Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-иммунологические критерии прогноза при проникающих ранениях глаз у детей

"Н не?

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ НЛУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИИ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ имени ГЕЛЬМГОЛЬЦА

На правах рукописи

ВОЛ И К Елена Игоревна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГНОЗА ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗ У ДЕТЕЙ

14.00.08 — Глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени каидитата медицинских наук

Москва — 1992

Работа .выполнена ша кафедре глазных болезней Кубанского медицинского института им. Красной Армии >и в отделении инфекционной и иммунной патологии Московского научно-исследовательского 'института глазных болезней .имени Гельмгольца.

Научный .руководитель — доктор медицинских «аук JI. Т. Архипова.

О ф и ц 11 а л ь,н ы е оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р. А. Гундорова;

доктор медицинских наук J1. Ф. Лазаренко.

Ведущая организация: Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей.

Защита состоится <<....£....>>................ 1992 г.

в ........../.Ц.............. час. на заседании специализированного совета Д.084.40.01 при Московском НИИ глазных «болезней имени Гельмгольца МЗ РФ (103064, Москва, ул. Садоео-Черно-грязокая, д. 141/19).

С диссертацией можно ознакомиться в 'библиотеке института.

¿L»......

Автореферат .разослан «...£!.....»............. 1992 г

Ученый секретарь сп еци а л и з и,р 0|В а нн о го совет а, доктор медицинских наук

М. Б. Кодзов

..Г,' • ' ' Or дел !

" A; ■ ;.., v; Льед>;ргй

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проникающие ранения глаз у детей отличаются особой тяжестью исходов. Одним из наиболее тяжелых осложнений проникающих ранений глаз у детей являются посттравматические увеиты (ПТУ),которые возникают почти в ЗОХ случаев,несмотря на современные методы хирургического и медикаментозного лечения (Гундорова Р. А. и др.1983г. ,1988г. ,1990г., Вериго Е. Е1986г., 1990г). Склонность посттравматического процесса к хроническому.рецидивирующему течению.утяжеляет прогноз и определяет частоту профилактических энуклеация от 4 до '¿07. (Вериго Е. Е.Беглярбенян R Е 1985г. ,Вериго Е. Е и др. 1990г. Алексеева К Г. 1980г.).

Это определяет актуальность прогнозирования и разработки эффективных методов предупреждения и лечения 11'ГУ.

Патогенез раневого процесса в глазу и ПТУ сложен.зависит от многих факторов. Исследованиями последних лет подтверждена ведушдя роль аутоиммунных факторов в патогенезе ПТУ( Архипова Л. Т. 1981г. , 1984г. , Вериго Е. Е .Илуридзе С. Л. 1988г. . 1№пуи С. К. 1988г.).

Согласно работам Зайцевой ЕС. с соавт. 1984г. ,1988г. ,1989г., Архиповой Л. Т. 1985г. .Пенькова Т. А. 1986г. .Теплинской Л Е. 1992г., Henry J.Kaplan et al 1984,Brahmi Z. 1985,Chan C. ,-C. , ot al 1985, Chan C. ,-C., et al 1986,Deschens J.1986 в развитии воспалительного процесса в глазу на аутоиммунной основе важную роль играют иммунные нарушения,в том числе иммунологическая недостаточность.

Имеются основания считать,что нарушения иммунной системы, вторичные иммунные дефициты являются фактором риска хронизации воспалительных процесов травматической этиологии различной локализации (Кожевников К С. 1990г., Лозовой В. П. и др. 1986г., Соколова Т. Ф. и др. 1990г.).однако роль вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) в течении травматического процесса в глазу и переходе его в ГГГУ не освещена.

В последние годы появились единичные работы посвященные изучению отдельных звеньев иммунного статуса при проникающих ранениях глаз у взрослых (Петрова Т. И. 1987г. ,<Еедорищева Л. Е. и др. 1991г., Яхницкая Л.К 1992г.) и детей (Иванова Т.е. .Рафиков Б.М. 1986г., Княжева О. В. 1988г.). Вместе с тем в проблеме патогенеза раневого процесса в глазу остается много нерешенных и малоизученных вопросов. К их числу относятся особенности иммунного статуса больных с проникающими ранениями глаз,иммуногенез в динамике острого травматического процесса,динамика аутоиммунных системных и локальных реакций в остром периоде после травмы. Не определены факторы риска ПТУ, возникновение вялотекущих,торпидных к проводимому иммуносупрессивному лечению форм воспалительного процесса, не решена проблема коррекции ВИН при проникающих травмах глаз.

Таким образом,комплексный клинико-иммунологический подход к определению факторов риска ПТУ представляется актуальным и перспективным. Несомненно, что раннее выявление отягощающих фактор имеет важное практическое значение для определения подходов к выбору лечебной тактики в остром травматическом периоде с целью профилактики развития ПТУ.

Все вышеизложенное определило цель и основные задачи данной работы.

Цель исследования - разработка клинико-иммунологических критериев прогноза течения раневого процесса в глазу у детей и принципов рациональной иммунокорре]щик.

Задачи исследования:

1) изучить клинические проявления вторичной иммунологической недостаточности у детей с проникающими ранениями глаз.

2)провести клинико-иммунологический мониторинг Т- и В-кле-точного звеньев иммунитета на субпопуляционном уровне в динамике раневого процесса в глазу при различных его исходах.

3) исследовать состояние системных и местных тканеспецифи-

- 5 -

гских реакций в динамике раневого процесса.

4)определить клинико-иммунологические критерии прогноза пе-гхода травматического увеита в хроническую форму.

5) изучить эффективность нового иммуномодулятора тимогена ри проникающих ранениях глаз у детей.

Научная новизна результатов исследования.. Впервые почти у 50% етей с проникающими раненями глаз установлен промороидиый Фон виде вторичной иммунологической недостаточности (ВИН) преиму-ественно в форме инфекционного и аллергического синдромов и -оказана роль ВИН в переходе реактивного воспалительного процесса глазу в вялотекущий или рецидивирующий 1ГГУ. Впервые на основе изучения клеточного звена иммунитета на убпопуляционном уровне с помощью панели моноклональных антител динамике раневого процесса в глазу показана роль иммунных наущений в развитии ПТУ.

Впервые изучена динамика системных и местных тканеспецифи-еских реакций к антигенам хрусталика и антигену сетчатга и пределены их особенности при различном характере течения провеса. Сформулированы принципы иммунокоррекции при проникающих анениях глаз с целью предупреждения Ш'У.

Практическая значимость. Предложен и внедрен в практику способ долабораторной диагностики ВИН у детей с проникающими раненями глаз на основе использования унифицированной диагности-[еской карты. Установлены 1шшико-ишунологичсс!сие критерии [рогноза характера течения раневого процесса в глазу . Расширен ¡пектр иммунологических методов для оценки активности и прогно-1а травматического процесса в глазу. Изучена эффективность и оп->еделены клинико-иммунологические показания к применению иммуно-юдулятора тимогена в комплексном лечениии иммунореабилитации [етей с проникающими ранениями глаз.

Апробация работы. Материалы диссертации обсувдены на научно-

практической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" 16 21 апреля 1990г.,г. Смоленск,на симпозиуме с участием иностран ных специалистов "Офтальмотравматология катастроф" 20-25 ма 1991г. .Дагомыс,на 2-м Международном симпозиуме по травмам глаз: 2-5 апреля 1992г. Женева,на 1-й Международной конференции "Имму нореабилитация иммунной системы" 1-5 июля, 1992г. Дагомыс,н; межотделенческой конференции отдела патологии органа зрения де тей и отдела инфекционной иммунной патологии Московского НИ глазных болезней им. Гельмгольца 26 марта 1992г., на заседали: кафедры глазных болезней Кубанского медицинского института 1 июня 1992г..

Публикации. Результаты исследований отражены в 5 опубликован ных работах.

Обьем и структура диссертациии. Работа изложена на 196 стра ницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, зак лючения, выводов и указателя литературы, состоящего из 143 оте чественных и 108 иностранных источников. Диссертация иллюстрир' вана 16 таблицами, 8 рисунками, 6 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Клинические исследования и большая часть иммунологических исследований проведены на базе кафедры глазных болезней Кубанского медицинского института им. Красной Армии. Часть иммунологических исследований про ведена в отделении инфекционной и иммунной патологии МНШ 1'Б им. Гельмгольца.

Работа представляет клинико-иммунологическое исследование, в котором наряду с офтальмологическими методами использован комплекс иммунологических методов, принятых в 1шшической имму-

нологии для оценки иммунологического статуса больных с проникающими ранениями глаз,функционального и количественного состояния Т- и В-систем иммунитета, в!шочая субпопуляциоппый анализ,системных и локальных аутоиммунных реакций на ^сапсвис антигены глаза.

Под наблюдением находилось 103 рсбспгл с проникающими ранениями глаз в возрасте от 7 до 14 лет. »Мальчиков 83 человек (85,4%), девочек 15 человек (14,6%). У преобладающего числа детей 79 чел. (76,7%) была средняя тяжесть повреждения,у 17чел.-(16,5%) повреждение классифицировалось как тяжелое,в отдельных случаях (4чел.-3,9%)-ранения были легкие лиоо особо тяжелые (Зчел. - 2,37.).

У 100 детей (97,3%) ранения были осложненными: наиболее часто наблюдалось выпадение и ущемление внутренних оболочек (86 чел.-83,3%).частичное или полное повреждение хрусталика имелось у 41 чел.(39,8%),выпадение стекловидного тела - у 21' чел. (20,4%) .гифема различной степени выраженности - у 34 чел. (33%).гемофтальм - у 23 чел. (22,3%),в том числе у 18 чел. (17,5%) кровоизлияние было массивным. В 11 случаях (10,7%) при поступлении были обнаружены признаю! раневой инфеюдаи: инфильтрация краёв раны, гипопион.окссудат па радужке,а также признаки эндофтальмита 4 (3,9%), еще у 2-х детей (1,9%) эн-дофтальмит развился позднее У 4 больных (.3,9%) проникающее ранение с внедрением внутриглазного инородного тела осложнилось эндофтальмитом, у 10 (9,7%) - гемофтальмом.

Резкое снижение остроты зрения почти у 1/2 больных свидетельствует о тяжести травмы и развитии осложнений.

В основу хирургического и медикаментозного лечения проникающих ранений глаз положена современная тактика лечения раз= работанная в МНШ ГБ им. Гельмгольца и изложенная в методических рекомендациях последних лет (1984,1988, 1990г. г.)

Клинические методы исследования воючали изучение анамнеза по унифицированной диагностической гарте,разработанной в инс-

титуте иммунологии, позволяющей проводить долаоораторную клиническую диагностику иммунологической недостаточности (ИВ) по характерным клиническим призншсам и их сочетанием (Петров Р. В. с соавт. 1987г.), и модифицированной нами применительно it травмам глаз. Проводилось также обследование у педиатра,отоларинголога, стоматолога.

Офтальмологическое обследование: визометрия,тонометрия, биомикроскопия,офтальмоскопия в прямом и обратном виде.зхо-офтальмография,обзорная рентгенография орбит и рентгенлока-лизация инородных тел.

Иммунологические исследования включали розеткообразование с эритроцитами барана по методике Jondal Met al 1972 (Е-РОК) нагрузочный тест с теофиллином в Е-РОК по Limatibule etal 1978, метод Е-РОК в модификации Лозового В. IL с соавт. 1986,метод спонтанного розеткообразования с эритроцитами мыши по Uolcn et al 1977 (М-РОК).пероксидазно-антипероксидазный метод (11А11-метод) (L. A. Sternberger 1986) с использованием отечественных монокло-нальных антител серии Ж (А. Е Филатов 1989г.),которая включала мкАТ ЛТ1 (CD5, Т-лимфоциты),мкАТ ЛТ4 (С04,Т-хелперы/индукторы), мкАТ ЛТ8 (С08,Т-киллеры/супрессоры).серии ИПО (В. Г. Пинчук и др. 1990г.) мкАТ ИП04 (CD30, активированные Т- и В-лимфоциты), мкАТ ИП010 (CD45R, В-лимфоциты),лимфоциты, экспрессирующие la-подобные антигены (HLA-антигены И класса), фенотипировали мкАТ ИК01 (В-лимфоциты всех стадий дифференцировки,активированные Т-лимфоциты)(А.Б.Барышников 1989г.).метод радиальной иммуно-диффузии в геле по Manchlni (196b) для определения Ig A.M.G в сыворотке крови и Ig А в слезной жидкости (С'Ж), микрометод реакции пассивной геммаглютинации (РИГА) для определения антител к антигенам хрусталика,роговицы,S-антигеиу сстчатга в СЖ и сыворотке крови (Слепова 0.0.1988).

Исследование иммунологических показателей проведено у 103

- о -

больных и у 55 здоровых детей - контрольная группа, обследование проводилось в динамике начиная с первых дней,затем на 10-14 день,25-30 и позднее (2-3 мес.). Исследования проводились в среднем 4-5 раз при различных исходах раневого процесса и на фоне лечения. Сроки наблюдения составили от 1 года до 3-х лет. Результаты исследований введены в ПЭВМ и обработаны по стандартным статистическим программам с использованием критерия Стьюдента ( t.p).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И Ш ОБСУЖДЕНИЕ Из 103 детей с проникающими ранениями различной степени тяжести в первые дни после травмы выраженный реактивный воспалительный процесс развился у 92 больных (89,3%), у 6 больных (5,6%) был диагностирован эндофтальмит и у b(b,l%) с лёгкой и средней степенью тяжести течение раневого процесса было практически безреактивным. У 57 детей (55,3%) был острый реактивный иридоциклит, у 18 детей (17,5%) острый иридоциклит с внутриглазным кровоизлиянием и у 17 (16,Ь%) острый иридоциклит с набуханием хрусталика

.Характер течения реактивного воспалительного процесса на фоне медикаментозного лечения был различным. У 2/3 больных ( 74 чел.-71,3%) процесс был купирован в первые 2-4 недели после травмы и в течение всего срока наблюдения (до 2-х лет) оставался спокойным (1-я группа). У 1/3 больных (2У чел.-28,2%) - процесс приобрел затяжное течение с характерной 1сартиной вялотекущего или рецидивирующего ПТУ, из них у 2-х детой (1,9%) в последующем была проведена профилактичссгая знуглсация (2-я группа) .

На основе унифицированной диагностической карты признаки ВИН были выявлены у 45,6% больных,.из них у 39,8% отмечался инфекционный синдром (1-й тип),у 4,85% больных - аллергичес-

кий синдром (2-й тип) - и у 1 реоенка (1%) - иммунопролифсра тивный синдром (3-й тип).

У больных с благоприятным течением травматического процесса (1-я группа) ИН на долабораторном уровне диагностирована в 31% случаев.в то время, как у больных 2-й группы,у которых травматический процесс приобрел затяжную форму ИН диагностировали в 82,77. (р<0,01),что характеризует ИН как фактор риас; развития ПТУ,обуславливающий его затяжное,торпидное к применяемым традиционным методам лечения,течение.

Клинико-иммунологическая характеристика больных с проникающими ранениями глаз.

В первые три дня после травмы, операции под наркозом у детей обеих групп отмечено статистичесга существенное по сравнению с контролем снижение абсолютного и относительного количества Т-лимфоцитов (Р1-7<0,05,Р2-7<0,05),что,по-видимому,связано с транзиторной лимфопенией и перераспределением иммуноном-петентных клеток в депонирующие органы (табл. N1).

В дальнейшем к середине острого травматического процесса наблюдается повышение количества Т-лимфоцитов,причем в группе больных с благоприятным течением травматического процесса (1-я группа) эта тенденция более выражена и в целом завершается нормализацией показателей. В отличие от этого в иммуно-граммах больных с неблагоприятным течением (,2-я группа) содержание Т-лимфоцитов не увеличивается и остается ниже нормы.

Содержание В-лимфоцитов в первые дни после травмы у больных 1-й группы оставалось в пределах нормы, в то время, как у больных 2-й группы травматического процесса содержание В-лимфоцитов было повышенным. В дальнейшем, к 10-14 дню достоверно увеличивалось содержание Е-лимфоцитов у больных 1-й группы,а у больных 2-й группы изменения недостоверны, и,наконец, к 25-30

носительное и абсолютное содержание Т- и В-лпмфсцитов в лсриферическс ви у больных с различным исходом травматического процесса. Таблица N

к N Группа Т-лимфоцити В-лимфоциты

Е-РОК ЛТ1+клоткн Ми-РОК ИШ10+1СЛСТ1СИ

X абс. ч. абс. ч.

1 1 52,2+* 1188± ' 62,4+" 9,5+ 257,4+ 24,3+

1,2 106,8 1,1 1,2 19,8 1,6

2 2 41,7+" 724,5+' 56, 6+л 17,4+* 326,3+" 27,8+

1,3 141,6 1,2 0,9 21,4 1,4

14 3 1 71,21:'" 1672, 4±"* 75, 4+* ' 12,5+ 278,6+ 25,8+

КИ 1,4 166,1 1,3 1,4 24,4 0,9

вмы 4 2 48,7+ 1121,3+ 64,2± 16,7± 322,5+ 28,7+

2,6 154,4 1,7 1,Ъ 34,4 1,6

30 5 1 73,0+ 1596,2+ 77,1+ 13,0± 206,6+ 21,3+

КИ 1,1 164,4 1,4 1,1 21,7 0,7

ле

ВМЫ 6 2 54,0+ 1218,4+ 64,9+ 21,81 338,4+ 31,2+

1,9 161,3 1,6 1,3 26,3 1,3

■гроль 7 67,51 1552,5± 71,1+ 9,4+ 216,2+ 22,3+

7 160,8 2,1 0,6 13,8 2,1

Примечание: достоверность различия по отношению к контролю -а- - р<0. С достоверность различий в группах ** - р<0. 05 ержание Т-хелперов и Т-супрессоров в периферической крови ольных с различным течением травматического процесса. Таблица N 2

ОКИ N Группа Т хелперы/индукторы Тртф ЛТ4+клетки Т киллеры/супрессоры Тчтф ЛТ8+клотки Индекс

КИ р- 1 1 36,6+1,7' 40,8+1,4л 19,7+1,9 25,8±1,1 * 2,1±0,3

2 О 27,0+1,3* 36,0+1,3* 12,5+2,7'' 23,1+0,9 * 2,0+0,5

14 КИ р. 3 1 45,9+2,1' " 47,8+1,2"" 24,0+1,6 * ' 31,7+1,3"' 1,9+0,6

4 2 29,3+2,4 41,3+1,7У< 1 о, , ь 27,2+1,1" 2,7+0,3

30 КИ р. 5 1 47,5+1,9 45,6+2,1 27,6+3,1 37,4+1,2 1,7+0,4

6 2 33,3^2)/ 41,7+1,9 13,7+2,9 22,Ь±1,5 2,9+0,5

гроль 7 43,512,3 45, 3:1:2,0 21,5+3,5 30,1+1,2 2,0+0,2

мечание: достоверность различия по отношению к контролю * - р<0.05 достоверность различий в группах ** - р<0. 05

дню у больных 1-й группы показатели снизились с то время,как в 2 группе достоверного снижения не выявлено.

Как следует из таблицы N 2, в иммунограммах первых 3-х дней после травмы выявляется незначительное угнетение иммуно-регуляторного звена у больных 1-й группы за счет снижения Т-лимфоцитов хелперно/индукторного типа и выраженное угнетение иммунорегуляторного звена у больных 2-й группы,причем наблюдалось снижение количества Т-лимфоцитов хелпсрно/индук-торного типа и Т-лимфоцитов с супрессорио/цитотоксической активностью.

Изменения к 10-14 дню в иммунограммах больных 1-й группы свидетельствовали об увеличении содержания 1сак Т- хелперов, так и Т-супрессоров, в то время как во 2-й группе, преобладало повышение количества Т-хелперов,при сниженном )соличестве Т-сул-рессоров. К 25-30 дню в 1-й группе количество Т-хелперов почти не изменилось, в то время как количество Т- супрессоров повысилось. Во 2-й группе к 30 дню количество Т-хелперов и количество Т-супрессоров существенных изменений не претерпели. У больных 1-й группы наметилось снижение индекса за счет прироста Т-супрессоров, тогда как у больных 2-й группы подобных изменений не отмечено.

При оценке среднего содержания разных классов в сыворотке крови в первые 3 дня после травмы било выявлено снижение 1вА (Р<0,05) и (Р<0,05) в обеих группах. Содержание остаётся в пределах нормы (Р>0,0Ь).

В целом можно отметить волнообразную динамику уровней основных классов сыворотки крови,причем наиболее значимые изменения бтмечены в содержании 1еА и 1вб. У больных 1-й группы диапазон изменений был невелик и значения были близки к норме,а во 2-й группе отмечались более выраженные колебания. Достоверно чаще- выявляемая полигональная дисиммуноглобулине-

мия у больных 2-й группы указывает на более глубокие нарушения в иммунном ответе и отражает развитие 'ВИН.

Анализ результатов определения 1(*А в СЖ свидетельствует о волнообразной динамике среднего уровня 1дА в СЖ поврежденного и здорового глаза в течении травматического процесса.

Для сравнительной оценки уровня на обоих глазах при

травматическом процессе определяли коофициент соотношения 1гА повреждённого,больного глаза (1дАЬТ) и неповрежденного, здорового глаза (1йАЗг)а Тахчиди 1987).

У больных 1-й группы отмечается одинаковый уровень 1дА на повреждённом глазу и неповреждённом глазу, динамические изменения симметричны и сбалансированиеБг/Зг=1-0,1), в то время,как у больных 2-й группы отмечается дисбаланс уровней 1дА на повреждённом и неповреждённом глазу (Бг/Зг-1,6-0,8),что в определённой степени указывает на недостаточность и ослабление защитных механизмов местного иммунитета.

Процесс активации иммунной системы в ответ на повреждение органа зрения практически не освещен в литературе.

Содержание иммунокомпетентных клеток,ответственных за инициацию и формирование иммунного ответа в начальной распознающе-адгезивной фазе; активированных лимфоцитов, экспресирующих молекулу 1а+ (МНС I¡класса)в периферической крови отражает лабильность, уровень ответа иммунной системы и компенсаторные возможности организма. Результаты исследования содержания лимфоцитов с маркерами ИК01+.ИП04+ в периферической крови представлены в табл. N3.

Сравнительный анализ содержания активированных лимфоцитов в периферической крови,свидельствует о нарастающей активации в ранние сроки острого травматического процесса у больных с благоприятным его исходом.в то время,как у детей 2-й группы количество активированных лимфоцитов существенно но изменилось.- Снижение количества лимфоцитов с дифференцировочными мар-

керами ИК01+, ИП04+ к исходу острого травматического процесса, наблюдаемое у детей 1-й группы,сопутствует благоприятному завершению воспалительного процесса в глазу, тогда как нарастаю- ! щая к 25-30 дню активация иммунной системы, наблюдаемая у \ детей 2-й группы,по-видимому,связана с дополнительной антиген-' ной стимуляцией и клинически соответствует переходу острого ' травматического процесса в хронический,в определенной мере способствуя формированию иммунопатологичесю« реакций.

Содержание активированных лимфоцитов в периферической крови при различных исходах раневого процесс в глазу у детей. Таблица N 3

Сроки исследов.

N

группа ИК01+клетки Ш104+клетки

2-3 сутки

после травмы

10-14

сутки

после травмы

25-30

сутки

после травмы

1 2

1 2

1

2

36. 8+1.7 * 31.1+1.8

45. 4+1. Зд '

46. 3+0. U* '

35. 0+2. 4 49. 0+1.7*

18. 3+1. 3* 6. 6+1.4

25. 4+1.1"'

18. 7tl. 6*'

7. 5±0. Ü

19. 8+1. 7*

контроль 7 29.6+3.3 5.1±1.2

Примечание:

достоверность различия по отношению к контролю -а - р<0. 05 достоверность различий в группах ** - рхО. 05

Анализ динамических изменений содержания субнлассов Тлим-фоцитов различной дифференцированности и функциональной при-

надлежности свидетельствует, что в первые дни после травмы развивается транзиторная ИН, выражающаяся снижением общего количества Т-лимфоцитов (тК-РОК) и иммулорегуляторных клеток (вЕ-РОК и рЕ-РОК).

У больных с благоприятным течением травматического процесса ИН имеет транзиторный характер на фоне высогах адаптационных возможностей, о которых свидетельствует высокий уровень активации иммунного ответа (6Е-Р0К преобладают над аЕ-РОК и сЕ-РОК), в то время, как у больных с осложненным течением травматического процесса ИН не компенсируется, в ранние сроки в периферической крови повышается содержание малодифферен-цированных форм Т-лимфоцитов (аЕ-РОК и сЕ-РОК), а активация запаздывает и имеет тенденцию к нарастанию к исходу острого травматического периода,что совпадает с развитием ПТУ.

Таким образом,проникающие ранения глаз у детей сопровождается изменениями иммунного статуса с преимущественным вовлечением в процесс Т-клеточного звена иммунной системы. Описанные изменения свидетельствуют о сложности и многофазности иммунного ответа в ранние сроки травматического периода. Возникая с первых дней нарушения иммунной системы определяют в дальнейшем особенности течения раневого процесса, формирование аутоиммунных реакций, лежащих в основе патогенеза ПТУ.

Клиническая оценка системных и местных Т1<анеспецифических реакций по данным РПГА выявила отличия в частоте обнаружения тканеспецифических антител к антигенам хрусталика и Б-антигену сетчатки в динамике травматического процесса при различном характере его течения.

У больных 2-й группы в сыворотке крови ткаиеспецифические антитела к Б-антигену выявляются уже в первые дни острого травматического процесса,в то время как у больных 1-й группы они не обнаруживаются рис. 1,2. Наблюдаемый в первые дни

АИТ;ГГ2ЛА К АНТЙШАИ ХРУСТАЛ КА

1 2 3 4 5 г>

Рас.:. ¿1ла.-.-лка выявления антител s сиворотхе кровл к антигенам хрусталика при различном исходе травматического процесса.

АНТЛТйЛА К J'-AHTilTEiff СЕТЧАТС!

2-Зсут[ I0-I4tyT. 25-зЬсут. 2-Зоут. IO-Í4CVT. 25-Ьосут. посла трааш 1 2 3 4 5 6 ?zc, 2. длнгимка выявления антител в сыворотке крови к ,2-аятигену сетчатки при различном исходе травматического процесса.

:ле травмы умеренный иммунный ответ на антигены хрусталика, зющие обще межорганные антигенные детерминанты .может быть /словлен развитием перекрестных реакций,которые в свою очередь, зможно, являются неблагоприятным фоном для течения и заверше-и воспалительного процесса в глазу.

К исходу острого травматического процесса у больных 1-й уппы отмечается стихание системных гуморальных реакций (АТ к хрусталика опр. с частотой 7,17. в ср. геом титре 1:9,8, АТ не опред.),тогда как у больных 2-й группы в эти же сроки зтемные гуморальные реакции не ослабевают с АТ к АГ хрусталика р. с частотой 57,1%,в ср. геом. титре 1:11,3,3-АТ опр. с частотой ,3% в титрах 1:16) и это сопровождается хронизацией процесса. Результаты исследования слёзной жидкости обоих глаз на на-аде тканеспецифичес1шх антител приведены в таблице N4. В первые 3 дня после травмы ткаиеспецифичсские антитела к неуказанным антигенам выявляются в СЖ поврежденного и нспов-жденного глаза у больных обеих групп.

Обнаружение аутоантител в СЖ не только поврежденного,- по здорового глаза можно рассматривать ¡аде нормальную реакцию условиях билатерального органа,обладающего собственной высокой мунногенностью.

К середине травматического процесса в обеих группах больных ¡сраняется симметричность и частота выявления тканеспецифи-:ких антител к антигенам хрусталика и 2-антигену. Наблюдаемый у больных 1-й группы подьём титров антител к гигенам хрусталика.в СЖ неповрежденного глаза при отсут-вии клинических признаков вовлечения его в патологичсасий зцесс расценивался нами как защитная реакция на иптактпом азу в период активизации воспалительного процесса в трав-эованном.

К исходу острого травматического процесса к 2Ь~30 дню у

-Результаты определения антител ¡: 2-аптигс::у сстчатг.;: е О.Г. поврежденного [ парного глаза при различном исходе острого травматического процесса. 1'аОлица N 4

Поврежденный глаз Парный глаз

г _

р сред. сред.

у частота обнаружения геом. частота обнаружения геом. п ---------------------------------- ----------------------------------

сроки п ВСЕГО титры 7. выявленных титров ВСЕГО титры 7. выявленных титров

I исслед. а абс. X <1: 16 1:32-1:64 >1: 128 абс. X <1:16 1:32-1:64 >128

1 2-3 сут. 1 10/39 25. 6+7. 0 * 3 8 182 8/35 22. 9+7л 2 6 182

1 п/травм 2 5/10 50.0+15 * 1 4 158 5/9 55.6+16^ 5 128

3 10-14 сут. 1 12/37 32. 4+8. 0 6 6 104 11/35 31.4+8 4 7 182

1 п/травм 2 5/9 55. 6+16. 0 1 4 169 3/6 50.0+20 1 2 91

5 25-30 сут. 1 8/41 19.5+6.0*' Ь О 73 Ь/41 12.2+5" О О 97

3 п/травм 2 6/11 54. 5±15. 0* * 1 Ъ 194 4/10 40. 0+15'' 1 3 182

контроль 9. 0±5 1-: 16-1: •-Г> 1:19. 7

Результаты определения антител к ант::г ■сна;,: хру «-»то ТТ »#»<■*-» п ОМ/

1 2-3 сут. 1 11/37 29.7+7. 2 * 'У А 79 8/35 22.9+7' О 5 138

2 п/травмы 2 5/11 45.5+15* 2 5/10 60.0+15' 5 1 52

3 10-14сут. 1 12/37 32.4+8 ь 'У 107 10/34 29.4+8 1 5 208

4 п/травмы 2 8/10 80.1±12 4 4 112 3/6 50.0+20 3 52

5 25-30сут. 1 5/40 12.5+5*' А л 64 5/39 12. 8+5 " 4 1 74

6 п/травмы 2 5/11 45.5±15Х л Л л *х 5/11 45. 5+15/ л О О О 112

контроль 9.0+5. 0 1:32-1: 64 1:32

Примечание: достоверность различия по отношению к контролю * р<0.05 достоверность различий в группах ** р<0.05

больных 1- й группы отмечалось стихание местных иммунных реакций - достоверно уменьшилась частота выявления тканеспсцифи-ческих антител к указанным антигенам и титры снизились до про-тективных,что совпадало со стиханием воспалительного процесса в глазу и клиническим выздоровлением.

У больных 2-й группы в отличие от больных 1-й группы,частота выявления тканеспецифических антител по-прежнему оставалась достаточно высокой на фоне повышения титров антител к Б-антигену и антигенам хрусталика в СЖ обоих глаз.

В более поздние сроки наблюдения до 4-6 мес. после травмы также отмечалось нарастание титров тканеспецифических антител, что совпадало с клиническими проявлениями хронического воспалительного процесса и было расценено нами , ¡сак псасазатель "локальной" аутоаллергии сопутствующей хропизации воспаления.

Одновременное обнаружение ткансспецифичссгах антител в сыворотке крови и слёзной жидкости наблюдалось в 8,6+4% случаях в 1-й группе. Во 2-й группе больных одновременное обнаружение тканеспецифических антител в СЖ и сыворотке крови отмечалось чаще- в 30+14% случаях. У этих больных наблюдалось упорное,неподдающееся терапии течение воспалительного процесса,2-м из них была проведена энуклеация.

На основе обобщения проведенного клинико-иммунологического исследования мы сочли возможным сформулировать основные шшнико-иммунологические критерии прогноза при прошисающих ранениях глаз у детей. Клинико-иммунологические критерии прогноза травматического процесса при проникающих ранениях глас у детей рассматриваются нами как совокупность факторов риаса,определяемых тяжестью и локализацией повреждения глаза,наличием сопутствующих осложнений, клинических признаков ВИН в совокупности с нарушением иммунорегуляторных механизмов,выявляемых иммунологическими методами(табл. N5).

- 20 -'

Клинико-иммунологические критерии прогноза характера течения

раневодо процесса в глазу. Таблица N5

Благоприятное Неблагоприятное

Клинические признаки

Тяжесть повреждения:

легкая,средняя Локализация ранения преимущественно роговичная

и склеральная Осложнения:

выпадение оболочек, частичное повреждение хрусталика

Клинические признаки ВИН отсутствуют

Тяжесть повреждения: средняя,тяжелая Локализация ранения преимущественно роговичиоскле ральная Осложнения:

выпадение и размозжени оболочек, повреждение хрусталика,гипопион,экссудат на рад, отслойка сетчатки,повторная опер. тр. ВИН в виде инфекционного и аллергического синдрома

Иммунологические признаки

Клеточное звено: Транзиторное снижение абс. и относ, к-ва Т-лимф.

Нормальное к-во иммунорег. лимфоцитов, повышение Т-супр. к исходу травм, процесса.

Погвышение к-ва активированных лимфоцитов в ранние сроки травм, проц. и снижение к его исходу.

Гуморальное звено: Содержание сывороточных в пределах нормы.

Клеточное звено : Стойкое снижение абс. и от: количества Т-лимф. Сниженное к-во иммунорег. лимфоцитов,дефицит Т-супр. к исходу травм, процесса Низкое содержание активиров; пых лимфоцитов в ранние ср< травм, проц. и повышение к см исходу. Гуморальное звено: Поликлональная дисиммуногл( булинемия.

Аутоиммунные реакции: Стихание системного и местно- Усиление системного и местнс

го антителообразования к антиге- го антителоойразования к ш

нам хрусталика и Б-антигену к генам хрусталика и Б-антиг«

25-30 дню после травмы. к 25-30 дню после травмы.

Оценка эффективности тимогена при проникающих ранениях глаз у детей.

С целью коррекции иммунных нарушений при проникающих ранениях нами применялся иммуномодулятор - тимоген.

Лечение с применением тимогена на фоле традиционной терапии, проведено 38 больным. Из них 18 больным препарат назначали со 2-3 дня после травмы. 20 больным назначали позднее 14 дня.

Тимоген вводили внутримышечно ежедневно в дозе ЬОмкг в течение 3-10 дней (150-500мкг на курс] в зависимости от выраженности нарушений клеточного иммунитета.

Показания к применению иммуномодулятора в ранние срога после травмы: клинические признаки ВИН, резкое снижение содержания Т-лимфоцитов (Е-РОК и ЛТ1+клеток).дисбаланс и угнетение отдельных субпопуляций иммунорегуляторных клеток - Т-хелперов/индукторов (Тртф. ЛТ4+клеток,рЕ-РОК),Т-супрессоров/киллеров (Тчтф, ЛТ8+клеток,вЕ-РОК),и низкая активация (Ж)1+, Л1Ю4+ клеток).

Отсутствие тенденции к нормализации параметров к 10-14 дню являлось показанием к назначению препарата позднее 14 дня после травмы.

Раннее назначение тимогена со 2-3 дня после травмы в течение 5-7 дней оказало нормализующий эффект на показатели шюточного иммунитета,при этом наблюдалось положительная динамика реактивного воспалительного процесса в глазу и стой!Шй тсрапевтичссклй эффект.

Позднее назначение тимогена с 14-го дня после травмы также влияло на показатели неточного иммунитета. Отмечалось повышение общего количества Т-лимфоцитов и иммунорегуляторных клеток,преобладало повышение Т-супрессоров. Клинически наблюдалась положительная динамика воспалительного процесса в глазу, однако в 55Х случаев выздоровление было нестойким и воспалительный процесс

приобрёл характер затяжного, рецидивирующего.

Следует отметить, что из 18 человек,получавших тимогеи со 2 дня после травмы, у 14 имелись клинические признаки ВИН, у 17 из них реактивный воспалительный процесс купировался и выздоровление было стойким.

В группе из 20 детей, которым тимоген назначался спустя 2 недели, с клиническими признаками ВИН было 12 детей, из них у 11, несмотря на лечение развился ПТУ,причем у 9 человек - рецидивирующий, а у 2 - вялотекущий.

При сравнительной оценке (табл. N6) эффективности терапии с применением тимогена в различные сроки травматического процесса и без него,приходим к заключению, что применяя традиционное медикаментозное лечение реактивного воспалительного процесса в 26.2% случаев не удается предотвратить развитие ПТУ.

Результаты сравнительного изучения эффективности терапии с применен тимогена в различные сроки травм, процесса и без тимогена. Таблица N

Клинические Терапия без Позднее наз-е Раннее иг

признаки тимогена тимогена тимогенс

65 чел.

20 чел.

18 че

ВИН

Выздоровление Посттравматич.

21 чел.-32,3% 12 чел.-60% 14 чел. -Г, 48 чел.-73,8% У чел.-45% 17 чел. -'Л 17 чел.-26,2% 11 чел.-55% 1 чел. -4, е

увеит

Знаком * отмечена достоверность различий.

Раннее назначение тимогена в группе детей, среди которых у 77,8% наблюдались клинические признаки ВИН повысило эффектив-

ность проводимой терапии до 94,4% и развитие ПТУ наблюдалось у 1 ребенка 5,6%,т. е. в 4 раза реже. При назначении тимогена во второй половине острого травматического процесса развитие ПТУ наблюдалось в 55% случаев. Следует обратить внимание на тот факт, что клинические признаки ВИН в это группе наблюдались в два раза чаще (60% против 32,3%). Назначение тимогена во второй половине травматического процесса оказалось неэффективным либо даже способствовало возникновению ПТУ. Последнее можно объяснить свойством тимогена усиливать реакцию гиперчувствительности замедленного типа, которая формируется к 10-14 дню после травмы.

Необходимо отметить,что ни в одном случае применения тимогена нами не отмечено токсических , аллергических реакций или несовместимости с другими лекарственными средствами.

Включение тимогена в схему медикаментозного лечения в ранние сроки после травмы существенно повышает эффективность проводимой терапии и позволяет рассматривать раннюю иммунокоррек-цию при проникающих ранениях глаз,как средство профилактики развития хронического воспалительного процесса на аутоиммунной основе в форме ИГУ.

выводы

1. Впервые с учетом анамнеза,данных обследования соматического состояния на основе унифицированной диагностической гарты иммунологической недостаточности у 4Ь,6% детей с проникающими ранениями глаз выявлены клинические признаки вторичной иммунологической недостаточности преимущественно в форме инфекционного и аллергического синдромов.

2. При исследовании Т- и В-системы иммунитета на субпопуля-ционном уровне с применением панели моноклональных антител (ЛИ, ЛГ4,ЛТ8,ИП010,ИК01,ИП04) с первых дней после травмы и в динамике раневого процесса выявлены 2 типа иммунологических на-

рушений,влияющих на его исход. При благоприятном течении (73,5%) иммунные нарушения характеризовались транзиторным снижением количества Т-лимфоцитов без изменения соотношения субпопуляций Тх/Тс,ранней и завершающейся активацией лимфоцитов.-При переходе процесса в затяжной или рецидивирующий ПТУ (26,5%)иммунологические нарушения характеризовались стойким снижением количества Т-лимфоцитов с дисбалансом субпопуляций Тх/Тс,запаздывающей активацией лимфоцитов,поликлональной дисиммуноглобулинемией.

3. При оценке системных и местных тканеспецифических реакций методом РПГА при остром травматическом процессе выявлены антитела к антигенам роговицы,хрусталика, 5-антигену сетчатки в сыворотке и СЖ обоих глаз и изучена напряженность системного и местного гуморального ответа в динамике травматического процесса. Выявление тканеспецифических антител в сыворотке крови с первых дней после травмы,повышение титров антител к 2-антигену сетчатки, антигенам хрусталика в сыворотке крови или слезной жидкости обоих глаз к исходу острого травматического периода сопутствует переходу острого воспалительного процесса в хронический. Одновременное обнаружение тканеспецифических антител в сыворотке крови и слезной жидкости обоих глаз отражает тенденцию к развитию аугоаллергического процесса и значительно утяжеляет прогноз травматического процесса в глазу.

4. Определены клинико-иммунологические критерии прогноза течения раневого процесса В основу критериев прогноза положены тяжесть травмы,наличие или отсутствие клинических признаков вторичной иммунологической недостаточности,характер и глубина иммунологических нарушений Т-и В-систем иммунитета,длительность и напряженность системных и местных тканеспецифических реакций к Б-антигену сетчатки и антигенам хрусталика

5. Изучена эффективность иммуномодулятора тимогена у больных с проникающими раненями глаз,разработаны показания и оптималь-

ные сроки- его системного применения. Включение тимогена в комплекс лечения в ранние сроки после травмы у детей с наличием вторичной иммунологической недостаточности позволяет повысить эффективность их лечения.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, опубликованных по теме диссертации

1. Применение АЛГ в виде субконьюнктивальных инъекций в комплексном лечении вялотекущих посттравматических увеитов. "Тезисы докладов научно-практической конференции "Медицинская и социальная реабилитация больных при повреждениях органа зрения",Краснодар,1988 с. 44 (Совместно с П. А. Авдеевым).

2. Некоторые показатели Т-системы иммунитета при свежих проникающих ранениях у детей. "Тезисы докладов иаучно-пршстической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" Москва 1УУ0 с. 67-58 (Совместно с

Л. Т. Архиповой).

3.АЛГ в лечении осложнений проникающих ранений глаз. "Материалы симпозиума с участием иностранных специалистов "Офтальмотравмато-логия катастроф"Москва 1991 с. 42.

4.Clinico-immunological of posttraumatic inflamation of eye. Abstracts of 2nd International Symposium on ocular trauma

Jeneva,Switzerland 1992 p. 64(L. T. Arhipova.R. A. Gundorova.O. S. Slepova, A. V. Chvatova, N. N. Urovskaya).

5. Immunocorrection by thymogen in children with injury of eyes Abstracts 1st International Conference on Immunorehabilitatlon. Tskhaltubo 1992 p. 71 ( Arhipova L. T.