Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Клинико-иммунологическое обоснование диференцирванных методов реабилитации детей с частыми респираторными инфекциями

УКРАЇНСЬКИЙ НАУКОВО-ДОСЛІДНИЙ ІНСТИТУТ ЕШДЕМІОЛОПЇ ТА ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ МОЗ УКРАЇНИ ім. Л.В.ГРОМАШЕВСЬКОГО

ГАЙДАЙ НАТАЛІЯ ВОЛОДИМИРІВНА

УДК 616.9-211/.232-03(Рі(іб)53.2/.6-07-08

" Ш 1999

КЛШШО-ІМУНОЛОГІЧНЕ ОБГРУНТУВАННЯ ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИХ МЕТОДІВ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДГГЕЙ З ЧАСТИМИ РЕСПІРАТОРНИМИ ІНФЕКЦІЯМИ

14.01.13- інфекційні хвороби

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Київ -1999

Робота виконана в Київській Медичній Академії Післадшіломної Освіти

ім. ПЛ.Шупика

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Чернішова Людмила Іванівна, зав. кафедрою дитячих інфекційних хвороб Київської Медичної Академії Післадшіломної Освіти ім. ШІЛІутшка МОЗ України,

Головний дитячий імунолог МОЗ України

Офіційні опоненти: доктор медичних наук

Руденко Автовіна Олексіївна, старший науковий співробітник Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського МОЗ України,

Головвий інфекціоніст МОЗ України

доктор медичних наук, професор Трішкова Лія Олексіївна, кафедра дитячих інфекційних хвороб Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця

Провідна установа: Львівський державний медичний університет ім. Д.Галицького

Захист відбудеться "Ж" 1999 року о < ^годині на засіданні

спеціалізованої вченої ради Д 26.614.01 Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського (252015, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23). З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Київського науково-дослідного інституту епідеміології та інфекційних хвороб ім. Л.В.Громашевського (252015, м.Київ, вул. Січневого повстання, 23).

Автореферат розісланий СИ(,І\999 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук

АД.Вовк

з

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми.

На даний час проблема частої захворюваності у дітей , серед якої перше місце посідають хвороби органів дихання, залишається досить актуальною: гострі респіраторні інфекції мають найбільш питому вагу в структурі захворюваності дітей і в значному ступені визначають стан здоров’я дітей і показники дитячої смертності (Бережний В.В., 1996; Мозалевський А.Ф., 1996).

В теперішній час патоморфоз гострих респіраторних захворювань має тенденцію до більш важкого, ускладненого перебігу та збільшення контингенту часто хворіючих гострими респіраторними інфекціями дітей (Абатуров О.Є., 1996; Мозалевський А.Ф., 1996; Железникова Г.Ф.,1997, РесИеге І-С., 1995).

Незважаючи на велику увагу до проблеми частої захворюваності дітей на респіраторні інфекції, кількість хворіючих не має тенденції до зниження. Наявність контингента дітей, котрі повторно переносять респіраторні інфекції, іноді щомісячно, обумовлює формування осередків інфекції в дитячих колективах, що підтримує цей високий рівень захворюваності (ЛМ.Слободян і спіавт., 1993).

Широке використання препаратів з імуномодулюючою дією не завжди має обгрунтоване застосування і не завжди корисне для підростаючого покоління (Г.Фюльграфф, Д.Пальма, 1996 ). Тому актуальною є розробка диференційованих підходів до методів реабілітації дітей з частими респіраторними інфекціями і показань до призначення імунокорегуючої терапії на підставі виявлених клінічних та імунологічних особливостей.

Зв'язок роботи з науковими програмами.

Дисертаційна робота є фрагментом Державної конкурсної науково-дослідницької роботи на тему: "Розробка ефективних методів профілактики рецидивів герпетичної інфекції у дітей", регістраційний номер 019И014692, шифр К - 57.7, затвердженої наказом МОЗ України від 20.05. 1997р. № 101.

Мета дослідження.

Розробити диференційовані підходи до лікування дітей з частими респіраторними інфекціями на підставі виявлених у них клініко-імунологічних особливостей, що сприятиме зниженню частоти респіраторних інфекцій.

Задачі дослідження.

Визначити особливості клінічної характеристики дітей з частими респіраторними інфекціями.

Дослідити імунологічні особливості в залежності від клінічної характеристики дітей з частими респіраторними інфекціями.

Визначити клініко-імунологічні показання для призначення рослинного адаптогена (Ехінацея пурпурна) і тваринного походження (Тимостимулін) імуномодулятора у дітей з частими респіраторними інфекціями.

Наукова новизна отриманих результатів.

Вперше виділена та описана група дітей, у яких часті респіраторні інфекції поєднуються з повторними проявами рецидивуючої ШУ-інфекції.

Описані особливості імунітета при поєднанні частих респіраторних інфекцій і рецидивуючої ШУ-інфекції у дітей, якими є більша частота зниження С04+Т-лімфоцитів.

Проведене комплексне обстеження групи дітей з частими респіраторними інфекціями (загальний аналіз крові з лейкоцитарною формулою, вірусологічне обстеження мазків з ротоглотки і носа, дослідження мікрофлори ротоглотки та кишечника, дослідження крові на ШУ-інфекцію, вивчення функціональної активності нейтрофілів - НСТ-тест, визначення субпопуляцій лімфоцитів з використанням моноклональних антитіл шляхом двокольорового фенотипування на проточному цитофлуорімегрі РАСЗсап, імуноглобуліни крові, а також специфічні титри антитіл до вакцинальних антигенів корі, дифтерії та правцю за допомогою РПГА) показало, що діти, які рідко хворіють на респіраторні інфекції і діти, які часто хворіють цими захворюваннями, мають зміненим хоча б один з вивчаємих імунологічних показників.

Встановлено, що в групі дітей з епізодами респіраторної захворюваності 6-12 разів на рік, в порівнянні з дітьми, які хворіють на респіраторні інфекції менше 5 разів на рік, вірогідно частіше були знижені такі показники: СБЗ+ Т-лімфоцити, С04+Т-лімфоцити, СБ8+Т-лімфоцити.

Визначені клініко-імунологічні показання до призначення рослинного адаптогену (Ехінацеї пурпурної) та тваринного походження (Тимостимулін) імуномодулятора у дітей з частими респіраторними інфекціями.

Практичне значення отриманих результатів.

Визначено, що для виявлення клінічного варіанту перебігу частих респіраторних інфекцій у дітей, необхідно ретельно збирати дані щодо кожного епізода ГРВІ, алергологічний анамнез та супутні прояви ШУ-інфекції.

Обгрунтовано, що імунологічне обстеження дітей з частими (6-12 разів на рік) респіраторниими інфекціями, з застосуванням метода проточної цитометрії, необхідно лише у випадку поєднання частих респіраторних інфекцій та клінічних проявів рецидивуючої ШУ-інфекції у вигляді епізодів ШЬ, НБИ і/або афтозного стоматита.

Доведена можливість використання всім дітям 5-14 - річного віку з частими (6-12 разів на рік) респіраторни ми інфекціями, курса настойки Ехінацеї пурпурної в вересні-жовтні ( по 1 краплі/рік життя х 2 рази на день -14 днів).

Обгрунтовані та розроблені практичні рекомендації до призначення тимічних препаратів, на прикладі Тимостимуліна, якими можуть бути: поєднання частих респіраторних інфекцій та частих проявів HSV-інфекції, зниження CD4+- т - лімфоцитів 700/ мм3 і нижче.

Показано, що дітям з алергічною конституцією та з повторними епізодами обструктивного бронхіту необхідно обстеження функції

дихання, консультація алерголога для вирішення питання щодо діагноза бронхіальної астми, згідно міжнародного консенсуса та призначення базисної терапії.

Впровадження результатів роботи в практику.

Отримані результати можуть бути використані при лікуванні дітей з частими ресторними інфекціями. Методика лікування такого контингенту дітей, з включенням курсу настойки Ехінацеї пурпурної та Тимостимуліну ( з урахуванням запропонованих показань до призначення), впроваджена на базі консультативно-діагностичного від ділення дитячої клінічної лікарні № 1 м. Києва.

Особистий внесок дисертанта.

Особистий внесок автора в отриманні наукових результатів є основним, складає 90% і полягає у зборі літератури, її аналізі, підборі та курації хворих, заборі матеріалу для аналізів, розробці методики лікування та організації її, аналізі, узагальненні та статистичній обробці результатів дослідження, формуванні висновків, підготовці наукових даних до публікації, оформленні дисертаційної оботи та автореферата.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційного дослідження викладено на з'їзді імунологів і алергологів України у Львові (1996 p.), на ПІ Міжнародному конгресі "Імунореабілітація і реабілітація в медицині", що відбувся в травні 1997 року в Ейлайті (Ізраїль), на IV Інтернаціональному симпозіумі з клінічної імунології в Амстердамі ( липень 1997 p., 1 доповідь), на симпозіумі " Нові аспекти лікування первинного та вторинного імунодефіциту" в Києві (жовтень 1997р.).

Публікації.

Основні положення дисертаційного дослідження викладені в дев'яти наукових працях, в тому числі 3-х наукових статтях, які опубліковані у фахових виданнях, що визначені ВАКом у якості таких, де можуть публікуватись матеріали кандидатських і докторських дисертацій.

Обсяг та структура дисертації. Дисертація викладена на 120 сторінках друкованого тексту та складається із вступу, огляду літератури, чотирьох розділів власних досліджень, обговоре ння одержаних результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку літератури, який містить 178 літературних джерел.

Робота ілюстрована 26 таблицями та 11 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

У вступі дисертаційної роботи обгрунтовується вибір і актуальність теми дослідження, визначаються мета, задачі, наукова новизна, практичне значення роботи.

В першому розділі розглядаються різні клінічні підходи до критеріїв визначення групи дітей, які часто хворіють на респіраторні інфекції та наведені фактори, які сприяють розвитку повторних респіраторних захворювань. Показано, що труднощі діагностики виникають, коли респіраторні інфекції перебігають на фоні атонії, або якогось конкретного алергічного захворювання. Наведені основні існуючі напрямки реабілітації дітей з частими респіраторними інфекціями. Показано, що на теперішній час широко застосовуються препарати Ехінацеї пурпурної, як імуномодулятори, але не визначені чіткі клініко-імунологічні критерії у цієї групи дітей для їх застосування. Також відмічено, що одним з розповсюджених методів лікування е застосування тимічних гормонів, що в дитячому віці має бути тільки по особливим показанням. Але ці показання не конкретизовані.

В другому розділі дисертації обговорюються матеріали та метода дослідження. Для вирішення поставлених завдань проведено обстеження 100 дітей, які часто хворіють на респіраторні інфекції віком від 5 до 14 років. Такий віковий інтервал був обран саме тому, що часті епізоди респіраторних інфекцій у дітей до п'ятирічного віку можуть бути пояснені фізіологічним транзиторним імунодефіцитом. Часті епізоди цих інфекцій після 5 років примушують лікарів шукати їх причину шляхом дослідження імунного статусу.

Усі діти були розділені на дві групи : в першій групі - основній - були діти що хворіли на респіраторні інфекції 6-12 разів на рік (в середньому 9,3 рази), другу групу -порівняння - складали діти, котрі мали до 5 епізодів респіраторних інфекцій на рік (в середньому 3,8 рази). Серед дітей першої групи (50 осіб) було 24 дівчинки та 26 хлопчиків, середнім віком 7,3 років. В другій группі (50 осіб) було 23 дівчинки та 27 хлопчиків, середній вік дітей в группі - 7 років.

Було проведене динамічне, багаторазове, пролонговане загальноклінічне обстеження дітей. Вивчення показників імунітету, мікрофлори зіва та кишечника, вірусологічне дослідження мазків з носових ходів та мигдаликів проводилось в періоді клінічної ремісії від одного до чотирьох разів протягом трьох років спостереження.

Імунологічне обстеження: 1.Проточна цитометрія субпопуляцій

лімфоцитів. Використовувалась свіжотримана гепарінізована венозна кров (максимально її зберігали до проведення тесту не більш, як 6 годин). Двокольорове фенотипування на проточному цитофлуометрі FACScan (Becton Dickinson) проводилось після лізіса ерітроцитів крові, в котрій були помічені субпопуляції лімфоцитів за допомогою моноклональних антитіл

фірми Becton Dickinson Simultest IMK - Lymphocyte, в котрий входять антитіла для виявлення CD45/CD14 (Leucogate), IgGlflgG2 (Control), CD3/CD19, CD3/CD4, CD3/CD8, CD3/CD16+CD56. Аналіз усіх лімфоцитарних субпопуляцій проводили з використанням проточного цитофлуометра FACScan та з застосуванням комп'ютерних програм SimulSET software та FACScan (всі Becton Dickinson). Результати визначали правильними та зараховували, коли сума T+B+NK лімфоцитів була у межах 90 - 110%. Отримані результати порівнювались з віковими нормами -представленими фірмою Becton Dickinson ( I. Hannet et al, 1992), оскільки використовувалось обладнання, панелі моноклональних антитіл та методика, запропоновані цією фірмою.

2. Цитотоксична активність натуральних кілерних клітин визначалась з використанням цитотоксичного методу по звільненню Еи з клітин-мішеней К-562 (Blomberg et al., 1986).

3. Імуноглобуліни IgA, IgM, IgG в сироватці крові визначали за допомогою антисироваток Інституту вакцин і сироваток ім.Мечникова методом радіальної імунодифузії в гелі методлом Mancini et. al. (1965).

4. Рівень IgE в сироватці крові дітей визначали імуноферментним методом з використанням тест-системи фірми Hoffmann-La Roche.

5. Визначались також специфічні антитіла до вакцинальних антигенів корі, дифтерії та правцю за допомогою РПГА.

6. Функціональна активність нейтрофілів переферичної крові визначалась за реакцією відновлення нітросинього тетразолія - НСТ-тест в мікромодификадіі' з використанням капілярної крові Гордієнко С.М. (1983). Для визначення резервних можливостей фагоцитарної системи крові реакцію ставили в двох варіантах - спонтанний та стимульований НСТ -тест з наступним розрахунком' показника фагоцитарного резерву (Шмелев Е.И. и соавт., 1979). В якості стимулятора використовували ліпополісахарид Е. соїі О 55, вяділиний за методом Весталя, в концентрації 20 мкг/мл. Препар. ат отримано в відділі біохімії мікроорганізмів (зав. проф.

І.Я.Захарова) інстигута мікробіології та вірусології АН України.

Для діагностики респіраторних вірусних інфекцій застосовували метод імунофлюоресценції (постачальник специфічної противірусної сироватки - С- Пітербургський інститут грипу, Росія).

Дослідження крові на HSV- інфекцію за допомогою імуноферментного теста (анти-HSV-1 / II Е/ А фірми Hoffmann-La Roche - імуноферментний тест для непрямого одночасного визначення антитіл людини до вірусу герпесу звичайного І та П) проводилось вибірково.

Бактеріологічні дослідження мікробіоценозів кишечника та зіву проводили якісним та кількісним методами у всіх дітей цієї групи в міжрецидивний період за загальноприйнятими методиками (Знаменский

В. А., 1986). Вміст мікроорганізмів визначали за кількістю

колонієутворюючих одиниць (КУО) в 1 г досліджуваного матеріалу.

Статистичний аналіз. Отримані результати опрацьовані на калькуляторі МК-54, математичні розрахунки, статистичний і кореляційний аналіз проводились на персональному компьютері (Репіїит® 513-3657) з використанням пакету програм "Зіа^арНсБ". Різниці показників в групах були розраховані за допомогою непараметричних статистичних тестів ■Шісохохі та \тасохоп-Мапп-\\Тіігпеу (Е.В. Гублер., 1978). Статистичну вірогідну відмінність між групами також аналізували за допомогою метода %2. Різниці показників вважалися вірогідними при значенні р<0,05; тобто у випадках, коли імовірність відмінностей була більш ніж 95%. Для кореляційного аналізу застосовувався ранговий метод Сапсіаіі.

В третьому розділі наведені дані клініко-лабораторного обстеження дітей з частими респіраторами інфекціями. Виявлено, що у дітей з частими респіраторними інфекціями (6-12 епізодів на рік), в період між епізодами захворювань, з верхніх дихальних шляхів методом імунофлюоресценції у 57% обстежених (п=40) виділяються респіраторні віруси: парагрипа - 26%, аденовіруси - 21%, респіраторно-синцитіальні -13%, грипа - 4%, асоціації вірусів - 34% ( Рис 1.).

і

Рис.і. Частота виділення респіраторних вірусів в період між епізодами респіраторних захворювань

Бактеріальна флора виділена з ротоглотки у 36% обстежених дітей (п=38) з них (З-гемолітичний стрептокок в кількості, що перевищує 103 КУО/мл матеріалу у 13,2% випадків, золотавий стафілокок -у 28,9%, їх поєднання - у 5,3% випадків. В групі порівняння респіраторні віруси виявлені у 15% обстежених, бактеріальна флора виділена у 6%.

Діти основної групи навіть зовні привертали до себе більшу увагу, оскільки всі вони мали прояви інтоксикації: бліді, з шарами під очима, більшість мляві, худорляві, часто скаржились на значну втомленість, зниження апетиту. Через часті хвороби, вони не могли відвідувати дитсадок, мали багато пропусків занять в школі. У 30% дітей гіперплазія мигдаликів. Реакція заднбошийних та/або підщелепних лимфатичних вузлів виявлена у 88% дітей цієї групи. У 45% дітей мали місце трахеїти та бронхіти. Середня тривалість одного епізода респіраторного захворювання в основняй групі складала 2,5 тижня. В той час, як в групі порівняння прояви інтоксикації були тільки у 5 дітей, гіперплазія мигдаликів спостерігалась у 14% дітей, реакція задньошийних та/або підщелепних лімфатичних вузлів виявлена у 20%, трахеїти і бронхіти були поодинокі, а тривалість одного епізода респіраторного захворювання, в середньому, не перевищувала 1 тижня.

Під час обстеження з'ясовано, що у 26% дітей основної групи респіраторні інфекції перебігають на фоні алергії, у 30% -супроводжуються рецидивами ШУ-інфекції, 24% дітей мають алергічні прояви в поєднанні з рецидивуючою ШУ-інфекцією, і тільки 20% дітей -лише респіраторні інфекції. В групі порівняння прояви ШУ-інфекції були в анамнезі у 16% дітей, а алергічні реакції мали 10% дітей.

Проведене дослідження субпопуляційного складу лімфоцитів показало, що серед обстежених дітей немає жодної, котра не мала б зміненим хочаб один з досліджених показників. В групі дітей з частотою респіраторної захворюваності 6-12 епізодів на рік, в порівнянні з дітьми, які хворіють на респіраторні інфекції менше 5 разів на рік, вірогідно частіше спостерігається зниження СОЗ+Т-клітин, СВ4+Т-клітин, СБ8+Т-клітин (Рис. 2).

Нами також було виявлено, що у дітей основної групи, у яких часті респіраторні інфекції супроводжувались клінічними проявами

рецидивуючої ШУ-інфекції, які мали поширений характер та стійкий, майже безперервний перебіг, особливістю імунного статуса є діагностована у 61 відеотеку випадків СВ4+Т-лімфоцитопенія (СИ4+Т-лімфоцити < 700 /мм3).

□ основна група О фу па порівняння

лмфзі^пм С03+абс.к-ть С019+абс.к- С04+абс.к-ть СРв+абс.к-ть С056+абс.к-абс.к-7ь ть ь

Рис. г.Частота знижених абсолютних показників в групах дітей з настами респіраторними

інфекціями

При вивченні клітинних субпопуляцій у дітей з супутньою алергією в порівнянні з дітьми, які мають тільки часті респіраторні інфекції, спостерігається більш високий рівень вмісту С04+Т-лімфоцитів(Таблиця 1).

Визначення вмісту загального І$Е проводилось вибірково. Але рівень загального в сироватці крові у 73,6% дітей з клінічними проявами алергії перевищував норму (більше 100 МЕ/мл), відповідаючи високому рівню атопії у дітей цієї групи.

При визначенні рівнів І§ 0,М,А в сироватці крові у дітей основої групи, підвищення вмісту було виявлено в 20% випадків, зменшення - в 17%, в межах вікової норми - 63%. Але проведений аналіз рівнів 1§ С,М,А в сироватці крові показав, що у обстежених дітей дефіциту антитіл нема -сума імуноглобулінів О, А, М у кожного з них більша за 4 г/л (або 400 мг/дл) та рівень більший за 2 г/л (або 200 мг/дл). Функціональних порушень антитілоутворення також немає. Так титри специфічних антитіл до вахцинальних антигенів корі, дифтерії та правцю у дітей основної групи

Таблиця 1.

Імунологічні показники (М± т) у дітей (п=50)з частими респіраторними інфекціями з частотою б-12 епізодів на рік в різних підгрупах.

Показник Підрули обстежених дітей РІ р2 рз

Ю (п=10) ШУ (п= 15) А+ШУ (п=25)

лейкоцити 6,52 + 0,49 7,18 ±0,45 12,3 ±4,81 0,31 0,28 0,68

лімфоцити % 34,4 ± 2,49 35,46 ±2,61 39,95 ± 1,61 0,67 0,07 0,23

лімфоцити абс.кількість 2176 +126 2474 + 209 3042 ±240 0,45 0,03* 0,15

СБЗ+ % 65,3 + 2,41 64,73 ± 1,57 67,16 ± 1,25 0,82 0,3 0,44

СОЗ+ або. кількість 1429 ±113 1588 ± 126 2044 ±169 0,45 0,04* 0,14

СОЇ 9+% 16,3 ±1,51 17 ±1,35 14,12 ± 1,02 0,73 0,21 0,1

СО 19+ абс. кількість 343 ±37,8 405,4 + 45,86 428 ±46,08 0,31 0,42 0,86

СБ4+ % 35,1 ±2,26 32,66 ±1,19 36,16 ±1,25 0,4 0,47 0,06

СИ4+ абс. кількість 759 ± 76,2 790 ±72,4 1094 ±96,9 0,82 0,02* 0,02*

СБ8+ % 28,8 ±3,15 26 ±1,58 24,3 ± 0,85 0,67 0,44 0,24

СБ8+ абс.кількість 620 ±71,6 591 ±66,07 750 ± 69,5 0,86 0,54 0,2

СБ16+С056+ % 12,2 ±2,57 11,66 ± 0,96 11,36 ±1,09 0,53 0,94 0,76

СШ6+ €056+ абс.к-ть 245± 44,6 411,4 ±118,5 417,7 + 62,9 0,15 0,04* 0,6

НЬА-ОЯнаСОЗ+% 8,25 ±3,32 5,84 ±0,9 7,22 ± 1,21 0,58 0,5 0,62

НЬА-ОЯнаСОЗ+ абс.кількість 166 ±63,66 145,3 ±22,4 206,6 ±32,5 0,42 0,21 0,2

Примітка: абсолютна кількість клітин, експресуючих означені маркери, розрахована на кількість клітин / л х 106 лейкоцитів - на кількість клітин /л х 109 *р<0,05; **р<0,01

рі- при порівнянні Ш та ШУ підгруп р2 - при порівнянні М та А+ШУ підгруп рз- при порівнянні ШУ та Д+НБУ підгруп

в РПГА відповідали захисним рівням проти цих збудників, що свідчить про достатню антитілоутворювальну функцію В-лімфоцитів.

Рівні імуноглобулінів, титри специфічних антитіл до вакцинальних антигенів у дітей групи порівняння не вивчались.

Оцінюючи стан кишкової мікрофлори обстежених дітей, слід, перш за все, зазначити, що тільки 60,0% обстежених дітей (п=35) біфідобактерії висівались з оптимальних розведень фекалій - Ю'7-10'п. Лактобактерії в кількості, яка відповідає діагностичним критеріям норми, визначались у 65,7% дітей обстеженої групи.

Проведений кореляційний аналіз між показниками біфідо- і лактофлори та показниками імуної системи показав, що існує зворотній зв'язок між рівнями біфідобактерій та відсотковою і абсолютною кількістю В-лімфоцитів (відсотковий вміст СОЇ 9+ г= - 0,236, р< 0,05; абсолютна кількість СВ19+ г= - 0,304, р< 0,01), активних Т-лімфоцитів (відсотковий вміст НЬА-БЯ на СБЗ+ г= - 0,287, р <0,01; абсолютна кількість НЬА-ВІЇ. на СОЗ+ г= - 0,346, р<0,01). Крім того, існує прямий зв'язок між рівнем біфідобактерій та стимульованим НСТ-тестом (г=0,268, р< 0,01).

В четвертому розділі наведені результати застосування Ехінацеї пурпурної, які свідчать, що цей препарат не має специфічної дії на якийсь один з вивченого комплекса показників імунітета. Він зменшує дисбаланс показників специфічного імунітета, сприяє нормалізації абсолютного вмісту субпопуляцій лімфоцитів. Показано, що Ехінацея пурпурна може призначатися як при підвищених, гак і при знижених показниках імунітета у дітей з частими респіраторними інфекціями. Вона також сприяє нормалізації неспецифічних факторів захисту: в результаті застосування її у дітей (настойка коренів ехінацеї пурпурної призначалася по 1 краплі/рік життя х 2 рази на день - 14 днів) збільшилися стимульований НСТ-тест та відсоток фагоцитоза з високим ступенем вірогідності (р<0,01) в бік нормалізації. Вірогідно підвищився спонтанний НСТ-тест (р< 0,05). Збільшилися резерв НСТ-теста та фагоцитарний індекс, хоча всеж-таки всі ці показники залишилися нижчими за норму. Після лікування поліпшився загальний стан дітей, знизилась в 1,5 рази частота епізодів респіраторних інфекцій, а також ШУ-інфекціГ, їх тяжкість і тривалість.

В п'ятому розділі розроблені клінічні та лабораторні (імунологічні) показання до призначення тимічних імуномоділяторів (Тимостимулін), якими можуть бути поєднання частих респіраторних інфекцій та частих проявів НБУ-інфекції, лабораторним показанням - зниження С04+Т-лімфоцитів < 700/ мм3, оскільки показано, що цей препарат має стимулюючу дію на Т-клітинний імунітет, особливо на СБ44-Т-лімфоцити. Після застосування Тимосгимуліна (для лікування нами була обрана наступна схема: з розрахунку 1 мг/кг маси тіла препарат вводили дом'язево

1 раз на день - п'ять днів підряд, потім 1 раз на тиждень - на протязі 5 тижнів, таким чином на курс було проведено 10 ін'єкцій Тимостимуліна) у дітей з поєднанням частих респіраторних інфекцій і рецидивуючої НБУ-інфекції (8 і більше епізодів на рік) спостерігалось клінічне поліпшення, зменшення частоти захворюваності респіраторними інфекціями в 2 рази, а також зменшення рецидивів герпетичної інфекції в 1,8 рази.

В шостому розділі обговорюються та узагальнюються отримані результати.

1. У дітей з частими респіраторними інфекціями (6-12 епізодів на рік), в період між епізодами захворювань, з верхніх дихальних шляхів методом імунофлюоресценції у 57% випадків виявляються респіраторні віруси, з них віруси парагрипа - у 26%, аденовіруси - 21%, респіраторно-синцитіальні -13%, грипа - 4%, асоціації вірусів - 34%.

2. При частих респіраторних інфекціях в період між епізодами захворювань у дітей спостерігаються симптоми порушення загального стану, найчастіше -втомлюваність, емоціональна лабільність, зниження апетиту.

3. Діти 5-14-річного віку з частими респіраторними інфекціями становлять собою неоднорідну групу: у 26% дітей респіраторні інфекції перебігають на фоні алергії, у 30% - супроводжуються рецидивами ШУ-інфекції, 24% дітей мають алергічні прояви в поєднанні з рецидивуючою ШУ. інфекцією, і тільки 20% дітей - лише респіраторні інфекції.

4. В групі дітей з частотою респіраторної захворюваності 6-12 епізодів на рік, в порівнянні з дітьми, які хворіють на респіраторні інфекції менше 5 разів на рік, частіше спостерігаються знижені показники абсолютного вмісту: СБЗ+Т-клшш, С04+Т-клітин, СВ8+Т-клітин.

5. Виявлено, що особливістю імунного статутса дітей при поєднанні частих респіраторних інфекцій з частою рецидивуючою НБУ-інфекцією (

є 61 відсоток СБ4+Т-лімфоцитопенії

6. У дітей з супутньою алергією в порівнянні з дітьми, які мають тільки часті респіраторні інфекції, спостерігається більш високий рівень вмісту СБ4+Т-лімфоцитів. У 73,6% цих дітей визначається підвищений вміст загального ІцЕ (вище 100 МЕ/мл).

7. Ехінацея пурпурна не має специфічного впливу на імунітет. Застосування Ехінацеї пурпурної зменшує дисбаланс не лише показників специфічного імунігета (тобто сприяє нормалізації абсолютного вмісту субпополяцій лімфоцитів), а також і факторів неспецифічного захисту, поліпшує загальний стан дітей, знижує в 1,5 рази частоту епізодів респіраторних інфекцій, їх тяжкість і тривалість,.

8. Тимостимулін має стимулюючу дію на Т-клітинний імунітет, переважно підвищуючи кількість СВ4+Т-лімфоцитів. У дітей з поєднанням частих

ВИСНОВКИ

респіраторних інфекцій і рециднвуючої HSV-інфекції (8 і більше епізодів на рік) використання препаратів тимуса (Тимостимулін) не лише сприяє клінічному поліпшенню, зменшенню частоти захворюваності респіраторними інфекціями в 2 рази, а також і зменшенню рецидивів герпетичної інфекції в 1,8 рази.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Враховуючи, що група дітей з частими респіраторними інфекціями є неоднорідною, для виявлення клінічного варіанту перебігу частих респіраторних інфекцій у дітей, необхідно ретельно збирати дані щодо кожного епізода ГРВІ, алергологічний анамнез та супутні прояви HSV-інфекції.

2. Імунологічне обстеження дітей з частими (6-12 разів на рік) респіраторними інфекціями, з застосуванням метода проточної цитометрії, необхідно у разі поєднання респіраторних інфекцій та частих, з клінічними проявами, епізодів HSL, HSN і/або афтозного стомагита.

3. Ехінацея пурпурна зменшує дисбаланс показників імунної системи і може призначатися як при підвищених, так і при знижених показниках імунітета у дітей 5-14-річного віку з частими респіраторними інфекціями.

4. Клінічним показанням до призначення тимічних препаратів (Тимостимуліна) може бути поєднання частих респіраторних інфекцій та частих проявів HSV-інфекції, лабораторним показанням - зниження CD4+T-л і мфоциті в < 700/ мм3.

5. Дітям з алергічною конституцією та з повторними епізодами обструктивного бронхіту необхідно обстеження функції дихання, консультація алерголога для вирішення питання щодо діагноза бронхіальної астми, згідно міжнародного консенсуса та призначення базисної терапії.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Гайдай Н., Чернишова Л., Волоха А., Коваленко О., Вихованець Є. Вікові особливості клітинного імунітету у дітей з рецидивуючою респіраторною інфекцією // Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. - Львів.- 1996. - вип.І. - № 1. - С. 11.

2. Чернишова Л., Коваленко О., Гайдай Н., Волоха А. Досвід лікуваняя імунодефіцитів при персистуючій герпетичній інфекції // Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. - 1996. - вип.І. - №1. -

С.153.

3. Chernyshova L.I., Chemeshov V.P., Gaiday N.V., Vykhovanets E.V., Kovalenko O.F., Skorodumova N.P. Clinical Features and Approaches to Correction of CD 4+ T -Lymphocytopenia in Children with Recurrent Respiratory Diseases (RRD). // Intern. J. on Immunorehabilitation. -Moscow, Russia - 1997. - N 5. - P. 70.

4. Chernyshova L., Chernyshov V., VodyanikM.,VykhovanetsE., Gumenyuk М., Kovalenko 0., Gaiday N. Disorders of T - Lymphocyte Subsets and NK - Cells and Their Correction in Children with Recurrent Herpes Simplex Virus Infection. // The Immunologist. Abs. of the Fourth Intern. Symp. on Clin. Im. - Amsterdam, the Netherlands. 19-22 , June 1997. -P. 54.

5. Чернышова Л.И., Гайдай H.B., Водяник M.A., Выхованец Е.В., Радыш Т.В., Кузнецов Г.П., Чернышов А.В., Медведева И.И. Применение Тимостимулина (ТП-І)Сероно при лечении хронической рецидивирующей герпесной инфекции. // Тези доп. симпоз. Нові аспекти лікування первинного та вторинного імунодефіциту. - Київ, Україна - 1997. - С. 4-6.

6. Чернышова Л.И., Гайдай Н.В., Коваленко О.Ф., Водяник М.А., Выхованец Е.В. Характеристика клеточного иммунитета у детей с рецидивирующими респираторными и HSV - инфекциями // Материалы VIII съезда педиатров России. Современные проблемы педиатрии.-Москва, Россия, 24-26 февр. 1998.- С. 144.

7. Гайдай Н.В. Клініко-імунологічна характеристика дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями// Актуальні проблеми клінічної імунології та алергології. - Львів. - №2 -1997. -С. 60- 64.

8. Поліщук О.І., Гайдай Н.В. Взаємозв'язок мікроекологічних та імунологічних показників у дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями//ПАГ. - 1998. - №6.- С.87-91.

9. Поліщук О.І., Гайдай Н.В., Галазюк Л.В., Вихованець Є.В. Мікробіоценоз кишечника і імунний статус у дітей з рецидивуючими респіраторними інфекціями після застосування імуномодулюючої терапії// Дитячі інфекції. Укр. міжвідомча зб.-Київ - 1999.-№25- С.102-109.

АНОТАЦІЯ

Гайдай Н.В. Клініко-імунологічне обгрунтування диференційованих методів реабілітації дітей з частими респіраторними інфекціями. - Рукопис. Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.13 - інфекцйійні хвороби. Український НДІ епідеміології та інфекційних хвороб ім.Л.В.Громащевского МОЗ України, Київ, 1999.

Вивчені клініко-імунологічні особливості дітей 5-14-річного віку з частими респіраторними інфекціями. У дітей з частотою респіраторних інфекцій 6-12 епізодів на рік у 54% випадків спостерігались прояви HSV-інфекції. В період між захворюваннями у дітей з частотою респіраторних інфекцій 6-12 епізодів на рік, в більшості випадків ідентифікувались антигени парагрипа (26%), аденовірусів(21%), РС-вірусів (13%) та асоціяції вірусів (34%).

Імунологічне обстеження за допомогою методу двокольорової проточної цитометрїї з використанням моноклональних антитіл на апараті РАСБсап показало, що у цих дітей змінені імунологічні показники, відповідальні за противірусний захист (знижені СБЗ+Т-, СЭ4+Т-, СВ8+Т-лімфоцити). У випадку поєднання частих респіраторних інфекцій з рецидивуючою НБУ-інфекцією, зниження С04+Т-лімфоцитів спостерігалось особливо часто.

На підставі виявлених клініко-імунологічних особливостей у дітей з частими респіраторними інфекціями були обгрунтовані показання до призначення рослинного адаптогену (Ехінацея пурпурна) та імуномодулятора тимічного походження (Тимостимулін). Вони були ефективні в профілактиці загострень цих інфекцій.

Ключові слова: діти, часті респіраторні інфекції, клініка, імунологія, корекція.

АННОТАЦИЯ

Гайдай Н.В. Клинико-иммунологическое обоснование дифференцированных методов реабилитации детей с частыми респираторными инфекциями.- Рукопись. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.13 -инфекционные болезни. Украинский НИИ эпидемиологии и инфекционных болезней им.Л.В.Громашевского МОЗ Украины, Киев, 1999.

В диссертационной работе представлены результаты клиниколабораторного обследования группы детей с частыми респираторными инфекциями и обоснованы показания к назначению растительного адаптогена и иммуномодулятора животного происхождения с целью снижения частоты респираторных инфекций. Для этого под наблюдением находилось 100 детей в возрасте 5-14 лет, которые были разделены на 2 группы: в первой группе - основной - были дети, которые болели респираторными инфекциями 6-12 раз в год, во второй - группе сравнения -те, кто имел до 5 эпизодов респираторных инфекций в год. По возрасту и полу групы были сопоставимы. Изучение показателей иммунитета (в т.ч. субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител, определение цитотоксичности МС-клеток ), микрофлоры зева и кишечника, вирусологическое исследование мазков из носовых ходов и миндалин проводилось в период клинического благополучия.

Проведенные исследования показали, что у 57% обследованных детей (п=40) с частыми респираторными инфекциями (6-12 раз в год), в период между эпизодами заболеваний со слизистой верхних дыхательных путей методом иммунофлуоресценции определяются респираторные вирусы, из них: вирусы парагриппа - 26%, аденовирусы -21%, респираторносинцитиальные - 13% , гриппа - 4%, ассоциации вирусов - 34%. Бактериальная флора выделена из ротоглотки у 36% обследованых детей

(п=38), из них р-гемолитический стрептококк в количистве, превышающем 103 КУО/мл материала - в 13,2% случаев. В группе сравнения респираторные вирусы выявлены у 32% детей, бактериальная флора - у 19%. В результате обследова ния установлено, что у 26% детей основной группы респираторные инфекции протекали на фоне аллергии, у 30% -сопровождались рецидивами HSV- инфекции, 24% детей имели аллергические проявления в сочетании с рецидивирующей HSV- инфекцией и у 20% детей были только респираторные инфекции. В группе сравнения проявления HSV- инфекции были в анамнезе у 16% дегей, а аллергические реакции - у 10% детей.

Исследование субпопуляционного состава лимфоцитов методом двуцветного фенотшгарования на проточном цитофлуометре FACScan фирмы (Becton Dickinson) с использованием моноклональных антител этой же фирмы, показало, что дети с частыми респираторными инфекциями имеют хотя бы один измененый из комплекса изучаемых иммунологических показателей. Установлено также, что в группе детей с эпизодами респираторных заболеваний 6-12 раз в год, по сравнению с детьми, болеющими респираторными инфекциями менее 5 раз в год, достоверно чаще были снижены CD3+T-, CD4+T-, СБ8+Т-лимфоциты. Особенностью иммуного статуса детей, у которых имело место сочетание частых респираторных инфекций с частыми проявлениями рецидивирующей HSV-инфекцией (в среднем 8 эпизодов в год) , был 61% CD4+T-лимфоцитопении (СБ4+Т-лимфоцитов < 700/ мм3). У детей с

сопутствующей аллергией наоборот, отмечался более высокий уровень CD4+T-лимфоцитов, а также повышенное содержание общего IgE - у 73,6% детей с клиническими проявлениями аллерпГон перевышал норму (больше 100 МЕ/мл).

В ходе работы показано, что Эхинацея пурпурная не имеет специфического влияния на какой-то один из изучаемых иммунологических показателей. Она уменьшает дисбаланс показателей специфического иммунитета и может назначаться как при сниженных, так и повышенных показателях. В результате ее применения у детей с частыми респираторными инфекциями происходили положительные сдвиги и неспецифических факторов защиты, в частности НСТ-теста. Это сопровождалось клиническим улучшением, уменьшением частоты и тяжести респираторных и HSV- инфекций.

В работе обоснованы и разработаны показания к применению тимических препаратов на примере Тимостимулина. Ими являются сочетание частых респираторных инфекций с рецидивирующей HSV-инфекцией, снижение СВ4+Т-лимфоцитов < 700/мм3. Проведенное исследование показало, что Тимостимулин оказывает стимулирующее действие на Т-клеточное звено иммунитета, преимущественно повышая количество С04+Т-лимфоцитов, способствует снижению частоты,

уменьшению тяжести респираторных инфекций и рецидивов HSV-инфекции.

Ключевые слова: дета, частые респираторные инфекции, клиника, иммунология, коррекция.

SUMMARY

Gajdaj N.V. “Clinical and Immunological Basis of Differentiation Methods of Rehabilitation in Children with Recurrent Respiratory Infections”. -Manuscript. Thesis for Academic Degree of Candidate of Science (Medicine) in Speciality 14.01.13 - infectione diseases. L.V. Gromashevskiy - Ukrainian Scientific Research Institute of Epidemiology and Infection Diseases, Ministry of Health of Ukrainian, Kyiv, 1999.

Clinical and immunological peculiarities of 5 - 13 year-old children with recurrent respiratory infections diseases have been studied. Episodes of HSV-infection were detected in 54% of children who had 6-12 episodes of recurrent respiratory infections. Antigens of Parainfluenzae (26%), Adenovirus (21%), Resiratory-sincitial virus (13%), and virus associations (34%) were identified in most of cases from children (who had 6-12 episodes of recurrent respiratory infections) in free period.

Immunological signs which are responsible for antiviral defence, i.e. decreased count of CD3+T-, CD4+T-, CD8+T-lymphocytes, were detected by two-color flow cytometry (FACScan) and IMK-Lymphocyte. In cases with association of recurrent respiratory infections and recurrent HSV- infection decrease of CD4+T-lymphocyte levels were noticed particularly often.

The approaches to administration of plant adaptogen (Echinacea purpurea) and thymic immunocorrector (Thymostimulin) were elaborated in children with recurrent respiratory infections. It was based on revealed clinical and immunolodical signs. These medcines were effective in prophylaxis of recurrences of these infectins.

Key words: children, recurrent respiratory infections, clinic, imunology, correction.