Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-иммунологические особенности атопического дерматита у детей и эффективность патогенетической терапии

САДИКОВА ТАМАРА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ И ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

14.00.09- педиатрия 14.03.09- клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2011

2 9 СЕН 2011

4855090

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор Балаболкин Иван Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Лусс Людмила Васильевна

доктор медицинских наук, профессор Смирнова Галина Ивановна

Ведущая организация: Российский национальный исследовательский медицинский университет им. И.И.Пирогова

Защита диссертации состоится " 18_" октября 2011 года в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 001.023.01 при Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН по адресу: 119296, Москва, Ломоносовский проспект 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Учреждения Российской академии медицинских наук Научного центра здоровья детей РАМН по адресу: 119296, г. Москва, Ломоносовский проспект 2/62.

Автореферат разослан «16» сентября 2011г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета

кандидат медицинских наук Тимофеева А.Г.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Атопический дерматит (АД) у детей и подростков является весьма актуальной проблемой педиатрии и детской аллергологии. За последние годы отмечается рост распространенности АД, тенденция к тяжелому течению болезни и инвалидизации ряда больных ( Балаболкин И.И., Гребенюк В.Н., 1999; Ревякина В.А., 2000; Короткий Н.Г., 2004, Намазова-Баранова J1.C., 2010; Moreno Gimenez Y.C., 2000; Galli Е., 2003).

Атопический дерматит мультифакторное заболевание, развитие которого определяется взаимодействием генетических и средовых факторов, приводящим к изменениям в иммунном ответе, в системе нейроэндокринной регуляции, оказывающим существенное влияние на формирование воспаления в коже при этом заболевании (Балаболкин И.И., 2006; Торопова Н.П., 2009; Сергеев Ю.В., 2001, Смирнова Г.И., 2010; Rajkag, 1986).

Атопический дерматит у большинства детей аллергологами и дерматологами рассматривается как ассоциированное с атопией аллергическое заболевание, патогенетическую основу которого составляет иммунный механизм развития, при этом большое значение придается IgE-зависимым аллергическим реакциям в его патогенезе (Сергеев Ю.В., 2001; Феденко Е.С., 2003; Gull Е., 2003). В тоже время среди исследователей нет единства мнений в отношении того, у всех ли больных атопическим дерматитом IgE механизм является определяющим его возникновение фактором. Ряд исследователей считает, что возможно развитие клинических форм АД, не связанных с продукцией IgE (Yohansson S., 2001). Мало исследованным остается вопрос, касающийся участия IgE-зависимых аллергических реакций в формировании различных клинико-морфологических форм АД у детей и подростков, нет единого мнения о клинико-иммунологических особенностях АД у детей в зависимости от уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE, отсутствуют четкие рекомендации по особенностям терапии АД у детей с разным уровнем общего IgE и аллергенспецифических IgE.

Обнаруживаемая при атопических болезнях, в том числе при АД гиперпродукция IgE является следствием предшествующего возникновению аллергии сниженной функциональной активности Т-регуляторных лимфоцитов, дисбаланса ТМ/ТЫ-цитокинового профиля (Гущин И.С., 1998), связываемого преимущественно с активацией и пролиферацией ТЬ2-лимфоцитов.

Выявляемое в динамике атопического дерматита у детей и подростков изменение уровня IFN-y свидетельствует о вовлечении Thl-лимфоцитов в патогенез атопического дерматита, в то же время остается недостаточно исследованной их роль в хронизации воспалительного

процесса в коже при данном заболевании. Развитие аллергических болезней может сопровождаться вовлечением в воспалительный процесс СБ8+-лимфоцитов и ИК-клеток, однако участие этих лимфоидных клеток в развитие АД остается практически неисследованным. Проведение исследований в этом направлении поможет уточнить патогенетическую роль реакций клеточного иммунитета в формировании атопического дерматита.

Современный подход к терапии АД базируется на элиминации специфических и неспецифических триггерных факторов, назначение базисной противовоспалительной терапии, антигистаминных препаратов и увлажняющих кожу средств, применяемых с учетом тяжести течения АД. Но такой подход к лечению не учитывает возможность развития различных клинико-патогенетических вариантов данного заболевания. В связи с этим возникает необходимость в совершенствовании терапии детей и подростков, страдающих атопическим дерматитом.

Цель исследования: Выявить клинико-иммунологические особенности атопического дерматита у детей в зависимости от состояния иммунного ответа в целях повышения эффективности их лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить патогенетические особенности развития АД у детей и подростков в зависимости от уровня продукции общего и специфических №

2. Исследовать содержание 1Ь-1р, 1Ь-4, 1Ь-8, Т№-а и ШЫ-у в сыворотке крови у детей с проявлениями атопического дерматита

3. Исследовать популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов у детей с различными клинико-патогенетическими вариантами атопического дерматита.

4. Дать оценку состояния гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с атопическим дерматитом.

5. Оценить эффективность патогенетической терапии у детей с различными клиническими вариантами атопического дерматита у детей и подростков.

Научная новизна работы

Впервые установлена противоположная возрастная динамика содержания СБЗ+СБ4+ и С016+СБ56+ лимфоцитов у детей с АД с разным уровнем общего и специфических ^Е.

Впервые определено, что у детей с АД и повышенными значениями общего ^Е с возрастом спектр ^-обусловленной сенсибилизации к пищевым аллергенам расширяется, а у детей с АД и нормальными значениями общего ^Е сужается спектр сенсибилизации к пищевым и ингаляционным аллергенам.

Установлено, что у детей с АД и повышенным уровнем аллергенспецифических ^Е, по сравнению с пациентами с АД и

отрицательными значениями аллергенспецифических IgE, выявляются достоверно чаще наследственная предрасположенность к аллергии (атопическому дерматиту), неблагоприятные пренатальные факторы и тяжелое течение АД.

Выявлено, что противоаллергическая терапия более эффективна у детей с АД с повышенным уровнем общего IgE и у детей с АД и повышенным уровнем аллергенспецифических IgE, по сравнению с детьми с АД и нормальными значениями общего IgE и с детьми с АД и отрицательными значениями аллергенспецифических IgE.

Практическая значимость

Представлена клинико-морфологическая характеристика различных патогенетических вариантов атопического дерматита у детей и подростков. Установленные показатели субпопуляционного состава лимфоцитов, содержания интерлейкинов и фагоцитарной активности нейтрофилов предложены для оценки активности, тяжести течения атопического дерматита и в качестве критерия оценки эффективности проводимой терапии. Дано научное обоснование к применению и показана эффективность лечения ликопидом при осложненном бактериальной инфекцией атопическом дерматите у детей.

Внедрение результатов исследования Результаты комплексного клинико-иммунологического исследования внедрены в практику работы детского поликлинического отделения №51 Московского района г. Санкт-Петербурга, в Учреждении Российской академии медицинских наук Научном центре здоровья детей РАМН.

Личный вклад автора в проведенное исследование. Автором самостоятельно проведены аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, клиническое и иммунологическое обследование и лечение пациентов с атопическим дерматитом, статистический анализ полученных данных, сформулированы выводы и практические рекомендации.

Апробация работы. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на VI научной конференции с Международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2002". "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии" (май 2002, Санкт-Петербург), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов. Всероссийская научно-практическая конференция детских диетологов «Питание и здоровье» (декабрь 2007, Москва), представлены на Одиннадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (октябрь 2005, Москва), на British Society for Immunology Annual Congress (ноябрь 2008, Британия).

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе два учебных пособия для врачей и три статьи в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 113 отечественных и 128 зарубежных источников. Диссертация изложена на 149 страницах текста, содержит 50 таблиц и 17 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования. Диссертация проведена на базе детского поликлинического отделения №31 Московского района СПб ГУЗ « Городская поликлиника №51» (главный врач - Шуляк A.B.), на базе отделения аллергологии и в лаборатории СПб ГУЗ «Детская городская больница №1» (главный врач - Каган A.B., зав. лаборатории -д.м.н. Чибисова А.И.), в лаборатории «ЛАБТЕСТ» г. СПб (зав. лаборатории д.м.н. Боговская Т.Ю.) с 2004 по 2010 год. В исследование было включено 190 детей в возрасте 1-17 лет, из них 28 детей в возрасте 0-2 года, 33 ребенка от 2-5 лет, 36 детей в возрасте 5-7 лет, 49 детей - 7-11 лет и 44 ребенка в возрасте 11-17 лет с проявлениями атопического дерматита (АД). Все дети, включенные в исследование, находились в периоде обострения заболевания. Диагноз АД формировали в соответствии с рекомендациями научно-практической программы -«Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика», 2000г. и «Diagnosis and treatment of atopic dermatitis in children and adults», 2006. Оценка степени тяжести АД проводилась по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis). По результатам аллергологического исследования уровня общего IgE все пациенты с атопическим дерматитом были разделены на три группы: I группа - дети с АД с повышенными, по сравнению с нормальными для данного возраста уровнем общего IgE (93 ребенка), II группа - дети с АД с нормальным уровнем общего IgE и повышенными (положительными) значениями аллергенспецифических IgE (52 ребенка) и III группа - дети с АД с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными значениями аллергенспецифических IgE (45 пациентов). Контрольная группа состояла из 28 практически здоровых детей. По возрастному признаку дети были распределены на две подгруппы: младшая возрастная группа (дети в возрасте от 1 до 6 лет) и старшая возрастная группа (дети в возрасте 7-17 лет) [Кетлинский, Н.М.Калинина, 1998]. При обследовании детей использовали клинические, лабораторные, инструментальные, аллергологические и иммунологические методы. Клиническое обследование пациентов включало: сбор анамнеза заболевания, методы объективного и инструментального исследования.

Сбор анамнеза включал: установление аллергической природы заболевания, выявление факторов риска, способствующих развитию

аллергических заболеваний, оценка влияния факторов окружающей среды, наличие наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям, предположительно выявление группы аллергенов, которые являются возможной причиной заболевания.

Всем больным проводили общий клинический анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови по показаниям, осмотр отоляринголога, невропатолога, дерматолога, гастроэнтеролога, стоматолога, при необходимости осмотр врачом генетиком в медико -генетической консультации для исключения гемодерматозов.

Инструментальные методы исследования включали фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС), интрагастральная рН-метрия, ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, по показаниям ЭКГ, мазки из носа и зева на патогенную флору и чувствительность к антибиотикам.

Аллергологическое обследование включало сбор аллергологического анамнеза, проведение провокационных проб, определение общего и IgE-специфических антител. Методом иммуноферментного анализа («ELISA») определяли в сыворотке крови содержание общего IgE с использованием диагностических наборов «ДИА плюс» производства России. Определение специфических IgE антител в сыворотке крови к 36 бытовым, пыльцевым, эпидермальным, грибковым и пищевым аллергенам (MAST-панель) проводилось хемилюминесцентным методом на аппарате CLA-1 MAST-Immunosystem (США). Результаты выражали в международных единицах (МЕ/мл).

Иммунологические методы исследования включали изучение количественных и функциональных показателей клеточного, гуморального звеньев иммунитета, системы нейтрофильного фагоцитоза, содержание цитокинов и оценка интерферонового статуса. Взятие венозной крови для иммунологических и серологических исследований осуществлялось утром натощак. Иммунологические исследования проводили до лечения и через 10-14 дней после окончания иммунотропной или традиционной терапии.

Методом проточной цитофлюориметрии определяли число зрелых Т- лимфоцитов - CD3+, Т-хелперов - CD3+CD4+, Т-цитотоксических лимфоцитов - CD3+CD8+, NK-клеток, моноцитов, гранулоцитов -CD16+CD56+, В-лимфоцитов - CD 19 +, лимфоцитов с рецептором к интерлейкину-2 - CD25 +, маркер апоптоза - CD95 + с использованием моноклональных антител фирмы DAKO (Дания) на цитометре FACScan (Becton Dickinson, USA) в лаборатории СПб ГУЗ «Детская городская больница №1». Количество клеток, несущих соответствующий маркер, высчитывали в абсолютных и относительных (в процентах) величинах.

Функциональную активность нейтрофилов периферической крови учитывали в НСТ-тесте. Для этой цели использовали спонтанную и индуцированную зимозаном ("Sigma") реакцию восстановления

нитросинего тетразолия, позволяющую определить образование супероксидного анион-радикала. Если при этом HCT восстанавливается, диформазан выпадает в клетке в виде нерастворимых синих гранул. Число нейтрофилов (НФ), содержащих эти гранулы, выражали в процентах. Разница между показателями активированного и спонтанного тестов, характеризовала резерв функциональной активности этих клеток.

Содержание иммуноглобулинов А, М, G (IgA, IgM, IgG) в сыворотке крови оценивали общепринятым методом радиальной иммунодиффузии в агаре Difco по G.Mancini et al. (1965) с использованием наборов моноспецифических сывороток (НИИ им. Мечникова, Москва). Специфические антитела к грибам Candida albicans в сыворотке крови определяли принятым в лаборатории СПб ГУЗ «Детская городская больница №1» методом иммуноферментного анализа ИФА [28, 32].

Методом иммуноферментного анализа («ELISA») определяли в сыворотке крови содержание цитокинов IL-4, IL-8, IL-12, TNF-a и y-IFN с использованием коммерческих наборов «DPC» (США). Исследование проведено в лаборатории «ЛАБТЕСТ», г.Санкт-Петербург. Методологически определяли содержание IFN -а и IFN -у.

Лечение пациентов с АД проводилось на основе информированного добровольного согласия больного согласно п. 4.6.1. Приказа №163 (ОСТ 91500.14.0001-2002) Министерства здравоохранения Российской Федерации. Лечение назначалось индивидуально с учетом патогенетических механизмов развития заболевания, особенностей клинической картины, а также стадии заболевания. Основным методом лечения было назначение индивидуальной элиминационной диеты для устранения пищевого аллергена из рациона. В лечении атопического дерматита использовались антигистаминные препараты второго поколения: цетиризин (зиртек) и лоратадин (кларитин). Всем больным с атопическим дерматитом назначалась противовоспалительная наружная терапия, характер которой определялся активностью воспалительного процесса. Использовались преимущественно Адвантан, Элоком, Скин-Кап. Кроме того, для ухода за кожей применялись лечебно-кометические средства. Всем пациентам проводилась симптоматическая терапия.

Статистическая обработка полученных данных производилась при помощи программы STATISTICA 6,0. Количественные данные представлены как среднее ± стандартное отклонение, качественные в виде доли в выборочной совокупности. Достоверность различий между двумя независимыми выборками количественных показателей оценивали, используя [/-критерий Манна-Уитни. Сравнение связанных выборок проводили с помощью критерия Вилкоксона. Для выявления различий между группами по качественным признакам использовали критерий Фишера и критерий х2- Статистически значимыми считали различия при р<0,05. Связь нескольких переменных анализировали с помощью коэффициента корреляции Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

При поступлении все дети с атопическим дерматитом предъявляли жалобы на кожный зуд и поражение кожи. Клиническая симптоматика АД проявлялась эритемой, папулезными высыпаниями, отечностью, мокнутием, лихенизацией, корками, шелушением. Начальные проявления АД в 146 из 190 детей (76,8%) приходились на период от рождения до 2 лет, причем на первом году жизни они выявлялись у 137 детей (72,1%); в 2-7 летнем возрасте признаки атопии на коже появлялись значительно реже - у 13 детей (6,8%); в возрасте 7-11 лет - у 14 детей (7,4%); у 21 ребенка (11,2%) заболевание возникло в препубертатном и пубертатном периодах. При анализе анамнестических данных детей, у которых АД возник в препубертатном и пубертатном периодах, выявлены указания на транзиторные аллергические реакции с минимальными кожными проявлениями в раннем детстве на пищевые продукты, что свидетельствует о наличии неблагоприятной аллергической настроенности ребенка.

Согласно морфологическим проявлениям атопического дерматита в периоде обострения все пациенты были распределены по следующим формам: 27 (14,2%) из 190 детей с экссудативной формой проявлений воспалительного процесса АД, 43 (22,6%) с эритематосквамозной формой, 82 (43,2%) с эритематосквамозной формой с лихенификацией, 32 (16,8%) с лихеноидной формой и 6 (3,2%) с пруригинозной формой заболевания (таблица 1).

Таблица 1

Морфологические проявления атопического дерматита у детей

Морфологическая форма АД Младен ческая (0-2 г) Ранняя форма (2-5 л) Детская дошкольная (5-7 л) Младшая школьная (7-11 л) Подростковая (11-17 л)

п % п % л % п % п %

Экссудативная 20 10,5 7 3,7 - - - - - -

Эритематосква Мозная 8 4,2 21 11,1 6 3,2 5 2,6 3 1,6

Эритематосква мозная с лихенификацией 5 2,6 25 13,1 31 16,3 21 11.1

Лихеноидная - - - - 5 2,6 13 6,8 14 10,5

Пруригинозная - - - - - - - - 6 3,2

Всего (чел.) 28 33 36 49 44

Морфологические проявления атопического дерматита имели особенности в зависимости от уровня общего 1§Е и аллергенспецифических ^Е.

У детей с АД и повышенным уровнем общего и аллергенспецифических 1§Е в младенческом и раннем возрасте преобладала экссудативная (83,3% и 66,7%) клинико-морфологическая форма АД; в дошкольном возрасте чаще встречалась эритематосквамозная с лихенификацией (66,7%) форма АД, в младшем школьном возрасте и у подростков преобладала эритематосквамозная с лихенификацией (54,6% и 51,7%) и лихеноидная (40,9% и 34,5%) формы АД; пруригинозная форма была выявлена у детей младенческого и подросткого возраста.

У детей с АД с нормальным уровнем общего ^Е и повышенными значениями аллергенспецифических в младенческом и в раннем возрасте - преобладала эритематосквамозная (44,4% и 50,0%); в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте чаще встречалась эритематосквамозная с лихенификацией (80,0%, 80,0% и 84,6%) формы АД.

У детей младенческого и раннего возраста с АД с нормальным уровнем общего ^Е и отрицательными значениями аллергенспецифических 1§Е преобладала эритематосквамозная клинико-морфологическая форма АД (75,0% и 73,3%); в дошкольном, младшем школьном и подростковом возрасте чаще встречалась эритематосквамозная с лихенификацией форма АД (61,6%, 48,2 % и 44,5%).

Проведен сравнительный анализ морфологических проявлений АД у детей с разным уровнем 1оЕ (рис.1). В исследуемых группах отмечалась сходная возрастная эволюция клинических форм, характерная локализация поражений, сопровождающаяся сильным зудом.

■ Экссудативная

□ Эритематосквамозная

■ Эритематосквамозная с лихенификацией

□ Лихеноидная

□ Пруригинозная

¡¡Ш

I группа II группа III группа

70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% 20,0% 10,0% 0,0%

Рис.1. Морфологические проявления АД у детей с разным уровнем общего и аллергенспецифических ^Е

У пациентов I группы с IgE-опосредованным АД, по сравнению с пациентами III группы с HeIgE-опосредованным АД, достоверно чаще встречались экссудативная форма АД (19,4% и 4,4%, р< 0,05) и лихеноидная форма атопического дерматита (22,6% и 11,1%, р< 0,05). У детей III группы, по сравнению с I группой, достоверно чаще встречалась эритематосквамозная форма АД (37,9% и 12,9%, р< 0,05).

У детей с АД с разным уровнем IgE был проведен сравнительный анализ содержания общего IgE в крови в зависимости от клинико-морфологических форм заболевания. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Содержание общего ^Е в крови в зависимости от клинико-морфологических форм атопического дерматита у детей М±м

Морфологическая форма атопического дерматита I группа II группа III группа

п=93 п=52 п =45

1 2 3

Экссудативная 419,8±65,6*(2,3) 86,7±45,7 37,5±11,2

Эритематосквамозная 296,8±49,5*(2,3) 68,4±25,3 48,3±27,6

Эритематосквамозная с лихенифиацией 265,6±54,5*(2,3) 57,4±29,8 49,8±19,3

Лихеноидная 382,3±66,3*(2,3) 52,5±1б,7 34,5±17,8

Пруригинозная 364,2±49,2*(3) - 69,6±21,7

*р<0,05-достоверная разница содержания общего IgE у детей с АД

При анализе полученных данных имело место высокое содержание общего IgE в крови у пациентов с IgE-опосредуемым АД при различных клинико-морфологических формах, по сравнению с HeIgE-опосредуемым АД. При экссудативной форме АД в I группе пациентов отмечалось статистически достоверное повышение уровня общего IgE, по сравнению с эритематосквамозной формой с лихенификацией у детей этой же группы (255,61±54,5МЕУмл, р<0,05).

При сравнительном анализе уровня общего IgE у детей с АД в зависимости от распространенности заболевания достоверно более высокие показатели (р< 0,001) отмечались при распространенной форме IgE-опосредованного АД (489,21±153,21МЕ/мл).

Признаки бактериального поражения кожи имелись у 43 (22,6%) из 190 обследованных пациентов. У пациентов I группы достоверно чаще возникали инфекционные поражения кожи (31,2%), по сравнению со II и III группой (17,3% и 11,1% соответственно, р<0,001). Выявлена прямая корреляционная связь между бактериальным поражением кожи и уровнем общего IgE. Чем выше уровень общего IgE, тем выше риск бактериальных осложнений кожи у детей с АД (i=0,8).

Анамнестические факторы риска.

Проводилось изучение аллергологического анамнеза у обследуемых детей с АД с разным уровнем общего ^Е по группам. Анализировалось наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям, особенности перинатального периода и продолжительности грудного вскармливания. Данные представлены в табл. 3.

Таблица 3

Анамнестические факторы риска у обследованных детей с АД и различным уровнем общего 1§Е

Признак Частота %

I группа Игр гапа III гоуппа

п=42 п=51 п=27 п=25 п=20 п=25

1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет Мблет 1-6 лет 7-16 ле!

1 2 3 4 5 6

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по линии матери 64,3* (3,5) 76,47* *(4,6) 37,04 32,0 30,0 16,00

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по линии отца 52,4* (3,5) 76,47**(4,6) 18,5 20,0 15,0 12,0

Наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по обеим линиям. 61,9*(3,5) 47,06* (4,6) 11,1 12,0 15,0 8,0

Гипоксия в родах, обвитие пуповины вокруг шеи 50,00*(3,5) 52,94*(4,6) 27,8 24,0 20,0 16,07

Искусственное или смешанное вскармливание с рождения 38,9*(5) 52,9* (6) 27,8 36,0 15,0 12,0

* р<0,05 - различия признаков в возрастных подгруппах 1,2 и 3 группе,** р< 0,01,

Проанализировав данные таблицы можно сделать вывод, что у детей I группы (р<0,05) наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям по линии матери, по линии отца и по обеим линиям встречалась достоверно чаще (70,4%), чем у детей II (21,8%) и III группы (23%), что подтверждает данные литературы о влиянии генетических факторов на контроль уровня общего IgE.

Отягощенный акушерский анамнез, а именно гипоксия в родах и обвитие пуповины достоверно чаще выявлялась у пациентов I группы (51,5%), по сравнению с детьми II и III группы (26,9% и 18,4%, р<0,05), что может свидетельствовать о важной роли перинатальных травм центральной нервной системы (ЦНС) в регуляции гиперпродукции IgE. Продолжительность грудного вскармливания не влияла на уровень

общего IgE в сыворотке крови детей, однако раннее введение молочных смесей (искусственное или смешанное вскармливание с рождения) в 2,5 раза чаще встречалось у детей I группы, чем у детей III группы. Это свидетельствует о том, что ранняя аллергенная нагрузка в период новорожденное™ способствует гиперпродукции IgE.

Клинико - функциональная характеристика больных АД.

Проводилось объективное обследование детей с проявлениями АД. Для оценки степени тяжести АД была использована шкала SCORAD. Данные оценки степени тяжести, частоты и сезонности обострений у детей с разным уровнем общего IgE в сыворотке крови приведены в табл. 4.

Таблица 4

Степень тяжести, частота и сезонность обострения у обследованных детей с АД с различным уровнем общего IgE

Признак Частота %

I группа II группа 111 группа

1 -6 лет 7-17 лет 1 -6 лет 7-17 лет 1-6 лет 7-17 лет

п=42 п=51 п=27 п=25 п=20 п=25

1 2 3 4 5 6

Тяжелое течение 35,7* (5) 39,2* (6) 25,9*(5) 32,0*(6) 5,0 16,0

Клин.признаки непереносимости пищев.продуктов 88,9***(5) 100,0***(6) 66,7 76,0 30,0 16,0

Обострение АД 3-4 раз в год 33,3** (5) 17,7* (6) 41,8 64,0 15,0 64,0

Обострение АД более 5 раз в год 66,7** (5) 76,5** (6) 47,1**(5) 24,0*(6) 10,0 8,0

Дебют АД в первые 3 месяца жизни ребенка 88,1** (3) 86,3 59,3** (5) >6,0**(4) 5,0 4,0

Дебют АД в возрасте старше 12 месяцев 2,4*** (5) 2,0*** (6) 11,1**(5) t,0***(6) 80,0 76,0

Обострение АД в осенне-зимний период 66,67***(5) 76,47**(6) 33,3* (5) 36,0(6) 5,0 12,0

Обострение АД в весенне-летний период 11,11 5,88 11,1 16,0 5,0 4,0

Отсутствие сезонных колебаний АД 22,22**(5) 17,65**(б) 22,2**(5) ?,0***(6) 85,0 88,0

* р<0,05 -различия признаков в возрастных подгруппах 1,2 и 3 группе,** р< 0,01, ***р< 0,001

Из приведенных в таблице 4 данных следует, что у детей с опосредуемым АД достоверно чаще, по сравнению с детьми с не1§Е-опосредуемым АД был дебют дерматита в первые три месяца жизни ребенка (р<0,01), чаще наблюдались клинические признаки непереносимости пищевых продуктов (р<0,001) и более тяжелое течение АД (р<0,05) с обострениями в осенне-зимний период (р<0,01).

У детей с не-^Е-опосредуемым АД достоверно чаще, чем у детей с ^Е-опосредуемым АД дебют АД был в возрасте старше 12 месяцев (р< 0,001) и отсутствовали сезонные колебания обострений АД (р<0,01).

У пациентов I группы выявлена прямая корреляционная связь между уровнем общего 1§Е и степенью тяжести АД (в соответствии с индексом 8С(ЖАЕ>) (г=0,78).

Анализ клинико-анамнестических данных у детей, страдающих АД с разным уровнем общего ^Е, выявил признаки поражения органов пищеварения (дисфункция билиарного тракта, реактивный панкреатит, нарушения микробиоценоза кишечника, глистная инвазия, лямблиоз). Статистически достоверные различия у детей с АД были выявлены в проявлении нарушения микробиоценоза кишечника, который чаще определялся у детей с АД и повышенным уровнем общего ^Е, по сравнению с детьми с АД с нормальным уровнем общего ^Е (р<0,05). Данные представлены на рис.2.

Clostridius 14 S. aureus Candida 'f Proteus, Klebsiella,... E.coli гемолитическая Enterococcus -f4 E.coli Ф E.coli^ Lactobacilus ф L.Bifidum ф

0,0% 20,0% 40,0% 60,0% 80,0% 100,0% □ III группа ■ II группа □ 1 группа

Рис. 2. Микробиологическое исследование фекалий на дисбактериоз у детей с АД с разными уровнями IgE

У детей с IgE-опосредуемым АД, по сравнению с не-IgE-опосредуемым АД, достоверно чаще высевались S. aureus (79,6% и 28,8%, р<0,05) и условно-патогенная грамотрицательная микрофлора (59,2% и 22,2%, р<0,05), выявлялся дефицит содержания лактобацилл (83,9% и 33,3%, р<0,05). Возможно, большая частота нарушения микробиоценоза кишечника у детей I группы обусловлена более выраженными

воспалительными изменениями в ЖКТ на фоне гипериммуноглобулинемии Е, нарушением защитных свойств слизистых оболочек, дефицитом нутритивных факторов, способствующих росту нормальной флоры, а также дефицитом лактобактерий (способствующих снижению IgE). Повышенная высеваемость S. aureus у пациентов с АД и повышенным уровнем общего IgE обусловлена дефицитом эндогенных защитных факторов, препятствующих размножению патогенной флоры, однако нельзя исключить и влияния стафилококковых суперантигенов -эндотоксинов А и В на гиперпродукцию IgE.

Аллергологическая характеристика больных.

У детей с АД определяли аллергенспецифические IgE в сыворотке крови к пищевым, бытовым, эпидермальным, пыльцевым и грибковым аллергенам. По результатам проведенного аллергологического обследования выявлено, что процент сенсибилизации к пищевым аллергенам был достаточно высок у детей с АД с повышенным и нормальным уровнем общего IgE и положительными значениями аллергенспецифических IgE.

Варианты сенсибилизации представлены на рисунке 3.

/ Пищееы*

100% х

Пищевые

АД с повышенным АД с нормальным

уровнем общего IgE уровнем общего IgE

Впищевые 1-6 лет □ пищевые 7-17 лет Оаэроаллергены 1-6 лет Оаэроаллергены 7-17 лет

Рис. 3. Спектр сенсибилизации у детей с повышенным и с нормальным уровнем общего 1§Е

При анализе возрастной динамики сенсибилизации в зависимости от уровня общего ^Е установлено достоверное увеличение частоты сенсибилизации к пищевым аллергенам (яйцу, пшеничной муке, треске, клубнике) у детей с повышенным уровнем общего ^Е в старшей возрастной группе, (р<0,05). Напротив, у детей с нормальными значениями общего в старшей возрастной группе отмечено снижение частоты сенсибилизации к пищевым, бытовым и пыльцевым аллергенам (яйцу, говядине, треске, моркови, какао, свекле, клубнике, арахису, пыльце клена, к Dermatophagoides р1егопу88пш), (р<0,05). Вероятно, повышение с возрастом частоты сенсибилизации у детей с повышенным

уровнем общего ^Е, обусловлено расширением диеты и введением продуктов, содержащих облигатные аллергены. Снижение частоты сенсибилизации к данным аллергенам у детей с нормальными значениями общего можно объяснить сменой механизмов, участвующих в патогенезе АД, а именно: сменой 1§Е-зависимых на не^Е-зависимые механизмы (реакции ГЗТ, цитотоксические, иммунокомплексные реакции). Возможно также, что именно к этим аллергенам у детей с нормальными значениями общего ^Е развивалась толерантность, а клинические проявления дерматита вызывали другие аллергены и/или неаллергенные факторы.

Установлена прямая корреляция между количеством положительных аллергенспецифических проб и степенью тяжести АД у пациентов I (г=0,74) и II группы (г=0,62).

Таким образом, наши клинико-лабораторные данные свидетельствуют о целесообразности выделения трех вариантов АД: с АД с повышенным уровнем общего и положительными значениями аллергенспецифических 1§Е, с АД с нормальным уровнем общего ^Е положительными значениями аллергенспецифических ^Е и АД с нормальным уровнем общего 1дЕ и отрицательными значениями аллергенспецифических ^Е.

Результаты исследования иммунного статуса.

Всем пациентам с АД проводилось исследование иммунного статуса. Оценивалось состояние клеточного иммунитета (СБЗ+, СВЗ+СБ4+, СОЗ+СБ8+, СБ16+С056+, СБ19+, СБ 25+, СБ95+), содержание цитокинов 1Ь-1(3, 1Ь-4, 1Ь-8, Ш-а и 1Ш-у в сыворотке крови, состояние гуморального звена иммунитета (определение иммуноглобулинов (^М, ^А, ^Е), неспецифических факторов

защиты (НСТ-спонтанный, НСТ-активированный, фагоцитарный индекс, коэффициент киллинга). Данные иммунологических исследований сопоставляли с показателями иммунного статуса детей контрольной группы и возрастными нормами (С.А.Кетлинский, Н.М.Калинина, 1998).

У детей с АД с разным уровнем ^Е, по сравнению со здоровыми детьми выявилось сниженное относительное количество СБЗ+С08+ и повышение иммунорегуляторного индекса (СОЗ+СБ4+/СОЗ+СБ8+) во всех группах больных АД. В группе детей с АД с повышенным уровнем общего ^Е (I группа) старшего возраста выявлено снижение абсолютного значения СБ25+ и повышение по абсолютным и относительным количествам С016+СБ5б+. У детей с АД с нормальным уровнем общего ^Е (II и III группы) отмечалось повышение абсолютного и относительного значений СБ25+ в обеих возрастных подгруппах, снижение относительного количества С016+С056+ у детей старшего возраста и снижение абсолютного и относительного количества СБ 19+ у детей младшего возраста. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнительный анализ субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови у детей с ^Е-опосредованным АД и не^Е-опосредованным АД, М±м

Субпопул цин лимфоцит в I фуппа II группа III группа Группа контроля

п=42 п=51 п=27 п=25 п=20 п=25 п=12 п=16

1 -6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет

1 2 3 4 5 6 7 8

СШ+ абс. 2605,47±133.3 1695,5± 152,5* (6) 2313,67± 132,6 1780,24+ 225,2 1846,7+: 101,2 2281,6+ 204,7**(8) 1990,01 + 135,7 1550.00+ 149,9

С 03+ % 67,26+1,21 64,5+2.04 66,8± 1,35 68,9±1,18 67,7± 1,04 68,1+1,4 56,21+1,6 3 58,22+ ,65

СБЗ+СО 4+ абс. 1722,7+99,3** (3,5.7) 1106,63± 115,1 1306,63+ 85,4 1051,72+ 126,4 1115,2± 60,9 271,93± 63,5 1125,63+ 89,2 1007,67 +90,1

СОЗ+СЕ 4+% 44,9±1,04* (3,5,7) 39,75+ 1,08**(4,6) 40,25± 1,02 43,94+ 1,13 39,4+ 0,9 46,63+ 2,'. 38,62+ 2,59 38,67+ 3,41

сго+сю 8+абс. 793.53±55.2 601.57+ 117,64 854,64± 64,3 614,56+ 85,76 835,5+451 1 469,69+ 867,00+ 109,5 547,00+ 114.3

45,23

СЮ+СП 8+% 22.6±1.6**П) 22,25±2.34 24,54+ 1,01 23,11 + 1,46**(8) 25,1± 1,32 24,75+ 3,47 26,52+ 2.56 29.87+ 1,48

СБ 16+ С056+ абс. 346,5+68,47 454,5± (2,54**(4,6) 433,96+ 40,6 229,08+ 34,21 527,2+20,9 ***(7) 200,5+ 60,63 399,55+ 14,25 306.33+ 90,8

С016+ С056+% 9,09+0,55*** (3,5) 15,75±0,52 *** (4,6,8) 12,42+0, 67 8,56+0.65 14,1+ 0.77*(7) 8,5±0,76** 11,00± 1.03 12,00+ 0.85

"(Ю (8)

СШ9 +абе. 851,93+46,4**, ***(3,5) 437,75± 43,8 672.24+ 46,4 443,72+ 55,7 476.1+24.1 434,75+ 86,7**(8) 849,23+ 98,4 367,00+ 83.2

СИ 19+% 23,57±1,02*,** * (3,5) 19,25+1,75 19,85+ 0,95 20.2+0,91 16,6+ 0,89*(7) 19,5+2,2 21,5+ 2,35 19,67+ 2,26

СП25 +абс. 377,03+27,6** (3) 210,88+ 33,7**(8) 573,07+ 45,9 306,91+ 50.2 400,3+27,1 329,9+ 68,18 461,26+ 46,3 351,33+ 36,3

С025+% 9,73+0,36*** (3,5) 9,03±1,17** * * *** (4,6,8) 17,07+ 0,95 *(7) 17,61± 0,92 14,42+ 1,03 14,5+0,9 12,5+ 1,02 15,00+ 1,08

СБ95 +абс. П80,5±100,9 695,5± 112,5 968,21+ 117.13 607,01± 91,07 810,1+124, 8 667,2+ 92,3 853,26+ 12,6 526,00+ 12,8

С095+% 23,5±2,05 25,5±2.56 23,18+ 1,2 24,38+2,0 24,6+ 2,4 20,3+1,23* **(8) 18,6+ 0.36 24,50+ 0.50

:оз+со4+ ;оз +С08+ 1.79±0.16 1,66±0,24 1,56+ 0,12 1.59+ 2,07 1,6+0,38 1,85+0,32 1,7±1,1 1,8+0,5

* - р - различия между показателями субпопуляционного состава лимфоцитов у детей

с ^Е-опосредованным АД-1, с ^Е-опосредованным АД- 2 и у детей с нс^Е-опосредованным АД в возрастных подгруппах (р< 0,05), **-(р< 0,01) Примечание: уровень показателя в пределах нормы | |; уровень показателя снижен I л I; уровень

показателя повышен ||[ |||

При оценке состояния клеточного иммунитета у больных с повышенным и с нормальным уровнем общего 1дЕ выявлена противоположная динамика изменения содержания С03+С04+ и СЭ16+ СБ56+ в разных возрастных группах, а именно у детей с АД с повышенным уровнем общего 1§Е отмечалось повышение СОЗ+СШ+% (р< 0,05) и абс. (р< 0,01) в младшей возрастной группе и снижение СБЗ+С04+% (р< 0,01) в старшей возрастной группе; снижение СЭ16+ СБ56+ % (р< 0,001) и абс. (р< 0,01) в младшей возрастной группе и повышение СО 16+ СБ56+ % (р< 0,001) в старшей возрастной группе, что свидетельствует об участии различных субпопуляций клеток (Т-хелперов (ТУ) и натуральных киллеров^ЫК)) в регуляции синтеза ^Е (рис. 4).

%

О ........ о ............

о

1-6 лет 7-17 лет 1-6 лет 7-17 лет

CD3+CD4+

CD16+CD56+

а со_4_р

л cd_16_p

Рис. 4. Относительное содержание CD3+CD4+ и CD16+CD56+ у детей с АД с повышенным и с нормальным уровнем общего IgE

У детей с АД и повышенным уровнем общего IgE в младшей возрастной группе преимущественное влияние на уровень IgE оказывают субпопуляции лимфоцитов, относящиеся к CD3+CD4+ лимфоцитам. Повышение количества и функции нормальных киллеров (CD 16+ CD56+ лимфоцитов) в старшей возрастной группе детей с АД с повышенным уровнем общего IgE возможно, отражает доминирующую роль этих клеток в регуляции синтеза IgE, поскольку имеющиеся литературные данные свидетельствуют о способности CD16+ CD56+ лимфоцитов продуцировать те же цитокины, что и Th2i в частности IL-4 (Chiarelli К., 1988, Tsuoshi Takahashi, 2003, Fulya Ilhan, 2007).

У детей I группы младшего возраста отмечался более высокий уровень абсолютного (р<0,01) и относительного (р<0,05) содержания CD19+, по сравнению с детьми II и III группы (р<0,01).

Относительное содержание CD25+ лимфоцитов были снижены у детей с АД с повышенным уровнем общего IgE как младшего (р<0,001), так и старшего возраста (р<0,05), по сравнению с детьми с АД с нормальным уровнем общего IgE. Снижение процентного содержания

СБ25+ у детей с АД с повышенным уровнем общего ^Е, независимо от возраста, можно объяснить несколькими причинами, а именно: снижение ТЬЗ (к СБ25+ относятся ТЬЗ (С04+С025+РохрЗ), подавляющие синтез 1§Е); истощение субпопуляции С025+, развивающееся вследствие постоянной иммунной стимуляции аллергенами и продукции различных цитокинов, в том числе и 1Ь-2; частичная блокада рецепторов к 1Ь-2, вследствие повышенного синтеза 1Ь-2 при воспалительных аллергических реакциях; врожденная дисфункция лимфоцитов этого типа.

В патогенезе атопического дерматита одно из центральных мест принадлежит изменениям на уровне цитокинов, в большой степени определяющим механизмы развития заболевания. Важным звеном в патогенезе атопического дерматита является сдвиг соотношения ТЫ/ТЬ2-цитокинового профиля в сторону ТЬ2, сопровождающийся повышенной продукцией ^Е. При этом на ранних стадиях преобладают ТЬ2, а на поздних стадиях — ТЫ.

Таблица 6

Содержание цитокинов при атопическом дерматите в зависимости от уровня общего М±м

Параметры I группа П Л эуппа III группа Группа контроля

1 -6 лет 7-16 лет 1-6 лег 7-16 лет 1-6 лет 7-16 ет 1-6 лет 7-16 лег

п=13 п=15 п=11 п=12 п=9 п=11 п=8 п=11

1 2 3 4 5 6 7 8

1Ь- 1р (пг/мл) 16,8±4,5 *(5,7) 17,3±3,9* (8) 13,52±3,^ 12,1±2,1 6,4±1,5 9,7±3,3 3,7±0,15 5,37±1,3:

И-4 (пг/мл 31,5±6,09* (5,7) 45,9±4,13 *(4,6,8) 27,2±3,09 * (5,7) 29,4±6,3* (6,8) 13,8±3,1 16,4±3,6 11,1± 3,14 13,24± 2,05

11.-8 (пг/мл 143,1±16,: 45,7) 138,3±14,7 *(6,8) 115,7± 11,3*(7) 122,2± 13,4* (6,8) 38,3±9,8 49,5± 10,5 21,2± 2,8 19,9± 3,1

ТОТ-а (пг/мл) 50,7±15,6 37,39±3,69 47,13± 4,06 25,4±3,2 64,3± 1,42**(7) 59,6± 1,42*(8) 47,41± 1,6 34,2±8,5

1Ш -у (пг/мл) 18,3±2,8 **,*(3,7) 33,2±5,7 44,47± 4,5 43,8±5,5 !9,67±3,2 (6,1±3,4 40,1± 3,2 48,02± 6,2

* р - различия между показателями цитокинов у детей с ^Е-опосредованным АД-1,2; не^Е-опосредованным АД и у детей контрольной группы в возрастных подгруппах(р< 0,05)

При исследовании цитокинового профиля у детей с АД с положительными значениями аллергенспецифических ^Е в крови установлено статистически достоверное повышение уровня провоспалительных цитокинов 1Ь- 1(3 (р< 0,05), 1Ь-4 (р< 0,05), 1Ь-8 (р< 0,05), по сравнению с детьми с АД и отрицательными значениями специфических ^Е, что свидетельствует о взаимосвязи показателей цитокинов с уровнем специфических ^Е. Более высокие показатели 1Ш -у (р< 0,05) и ТЫБ-а (р< 0,05) в крови у пациентов III группы, по сравнению с I и II группой, свидетельствуют о преимущественном

участии клеточных механизмов в патогенезе АД.

Нами установлены статистически значимые различия Thl-зависимых цитокинов (IFN -у) и Th2- зависимых цитокинов (IL-4), а именно повышение IL-4 и снижение IFN -у у детей I и II группы и более высокие показатели IFN -у и TNF-a в крови у пациентов III группы.

Из анализа полученных результатов следует, что у пациентов с АД с нормальным и повышенным уровнем общего IgE и положительными специфическими IgE преобладает ТЬ2-тип иммунного ответа, что свидетельствует о преимущественном вовлечении IgE-опосредованной реакции в патогенез развития АД, а у детей с отрицательными специфическими IgE в патогенезе АД преимущественно участвуют клеточные реакции (ГЗТ).

При изучении корреляционных взаимосвязей между уровнем общего IgE и показателями цитокинов периферической крови у детей с АД с разным уровнем IgE установлены следующие закономерности: у детей с АД с повышенным уровнем общего IgE выявлена прямая корреляционная связь в младшей и старшей возрастной группе между уровнем общего IgE и уровнем IL-4 (г=0,8, р<0,05), у детей младшего возраста выявлена прямая корреляция между лимфоцитами CD3+CD4+ и IL-4 (г=0,6; р<0,05), выявлена прямая корреляция у детей старшего возраста между лимфоцитами CD16+CD56+ и IL-4 (г=0,7; р<0,05) и обратная корреляция у детей младшего возраста между лимфоцитами CD16+CD56+ и IL-4 (г=0,5; р<0,05).

Таким образом, у детей старшего возраста с АД и повышенным уровнем общего IgE преобладают субпопуляции NK-киллеров, синтезирующие IL-4 и способствующие более значимому повышению уровня общего IgE. У детей младшего возраста обратная корреляция CD16+CD56+ и уровнем IL-4, возможно, свидетельствует о том, что именно у этих детей преобладают субпопуляции NK-киллеров, синтезирующих INF-y и способствующих снижению синтеза IgE.

Проводилось исследование гуморального звена иммунитета у детей с АД. Сравнительный анализ направленности изменений показателей гуморального иммунитета в анализируемых группах детей показал, что для детей с АД и повышенным уровнем IgE характерно снижение уровня Ig А (р<0,01) и IgM (р<0,05), в сравнении с детьми с АД с нормальным уровнем IgE и с детьми контрольной группы. Поскольку IgA и IgM участвуют в защите слизистых оболочек и связывании аллергена, даже небольшое их снижение способствует развитию аллергических заболеваний из-за нарушения связывания аллергена иммуноглобулинами и, возможно, отражает более раннюю хронизацию процессов аллергического воспаления у детей с АД повышенным уровнем общего IgE.

У детей с АД с нормальным уровнем общего и

положительными специфическими отмечалось снижение уровня ^А (р<0,01) и 1яМ (р<0,05) у детей старшего возраста, по сравнению с пациентами контрольной группы. Возможно, именно в старшей возрастной группе у детей с АД с нормальным уровнем 1§Е уровень ^М, наряду с уровнем ^А, играет важную роль в защите слизистых оболочек от проникновения аллергена и в связывании попавшего в циркуляцию аллергена (табл.7)

Таблица 7.

Содержание иммуноглобулинов классов А, в, М, Е у детей с атопическим дерматитом в зависимости от уровня общего ^Е, М±м

Парам ет ры I группа Н П зуппа III группа рунпа контроля

п=42 п=51 п=27 п=25 п=20 п=25 п=12 п=16

1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет 1-6 лет 7-16 лет

1 2 3 4 5 6 7 8

^А г/л 1,02±0,16**, ** (3,5,7) 1,17± 0,11*** (4,6,8) 1,44± 0,12 1,69±0,09 ** (6,8) 1,65±0, 09 1,8± 0,04 1,65± 0,21 1,87+ 0,13

г/л 13,31±3,17 13,97± 3,45 3,64± 0,2**(7) 12,62± 1,2 13,75± 0,5* (8) 13,2± 0,3 11,2± 1,04 12,46+ 0,25

^М г/л 0,85±0,03* (3,5,7) 0,93±0,0 1*(8) 1,09±0, 02 1,04±0,02 *(8) 1,11±0, 05 1,08± 0,06 1,09 ±0,04 1,13+ 0,04

Ч Е МЕ/мл 256,5± 72,0*** (3,5,7) 243,14± 41 5 *** (4,6,8) 28,92+ 5,2 38,5±15,6 23,1± 5,3 35,5± 1,5 22,6 ±9,14 18,5± 11,5

* - р - различия между показателями гуморального звена иммунитета у детей с ^Е-опосредованным АД, у детей с не^Е-опосредованным АД и у детей из контрольной группы в возрастных подгруппах (р< 0,05), ** - (р< 0,01), ***- (р< 0,001).

Сравнительный анализ направленности изменений показателей неспецифических факторов защиты в анализируемых группах детей с АД с разным уровнем 1§Е младшего и старшего возраста показал снижение фагоцитарного индекса (ФИ) (р<0,05) у детей с ^Е-опосредованным АД во всех возрастных группах, по сравнению с детьми из группы контроля. Снижение показателей фагоцитоза, выявленное у детей с АД, является проявлением истощения естественных механизмов защиты от чужеродных антигенов вследствие хронического течения заболевания. Однако нельзя исключить возможности первичного снижения показателей фагоцитоза как причинного фактора развития АД.

У детей с повышенным и с нормальным уровнем общего 1§Е в крови проводилось исследование эффективности противоаллергической терапии. Лечение назначалось индивидуально с учетом особенностей клинической картины, а также стадии заболевания.

Всем пациентам с АД после первичного осмотра назначалась диетотерапия с исключением причинно-значимых аллергенов, эффективность которой оценивали через 14 дней. Улучшение состояния кожных покровов, а также снижение зуда отмечалось у 69% детей в I группе и 55% - во II группе. После лабораторного обследования назначалась индивидуальная гипоаллергенная диета, которая приводила к улучшению состояния кожи у 84,5% детей в I группе и 72,3% - во II группе, что подчеркивает важность лабораторного аллергологического обследования у этих детей и выявления причиннозначимых аллергенов у каждого ребенка. Соблюдение гипоаллергенной диеты в Ш группе детей приводило к улучшению состояния кожных покровов у 21% детей, поскольку из диеты исключались гистаминолибераторы и другие продукты, способные вызывать псевдоаллергические реакции. Возможно также, что у детей III группы патогенез заболевания обусловлен клеточными, цитотоксическим или иммунокомплексными механизмами на пищевые продукты, поэтому соблюдение диеты у части пациентов с АД с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными значениями аллергенспецифических IgE давали положительные результаты. Детям со среднетяжелой и тяжелой формой АД был проведен тридцатидневный курс лечения противоаллергическим препаратом зиртек (по 5 мг детям 16 лет и по 10 мг детям 7-17 лет - 1 раз в сутки). Соблюдение гипоаллергенной диеты в сочетании с антигистаминными препаратами приводило к клиническому улучшению у 80,8% детей I группы, 69,2% пациентов II группы и у 60,5% пациентов III группы. У 19,5% пациентов с АД, несмотря на соблюдение диеты и использования антигистаминных средств сохранялись клинические проявления дерматита (кожный зуд, аллергические высыпания на коже), что обусловило необходимость использования глюкокортикоидных средств наружной терапии. Использование местных ГК кремов и мазей, а также противоаллергических лекарственных средств давало клинически видимое улучшение состояния кожных покровов в течение первой недели после начала терапии у 96,8% детей I группы, 94,3% пациентов II группы и 91% пациентов III группы, что свидетельствует о способности глюкокортикоидов подавлять воспаление, как при IgE-зависимых реакциях, так и при HeIgE-зависимых.

Была проанализирована динамика индекса SCORAD (баллы) на фоне комплексной противоаллергической терапии (гипоаллергенная диета в сочетании с антигистаминными препаратами и местными глюкокортикоидами) у детей с IgE-опосредуемым АД и не-IgE-опосредуемым АД. У пациентов I группы индекс SCORAD снизился в младшей возрастной подгруппе на 76% и у детей в старшей возрастной подгруппе на 77,4% . Во II группе индекс SCORAD снизился на 63,9% и 64,4%. В III группе на 55,8% и на 50,6%. Данные представлены на рисунке 5.

Рис. 5. Динамика индекса ЭСОИАО у детей с АД на фоне комплексной противоаллергической терапии

Высокая эффективность терапии у детей I группы, возможно, свидетельствует о том, что ^Е-зависимые реакции, хотя и приводят к более тяжелому течению АД, но легче поддаются терапевтическим воздействиям (гипоалергенная диета, противоаллергические препараты), чем 1§Е-независимые реакции. Возможно, у детей с АД и нормальным общим уровнем ^Е ведущую роль в патогенезе АД играют клеточные иммунокомплексные и/или цитотоксические реакции, которые хуже поддаются терапии, эффективной у больных с АД с повышенным уровнем общего ^Е.

У 22,6% обследованных детей с АД в анамнезе имелись частые бактериальные инфекции кожи и подлежащих тканей. У 29 из 93 (31,2%) пациентов I группы достоверно чаще возникали инфекционные поражения кожи, по сравнению со II и III группой (17,3% и 11,1% соответственно, р<0,001). Клинически это проявлялось микробной экземой, рецидивирующим фурункулезом, панарициями, импетиго, фолликулитом. Нами было исследовано 15 детей в стадии обострения бактериальных инфекций кожи, которые составили опытную и 18 детей из группы контроля, у которых при осмотре и в анамнезе не было бактериальных инфекции кожи и подлежащих тканей.

У детей с бактериальными инфекциями кожи отмечалось снижение СВЗ+ лимфоцитов, тенденция к снижению ЫК-клеток и угнетение активности фагоцитирующих клеток. Учитывая выявленные изменения клеточного звена иммунитета и показателей фагоцитарной активности нейтрофилов было проведено исследование сравнительной эффективности двух схем терапии.

Дети с АД, имеющие пиодермию, были разделены на две подгруппы. Первой подгруппе детей с АД, имеющим пиодермию, до назначения базисной наружной противовоспалительной терапии было

проведено два десятидневных курса (с перерывом между курсами 10 дней) лечения иммуномодулирующим препаратом ликопид (по 1 мг 1 раз в сутки) сублингвально за 20-30 минут до еды в утренние часы. Наружно назначалась антисептические растворы (метиленовый синий, фукорцин) и мази с антибиотиками и антисептиками банеомицин или бактробан (в соответствие с инструкцией мазь наносили 2 раза в день тонким слоем на пораженные участки кожи и осторожно втирали).

Детям с АД, имеющим пиодермию, второй подгруппы, лечение начинали непосредственно с назначения антисептических растворов и мазей с антибиотиками, ликопид пациенты не получали. В течение 3 месяцев после назначения ликопида у детей с АД с разным уровнем общего и аллергенспецифических ^Е регистрировалась частота возникновения и тяжесть течения бактериальных поражений кожи.

У детей опытной группы после применения препарата ликопид снизилась продолжительность и количество гнойничковых элементов в течение 3 месяцев (на 66,6% в I группе, на 42,8% во II группе и на 37,5% в III группе), а также реже использовались системные антибактериальные средства. Эффективность проводимой терапии оценивали по изменению значения индекса 5С(ЖАО. Динамика индекса ЗССЖЛО на фоне комбинированной терапии у детей с АД, имеющим пиодермию, представлена на рисунке 6.

60 -40 - ■ 1 группа 1 □ II группа

□ III группа

20 - 1

-^^Н { в-1 В—7

1-6 лет 7-17 лет 1-6 лет 7-17 лет Индекс SCORAD до лечения Индекс SCORAD после лечения

Рис. 6. Динамика индекса SCORAD на фоне комбинированной терапии с применением ликопида у детей с АД и с пиодермией

У пациентов с АД, получавших ликопид, в I группе индекс SCORAD снизился в младшей возрастной подгруппе до 15,2±2,9 баллов (снижение на 70,8%) и у детей в старшей возрастной подгруппе до 10,1±3,2 (снижение на 79,2%). Во II группе у детей младшего возраста индекс SCORAD снизился до 16,4±3,1 баллов (снижение на 45,3%), а у старшего - до 13,5± 6,2 баллов (снижение на 62,3%). В III группе в младшей возрастной подгруппе на 67,4% и у детей в старшей возрастной подгруппе на 70,6%.

Динамика индекса 5С(ЖАБ на фоне комбинированной терапии без применения ликопида у детей опытной группы с АД и с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи представлена на рисунке 7.

■ I группа

□ II группа

□ III группа

I Tb i n

1-6 лет 7-17 лет Индекс SCORAD до лечения

1-6 лет 7-17 лет Индекс SCORAD после лечения

Рис. 7. Динамика индекса SCORAD на фоне комбинированной терапии без применения ликопида у детей с АД и с пиодермией

У пациентов I группы индекс SCORAD снизился в младшей возрастной подгруппе на 57,3% и у детей в старшей возрастной подгруппе на 60,6%. Во II группе у детей младшего возраста индекс SCORAD снизился на 49,7%, а у старшего - на 57,9%. В III группе в младшей возрастной подгруппе в среднем снижение на 58,9% и у детей в старшей возрастной подгруппе - снижение на 62,1%.

Таким образом, применение ликопида в комбинированной терапии у пациентов с АД с разным уровнем IgE и с рецидивирующими бактериальными инфекциями кожи способствует достижению длительной ремиссии, обеспечивает повышение эффективности наружной антибактериальной терапии, снижает применение системной антибактериальной терапии. Сравнительный анализ применения Ликопида в комбинированной терапии у пациентов с атопическим дерматитом выявил наибольшую эффективность у детей с АД и повышенным уровнем общего IgE (I группа), по сравнению с детьми с АД и нормальным уровнем общего IgE (II и III группы). У пациентов с АД с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными аллергенспецифическими IgE эффективность терапии с применением Ликопида выше, чем у пациентов с АД с нормальным уровнем общего IgE и положительными аллергенспецифическими IgE.

У 27% детей с АД из I группы, у 32% во II группе и 25% в III группе детей отмечались частые интеркуррентные вирусные инфекции (более 6 раз в течение одного года). На фоне проведенного лечения

ликопидом у детей с АД из опытной группы отмечалось снижение частоты ОРВИ в течение года, сокращение лихорадочного периода, увеличение интервала между ОРВИ, сокращение необходимости в проведении антибактериальной терапии. Снижение частоты ОРВИ в течение года на фоне ликопида отмечено у 33,4% детей I группы, 29% во II группе и 26% в III группе, в то время как у детей с АД из контрольной группы, которые получали только противоаллергическую терапию без применения ликопида, частота ОРВИ в течение года уменьшилось у 28,4% детей I группы, 15,7% во II группе и 13,5% в III группе.

Таким образом, результаты наших исследований позволили выявить наличие различных клинико-патогенетических и морфологических вариантов АД у детей и подростков, развитие которых связано с особенностями преморбидного фона, влиянием атопии и изменениями в иммунном ответе.

ВЫВОДЫ

1. На основании клинико-иммунологического анализа выделено три патогенетических варианта АД у детей и подростков: I - дети с АД с повышенными, по сравнению с нормальными для данного возраста уровнем общего IgE (48,9%), II - дети с АД с нормальным уровнем общего IgE и повышенными (положительными) значениями аллергенспецифических IgE (27,4%) и III - дети с АД с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными значениями аллергенспецифических IgE (23,7%). По морфологическим признакам у детей I группы с IgE-опосредованным АД, по сравнению с пациентами III группы с HeIgE-опосредованным АД, достоверно чаще встречались экссудативная форма АД (19,4% и 4,4%, р<0,05) и лихеноидная форма атопического дерматита (22,6% и 11,1%, р<0,05). У детей III группы, по сравнению с I, достоверно чаще встречалась эритематосквамозная форма АД (37,9% и 12,9%, р<0,05). Более тяжелое течение АД отмечалось у детей с повышенным уровнем общего IgE.

2. Причинная значимость пищевых аллергенов была отмечена у 94,5% детей с атопическим дерматитом I группы, у 76% детей II группы и 23% детей III группы. У детей с АД и повышенными значениями общего IgE с возрастом спектр сенсибилизации к пищевым аллергенам расширяется (достоверное увеличение частоты сенсибилизации к пищевым аллергенам (р<0,05)), а у детей с АД и нормальными значениями общего IgE сужается как к пищевым, так и респираторным аллергенам (р<0,05).

3. Аллергенспецифические IgE играют важную патогенетическую роль в развитии тяжелого течения АД с преобладанием распространенных форм кожного процесса. У детей с АД и

положительными значениями аллергенспецифических IgE отмечается достоверно чаще отягощенная наследственность по атопии (р<0,01), ранний «дебют» АД (р<0,01), тяжелое течение (р<0,05) и сезонный характер обострения заболевания, по сравнению с детьми с АД и отрицательными значениями аллергенспецифических IgE, у которых отмечено более позднее начало атопического дерматита, преобладание легкого и среднетяжелого течения заболевания, отсутствие сезонного характера заболевания.

4. Течение АД у детей I, II и III группы характеризуется снижением относительного количества CD3+CD8+ и повышением иммунорегуляторного индекса. У детей с АД с повышенным уровнем общего IgE старшего возраста выявлено снижение абсолютного количества CD25+ (р<0,01) и повышение по абсолютным и относительным количествам CD16+CD56+ (р<0,01). У детей с АД с нормальным уровнем общего IgE (II и III группы) отмечалось повышение абсолютного и относительного значений CD25+ (р<0,01) в обеих возрастных подгруппах, снижение относительного количества CD16+CD56+ (р<0,01) у детей старшего возраста и снижение абсолютного и относительного количества CD19+ (р<0,01) у детей младшего возраста. Установлено, что для детей с АД и повышенным уровнем IgE характерно снижение уровня IgA (р<0,01) и IgM (р<0,05), в сравнении с детьми с АД с нормальным уровнем IgE и с детьми контрольной группы. Снижение IgA и IgM свидетельствует о более ранней хронизации аллергического воспаления у детей с АД повышенным уровнем общего IgE.

5. У пациентов с повышенным и с нормальным уровнем общего IgE выявлена противоположная динамика изменения содержания CD3+CD4+ и CD 16+ CD56+ в разных возрастных группах: у детей с АД с повышенным уровнем общего IgE отмечалось повышение CD3+CD4+ (р<0,05) в младшей возрастной группе и процентное снижение CD3+CD4+ (р<0,01) в старшей возрастной группе; снижение CD16+ CD56+ (р< 0,01) в младшей возрастной группе и процентное повышение CD 16+ CD56+ (р<0,001) в старшей возрастной группе, что свидетельствует об участии различных субпопуляций клеток (Т-хелперов и натуральных киллеров) в регуляции синтеза IgE.

6. При исследовании цитокинового профиля у детей с АД с положительными значениями аллергенспецифических IgE установлено достоверное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов IL- lß (р<0,05), IL-4 (р<0,05), IL-8 (р<0,05) и снижение IFN-y (р<0,05), по сравнению с детьми с АД и отрицательными значениями специфических IgE. Более высокие показатели IFN-y (р<0,05) и TNF-a (р<0,05) в крови у пациентов III группы, по сравнению с I и II группой,

свидетельствуют о преимущественном участии клеточных механизмов в патогенезе HeIgE-опосредованного АД.

7. Комплексный подход к проведению терапии детей и подростков с АД с учетом особенностей развития и морфологических признаков болезни с включением гипоаллергенной диеты, применением увлажняющих кожу средств, антигистаминных препаратов нового поколения и проведением дифференцированного наружной терапии с применением глюкокортикоидов позволило повысить эффективность лечения, достигнуть контроля над течением атопического дерматита у 96,8% детей I группы, 94,3% пациентов II группы и 91% пациентов III группы.

8. Установлена различная эффективность применения ликопида при разных клинико-патогенетических вариантах осложненного течения атопического дерматита. У детей с АД снизилась продолжительность высыпаний и количество гнойничковых элементов в течение 3 месяцев на 66,6% в I группе, на 42,8% во II группе и на 37,5% в III группе. Сравнительный анализ применения ликопида в комбинированной терапии у пациентов с атопическим дерматитом выявил наибольшую эффективность лечения у детей с АД и повышенным уровнем общего IgE (I группа), по сравнению с детьми с АД и нормальным уровнем общего IgE (II и Ш группы). У пациентов с АД с нормальным уровнем общего IgE и отрицательными аллергенспецифическими IgE эффективность терапии с применением ликопида выше, чем у пациентов с АД с нормальным уровнем общего IgE и положительными аллергенспецифическими IgE.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Сравнительная характеристика течения атопического дерматита у детей с повышенным и с нормальным уровнем общего IgE и положительными и отрицательными значениями

аллергенспецифических IgE показала, что в обследование пациентов с АД следует включать определение общего IgE и аллергенспецифического IgE, поскольку эти показатели определяют тяжесть клинических проявлений и эффективность проводимой противоаллергической терапии.

При осложненных формах атопического дерматита с затяжным и рецидивирующим течением вторичной инфекции рекомендуется до назначения базисной наружной противовоспалительной терапии проведение двух десятидневных курсов (с перерывом между курсами 10 дней) иммуномодулирующего препарата ликопид (по 1 мг 1 раз в сутки) сублингвально за 20-30 минут до еды в утренние часы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Садикова Т.Е., Шабашова Н.В., Фролова Е.В., Александрова В.А. Клинико-иммунологиеские особенности детей с патологией пищеварительной системы. / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Медицинская иммунология «Дни иммунологии» в СПб «2002»- 2002. - С. 186

2. Садикова Т.Е., Александрова В.А., Шабашова Н.В. Клинико-иммунологические особенности детей с пищевой аллергией на фоне патологии пищеварительной системы. // Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Российский журнал Гастроэнтеролоии, Гепатологии, Колопроктологии. Приложение № 26,- 2005,- №5. Том XY.- С.98.

3. Садикова Т.Е. Элиминационные диеты в лечении пищевой аллергии. / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Диетология: проблемы и горизонты. 1 Всероссийский съезд диетологов и нутрициологов в Москве - 2006. - С. 96

4. Садикова Т.Е. Клинико-иммунологические особенности детей с пищевой аллергией / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // IX Всероссийский конгрессе диетологов и нутрициологов «Питание и здоровье». Всероссийская научно-практическая конференция детских диетологов. Материалы конгресса. - 2007. - С.73

5. Садикова Т.Е. Элиминационные диеты в лечении IgE-опосредованной и HeIgE-опосредованнон пищевой аллергии. / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт-Петербург, Россия // Вопросы детской диетологии. - 2006.- №6. Том 4.-С. 22-25

6. Садикова Т.Е., Акимова С.Л. Вскармливание ребенка до года -здорового и с пищевой аллергией. / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Учебное пособие для врачей — СПб. —2008. — 60 с.

7. Садикова Т.Е., Акимова С.Л. Диагностика, лечение и профилактика пищевой аллергии у детей / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Учебное пособие для врачей — СПб.—2008, — 60 с.

8. Sadikova Т.Е., Nisheva E.S., Aleksandrova V.A. Lymphocyte subpopulations in children with atopic dermatitis and différent Ievel of the total IgE // British Society for Immunology Annual Congress, November 17-20. -2008.-p.136

9. Садикова Т.Е., Нишева Е.С., Аввакумова A.B., Каплин H.H. Исследование механизмов лечебного эффекта иммуномодулятора пидотимода - влияние пидотимода на субпопуляции натуральных киллеров у детей с бронхиальной астмой / Детская городская больница №1, Санкт-Петербург, Россия // Вопросы практической педиатрии -2010.- №4. Том 5.-С.82-86.

10. Садикова Т.Е., Александрова В.А. Клинико-иммунологические особенности детей с атопическим дерматитом с разным уровнем общего IgE / Медицинская Академия последипломного образования, Санкт- Петербург, Россия // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. Мечникова - 2009.- №1 (30). - С.33-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит IgE-иммуноглобулины класса Е

SCORAD (Severity Scoring of Atopic Dermatitis- «шкалирование тяжести атопического дерматита») NK - натуральные киллеры IL - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ IFN - интерферон

LFA - лимфоцит-ассоциированный фактор

Атопический дерматит занимает ведущее место в структуре аллергических заболеваний и потому остается актуальной проблемой современной медицины [11]. Атопический дерматит является хроническим аллергическим лихенифицирующим воспалением кожи, возникающим в результате готовности иммунной системы к развитию аллергической реакции, сопровождается кожным зудом и частым инфицированием [79,87]. Показатель распространенности АД, продолжает увеличиваться во всем мире: Ио литературным данным видно; что в последние годы, в сравнении с предыдущим десятилетием, отмечено увеличение числа больных АД на 30-40% [4, 79, 157]. Актуальность проблемы АД обусловлена ранним началом заболевания, быстротой развития хронических форм, приводящих к снижению социальной адаптации; что способствует формированию психосоматических расстройств [174, 185, 240^ В последние годы • неуклонно увеличивается число больных атопическим дерматитом [5,103,213]. Причины этого окончательно- не выяснены. Отягощенную^ по аллергическим заболеваниям наследственность, ухудшающиеся^ условия окружающей среды большинство- отечественных и зарубежных авторов рассматривают в качестве основных причин возникновения* АД-у детей [7, 57, 85, 168, 234]. С другой стороны, осложненное течение беременности, прием антибактериальных препаратов, а также снижение общей иммунореактивности организма способствуют ранней манифестации АД у детей [5,8,34, 74, 187].

Дебют АД в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст: у 60-70% детей симптомы болезни появляются на первом году жизни (Короткий Н.Г., 2003). У многих детей АД проявляетсясуже в периоде новорожденности и, несмотря^ на использование современных противоаллергических средств, процесс принимает хронический характер с частыми рецидивами.

Более чем у 2/3 больных АД сопровождается патологическими изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Эти изменения, с одной стороны, обусловленны аллергической реакцией органов пищеварения на 5 пероралыю получаемый аллерген, а с другой тем, что нарушения функционального состояния органов пищеварения приводят к существенным изменениям процессов пищеварения и всасывания, что способствует дальнейшему прогрессированию пищевой сенсибилизации [18, 27, 49, 67,68, 101]. В патогенезе АД важную роль играют пищевые аллергены, которые являются основными триггерами АД у детей раннего возраста [65,86,96].

Известно, что с возрастом, как правило, происходит расширение спектра сенсибилизации и формируется аллергия не только к пищевым, но и к бытовым, пыльцевым, лекарственным, бактериальным аллергенам [35, 150, 237].

Исследования последних лет свидетельствуют о существенных иммунных нарушениях у детей с АД, касающихся гуморального и клеточного звеньев иммунитета. В научных работах, касающейся проблем атопического дерматита у детей, обсуждается вопрос о существенных иммунных нарушениях при атопическом дерматите в зависимости от уровня общего IgE [60, 83, 120, 192, 212, 220, 232]. Однако до настоящего времени нет единого мнения о клинико-имунологических особенностях АД у детей/в зависимости от уровня общего IgE и аллергенспецифических IgE, отсутствуют четкие рекомендации по особенностям терапии АД с разным уровнем IgE. В связи с этим, большой интерес представляет дальнейшее изучение вопросов патогенеза АД и поиск оптимальных дифференциально-диагностических критериев атопического дерматита у детей с нормальным и с повышенным уровнем общего IgE в сыворотке крови, а также с положительными и отрицательными значениями аллргенспецифических IgE.

Цель исследования

Выявить клинико-иммунологические особенности атопического дерматита у детей в зависимости от состояния иммунного ответа в целях повышения эффективности лечения пациентов.

Задачи исследования

1. Изучить патогенетические особенности развития АД у детей и подростков в зависимости от уровня продукции общего 1§Е и специфических ^Е.

2. Исследовать содержание 1Ь-1р, 1Ь-4,1Ь-8, ТЫБ-а и П^-у в сыворотке крови у детей с проявлениями атопического дерматита

3. Исследовать популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов у детей с различными клинико-патогенетическими вариантами атопического дерматита.

4. Дать оценку состояния гуморального иммунитета и фагоцитарной активности нейтрофилов у детей с атопическим дерматитом.

5. Оценить.эффективность,патогенетической терапии у детей и подростков с различными клиническими«вариантами атопического дерматита.

Научная новизна работы Впервые установлена противоположная возрастная динамика содержания СБ4+ и СБ16+ лимфоцитов у детей с АД с разным уровнем общего 1§Е и специфических

Впервые определено, что у детей с АД и повышенными значениями общего-^Е с возрастом спектр ^Е-обусловленной сенсибилизации к пищевым аллергенам'расширяется, а у детей с АД и нормальными значениями общего ^Е сужается спектр сенсибилизации к пищевым и ингаляционным аллергенам.

Установлено, что у детей с АД и наличием аллергенспецифических ^Е, по сравнению с пациентами с АД и отсутствием аллергенспецифических выявляются достоверно чаще наследственная предрасположенность по атопии (атопическому дерматиту), неблагоприятные пренатальные факторы и тяжелое течение АД.

Выявлено, что противоаллергическая терапия более эффективна у детей с АД с повышенным уровнем общего и у детей с АД и наличием специфических антител, по сравнению с детьми с АД и нормальными значениями общего ^Е и с детьми с АД и отстутствием аллергенспецифических №

Практическая значимость

Установленные показатели субпопуляционного состава лимфоцитов, содержания интерлейкинов и фагоцитарной активности нейтрофилов предложены для оценки активности, тяжести течения атопического дерматита и в качестве критерия оценки эффективности проводимой терапии. Дано научное. обоснование к применению и показана эффективность лечения ликопидом? при« осложненном бактериальной>инфекцией;атопическом дерматите уг детей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Клинические- проявления« атопического дерматита, коррелируют с уровнем., общего ^Е и аллергенспецифических 1£Е. У детей с АД с повышенным уровнем общего и. наличием. аллергенспецифических 1§Е атопическишдерматит чаще; имеет тяжелое течение с достоверными изменениями; иммунологических показателей (в клеточном и гуморальном звеньях, иммунитета, показателях цитокииов и интерферонового статуса;,' неспецифических. факторах защиты) и эозинофилией, по сравнению с детьми - с АД и нормальным уровнем. ^Е в крови и детьми с АД с отсутствие аллергенспецифических

2. Отягощенный семейный анамнез, высокий' уровень экспозиции к аллергенам, особенно в ранний период жизни ребенка' а также' факторы, связанные с отягощенным перинатальным анамнезом чаще выявлены у детей с; АД и повышенным уровнем общего

3. У детей с АД с повышенными и с нормальными значениями; общего 1§Е выявлены существенные различия в спектре сенсибилизации и в возрастной динамике сенсибилизации к аллергенам; У детей с АД и повышенными значениями общего . с возрастом- спектр: сенсибилизации к: пищевым аллергенам расширяется, а у детей с А Д. и нормальными значениями общего' 1§Е сужается как к пищевым, так и ингаляционным аллергенам.

4. У детей с АД с: разным уровнем общего и аллергенспецифических выявлена противоположная возрастная динамика содержания СБ4+ и СО 16+ лимфоцитов. У детей с АД и повышенным уровнем общего 1§Е и у детей с АД с 8 положительными значениями аллергенспецифических IgE отмечается повышение CD4+ в младшей возрастной группе и снижение CD4+ в старшей возрастной группе; снижение CD 16+ в младшей возрастной группе и повышение CD 16+ в старшей возрастной группе.

5. Гипоаллергенная диета и антигистаминные препараты нового поколения более эффективны у детей с АД и повышенными значениями общего IgE и наличием аллергенспецифических IgE.

Внедрение результатов в практику Результаты комплексного клинико-иммунологического исследования, внедрены в практику работы детского- поликлинического отделения №31 Московского района СПб ГУЗ « Городская поликлиника №51» г. Санкт-Петербург

Личный вклад автора

Автором самостоятельно проведены аналитический* обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, составление программы исследования, клиническое обследование пациентов с атопическим дерматитом, иммунологические обследования пациентов, статистический анализ полученных результатов исследования.

Апробация работы

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на VI научной конференции с Международным участием "Дни иммунологии в Санкт-Петербурге-2002". "Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии" (май 2002, Санкт-Петербург), IX Всероссийском конгрессе диетологов и нутрициологов. Всероссийская научно-практическая конференция детских диетологов «Питание и здоровье» (декабрь 2007, Москва), представлены на Одиннадцатой Российской гастроэнтерологической неделе (октябрь 2005, Москва), на British Society for Immunology Annual Congress (ноябрь 2008, Британия).

По материалам исследования опубликовано 10 научных работ, в том числе два учебных пособия для врачей и три статьи в рецензируемом научном журнале, рекомендуемом ВАК Минобразования РФ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ:

1. На основании клинико-иммунологического анализа выделено три патогенетических варианта АД у детей и подростков: I - дети с АД с повышенными, по сравнению с нормальными для данного возраста уровнем общего ^Е и наличием аллергенспецифических ^Е (48,9%), II - дети с АД с нормальным уровнем общего и наличием 1§Е - специфических антител в крови (27,4%) и III - дети с АД с нормальным уровнем общего ^Е и отсутствием аллергенспецифических ^Е (23,7%). По клинико-морфологическим признакам^ детей Г группы с ^Е-опосредованным АД, по сравнению с пациентами III. группы с не^Е-опосредованным АД, достоверно чаще встречались экссудативная форма АД. (19,4% и 4,4%, р<0,05) и лихеноидная форма атопического дерматита (22,6% и 11,1%, р<0,05). У детей III группы, по сравнению с I, достоверно чаще встречалась, эритематосквамозная форма АД (37,9% и 12,9%, р<0,05).

2. Причинная значимость пищевых аллергенов1 была отмечена у 94,5% детей с атопическим дерматитом I группы, у 76% детей II группьки 23% детей III' группы. У детей с АД и повышенными значениями' общего 1§Е с возрастом спектр сенсибилизации к пищевым аллергенам расширяется (достоверное увеличение частоты сенсибилизации к пищевым, аллергенам (р<0,05)), а у детей с АД и нормальными значениями общего ^Е сужается как. к пищевым, так и респираторным аллергенам (р<0;05).

3. Аллергенспецифические играют важную патогенетическую роль в развитии тяжелого течения АД с преобладанием распространенных форм кожного процесса. У детей с АД и наличием аллергенспецифических 1§Е отмечается достоверно чаще отягощенная-наследственность по атопии (р<0,01), ранний «дебют» АД (р<0,01), тяжелое течение (р<0,05) и сезонный характер обострения заболевания, по сравнению с детьми с АД. и отсутствием аллергенспецифических 1§Е, у которых отмечено более позднее начало атопического дерматита, преобладание легкого и среднетяжелого течения заболевания; отсутствие сезонного характера заболевания.

4. Течение АД у детей I, II и III группы характеризуется снижением относительного количества С03+С08+ и повышением иммунорегуляторного индекса. У детей с АД с повышенным уровнем общего 1§Е старшего возраста выявлено снижение абсолютного количества С025+ (р<0,01) и повышение по абсолютным и относительным количествам С016+С056+ (р<0,01). У детей с АД с нормальным уровнем общего 1§Е (II и III группы) отмечалось повышение абсолютного и относительного значений СВ25+ (р<0,01) в обеих возрастных подгруппах, снижение относительного- количества СШ6+СБ56+ (р<0,01) у детей старшего возраста и снижение абсолютного-и относительного-количества СО 19+ (р<0,01). у детей младшего возраста. Установлено, что длядетей с АД и повышенным уровнем ^Е характерно снижение уровня ^А (р<0,01) и 1§М (р<0,05), в сравнении с детьми с АД, с нормальным уровнем 1§Е и с детьми контрольной группы. Снижение ^А и свидетельствует о более ранней хронизации аллергического воспаления у детей с АД повышенным уровнем общего Т%Е,

5. У пациентов с повышенным и с нормальным уровнем общего 1§Е выявлена противоположная динамика изменения содержания СБЗ+СВ4+ и СЭ16+ СП56+ в разных возрастных группах: у детей с АД с повышенным уровнем общего ^Е отмечалось повышение СВЗ+СБ4+ (р<0,05) в младшей-возрастной группе и процентное снижение СОЗ+СБ4+ (р<0,01) в старшей возрастной группе; снижение СБ 16+ СБ56+ (р< 0,01) в младшей возрастной группе и процентное повышение СБ 16+ С056+ (р<0,001) в старшей возрастной группе, что свидетельствует об участии различных субпопуляций клеток (Т-хелперов и натуральных киллеров) в регуляции синтеза ^Е.

6. При исследовании цитокинового профиля у детей с АД и наличием аллергенспецифических ^Е установлено достоверное повышение в сыворотке крови уровня провоспалительных цитокинов 1Ь- 1в (р<0,05), 1Ь-4 (р<0,05), 1Ь-8 (р<0,05) и снижение №N-7 (р<0,05), по сравнению с детьми с АД и отсутствием специфических ^Е. Более высокие показатели ШИ-у (р<0,05) и Ш-а (р<0,05) в крови у пациентов III группы, по сравнению с I и II группой, свидетельствуют о преимущественном участии клеточных механизмов в патогенезе не^Е-опосредованного АД.

7. Комплексный подход к проведению терапии детей и подростков с АД с учетом особенностей развития и морфологических признаков болезни с включением гипоаллергенной диеты, применением увлажняющих кожу средств, антигистаминных препаратов нового поколения и проведением дифференцированного наружной терапии с применением- глюкокортикоидов позволило повысить эффективность лечения,, достигнуть контроля над течением атопического дерматита у 96,8% детей I группы, 94,3% пациентов II группы и 91% пациентов III группы.

8. Установлена различная эффективность применения ликопида при разных клинико-патогенетических вариантах осложненного течения атопического дерматита. У детей с АД снизилась продолжительность высыпаний и количество гнойничковых элементов в течение 3 месяцев на 66,6% в I группе, на 42,8% во II группе и на 37,5% в III группе. Сравнительный анализ применения ликопида в комбинированной терапии у пациентов с атопическим дерматитом выявил наибольшую эффективность лечения у- детей с АД и повышенным уровнем общего 1§Е (I группа), по. сравнению с детьми с АД и нормальным ^ уровнем общего IgE (II и III группы). У пациентов с АД с нормальным уровнем общего 1§Е и отсутствием аллергенспецифическими 1§Е эффективность терапии с применением ликопида выше, чем у пациентов с АД с нормальным уровнем общего 1§Е и наличием ^Е - специфических антител в крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуем назначение детям є атопическим дерматитом комплекса исследований, включающих определение как общего 1§Е, так и алергенспецифических ^Е.

2. Для оценки эффективности противоаллергической терапии атопического дерматита у детей рекомендуется проводить в динамике клиническое и комплексное иммунологическое обследование с определением уровня цитокинов в крови.

3. При анамнестическом и клиническом выявлении бактериальных инфекций кожи у детей с АД комплексную противоаллергическую терапию рекомендуется проводить в сочетании с иммуномодулирующим препаратом Ликопид.