Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологические показатели и методы их коррекции при вирусном гепатите В

0 3,

минский государствен™ медицинский институт

На правах рдкописи ДАВИДОВ РЕНАТ РАФДЭЛЕБИЧ

Клинико-иимцнолагические показатели и методы их коррекции при вирдсном гепатите В.

14,00,10 - Инфекционные болезни

автореферат

диссертации на соискание дченой степени кандидата медицинских наук

Минск - 1992

Работа выполнена в Минском ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском институте

доктор медицинских наук, профессор Новиков П.Л.

доктор медицинских наук, профессор Розенман Б.М,

доктор медицинских наук, профессор Васильев B.C.

Второй Московский медицинский институт им. Н.И.Пирогова

Защита состоится "4:1L" 1392 года в _____ на

заседании специализированного совета К.07?.61.06. по защите диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук в Минском государственном медицинском институте.

Автореферат разослан "2/__м 1992 года.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Минского государственного медицинского институту.

Зченый секретарь специализированного совета , кандидат медицинских наук,, доцент

Научный рдководитель -

Официальные оппоненты -

Ведущая организация -

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТН.

Актуальность темы.

В структуре инфекционной заболеваемости острые вирусные гепатиты занимают одно из ведущих мест, причем частота данной патологии за последние годы не только не уменьшается, а наоборот, заметно растет (Соринсон С.Н., 1987, filter-НJ .,1390,Katie М, А., 1989 ). В первую очередь это относится к вирусному гепатиту В, который, помимо самостоятельного значения, является причиной формирования хронических заболеваний и рака печени (Мданов B.M.,198b, Serin G., 1983*, Hirovino М.,1983). Число больных с хроническими формами HBU -инфекции во всем мире превышает 200 млн. человек, В то se время, способы прогнозирования и предотвращения хронизации, лечения затяжных и хронических форм не разработаны. Не вполне ясны вопросы иммунопатологии вирусного гепатита В, а имеющиеся в литературе сведения отличаются противоречивостью.

Цели и задачи исследования.

Целью настоящей работы явилось изучение клинических и иммунологических осооенностей различных форм вирусного гепатита В, выявление отличительных черт затяжного гепатита и разработка методов его терапии.

При выполнении работы ставились следующие задачи: 1. Научить динамику показателей иммунитета (Т- и В-лимсоцитов,

Т-хелперов и Т-сулрессорсв, естественных киллеров,иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, показателей фагоцитоза) и их связь с клиническими проявлениями у больных с острой циклической и затяаной формами ВГВ,

2. Выявить диагностическую и прогностическую ценность количественного определения специфических паркеров ВГВ.

3. Исследовать содержание в крови Дефензинов и фактора некроза опухолей-альфа в различные периоды заОолевания и оценить практическая значимость этих показателей.

4. На основании полученных данных выявить отличительные черты затяжного ВГВ с целью его раннего прогнозирования.

5. Изучить влиянио препаратов тимуса ГГ-активина и тимогена) на клинико-иымунологические сдвиги у больных затяиным ВГВ и уточнить показания к их назначении,

6. Разработать метод интракодулярной эндолимфатической терапии холестатической формы ВГВ и оценить его эффективность.

Научная новизна.

1. В представленной работе применен комплексный подход к оценке клинико-иммунологических параметров при различных формах ВГВ.

2. Впервые при остром ВГВ в сыворотке крови иммуноферментным методом определен фактор некроза опухолей-алыра (ФНО-альфа), вавнеАюий медиатор иммунного ответа, и дана трактовка полученных результатов.

3. Впервые в клинической практике исследована концентрация в плазие дерензинов - белков, содержащихся в нейтрофилах и являющихся фактором их антибактериальной и антивирусной активности.

1. Разраоотан способ ингранодулярной зндолшфатической терапии холестатичесьой формы ВГВ к доказана его эффективность.

Практическая ценность.

- выявлены иммунологические и клинические особенности затяяных фор* ВГВ, что дает возмояность для раннего прогнозирования и своевременного начала терапии с учетом ведущего патогенетического механизма,

- показана целесообразность определения уровня ФНО-алыра в динамике заболевания для прогнозирования исходов и контроля полноты выздоровления,

- проанализирована информативность количественного определения специфических маркеров ВГВ для оценки тяжести течения гепатита,

- изучено влияние Т-активина и тимогена на клинико-иммунологические параметры и уточнены показания к их назначению,

- разработан новый метод терапии холестатической формы ВГВ, позволяющий значительно сократить сроки лечения и избеяать рецидивов.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 4-х глав собственных исследований, заключения и выводов. Изложена на 79 страницах, иллюстрирована 9 таблицами, Э диаграммами, 4 графиками, 3 выписками из историй болезни. Список литературы включает 109 отечественных и 234. иностранных источника.

Апробация и публикации.

Материалы диссертации долокены на 1-ом съезде иммунологов БССР, заседании Минского областного научного - обцества инфекционистов, . представлен« на Всесоюзной конференции "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". Опубликовано 3 научных работы. Результаты исследований оформлшш

в виде авторского свидетельства. Внедрение в практику,

Результаты работы внедрены в клиническую практику Пинской и Бобруйской инфекционных больниц (3 акта о внедрении), используются в учебно-методической работе кафедры инфекционных болезней МГМИ,

Положения, выносимые на защиту:

1. Комплексная оценка клинико-иммунелогических параметров позволяет прогнозировать затяаное течение 8Г8 уже на 4-5-й недйле заболевания, что дает возмовность раньше начат-ь цвленаправленнуи терапию.

2. Появление в крови больных ВГВ дефензинов, а также повышение НСТ-теста свидетельствует об активации нейтрофилов и их участии в патогенезе заболевания,

3. У больных вирусным гепатитом,В ФНО-альфа, в зависимости от концентрации, отражает как процзссы цитолиза и воспаления, так и процессы регенерации и стихания иммуно-вослалительной реакции. Определение уровней ФНО-альфа в динамике монет быть использовано для прогнозирования течения и исходов заболеваения.

4. Применение Т-активина и тимогена способствует улучивши) клинико-иккунологических показателей у Вольных затяжным персистирующим ВГВ.

3. Эндолимфатическая терапия гепарином является эффективным способом лечения холестатической формы вирусного гепати*а.

Материал и методы,

Всего обследовано 135 больных вирусным гепатитом В, из них у 63 имела место острая циклическая форма, у 28 - холестатическая, у 44 - затяжная. Контрольнув группу составили 30 практически здоровых' лиц в возрасте от 17 до 36 лет. Материалом для исследования служили сыворотка. плазма и свежая гепаринизированная кровь. Диагноз вирусного гепатита верифицировался путем оОнаругения в сыворотке крови специфических маркеров (Hfisflg и анти-HBcleM) имкуноферментным и радиоимицнным методами. Определяли следующие иммунологические показатели: содержание Т-лимфоцитов (Чередеев fl.H.,1976), содеряэиие В-лимфоцитов I Dolen J.G., 1378 ), количество теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов ( Liraatibul S., 1Э7Й ). активность естественных киллеров (Millbacher в модификации Кузовковой И.А.,1987), показатели фагоцитоза, ШЛ'-тест (Смирнов В.В.,1989), содержание иммуноглобулинов tManeini G,,!9?0), а такжь концентрация фактора некроза опухолей-альфа и дефензиков в крови иммуноферментннм методом с использованием монокленальных антител (Panyutich fl., 1991). Кроме того, проводили количественное определение концентрации HBsft[? и анти-HBclgM в сыЕоротке радиоиммунным методом по калибровочным кривым с использованием стандартов (HBsAg - 500 мкг/мл и анти-НВс1«К - ¿50 ЕД/мл),

[) терапии затяиногп В 1'В использовали Т-активин по зндолимфатической методике (по 50 мкг в паховые лимфоузлы через день в течение 10-12 дней) и тимоген - интраназально по 100 мкг в течение 10 дней. Больным холестатической формой ВГВ вводили гепарин по 10000 ЕД в паховне лимфоузлы ежедневно в течение 10 дней.

СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. Циклическая форма острого ВГВ,

Обследовано 47 человек в возрасте от 1? до 48 лет, из них легкая форма отмечена у 11 больных, ереднетяяелая - у 32, тянелая - у 4. В большинстве случаев заоолеванке имело типичную клиническуп картину, йымунный статус исследовался в разгар заболевания (на 1-й неделе) и в период реконвалесценции. Наиболее характерным было снивение относительного содержания Г-лимфоцитов, повышение уровня ЦЙК, умеренная активация Т-хелперного звена, В динамике заболевания показатели иммунограммы имели тенденции к нормализации.

Результаты количественного определения содержания в сивопотке больных специфических маркеров ВГВ (НЙЗНе и апи-НВс1еМ) свидетельствовали об отсутствии связи ыеяду'их концентрацией и тяжестью течения гепатита.

Поскольку у всех 4? человек заболевание закончилось выздоровлением в достаточно короткие сроки (в срэднем-30.1 дня), выявленные изменения иммунограммы считали нормальной реакцией иммунной системы, не требующей какой-либо коррекции. 2. Затяжной ВГВ.

Под наблюдением находились 44 больных (32 мужчины и 12 ■енцин). Длительность эаоолевания составляла, в основной, 2-4 месяца. Затмяное течение формировалось чаще из среднетякелых и-легких форм гепатита,, характеризовалось скудной клинической симптоматикой и умеренными биохимическими отклонениями. В иммунограммах отмечалось снижение относительного содеркания Т-лим'фоцитов на протяяении длительного времени без тенденции к нормализации, дисоаланс регулаторннх суопопуляций с угнетением

Т-хелперов и активацией Т-супрессоров, снижение активности естественных киллеров, длительное повышение уровня ЦИК, а также активация нейтрофилов в сочетании со снижением индекса завершенности фагоцитоза,

35 больных затяжным йГВ помимо обычной терапии получали иммуностимулятора,из них 23-тимоген и 12- Т-активин. В таблице 1 отражены показатели иммунного статуса больных затяжным ВГ8 до и после лечения тимогеном. Наиболее активное влияние тимоген оказывал на содержание Т-лимфоцитов, активность ЕК, индекс супрессии. Динамика индекса супрессии показана на графике 1. Обращают на себя внимание разнонаправленные изменения индекса супрессии (Тх/Тс) при циклической и затяжной формах болезни. Если в первом случае он повышен, то во втором - достоверно снижен, что отражает чрезмерное усиление супрессии, являющееся одной из причин затяжного течения ВГВ. Кроме того, у больных затяжным ВГВ реже, чем в группе с острым циклическим течением выявлялись анти-НВе (соответственно, 23,6 У. и 57.3 '/. ), что говорит об угнетении специфического антителообразования.

В группе больных затяжным ВГВ, не получавших иммуномодуляторы, существенных сдвигав в иммунограмме не отмечено. Улучшение показателей иммунного статуса в большинстве случаев ( у 77.2 У.. больных) сопровождалось положительной клинико-биохимической динамикой, что позволило выписывать больных на 17.8 дня раньше, чем в контрольной группе. 3. Холестатическая форма ВГВ.

Под наблюдением находились 28 больных в возрасте от, ¿0 до 48 лет. Клинически данная группа характеризовалась интенсивной желтухой длительность»! более 1 месяца, отсутствием явлений интоксикации, кожным зудом, гипероилирубйнемией (обычно свыше 300 мкмоль/л при преобладании связанной фракции), низким уровнем

Таблица I.

ПОКАЗАТЕЛИ Ш.ШШОГО СТАТУСА СОЛЬНЫХ ЗАТЯЖНЫМ

ВИРУСНШ ГЕПАТИТОМ В ДО И ПОСЛЕ ЛЕЧШИЯ ТУШОШОЫ •

Показатель Доноры к ¿ 30 —Г— ТЬольные T !_______!?_sJ3_J i до лече-Тпосле j ¡ния ¡лечения PI-2 г í P2-3 [ j !PI-3 ! !____

Т-лиыфоцмаа "o.iit 0,88* i.oit <0,01 ю.Г"

абс., 109/д 0,16 0,14 0,13

отн., % - 45,Bt 1,45 35,2* 0,68 39, 6* 0,62 <0,01 <0,01 •яд

В-лимфоцигы 0,36t 0,55* 0,52* >0,1 >0,1

абс., Ю9/л 0,12 0,07 0,06

отн., % .■ 16,3t 1 1,33 23,1* 1,24 19,5* ■ X,24 <0,001 <0,05 >0,1

Тфр, % 27,4* 0,95 20,8* 1,82 26,1* 1,67 <0,01 <0,05 >0,1

Тфч, % 12,5* 1,12 17,8* 0,65 15,8* 0,56 '0,001 "'0,05 <0,05

Индекс су- 2,20* 1,16* i.egt <0,001 <0,05 <0,05

прессии 0,20 0,15 . 0,13

нет, % II,8't 1,10 25,3* 2,61 17,oí 2,66 <0,001 <0,05 <0,05

ИЗФ I,22t 0,06 1,06* ' 0,03 1,330,09 >0,1 <0,05 >0,1

ЕК, % 32,7* 2,17 22, it 2,66 27, It 1,71 <0,01 <0,05 <0,05

Иммуноглобулины, г/л:

G 9,7* i:s 1.6 II.6* >0,1 <0,11 >0,1

M 0,E5* 0,09 . 0,69* 0,13 0,69* 0,1 <0,05 >0,1 <0,05

A 1,41* 0,03 1,65* 0,11 1,61* 0,12 >0,1 >0,1 >0,1

ед. 99, Zt 2,3 272,11 12,1 £09,3* 9,2 <0,001 <0,05 <0,001

Динамика индекса супрессии у больных различными формами ВГВ

График I

310 2,5 2,0 1,5

1,0 Ц5

1 - острая циклическая форма

2 - затяжной персистирующий гепатит (контрольная

группа)

3 - затяжной персистирующии гепатит (опытная группа)

4 - доноры

,3 -1

I

со 1

тимоген

Ю 20 30 40 ' 50 60 70

дни болезни

-го-

дят, повышением содержания холестерина и щелочной фосфатазы. Для исключения механической келтухи всем больным проводилось УЭИ органов брндоной полости, а, в ряде случаев, ФиЬрог?строскопия и компьютерная томография. Контрольную группу составили 25 больных холестатической формой ВГВ, получавших обычную терапию (глшкоза, гемодез, реололиглюкйн, плазма, спазмолитики, антиаггреганты, билигнин). Пациентам опытной группы помимо этого проводилась эндолиифатическая терапия по предложенному нами способу. Как правило, уже после нескольких инъекций гепарина значительно уменьшался кожный зуд, окрашивался кал, уменьшалась яелтуха. На графике 2 отражена динамика уровней билирубина в опытной и контрольной группах

Средняя продолжительность лечения в опытной группе составила 58,6 дня, в то время, как в контрольной - &8.В дня. Ослошнрний'и побочных эффектов при проведении э.ндолимфатической терапии не отмечено. Эффективность предложенного способа доказана и в эксперименте на белых крысах, у которых моделировали холестаз путем временной перевязки общего нелчного протока. 9 животных, получавших гепаринотерапию, значительно быстрее, чем в контрольной группе, нормализовались биохимические показатели, восстанавливалась морфологическая -структура печени, крово- и лимфообращение.

Таким образом, эндолимфатическая терапия гепарином является эффективным способом лечения холестатической Формы ВГВ. 4, Фактор некроза опухолей-альфа и дефензины.

Содержание ФНО-альфа и дефензинов в крови определено у 27 больных ВГВ," из них у 19 человек имела место острая цикличоская форма, у 11 - ациклическая. Результаты приведены в таблице 2.

График 2

Динамика уровней билирубина в контрольно^ А) и опытной (В) группах.

10 20

О 70 80 90 дни болезни-

общий билирубин связанный билирубин свободный билирубин

10 20 30 40 50 -60 • 70 80 90 100

дни болезни

Таблица 2

УРОВНИ ДЕФЕНЗИНОВ И ФНО-альфа У БОЛЬНЫХ. 8ГВ-.

Показатель ФНО-альфа (нг/мл) Дефензины (нг/мл)

Группы разгар реконва- разгар реконва-

больных болезни лесценция болезни лесценциа

Острая цик- 0.0175* 0.0076± 2В0.0+ 114.0+

лическая 0.0055 Q.0024 72.0 31.0

форма

Затяжной

персистирую- 0.0163+ 0.0064+ 285.0+ 138.0+

ций гепатит 0,0047 0.001Ь 82.0 44.0

Холестатичес- 0.0185+ О.ООВО+ 247.0+ 108.0+

кий гепатит 0.0060 0.0030 64.С 34.0

Для сравнительной оценки уровней ФНО-альфа и дефензинов при ВГВ было проведена их определение у здоровых лиц, ' больных с синдромом Жильбера, рожей и сепсисом (диаграмма 1). При сопоставлении этих данных с данными литературы (Тгасеу К.3.,1983) можно заключить, что уровни ФНО-альфа, обнаруженные' нами у больных 8Г6 в период разгара ассоциируются с процессами цитолиза и воспаления, а более низкие уровни в период реконвалесценции - с процессами тканевой репарации.

У больных циклической формой ВГВ через 3-4 недели наблюдается

Диаграмма I

достоверное снижение уровня ФНО-альфа. в то время, как при затяжном течении содержание данного цитокина долгое время остается повышенным, что отражает сложные иммунологические . нарушения и незавериенность воспалительных и регенераторных процессов в печени. Это, в какой-то мере, подтверждается тем, что у лиц с клиническим выздоровлением, но имеющим повышенный уровень ФИО при выписке, в ближайшее время имели место рецидивы заболевания, Таким образом, исследование содержания ФНО-альфа в динамике может использоваться для прогнозирования течения болезни и контроля за полнотой выздоровления.

Оценивая физиологическую роль дефензинов, следует отметить,' что оии являются хорошими маркерами активации нейтрофилов и могут участвовать в повреждении тканей (Panyutich А.,1991), Проведенные нами расчеты свидетельствуют о значительной активации нейтрофилов при ВГВ, котя значение и механизм этого явления не вполне ясны. Одной из причин активации нейтрофилов является действие ФНО-альфа (Ferrante fl.,l9B3,Sha¡aby М.,1985), что подтверждается корреляционным анализом - коэффициент корреляции между уровнями ФНО-альфа и дефензинов у больных ВГВ составил 0,73. Участие дефензинов в патогенезе ВГВ определяется их противовирусной, активностью, а также способностью повреждать клетки печени.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Проведенные исследования позволяют выявить некоторые. особенности, присущие различным вариантам течения ВГВ, 9 больных острой циклической формой наблюдается ряд изменений в иммунограмме - снижение общего содержания Т-лимфоцитов, увеличение индекса супрессии, повышение уровня ЦИК, В динамике заболевания эти показатели имеют тенденцию к быстрой

нормализации, хотя в ряде случаев, и неполной.

При анализе затяжных форм ВГВ обращает на себя внимание их неоднородность. Затаьной персистируищий гепатит характеризуется вялым течением и имеет скудные, порой только биохимические проявления, Холестатический вариант, напротив, имеет яркую клиническую картину. Общим для зтих двух форм является длительное ациклическое течение. Причиной затяжного течения при лерсистирунщем варианте ВГВ является функциональная неполноценность иммунной системы, что проявляется угнетением Т-клеточного звена, в первуп очередь. Т-хелпе^ов, снижением активности естественных киллеров, показателей фагоцитоза. Важным различием в иммунограммах больных затякным и острым вирусными гепатитами является то, что для первого характерно усиление супрессии и отсутствие быстрой положительной динамики, тогда как во втором случае имеет место гипосдпрессия и отчетливая тенденция к нормализации основных показателей.

По нашему мнении, можно предположить вероятность затяжного течения уже к концу первого месяца, заболевания. Основаниям для прогнозирования затяжного персистируицего гепатита могут служить клинико-лабораторные и иммунологические данные при их оценке в динамике. К первым следует отнести слабую выраженность интоксикации, аелтухи, умереннуш гиперферментемиш, сохраняющуюся в течение 3-4 недель без существенных колебаний. Среди иммунологических показателей ваянейшими является развитие гиперсупрессии и длительная Т-лимфопения.

Увеличение содержания дефензинов в крови, а также обнаруженное нами повывение КСТ-теста однозначно свидетельствуют о том, что у больных ВГВ имеет место выраженная активация нейтрофилов, физиологический смысл которой, однако, не вполне ясен. Сопоставление результатов определения концентрации (}Н0-альфа при различной патологии и данных литературы позволяет

считать, что у больных ВГВ уровни ФНО-альфа порядка 0,015-0,020 ! нг/мл отражают процессы цитолиза, воспаления и перестройки иммунной системы, а уровни порядка 0.006-0.008 нг/мл -процессы репарации печени и стихания иммуно-воспалительной реакции. Для острой циклической формы характерно достоверное сникение уровня ФНО-альфа в течение 3-4-х недель болезни и его исчезновение через 2-3 недели после выписки. В случае отсутствия подобной динамики можно прогнозировать затяжное течение и возможные рецидивы.

Поскольку патогенетические механизмы затяжного персистируящего и холестатического гепатитов различны, различными были и подходы к терапии. В первом случае использовали иммуноыодулягоры, которые дали наилучший результат у больных с признаками вторичного гиперсупрессорного иммунодефицита. Для лечения холестатической формы был применен метод зндолимфатического введения гепарина, который позволил сократить сроки пребывания больных в стационаре в 1.7 раза при отсутствии побочных явлений.

Таким образом, результаты проведенных исследований дают

г

основание считать, что тщательный анализ клинико-лабораторных и иммунологических показателей у йольных вирусным гепатитом Б позволяет с большой вероятностью прогнозировать ациклическое течение заболевания, дифференцировать его варианты и назначать целенаправленную терапии, что дает возможность сократить сроки лечения и уедчтать прогноз.

выводы.

1. Иммунологические сдвиги у Вольных циклической формой острого вирусного гепатита В характеризуют умеренным снижением количества Т-лиыфоцитсв, повыиением индекса супрессии, появлением в крови фактора некроза опухолей-^льфа и дефеязинов, В динамике заболевания отмечается четкая тенденция к нормализации данных показателей.

2. Важными отличиями затяжного персистируюцего гепатита являются развитие гиперсупрессии (снижение индекса супрессии) и отсутствие положительной динамики большинства показателей в течение длительного времени, а также снижение активности естественных киллеров и замедление синтеза анти-НВе,

3. Количественное определение фактора некроза опухолей-альфа в динамике у больных ВГВ может быть использовано для прогнозирования течения заболевания и контроля за полнотой выздоровления.

4. Изучение клинико-иммунологических показателей является необходимым условием для прогнозирования и диагностики затяжных форм ВГВ и своевременного назначения целенаправленной терапии.

5. Применение тимогена и Т-активина оказывает положительное влияние на иммунный статус больных и течение затяжного персистируюцего гепатита В.

6. Интранодулярная эндолимфатическая терапия гепарином является эффективным средством лечения холестатической формы вирусного гепатита.

НАУЧНЫЕ РАБОТЫ, ОПУИЛИКОВАНННЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. ДАВЫДОВ P.P., БАРАН В.М. Иммунохимические механизмы в патогенезе вирусного гепатита. Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Молекулярные механизмы развития инфекционных заболеваний". - Звенигород,1990, с. 29.

2. Ю.М.ЛЕВИН, Р.Р.ДАВИДОВ, В.М.БАРАН, В.Й.КРАИИВИН. Применение Т-активина в лечении затяжных гепатитов. 1 иммунологический съезд Белоруссии. Тезисы докладов,- Минск,1990,с.109,

3. В.М.БАРДН, М.А.ЧЕРНОВЕЦКИЙ, Р.Р.ДАВНДОВ, В.Г.ГУДКОВ, .'.линико-лабораторные и эпидемиологические аспекты вирусных гепатитов различной этиологии. Тезисы докладов 3 съезда инфекционистов БССР. - Мини/, 1990. с.З-S.

4. В.А.КРАПИВИН, P.P.ДАВИДОВ, U.K.ЗУВРИЦКИИ, Р.Х.ЧИЛИНГИРОВ. Способ лечения холестатических форм вирусных гепатитов. -Полоиктельное решение о выдаче авторского свидетельства N 4904963 от 29.08,1991,

Подписано в печать 10.02.$2г. Формат Ь0хй4/1Ь. Печ.л.1. Заказ 2V, Тираж 100. Бесплатно.

Отпечатано на ротапринте МГМИ. Минск, цл.Ленинградская,6.