585

104. Agarwals., Huang J., Piesco N. P. Etal. Altered neutrophil function in localized juvenile periodontitis: intrinsic or induced // J. Periodontol. 1996. Vol. 67.-P. 337-344

105. Agarwal S., Suzuki J. B. Piesco N. P. Neutrophil function injivenile periodontitis: induction of adherence // Oral Microbiol. Immunol. 1994.- Vol. 9.-P. 262-271.

106. Albander J. M. Juvenile periodontitis pattern of progression and relationship to clinical periodontal parameters // Community Dent. Oral Epidemiol. -1993.-Vol.21.-P. 185-189.

107. Albander J. M., Kingman A., Brown L J., Loe H. Gingival inflammation and subgingival calculus as determinants of disease progression in eamselyot periodontitis // J. Clin. Periodontol. 1998. - Vol. 25. - P. 231-237.

108. Albander J. M., De Nardin E. Serum IgG level to P. Gingivalis in healthy and early-onset periodontitis // J. Dent. Res. 1999. - Vol. 78, Special Issue. -Abstr. 250.

109. Armitage G. C. Development of classification system for periodontal diseases and conditions // Ann. Periodontol. 1999. - N 1. - P. 1-6.

110. Armitage G. C., Jeffcoat M. K., Chadwtk D. E. Longetudial evaluation of elastase as a marker for the progression ofperiodontitis // J. Periodontol. -1994.-Vol.65.-P. 120-128.

111. Axtelius B., Edwardsson S., Theodorsson E. Et al. Presence ofcortisol in gingival crevicular fluid. A pilot study.// J.Clin, of Peridontol.- 1998.-Vol. 25.-P. 929-932.

112. Beanlinen S., Di Paolo T., Barden N. Roles of the noradrenergic, dopaminergic, and serotoninergic systems in the modulation of the ACTH respons to stress by the amygdaloid center nucleus.//Can. J. Neur. ScL-1985.-VoL 12.-P.214-216.

113. Berggreen E., Heyeraes K.J. The role of sensory neuropeptides and nitric oxide on puipal blood flow and tissue pressure in the ferret.// J. Dent. Res. -1999.-Vol. 78. -N 9. P.1535-1543.

114. Brown L J., Albandar J. M., Brunelle J. A., Loe H. Early-onset periodontitis: progression of attachment loss during 6 years // J. Periodontol. — 1996. — Vol. 67.-P. 968-975.

115. Bonica J. The managment of pain. Philadelphia, 1953. - P. 28-32.

116. Cervos-Navarro J., Matakas F. Electron microscopic evidence for innervation of intracelebral arterioles // J.Neurol Neorosurg Psych. 1994. - V.24. -P.282-286.

117. Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain // Headache classification / Committee of the International Headache Society. Cephalalgia. - 1988. - V7. - P.8.

118. Cohen M.J. Psychological studies of headache: is there similarity between migraine and muscle-contraction headache? // Headache. 1978. - V18. - P. 189-196.

119. Cao C. Determination of serum antibody against Bacteroidas gingivalis from rapidly progressive periodontitis and juvenile periodontitis patients // Chung Hua Kou Chiang Hsuen Tsa Chin. — 1991.- Vol. 26, N f. -P. 15-17.

120. Caruso F. Neutrophil function and microbial associations in rapidly progressive periodontitis and chronic periodontitis in the adult // Minerva Stomatol. 1990.- Vol. 39, N 6. P. 439-445.

121. Chen H. A. Immunodominant antigenes to Porphyromonas gingivalis in patients with rapidly progressive periodontitis // Oral Microbiol. Immunol.1995.-Vol. 10, N4.-P. 193-201.

122. Chinwalla J., Tosi M. Severity of localized juvenile periodontitis as relatec to polymorphonuclear chemotaxis and specific microbiol isolates // Periodontol. Clin. Invest. 1998. - Vol. 20, N 1. - P. 6-11.

123. Conde M. C., Van S. Vesicles of P. gingivalis stimulate cytokine product; via integrin ad CDI4 pathways // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79, Special Issue.-P.391.

124. Cutler C. W., Arnold R. P. Inhibition ofC3 and IgG proteolysis enhance phagocutosis ofPorhpyromonas gingivalis // J. Immunol. 1993. - Vol. 151.-R7016-7029.

125. Darby I., Curtis M. Microbiology ofperiodontal disease in children and young adults // Periodontology 2000. 2001. - Vol. 26. - P. 33-53.

126. Dalessio D.J. Classification and mechanism of migraine// Headache. 1995.- V19.-P. 114-121.

127. Davis M.J., Landan J. Conjunctival micropools ("microaneurysmis") in clinical arteriosclerosis // Europ. Congr. Microcrc., 5 th., 1999. P. 385-388.

128. Dubois G.C., Beau Y. Cephalees: diagnostic et treatment // Quest Medical.1996.-V29.- P. 1327-1340

129. Ebersole J., Cappelli D. Antigen diversity in A. actinomycetemcomitans infected periodontitis patients // J. Dent. Res. 1995. - Vol. 74, N 5. - P. 658666.

130. Ebersole J., Taubman M. The protective nature of host responses in periodontal diseases // Periodontology 2000. Vol. 5. - P. 140.

131. Ellen R. P., McCullsh C. A. Evidence versus empirism: rational use of systemic antimicrobials for treatment of periodontitis // Periodontology 2000. Vol. 10.-P. 29-44.

132. Farvier R.S., Brecher P. Salycilate is a transcriptional inhibitor of inducible NO-synthase. //J. biol. chem. -1996.- Vol. 271.- P. 3 1585-31592.

133. FiratlyE., Uygur O., Gurel N. Distribution ofT-lymphocyte subsets in patients with generalised prepubertal periodontitis // J. Dent. Res. 1999. - Vol. 78, Special Issue. - P. 513.

134. Fisher A., HoffmannB. Nitric oxide synthesis in neuros and nerve fibers md in vagel sensory ganglia ofman.//J. respir. crit. care med.- 1996.-Vol. 154, P. 209216.

135. Fujita S., Takabashi H. Distribution of natural killer cells in periodontal diseases: an immunohistochemical study // J. Periodontol. 1992. - Vol. 63,1. N8.-P. 686-689.

136. Feekman J.S., Kappenol W,H. Nitric oxide, superoxide and peroxynitrite: thegood, and bad, and the ugly? // Am. J.Physiol.- 1996.- Vol. 217.- P. 14241437.

137. Genco R.J., Ho A.W., Kopmann J. et al. Models to evaluate the role of stress in periodontal diseased/Ann; of Periodontol. 1998.-Vol.3. -P.288-302.

138. Gentler R. H., Pabst K. M. Low neutrophil-primiring activity of LOS from Fusobacteriutn nucleatum // J. Dent. Res. 2000. - Vol. 79, Special Issue. -P.231.

139. Gmur R., Baehni P. 0. Serum immunoglobulin G responses to various A. actinomycetemcomitans serotypes in a young ethnographically heterogeneous periodontitis patient group//0ral Microbiol. Immunol. -1997. Vol. 12, N 1. -P. 1-10.

140. GodovskyK. C., Fletcher H. M., Walker C. B. Incidence of periodontal pathogenes in an adult population with class n furcation defects // J. Dent. Res. -1999. Vol. 78, Special Issue. - 13. 425.

141. Goene R. G., Wikel A. J., Abbas R. Microbiology in diagnosis and treatment; of severe periodontitis // J. Periodontol. -1990. Vol. 61, N 1. -P. 61-64.

142. Green J. C., Vermillion J. R. The oral hygiene index: a method for classifying oral hygiene status // J. Amer. Dent. Ass. I960.- Vol. 61, P. 192.

143. Greenstein G., Poison A. The role of local drug delivery in the management of periodontal diseases: a comprehensive review // J. Periodontol. 1998. - Vol. 69. -P. 507-520.

144. Gwin M. P., Lewis S. N. Sequence and functional analysis ofchemotactic receptonal DMA in locaoized juvenile periodontitis // J. Dent. Res. — 2000. — Vol. 79, Special Issue. -P. 512.

145. Haffajee A. D., Socransky S. S. Microbiological etiological agents of destructive periodontal diseases // Periodontology 2000. — 1997— Vol.rS, N 1 -P. 78-111.

146. Hall H., Faider W. The gingh/al immune response to Actinobacillus actinomycetemcomitans juvenile periodontitis // J. Periodontol. 1991. - Vol. 62, N6.-P. 792-798.

147. Hamada S., Holt S. C., McGhee J. R., eds. Periodontal disease: Pathogenesis and host responses. Tokyo: Quintessence Publishing Co., 1991 .-410 p.

148. Harrel S. K., Nunn M. E. The effect ofocclueal discrepancies on periodontitis. II. Relationship ofocclusal treatment to the progression of periodontal disease // J. Periodontol. 2001. - Vol. 72. - P. 495-505.

149. Hart T. C., Shapira L., Van Dyke T. E. Neutrophil defects as risk factors for periodontal diseases // J. Periodontol. -1994.-Vol. 65, N 5. — P. 521-529.

150. Hillman G., Krause S. Immunohistiological distribution of inflammatory cells in rapidly progressive and adult periodontitis // J. Dent. Res. 1999. - Vol. 78 - Special Issue. -P. 217.

151. Hurttia H., Saarinen K. Increased adhesion of peripheral blood neutrophils from patients with localized juvenile periodontitis // J. Periodontol. Res. — 1998.

152. Vol. 33, N 5.-P. 292.-297.

153. Friedman A.P. Mucsule-contraction headache // Am. Fam. Physician. — 1979.-V20.-P. 109-113.

154. Friedman A.P. Nature of headache // Headache. 1979. - V19. - P. 163-167.

155. JeffcoatM. K., Reddy M. S. etal. Use of digital radiography to demonstrate the potential ofnaproxen used adjunct in the treatment of rapidly progressive periodontitis // J. Periodontol. 1991. - Vol. 26. - P. 415-421.

156. Johnson T. C., Reinhardt R. A. Experimental gingivitis in periodontal // J. Periodontol 1998. - Vol. 26. - P. 415-421

157. Gannon L.R., Haynes S.N., Safranek R., Hamilton J. A psychophysiological investigation of muscle-contraction and migraine headache // J.Psychosom Res.-1981.-V25.- P. 271-280.

158. Hassan H.M. Superoxide dismutase: an antioxidant defense enzyme/Freeradicals in molecular biology, aging and disease.-New York.-1984.-P.77-86.

159. Katz P.P., Wirthlin M.B., Szpunar S.M. et al. Epidemiology and prevention ofperiodontal disease in individuals with diabetes. //Diabetes Care, 1996-May,14.-P.375-385.

160. Kety S. Physiology of cerebral circulation // Celebral vascular diseases, Princetown, USA, 1995. P. 40-55.

161. Kristof M. Vazomotoricke bolestic hlavy // Terapie woche. 1998 - V3. - P.45.

162. Kitchenko S.M., Podorozhnaja R.P., Ponosov V.L., Morokko I.N., Petrovitch I.A. Synthesis of nucleic acids, proteins and ATP in bones andsoft tissues after fracture and damages of nerves. //Journal of Molecular Medicine.-1998.-Vol.76.-N6.-P.218.

163. Lance J.W. Headaches related to sexual activity // J. Neurol. Neorosurg Psych. 1996. -V39. - P. 1226-1230.

164. Lance J.W. Mechanism and managment of headache. 3rd ed. - Butterworths, Boston, 1998.-P. 38.

165. Lassen N. Autoregulation of cerebral blood flove // Circulation Res.- 1994.-V15. P.201-204.

166. Landi L., Cabrini L., Sechi A.M. et al. Antioxidative effect ofubiquinone on mitochondrial membranes //Biochem. J.- 1984.- Vol. 222.- P. 463-466.

167. Lasarus R.S., Baker R.M. Motivation and personality in psychological stress.// Psychol. Newslett.-1957.-N 8,-P. 162.

168. Malamed S.F. Pain and Anxiety control in Dentistry // CDA Journal Oct.1993, vol.21, N10,P.36-47

169. Mathew N.T. Prophylaxis of migraine and mixed headache. A randomized controlled study // Headache. 1981. - V. 21. - P. 105- 109.

170. Melzack P. The McGill Pain Questionnaire: major properties and scoring methods // Pain. 1975. - VI .- P.277-299.

171. Mead J.F. Free radical mechanisms in lipid peroxidation and prostaglandins. Free radicals in molecular biology, aging and disease.-New York.-1984.-P. 5366.

172. Murrray R.K., Granner O.K., Mayers P.A. et al. Harper's biochemistry,1. Stamford.- 1996.-868p.

173. Mustafa T., Srivastava K.C. Prostaglandins and their role in ecsomertic organisms // Adv. CoTp. and Environ Phisiol. 1989.-vol.5.- P. 157 -207.

174. Nilcox J.N., Subramanian R.R., Sundell C.L. et al. Expression of multiple isoforms of nitric oxide synthetase.//Arterioscl. thromb.vasc. biol. 1997.-vol.8.-P. 197-203.

175. Oppenheimer B.S., Rothschild. The psychoneurotic factor in irritable heart of soldiers // JAMA. 1991. - V.70. - P. 1922.

176. Philips C. Tension headache: theoretical problems // Behav Res. Ther. 1998. - V16. - P. 249-261.

177. Philips C., Hunter M.S. A psychophysiological investigation of tension headache // Headache. 1992. - V22. - P. 173-179.

178. Price K.P., Tursky B. Vascular reactivity of migraineurs and nonmigraineurs, a comparison of resposes to self-control procedures // Headache. — 1996. -V16.- P. 210-217.

179. Saper J. The mixed headache syndrom: a new perspective // Headache. -1992.-V22.-P. 284-286.

180. Savoldi F. Commenti on A.P.Friedman's report // Advancesin neurology.1995. V33. - P.19-20.

181. Sicuteri F. Migraine, a central biochemical dysnociception // Headache.1996.-V16.-P. 145-159.

182. Sicuteri F. Opioid receptor impairment: underlying mechanism in "pain diseases" // Cephalalgia. 1999. - VI. - P. 77-82.

183. Stephen J., Peroutka M.D. The pharmacology of calcium channel antagonists: a novel class of antimigraine agents // Headache. 1983. - V23. -P. 278-283.

184. Stephen J., Peroutka M.D. The pharmacology of calcium channel antagonists: a novel class of antimigraine agents // Headache. 1983. - V23. -P. 278-283.

185. Slater T.F., Cheesoman K.H., Davies M.J. et al. Free radical me chanisms in relation to tissue injury//Proc. Nuts. Soc. 1987.-46.-N l.-P. 1-12.

186. Sun Y, Oberley L.W., Li Y. A Simple Metod of Clinical Assay of Superoxide Dismutase. // Clin. Chemistry,- 1988.-Vol.34.-N.3. -P. 497-500.

187. Von Troil-Linden B., Torkko H., Alaluusua S. et al. Salivary levels of suspected periodontal pathogens in relation to periodontal status and treatment. //J. Dent Res.-1995.- Vol.74. P. 1789-1795.

188. Turrens J.F. Light emission during peroxy nitrite-dependent stress. Intern. Congress on Free Radicals in Health and Disease. Abstract. Istambul- 1995, P,7

189. Uitto V.J., Nieminen A., Coil J. et al. Oral fluid elastase as an indicator of periodontal health. //J. Clin Periodontol. -1996.- Vol.23 .-P.30-37.

190. Van Steijn G.J., Amerongen A.V., Veerman E.G. et al. Chitinase in whole and glandular human salivas and in whole saliva of patients with periodontal inflammation.//Eur J Oral ScL-1999.- Vol. 107.-P.328-337.

191. Willis B.A., Nussler A.K., Fries K.M. et al. Induction of nitric oxide synthase in subsets ofmurine pulmonary fibroblasts: effect ofinterleukin-6.// Clin.Immunop, immunopathol.-1994.-Vol.71.- P. 231-239.

192. Yamamoto M., Meyer J.S. Hemicranial disorder of vasomotor adrenoceptors in migraine and cluster headache // Headache. 1989. -V20. -. P.321-335.

193. Yates D.H. Kharitonov S.A., Barnes PJ. Effect of short- and long-acting inhaled agonists on exhaled nitric oxide in asthmatic patients.//lSpir. J. 1997.-Vol. 10.-P. 1483-1488.

194. Zayasu K., Sekizawa K., Okinaga S. et al. Increased carbon monoxide in exhaled air of asthmatic patients.// Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1997.-Vol.156.-PJ 140-1143.

195. Ziegler D.K. Tension headache // Med. Clin. North. Am. 1988 - V62. - P. 4.