Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико - иммунологические критерии хронизации пиелонефрита у детей

На правах рукописи

КЛШШКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХРОНИЗАЦИИ ПИЕЛОНЕФРИТА У ДЕТЕЙ

14.00.09 — педиатрия 14.00.36 — аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону 2009

003469533

Работа выполнена в государственном образовательном учреждешш высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ: доктор медицинских наук, профессор

ХОРУНЖИЙ Генрих Васильевич,

доктор медицинских наук, профессор СИЗЯКИНА Людмила Петровна

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор

АФОНИН Александр Алексеевич,

доктор медицинских наук НИКОГОСОВА Ольга Викторовна

ВЦДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ: ФГУ МНИИ педиатрии и детской

хирургии Росмедтехнологий, г. Москва

Защита состоится «//'» и^.Ис^ 2009 года в часов на заседании диссертационного совета Д208.082.05 при ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет»- (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет».

Автореферат разослан

2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

В .А. ШОВКУН

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии остаются микробно-воспалительные заболевания мочевыделительнои системы (МВС). За последние десятилетия отмечено двукратное увеличение частоты встречаемости данной патологии в детской популяции (Османов И.М., 1996; Игнатова М.С., 2000; Длин В.В., 2001; Синюхин В.Н., 2002; Зоркин С.Н., 2005). При этом рост заболеваемости обусловлен не только улучшением диагностических возможностей и повышением качества диспансеризации детей, но и возросшей антибиотикоустойчивостью микроорганизмов (Бухарин О.В., 2001; Коровина H.A.,2004), а также увеличением количества детей с аномалиями развития органов мочевой системы (Козлова В.В., 2007) и другими неблагоприятными преморбидными состояниями.

Лидирующую позицию в структуре микробно-воспалигельных заболеваний МВС в детском возрасте занимает пиелонефрит (ПН), составляющий до 70% всей нефролошческой патологии (Таболин В.А., Бельмер C.B., Османов И.М., 2005). Большая распространенность ПН в детском возрасте, преобладание ма-лосимптомных форм заболевания, склонность его к прогрессированию и часто недостаточная эффективность существующих методов лечения настоятельно требуют более углубленного изучения патогенетических механизмов данной патологии (Голованов С.А., Яненко Э.К., Ходырева JI.A., 2001; Добровольская М.Д., 2005; Зоркин С.Н. с соавт., 2005; Вострикова М.В., 2006; Кузнецова Е.Г., Шиляев P.P., Фадеева О.Ю., 2007). Это, в свою очередь, позволит оптимизировать современные методы диагностики и терапевтической тактики для совершенствования профилактики хронизации воспалительного процесса и грубых морфологических изменений в почечной паренхиме (Османов И.М., 1996; Вербицкий В.И., 2002; Данилова Е.И., 2006; Козлова В.В., 2007; Паскалев Д.И., Танчева С.А., 2007; Бакирова ЭЛ., 2008; Гордеев В.В., 2009).

Современные представления о патогенезе ПН основываются на понимании этапности развития инфекционно-воспалительного процесса в МВС при ведущей роли факторов патогенности микроорганизмов и дисфункции иммунной системы макроорганизма с учетом наследственной предрасположенности к данной патологии и наличия неблагоприятного преморбкдного фона (Румянцев А.Ш., Гончарова Н.С., 2000; Царегородцев А.Д., Игнатова М.С., 2001; Синюхин В.Н. с соавт., 2002; Симченко Н.И., 2003; Разин М.П., Илек Я.Ю., Зайцева Г.А., 2005; Таболин В.А., Бельмер C.B., Османов И.М., 2005; Хорунжий Г.В. с соавт., 2006).

В настоящее время доказано, что ПН представляет собой воспалительное заболевание, в основе патогенеза которого лежат нарушения иммунного ответа с дисбалансом количественного и качественного состава иммунокомпетен-тных клеток, нарушением их функциональной активности и межклеточной кооперации (Папаян A.B., Савенкова Н.Д., 1997; Галкин В.Н. с соавт., 2000; Дадабаевз Р.К., Гадаева А.Г., Ибрагимов И.А., 2000; Жмуров В.А., Осколов С.А., Малишевский М.В.. 2000; Илек Я.Ю. с соавт., 2001; Кириллов В.И., Теб-лоева Л.Т., 2001; Кляшева М.Н., 2001; Летифов Г.М. 2002; Разин М.П., Илек Я.Ю., Игнатьев • C.B., 2004; Ваганов Е.А. с соавт., 2005; Нараева Н.Ю., 2008).

Имеющиеся литературные данные об изменении уровня тех или иных параметров иммунного статуса при различных вариантах ПН у детей, их возрастной динамики не позволяют сделать однозначного заключения об их диагностической и прогностической значимости. Так, отдельные вопросы имму-нопатогенеза, такие как интенсивность фагоцитоза, дифференцировка субпопуляций Т-лимфоцитов, характер цитокинового ответа, а также аллельный полиморфизм генов HLA, оказывающих влияние на формирование, течение, прогноз и исход воспалительного процесса в почках, остаются недостаточно изученными и дискуссионными (Макарова Т.П. с соавт., 2001; Козлова В.В. с соавт., 2006; Щербина А.Ю, Пашанов Е.Д,, 2006; Яцык С.П. с соавт., 2007).

. Интерес к изучению антигенов системы HLA при ПН связан с тем, что по существующим представлениям, всякое соматическое заболевание является результатом взаимодействия генетических и средовых факторов (Козлова Т.В., 1991). По мнению целого ряда ученых (Папаян А.В. с соавт., 1990; Беляева Е.В. с соавт., 1991; Бондаренко А.Л., 1999; Игнатова М.С., 2001; Разин М.П., Зайцева F.A., Илек Я.Ю., 2007), генетический компонент является не только фактором предрасположенности, но влияет на течение и прогноз заболевания. Так; гены комплекса HLA во многом определяют характер процессов презентации макрофагами антигена для лимфоцитов, хелперную и супрес-сорную фазы ответа лимфоцитов, взаимодействие Т- и В-лимфоцитов и другие иммунологические феномены (Козлова Т.В., 1991; Руднева Л.Ф., 1994; Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 1998; Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 2003; Сизяки-на Л.П., Соколова Ю.В., Калинина Т.Э., 2005; Shoker A. et al., 1995; Metz D.P., 1997; Marsh S.G.E., 2002).

При этом разнообразие и противоречивость опубликованных данных по изучению распределения специфичностей антигенов HLA, ассоциированных с ПН. может быть обосновано принадлежностью обследуемого контингента к различным территориально-географическим зонам проживания и к различному национальному составу (Бондаренко А.Л., 1999).

Целесообразность проведения дальнейших исследований по изучению ассоциативных связей между HLA-системой и различными клиническими вариантами RH в рамках отдельной этнической группы и определенной территориально-географической зоны проживания, по мнению М.С. Игнатовой (2001), P.M. Хаитова, Л.П. Алексеев (2003), J.J. Krzanowski (1993) и др., обусловлена возможностью формирования групп риска по развитию ПН, прогнозирования характера течения и исхода патологического процесса.

Таким образом, представляется актуальным поиск положительных ассоциативных связей групп специфичностей генов HLA-системы с предрасположенностью к развитию различных вариантов течения ПН у детей. В свою очередь это позволит дополнить патогенетические механизмы формирования заболевания, найти клинико-иммунологические и иммуногенетичес-кие критерии, предрасполагающие к развитию данной патологии я факторы хронизашш воспалительного процесса в почечной ткани с целью управления заболеванием и улучшения его прогноза.

Цель работы

Выявление клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев активности и хронизации различных форм ПН у детей в целях ранней диагностики, прогнозирования течения заболевания и оптимизации патогенетического лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить современные клинико-диагностические особенности различных форм и вариантов течения ПН у детей в зависимости от возраста.

2. Выявить особенности иммунного статуса у детей, больных ПН, в активной стадии острого и в периоде обострения хронического его течения в зависимости от формы заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и иммунологические критерии, предрасполагающие к хроническому, часто рецидивирующему течению ПН у детей.

4. Определить наличие ассоциативной связи групп специфичностей генов НЬА-системы I и II классов с клиническими вариантами течения ПН у детей.

5. Установить иммуногенетические маркеры, способствующие хронизации микробно-воспалительного процесса в почках.

6. Оценить диагностическую и прогностическую значимость иммуногенетических признаков формирования клинического течения при различных формах ПН у детей.

Научная новизна

Установлены клинико-иммунологические и иммуногенетические особенности течения ПН у детей разных возрастных групп в активной стадии острого и в периоде обострения хронического течения заболевания.

Выявлена зависимость характера течения патологического процесса в почках от преморбидного состояния иммунной системы у детей младшей и старшей возрастных групп.

Установлено, что прогрессирование и хронизация микробно-воспалительного процесса в почках у детей сопровождаются комбинированной иммунной недостаточностью с нарушением основных этапов иммуногенеза — процессов созревания, дифференцировки, активации и эффекторной функции иммунной системы.

Выявлены определенные группы антигенов НЬА-системы, ассоциированные или с предрасположенностью к развитию ПН или с резистентностью к данному заболеванию у детей, проживающих в южном регионе Российской Федерации.

Установлены особенности распределения специфичностей антигенов Н1А I и II классов при различных формах и вариантах течения ПН у детей.

Определены наиболее информативные критерии прогноза течения ПН у детей, основанные на изменении показателей иммунного статуса и на наличии определенного НЬА-фенотипа.

Практическая значимость работы

Проведение комплексной оценки иммунного статуса у детей с ПН вне зависимости от клинического варианта его течения позволит дифференцированно подойти к назначению иммунокорригирующих препаратов, повышающих эффективность базисной терапии с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования болезни и повышения качества жизни больных.

Представленные различия иммуногенетических изменений в зависимости от возраста больных, клинического варианта ПН, характера его течения и морфо-функциональнош состояния почек могут быть рекомендованы дяя уточнения диагноза, прогноза заболевания и назначения патогенетического лечения.

Определение специфичностей HLA-системы может быть использовано как на уровне популяционных исследований, в группах повышенного риска развития ПН, так и на этапах ранней диагностики и определения индивидуального прогноза заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие и дальнейшее клиническое течение ПН у детей зависят от состояния преморбидного фона, глубины и характера нарушений иммунного статуса, а также от HLA-фенотипа.

Формирование иммунной дисфункции в виде нарушения процессов созревания, дифференцировки, активации и эффекторной функции в сочетании с определенным фенотипом HLA-системы является одним из значимых факторов, определяющих развитие хронизации и частого рецидивирования заболевания у детей.

Иммунологическими критериями хронизации ПН у детей являются: выраженное уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов, инверсия ИРИ, существенное снижение процессов ранней активации лимфоцитов при нарастающей их готовности к апоптозу, достоверное снижение спонтанных и стимулированных ТЫ и Th2, выраженная супрессая CD20+ клеток в сочетании с ди-симмуноглобулинемией, нарушение процессов элиминации циркулирующих иммунных комплексов и истощение адаптационных резервов нейтрофилов.

У больных ПН детей установлено наличие ассоциированности групп генов системы HLA с предрасположенностью к развитию ПН.

Определена ассоциативная связь между лейкоцитарными антигенами и клиническими вариантами течения ПН, что подтверждает их важную роль в патогенезе данного заболевания.

HLA-A3, All, А24, В21, В35, DRB1*11 и DRBP15 являются иммуногене-тическими маркерами хронизации ПН.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность врачей детского нефрологияеского отделения городской больницы №20 и в работу нефрологов и иммунологов базовой детской поликлиники №45 Советского района г. Ростова-на-Дону, детского отделения клиники государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Рос-

товский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Основные теоретические и практические положения диссертации и результаты исследования используются в учебном процессе по постдипломной подготовке врачей на кафедре детских болезней №4 и на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС РостГМУ.

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на IV Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2005), на II конференции врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005), на конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного федерального округа (СПб, 2006), на V Российском конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), на VI Российском конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007), на II конференции нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 19.? страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список литературы содержит 367 источников 271 отечественных и 96 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования

Для решения поставленных задач было проведено клинико-лабораторное, инструментальное и иммуногенетическое обследование 104 детей с диагнозом ПН в возрасте от 3 до 16 лет, проживающих в городе Ростове-на-Дону. Группу сравнения составили 28 детей аналогичного возраста, принадлежавших к I-II группам здоровья, в анамнезе которых в течение последних двух месяцев не было указаний на перенесенные заболевания и проведенные профилактические прививки.

В работе был использован комплекс современных методов исследования, направленный на установление активности микробно-воспалительного процесса, функционального состояния почек, признаков обструкции в органах МВС, наличия дисметаболической нефропатии, а также на анализ состояния иммунного статуса в зависимости от возраста пациентов, клинического варианта ПН и на изучение HLA-фенотипа у больных ПН детей.

Наблюдение и обследование больных проводилось на базе специализированного детского нефрологического отделения городской клинической больницы №20 (главный врач — С.А. Евдокимов), на кафедре детских болезней №4 (заведующий кафедрой д.м.н., профессор Г.В. Хорунжий) и научно-учебного комплекса «Клиническая иммунология», возглавляемого д.м.н., профессором Л.П. Сизякиной ГОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Федерального агентства ио здравоохранению и социальному развитию».

Клиническое обследование осуществлялось по специально разработанной карте, включающей изучение анамнестических данных, жалоб, предъявляемых больными, а также результаты их объективного обследования.

С целью определения особенностей течения заболевания, а также условий и причин хронизации острого микробно-воспалительного процесса в почках катамнестическое наблюдение за пациентами проводили с 2004 по 2007 год.

В комплекс обязательных лабораторных исследований входили: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, проба Зимницкого, количественное цитологическое исследование осадка мочи по А.З. Нечипоренко, бактериологические анализы мочи, определение суточной экскреции солей с мочой и проведение упрощенной урофлоуметрии (по показаниям).

Рентгенологические методы исследования назначались при необходимости после обязательного УЗИ почек и мочевого пузыря и включали проведение обзорной и экскреторной урографии и микционной уретроцистографии. По показаниям в лаборатории лучевой диагностики РостГМУ осуществляли радиоизотопные исследования — динамическую сцинтиграфию и радиоизотопную ренографию.

Иммунологическое исследование проводили в активную стадию заболевания, при поступлении в стационар. Кровь для исследования забирали из куби-тальной вены утром натощак. Иммунофенотипирование лимфоцитов проводили иммунофлюоресцентным методом (A.B. Филатова с соавт.,1990) с использованием мышиных моноклональных антител (МкАТ) LT3, LT4, LT8, LNK16, LT20, LT95, конъюгированных с ФИТЦ (ООО «Сорбент», Москва)

и учетом результатов на лазерном проточном цитофлюориметре EPICS XL (Coulter, США). Количество Thl и Th2 порядка выявляли методом проточной лазерной цитофлоуметрии с использованием моноклональных антител к внутриклеточным цитокинам (у-ИФ и ИЛ-4 «Beckman Culter»). Содержание иммуноглобулинов классов А, М и G определяли методом радиальной иммуно-диффузии в геле (Manchini et al., 1965) с помощью моноспецифических сывороток к иммуноглобулинам человека, произведенных в ФГУП «НПО «Мик-роген» МЗ РФ, Россия. Определение циркулирующих иммунных комплексов проводили методом селективной преципитации в 3,6% ПЭГ 6000 (Гриневич Ю.А., 1981). Интегральную кислородзависимую микробицидность нейтрофи-лов оценивали в спонтанном и стимулированном тесте восстановления нит-ро-синего тетразоля (НСТ) с расчетом коэффициента стимуляции (Хаитов P.M., ПинегинБ.В., 2001).

Типирование HLA-генов I класса определяли в стандартном микролимфо-цитотоксическом тесте (Зарецкая Ю.М., 1983). Типирование HLA-генов II класса локуса DRB1 выполняли методом полимеразной цепной реакции (PCR-SSP) (Болдырева М.Н., Трофимов Д.Ю., 1996) с использованием панели отечественных праймеров фирмы «ДНК-технология» (Москва, Институт иммунологии).

Анализ результатов распределения HLA-специфичностей включал изучение частоты встречаемости HLA-специфичностей (f), показателей относительного риска развития заболевания (RR), этиологической фракции (EF) и превентивной фракции (PF) (Певницкий Л.А., 1988). Достоверность различий в распределении HLA-специфичностей определяли по критерию х2 с коррекцией на непрерывность для малой выборки.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли общепринятыми методами на персональном компьютере с помощью пакета статистического анализа Excel 7.0. с определением средней арифметической (М), ошибки средней (т). Достоверность различий показателей (р) оценивали с использованием непараметрического критерия Манна-Уитни-Вилкоксона и параметрического критерия Стьюдента.

Характеристика обследованных детей

В соответствии с целями и задачами настоящей работы все пациенты были разделены на 3 клинические группы с 6 подгруппами. В 1 -ю группу были включены больные с первичным ПН — 38 человек (36,5%), из них у 24 детей (63,2%) регистрировалось острое и у 14 детей (36,8%) — хроническое течение заболевания. Во 2-ю группу вошли 38 человек (36,5%) со вторичным необструктив-ным ПН, из них у 23 пациентов (60,5%) имело место острое течение процесса и у 15 (39,5%) — хроническое. В 3-ю группу были отнесены 28 детей (26,9 %) со вторичным обструктивным ПН, из которых у 11 человек (39,3%) было острое и у 17 больных (60,7%) — хроническое течение микробно-воспалительно-го процесса в почках.

В зависимости от возраста все пациенты были разделены на 2 группы. Младшую возрастную группу составили дети от 2 до 7 лет в количестве 46 человек (44,2 %). Старшая возрастная группа состояла из детей в возрасте от 8 до 16 лет и включала 58 человек (55,8 %).

Возрастно-половая характеристика детей, больных ПН, с учетом форм, вариантов течения и активности заболевания представлена в таблице 1.

Таблица 1

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПН

Показатели Клинические группы Всего обследовано

Первичный ПН Вторичный ПН

Необструк-тивный Обструк-тивный

абс. % абс. % абс. % абс. %

Количество больных 38 37 38 37 28 27 104 100

Пол женский 36 95 35 92 22 79 93 89,4

мужской 2 5,3 3 7,9 6 21 11 10.6

Возраст 2-7 лет 20 53 21 55 5 18 46 44,2

8-16 лет- 18 47 17 45 23 82 58 55.8

Течение острый ПН 24 63 23 61 И 39 58 55.8

хрон. ПН 14 37 15 40 17 61 46 44.2

Верификацию клинической формы ПН проводили с учетом рекомендаций, данных В.А.Таболиным, С.В Бельмером и И.М. Османовым (2005).

К первичной форме заболевания относили ПН, при котором современными методами обследования не удалось выявить факторов и условий, способствующих фиксации микроорганизмов в ткани почек, то есть микробно-воспалительный процесс развился в изначально здоровом органе.

Вторичный обструкгивный ПН диагностировали в тех случаях, когда неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в интерстиции и ча-шечно-лоханочной системе почек развивался на фоне органических (врожденных, наследственных и приобретенных) или функциональных выраженных нарушений уродинамики.

Ко вторичному необструктивному варианту нами был отнесен вариант ПН, протекающий на фоне дисметаболической нефропатии (ДМН), умеренной подвижности почек без нарушения уродинамики, низкого ПМР, внутри-почечной сосудистой компрессии без локального гидрокаликоза, то есть без выраженных нарушений уродинамики.

Проведенный анализ различных вариантов течения заболевания позволил установить, что у 58 детей (55,8%) регистрировалась активная фаза острого процесса, а у 46 пациентов (44,2%) — обострение хронического ПН.

Необходимо отметить, что в используемых в нефрологической практике классификациях ПН отсутствует рубрика, характеризующая степень активности патологического процесса.

Вместе с тем опыт работы детского нефрологического отделения, а также результаты предыдущих научных исследований, проведенных Г.М. Летифовым (2002), свидетельствуют о неоднозначности клинико-лабораторных проявлений ПН в активной фазе, и дают основание выделять 3 степени активности микробно-воспалительного процесса в почках: 1 степень — минимальная, 2 степень — средняя или умеренная и 3 степень — высокая.

При определении степени активности ПН минимальная была установлена у 12 больных (11,5%), умеренная — у 44 детей (42,3%) и высокая степень — у 48 пациентов (46,2%).

При этом острый ПИ характеризовался в большинстве случаев высокой степенью активности (59,6%), в то время как для хронического варианта ПН была характерна, в основном, умеренная (46,2%) и минимальная (30,1%) степени активности микробно-воспалитсльного процесса в почках.

Длительность заболевания у 48 детей с хроническим течением ПН (46,2%) составила от 1 года до 4 лет, а у 43 больных (41,3%) — более 4 лет. Дебют заболевания у 22 детей (21,2%) имел место до 1 года, у 39 пациентов (37,5%) — от 1года до 3 лет, у 20 детей (19,2%) — от 4 до 6 лет, у 13 обследованных (12,5%) — в возрасте от 7 до 12 лет и у 10 человек (9,6%) — в период с 13 до 16 лет. У 44 пациентов (42,3%) развитию острого процесса или рецидивированию хронического ПН предшествовали перенесенное ОРЗ или обострение сопутствующей хронической патологии.

У 58 обследованных детей (55,8%) регистрировались сопутствующие заболевания, среди которых превалировали дисбиоз кишечника П-Ш степени (32,7%), хроническая патология ЛОР-органов (31,7%), вегетососудистая дис-тония (28,8%), дисфункция мочевого пузыря (ДМП) (27,3%), дисметаболи-ческая нефропатия (ДМН) (24,0%), сопутствующая инфекция нижних мочевых путей (23,0%), хронический гастродуоденит (21,2%), атопический дерматит (16,3%). Сочетание двух и более заболеваний было зарегистрировано у 19 пациентов (18,3%).

Проведенный анализ катамнестического анамнеза у детей с диагнозом ПН позволил установить, что у 18 (31,0%) из 58 больных с острым процессом заболевание приобрело хроническое течение. При этом более чем у 2/3 из них воспалительный процесс характеризовался часто рецидивирующим течением.

Результаты и их обсуждение

В формировании микробно-воспалительного процесса в почках у детей большое значение, по мнению многих авторов, имеет ряд факторов риска развития ПН (Гриценко В.А., 1999; Мальцев С.В., Сафина А.И., 2001; Вялкова А.А,, 2001; Летифов Г.М., 2002; Бема М.В., 2009). К таковым относятся данные генеалогического анамнеза, анамнеза жизни, в том числе пренатального, иммунологического анамнеза, анализа преморбидного фона и др.

Анализ данных наследственного анамнеза позволил установить, что у 57 обследованных детей (54,7%) родители и близкие родственники имели различные заболевания МВС, при этом наиболее распространенными заболеваниями были ПН и мочекаменная болезнь (МКБ). Нефропатология достоверно чаще регистрировалась по материнской линии. Таким образом, полученные результаты подтверждают важную роль наследственности в формировании ПН у детей.

Анализ анамнеза жизни обследованных больных позволил выявить и наиболее распространенные неблагоприятные пренатальные факторы риска развития данной патологии, такие как: токсикоз (33,2 %), нефропатия (24,5%) и ПН беременных (16,4%), способствующие развитию внутриутробной гипок-

сии (34,2 %) и преждевременных родов (15,3 %). Полученные нами данные подтверждаются результатами, представленными в работе А.А. Терентьевой (1999).

Необходимо отметить, что клинические проявления вторичных иммуно-дефицитных состояний (ВИДС) были зарегистрированы у 63 детей из общей группы больных, что составило 60,6%. При этом основными синдромами, выявленными у обследуемых детей, были инфекционный (47,4%) и аллергический (41,1%). Наиболее часто данные синдромы встречались в младшей возрастной группе у детей с хроническим течением ПН.

Максимально часто непосредственно провоцирующими инфекционными факторами в возникновении или обострении ПН у детей были повторные эпизоды ОРЗ и обострения хронических очагов инфекции (42,0%), а также острая инфекция нижних мочевых путей и наружных половых органов (24,0%).

Аллергический синдром значительно чаще регистрировался у детей младшего возраста с первичной формой заболевания. В основном он был обусловлен пищевой аллергией (32,7%), атопическим дерматитом (21,2%), сенсибилизацией к лекарственным препаратам (17,3%) и аллергическим ринитом (10,6%). При этом у 25,9% детей больных ПН установлено одновременное сочетание двух и более причинно значимых аллергенов.

Таким образом, приоритетное значение в развитии ПН у детей имеет ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов, таких как наследственная предрасположенность, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, инфекционный, аллергический факторы, а также морфофункциональные изменения в органах МБ С.

Клиническая симптоматика ПН у детей полиморфна и определяется пре-морбидным фоном, возрастом ребенка, остротой воспалительного процесса и степенью его активности, а также формой заболевания. Жалобы, предъявляемые больными, данные объективного и лабораторного обследования пациентов позволили выделить у них ряд основных симптомов и синдромов ПН, таких как интоксикационный, синдром нарушения мочеиспускания, болевой, абдоминальный и мочевой.

В младшей возрастной группе при остром течении процесса максимально выраженными были проявления интоксикации на фоне лихорадки ремитирующего характера, сочетающиеся в большинстве случаев с абдоминальным и болевым синдромами. Эквивалентами боли у детей первых лет жизни были беспокойство и плаксивость. Нарушение мочеиспускания часто у них проявлялось в виде недержания мочи. Для мочевого синдрома в этой группе детей была характерна более выраженная в сравнении со старшей возрастной группой протеинурия в виде альбуминурии.

У детей старшего возраста при остром течении ПН проявления интоксикации были менее выражены, абдоминальный синдром встречался значительно реже. Болевой синдром чаще характеризовался одно- или двусторонними болями в пояснице. Следует отметить, что особенности болевого синдрома имели существенное значение при уточнении формы ПН. Так, выраженная асимметрия боли, особенно односторонняя локализация, значительная ее интенсивность характерны для вторичного ПН. В тоже время при первичной форме заболевания боль чаще отмечалась с двух сторон и имела ноющий, тупой

характер. Симптоматика болевого синдрома у обследованных больных была идентична описаниям данного синдрома в работах Калугиной Г.В. (1993), Кля-шевой М.П. (2001) и Таболина В.Н. с соавт. (2005). Мочевой синдром удетей в возрасте от 8 до 16 лет проявлялся выраженной лейкоцитурией, сочетающейся с микрогематурпей и умеренной протеинурией.

В младшей возрастной группе при хроническом течении ПН рецидивы заболевания в основном провоцировались частыми эпизодами ОРЗ, обострением хронических очагов инфекции и проявлялись менее выраженной интоксикацией на фоне длительного субфебрилитета, диспепсическими проявлениями в виде снижения аппетита, срыгивання и рвоты, метеоризма, неустойчивого характера стула, уплощения кривой прибавки массы тела. Мочевой синдром у детей младшего возраста проявлялся умеренно выраженной лейкоцитурией, протеинурией и в ряде случае — микрогематурией.

У детей старшей возрастной группы при обострении хронического ПН наблюдалась клиническая симптоматика, идентичная проявлениям острого течения процесса в активную стадию. Однако при этом преобладал выраженный астенический синдром, проявляющийся быстрой утомляемостью, вялостью, раздражительностью, частыми цефалгиями. Дисфункция мочевого пузыря регистрировалась примерно у '/, пациентов и проявлялась в основном сопутствующим энурезом. При этом данный синдром регистрировался чаще при первичной форме заболевания, что согласуется с данными, представленными Кляшевой М.Н. (2001). Мочевой синдром проявлялся в основном лейкоцитурией, умеренно выраженной протеинурией, сочетающейся примерно у У4 пациентов с повышением суточной экскреции солей, преимущественно в ввде оксалатов.

Проведенный анализ гемограмм позволил выявить изменения, характерные для микробно-воспалительного процесса бактериального генеза. При этом изменения в общем анализе крови были более выраженные при остром течении процесса, особенно у детей младшей возрастной группы, и характеризовались тенденцией к анемизации и анэозинофилии у части больных, лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, понижением количества моноцитов, увеличением СОЭ.

Исследование содержания общего белка и белковых фракций позволило установить у детей младшей возрастной группы при остром течении процесса тенденцию к гипопротеинемии, преимущественно за счет альбуминовых фракций. В то же время у детей старшей возрастной группы особенностью протеиног-раммы являлась диспротеинемия за счет увеличения у-глобулиновых фракций.

Оценка функционального состояния почек в активной фазе микробно-воспалительного процесса, определяемая по уровню креатинина, мочевины крови, а также по результатам пробы Зимницкого, свидетельствовала о сохранной выделительной и концентрационной функциях почек у обследованных больных.

В мочевом синдроме у всех больных ведущей была лейкоцитурия различной степени выраженности, сочетающаяся у 50 пациентов (48,1%) с бактери-урией и у 45 больных с протеинурией (43,3%). Эритроцитурия и салурия регистрировались одинаково часто примерно у'/, пациентов: у 35 (33,7%) и 33 (31,7%) обследованных соответственно. При этом выраженность мочевого синдрома

зависела от степени активности воспалительного процесса, от варианта течения заболевания.

Анализ характера бактериурии, выявленной у 50 детей, больных ПН (48,1%), позволил установить, что ведущей в этиологии ПН являлась гра-мотрицательная микрофлора, на долю которой приходилось 68,0% случаев. При этом более чем в половине случаев (55,9%) была высеяна Escherichia coli. Значительно реже выявлялись такие уропатогены, как Klebsiella (20,6%), Proteus (14,7%) и Pseudomonas aeruginosa (8,8%). Примерно у У, пациентов с бактери-урией при посеве мочи был получен рост кокковой флоры, лидирующую позицию среди которой занимал Staphylococcus epidermidis (50,0%). Смешанная флора имела место в 6,3% случаев, причем одним из уропатогенов в подавляющем большинстве (84,9%) была Escherichia coli.

При исследовании мочи на суточную экскрецию солей у 25 обследованных детей (24,0%) их уровень, чаще оксалатов превышал допустимые значения, на основании чего был выставлен диагноз вторичного ПН на фоне ДМН.

По результатам УЗ-исследования органов МВС было установлено отсутствие признаков патологии почек и мочевого пузыря у 38 пациентов (36,5%), что дало основание на данном этапе считаться у них с диагнозом первичный ПН. Одновременно с этим проведение дополнительных инструментальных методов исследования позволило верифицировать наличие вторичной формы заболевания у 66 обследованных детей, что составило 63,5%. При этом выраженные признаки нарушения оттока мочи имели место у 28 человек (26,9%), что дало основание считаться с диагнозом вторичного обструктивного ПН у данного контингента обследованных.

Анализ выявленных морфофункциональных изменений у детей, больных вторичным необструктивным ПН, позволил установить, что наиболее часто в детском возрасте условия для фиксации патогенной флоры в МВС создаются вследствие внутрипочечных добавочных сосудов, чаще баз локального гидро-каликоза (47,4%), нефроптоза I степени (42,1%), низкого ПМР (21,1%).

У пациентов с обструктивным ПН причинами, обусловливающими нарушения пассажа мочи, наиболее часто являлись нефроптоз II степени, обструкция лоханочно-мочеточникого и пузырно-уретрального сегментов (42,3%), нередко с удвоением чашечно-лоханочного комплекса и мочеточников (14,3%), стойкая динамическая или механическая обструкция нижних мочевых путей (38,6%). При этом у части больных эти состояния приводили к рефлюксной нефропатии (24,0%).

Таким образом, диагноз вторичного ПН был установлен на основании выявленных аномалий развития органов мочевой системы, функциональных и органических уродинамических и метаболических нарушений.

В результате проведенного комплексного иммунологического исследования было установлено, что в иммунном статусе детей, больных ПН, особенно в периоде обострения хронического течения заболевания, были выявлены изменения характерные для нарушения основных этапов иммунопоэза. При этом были установлены некоторые особенности реагирования иммунной системы в зависимости от варианта течения, от формы Г1Н, а также от возраста пациентов (табл. 2,3).

Таблица

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ПН

Показатель Младшая возрастная группа (возраст от 2 до 7 лет) Старшая возрастная группа (возраст от 8 до 16 лет)

Острый ПН Хронический ПН Группа сравнения Острый Г1Н Хронический ГШ Группа сравнения

СБЗ+ % 64,07+1,56* **60,14±1,12* 71,00±2,04 61,57±1,52* **57,64+1,13* 67.46+2,01

1x10% 1,28±0,18 1,18±0,13* 1,62±0,12 1,08±0,17 **0,96±0,14* 1.40+0,10

СБ4+ % 38,03±1,20* **32,02±1,30* 45,5±1,50 36,39±1.20* 30,39±0,27* 43,86+1,47

1x10% 0,66+0,14 0,58+0,11 0,84±0,15 0,65+0,11 0,52+0,10 0,83±0,12

СР8+ % 22,10+1,23 20,14+1,64* 24,79±1,60 19,10+1,18 17,14+1,15* 21,40±1.50

1x10% 0,60±0,06 0,48+0,08* 0,69±0.06 0,45 ±0,08 0.33+0,06* 0,5 2 ±0,07

ИРИ у.е. 1,72+0,08 1,62+0,05* 1,83±0,07 1,78±0,09 1,65+0,08* 2,0±О,14

СБ 16+ % 8,05±1,7б 7,69+1,57* 11,00+2,34 7,27+1,52 6,91 ±1,50 10,22±1,92

1x10% 0,16±0,07 0,14+0,09 0,21 ±0,04 0,14±0,05 0,12 ±0,07 0,19±0,03

СР25+ % 2.85±0,16 2,05+0,40* 3,57+0,38 2,80±0,30 2,01+0,28* 2,97 ±0,31

1x10% 0,05+0,01 0,04 ±0,01 0,08+0,02 0,04 ±0,02 0,03+0,01 0,07 ±0,02

С095+ % 4,5+0.32 5,12+0,61* 4,00±0,38 5,30±0,68 6,62+0,62* 4,80±0,52

1x10% 0,09±0,02 0,13±0,05 0,07 ±0,02 0.08±0,03 0,14+0,05 0,06+0,02

ТЫ сп он % 3,55+0,24 **2,86±0,14* 3,40±0,18 3,75±0,25 3,06+0,18* 3,60±0,20

ТЫ стим % 9,48±1,28 7,25±1,03 9,30±1,12 9,78 + 1,30 7,55+1,05 9,60+1,17

ТЬ2 спон ъ 1,57+0,17 **1,15+0,12* 1,49±0,09 1.61+0,18 1,20+0,12* 1,53+0,14

ТЫ стим % 2,98+0,34 **1,87±0,28* 3,00±0,25 3.28+0,26 **2,17±0,18* 3,30±0,28

СБ20+ % 11,93±0,76 **8,24±0,93* 14,35±1,20 14,83±0,58 **11,14±0.47* 17,24+1,10

1x10% 0,22+0,02 0,16+0,05* 0,28±0,03 0,36±0,06 0,30+13,02* 0,42±0,05

1бА г/ л 0,86+0,10 0,74+0,12* 1,09±0,15 1,28+0,12 1,10+0,10* 1,44±0,14

1£М г/ л 1,27+0,15 **0,90+0,10 1,05±0,13 1,39+0,18 1,02±0,14 1,17+0,16

гги г/л 9,00+0,36 8,65±0,23 9,56±0,54 10,06+0,59 9,69+0,54 10,58±0.78

ЦИК у.е. 82,08+6,78* 97,62+7,20* 62,50±8,53 90,07 ±9,12 105.63+9,87* 71,13+9,76

нет СП. у.е 1О5,60±3,28* 98,25+5.64 96,50+3,45 110,50±4,43* 106,43±4.79 96,50+3.45

нет ст. у.е 183,00+4.50 **152,34±8,57* 176,00±5,14 187,03 ±4,80 ** 160,43+14,5 176,00±5.14

К стим. у.е 1,73±0,05 **1,55+0,04* 1,82±0,07 1,69 ±0,06 ** 1,51 ±0,05* 1,82+0,07

Примечание: *— статистически достоверное различие показателей между группой больных и группой сравнения при р<0,05;

** — статистически достоверное различие показателей между группой больных с острым и хроническим ПН при р<0,05.

Таблица 3

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ ТЕЧЕНИЯ ВТОРИЧНОГО ПН

Показатель Младшая возрастная группа (возраст от 2 до 7 лет) Старшая возрастная группа (возраст от 8 до 16 лет)

Острый ПН Хронический ПН Группа сравнения Острый ПН Хронический ПН Группа сравнения

СБЗ+ % 68,05+1,45 **58,14+1,84* 71,00±2,04 65,55±1,45 **54,64±1,84* 67,46±2,01

1x10% 1,45±0,20 1,12±0,14* 1,62+0,12 1,23±0,20 1,10±0,14* 1,40+0,10

С04+ % 43,03±1,18 + ♦30,02+1,48* 45,5±1,50 39,03+1,18* **30,52+1,48* 43,86±1,47

1x10% 0,70±0,13 0,43±0,11* 0,84 ±0,15 0,70+0,13 0,57+0,11 0,83+0,12

С08+ % 23.85±1.45 **18,86±1,64* 24,79±1,60 19,75±1,45 17,97+1,64* 21,40±1,50

1x10% 0.63+0,07 0,42±0,08* 0,69±0,06 0,45+0,07 0,38±0,08* 0,52+0,07

ПРИ у.е. 1,80±0,06 **1.51±0,05* 1,83+0,07 1,97 ±0,09 **1,62±0,07* 2,0+0,14

СЮ ¡6+ % 12,06±1,46 **7,09+1,57 11,00±2.34 7,27+1,46 6,91±1,57* 10,22±1,92

1x10% 0,20+0,08 0,10+0,05 0,21+0,04 0,14±0,08 0,12+0,05* 0,19+0,03

СБ25+ % 3,00+0,16 **1,15±0,40* 3,57+0,38 2,45+0,16 **1,65+0,40* 2,97+0,31

1x10% 0.06±0,02 0,03 ±0,01* 0,08±0,02 0,04+1.1,02 0,03+0,01 0,07 ±0,02

СП95+ % 3,65+0,35 **6,67±0,51* 4,00+0,38 3,65±0,35 **6,67±0,51* 4,80+0,52

1x10% 0.06±0,03 **0,18±0,03* 0,07 ±0,02 (.1,06 ±0,03 ** 0,18 ±0,03* 0,06 ±0,02

ТЫ спон % 4,14+0.29* **2,08+0,18* 3,40±0Д8 4,14±0,29 **2,08±0,18* 3,60±0,20

ТЫ стим % 11,32±0,28 **6,00±0,68* 9,30±1,12 9,32±0,28 **6,00±0,68* 9,60+1,17

ТИ2 спон % 1,85±0,17* **1,02±0Д1* 1,49±0,09 1,85±0,17 **1,02±0,11* 1,53±0,14

ТЬ2 с тим % 3,91±0,28* **1,55+0,18* 3,00±0,25 3,20±0,28 **1,55±0,18* 3,30+0,28

СВ20+ % 13,93±0,93 **8,04±0,87* 14,35+1,20 14,93+0,93 **12,24±0,87* 17.24±1,10

1x10% 0,25±0,02 **0,12+0,02* 0,28+0,03 0,36+0,02 **0,30±0,02* 0,42±0,05

Ч А г/л 0,93 ±0,11 **0,63±0,10* 1,09+0,15 0,93+0,11 **0,63±О,10* 1,44 ±0,14

1гм г/л 1,48±0,17* **0,84±0,10 1,05+0,13 1,48±0,17* **0,84±0,10 1,17±0,16

1г о г/ л 9,92+0.52 **8,17±0,33* 9,56±0,54 9,92+0,52 **8,17±0,33* 10,58+0,78

ЦИК у.е. 91,08±6,78* 99,57+7,46* 62,50+8,53 91,08±6,78* 99,57±7,46* 71,13±9,76

ИСТ сп. у.е 109,54±4,12* 92,86+5,21 94,45+3,45 115,62±4,20* **103,03±4,60 96,50+3,45

ИСТ ст. у.е 193,13+4,27* **142,56±7,11 169,00+5,14 198,03+4,80* **150,10+6.57* 176,00±5,14

К стим. у.е 1,76+0,07 **1,54±0,06* 1,50±0,07 1,71±0,08 **1,45±0.05* 1,82±О,07

Примечание: статистически достоверное различие показателей между группой больных и группой сравнения при р<0,05;

** — статистически достоверное различие показателей между группой больных с острым и хроническим ПН при р<0,05.

Индивидуальный анализ показателей иммунного статуса у подавляющего большинства обследованных детей как младшей, так и старшей возрастных групп с острым ПН установил его отклонения от показателей контрольной группы. При этом выявленные изменения носили разнонаправленный характер. Так, у одной трети больных регистрировалось значительное их повышение, что говорило об адекватном иммунном ответе на развитие воспалительного процесса в организме. В то время как примерно у такого же количества детей отмечалось выраженное снижение иммунологических параметров по относительным и абсолютным значениям, а у части обследованных больных они соответствовали значениям контрольной группы, что нами было расценено как нарушение реагирования иммунной системы на развитие заболевания. Такая разнонаправленность изменений со стороны иммунологических показателей, на наш взгляд, зависела от исходного состояния иммунной системы в период развития неспецифического микробно-воспалителъного процесса в почках. Также она могла быть обусловлена полифакторным влиянием на иммунную систему преморбидных состояний, свойствами возбудителя, степени активности воспалительного процесса и других факторов, приводящих к вариабельности показателей относительно незрелого в детском возрасте иммунитета.

При сопоставительном анализе параметров иммунного статуса детей с острым и хроническим вариантом течения первичного ПН была выявлена выраженная иммуносупрессия, свойственная хроническому течению заболевания.

Так при обострении хронического ПН, особенно при вторичной его форме, регистрировалось достоверное снижение как абсолютных, так и относительных значений зрелых Т-лимфоцитов у детей обеих возрастных групп. Вместе с тем отмечались выраженные нарушения в субпопуляционном составе этих клеток, заключающиеся в достоверном снижении содержания С04+ и С08+ лимфоцитов. Указанные изменения соотношения Т-клеток приводили к значительному снижению ИРИ, который был на 20% ниже, чем в контрольной группе. В то время как при остром процессе в группе детей младшего и старшего возраста среднее значение зрелых Т-лимфоцитов оставалось в пределах возрастных норм. Изменение субпопуляционного характера заключалось в снижении относительного содержания Т-лимфоцитов, обладающих хелперно-индуктор-ным потенциалом, при этом содержание клеток с цитотоксическим эффектом практически не изменялось.

Значения СБ 16+-лимфоцитов было достоверно снижено по относительным значениям у детей младшего возраста с рецидивом ПН.

В отличие от острого процесса, полученные нами данные указывали на существенное снижение процессов ранней активации лимфоцитов при обострении хронического течения заболевания в двух возрастных группах, документирующихся уменьшением количества С025+ клеток более чем в два раза по сравнению с контрольной группой. Вместе с тем отмечалось достоверное повышение содержания С095+, что свидетельствовало о нарастающей готовности лимфоцитов к апоптозу. Результаты нашей работы согласуются с данными, полученными Синюхиным В.Н. с соавт. (2002). Авторы утверждают, что показатель апоптоза может служить критерием тяжести приобретенного им-мунодефицитного состояния вследствие воспалительного поражения почек, способствуя его затяжному течению. При этом у детей в активной стадии ос-

трого ПН отмечалась лишь тенденция к снижению абсолютного содержания С025+ при отсутствии реакции со стороны СБ95+ лимфоцитов.

Необходимо отметить, что в обеих возрастных группах больных с обострением хронического течения ПН было зарегистрировано достоверное снижение как спонтанных, так и стимулированных ТЫ и ТЪ2. Данный факт указывал на выраженные нарушения дифференцировки Т-лимфоцитов, обладающих хелперно-индукторным потенциалом. В то время как при остром процессе средние значения данных показателей практически не отличались от показателей возрастных норм, что, на наш взгляд, также свидетельствовало о нарушении реагирования клеточного звена иммунной системы на развитие острого воспаления в почках у детей.

В гуморальном звене как младшей, так и старшей возрастных групп при хроническом варианте течения заболевания также регистрировалась выраженная супрессия, которая заключалась не только в редукции В-лимфоцитов, но и в нарушениях процессов межклеточной кооперации, что документировалось снижением синтеза и при отсутствии реакции со стороны ^М, несмотря на обострение хронического воспалительного процесса.

Нарушение элиминационной функции, документирующейся высоким содержанием ЦИК, также было более выражено в группе больных детей с хроническим ПН.

Выявленные различия в нейтрофильном звене у детей заключались в умеренной интенсификации процессов спонтанного и стимулированного фагоцитоза при остром ПН, в то время как хроническое течение процесса характеризовалось существенным истощением адаптационных резервов нейтрофи-лов, что выражалось достоверным снижением коэффициента стимуляции. Данные нарушения обусловлены активным участием клеток моноцитарно-мак-рофагальной системы в формировании иммунного ответа преимущественно по гуморальному типу.

Сопоставляя результаты иммунологического исследования детей при первичной и вторичной формах ПН, было установлено, что выявленные нарушения носили однонаправленный характер.

Однако более выраженные изменения имели место у больных с острым первичным по сравнению с острым вторичным ПН.

Данный факт, вероятно, свидетельствует о том, что развитие микробно-воспалительного процесса при отсутствии уродинамических нарушений в почках является чаще следствием недостаточно эффективного функционирования иммунной системы ребенка. Это подтверждалось высокой частотой встречаемости в группе детей с острым первичным ПН инфекционного и аллергического синдромов.

В то время как при вторичной форме заболевания большая вероятность развития острого ПН заключалась не столько в дисфункции иммунной системы, сколько в наличии морфофункциональных изменений в МВС, создающих благоприятные условия для развития патологического процесса в почечной ткани у детей. А при сочетании этих двух состояний многократно увеличивался риск развития и хронизации заболевания. Вышеизложенное дает основание полагать, что при остром течении первичной формы ПН дисфункция иммунной системы играет ведущую роль в развитии и дальнейшем течении патологии.

Иная ситуация была выявлена при вторичной форме ПН, при которой степень выраженности изменений отчетливее прослеживалась при хроничес-

ком течении заболевания, чем при остром его варианте. Вероятно, при данной форме заболевания имеющиеся дефекты верхних и/или нижних отделов мочевой системы, часто приводящие к нарушению оттока мочи, способствовали длительной персистенции патогенных микробов в организме, требующей постоянного реагирования иммунной системы на инфекционный агент. Так, по мере пролонгирования бактериально-воспалительного процесса в почках иммунная недостаточность усугублялась, обусловливая хронизацию заболевания. Это было связано как с персистенцией микроорганизмов и постоянным антигенным воздействием, приводящим к истощению резервных возможностей иммунной системы, так и с иммунодепрессивным действием длительной антибактериальной терапии. Оба механизма тесно переплетались и сливались по мере увеличения длительности болезни, формируя так называемый «порочный круг».

Таким образом, при различных вариантах течения ПН более выраженные изменения изучаемых параметров были выявлены у больных с хроническим вариантом течения ПН и особенно при вторичной форме заболевания.

Результаты иммунологического исследования разных возрастных групп принципиальных отличий в реагировании иммунной системы при ПН у детей в зависимости от возраста не выявили.

Однако степень нарушения изучаемых параметров отчетливее прослеживалась в младшей возрастной группе, что свидетельствует о вариабельности показателей и относительной незрелости иммунной системы детей младшего возраста.

Вместе с тем основным отличием иммунного статуса детей в возрасте старше 8 лет явилась меньшая разнонаправленность и вариабельность иммунологических показателей.

Таким образом, анализ результатов исследования свидетельствует о многогранности и сложности иммунопатогенетических механизмов ПН, требующих комплексного подхода для их понимания. Необходим значительный объем знаний для диагностики, прогнозирования и выбора тактики лечения этой патологии, что в конечном итоге приведет к снижению хронизации данного заболевания среди детей.

Установлено, что распознавание «чужих» антигенов иммунной системой определяется не только молекулярным строением этих антигенов, но происходит лишь при их ассоциации с собственными антигенами, мембранными белками ГКГС (Хаитов P.M., Алексеев Л.П., 1998, 2003; Marsh S.G.E., 2002). Презентация антигенов, как известно, является инициальным процессом в развитии иммунного ответа, и осуществляется с помощью молекул ГКГС человека I класса, экспрессированных на всех ядросодержащих клетках, и II класса, находящихся на антигенпрезентирующих клетках (Наумов Ю.Н., 1994; Бондаренко А.Л., 1999; Сизякина Л.П., Андреева И.И., 2004; Metz D.P., 1997 March S.G.E., 2002). Доказано, что наличие того или иного фенотипа системы HLA определяет предрасположенность не только к заболеванию почек, но и к развитию определенных его вариантов, ответной реакции на лечение (Тана-нов А.Т., 1982; Турпитко О.Ю., 1983; Игнатова М.С., 2001; Р.М.Хаитов, Л.П. Алексеев, 2003).

Таким образом, представляется актуальным поиск взаимосвязи особенности распределения антигенов HLA-системы при различных вариантах течения ПН у детей с учетом клинических данных, вариантов течения заболевания.

В свою очередь это позволит дополнить патогенетические механизмы развития ПН, найти иммуногенетические критерии, предрасполагающие к развитию данной патологии, и факторы хронизации воспалительного процесса в почечной ткани с целью управления заболеванием и улучшения его прогноза.

Особый интерес, на наш взгляд, представляет определение фенотипа в Южно-Российском регионе, так как исторически этот район складывался из смешения многих этнических групп: русских, татар, кипчаков, турок, греков и армян. Данный факт может обосновывать различия результатов нашей работы от результатов, полученных другими авторами, которые проводили аналогичные исследования в других регионах Российской Федерации и за ее пределами. Все это определило задачи настоящей работы.

Таким образом, нами было проведено типирование HLA-генов I класса сублокусов А и В и II класса локуса DRB1* у 104 больных ПН детей —жителей города Ростова-на-Дону. Полученные данные сравнивались с результатами исследований антигенов HLA-системы 150 человек I—IIА групп здоровья, проживающих в городе Ростове-на-Дону.

Анализ результатов HLA-типирования у 104 больных ПН детей, свидетельствует о высокой частоте встречаемости таких лейкоцитарных антигенов, как Al (RR=1,36), А2 (RR=1,35), A3 (RR=1,37), All (RR=2,26), A24 (RR=2,91) и A25 (RR=2,44). Среди антигенов HLA-B сублокуса достоверные значения показателя относительного риска имели специфичности В7 (RR=2,23), В8 (RR=1,53), В12 (RR=1,42), В21 (RR=1,84) и В35 (RR=1,39). Результаты распределения лейкоцитарных антигенов системы HLAII класса сублокуса DRB1*1 свидетельствуют, что с наибольшей частотой у детей, больных ПН, встречались специфичности HLA DRB1*1 (RR=1,81), DRB1*8 (RR=2,08) и DRB1*11 (RR=1,90).

Частота встречаемости антигенов А13 (RR=0,39), В17 (RR=0,24), а также DRB1*07 (RR=0,31), DRB1*12 (RR=0,29) и DRB1*14 (RR=0,35) значительно снижена в общей группе больных ПН детей. Есть основание полагать, что данный факт свидетельствует о протекторной роли соответствующих генов при воспалительном заболевании мочевой системы у детей.

Важно отметить, что при сопоставлении полученных данных, нами были установлены ассоциативные связи между особенностями распределения антигенов системы HLA с различными формами ПН у детей с учетом особенностей его течения.

Так в группе больных острым ПН достоверно чаще регистрировались антигены А2 (RR=2,08), А24 (RR=2,74), А25 (RR=2,82), в то время как при хроническом воспалительном процессе в почках выявлено повышение частоты встречаемости специфичностей All (RR=4,23) и А24 (RR=3,59). Обращает внимание, что при этом показатели относительного риска антигенов А2 (RR=0,86) и А25 (RR=0,91) не имели статистической значимости в данной клинической группе.

Анализ распределения параметров относительного риска развития заболевания у пациентов с острым ПН свидетельствует о достоверно высокой частоте встречаемости антигенов В7 (RR=2,51) и В12 (RR=1,62). При этом в группе детей с хроническим течением заболевания, наряду с вышеуказанным антигеном HLA В7 (RR=1,88) отмечалось повышение частоты встречаемости антигена В35 (RR=2,02), относительный риск которого при остром процессе был менее 1. Вместе с тем антиген В12 (RR=0,79) в группе больных с хроническим

ПН имел незначительную частоту встречаемости по сравнению с группой больных о острым ПН (RR=1,62), что свидетельствует о его значимости только при остром воспалительном процессе почек.

Что касается антигенов IILA II класса DRB1 сублокуса, то при остром ПН достоверные значения относительного риска имели антигены DRB1*08 (RR=3,94) и DRB1*01 (RR=1,49), в то время как при хроническом его течении, наряду с вышеуказанным антигеном DRBP01 (RR=2,43), наиболее высокое значение данного показателя наблюдалось у антигена DRB1*11 (RR=3,I3). При этом специфичность DRBP08, ассоциированная с предрасположенностью к острому течению заболевания, отсутствовала в данной клинической группе больных, что подтверждает роль этого антигена только при остром течении ПН.

Среди 46 обследованных с хроническим ПН у 28 больных (60,87%) имело место часто рецидивирующее течение заболевания. При этом у 2/3 из них (39,13%) выявляли 2 и более обострений в год, которые, несмотря на проводимую терапию, носили затяжной характер. Необходимо отметить, что в данной группе больных регистрировалась преимущественно вторичная форма ПН (86,3%).

Рецидивы заболевания в основном были спровоцированы перенесенной ОРВИ, обострениями хронического тонзиллита и других хронических очагов инфекции, в единичных случаях у детей первых лет жизни — вакцинацией. Обострения хронического процесса регистрировались в основном ранней весной и поздней осенью.

Анализ результатов типирования больных с хроническим, часто рецидивирующим, затяжным течением ПН позволил установить, что среди антигенов I класса сублокуса А с наибольшей частотой верифицировались специфичности HLA A3 (RR=2,89), All (RR=3,33) и А24 (RR=7,73).

В сублокусе В ГКГС у данной группы больных отмечено достоверное повышение частоты встречаемости антигена В21 (RR=6,62). Далее находились специфичности HLA В7 (RR=3,76) и В35 (RR=2,32).

Определились особенности среди антигенов HLA II класса DRB1 сублокуса. Они касались специфичностей DRB1*0I (RR=2,39), DRB1*09 (RR=1,88) и DRBF11 (RR=3,53), частота встречаемости которых была значительно выше, чем в контроле.

Общие тенденции частоты встречаемости антигенов I класса ГКГС, описанных другими авторами (Дранник Г.Н., 1990; Жмуров В.А., 2000), аналогичны результатам, полученным нами в группе обследованных детей с хроническим, рецидивирующим течением ПН. При этом наши данные несколько отличаются от результатов Козловой Т.В. (1991), которые указывают на высокую частоту встречаемости антигенов AI,' В5 и В8 у больных детей с частыми обострениями ПН.

В результате катамнестического наблюдения за пациентами у 24 (41,4%) из 58 больных с острым процессом заболевание приобрело хроническое течение. Анализ данных в группе больных с хронизацией ПН позволил выявить увеличение частоты встречаемости следующих специфичностей HLA-комплекса: A3 (RR=1,52), А24 (RR=2,35), All (RR=3,54), B35 (RR=2,86), B21 (RR=3,34), а также DRB1*11 (RR=3,96) и DRB1*15 (RR=1,89).

При этом необходимо подчеркнуть, что вышеперечисленные специфичности были значимы в группе больных с хроническим течением ПН. Таким

образом, есть основание полагать, что данный факт подтверждает роль указанных антигенов в прогрессировании и хронизации ПН у детей.

Вместе с тем более чем у половины детей (58,6%) с острым ПН за трехлетний период наблюдения клинико-лабораторных данных, свидетельствующих о рецидиве ПН, зарегистрировано не было, что дало основание снять их с диспансерного наблюдения нефролога. Анализ НЬА-фенотипа в данной группе детей позволил определить преобладание таких специфичностей, как н£А-А9 (Ш1=2,79), А25 (1111=1,84), В15 (Ш1=1,26), ОЯВ1*04 (1111=1,03) и 011В1*08 (1111=1,54). Важно отметить, что специфичности н1а-А25 и ЕЖВ1*08 достоверно чаще встречались в группе больных с острым течением первичной формы ПН. Вероятно, наличие вышеуказанных генов способствует формированию адекватного иммунного ответа на развитие острого неспецифического воспалительного процесса в почках, и при условии отсутствия морфофункци-ональных изменений в органах МВС заболевание не приобретает хроническое течение и заканчивается выздоровлением.

Учитывая важную роль и непосредственное участие аллелей ПЬА-комплекса в формировании патогенетических механизмов развития ПН, представляло интерес изучение характера распределения НЬА-антигенов у наблюдаемых нами больных в зависимости от формы ПН.

Особую важность имело изучение распределения антигенов НЬА-системы у детей с первичным ПН, при котором доступными методами не удалось выявить каких-либо значимых факторов, способствующих развитию данного заболевания. На наш взгляд, в данной группе больных, без морфологических и функциональных изменений в мочевыделительной системе, наследственный механизм и особенности функционирования иммунной системы играют важную роль в формировании воспалительного процесса в почках.

В результате фенотипирования антигенов НЬА-системы сублокуса А в группе детей с первичным ПН отмечалось повышение частоты встречаемости таких антигенов как А1 (1111=1,69), А2 (1111=1,64), АЗ (Ш1=1,67) и А25 (1111=2,71). В то время как при вторичной форме заболевания, наряду с Н1А-А2 (11В=1,50) и А25 (1111=3,53), преобладали антигены АН (Ю1=2,65) и А24 (1111=3,18) по сравнению с популяцией здоровых детей.

Изучение распределения специфичностей антигенов сублокуса В при первичном ПН позволило выявить, что наиболее часто регистрировались антигены В7 (1111=2,72), В8 (Ю1=1,79) и В12 (1111=1,79). Вместе с тем при вторичной форме заболевания отмечалось повышение частоты встречаемости специфичностей В7 (Ю1=1,95), В21 (М1=3,58), В27 (Ш1=3,31) и В35 (1111=1,53).

Среди антигенов сублокуса 011В1 при первичном ПН отмечено повышение частота встречаемости антигенов В11В1*8 (Ш1=4,62), В11В1*1 (1111=2,40) и БИВ 1*11 (Ш1=2,20). Группа больных со вторичной формой заболевания отличалась высоким значением относительного риска антигена ОК.В1*15 (Ш1=1,49) и отсутствием значимости в данной клинической группе антигена 1ЖВ1*8 (11К=0,69). Вместе с тем частота встречаемости специфичности Б11В1*01 (1111=1,62) и БКВ1*11 (Ш1=1,69) при вторичной форме ПН также была достоверно выше, чем в контрольной группе.

С учетом поставленных нами задач представляло интерес выявление различий в распределении лейкоцитарных антигенов ГКГСI и II классов в группах детей, больных необструктивным и обструктивным вторичным ПН.

Так у больных необструктивным ПН установлено повышение частоты встречаемости таких лейкоцитарных антигенов А сублокуса, как НЬА-А2

(RR=1,70), All (RR=2,52), A25 (RR=6,44). При воспалительном процессе в почках с выраженными уродинамическими нарушениями в МВС преобладали антигены HLA-All (RR=2,94), А24 (RR=7,29).

В сублокусе В HLA-системы группы больных с необструвсгивным ПН значимы были показатели относительного риска специфичностей В7 (RR=1,86) и В35 (RR=2,48). В то время как при обструктивной форме заболевания, наряду с вышеуказанными антигенами В7 (RR=2,34) и В35 (RR=4,53), высокий показатель относительного риска регистрировался у антигена В21 (RR=3,68).

Среди антигенов ГКГС II класса в группе больных с необструктивным ПН статистическую достоверность имели показатели относительного риска развития заболевания специфичности DRB1*()1 (RR=1,79) и DRB1*11 (RR-2,20). При этом в клинической группе с выраженными нарушениями уродинамики в МВС превалировала частота встречаемости антигенов DRB1*04 (RR=2,12), DRBini (RR=1,87) и DRB1*15 (RR=1,77).

Таким образом, на основании вышеизложенного можно сделать следующий вывод: полученные результаты подтверждают наличие ассоциированности специфичностей HLA-системы с предрасположенностью к развитию ПН. При этом при остром воспалительном процессе высокие показатели относительного риска имели антигены HLA-A2, А25, В12 и DRB1*8, в то время как при хроническом его течении— HLA-All, В35 и DRBl*ll. Вместе с тем такие антигены, как А24, В7 и DRB1*1, определялись с одинаковой частотой при обоих вариантах течения ПН.

Значительное снижение частоты встречаемости антигенов AI3, В17, а также DRB1*07, DRB1*12 и DRB1*14 в общей группе больных ПН детей свидетельствует о возможной протекторной роли соответствующих генов при воспалительном заболевании мочевой системы у детей.

Степень риска развития хронического воспалительного процесса в почках оказалась значимой для антигенов ГКГС A3, All, А24, В21, В35, DRB1*11 и DRB1*15, которые могут рассматриваться как возможные маркеры хрониза-ции воспалительного процесса в почках. При этом большинство указанных специфичностей, имели высокие показатели относительного риска в труппе больных с затяжным, часто рецидивирующим течением заболевания, не имея статистической достоверности в группе детей с острым ПН. Данный факт еще раз подтверждает значимость вышеперечисленных генов системы HLA в хро-низации и рецидивировании заболевания.

Выявленные иммуногенетические критерии, предрасполагающие к развитию данной патологии, и факторы хронизации воспалительного процесса в почечной ткани могут быть рекомендованы к использованию для раннего выявления, прогнозирования течения заболевания, а также своевременного назнаг чения соответствующего комплекса лечебных мероприятий. Это, на наш взгляд, позволит профилактировать хронизацию ПН или его рецидивирование и повысить качество жизни больных с данной патологией.

Таким образом, фенотипические характеристики в исследуемой группе отражают восприимчивость (или резистентность) индивидуумов к предо-став-ленным вариантам запуска иммунного ответа и формирование индивидуальных механизмов течения инфекционно-воспалительного' процесса, основанных на генетически предрасположенных вариантах сохранения гомеостаза и функционирования организма.

выводы

1. Клинико-параклиническая характеристика ПН у детей обеих возрастных групп на современном этапе проявляется различными степенями активности воспалительного процесса, имеет преимущественно хроническое течение, вторичный характер, обусловленный наличием сочетанного поражения почек на уровне тубулоинтерстициальной ткани, обструктивных уропатий, способствующих нарушению урогемодинамики и хронизации заболевания. У детей младшей возрастной группы наиболее часто выявлялись интоксикационный, абдоминальный и синдром нарушения мочеиспускания, в то время как в старшей возрастной группе превалировали болевой синдром и синдром нарушения мочеиспускания. Мочевой синдром с одинаковой частотой регистрировался при различных вариантах течения заболевания у детей обеих возрастных трупп.

2. Иммунный статус у детей с ПН характеризуется нарушением основных звеньев иммуногенеза — процессов созревания, дифференцировки, активации и эффекторных функций иммунной системы. Выявленная разнонаправ-ленность указанных изменений зависит от исходного состояния иммунной системы, на фоне которого развивается патологический процесс в почках.

3. Особенностью иммунного статуса при остром течении ПН являются более выраженные его нарушения при первичной форме ПН, что подтверждает ведущую роль дисфункции иммунной системы в ее генезе. При хроническом течении заболевания степень выраженности изменений в иммунной системе отчетливее прослеживается при вторичной форме ПН на фоне морфофункци-ональных изменений в МВС, способствующих хронизации заболевания.

4. Минимальная степень активности воспалительного процесса в сочетании с изменениями в иммунном статусе больных ПН детей в виде инверсии ИРИ, снижения процессов ранней активации лимфоцитов при нарастающей их готовности к апоптозу, уменьшения количества спонтанных и стимулированных Thl и Th2, выраженной супрессии CD20+ клеток в сочетании с ди-симмуноглобулинемией, нарушения процессов элиминации и истощения адаптационных резервов нейтрофилов является неблагоприятным прогностическим признаком, предрасполагающим к затяжному, рецидивирующему течению заболевания.

5. Установлено наличие ассоциированности групп специфичностей генов HLA-системы I и II классов с предрасположенностью к развитию и дальнейшему течению ПН, подтверждающее роль определенных генов в патогенезе заболевания.

6. Для острого течения ПН определена ассоциативная связь с HLA-A2, А25, BI2, DRB1*8; для хронического течения процесса — с HLA-All, В35 и DRB1*11. Выявленная разнонаправленность изменений антигенов ГКГС при ПН у детей проявляется достоверным увеличением частоты регистрации при первичной форме процесса HLA-A1, A3, BS, В12, DRB 1*8, а при вторичном ПН - HLA- All, А24, В21, В27, В35, DRB1*15.

7. Иммуногенетическими маркерами, способствующими хронизации ПН у детей, являются HLA-A3, All, А24, В21, В35, DRB1*11 и DRB1*15.

8. Определение HLA-фенотипа у детей с патологией почек целесообразно использовать в целях уточнения диагноза, определения прогноза течения и возможного исхода заболевания, а также обоснования патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость проведения комплексной оценки иммунного статуса у детей с ПН вне зависимости от клинического варианта его течения для выявления нарушений основных звеньев иммуногенеза, что позволит дифференцированно подойти к назначению иммунокорршфующих препаратов с целью повышения эффективности базисной терапии.

2. Определение HLA-фенотипа у детей с ПН позволит не только уточнить диагноз, но и прогнозировать возможный вариант его течения, а также назначить комплекс мероприятий, направленный на предотвращение хрониза-ции заболевания.

3. Всем детям, имеющим морфофункциональные изменения МВС, целесообразно проводить иммуногенетическое обследование; они должны быть включены в группу высокого риска по развитию микробно-воспалительного процесса в почках и взяты на диспансерный учет.

4. Выявление у детей с ПН в антигенном наборе специфичностей A3, All, А24, В7, В21, В35, а также DRB1*09, DRB1*11 и DRB1*15, указывающих на повышенный риск хронизации и/или склонности к затяжному, часто рецидивирующему течению микробно-воспалительного процесса в почках, обусловливает целесообразность включения в план диспансерного наблюдения таких специалистов, как детский нефролог и иммунолог, а также назначения им-мунокоррЦгирующей терапии при проведении комплекса противорецидивных мероприятий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сависько A.A., Хорунжий Г.В., Сизякина Л.П., Летифов Г.М. Сравнительный анализ антигенов гистосовместимости и их комбинаций в диагностике острого и хронического пиелонефрита у детей // Материалы IV Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». — М., 2005. — С. 201.

2. Летифов Г.М., Ибрагимов В. М-Э., Кривоносова Е.П., Сависько A.A. Особенности течения пиелонефрита у детей с дисфункцией мочевого пузыря // Материалы II конф. врачей общей практики (сем. врачей) ЮФО. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 93.

3. Хорунжий Г.В., Летифов Г.М., Сависько A.A., Кривоносова Е.П., Телнтченко

B.И. Степень активности микробно-воспалительного процесса и клинико-лаборатор-ные особенности течения пиелонефрита у детей // Материалы II конф. врачей общей практики (сем. врачей) ЮФО. — Ростов-на-Дону, 2005. — С. 94-95.

4. Сависько A.A., Сизякина Л.П., Хорунжий Г.В., Летифов Г.М. Диагностическое и прогностическое значение встречаемости антигенов гистосовместимости при пиелонефрите у детей // Матер, конф. педиатров-нефрологов Северо-Западного федер. округа, поев. 70-летию со дня рожд. ЗДН РФ, акад. РАЕН A.B. Папаяна. — СПб., 2006. —

C. 70-71.

5. Летифов Г.М., Аушева Ф.Х., Кривоносова Е.П., Сависько A.Ai; Беликова Е.Э. Патогенетические механизмы формирования преморбидного фона и методы профилактики пиелонефрита у детей группы высокого риска // Сб. тезисов V Российского конгресса по детской нефрологии. — Воронеж, 2006. — С. 132-133.

6. Хорунжий Г.В., Летифов Г.М., Полянская Ф.И., Кривоносова Е.П., Сависько A.A. К вопросу оценки степени активности микробно-воспалительного процесса при пиелонефрите у детей // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии.

- М., 2007. - С. 79-80.

7. Летифов Г.М., Хорунжий Г.В., Полянская Ф.И., Кривоносова Е.П., Сависько A.A. Степень активности микробно-воспалительного процесса и алгоритм дифференцированной комплексной терапии пиелонефрита у детей // Материалы VI Российского конгресса по детской нефрологии. — М., 2007. — С. 80.

8. Сависько A.A., Сизякина Л.П., Хорунжий Г.В., Летифов Г.М. Частота встречаемости антигенов главного комплекса гистосовместимости человека при различных вариантах преморбидного фона пиелонефрита у детей // Сборник тезисов II конференции нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии».

— Ростов-на-Дону, 2007. - С. 103-104.

9. Сависько A.A., Сизякина Л.П., Хорунжий Г.В., Летифов Г.М. Фенотипическая характеристика детей, больных пиелонефритом, с различными анатомическими дефектами почек и мочевыводящих путей // Аллергология и иммунология. — 2008. — Т.9, №2. - С. 231-233.

10. Чернышев В.Н., Хорунжий Г.В., Летифов Г.М., Сизякина Л.П., Сависько A.A. Иммуногенетические маркеры системы HLA у больных пиелонефритом детей // Материалы Первого Объединенного научно-практического форума детских врачей. — Орел, 2008. - С. 60.

И. Сависько A.A. Клиническое значение антигенов гистосовместимости в диагностике различных вариантов ПН у детей // Цитокины и воспаление. — СПб., 2008. — Т. 7.-С. 63.

Формат 60x84/16. Объем усл. пл. 1,5. Подписано в печать 24.04.09. Бумага офсетная. Тираж 100. Заказ 183 ОАО «Издательство «Молот». 344082, г. Ростов-на-Дону, ул. Доватора, 142а.

Актуальность проблемы. Одной из наиболее актуальных проблем в педиатрии остаются микробно-воспалительные заболевания мочевыделительной системы (МВС). За последнее десятилетие отмечено двукратное увеличение частоты данной патологии в детской популяции [81, 93, 214, 236, 311].

В структуре заболеваний мочевыделительной системы пиелонефрит (ПН) составляет от 40% до 70% [172, 225]. Вместе с тем, частота встречаемости ПН возрастает до 10 раз при наличии у ребенка факторов повышенного риска развития данной патологии [34, 43, 136, 155, 256]. Рост заболеваемости ПН обусловлен не только улучшением диагностических возможностей и повышением качества диспансеризации детей, но и возросшей вирулентностью и антибио-тикоустойчивостью микроорганизмов, а также увеличением количества детей с аномалиями развития органов мочевой системы и другими неблагоприятными преморбидными состояниями. Рецидивирующее течение ПН, особенно на фоне урологических аномалий, нередко приводит к хронической почечной недостаточности [265, 229]. Несмотря на современное антибактериальное лечение и определенную тенденцию к улучшению результатов лечения, в настоящее время процент инвалидизации таких больных не уменьшается [228].

Общеизвестно, что ПН - заболевание микробно-воспалительного характера, приводящее к поражению чашечно-лоханочной системы и паренхимы почек [23, 34, 44, 256]. По определению А.В. Папаяна и Н.Д. Савенковой (1997), -это патология, при которой развитие и прогрессирование процесса связано с нарушением равновесия в системе инфекция - макроорганизм, как при наличии, так и при отсутствии вариантов обструкции в почке или мочевых путях. Имеются убедительные данные, что ПН развивается на фоне сниженной иммунологической реактивности организма [17, 19, 30, 38, 59, 67, 172]. При этом происходит значительное угнетение иммунного гомеостаза, затрагивающего все субпопуляции иммунокомпетентных клеток [21, 22, 27, 32, 39, 48, 58].

Возросший в последние годы интерес к изучению иммунных и патогенетических аспектов формирования микробно-воспалительного процесса в паренхиме почек связан, в значительной степени, с поиском ответов на многие неясные вопросы возникновения и, особенно, хронизации ПН [29, 50, 135, 162, 252, 309].

Так, большая распространенность ПН в детском возрасте, преобладание малосимптомных форм заболевания, склонность его к прогрессированию и часто недостаточная эффективность существующих методов лечения [67, 92, 125, 189, 193, 233, 282], настоятельно требуют дальнейшего более углубленного изучения патогенетических механизмов данной патологии. В свою очередь, это позволит оптимизировать современные методы диагностики и терапевтической тактики [250, 254, 329, 333, 338] с целью совершенствования профилактики хронизации воспалительного процесса и грубых морфологических изменений в почечной паренхиме [130, 174, 188, 199, 251, 337].

В последние годы получены новые данные, свидетельствующие о патогенетической роли эндотоксинов, адгезивности микроорганизмов, структурно-функциональном состоянии цитомембран, а также о некоторых иммунологических и иммуногенетических механизмах формирования микробно-воспалительного процесса в мочевыделительной системе [71, 95, 136, 199, 204].

Вместе с тем, несмотря на большое количество исследований, посвященных различным аспектам этиологии и иммунопатогенеза инфекции мочевой системы (ИМС), в этой проблеме остается еще много нерешенных вопросов [187, 199, 214, 249, 257, 258, 266, 359].

Так, до настоящего времени остаются недостаточно изученными и дискуссионными такие вопросы, как интенсивность фагоцитоза, дифференцировка субпопуляций Т-лимфоцитов, характер цитокинового ответа, а также аллель-ный полиморфизм генов HLA-системы, оказывающих влияние на формирование, течение, прогноз и исход воспалительного процесса в почках [68, 81, 107, 170, 172, 174].

Таким образом, исследование малоизученных патогенетических механизмов первичного реагирования иммунной системы на инфицирование мочевого тракта, выявление индивидуальных, генетически детерминированных особенностей иммунного ответа в динамике течения патологического процесса в почках, позволят изучить новые аспекты этиопатогенеза ПН, которые далеки от своего разрешения.

Цель работы

- выявление клинико-иммунологических и иммуногенетических критериев активности и хронизации различных форм ПН у детей в целях ранней диагностики, прогнозирования течения заболевания и оптимизации патогенетического лечения.

Задачи исследования

1. Уточнить современные клинико-диагностические особенности различных форм и вариантов течения ПН у детей в зависимости от возраста.

2. Выявить особенности иммунного статуса у детей, больных ПН в активной стадии острого и в периоде обострения хронического его течения в зависимости от формы заболевания.

3. Определить клинико-лабораторные и иммунологические критерии, предрасполагающие к хроническому, часто рецидивирующему течению ПН у детей.

4. Определить наличие ассоциативной связи групп специфичностей генов HLA-системы I и II классов с клиническими вариантами течения ПН у детей.

5. Установить иммуногенетические маркеры, способствующие хронизации микробно-воспалительного процесса в почках.

6. Оценить диагностическую и прогностическую значимость иммуногене-тических признаков формирования клинического течения при различных формах ПН у детей.

Научная новизна

Выявлены клинико-иммунологические и иммуногенетические особенности течения ПН у детей разных возрастных групп в активной стадии острого и в периоде обострения хронического течения заболевания.

Установлена зависимость характера течения патологического процесса в почках от преморбидного состояния иммунной системы детей младшей и старшей возрастных групп.

Иммунологическими критериями хронизации ПН у детей являются нарушение процессов созревания, дифференцировки, активации и эффекторной функции иммунной системы.

Выявлены определенные группы генов НЬА-системы, ассоциированные или с предрасположенностью к развитию ПН или с резистентностью к данному заболеванию. Установлены особенности распределения специфичностей антигенов НЬА I и II классов при различных формах и вариантах течения ПН у детей.

Определены наиболее информативные критерии прогноза течения ПН у детей, основанные на изменении показателей иммунного статуса и на наличие определенного НЬА-фенотипа.

Практическая значимость работы

Проведение комплексной оценки иммунного статуса у детей с ПН вне зависимости от клинического варианта его течения позволит дифференцированно подойти к назначению иммунокоррегирующих препаратов, повышающих эффективность базисной терапии с целью предотвращения дальнейшего про-грессирования болезни и повышения качества жизни больных ПН детей.

Представленные различия иммуногенетических изменений в зависимости от возраста больных, клинического варианта ПН, характера его течения и мор-фофункционального состояния почек могут быть использованы для уточнения диагноза, прогноза заболевания и назначения патогенетического лечения.

Определение специфичностей НЬА системы может быть использовано как на уровне популяционных исследований, в группах повышенного риска развития ПН, а также на этапах ранней диагностики заболевания и для определения индивидуального прогноза заболевания.

Основные положения, выносимые на защиту

Развитие и дальнейшее клиническое течение ПН у детей зависят от состояния преморбидного фона, возраста детей, глубины и характера нарушений иммунного статуса, а так же от их НЬА-фенотипа.

Формирование иммунной дисфункции в виде нарушения процессов созревания, дифференцировки, активациии и эффекторной функции в сочетании с определенным фенотипом НЬА-системы является одним из значимых факторов, определяющих развитие хронизации и частого рецидивирования заболевания у детей.

Иммунологическими критериями хронизации ПН у детей являются: уменьшение количества зрелых Т-лимфоцитов, инверсия ИРИ, существенное снижение процессов ранней активации лимфоцитов при нарастающей их готовности к апоптозу, достоверное снижение спонтанных и стимулированных ТЫ и ТЪ2, выраженная супрессия С020+ клеток в сочетании с дисиммуногло-булинемией, нарушение процессов элиминации циркулирующих иммунных комплексов и истощение адаптационных резервов нейтрофилов.

У больных ПН детей установлено наличие ассоциативных связей групп генов НЬА-системы с предрасположенностью к развитию ПН. При этом определена корреляционная связь между лейкоцитарными антигенами и клиническими вариантами течения ПН, что подтверждает их важную роль в патогенезе данного заболевания. HLA-A3, All, А24, В21, В35, DRB1*11 и DRB1*15 являются иммуногенетическими маркерами хронизации ПН.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую деятельность врачей детского нефрологического отделения городской больницы №20 и в работу нефрологов и иммунологов базовой детской поликлиники №45 Советского района г. Ростова-на-Дону, детского отделения клиники РостГМУ.

Основные теоретические и практические положения диссертации и результаты исследования используются в учебном процессе по постдипломной подготовке врачей на кафедре детских болезней №4 и на кафедре клинической иммунологии и аллергологии ФПК и ППС РостГМУ.

Апробация работы

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, из них 3 в периодических научных изданиях, рекомендованных к публикации основных положений диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Основные положения представлены на IV Российском Конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2005), на II конференции врачей общей практики ЮФО (Ростов-на-Дону, 2005), на конференции педиатров-нефрологов Северо-Западного Федерального Округа (СПб, 2006), на V Российском Конгрессе по детской нефрологии (Воронеж, 2006), на VI Российском Конгрессе по детской нефрологии (Москва, 2007), на II конференции нефрологов Юга России «Актуальные проблемы региональной нефрологии» (Ростов-на-Дону, 2007), на Первом Объединенном научно-практическом форуме детских врачей (Орел, 2008).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 32 таблицами и 14 рисунками. Библиографический список литературы содержит 367 источников (271 отечественных и 96 зарубежных).

ВЫВОДЫ

1. Клинико-параклиническая характеристика ПН у детей обеих возрастных групп на современном этапе проявляется различными степенями активности воспалительного процесса, имеет преимущественно хроническое течение, вторичный характер, обусловленный наличием сочетанного поражения почек на уровне тубулоинтерстициальной ткани, обструктивных уропатий, способствующих нарушению урогемодинамики и хронизации заболевания. У детей младшей возрастной группы наиболее часто выявлялись интоксикационный, абдоминальный и дизурический синдромы, в то время как в старшей возрастной группе превалировали дизурический и болевой синдромы. Мочевой синдром с одинаковой частотой регистрировался при различных вариантах течения заболевания у детей обеих возрастных групп.

2. Иммунный статус у детей с ПН характеризуется нарушением основных звеньев иммуногенеза - процессов активации, пролиферации и эффек-торных функций иммунной системы. Выявленная разнонаправленность указанных изменений зависит от исходного состояния иммунной системы, на фоне которого развивается патологический процесс в почках.

3. Особенностью иммунного статуса при остром течении ПН является более выраженные его нарушения при первичной форме ПН, что подтверждает ведущую роль дисфункции иммунной системы в ее генезе. При хроническом течении заболевания степень выраженности изменений в иммунной системе отчетливее прослеживается при вторичной форме ПН на фоне морфофункциональных изменений в МВС, способствующих хронизации заболевания.

4. Минимальная степень активности воспалительного процесса в сочетании с изменениями в иммунном статусе больных ПН детей в виде нарушения этапов созревания, процессов дифференцировки и активации иммунокомпетентных клеток, повышенной готовности лимфоцитов к апоптозу, а также нарушения эффекторных и элиминационных функций иммунной системы являются неблагоприятным прогностическим признаком, предрасполагающим к затяжному, рецидивирующему течения заболевания.

5. Установлены ассоциированные связи группы специфичностей HLA системы с предрасположенностью к развитию ПН, подтверждающие роль определенных генов в патогенезе заболевания.

6. Для острого течения ПН определена ассоциативная связь с HLA-A2, А25, В12, DRB1*8; для хронического течения процесса - с HLA-A11, В35 и DRB1*11. Выявленная разнонаправленность изменений антигенов ГКГС при ПН у детей проявляется достоверным увеличением частоты регистрации при первичной форме процесса HLA-A1, АЗ, В8, В12, DRB1*8, а при вторичном ПН - HLA- Al 1, А24, В21, В27, В35, DRB1*15.

7. Иммуногенетическими маркерами, способствующими хронизации ПН у детей, являются HLА-АЗ, А11, А24, В21, ВЗ 5, DRB1 * 11 и DRB 1*15.

8. Определение HLA-фенотипа у детей с патологией почек целесообразно использовать в целях уточнения диагноза, определения прогноза течения и возможного исхода заболевания, а также обоснования патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Результаты проведенного исследования подтверждают необходимость проведения комплексной оценки иммунного статуса у детей с ПН вне зависимости от клинического варианта его течения для выявления нарушений основных звеньев иммуногенеза, что позволит дифференцировано подойти к назначению иммунокорригирующих препаратов, с целью повышения эффективности базисной терапии.

2. Определение HLA-фенотипа у детей с ПН позволит не только уточнить диагноз, но и прогнозировать возможный вариант его течения, а также назначить комплекс мероприятий, направленный на предотвращение хронизации заболевания.

3. Всем детям, имеющим морфофункциональные изменения МВС, целесообразно проводить иммуногенетическое обследование; они должны быть включены в группу высокого риска по развитию микробно-воспалительного процесса в почках и взяты на диспансерный учет.

4. Выявление у детей с ПН в антигеном наборе специфичностей A3, All, А24, В7, В21, В35, а также DRB1*09, DRB1*11 и DRB1*15, указывающих на повышенный риск хронизации и/или склонности к затяжному, часто рецидивирующему течению микробно-воспалительного процесса в почках, обусловливает целесообразность включения в план диспансерного наблюдения таких специалистов, как детский нефролог и иммунолог, а также назначения иммунокорригирующей терапии при проведении комплекса противорецидивных мероприятий.