Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин

? # ч

СМАГИНА Наталья Викторовна

На правах рукописи

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, У МУЖЧИН

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1998

На правах рукописи

СМАГИНА Наталья Викторовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ, АССОЦИИРОВАННОЙ С HELICOBACTER PYLORI, У МУЖЧИН

14.00.05 - внутренние болезни 14.00.36 - аллергология и иммунология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 1998

Работа выполнена в Челябинской государственной медицинской академии

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

О.Ф. Калев

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

С.Н. Теплова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Э.Г. Волкова доктор медицинских наук, профессор A.B. Зурочка

Ведущая организация: Пермская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится <(S v> 1998 г. в часов

на заседании Диссертационного Совета Д 084.04.01 при Челябинской государственной медицинской академии (454092 г.Челябинск, ул. Воровского, 64).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Челябинске государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « » /¿Э 1998 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук,

профессор Л.В. Кривохижина

Актуальность проблемы. Язвенная болезнь желудка (ЯБЖ) и двенадцатиперстной кишки (ДПК) превалирует среди других заболеваний гастроинтестинального тракта. По данным В.Х.Василенко с соавт. (1987), язвенной болезнью страдает около 10% населения. Среди взрослого населения заболевание регистрируется в 1,5 раза чаще у мужчин, чем у женщин (Циммерман Я.С., 1992). Язвенная болезнь до настоящего времени остается основной причиной потери трудоспособности среди больных гастроэнтерологического профиля, на ее долю приходится 40% всех дней временной нетрудоспособности (Гиткина JI.C. с соавт., 1990). В этиологии и патогенезе язвенной болезни придается большое значение таким важным агрессивным факторам, как действие на слизистую оболочку желудка и ДПК соляной кислоты и пепсина (Минушкин О.Н., Зверков И.В.,1998; Гриневич В.Б., Успенский Ю.П., 1998). В настоящее время общепризнана роль Helicobacter pylori как одного из ведущих факторов агрессии. Изучение ассоциации язвенных поражений с Helicobacter pylori представляет несомненный интерес в связи с общепризнанным агрессивным влиянием этого микроорганизма на слизистые желудочно-кишечного тракта (Лапина Т.Л., 1998). Helicobacter pylori обнаруживается более чем у 95% больных, страдающих язвенной болезнью ДПК, у 70-80% - с ЯБЖ, а у лиц с гистологически нормальной слизистой гастродуоденальной зоны Helicobacter pylori выявляется лишь в 8-10% (Graham D.Y. et al., 1988; Velduyzen Van Lanten S.J., Sherman P.M., 1994; Lee A., Megraud F., 1996). Большое значение придается данному микроорганизму в малигнизации язв (Parsonnet J. et al.,1991; Isaacson P.G. et al., 1994; Hu P.J. et al., 1994; Sobhani I., 1994; Logan R.P.H., 1994; Rugge M. et al., 1996).

Хотя в патогенезе развития ЯБЖ и ДПК придается важное значение нарушению протекторных механизмов, они остаются наименее исследованными. Это особенно относится к изучению иммунных протекторных механизмов, определяющих противомикробную резистентность организма и течение репаративных процессов. В единичных работах анализируется нарушение при язвенной болезни защитных и противомикробных реакций, обусловленных гастроассоциированной лимфоидной тканью. До сих пор не используются возможности современных технологий, основанных на применении моноклональных антител для глубокого анализа нарушений популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов периферической крови, а также показателей секреторного иммунитета

желудочно-кишечного тракта, то есть ведущих механизмов, влияющих на колонизацию Helicobacter pylori и процессы заживления язвенных дефектов. Практически отсутствуют работы, характеризующие состояние иммунитета после проведенного стандартного курса лечения. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования. Определить клинико-иммунологические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин в период обострения и после проведенного лечения в период рубцевания язвенного дефекта.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности клинической картины язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин в период обострения, оценить влияние степени хеликобактерной обсемененности слизистой оболочки желудка на характер болевого синдрома, степень активности воспалительного процесса.

2. Изучить состояние популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов периферической крови с помощью CD-типирования, а также состояние гуморального иммунитета у мужчин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в период обострения и после проведенного лечения в период рубцевания язвенного дефекта.

3. Исследовать иммунологические показатели слюны и желудочного сока у мужчин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в период обострения и после проведенного лечения в период рубцевания язвенного дефекта.

4. Определить клинические особенности язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин после проведенного лечения в период рубцевания язвенного дефекта.

Научная новизна

Впервые у мужчин, страдающих язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, изучен популяционный и субпопуляционный спектр лимфоцитов периферической крови.

Установлено нарушение количества популяций и субпопуляций лимфоцитов со снижением абсолютного числа CD3, CD4, CD7, CD8, CD22 лимфоцитов и соотношения CD4/CD8 клеток. Впервые показано, что при язвенной болезни иммунологические показатели желудочного сока количественно существенно отличаются от показателей слюны более низким содержанием в секрете желудка муцина, IgA и более высоким содержанием slgA, IgM, что может создавать предпосылки для колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Установлены некоторые особенности иммунологических показателей при локализации язв в желудке и ДНК на уровне популяционного спектра лимфоцитов периферической крови, показателей слюны и желудочного сока. Новыми являются данные о том, что нарастание уровня специфических антител против Helicobacter pylori в желудочном соке при рубцевании язвенного дефекта сопровождается в 83% случаев полным исчезновением Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка либо резким уменьшением степени колонизации слизистой Helicobacter pylori в данной группе.

Практическая значимость

Установлена частота хеликобактерной ассоциации с ЯБЖ и ДПК: с использованием гистологического метода - в 92,8% случаев, с применением серологического метода выявления антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови - в 62%, что характеризует более высокую информативность гистологического метода. Применение двух методов было положительным в 98,4% случаев. Выявлено нарастание выраженности болевого синдрома и активности воспалительного процесса от первой ко второй, от второй к третьей степени обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, что обосновывает необходимость возможно более раннего назначения противомикробной терапии для лечения язвенной болезни. В результате проведенной работы установлено, что стандартная противоязвенная терапия не приводит к полной эрадикации Helicobacter pylori у всех больных. В основе низкой эффективности может лежать сохранение нарушений иммунитета в период рубцевания язв как на уровне популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови, так и на уровне секреторного иммунитета.

Положения, выносимые на защиту

1. Степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при язвенной болезни влияет на выраженность болевого синдрома и активность воспалительного процесса.

2. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки с обсеменением слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori ассоциируется с нарушением популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов периферической крови, снижением количества IgA, IgG, ключевых компонентов комплемента С1, СЗ, С5, которые сохраняются в период рубцевания язвенного дефекта.

3. Степень эрадикации Helicobacter pylori из слизистой оболочки желудка при лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки зависит от присутствия в желудочном соке специфических антихеликобактерных антител.

4. Дефекты иммунной системы комбинированного характера с поражением Т,В - звеньев, системы комплемента, секреторного иммунитета способствуют колонизации слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori, персистенции возбудителя и снижению репаративных процессов в слизистой оболочке желудка в условиях действия различных агрессивных факторов.

Реализация результатов исследования и апробация работы

Результаты работы, дополнительные иммунологические методы диагностики Helicobacter pylori при язвенной болезни внедрены в практическую работу гастроэнтерологического отделения Челябинской областной клинической больницы и клиники ЧелГМА. Полученные данные используются в учебном процессе на кафедрах аллергологии и иммунологии, госпитальной терапии и семейной медицины студентами ЧелГМА.

Основные положения и результаты диссертации доложены и обсуждены на 51-ой научной конференции молодых ученых (Екатеринбург, 1996); на научно-практической конференции кафедры терапии и профилактической медицины Уральского института усовершенствования врачей (Челябинск, 1996); на конференции, посвященной 50-летию клиники ЧелГМА (Челябинск, 1997); на научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения М.В.Бургсдорфа (Челябинск, 1997); на международных конференциях «Новые технологии в медицине» (Трехгорный, 1996,1998); на конференции, посвященной 60-летию Областной больницы (Челябинск, 1998). По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста и состоит из оглавления, введения, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 157 зарубежных источников. Работа содержит 1 рисунок, 1 схему, 4 графика и 46 таблиц.

Содержание работы Материалы и методы исследования. Всего нами было обследовано 130 мужчин с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) и ДПК, находившихся на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении Областной клинической больницы г.Челябинска. Средний возраст больных составил 41,6 ± 7,4 года. В группу исследования были включены только мужчины. Формирование группы обеспечивало ее однородность, что позволило исключить различия гормонального фона и его влияние на иммунную систему.

Больных проводилось комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование, включающее в себя общий анализ крови и мочи, копрологическое исследование, ЭКГ, белковые фракции методом электрофореза на агарозном геле, ACT, АЛТ, ГГТ, ЛДГ, щелочную фосфатазу, холестерин, триглицериды, железо сыворотки, амилазу на аппарате «Ultrakone» (Финляндия), билирубин по Иендрашику. Для выявления сопутствующей патологии органов брюшной полости было проведено ультразвуковое исследование. По показаниям проводились дополнительные инструментальные методы исследования.

Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) выполнялась фиброгастроскопом «Olympus» всем больным на второй день поступления в стационар и к концу третьей недели лечения.

рН-метрия осуществлялась на ацидогастрометре АГМИ-01. Биопсия проводилась из краев язвенного дефекта, из антрального отдела желудка на расстоянии 2-3 см от привратника. Тканевые срезы окрашивались метиленовым синйм; степень Helicobacter pylori (HP) обсемененности, активность гастрита оценивалась по критериям Л.И.Аруина ссоавт. (1993).

До и после лечения проводилась оценка иммунологических показателей: а) клеточный иммунитет (определение количества популяции и субпопуляций лимфоцитов периферической крови методом

CD-типирования путем идентификации CD-молекул, экспрессированных на мембране клеток, методом непрямой иммунофлюоресценции с моноклональными антителами серии ИКО производства НИИ «Препарат» г. Н.Новгород); б) гуморальный иммунитет:

- концентрация сывороточных IgA, IgM, IgG по Манчини (1965);

- концентрация ЦИК по В. Гашковой с соавт. (1978);

- обнаружение антител к Helicobacter pylori (тест-система «PYLORISET» производства Финляндии);

- общая гемолитическая активность комплемента СН50 по Л.С. Резниковой (1967);

- активность компонентов комплемента CI, С2, СЗ, С4, С5 по А.П. Красильникову (1984);

в) секреторный иммунитет:

- слюна (slgA, IgA, IgM, IgG, CI, C2, C3, C4, C5), а также белок и муцин по Г.А.Кочегову (1980);

- желудочный сок (slgA, IgA, IgM, IgG), белок и муцин, антитела к Helicobacter pylori. Перед исследованием слюна и желудочный сок подвергались лиофильной сушке.

Результаты собственных исследований

При анализе распределения больных по возрасту и локализации язвенного дефекта было установлено, что из 130 больных язвенная болезнь с локализацией дефекта в желудке была выявлена у 36% больных, среди которых преобладали мужчины в возрасте 40-49 лет. Язвенная болезнь с локализацией дефекта в ДПК была выявлена у 60% больных, наибольшее количество случаев приходится на возраст 30-49 лет. В 4% случаев были обнаружены сочетанные язвы в желудке и ДПК. Среди язв желудка и ДПК единичные язвенные дефекты преобладали над множественными. Длительность заболевания колебалась в значительных пределах. Длительный язвенный анамнез - 6 лет и более был у 40,8%. У 28% больных язвенная болезнь была выявлена впервые. Из факторов риска в обеих группах больных на первом месте было курение (70,4% больных). В общей группе больных 51 человек (40,8%) имели сопутствующую патологию, среди которой наиболее часто был выявлен хронический холецистит.

Гистологическим методом HP были выявлены в общей группе больных у 92,8%, в том числе при язве желудка - у 87,2% больных, при язве ДПК - у 96% больных, что согласуется с общепринятыми данными литературы о большем проценте выявления HP при язвенной болезни

ДПК (Graham D.Y. et al., 1988; Velduyzen Van Lantén S.J., Sherman P.M., 1994; Lee A., Megraun F., 1996). В сыворотке крови антитела к HP в общей группе больных были выявлены у 62%, при язве желудка - у 52%, при язве ДПК-у 68%.

Кроме выявления HP у больных, в гистологических препаратах слизистой оболочки желудка (СОЖ) проводилось определение сопутствующей микрофлоры. В общей группе она была выявлена у 25,2%. При язве желудка - у 44,4% больных, а при язве ДПК - у 14,1%. Далее мы оценили анализ возрастной динамики обсемененности СОЖ HP в баллах. Средний балл во всей обследованной группе составил 2,1. Имелась тенденция к увеличению HP обсемененности в крайних возрастных группах до 19 лет и старше 50. Обнаружение сопутствующей микрофлоры (кроме HP) и превалирование частоты выявления в крайних возрастных группах может отражать снижение протективной роли секреторного иммунитета в этих условиях.

В характеристику язвенных поражений мы включили данные ФГДС о размерах язвенного дефекта (средний диаметр и площадь).

Среди единичных язв желудка и ДПК достоверно большим оказался средний диаметр единичных язв желудка 1,53 ± 0,48 см. Среди единичных и множественных язв ДПК достоверно большим оказался средний диаметр единичных язв 0,95 ± 0,006 см. Выявлены достоверные различия между средней площадью единичных и множественных язв ДПК, среди которых большей оказалась площадь единичных язв.

По данным гистологического исследования проводилась также оценка активности фонового гастрита СОЖ: у 75,6% больных с язвой желудка и 44,9% больных с язвой ДПК преобладал выраженный воспалительный процесс в СОЖ, а в общей группе - у 56%. Было установлено, что выраженность воспалительного процесса нарастает от первой ко второй, от второй к третьей степени обсемененности СОЖ HP, что согласуется с данными литературы (Логинов A.C. с соавт., 1993) и отражает агрессивную флогогенную роль микроорганизма.

При оценке клинической картины заболевания было выявлено, что у 71,5% обследованных больных преобладал выраженный болевой синдром, в основном боли носили периодический характер без иррадиации. Подтверждено, что при ЯБЖ в большинстве случаев преобладали ранние боли через 15-20 минут после приема пищи, а при язвенной болезни ДПК - ночные и голодные боли. При пальпации была выявлена болезненность в эпигастральной области у 91% больных, что соответствует общепринятым представлениям о клинической картине

язвенной болезни (Циммерман Я.С., 1992; Комаров Ф.И., Калинин А.В., 1995; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997).

Высокая степень обсемененности слизистой оболочки желудка при язвенной болезни сопровождалась выраженным болевым синдромом в 38,4% случаев, в том числе при ЯБЖ - в 31% случаев, а язвенной болезни ДПК - в 43,6% случаев. Выраженность болевого синдрома нарастала от первой ко второй, от второй к третьей степени Helicobacter pylori обсемененности слизистой оболочки желудка.

В соответствии с целями и задачами проведено иммунологическое обследование больных. Впервые нами использованы моноклональные антитела для типирования иммуноцитов при ЯБЖ и ДПК. В период обострения выявлено достоверное снижение абсолютного числа Т- и В-лимфоцитов периферической крови, что подтверждают полученные с помощью методов розеткообразования данные 70-80-х годов (Лукаш Н.В., Передерий В.Г., 1983; Малов Ю.С., 1984; Беляков И.М.,1986). Кроме снижения общего количества Т-лимфоцитов (CD3,CD7), установлено существенное снижение абсолютного числа CD4 (Т-хелперов), CD8 (Т-цитотоксических), что может иметь принципиальное значение в нарушении регуляции клеточного иммунного ответа и свидетельствует в целом о формировании дефекта этого звена иммунитета. Данные представлены в таблице № 1.

Таблица № 1

Популяционный спектр лимфоцитов периферической крови в период обострения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин

-Статистический Абсолютные величины Р

\токазагель Больные с язвенной Доноры

Изучаемые^ болезнью

явления п М±т п М±т

CD3 57 0,82 ± 0,029 100 1,03 ± 0,04 <0,001

CD7 57 0,84 ± 0,029 100 1,02 ± 0,03 <0,001

CD4 57 0,50 ±0,017 100 0,62 ± 0,03 <0,001

CD8 57 0,32 ± 0,011 100 0,38 ±0,01 <0,001

CD4/CD8 57 1,56 ±0,021 100 1,66 ± 0,04 <0,05

CD22 49 0,16 ±0,006 100 0,26 ±0,01 <0,001

Р - достоверность различий между абсолютными показателями лимфоцитов больных и доноров.

Имеются общие тенденции в изменении популяций и субпопуляций лимфоцитов периферической крови при язве желудка и язве ДПК, однако степень снижения абсолютного числа CD3, CD7 у больных с язвой желудка достоверно больше, чем у больных с язвой ДПК, несмотря на то, что число лейкоцитов при язве желудка - 8,29 ± 1,415 х 109 , при язве ДПК - 7,76 ± 1,304 х 109.

Нами установлены изменения функциональной активности гуморального звена иммунитета. Выявлено достоверное снижение числа СД22 клеток по сравнению с донорами, снижение IgA, IgG, повышение содержания ЦИК, снижение компонентов комплемента С1, СЗ, С5 (табл. № 2). Специфические антитела к HP в этот период обнаружены в крови у 62% больных. При раздельном анализе групп в сравнении с донорами при язве желудка выявлено достоверное снижение IgA, IgG, С5, повышение ЦИК, а при язве ДПК снижение IgA, IgG, СН50, CI, С2, СЗ, С5. При сравнении групп между собой при язве желудка выявлен достоверно больший уровень ЦИК, СН50.

Таблица № 2

Характеристика показателей гуморального иммунитета у мужчин с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки,

ассоциированной с Helicobacter pylori, в фазу обострения

^Статистические Больные с язвенной Доноры Р

Изучае- ^показатели болезнью

мые явления"-^ п М± m п М ± m

IgA г/л 105 1,98 ±0,050 100 2,35 ± 0,04 <0,001

IgM г/л 105 1,16 ±0,039 100 1,24 ± 0,05 >0,05

IgG г/л 105 8,78 ±0,165 100 12,4 ± 0,05 <0,001

ЦИК у.ед. 105 61,17 ±2,582 100 48,4 ± 3,20 <0,05

КП 16 1,03 ±0,011 100 0 >0,05

СН50 103 59,33 ±1,215 100 . 64,2 ± 3,30 >0,05

С1 103 83,43 ±3,535 100 101,2 ±8,45 <0,05

С2 103 75,20 ±2,815 100 83,4 ±4,37 >0,05

СЗ 103 79,06 ±2,926 100 90,8 ±3,57 <0,05

С4 103 75,05 ±2,614 100 78,7 ± 3,04 >0,05

С5 103 70,63 ±2,402 100 87,2 ± 3,70 < 0,001

Р - достоверность различий между показателями больных и доноров; С1-С5- определяется в единицах эффективных молекул в 1 мл сыворотки крови; КП - коэффициент патогенности.

Таким образом, в результате проведенных исследований, нами установлены признаки комбинированного иммунодефидитного состояния у мужчин с ЯБЖ и ДПК, ассоциированной с HP, в период обострения, характеризующиеся снижением количества в циркуляции популяций Т- и В-лимфоцитов, CD4/CD8 соотношения, а также снижением количества IgA, IgG, С1, СЗ, С5 компонентов комплемента в сравнении со здоровыми людьми и низкую частоту выявления специфических антител в период обострения(62%).Более глубокая степень снижения показателей иммунитета выявлена у больных с язвой желудка в отличие от больных с язвой ДПК, что проявлялось более низкими значениями CD3, CD4, CD7, CD8, CD4/CD8, CD22 при язве желудка в сравнении с донорами, достоверным снижением CD3, CD7 и более высоким содержанием ЦИК, СН50 при язве желудка в сравнении с язвой ДПК.

Исходя из предполагаемого важного значения локальных эффекторных механизмов иммунной системы в защите против HP, особое внимание в настоящей работе было уделено анализу иммунологических показателей секретов пищеварительного тракта (слюны и желудочного сока). Было обследовано 74 больных с ЯБЖ и ДПК и 25 здоровых мужчин. В результате исследования было установлено, что при язвенных поражениях содержание белка, муцина, IgG, С5 в слюне достоверно превышает аналогичные показатели доноров. slgA и IgA в слюне был выявлен у 100% здоровых и 98,7% больных, IgG - у 92% здоровых и 82% больных, IgM - у 28% здоровых и 51,4% больных язвенной болезнью. Это, вероятно, связано с течением воспалительного процесса в слизистой и локальной активацией секреторных функций клеток - продуцентов. Подъем С5 может быть связан с участием системы комплемента в генезе воспаления (Holers V.M., 1996).

При раздельном анализе групп с язвой желудка и язвой двенадцатиперстной кишки выявлены достоверные различия в отношении С1, СЗ компонентов комплемента, которые оказались выше в слюне при язве желудка, что подтверждает вероятность участия системы комплемента в генезе воспаления.

Кроме показателей слюны, мы изучали иммунологические характеристики желудочного сока. При сравнении иммунологических показателей слюны и желудочного сока впервые выявлены различия в содержании муцина, который в желудочном соке у больных оказался в 2 раза ниже, чем в слюне. Снижено также и содержание IgA. Лишь slgA,

IgM оказались по количеству преобладающими в желудочном соке (см. табл. № 3).

Таблица №3

Иммунологические показатели желудочного сока при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в сравнении с показателями слюны до лечения

Слюна Р

п М±т

slgA г/л 30 0,47 + 0,119 72 0,29 + 0,031 <0,05

IgA г/л 30 0,06 ± 0,022 73 0,17 ±0,020 <0,001

IgM г/л 30 0,04 ±0,016 7 0,01 ± 0,004 <0,05

IgG г/л 30 0,10 ±0,043 74 0,20 ± 0,040 >0,05

Белок мг/% 23 236,95 ±10,781 75 234,71 ± 12,286 > 0,05

Муцин мг/% 18 62,33 ± 4,008 65 122,05 ± 7,427 <0,001

Р - достоверность различий между показателями желудочного сока и слюны до лечения.

Более низкое содержание муцина в желудочном соке, чем в слюне, может определять оптимальные условия в желудке для колонизации его слизистых НР, поскольку это вещество препятствует процессу адгезии.

Кроме определения антител к НР в сыворотке крови, мы также предприняли определение их содержания в желудочном соке. Из 30 обследованных проб желудочного сока до лечения в 26,6% обнаружены антитела к НР.

При раздельном анализе иммунологических показателей желудочного сока в группах с язвой желудка и язвой ДПК достоверные различия выявлены только в отношении содержания который был ниже при язве ДПК. При раздельном анализе групп больных с язвой желудка и язвой ДПК достоверные различия между показателями слюны и желудочного сока выявлены в отношении муцина, уровень которого в слюне в 2 раза превышает уровень в желудочном соке в обеих группах.

^Статистические Желудочный сок ^показатели Изучае- N. n М± ш

Хотя у нас, к сожалению, нет собственных данных о содержании муцина в желудочном соке у здоровых людей, избирательное снижение муцина в желудочном соке по отношению к слюне при Ж позволяет нам предполагать более глубокое повреждение протекторных факторов (муцина) в желудочном соке.

В целом, сопоставительные исследования иммунологических показателей слюны и желудочного сока при язвенной болезни отражают более низкие протекторные свойства желудочного сока при ЯБЖ и ДПК, проявляющиеся более низким содержанием муцина. О низких протекторных свойствах желудочного сока специфического характера, направленных против НР, свидетельствует также низкий процент выявления в нем специфических антител к НР (26,6%).

В результате проведенного исследования слюны, нами установлены существенные различия в показателях секреторного иммунитета у мужчин с ЯБЖ и ДПК в сравнении со здоровыми. Установлено несовпадение количественных характеристик иммунологических показателей слюны и желудочного сока у больных с ЯБЖ и ДПК, что следует учитывать при оценке секреторного иммунитета слизистых в этих условиях.

В проведенном иммунологическом фрагменте исследования было установлено при язвенной болезни наличие количественных дефектов Т- и В-лимфоцитов периферической крови, а также выраженные нарушения со стороны гуморального иммунитета со снижением 1цА, С1, СЗ, С5 компонентов комплемента, что в

сочетании с низкими показателями неспецифических протекторных свойств желудочного сока (муцин) и низким титром специфических антител к НР в желудочном соке свидетельствует о комбинированном характере иммунологических нарушений при язвенной болезни, отражающих несостоятельность протекторных реакций, создающих условия для персистенции НР на СОЖ.

В соответствии с целями и задачами исследования нами проведен анализ иммунологических показателей не только в начале болезни, но и после стандартной терапии. Лечение соответствовало современным принципам терапии язвенной болезни и было направлено на снижение действия агрессивных факторов к СОЖ и ДПК, подавление избыточной продукции хлористоводородной кислоты и пепсина и их нейтрализацию, восстановление моторно-эвакуаторной функции желудка и ДПК, подавление дуодено-гастрального рефлюкса,

эрадикацию НР; по показаниям проводилась противогрибковая терапия; в комплексной терапии применялись препараты с репаративными свойствами, усиливающие продукцию защитной слизи и щелочных секретов, стимуляторы регенераторных процессов, применялось физиотерапевтическое лечение. Продолжительность курса составляла в среднем 3 недели, при необходимости он был продлен до 4 недель.

Оценка эффективности лечения проводилась на основании динамики клинических и иммунологических показателей. Болевой синдром в эпигастрии уменьшился в среднем на 3 день. Средний срок исчезновения болей составил 7 дней. Пальпаторная болезненность в эпигастрии уменьшилась в среднем на 6 день, полностью исчезла к концу второй недели. Диспептический синдром уменьшился на 3-4 день, полностью отсутствовал к концу первой недели. В результате проведенной терапии к концу 3 недели из 123 случаев язвенной болезни зарубцевалось 96 язв (78%), среднее количество дней рубцевания - 24,0 ± 4,65. Из 45 язв желудка зарубцевались 31 (69%), 12 язв (31%) не зарубцевались, средний диаметр незарубцевавшихся язв составил 0,6 ± 0,048 см, среднее количество дней рубцевания составило 27,2 ± 6,31.

Из 78 язв ДНК полностью зарубцевались 65 (83%), не зарубцевались 13 (16,7%), средний диаметр незарубцевавшихся язв составил 0,64 ± 0,061 см, среднее количество дней рубцевания было 20,8 ± 3,01 дня. Для контроля за эрадикацией НР всем больным проводилось гистологическое исследование СОЖ. В процессе лечения полная эрадикация НР из 123 больных наступила у 54 больных (43,9%), в том числе при язве желудка из 45 больных наступила у 23 (51,1%), при язве ДНК из 78 больных полная эрадикация КОР наступила у 31 (39,7%) больных, что соответствует данным литературы (Lambert J.R. et al., 1990; Logan R.P.H. et al., 1991; Kato M. et al, 1996).

Таким образом, в процессе лечения НР обсемененность СОЖ значительно уменьшилась как при ЯБЖ, так и при язвенной болезни ДПК. Однако эрадикация НР наступила не у всех больных, лучшие результаты получены у больных с язвой желудка, у этих больных исходно до лечения отмечен более низкий уровень НР обсемененности. Нами также была оценена активность воспалительного процесса в СОЖ после лечения. При оценке активности воспалительного процесса в СОЖ после проведенного лечения были получены следующие результаты: из 123 больных не имели активности воспалительного процесса в СОЖ после лечения 28,5% человек против 7,3% до лечения. !

В результате проведенного лечения количество случаев выявления сопутствующей микрофлоры в СОЖ уменьшилось в среднем с 25,2% до лечения до 8,9% после лечения, при язвах желудка - с 44,4% до 15,5%, при язвах ДПК - с 14,1% до лечения до 5,2% после лечения.

Таким образом, у большинства пациентов базисная терапия приводит к рубцеванию язвенного дефекта в течение 3-4 недель, что соответствует общепринятым данным литературы (Циммерман Я.С., 1992; Аруин Л.И. с соавт., 1993; Григорьев П.Я., Яковенко А.В., 1997). В эти сроки происходит существенное уменьшение активности фонового гастрита, исчезновение болевого диспептического синдрома. Несмотря на положительный эффект лечения, полной эрадикации НР в СОЖ не происходит в целом по группе у 56,1% больных, в том числе с ЯБЖ - у 48,9% больных, с язвенной болезнью ДПК - у 60,3% больных.

После проведенного лечения нами оценен иммунный статус у больных с ЯБЖ и ДПК в фазу рубцевания язвенного дефекта. В результате проведенных нами исследований существенных изменений у больных язвенной болезнью после лечения на 3-4 неделе в абсолютном количестве СБЗ, СБ7, СБ4, СБ8 лимфоцитов не установлено в сравнении с периодом до лечения. Все вышеперечисленные показатели, а также соотношение С04/СБ8 имели лишь тенденцию к незначительному увеличению. При раздельном анализе групп при язве желудка выявлено достоверное увеличение СБЗ лимфоцитов после лечения в сравнении с периодом до лечения. При язве ДПК до и после лечения существенных различий не установлено.

При анализе гуморальных показателей иммунитета после лечения у больных с ЯБЖ и ДПК существенных изменений со стороны числа СД22 лимфоцитов, компонентов комплемента и его общей активности, содержания ЦИК не происходит в сравнении с периодом до лечения. При анализе показателей в группе после лечения в сравнении с донорами остается достоверно сниженным число В-лимфоцитов, IgA, С1, СЗ, С5 и более высоким уровень ЦИК.

При раздельном анализе групп с разной локализацией язвенных дефектов существенных изменений со стороны показателей гуморального иммунитета после лечения в сравнении с периодом до лечения не установлено. В целом полученные данные свидетельствуют об отсутствии нормализации популяционного и субпопуляционного спектра лимфоцитов, уровня иммуноглобулинов, ключевых компонентов комплемента, циркулирующих иммунных комплексов под воздействием стандартной терапии.

Далее нами проведена оценка иммунологических показателей секретов слюны и желудочного сока после лечения. В период рубцевания язвы иммунологические показатели слюны у больных существенно изменяются. По сравнению с периодом до лечения достоверно повышается уровень снижается СН50, С1, С2, С4, муцин. В

сравнении с группой доноров достоверно высоким остается после лечения содержание С5, белка, муцина. При сравнении

иммунологических показателей слюны при язве желудка и язве ДПК между собой после лечения выявлены достоверные различия в содержании ^А, СН50, муцина, которые оказались выше при язве желудка. При сопоставлении иммунологических показателей слюны после лечения в сравнении с донорской группой было выявлено, что в обеих группах при язве желудка и язве ДПК содержание э1§А, муцина было достоверно больше, чем у доноров. При язве желудка был также выявлен достоверно высокий уровень белка, а при язве ДПК более высокий уровень С5 компонента комплемента в слюне, чем у доноров.

При анализе желудочного сока после лечения в сравнении с периодом до лечения выявлен только достоверный прирост уровня белка и муцина, остальные показатели оставались практически прежними. Однако количество проб желудочного сока, содержащих специфические антитела против НР, составило к концу лечения 40,5% против 26,6% до лечения. При анализе желудочного сока у больных с разной локализацией язвы было выявлено, что при язве желудка после лечения в сравнении с периодом до лечения наблюдается достоверное увеличение содержания белка и муцина в желудочном соке, при язве ДПК, увеличение 1дА, муцина, уменьшение э^А. Между группами с язвой желудка и с язвой ДПК после лечения различия наблюдаются в отношении э^А, белка, содержание которых было достоверно больше при язве желудка.

Таким образом, стандартная терапия язвенной болезни, принятая в настоящее время, оказывает более выраженный эффект на протективные показатели секретов желудочно-кишечного тракта, чем на системные иммунологические показатели крови. Позитивный эффект лечения на уровень секреторного иммунитета желудочно-кишечного тракта проявляется подъемом уровня э^А в слюне, почти двукратным увеличением числа леченных больных с наличием в желудочном соке специфических антител против НР, а также достоверным подъемом содержания муцина в желудочном соке в группе леченных пациентов. Оценивая важную протективную роль б^А,

муцина и специфических антител в колонизации СОЖ НР, следует подчеркнуть, что у лиц с наличием специфических антител к НР в СОЖ эффективность эрадикации НР оказалась гораздо выше, чем у лиц, не имеющих антитела к НР в желудочном соке:83% против 44% (Р < 0,01).

Следует отметить, что число пациентов с позитивной специфической реакцией желудочного сока на НР составляет всего 40,4%, что позволяет считать, что в целом большая часть пациентов после 3-4 недельного цикла стандартной терапии имеет иммунологические предпосылки для персистирования НР. К таким факторам риска следует отнести: дефекты Т- популяции, СБ4, СБ8 субпопуляций лимфоцитов, низкий уровень сывороточных иммуноглобулинов, дефицит, компонентов комплемента С1, СЗ, С5, а также отсутствие сероконверсии на уровне желудочного сока.

Характер нарушений клеточного, гуморального и секреторного иммунитета при язвенной болезни представлен в виде схемы, приведенной ниже. > -

Полученные при оценке иммунологические данные у больных с ЯБЖ и ДПК в сопоставлении с уровнем обсемененности HP позволяют предположить патогенетически важную роль этих нарушений в снижении специфических протекторных свойств слизистых желудочно-кишечного тракта, определяющих высокий риск колонизации слизистых микробами и нарушение процессов репарации язвенных дефектов.

ВЫВОДЫ

1. Частота выявления ассоциации ЯБЖ и ДПК у мужчин в период обострения с Helicobacter pylori, по данным гистологического метода, составляет 92,8%, в том числе при язве желудка - 87,2%, при язве ДПК - 96%. Частота выявления специфических антител с помощью тест-системы «Pyloriset» составляет 62%, в том числе при язве желудка - 52%, при язве ДПК - 68%.

2. Высокая (+++) степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori при язвенной болезни, выявленная в общей группе у 46% больных (в том числе при ЯБЖ в 42,6%, при язвенной болезни ДПК в 47,5%), сопровождается максимальной выраженностью воспалительного процесса, верифицированного гистологически более чем у 1/3 больных во всех группах.

3. Высокая степень обсемененности слизистой оболочки желудка при язвенной болезни сопровождается выраженным болевым синдромом в 38,4% случаев, в том числе при ЯБЖ - в 31% случаев, а язвенной болезни ДПК - в 43,6% случаев. Выраженность болевого синдрома нарастает от первой ко второй, от второй к третьей степени Helicobacter pylori обсемененности слизистой оболочки желудка.

4. В период обострения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин имеется сочетанное нарушение нескольких звеньев иммунной системы, включающее снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов и их субпопуляций CD4 и CD8, соотношения CD4/CD8 в циркуляции, числа В - лимфоцитов и содержания сывороточных иммуноглобулинов классов IgA, IgG, нарушение процессов элиминации ЦИК, снижение активности компонентов комплемента (С1, СЗ, С5).

5. В период обострения язвенной болезни, ассоциированной с Helicobacter pylori, у мужчин в желудочном соке содержание муцина в 2 раза ниже, чем в слюне; снижено в сравнении с составом слюны содержание IgA, но повышено содержание slgA и IgM.

6. Более высокая степень нарушения иммунитета в период обострения выявлена у больных с язвой желудка в отличие от больных с язвой ДПК, что проявлялось минимальными значениями числа CD3,

CD7 лимфоцитов и более высоким содержанием ЦИК и СН50 в периферической крови, а в слюне достоверно более высоким содержанием С1, СЗ.

7. К концу 3 недели лечения наблюдалось:

- полное купирование болевого и диспептического синдромов у всех больных;

- рубцевание язв - у 78% больных, в том числе при язве желудка-69%, при язве ДПК - 83% пациентов;

- средняя продолжительность дней рубцевания в целом составила 24,0 ± 4,65 дня, при язве желудка - 27,2+ 6,31 дня, при язве ДПК -20,8+ 3,01;

- полная эрадикация Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка наступила у 43,9% больных, при язве желудка - у 13,3%, при язве ДПК -у 37,2% больных.

8. Позитивный эффект стандартной терапии на уровень секреторного иммунитета проявляется подъемом slgA в слюне, почти двукратным увеличением числа больных с наличием специфических антител против Helicobacter pylori и достоверным подъемом содержания муцина в желудочном соке у леченных пациентов. У лиц с наличием специфических антител к Helicobacter pylori эффективность эрадикации Helicobacter pylori оказалась почти в 2 раза выше, чем у лиц, не имеющих антитела к Helicobacter pylori в желудочном соке: 83% против 44%.

9. Под влиянием стандартной терапии не удалось получить достоверной стимуляции клеточного и гуморального звеньев иммунитета. Оставались ниже нормы CD3, CD7, CD4, CD8, CD22, а также содержание IgA, IgG, компонентов комплемента С1, СЗ, С5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс диагностических методов обследования при ЯБЖ и ДПК необходимо включать различные методы обнаружения Helicobacter pylori. Это гистологический метод, применение которого, по нашим данным, позволило обнаружить Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у 87,2% больных; и иммунологический метод определения антител к Helicobacter pylori в сыворотке крови с использованием тест-системы «PILORISET», с помощью которого мы обнаружили антитела к Helicobacter pylori у 62%.

2. Наличие Helicobacter pylori в 98,4% у больных с ЯБЖ и ДПК позволяет рекомендовать раннее применение антихеликобактерных средств с учетом клинико-иммунологических особенностей заболевания.

3. Пациентам с язвенной болезнью необходимо проводить оценку иммунного статуса, особенно при рецидивирующих, длительно нерубцующихся язвах с выраженной активностью воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка, что позволит выявить степень иммунологических нарушений и рекомендовать патогенетически обоснованное применение иммуномодуляторов в комплексной терапии язвенной болезни.

4. Результаты проведенного исследования позволяют рекомендовать определение антител к Helicobacter pylori в желудочном соке для оценки секреторного специфического иммунитета, имеющего принципиальное значение в эрадикации Helicobacter pylori.

СПИСОК НАУЧНЫХ ПУБЛИКАЦИЙ

1. Современные подходы к диагностике и лечению язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori// Материалы международной медицинской конференции «Новые технологии в медицине»,- Трехгорный, 1996,- С. 27-29 (соавт. Калев О.Ф, Теплова С.Н, Кокшаров В.Н, Дерябина Е.А, Науменко О.В.).

2. Особенности медикаментозной терапии в комплексном лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у мужчин// Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральского института усовершенствования врачей «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней».-Челябинск, 1996,- С.74-76 ( соавт. Калев О.Ф.).

3. Характеристика показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета у мужчин с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori// Материалы научно-практической конференции кафедры терапии, функциональной диагностики и профилактической медицины Уральского института усовершенствования врачей «Новые технологии профилактики, диагностики и лечения в клинике внутренних болезней»,- Челябинск, 1996.- С.76-77 (соавт. Калев О.Ф, Теплова С.Н, Кокшаров В.Н.).

4. Необходимость комплексного мониторинга кампилобактериоза желудка и кишечника у больных язвенной болезнью и хроническим гастритом// III Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- Москва.- 1996,- С. 129 (соавт. Калев О.Ф., Кокшаров В.Н., Василенко З.Г., Теплова С.Н.).

5. Комплексная противоязвенная терапия с физиотерапией// Курортные и преформированные физические факторы в профилактике заболеваний и оздоровления населения. Под общей редакцией проф. В.В.Белова.- Челябинск, 1996,- С. 65-66 (соавт. Калев О.Ф., Синицын П.Д., Узлов М.А., Василенко З.Г.).

6. Хеликобакгериоз при язвенной болезни желудка// Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения. Материалы 51 научной конференции молодых ученых и студентов. -Екатеринбург, 1996,-С. 190-191.

7. Динамика гистобактериологических и серологических показателей у мужчин с язвенной болезнью, ассоциированной с Helicobacter pylori в ходе этиологического и патогенетического лечения// Российский журнал гастроэнтерологии, колопроктологии,- Приложение № 3, Материалы 2 Российской гастроэнтерологической недели,- Москва, 1996,- № 4, Том 6 (соавт. Калев О.Ф., Теплова С.Н., Кокшаров В.Н., Василенко З.Г., Науменко О.В., Дерябина Е.А.).

8. Принципы диагностики и лечения хеликобактериоза при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у мужчин// К 50-летию клиники Челябинской государственной медицинской академии «Актуальные вопросы практической и теоретической медицины». -Челябинск, 1997,- С. 204-205.

9. Некоторые возрастные аспекты язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки у мужчин// Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. М.В.Бургсдорфа.- Челябинск, 1997,- С. 55-56.

10. Характеристика секреторного иммунитета у мужчин с язвенной болезнью// Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тезисы докладов XIII Российской научной конференции,- Челябинск, 1997,- С. 145 (соавт. Теплова С.Н., Крюкова Л.И.).

11. Содержание белка и муцина в слюне и желудочном соке при язвенной болезни// Факторы клеточного и гуморального иммунитета при различных физиологических и патологических состояниях. Тезисы докладов XIII Российской научной конференции,- Челябинск, 1997.-

С. 146 (соавт. Теплова С.Н., Коробейникова Э.Н., Ильиных Е.И.).

12. Состояние иммунитета у мужчин при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori// Межвузовский сборник молодых ученых «Актуальные вопросы медицинской науки и практического здравоохранения»,- Челябинск, 1998,-С. 16-18.

13. Характеристика общего и местного иммунитета у мужчин с язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori, в фазу обострения// Материалы международной конференции «Новые технологии в медицине».- Трехгорный, 1998,-С.66-69 (соавт. Теплова С.Н.).

14. Клиническая характеристика язвенных поражений желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с Helicobacter pylori у мужчин// Материалы международной конференции «Новые технологии в медицине»,- Трехгорный, 1998,- С.56-58 (соавт. Науменко О.В., Дерябина Е.А., Левин М.З.).

Подписано в печать 25.09.1998 г. Отпечатано на резографе ЧелГМА. Тираж 100 экз. г.Челябинск