Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Клинико-иммунологические показатели при первичной открытоугольной глаукоме

На правах рукописи

Мкхиншш Науфель

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ ПРИ ПЕРВИЧНОЙ ОТКРЫТОУГОЛЬНОЙ ГЛАУКОМЕ

14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2013

005057945

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова» Министерства здравоохранения РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Соколов Владимир Анатольевич

Официальные оппоненты:

Егоров Евгений Алексеевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И.Пирогова» Министерства здравоохранения РФ, заведующий кафедрой офтальмологии имени академика А.П.Нестерова лечебного факультета

Макашова Надежда Васильевна, доктор медицинских наук, ФГБУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук, старший научный сотрудник отдела глаукомы Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки РФ.

Защита состоится « 20 » мая 2013 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 001.040.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт глазных болезней» Российской академии медицинских наук по адресу: 119021, Москва, ул. Россолимо, д. 11, корп. А, Б. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «НИИГБ» РАМН. Автореферат диссертации разослан «_» апреля 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Иванов М.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. В мире страдают первичной открытоугольной глаукомой более 60 млн. человек, и по прогнозам, до 2030 г. количество больных удвоится (Либман Е.С. и др., 1998; Quigley H.A. 1996). Это заболевание является одной из основных причин слепоты (Kioske G., 1989). Сочетание малосимптомного, медленного течения и необратимого органического поражения зрительного нерва очень часто приводит к потере зрительных функций. Несмотря на 200 лет изучения, многое относительно глаукомы остается тайной, и многочисленные вопросы остаются без ответа.

Существуют многочисленные литературные данные о деструктивных изменениях соединительной ткани как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока при ПОУГ (Бабижаев М.А. и др., 1990; Teng С.С. et al., 1957; Rochen J.W. et al., 1984). Нельзя не согласиться с В.В. Страховым и В.В. Алексеевым (2009), что в патогенезе ПОУГ задействованы аутоиммунные механизмы, которые, возможно, играют заметную роль в развитии глаукомной оптической нейропатии. Определенную роль в формировании глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и поражение ганглионарных клеток сетчатки играют цитокины, такие как трансформирующие ростовые факторы TGF ß-1, в избыточном синтезе которого участвует нейроглия (Аникина А.Ю., 2006) и TNF-а, участвующий в регуляции поражение, и межклеточного взаимодействия иммунокомпетентных клеток (Салата П. Н., 2009).

Глаукоматозные изменения зрительного нерва при использовании рутинных методов исследования глазного дна становятся клинически заметными в достаточно продвинутых стадиях заболевания. Фотографирование ДЗН, лазерная сканирующая томография зрительного нерва при ПОУГ дает много дополнительных параметров, помогающих подтвердить диагноз ПОУГ на ранних стадиях (Азнабаев Б.М., 2008). Однако многие офтальмологи склоняются к мнению, что ценность полученных данных несомненна лишь при длительном наблюдении, когда есть возможность сравнить фотоснимки или топограммы за какой-то период времени. Ситуация осложняется тем, что зрительный нерв имеет

3

большую вариабельность в размерах и строении, что может симулировать, или наоборот скрывать ранние глаукоматозные изменения (Фламер Д., 2003). Оптическая когерентная томография также расширила возможности в диагностике ПОУГ. ОКТ позволяет оценить толщину нервных волокон нейроретинального пояска, глаукоматозную экскавацию. Однако, на наш взгляд, диагностические возможности данного метода значительно шире, так как разрешающая способность метода позволяет судить фактически о гистологическом строении внутриглазных структур. Следовательно, патологические изменения ганглионарных клеток сетчатки, вызванные поражение, должны быть заметны не только в зоне нейроретинального пояска, но и в других отделах сетчатки. Исследование новых диагностических возможностей ОКТ могут быть полезны для ранней диагностики ПОУГ.

Цель работы: провести исследования иммунологических и клинических показателей у больных с первичной открытоугольной глаукомой, выявить влияние гипотензивной терапии на иммунологические параметры, а также определить корреляционные связи между содержанием цитокинов в сыворотке крови, изменениями в центральных отделах сетчатки по данным ОКТ и состоянием зрительных функций в различных стадиях глаукомного процесса. Задачи исследования:

1. Изучить содержание цитокинов 1Ь-1(3 и ТЫ1:-ц в сыворотке крови больных ПОУГ по сравнению с контрольной группой.

2. Изучить влияние гипотензивной терапии на иммунологические показатели у больных ПОУГ.

3. Изучить с помощью ОКТ изменения толщины сетчатки (ТС) при ПОУГ и выявить диагностически значимые критерии, отражающие поражения ганглионарных клеток, полезные для раннего выявления глаукомы.

4. Выявить взаимосвязь изменений центральных отделов сетчатки на ОКТ с клиническими показателями у больных ПОУГ.

Научная новизна. Впервые обнаружена зависимость содержания цитокина

ТОТ-а в сыворотке крови больных ПОУГ от вида гипотензивной терапии.

4

Использование для лечения синтетических аналогов простагландинов достоверно повышают концентрацию TNF-a в сыворотке больных ПОУГ, по сравнению с другими видами терапии.

При исследовании центральной зоны сетчатки с помощью ОКТ впервые показано, что при ПОУГ имеет место снижение рефлективности, отражающее поражение ганглионарных клеток сетчатки и уменьшение толщины сетчатки в центральной зоне глазного дна. Данные изменения появляются на ранних доклинических стадиях болезни, что немаловажно для ранней диагностики.

Информативным для ранней диагностики ПОУГ является показатель тотального объема макулы, получаемый при применении стандартного протокола MacularThickness на приборе Stratus (CarlZeissMeditec, США).

Анализ толщины сетчатки (ТС) в центральной зоне по квадрантам выявил наиболее сильно поражаемые квадранты - нижне-темпоральный и нижний. Однако, корреляционной связи между показателями ТС, ТОМ и содержанием цитокина TNF-a в сыворотке крови при различных стадиях ПОУГ не выявлено.

Впервые показана четкая корреляционная зависимость между показателем ТОМ и изменениями центрального и периферического зрения при ПОУГ.

Научно-практическая значимость полученных результатов состоит в том, что проведенные исследования позволили предложить

высокочувствительный метод для ранней диагностики глаукомы. Изменения объема центральных отделов сетчатки четко коррелируют с функциональными изменениями зрительных функций при ПОУГ, что свидетельствует о ранних морфологических изменениях нейроэпителия сетчатки.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. При ПОУГ имеет место достоверное повышение цитокина TNF-a в сыворотке крови.

2. Содержание цитокина TNF-a в сыворотке крови больных ПОУГ, получавших в

качестве гипотензивной терапии синтетические аналоги простагландинов достоверно

наиболее высокое (24,2±0,18 гасл/мл), а при монотерапии ингибиторами

карбоангадразы достоверно наиболее низкое (12,4±2,44 пкг/мл), что свидетельствует о

5

разном влиянии данных препаратов на проницаемость гематоофтальмического барьера

3. Показатель ТОМ, полученный при проведении ОКТ, используя стандартный протокол «Маси1агТЫскпе5Я», объективно отражает степень поражения нервных клеток сетчатки вследствие глаукоматозного процесса. Показатель ТОМ имеет высокую корреляционную связь с функциональными показателями центрального и периферического зрения: чем меньше показатель ТОМ, тем хуже зрительные функции.

4. Показатель ТОМ изменяется уже в начальных стадиях ПОУГ и может служить ранним диагностическим признаком глаукоматозного процесса.

5. Наиболее выраженные изменения толщины сетчатки в центральной зоне у больных ПОУГ выявляются в нижне-темпоральном и нижнем квадрантах.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования внедрены в практику кафедры глазных и лор-болезней ГБОУ ВПО РязГМУ Минздрава России и в деятельность офтальмологического отделения ГБУ РО «Клиническая больница имени Н.А.Семашко».

Апробация работы. Материалы диссертации были представлены, доложены и обсуждены на:

- заседании Рязанского регионального научного общества офтальмологов (Рязань, 2010);

- межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы офтальмологии» (Рязань, 2012);

- Всероссийской научно-практической конференции «Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева» (Рязань, 2012);

- ежегодной научной конференции Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2012);

- межкафедральном совещании Рязанского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова (Рязань, 2012).

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 6 научных публикациях, из них 2 - в журналах, входящих в перечень ведущих

6

рецензируемых журналов. Получен Патент РФ на изобретение.

Структура и объём работы. Работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (всего 125 источников, из них 71 - зарубежный). Содержание диссертации изложено на 104 страницах, работа иллюстрирована 18 таблицами и 27 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинического материала и методы исследования

Иммунологические и клинические исследования проводились 73 больным с различными стадиями ПОУГ. Контрольную группу составили 20 человек, с различной соматической возрастной патологией, сопоставимой с основной группой.

Начальная стадия ПОУГ была на 16 глазах, развитая - на 46, далекозашедшая - на 45, терминальная - на 14, подозрение на ПОУГ - на 14 глазах. Обследовалось 34 мужчины и 39 женщин, средний возраст 66,5 лет (36 - 85 лет). Больных обследовали накануне антиглаукомной операции.

Контрольную группу составили 20 человек. 7 мужчин и 13 женщин, средний возраст 69 лет (54-79 лет) Сопутствующей соматической патологией у этих больных были заболевания сердечно - сосудистой системы, такие как, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, цереброваскулярная болезнь, неспецифические хронические заболевания легких, такие как хронический бронхит, пневмосклероз, эндокринные заболевания - сахарный диабет и др,-

Основная и контрольная группы были сопоставимы по возрасту и сопутствующим соматическим заболеваниям.

Лабораторные методы исследования включали в себя:

Определение С-реактивного белка. Данный тест основан на методе твердофазного иммунометрического анализа сендвического типа. Интенсивность окраски определяется количественно с использованием автоматического анализатора МусоСагсШеас1ег11.

Определение интерлейкина-1р. Данный тест основан на методе

7

твердофазного иммуноферментного анализа.

Исследование проводилось на анализаторе для иммуноферментного анализа «PersonalLAP» (ADALTIS). Использовались реактивы фирмы «BIOSOURCEEuropeS.A.».

Определение TNF-a . Данный тест основан на методе твердофазного иммуноферментного анализа. TNF-a сыворотки крови, также определялся на анализаторе для иммуноферментного анализа «PersonalLAP» (ADALTIS). Использовались наборы реактивов фирмы «BIOSOURCEEuropeS.A.».

Клинические исследования включали в себя: исследование остроты зрения, периферического зрения на периграфе «Перитест-300» (Россия).

Тип анализа - тотальная периметрия 50%, яркость подсветки экрана -10, яркость точки фиксации - 10, яркость стимула от 1 до 10, время предъявления стимула-1000 мс, время паузы - 1000 мс.

Внутриглазное давление измеряли тонометром Маклакова.

Проводили биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию ДЗН, оптическую когерентную томографию (ОКТ) ДЗН и центральной части сетчатки.

Оптическая когерентная томография проводилась на аппарате Stratus (CarlZeissMeditec, США) Использовались стандартные протоколы MacularThickness (число А-сканов 512, диаметр прицельного круга 6 мм), RNFLThickness (число А-сканов 512, диаметр прицельного круга 3,4 мм), FastOpticDisc (число А-сканов 512, диаметр прицельного круга 4 мм).Материал обработан методами вариационной статистики с помощью программ «MicrosoftExcel 2010» и «Statistica 8.0»

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты иммунологических исследований

С-реактивный белок в сыворотке крови и у больных ПОУГ и у больных с возрастной катарактой был обнаружен в низких концентрациях (менее 5 мг/мл), 2,5±0,1б мг/мл, 2,4±0,34 мг/мл соответственно (р>0,05), что свидетельствует об отсутствии острого воспаления у больных опытной и контрольной групп (табл. 1).

Таблица 1.

Содержание С-реактивного белка в сыворотке крови больных ПОУГ и контрольной группы

N М±т (мг/мл) Р

Контрольная группа 20 2,4± 0,34 р> 0,05

ПОУГ 58 2,5±0,16

Содержание —1 р в сыворотке крови больных ПОУГ составило 1,9±0,04 пкг/мл, а у пациентов контрольной группы 1,8±0,07 пкг/мл (разница статистически не достоверна р>0,05) (табл. 2).

Таблица 2.

Содержание 1Ь-ф в сыворотке крови больных ПОУГ и контрольной группы

N М±т (пкг/мл) Р

Контрольная группа 20 1,8±0,07 р> 0,05

ПОУГ 58 1,9±0,04

Исследование ТМ^-а сыворотки крови у пациентов с ПОУГ показало достоверно повышенное содержание этого цитокина по сравнению с контрольной группой: при ПОУГ 17,6± 1,06 пкг/мл, в контрольной группе 11,6±0,96 пкг/мл. (р<0,01) (табл. 3).

Таблица 3.

Содержание Т№-а в сыворотке крови больных ПОУГ и контрольной группы

N М±т (пкг/мл) Р

Контрольная группа 20 11,6+0,96 р<0,01

ПОУГ 58 17,6±1,06

1Ь-1р - медиатор острого и хронического воспаления, он играет ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты и специфического

9

иммунитета. Повышение уровня IL—ip наблюдается при различных воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, таких как септический шок, воспалительное поражение кишечника, ревматоидный артрит, сахарный диабет 1 типа.

У больных ПОУГ уровень IL—1J3 сыворотки крови не отличался от контрольной группы, что на наш взгляд, свидетельствует о том, что, по всей видимости, при ПОУГ защитные реакции и аутоиммунные сдвиги развиваются на местном органно-тканевом уровне и не носят генерализованный характер, как при выше перечисленных заболеваниях. Исследование IL—ip в слезе или внутриглазных жидкостях может дать более интересный результат.

Большую роль в местном воспалительном ответе играет TNF-a. Он может участвовать как в защитных реакциях, так и в реакциях повреждающих организм. Генетически запрограммированная измененная продукция TNF-a сказывается на протекании защитных реакций организма, определяя предрасположенность или исход того или иного заболевания. Рецепторы TNF-a определяются на клетках эндотелия роговицы, радужки, цилиарного тела, хориоидальной и арахноидальной оболочек зрительного нерв. Предполагается, что TNF-a является регулятором барьера между кровью и глазом (Бикбов М.М. и др., 2008).

У больных ПОУГ в сыворотке крови обнаружен достоверно повышенный уровень TNF-a, который является фактором иммунопатогенеза целого ряда аутоиммунных заболеваний и может участвовать в повышении проницаемости гематоофтальмического барьера при ПОУГ.

Содержание цитокинов IL—1 р и TNF-a в слезной жидкости у лиц пожилого возраста по данным литературы составило 38,8±8,3 пкг/мл и 9,2±2,1 пкг/мл соответственно (Еременко А.И., Янченко C.B., 2010). В наших исследованиях содержание IL—1 р в сыворотке крови было в десятки раз ниже (1,9±0,04пкг/мл), а TNF-a почти в 2 раза выше (17,6±1,06 пкг/мл), чем в слезной жидкости.

Низкое содержание IL—1Р в сыворотке крови по сравнению со слезной жидкостью косвенно указывает на то, что при ПОУГ защитные реакции, и

аутоиммунные сдвиги развиваются на местном органно-тканевом уровне.

1U

Повышенное содержание в сыворотке крови ТЫР-а по сравнению со слезной жидкостью, возможно, косвенно свидетельствует о повышении проницаемости гематоофтальмического барьера при ПОУГ.

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что в патогенезе ПОУГ имеет место аутоиммунный компонент, о котором сообщали В.В. Страхов и В.В. Алексеев (2009), считающие ПОУГ системным заболеванием с вовлечением в патологический процесс склеры, трабекулы, нейроэпителия.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Взаимоотношение содержания цитокинов 1Ь-1р и Т№-а в сыворотке крови с клиническими показателями больных ПОУГ

На рис. 1 по линии тренда видно, что содержание цитокина ТТМР-а в сыворотке крови имеет тенденцию к увеличению с возрастанием стадии болезни (ряд 1), хотя разница статистически не достоверна. Содержание в сыворотке крови больных ПОУГ цитокина 1Ь-1(3 (ряд 2) практически было одинаковым при всех стадиях заболевания.

Рис.1. Цитокины 1Ь-1(3 и Тда-а сыворотки крови при различных стадиях ПОУГ

Острота зрения с коррекцией в начальной стадией ПОУГ составила 0,9±0,14

(от 0,5 до 1,0), в развитой стадией 0,5±0,05 (от 0,02 до 1,0), в далекозашедшей 0,3±0,06 (от 0,01 до 0,9), в терминальной - 0 (от 0 до 1/со РУпс) (табл. 4).

Таблица 4.

Острота зрения при различных стадиях ПОУГ

Стадии ПОУГ I II III IV

Visus 0,9±0,14 0,7±0,05 0,3±0,06 ОТ 0 ДО 1/со PLinc

п (глаз) 6 61 42 7

Статистически значимых различий между содержанием цитокинов 1Ь-1ри ТЫБ-а от остроты зрения не выявлено {р>0,05).

ВГД у больных на глазах с начальной стадией ПОУГ составило 21,7± 1,47 мм рт. ст., (от 20 до 24 мм рт. ст.) с развитой стадией 24,3±0,79 мм рт. ст. (от 20 до 42 мм рт. ст.), с далекозашедшей - 27,1±1,34 мм рт. ст. (от 16 до 43 мм рт. ст.), с терминальной - 31, 3±6,35 мм рт. ст. (от22 до 47 мм рт. ст.). Данные представлены в табл. 5.

Таблица 5.

ВГД при различных стадиях ПОУГ

Стадии ПОУГ I II III IV

ВГД (мм рт. ст.) 21,7± 1,47 24,3±0,79 27,1±1,34 31, 3±6,35

п (глаз) 5 60 37 10

Статистически значимых различий между содержанием цитокинов 1Ь-1Ри ТЫБ-а от степени компенсации ВГД не выявлено (р>0,05).

Больные были обследованы накануне антиглаукоматозной операции. Все они получали местную гипотензивную терапию, Р-блокаторы получали 20 пациентов, ингибиторы карбоангидразы - 14 пациентов, Р-блокаторы + ингибиторы карбоангидразы - 11 пациентов, Р-блокаторы + синтетические аналоги простагландинов - 13 пациентов.

Используя непараметрический статистический метод Кги5ка1-\УаШ8, мы обнаружили статистически значимые различия ТЫР-а в сыворотке крови в

зависимости от гипотензивной терапии. Полученные результаты представлены на рис.2

24,2

19,3

16,9

11,6 12,4

1 -

Контроль ip-блокаторы ip-блокагоры + ip-блокаторы + ингибиторы

ингибиторы нростагланлпны карбоангидразы карбоангидразы

Рис.2. Содержание цитокина TNF-a в сыворотке крови больных ПОУГ, получавших различную гипотензивную терапию

У пациентов получавших (3- блокаторы содержание TNF-a в сыворотке крови было 16,9±1,46 пкг/мл. У пациентов получавших комбинированную терапию, включающую использование Р-блокаторов и ингибиторов карбоангидразы, содержание TNF-a в сыворотке крови составило 19,3±1,41 пкг/л. При сочетании (3- блокаторов и синтетических аналогов простагландинов содержание цитокина TNF-a было высоким 24,2±0,18 пкг/л. При монотерапии ингибиторами карбоангидразы концентрация TNF-a в сыворотке крови была самой низкой 12,4±2,44 пкг/мл (р= 0,0009).

Изменения центральной части сетчатки у больных ПОУГ по данным ОКТ

На томограмме макулярной области в норме хорошо прослеживается слой нервных волокон (NFL), слой ганглиозных клеток (GCL), сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS), пигментный эпителий (RPE) .

При начальной стадии ПОУГ заметно уменьшилась рефлективность визуально воспринимающаяся как увеличение зоны IS/OS, снизилась рефлективность зоны NFL , Граница между OPL и INL стала заметнее .

При развитой стадии ПОУГ зона NFL практически не визуализируется ,

13

При далекозашедшей стадии ПОУГ не видна зона NFL, стала более плоской фовеолярная ямка, заметно истончились все слои нейроэпителия сетчатки. Не прослеживаются зоны NFL и GCL. Зона сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов (IS/OS) визуально стала значительно больше.

При терминальной стадии ПОУГ на томограммах отсутствует зона NFL, ткани нейроэпителия сетчатки стали еще более «прозрачными», не дифференцируются зоны слоя нервных волокон (NFL) и слоя ганглиозных клеток (GCL), слились внутренний сетчатый слой (IPL), внутренний ядерный слой (INL), наружный сетчатый слой (OPL), стал тоньше слой пигментного эпителия.

При проведении статистического анализа изменения ТС по линейным сканам по квадрантам парафовеолярно при различных стадиях глаукомы получены достоверные отличия по сравнению с контролем.

Тотальный объем макулы у больных ПОУГ при различных стадиях по сравнению со здоровыми лицами

У больных ПОУГ на противоположных, без диагноза ПОУГ глазах, тотальный объем макулярного нейроэпителия составил 6,7±0,11 мм3, при начальной стадии 6,4±0,16 мм3 (р< 0,05). Существенной разницы в объеме нейроэпителия между начальной и развитой стадиями заболевания не наблюдалось, 6,4±0,16 мм3 и 6,3±0,08 мм3 соответственно (р> 0,05).

Однако при переходе развитой в далекозашедшую стадию имелось достоверное уменьшение объема нейроэпителия макулярной области до 5,8±0,08 мм3 (р< 0,05). Изменения тотального объем макулы при переходе из далекозашедшей в терминальную стадию также были статистически недостоверны, 5,8±0,08 мм3, 5,7±0,14 мм3 соответственно (р> 0,05).

Полученные данные свидетельствуют о том, что при развитии ПОУГ, до клинических проявлений болезни имеет место уменьшение тотального объема нейроэпителия макулярной области, отражающее поражение ганглионарных клеток, что может служить важным ранним диагностическим признаком болезни. Динамика уменьшения нейроэпителиального слоя сетчатки при дальнейшем

развитии ПОУГ показала две основные точки достоверно коррелирующие с

функциональными проявлениями заболевания, которые совпадают с

клиническими проявлениями начальной стадии, и при переходе развитой в далекозашедшую. Данные взаимоотношения отражены в табл. 6.

Таблица 6.

Тотальный объем макулы у больных ПОУГ при различных стадиях по _ сравнению со здоровыми лицами (мм3)_

Контроль ПОУГ

Нет гл. 1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия

п глаз 20 14 15 12 21 9

М±ш 7,1±0,06 6,7±0,1* 6,4±0,16* 6,3±0,08* 5,8±0,08* 5,7±0,12*

Р <0,05 <0,01 <0,01 <0,01 <0,01

Исследование корреляционных отношений между клиническими параметрами показало следующие результаты.

Между остротой зрения и нормально угаданными символами при проверке периферического зрения обнаружена положительная значимая корреляционная зависимость умеренной силы. (г=0,4)

Между остротой зрения и скотомами первого порядка имеется положительная значимая корреляционная зависимость умеренной силы. (г=0,4)

Между остротой зрения и абсолютными скотомами имеется отрицательная высокая значимая корреляция средней силы. (г=-0,6)

Между остротой зрения и ВГД обнаружена отрицательная значимая корреляционная зависимость умеренной силы. (г=-0,4)

Между абсолютными скотомами и ВГД имеется положительная значимая корреляционная зависимость умеренной силы (г=-0,4) (рис. 3).

□

Рис. 3. Корреляционная зависимость клинических показателей у больных ПОУГ (1 - Острота зрения; 2 - ВГД; 3 - Абсолютные скотомы; 4 - Скотомы 1 порядка; 5 - нормально угаданные символы при проверке периферического зрения)

Положительная связь і— Отрицательная связь

Корреляционная зависимость между ТОМ и абсолютными скотомами на ОЭ и на ОБ была сильной, высокой и носила отрицательную направленность (г = -0,76 прир = 0,001 иг — 0,78 прир = 0,005 соответственно).

Корреляционная зависимость между ТОМ и ВГД ОБ и на ОБ была отрицательной значимой и умеренной силы (г=- 0,4 при р=0,039 и г= - 0,39 при р=0,05 соответственно).

Корреляционные отношения между клиническими показателями и ТОМ отражены на рис. 4.

□

Рис. 4. Корреляция между клиническими показателями и ТОМ у больных ПОУГ (1 - Острота зрения; 2 - ВГД; 3 - Абсолютные скотомы; 4 - Скотомы 1 порядка; 5 - Нормально угаданные символы при проверке периферического зрения; 6 - ТОМ (тотальный объем макулы в ммЗ) Положительная связь Отрицательная связь

В дальнейшем мы исследовали корреляционную зависимость показателя ТОМ от влияния гипотензивной терапии. У пациентов получавших (3-блокаторы ТОМ составил 6,24±0,09 мм3. ТОМ у больных получавших синтетические аналоги простагландинов был несколько выше — 6,32±0,23 мм3. Показатель ТОМ был достоверно выше у пациентов, получавших синтетические аналоги простагландинов совместно с (3-блокаторами ТОМ был равен 6,44±0,1 мм3. Данные представлены в табл. 7.

Таблица 7.

Показатель ТОМ при различной гипотензивной терапии

Вид терапии ТОМ (мм3) п (количество больных) ВГД (мм рт. ст.)

Р-блокаторы 6,24±0,09 10 20,8±0,7

Простагландины 6,32±0,23 12 21,1±0,4

Простагландины + блокаторы 6,44±0,1 36 21,8±0,3

К сожалению, при распределении по стадиям количество глаз с начальной и терминальной стадиями ПОУГ в зависимости от вида гипотензивной терапии было недостаточным для проведения репрезентативного статистического анализа, поэтому нам представилась возможность сравнить ТОМ в зависимости от гипотензивной терапии только при развитой и далекозашедшей стадиями ПОУГ.

Длительность диспансерного наблюдения за данными группами больных ПОУГ составила от 3 месяцев до 1 года.

При лечении (3-блокаторами при развитой стадии ПОУГ ТОМ был равен 6,331±0,14 мм3. При лечении синтетическими аналогами простагландинов при развитой стадии ПОУГ ТОМ был равен 6,708±0,46 мм3. При совместном применении р-блокаторов и синтетических аналогов простагландинов в развитой стадии ТОМ составил 6,284±0,17 мм3.

В далекозашедшей стадии ПОУГ при монотерапии простагландинами ТОМ был равен 6,032±0,31 мм3. При сочетании Р-блокаторов с синтетическими аналогами простагландинов ТОМ был достоверно ниже - 5,794±0,1 мм3 (р = 0,03). При монотерапии простагландинами мы получили достоверно наибольшее значение ТОМ по сравнению с монотерапией Р-блокаторами или их комбинированном применении. Данные представлены в табл. 8.

Таблица 8.

Значения ТОМ в зависимости от гипотензивной терапии при развитой и далекозашедшей стадий ПОУГ

Вид Терапии п (глаз) вгд ТОМ (мм3) Р

Развитая стадия ПОУГ

ß-блокаторы 11 20,7±1,1 6,331±0,14

Простагландины 13 20 6,708±0,46 р = 0,03

Простагландины + ß-блокаторы 11 21,9±0,4 6,284±0,17

Далекозашедшая стадия ПОУГ

Простагландины 9 21,8±0,4 6,032±0,31 р = 0,03

Простагландины + ß-блокаторы 14 22,4±0,4 5,794±0,1

Нами также были исследованы корреляционные связи между показателем ТОМ и содержанием TNF- а при различных стадиях ПОУГ. Корреляционной связи между содержанием TNF- а и показателем ТОМ в начальной ,развитой и далекозашедшей стадиях ПОУГ не обнаружено (г < 0.2 ).

Статистически значимых различий показателя ВГД у больных, получавших ß-блокаторы, простагландины, или сочетание ß-блокаторов с простагландинами обнаружено не было, как в развитой, так и далекозашедшей стадиях ПОУГ. Можно предположить, что стойкая нормализация ВГД при применении простагландинов оказывают нейропротекторный эффект, сохраняя нейрорецепторы, что приводит к более высоким показателям ТОМ.

Однако, при комбинации простагландинов с ß-блокаторами показатель ТОМ достоверно ниже.

Возможно, большее значение ТОМ при применении простагландинов объясняется не только их гипотензивным действием, но и их иммунологическими свойствами. Синтетические простагландины, как и их природные эндогенные аналоги (медиаторы воспаления), повышают проницаемость тканей глаза, тем

19

самым увеличивая объем и трофику этих тканей. Ведь их признанное гипотензивное действие за счет активизации увеосклерального оттока не что иное, как усиление проницаемости увеальных структур (радужки и цилиарного тела), нейроэпителия и других тканей. Даже побочные эффекты применения простагландинов при ПОУГ, такие как повышенный рост ресниц, макулярные отеки, местная гиперемия, также можно объяснить повышением проницаемости.

Наивысшее содержание цитокина ТОТ-а в сыворотке крови было обнаружено нами у больных ПОУГ, получавших с целью гипотензивной терапии синтетические аналоги простагланндинов в комбинации с (3-блокаторами, по сравнению с монотерапией (З-блокаторами или ингибиторами карбоангидразы. Причиной этому является, вероятно, повышение проницаемости, лежащее в основе их фармакологических и гипотензивных свойств. Повышение содержания различных цитокинов при ПОУГ по данным литературы, чаще всего, носит местный характер, и обнаруживается чаще всего в слезной жидкости и тканях глаза, особенно после антиглаукоматозных операций (Черных В.В. и др., 2005; Аникина А.Ю., 2006; Еричев В.П. и др., 2009; Салата П.Н., 2009). Появление ЮТа в сыворотке крови, возможно, отчасти связано с действием простагландинов.

Однако наши предположения требуют дальнейшего изучения. Объем представленных нами исследований показателя ТОМ от вида гипотензивной терапии не велик. Кроме того, нами не проводились исследования показателя ТОМ от длительности применения той или иной гипотензивной терапии.

ВЫВОДЫ

1. На достаточном клиническом материале (73 больных ПОУГ, 146 глаз) проведены иммунологические и функциональные исследования, позволившие выявить изменения содержания цитокинов в сыворотке крови и определить их взаимосвязь с клиническими показателями.

2. При исследовании иммунологических показателей у больных выявлено достоверное повышение цитокина ТЫБ-а в сыворотке крови. Содержание цитокина Ш-1Р в сыворотке крови больных ПОУГ не имеет достоверных отличий с

20

контрольной группой. Полученные данные не исключают аутоиммунных механизмов развития ПОУГ.

3. Выявлено, что у больных ПОУГ, получавших в качестве гипотензивной терапии синтетические аналоги простагландинов, содержание цитокина ТМ^-а в сыворотке крови было достоверно наиболее высоким (24,2±0,18 пкл/мл), а при монотерапии ингибиторами карбоангидразы, - достоверно наиболее низким (12,4±2,44 пкг/мл), что, вероятно, свидетельствует о различном влиянии данных препаратов на проницаемость гематоофтальмического барьера.

4. Показатель ТОМ, полученный при проведении ОКТ, используя стандартный протокол «МасЫагТЫскпеяя», объективно отражает степень поражения нервных волокон сетчатки, изменяется на ранних стадиях ПОУГ и может служить дополнительным диагностическим признаком глаукомного процесса.

5. Показатель ТОМ имеет высокую корреляционную связь с функциональными показателями центрального и периферического зрения: чем меньше показатель ТОМ, тем больше изменены зрительные функции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработан способ ранней диагностики глаукомы, основанный на оценке тотального объема макулы при использовании стандартного протокола «Маси1агТЫскпез5»при проведении ОКТ (Соколов В.А., Мкхинини Н., Безручко С. А. Патент № 2462998 от 10.10.12 «Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы»),

2. Значение ТОМ менее или равное 6,4 мм3 совместно с учетом других клинических показателей может свидетельствовать о наличии первичной открытоугольной глаукомы.

3. Исследование цитокинов в тканях глаза и внутриглазных жидкостях открывает перспективы изучения патогенеза ПОУГ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, О.Н. Леванова Аутоиммунные механизмы в патогенезе первичной открытоугольной глаукомы // Рос. медико-биол. вести, им. акад. И.П. Павлова. - 2011.- №2.- С.154-158.

2. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, A.A. Никифоров, Л.В. Никифорова Цитокины при первичной открытоугольной глаукоме // Глаукома.- 2011.- №3.- С.17-19.

3. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, И.С. Маркова Новые возможности оптической когерентной томографии для ранней диагностики глаукомы // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ,- Рязань, 2012. - С.20-22.

4. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, A.A. Никифоров, Л.В. Никифорова Роль цитокинов в развитии глаукомной оптической нейропатии // Биохимические научные чтения памяти акад. РАН Е.А. Строева: сб. науч. тр. по материалам Всерос. науч.-практ. конф.- Рязань, 2012.- С.303-307.

5. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, И.С. Маркова, A.A. Никифоров Цитокины IL-lß и TNF-a в сыворотке крови больных глаукомой // Материалы ежегодной науч. конф. РязГМУ,- Рязань, 2012. - С.20-22.

Изобретения по теме диссертации 1. В.А. Соколов, Н. Мкхинини, С.А. Безручко Патент РФ № 2462998, МПК А61В8/10. Способ диагностики первичной открытоугольной глаукомы; ГБОУ ВПО РязГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России,- №2011107976/14 (011368).- заявл. 03.05.2012; опубл. 10.10.12.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ — антигены

АИЗ - аутоиммунные заболевания AT - антитела

ВГД - внутриглазное давление

ВГЖ - внутриглазная жидкость

ГАГ - гликозамингликаны

ГОН - глаукомная оптическая нейропатия

ДЗН - диск зрительного нерва

ЗН - зрительный нерв

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПОУГ - первичная открытоугольная глаукома

ПЭС - псевдоэксфолиативный синдром

СРВ - С реактивный белок

ТОМ - тотальный объем макулы

bFGF - фибробласты

GCL - слой ганглиозных клеток

HRT - Heidelberg Retina Tomograph (лазерная сканирующая томография)

Ig - иммуноглобулины

IL - интерлейкины

INL - внутренний ядерный слой

IPL - внутренний сетчатый слой

IS/OS - сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов NFL - слой нервных волокон ONL - наружный ядерный слой OPL — наружный сетчатый слой

RNFL - зона нейроретинального пояска (перипапилярный слой сетчатки) RPE — пигментный эпителий TNF-a - фактор некроза опухоли Тх 2 - Т хелперы 2 типа

Заказ № 78-П/04/2013 Подписано в печать 18.04.2013 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1

(IV:

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: irtfo@cfr.ru