Клинико-иммунологические особенности и оптимизация комплексного лечения острой эмпиемы плевры

Исаева, Светлана Юрьевна

Диссертации по медицине → Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности и оптимизация комплексного лечения острой эмпиемы плевры

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Исаева, Светлана Юрьевна Уфа 2010 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.03.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности и оптимизация комплексного лечения острой эмпиемы плевры

На правах рукописи

004608246.

ИСАЕВА Светлана Юрьевна

КЛШШКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ОПТИМИЗАЦИЯ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ

14.03.09 - Клиническая иммунология, аллергология 14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 /> И ЮН 291В

Уфа - 2010

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители - доктор медицинских наук, профессор

Жестков Александр Викторович

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Евгений Анатольевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Азнабаева Лилия Фаритовна

доктор медицинских наук, доцент Иванов Сергей Анатольевич

Ведущая организация - Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « А» июля 2010 г. в-Ачасов на заседании диссертационного совета ДМ 208.006.05 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию » по адресу: 450000, ул. Ленина, 3.

Автореферат разослан «Х^» мая 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Лукманова К. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования

За многие десятилетия существования и развития торакальной хирургии выработаны стандарты обследования и лечения пациентов с острой эмпиемой плевры, предложены и апробированы новые технические приемы и способы операций. Вместе с тем, количество неудовлетворительных результатов остается довольно высоким. По данным разных авторов, летальность при острой эмпиеме составляет 7-23 %, хронизация острой эмпиемы плевры 12-27 %, а инвалидизация достигает 67 % [Кабанов А.Н., Ситко JI.A., 1985; Палеев Н.Р. и др., 2002; Waller D.A., Rengarajan А., 2001; Huggins J.T. et al., 2007]. Поэтому лечение острой эмпиемы плевры остается не менее сложной задачей, чем четверть века назад, во время публикации фундаментальной монографии Г.И. Jly-комского «Неспецифические эмпиемы плевры» (1976).

Лечение эмпиемы плевры включает в себя как консервативные, так и хирургические мероприятия. Основным методом лечения эмпиемы плевры является дренирование с постоянной аспирацией и промыванием полости эмпиемы [Коровин А.Я., 1996; Balbir-Gurman A. et al., 2006]. Безусловным показанием к проведению дренирования плевральной полости является гнойный характер плеврального выпота. Однако до настоящего времени окончательно не решен вопрос о выборе способа санации полости эмпиемы в зависимости от различных фаз течения воспалительного процесса в плевральной полости и лабораторного контроля за эффективностью проводимого лечения.

Известно, что для лечения эмпиемы плевры не всегда бывает достаточно сочетания хирургической санации с мощной антимикробной и противовоспалительной терапией. Антисептические растворы при внутриплевральном введении в ряде наблюдений неэффективны, что увеличивает продолжительность лечения и способствует переходу процесса в хроническую стадию. Поздняя обращаемость за медицинской помощью значительного числа больных, снижение уровня иммунного ответа у пациентов, выраженная интоксикация, дыхательная недостаточность и нарушения микроциркуляции в очаге воспаления в значительной степени объясняют малую эффективность терапии антибиотиками.

Острая эмпиема плевры сопровождается выраженной вторичной иммунной недостаточностью. Это обусловливает вероятность затяжного течения и хронизацию эмпиемы и привлекает внимание врачей к различным методам иммунокоррекции. Однако консенсуса по применению иммунокорригирующих

препаратов в настоящее время нет [Караулов А.В., Ликов В.Ф., 2004; Жесткое

А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др., 2005]. Недостаточно изучены и систематизированы результаты иммунологического мониторинга и иммунотерапии при острой эмпиеме плевры, а также эффективность иммунотерапии при разных вариантах заболевания.

Все это и явилось основой для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения больных с острой эмпиемой плевры путём совершенствования комплекса иммунотерапевтических и хирургических мероприятий.

Задачи исследования

1. Изучить иммунный статус и его изменения в процессе лечения различных вариантов острой эмпиемы плевры.

2. Провести анализ динамики иммунологических показателей в зависимости от способа дренирования плевральной полости.

3. Оценить непосредственные результаты традиционного и видеоторако-скопического способов санации и дренирования плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры.

4. Дать характеристику функции внешнего дыхания у больных с острой эмпиемой плевры в процессе комплексного лечения.

5. Усовершенствовать комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий у больных с острой эмпиемой плевры и оценить эффективность его с позиций доказательной медицины.

Научная новизна

Выявлены особенности иммунного ответа в разные сроки от начала лечения при различных способах дренирования плевральной полости.

Выделены иммунологические критерии неблагоприятного течения острой эмпиемы, требующие коррекции хирургической тактики и режимов иммунотерапии.

Обоснована необходимость иммунологического мониторинга для оценки течения заболевания, адекватности дренирования плевральной полости и эффективности комплексного лечения при эмпиеме плевры.

Усовершенствован комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий у больных с острой эмпиемой плевры.

Установлены преимущества видеоторакоскопической санации и дренирования плевральной полости по ускорению купирования гнойного воспаления и расправления лёгкого.

Впервые разработана и внедрена система для санации плевральной полости и биопсии плевры [патент РФ на полезную модель от 20.03.2008 г. № 71548].

Практическая значимость работы

Выявленные особенности иммунного ответа у больных с острой эмпиемой плевры позволяют более точно определить степень тяжести данной патологии в процессе лечения.

Выделенные иммунологические критерии неблагоприятного течения эмпиемы плевры позволяют мониторировать эффективность лечения у больных: своевременно корригировать иммунотерапию, более четко определять показания к лечебно-диагностической видеоторакоскопии.

Видеоторакоскопические технологии позволяют адекватно санировать плевральную полость, устанавливая дренаж в труднодоступных местах и осум-кованйях, делая оперативные вмешательства одновременно малотравматичными и эффективными.

Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий в целом способствует ускорению купирования гнойного воспаления, расправлению лёгкого, облитерации полости эмпиемы.

Внедрение результатов исследования в практику

Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий внедрён в работу пульмонологического отделения и торакального хирургического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина», отделения пульмонологии и аллергологии клиник Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава», хирургического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения «Дорожная клиническая больница на ст. Самара» Открытого акционерного общества «Российские Железные Дороги».

Результаты проведённого исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, хирургии Института последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007); 6-й Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2007); научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008); областных конференциях - днях аллерголога-иммунолога (Самара, 2008; Тольятти, 2009).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель от 20.03.2008 г. № 71548.

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 151 странице (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 271 источник, из них 119 отечественных и 152 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 34 таблицами и 10 рисунками.

Положения, выносимые на защиту

1. Особенностью иммунного ответа у больных с острой эмпиемой плевры является угнетение клеточных факторов иммунитета, регистрируемое к 7-м суткам от начала лечения, достигающее наибольшей выраженности при пиопневмотораксе.

2. Иммунологический мониторинг позволяет оценить эффективность различных способов дренирования плевральной полости.

3. Видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости ускоряют купирование гнойного воспаления и увеличивают частоту полного выздоровления пациентов по сравнению с традиционным дренированием.

4. Дифференцированный подход к применению иммунокоррекции при острой эмпиеме плевры, основанный на результатах оценки показателей иммунного статуса, улучшает результаты комплексного лечения пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

В работу были включены 186 пациентов с острой эмпиемой плевры, находившихся на лечении в отделении торакальной хирургии ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» с 2002 по 2006 гг. В исследование вошли пациенты, у которых на момент поступления были исключены специфические причины эмпиемы (туберкулез, рак), посттравматические и послеоперационные эмпиемы. Больные были распределены на две группы.

В первую группу включены 100 пациентов, которые получали традиционное лечение; иммунологический мониторинг и иммунокоррекцию им не выполняли. Во вторую группу вошли 86 пациентов, которым выполняли динамическое исследование иммунного статуса и применяли препараты (полиоксидо-ний, иммуновенин), воздействующие на иммунную систему. Формирование групп пациентов проводили на основании принципа рандомизации.

Среди больных первой группы мужчин было 81 (81 %), женщин - 19 (19 %). Во второй группе мужчин было 68 (79,1 %), женщин -18 (20,9 %). Соотношение мужчин и женщин составило в первой группе - 4,9:1, во второй группе -3,8:1, различие групп не были статистически значимы (х2= 0,02, р > 0,5).

Возраст пациентов колебался от 18 до 82 лет: средний возраст в I группе составил (45,9+13,38) лет (медиана 48,5 лет), во второй группе - (46,1+14,59) лет (медиана 47,0 лет). При сравнении групп по возрасту различия были статистически незначимы: ^-Стьюдента = 0,1046, р>0,2).

Причиной эмпиемы явились острая плевропневмония у 54 человек, абсцедирующая пневмония с развитием пиопневмоторакса у 97 больных, нагноение изолированного плеврита у 35 поступивших пациентов (таблица 1).

Таблица 1- Причины эмпиемы плевры у больных в группах

Характер исходной патологии I группа (п=100) II группа (п=86)*

Плевропневмония и плеврит 28 (28%) 26 (30,2%)

Деструктивная пневмония/острый абсцесс без бронхиального свища 21 (21%) 14(16,3%)

Деструктивная пневмония/острый абсцесс с бронхиальным свищом 51 (51%) 46 (53,5%)

Всего 100(100%) 86(100%)

* различия между группами статистически незначимы: %=0,68 (р>0,5).

При обследовании больных были применены физикальные, инструментальные и лабораторные методы.

Лабораторное обследование включало общий анализ крови с помощью автоматического гематологического анализатора «Sysmex КХ-21» («Sysmex Corporation», Япония), общий анализ мочи, комплексное биохимическое исследование крови на аппарате «Roche Cobas Mira PLUS» («Roche», Швейцария).

Иммунологическое исследование включало выделение фракции лимфоцитов/моноцитов из венозной крови общепринятым методом центрифугирования в градиенте плотности фиколл-верографина («Pharmacia chemical», «Upp-sala», Швеция). Изучение субпопуляционного состава лимфоцитов крови проводили иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» (НПО «Диагнотех», г. Москва). Использованы моноклональные антитела (МКА) против антигенов CD3, CD4, CD8, CD16, CD22, CD25, CD56, HLA-DR.

Уровни сывороточных иммуноглобулинов A-, G-, M- классов (IgA, IgG, IgM) определяли методом радиальной иммунодиффузии по Mancini (1965) с использованием наборов моноспецифичных антисывороток к соответствующим иммуноглобулинам (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ, г. Н.Новгород). Содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) в сыворотке крови определяли в реакции преципитации с 3,5% раствором полиэтиленгликоля (ПЭГ-6000) («Индикатор», г. Москва) и учетом на спектрофотометре при длине волны 450 нм.

Исследование фагоцитарной функции нейтрофилов и моноцитов периферической крови проводили с использованием частиц латекса (полистирольная суспензия 1,5 мкм), устанавливая процент клеток, фагоцитирующих частицы. Активность комплемента определяли методом титрования по 50% гемолизу эритроцитов барана и выражали в единицах (СН50). Интенсивность гемолиза регистрировали фотометрически при длине волны 540 нм. Бактериальную активность сыворотки крови (БАСК), уровень лизоцима исследовали на мульти-скане Labsystems Multiscan PLUS (Финляндия) при длине волны 492 нм.

Среди инструментальных методов важным этапом обследования органов грудной клетки была полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография (аппараты «TUR D80-4», «Siemens», Германия; «Diagnost 56», «Philips»; «Prestilix System 1600E», «General Electric»). Компьютерная томография легочной ткани

выполнялась 97 больным. Исследование производилось на томографах

«Somatom ARC», «Somatom SR» («Siemens», Германия), «Aquiline 32» («Toshiba», Япония). Всем пациентам выполняли эндоскопическое исследование трахеи и бронхов при помощи эндоскопов фирмы «Olympus» (Япония). Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) выполнялось с помощью спироана-лизатора «ST300» («Fukuda Sangyo, Co. LTD», Япония). Изучали следующие показатели: форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ, или FVC), абсолютный объем форсированного выдоха в течение одной секунды (ОФВ1, или FEV1), относительный объем форсированного выдоха в течение одной секунды (ОФВ1/ФЖЕЛ, или FEV1/FVC, индекс Тиффно), пиковый экспираторный поток (PEF), максимальный экспираторный поток при 75% от FVC (MEF25).

При статистической обработке полученных результатов использовался пакет прикладных программ «Statistica for Windows, Release 6.0 Stat Soft, Inc.». Применяли параметрические и непараметрические статистические методы. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза Р=95% и более (р<0,05). Для объективизации сравнительной оценки результатов лечения были применены принципы доказательной медицины [Котельников Г.П., Шпигель A.C., 2000].

Методы лечения пациентов с эмпиемой плевры

Лечебные мероприятия включали этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение, а также методы местного воздействия на гнойный очаг. Этиотропное лечение заключалось в антимикробной терапии с учетом данных локального микробиологического мониторинга, санации полости эмпиемы антисептиками и введением, по показаниям, бактериофагов.

Иммунокорригирующая терапия больным II группы проводилась в соответствии с данными иммунологических исследований. Начинали с заместительной терапии (антистафилококковая плазма) в сочетании с антиоксидантами (токоферола ацетат и аскорбиновая кислота). Антистафилококковая плазма вводилась однократно в объеме 500 мл. Антимикробная химиотерапия была следующей: цефтриаксон (Роцефин) по 1 г два раза в сутки внутривенно, внутримышечно, 14-18 дней; левофлоксацин (Таваник) по 0,5 г внутривенно, при стабилизации состояния рассматривалась возможность перевода на перораль-ную терапию, 14 дней. Пациентам из II группы вводился препарат «Иммунове-нин» в количестве 25 мл, разведенный в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, внутривенно капельно, 1 раз в 2 дня (5 доз). Назначался препарат

«Полиоксидоний» внутримышечно по 0,006 г, 1 раз в сутки, ч/день (курс лече-

ния 10 инъекций). Перед инъекцией полиоксидоний растворяли в 1,0-1,5 мл изотонического раствора натрия хлорида. При санации полости эмпиемы плевры применялся препарат пиобактериофаг поливалентный очищенный жидкий во флаконах по 20 мл , № 4 в упаковке; во время манипуляций вводился в полость в объеме 100 мл.

Методами хирургического воздействия были: плевральная пункция, дренирование плевральной полости, видеоторакоскопические операции (ВТСО), видеоассистированные операции посредством мини-торакотомии (ВАМТ), то-ракотомия (таблица 2).

Таблица 2 - Методы хирургического лечения больных в группах

Метод I группа II группа Всего *

(п=100) (п=86) (п=186)

Плевральные пункции 49 (49%) 40 (46,5%) 89 (47,9%)

Дренирование плевральной полости 87 (87%) 46(53,5%) 133 (71,5%)

Видеоторакоскопические операции 4 (4,0 %) 15 (17,4%) 19(10,2%)

Видеоассистированные мини- 5 (5,0 %) 13(15,1%) 18(9,7%)

торакотомии

Торакотомия 7 (7,0 %) 2 (2,3%) 9 (4,8%)

* Некоторым пациентам было выполнено несколько оперативных вмешательств, по-

этому число вмешательств больше, чем число пациентов.

Во II группе значительно уменьшилось число повторных дренирований (х2 =23,87, р<0,001). Это произошло благодаря внедренной тактике обследования и лечения с широким применением видеоторакоскопии. Во II группе чаще применяли видеоторакоскопические =7,7; р<0,01) и видеоассистированные операции (% =4,32, р<0,05), в результате количество торакотомий уменьшилось, однако различия были статистически незначимы (х2—1,30, р>0,2).

Санация плевральной полости проводилась водными растворами антисептиков (хлоргексидин, а при выявлении синегнойной палочки - 3% раствором борной кислоты).

Для улучшения санации плевральной полости была разработана совместно с торакальными хирургами система санации плевральной полости и биопсии плевры [патент РФ на полезную модель № 71548 от 20.03.2008 г. «Система для санации плевральной полости и биопсии плевры». Авторы: Письменный А.К., Корымасов Е.А., Исаева С.Ю.]. Ее схема приведена на рисунке 1.

биопсии плевры (условные обозначения в тексте)

Система содержит двухпросветную металлическую трубку 1 с изогнутым дистальным концом, запорный механизм 4, двойник 5, эластичные трубки для подачи жидкости 6 и для активной аспирации 7, подключенной к резервуару 8, рабочий орган в виде фрезы-крыльчатки, расположенной в корпусе наконечника 9. Положительным эффектом данной системы является то, что через малоин-вазивный доступ (торакопорт) быстро и удобно выполняется тщательное очищение полости. При этом не создается риска чрезмерно глубокого повреждения стенки полости, кровотечения и создания бронхиального свища. Изменение величины положительного и отрицательного давления в просветах металлической трубки позволяет сделать процесс санации контролируемым и регулируемым в соответствии с быстро меняющимися потребностями, достичь эффекта самоочищения наконечника и фрезы-крыльчатки от фрагментов ткани.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Эффективность лечения острой эмпиемы плевры оценивалась по степени расправления легкого в процессе лечения, сохранению полости и плеврокожно-го или бронхоплеврального свища (табл. 3). Безусловным эффектом лечения считали полное и почти полное расправление легкого, прекращение гнойного воспаления, отсутствие остаточных полостей и свищей, либо незначительный уровень жидкости, клинически ничем не проявляющийся и рассасывающийся самостоятельно за 3-4 дня. Частичный эффект имел место, если легкое было расправлено, но сохранялся ограниченный гидроторакс, сопровождающийся клиническими проявлениями и требующий повторных пункций и дренирования (таблица 3).

¡группа II группа

Традиционное дренирование

Полный и почти полный эффект 32 (36,8%) 27 (58,7%)

Частичный эффект 40 (46,0%) 16 (34,8%)

Отсутствие эффекта 15 (17,2%) 3 (6,5%)

Всего 87 (100%) 46 (100%)

Видеоторакоскопическое дренирование

Полный и почти полный эффект 7(77,8%) 24 (85,7%)

Частичный эффект 1(11,1%) 3 (10,7%)

Отсутствие эффекта 1(11,1%) 1 (3,6%)

Всего 9(100%) 28(100%)

Иммунокоррекция способствует повышению клинической эффективности при традиционных способах дренирования. Внедрение видеоторакоскопи-ческих операций (ВТСО) приводит к повышению клинической эффективности даже без иммунокоррекции. Однако во II группе количество больных с отсутствием эффекта было меньше (3,6 %), чем в I группе (6,5 %).

Для объективизации оценки лечения нами были выделены клинико-патогенетические варианты острой эмпиемы плевры: острая эмпиема без абсцесса лёгкого, острая эмпиема с абсцессом лёгкого без свища, острая эмпиема с абсцессом лёгкого и свищом. Среди пациентов без абсцесса легкого и пациентов с абсцессом легкого и свищом, при использовании иммунотропных средств лечения, выздоровление наступало раньше и у большего количества больных (таблица 4).

Таблица 4 - Сроки облитерации остаточной полости (М ±3)

Вариант эмпиемы I группа II группа ЬСтьюдента, р

Без абсцесса легкого п=28 (28%) п=26 (30,2%) 1 = 2,0012; р<0,05

сроки выздоровления, дни 11,2+4,2 9,1 ±3,5

С абсцессом легкого без свища п=21 (21%) п=14 (16,3%) 1 = 2,1377; р<0,05

сроки выздоровления, дни* 9,8+3,3 7,7+2,5

С абсцессом легкого и свищом п=51 (51%) п=46 (53,5%) 1 = 2,3265; р<0,05

сроки выздоровления, дни* 19,5+6,7 16,1+7,6

* - за исключением умерших пациентов

Функция внешнего дыхания определялась эффективностью купирования гнойного процесса и расправлением лёгкого. Поэтому был проведён сравни-

тельный анализ объёмных и скоростных параметров в обеих группах (таблица 5) до и после комплексного лечения.

Таблица 5 - Показатели функции внешнего дыхания (в процентах от должных величин)

Показатели ФВД Здоровые (п=50) Больные до лечения(п=186) Больные после лечения:

I группа (п=89)** II группа (п=84)**

РЕ VI 107,8±3,7 72,5±3,7 85,6±4,7 96,8±3,1

Д РЕУ1 к исходному +13,1% +24,3%

1=2,19* 1=5,03*

БУС 112,2±1,8 97,9±2,2 103,1±3,9 110,1±2,9

Д РУС к исходному +5,2% +12,2%

1=1,16 1=3,35*

РЕУ1/ БУС | 96,7±2,1 74,1±1,3 . 83,0±1,2 87,9±1,1

Д РЕУ1/ РУС к исходному +8,9% +13,8%

1=5,03* г=8,12*

РЕР 109,9±2,9 75,2±3,1 83,9±3,1 100,9±3,9

Д РЕР к исходному +8,7% +25,7%

1=1,99* 1=5,16*

МЕР25%УС 109,1±3,0 98,1±2,1 95,2±4,1 101,5±2,1

Д МЕР75%УС к исходному -2,9% +3,4%

1=0,63 1=1,14

Примечание: I - коэффициент Стьюдента при сравнении с дооперационным показателем; * - р<0,05; ** - не включены погибшие больные.

У всех пациентов обеих групп в конце курса лечения отмечено улучшение параметров функции внешнего дыхания по сравнению с исходными. Статистически значимыми оказались различия параметров: в I группе РЕУ1, РЕУ1/РУС, РЕБ, во II группе - БЕЛЛ, БУС, БЕУ^УС, РЕР. Если исходно для больных был характерен смешанный тип нарушения дыхания (рестриктивно-обструктивный), то после курса лечения отмечена ликвидация рестриктивных нарушений и преобладание обструктивного типа нарушения ФВД.

Динамика иммунологических показателей при различных клинико-патогенетических вариантах острой эмпиемы плевры

Так как специальное иммунологическое исследование в I группе было невозможно, на первом этапе сравнение двух групп проводили по следующим доступным показателям: а) уровень лейкоцитов периферической крови (признак иммунокомпрометации - лейкоцитопения ниже 4х109/л или лейкоцитоз значительно ниже ожидаемого уровня [Камзлакова Н., Булыгин Г., 2003]; б) уровень лимфоцитов (абсолютная лимфоцитопения ниже 1x10%), процентное

содержание эозинофилов (увеличение более 6-7% или их отсутствие); в) сдвиг

лейкоцитарной формулы влево или вправо (таблица 6).

Таблица 6 - Сравнение показателей общего анализа крови с лейкоцитограммой

Показатель При поступлении 5-е - 7-е сутки 14-е сутки

I группа (п=100) II группа (п=86) I группа (п=94) II группа (п=85) I группа (п=89) II группа (п=84)

Лейкопения 2 (2,0%) 2 (2,3%) - - - -

Лимфоцитопения 6(6,0%) 4 (4,7%) 1 - - -

Изменения количества эозинофилов 10 (10,0%) 8 (9,3%) 8 (8,5%) 6 (7,1%) 3 (3,4%) 0

Сдвиг лейкофор-мулы 89 (89,0%) 81 (94,2%) 56 (59,6%) 35 (41,2%) 12 (13,5%) 3 (3,6%)

Как следует из данных таблицы 6, при поступлении изменения лейкоцитарной формулы периферической крови у больных обеих групп были однотипными, а в процессе лечения отклонения показателей сохранялись чаще у пациентов I группы, не получавших иммунотропных препаратов.

В процессе лечения к 14-м суткам отмечены значимые положительные сдвиги приведённых показателей общего анализа крови с лейкоцитограммой. Наибольшая положительная динамика отмечена у пациентов II группы по сравнению с I группой. Для оптимизации анализа иммунологических показателей была представлена их динамика в виде абсолютного количества коэффициентов отклонения от исходных значений через 7 и 14 суток от начала лечения (рисунки 2,3,4).

-♦-СЮ+ —в—С154+ —А—СЮ+ —в—СМ2+ —Ж—

Исходно 5-7 сут 14 сут Рисунок 2 - Динамика иммунологических показателей у больных II группы без абсцесса легкого и без свища

Нами были установлены статистически значимые различия показателей иммунного статуса у пациентов II группы; на 5-7-е сутки отмечено уменьшение относительного и абсолютного (р<0,001) содержания С04+ и СБ8+ лимфоцитов. К 14-м суткам аналогичные уровни СБ4+ клеток увеличивались, абсолютное содержание СБ8+ клеток продолжало снижаться (р<0,001).

—»—С1Э4+ —С1Й+ —С022+ №.А-0г!+

Исходно

5-7 сут

14сут

Рисунок 3 - Динамика иммунологических показателей у больных II группы с абсцессом легкого и без свища

тыс/л 1,6

СЮ+ СМ+ ССИ+ С022+ ША-СИ*

Исходно

5-7 сут

14 сут

Рисунок 4 - Динамика иммунологических показателей у больных II группы с абсцессом легкого и бронхиальным свищом

В процессе комплексного лечения больных II группы отмечено значительное повышение относительного уровня СОЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ 16+ лимфоцитов. Такая динамика могла свидетельствовать о снижении миграционной способности лимфоцитов, и как следствие, купировании местного воспалительного процесса.

После адекватного дренирования отмечался рост количества иммуноком-петентных клеток в периферической крови на 5-е - 7-е сутки. Сходная картина выявлена в отношении гуморальных факторов иммунитета. У большинства па-

циентов при адекватном дренировании отмечалась стабильно высокая интенсивность гуморального иммунного ответа, о чем свидетельствовали концентрации и 1цА, уровень гемолитической активности комплемента, наоборот, снижался. Это свидетельствовало об активном связывании его в ходе иммунных реакций, то есть об интенсивности гуморальных реакций и эффективной элиминации микробных и тканевых антигенов из кровотока. У 7 пациентов с неблагоприятным развитием заболевания уровни 1;*М и в сыворотке крови значительно снизились, а ЦИК - повысился.

На 7-е - 10-е сутки, когда проводились повторные исследования иммунного статуса, полость эмпиемы еще сохранялась у большинства больных, что подтверждалось данными рентгенологического и ультразвукового исследования. Вместе с тем массивная антимикробная и противовоспалительная терапия привели к частичному положительному эффекту. Значение его для процесса выздоровления было проанализировано нами ниже.

При сопоставлении результатов выявлена сходная иммунологическая динамика при разных клинико-патогенетических вариантах острой эмпиемы плевры. При острых эмпиемах, осложнивших плевриты или пневмонию без деструкции легкого, дренирование мало влияло на состав клеточных элементов крови (лимфоцитов и моноцитов), хотя и стимулировало интенсивность гуморального ответа - это проявилось повышением сывороточных уровней и

При обширных пневмониях на фоне лечения отмечено постепенное снижение отдельных относительных показателей клеточного иммунного ответа (СБ4+ и СБ8+ лимфоцитов) на фоне повышения процентного содержания НЬА-ОЯ+ клеток, что характерно для больных II группы с абсцессом легкого без свища.

У этих больных отмечена повышенная экспрессия НЬА-011+ (маркера активации клеток) и высокие показатели фагоцитарной активности нейтрофи-лов. Эти данные находятся в обратной корреляционной связи с клинической динамикой (критерии которой приведены выше). Наконец, при пиопневмото-раксе, развившемся вследствие прорыва абсцесса легкого в плевральную полость, отмечалось угнетение как клеточных, так и гуморальных факторов иммунитета. Сохранение этих признаков на 5-е - 7-е сутки после дренирования означало неблагоприятное течение заболевания и сигнализировало о необходимости интенсивной иммунокоррекции.

Изменения иммунологических показателей при различных способах дренирования плевральной полости

Нами проведена иммунологическая оценка эффективности различных способов дренирования плевральной полости при острой эмпиеме плевры. Были детально изучены иммунологические изменения у больных II группы на фоне лечения. Результаты представлены на рис. 5, 6.

тыс/л

1,6

Исходно 5-7 сут 14 сут

Рисунок 5 - Иммунологические изменения под воздействием обычного дренирования плевральной полости

тыс/л

Исходно 5-7 сут 14 сут

Рисунок 6 - Иммунологические изменения под воздействием видеоторакоскопи-ческого дренирования плевральной полости

Анализ общей иммунологической эффективности полиоксидония в сочетании с эндохирургическим дренированием полости эмпиемы плевры проводился путем сопоставления иммунологических изменений после традиционного лечения, дренирования без применения полиоксидония и в сочетании с по-лиоксидонием.

На фоне применения полиоксидония в процессе лечения у пациентов выявляли минимум статистически значимых изменений на 5-е - 7-е сутки лечения. Основными признаками стали увеличение относительных уровней СБЗ+, СБ8+, СБ 16+, НЬА-ОЯ+ лимфоцитов. Остальные показатели не изменялись статистически значимо.

Для оценки эффективности эндохирургического дренирования в сочетании с применением полиоксидония проанализированы коэффициенты отклонения иммунологических показателей у данных пациентов по сравнению с больными после эндохирургического дренирования без иммунокоррекции. По полученным данным была отмечена способность полиоксидония изменять активность клеточных иммунных реакций (выраженный рост относительного содержания СБ8+, СБ 16+ клеток в периферической крови) без значимого влияния на процентное содержание НЬА-011+ лимфоцитов.

Динамическое ультразвуковое исследование позволило выявить признаки облитерации полости в виде появления гиперэхогенных включений, связанных с капсулой полости, определить сроки полной облитерации.

По данным ультразвукового исследования, после курса иммунокоррекции наблюдалось сокращение сроков полной облитерации полости эмпиемы. По сравнению с I группой больных, не получавших иммунную коррекцию, уменьшение размера полости эмпиемы произошло в среднем на 3,2 суток раньше, при эмпиеме без деструкции легочной ткани и абсцессах легкого - на 3,4 суток. Сроки полной облитерации полости при сочетании эмпиемы плевры с абсцессом легкого, сообщающихся посредством бронхоплеврального свища, сократились на 10,5 суток по сравнению с традиционным лечением. Следовательно, адекватное дренирование эмпиемы плевры в сочетании с применением полиоксидония, иммуновенина вызывало ускорение полной облитерации полости, более выраженное при абсцессах. При эмпиемах без абсцесса результаты были менее выраженными, однако применение полиоксидония все же способствовало ускорению полной облитерации полости.

Таким образом, у больных с острой эмпиемой плевры из II группы на фоне применения полиоксидония наблюдалось улучшение клинических результатов лечения острой эмпиемы плевры, а с другой стороны, положительная динамика иммунологических показателей, зависящая от клинико-патогенетического варианта эмпиемы и способа дренирования. Эти данные свидетельствуют о том, что эффективность лечения больных II группы с острой

эмпиемой плевры связана с внедрением в клинику иммунологического мониторинга и проведением иммунокоррекции.

Интегральная оценка комплексного лечения больных с острой эмпиемой плевры

Результаты комплексного лечения больных с острой эмпиемой плевры были оценены нами в соответствии со следующими критериями.

Хорошим считали результат, при котором у пациентов достигалось полное или почти полное расправление лёгкого, отсутствие гнойной полости с плеврокожным или бронхоплевральным свищом, уменьшение дыхательной недостаточности или полное её купирование.

Результат оценивали как удовлетворительный при сохранении в гемито-раксе остаточной полости без клинических, лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых признаков гнойного воспаления, наличии дренажа в полости без сброса воздуха, незначительным серозно-фибринозным отделяемым, тенденцией к облитерации. Отмечено уменьшение дыхательной недостаточности. Больные нуждались в повторном стационарном лечении в торакальном хирургическом отделении и в восстановительном лечении в пульмонологическом отделении.

Результат считали плохим, если у пациента сохранялась остаточная полость с гнойно-фибринозным отделяемым по дренажу, наличием бронхоплев-рального и паренхиматозного пульмонального свища без нарастания интоксикации и дыхательной недостаточности, при стабильном общем состоянии больного, с тенденцией к переходу в хроническую эмпиему. У пациентов сохранялась одышка прежней интенсивности, показатели функции внешнего дыхания мало отличались от исходных, больные нуждались в неоднократном санацион-ном лечении в торакальном хирургическом отделении с возможным оперативным вмешательством по поводу хронической эмпиемы.

Непосредственные результаты комплексного лечения больных с эмпиемой плевры представлены в таблице 7.

Таблица 7 - Итоговая оценка результатов комплексного лечения больных с эмпиемой

плевры с применением полиоксидоння

Результат I группа (п=100) II группа (п=8б)

Хороший 43 (43,0 %) 62 (72,1%)

Удовлетворительный 41 (41,0 %) 17(19,8%)

Плохой, в т.ч. летальный исход 16(16,0%) 11(11,0%) 7(8,1%) 2 (2,3%)

* Различие между группами I и II статистически значимо. Для таблицы сопряжённости 2x3, число степеней свободы 2, х2 =15,93; р<0,001.

Анализ данных таблицы показывает, что лучшие результаты комплексного лечения были получены у больных второй группы. Однако представленные в таблице данные не полностью согласуются с непосредственными результатами самих оперативных вмешательств. Так, нами для сравнения были взяты результаты дренирования. Это связано с тем, что дренирование было наиболее частым видом вмешательств, к которому прибегали при неэффективности других способов лечения. Частота безусловного эффекта после дренирования составила 36,8% - в I группе и 58,7% - во II группе. Статистически значимые различия были обнаружены (% - 6,71 для таблицы сопряжённости 2x3, число степеней свободы 2, р<0,05), однако частота благоприятных исходов операций во II группе (58,7%) была меньше по сравнению с оценкой хороших результатов комплексного лечения - 72,1%. Следовательно, можно предположить, что положительную роль в этом сыграла система иммунологического мониторинга и иммунокоррекции.

Анализ полученных результатов с позиции доказательной медицины свидетельствует, что частота благоприятных исходов (хорошие результаты) лечения больных с острой эмпиемой плевры увеличилась с 43% до 72%, а частота неблагоприятных исходов снизилась с 16% до 8,1%. Оценивая повышение положительных результатов (67,4%) и снижение неблагоприятных исходов (50%), можно заключить, что предложенный комплекс мероприятий практически в равной степени целесообразен как для улучшения результатов лечения острой эмпиемы плевры, так и для профилактики осложнённого течения и хронизации процесса.

ВЫВОДЫ

1. Для больных с различными клинико-патогенетическими вариантами острой эмпиемы плевры характерны однотипные изменения иммунологических показателей до начала лечения. При отсутствии бронхиального свища на 5-7-е сутки отмечается стимуляция гуморального иммунного ответа: повышение уровней 1§М с 2,5 г/л до 2,9 г/л, ^А с 3,6г/л до 4,4 г/л. Дренирование сопровождается активацией ТЬ2 пути иммунного ответа, которая коррелирует со скоростью ликвидации гнойно-воспалительного процесса.

2. Как при традиционном, так и при видеоторакоскопическом дренировании плевральной полости отмечается однотипная динамика иммунологических

показателей на 5 - 7-е сутки лечения: нормализация уровня клеточных и гуморальных факторов, что коррелирует с более быстрой ликвидацией гнойного воспаления и расправлением лёгкого.

3. Видеоторакоскопическая санация и дренирование плевральной полости превосходит по эффективности традиционное дренирование и сопровождается большей частотой купирования гнойного процесса и полного расправления лёгкого как у больных без иммунокоррекции (58,7% и 36,8% соответственно), так и у пациентов с иммунокорригирующей терапией (85,7% и 77,8% соответственно).

4. Комплексное лечение больных с острой эмпиемой плевры способствует улучшению объёмных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, ликвидации рестриктивных нарушений, связанных с удалением экссудата и расправлением лёгкого. Наиболее выраженный прирост показателей зарегистрирован у больных II группы - БЕVI на 24,3%, БУС на 12,2%, РЕУ1/ТУС на 13,8%, РЕБ на 25,7% по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов I группы - на 13,1%, на 5,2%, на 8,9%, на 8,7%, соответственно.

5. Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий при лечении больных с острой эмпиемой плевры включает иммунологический мониторинг эффективности лечения, дифференцированное применение заместительной иммунотерапии и полиоксидония, а также видео-торакоскопическую технологию санации и дренирования плевральной полости. В результате применения предложенного комплекса лечения отмечено увеличение частоты хороших результатов с 43,0% до 72,1% (повышение относительной пользы 67,4%) и уменьшение частоты плохих результатов с 16,0% до 8,1% (снижение относительного риска 50,0%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В план обследования пациентов с острой эмпиемой плевры рекомендуется включать, помимо общепринятых методов диагностики, динамическое определение показателей гуморальных и клеточных факторов иммунитета (иммунологический мониторинг эффективности хирургического лечения).

2. Иммунокорригирующую терапию при острой эмпиеме плевры следует начинать с заместительной терапии (антимикробная плазма, препараты иммуноглобулинов), при выраженном снижении иммунного ответа следует включать синтетический препарат «Полиоксидоний» внутримышечно по 0,006 г через день, курс - 10 дней.

3. При неэффективности традиционного дренирования, затяжном течении, наличии осумкований экссудата в плевральной полости у больных с острой эмпиемой плевры целесообразно применять видеоторакоскопические технологии, которые позволяют санировать плевральную полость под визуальным контролем и осуществлять прицельное дренирование.

4. Разработанная система для санации плевральной полости во время ви-деоторакоскопического вмешательства у больных острой эмпиемой плевры позволяет сделать этот процесс менее травматичным, достичь удобства пользования инструментом и облегчить работу хирурга.

5. Эффективность иммунокорригирующей терапии необходимо оценивать на первом промежуточном этапе (7-е сутки от начала лечения) в связи с неизбежным в эти сроки угнетением клеточных факторов иммунитета (даже при адекватном дренировании).У больных с пиопневмотораксом (вследствие прорыва абсцесса лёгкого в плевральную полость) сохранение лабораторных критериев угнетения клеточных и гуморальных факторов иммунитета на 7-е сутки после дренирования является показанием к интенсификации иммунокорригирующей терапии.

6. Пациенты нуждаются в иммунокорригирующей терапии даже при благоприятной динамике заболевания на втором промежуточном этапе (14-е сутки) в связи с сохранением полости эмпиемы и частичным иммунодепрессивным эффектом от массивной антимикробной и противовоспалительной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Корымасов, Е.А. Иммунологический мониторинг при гнойно-некротических осложнениях после операций на лёгких / Е.А. Корымасов, А.К. Письменный, С.Ю. Исаева // Материалы Всероссийского научного форума «Хирургия 2005». - Москва, 2005. - С. 75-77.

2. Корымасов, Е.А. Эмпиема плевры после операций на лёгких: патологические основы комплексного лечения / Е.А. Корьмасов, А.К. Письменный, И.А. Нижегородцева, С.Ю. Исаева // Актуальные вопросы военной и практической медицины: Сборник трудов VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа. - Том II. - Оренбург, 2005. - С. 352-356.

3. Корымасов, Е.А. Антиинфекционная профилактика и терапия осложнений сонган-ного пневмоторакса / Е.А. Корымасов, А.К. Письменный, С.Ю. Исаева, И.А. Нижегородцева // Современные проблемы медицинской науки и практики. - Челябинск, 2006. - С. 152-154.

4. Исаева, С.Ю. Клинико-иммунологические варианты острой эмпиемы плевры / С.Ю. Исаева, A.B. Жестков, А.К. Письменный, Е.А. Корымасов // Труды VIII Конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунопрофилактики // Российский ал-лергологический журнал. - 2007. - №3, приложение 1. - С. 265.

5. Исаева, С.Ю. Пути повышения качества медицинской помощи больным эмпиемой плевры / С.Ю. Исаева, Е.А. Корымасов, A.B. Жесткое, С.Ю. Пушкин, А.К. Письменный // Известия Самарского научного центра Российской академии наук. - 2007. - Специальный выпуск «Технологии управления организацией. Качество продукции и услуг. Вып. 4.». -С. 92-96.

6. Жесисов, A.B. Иммунологические факторы при профессиональных заболеваниях лёгких / A.B. Жесткое, А.И. Косов, Н.К. Игнатова, М.Е. Абдалкин, С.Ю. Исаева, А.К. Письменный // Уральский медицинский журнал. - 2007. - №8 (36). - С. 34-37

7. Исаева, С.Ю. Иммунологические изменения у больных эмпиемой плевры / С.Ю. Исаева, Е.А. Корымасов, A.B. Жестков, С.Ю. Пушкин, А.К. Письменный // Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы научно-практической конференции. - Красноярск, 2008.-С. 214-217.

8. Жестков, A.B. Клинико-иммунологические особенности заболеваний легких / A.B. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.И. Косов, И.Ю. Шанина, С.Ю. Исаева, В.В. Кулагина, И.В. Широлапов // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2008. - № 4. - С. 5559.

9. Жестков, A.B. Функциональные и иммунологические особенности заболеваний респираторного тракта различной этиологии / A.B. Жестков, В.В. Косарев, С.А. Бабанов, А.И. Косов, И.Ю. Шанина, С.Ю. Исаева // Сборник статей Всероссийской научно-практической конференции «Современные аспекты клинической физиологии в медицине». -Самара,2008.-С. 87-89.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, ПАТЕНТЫ

1 Система для санации плевральной полости и биопсии плевры. Патент РФ на полезную модель № 71548 от 20.03.2008 г. / Письменный А.К., Корымасог Е.А., Исаева С.Ю. - Заявка № 2007142435 от 16.11.2007 г. - Приоритет от 16.1.2007 г. - Опубл. 20.03.2008. - Бюл. №8.

Лицензия № 0177 от 10.06.96 г. Подписано к печати 26.05.2010 Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/[б. Усл.-печ. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ № 49.

450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава»

Оглавление диссертации Исаева, Светлана Юрьевна :: 2010 :: Уфа

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Этиология эмпиемы плевры.

1.2. Характеристика и классификации эмпиемы плевры.

1.3. Клиническая картина и методы диагностики эмпиемы

1.4. Иммунологические нарушения при нагноительных заболеваниях легких и плевры.

1.5. Общие принципы иммунодиагностики при эмпиеме плевры.

1.6. Методы лечения эмпием плевры.

1.7. Существующие сложности и причины неудач лечения больных эмпиемой плевры.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика пациентов с эмпиемой плевры.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Методы обследования пациентов.

2.2.2. Методы статистической обработки.

2.3. Методы комплексного лечения больных.

Глава 3. Эффективность лечения острой эмпиемы плевры с применением различных оперативных вмешательств.

3.1. Непосредственные результаты плевральных пункций.

3.2. Непосредственные результаты дренирования плевральной полости традиционным и видеоторакоскопическим доступом.

3.3. Непосредственные результаты операций, выполненных торакотомным доступом.

3.4. Интегральная оценка комплексного лечения больных с острой эмпиемой плевры.

Глава 4. Клинико-иммунологическая оценка течения острой эмпиемы плевры и эффективности комплексного лечения.

4.1. Общеклинические критерии эффективности лечения острой эмпиемы плевры.

4.2. Анализ функции внешнего дыхания после комплексного лечения больных с острой эмпиемой плевры.

4.3. Динамика иммунологических показателей при различных клинико-патогенетических вариантах острой эмпиемы плевры.

4.4. Изменение иммунологических показателей при различных способах дренирования плевральной полости.

Глава 5. Обсуждение.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Клиническая иммунология, аллергология", Исаева, Светлана Юрьевна, автореферат

Острая эмпиема плевры остаётся актуальной проблемой клинической медицины. Несмотря на разработку новых антимикробных средств и успехи современной хирургии, статистика свидетельствует об увеличении числа больных с высоким уровнем инвалидизации и летальности. Поэтому лечение острой эмпиемы плевры остается не менее сложной задачей, чем четверть века назад, в момент публикации фундаментальной монографии Г.И. Лукомского «Неспецифические эмпиемы плевры» (1976).

Лечение эмпиемы плевры включает в себя как консервативные, так и хирургические мероприятия. Основным методом лечения эмпиемы плевры служит дренирование с постоянной аспирацией и промыванием полости эмпиемы [Коровин А.Я., 1996; Balbir-Gurman A. et al., 2006]. Безусловным показанием к проведению дренирования плевральной полости является гнойный характер плеврального выпота. В других ситуациях сложно прогнозировать развитие инфекционного процесса и, связанную с этим, необходимость дренирования плевральной полости. До настоящего времени окончательно не решен вопрос о санации полости эмпиемы в зависимости от различных фаз течения воспалительного процесса в плевральной полости и лабораторного контроля за эффективностью проводимого лечения.

Только одними хирургическими мероприятиями справиться с эмпиемой нельзя. Не всегда бывает достаточно сочетания хирургической санации с мощной антимикробной и противовоспалительной терапией. Антисептические растворы при внутриплевральном введении в ряде наблюдений неэффективны, что увеличивает продолжительность лечения и способствует переходу процесса в хроническую стадию.

Поздняя обращаемость за медицинской помощью значительного числа больных, снижение интенсивности иммунного ответа у пациентов, трудности лечения в связи с выраженной интоксикацией, дыхательной недостаточностью и развившимся нарушением микроциркуляции в очаге воспаления в значительной степени объясняют малую эффективность терапии антибиотиками.

Острая эмпиема плевры сопровождается выраженной вторичной иммунной недостаточностью, что, с одной стороны, обусловливает вероятность затяжного течения и хронизацию эмпиемы, с другой - привлекает внимание врачей к различным методам иммунокоррекции. Однако консенсуса по применению иммунокорригирующих прпаратов в настоящее время нет [Караулов А.В., Ликов В.Ф., 2004; Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и соавт., 2005]. Недостаточно изучены и систематизированы результаты иммунологического мониторинга и иммунотерапии при острой эмпиеме плевры, не изучена её эффективность, при разных клинико-патогенетических вариантах заболевания.

Все это позволило нам предпринять настоящее исследование.

Цель исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить иммунный статус и его изменения в процессе лечения различных вариантов острой эмпиемы плевры.

Научная новизна.

Практическая значимость.

Видеоторакоскопические технологии позволяют адекватно санировать плевральную полость, устанавливая дренаж в труднодоступных местах и осум-кованиях, делая оперативные вмешательства одновременно малотравматичными и эффективными.

Внедрение результатов исследования.

Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий внедрён в работу пульмонологического отделения и торакального хирургического отделения ГУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И.Калинина», отделения пульмонологии и аллергологии Клиник ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росзд-рава», хирургического отделения НУЗ «Дорожная клиническая больница ст. Самара». Результаты проведённого исследования используются в учебном процессе на кафедрах общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии, хирургии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава».

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 17-м Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Казань, 2007), Всероссийском научном форуме «Хирургия 2005» (Москва, 2005); на VI Межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2007); на научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» (Красноярск, 2008), на областных конференциях — днях аллерголога-иммунолога (Самара, 2008; Тольятти, 2009).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 8 в центральной печати, в том числе 4 — в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Получен патент РФ на полезную модель от 20.03.2008 г. № 71548.

Объём и струпстура диссертации.

Диссертация изложена на 151 странице (из них текста 126 страниц) и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных наблюдений, обсу

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности и оптимизация комплексного лечения острой эмпиемы плевры"

Выводы

1. Для больных с различными клинико-патогенетическими вариантами острой эмпиемы плевры характерны однотипные изменения иммунологических показателей до начала лечения. При отсутствии бронхиального свища на 5-7-е сутки отмечается стимуляция гуморального иммунного ответа: повышение уровней IgM с 2,5 г/л до 2,9 г/л, IgA с 3,6г/л до 4,4 г/л. Дренирование сопровождается активацией Th2 пути иммунного ответа, которая коррелирует со скоростью ликвидации гнойно-воспалительного процесса.

2. Как при традиционном, так и при видеоторакоскопическом дренировании плевральной полости отмечается однотипная динамика иммунологических показателей на 5 — 7-е сутки лечения: нормализация уровня клеточных и гуморальных факторов, что коррелирует с более быстрой ликвидацией гнойного воспаления и расправлением лёгкого.

4. Комплексное лечение больных с острой эмпиемой плевры способствует улучшению объёмных и скоростных показателей функции внешнего дыхания, ликвидации рестриктивных нарушений, связанных с удалением экссудата и расправлением лёгкого. Наиболее выраженный прирост показателей зарегистрирован у больных II группы - FEV1 на 24,3%, FVC на 12,2%, FEV1/FVC на 13,8%, PEF на 25,7% по сравнению с аналогичными параметрами у пациентов I группы - на 13,1%, на 5,2%, на 8,9%, на 8,7%, соответственно.

5. Усовершенствованный комплекс иммунотерапевтических и хирургических мероприятий при лечении больных с острой эмпиемой плевры включает иммунологический мониторинг эффективности лечения, дифференцированное применение заместительной иммунотерапии и полиоксидония, а также видеоторакоскопическую технологию санации и дренирования плевральной полости. В результате применения предложенного комплекса лечения отмечено увеличение частоты хороших результатов с 43,0% до 72,1% (повышение относительной пользы 67,4%) и уменьшение частоты плохих результатов с 16,0% до 8,1% (снижение относительного риска 50,0%).

Практические рекомендации

4. Разработанная система для санации плевральной полости во время видеоторакоскопического вмешательства у больных острой эмпиемой плевры позволяет сделать этот процесс менее травматичным, достичь удобства пользования инструментом и облегчить работу хирурга.

6. Пациенты нуждаются в иммунокорригирующей терапии даже при благоприятной динамике заболевания на втором промежуточном этапе (14-е сутки) в связи с сохранением полости эмпиемы и частичным иммунодепрес-сивным эффектом от массивной антимикробной и противовоспалительной терапии.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2010 года, Исаева, Светлана Юрьевна

1. Абакумов М.М., Даниелян Ш.Н., Булава Г.В. Применение цито-кинов в комплексном лечении посттравматической эмпиемы плевры // Хирургия. 2005. - №. -С. 4-8.

2. Абишева А.Б., Козаченко Н.В. Иммунологические нарушения в патогенезе острых абсцессов лёгкого // Клин. Медицина. — 1991. №5. — С. 58-60.

3. Авилова О.М., Гетьман В.Г., Макаров А.В. Торакоскопия в неотложной грудной хирургии. Киев, 1986. - 128 с.

4. Александровский Б.П., Барнебойм A.M. Дифференциальная диагностика в пульмонологии. Киев, "Здоровье". - 1973. - 276 с.

5. Алиев М.А., Иоффе Л.Ц., Дашиев В.А. Диагностическая и оперативная торакоскопия. Алма-Ата: Наука, 1988. - 144 с.

6. Антонов Н.С. Эпидемиология бронхолегочных заболеваний в России // Пульмонология. 2006. - № 4. - С. 83-88.

7. Вельских А.Н., Гуревич К.Я., Костюченко А.Л. и др. Системная и региональная экстракорпоральная иммунокоррекция при гнойных заболеваниях лёгких // Пульмонология. 1994. - №2. - С. 59-62.

8. Вельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В. и др. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией // Эфферентная терапия. 2003. - Т.9. - №11. - С. 55-56.

9. Благодаров В.Н., Хайдарлы И.Н. Патоморфологические изменения париетальной плевры при экссудативном плеврите // Врачебное дело. -1991.-№10.-С. 92-94.

10. Болезни органов дыхания: Руководство для врачей в 4 т. / Под ред. Н.Р. Палеева. Т.2. - Частная пульномология. - 2001. - С. 344-355.

11. Бондарев А.А., Мясников А.Д., Работский И.А. Критерии оценки оперативных доступов в эндохирургии // Эндоскопическая хирургия. 2003. - №4. - С. 47-53.

12. Бэйтс В., Бикли Л., Хекельман Р. и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина. - 1997.

13. Вишневский А.А., Колкер И.И., Эфенгиев И.К. Некоторые вопросы этиологии и патогенеза абсцессов легких // Хирургия.-1986. -№5 -С. 141-148.

14. Вишнякова JI.A. Этиология острых и хронических воспалительных заболеваний легких // Лаб. дело. -1984. -№5. -С. 303-305.

15. Воронцов С.А. Чрезбронхиальное трансторакальное дренирование в лечении некоторых форм ХНЗЛ // Дисс. канд. мед. Наук. Л, 1980. -186 с.

16. Гардеев Т.Я., Егиазазян В.Т., Гулаги И. Непосредственные и отдаленные результаты лечения острых гангренозных абсцессов легких // Грудн. хирургия. -1979. -№4. -С. 24-31.

17. Гельцер Б.И., Маркелова Е.В., Просекова Е.В., Кочеткова Е.А. Система цитокинов и болезни органов дыхания // Терапевтический архив. -2002. -№11. -С. 94-97.

18. Генинг Т.П., Колкер И.И., Жумадилов Ж.Ш. Использование форменных элементов крови для направленной доставки химиотерапевтических и диагностических препаратов в очаг поражения // Антибиотики и химиотерапия. 1988. - №11.- С. 867-871.

19. Герасимов В.Д. Сравнительная характеристика методов санации плевральной полости у больных с неспецифической эмпиемой плевры // Вестник хирургии. 1976. - Т. 117. - №3. - С. 22-24.

20. Гладких В.Г., Троянов Г.В., Чалый Г.А. и др. Лечебная тактика при острых и хронических абсцессах легких // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. 1987. - №10. - С. 22 - 25.

21. Гостищев В.К. Общая хирургия. М.Медицина, 1993. - С. 451459.

22. Гостищев В.К. Руководство к практическим занятиям по общей хирургии М.:Медицина, 1987. - С. 273-278.

23. Гостищев В.К., Бочаров Э.Х., Верченко Г.Н. Влияние низкочастотного ультразвука на течение раневого процесса // Вестник хирургии. -1984.-№10. С. 110-113.

24. Гриппи М.А. Патофизиология легких. — М., 2005. 304с.

25. Гришенков Г.В., Моисеева E.JL, Соловьёв К.И. Опыт клинического применения Полиоксидония в комплексной терапии заболеваний органов дыхания // Русский Медицинский Журнал. Апрель 2007. - Т. 15. - № 7. -С. 595.

26. Данилов Л.Н., Лебедев Е.С., Илькович М.М. и др. Влияние ре-цепторного антогониста ИЛ-ip на развитие оксидантного стресса в легких // Цитокины и воспаление. — 2003. Т. 2, № 4. — С. 14-19.

27. Демьянов А.В. Котов А.Ю., Симбирцев А.С. Диагностическая ценность исследования уровней цитокинов в клинической практике // Цитокины и воспаление. — 2003. — Т. 2, № 3. С. 20—34.

28. Дидковский Н.А., Малашенкова И.К. Принципы иммунокорриги-рующей терапии вторичных иммунодефицитов, ассоциированных с хронической вирусно-бактериальной инфекцией // Русский Медицинский Журнал. — 2002. Т.10. - №21. - С. 973-977.

29. Добровольский С.Р., Белостоцкий А.В. Диагностика и лечение экссудативного плеврита // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 52-57.

30. Ерофеев Ю.В., Турчанинов Д.В., Ветков В.И. Преждевременная смертность от болезней органов дыхания // Пульмонология: Приложение. 12-й нац. конгресс по болезням органов дыхания. Сб. Резюме. Москва, 2002. -С. 398.

31. Жестков А.В., Корымасов Е.А., Суздальцев А.А. и др. Диагностика и лечение инфекционных заболеваний органов дыхания: учебное пособие. Самара: СамГМУ. - 2005. - 104 с.

32. Заремба С.В. Коррекция функций фагоцитов у больных острыми абсцессами и гангреной лёгких: автореф. дис. канд. мед. наук. — Барнаул, 1990.-25 с.

33. Иванов С.В., Селезнев Ю.П., Григорьев Н.Н. и др. Роль поздней временной окклюзии бронхов в лечении остаточных полостей легких // 6-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. Новосибирск, 1996. -С. 232.

34. Иванов С.В., Темирбулатов В.И., Григорьев Н.Н. Комплексный метод санаций гнойных полостей при легочных деструкциях // 5-й национальный конгресс по болезням органов дыхания. -Москва, 1995. — С. 718.

35. Цурупа Д.И., Содчикова И.А., Блашенцева С.А., и др. Интерпретация данных ультразвукового обследования больных с острыми и хроническими заболеваниями легких и плевры // Вестник хирургии. 1995. - №3. - С. 17-21.

36. Кабанов А.Н., Ситко JI.A. Эмпиемы плевры (лечение на этапах пульмонологической службы). Иркутск, 1985. — 204 с.

37. Караулов А.В. Ликов В.Ф. Иммунотерапия респираторных заболеваний: Руководство для врачей. — М., 2004. — С. 3—16.

38. Кетлинский С.А., Калинина Н.М. Цитокины мононуклеарных фагоцитов в регуляции реакции воспаления и иммунитета // Иммунология. — 1995.-№3.-С. 30-44.

39. Кирсанов О.Н. Ультразвуковая диагностика плевритов. // Вестник рентгенологии. 1989. - №1. - С. 69-75.

40. Клинические рекомендации. Стандарты ведения больных. М. ГЭОТАР-К49 Медиа, 2005. - С. 126-130.

41. Ковальчук Л.В., Ганковская Л.В., Хорева М.В., Соколова Е.В. Система цитокинов, комплемента и современные методы иммунного анализа: учебно-методическое пособие. -М.: Медицина, 2001. С. 17—102.

42. Колесников И.С. Хирургия легких и плевры. Л.: Медицина, 1988. - 381 с.

43. Колесников И.С., Вихриев Б.С. Абсцессы легких. Л.: Медицина, 1979. - 269 с.

44. Колесников И.С., Лыткин М.И., Лесницкий Л.С. Гангрена легкого и пневмоторакс. Л., 1983. - 224 с.

45. Коротяев А., Бабичев С. Медицинская микробиология. Москва, 1998.-528 с.

46. Косенок К., Кабанов А.А., Кузнецов И.А. и др. Торакоскопиче-ский ультразвуковой способ удаления свернувшегося гемоторакса // Новые технические средства в хирургии. Омск, 1989. - С. 54 - 55.

47. Костюченко А.Л., Вельских А.Н., Тулупов А.Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса.- СПб.: Фолиант,2000. С.176-177.

48. Котельников Г.П., Шпигель А.С. Доказательная медицина. Научно-обоснованная медицинская практика. Самара: СамГМУ, 2000. - 116 с.

49. Котляров П.М. Современная лучевая диагностика заболеваний легких // Качество жизни. Медицина. Болезни органов дыхания. 2004. - №1 (4). - С. 47 - 50.

50. Кузин М.И., Помелов B.C., Мариенберг В.А. и др. Диагностика и лечение остаточных полостей после острого абсцесса легкого // Клин, медицина. 1988. - №12. - С. 91-98.

51. Лайт Р.У. Болезни плевры / Пер. с англ. М. Медицина, 1986.370 с.

52. Левин А.В., КагаловскийГ.М. Щадящаяколлапсохирургия-Барнаул, 2000. 176 с.

53. Лохвицкий С.В., Гуляев А.Е., Зубцов Н.В. и др. Клиническая фармакокинетика антибиотиков при введении их в клеточной массе во время плазмафереза // Здравоохранение Казахстана. 1992. - №8. - С.22-24.

54. Лукомский Г.И. Неспецифические эмпиемы плевры. М.,1976.285 с.

55. Лукомский Г.И., БелокриничкинД.В., Алексеева М.Е. и др. Сравнительная характеристика иммунологических показателей при плазмаферезе и гемосорбции у больных гнойными заболеваниями лёгких и плевры // Груд. И серд.-сосуд. Хирургия. 1992. - №5. - С. 37-40.

56. Лукомский Г.И., Шулутко М.Л., Виннер М.Г. и др. Бронхопуль-монология. М., 1982. - 400 с.

57. Маркова Т.П. Растительный иммуностимулирующий препарат — Иммунал. Перспективы применения в медицине // РМЖ. 2002. - Т. 10, №28.

58. Маслов В.И. Лечение эмпиемы плевры. Л., 1976 - 192 с.

59. Меланичев C.JI., Шилкин Г.М. Диагностика плевральных выпотов // Русский медицинский журнал. 1998. - Т.6. - № 1. - С. 11-15.

60. Мирошник О.А., Редышн Ю.В. Иммуномодуляторы в России. Справочник. Омск, 2004. - 342 с.

61. Митрейкин В.Ф., Калинина Н.М., Фабричников С.В., Фабрични-кова Н.И. Цитокины и их роль в развитии типовых патологических процессов: пособие. СПб.: СПбГМУ, 2000. - 77 с.

62. Мовшев Б.Е., Витвицкий В.М., Лисовская И.Л. и др. Трансфузи-онные среды:перспективы // Новое в трансфузиологии, вып.28. С. 39-40.

63. Насонова С.В., Бурков С.Г., Леминг Т.Л. Ультразвуковая диагностика заболеваний легких и плевры // Клин. Медицина. — 1997. №11. - С. 55 -58.

64. Наумов В.Н., Добкин В.Г., Токаев К.В. и др. Эмпиемы плевры (Диагностика, лечебная и хирургическая тактика, результаты) // Матер, третьего конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова / Под. ред. Ю.Л. Шевченко. М., 2001. - С. 16.

65. Николаев Г. А., Лощилов В.И. Ультразвуковая технология в хирургии. -М.: Медицина, 1980. 271 с.

66. Овчинников А.А. Гнойный плеврит // Русский медицинский журнал. 1999. - № 17. - С. 816-824.

67. Овчинников А.А. Острые и хронические гнойные заболевания легких // Русский медицинский журнал. 2002. - Т.10. - № 23. С. 1073-1080.

68. Основы пульмонологии: руководство для врачей / Под ред. А.Н. Кокосова. М: Медицина, 1976. - С. 279-287.

69. Островский В.К. Иммунологические и бактериологические параллели при острых абсцессах и гангрене лёгкого // Вестн. хирургии. 1984. -№5.-С. 8-11.

70. Палеев Н.Р., Карандашов В.И., Жомов В.А. и др. Реологические свойства крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких // Клин. мед. 2002. - Т.80. - № 6. - С. 25-28.

71. Перельман М.И., Отс О.Н., Даренская С.Д. Гнойные заболевания легких и плевры: состояние проблемы // Матер, третьего конгресса Ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова / Под. ред. Ю.Л. Шевченко. М., 2001. -С. 17.

72. Привес М.Г. Анатомия человека. М. Медицина. - 1985.- 672 с.

73. Пульмонология: клинические рекомендации / под ред. А.Г. Чу-чалина. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005. С. 178-179.

74. Путов Н.В., Левашов Ю.Н., Коханенко В.В. Пиопневмоторакс. -Кишинев, 1988.-230с.

75. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Руководство для практикующих врачей / Под ред. А.Г. Чучалина. М., 2004. -Т.5. - С.348-357.

76. Репин В.И. Ультразвуковое исследование в диагностике заболеваний легких и плевры // Мед. визуализация. 1996. - №1. - С. 39 - 48.

77. Ройт А. Основы иммунологии: пер. с англ.. — М.: Мир, 1991. —328 с.

78. Руководство по легочной хирургии / Под ред. И.С.Колесникова и М.И. Лыткина. Л.,1988. - 384с.

79. Савон А. А., Шайхаев А .Я. Ультразвуковые хирургические инструменты при торакальных операциях // Проблемы туберкулеза. 1983. -№1. -С. 49-52.

80. Саламатов А.В., Баринов О.В., Синенченко А.Г. и др. Эффективность рекомбинантного IL-lb в лечении гнойно-деструктивных заболеваний легких и плевры // Цитокины и воспаление. — 2006. №4. - С.25-27.

81. Селезнев Ю.П., Григорьев Н.Н., Гапонов A.M. и др. Применение гипохлорита натрия для санации гнойно-деструктивных полостей в легких // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной хирургии. Иркутск, 1996. - 17 с.

82. Серебряная Н.Б., Кетлинский С.А. Возможности применения интерферона-альфа в терапии различных заболеваний // Terra Medica. — 2004. — P. 12-14.

83. Сергеев В.М. — Патология и хирургия плевры — М., 1967. 388 с.

84. Симбирцев А.С. Биология семейства интерлейкина-1 человека // Иммунология. 1998. - № 3. — С. 6—17.

85. Симбирцев А.С., Садыков Р.Ф., Магазов Р.Ш., Сергеева С.А. Ци-токины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. 2004. -Т. 3, № 2. - С. 16-23.

86. Синдромная диагностика и базисная фармакотерапия заболеваний внутренних органов. Том 1. / Под ред. Г.Б. Федосеева, Ю.Д. Игнатова. -Санкт-Петербург: Нордмедиздат, 2004. С.250-264.

87. Ситко JI.A. Ультразвуковая торакоскопическая санация полости эмпиемы плевры // Вестник хирургии им. Грекова. 1984. - Т. 132. - №2. -С. 24 - 28.

88. Спасокукоцкий С.И. Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры. -М., 1938. 176 с.

89. Степанищева JI.A., Игнатова Г.Л., Галимова О.В. и др. Распространенность факторов риска развития бронхолегочных заболеваний в различных социальных группах // Современные проблемы медицинской науки и практики. Челябинск, 2006. - С. 201-204.

90. Темирбулатов В.И., Гладких В.Г., Григорьев Н.Н. и др. Динамическая торакоабсцессоскопия при острых легочных деструкциях, осложненных пиопневмотораксом // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии. Иркутск, 1983. - С. 78.

91. Теплова С.Н., Алексеев Д.А. Секреторный иммунитет. — Челябинск, 2002. 200 с.

92. Торакальная хирургия. Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. — Санкт-Петербург, 2004. — 928 с.

93. Успенский Л.В., Белокриницкий Д.В., Чистов Л.В. и др. Применение иммуномодуляторов и низкочастотного ультразвука для профилактики острой послеоперационной эмпиемы плевры // Хирургия. 1991. - №10. - С. 86-90.

94. Хаитов P.M. Физиология иммунной системы. М., 2001. - С. 128-134.

95. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения // Клиническая медицина. — 1996. Т. 74. -№8.-С. 7-12.

96. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Основные принципы иммуномодули-рующей терапиии // Аллергия, астма и клин, иммунол. — 2005. — №5. — С. 11 — 15.

97. Хаитов P.M., Пинегин Б.В. Оценка иммунного статуса человека в норме и при патологии // Иммунология. — 2001. — №2. — С.4-7.

98. Хватов В.Б., Годков М.А., Ветошкин А.И. и др. Исследование функциональной активности нейтрофилов крови на люминометре "Люцифер" // Новое в трансфузиологии. 1997. - №18. - С.37-44.

99. Хирургия, руководство для врачей и студентов. перевод с английского / Под ред. Ю.М. Лопухина и B.C. Савельева. - М., 1998. - 1070 с.

100. Царев С.В. Эффективность Иммунала как неспецифического иммуностимулятора // Русский Медицинский Журнал. 2003. - Т. 11.- №16.- С. 950.

101. Цеймах Е.А. Коррекция функционального состояния протеолити-ческих систем и фагоцитов в комплексном лечении больных острой эмпиемой плевры: Дисс. докт. мед. наук. Барнаул, 1995. - 494 с.

102. Цеймах Е.А., Левин А.В,, Самуйленков A.M. и др. Эмпиема плевры. Клиника, диагностика, лечение. Барнаул, изд-во АГМУ, 2006. - 49 с.

103. Цурупа Д.И., Садчикова И.А., Блашенцова С.А. и др. Интерпретация данных ультразвукового обследования больных с острыми и хроническими нагноительными заболеваниями легких и плевры // Вестник хирургии. 1995.-№3.-С. 17-21.

104. Чазов Е.И., Смирнов В.Н., Торчилин В.П. Направленный транспорт лекарств: проблемы и перспективы // Журн. Всесоюзного хим. общества им. Д.И. Менделеева. 1987. - №5. - с.485-487.

105. Частная хирургия. Учебник под редакцией профессора М.И.

106. Лыткина. Ленинград, ВМА имени Кирова, 1991.-е.

107. Чернецова Л.Ф., Кашуба Э.А., Зотов П.Б. Проблемы иммунитета в клинической практике. Тюмень, 2004. - 208 с.

108. Чучалин А.Г. Плевра: патофизиологические и клинические аспекты. // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 6-11.

109. Чучалин А. Г. Актуальные вопросы пульмонологии (Белая книга) // Рус. мед. журн. 2004. - №1. - С. 53-58.

110. Чучалин А.Г. Руководство по респираторной медицине. — М., 2007.-Т. 2.-С. 55-110.

111. Шойхет Я.Н., Цеймах Е.А. Лечение острых эмпием плевры. -Барнаул, 1996. 240 с.

112. Щенников Э.Л. О дифференциальной диагностике экссудативных плевритов // Клиническая медицина. 1995. - Т. 73. - № 4. - С. 61-63.

113. Юдина С.М., Снимщикова И.А., Селезнев Ю.П. Иммунокоррек-ция у больных с абсцессами легких. // 4-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство". Москва, 1996. - С. 185.

114. Яблоков Д.Д. О классификации плевритов // Проблемы туберкулеза. 1989. - №4. - С. 19-23.

115. Яковлев С.В. Антибактериальная терапия осложненной пневмонии // Consilium medicum. 2001. - Т.З. - N3. - С. 145-148.

116. Яковлев С.В., Алексеев В.Г. Пневмонии. Дифференциальный диагноз в пульмонологии. М: Высшая школа, 2002. — 287с.

117. Ярилин А.А. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. — 608с.

118. Яцожинский Ю.Д., Зыскин Л.Ю. Принципы и тактика лечения нагноительных заболеваний легких и плевры // Проблемы туберкулеза. -1984. №5. С. 42 - 44.

119. Aguilar М.М., Battistella F.D., Owings J.T. et al. Posttraumatic empyema. Risk factor analysis // Arch. Surg. 1997. - Vol. 132 (6). - P. 647-650.

120. Alegre J., Jufresa J., Segura R. et al. Pleural-fluid myeloperoxidase in complicated and noncomplicated parapneumonic pleural effusions // Eur. Respir. J.- Feb. 2002. Vol.19. - P. 320-325.

121. Ang B.S., Telenti A., King B.et al. Candidemia from a urinary tract source; microbiological aspects and clinical significance // Clin. Infect. Dis. — 1991.-Vol. 75. — P. 391.

122. Antony V.B. Immunological mechanisms in pleural disease // Eur. Respir. J. Mar. 2003. - Vol. 21. - P. 539-544.

123. Barletta J.F. Streptokinase and urokinase for the treatment of pleural effusions and empyemas // Ann. Pharmacother. Apr. 1999. — Vol. 33. - P. 495498.

124. Barnes T.W., Olson E.J., Morgenthaler T.I. et al. Low Yield of Microbiologic Studies on Pleural Fluid Specimens // Chest. Mar. 2005. - Vol. 127.-P. 916-921.

125. Batra P. MR imaging of the thorax: a comparison of axial, coronal and sagittal imaging planes // J. Comput. Assist. Tomogr. 1988. - Vol. 12, № 1. - P. 75-81.

126. Baumer J.H. Parapneumonic effusion and empyema // Arch. Dis. Child. Ed. Pract. Jun. 2005. - Vol.90. - P. 21-24.

127. Beutler B. Innate Immunity: an overview // Mol. Immunol. — 2004. -Vol. 40.-P. 845-859.

128. Biron A. Interferon a and (3 as immune Regulators a new look // Immunity. - 2001. - Vol. 14. - P. 662-664.

129. Blanc F.-X., Atassi K., Bignon J. et al. Diagnostic Value of Medical Thoracoscopy in Pleural Disease: A 6-Year Retrospective Study // Chest. May 2002. - Vol.121. - P. 1677-1683.

130. Block E.F., Kirton O.C., Windsor J. et al. Guided percutaneous drainage for posttraumatic empyema thoracis // Surgery. 1995. - Vol.117. - Vol. 3. -P.282-287.

131. Bossink A., Thijsen S., van Houte A. J. Empyema in a patient treated with infliximab: it is not what it seems // Ann. Rheum. Dis. Nov 2005. - Vol.64. -P.1657-1658.

132. Botianu P. V., Botianu A. A. Use of recombinant factor VII activated in surgery for pleural empyema // Chest Meeting Abstracts. — Oct. 2005. -Vol. 128.p

133. Bouros D., Antoniou K.M., Light R.W. Intrapleural streptokinase for pleural infection // BMJ. Jan. 2006. - Vol.332. - P. 133-134.

134. Bramley D., Dowd H., Muwanga C. Tension empyema as a reversible cause for cardiac arrest // Emerg. Med. J. Dec. 2005. - Vol.22. - P. 919-920.

135. Bressler E.C. Bolus contrast medium enhancement for distinguishing pleural from parenchymal lung disease: CT findings// J. Comput. Assist. Tomogr. -1987. Vol. 11, № 3. - P. 436-440.

136. Broaddus C., Dake M.D., Stulbarg M.S. et al. Broncho-alveolar lavage and transbronchial biopsy for the diagnosis of pulmonary infections in the acquired immunodeficiency syndrome // Ann. intern. Med. 1985. - Vol. 102, № 4. - P. 747-757.

137. Brutsche M.H., Tassi G.-F., Gyorik S. et al. Treatment of Sonographically Stratified Multiloculated Thoracic Empyema by Medical Thoracoscopy // Chest. Nov. 2005. - Vol. 128. - P. 3303-3309.

138. Burmester, G.-R, Pezzuto F. Color Atlas of immunology. — Thieme, 2003.332 p.

139. Carboni G.L., Fahrner R., Gazdhar A. et al. Comparison of procalcitonin and CrP in the postoperative course after lung decortication // Eur. J. Cardiothorac. Surg. May 2008. - Vol.33. - P. 777-780.

140. Carlet J et al. Corticotherapy and serious infection. 2004.

141. Carr D.H. Paramagnetic contrast media for NMR imaging of the mediastinum and lungs // J. Thorac. Imaging. 1985. - Vol. 1. - N1. - P. 74-78.

142. Cassina P.C., Hauser M., Hillejan L. et al. Video-assisted thoracoscopy in the treatment of pleural empyema: stage-based management and outcome // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Feb. 1999. - Vol. 117. - P. 234-238.

143. Chamberlain D.W. A critical evaluation of bronchoalveolar lavage. Criteria for identifying unsatisfactory specimens // Acta Cytol. 1987. - Vol. 31, №5.-P. 599-605.

144. Chan D.T.L., Sihoe A.D.L., Chan S. et al. Surgical Treatment for Empyema Thoracis: Is Video-Assisted Thoracic Surgery "Better" Than Thoracotomy? // Ann. Thorac. Surg. July 2007. - Vol.84. - P. 225-231.

145. Chan M.H.M., Chow K.M., Chan A.T.C. et al. Quantitative Analysisof Pleural Fluid Cell-free DNA as a Tool for the Classification of Pleural Effusions // Clin. Chem. May 2003. - Vol. 49. - P. 740-745.

146. Chan C.K. Diagnostic imaging of intralobar pulmonary sequestration // Chest. 1988. - Vol. 93. - N1. - P. 189-192.

147. Chapman Т.Н. Molecular techniques improve organism identification from pleural fluid in empyema // Thorax. May 2005. — Vol. 60. — P. 409.

148. Chaudry I.H., Ayala A. Mechanism of increased susceptibility to infection following hemorrhage // Am J Surg. 1993. - Vol. 165. - 2A Suppl. — P. 59-67.

149. Chen C.-H., Hsu W.-H., Chen H.-J. et al. Different Bacteriology and Prognosis of Thoracic Empyemas Between Patients With Chronic and End-Stage Renal Disease // Chest. Aug. 2007. - Vol. 132. - P. 532 - 539.

150. Cheng G., Vintch J.R.E. A Retrospective Analysis of the Management of Parapneumonic Empyemas in a County Teaching Facility From 1992 to 2004 // Chest. Nov. 2005. - Vol.128. - P. 3284-3290.

151. Chin N.K., Lim Т.К. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase in the Treatment of Pleural Empyema and Complicated Parapneumonic Effusions // Chest. Feb. 1997.-Vol. 111.-P. 275-279.

152. Cohen M., Sahn S.A. Resolution of Pleural Effusions // Chest. May 2001.-Vol. 119. - P. 1547-1562.

153. Copley S.J., Wells A.U., Rubens M.B. et al. Functional Consequences of Pleural Disease Evaluated with Chest Radiography and CT // Radiology. Jul. 2001.-Vol. 220.-P. 237-243.

154. Daniele RP., Elias J.A., Epstein P.E. et al. Bronchoalveolar lavage: Role in the pathogenesis, diagnosis and management of interstitial lung disease // Ann. intern. Med. 1985. - Vol. 102, № 1. - P. 93-108.

155. Daniil Z.D., Zintzaras E., Kiropoulos T. et al. Discrimination of exudative pleural effusions based on multiple biological parameters // Eur. Respir. J. Nov. 2007. - Vol. 30. - P. 957 - 964.

156. Davies C.W.H., Gleeson F.V., О Davies RJ. BTS guidelines for the management of pleural infection // Thorax. May 2003. - Vol.58. - P.l 8-28.

157. Davies H.E., Rahman N.M., Parker R J. et al. Use of Indwelling

158. Pleural Catheters for Chronic Pleural Infection // Chest. Feb. 2008. - Vol.133. -P. 546-549.

159. De Fenoye 0. Pulmonary nocardiosis with acute development. Diagnosis by bronchial fiberscopy //Ann. intern. Med. 1987. - Vol. 138, № 5. - P. 382-384.

160. De Gracia J. Importance of bronchoalveolar lavage in the early diagnosis of diffuse pulmonary involvement in immunodep-ressed patients // Med. Clin, 1987. - Vol. 89, № 17. - P. 728-732.

161. De Vries H.W. Radionuclides in lung diagnostics. A new approach // Vet. Q. 1987. - Vol. 9. - N 3. - P. 241-244.

162. Decologne N., Kolb M., Margetts P.J et al. TGF-P1 Induces Progressive Pleural Scarring and Subpleural Fibrosis // Immunol. — Nov. 2007. — Vol. 179.-P. 6043-6051.

163. Dhil Ion D. P., Naslam P.L., Townsend P.S. et al. Bronchoalveolar lavage in the early diagnosis of diffuse pulmonary involvement in immunodepressed patients // Med. Clin. 1987. - Vol. 68, № 3. - P. 342-350.

164. Dinarello C.A. Role of interleukin-1 in infections diseases // Rev. — 1992.-Vol. 27.-P. 119-146.

165. Drain A .J., Ferguson J.I., Sayeed R. et al. Definitive Management of Advanced Empyema by Two-Window Video-Assisted Surgery // Asian Cardiovasc. Thorac. Ann. JUn. 2007. - Vol.15. - P. 238 - 239.

166. Driscoll K.E. et al. Cytokines and particle-induced inflammatory cell recruitment // Environm. Health Perspect. 1997. - Vol. 105, Suppl. 5. - P. 1159— 1164.

167. Ekingen G., Guven? B.H., Soziibir S. et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase // Eur. J. Cardiothorac. Surg. Sep. 2004. - Vol.26. - P. 503-507.

168. Farjah F., Symons R.G., Krishnadasan B. et al. Management of pleural space infections: A population-based analysis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. February 2007. - Vol.133. - P. 346-351.

169. Finkelstein J.N. et al. Particulate-Cell Interactions and pulmonary cytokine expression // Environm. Health Perspect. 1997. - Vol. 105, Suppl. 5.1. P.1179-1182.

170. Garcia J.G.N., Wolven R.G., Garcia P.L. et al. Assessment of interlobular variation of bronchoalveolar lavage cellular differentials in interstitial lung disease // Amer. Rev. Resp. Dis. 1986. - Vol. 133, № 3. - P. 444-449.

171. Garcia-Yuste M., Ramos G., Duque J.L. et al. Open-Window Thoracostomy and Thoracomyoplasty to Manage Chronic Pleural Empyema // Ann. Thorac. Surg. Mar. 1998. - Vol. 65. - P. 818-822.

172. Gary-Lee Y.C. Ongoing Search for Effective Intrapleural Therapy for Empyema: Is Streptokinase the Answer? // Am. J. Respir. Crit. Care Med. Jul. 2004.-Vol. 170.-P. 1-2.

173. Gary-Lee Y.C., Knight D.A., Lane K.B. et al. Activation of proteinase-activated receptor-2 in mesothelial cells induces pleural inflammation // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. Apr. 2005. - Vol. 288. - P. 734-740.

174. Giamarellou H., Antoniadou A. Infections complications of febrile leukopenia. Infections in the compromised host // Inf. Dis. Clin, of N. Am. 2001. -N15(2).-P. 457-482

175. Glauser M.P., Pizzo P.A. Menagement of Infections in Immunocompromised Patients. 2000. — 125p.

176. Gopi A., Madhavan S.M., Sharma S.K., Sahn S.A. Diagnosis and Treatment of Tuberculous Pleural Effusion in 2006 // Chest. Mar. 2007. - Vol. 131.-P. 880-889.

177. Hamm H., Light R.W. Parapneumonic effusion and empyema // Eur. Respir. J.-May 1997. Vol.10.-P. 1150-1156.

178. Heffner J.E. Multicenter Trials of Treatment for Empyema After All These Years // N. Engl. J. Med. - Mar. 2005. - Vol. 352. - P. 926-928.

179. Helling T.S., Gyles N.R., Eisenstein C.L., Soracco C.A. Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy // J. Trauma 1989. - Vol. 29, N. 10. - P.

180. Hilliard T.N., Henderson A.J., Langton-Hewer S.C. Management of parapneumonic effusion and empyema // Arch. Dis. Child. Oct. 2003. - Vol. 88. - P. 915-917.

181. Huggins J.T., Sahn S.A., Heidecker J. et al. Characteristics of Trapped Lung: Pleural Fluid Analysis, Manometry and Air-Contrast Chest CT // Chest.

182. Jan. 2007. Vol.131. - P. 206-213.

183. Hull J., Thomson A. Empyema thoracis: a role for open thoracotomy and decortication // Arch. Dis. Child. Jim. 1999. - Vol.80. - P. 579.

184. Iglesias D., Alegre J., Aleman C. et al. Metalloproteinases and tissue inhibitors of metalloproteinases in exudative pleural effusions // Eur. Respir. J. -Jan. 2005. Vol.25. - P. 104-109.

185. Jaffe A., Cohen G. Thoracic empyema // Arch. Dis. Child. Oct 2003. -Vol. 88.-P. 839-841.

186. Jerng J., Hsueh P.-R., Teng L.-J. et al. Empyema Thoracis and Lung Abscess Caused by Viridans Streptococci // Am. J. Respir. Crit. Care Med. Nov. 1997.-Vol. 156. - P. 1508- 1514.

187. Jiang L., Jiang G., He W. et al. Free Rectus Abdominis Musculocutaneous Flap for Chronic Postoperative Empyema // Ann. Thorac. Surg. Jun. 2008. - Vol. 85. - P. 2147-2149.

188. Jimenez Castro D., Diaz G., Perez-Rodriguez E. et al. Prognostic features of residual pleural thickening in parapneumonic pleural effusions // Eur. Respir. J. Jun. 2003 - Vol.21. - P. 952-955.

189. Kalkat M.S., Rajesh P.B., Hendrickse C. Necrotizing fasciitis of chest wall complicating empyema thoracis // Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery. Sep. 2003. - Vol. 2. - P. 358-360.

190. Karmy-Jones R., Sorenson V., Horst H.M. et al. Rigid Thorascopic Debridement and Continuous Pleural Irrigation in the Management of Empyema // Chest. — Feb. 1997.-Vol. 111.-P. 272-274.

191. Kearney S.E., Davies C.W., D.J. Tattersall et al. The characteristics and significance of thoracic lymphadenopathy in parapneumonic effusion and empyema // Br. J. Radiol. Jun. 2000. - Vol. 73. - P. 583-587.

192. Kerek O., Hilliard Т., Henderson J. What is the best treatment for empyema? // Arch. Dis. Child. Feb. 2008. - Vol. 93. - P. 173-174.

193. Khwaja S., Rosenbaum D.H., Paul M.C. et al. Surgical Treatment of Thoracic Empyema in HIV-infected Patients: Severity and Treatment Modality Is Associated With CD4 Count Status // Chest. Jul. 2005. - Vol. 128. - P. 246-249.

194. Ко S.-C., Chen K.-Y., Hsueh P.-R. et al. Fungal Empyema Thoracis:

195. An Emerging Clinical Entity // Chest. Jim. 2000. - Vol. 117. - P. 1672-1678.

196. Kohn G.L., Hardie W.D. Measuring Pleural Fluid pH: High Correlation of a Handheld Unit to a Traditional Tabletop Blood Gas Analyzer // Chest.-Dec. 2000. Vol.118.-P. 1626-1629.

197. Langer J.C. Thoracoscopic Drainage for Empyema // AAP Grand Rounds. May 1999. - Vol. 1. - P. 41-42.

198. Leung W.Sh., Tsang K.Y., Chan V.L. et al. Adherence to ACCP guidline improves outcomed in complicated parapneumonic effusion and empyema thoracis // Chest Meeting Abstracts. Oct. 2006. - Vol. 130. - P. 104.

199. Light R.W. Parapneumonic Effusions and Empyema // Proceedings of the ATS. Mar. 2006. - Vol. 3. - P. 75-80.

200. Light R.W., Hamm H. Pleural disease and acquired immune deficiency syndrome // Eur. Respir. J. Nov. 1997. - Vol. 10. - P. 2638-2643.

201. Lim Т. K., Yim A.P.C. Management of Pleural Empyema // Chest. -Sep. 1999.-Vol. 116.-P. 845-846.

202. Loddenkemper R. Thoracoscopy state of the art // Eur. Respir. J. -Jan. 1998.-Vol. 11.-P. 213-221.

203. Lowry F.D., Carlisle P.S., Adams A., Feiner C. The incidence of nosocomial pneumonia following urgent endotracheal intubations // Infect. Control 1987. -N. 8(6). -P.245-248.

204. Luh S.-P., Chou M.-Ch., Wang L.-Sh. et al. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery in the Treatment of Complicated Parapneumonic Effusions or Empyemas: Outcome of234 Patients // Chest. Apr. 2005. - Vol. 127. - P. 1427-1432.

205. Mandal A.K., Thadepalli H., Mandal A.K., Chettipalli U. Posttraumatic empyema thoracis: a 24-year experience at major trauma center // J. Trauma. 1997. - Vol. 43 (5). - P. 764-771.

206. Mandal A.K., Thadepalli H., Mandal Al. K. et al. Outcome of primaryempyema thoracis: therapeutic and microbiologic aspects // Ann. Thorac. Surg. -Nov. 1998.-Vol.66.-P. 1782-1786.

207. Marchi E., Vargas F.S., Acencio M.M. et al. Relationship between serum and pleural fluid pro- and anti-inflammatory cytokines with outcome in infectious pleural effusions // Chest Meeting Abstracts. Oct. 2007. - P. 462a.

208. Martin M.R., Raval M., Blum M.G. et al. Evaluation of delay in definitive surgical management of empyema // Chest Meeting Abstracts. Oct. 2007. - Vol. 132. - P. 434-435.

209. Maskell N.A., Batt S., Hedley E.L. et al. The Bacteriology of Pleural Infection by Genetic and Standard Methods and Its Mortality Significance // Am. J. Respir. Crit. Care Med. Oct. 2006. - Vol. 174. - P. 817-823.

210. Maskell N.A., Davies C.W.H., Nunn A.J. et al. The First Multicenter Intrapleural Sepsis Trial (MfSTl) Group. U.K. Controlled Trial of Intrapleural Streptokinase for Pleural Infection // N. Engl. J. Med. Mar. 2005. - Vol. 352. -P. 865-874.

211. Mattei P., Allen J.L. Treatment of Empyema in Children: From Hippocrates' Time to the Present, and Back Again // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -Jul. 2006.-Vol. 174.-P. 110-111.

212. Medford A., Maskell N. Pleural effusion // Postgrad. Med. J. Nov 2005. - Vol. 81. - P. 702-710.

213. Mennander A., Laurikka J., Kuukasjarvi P. et al. Continuous pleural lavage may decrease postoperative morbidity in patients undergoing thoracotomy for stage 2 thoracic empyema // Eur. J. Cardiothorac. Surg. Jan. 2005. - Vol.27. -P. 32-34.

214. Menon M. Intrapleural streptokinase does not improve outcomes in empyema // Thorax. Jun. 2005. - Vol. 60. - P. 450.

215. Migliore M. Efficacy and safety of single-trocar technique for minimally invasive surgery of the chest in the treatment of noncomplex pleural disease //J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Nov. 2003. - Vol. 126. - P. 1618-1623.

216. Mims C., Playfair J., Roitt I. et al. Medical microbiology. Mosby, Edinburg, 2002.-584 p.

217. Misthos P., Sepsas E., Konstantinou M. et al. Early use of intrapleuralfibrinolytics in the management of postpneumonic empyema. A prospective study // Eur. J. Cardiothorac. Surg. Oct. 2005. - Vol. 28. - P. 599-603.

218. Mizell K.N., Patterson K.V., Carter J.E. Empyema Necessitatis Due to Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus: Case Report and Review of the Literature // J. Clin. Microbiol. Oct. 2008. - Vol. 46. - P. 3534-3536.

219. Mohammed K.A., Nasreen N., Hardwick J. et al. Bacterial induction of pleural mesothelial monolayer barrier dysfunction // Am. J. Physiol. Lung Cell Mol. Physiol. Jul. 2001. - Vol. 281. - P. 119-125.

220. Molnar Th.F. Current surgical treatment of thoracic empyema in adults // Eur. J. Cardiothorac. Surg. Sep. 2007. - Vol. 32. - P. 422-430.

221. Morgan R.K., Erdem C.C., Lucey B. et al. Optimal management of empyema in an inner-city hospital: VATS vs intrapleural thrombolysis // Chest Meeting Abstracts. Oct. 2006. - Vol. 130. - P. 269-270.

222. Munnell E.R. Thoracic Drainage // Ann. Thorac. Surg. May 1997. -Vol.63.-P. 1497-1502.

223. Olgac G., Yilmaz M.A., Ortakoylu M.G. et al. Decision-making for lung resection in patients with empyema and collapsed lung due to tuberculosis // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. Jul. 2005. - Vol.130. -P. 131-135.

224. Pace E., Gjomarkaj M., Melis M. et al. Interleukin-8 Induces Lymphocyte Chemotaxis into the Pleural Space. Role of Pleural Macrophages // Am. J. Respir. Crit. Care. May 1999. - Vol. 159. - №5. - P. 1592-1599.

225. Pierrepoint M.J., Evans A., Morris S.J. et al. Pigtail catheter drain in the treatment of empyema thoracis // Arch. Dis. Child. Oct. 2002. - Vol. 87. - P. 331-332.

226. Porcel J.M., Vives M. Etiology and Pleural Fluid Characteristics of Large and Massive Effusions // Chest. Sep. 2003. - Vol. 124. - P. 978 - 983.

227. Porcel J.M., Vives M., Esquerda A. Tumor Necrosis Factor-л in Pleural Fluid: A Marker of Complicated Parapneumonic Effusions // Chest. Jan. 2004.-Vol. 125.-P. 160-164.

228. Rathore M.H. Changing Epidemiology and Management of Empyema // AAP Grand Rounds. Sep. 2004. - Vol.12. - P. 28.

229. Rathore M.H., Dubik M., Barton L. Rapid Microbial Diagnosis of

230. Empyema I IAAP Grand Rounds. Aug. 2006. - Vol. 16. - P.l 7-18.

231. Ray Th.L., Berkenbosch J.W., Russo P. et al. Tissue Plasminogen Activator as an Adjuvant Therapy for Pleural Empyema in Pediatric Patients // J. Intensive Care Med. Jan./Feb. 2004. - Vol. 19. - P. 44 - 50.

232. Renner H., Gabor S., Pinter H. et al. Is aggressive surgery in pleural empyema justified? // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — Aug. 1998. Vol.14. — P. 117122.

233. Riquet M., Hubsch J.P., Chehab A. Thoracic Empyema in HIV-infected Patients//Chest. Apr. 1999.-Vol. 115.-P. 1219-1220.

234. Ris H.-B., Krueger Th. Video-assisted thoracoscopic surgery and open decortication for pleural empyema // MMCTS. Jan. 2006. - P. 273.

235. Roberts J.R. Minimally invasive surgery in the treatment of empyema: intraoperative decision making // Ann. Thorac. Surg. — Jul. 2003. — Vol. 76. — P. 225-230.

236. Roch A., Bojan M., Michelet P. et al. Usefulness of Ultrasonography in Predicting Pleural Effusions > 500 mL in Patients Receiving Mechanical Ventilation // Chest. Jan. 2005. - Vol.127. - P. 224-232.

237. Rzyman W., Skokowski J., Romanowicz G. et al. Decortication in chronic pleural empyema effect on lung function // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -Mar. 2002. - Vol. 21. - P. 502-507.

238. Sasse S., Nguyen Т., Teixeira L.R. et al. The Utility of Daily Therapeutic Thoracentesis for the Treatment of Early Empyema// Chest. — Dec. 1999.-Vol. 116.-P. 1703-1708.

239. Segura R.M., Alegre J., Varela E. et al. Interleukin-8 and Markers of Neutrophil Degranulation in Pleural Effusions // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -May 1998.-Vol. 157.-P. 1565-1572.

240. Serody J.S., Shea T.C. Prevention of infections in bone marrow transplant recipients. Nosocomial Infections // Inf. Dis. Clin. Of N Am. 1997. -N. 2(2):.-P. 459-477.

241. Simpson G., Roomes D. Treatment of pleural empyema // Thorax. — Dec. 1997. Vol.52. - P. 1099.

242. Simpson G., Roomes D., Reeves B. Successful treatment of empyemathoracis with human recombinant deoxyribonuclease // Thorax. — Apr. 2003. -Vol.58.-P. 365-366.

243. Sohnle P.G., Hahn B.L. Effect of Zinc-Reversible Growth-Inhibitory Activity in Human Empyema Fluid on Antibiotic Microbicidal Activity // Antimicrob. Agents Chemother. Jan. 2000. - Vol. 44. - P. 139-142.

244. Spencer D. Empyema thoracis: not time to put down the knife // Arch. Dis. Child. Oct. 2003. - Vol.88. - P. 842-843.

245. Stephan R.N., Rupper T.S., Geha A.S. Hemorrhage without tissue trauma produces immunosupression and enhance susceptibility to sepsis // Arc. Surg. 1987. - Vol. 122. - P. 62-68.

246. Stotzem C.D., Hungerland U. Medical Science Research. 1992. - N. 20. - Vol. 719-720. - Part 4. - P 335-336.

247. Striffeler H., Gugger M., Hof V.I. et al. Video-Assisted Thoracoscopic Surgery for Fibrinopurulent Pleural Empyema in 67 Patients // Ann. Thorac. Surg. -Feb. 1998.-Vol.65.-P. 319-323.

248. Sunder-Plassman L. Das Pleuraempyem // Chirurg. 1998. — Vol. 69 (8).-P. 821-827.

249. Takizawa R., Pawankar R. et al. Epithelial cells as immunoregulators of airway inflammation // J. Allergy Clin. Immunol. 2005. - Vol. 17, № 5. - P. 203-207.

250. Tassi G.F., Davies R.J.O., Noppen M. Advanced techniques in medical thoracoscopy // Eur. Respir. J. Nov. 2006. - Vol.28. - P. 1051-1059.

251. Teixeira L.R., Sasse S.A., Villarino M.A. et al. Antibiotic Levels in Empyemic Pleural Fluid // Chest. Jun. 2000. - Vol. 117. - P. 1734-1739.

252. Terra R.M., Waisberg D., Almeida J.L.J, et al. Impact of videothoracoscopy in pleural empyema surgical treatment // Chest Meeting Abstracts. Oct. 2008. - Vol. 134. - P. 79003.

253. Thommi G., Aronow W.S., Nair C.K. et al. Efficacy and safety of intrapleural instillation of alteplase in the management of complicated pleural effusion or empyema // Chest Meeting Abstracts. — Oct. 2006. Vol.130. - P. 104 -105.

254. Thursfield R.M., Balfour-Lynn I.M. Awareness of guidelines onpleural infection // Arch. Dis. Child. Jul. 2007. - Vol. 92. - P. 652.

255. Tobin M.J. Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Pollution, Pulmonary Vascular Disease, Transplantation, Pleural Disease, and Lung Cancer in AJRCCM 2003 // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2004. - Vol.169. - P. 301313.

256. Tokuda Y., Matsushima D., Stein G.H. et al. Intrapleural Fibrinolytic Agents for Empyema and Complicated Parapneumonic Effusions: A Meta-analysis // Chest. Mar. 2006. - Vol. 129. - P. 783-790.

257. Tramont C.E., Hoover D.L., Innate (general or non-specific) host defense mechanisms. Basic Principles in the Diagnosis and Management of Infectious diseases. Vol.1, 5th ed. — 2000. Philadelphia: Churchill-Livingstone. —

258. Van Wetering S., Sterk P.J. et al. Defensins: Key players or bystanders in infection injury, and repair in the lung // J. Allergy Clin. Immunol. — 1999.-Vol. 104.-P. 1131-1138.

259. Varker K.A., Thomas Ng. Management of Empyema Cavity With the Vacuum-Assisted Closure Device // Ann. Thorac. Surg. — Feb. 2006. — Vol. 81. — P. 723-725.

260. Wait M.A., Sharma S., Hohn J. et al. A Randomized Trial of Empyema Therapy // Chest. Jun. 1997. - Vol. 111. - P. 1548-1551.

261. Walker C.A., Shirk M.B., Tschampel M.M. et al. Intrapleural Alteplase in a Patient with Complicated Pleural Effusion // Ann. Pharmacother. -Mar. 2003. Vol.37. - P. 376-379.

262. Waller D.A., Rengarajan A. Thoracoscopic decortication: a role for video-assisted surgery in chronic postpneumonic pleural empyema // Ann. Thorac. Surg.-Jun. 2001.-Vol.71.-P. 1813-1816.

263. Warakaulle D.R., Traill Z.C. Imaging of pleural disease // Imaging. -Oct. 2004. Vol.16. - P. 10-21.

264. Wargo K.A., McConnell V.J., Higginbotham S.A. A Case of Streptococcus intermedius Empyema // Arm. Pharmacother. Jun. 2006. — Vol. 40. -P. 1208-1210.

265. Wernecke K. Sonographic features of pleural disease // Am. J. Roentgenol. Apr. 1997.-Vol. 168.-p. 1061-1066.

266. Vincent A. L, Greene J. N. Infection Complication of Gastrointestinal Cancer. 2004. - 222 p.

267. Vishal Agrawal, Peter Doelken, and Steven A. Sahn. Pleural Fluid Analysis in Chylous Pleural Effusion. Chest, Jun 2008; 133: 1436 1441.

268. Wurnig P.N., Wittmer V., Pridun N.S. et al. Video-Assisted Thoracic Surgery for Pleural Empyema // Ann. Thorac. Surg. Jan. 2006. - Vol. 81. — P. 309-313.

269. Xirouchaki N., Tzanakis N., Bouros D. et al. Diagnostic Value of Interleukin-la, Interleukin-6, and Tumor Necrosis Factor in Pleural Effusions // Chest.-Mar. 2002.-Vol. 121.-P. 815-820.

270. Yao Ch.-T., Wu J.-M., Liu Ch.-Ch. Et al. Treatment of Complicated Parapneumonic Pleural Effusion With Intrapleural Streptokinase in Children // Chest. Feb. 2004. - Vol.125. - P. 566-571.

271. Yataco J.C., Dweik R.A. Pleural effusions: evaluation and management // Cleveland Clinic Journal of Medicine. Oct. 2005. - Vol. 72. - P. 854-856.

272. Yim A.P.C. Paradigm Shift in Empyema Management // Chest. — Mar. 1999.-Vol.115.-P. 611-612.

273. Zhu Zh., Hawthorne M.L., Guo Y. et al. Tissue Plasminogen Activator Combined With Human Recombinant Deoxyribonuclease Is Effective Therapy for Empyema in a Rabbit Model // Chest. Jun. 2006. - Vol. 129. - P.