Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.09
Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей
На правахрукописи
Пешехонова Юлия Владимировна
КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИИЕ ОСОБЕННОСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
14.00.09 - педиатрия
14.0036. - аллергология и иммунология
АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Санкт-Петербург 2005
Работа выполнена на кафедре факультетской педиатрии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ.
Научные руководители:
Доктор медицинских наук, профессор Папаян Альберт Вазгенович
Доктор медицинских наук, профессор Калинина Наталия Михайловна
Официальные оппоненты:
Заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор Воронцов Игорь Михайлович
Доктор медицинских наук, профессор Симбирцев Андрей Семенович
Ведущая организация
Военно-Медицинская Академия имени СМ. Кирова
Защита состоится 14 февраля 2005 г. в 12 часов
на заседании диссертационного совета Д 208.087.03 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Литовская, д. 2.)
С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке «Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии» МЗ РФ (194100, Санкт-Петербург, ул. Кантемировская, д. 16)
Автореферат разослан
«Й»
2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н. профессор
Чухловина М.Л
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы бронхиальной астмы (БА) у детей обусловлена большой распространенностью БА, особенностями развития течения заболевания, серьезностью прогноза. Во всех странах отмечается постоянное увеличение числа детей, больных БА. В России в конце 90-х годов отмечено увеличение регистрации распространенности БА среди детей до 2-4 % [Геп-пе H.A., 2003]. Распространенность БА зависит от экологических и климато-географических особенностей региона [Балаболкин И.И., 2003]. С конца 1980-х годов в разных странах были опубликованы согласительные документы, где обобщался опыт лечения астмы, определялись стратегия и основные направления в ее лечении и профилактике [Геппе H.A., 2003]. В настоящее время приняты международные документы, в которых стандартизированы методы диагностики, лечения и профилактики БА у взрослых и детей [GINA, 2002].
Согласно современной концепции БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, возникающее в ответ на разнообразные аллергены и неспецифические стимулы [Чуча-лин А.Г., 2003]. Хроническое воспаление в стенке бронхов присутствует независимо от формы и тяжести БА [Федосеев Г. Б., 1995]. Аллергические механизмы при БА приводят к схожим гистологическим изменениям, наиболее типичным из которых являются инфильтрация слизистой оболочки клетками воспаления (лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки и др.), утолщение ба-зальной мембраны слизистой оболочки, повреждение, десквамация эпителия бронхов. В процессе аллергического воспаления участвуют цитокины, способствующие, в том числе, выработке антител, преимущественно класса IgE (интерлейкин IL-4, IL-5, IL-13). Период обострения БА у детей сопровождается высоким уровнем спонтанной продукции провоспалительных цитокинов клетками периферической крови (IL-1, IL-6, TNF-a) и преимущественным Th2 типом иммунного ответа [Чучалин А.Г., 2003].
У детей отмечаются нарушения параметров клеточного иммунитета, увеличение относительного количества клеток, экспрессирующих CD20, CD25 и HLA DR антигены. Количество лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации CD25, зависит от тяжести заболевания [Осипенко А.Л., 2000].
С учетом патогенеза заболевания в качестве базисной терапии используются такие противовоспалительные средства, как кромогликат натрия, не-докромил натрия и ингаляционные глюкокортикостероиды. Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) [Чучалин А.Г., 1994; Chanez et al., 2000].
По-прежнему, представляется важным определение значимых клинико-иммунологических критериев прогноза и течения БА у детей.
Все вышеизложенное определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Охарактеризовать клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей в периодах ремиссии и обострения в различных возрастных группах, определить патогенетически значимые критерии прогноза течения заболевания.
В связи с поставленной целью были сформулированы задачи исследования.
Задачи исследования
1. Изучить основные иммунологические показатели аллергического воспаления в периодах обострения и ремиссии бронхиальной астмы у детей различных возрастных групп.
2. Исследовать корреляционные связи между параметрами клеточного, цитокинового, гуморального звеньев иммунитета и клиническим течением бронхиальной астмы в различных возрастных группах.
3. Охарактеризовать диагностически значимые иммунологические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей старше и младше 7 лет.
4. Разработать рекомендации по совершенствованию иммунологического обследования детей с бронхиальной астмой с учетом выявленных иммунологических изменений.
Научная новизна
Впервые у больных детей с бронхиальной астмой получены результаты сравнительного исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой актива-ционных маркеров (СБ25, НЬАП) и маркеров апоптоза (СБ95), цитокинового (1Ь-4, 1Ь-6, ТОТ-а) и гуморального (¡яА, ¡яМ, ¡яО, ¡яЕ) звеньев иммунитета в период обострения и ремиссии БА у детей разных возрастных групп.
Впервые показаны клинико-иммунологические особенности течения обострения, стойкой и нестойкой ремиссии бронхиальной астмы у детей в возрастном аспекте.
Охарактеризованы клинико-иммунологические прогностические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей младше и старше 7 лет.
Теоретическое значение работы
Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о патогенезе БА у детей, характере системного иммунного воспалении при обострении и ремиссии.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования параметров клеточного, ци-токинового, гуморальных звеньев иммунитета, функции нейтрофилов и про-лиферативной активности мононуклеаров, охарактеризованы иммунологические прогностические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей.
Предложены дополнительные иммунологические критерии оценки течения бронхиальной астмы с учетом показателей субпопуляций лимфоцитов, продукции цитокинов (ГОТ-а, 1Ь-4, 1Ь-6), гуморального звена иммунитета (IgA.IgM.IgG и ^Б).
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения за больными и осуществления не только клинического, но и иммунологического мониторинга.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей разных возрастных групп имеются клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы.
2. Комплексная оценка клинических и иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии позволяет прогнозировать течение заболевания.
3. Период обострения бронхиальной астмы у детей характеризуется системным иммунным воспалением с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, увеличением числа клеток с активационными маркерами, изменениями в гуморальном звене иммунитета и нарушением функции нейтрофилов.
4. Иммунологическими критериями ремиссии являются нормализация параметров клеточного звена иммунитета, повышение функциональной способности клеток продуцировать цитокины, восстановление функции нейтро-филов.
5. Достижение клинической ремиссии не сопровождается иммунологической ремиссией у детей с БА.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в практике аллергологического отделения Детской городской больницы №1, в аллергологическом диспансере при Детской городской больнице №1, а также в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы
Результаты работы доложены на V международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 2001», на II конференции Детской городской больнице №1, на I Всероссийском Конгрессе аллергологов, г. Москва, 2000 год. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в составлении плана, сборе и обработке медицинской информации, в анализе полученных результатов. Автором произведена разработка базы данных, осмотры больных и комплексное функциональное обследование. Иммунологическое обследование было проведено в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ВЦЭР МЧС России, оценка и трактовка полученных результатов проводилась при непосредственном участии автора.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на^З&гграницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка исдользованной литературы. Работа иллюстрирована ¿Г рисунками и таблицами. Список литературы содержит^З^ источников, в том числе_ иностранных.
Материалы и методы исследования
Под наблюдением находилось 76 детей в возрасте от 11 месяцев до 18 лет с диагнозом атопическая бронхиальная астма, проходивших лечение в Детской городской больнице №1, а затем, наблюдавшихся амбулаторно. Дети обследованы дважды - в период обострения БА и в периоде ремиссии. Ко н-трольную группу составили 39 здоровых детей, сопоставимых по возрасту и полу.
Больные были разделены на группы (таблица 1).
Таблица 1
Распределение больных в зависимости от возраста, _тяжести и периода заболевания_
Степень тяжести БА Дети < 7 лет Дети > 7 лет
Обострение Ремиссия Обострение Ремиссия
Среднетяжелая 22 22 26 16
Тяжелая 12 12 16 14
Всего 34 34 42 30
Диагностику осуществляли на основании тщательно собранного анамнеза, физикальных данных и инструментального обследования, включавше-
го: рентгенологическое, бронхологическое, функциональное обследование легких и данные аллергологического обследования.
Функциональные методы исследования включали оценку функции внешнего дыхания путем компьютерной спирометрии и пиковой скорости выдоха.
Комплекс методов аллергологического обследования включал сбор аллергологического анамнеза с заполнением формализованной истории развития ребенка - исследовательской карты, унифицированная форма которой была предложена А.Д.Зисельсоном (1985) и постановку скарификационных кожных проб в период ремиссии с небактериальными аллергенами.
Лабораторное обследование включало клинические, биохимические и иммунологические методы (таблица 2).
Таблица 2
Количество проведенных исследований_
Контроль 1,2 Дети <7 лег N=34 Дети £7 лет N=42
Общеклиннческие (анализ крови, кала, мочи) 136 156
Биохимические (АЛТ, ACT, маркеры гепатитов - А, В, С) 170 210
Лейкоциты 39 68 72
Лимфоциты,%, абс 78 136 144
CD3 (Т-лимфоциты),%, абс 78 136 144
CD4 (Т-хелперы),%, абс 78 136 144
С08(Т-киллеры),%, абс 78 136 144
CD4/CD8 39 68 72
CD16 (.МК-клеткя),%, абс 78 136 144
CD20 (В-лимфоциты),%, абс 78 136 144
CD25 (рецептор IL-2),%, абс 78 136 144
HLAII,%, абс 78 136 144
CD95,%, абс 78 136 144
IL4 спонтанная, индуцированная продукция, содержание в сыворотке, пг/ыл 117 204 216
IL6 спонтанная, индуцированная продукция, содержание > сыворотке, пг/мл 78 136 144
TNFa спонтанная, индуцированная продукция, содержание в сыворотке, пг/мл 117 204 216
IgM, IRA, IRG, мг/мл 117 204 216
IRE КЕ/л 39 68 72
Бактерицидностъ нетрофилов спонтанная, бакгери-цидность индуцированная, ед./млн кл 78 136 144
Коэффициент бактерицидности нейтрофилов 39 68 72
Адгезия нейтрофилов спонтанная, индуцированная, % 78 136 144
Фагоцитоз %, индекс фагоцитоза, завершенность фагоцитоза, отн ед 117 204 216
Пролиферация лимфоцитов спонтанная, % 39 68 72
Пролиферация лимфоцитов индуцированная, % РНА 1}, мкг/мл PWM 5, мкг/мл 78 136 144
ИТОГО: 8548 ИССЛЕДОВАНИИ
Определение количества лимфоцитов и их субпопуляций (CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD20+, CD25+, CD95, HLA II клеток) осуществляли методом проточной цитометрии с использованием моноклональных антител.
Определение цитокинов проводилось методом иммуноферментного анализа. Для определения использовали отечественные тест-системы, разработанные в ГосНИИ ОЧБ (С.-Петербург) и производимые фирмами "Протеиновый контур" (С.-Петербург), "Цитокин" (С.-Петербург). Эти тест-системы основаны на "сэндвич"-методе твердофазного иммуноферментного анализа с применением пероксидазы хрена в качестве индикаторного фермента. Учет результатов, определяющих активность связанной пероксидазы, проводился с использованием автоматического фотометра для микропланшетов при длине волны 492 нм, устанавливая нулевое поглощение по лункам со стандартом без определяемого цитокина в растворе. Количественная оценка результатов проводилась методом построения калибровочной кривой вручную или с использованием коммерческой компьютерной программы "Microplate manager". Чувствительность метода при использовании отечественных тест-систем составила 5-30 пг/мл. Цитокины исследовались в сыворотке крови и в 24 часовой культуре клеток периферической крови. Для этого свежую гепа-ринизированную кровь (20 ME/мл гепарина) разводили 1: 10 кондиционированной средой. Готовили рабочие растворы индукторов синтеза цитокинов -фитогемагглютинина (РНА) и ЛПС-содержащего препарата продигиозана. Для стимуляции продукции интерлейкина-4 (IL-4) и интерлейкина-6 (IL-6) использовали в качестве индуктора - РНА. Для индукции синтеза TNF-CC использовали раствор продигиозана. Культивирование клеток периферической крови без и с индукторами проводили в С02-инкубаторе в течение 24 часов, после чего осторожно отбирали супернатанты и исследовали в них цитоки-ны.
Определение уровней иммуноглобулинов в сыворотке крови человека осуществлялось методом твердофазного ИФА. Для этой цели использовали тест-системы фирм «Полигност", (С.-Петербург), предназначены для количественного определения уровня иммуноглобулинов G, М, А, Е.
Функциональную способность нейтрофилов исследовали с использованием методов оценки спонтанной и индуцированной адгезии, спонтанной и индуцированной бактерицидности и фагоцитоза (с использованием в качестве объекта фагоцитоза дрожжей Saccharomyces cerevisiae). Определялось фагоцитарное число - процент фагоцитирующих клеток на 100 клеток, фагоцитарный индекс - среднее число фагоцитированных клеток дрожжей каждым фагоцитом и завершенность фагоцитоза.
О функциональной активности Т- и B-лимфоцитов судили по ответу в реакции бластной трансформации лимфоцитов с митогенами с использованием метода проточной цитометрии.
Статистическая обработка материалов исследования проводилась в соответствии с ГОСТ 8.207-76 с использованием пакета прикладных программ «Statistica for Windows» (1995).
Для каждой выборки показателей рассчитывались числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществлялась с использованием параметрического ^критерия Стьюдента, непараметрического критерия Вилкоксона, а также точного метода Фишера [Математико-статистические методы, 1993].
Результаты исследований и их обсуждение.
Выявлено, что в группе детей младше 7 лет доминировала среднетяже-лая форма заболевания, у детей старшей возрастной группы число пациентов с тяжелой формой БА увеличивалось, достигая 50 %, причем с преобладанием у мальчиков (рис. 1).
При оценке влияния наследственности у детей с тяжелой формой БА был выявлен достоверно значимый вклад отягощенной наследственности по материнской линии (р < 0,05).
При анализе сроков возникновения синдрома бронхообструкции (СБО) выявлено, что у 91,7 % детей младшей группы и у 68,8 % детей старшей группы с тяжелой формой заболевания первый эпизод СБО отмечался в возрасте до двух лет (рисунок 2).
Рис. 2. Зависимость тяжести БА от сроков возникновения СБО
При оценке лабораторных показателей в период обострения БА у пациентов обеих групп (младшая группа - дети до 7 лет, старшая - от 7 лет и до 18 лет) были выявлены следующие изменения параметров клеточного иммунитета, которые достоверно (р < 0,05) отличались от контрольной группы (рис.3).
•Дети младше7лет ■ -Дети 7лети старше
Рис. 3. Сравнительная характеристика показателей клеточного звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период обострения в сравнении с контрольной группой.
В обеих группе детей отмечалось снижение числа СБ3 лимфоцитов на периферии за счет снижения Сё8-клеток, мигрировавших в орган-мишень. Кроме этого, отмечалось увеличение числа клеток, несущих активационный маркер СБ25, в младшей возрастной группе усиливались процессы апоптоза, что выражалось достоверным повышением числа клеток, несущих маркер СБ95.
При сравнении параметров цитокинового звена иммунитета были выявлены изменения, характеризующие системное воспаление и снижение функциональной способности клеток-продуцентов (рис. 4).
ошпаммя продукция W« индучнромииая продукции Т№ 4 в п »прптм
И -Дети младше7лет I -Дети старше7лет
Рис. 4. Сравнительная характеристика показателей цитокинового звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период обострения в сравнении с контрольной группой (пг/мл).
Отмечалось достоверное повышение уровня TNF- а в сыворотке крови, повышение спонтанной продукции TNF-Ct, нарушение индуцированной продукции TNF-a. Эти изменения свидетельствовали о наличии иммунного воспаления, сопровождающегося повышением продукции провоспалительных цитокинов, играющих роль в патогенезе заболевания. В связи с тем, что длительность БА в группе детей старше 7 лет была больше, функциональная способность клеток иммунной системы продуцировать провоспалительные цитокины достоверно снижалась.
Атопический характер заболевания подтверждался нарушением продукции IL-4 и значительным повышением уровня IgE (рис. 5).
1Ы содержите ■ сыворотке IgE, КЕ/мл
Ц • Дети младше 7 лет И - Дети старше 7 лет
Рис. 5. Сравнительная характеристика показателей 1Ь-4 и в группах детей старше и младше 7 лет в период обострения по сравнению с контрольной группой.
Отмечались однотипные повышения уровня ^М по сравнению с контрольной группой и достоверное снижение ^О в младшей возрастной группе. Было высказано предположение, что снижение уровня ^О в младшей возрастной группе связано с недавним переключением продукции ^О на ^Е.
Функции нейтрофилов изменялись в разных возрастных группах неодинаково (таблица 3).
Таблица 3
Сравнительная характеристика функции нейтрофилов в группах детей старше и младше 7 лет в период обострения
Параметры Дети < 7 лет п=34 Дети > 7 лет п=42
Бактерицидность нейтрофилов спонтанная едУмлн. кл 96,9±6,9 120,0110,0*Т
Коэффициент бактерицидности нейтрофилов 1,4±0,0б4 1,4110,09*4'
Адгезия нейтрофилов индуцированная % 59,113,62*4- 62,614,54-
Завершенность фагоцитоза нейтрофилов отн.ед. 0,510,1*1" 1,32±0,12Т
Примечание: «Т достоверно выше по сравнению с контрольной группой, »4- достоверно ниже по сравнению с контрольной группой.
Индуцированная бактерицидность нейтрофилов снижалась в обеих возрастных группах, спонтанная - только у детей старшей возрастной гру п-пы. Достоверное снижение адгезии и завершенности фагоцитоза нейтрофилов отражало быстрое истощение функциональной способности этих клеток у детей младшей возрастной группы. В старшей возрастной группе компенсаторно была повышена завершенность фагоцитоза. Повышение спонтанной бактерицидности и завершенности фагоцитоза связано с большей значимостью инфекционных механизмов в реализации обострения у детей этой группы и наличием дополнительных триггеров кислородзависимых процессов.
При оценке спонтанной пролиферативной активности лимфоцитов пациентов обеих возрастных групп в период обострения отмечалась тенденция к повышению пролиферации в младшей группе и достоверное повышение в старшей (2,7±0,2 и 2,69+0,31 соответственно), что трактовалось нами как вторичный иммунный ответ антигенспецифических Т- и В-клеток памяти.
Дети были повторно обследованы через 8 месяцев после обострения. По характеру течения ремиссии пациенты были разделены на две подгруппы: со стойкой и с нестойкой ремиссией (нестойкая ремиссия характеризовалась эпизодами сухого кашля, затрудненного дыхания, минимальной потребно -стью в -агонистах короткого действия, отсутствие обращений за неотложной помощью). Нестойкая ремиссия достоверно чаще отмечалась у детей с
отягощенной наследственностью по материнской линии и с тяжелым течением БА (р < 0,05).
Гиперреактивность бронхов в виде реакции на физическую нагрузку, изменение метеоусловий также отмечалась чаще у детей с нестойкой ремиссией (у 50 % детей младшей группы и у 73 % детей старшей группы).
Сравнение проводимой терапии выявило, что все дети со стойкой ремиссией в 100% случаев получали базисную терапию, причем в младшей возрастной группе в качестве базисной терапии 56 % детей использовали иГКС, а 44 % - кромоны; в старшей возрастной группе 53,3 % детей использовали иГКС, а 46,6 % - кромоны. У детей с нестойкой ремиссией в младшей возрастной группе базисная терапия проводилась у 56,2 % детей, при этом 25 % детей получали кромоны и 31,2 % - иГКС. В группе детей старше 7 лет 80 % детей получали базисную терапию иГКС, что было обусловлено преобладанием тяжелых форм БА у детей этой группы.
Изменения показателей клеточного звена иммунитета в периоде стойкой ремиссии в обеих возрастных группах по сравнению с периодом обострения представлены в таблице 4.
Таблица 4
Сравнительная характеристика показателей клеточного звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период стойкой ремиссии
по сравнению с периодом обострения
Параметры Дети < 7 лет 11=18 Дети >7 лет п=15
Лейкоциты 7555±6504 6447±427*1
Лимфоциты, % 45,3±3,3*Т 44,3 ±2,7*Т
CD20 (В-лимфоциты), % 12,0±1,б4 ll,5±l,6i-
CD25 (рецептор IL-2), % 4,3±0,б4 7,7±l,lt
CD25 (рецептор IL-2), абс. 141±224 214±33
HLAII, % 11,9±1,34 13,2±1,6
Примечание: +? достоверно выше по сравнению с периодом обострения, 4 достоверно ниже по сравнению с периодом обострения.
Отмечалось достоверное снижение лейкоцитов и повышение доли лимфоцитов. Число В-лимфоцитов снижалось (достоверно в младшей возрастной группе) в связи с тем, что В-клетки трансформировались в плазматические - антителопродуценты. Если в младшей возрастной группе наблюдалось достоверное снижение активации Т-клеток (СБ25), то в старшей возрастной группе снижения активации не отмечалось. Аналогичная диссоциация выявлена в числе клеток, несущих ЫБАП антигены: у детей младшей возрастной группы они снижались, а у детей старшей группы не изменялись по сравнению с периодом обострения. Отсутствие нормализации числа клеток с активационными маркерами (СБ25, ЫЬАП) у детей старшей возрастной группы при стойкой ремиссии подчеркивает несовпадение клинической и иммунологической ремиссии при большей длительности заболевания.
Изменения показателей цитокинового звена иммунитета в периоде стойкой ремиссии в обеих возрастных группах по сравнению с периодом обострения представлены в рисунок 6.
Рис. 6. Сравнительная характеристика показателей цитокинового звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период стойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения (пг/мл).
Анализ параметров цитокинового звена иммунитета в периоде стойкой ремиссии выявил тенденцию к нормализации индуцированной продукции 1Ь-4 и провоспалительных цитокинов (1Ь-6 и ТЫР-а),. Эти изменения характеризовали восстановление функциональной способности клеток отвечать на антиген в периоде стойкой ремиссии. Снижение уровня ТЫР-а в сыворотке крови в младшей возрастной группе до нормальных значений и отсутствие такового в старшей, подтверждает более глубокие изменения у детей этой группы.
Изменения показателей гуморального звена иммунитета в периоде стойкой ремиссии в обеих возрастных группах по сравнению с периодом обострения представлены на рисунке 7.
|0А, Ж1ЫЛ КЕ/УЛ
Ц • Дети младше 7 лет Щ • Дети старше 7 лат
Рис. 7. Сравнительная характеристика показателей гуморального звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период стойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения.
При сравнении параметров гуморального звена иммунитета выявлена тенденция к снижению продукции IgE в обеих группах, хотя она сохранялась достоверно более высокой, чем в контроле. Уровень продукции IgG и IgM достоверно не менялся при стойкой ремиссии. Особенностью детей младшей возрастной группы было достоверное повышение продукции IgA, что может быть связано как с неадекватной сборкой секреторного IgA и накоплением IgA в кровотоке, так и с повышенной потребностью защиты слизистых с помощью секреторного IgA и в связи с этим, компенсаторной гиперпродукцией
Нарушения функциональной способности нейтрофилов и лимфоцитов сохранялись и в периоде стойкой ремиссии, за исключением восстановления завершенности фагоцитоза (рисунок 8).
Пролиферация лимфоцитов спонтанная, % Пролиферация лимфоцитов икдуцироеанная, * РНА15 мкт/мл
Щ • Дети младше 7 лет Щ- Дети старше 7 лет
Рис. 8. Сравнительная характеристика пролиферативной активности МНПК в группах детей старше и младше 7 лет в период стойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения.
Пролиферативная активность лимфоцитов, спонтанная и индуцированная, не менялась по сравнению с периодом обострения в младшей группе. В старшей группе эти показатели достоверно изменялись и имели тенденцию к нормализации.
При изучении параметров иммунитета в группах детей с нестойкой ремиссией были выявлены следующие изменения по сравнению с периодом обострения (таблица 5).
Таблица 5
Сравнительная характеристика показателей клеточного звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период нестойкой ре-
миссии по сравнению с периодом обострения
Параметры Дети < / лет п—16 Дети > 7 лет п=15
Лейкоциты 7613±639Ч 7706±4654-
Лнифоцигы,% 45,0±3,3*Т 40,7±3,1*Т
С04 (Т-хелперы), % 40,6±2,7*Т 40,9±2,ЬТ
С04/С08 1,8±0,ЬТ 1,8±0,1*Т
СБ25 (рецептор 1Ь-2Х % 5,9±0,9Ч 6,0±0,94
НШ1,% 11,8+1,94- 11,4±1,3*1
СиУ5, % 9,0±1,54- 9,5±0,5*4-
Примечание: *Т достоверно выше по сравнению с периодом обострения
*4 достоверно ниже по сравнению с периодом обострения.
Отмечалось достоверное повышение числа лимфоцитов и снижение доли нейтрофилов, достоверное повышение числа СБ4-клеток, в связи, с чем повышалось соотношение СБ4СБ8, снижение числа клеток с активацион-ными маркерами (СБ25, ЫЬЛП) по сравнению с периодом обострения, замедлением процессов элиминации антигенспецифических лимфоцитов, что выражалось в снижении числа клеток с маркером апоптоза СБ95.
При нестойкой ремиссии также отмечались изменения продукции ци-токинов, которые представлены на рисунке 9.
Отмечалось снижение содержания 1Ь-4 в сыворотке крови у детей младшей возрастной группы и повышение этого показателя в старшей группе. Учитывая роль 1Ь-4 в реализации реакции гиперчувствительности немедленного типа, полученные лабораторные показатели у детей старшей возрастной группы подтверждают более тяжелый характер заболевания в этой возрастной группе. При достижение нестойкой ремиссии сохранялось повышение уровня провоспалительного цитокина ТЫР-а в сыворотке крови, что характеризует состояние постоянной активации в цитокиновой сети обследованных пациентов. Повышение индуцированной продукции обеих группах подтверждает частичное восстановление функциональной способности клеток иммунной системы.
л старше 7 л
Рис. 9. Сравнительная характеристика показателей цитокинового звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период нестойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения (пг/мл).
При сравнении параметров гуморального звена иммунитета детей старшей и младшей возрастных групп в периоде нестойкой ремиссии выявлено сохранение достоверно повышенного уровня IgE по сравнению с контролем и некоторое снижение по сравнению с периодом обострения. Особенностью этой подгруппы детей было повышение уровня IgG по сравнению с обострением, что было расценено как наличие интеркуррентных инфекций, способствующих нестойкой ремиссии (рис. 10).
цо.мг/ул ЮЕ,КЕ/мл
Щ ■ Дети младше 7 лет • Дети старше 7 лет
Рис. 10. Сравнительная характеристика показателей гуморального звена иммунитета в группах детей старше и младше 7 лет в период нестойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения
Изменения функциональной способности нейтрофилов и лимфоцитов в периоде нестойкой ремиссии представлены на рисунке 11.
Завершенность фагоцитоза, отн. ед. Завершенность фагоцитоза, отн. ед.
• Дети младше 7 лет ЦЦ • Дети старше 7 лет
Рис. 11. Сравнительная характеристика функции нейтрофилов в группах детей старше и младше 7 лет в период нестойкой ремиссии по сравнению с периодом обострения.
Функциональная способность нейтрофилов оставалась измененной в периоде нестойкой ремиссии по сравнению с показателями контрольной группы. Оставался сниженным коэффициент бактерицидности, хотя завершенность фагоцитоза нормализовалась у детей обеих возрастных групп.
При оценке пролиферативной активности лимфоцитов выявлены аналогичные изменения, как и у детей со стойкой ремиссией: в младшей возрастной группе повышалась спонтанной пролиферации и не изменялась индуцированная; в старшей группе оба показателя имели тенденцию к нормализации (таблица 6).
Таблица 6
Сравнительная характеристика функции нейтрофилов и особенностей пролиферативной активности МНПК в группах детей старше и младше _7 лет в период нестойкой ремиссии._
Параметры Дети младше 7 лет Дети старше 7 лет
п=16 п=15
Пролиферация 3,9±2,1Т 1,5310,22*1
лимфоцитов спонтанная %
РИА 15 мкг/мл 26,9±3,4 32,3±3,7*Т
Примечание: * достоверно по сравнению с периодом обострения.
Таким образом, характер течения БА у детей в период обострения, стойкой и нестойкой ремиссии зависел от наследственных факторов, времени возникновения первого эпизода СБО, тяжести заболевания и длительности течения БА. Исследование иммунологических параметров периода обострения и ремиссии БА выявило возрастные особенности течения процесса, на-
личие выраженного системного иммунного воспаления, как в период обострения, так и в период ремиссии, отсутствие совпадения признаков клинической и иммунологической ремиссии.
Выводы
1. Выявлены возрастные особенности течения бронхиальной астмы у детей: преобладание более тяжелого течения и более выраженных функциональных изменений реактивности бронхов в старшей возрастной группе.
2. Более выраженные нарушения иммунологических показателей у детей старшей возрастной группы, имеющих более длительный анамнез заболевания, диктует необходимость применения противовоспалительной терапии, адекватной тяжести заболевания.
3. Период обострения БА у детей характеризуется системным иммунным воспалением с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, увеличением числа клеток с активационными маркерами (CD25, HLAII, CD95), гиперпродукцией 11-4 и IgE, нарушением функции нейтрофилов.
4. Клиническая ремиссия не сопровождается полной иммунологической ремиссией, максимальные нарушения иммунологических параметров отмечаются в группе детей с нестойкой клинической ремиссией.
5. Иммунологическими критериями стойкой ремиссии являются: снижение числа B-лимфоцитов, числа клеток с активационными маркерами, повышение функциональной способности клеток продуцировать цитокины в ответ на антигенный стимул, снижение TNF-a в сыворотке крови у детей младшей группы и восстановление функции нейтрофилов.
6. Клиническими критериями прогноза нестойкой ремиссией являются: отягощенная наследственность по материнской линии, тяжелая форма течения БА, отсутствие адекватной, соответствующей тяжести заболевания, базисной терапии.
7. Иммунологическими критериями нестойкой ремиссии являются повышение числа CD4 лимфоцитов и за счет этого - соотношения CD4/CD8, снижение числа клеток с активационными маркерами, прогрессирующее повышение провоспалительных цитокинов и IgE в периферической крови.
Практические рекомендации Необходимо длительное проведение базисной терапии у детей с БА ввиду несовпадения клинической и иммунологической ремиссий.
Для прогнозирования характера ремиссии целесообразно при достижении клинической ремиссии проводить комплексное иммунологическое обследование, включающее определение CD4, CD8, акгивационных маркеров (CD25, HLAII), маркеров апоптоза (CD95), продукции TNF-a и IgE.
Список работ, опубликованных по теме диссертации
1. Пешехонова Ю.В. Иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей / Пешехонова Ю.В., Папаян A.B., Калинина Н.М. // Москва, Медицинская иммунология, том 3, № 2, с. 163.
2. Пешехонова Ю.В. Влияние противовоспалительной терапии на иммунологические показатели у детей / Пешехонова Ю.В., Папаян A.B., Калинина Н.М., Галустян А.Н. //- С.-Петербург, Сборник научных трудов, посвященных 25-летию ДГБ № 1, С. 34.
3. Пешехонова Ю.В. Исследование механизмов хронического воспаления при аллергических заболеваниях у детей / Пешехонова Ю.В., Нишева Е.С., Валетова Л.Г., Платонова Н.Б. // Педиатрия, 2001, №5, С. 9 - 14.
4. Пешехонова Ю.В. Методы определения неспецифической бронхиальной гиперреактивности у детей с БА. / Нишева Е.С., Пешехонова Ю.В., Галустян А.Н. // - С.-Петербург: 2002, С.23.
5. Пешехонова Ю.В. Изучение IgE-связывающей способности сыворотки крови при аллергических заболеваниях у детей. / Пешехонова Ю.В., Нишева Е.С., Лондон И.С. // Рукопись принята на депонирование и зарегистрирована в Государственной центральной научной библиотеке за № Д-23784 от 02.01.1994 г.
6. Пешехонова Ю.В. Несостоятельность гипотезы дисбаланса ТЫ и Th2 как главного звена патогенеза заболеваний: влияние лекарственных препаратов и специфической иммунотерапии на субпопуляции Th1 и Th2 у детей с аллергическими заболеваниями. / Пешехонова Ю.В., Нишева Е.С., Га-лустян А.Н., Платонова Н.Б. // III всероссийский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - Москва, 2004, С. 35.
7. Пешехонова Ю.В. Использование ингаляционных глюкокортикоидов в приступном периоде бронхиальной астмы. - Опыт лечения детей в многопрофильной детской больнице. / Пешехонова Ю.В., Нишева Е.С., Галустян А.Н., Платонова Н.Б. // - С.-Петербург, Педиатрия, 2002, С. 63-64.
8. Пешехонова Ю.В. Первичные иммунодефициты в практике детской городской больницы. / Пешехонова Ю.В., Нишева Е.С., Соколова Н.Е., Иванов Д.В. // С.-Петербург, Педиатрия, 2002, С. 190-191.
Список сокращений
БА - бронхиальная астма АД - атопический дерматит ГКС - глюкокортикостероид 1Ь - интерлейкин ^ -иммуноглобулин
иГКС - ингаляционные глюкокортикостероиды
Кромоны - кромогликат натрия
сГКС - системные глюкокортикостероиды
СБО - синдром бронхиальной обструкции
МКАТ - моноклональные антитела
СБ - дифференцировочные антигены
КК - натуральный киллер
ЫЬАП- человеческий лейкоцитарный антиген (молекулы гистосовместимо-сти II класса)
- фактор некроза опухоли
^ - иммуноглобулин
РНА - фитогемагглютинин
PWM - митоген лаконоса
ФВД - функция внешнего дыхания
ФП - флютиказона пропионат
ГЬ2 - Т-хелперы 2 типа
' 6 m m /
I * i * ■* !
Оглавление диссертации Пешехонова, Юлия Владимировна :: 2005 :: Санкт-Петербург
ВВЕДЕНИЕ.
Глава
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Современные представления о патогенезе бронхиальной астмы.—
1.2. Классификация бронхиальной астмы у детей.
1.3. Иммунологические механизмы патогенеза бронхиальной астмы у детей.
1.4. Тактика лечения детей с бронхиальной астмой.
1.5. Иммунологические механизмы действия ингаляционных
Глава
ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Общая клинико-функциональная характеристика исследуемых групп детей, больных бронхиальной астмой.—
2.2. Методы аллергологического обследования.
2.3. Методы иммунологического обследования.
2.4. Методы статистической обработки результатов исследования.
Глава
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Клинико-иммунологическая характеристика детей младше 7 лет в периоде обострения бронхиальной астмы.—
3.2. Клинико-иммунологическая характеристика детей младше
7 лет в периоде ремиссии.
3.3. Клинико-иммунологическая характеристика детей старше
7 лет в периоде обострения БА.
3.4. Клинико-иммунологическая характеристика детей старше
7 лет в периоде ремиссии.
Глава
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА НАРУШЕНИЙ ИММУНИТЕТА У ДЕТЕЙ В ПЕРИОДЕ ОБОСТРЕНИЯ И РЕМИССИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ.
4.1. Сравнительная характеристика иммунологических параметров детей младшей и старшей возрастных групп в периоде обострения бронхиальной астмы.—
4.2. Сравнительная характеристика иммунологических параметров детей младшей и старшей возрастных групп в периоде стойкой ремиссии бронхиальной астмы.
4.3. Сравнительная характеристика иммунологических параметров детей младшей и старшей возрастных групп в периоде нестойкой ремиссии бронхиальной астмы.
Введение диссертации по теме "Педиатрия", Пешехонова, Юлия Владимировна, автореферат
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы бронхиальной астмы (БА) у детей обусловлена большой распространенностью БА, особенностями развития течения заболевания, серьезностью прогноза. Во всех странах отмечается постоянное увеличение числа детей, больных БА. В России в конце 90-х годов отмечено увеличение регистрации распространенности БА среди детей до 2—4 % [Геппе Н.А., 2003]. Распространенность БА зависит от экологических и климатогеографических особенностей региона [Балаболкин И.И., 2003]. С конца 1980-х годов в разных странах были опубликованы согласительные документы, где обобщался опыт лечения астмы, определялись стратегия и основные направления в ее лечении и профилактике [Геппе Н.А., 2003]. В настоящее время приняты международные документы, в которых стандартизированы методы диагностики, лечения и профилактики Б А у взрослых и детей [GIN А, 2002].
Согласно современной концепции БА - хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей с гиперреактивностью бронхов, возникающее в ответ на разнообразные аллергены и неспецифические стимулы [Чучалин А.Г., 2003]. Хроническое воспаление в стенке бронхов присутствует независимо от формы и тяжести БА [Федосеев Г. Б., 1995]. Аллергические механизмы при БА приводят к схожим гистологическим изменениям, наиболее типичным из которых являются инфильтрация слизистой оболочки клетками воспаления (лимфоциты, эозинофилы, тучные клетки и др.), утолщение базальной мембраны слизистой оболочки, повреждение, десквамация эпителия бронхов. В процессе аллергического воспаления участвуют цитокины, способствующие, в том числе, выработке антител, преимущественно класса IgE (интерлейкин IL-4, IL-5, IL-13). Период обострения БА у детей сопровождается высоким уровнем спонтанной продукции провоспалительных цитокинов клетками периферической крови (IL-1, IL-6, TNF-a) и преимущественным Th2 типом иммунного ответа [Чучалин А.Г., 2003].
У детей отмечаются нарушения параметров клеточного иммунитета, увеличение относительного количества клеток, экспрессирующих CD20, CD25 и HLA DR антигены. Количество лимфоцитов, экспрессирующих маркер активации CD25, зависит от тяжести заболевания [Осипенко A.JT., 2000].
С учетом патогенеза заболевания в качестве базисной терапии используются такие противовоспалительные средства, как кромогликат натрия, недокромил натрия и ингаляционные глюкокортикостероиды. Наиболее мощным противовоспалительным эффектом обладают ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС) [Чучалин А.Г., 1994; Chanez et al., 2000].
По-прежнему, представляется важным определение значимых кли-нико-иммунологических критериев прогноза и течения БА у детей.
Все вышеизложенное определило цель нашего исследования.
Цель исследования
Охарактеризовать клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы у детей в периодах ремиссии и обострения в различных возрастных группах, определить патогенетически значимые критерии прогноза течения заболевания.
В связи с поставленной целью были сформулированы задачи исследования.
Задачи исследования
1. Изучить основные иммунологические показатели аллергического воспаления в периодах обострения и ремиссии бронхиальной астмы у детей различных возрастных групп.
2. Исследовать корреляционные связи между параметрами клеточного, цитокинового, гуморального звеньев иммунитета и клиническим течением бронхиальной астмы в различных возрастных группах.
3. Охарактеризовать диагностически значимые иммунологические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей старше и младше 7 лет.
4. Разработать рекомендации по совершенствованию иммунологического обследования детей с бронхиальной астмой с учетом выявленных иммунологических изменений.
Научная новизна
Впервые у больных детей с бронхиальной астмой получены результаты сравнительного исследования субпопуляций лимфоцитов с оценкой активационных маркеров (CD25, HLAII) и маркеров апоптоза (CD95), цитокинового (IL-4, IL-6, TNF-a) и гуморального (IgA, IgM, IgG, IgE) звеньев иммунитета в период обострения и ремиссии БА у детей разных возрастных групп.
Впервые показаны клинико-иммунологические особенности течения обострения, стойкой и нестойкой ремиссии бронхиальной астмы у детей в возрастном аспекте.
Охарактеризованы клинико-иммунологические прогностические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей младше и старше 7 лет.
Теоретическое значение работы
Теоретическое значение работы заключается в углублении представлений о патогенезе БА у детей, характере системного иммунного воспалении при обострении и ремиссии.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования параметров клеточного, цитокинового, гуморальных звеньев иммунитета, функции нейтрофилов и пролиферативной активности мононуклеаров, охарактеризованы иммунологические прогностические критерии длительности ремиссии бронхиальной астмы у детей.
Предложены дополнительные иммунологические критерии оценки течения бронхиальной астмы с учетом показателей субпопуляций лимфоцитов, продукции цитокинов (TNF-a, IL-4, IL-6), гуморального звена иммунитета (IgA, IgM, IgG и IgE).
Полученные результаты свидетельствуют о необходимости длительного наблюдения за больными и осуществления не только клинического, но и иммунологического мониторинга.
Положения, выносимые на защиту
1. У детей разных возрастных групп имеются клинико-иммунологические особенности течения бронхиальной астмы.
2. Комплексная оценка клинических и иммунологических показателей у детей с бронхиальной астмой в периоде ремиссии позволяет прогнозировать течение заболевания.
3. Период обострения бронхиальной астмы у детей характеризуется системным иммунным воспалением с гиперпродукцией провоспалитель-ных цитокинов, увеличением числа клеток с активационными маркерами, изменениями в гуморальном звене иммунитета и нарушением функции нейтрофилов.
4. Иммунологическими критериями ремиссии являются нормализация параметров клеточного звена иммунитета, повышение функциональной способности клеток продуцировать цитокины, восстановление функции нейтрофилов.
5. Достижение клинической ремиссии не сопровождается иммунологической ремиссией у детей с БА.
Внедрение в практику
Результаты работы используются в практике аллергологического отделения Детской городской больницы №1, в аллергологическом диспансере при Детской городской больнице №1, а также в учебном процессе кафедры факультетской педиатрии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии.
Апробация работы
Результаты работы доложены на V международной конференции «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге, 2001», на II конференции Детской городской больнице №1, на I Всероссийском Конгрессе аллергологов, г. Москва, 2000 год. По теме диссертации опубликовано 8 работ.
Личный вклад автора
Автор лично участвовал в составлении плана, сборе и обработке медицинской информации, в анализе полученных результатов. Автором произведена разработка базы данных, осмотры больных и комплексное функциональное обследование. Иммунологическое обследование было проведено в лаборатории клеточного и гуморального иммунитета ВЦЭР МЧС России, оценка и трактовка полученных результатов проводилась при непосредственном участии автора.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 52 таблицами. Список литературы содержит 130 источников, в том числе 90 иностранных.
Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-иммунологические особенности бронхиальной астмы у детей"
ВЫВОДЫ И ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выявлены возрастные особенности течения бронхиальной астмы у детей: преобладание более тяжелого течения и более выраженных функциональных изменений реактивности бронхов в старшей возрастной группе.
2. Более выраженные нарушения иммунологических показателей у детей старшей возрастной группы, имеющих более длительный анамнез заболевания, диктует необходимость применения противовоспалительной терапии, адекватной тяжести заболевания.
3. Период обострения БА у детей характеризуется системным иммунным воспалением с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов, увеличением числа клеток с активационными маркерами (CD25, HLAII, CD95), гиперпродукцией 11-4 и IgE, нарушением функции нейтрофилов.
4. Клиническая ремиссия не сопровождается полной иммунологической ремиссией, максимальные нарушения иммунологических параметров отмечаются в группе детей с нестойкой клинической ремиссией.
5. Иммунологическими критериями стойкой ремиссии являются: снижение числа В-лимфоцитов, числа клеток с активационными маркерами, повышение функциональной способности клеток продуцировать цитокины в ответ на антигенный стимул, снижение TNF-a в сыворотке крови у детей младшей группы и восстановление функции нейтрофилов.
6. Клиническими критериями прогноза нестойкой ремиссией являются: отягощенная наследственность по материнской линии, тяжелая форма течения БА, отсутствие адекватной, соответствующей тяжести заболевания, базисной терапии.
7. Иммунологическими критериями нестойкой ремиссии являются повышение числа CD4 лимфоцитов и за счет этого — соотношения CD4/CD8, снижение числа клеток с активационными маркерами, прогрессирующее повышение провоспалительных цитокинов и IgE в периферической крови.
На основании проведенных исследований определены практические рекомендации. Необходимо длительное проведение базисной терапии у детей с БА ввиду несовпадения клинической и иммунологической ремиссий.
Для прогнозирования характера ремиссии целесообразно при достижении клинической ремиссии проводить комплексное иммунологическое обследование, включающее определение CD4, CD8, активационных маркеров (CD25, HLAII), маркеров апоптоза (CD95), продукции TNF-a и IgE.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Пешехонова, Юлия Владимировна
1. Аллергические болезни у детей: Руководство для врачей // Под ред. М. Я. Студеникина, И. И. Балаболкина. М. : Медицина, 1998. -95 с.
2. Балаболкин И. И. Современная концепция патогенеза и терапии бронхиальной астмы у детей // Педиатрия. 1995. - №5. - С. 73 - 77.
3. Геппе Н. А. Бронхиальная астма у детей: комплексный подход к терапии // Consilium medicum. 2001. - Том 3, №3. - С. 133-138.
4. Геппе Н. А. и др. Дифференцированный подход к назначению ингаляционных кортикостероидных препаратов при бронхиальной астме у детей / Н. А. Геппе, Н. Г. Колосова, А. Ф. Бунатян и др. // Пульмонология. 1999. - №4 - С. 71 -76.
5. Геппе Н. А., Т. В. Куличенко, Г. Н. Баядина, Д. А. Гагиева Возможность противорецидивной терапии при бронхиальной астме у детей раннего возраста// Аллергология- 1999- №3- С. 7-11.
6. Гепие Н. А., Карпушина А. В., Большакова Т. Д., Бунатян А. Ф. Эффективность ингаляционных кортикостероидов при бронхиальной астме у детей // Рос. вестн. перинатол. и педиатр. 1997. - № 4. — С. 39-43.
7. Горячкина JI. А., Автандилов А. Г., Ненашева Н. М., Гусева А. Ю. Гиперреактивность дыхательных путей у лиц подросткового возраста, страдающих бронхиальной астмой // Пульмонология (приложение). -2001.-С. 278.
8. Каганов С. Ю. Педиатрические проблемы астм отологии. // Бронхиальная астма: Т. II. М. : Агар, 1997( под редакцией академика РАМН А. Г. Чучалина) - с. 164 - 164.
9. Казначеева JT. Ф., Гавалов С. М., Молокова А. В., Казначеев К. С. Гено-фенотипические маркеры регуляции тонуса бронхов у детей // Аллергология. 2001. - № 1. - С. 21-23.
10. Карташова Н. В., Малышева И. Е. Эпидемиология бронхиальной астмы в Санкт-Петербурге // VIII нац. конгр. по болезням органов дыхания.-М., 1998.-С. 474.
11. Кетлинский С. А., Калинина Н. М., Иммунология для врача. // Гиппократ. 1998. С. 29-30.
12. Козлик О. В., Балаболкин И. И., Реутова В. С. Ближайшие и отдаленные результаты длительной терапии ингаляционными глюкокорти-костероидами детей с бронхиальной астмой. // Педиатрия. 2000. -№2 - С. 34 - 42.
13. П.Колганова Н. А. Интал и его аналоги в лечении бронхиальной астмы. // Бронхиальная астма: Т. II. М. : Агар, 1997( под редакцией академика РАМН А. Г. Чучалина) - с. 331- 332.
14. Конакова И. В. Зафирлукаст (аколат) в лечении детей с бронхиальной астмой среднетяжелого и тяжелого течения /И. В. Конакова, Ю.
15. B. Кулак, JI. Г., Дубовик и др. // Аллергология. 1998. - №4. - С. 4-7.
16. Конакова И. В. и др. Сравнение двух схем лечения флунизолидом детей со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой / И. В. Конакова, Ю. В. Кулак, Е. А. Коноплева и др. // Педиатрия. 2001. -№6.-С. 13-18.
17. Национальная программа., 1997. Национальная программа "Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика". / М.: Артинфо Паблишинг, 1997. 93 с.
18. Петров В. И. и др. Ступенчатая схема лечения бронхиальной астмы у детей: STEP UP или STEP DOWN? / В. И. Петров, И. В. Смоленов, О. А. Аликова и др. // Пульмонология. -2000. №2. - С. 62-70.
19. Петров В. И., Смоленов И. В., Смирнов Н. А. Безопасность и побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов у детей с бронхиальной астмой // Пульмонология. 1998. - №3. - С. 88-95.
20. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. М.: Медицина, 1984. - 272 с.
21. Пыцкий В. И., Адрианова Н. В., Артомасова А. В. Аллергические заболевания. М.: «Триада-Х», 1999. - 470 с.
22. Суточникова О. С., Черняев A. JL, Чучалин А. Г. Ингаляционные глюкокортикостероиды при лечении бронхиальной астмы // Пульмонология. 1995. - №4. - С. 78-83.
23. Трофимов В. И. Глюкокортикоиды // Бронхиальная астма / Под ред. Г. Б. Федосеева. СПб. : Мед. информационное агенство, 1996. -С. 249-261.
24. Федоров И. А. Характеристика воспалительного процесса в бронхиальном дереве у детей при тяжелой форме бронхиальной астмы в фазу ремиссии. // Пульмонология. 1999. - №1. - С. 63-67.
25. Федосеев Г. Б. Механизмы обструкции бронхов. СПб., 1995. -688 с.
26. Федосеев Г. Б., Синицина Т. М., Щемелинина Т. И. Клинико-функциональная эффективность антагонистов кальция при коррекции гиперреактивности бронхов у больных бронхиальной астмой // Тер. архив. 1990. - Т. 62, № 1. - С. 63-66.
27. Цой А. Н. Сравнительная фармакокинетика ингаляционных глюко-кортикостероидов // Аллергология. 1999. - №3. - С. 25-33.
28. Цой А. Н., Архипов В. В., Беда М. В. Клиническая фармакология Се-ретида и его место в терапии бронхиальной астмы и хроническими обструктивными заболеваниями легких // Качественная клиническая практика. -2002. №1. - С. 90-99.
29. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма. М.: Русский врач, 2001. -с. 143
30. Чучалин А. Г. Бронхиальная астма: глобальная стратегия. // Тер. архив. 1994.-№3. - С. 3-8.
31. Agertoft L., Pedersen S. Effects long-term treatment with an inhaled corticosteroid on growth and pulmonary function in asthmatic children // Respir. Med. 1994. - Vol. 88, № 5. - P. 373-381.
32. Agertoft. L., Pedersen S. Effect of long-term treatment with inhaled budesonide on adult height in children with asthma // N. Engl. J. Med. -2000. Vol. 343. - P. 1064-1069.
33. Barnes N. C. Safety of high-dose inhaled corticosteroids // Respir. Med. -1993. Vol. 87, Suppl. A. - P. 27-31.
34. Barnes P., Pedersen S. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma // Amer. Rev. Respir. Dis. 1993 - Vol. 148, №4. - P. 1-26.
35. Barnes P., Pedersen S., Busse W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New developments. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. -Vol. 157.-P. 1-53.
36. Barnes P. J. New concepts in the pathogenesis of bronchial hyperrespon-siveness and asthma // J. Allergy Clin. Immunology. 1989. - Vol. 83, №6.-P. 1013-1025.
37. Bateman E. Simplifying asthma treatment. Berlin, 1999. - 174 p.
38. Bateman E. D., Bousquet J., Braunstein G. L. Is overall asthma control being achieved? A hypothesis-generating study // Eur. Respir. J. 2001. -Vol. 17.-P. 589-595.
39. Bisgaard H. Use of inhaled corticosteroids in pediatric asthma // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Vol. 7, Suppl. 15. - P. 27-33.
40. Borson D. В., Gruenert D. C. Glucocorticoids induce neutral endopepti-dase in transformed human tracheal epithelial cells // Am. J. Physiol. -1991.-Vol. 260.-P. 83-89.
41. Bousquet J. et al. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflammation and remodeling / J. Bousquet, P. K. Jeffery, W. W. Busse et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000. Vol. 161, №5. - P. 1720-1745.
42. Brokbank W., Brebner H., Pengelly C. D. Chronic asthma treated with aerosol hydrocortisone // Lancet. 1956. - Vol. 2. - P. 807.
43. Burke C. et al. Lung function immunopathological changes after inhaled corticosteroid therapy in asthma / C. Burke, С. K. Power, A. Norris et al. // Eur. Respir. J. 1992. - Vol. 5. - P. 73-79.
44. Chanez P. et al. Corticosteroid therapy of asthma / P. Chanez, I. Vachier, F. B. Michel et al. // Presse Med. 2000. - Vol. 29, № 16. - P. 14691478.
45. Cookson W. The alliance of genes and environment in asthma and allergy// Nature-1999. -Suppl. to Vol. 402, N6760, p. B5-B11.
46. Cox G. et al. Promotion of eosinophil survival by bronchial epithelial cells and its modulation by steroids / G. Cox, T. Ohtoshi, C. Vancheri et al. // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. 1991. - Vol. 4. - P. 525-531.
47. Dempsey O. J., Wilson A. M., Coutie W. L., Lipworth B. L. Evaluation of the effect of a large volume on the systemic bioactivity of fluticasonepropionate metered-dose inhaler // Chest. 1999. - Vol. 116, №4. -P. 935-940.
48. Doi S. Inhaled corticosteroid therapy in childhood asthma // Nippon Rin-sho. 2001. - Vol. 59, №10. - P. 2013-2018.
49. Donahue J. G. et al. Inhaled steroids and the risk of hospitalization for asthma / J. G. Donahue, S. T. Weiss, J. M. Livingston et al. // JAMA. -1997. Vol. 277. - P. 887-891.
50. Ducharme F. M., Hicks G. C. Anti-leukotriene agents compared to inhaled corticosteroids in the management of recurrent and/or chronic asthma // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. - Vol. 3. - CD002314.
51. Ferguson A. C. et al. Efficacy and safety of high-dose inhaled steroids in children with asthma: a comparison of fluticasone propionate with budesonide. / A. C. Ferguson, S. Spier, A. Manjra et al. // J. Pediatr. -1999. Vol. 134, №4. - P. 422-427.
52. Force C. F. et al. Efficacy and safety of dry powder fluticasone propionate in children with persistent asthma / C. F. LaForce, D. S. Pearlman, M. E. Ruff at al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. - Vol. 85, №5. -P. 407-415.
53. Foresi A. et al. Inflamatory marcers in bronchoalveolar lavage and in bronchial biopsy in asthma during remission / A. Foresi, G. Bertorelli, A. Pesci et al. // Chest. 1990 - Vol. 98. - P. 528-535.
54. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. National institutes of health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Revised 2002. P. 176.
55. Hamzaoui-A; Hamzaoui-K; Salah-H; Chabbou-A// Lymphocytes apop-tosis in patients with acute exacerbation of asthma. // Mediators-Inflamm. 1999; 8(4-5): 237-43
56. Harris T. A., Fuller R. W. High dose fluticasone propionate and its effect on serum Cortisol in patients with asthma // Eur. Respir. J. 1996. -Vol. 9, Suppl. 23. - P. 163-164.
57. Helms P. J. Corticosteroid-sparing options in the treatment of childhood asthma // Drugs. 2000. - Vol. 59, Suppl. 1. - P. 15-22.
58. Helms P. J. Issues in pediatric asthma // Pediatr. Pulmonol. 2001. -Vol. 21.-P. 49-56.
59. Hernander M., Salmen S., Berrueta L., Navas M., Sanchez В., Munoz J., Delgado R., Romano E., Rangel A. Control of inhaled triggering factors decreases prolonged drug therapy requirements in patients with asthma//Invest-Clin. 2000 Mar; 41(1): 3-18
60. Hernandez-M; Salmen-S; Berrueta-L; Navas-M; Sanchez-B; Munoz-J; Delgado-R; Romano-E; Rangel-A// Control of inhaled triggering factors decreases prolonged drug therapy requirements in patients with asthma . //Invest-Clin. 2000 Mar; 41(1): 3-18
61. Hoekstra M. O. et al. Fluticasone propionate in children with moderate asthma / M. O. Hoekstra, M. H. Grol, K. Bouman et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 154, №4.-P. 1039-1044.
62. Holgate S. Т. . The epidemic of allergy and asthma// Nature-1999. -Suppl. to Vol. 402, N6760, p. B2-B4
63. Holt P. G.,Macaubus C.,Stumbles P. A. &Sly P. D. The role of allergy in the development of asthma// Nature-1999. -Suppl. to Vol. 402, N6760, p. B12-B17
64. Hvizdos К. M., Jarvis B. Budesonide inhalation suspension: a review of its use in infants, children and adults with inflammatory respiratory disorders // Drugs. 2000. - Vol. 60, №5. - P. 1141-1178.
65. Jackson L. D., Polygenis D., Mclvor R. A., Worthington I. Comparative efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma. // Can. J. Clin. Pharmacol. 1999. - Vol. 6, № 1. - P. 26-37.
66. Jeffery P. K. et al. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma / P. K. Jeffery, W. Godfrey, E. Adelroth et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. -Vol. 145.-P. 890-899.
67. Josephs L. K., Gregg I., Mullee M. A., Holgate S. T. Nonspecific bronchial reactivity and it's relationship to the clinical expression of asthma // Am. Rev. Resp. Dis. 1989. - Vol. 140. - P. 350-357.
68. Juel K., Pedersen P.A. Increasing asthma mortality in Denmark 19691988 not a result of a changed coding practice // Ann. Allergy. 1992. -Vol. 68, №2. -P. 180-182.
69. Juniper E. F., Guyatt G. H., Fcrrie P. J., Griffith L. E. Measuring quality of life in asthma // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 147. - P. 832838.
70. Kankaanranta-H; Lindsay-MA; Giembycz-MA; Zhang-X; Moilanen-E; Barnes-PJ// Delayed eosinophil apoptosis in asthma. //J-Allergy-Clin-Immunol. 2000 Jul; 106(1 Pt 1): 77-83
71. Kato-M; Nozaki-Y; Yoshimoto-T; Tamada-Y; Kageyama-M; Yamashita-T; Kurimoto-F; Nakashima-I// Different serum soluble Fas levels in patients with allergic rhinitis and bronchial asthma. //Allergy. 1999 Dec; 54(12): 1299-302
72. Kemp J. P., Kemp J. A. Management of asthma in children // Am. Fam. Physician. 2001. - Vol. 63, №7. - P. 1341-1354.
73. Kimura-M; Tsuruta-S; Yoshida-T//IL-4 production by PBMCs on stimulation with mite allergen is correlated with the level of serum IgE antibody against mite in children with bronchial asthma. //J-AIlergy-Clin-Immunol. 2000 Feb; 105(2 Pt 1): 327-32
74. Kodama-T; Matsuyama-T; Kuribayashi-K; Nishioka-Y; Sugita-M; Akira-S; Nakanishi-K; Okamura-H// IL-18 deficiency selectively enhances allergen-induced eosinophilia in mice. //J-Allergy-Clin-Immunol. 2000 Jan; 105(1 Pt 1): 45-53
75. Konig P. Evidence for benefits of early intervention with non-steroidal drugs in asthma // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Suppl. 15. - P. 34-39.
76. LaForce C. F. et al. Efficacy and safety of dry powder fluticasone propionate in children with persistent asthma / C. F. LaForce, D. S. Pearlman,
77. М. Е. Ruff at al. // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. - Vol. 85, №5.-P. 407-415.
78. Long-term effects of budesonide or nedocromil in children with asthma. The Childhood Asthma Management Program Research Group // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343, №15. - P. 1054-1063.
79. Moller C. Once-daily inhaled corticosteroids in children with asthma: dry powder inhalers // Drugs. 1999. - Vol. 58, Suppl. 4. - P. 35-53.
80. Nathan R. A. et al. A dose-ranging study of fluticasone propionate administered once daily via multidose powder inhaler to patients with moderate asthma / R. A. Nathan, J. T. Li, A. Finn et al. // Chest. 2000. - Vol. 118, №2. - P. 296-302.
81. Newhouse M., Knight A., Wang S., Newman K. Comparison of efficacy and safety between flunisolide/aerochamber and budesonide/turbuhaler in patients with moderate asthma // Ann. Allergy Asthma Immunol. 2000. -Vol. 84,№3.-P. 313-319.
82. Newman S. P., Miller А. В., Lennard-Jones T. R. Improvement of pressurized aerosol deposition with nebuhaler spacer device // Thorax. 1984. -Vol. 39.-P. 935-941.
83. Newman S. P., Pavia D., Morer F. Deposition of pressurized aerosols in the human
84. Norzila-MZ; Fakes-K; Henry-RL; Simpson-J; Gibson-PG// Interleukin-8 secretion and neutrophil recruitment accompanies induced sputum eosinophil activation in children with acute asthma. // Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 2000 Mar; 161(3 Pt 1): 769-74
85. Norzila-MZ; Fakes-K; Henry-RL; Simpson-J; Gibson-PG//Interleukin-8 secretion and neutrophil recruitment accompanies induced sputum eosinophil activation in children with acute asthma. // Am-J-Respir-Crit-Care-Med. 2000 Mar; 161(3 Pt 1): 769-74
86. Pang-L; Knox-AJ Synergistic inhibition by beta(2)-agonists and corticosteroids on tumor necrosis factor-alpha-induced interleukin-8 release from cultured human airway smooth-muscle cells. Am-J-Respir-Cell-Mol-Biol. 2000 Jul; 23(1): 79-85
87. Pedersen S., Byrne P. O. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma // Eur. J. Allergy Clin. Immunol. 1997. -Vol. 155, Suppl. 39.-P. 1-34.
88. Price J. F. Inhaled corticosteroids: chinical relevance of safety measures // Pediatr. Pulmonol. 1997. - Suppl. 15. - P. 40-45.
89. Sears M. R., Burrows В., Flannery G. P. Relation between airway responsiveness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children // N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P. 1067-1070.
90. Schneider-LC; Lester-MR// Atopic diseases and upper respiratory infec-tions//Curr-Opin-Pediatr. 1999 Oct; 11(5): 475-83.
91. Schwingshackl A., Duszyk M., Brown N., Moqbel R. // Human eosinophils release matrix metalloproteinase-9 on stimulation with TNF-alpha. //J. Allergy. Clin. Immunol. 1999 Nov; 104(5): 983-9
92. Sly R. M. Changes in asthma mortality and sales of inhaled beta-adrenergic agonists, cromolyn sodium, and inhaled corticosteroids // J. Allergy Clin. Immunol. 1994. - Vol. 93, №1. - P. 247-252.
93. Spoelstra F. M., Postma D. S., Hovenga H., Noordhoek J. A., Kauffman H. F. Eur-Respir-J. 2000 Jan; 15(1): 68-74
94. Suissa S., Ernst P. Inhaled corticosteroids: impact on asthma morbidity and mortality // J. Allergy Clin. Immunol. 2001. - Vol. 107, № 6. -P. 937-944.
95. Szefler S.J. A review of budesonide inhalation suspension in the treatment of pediatric asthma//Pharmacotherapy. 2001. - Vol.21, №2. -Р.195-206/
96. Tormey V. J., Bernard S., Ivory K., Burke С. M., Poulter L. W. // Fluticasone propionate-induced regulation of the balance within macrophage subpopulations. //Clin-Exp-Immunol. 2000 Jan; 119(1): 4-10
97. Van Asperen P. P., Mellis С. M., Sly P. D. The role of corticosteroids in the management of childhood asthma // The Thoracic Society of Australia and New Zealand Med. J. 1992. - Vol. 156, № 1. - P. 48-52.
98. Venge P., Dahl R., Karlstroom R., Pedersen В., Pederson G. G. B. Eosinophil and neutrophil activity in asthma in a one-year double blind trial with theophylline and two doses of inhaled budesonide//J. Allergy Clin. Immunol. 1992. - Vol. 89. - P. 190.
99. Wolthers O. D. Long-, intermediate- and short-term growth studies in asthmatic children treated with inhaled glucocorticosteroids // Eur. Respir. J. 1996. - Vol. 9, № 4. - P. 821-827.
100. Woolcock A. J., Salome С. M., Keena V. A. Reducing the severity of bronchial hyperresponsiveness // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1991. -Vol. 143, №3.-P. 75-77.