Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности острого постстрептококкового гломерулонефрита у детей

На правах рукописи

ГАЛИЕВА Гузель Марсовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОСТРОГО ПОСТСТРЕПТОКОККОВОГО ГЛОМЕРУЛОИЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1997

{

Щ Работа выполнена на кафедре педиатрии N2 Санкт-

Ш Петербургской государственной педиатрической Академии.

Научные руководители:

член-корр. РАЕН, доктор медицинских наук,

профессор А.В.Папаян

кандидат медицинских наук, P.M. Хайруллина Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.И.Калиннчева засл. деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор А.Н.Шишкин

Ведущее учереждение:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия последипломного образования.

Защита состоится" " !С19 г. в час

на заседании диссертационного совета Д 0841201 Санкт-Петербургской государственной педиатрической академии (194100, г Санкт-Петербург, ул. Литовская, д.2).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке академии (Санкт-Петербург, ул.Кантемировская, 16).

Автореферат разослан "_"_199 г.

Ученый секретарь диссертационного совета СПГПМА, доцент

В.Л.Лисс

Актуалъность проблемы. В последние годы отмечено увеличение случаев острого постстрептококкового гломерулонефрита (ОПСГН) у детей Республики Башкортостан (РБ). Если в 1990г. в уронефрологическом отделении (УНО) Республиканской детской клинической больницы (РДКБ) РБ всего 17 детей лечились с диагнозом: острый гломерулонефрит с нефритическим синдромом, то в 1995г. было зарегистрировано 132 случая ОПСГН с нефритическим синдромом.

Изучению локализации предшествующей стрептококковой инфекции и сроков возникновения ОПСГН посвящено много работ (Holliday, 1994, Шашинка М., 1990). Реже предметом специального обсуждения был анализ клинических особенностей и характера течения гломерулонефрита в зависимости от локализации предшествовавшей стрептококковой инфекции.

Многие авторы указывают на различие распространенности ОПСГН и локализации стрептококковых инфекций у городских и сельских детей, а также среди семей с разным социальным уровнем (Roy-3d et al, 1990; Streeton-CL et al, 1995; Shiva-F, 1994). В отечественной литературе мы не встретили результатов аналогичных исследований.

Известно, что среди больных ОПСГН чаще встречаются мальчики (М.Шашинка, 1990; Tewordos-W et al, 1992), однако, в литературе не приводятся данные о распределении больных по полу и возрасту в зависимости от локализации предшествовавшей инфекции.

У детей встречаются семейные случаи OncrH(Herzog Н., 1951; Pap I. et al, 1987; Мотлох JI.H. и соавт., 1996). В литературе отсутствуют сведения о распределении антигенов HLA больным с семейными формами ОПСГН. Сведения об иммуногенетических маркерах ОПСГН неоднозначны (Серга А.П., 1984, Дранник Г.М., 1985; Иллек Я.И., 1995; Mori et al, 1996).

Трактование различными авторами иммунологических особенностей ОПСГН и корреляции иммунологических проявлений с тяжестью заболевания достаточно противоречивы (Эйльбарт B.JI.,1973; Торосян А.Ц., 1990; Gedeoglu 10 et al, 1996; Soto НМ, 1997).

Механизмам развития, клинике осложнений ОПСГН, таких как, эклампсия, острая сердечная недостаточность посвящены работы Е.М.Тареева (1982), Balat-A et al (1993), Kaplan-RA et al (1993), Kamisago-M et al (1994). Однако, всегда существует необходимость анализа причин возникновения и конкретных рекомендаций по профилактике осложнений ОПСГН. Принято считать, что после эклампсии и острой сердечной недостаточности у детей не остается

патологических изменений, хотя, работы по катамнестическому исследованию неврологического статуса и сердечно-сосудистой системы у детей, перенесших эклампсию и острую сердечную недостаточность отсутствуют, чаще изучалось функциональное состояние почек. (Cleper R. et al, 1997). Использование магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга и Эхо-карднографии (Эхо-КГ) г» периоде клинических проявлений и при катамнестическпх исследованиях позволило бы расширить наши представления о названных осложнениях и их последствиях.

Не существует единого мнения в отношении исхода, возможнос;:и хронизапии и выздоровления с дефектом при ОПСГН (Игнатоза М.С.. 1989; Popovic-Rolovic-M et al, 1991; Шулутко Б.И.. 1993; Коровина Н.А., 1990).

Таким образом, в настоящее время многие аспекты ОПСГП с нефритическим синдромом у детей остаются до конца неразрешенными.

Цель исслсдоаашш. Изучить клинико-иммунологические особенности, течение и исход острого постсгрсптококкового гломерулонефрпта с нефритическим синдромом у детей.

Задачи исслгдосатя.

1. Изучить особенности распространения ОПСГН с нефритическим синдромом у детей Республики Башкортостан.

2. Изучить влияние клшшко-функциональных, иммунологических особенностей на течение и исход ОПСГН с нефритическим синдромом у детей.

3. Изучить особенности и характер течения семейных форм ОПСГН с нефритическим синдромом у детей.

4. Изучить распределение HLA-антигенов у больных с семейными и спорадическими формами ОПСГН у детей.

5. Изучить уровень сывороточных иммуноглобулинов, титр постстрептококковых антител (АСЛО) в периоде развернутой клинической картины и в катамнезе (Мг) ОПСГН у детей.

6. Изучить частоту и характер осложнений (эклампсия, острая сердечная недостаточность, острая почечная недостаточность) ОПСГН у детей.

7.Изучить катамнез ОПСГН с нефритическим синдромом у

детей.

Научная новизна.

1. Впервые в отечественной литературе на примере жителей РБ проанализированы особенности распространения ОПСГН у детей.

2. Впервые установлена связь между локализацией предшествующей инфекции и тяжестью ОПСГН у детей.

3. Впервые установлена связь между антигенами HLA и семейными формами ОПСГН у детей.

4. Впервые при исследовании детей с ОПСГН, осложненным эклампсией, проведение МРТ головного мозга в остром периоде и в катамнезе позволило выявить ишемические нарушения головного мозга и и их последствия.

5. Впервые при исследовании в катамнезе детей, перенесших ОПСГН, проведение Эхо-КГ позволило выявить последствия перенесенной острой сердечной недостаточности.

Практическая значимость.

Показано влияние эпидемиологических факторов на распространенность ОПСГН у детей.

Обоснована необходимость своевременного выявления и санации чесотки, осложненной стрептодермией, последующего обследования детей для ранней диагностики ОПСГН, так как отмечено более тяжелое течение сочетанных с чесоткой форм.

Показано влияние осложнений на характер течения и исход ОПСГН.

Применение МРТ головного мозга для диагностики осложнений ОПСГН способствовало проведению адекватной терапии.

Показаны последствия эклампсии, острой сердечной недостаточности, острой почечной недостаточности, осложняющих течение ОПСГН.

Данные катамнестического исследования обосновывают наблюдение детей, перенесших ОПСГН, осложненный эклампсией, острой сердечной недостаточностью пли острой почечной недостаточностью, совместно нефрологом, невропатологом и кардиологом для своевременного выявления и коррекции последствий осложнений.

Определены иммуногенетические маркеры семейных форм ОПСГН у детей.

Подтверждена ассоциация антигена HLA В7 с генетической резистентностью к развитию ОПСГН у детей.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I Конгрессе педиатров-нефрологов России 19 сентября 1996 года, I Северо-Западной научно-практической шнференцни педиатров и детских хирургов 1 июня 1997 года, всероссийской научно-практической конференции, посвященной 75-

летию НИИ педиатрии РАМН 15 октября 1997. Апробация работы состоялась на заседании кафедры детских болезней N2 СПГПМА.

Внедрение в практику.Результаты исследования внедрены в практическую работу уронефологического отделения РДКБ г.Уфы.

Материалы диссертации применяются при обучении студентов и слушателей ФУВ по нефрологии СПГПМА.

Положения, выносимые на защиту.

1. ОПСГН имеет определенные особенности и чаще выявляется у детей сельской местности по сравнению с городским населением.

2. Локализация инфекции, предшествовавшей развитию у детей ОПСГН, различна среди городских и сельских жителей, а также семей служащих и городских и сельских рабочих.

3. Установлена связь между локализацией предшествующей инфекции и тяжестью ОПСГН, возникновением осложнений.

4. В большинстве случаев ОПСГН, несмотря на выраженный нефритический синдром и наличие осложнений в дебюте заболеваний, имеет типичное течение и благоприятный прогноз.

5. Антиген НЬА В13 и сочетание антигенов НЬА А2В13 являются иммуногенетическими маркерами семейных случаев ОПСГН. Генетическая резистентность к ОПСГН связана с наличием в фенотипе антигена НЬА В7.

7. Для детей, перенесших ОПСГН, осложненный

эклампсией: в катамнезе характерны. последствия гипоксического поражения головного мозга (по данным МР-томографии, ЭЭГ, исследования глазного дна);

- острой сердечной недостаточночностью: признаки миокар-диодистрофии: снижение сократительной способности миокарда и расширение полости левого желудочка;

- ОПН: тубулоинтерстициальные изменения.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных данных, обсуждения результатов исследования, выводов, списка литературы. Работа изложена на страницах машинописного текста, иллюстрирована

_рисунками, содержит _таблиц. Библиографический указатель

включает _источников литературы ( отечественных,

_иностранных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Настоящая работа выполнена на базе РДКБ РБ и I факультетской клинике СПГПМА. Исследовалось течение ОПСГН у 165 детей, проходивших лечение в УНО РДКБ с 1993 по 1997 г. и 30 больных в клинике СПГПМА с 1985 по 1997г. Стрептококковая этиология гломерулонефрита подтверждалась повышенными титрами АСЛО (83,33%) или высевом гемолитического стрептококка (16,67%). Для выявления клинико-иммунологических особенностей заболевания больные из РДКБ (N=165) были разделены на 3 группы: с минимальной, умеренной и максимальной активностью течения ОПСГН. Критериями для выделения названных групп служили выраженность клинических проявлений, наличие осложнений.

В зависимости от заболеваний, вызвавших развитие ОПСГН больные изучались в следующих группах: гломерулонефриты после инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), - стрептодермии, -чесотки, осложненной стрептодермией и после скарлатины. Проведена сравнительная характеристика течения ОПСГН у больных с семейными и спорадическими формами. Осложнения ОПСГН изучались в остром периоде и в катамнезе.

Проанализированы особенности распространения ОПСГН. Для изучения сезонных колебаний заболеваемости ОПСГН, особенностей распределения больных по возрасту, полу, в зависимости от входных ворот стрептококковой инфекции, а также для определения частоты осложнений ОПСГН изучены истории болезни всех 184 больных ОПСГН, получавших лечение в УНО РДКБ РБ в 1994-95гг.

Количество сывороточных иммуноглобулинов классов А, М, в определялось методом радиальной иммунодиффузии в геле (по Манчини). Уровень циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови расчитывался по оптической плотности в 4% полиэтиленгликоле.

Определение НЬА-фенотипа (по 17 НЬА-А и 29 НЬА-В антигенам) проводилось в лаборатории иммунологического типирования Республиканской станции переливания крови (РСПК) г.Уфы микролимфоцитотоксическим тестом, разработанным Национальным институтом здоровья Бетезде (США), с помощью антисывороток, полученных из Санкт-Петербургского НИИ Гематологии и Трансфузиологии Республиканского Центра иммунологического типирования тканей.

Также оценивались состояние КОС, биохимические и электролитные нарушения, определялись титры АСЛО и общий

комплемент. Проводились ЭКГ, Эхо-кардиография, эхосканирование почек и органов брюшной полости, радиоизотопная ренография, МРТ головного мозга ("Magnetom Open" фирмы "Siemens" с напряженностью магнитного поля 0,2 тесла), электроэнцефалография.

Характеристика контрольной группы. В качестве контроля была взята однородная с обследуемой по популляционному составу группа доноров (N=104) РСПК г.Уфы.

Методы статистической обработки исследований: использовались метод вариационной статистики с определением параметрического критерия t Стьюдента и критерия х2 Пирсона. Различия считались статистически достоверными при р<0,05.

Анализ результатов исследования антигенов системы HLA проводился с помощью показателей: частота встречаемости антигенов (отдельно по локусам А,В) с определением критериев х2 и RR (относительного риска) по формуле Wolf, приведенной Ю.М.Зарецкой (1983). Для новых ассоциаций проводилась коррекция р с определением Рс по способу Боиферони, приведенному Л.А.Певницким (1988).

Результаты исследований и их обсуждение. Последние несколько лет характеризуются увеличением случаев ОПСГН с нефритическим синдромом у детей РБ. В нашем исследовании увеличение случаев ОПСГН коррелирует (р<0,01) с ростом заболеваемости стрептококковыми инфекциями (скарлатиной) и кожными инфекциями, в том числе чесотки, что подтверждает мнение ряда авторов (Lee-HS, 1990; М.Шашинка, 1990; Л.Йегер, 1990), и, вероятно, является результатом изменения эпидемиологии стрептококка (Markowitz-M, 1994; Chiobotaru Р et al, 1997).

Заболеванию ОПСГН у детей предшествовали инфекции верхних дыхательных путей (45,11%), кожные инфекции (41,85%), в том числе чесотка (6,52%), скарлатина (11,95%), отит (1,09%); период между стрептококковой инфекцией и развитием ОПСГН составил -2,22; - 3,05; - 3,15 и - 2,68 недель соответственно, что согласуется с результатами других авторов (А.В.Папаян и соавт., 1997; Л.М.Ковалева и соавт., 1995; М.Шашинка, 1990), в отдельных случаях длительность латентного периода составляла 6-8 недель.

ОПСГН наблюдался у детей 2-14 лет, наиболее часто (72,83%) в возрасте 5-11 лет, в то время, как на периоды 2-4 гт и 12-14лет приходится 16,30% и 10,87% случаев соответственно. Причем, у детей 2-4 лет среди причин ОПСГН на первом месте - кожные инфекции

(46,67%), у более старших детей преобладают инфекции верхних дыхательных путей: в 12-14 лет - 60,00%, в 5-11 лет - 43,28%.

Среди больных ОПСГН мальчики встречаются чаще, чем девочки в 1,71 раз. Нами установлено, что мальчики значительно преобладают * среди больных кожными формами ОПСГН: соотношение мальчики/девочки составило 2,21/1,00; в то время, как при гломерулонефрите после инфекций верхних дыхательных путей и скарлатины - 1,44/1,00 и 1,20/1,00, соответственно.

При анализе сезонных колебаний заболеваемости ОПСГН установлен максимум заболеваемости в осеннее время (41%), начало подъема приходится на август месяц (дождливый и прохладный для климатического пояса, в котором находится РБ). Таким образом, на период с августа по ноябрь приходится 52% всех случаев. Аналогичные сезонные колебания заболеваемости ОПСГН и носительства гемолитического стрептококка выявлены Те\Уогс1о5^ е1 а1 (1992).

Для изучения особенностей распространения ОПСГН было проанализировано 165 историй болезни детей, получавших лечение в уронефрологическом отделении РДКБ в 1993-1997гг. Характерно преобладание ОПСГН у детей из сельской местности (74,55%). Выявлено различие локализации предшествовашей стрептококковой инфекции: у городских детей среди причин ОПСГН на первом месте -фарингиальные инфекции (47,62%), у жителей села - кожные (48,78%). Выявлено, что в семьях служащих достоверно чаще (р<0,05) развитию ОПСГН предшествуют инфекции верхних дыхательных путей, в отличие от семей городских и сельских рабочих, где преобладают кожные инфекции. Нужно принять во внимание, что уровень образования служащих выше, чем в среде городских и сельских рабочих, а также то, что в настоящее время бытовые условия в сельской местности уступают городским.

Проведен анализ 195 историй болезни детей, перенесших ОПСГН. У всех больных ОПСГН характеризовался развитием нефритического синдрома различной степени выраженности (см. Таблицу N1).

ОПСГН с минимальной активностью характеризовался наиболее благоприятным течением болезни. Основными у больных этой группы (N=42) были жалобы на отеки (78,57%) и изменение цвета мочи (71,43%). Отеки преимущественно незначительные, в виде изолированных отеков лица (38,09%), или умеренные (23,81%). В 16,67% - в дебюте заболевания отмечались умеренные головные боли. Отличительной особенностью больных с минимальной активностью

ОПСГН являлся уровень артериального давления (АД). Артериальная гипертензия (Арт.Г) в пределах значимой выявлялась в 19,05% продолжительностью 1-4 дня. Средний уровень систолического и диастолического давления (СД и ДЦ) составил: 104,76±9,73 мм рт.ст. и 67,98+7,74 мм рт.ст., соответственно.

ТаблицаN1

Частота (%) ренальных, экстраренальпых и иммунологических показателей ОПСГНпо результатам собственных исследований и данным различных авторов

Собственные Данные других авторов

данные

% % Автор

Отеки 92 85 НоШаау, 1987

Макрогематурия 81 31 НоШёау, 1987

60-80 Коровина Н.А.,

1990

Артериальная 70 82 НоШёау, 1987

гипсртешия

Олигурия 46 52 НоШаау, 1987

Протеинурня 93 86 НоШёау, 1987

Головная боль 51 40 Баскакова Е.В. и

соавт, 1995

Рвота 17 15 НоШёау, 1987

Боли в поясничной 58 60 Баскакова Е.В. и

области соавт, 1995

Эклампсия 7 5 БЫуа-Р й а1, 1994

Острая сердечная 7

недостаточность

ОПН, потребовавшая 1 2 БЫуа-Б е1 а1,1994

проведения

гемодиализа

Гипокомплементемия 78 80 НоШёау, 1987

Повышение уровня 66 >80 НоШс1ау, 1987

сывороточного

Повышение уровня 44 >80 НоШс1ау, 1987

сывороточного IgM

Повышение уровня 32

сывороточного

В группе больных с умеренной активностью ОПСГН (N=72) нефритический синдром был выражен: отеки выявлялись в 92,16%, в 25% при УЗИ выявлялись полостные отеки. Арт.Г определялась в 86,11%. Средний уровень СД и ДД был высок и составлял:

140,31±15,92мм рт.ст. и 94,02±13,41 мм рт.ст. соответственно.В отличие от больных с максимальной активностью она была менее продолжительной: АртГ более 1 недели выявлялась в 22,22%. Повышение уровня мочевины или креатинина отмечалось в 37,5%. Средний уровень мочевины и креатинина составил 9,24+3,66 ммоль/л и 105,73+39,10 мкмоль/л соответственно. У больных с умеренной активностью ОПСГН проявления нефритического синдрома были выраженными, но не было осложнений.

Следующую группу составили больные с максимальной активностью течения ОПСГН (N=51). В эту группу вошли дети, у которых заболевание протекало, как правило, с ренальными или экстраренальными осложнениями. Начало заболевания у этих больных характеризовалось: отеками в 97,22%, макрогематурией в 92,16%. Отеки, преимущественно выраженные, в 62,75%, При УЗ обследовании полостные отеки (асцит, гидроторакс, гидроперикард) были выявлены у 27 больных (52,94%). Анасарка (с выраженными отеками тела и выявлением при УЗИ гидроторакса, асцита и гидроперикарда) отмечались у 6 детей (11,76%),возраст этих детей составлял 5 - 11 лег, хотя, по данным НоШс1ау е1 а1 (1987) они характерны для маленьких детей. Артериальная гипертензия выявлялась у 45 больных (88,24%). Средний уровень СД для больных этой группы составлял 144,71+20,10 мм рт.ст., ДД - 99,02+15,41 мм рт.ст. Арт.Г была более продолжительной: в 37,78% случаев она длилась 7-14 дней, более 2 недель сохранялась Арт Г в 3 случаях (5,88%). У значительной части детей (66,67%) были жалобы на головные боли, уменьшение количества мочи вплоть до развития олигоанурии отмечалось в 72,55% случаев. Повышение уровней мочевины или креатинина наблюдалось в 60,78%, из них ОПН в 21,57%, в том числе потребовавшая проведения гемодиализа - 5,88%. При этом средний уровень мочевины и креатинина в начале заболевания составлял: 12,10+6,71 ммоль/л и 149,90+80,20 мкмоль/л соответственно. Уровень креатинина коррелировал с • уровнем тимоловой пробы (р <0,05).

У наблюдавшихся 165 детей в первые дни ОПСГН в 92,82% случаев выявлялась протеинурия. Для ОПСГН с минимальной активностью была характерна умеренная протеинурия (<1,0 г/л) - 66,67%; в отличие от ОПСГН с умеренной и максимальной активностью: в обеих

группах в олигуричсскую стадию преобладала протеинурия более 2,5 г/л (р<0,001). Для больных с минимальной активностью была характерна более быстрая нормализация уровня белка в моче: уже на 3-й неделе у 55% больных названной группы протеинурии не было, что достоверно отличалось (р<0,05) от больных с максимальной степенью активности. На 5-й неделе ОПСГН у 80% больных с минимальной активностью протеинурии не было, что достоверно больше, чем при умеренной (р<0,05) и максимальной (р<0,001) активности болезни и совпадает с данными Т.Л.Настаушевой и соавт. (1996).

В дебюте ОПСГН все больные получали антибиотикотерапию 4-6 недель, преимущественно

пенициллинового ряда, с последующей бициллинотерапией при наличии очагов стрептококковой инфекции, антикоагулянты (гепарин) 2-4 недель - в 70%, антиагреганты (курантил) - 60%. Гипотензивная терапия (1-7 дней) с назначением ингибитора ангитензинпревращающего фермента - капотена (0,25-0,5 мг/кг/8 часов) - 36% и диуретики (лазикс, эуфиллин) - 45%. При ОПСГН, ассоциированном с чесоткой, проводилось специфическое лечение ( обработка кожи 20% бензил-бензоатом).

Были характерны неврологические проявления: головные боли -различной степени выраженности в 51,52% из 165 случаев, рвота - в 16,57%. Эклампсия, ангиоспастическая энцефалопатия, развивалась, как правило, на фоне выраженных отеков, гиперволемии, артериальной гипертензии до 200/120 мм рт ст, нарушении функции почек (азотемия, электролитные нарушения, олиурия, ацидоз), выраженной протеинурии, макрогематурии, и проявлялась сильными головным болями (100%), возбуждением, рвотой (57,89%), вплоть до многократной, у части больных - нарушением зрения (двоение в глазах, кратковременная потеря зрения - 26,32%), клонико -тоническими судорогами (78,95%), спутанностью и потерей сознания, комой, временным нарушением памяти (5,26%), временным гемипарезом (5,26%). В одном случае после проведения неадекватной инфузионной терапии на фоне явлений ОСН и нарушения фукции почек, наступило ухудшение состояния с развитием отека мозга, явившегося причиной летального исхода. В нашем исследовании эклампсия осложняла течение ОПСГН в 7,07%. Мы определили, что ранними клиническими признаками почечной эклампсии являются артериальная гипертензия, головная боль, брадикардия, которые появляются за 1-3 дня до приступа, больные жаловались на бессонницу,рвоту.

МР-томография головного мозга выявила у 9 больных с эклампсией и предэклампсией изменения, патогномоничные для гипоксического (ишемического) поражения коры: вплоть до развития кортикальных инфарктов, что сопровождалось на ЭЭГ очаговой патологической волновой активностью, выраженными общемозговыми нарушениями, снижением реакции на афферентные возбудители, при осмотре глазного дна выявлялись явления ангиоспазма. Нарушения зрения носили, как правило, временный характер, что по видимому связано с транзиторными ишемическими нарушениями.

Течение ОПСГН осложнялось острой сердечной недостаточностью с явлениями гиперволемии, застоя в легких, с жалобами на одышку в 6,52% случаев. В 85% случаях определялась артериальная гипертензия. Рентгенография органов грудной клетки больных с острой сердечной недостаточностью выявляла застойные явления в легких. Мы считаем, что положительная динамика ЭКГ-картины на фоне купирования явлений острой сердечной недостаточности косвенно подтверждает, что повышение объема циркулирующей крови способствует ее развитию.

Эхокардиографическая картина у 20 больных на фоне острой сердечной недостаточно™ характеризовалась: тоногенным расширением левого желудочка с увеличением его диастолического (80%), и систолического (85%) объемов с увеличением толщины миокарда (40%), снижением сократительной способности миокарда (90%), увеличением объема левого предсердия (20%), увеличением диастолического объема правого желудочка (15%). Нормализация АД, купирование явлений острой сердечной недостаточности сопровождалось положительной динамикой при Эхо-КГ, но в большинстве случаев сохранялось расширение полости левого желудочка и снижение сократительной способности миокарда. Аналогичные результаты приводят Е.Ф.Московская и соавт. (1997).

В нашем исследовании снижение диуреза в первые дни болезни отмечалось в 46%. В разгаре заболевания у 41,02% наших больных диагностировано нарушение функции почек, проявившееся повышением уровня мочевины, креатннина, или остаточного азота; гиперкалиемия выявлялась в 18,79% случаев.

В 5,64% случаях наблюдалась острая почечная недостатоность с развитей олигоанурин, повышением уровня мочевины (>20 ммоль/л), креатинина, остаточного азота, сдвигом КОС в сторону ацидоза, снижением концентрационной способности почек и скорости клубочковой фильтрации.

Для больных с эклампсией, острой сердечной недостаточностью и ОПН были характерны электролитные нарушения (гиперкалиемия выявлялась в 21,5%, 40% и 72,73% соответственно; а гипонатриемия в -47,37%, 60% и 54,55% соответственно).

Период олигоанурии у больных с ОПН сочетался также с острой сердечной недостаточностью (36,36%) и эклампсией (9,09%), отеком легкого (9,09%), что совпадает с данными А.В.Папаяна (1991).

В нашем исследовании у детей с ОПСГН при артериальной гипертензии, олигурии внутривенное струйное введение 2,4% раствора эуфиллина (0,5-1,0 мл/год) в 20,0 - 5(10)% раствора глюкозы с последующим введением л аз икса 1-2 мг/кг приводило к увеличению диуреза в 5-6 раз в течение 6 часов и снижению АД.

Отсутствие диуретической реакции на внутривенное введение 2,4% эуфиллина в возрастной дозировке и лазикса 2-5 мг/кг и нарастание уровня мочевины выше 28 ммоль\л, калия выше 7 ммоль\л, снижение Ыа до 130 ммоль\л, рН крови ниже 7,25, а также явления отека легкого явились показанием для проведения гемодиализа в 1,09% случаях.

Обращает на себя внимание преобладание максимальной активности течения ОПСГН после стрептодермии, ассоциацированной с чесоткой (52,38%); для сравнения максимальная степень активности выявлялась после инфекций ВДП в 29,69%, после стрептодермии (без чесотки) - в 32,14%, после скарлатины - в 12,50%. При ОПСГН, развившемся после перенесенной чесотки, среди осложнений на первом месте - острая сердечная недостаточность (28,57%), эклампсия и острая почечная недостаточность осложнили течение гломерулонефрита в 9,52% случаев.

В нашем исследовании иммунологических особенностей на 1-2 неделе ОПСГН выявлено достоверное повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов всех исследовавшихся классов, при этом гиперподукция выявлялась в 65,69% случаев, ^М - 44,12%, 1§А -32,35%. Нами не установлено достоверных коррелятивных связей между определяемыми параметрами и тяжестью заболевания [в отличие от А.П.Серга (1984)] и локализацией предшествовавшей стрептококковой инфекции. Выявлена достоверная корреляция уровня тимоловой пробы и (р<0,05).

У детей с ОПСГН на 1-2 неделе заболевания снижение общего комплемента определялось в 78,49%, что совпадает с результатами других исследований (Но1Мау, 1987; СетегПс-2есеук-Е е! а!,1991).

Повышение уровня ЦИК выявлено в 45,65%, наиболее высокий уровень определялся в группе больных с ОПН (142,00+50,00 У.Е.). Представляет интерес выявленная статистически достоверная корреляция между уровнем креатинина и ЦИК (р<0,01).

Обращают на себя внимание более высокие титры АСЛО при острой сердечной недостаточности (670,50+289,75 МЕ) по сравнению с минимальной активностью ОПСГН (533,20+174,22 МЕ). Достоверных коррелятивных связей между уровнем АСЛО и тяжестью заболевания не установлено.

Мы наблюдали 13 семей (31 больной), в которых ОПСГН носил эпидемический характер. В 1994-95гг. семейные формы ОПСГН составили 9,2%, по даннным Рар I. е1 а1 (1987) семейных форм - не менее 5%. В ходе проведенного исследования не выявлено различий в течении между спорадическим и семейным ОПСГН. Проводилось исследование НЬА-фснотипа больным ОПСГН. В результате проведенных исследований не выявлено достоверного увеличения встречаемости НЬА-антигенов в группе больных спорадическими формами по сравнению с контролем. Наиболее информативными иммуногенетическими маркерами семейных форм ОПСГН являются: антиген НЬА-В13, за что говорит повышение частоты встречаемости этого антигена - 62,50% (х*=27,44; /><0,001; Рс=0,05; Ш1= 12,78; ЕР=0,46) в сравнении с группами здоровых (11,54%) и больных спорадическими формами (13,33%), а также сочетание антигенов НЪА - А2В13 (^=22,19; р <0,001; Рс <0,05; ЯЯ = 12; ЕР=0,46). Важную роль в патогенезе ОПСГН придают перекрестным реакциям между М-белками А стрептококков и антигенами базальной мембраны почечного клубочка (М.8а5тка,1990). Возможно, эти перекрестные реакции более выражены у носителей антигена В13 и фенотипа А2В13. Генетическая резистентность к развитию ОПСГН ассоциирована с наличием антигена НЬА В7 (в группах детей с семейными и спорадическими формами ОПСГН обнаружена отрицательная ассоциация с антигеном НЬА-В7: д:2=8,06; /»<0,01; Ш1=-14,13 и *2=8,57;р<0,01; Ш1=-5,26; РЕ=3,60 соответственно).

Изучен катамнез (1-12 лет) ОПСГН у 98 детей. ОПСГН в 90,82% имел циклическое течение с нормализацией клинико-лабораторных показателей через 6-12 недель от начала заболевания, в 9,18% случаев - атипичное течение, когда нормализация клинико-лабораторных показателен затягивалась до 4-5 месяцев (4,08%); в 5,10% случаев через 2-9 месяцев с момента дебюта ОПСГН отмечалось повторное появление или усиление гематурии, протеинурия до 0,5г/л, повышение титров АСЛО, ускорение СОЭ

после перенесенных повторных стрептококковых инфекций. Возможно, что в части наблюдаемых нами случаев с атипичным течением имел место рецидив ОПСГН, описанный М.Шашинка (1990) и СЫгЛ) е1 а1 (1991).

В катамнезе (1-12 лет) детей с ОПСГН клиническое выздоровление (стойкая клинико-лабораторная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек) констатировано в 95%, что подтверждает благоприятный прогноз ОПСГН и совпадает с данными большинства авторов ( В.И.Наумова, 1984; М.Шашинка, 1990;Е^'ее-В, 1990).

В 5% случаев в катамнезе (1-12 лет) ОПСГН были выявлены изменения в виде: микрогематурии; в одном случае на фоне хронического декомпенсированного тонзиллита непостоянная протеинурия до 0,5 г/л и микрогематурия. Возможно, у отдельных больных с микрепротеинурией и микрогематурией при сохранной функции почек имеет место выздоровление с дефектом.

В катамнезе (1-4 гг) обследованы дети, перенесшие ОПСГН, с ренальными и экстраренальными осложнениями. В катамнезе (1-4 гг) 8 детей, у которых в дебюте ОПСГН отмечались эклампсия и преэклампсия, в 50% случаях основными жалобами были головные боли, которые появились после перенесенного ОПСГН. Данные МР-томографии, ЭЭГ показали картину последствия гипоксического поражения головного мозга. В катамнезе (1-4 гг) 12 детей, перенесших ОПСГН, осложненный острой сердечной недостаточностью, при Эхо-кардиографическом исследовании выявлены снижение сократительной способности миокарда (66,67%) и расширение полости левого желудочка с увеличением диастолического объема (58,33%). В катамнезе (1-4гг) 8 детей, перенесших ОПН, констатированы тубулоинтсрстициальные изменения в 25%.

Результаты исследования свидетельствуют: что ОПСГН имеет эпидемиологические, клинико-функционально-иммунологически-иммуногенетически-терапевтические особенности; в ряде случаев протекает с осложнениями; как правило, имеет благоприятный прогноз. Разумная врачебная тактика лечения, предусматривающая применение антибиотиков пснициллинового ряда, мочегонных, антикоагулянтов, гипотензивных препартов позволяет достичь благопрятного исхода с клиническим выздоровлением.

Выводы.

1. Результаты исследования указывают на определенные особенности распространения ОПСГН у детей: преимущественно

встречается в возрасте 5-11 лет; чаще болеют мальчики, чем девочки (1,71 : 1,00); в 3 раза чаще выявляется у жителей сельской местности, по сравнению с городским населением; семейные формы - 9,2%.

2. Установлены различия локализации предшествующей стрептококковой инфекции среди городских и сельских детей: у сельских - преобладали кожные стрептококковые инфекции (49%), в том числе, в сочетании с чесоткой (15%),по сравнению с городскими (40% и 7% соответственно). Выявлено достоверное преобладание инфекции верхних дыхательных путей у детей из семей служащих, кожных инфекций - из семей городских и сельских рабочих.

3. При анализе сезонности заболевания ОПСГН у детей установлен максимум заболеваемости в осеннее время (41%).

4. В дебюте ОПСГН симптомокомлекс нефритического синдрома был выражен у всех 195 детей: отеки (92,12%), макрогематурия (81,21%) и умеренная гематурия (18,79%), артериальная гипертензия (69,70%), нарушение функции почек (46,06%). Типичное течение ОПСГН отмечено в 90,82%, атипичное в 9,18%>. Клиническое выздоровление (стойкая клинико-лабораторная ремиссия и отсутствие нарушения функции почек) в катамнезе (1-12 лет) констатировано в 95%, что подтверждает благоприятный прогноз ОПСГН.

5. У детей с ОПСГН констатированы осложнения: эклампсия (7,07%>), острая сердечная недостаточность (6,52%), острая почечная недостаточность (6,54%), в том числе, потребовавшая проведения гемодиализа (1,09%). Более тяжелое течение, с развитием осложнений выявлено при ОПСГН после стрептодсрмии, ассоциированной с чесоткой.

6. Наиболее информативным иммуногенетичесхим маркером семейных форм ОПСГН является антиген НЬА-В13, за что говорит повышение частоты встречаемости этого антигена - 62,50% (хг=27,44; ^<0,001; Рс=0,05; 1111=12,78; ЕР=0,46) в сравнении с группами здоровых (11,54%) и больных спорадическими формами (13,33%), а также сочетание антигенов НЬА - А2В13 (х2=22,\9;р <0,001; Рс <0.05; Ш1= 12;ЕР=0,46).

7. Генетическая резистентность к развитию ОПСГН ассоциирована с наличием в фенотипе антигена НЬА В7 (в группах детей с семейными и спорадическими формами ОПСГН обнаружена отрицательная ассоциация с антигеном НЬА-В7: д:2=8,06; /»<0,01; Ю1=-14,13 и *г=8,57;/><0,01; КЯ=-5,26; РР=3,60 соответственно).

8. У детей с ОПСГН на 1-2 неделе заболевания выявлены достоверно повышенный уровень сывороточных иммуноглобулинов

классов А (32,35%), М (44,12%), С (65,69%); повышение титров антистрептолизина О (83,33%) и снижение общего комплемента (78,49%). Не установлено достоверных коррелятивных связей между определяемыми параметрами и тяжестью заболевания, . а также локализацией предшествовавшей стрептококковой инфекции.

9. В дебюте ОПСГН больные получали антибактериальную терапию 4-6 недель, преимущественно пенициллиного ряда - 100%, с последующей бициллинотерапией при наличии очагов стрептококковой инфекции, антикоагулянты (гепарин) 2-4 недели -70%, антиагреганты (курантил) - 60%. Гипотензивная (1-7 дней) - 36% и диуретическая (45%) терапия.

10. В катамнезе (1-4 гг) детей, перенесших ОПСГН, осложненный - эклампсией, констатированы последствия гипоксического поражения головного мозга (по данным МР-томографии, ЭЭГ); - острой сердечной недостаточностью, - снижение сократительной способности миокарда в 66,67% и расширение полости левого желудочка с увеличением диастолического объема в 58,33% (по данным Эхо-КГ); - ОПН, - тубулоинтерстициальные изменения в 25%.

11. В катамнезе (1-4 гг) детей, перенесших ОПСГН и имеющих очаги стрептококковой инфекции, выявлено повышение титров АСЛО (69,3%), уровня ДО (33,3 %) и снижение уровня ^ (19,6%).

Практические рекомендации

1. Наиболее тяжелое течение ОПСГН у детей отмечено после стрептодермии, ассоциированной с чесоткой, в связи с этим рекомендованы: своевременная адекватная терапия и исследование анализов мочи во время и после заболевания с целью ранней диагностики ОПСГН.

2. Учитывая возможность эпидемических форм и рецидивов ОПСГН, необходимо обследование семей больных детей для выявления и санации очагов стрептококковой инфекции и ранней диагностики семейных случаев заболевания.

3. Детям с ОПСГН показано проведение антибактериальной терапии до полной санации очагов стрептококковой инфекции. В случаях стрептодермии, ассоциированной с чесоткой, показана специфическая . терапия чесотки и продолжительная антибактериальная.

4. С целью предотвращения развития осложнений ОПСГН (эклампсии, острой сердечной недостаточности, ОПН) у детей при значимой и тяжелой артериальной гипертензии, брадикардии,

олигурии рекомендовано: внутривенная инфузия 2,4% раствора эуфиллина (0,5-1,0 мл/год) в 20,0 - 5(10)% раствора глюкозы с последующим введением лазикса 1 -2 мг/кг (до 3 раз в сутки) в течение 1-5 дней. Введение препаратов волемического действия (реополиглюкина, альбумина) не показано.

5. Детям с ОПСГН с признаками гиперкоагуляции (время свертывания по Ли-Уайту - менее 4-5 мин, фибриногена - более 4 г/л) целесообразно введение гепарина: подкожно (75-100 ЕД/кг - 4 раза в сутки) или методом электрофореза (200 ЕД/кг - 1 раз в сутки) продолжительностью 2-4 недели. При тяжелой и значимой артериальной гипертензии - назначение ингибитора ангиотензинпревращающего фермента - (капотена - 0,25-0,5 мг/кг/8 часов) в сочетании с диуретиками (лазиксом)

6. Рекомендовано: в катамнезе детей, перенесших ОПСГН, осложненный эклампсией, острой сердечной недостаточностью или ОПН, динамическое наблюдение за состоянием центральной нервной системы, сердца, почек.

Список литературы, опубликованной по теме диссертации.

1. Клинико-иммунологичсские особенности острого постстрептко-ккового гломерулонсфрита у детей./Тез.докл. I конгресс педиатров-нефрологов России, Санкт-Петербург, 17-19 сентября 1996. -С.103-104. Галиева Г.М., Хайруллпна P.M., Хаматдинова З.Р., Камилова A.A., Галимова Р.Г., Халиков P.A.

2. Семейные случаи постстрепткокконого гломерулонсфрита у детей./ Тез.докл. I конгресс педиатров-нефрологов России, Санкт-Петербург, 17-19 сентября 1996.-С.103-104. Галиева Г.М., Ханруллина P.M., Ахметшин З.Х., Еннкеева З.М., Сакаева Ф.З., Хаматдинова З.Р.

3. Применение гшазмафереза при постстрепткокковом гломсруло-нефрите у детей./Тез. докл. Всероссийской научно-практнчсской конференции, посвященной 75-летию НИИ педиатрии РАМН, Москва, 15-16 октября 1997.-С.16. Еннкеева З.М., Галиева Г.М., Хасанова А.Ш., Сакаева И.М.

4. Кардиальные осложнения острого постстрепткокконого нефрита. /Тез. докл. 1 Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов. - Санкт-Петербург, 31 мая-4 июня, 1997 года. С. 73. Галиева Г.М., Сакаева Ф.З., Зубаирова Ф.И., Казаева В.Х.

5. Социальные факторы развития острого постстрепткоккового гломерулонефрита. /Тез. докл. I Северо-Западной научно-практической конференции педиатров и детских хирургов. - Санкт-Петербург, 31 мая-4 июня,1997 года. С. 73. Галиева Г.М., Ахметшин Р.З., Еникеева З.М.

6. Иммуногенетические факторы развития острого постстрепткоккового гломерулонефрита./ Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии", Уфа, 1997.-С.71. Галиева Г.М., Хайруллина P.M., Еникеева З.М., Сакаева Ф.З., Камилова А. А., Галимова Р.Г.

7. Неврологические проявления острого постстрепткоккового гломерулонефрита. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии", Уфа, 1997.-С.78-79. Галиева Г.М., Ахметгареева P.P., Насырова Л. А.

8. Изменения электрокардиограммы при остром постстрептко-кковом гломерулонефрнте. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии", Уфа, 1997.-С.74-75. Зубаирова Ф.И., Галиева Г.М., Еникееза З.М., Казаева В.Х.

9. Клинико-эхокардиографические особенности острого постстрепткоккового гломерулонефрита. / Материалы научно-практической конференции, посвященной 25-летию Республиканской детской клинической больницы Республики Башкортостан "Новые технологии в педиатрии и детской хирургии", Уфа, 1997.-С.73-74. Казаева В.Х., Галиева Г.М., Сакаева Ф.З., Зубаирова Ф.И.

10. Об эффективности диспансерного наблюдения детей с гломеру-лонефритом./ Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию городской больницы N1 "Новые технологии в педиатрии", Самара, 1995г. С.97. Еникеева З.М., Сакаева Ф.З., Галиева Г.М.

11 .К вопросу о терапии острого гломерулонефрита в период начальных проявлений. / Материалы юбилейной конференции, посвященной 25-летию городской больницы N1 "Новые технологии в педиатрии", Самара, 1995.-С.91-92. Еникеева З.М., Хасанова А.Ш., Кудинов В.И., Галиева Г.М.

12. Состояние свертывающей системы при гломерулонефритс у детей. / Тезисы докладов республиканской научной конференции "Актуальные вопросы педиатрии", Уфа, 1994. С. 19. Еникеева З.М., Галиева Г.М.

13. Нарушение функции почек при остром гломсрулонефрите у детей. / Тезисы докладов Международной научно-практической конференции детских хирургов. Уфа, 1994.-С.34. Еникееза З.М., Галиева Г.М.

14. Течение гломерулонефрита после стрептодермии. / Тезисы докладов Республиканской научно-практической конференции "Диагностика, лечение и профилактика болезней детей в Республике с развитой химической промышленностью", Уфа, 1995.-С.49. Еникеева З.М., Галиева Г.М., Сакагва Ф.З.

Приношу глубокую благодарность за консультативную помощь и поддержку я работе научным руководителям - заведующему кафедрой педиатрии N2 СПГПМА, профессору А.В.Панаяну и заведующей иммунологической лаборатории РДКБ г.Уфы Р.М.Хайруллиной. Благодарю н выражаю признательность сотрудникам РДКБ г.Уфы, лаборатории иммунологического типирования РСПК г.Уфы, кафедры педиатрии N2 СПГПМА за содействие в работе.