Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические особенности генитальной герпетической инфекции у женщин

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Нина Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕНИТАЛЬНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У

ЖЕНЩИН

14 00 36 - Аллергология и иммунология 14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008 ООЗ

003170664

Работа выполнена на кафедре аллергологии и иммунологии и на кафедре акушерства и гинекологии № 1 и ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Теплова Светлана Николаевна

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный

деятель науки РФ Медведев Борис Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Волосников Дмитрий Кириллович

доктор медицинских наук,

профессор Кулавский Василий Агсевич

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 23 июня 2008г в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208 117 03 при ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 454092, г Челябинск, ул Воровского, 64

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «_» мая 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Телешева Л. Ф

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы герпетической инфекции определяется ее междисциплинарным значением, с клиническими проявлениями инфекции приходится сталкиваться врачам всех специальностей Генитальный герпес является серьезной проблемой здравоохранения в связи с общим ростом сексуально-трансмиссивных заболеваний, в том числе герпетической инфекции в урогенитальной локализации (Марченко Л А , 2005)

По данным ВОЗ, герпетическая инфекция имеет широчайшее распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологий (Тихонова Л И , 2006)

По данным Маврова И И (1997), ВПГ-2 выявляется более чем у 20% женщин, поступающих на стационарное лечение по поводу различных гинекологических заболеваний В последние годы при генитальном герпесе выделяют так-е и вирус простого герпеса 1 типа Многие исследователи отмечают, что ВПГ-2 асто наблюдается не в виде моноинфекции, а нередко ассоциируется схлами-иозом, уреоплазмозом, микоплазмозом и другими инфекциями К особеннос-ям генитальной герпетической инфекции (ГГИ) следует отнести выявление ви-усного материала не только из нижних отделов половой системы женщин, но 1 акже из ее верхних отделов Об этом свидетельствуют пока немногочисленные итературные данные, основанные на внедрении в клиническую практику прямого метода детекции вирусного материала в биоптах половых органов женщин помощью полимеразной цепной реакции (Семенова ТБ , 2001, Шуршалина В , 2004)

Генитальная герпетическая инфекция имеет свои клинические особеннос-и, отличается крайним полиморфизмом клинических симптомов Сложности озникают при верификации атипичных случаев ГИ, при которых в анамнезе ациенток отсутствуют указания на наличие характерных для ВПГвезикулезных ысыпаний в аногенитальной или орофациальной области, когда не удается бнаружить с помощью ПЦР генетический материал ВПГ1,2 в слизистых влага-ища и шейки матки, а сама атипичная инфекция проявляется скудными клини-ескиади симптомами, наличием хронически/ воспалительных заболеваний в ерхних отделах половой системы Указанные особенности генитальной герпе-ической инфекции требуют постоянного совершенствования методов ее диаг-остики (Сафронова Н Н ,1997, Не J , Ichimura Н , lidaT, Kobayashi К ,1997)

Клинические варианты течения генитальной герпетической инфекции в ачительной степени зависят от особенностей иммунного ответа индивидуума а вирус (Male D , Brostoff J , Roth D В , Roitt I , 2006) Изучение иммунологичес-x особенностей клинических вариантов течения герпетической инфекции, типа ммунного ответа и способов уклонения вирусов от иммунного контроля спо-бствует углублению представлений об иммунологических аспектах патогене-заболевания, тем самым ведет к улучшению диагностики и выбору оптималь-IX патогенетически ориентированных направлений лечения инфекции

Цель исследования оптимизация диагностики генитальной герпетической инфекции на основе последовательной детекции генетического вирусного материала на разных уровнях половой системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с помощью ПЦР метода, а также на основе анализа клинического течения и типа иммунного ответа при различных клинических вариантах этой инфекции

Задачи исследования

1 Провести анализ клинических вариантов течения генитальной герпетической инфекции, верифицированной с помощью попимеразной цепной реакции в разных отделах репродуктивной системы у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов

2 Определить частоту детекции с помощью попимеразной цепной реакции вируса простого герпеса 1,2 в виде моно- и микст - генитальной герпетической инфекции у женщин, включенных в исследование, частоту локализации герпетических вирусов на разных уровнях половой системы

3 Оценить особенности системного иммунного ответа пациенток при рецидивирующей форме генитальной герпетической инфекции, при разной степени ее тяжести

4 Оценить особенности системного иммунного ответа при атипичной форме генитальной геопетической инфекции и при локализации ВПГ на разных уровнях половой системы обследуемых женщин

5 Оценить особенности системного иммунного ответа при моно- и микст гениталвной герпетической инфекции

6 Разработать алгоритм обследования женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, ассоциированных с генитальной герпетической инфекцией, для улучшения диагностики атипичных случаев иифек-ции

Научная новизна

С помощью прямых методов детекции генетического материала ВПГ1 и ВПГ2 установлена частота выявления данных вирусов в виде моно- и микст-инфекции из разных отделов половой системы женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными процессами гениталий

Выявлены особенности иммунного ответа при рецидивирующей генитальной герпетической инфекции разной степени тяжести, при атипичной форме и при локализации вируса на разных уровнях половой системы

Новыми являются сведения о значительных отличиях характера цитокин-и нитроксидергической регуляции при разных клинических формах ГГИ В частности, установлено"'многократное повышение уровней цитокинов (INF-y, IL-4) в периоде обострения рецидивирующей ГГИ со стимуляцией лейкопоэза, лим-фопоэза, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин

При атипичной форме в сравнении с рецидивирующей выявлен достовер-

о более низкий уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота (N03 Ох) в крови, в 8 раз более низкое содержание IFN-y при двухкратном росте овня IL-4, низкое процентное содержание лимфоцитов, специфических про-вогерпетических антител класса G

Установлено, что характер и уровень иммунного ответа при ГГИ зависит от кализации вируса в половой системе женщин, максимальный уровень зафикси-ван при цервикапьной локализации вируса, далее в порядке убывания - в эндо-етрии и, наконец, при локализации вируса в яичнике

На основе дискриминантного анализа определены характерные иммуно-гические маркеры моно- и микст- ГГИ

Выявленные иммунологические особенности разных клинических вариан-в ГГИ могут быть использованы для улучшениия диагностики хронических спалительных заболеваний половых органов у женщин, а также должны учи-¡ваться при выборе патогенетически ориентированных методов иммунокор-кции

Практическая значимость состоит в оптимизации диагностики хроничес-й рецидивирующей ГГИ у женщин с хроническими воспалительными заболе-ниями половых органов, в обосновании алгоритма обследования, основан-го на последовательном определении ВПГ на разных уровнях репродуктив-й системы с помощью ПЦР

Теоретическое значение исследования работы состоит з уточнении им-унологических аспектов патогенеза различных клинических вариантов ГГИ, тановлении ведущего значения особенностей цитокин- и нитроксидергичес-й регуляции в этих условиях Установленные иммунологические особенности ляются патогенетическим основанием для разработки дифференцированных правлений коррекции при разных вариантах клинического течения инфекции

Положения, выносимые на защиту

1 В стандарты диагностики генитальной герпетической инфекции следует лючить ПЦР для последовательного выявления генетического материала ПГ1,2 на разных уровнях половой системы в цервикальном канале, эндомет-1И и в яичниках (при постоянных тазовых болях и/или бесплодия)

2 Изучение лабораторных показателей клеточного звена иммунитета при нитальной герпетической инфекции позволяет дифференцировать характер лмунного ответа при рецидивирующей инфекции разной степени тяжести, при ипичной генитальной герпетической инфекции и при разной локализации виса в половой системе женщин

3 Характер иммунного ответа при моно- и микст- герпетической инфекции уро-нитальной локализации отличается ростом процентного содержания лимфоцитов крови с маркерами позитивной активации (CD25+, CD95+)

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV конференции им-

мунологов Урала (Уфа, 2005), на конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ (Челябинск, 2006), первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2007)

Внедрение результатов исследования Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МУЗ ГКБ№ 6 г Челябинска Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре иммунологии и аллергологии и на кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 161 странице компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка цитированной литературы Работа иллюстрирована 44 таблицами, 3 рисунками В списке литературы 263 источников, в том числе отечественных авторов 141 и иностранных 122

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы и методы исследования Настоящее исследование проведено на базе гинекологического отделения Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», в женской консультации ГКБ№ 1 за период с 2004-2007 гг В исследование было включено 127 женщин детородного возраста, из которых 35 были практически здоровы и составили контрольную группу, а 92 имели гечитзльчый герпес, подтвержденный с помощью прямого метода выявления генетического материала вируса из половых органов По условиям набора клинического материала, значительная часть женщин, обратившаяся в Клинику ЧелГМА и включенная в данное исследование, проходила обследование по поводу хронических воспалительных заболеваний половых органов, сопровождающихся бесплодием труб-но-перитонеального генеза

Критериями включения в основную группу служили

- возраст пациенток от 17 до 45 лет

- наличие хронического воспалительного процесса в репродуктивной системе (цервициты, вагиниты, эндометриты, сальпингоофориты),

- положительная полимеразная цепная реакция на наличие ВПГ1,2 в по-

повой системе женщин

Критерии исключения:

- Возраст старше 45 лет и младше 17 лет

- Не подтвержденные с помощью ПЦР случаи ГГИ.

В соответствии с МКБ-10, все случаи генитальной герпетической инфекции, включенные в исследования, отнесены к рубрике А.60.0 - герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта.

Для распределения больных, включенных в исследование, по клиническим особенностям ГГИ нами применялась клиническая классификация Долгушиной Н.В. и Макацария А.Д. (2004). Были выделены группы: 1) первичная гени-тальная герпетическая инфекция, 2) рецидивирующий генитальный герпес (типичная форма), 3) нераспознаннпя (атипичная) форма генитального герпеса.

Всего 127 женщин

Больные с ГГИ, верифицированной прямыми методами (ПЦР) 92

Здоровые 35

ШММММЙЮЙП

1 группа Нераспознанная (атипичная) форма ГГИ, п=68

2 группа Рецидивирующая форма ГГИ,п =19

3 группа Первый эпизод первичной ГГИ, п=5

Рис. 1. Группы обследованных женщин исследования

Как видно на рис. 1. 92 женщины с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов и с верифицированной генитальной герпети-^ской инфекцией в соответствии с избранной клинической классификацией эыли разделены на 3 группы.

Самую большую группу (68 человек) составили пациентки с нераспознан-юй (атипичной) формой генитальной герпетической инфекции (1 группа). Кри-"ериями включения в эту группу были: (1) наличие хронического вослалитепьно-о процесса в половой системе (цервицит, эндометрит, сальпингаофорит), (2) галичие ГГИ, верифицированной с помощью ПЦР на разных уровнях половой ;истемы, (3) отсутствие типичных клинических проявлений ГГИ в анамнезе.

Во 2 группу включено 19 пациенток с рецидивирующей формой герпети-еской инфекции. Критериями включения в эту группу были: (1) наличие ГГИ, ерифицированной с помощью ПЦР, (2) типичные клинические проявления ГГИ

в виде везикулезно-эрозивной сыпи на коже и слизистых гениталий и других многочисленных симптомов, (3) наличие рецидивов типичных клинических проявлений ГГИ от 1 до 12 в течение календарного года, (4) наличие в крови специфических противогерпетических иммуноглобулинов класса G

В 3 группу вошли 5 женщин с первичным эпизодом ГГИ Критериями диагностики первичного эпизода инфекции были (1) отсутствие в анамнезе клинических проявлений герпетической инфекции в любых локализациях, включая оро-фациальную и генитальную, (2) типичные проявления генитальной герпетической инфекции с везикулезными высыпаниями на коже и слизистых оболочках на момент обследования, (3) выявление генетического материала ВПГ из высыпаний с помощью ЛЦР, (4) наличие специфических противогерпетических иммуноглобулинов класса М в крови пациенток

В данном исследовании не было случаев бессимптомной генитальной герпетической инфекции

В контрольную группу вошли 35 женщин фертильного возраста, не страдающих генитальной патологией, с отсутствием маркеров генитальной герпетической инфекции

Методы исследования включали

1 Клинические сбор анамнеза, общий и гинекологический осмотры, общее клинико-лабораторное обследование

2 Инструментальные УЗИ органов малого таза, расширенная кольпос,-копия, аспирационная биопсия с последующим морфологическим исследованием материала, лечебно-диагностические гистероскопия и лапароскопия по показаниям

3 Бактериологические посев отделяемого цервикального канала и эндометрия

4 Молекулярно-биологические выявление генетического материала Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Mycoplasma hominis, Herpes simplex 1, Herpes simplex 2, Cytomegalovirus в отделяемом из цервикального канала, эндометрия и в биоптатах яичников методом полимеразной цепной реакции с помощью реагентов ПОЛИМИК-Хл (г Москва)

5 Морфологические аспирационная биопсия эндометрия с последующим морфологическим (цитологическим и гистологическим) исследованиием

6 Иммунологические методы включали определение общего числа лейкоцитов периферической крови и лейкоцитарной формулы, популяций и субпопуляций лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции с использованием моноклональных антител серии ИКО (ООО "Сорбент", Москва), числа лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза (окраска Hoechst 33342), определение уровня цитокинов (INF-y , IL-4) и субклассов иммуноглобулинов lg G1,lg G2,lg G3,lg G4, а так же специфических антигерпетических антител к ВПГ 1,2 класса M,G методом ИФА с помощью тест-систем производства ЗАО "Вектор Бест" (г Новосибирск), оценку уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота с помощью модифицированного метода Гриса (Ко-

робейникова Э Н , 2002), определение общей активности комплемента и активности компонентов С1-С5 в сыворотке крови методом титрования по 50% гемолизу и методом молекулярного титрования (Tanaka S et al 1986)

7 Статистические методы использовалась программа STATISTICA for Windows версия 6 0 фирмы StatSoft Inc (США) В таблицах представлены данные в виде универсальной средней - медианы (Me) с интерквартильноым интервалом (Q25-Q75) Для выявления достоверности различий использованы методы непараметрической статистики (критерии Колмогорова-Смирнова, Ман-на-Уитни) При сопоставлении частот для выявлений достоверных различий использовался метод Фишера Применялся дискриминантный анализ, который является одним из методов решения задачи классификации, или «распознавания образов», позволяющей на основе измерения ряда признаков дифференцировать анализируемые явления (Реброва О В , 2002) Минимальный уровень достоверности верифицировался при р<0,05

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Особенностью данного исследования является изучение клинических симптомов заболевания, состояния иммунного гомеостаза у женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов при наличии верифицированной прямыми методами генитальной герпетической инфекции

Средний возраст женщин с ГГИ составил 31 год, в группе с атипичной формой -29,12 лет, при типичной - 33 года, при первичном эпизоде ГГИ - 24 года Данные о возрасте возникновения первого эпизода ГГИ совпадают с литературными материалами (Губанова В И , 2000)

Достоверных различий в распределении женщин по социальному положению между основной группой и группой контроля, а также у пациенток с разными формами ГГИ не наблюдается Во всех группах преобладали служащие (69,56%) При изучении анамнеза обследуемых женщин экстрагенитальная патология достоверно чаще была выявлена у женщин с ГГИ (в 68,47% случаях), чем в контрольной группе, не имеющей генитальной и 'нфекции Чаще всего сопутствующая соматическая патология выявлялась в группе женщин с атипичным течением ГГИ (80,89%), далее по частоте следует группа с типичным рецидивирующим ечением инфекции (73,69%)

Анализ гинекологической патологии у обследуемых пациенток показал, что в группе с рецидивирующей формой ГГИ существенно чаще выявляются воота-ительные заболевания матки и придатков (у 89,4%), бесплодие трубно-перито-неального генеза (42,1%) С одинаковой частотой встречаются вагиниты, спаечный процесс в малом тазу и эктопия шейки матки (по 36,8%) Кроме того, у 31,57% пациенток выявилась миома тела матки, у 25% - кистозные поражения яичников, у 15,78% - привычная потеря беременности При атипичной форме ГГИ чаще всего диагностируются воспалительные заболевания матки и придатков (у 92,6%),

бесплодие (51,47%), спаечный процесс в малом тазу (39,06%), эктопия шейки матки (38,2%), хронические цервициты (26,47%) и вагиниты (19,1%), а также эндометри-оз (19%). В единичных случаях выявлялись: лейкоплакия шейки матки, полипы цервикального канала, миома тела матки, кисты яичников, нарушения менструального цикла, аномалии развития.

Все пациентки с атипичной и рецидивирующей формами ГГИ были обследованы на наличие хронического эндометрита методом аспирационной биопсии эндометрия с последующим морфологическим исследованием аспирата. При рецидивирующей ГГИ неактивный эндометрит выявлен у 10,52% женщин, слабоактивный - у 26,31%, умеренноактивный - у 15,78% и высокоактивный - у 15,78%. При атипичной форме инфекции неактивный эндометрит выявлен достоверно чаще (у 30,88%), высокоактивный достоверно реже (у 1,47%) и приблизительно с одинаковой частотой установлен слабоактивный (у 36,76%) и умеренноактивный эндометрит (у 19,11%).

Нами проведен анализ частоты выделения ВПГ 1 и 2 типоз из гениталий обследуемых женщин. Данные представлены на рис. 2.

ВПГ1 ВПГ 2 ВПГ 1,2

Рис. 2. Частота выявления ВПГ 1,2 из половых органов обследуемых

пациенток.

При атипичной форме заболевания из половых органов у обследуемых женщин генетический материал ВПГ 1 выделен у 4 женщин, что составило 4,34% от всех пациенток, включенных в исследование, а ВПГ 2 типа-в 45,58% случаев. Сочетание ВПГ-1 и ВПГ-2 при атипичной форме инфекции обнаруживалось в 48,52%, что достоверно чаще, чем при рецидивирующей форме.

При рецидивирующей форме ГГИ достоверно чаще, чем при атипичной, выделялся ВПГ 2 типа (в 73,68%). Сочетание ВПГ1 и ВПГ2 обнаружено у 26,31% пациенток. Более высокая частота индикации ВПГ-2 при рецидивирующем течении генитального герпеса полностью соответствует данным литературы (Губано-

80

70-

60-

ва В И , Масюкова С А, Яцуха М В , 2000) При рецидивирующей форме ВПГ1, 2 выделен из цервикального канала (78,94 %), из сыпных элементов (15,78 %), не был обнаружен в эндометрии и установлен только у 1 женщин в биоптате из яичника при проведении манилуляционно-диагностической лапароскопии по поводу бесплодия

При атипичной форме ГГИ вирусный материал выделен из цервикального канала в 76,47% случаев, из эндометрия в 10,29%, из биоптатов яичника - у 16,17% При атипичной форме ВПГ 2 типа выделяли из биоптата яичников в 3,12% случаев, сочетание ВПГ1 и ВПГ2-в15,62% Из эндометрия ВПГ2 I ипа был выделен в 3,84%, сочетание ВПГ1иВПГ2-в19,23%

При первичном эпизоде ГГИ во всех 5 случаях обнаружился ВПГ-2 Все женщины, страдающие генитальным герпесом, были обследованы на наличие у них других сексуально-трансмиссивных инфекций (СТИ) При всех клинических формах ГГИ чаще встречались ВПГ1,2 в виде микстов с пред-тавителями других СТИ Моноинфекция установлена только у 25% женщин с типичной формой инфекции, у 31,57% с рецидивирующей и у 40% пациенток первичным эпизодом инфекции Соответственно микст- инфекции выявлены 75% случаев при атипичном течении ГГИ, у 68,42% при рецидивирующей орме Достоверных различий в частоте обнаружения различных микробных ссоциаций с ВПГ в исследуемых клинических группах не установлено Во всех линических группах часто встречается (приблизительно в 30%) сочетание ПГи Chlamydia trachomatis, а также ВПГ и микроорганизмов группы Ureaplasma realiticum Одинаково часто во всех группах в качестве сопутствующей мик-офлоры выступала Candida albicans В группе с атипичной ГГИ обнаружи-ось частое сочетание ВПГ1,2 с цитомегаловирусом (41,17%)

При анализе бактериальной микрофлоры цервикального канала выясни-ось, что преобладающей во всех 3 группах была кокковая флора, которая оставила 55% в 1 группе, 57% во 2 и 20% в 3 группе Превалирующей была апрофитическая кокковая флора

Анализ жалоб пациенток с верифицированной герпетической инфекцией видетельствует, что в группе женщин с рецидивирующем течением преобла-али жалоба па характерные для геиитального герпеса пузырьковые высыпа-1ия (84,21%), наличие неврастенических нарушений (63,15%) в виде чрезмер-ой раздражительности, быстрой утомляемости, нарушений сна Чувство дис-омфорта, жжение и зуд в области вульвы испытывали 31,57%, дизурические арушения 31,57%, выделения из половых путей в виде белей отмечали 36,8% ольных Реже, чем вышеперечисленные симптомы встречались нейропатия болями различной интенсивности по ходу веток нервов нижних конечностей, годиц (15,78%), интоксикация (5,26%) с повышением температуры, ознобами, оловной болью и паховый лимфаденит (5,26%) У 15,3% пациенток течение енитального герпеса проявлялось следующими формами у 2 женщин в виде тека малых половых губ (10,52%), у 1 пациентки - в виде трещин на коже ногенитальной области (5,26%), и у 1 женщины (5,26%) везикулы при каждом

обострении появлялись на коже ступней

У женщин с рецидивирующей ГГИ, с локализацией вируса в цервикаль-ном канале превалировали жалобы на боли внизу живота (в 57,14%), 44,89% женщин жаловались на отсутствие у них беременностей, 42,85% - отмечали выделения из половых путей в виде белей, 34,69% - признаки вульводинии, 34,69% отмечали неврастенические нарушения, 20,4% испытывали дискомфорт во время мочеиспускания В единичных случаях женщины отмечали симптомы интоксикации, озноб, повышение температуры и увеличение регионарных лимфоузлов

Рецидивирующая ГГИ по тяжести течения была разделена нами на легкую, среднетяжелую и тяжелую формы Легкое течение характеризуется редкими рецидивами (1-3 раза / год), эта группа была самой большой и составила 47,36% При среднетяжелом течении число рецидивов достигает 4-6 раз/год, эта группа составила 21,05% У 31,57% женщин течение ГГИ было расценено как тяжелое, при котором обострения герпетической инфекции наблюдались практически ежемесячно

У пациенток с атипичным течением герпетической инфекции в отличие от женщин с рецидивирующей формой и с первичным эпизодом ГГИ не было таких характерных симптомов, как пузырьково-эрозивные элементы, трещины на слизистой половых губ, отечность половых органоз, нейропатии, неврастеиничес-кие нарушения и регионарный лимфаденит Большинство (60,29%) пациенток предьявляли жалобы на бесплодие

Единственной жалобой, которая одинаково часто встречалась в группах с атипичным и рецидивирующим течением инфекции была жалоба на постоянные боли внизу живота, которая в обеих группах зарегистрирована приблизительно у 37 % пациенток

При атипичной форме ГГИ, при выделении вирусного герпетического материала из эндометрия пациенток ведущими были жалобы на постоянные боли внизу живота (71,42%) и бесплодие (60,29%)

При атипичной форме инфекции, при выделении ВПГ из яичника у всех пациенток была жалоба на бесплодие (100%), реже, у 25% пациенток - на постоянные боли внизу живота и у 16,6% - на выделения из половых путей

В соответствии с задачами исследования нами проведен анализ иммунологических особенностей при разных клинических вариантах течения ГГИ у обследуемых пациенток при рецидивирующей и атипичной формах ГГИ, при разной степени тяжести рецидивирующей ГГИ, при атипичной форме ГГИ с локализацией ВПГ1,2 на разных уровнях половой системы, а также при моно-и микст герпетической инфекции Полученные данные представлены в виде схемы на рис 3 и таблице 1

Из схемы следует, что у женщин с рецидивирующей формой гениталь-ной герпетической инфекции выявляются выраженные признаки возмущения иммунопоэза в сопоставлении с показателями здоровых женщин в виде накопления в циркуляции Т, В лимфоцитов, Т хелперов и Т цитотоксических кле-

Рис 3 Схема выявленных иммунных нарушений при различных клинических вариантах течения ГГИ

ок, а также рост абсолютного числа клеток врожденного иммунитета (ЫК), меющих принципиальное значение в противовирусной защите организма При том достоверно растет абсолютное количество лимфоцитов, экспрессирую-их маркер ранней позитивной активации (С025) и маркер негативной акти-ации (С095) Достоверных изменений числа лимфоцитов с морфолотчески-и признаками апоптоза (фрагментация ядер) не установлено В период ти-

Таблица 1

Иммунологические показатели, достоверно отличающиеся у женщин с рецидивирующей и атипичной формами ГГИ

Показатели Рецидивирующая форма п=19 Атипичная форма п=68 Р

Me Q25-Q75 Me Q25-Q75

Лейкоциты 5,70 5,00-6,90 5,70 4,60-7,10

Лимфоциты 1,92 1,65-2,05 1,62 1,25-2,04

Лимфоциты% 33,0 30,0-35,0 29,0 25,50-31,0 0,007

CD3 1,06 0,95-1,24 1,03 0,85-1,20

CD4 0,60 0,58-0,75 0,61 0,46-0,73

CD8 0,44 0,36-0,52 0,36 0,31-0,48

CD4/8 1,55 1,50-1,70 1,60 1,50-1,65

CD22 0,35 0,31-0,42 0,30 0,25-0,36

CD16 0,30 0,25-0 39 0,28 0,22-0,32

CD25 0,32 0,21-0,36 0,26 0,20-0,35

CD95 0,20 0,18-0,28 0,20 0,16-0,27

CD25/CD95 1,31 1,03-1,67 1,17 1 08-1,50

Апоптоз 0,04 0,03-0,07 0,06 0,03-0,09

1ЯА 1,35 1,20-2,30 1,25 1,02-2,10

1яМ 1,09 0,45-1,78 1,25 1,15-1,87

IflG 12,55 11,7-13,95 12,5 11,23-13,4

№1 10,5 9,6-11,45 10,5 10,10-11,6

igG2 4,20 3,150-5,00 4,50 3,200-5,70

lflG3 1,30 0,99-2,200 1,20 1,00-2,300

lqG4 0,01 0,00-0,120 0,03 0,002-0,13

Титр противогерпетических IgG 1/1600 1/16001/3200 1/800 1/400-1/800 0,01

CH50 58,75 48,95-61,2 59,8 51,9-64,5

C1 65,5 58,0-88,50 68,0 56,0-84,0

C2 62,0 45,5-70,50 59,00 42,0-67,0

C3 68,0 56,00-83,5 62,00 49,0-82,0

C4 65,0 48,0-92,00 60,00 40,0-73,0

C5 49,0 38,00-62,0 52,00 39,0-71,0

NOx 24,35 17,6-29,35 21,3 18,3-25,3 0,035

N03 18,5 11,85-22,9 13,3 10,62-18,1 0,0001

IL-4 127,0 64,89-166 16,8 14,3-29,2 0,004

IFN-y 13,0 9,0-17,5 23,0 12,5-32,0 0,008

личных проявлений заболевания при рецидивирующей форме инфекции происходит накоплении иммуноглобулинов вторичного иммунного ответа (1д в), а также специфических противогерпетических антител класса Э, титр которых составил в среднем 1 1600 При рецидивирующей форме ГГИ прослеживается

достоверное снижение активности терминального компонента комплемента (С5), что может быть связано с потреблением данного компонента при взаимодействии вирусных антигенов со специфическими антителами При рецидивирующей форме ГГИ регистрируется достоверный рост уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (Г\103 МОх) у пациенток в сопоставлении с группой контроля Рост уровня N0 в макрофагах усиливает внутриклеточную микробоцидность и способствует гибели патогена Кроме того, N0 в качестве универсального вестника влияет на функции и реактивность различных клеток, оказывает повышающую регуляцию на секрецию цитокинов, способствует развитию воспаления В сопоставлении с контрольной группой был достоверно, восьмикратно повышен уровень и 1Ь4, и двукратно первый из которых способствует формированию Тх2-зависимого, гуморального ответа, а второй Тхелпер1-зависимого, клеточного иммунного ответа

При тяжелом течении ГГИ, с числом рецидивов от 7 до 12 в год имеются признаки мммуносупрессии в виде минимального содержания в сопоставлении с легким и среднетяжелым течением инфекции общего числа лейкоцитов, лимфоцитов, СЭ8 и СЭ22 лимфоцитов, а также понижения титров специфических ротивогерпетических антител (титр 1/1600) в сопоставлении со среднетяже-ым течением (титр 1/3200) Вместе стем отмечается повышение количества 1д ^ |д и 1д 62 и снижение количества Ы03 при максимальном уровне изучаемых цитокинов в крови

Таким образом, при нарастании тяжести рецидивирующей формы ГГИ у ольных выявлена тенденция к постепенному снижению продукции конечных табильных метаболитов оксида азота, реализующаяся при тяжелом течении остоверно минимальным их уровнем (Ы03), а также тенденция к неуклонному осту количества 11.-4 в сопоставлении с легким и среднетяжелым течением

У пациенток с атипичным течением ГГИ отмечено снижение процентного одержания СЭЗ, С04 лимфоцитов в сравнении с группой контроля Вместе с ем абсолютное число Т цитотоксических клеток в циркуляции, имеющих ве-ущее значение в контроле репликации внутриклеточных патогенов, у пациен-ок с атипичным течением ГГИ оказалось существенно выше, чем у здоровых *снщин, что свидетельствует о формирований цитотокснческого иммуипого твета при атипичной форме данной инфекции

В этой группе отмечался достоверный рост абсолютного и процентного одержания лимфоцитов, экспрессирующих маркер ранней активации (С025) маркер готовности к апоптозу (С095), отмечается тенденция к повышению отношения С025/С095 лимфоцитов и достоверное падение индекса реали-ции апоптоза лимфоцитов, который двукратно снижается по отношению к нтролю При атипичной форме ГГИ происходит накопление специфических отивогерпетических антител у пациенток до титра 1/800 Активность началь-IX компонентов комплемента (С1 и С4) достоверно снижена Можно предпо-гать, что начальные компоненты комплемента потребляются иммунными ком-ексами, состоящими из вирусных частиц и специфических антител и спо-

собствующими элиминации внеклеточно расположенных вирусов

При атипичной форме ГГИ видна достоверная тенденция роста уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (N03 NOx) в сопоставлении с группой контроля Из двух изучаемых цитокинов достоверно увеличен уровень IFN-y, играющий ключевую роль в контроле внутриклеточной репликации вируса, а уровень IL-4 не отличался от контрольной группы, что объективно свидетельствуют о высокой вероятности Th1 девиации иммунного ответа при атипичной форме (рис 3)

У пациенток при ГГИ с локализацией вирусного материала в шейке матки в сопоставлении с контрольной группой достоверно отличалось 11 иммунных показателей, при локализации в эндометрии 8 показателей, и при локализации в яичнике - всего 5 показателей (рис 3)

Так, при локализации вируса в цервикальном канале достоверно увеличивалось по сравнению с контрольной группой общее количество лимфоцитов, CD25, CD95, соотношение CD25/CD95, произошло снижение ИРА, титр специфических противогерпетических иммуноглобулинов класса G достиг 1/ 800 .снизилась активность С1 компонента комплемента, произошел рост уровня терминальных стабильных метаболитов оксида азота (N02, NOx) и цитокинов (IL-4,IFN-y)

Иммунный ответ из ГГИ, локализованную в эндометрии исследуемых пациенток, представлен увеличением абсолютного количества В-лимфоцитов крови, CD25, CD95, CD25/CD95 клеток и лимфоцитов с морфологическими признаками апоптоза, повышением специфических противогерпетических иммуноглобулинов G (титр 1/800), снижением С1 компонента комплемента и повышением содержания NOx по сравнению с группой здоровых женщин

Иммунный ответ на ГГИ, локализованную в тканях яичников, характеризовался отсутствием количественных изменений лопуляционного и сублопу-ляционного состава лимфоцитов кроаи в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин, значимым повышением титров специфических противогерпетических антител класса G (титр 1/600), снижением активности С1 и С4 компонентов комплемента, повышением уровня М02 и четырехкратным ростом Ir-N-y

Для разделения групп с моно и микст-герпетической инфекцией по характеру изменения иммунных показателей был использован дискриминантный анализ Отличия моно и микст-инфекции выявлены по числу клеток, экспрес-сирующих активационные маркеры это лимфоциты с маркерами ранней активации (CD25), маркерами готовности клеток к Fas-индуцированному апоптозу (CD95), соотношение CD25 /CD95, а также число клеток с морфологически верифицированным апоптозом Оценка правильности классификации по принадлежности к группе с микст-инфекцией на основе определения показателей системного иммунитета с помощью созданной модели составила 100% (достоверность модели р=0,0021)

Таким образом, установленные иммунологические особенности у жен-

ин с разными формами ГГИ, приведенные в виде схемы, позволяют заклю-ить, что пациентки с разным клиническим течением инфекции значительно тличаются по характеру иммунного ответа, состоянию механизмов его нитро-сид- и цитокинергической регуляции Выявленные закономерности являются (атогенетическим основанием для последующей разработки направлений диф-еренцированной иммунокоррекции при разных вариантах генитальной гер-етической инфекции, при этом прежде всего следует обратить внимание на ровни 1ЫР-у в крови пациенток

Рис 4 Алгоритм диагностики геьитальной герпетической инфекции у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями

На основании проведенных исследований нами определены не только кпинико-иммунологические варианты течения ГГИ, но и сделаны предложения по оптимизации диагностики атипичных форм инфекции, на основе предложенного алгоритма обследования женщин использованием ПЦР, представленного на рисунке 4

Предлагаемый алгоритм диагностики ГГИ состоит в применении прямого метода детекции ВПГ 1,2 на основе ПЦР в восходящей последовательности, начиная от определения вируса в цервикальном канале, при его отсутствии далее в эндометрии, при отрицательной ПЦР в эндометрии и при наличии постоянных тазовых болей и/или трубно-перитонеального бесплодия - далее детекция проводится в биоптате яичника, полученного при проведении диагностической лапароскопии

ВЫВОДЫ

1 У женщин чадородного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, включенных в исследование на основе детекции у них генитальной герпетической инфекции с помощью ПЦР, установлены следующие клинические варианты инфекции атипичная генитальная герпетическая инфекция в 73,91% случаев, рецидивирующая форма 20,65 %, первичный эпизод у 5 женщин (5,43%)

2 В группе обследуемых женщин моно-герпетическая инфекция установлена в 27,17% случаев Микст-герпетическая инфекция в сочетании с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных инфекций выявлена в 72,83 %, в том числе с хламидиями в 39,13% случаев, с цитомегаловирусом в 35,86%, с микроорганизмами группы уреоплазм - в 30,43%, с грибами рода Candida - в 30,43%, с гарднереллами в 21,73%, с трихомонадами - в 4,41%

3 С помощью прямого метода детекции герпетических вирусов на разных уровнях половой системы женщин ВПГ1 выявлен у 4,34 % пациенток, ВПГ 2 у 54,34%, ВПГ1+ВПГ 2 выявлен у 41,3% женщин При атипичной форме ГГИ вирусы простого герпеса были локализованы в цервикальном канале в 76,47%случаев, вэндометриив 10,29%, вбиоптатахяичниковв16,17% ВПП установлен в 5,88%, ВПГ 2 в 45,58% и ВПГ1+ ВПГ2 в 48,52% случаев При рецидивирующей форме ВПГ выявлен в цервикальном канале в 78,94% случаев, в биоптатах яичников у 1 женщины, из сыпных элементов у 3 женщин ВПГ 2 установлен в 73,68% и ВПГ1+ ВПГ2 в 26,31%

4 В период типичных клинических проявлений рецидивирующей формы генитальной герпетической инфекции у пациенток установлен максимальный ответ со стороны клеточного звена иммунной системы в виде усиления лейко-поэза, лимфопоэза, роста количества всех основных популяций лимфоцитов и субпопуляций с маркерами позитивной и негативной активации, снижения индекса реализации апоптоза лимфоцитов, со стороны гуморального звена иммунитета в виде максимального подъема специфических антител класса G

(Ме=1/1600), со стороны механизмов цитокин-, нитроксидергической регуляции в виде роста уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (N03 N0*). четырехкратного подъема уровня И-4 (127,0 пг/мл) и двукратного повышения количества 1Р1М-г (13,0 пг/мл) в крови, создающих условия для па-аллельного формирования ТИ 2 и ТИ 1-зависимого иммунного ответа

5 К характерным нарушениям иммунного гомеостаза при увеличении астоты рецидивов генитальной герпетической инфекции относятся измене-ия цитокин- и нитроксидергической регуляции в виде формирования закономерной тенденции к снижению от легкой степени заболевания к тяжелой коли-ества конечных стабильных метаболитов оксида азота и роста уровня 1Ь4 179,1 пг/мл) с максимальным содержанием этого цитокина, а также и 1Р1\|-г 23,1 пг/мл) при тяжелой форме заболевания На фоне достоверного максимума количества 11.-4 и 1РЫ-г в крови у больных с тяжелым течением всопостав-ении со среднетяжелым установлено существенное снижение числа Т цито-оксичесшх лимфоцитов, С025 клеток, соотношения С025/С095, а также уровня пецифических противогерпетических антител класса в в циркуляции

6 Иммунный ответ при атипичной генитальной герпетической инфекции арактеризуется в сопоставлении с контрольной группой увеличением числа Т (итотоксических клеток, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней акти-ации (С025) и маркер готовности к апоптозу (С095), снижением индекса реа-.изации апоптоза, умеренным накоплением специфических противогерпетичес-их антител у пациенток (Ме=1/800), ростом уровня конечных стабильных мета-олитов оксида азота в крови, а также (23,0 пг/мл), при отсутствии подье-а 11.-4 (16,8 пг/мл), что в целом свидетельствуют о высокой вероятности прева-ирования ТИ1 девиации иммунного ответа

7 При атипичной форме в сравнении с рецидивирующей выявлено досто-ерно более низкое процентное содержание лимфоцитов, специфических про-ивогерпетических антител класса в, уровня конечных стабильных метаболи-

в оксида азота (Ш3 ЫОх), в 8 раз более низкое содержание 11.-4 при двух-атном росте уровня 1РГ\1-у

8 Максимальное возмущающее действие генитальной герпетической нсрекции на иммункыи гомеостаз установлено при локализации вируса на

овне шейки матки (в сранении с контрольной группой у пациенток отлича-ось 11 иммунологических показателей), меньшее - при локализации ВПГ в дометрии (отличалось 8 показателей) и минимальное при обнаружении виса в яичниках (отличалось 5 показателей)

9 С помощью дискриминантного анализа выявлены особенности иммун-го ответа на моно- и микст- герпетическую инфекцию, проявляющиеся изме-нием числа лимфоцитов с маркерами ранней активации (С025), с маркера-

и готовности клеток к Раз-индуцированному апоптозу (С095), соотношения 025 /С095 лимфоцитов, а также числа клеток с морфологически верифици-ванным апоптозом

10 При хронических воспалительных заболеваниях гениталий у женщин

репродуктивного возраста необходимо внедрение в стандарты диагностики генитальной герпетической инфекции прямых методов детекции генетического материала вируса последовательно, по восходящему принципу на разных уровнях половой системы

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для оптимизации диагностики генитальной герпетической инфекции у женщин детородного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий необходимо ввести в стандарты обследования поэтапное изучение материала с различных уровней репродуктивногй системы с помощью прямых методов детекции герпетического вируса (ПЦР) по восходящему принципу изучение отделяемого из мест высыпаний, содержимого цервикального канала, эндометрия, а так же яичников при хронических тазовых болях и/или при бесплодии

2 У женщин с подтвержденной методом ПЦР генитальной герпетической инфекцией необходима оценка иммунограммы для определения иммунного ответа и выбора корригирующей терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Вирус простого герпеса при трубно-перитонеальном бесплодии / Б И Медведев, Л Ф Зайнетдинова, О А Романенко, Н Н Андреева // Вести Челябинского науч центра - Челябинск, 2005 - Вып 4(3) - С 14-15

2 Хламидийная и герпетическая генитальная инфекция у женщин / Б И Медведев, Л Ф Зайнетдинова, С Н Теплова, Н Н Андреева // Материалы IV конференции иммунологов Урала - Уфа, 2005 - С 73-74

3 Генитальная герпетическая и цитомегаловирусная инфекция у женщин 1 Б И Медведев, Л Ф Зайнетдинова, Н Н Андреева // Сборник, посвященный 25-летию ЦНИЛ - Челябинск, 2006 - С 12-13

4 Клинико-иммунологические особенности генитальной герпетической инфекции у женщин в стадии ремиссии и при обострении / С Н Теплова, Б И Медведев, Н Н Андреева // Материалы научно-практической конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы - Челябинск, 2007 - С 242-244

5 Характеристика популяционного спектра лимфоцитов у женщин с генитальной герпетической инфекцией / Н Н Андреева // Материалы первого регионального научного форума «Мать и дитя» - Казань, 2007 - С 198

6 Клинико-иммунологические особенности генитального герпеса у женщин / Н Н Андреева, С Н Теплова, Б И Медведев, Л Ф Зайнетдинова // Вестник Южно-Уральского государственного университета -Челябинск, 2008 - Вып 14, №4(104) - С 76-78

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВПГ - вирус простого герпеса

ГГ - генитальный герпес

ГГИ - генитальная герпетическая инфекция

И ФА - иммуноферментный анализ

ИРА - индекс реализации апоптоза

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СТИ - сексуально-трансмиссивные инфекции

CD - clusters of différenciations (кластеры дифференцировки)

СН50 - активность комплемента по 50% гемолизу

IL-4 - интерлейкин 4

INF / - интерферрон гамма

NK - natural killers (натуральные киллеры)

N0 - оксид азота

Th1 и Th2 -хелперы 1-ого и 2-ого порядка

На правах рукописи

АНДРЕЕВА Нина Николаевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ГЕНИТАЛЬНОЙ ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ У

ЖЕНЩИН

14 00 36 - Аллергология и иммунология 14 00 01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск-2008

Отпечатано в полиграфическом отделе ООО "Институт медико-социальных исследований" Подписано в печать 19 05 2008 г Формат 60x84 Vie Бумага офсетная Гарнитура Anal Суг Уел пл 1,0 Печать на ризографе Тираж 100

Актуальность проблемы герпетической инфекции определяется междисциплинарным значением данной инфекции, с клиническими проявлениями которой приходится сталкиваться врачам всех специальностей. Генитальный герпес является серьезной проблемой здравоохранения в связи с общим ростом сексуально-трансмиссивных инфекций (СТИ), в том числе герпетической инфекции в урогенитальной локализации (Марченко Л.А., 2005).

В настоящее время в сравнении с концом 70-х гг. заболеваемость генитальной герпетической инфекцией выросла приблизительно на 30%. В мире насчитывается около 86 млн. человек, инфицированных ВПГ-1,2, а более 90 млн. переносят данную инфекцию бессимптомно (Bernstein D.I., 2001). По данным ВОЗ, герпетическая инфекция имеет широчайшее распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологий (Тихонова Л.И., 2006).

По данным Маврова И.И., (1997), ВПГ-2 выявляется более чем у 20% женщин, поступающих на стационарное лечение по поводу различных гинекологических заболеваний. В последние годы при генитальном герпесе выделяют также и вирус простого герпеса 1. Многие исследователи отмечают также, что ВПГ-2 часто наблюдается не в виде моноинфекции, а нередко ассоциируется с хламидиозом, уреоплазмозом, микоплазмозом и другими инфекциями. Указанные этиологические особенности генитальной герпетической инфекции требуют постоянного совершенствования методов ее диагностики (Сафронова Н.Н.,1997, Не J., Ichimura Н., Iida Т., Kobayashi К., 1997). К особенностям ГГИ следует отнести выявление вирусного материала, не только из нижних отделов половой системы женщин, но также из ее верхних этажей, о чем свидетельствуют пока немногочисленные литературные данные, основанные на внедрении в клиническую практику прямого метода детекции вирусного материала в биоптах половых органов женщин с помощью полимеразной цепной реакции (Не J., Ichimura Н., Iida Т., Kobayashi К.,1997).

Генитальная герпетическая инфекция имеет свои клинические особенности, отличается крайним полиморфизмом клинических симптомов. При этом случаи типичного рецидивирующего течения с локализацией высыпаний на коже и слизистых оболочках нижнего отдела половой системы женщин обычно не вызывают диагностических трудностей. Сложности возникают при верификации атипичных случаев ГГИ, при которых в анамнезе пациенток отсутствуют указания на наличие характерных для ВПГ везикулезных высыпаний в аногенитальной или орофациальной области, когда не удается обнаружить с помощью ПЦР генетический материал ВПГ 1,2 в слизистых влагалища и шейки матки, а сама атипичная инфекция проявляется скудными клиническими симптомами, наличием хронических воспалительных заболеваний в верхних отделах половой системы, устанавливаемых гистологически при изучении биоптатов эндометрия, яичников, а в ряде случаев может проявляться развитием трубно-перитонеального бесплодия. В настоящее время с развитием и внедрением современных технологий, основанных на прямых методах детекции возбудителей в тканях человека проблема оптимизации диагностики атипичных случаев генитальной ВПГ 1,2 инфекции женщин, может быть решена путем разработки и внедрения алгоритма обследования женщин с хроническими воспалительными гинекологическим^ заболеваниями на основе последовательной детекции ВПГ 1,2 материала прямыми методами по восходящему принципу, начиная от нижних отделов половой системы с переходом к верхнимее этажам.

Герпетическая инфекция, как любая оппортунистическая инфекция, связана с состоянием иммунной системы, а ее клинические варианты течения в значительной степени зависят от особенностей иммунного ответа индивидуума на вирус (Male D., Brostoff J., Roth D.B., Roitt Т., 2006) . Изучение иммунологических особенностей патогенеза различных клинических вариантов течения герпетической инфекции, типа иммунного ответа и способов уклонения вирусов от иммунного контроля представляет интерес и способствует углублению представлений об иммунологических аспектах патогенеза заболевания, тем самым ведет к обоснованию путей улучшения диагностики и направлений оптимизации лечения генитальной герпетической инфекции. Изучение клинико-иммунологических аспектов генитальной герпетической инфекции, верифицированной с помощью прямого метода детекции ВПГ1,2 на разных уровнях половой системы женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивной системы, и улучшение диагностики атипичных клинических вариантов инфекции на основе использования современных технологий определило направление данного исследования.

Цель исследования: оптимизация диагностики генитальной герпетической инфекции на основе последовательной детекции генетического вирусного материала на разных уровнях половой системы женщин с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий с помощью ПЦР метода, а также на основе анализа клинического течения и типа иммунного ответа при различных клинических вариантах этой инфекции.

Задачи:

1. Провести анализ клинических вариантов течения генитальной герпетической инфекции, верифицированной с помощью полимеразной цепной реакции в разных отделах репродуктивной системы, у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половой системы.

2. Определить частоту детекции с помощью полимеразной цепной реакции вируса простого герпеса 1,2 в виде моно- и микст - генитальной герпетической инфекции у женщин, включенных в исследование, частоту локализации герпетических вирусов на разных уровнях половой системы.

3. Оценить особенности системного иммунного ответа пациенток при рецидивирующей форме генитальной герпетической инфекции, при разной степени ее тяжести.

4. Оценить особенности системного иммунного ответа при атипичной форме генитальной герпетической инфекции и при локализации ВПГ на разных уровнях половой системы обследуемых женщин.

5. Оценить особенности системного иммунного ответа при моно- и микст-генитальной герпетической инфекции.

6. Разработать стандарт обследования женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, ассоциированных с генитальной герпетической инфекцией, для улучшения диагностики атипичных случаев инфекции.

Научная новизна исследования:

С помощью прямых методов детекции генетического материала ВПГ 1 и ВПГ2 установлена частота выявления данных вирусов из разных отделов половой системы женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными процессами гениталий.

Выявлены особенности иммунного ответа при рецидивирующей генитальной герпетической инфекции разной степени тяжести, при атипичной форме и при локализации вируса на разных уровнях половой системы. Впервые установлен минимальный возмущающий иммунопоэз эффект генитальной герпетической инфекции, локализованной в верхних отделах половой системы, особенно при его выявлении в яичниках.

Новыми являются сведения о значительных отличиях характера цитокин- и нитроксидергической регуляции при разных клинических формах ГГИ. В частности, установлено многократное повышение уровней цитокинов (IFNy, IL-4) в периоде обострения рецидивирующей ГГИ со стимуляцией лейкопоэза, лимфопоэза, клеточного и гуморального звеньев иммунной системы в сопоставлении с контрольной группой здоровых женщин.

При атипичной форме в сравнении с рецидивирующей выявлен достоверно более низкий уровень конечных стабильных метаболитов оксида азота (N03, NOx) в крови, в 8 раз более низкое содержание IFN-y при двухкратном росте уровня IL-4, низкое процентное содержание лимфоцитов, специфических противогерпетических антител класса G.

Установлено, что характер и уровень иммунного ответа при ГГИ зависит от локализации вируса в половой системе женщин, максимальный уровень зафиксирован при цервикальной локализации вируса, далее в порядке убывания - в эндометрии и, наконец, при локализации вируса в яичнике.

На основе дискриминантного анализа определены характерны иммунологические маркеры моно- и микст- ГГИ.

Выявленные иммунологические особенности разных клинических вариантов ГГИ могут быть использованы для улучшениия диагностики хронических воспалительных заболеваний половых органов у женщин, а также должны учитываться при выборе патогенетически ориентированных методов иммунокоррекции.

Теоретическое значение исследования состоит в уточнении иммунологических аспектов патогенеза различных клинических вариантов ГГИ, установлении ведущего значения особенностей цитокин- и нитроксидергической регуляции в этих условиях. Установленные иммунологические особенности являются патогенетическим основанием для разработки дифференцированных направлений коррекции при разных вариантах клинического течения.

Практическая значимость работы состоит в оптимизации диагностики хронической рецидивирующей ГГИ у женщин с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, в обосновании стандарта обследования, основанного на последовательном определении ВПГ на разных уровнях репродуктивной системы. Положения, выносимые на защиту:

1. В стандарты диагностики генитальной герпетической инфекции следует включить ПЦР для последовательного выявления генетического материала ВПГ1,2 на разных уровнях половой системы: в цервикальном канале, эндометрии и в яичниках (при постоянных тазовых болях и/или бесплодии).

2.Изучение лабораторных показателей клеточного звена иммунитета при генитальной герпетической инфекции позволяет дифференцировать характер иммунного ответа при рецидивирующей инфекции разной степени тяжести, при атипичной генитальной герпетической инфекции и при разной локализации вируса в половой системе женщин.

3. Характер иммунного ответа при моно- и микст- герпетической инфекции урогенитальной локализации отличается ростом процентного содержания лимфоцитов в крови с маркерами позитивной активации (CD25+, CD95+).

Внедрение в практику:

Теоретические и практические результаты исследования внедрены в клиническую практику гинекологических отделений Клиники ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МУЗ ГКБ№6 г.Челябинска. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на кафедре аллергологии и иммунологии и кафедре акушерства и гинекологии №1 ГОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Апробация работы и публикации по материалам исследования:

Материалы диссертации доложены и обсуждены на IV конференции иммунологов Урала (Уфа, 2005), на конференции, посвященной 25-летию ЦНИЛ (Челябинск, 2006), первом региональном научном форуме «Мать и дитя» (Казань, 2007), конференции, посвященной 69-летию Челябинской областной клинической больницы (Челябинск, 2007).

Объем и структура работы: Диссертация изложена на 163 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 44 таблицами, 4 рисунками. Библиография содержит 263 источника литературы, в том числе 141 отечественных и 122 иностранных авторов.

Выводы

1. У женщин репродуктивного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями половых органов, включенных r исследование на основе детекции у них генитальной герпетической инфекции с помощью ПЦР, установлены следующие клинические варианты инфекции: атипичная генитальная герпетическая инфекция в 73,91% случаев, рецидивирующая форма 20,65 %, первичный эпизод у 5 женщин (5,43%).

2.В группе обследуемых женщин моно-герпетическая инфекция установлена в 27,17% случаев. Микст-герпетическая инфекция в сочетании с другими возбудителями сексуально-трансмиссивных инфекций выявлена в 72,83 %, в т.ч. с хламидиями в 39,13% случаев, с цитомегаловирусом в 35,86%, с уреаплазмами - в 30,43%, с грибами рода Candida - в 30,43%, с гарднереллами в 21,73%, с трихомонадами - в 4,41% случаев.

3. С помощью прямого метода детекции герпетических вирусов на разных уровнях половой системы женщин ВПГ1 выявлен у 4,34 % пациенток, ВПГ 2 у 54,34 %, ВПГ 1+ВПГ 2 выявлен у 41,3% женщин. При атипичной форме ГГИ вирусы простого герпеса были локализованы в цервикальном канале в 76,47%) случаев, в эндометрии в 10,29 %, в биоптатах яичников в 16,17%. ВПГ1 установлен в 5,88%, ВПГ 2 в 45,58% и ВПГ1+ ВПГ2 в 48,52% случаев. При рецидивирующей форме ВПГ выявлен в цервикальном канале в 78,94% случаев, в биоптатах яичников у 1 женщины, из сыпных элементов у 3 женщин. ВПГ 2 установлен в 73,68% и ВПГ1+ ВПГ2 в 26,31%).

4.В период типичных клинических проявлений рецидивирующей формы генитальной герпетической инфекции у пациенток установлен максимальный ответ со стороны клеточного звена иммунной системы в виде усиления лейкопоэза, лимфопоэза, роста количества всех основных популяций лимфоцитов и субпопуляций с маркерами позитивной и негативной активации, снижения индекса реализации апоптоза лимфоцитов; со стороны гуморального звена иммунитета в виде максимального подъема специфических антител класса G (Ме=1/ 1600); со стороны механизмов цитокин-, нитроксидергической регуляции в виде роста уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови (NO3, NOx), четырехкратного подъема уровня IL-4 (127,0пкг/мл) и двукратного повышения количества IFN-y (13,0пкг/мл) в крови, создающих условия для параллельного формирования Th 2 и Th 1-зависимого иммунного ответа.

5. К характерным нарушениям иммунного гомеостаза при увеличении частоты рецидивов ГГИ относятся изменения цитокин- и нитроксидергической регуляции в виде формирования закономерной тенденции к снижению от легкой степени заболевания к тяжелой количества конечных стабильных метаболитов оксида азота и роста уровня IL-4 (179,1пкг/мл) с максимальным содержанием этого цитокина, а также и IFN-y (23,1пкг/мл) при тяжелой форме заболевания. На фоне достоверного максимума количества IL-4 и IFN-y в крови у больных с тяжелым течением в сопоставлении со среднетяжелым установлено существенное снижение числа Т цитотоксических лимфоцитов, CD25 v клеток, соотношения CD25/CD95, а также уровня специфичес! ик противогерпетических антител класса G в циркуляции.

6. Иммунный ответ при атипичной генитальной герпетической инфекции характеризуется в сопоставлении с контрольной группой увеличением числа Т цитотоксических клеток, лимфоцитов, экспрессирующих маркеры ранней активации (CD25) и маркер готовности к апоптозу (CD95), снижением индекса реализации апоптоза. умеренным накоплением специфических противогерпетических антител • у пациенток (Ме^ 1/800), ростом уровня конечных стабильных метаболитов оксида азота в крови, а также IFN-y (23,0пкг/мл), при отсутствии подьема IL-4 (16,8пкг/мл), что в целом свидетельствуют о высокой вероятности превалирования Thl девиации иммунного ответа.

7. При атипичной форме в сравнении с рецидивирующей выявлено достоверно более низкое процентное содержание лимфоцитов, специфических противогерпетических антител класса G, уровня конечных , стабильных метаболитов оксида азота (NC>3; NOx), в 8 раз более низкое содержание IL-4 при двухкратном росте уровня IFN-y.

8. Максимальное возмущающее действие генитальной герпетической инфекции установлено при локализации вируса на уровне шейки матки (в сранении с контрольной группой отличалось 11 иммунологических показателей), меньшее - при локализации ВПГ в эндометрии (отличалось 8 показателей) и минимальное при обнаружении вируса в яичниках (отличалось 5 показателей).

9. С помощью дискриминантного анализа выявлены особенности иммунного ответа на моно- и микст- герпетическую инфекцию, проявляющиеся изменением числа лимфоцитов с маркерами ранней активации (CD25), с маркерами готовности клеток к Fas-индуцированному апоптозу (CD95), соотношения активационных параметров CD25 /CD95, а также числа клеток с морфологически верифицированным апоптозом.

9. При хронических воспалительных заболеваниях гениталий у женщин репродуктивного возраста необходимо внедрение в стандарты диагностики генитальной герпетической инфекции прямых методов детекции генетического материала вируса последовательно, по восходящему принципу на разных уровнях половой системы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оптимизации диагностики генитальной герпетической инфекции у женщин детородного возраста с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий необходимо ввести в стандарты обследования поэтапное изучение материала с различных уровней репродуктивного системы с помощью прямых методов детекции герпетического вируса (ПЦР) по восходящему принципу: изучение отделяемого из мест высыпаний, вагинального секрета, содержимого цервикального канала, эндометрия, а так, же из яичников при хронических тазовых болях и/или бесплодии.

2. У женщин с подтвержденной прямыми методами генитальной герпетической ■ инфекцией необходима оценка иммунограммы для определения иммунного ответа и выбора коррегирующей терапии.