Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические варианты хронического течения хламидийной инфекции у детей в зависимости от конституционального типа и степени активности патологического процесса

На правах рукописи

КОНДОРОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ТИПА И СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.00.09 - Педиатрия 14.00.36- Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

П 1

САМАРА-2008

003453984

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Оренбургская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Защита состоится -2008г. в -^^часов на заседании

диссертационного Советг?Д 2tt8.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» по адресу: 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, доцент Санталова Галина Владимировна

доктор медицинских наук, доцент Панина Марина Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Русакова Наталья Викторовна

кандидат медицинских наук Штейнер Михаил Львович

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на широкое разнообразие существующих в природе видов патогенных микроорганизмов, доля хламидий в структуре инфекционной патологии значительна и неуклонно растет (Ю.В. Лобзин с соавт., 2003; В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко, 2004; В.Ф. Учайкин, 2004; В.Е. Нопиков, 2007). Большое эпидемиологическое значение имеет способность хламидий к внутриклеточному циклу развития, внеклеточному существованию и L-подобной трансформации, что позволяет им быть незамеченными ранее наработанными иммунной системой специфическими антителами и способствует длительной персистенции возбудителя в макроорганизме (В.В. Делекторский с соавт., 1996; В.М. Гранитов, 2000; В.И, Козлова, 2004). Периодически персистенция хламидий прерывается активизацией их цитопатогенного действия, что приводит к антигенной стимуляции аутоиммунных процессов, нарушению межклеточных взаимоотношений, комбинированному иммунодефициту (Г.Ф. Железнякова, В.В. Иванова, 2003; В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005; Т. Mosmann et al., 1996). Учитывая, что персистенция - главный фактор в патогенезе хламидийной инфекции, можно сделать вывод о существовании хронического воспаления у больных с данной патологией, в условиях которого затруднено восстановление гомеостаза (B.C. Пауков с соавт., 2005; Д.Н. Маянский, 2008).

Хронические воспалительные заболевания вносят негативный вклад в процесс возникновения и развития огромного числа нозологий, выполняя не только триггерную роль, но и роль поддерживающего фактора в патогенезе соматических заболеваний (Jl.B. Jlycc, 2002; Л.А. Вишнякова с соавт., 2004; М.Г. Авдеева с соавт., 2007). Хроническое воспаление всегда свидетельствует о несостоятельности иммунного ответа, существенном повреждении собственных тканей и функциональном нарушении поврежденных органов (A.A. Михайленко с соавт., 2001; P.M. Хаитов, 2001; Н.В. Медуницин, 2003).

Известно, что защитные реакции организма, реактивность, предрасположение к тем или иным болезням отличаются в зависимости от конституциональной принадлежности индивидуума (И.В. Тираспольский, 2001; Е.В. Неудахин, В.В. Чемоданов, 2005; Н.П. Шабалов с соавт., 2005). Классические исследования в области консгитуционологии определили корреляцию между соматотипом, особенностями физиологических процессов и частотой встречаемости тех или иных заболеваний (B.C. Ширинский с соавт., 2002; А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2005; Ю.С. Сергеев с соавт., 2005).

В доступной литературе практически не встретилось работ, посвященных сравнительному анализу параметров иммунной системы в различные фазы воспалительного процесса у пациентов с учетом соматотипов. В связи с этим мы сосредоточили внимание на особенностях иммунитета в динамике процесса персистенции в зависимости от типа конституции больного, используя в качестве модели хламидийную инфекцию.

Цель исследования: определение клинико-иммунологических вариантов

развития хронической хламидийной инфекции у детей в зависимости от

конституционального типа и степени активности патологического процесса.

Задачи исследования

1. Описать клинические особенности и оценить структуру соматической патологии у пациентов с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадий заболевания, конституциональных типов реактивности детей на примере Самарского региона.

2. Оценить функции иммунокомпетентной системы (показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической защиты) в условиях хронического течения хламидийной инфекции у детей различных возрастных групп; описать особенности иммунного ответа в зависимости от конституционального типа, стадии заболевания и фазы патологического процесса.

3. Определить характер взаимосвязей между показателями клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты при хронической хламидийной инфекции у детей с различными конституциональными типами.

4. На основании многофакторного моделирования создать модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы патологического процесса с учетом типа конституции.

5. Предложить алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хламидийной инфекции.

Научная новизна

• Впервые применен конституциональный подход к характеристике течения хламидийной инфекции у детей с оценкой структуры соматической патологии и функции иммунокомпетентной системы в условиях хронического воспаления.

• Созданы модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы гомотоксикоза с учетом типа конституции.

• Полученные в ходе работы данные позволяют расширить теоретические представления о хроническом воспалении, механизмах персистенции и формирования соматической патологии.

Практическая значимость

• Разработанные модели течения хронической хламидийной инфекции и соматической патологии на ее фоне у детей с различными конституциональными типами позволяют врачу лучше ориентироваться в диагностике заболевания и его прогнозе.

• Конституциональный подход к оценке состояния детей с хроническим течением хламидийной инфекции дает возможность учитывать предрасположенность к неблагоприятному течению патологического процесса, выделить группы риска по реактивации инфекции и прогрессированию соматической патологии и может быть использован в работе детских поликлиник, специализированных центров.

• По результатам исследования разработан алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хронической хламидийной инфекции у детей, который может применяться в практическом здравоохранении.

• Результаты исследования внедрены в процесс обучения студентов различных факультетов медицинского университета и' ' в работу практических врачей - педиатров, иммунологов, инфекционистов.

Положения, выносимые на защиту

1. Представления о хроническом течении хламидийной инфекции у детей в современных условиях делает целесообразным определение клинико-иммунологических вариантов развития соматической патологии с целью оптимизации диагностики и прогнозирования реактивации инфекции.

2. Взаимосвязь между типом иммунного реагирования и конституцией больного дает возможность дифференцированного подхода к определению функционально-адаптационных возможностей организма.

3. Создание многофакторных моделей состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии процесса с учетом конституциональных особенностей позволяет прогнозировать течение как самой инфекции, так и развитие соматической патологии на ее фоне.

Апробация работы. Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 2005-2008); ежегодных конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2006-2007); ежегодных региональных научно-практических конференциях «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005-2007); XI, ХП Всероссийских Конгрессах «Экология и

здоровье человека» (Самара, 2006-2007). Также материалы исследования представлены на Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006); XII, ХШ Международных Конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Таиланд, 2007; Дубай, 2008).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Оформлено рационализаторское предложение №618 от 2.10.2008 г.

Внедрение в практику

Результаты и выводы работы внедрены в лечебно-диагностический процесс работы Центра по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей ММУ ГБ №5 г. Самары; отделения аллергологии и пульмонологии клиник Самарского государственного медицинского университета.

Результаты настоящего исследования используются в лекционном курсе и на практических занятиях на кафедрах детских инфекций и общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии Самарского государственного медицинского университета, в процессе обучения студентов педиатрического, лечебного и медико-профилактического факультетов СамГМУ и врачей-интернов по специальностям «Педиатрия» и «Аллергология и иммунология».

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста; состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 354 наименования, из которых 249 отечественных и 105 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В основу работы положены данные официальной медицинской статистики по Самарской области, а также клинические наблюдения за детьми с хламидийной инфекцией, лечившимися в Центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям педиатрического отделения ММУ ГБ №5 г. Самары (главный врач - к.м.н., доцент С.М. Китайчик).

По дизайну проводимое нами исследование было не экспериментальным. В работе использовались данные как ретроспективного анализа, так и проспективного наблюдения за пациентами.

Дети были разделены на группы в соответствии с возрастной периодизацией, принятой в педиатрической практике (предложена П.П. Гундобиным в 1906 году). Распределение обследованных пациентов по полу, возрасту представлено в таблице 1.

Исследование проводилось в несколько этапов. На первом проведен анализ течения хламидийной инфекции у детей в современных условиях. На втором - выполнено комплексное клинико-анамнестическое обследование пациентов. Источниками информации служили медицинские учетные документы ф. 112, карты диспансерного наблюдения за детьми с хламидийной инфекцией, анкеты опроса родителей, протоколы диагностики. На третьем этапе проведены лабораторные исследования, направленные на верификацию диагноза и определение стадии хламидийной инфекции. На четвертом -выполнено углубленное иммунологическое обследование для выяснения иммунопатогенеза заболевания; проведена математическая обработка и оценка результатов исследования. На каждый анализируемый случай была заполнена индивидуальная регистрационная карта.

Таблица I

Распределение обследованных детей с хламидийной инфекцией, состоящих

Абс. %

Пол М Ж М Ж

Возрастные4^ группы

До 1 года 9 7 3,75 2,92

От 1 года до 3 лет 19 18 7,92 7,5

С 3 до 7 лет 28" 33 11,67 13,75

С 7 до 10 лет 25 27 10,42 11,25

С 10 до 15 лет 28 25 11,67 10,42

С 15 до 18 лет 10 11 4,17 4,58

Всего 119 121 49,58 50,42

В процессе обследования дети были разделены на группы по конституциональным признакам. Использовалась техника соматотипирования Б.А. Никитюка, А.И. Козлова (1990). Все измерения проводили в соответствии с правилами антропометрических обследований (В.Б. Бунак, 1941). Соматотип, характеризующийся комбинацией долихоморфных и гипотрофических

признаков, характеризовался как эктоморфный, брахиморфных и гипертрофических - как эндоморфный, мезоморфных и нормотрофических -как мезоморфный. Величины, выходящие за пределы отклонений в 3SD, рассматривались как ситуации, требующие врачебного контроля.

Соматическая патология у наблюдавшихся детей оценивалась в зависимости от морфофункциональных данных с выделением фаз гомотоксикоза, предложенных Х.-Х. Реккевегом и усовершенствованных И.В. Тираспольским (2001).

Пациенты обследовались в соответствии с принятым протоколом (Приказ №151 МЗ РФ, 1998). Для верификации диагноза и определения стадии хламидийной инфекции мы применяли двухэтапную комбинацию скринингового (дифференцированное определение видоспецифических антител, относящихся к разным классам иммуноглобулинов, и определение их титра в сыворотке крови больного методом иммуноферментного анализа) и уточняющего (определение ДНК возбудителя методом полимеразной цепной реакции) исследований, с контролем через 1-1,5 месяца (О.Б. Ченцова с соавт., 2004; В.Е. Ноников, 2007; А.И. Синопальников, P.C. Козлов, 2007). Этиологическая диагностика проводилась в вирусологических и бактериологических лабораториях Федерального государственного учреждения «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Самарской области» (главный врач - д.м.н. А.М. Спиридонов).

Диагноз врожденной инфекции ставился на этапе обследования в родильном доме или в амбулаторно-поликлинических условиях в течение первых 6 месяцев жизни.

Иммунологические исследования выполнены в иммунологической лаборатории Лечебно-диагностического центра иммунологии и аллергологии (зав. центром - д.м.н., профессор Т.В. Суздальцева) и в отделе лабораторной диагностики ОАО «Самарский диагностический центр» (главный врач -к.м.н. Н.А. Верблани) в соответствии с рекомендациями ВОЗ.

Иммунологические методы исследования включали определение субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител к фенотипическим маркерам, меченных флюоресциин-5-изотиоцианатом и фикоэритрином. Иммунофлюоресценция клеток оценивалась на проточном цитометре "Epics-Profile" фирмы "Coulter" с использованием диагностических наборов «Simul Set IMK Lymphocyte». Вычисляли процент общей популяции Т-лимфоцитов (CD3+ клетки), Т-хелперов (CD4+ клетки), Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов (CD8+ клетки), натуральных киллеров (CD16+ клетки), В-лимфоцитов (CD20+ клетки) и HLA-DR+ лимфоцитов.

Одновременно проводили общеклинический анализ крови для определения абсолютного количества клеток.

Активность естественных киллеров (NK) определяли с помощью капиллярного теста - вычисляли процент спонтанной цитотоксичности при инкубации стрипановым синим.

Содержание сывороточных иммуноглобулинов А, М, G определяли методом радиальной иммунодиффузии в геле по Манчини (1970). Концентрацию общего Ig Е сыворотки оценивали методом твердофазного иммуноферментного анализа.

Определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) выполняли методом спектрофотометрии сыворотки крови после преципитации в 3% и 4% растворах полиэтиленгликоля (Ю.А. Гриневич с соавт., 1981).

Оценивая функциональную активность гуморальных факторов неспецифической эффекторной системы, определяли общую гемолитическую активность комплемента по 50% гемолизу в системе,, состоящей из эритроцитов барана со специфической антисывороткой к ним (СН-50).

Определение фагоцитарного показателя проводилось с использованием проточного цитометра. Метаболическую способность фагоцитов оценивали в тесте восстановления нитросинего тетразолия (НСТ-тест) (по А.Н. Маянскому, 2003). С помощью лизосомалыю-катионного теста (ЛКТ) оценивали степень активности кислороднезависимых микробицидных систем фагоцита (метод Bachman, Winter, 1989; модификация В.Е. Пигаревского).

Характеристику специфического иммунитета дополняли показателями общего реактивного потенциала организма, исследование которого состояло из дифференциально-критериальной оценки цитограммы крови с введением интегральных коэффициентов (О.Н. Бурая, 1993).

Определялся интегральный показатель клеточно-фагоцитарной защиты (КФЗ) - по формуле:

Уд вес п/я ■+ с/я нейтрофил ов + моноцитов

КФЗ = —-~---i—i—г- х 100,

Общее количество леикоцитов

где 100 - коэффициент, проявляющий искомую функцию.

Оценка условного коэффициента проводилась по принципу: чем меньше оказывается клеточно-фагоцитарная защита, тем больше выражен риск прорыва этого защитного барьера на пути инфекции.

Вычисляли специфический иммунный лимфоцитарно-моноцитарный потенциал (СИЛМП) - по формуле:

силмп

Уд. вес лимфоцитов + Уд вес моноцитов

х 100,

Общее число лейкоцитов

где 100 - показатель, проявляющий исследуемую функцию.

Иммунологические показатели оценивались в нескольких группах в зависимости от возраста, соматотипа, стадии хламидийной инфекции и фазы гомотоксикоза.

Степень иммунных расстройств (A.M. Земсков, 2005) определяли по следующей формуле:

Если рассчитанная величина имеет знак «минус», у пациента определяется иммунная недостаточность, при знаке «плюс» - гиперфункция иммунной системы. Когда полученная величина лежит в интервале от 1 до 33% - это соответствует первой степени иммунных расстройств, от 34 до 66% -второй, более 66% - третьей. В последних двух случаях устранение иммунных расстройств обязательно.

Определенные в нашей работе уровни иммунологических показателей мы сравнивали с нормальными значениями для соответствующих возрастных групп, известными из ранее проведенных исследований (К.А. Лебедев, И.Д. Понякина, 1990; Р.М. Хаитов, 2001; Ю.К. Новиков, 2002; А.В. Караулов, 2004; А.А. Кишкун, 2006).

Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданным уровнем значимости полученных результатов 0,05. Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере AMD Athlon (tm) ХР 2200 в среде Windows ХР с использованием программы Microsoft Office Excel 2003, статистического пакета Statistica 6.0 фирмы STATSOFT. В схему статистического исследования входили: проверка соответствия данных нормальному распределению; дескриптивная статистика с использованием непараметрических и параметрических критериев для определения значимости различий; корреляционный, регрессионный, дискриминантный анализ.

Системный многофакторный анализ количественных характеристик, сгруппированных в зависимости от возраста, соматотипа, стадии хламидийной инфекции и фазы гомотоксикоза, позволил определить степени влияния группирующих переменных на показатели иммунитета и получить математические модели (Б.А. Углов с соавт., 1994; В.П. Боровиков, 2001; О.Ю. Реброва, 2003).

£

v п

- 1) х 100%

Показатель, прншпыЯ за норму

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Оценка состояния здоровья детей с хроническим течением

хламидийной инфекции

Анализ данных официальной медицинской статистики по Самарской области, а также клинические наблюдения за пациентами, лечившимися в Самарском центре по персистирующим инфекциям и паразитарным инвазиям у детей городской больницы №5 г. Самары с 2003 по 2007 г.г., показали постоянный рост числа больных с хламидийной инфекцией в течение пяти последних лет. Среди пациентов преобладали дети в возрасте с 3 до 7 лет (25,4%), что соответствовало началу возрастного физиологического снижения неспецифической резистентности организма.

Мезоморфный соматотип был выявлен у 113 пациентов (47,1%), эктоморфный - у 65 (27,1%), эндоморфный - у 62 (25,8%).

Среди обследованных врожденная инфекция была у 8,8% детей. В стадии реактивации / реинфекции находилось 78 больных (32,5%), персистенции -87 (36,25%), латенции - 75 (31,25%).

Распределение обследованных детей по стадиям хламидийной инфекции в зависимости от соматотипов представлено в таблице 2.

Таблица 2

Распределение обследованных детей по стадиям хламидийной инфекции

в зависимости от соматотипов

Стадия хламидийной инфекции Соматотип Всего 240 человек

Мезоморфный 113 человек Эктоморфный 65 человек Эндоморфный 62 человека

Лбе. % Абс. % Лбе % Абс %

Реактивация 22 19,47 18 27,69 38 61,29 78 32,5

Псрсисгснция 49 43,36 28 43,08 10 16,13 87 36,25

Латснция 42 37,17 19 29,23 14 22,58 75 31,25

В условиях длительной персистенции возбудителя заболевание теряло специфические симптомы нозологической формы и основными клиническими проявлениями становились признаки иммунологической недостаточности.

Инфекционный синдром встречался у 27,92% детей и проявлялся частыми ОРВИ (более 6 раз в год), бронхитами, хронической инфекцией ЛОР-органов, длительным субфебрилитетом, повторными лимфаденитами и лимфаденопатиями, гастроэнтеритами, дисбактериозом. Аллергический синдром (16,67% случаев) характеризовался дерматитами, обструктивным бронхитом на фоне частых ОРВИ, астмой, поллинозом. Аутоиммунный синдром (10,42% случаев) был представлен повторными пневмониями, ювенильным артритом, тиреоидитом, нефритическим синдромом, тромбоцитопатиями. Кроме признаков иммунологической недостаточности,

в большинстве случаев наблюдались симптомы хронической интоксикации: повышенная утомляемость, головная боль, головокружение, функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы, гипергидроз Описанный симптомокомплекс являлся основной причиной обращения к врачу.

У всех пациентов отмечалась множественная соматическая патология, возможно, опосредованная персистенцией возбудителя. Преобладали нарушения функционального характера: синдром вегето-сосудистой дистонии (19,58%), дисбиоз кишечника (19,58%), дискинезия желчевыводящих путей (10,42%). Отмечались воспалительные заболевания: конъюнктивиты, блефариты (12,92%), гастроэнтериты (7,5%), инфекции мочеполового тракта (7,92%), рецидивирующие отиты (4,17%). Часто встречались проявления со стороны нервной системы, среди которых преобладали утомление, неврастения (87,5%); головная боль, головокружение (42,5%).

Симптомы со стороны дыхательной и мочеполовой систем проявлялись в большем проценте случаев у детей, находящихся в стадии персистенции; патология сердечно-сосудистой системы - в стадии реактивации / реинфекции. Со стороны других органов соматическая патология встречались примерно с одинаковой частотой независимо от стадии заболевания.

Полиморфизм клинической симптоматики позволил нам применить морфофункциональный подход и выделить гуморальные и клеточные фазы развития патологического процесса в соответствии с принятыми в гомотоксикологии принципами.

Гуморальные фазы регистрировались у 132 детей (55,0%), при этом фаза экскреции (I) - у 36 (15,0%), воспаления (II) - у 96 (40,0%) пациентов. Из фаз матрикса (отмечались у 108 детей - 45,0%) фаза депонирования (III) выявлена у 76 (31,67%) пациентов, импрегнации (IV) - у 32 (13,33%) детей. Отсутствие наблюдений, характеризующих клеточные фазы гомотоксикоза -дегенерации (V) и дедифференциации (VI) - свидетельствовало о достаточно высоком уровне компенсаторных процессов в детском организме, способных приостанавливать заболевание на более ранних стадиях.

Прогрессивная викариация у наблюдавшихся нами детей отмечалась со стороны многих систем, но особенно следует отметить иммунную, сенсорную, пищеварительную, систему кожи и прилегающих тканей.

Руководствуясь концепцией регулирующих систем (В.М. Дильман, 1987), мы выделили иммунную систему как главенствующую в условиях хронического воспаления на фоне персистенции возбудителя, определяющую процессы выведения гомотоксинов. Эта функция иммунной системы в содружестве с другими регулирующими системами обеспечивает унификацию

развития компенсаторно-приспособительных реакций в условиях персистенции возбудителя.

Мы воспользовались понятием синдрома параинфекционного дисгомеостаза у детей, предложенным в отношении персистирующих инфекций Г.В. Санталовой (2005). Данный синдром у пациентов с хронической хламидийной инфекцией имеет разные клинические проявления в зависимости от фазы гомотоксикоза и способности организма к функционально-адаптационным процессам.

В первой фазе основные клинические проявления определяются активизацией функционирования регулирующих систем (нервной, психической, иммунной) и, в меньшей степени, дренажных систем (желудочно-кишечный тракт, органы дыхания, кожа), высоким уровнем приспособительных способностей организма ребенка. Мы наблюдали у многих пациентов клинику неврастении, утомление, нарушение концентрации. Реже отмечались насморк, кашель, диарея, гипергидроз.

Переход во вторую фазу характеризовался уменьшением признаков активации регулирующих систем с одновременным повышением функциональной активности дренажных систем, которые берут на себя компенсаторную функцию. Клинически это проявлялось острыми инфекциями (более 6 раз в год), головными болями, гиперкинетическим синдромом, дерматитами, конъюнктивитами, острыми бронхитами, повторными пневмониями, стоматитом, гастроэнтеритами.

С переходом процесса в фазу депонирования мы наблюдали падение функциональной активности регулирующих систем и значительную активизацию лимфоидной, взявшей на себя дренажную функцию при недостаточном выведении гомотоксинов, с выраженным увеличением лимфатических узлов. По всей видимости, такая ситуация определяет переход патологического процесса через биологический барьер, так как лимфоидная система не в состоянии компенсировать дренажную функцию.

С момента перехода процесса через биологический барьер наступает фаза импрегнации, свидетельствующая о декомпенсации и нарушении функции дренажных систем в условиях иммунодефицита. Мы наблюдали клинику хронического тонзиллита, хронического бронхита, астмы, синдром раздраженного кишечника, стойкий дисбактериоз, кариес, нарастание аллергических проявлений со стороны JTOP-органов и кожи.

Оценивалась выраженность клинических проявлений по фазам гомотоксикоза в зависимости от соматотипа. Распределение обследованных детей по фазам гомотоксикоза в зависимости от соматотипов представлено в таблице 3.

Таблица 3

Распределение обследованных детей с хламидийной инфекцией по фазам гомотоксикоза в зависимости от соматотипов _

Фаза гомотоксикоза Соматотип Всего 240 человек

Мезоморфный 113 человек Эктоморфиый 65 человек Эндоморфный 62 человека

Абс. % Абс % Абс % Абс. %

I экскреции 15 13,27 10 15,38 11 17,74 36 15,0

II воспаления 40 35,40 29 44,62 27 43,55 96 40,0

III депонирования 43 38,05 13 20,0 20 32,26 76 31,67

IV импрегнации 15 13,27 13 20,0 4 6,45 32 13,33

У детей с мезоморфным соматотипом чаще наблюдалась фаза депонирования (в 38,1%), у эктоморфов и эндоморфов - фаза воспаления (в 44,6% и 43,6% соответственно). В фазе импрегнации, характеризующейся внутриклеточными повреждениями, преобладали пациенты с эктоморфным типом конституции (20,0%).

Функциональное состояние иммунной системы у детей с

хроническим течением хламидийной инфекции

Учитывая главенствующую роль состояния иммунной системы в патогенезе хронического воспаления, мы определили уровни показателей клеточного, гуморального иммунитета, неспецифической защиты у обследуемых детей, в том числе, с учетом конституциональной принадлежности.

Значимые нарушения клеточно-опосредованного иммунитета при хронической хламидийной инфекции были связаны с угнетением иммунной системы на фоне постоянной антигенной стимуляции, что сопровождалось недостаточностью лейкопоэза и лейкоцитопенией в условиях апоптоза и эмиграции лейкоцитов в ткани, снижением содержания в крови субпопуляций Т-лимфоцитов, Т-хелперов, Т-супрессоров / цитотоксических лимфоцитов, В-лимфоцитов, ЫК-клеток и клеток, имеющих активационные НЬА-В11 молекулы.

Общая тенденция недостаточности клеточно-опосредованного ответа имела особенности у детей в различных возрастных группах в зависимости от соматотипа. Так, относительная лейкоцитопения была наиболее выраженной у пациентов с крайними соматотипами: эктоморфным - в возрастных группах до 3-х лет и 10-15 лет, и эндоморфным - в группе 7-10 лет.

Значительное снижение содержания Т-лимфоцитов крови отмечалось во всех возрастных группах у эндоморфов, отсутствие пролиферации со стороны СБЗ+ клеток - у эктоморфов, а у мезоморфов наблюдалась отчетливая

пролиферативная реакция Т-клеточного звена иммунной системы. Существенное снижение популяции Т-хелперов (CD4+ клеток) было наиболее выраженным у детей младшей возрастной группы с обоими крайними соматотипами, при этом во всех возрастных группах пациенты с эндоморфным соматотипом имели самые низкие уровни клеток с хелперными функциями. Значимое уменьшение численности популяции Ts / Tctl (CD8+ клеток) отмечалось эндоморфов в возрастных группах до 3 лет, 3-7 лет, 10-15 лет. Выраженное уменьшение содержания в крови естественных киллеров (CD16+ клеток) определялось у пациентов с эндоморфным соматотипом - в возрастных группах до 3 лет, 3-7 лет; у эктоморфов - в группах 3-7 лет, 7-10 лет. Содержание клеток, имеющих активационные HLA-DR+ молекулы, было уменьшено, особенно у детей с крайними соматотипами: у эндоморфов - в возрастных группах до 3 лет, 3-7 лет; у эктоморфов - в группе 7-10 лет.

Низкие уровни B-лимфоцитов, общего Ig А, неспецифических Ig G и Ig М у детей с хронической хламидийной инфекцией свидетельствовали о снижении гуморального иммунного ответа.

У пациентов с эндоморфным соматотипом отмечалось уменьшение уровня общего IgA в возрасте до 3 лет, падение уровней неспецифических IgM и IgG - в 15-18 лет. У мезоморфов уровни неспецифических IgA, IgG снижались в младших возрастных группах, уровень общего IgM - в 15-18 лет. У пациентов с эктоморфным соматотипом более высокая напряженность гуморального иммунного ответа проявлялась увеличением уровней общего IgM в возрастных группах до 3 лет, 3-7 лет; неспецифического IgA в возрасте 7-10, 15-18 лет; общего IgE - до 3 лет. Наиболее значительное уменьшение циркулирующих CD20+ клеток наблюдалось у детей с эктоморфным и мезоморфным соматотипами.

Определенные нами значения показателей неспецифической эффекторной системы также свидетельствовали об ареактивном типе реагирования. Наиболее значительное снижение фагоцитарного показателя выявлено в возрастной группе до 3 лет - у пациентов с эктоморфным соматотипом, в группе 3-7 лет - у детей с эндоморфным соматотипом, в возрасте 10-15 лет-у пациентов с мезоморфным соматотипом.

Значимое компенсаторное повышение показателя активированного НСТ-теста отмечалось у мезоморфов в возрастных группах 3-7 лет, 7-10 лет и 10-15 лет; у эктоморфов и эндоморфов - только в группе 10-15 лет.

Полученные данные свидетельствовали о развитии вторичного иммунодефицита при хроническом течении хламидийной инфекции у детей.

Для отдельных иммунологических показателей выявлена отчетливая статистически значимая зависимость от возраста обследованных пациентов.

Это позволило нам разработать прогностические регрессионные модели, отражающие динамику данных показателей в условиях хронической хламидийной инфекции в зависимости от возраста и конституционального типа, использование которых в клинической практике даст возможность существенно уменьшить количество повторных инвазивных иммунологических исследований.

У детей с мезоморфным соматотипом: Лейкоциты (кл.хЮ'/л) = 7,9591 - 0,1334*В - 0,0006*В2 СОЗ+ (%) = 71,9164-2,2515*1о§10(В) С016+ (%) = 7,1419 + 0,7518*В- 0,0381*В2 ^Аобщ. (г/л) = 0,4866 + 0,12*В + 0,002*В2 1й М общ. (г/л) = 0,8604+ 0,0292*В-0,0015*В2 С общ. (г/л) = 6,388 + 0,4398*В - 0,0164*В2

У детей с эктоморфным соматотипом: Лейкоциты (кл. х Ю'/л) = 5,673+0,1835*В - 0,0132*В2 СОЗ+ (%) = 66,2841 + 1,049*к^10(В) СШ6+ (%) = 9,3542 - 0,5969*В + 0,0487*В2 А общ. (г/л) = 1,6221 -0,0583*В + 0,0045*В2 М общ. (г/л) = 1,4261 - 0,0232*В + 0,0008*В2 ^бобщ. (г/л) = 15,5507 - 0,3264*В + 0,024*В2

У детей с эндоморфным соматотипом: Лейкоциты (кл.хЮ'/л) = 8,0398 - 0,3698*В + 0,0168*В2 СОЗ+ (%) = 55,2883 + 0,0403*^10(8) С016+ (%) = 3,1181 + 1,6842*В - 0,0908*В2

А общ. (г/л) = 0,399 + 0,1226*В - 0,0052*В2 ^Мобщ. (г/л) = 0,8446 + 0,0651*В-0,0036*В2 1еСобщ. (г/л) = 6,2037 + 0,6424*В - 0,0326*В2

В - возраст ребенка в годах.

Результаты анализа корреляций между возрастом пациентов и такими группирующими переменными, как соматотип обследованных детей, стадия хронической хламидийной инфекции, фаза гомотоксикоза, проведенного с использованием метода Спирмена, позволили нам в дальнейшем при построении моделей функционального состояния иммунной системы у детей с хронической хламидийной инфекцией не учитывать влияние возраста на структуру модели

При проведении многофакторного моделирования функционального состояния иммунной системы у обследованных детей с различными соматотипами были построены прогностические дискриминантные модели, отражающие динамику показателей иммунитета в зависимости от стадии инфекции и фазы гомотоксикоза.

Для детей с мезоморфным соматотипом: Реактивация = 1,7*[С016+, %] + 0,68*[Фагоцитарный показатель, %] + 1,02* *[С020+, %] + 1,42*[СОЗ+, %] + 2,34*[Лейкоциты, кл х 10%] - 99,06 Псрсистенция = 1,61*[С016+, %] + 0,45*[Фагоцитарный показатель, %] + 0,06* *[СР20+, %] + 1,58*[СПЗ+, %] + 2,36*[Лейкоциты, кл х 109/л] - 88,93 Латенция = 2,49*[С016+, %] + 0,69*[Фагоцитарный показатель, %] + 0,42* *[С020+,%] + 1,63*[С03+, %] + 2,72*[Лейкоциты, кл. х 10%] - 120,42

Для детей с эктоморфным соматотипом: Реактивация = 0,46*[СШ6+, %] + 0,02*[СЭ20+, %] + 1,49*[СОЗ+, %] + 0,09*

♦[Фагоцитарный показатель, %] - 0,11*[ЦИК, уел ед] - 179,46 Псрсистенция = 0,58*[СШ6+, %] - 0,84*[С020+, %] + 1,75*[СОЗ+, %] - 0,04*

♦[Фагоцитарный показатель, %] - 0,17*[ЦИК, усл. ед.] - 196,67 Латенция = 1,61*[СШ6+, %] - 0,58*[С020+, %] + 1,81*[СОЗ+, %] + 0,03* *[Фагоцитарный показатель, %] - 0,65*[ЦИК, уел ед ] - 205,48

Для детей с эндоморфным соматотипом: Реактивация = 1,9*[CDI6+, %] + 2,05*[CD20+,%] + 0,56*[Фагоцитарный пок-ль, %] -

- 172,13

Персистенция = 1,78*[CD16+, %] + l,17*[CD20+,%] + 0,4*[Фагоцитарньш пок-ль, %] -

- 175,3

Латенция = 3,4*[CD16+, %] + 1,63*[CD20+,%] + 0,56*[Фагоцитарный пок-ль, %] -

- 208,32

Для детей с мезоморфным соматотипом:

I фаза = 0,59*[Комплемент по 50% гемолизу, усл. ед ] +

экскреции + 0,19*[НСТ-тест активированный, %] - 0,006*[Ig Е общ, МЕд/л] +

+ 0,77*[CD20+, %] + 1,21 »[Лейкоциты, кл.х 10'/л] - 171,06

II фаза = 0,59*[Комплемент по 50% гемолизу, усл. ед.] +

воспаления + 0,16*[НСТ-тест активированный, %] - 0,007*[Ig Е общ, МЕд/л] +

+ 0,58*[CD20^, %] + 0,87*[Лейкоциты, кл.х 109/л] - 169,78

III фаза = 0,72*[Комплемент по 50% гемолизу, усл. ед.] + депонирования + 0,23*[НСТ-тест активированный, %] - 0,005*[Ig Е общ, МЕд/л] +

+ 0,84*[CD20+, %] + 0,83*[Лейкоциты, кл.х109/л] - 178,99

IV фаза = 0,57*[Комплемент по 50% гемолизу, уел ед.] +

импрегнации + 0,15*[НСТ-тест активированный, %] - 0,007*[Ig Е общ, МЕд/л] + + 0,63*[CD20+,%] + 0,7*[Лейкоциты, кл.х 10%] - 173,78

Для детей с эктоморфным соматотипом:

I фаза = 0,95*[С020+, %] - 0,02*[НСТ-тест активированный, %] -экскреции - 0,001 Е общ, МЕд/л] + 0,19*[Фагоцитарный пок-ль, %] - 208,12

II фаза = 0,53*[С020+, %] - 0,07*[НСТ-тесг активированный, %] -воспаления - 0,003*[^ Е общ, МЕд/л] + 0,12*[Фагоцитарный пок-ль, %] - 194,92

III фаза = 0,71*[С020+, %] + 0,03*[НСТ-тесг активированный, %] -депонирования - 0,001 Е общ, МЕд/л] + 0,22*[Фагоцитарный пок-ль, %] - 199,41

IV фаза = 0,55*[С020+, %] - 0,1*[НСТ-тест активированный, %] -импрегнации - 0,003*[^ Е общ, МЕд/л] + 0,13*[Фагоцитарный пок-ль, %] - 218,99

Для детей с эндоморфным соматотипом:

I фаза = 1,09*[Комплсмент по 50% гемолизу, усл. ед.] + 2,3*[CD20+, %] экскреции - 0,014*[Ig Е общ, МЕд/л] + 0,35*[ЦИК, усл. ед] - 165,36

II фаза = 1,4^[Комплемент по 50% гемолизу, уел ед.] + 1,89*[CD20+, %] воспаления - 0,015*[Ig Еобщ, МЕд/л] + 0,91*[ЦИК, усл.ед] - 169,65

III фаза = 1,43*[Комплемепт по 50% гемолизу, усл. ед.] + 1,93*[CD20+, %] депонирования - 0,01 l*[Ig Е общ, МЕд/л] + 0,47*[ЦИК, уел ед.] - 165,81

IV фаза = 1,3 «[Комплемент по 50% гемолизу, усл. ед.] + 1,7I*[CD20+, %] импрегнации - 0,01 l*[Ig Е общ, МЕд/л] + 0,48*[ЦИК, усл.ед] - 155,86

Подставляя в предложенные дискриминантные уравнения значения иммунологических показателей конкретного пациента, можно рассчитать классификационные показатели. Наибольшее числовое выражение классификационного показателя позволяет отнести больного как к определенной стадии хламидийной инфекции и оценить возможный риск реактивации хронического процесса, так и к определенной фазе гомотоксикоза - с целью дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии, в том числе антигомотоксической.

Работоспособность полученных моделей была подтверждена путем построения классификационных матриц. Так, при определении активности хламидийной инфекции у обследованных детей с использованием полученных формул % совпадений с имеющимися данными (активность инфекции по данным ИФА и ПЦР) в зависимости от соматотипа составил: среди мезоморфов - 99,1%, среди эктоморфов - 85,7%, среди эндоморфов - 89,5%. При определении фазы гомотоксикоза у обследованных пациентов с использованием дискриминантных моделей % совпадений с имеющимися данными (фазы гомотоксикоза, определенные при клиническом обследовании детей с хронической хламидийной инфекцией) в зависимости от соматотипа составил: среди мезоморфов - 90,7%, среди эктоморфов - 92,3%, среди эндоморфов - 81,5%.

Таким образом, конституциональный подход к изучению иммуно-патогенетических факторов развития соматической патологии у детей с хронической хламидийной инфекцией, оценке влияния фаз гомотоксикоза и соотношения роли различных регулирующих систем в механизмах патогенеза и саногенеза позволяет клиницистам оптимизировать подходы к диагностике и терапии заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Особенностью хронического течения хламидийной инфекции у детей в современных условиях является отсутствие специфических симптомов нозологической формы независимо от стадии заболевания. Соматическая патология на фоне инфекции носит полиморфный характер и формируется в виде синдрома параинфекционного дисгомеостаза, клинические проявления которого зависят от фазы патологического процесса. Основными клиническими проявлениями становятся признаки иммунологической недостаточности (инфекционный синдром - 27,9%; аллергический - 16,7%; аутоиммунный - 10,4%), которые встречаются независимо от стадии заболевания и конституциональной принадлежности.

2. Нарушения функционального состояния иммунокомпетентной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции характеризуются снижением показателей клеточного и гуморального иммунитета и ареактивным типом реагирования показателей неспецифической защиты. Статистически значимую зависимость от возраста имеют следующие иммунологические показатели: уровни лейкоцитов периферической крови (кл. х 109/л); Т-лимфоцитов (СБЗ+ клетки, %); натуральных киллеров (СБ16+ клетки, %); неспецифических иммуноглобулинов -1йА(г/л), 1^(г/л), ДО (г/л).

3. В условиях хронического течения хламидийной инфекции обнаружены различия в уровнях показателей функционирования иммунной системы у детей с разными конституциональными типами. Наиболее выраженное снижение показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты отмечалось у детей с эндоморфным соматотипом, что можно объяснить характерными для соответствующей конституции особенностями биохронологических ритмов и снижением адаптационно-компенсаторных механизмов при воздействии повреждающего фактора.

4. У детей с хронической хламидийной инфекцией определены корреляционные связи слабой и средней степени между иммунологическими показателями. Более высокая степень корреляции в группах обследованных детей, выделенных с учетом соматотипов, свидетельствует о необходимости учета конституциональных особенностей пациентов. Доказана зависимость уровня иммунологических показателей от соматотипа, стадии хламидийной инфекции и фазы патологического процесса.

5. Получены дискриминантные модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы патологического процесса с учетом типа конституции. Использование моделей позволяет усовершенствовать диагностику хламидийной инфекции при неоднозначной интерпретации результатов ИФА и ПЦР, решать вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии, осуществлять теоретически обоснованный (с учетом иммунных механизмов воздействия) выбор иммуномодулирующих (в том числе, антигомотоксических) препаратов.

6. Предложенный алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хламидийной инфекции у детей дает возможность усовершенствовать подход к выбору терапевтических средств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В дополнение к имеющимся сведениям о диагностике хламидийной инфекции рекомендуется следующий алгоритм.

1. Оценка клинических проявлений у ребенка с хроническим течением хламидийной инфекции с целью определения фазы гомотоксикоза.

Для этого предлагается таблица опорных клинических признаков (симптомов, синдромов, нозологических форм) фаз гомотоксикоза (таблица 4).

Таблица 4

Таблица опорных клинических признаков (симптомов, синдромов, нозологических форм) для определения фаз гомотоксикоза

у детей с хроническим течением хламидинной шк (екции

Система органов Фаза экскреции (I) Фаза воспаления (II) Фаза депонирования (Ш) Фаза импрегнации (IV)

1 2 3 4 5

Кожа и прилегающие ткани Экзантемы, гипергидроз неуточненный Дерматит неуточненный, угри неуточненные, абсцессы, флегмоны Вирусные бородавки, зуд неуточненный; ожирение неуточненное Крапивница неуточненная, алопеция неуточненная; целлюлит

Сенсорная система Слезотечение; оторея, серные пробки Острые конъюнктивиты, блефариты, кератиты; отиты Помутнение хрусталика, роговицы Хронические конъюнктивиты, увеиты, лабиринтное головокружение

Опорно-двигательный аппарат Артралгии, серозный выпот; миалгии Артриты неуточненные, миозиты неуточненные Экзостозы Хронические полиартриты

ЛОР - органы Насморк, кашель Отиты; ларингиты, фарингиты Гипертрофия миндалин с гипертрофией аденоидов Хронический ринит, хронический тонзиллит

Сердечнососудистая система Функциональные расстройства

Дыхательные пути • Насморк, кашель Острые бронхиты неуточненные, пневмония неуточненная Хронические бронхиты, астма неуточненная

Таблица 4 (продолжение)

Система Фаза Фаза Фаза Фаза

органов экскреции воспаления депонирова- импрегнации

О) (») ния (III) (IV)

1 2 3 4 5

Желудочно- Гиперсалива- Стоматит; Пародонтоз; Кариес, хронический

кишечный ция, гошнота, гастро- полипоз пародон гит.

тракт рвога, дуодениты, кишечника; хронический гастрит

гастроэзофа- гастроэнтери- гепатомегалия неуточнепный,

геальный ты, колиты неклассифи- синдром

рефлюкс, неуточненные; цированная; раздраженного

дискинезия холецистит, запор кишечника;

желчевыво- холангит; дисбактериоз,

дящих путей; острый хронический гепатит

диарея панкреатит неуточненный,

хронический

панкреатит

Мочевая Полиурия; Инфекции Дисметаболи- Хронический

система нейрогеипый мочеполового ческие нефритический

мочевой тракта; острый нефропатии синдром,

пузырь нефритичес- хронический

кий синдром; пиелонефрит

острый цистит

Эндокринная Гипертиреоз — Ожирение Гипотиреоз

система неуточненное

Кровь — Лейкоцитоз — Анемии;

тромбоцитопатии

Лимфоидная — Неспецифи- Увеличение —

система ческие лимфатических

лимфадениты узлов

Иммунная — Острые Ослабление Иммунная

система инфекции иммунных недостаточность,

(более 6 раз в реакций аутоиммунные

год) заболевания

Нервная Утомление, Головная боль, — Мигрень

система нарушение головокру- неуточненная.

концентрации, жение судороги

неврастения неуточненные

Психика Функцио- Реактивные Психосомаги- —

нальные депрессивные ческие

психические состояния, проявления,

нарушения, гиперкинети- неврозы, фобии

«нервозность» ческий

синдром

2. С целью дифференцированного подхода к назначению иммуномодулирующей терапии (в том числе, антигомотоксической) и оценки возможного риска реактивации хронического инфекционного процесса у детей с различными конституциональными типами при хроническом течении хламидийной инфекции показано определение следующих параметров иммунной системы.

• С целью определения фазы гомотоксикоза: у пациентов с мезоморфным соматотипом - уровни комплемента по 50% гемолизу (усл. ед.), НСТ-теста активированного (%), Е общего (МЕ/дл), С020+ (%), лейкоцитов (кл. х 109/л); у детей с эктоморфным соматотипом - уровни С020+ (%), НСТ-теста активированного (%), ^ Е общего (МЕ/дл), фагоцитарного - показателя (%); у пациентов с эндоморфным соматотипом - уровни комплемента по- 50% гемолизу (усл. ед.), СБ20+ (%), Е общего (МЕ/дл), ЦИК (усл. ед.).

• С целью уточнения стадии хламидийной инфекции: для детей с мезоморфным соматотипом - уровни СВ16 (%), фагоцитарного показателя (%), СБ20+ (%), СБЗ+ (%), лейкоцитов (кл. х 109/л); для пациентов с эктоморфным соматотипом - уровни С016 (%), С020+ (%), СБЗ+ (%), фагоцитарного показателя (%), ЦИК (усл. ед.); для детей с эндоморфным соматотипом - уровни СО 16+ (%), СЭ20+ (%), фагоцитарного показателя (%).

3. Учитывая наибольшую выраженность иммуносупрессии при хроническом

течении хламидийной инфекции у детей с эндоморфным типом

конституции, пациентов указанной группы следует отнести к группе риска

по реактивации процесса и развитию аутоиммунных заболеваний в случае

выявления соматической патологии, свидетельствующей о переходе

патологического процесса через биологический барьер, что требует

дополнительного иммунологического обследования.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кондорова, Е.А. Клинико-иммунологические аспекты некоторых персистирующих инфекций у детей / Е.А. Кондорова, Г.Р. Вапеева // 72-я итоговая конференция СНО Самарского государственного медицинского университета: Сборник тезисов докладов. - Самара: СамГМУ, 2004.-С. 91-92.

2. Кондорова, Е.А. Характеристика функционального состояния иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза / Е.А. Кондорова // 73-я итоговая конференция СНО Самарского государственного медицинского университета: Сборник тезисов докладов. - Самара: СамГМУ, 2005. - С. 143.

3. Особенности клинических проявлений соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями в зависимости от фазы гомотоксикоза / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Н.П. Мочапина, Е.А. Кондорова // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Том 86, приложение. - С. 82-83.

4. Распространенность и особенности течения персистирующих инфекций в современных условиях / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Н.П. Мочалина, Е.А. Кондорова // Казанский медицинский журнал. - 2005. - Том 86, приложение. - С. 83-84.

5. Кпинико-патогенетические механизмы формирования синдрома параинфекционного дисгомеостаза у детей с персистирующими инфекциями / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, Г.Р. Валеева // X Всероссийский конгресс «Экология и здоровье человека»: Сборник трудов. - Самара, 2005. - С. 248-251.

6. Характеристика соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями J Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Н.С. Полежаева, Е.А. Кондорова // X конгресс педиатров России: Вопросы современной педиатрии. - Москва, 2006. - Том 5, №1. - С. 516-517.

7. Кондорова, Е.А. Функциональное состояние иммунной системы у детей с персистирующими инфекциями в разные фазы гомотоксикоза / ЕЛ. Кондорова, Г.В. Санталова, М.И. Панина, Е.С. Гасилина // VI Съезд аллергологов и иммунологов СНГ. Российский национальный конгресс аллергологов и иммунологов. III Российская конференция по иммунотерапии: Аллергология и иммунология. - 2006. - Том 7, №3. -С. 333.

8. Анализ формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, Г.Р. Валеева // Всероссийская научно-практическая конференция «Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей»: Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 2006. -С.61.

9. Кондорова, Е.А. Опыт лечения детей с хламидийной инфекцией / Е.А. Кондорова, Г.В. Санталова, М.И. Панина, Е.С. Гасилина, Г.Р. Валеева, Е.А. Максимова // Казанский медицинский журнал. - 2006. -Том 87, приложение. - С. 83-84.

10. Кондорова, Е.А. Анализ соматической патологии у детей с хламидийной инфекцией / Е.А, Кондорова, Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, М.И. Панина, Е.А. Максимова // V Российский конгресс детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»: Детские инфекции, приложение, сборник материалов. - 2006. -С. 84.

11. Опыт применения иммуномодулирующей терапии у детей с персистирующими инфекциями / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, С.М. Китайчик, Е.А. Кондорова, М.И. Панина // I Междисциплинарная Конференция «Здоровая женщина - здоровый новорожденный»: Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 2006. - С. 159-162.

12. Хламидийная инфекция у детей. Подходы к терапии / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, М.И. Панина, Е.А. Кондорова // XI Конгресс педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии»: Сборник материалов. -Москва, 2007.-С. 603.

13. Опыт лечения больных с персистирующими инфекциями антигомотоксическими препаратами / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, Н.П." Кабанова, Г.Р. Валеева // XIV Российский национальный Конгресс «Человек и лекарство»: Сборник материалов. -Москва, 2007.-С. 738.

14. Применение иммуномодулирующей терапии у детей с хроническим течением хламидийной инфекции / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, Г.Р. Валеева, Е.А. Максимова // Юбилейная Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей»: Сборник материалов. - Санкт-Петербург, 2007. - С. 87.

15. Гомотоксикологический подход к оценке соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями / Г.В. Санталова, Б.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, Г.Р. Валеева // XXVI межрегиональный съезд врачей «Году семьи - новые технологии»: Сборник статей. - Самара: ГУСО «Перспектива», 2007. - С. 142-144.

16. Дифференцированный подход к терапии хламидийной инфекции у детей / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, М.И. Панина, Е.А. Кондорова // Русский медицинский журнал: Мать и дитя. Педиатрия. Детская гастроэнтерология и нутрициология. - 2007. - Том 15, №21. -С. 11-16.

17. Кондорова, Е.А. Некоторые показатели функционирования иммунной системы у детей с хламидийной инфекцией / Е.А. Кондорова, Г.В. Санталова, М.И. Панина, Е.С. Гасилина, Е.А. Максимова // Аллергология и иммунология. - 2007. - Том 8, №3. - С. 298-299.

18. Кондорова, Е.А. Показатели неспецифической эффекторной системы у детей с персистирующими инфекциями в динамике развития гомотоксикоза / Е.А. Кондорова, Г.В. Санталова, М.И. Панина, Е.С. Гасилина, Г.Р. Валеева // XIII Международный Конгресс по реабилитации в медицине и иммунореабилитации: Аллергология и иммунология. - 2008. - Том 9, №1. - С. 136.

КОНДОРОВА ЕЛЕНА АНАТОЛЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ХРОНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ХЛАМИДИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ КОНСТИТУЦИОНАЛЬНОГО ТИПА И СТЕПЕНИ АКТИВНОСТИ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА

14.00.09 - Педиатрия 14.00.36 - Аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Подписано в печать: 11.11.2008 г. Формат: 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Объем: 1,63 усл.печ.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 874

Отпечатано в типографии ООО «Издательство СНЦ» 443001, Самара, Студенческий пер., За тел.: (846) 242-37-07

Актуальность проблемы. Инфекционные болезни занимают ведущее место в патологии детей. Инфекционную природу имеют 70% заболеваний (В.Ф. Учайкин, 2004; Г.Г. Мусалимова с соавт., 2004; В.В. Иванова, Н.В. Скрипченко, 2004). Несмотря на широкое разнообразие существующих в природе видов патогенных микроорганизмов, доля хламидий в структуре инфекционной патологии значительна и неуклонно растет. Большое эпидемиологическое значение имеет способность хламидий к внутриклеточному циклу развития, внеклеточному существованию и L-подобной трансформации, что позволяет им ускользать от ранее наработанных иммунной системой специфических антител и способствует длительной персистенции возбудителя в макроорганизме (В.М. Гранитов, 2000; В.И. Козлова, 2004; В.Е. Ноников, 2007). Хламидии рассматриваются в связи с их способностью вызывать вялотекущее поражение многих органов, особенно урогенитального тракта и дыхательных путей (В.В. Делекторский с соавт., 1996; В.Р. Мартынова с соавт., 1997; Ю.В. Лобзин с соавт., 2003; В.И. Кисина, К.И. Забиров, 2005). Периодически персистенция хламидий прерывается активизацией их цитопатогенного действия, что приводит к антигенной стимуляции аутоиммунных процессов, нарушению межклеточных взаимоотношений, комбинированному иммунодефициту (Г.Ф. Железнякова, В.В. Иванова, 2003; Т. Mosmann, S. Sad, 1996).

Учитывая, что персистенция — главный фактор в патогенезе хламидийной инфекции, можно сделать вывод о существовании хронического воспаления у больных с данной патологией, в условиях которого затруднено восстановление гомеостаза (B.C. Пауков с соавт., 2005; Д.Н. Маянский, 2008).

Хронические воспалительные заболевания вносят негативный вклад в процесс возникновения и развития огромного числа нозологий, выполняя не только триггерную роль, но и роль поддерживающего фактора в патогенезе соматических заболеваний (Л.В. Лусс, 2002; Л.А. Вишнякова с соавт., 2004;

М.Г. Авдеева с соавт., 2007; Д.Н. Маянский, 2008). Хроническое воспаление всегда свидетельствует о несостоятельности иммунного ответа, существенном повреждении собственных тканей и функциональном нарушении поврежденных органов (B.C. Смирнов с соавт., 2000; А.А. Михайленко с соавт., 2001; P.M. Хаитов, 2001; Н.В. Медуницин, 2003).

Многочисленные публикации, посвященные роли различных факторов в реализации воспалительных процессов, разрозненны и порой противоречивы; нет единого мнения о механизмах рецидивирования. Даже у больных одним и тем же заболеванием при сходной клинической картине обнаруживаются различия (B.C. Ширинский с соавт., 2002; Н.П. Шабалов с соавт., 2005).

Известно, что защитные реакции организма, реактивность, предрасположение к тем или иным болезням отличаются в зависимости от конституциональной принадлежности индивидуума (И.В. Тираспольский, 2001). Классические исследования в области конституционологии определили корреляцию между соматотипом, особенностями физиологических процессов и частотой встречаемости тех или иных заболеваний (А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов, 2005; Е.В. Неудахин, В. В. Чемоданов, 2005; Ю.С.Сергеев с соавт., 2005).

В доступной литературе практически не встретилось работ, посвященных сравнительному анализу параметров иммунной системы в различные фазы воспалительного процесса у пациентов с учетом соматотипов. В связи с этим мы сосредоточили внимание на особенностях иммунитета в динамике процесса персистенции в зависимости от типа конституции больного, используя в качестве модели хламидийную инфекцию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Определение клинико-иммунологических вариантов развития хронической хламидийной инфекции у детей в зависимости от конституционального типа и степени активности патологического процесса.

Для реализации поставленной цели были поставлены следующие ЗАДАЧИ:

1. Описать клинические особенности и оценить структуру соматической патологии у пациентов с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадий заболевания, конституциональных типов реактивности детей на примере Самарского региона.

2. Оценить функции иммунокомпетентной системы (показатели клеточного, гуморального звеньев иммунитета и неспецифической защиты) в условиях хронического течения хламидийной инфекции у детей различных возрастных групп; описать особенности иммунного ответа в зависимости от конституционального типа, стадии заболевания и фазы патологического процесса.

3. Определить характер взаимосвязей между показателями клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты при хронической хламидийной инфекции у детей с различными конституциональными типами.

4. На основании многофакторного моделирования создать модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы патологического процесса с учетом типа конституции.

5. Предложить алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хламидийной инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые применен конституциональный подход к характеристике течения хламидийной инфекции у детей с оценкой структуры соматической патологии и функции иммунокомпетентной системы в условиях хронического воспаления.

Созданы модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы гомотоксикоза с учетом типа конституции.

Предложен алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хламидийной инфекции, что дает возможность более дифференцированного подхода к выбору терапевтических средств.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Разработанные модели течения хронической хламидийной инфекции и соматической патологии на ее фоне у детей с различными конституциональными типами позволяют врачу лучше ориентироваться в диагностике заболевания и его прогнозе.

Конституциональный подход к оценке состояния детей с хроническим течением хламидийной инфекции дает возможность учитывать предрасположенность к неблагоприятному течению патологического процесса, выделить группы риска по реактивации инфекции и прогрессированию соматической патологии и может быть использован в работе детских поликлиник, специализированных центров.

По результатам исследования разработан алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хронической хламидийной инфекции у детей, который может применяться в практическом здравоохранении.

Полученные в ходе работы данные позволяют расширить теоретические представления о хроническом воспалении, механизмах персистенции и формирования соматической патологии.

Результаты исследования внедрены в процесс обучения студентов различных факультетов медицинского университета и в работу практических врачей — педиатров, иммунологов, инфекционистов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ 1. Представления о хроническом течении хламидийной инфекции у детей в современных условиях делает целесообразным определение клиникоиммунологических вариантов развития соматической патологии с целью оптимизации диагностики и прогнозирования реактивации инфекции.

2. Взаимосвязь между типом иммунного реагирования и конституцией больного дает возможность дифференцированного подхода к определению функционально-адаптационных возможностей организма.

3. Создание многофакторных моделей состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии процесса с учетом конституциональных особенностей позволяет прогнозировать течение как самой инфекции, так и развитие соматической патологии на ее фоне.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования доложены и обсуждены на областных научно-практических конференциях «День инфекциониста» (Самара, 2005-2008); ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях детских инфекционистов в НИИДИ (Санкт-Петербург, 2005-2007); ежегодных конгрессах детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Москва, 2005-2007); I Междисциплинарной Конференции «Здоровая женщина — здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2006); X, XI, XII Конгрессах педиатров России (Москва, 2006-2008); ежегодных региональных научно-практических конференциях Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2005-2008); X, XI, XII Всероссийских Конгрессах «Экология и здоровье человека» (Самара, 2005-2007). Также материалы исследования представлены на Российском национальном конгрессе аллергологов и иммунологов (Москва, 2006); XII, XIII Международных Конгрессах по реабилитации в медицине и иммунореабилитации (Таиланд, 2007; Дубай, 2008).

По теме диссертации опубликовано 18 научных работ, из них 4 - в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Оформлено рацпредложение №618 от 2.10.2008 г. на способ лечения плацентарной недостаточности.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста (без списка литературы); состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 46 таблицами, 33 рисунками. Список литературы включает 354 наименования, из которых 249 отечественных и 105 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ

4 .— Особенностями-хроническоголэде1шя^ламидийной инфекции у детей в современных условиях является отсутствие специфических симптомов нозологической формы независимо от стадии заболевания. Соматическая патология на фоне инфекции носит полиморфный характер и формируется в виде синдрома параинфекционного дисгомеостаза, клинические проявления которого зависят от фазы патологического процесса. Основными клиническими проявлениями становятся признаки иммунологической недостаточности (инфекционный синдром - 27,9%; аллергический - 16,7%; аутоиммунный — 10,4%), которые встречаются независимо от стадии заболевания и конституциональной принадлежности.

2. Нарушения функционального состояния иммунекомпетентной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции характеризуются снижением уровней показателей клеточного и гуморального иммунитета и ареактивным типом реагирования показателей неспецифической защиты. Статистически значимую зависимость от возраста имеют следующие иммунологические показатели: уровни лейкоцитов периферической крови (кл. х 109/л); Т-лимфоцитов (CD3+ клетки, %); натуральных киллеров (CD16+ клетки, %); неспецифических иммуноглобулинов - IgA (г/л), IgM (г/л), IgG (г/л).

3. Обнаружены различия в уровнях показателей функционирования иммунной системы у детей с разными конституциональными типами. Наиболее выраженное снижение показателей клеточного, гуморального иммунитета и неспецифической защиты отмечалось у детей с эндоморфным соматотипом, что можно объяснить характерными для соответствующей конституции особенностями биохронологических

--ритмов—и— снижением адаптационно-компенсаторных-механизмов—при воздействии повреждающего фактора.

4. Определены корреляционные связи слабой и средней степени между иммунологическими показателями. Более высокая степень корреляции в группах обследованных детей, выделенных с учетом соматотипов, свидетельствует о необходимости учета конституциональных особенностей пациентов. Доказана зависимость уровня иммунологических показателей от соматотипа, стадии хламидийной инфекции и фазы патологического процесса.

5. Получены дискриминантные модели функционального состояния иммунной системы у детей с хроническим течением хламидийной инфекции в зависимости от стадии заболевания и фазы патологического процесса с учетом типа конституции. Использование моделей позволяет усовершенствовать диагностику хламидийной инфекции при неоднозначной интерпретации результатов ИФА и ПЦР, решать вопрос о целесообразности назначения антибактериальной терапии, осуществлять теоретически обоснованный (с учетом иммунных механизмов воздействия) выбор иммуномодулирующих (в том числе, антигомотоксических) препаратов.

6. Предложен алгоритм диагностики и прогнозирования реактивации хламидийной инфекции у детей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

В дополнение к имеющимся сведениям о диагностике хламидийной инфекции рекомендуется следующий алгоритм.

1. Оценка клинических проявлений у ребенка с хроническим течением хламидийной инфекции с целью определения фазы гомотоксикоза.

Для этого предлагается таблица опорных клинических признаков (симптомов, синдромов, нозологических форм) фаз гомотоксикоза (таблица 42).