Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности ранней неонатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения

На правах рукописи

СКЛЯДНЕВА Кристина Александровна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАННЕЙ НЕОНАТАЛЬНОЙ АДАПТАЦИИ ДЕТЕЙ, РОЖДЕННЫХ ПУТЕМ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015 005557717

Воронеж - 2015

005557717

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Логвинова Ия Ивановна Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Чугунова Ольга Леонидовна государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. H.H. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра госпитальной педиатрии №1 педиатрического факультета

доктор медицинских наук, профессор Ледяев Михаил Яковлевич государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой детских болезней Ведущая организация: государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится 10 февраля 2015 года в 13.00 на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздрава России по адресу: 394036, г. Воронеж, Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н.Бурденко Минздрава России и на сайте vsmaburdenko.ru.

Автореферат разослан «(£>» _декабря_ 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Андрей Яковлевич Кравченко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. На сегодняшний день кесарево сечение является наиболее распространенным оперативным методом родоразрешения. Одной из тенденций современного акушерства является расширение показаний к этой операции. По данным ВОЗ (2012), оптимальная частота операции кесарево сечение не должна превышать 15 % . В России ее частота составляет, в среднем 15-16 %, достигая 30 % и более в крупных акушерских стационарах и перинатальных центрах.

По данным C.B. Бычковой (2012) и других авторов частота данного вида родоразрешения неуклонно растет и колеблется в пределах от 18 до 25%.

Ю.Д. Еникеева (2013) отмечает, что на протяжении последних 15-20 лет, как в зарубежных странах, так и в России отмечается возрастание частоты кесарева сечения в 3-4 раза.

Оперативное родоразрешение является стрессом для новорожденного ребенка, при котором могут происходить нарушения не только гемодинамики и дыхания, но и иммунной системы. Изучение иммунной системы у детей представляется особенно важным и актуальным, т.к. это обусловлено высокими показателями младенческой заболеваемости и смертности, которые во многом связаны с особенностями иммунного ответа в неонатальном периоде.

Иммунная система новорожденного является связующей, ответственной за сохранение постоянства его внутренней среды организма, особенно в условиях постнатальной адаптации. Иммунологические механизмы участвуют в патогенезе основных заболеваний перинатального периода и во многом обуславливают возможность полноценной реабилитации заболевшего ребенка. H.H. Володин (2004) считает, что эффективность мероприятий по лечению и восстановлению детей в конечном итоге зависит от исходного состояния иммунной системы, которая определяет выживание ребенка и степень инвалидизации.

По мнению Н.В. Бугрым (2009), иммунный статус детей в периоде новорожденности в значительной степени связан с функциональной незрелостью иммунной системы с одной стороны, с другой стороны зависит от состояния здоровья матери и особенностей течения беременности и родов.

Таким образом, установлено, что вопросы иммунного статуса новорожденных, рожденных путем кесарева сечения, остаются актуальными. Адаптация иммунной системы новорожденного - один из важнейших физиологических факторов, обеспечивающих его нормальное развитие. От того, как пройдет период иммунологической адаптации, во многом будет

зависеть качество жизни растущего ребенка. Несмотря на большое количество работ, посвященных ранней адаптации детей, родившихся путем абдоминального родоразрешения, мало внимания уделяется изучению закономерностей функционирования иммунной системы в периоде новорожденное™, позволяющих выявить уязвимые звенья, которые приводят к развитию заболеваний.

Цель исследования. Выявление особенностей процессов ранней неонатальной адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения с целью прогнозирования резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни.

Задачи исследования:

1) Определить особенности течения ранней неонатальной адаптации у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения.

2) Изучить катамнез детей до 1 года жизни: физическое развитие, соматическую и инфекционную заболеваемость.

3) Изучить иммунологические показатели у детей, рожденных с помощью кесарева сечения.

4) Провести корреляцию анамнестических материнских факторов, иммунологических показателей и заболеваемости детей, рожденных путем кесарева сечения со степенью резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни.

5) Разработать способ прогнозирования степени резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни.

Научная новизна исследования. Получены новые сведения об особенностях иммунного статуса детей, рожденных путем кесарева сечения, в раннем неонатальной периоде.

Выявлены взаимосвязи между некоторыми иммунологическими показателями в раннем неонатальном периоде, инфекционной заболеваемостью детей на первом году жизни и индексом резистентности.

Разработан способ прогнозирования степени резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни.

Практическая значимость.

Выявленные тенденции изменения иммунофенотипа популяций и субпопуляций лимфоцитов могут помочь врачам-клиницистам оценить состояние ребенка, провести корректирующие терапевтические мероприятия.

Разработанный нами способ прогнозирования степени резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни, дает объективное основание для отнесения младенца в группу новорожденных, угрожаемых по вероятности проявления частых инфекционных заболеваний. Такие данные позволяют предпринять превентивные меры и снизить риск высокой заболеваемости.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на 11 Российском конгрессе « Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2012), 17 съезде педиатров России (Москва, февраль 2013), 13 Российском конгрессе « Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2014), заседаниях проблемной комиссии по педиатрии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России, заседаниях кафедры госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России.

Внедрение результатов в практику. Результаты исследований внедрены в родильные дома г. Воронежа и используются в учебном процессе на кафедре госпитальной и поликлинической педиатрии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко» Минздрава России. Подана заявка на изобретение № 2014119155 (030207) от 13.05.2014 (RU) «Способ прогнозирования резистентности к инфекционным заболеваниям ребенка на первом году жизни».

Достоверность полученных результатов подтверждалась рандомизацией и представительностью в группах, выбором современных методов обработки статистических данных и критериев в зависимости от нормальности распределения полученных показателей.

Личный вклад автора.

Автор лично разработал дизайн исследования, провел отбор детей в группы, проанализировал и зафиксировал результаты обследования и наблюдения за детьми в течение года в унифицированные карты первичной документации.

Публикация результатов исследования. По материалам выполненных исследований опубликовано 7 работ, из них 3 - в журналах, включенных в перечень изданий ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 131 странице машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Диссертация содержит 22 рисунков и 25 таблиц. Список литературы состоит из 230 источников, в том числе 166 отечественных и 64 зарубежных.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1) Дети, рожденные оперативным путем, имеют признаки морфофункциональной незрелости, в раннем неонатальном периоде отмечается транзиторное тахипноэ и риск реализации внутриутробного инфицирования. На первом году жизни отмечена высокая частота инфекционных и соматических заболеваний.

2) У детей, рожденных путем кесарева сечения, выявлены особенности как клеточного, так и гуморального звена иммунитета в периоде ранней неонатальной адаптации

3) Выявлены положительные взаимосвязи индекса резистентности с некоторыми иммунологическими показателями: фагоцитарным числом, уровнем незрелых Т-лимфоцитов , В-лимфоцитами при рождении.

4) Прогнозирование риска развития острых инфекционных заболеваний у младенцев на первом году жизни по разработанной математической модели позволит выявить группу часто болеющих детей и предпринять превентивные меры по снижению высокой заболеваемости.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Исследование было проведено в несколько этапов. Первый этап проводился на базе БУЗ ВОКБ №1 перинатального центра, где оценивали клиническое состояние и иммунологическую адаптацию у 55 детей. Исследуемые новорожденные были распределены на 2 группы.

Базисная (первая) группа состояла из 33 детей, рожденных путем операции кесарева сечения. Вторую группу (контрольную) составили 22 условно здоровые доношенные дети, рожденные естественным путем.

Мы проводили исследование пуповинной и периферической крови новорожденных детей, которая набиралась при рождении и в динамике на 4-5 сутки из периферических вен кожи головы. Определение иммунофенотипа популяций и субпопуляций лимфоцитов проводилось методом прямой иммунофлюоресценции с применением мультипараметрического анализа и проточного цитометра: Т-лимфоцитов CD 45+ CD 3+; Т-хелперов/Т-индукторов CD 45+ CD3+ CD4+; Т-супрессоров/Т-цитотоксических CD 45+ CD3+ CD8+; рецепторов HLA-DR+; Т-лимфоцитов активных CD3+ HLA-DR+; Т-лимфоцитов активных CD3+ CD25+; Т-хелперов активных CD3+ CD4+ CD25+; Т-регуляторных клеток CD45+ CD3+ CD4+ CD25+; NK-клеток CD 16+ CD56+ CD3-; NKT-клеток CD 16+ CD56+ CD3+; В1-клеток CD19+\CD5+; В2- клеток CD19+\CD5-, Количественное определение Ig классов G, А, М в сыворотке крови исследовали с помощью метода радиальной иммунодиффузии в геле. Изучены следующие показатели фагоцитоза: фагоцитарный индекс и фагоцитарное число с помощью поглощения латексных частиц нейтрофилами. Было проведено исследование 880 иммунологических показателей при рождении, и 880 на 4-5 сутки у 55 новорожденных.

Исследования проводились в иммунологической лаборатории БУЗ «Воронежского областного клинического центра профилактики и борьбе со СПИДом» г. Воронежа.

Для решения одной из задач исследования был использован метод оценки степени резистентности по числу эпизодов острых заболеваний, перенесенных ребенком на протяжении первого года жизни (Доскин В.А., 2002). При частоте острых заболеваний три раза в год и менее степень резистентности оценивали как высокую, при частоте заболеваний более трех раз в год - как низкую.

Оценка соматической, инфекционной и неврологической заболеваемости была проведена в соответствии с классификацией заболеваний МКБ 10.

Оценка антропометрических показателей, характеризующих физическое развитие ребенка, осуществлялась общепринятым центильным методом с применением стандартных центильных таблиц И.М. Воронцова и А.Н. Мазурина (2009).

С помощью универсальных программ «Excel» и статистических программ «Statistica» 8 с использованием общепринятых параметрических и

непараметрических методов проводилась обработка собранного материала на персональном компьютере.

Следующий этап исследования проходил в амбулаторно-поликлинических условиях, где по данным диспансеризации проводилась всесторонняя оценка состояния здоровья детей по следующим параметрам: уровень физического развития, степень резистентности детского организма, наличие или отсутствие соматических и неврологических заболеваний.

Результаты исследования и их обсуждение.

Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловлено увеличением числа беременных с различной экстрагенитальной патологией. Проведенный анализ антенатальных факторов, способствующих рождению детей путем операции кесарева сечения, показал, что осложненный соматический анамнез матерей чаще встречался в основной группе. Среди соматической патологии матерей в первой группе статистически чаще встречались эндокринные заболевания, инфекции мочевыводящих путей и миопия различной степени тяжести. В основной группе возраст матерей составил 29,8 ± 0,7 лет, в группе «контроля» 26,4 ± 0,7лет. Осложненный гинекологический анамнез статистически чаще встречался в 1 группе. У женщин, родивших детей путем кесарева сечения в анамнезе чаще встречались бесплодие, выкидыши, замершие беременности.

В основной группе значимо чаще регистрировалась угроза выкидыша, гестационный пиелонефрит, маловодие, патологическая прибавка веса. Оперативное родоразрешение проводилось в плановом и экстренном порядке. По плану были прооперированы 24 женщины, экстренная операция кесарева сечения была проведена 9 роженицам. Среди показаний к экстренной операции кесарева сечения первое место занимали аномалии родовой деятельности, не поддающиеся медикаментозной терапии.

Анализ заболеваемости в периоде ранней неонатальной адаптации показал, что у детей, рожденных путем кесарева сечения, статистически значимо чаще встречались: морфофункциональная незрелость, транзиторное тахипноэ, связанное с замедленной реабсорбцией фетальной жидкости, токсическая эритема и риск внутриутробного инфицирования.

Неврологическая заболеваемость в исследуемой группе также регистрировалась чаще (р=0,01). Гипоксически-ишемическое поражение ЦНС в виде церебральной ишемии II степени в первой группе имели 30% детей, во второй группе отмечалась только церебральная ишемия I степени у 2-х детей. Ведущим неврологическим синдромом у младенцев, рожденных

путем операции кесарева сечения, явился синдром угнетения ЦНС. На втором месте по частоте встречаемости отмечен синдром гипервозбудимости ЦНС, затем синдром вегето-висцеральных дисфункций.

Иммунологические тесты у новорожденных были проведены сразу после рождения и в динамике на 4-5 сутки периода ранней неонатальной адаптации. Мы определяли процентные показатели и абсолютное количество различных иммунофенотипов популяций и субпопуляций лимфоцитов.

Оценка данных абсолютных иммунологических показателей проводилась с помощью средних величин, стандартных отклонений и медианы (тах-тт), а также с помощью уровня статистической значимости между сравниваемыми группами. Анализ результатов сравнения иммунологических показателей детей, рожденных оперативным путем и условно здоровых детей, рожденных естественным путем, выявил статистически значимые различия. Уровень СВЗ (Т-лимфоцитов) в группе детей, рожденных путем кесарева сечения, при рождении и на 4-5 сутки жизни статистически не отличался от группы контроля. Однако наблюдается статистически значимая разница в уровне СОЗ в контрольной группе между пуповинной кровью и 4-5 сутками (р=0,03). Медиана показателя СОЗ лимфоцитов повышалась к 4-5 суткам в 1-й группе на 21%, во 2-й группе на 31,6% (рис. 1).

4000

* 3000

§ 2000

О р

и

$ 1000

о

о

при рождении 4-5 сутки жизни

Р=0,03 |

2483±107 2636±246

2155±258 2126±165

базисная контроль базисная контроль

Рисунок 1. Динамика СОЗ (Т-лимфоцитов) от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

У детей, извлеченных оперативным путем, при рождении и на 4-5 сутки жизни отмечались более низкие абсолютные значения CD4 по сравнению с группой детей, рожденных естественным путем. Динамическое исследование Т-хелперов CD4 к 4-5 дню жизни отражало его статистически значимое повышение у детей 1 группы на 30% (р=0,04), у детей контрольной группы на 37% (р=0,004) (рис.2).

CQ g

М О

о

о

400

300 -

200 -

100 -

0 -X l-L\jy

р=0,04

р=0,004

1433±138

1483±276

1864±98

212б±123

т

т

базисная контооль базисная контшлъ

при рождении 4-5 сутки жизни

Рисунок 2. Динамика СБ4 (Т-хелперов/Т-индукторов) от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

У детей основной группы при рождении и на 4-5 сутки жизни отмечалось умеренное снижение CD8 при сравнении с контрольной группой, но статистически значимой разницы обнаружено не было. В динамике происходило повышение уровня CD8 от рождения к 4-5 дню, у детей 1-й группы на 1.6% , у новорожденных 2-ой группы на 8%.

Значения незрелых Т- лимфоцитов, имеющих фенотип CD4+CD8+ как при рождении, так и на 4-5 сутки жизни были статистически значимо ниже у детей, рожденных путем кесарева сечения, что может указывать на недостаточную активацию иммунной системы (р=0,001 и р=0,000046). При этом к 4-5 дню у детей, рожденных путем кесарева сечения, уровень CD4+CD8+ вырос на 50% (рис.3).

10±2

базисная контроль базисная контроль при рождении 4-5 сутки жизни

Рисунок 3. Динамика СБ4+СВ8+ (незрелых Т-лимфоцитов) от рождения

к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

Для определения активности иммунной системы, мы исследовали маркеры ранней и поздней активации - СБ25 и НЬАОЛ. Уровень СОЗСЭ25 при рождении в основной группе был выше. Однако статистически значимых различий между основной и контрольной группой при рождении и к 4-5 дню жизни обнаружено не было (р>0,05). Исследование С03С025 в динамике показало его значимое повышение у детей, рожденных путем кесарева сечения на 39% (р=0,03), у детей контрольной группы на 48% (р=0,003).

Молекула СЭ25 является маркером, отличающим активированные клетки от покоящихся. В нашем исследовании было обнаружено значимое снижение на 4-5 сутки жизни абсолютного количества клеток с фенотипом СОЗСЦ4СП25 (р=0,025) у детей, рожденных оперативным путем по сравнению с детьми, рожденными естественным путем.

При оценке НЬА-ОИ+ было выявлено статистическое различие этого маркера между основной и контрольной группой на 4-5 сутки (р=0,029). Увеличение синтеза НЬА - ЭЯ клеток можно рассматривать как возможность усиления антигенпрезентации. В динамике от рождения к 4-5 дню у детей 1-й группы происходило повышение уровня НЬА-011+ на 33% , у новорожденных 2-й группы напротив происходило снижение этого показателя на 34,6% (рис. 4).

базисная

при рождении

4-5 сутки жизни

Рисунок 4. Динамика рецепторов Н1.А ОЯ т от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

При исследовании СОЗНЬАО!1+ нами не выявлено значимых различий между основной и контрольной группой при рождении и к 4-5 дню жизни (р>0,05). Отмечено статистическое повышение уровня СВЗНЬАБЯ+ от рождения к 4-5 суткам жизни у детей, рожденных путем кесарева сечения на 50% (р=0,003), у детей контрольной группы повышение произошло всего на 25%. Повышение экспрессии НЬА-ОЯ+ на лимфоцитах происходит при воспалительных процессах.

Анализ активационных маркеров показал, что дети, рожденные путем кесарева сечения, имеют признаки хронической инфекции и снижение активной фазы иммунных реакций.

Исследуя различные фенотипы натуральных киллеров, нами не было найдено значимых различий в значениях зрелых Ж-клеток, имеющих фенотип С016+56+3- между основной и контрольной группой, как при рождении, так и на 4-5 день жизни. В динамике в обеих группах происходит снижение уровня С016+56+3-, при этом статистически значимая разница в уровне С016+56+3- между пуповинной кровью и 4-5 сутками наблюдается лишь в контрольной группе детей (р=0,02). Содержание Ж- клеток, имеющих фенотип С03-56+16-, в группе детей, рожденных путем кесарева сечения, при рождении было статистически значимо выше чем в группе контроля (р=0,008). В динамике в

исследуемой группе происходило снижение клеток с маркером СБЗ-56+16- на 48,5 % (р=0,0003).

В контрольной группе, напротив, уровень СБЗ-56+16- от рождения к 4-5 дню вырос на 19% (рис.5).

2 2

х сэ Ьй 8 I

Ьй

о

в

и

о и

юоо

750 -

500

250

базисная контроль базисная контроль при рождении 4-5 сутки жизни

Рисунок 5. Динамика CD16-56+3- от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

При оценке Т-клеток с функциями натуральных киллеров нами не найдено значимых различий между основной и контрольной группой, как при рождении, так и на 4-5 день жизни. Медиана уровня NKT-клеток снижалась к 4-5 суткам в 1-й группе на 1,6%, во 2-й группе на 6,3%.

У детей, извлеченных оперативным путем, при рождении отмечалось повышение содержания В-лимфоцитов, имеющих маркеры CD 19 и CD5 по сравнению с детьми, рожденными естественным путем, что может быть связано со сниженной продукцией антител. В динамике сохранялось более высокое содержание дифференцирующихся В-клеток с антигеном CD19 в первой группе, а уровень CD5 в обеих группах был практически одинаковым.

В гуморальном звене иммунитета статистически значимых различий при рождении обнаружено не было, хотя уровень IgA в основной группе был в 2 раза выше, чем в группе контроля. По литературным данным повышение IgA отмечается при различных заболеваниях легких, поэтому наше увеличение IgA в группе детей, рожденных путем кесарева сечения, мы связываем с наличием

13

транзиторного тахипноэ у этих младенцев. В динамике наблюдается статистически значимая разница уровня ^А у детей, рожденных естественным путем (р=0,00001). К 4-5 дню жизни отмечалось его повышение у детей в 1-й группе на 25%, во 2-й группе на 57%. Т.к. 1§А содержится в женском молоке, то незначительное повышение 1§А в основной группе, вероятно связано с поздним прикладыванием к груди детей, рожденных оперативным путем.

Уровень ^М на 4-5 сутки у детей основной группы был статистически значимо ниже, чем у детей контрольной группы (р=0,0036), что по-видимому связано с недостаточным их образованием в ответ на стимуляцию антигенами. В динамике уровень 1§М у детей, рожденных путем кесарева сечения повысился на 10%, у детей контрольной группы на 38% (рис. 6).

По уровню была обнаружена статистически значимая разница менаду основной и контрольной группой на 4-5 сутки жизни, где он был выше в исследуемой группе детей (р=0,046). Сниженный катаболизм может быть связан с недостаточным количеством глюкокортикоидов из-за отсутствия родового стресса. В группе детей, рожденных путем кесарева сечения, от рождения к 4-5 суткам снизился на 16% (р=0,00001), а в группе детей, рожденных естественным путем на 30% (р=0,001).

2 2,0

1,5

1,0

0,5 ~

О -4-

0,43=0,01

В

I

0,43±0,03

р=0,0036

0,36=0,06

0,54±0,08

I

базисная контроль базисная контроль

при рождении

4-5 день

Рисунок 6. Динамика ^М от рождения к 4-5 суткам жизни в исследуемых группах.

В группе детей, рожденных путем кесарева сечения, отмечалось значимое снижение фагоцитарного числа (р-0,002) и фагоцитарного показателя (р=0,01) в пуповинной крови по сравнению с детьми, рожденными естественным путем. На 4-5 день жизни статистических различий не обнаружено.

Полученные результаты свидетельствуют об особенностях иммунологической адаптации в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения, сопровождающихся недостаточной активацией и дифференцировкой лимфоцитов и о нарушении процессов межклеточного взаимодействия и антигенпрезентации клеток. Данные изменения свидетельствуют о напряжении процессов иммунорегуляции в раннем неонатальном периоде у детей, рожденных путем кесарева сечения, что может привести к срыву механизмов адаптации и являться фоном для развития в дальнейшем хронической патологии респираторного тракта, а также инфекционной и аллергической патологии.

Анализ неврологической заболеваемости в позднем неонатальном периоде показал, что среди клинических синдромов в группе детей, рожденных путем кесарева сечения, преобладали синдром двигательных расстройств у 60%, гипертензионный синдром у 45% и вегето-висцеральный у 21%. По частоте встречаемости неврологических синдромов статистической разницы по группам не получено.

Дети обеих групп перенесли острые инфекции верхних дыхательных путей в течение первого года жизни. Обструктивным бронхитом в группе младенцев, рожденных путем кесарева сечения, ОРВИ сопровождалась более чем в половине случаев (55%), что статистически значимо чаще чем в группе детей рожденных естественным путем (р=0,02). Пневмония как осложнение ОРВИ, в первой группе встречалась в 15% случаев (р=0,01). Атопический дерматит встречался у 64% детей, рожденных оперативным путем. Дисбиоз кишечника встречался у 48 % новорожденных первой группы, что чаще, чем у детей второй группы. Половина (52%) детей основной группы, перенесли острую кишечную инфекцию по типу гастроэнтерита. Железодефицитная анемия диагностирована у каждого второго ребенка основной группы (48%).

Одной из задач исследования явилось изучение влияния определенных факторов на частоту развития острых инфекционных заболеваний у детей, рожденных путем кесарева сечения на первом году жизни.

На первом этапе были построены корреляционные матрицы изучаемых факторов. При исследовании иммунологических показателей при рождении получены данные о наличии зависимости индекса резистентности от

фагоцитарного числа, чем выше фагоцитарное число, тем ниже индекс заболеваемости (г=0.47), следовательно, степень резистентности выше. Обнаружена зависимость индекса острых заболеваний от уровня СБ4+С08+ при рождении с коэффициентом корреляции (г=0.4), т.е. чем больше количество незрелых Т-лимфоцитов, имеющих маркер С04+С08+, тем выше резистентность к инфекционным заболеваниям. Слабая положительная корреляционная связь выявлена между степенью резистентности и уровнем С05+ при рождении (г=0.35). Нами не было выявлено значимых корреляционных связей между иммунологическими показателями, взятыми на 4-5 сутки и степенью резистентности.

Среди заболеваний детей на первом году жизни наиболее значимо на степень резистентности влияла частота ОРВИ с коэффициентом корреляции (г=-0.9). Коньюктивит и инфекция мочевыводящих путей были связаны со степенью резистентности отрицательной связью с коэффициентом корреляции (г=-0,33).

Среди материнских факторов статистически значимо со степенью резистентности связаны: возраст матери с коэффициентом корреляции (г=-0,28), заболевания мочеполовой системы (г=-0.3), хронические инфекции г=-0.4, бесплодие в анамнезе с коэффициентом корреляции (г=-0,33) и угроза преждевременных родов во второй половине беременности (г=-0.4).

При изучении влияния различных факторов на степень резистентности детского организма, было установлено, что суммарный вклад соматической и инфекционной заболеваемости на первом году равен 73%, при статистической значимости сочетанного воздействия более 99% (р=0,0000). Среди патологии детей в раннем возрасте, статистически значимо влияющим фактором на степень резистентности явилась лишь частота острых респираторных вирусных заболеваний с вероятностью более 99 %. Суммарный вклад факторов социального и соматического анамнеза матерей составил 37,72%. Суммарное воздействие акушерско-гинекологического анамнеза матерей, течения беременности и родов стало равным 32,53%. Общий вклад параметров, характеризующих состояние ребенка при рождении, составил 28,9%.

По истечении года наблюдений за новорожденными рассчитывали степень резистентности, используя данные исследований пуповинной и полученной на 4-5 сутки после рождения крови, строили линейную регрессионную модель прогноза степени резистентности детей к инфекционным заболеваниям на первом году жизни.

Соответствующие расчеты приведены в таблице 1. Данные свидетельствуют о том, что среди иммунологических показателей пуповинной крови на степень, резистентности у детей оказывают влияние: уровень абсолютных значений активированных клеток с маркером СОЗ+НЬА-ОЯ+ и ЫКТ-кпеток, но статистическая значимость этих показателей составила менее 95%.

Таблица 1

Взаимосвязь иммунологических показателей при рождении и степени резистентности.____

Показатель Коэффициент оценки Стандартная ошибка Коэффициент статистической значимости

Константа 1,22435 1,95236 0,5373

ФП -0,0203242 0,020962 0,3433

ФЧ 0,168995 0,126487 0,1958

1йО 0,0355419 0,0356765 0,3305

1йА 0,0993358 0,316573 0,7568

1йМ -0,337848 0,400275 0,4082

С045+С03+ 0,825608 1,21184 0,5031

С045+С04+СБЗ+ -0,9395 2,10838 0,6604

С045+С08+СБЗ+ -0,962419 0,651348 0,1544

С04+С08+ 49,5502 27,1209 0,0819

НЬАТЖ+ 1,17397 0,818009 0,1660

СОЗ+НЬА-БК+ -46,4707 20,8218 0,0367

СОЗ+СВ25+ -3,34502 2,93068 0,2666

С03+С04+С025+ 2,47643 3,36005 0,4693

С016+С056+С03- 1,54567 1,28044 0,2408

СЭ16+С056-С03- 0,252925 1,59736 0,8757

С016+С056+С03+ -18.8275 9,10517 0,0512

СЭ19+ 0,79552 1,45495 0,5903

С05+ 0,232319 0,200202 0,2589

Суммарное воздействие иммунологических показателей из пуповинной крови стало равным 67,89% (р=0,24) (таблица 2).

Таблица 2

Оценка адекватности построенной модели взаимосвязи иммунологических показателей при рождении и степени резистентности._

Параметр Сумма квадратов отклонений Степени свободы Средний квадрат Р-значение

Модель 8,44324 31 0,255856 0,2401

Остаток 3,99312 21 0,190149

Я-квадрат = 67,89%

Далее в таблице 3 представлены результаты регрессионного анализа влияния на степень резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни некоторых показателей иммунологического статуса, зарегистрированных в первые дни жизни.

Таблица 3

Показатель коэффициент оценки Стандартная ошибка Уровень статистической значимости

Константа 4,95258 3,33731 0,1527

ФП -0,014396 0,0206305 0,493

ФЧ 0,0962295 0,165077 0,5661

ДО -0,009034 0,0556885 0,8727

[ёА -0,257936 0,255915 0,325

[ёМ -0,324514 0,319714 0,3217

СЭ45+СОЗ+ 0,430186 0,264565 0,1189

С045+С04+С03+ •1,66224 0,759569 0,0401

С045+С08+С03+ 1,49266 1,51301 0,3351

С04+С08+ 0,815254 2,45381 0,743

НЬА-ОЯ+ 0,522212 2,42866 0,8318

СОЗ+НЬА-Б11+ -23,1991 41,2389 0,5797

С03+С025+ 0,974106 2,4371 0,6934

С03+С04+С025+ 0,832493 2,68833 0,7599

С016+С056+СЭЗ- -3,52478 1,74562 0,0564

С016+СВ56-С03- 7,67325 7,94426 0,3451

С016+С056+С03+ 11,082 12,479 0,3846

СБ 19+ 0,305366 2,63736 0,9089

С05+ 0,0691703 0,144839 0,6379

Из таблицы 3 видно, что из всех иммунологических показателей взятых на 4-5 сутки жизни на степень резистентности влияет: абсолютное содержание Т-хелперов и натуральных киллеров с фенотипом СШ6+56+3-. Общий вклад иммунологичеких показателей на 4-5 сутки составил 61,87%(таблица 4).

Таблица 4

Оценка адекватности построенной модели взаимосвязи иммунологических показателей на 4-5 сутки и степени резистентности.___

Параметр Сумма квадратов отклонений Степени свободы Средний квадрат Р-значение

Модель 7,69507 31 0,233184 0,4795

Остаток 4,74129 21 0,225776

Я-квадрат = 61,87%__

Формула расчёта коэффициента резистентности (Крез) Крез =4,95258-0,0143955х(ФП)+0,0962295х(ФЧ)-0,00903362х(^0) -0,257936х(1§А) -О,324514х(^м)+0,430186Х(СБ45+С03+) -1,66224х(С045+СБ4+СОЗ+)+1,49266х(С045+СО8+СОЗ+) +0,815254х(С04+СБ8+)+0,522212х(НЬА-ОЯ+) -23,1991х(СОЗ+НЬА-ОЯ+)+0,974106х(СБЗ +СБ25 +) +0,832493х(СОЗ+СО4+СО25+)-3,52478х(СВ16+СО56+СОЗ-) +7,673 25х(СЭ 16+СВ56-СБЗ-)+11,082х(СЭ 16+С056+С03+) _+0,305366х(СР19+)+0,0691703х(СР5+)_

Далее в полученную формулу подставляли значения каждого из 55 обследованных новорожденных.

Установлено, что у детей, резистентность к инфекционным заболеваниям которых была высокой, величина полученного коэффициента статистически значимо отличалась от аналогичных расчетных величин для детей с низкой резистентностью (табл. 5).

Таблица 5.

Средние значения коэффициента прогнозирования степени

Степень резистентности к инфекционным [заболеваниям Показатели, зарегистрированные в пуповиной крови Показатели, зарегистрированные в венозной крови на 4-5 сутки после рождения

Высокая 1,65+0,13 6,16+0,44

Низкая 2,44+0,14 4,97+0,40

Достоверность различий ^-критерий Стьюдента) 0,045299 0,013068

Из полученных данных следует, что высокая степень резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни ожидается у детей, Крез которых составляет 1,78 и выше при вычислении по величинам показателей, полученных из пуповинной крови и ниже, чем 5,72 при вычислении по величинам показателей, полученных из венозной крови на 4-5 сутки жизни. Таким образом, нами разработан способ прогнозирования степени

19

резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни, дающего объективное основание для отнесения каждого младенца в группу новорожденных, угрожаемых по вероятности проявления частых инфекционных заболеваний. Такие данные позволяют предпринять превентивные меры и снизить риск высокой заболеваемости.

Выявленные взаимосвязи между иммунологическими показателями и степенью резистентности к инфекционным заболеваниям до 1 года у детей, рожденных путем кесарева сечения, подтверждают, что кратность острых респираторных вирусных заболеваний прямо пропорционально зависит от иммунологической реактивности в первые дни жизни. Таким образом, снижение резистентности организма указывает на высокий уровень заболеваемости инфекционной патологией у детей, рожденных путем кесарева сечения, что позволяет отнести этих детей к группе часто и длительно болеющих детей, требующих проведения терапии, способствующей повышению общей резистентности организма.

ВЫВОДЫ

1. Дети, рожденные путем кесарева сечения, характеризуются высокой частотой ' морфофункциональной незрелости, риском реализации внутриутробного инфицирования, транзиторным тахипноэ.

2. У детей рожденных оперативным путем выявлены изменения как клеточного, так и гуморального звена иммунитета: снижение уровня незрелых Т- лимфоцитов, снижение С03+С04+С025+, повышение натуральных киллеров, маркеров поздней активации НЬА-ОЯ+, снижение фагоцитарного числа и фагоцитарного показателя при рождении, сниженный катаболизм недостаточный синтез 1§М, сниженный уровень 1§А на 4-5 сутки жизни.

3. Выявлены положительные взаимосвязи индекса резистентности с некоторыми иммунологическими показателями: фагоцитарным числом, уровнем незрелых Т-лимфоцитов , В-лимфоцитами при рождении.

4. Дети, рожденные оперативным путем, имеют высокую частоту инфекционных и соматических заболеваний в течение первого года жизни.

5. • Разработан способ прогнозирования степени резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни, дающий объективное основание для отнесения младенца в группу новорожденных, угрожаемых по вероятности возникновения частых инфекционных заболеваний.

новорожденных, угрожаемых по вероятности возникновения частых инфекционных заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детей, рожденных путем кесарева сечения, необходимо относить в группу часто и длительно болеющих детей, имеющих низкую резистентность к инфекционным заболеваниям.

2. Для ранней идентификации групп часто болеющих детей и определения необходимости в назначении иммуномодулирующей терапии, рекомендовано использовать разработанный нами способ прогнозирования степени резистентности к инфекционным заболеваниям на первом году жизни по результатам измерений некоторых параметров иммунологического статуса в первые дни жизни.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Скляднева К.А. Оценка физического развития новорожденных детей Воронежской области / К.А Скляднева, О.Н. Оводкова, Л.И. Ипполитова, Н.В. Лосева// Вестник новых медицинских технологий. - 2011. - Т. 18, № 2. - С. 440-442.

2. Скляднева К.А. Особенности адаптационного периода новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / К.А. Скляднева, И.И. Логвинова, Н.В. Бугрым // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы 11 Российского конгресса. - Москва, 2012. - С. 194.

3. Скляднева К.А. Особенности почечных функций у новорожденных после кесарева сечения / К.А. Скляднева, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова// материалы X Российского конгресса по детской нефрологии в журнале научный вестник юга России. - Ростов-на-Дону, 2012. - С.30

4. Скляднева К.А. Состояние здоровья матерей родивших детей путем кесарева сечения / К.А. Скляднева, Н.В. Коротаева, И.И. Логвинова, Н.В. Бугрым, Н.П. Стасенкова, O.A. Лобанова // Материалы бюллетеня Федерального центра сердца, крови и эндокринологи им. В.А. Алмазова. -Москва,2012 .-С. 43.

5. Особенности клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения / К.А. Скляднева, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, O.A. Лобанова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. -2013. - Т.12, №2. - С. 553-556.

6. Скляднева К.А. Показатели клеточного и гуморального иммунитета у новорожденных, извлеченных путем кесарева сечения по сравнению с детьми, рожденными естественным путем / К.А. Скляднева, И.И. Логвинова, Л.И.

Ипполитова, O.A. Лобанова, Л.И. Садова// Актуальные проблемы педиатрии: материалы 17 съезда педиатров России. - Москва, 2013. - С 585.

7. Скляднева К.А. Особенности иммунологической адаптации детей, рожденных путем кесарева сечения / К.А Скляднева, И.И. Логвинова, Л.И. Ипполитова, Л.И. Садова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2014. - Т. 13, №1. - С.179-186.

Список сокращений.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения.

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ФЧ - фагоцитарное число

ФП - фагоцитарный показатель

ЦНС - центральная нервная система

CD3 - Т- лимфоциты

CD4 - Т-хелперы

CD8 - цитотоксические и супрессорные Т-лимфоциты CD4CD8 - незрелые Т-клетки CD 19 - В-лимфоциты CD5 - В1-лимфоциты

CD16+56+3- - зрелые натуральные киллеры. CD 16-56+3- незрелые натуральные киллеры. IgA - иммуноглобулин А IgM - иммуноглобулин М IgG - иммуноглобулин G

NKT - Т- лимфоциты с функциями натуральных киллеров. CD25 - маркер ранней активации клеток. CD3CD25 - Т-лимфоциты, имеющие маркер ранней активации. CD3CD4CD25 - Т-хелперы, имеющие маркер ранней активации. HLA-DR+ - маркер поздней активации клеток.

CD3+HLA-DR+ - Т- лимфоциты, имеющие маркер поздней активации. Jos - индекс острых заболеваний R - коэффициент корреляции. Крез- коэффициент резистентности.

Подписано в печать 02.12.2014г. Гарнитура Times New Roman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 2982. Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10