Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Клинико-иммунологические исследования при подостром тиреоидите в очаге зобной эндемии

9 - " с) о'

ШШС1ЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИИ УССР

КИЕВСКИЙ аЧУЧНО-ИСаЩОВАГКЯЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭНДОКРИНОЛОГИИ И ОБМЕНА. ВЕЩЕСТВ

На правах рукописи СВВДЕР Иван Онуфриевич

i.

УДК 6хб.44^-00<;-036.11й-097:бх7. 441-006.5-036.21

кшжо-мшшогические исследования при подостром тиреоидитв в очагё зобнсй эндемии

14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации да соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Киев - 19Б9

Работа выполнена в Тернопольеком государственном медицинском институте МЗ УССР и Ровенском областном эндокринологическом диспансера.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор а.й.епишин

Официальный оппоненты: Олейник ь.д.- доктор медицинских

наук

маяыжев ъ.А.- доктор медицинских наук

Шдущив учреждение харьковский Н»1й эндокринологии и

химии гормонов

Защита диссертации состоится в часов на заседании специализированного совета

Д.088.14.01 по специальности„эндокринология"при Киевском НИИ эндокринологии и оОмена веществ МЗ УССР (25£и4,г£иев- п4,. у л. Вшгородская, 69)

С диссертацией можно ознакомиться в оиолиотеке Киевского нау^ьо-исследовательского института эндокринологии и оомена векеств.

Автореферат разослан

Учения секретарь специализированного совета кандидат медицинских таук

И. Н. Шо стак-Пасе щ ¡нк

í

ь проблемы. Подострий тиреоиди-г (ПТ) в последнее

всех заоолеваний щитовидной железы. Чаще болеют женщины в возрасте 3U-60 лет. Заболевание в основном развивается остро, реже постепенно после гриппа, эндемического паратита, кори (А.G.Ефимов и соавт. ,1983; Н.Т.Старкова, 1983; В.В.Потемшш,198б). Тан, по ,ванным Уовенокого и Тернотольского эндокринологических диспансеров, заиолеваемость ПТ в 1937 году соответственно составляла 3,1 и 3,8 на 100 тыс. В острой фазе заиолегания в крови находят противовирусные антитела ( ¿V;arces аЛ. . 1970) и аутоанти-тела к ткани щитовидной железы (М.А.Мазепа,1979); реакции клеточного иммунитета в этот период были изменены (А.В.Епшгин и соавт., 1986; Deiospeae еЛ a¿. ,1974). Аутоиммунный процесс, очевидно, имеет место при подостром тирвоидите, однако вопрос о значении иммунных сдвигов в его патогенезе и течениии остается не решенным.

Работами ряда исследователей (М.Е.Зельцер,1979;

7~*>ss¿? ,1980; Denvf ¿t ,1981) в очаге зобной эндемии установлено также угнетающее воздействие длительного недостатка йода в питании на гуморальные и клеа-очные показатели устойчивости к инфекционным агентам. Доказано, что хронический дефицит йода в пище проводи« к развитию б ещтовидной железе своеобразных изменений, приводящих к снижении пластических и функциональных резервов органипма.. /¿ne>c4f а/ a¿. (1981) считают, что подострый чиреоиди® и тиреоидит Хашшото являются проявлениями различной активности одного и того же иммунологического процесса. Тем не менее сведений об иммунных: и аутоиммунных процессах при Di.', особенно в эндемичной по зоау местности, мало, а результаты исследований неоднородны. Отсутствие комплексного подхода к изучении системы V- и В-лимфоцигов характерно для многих исследований в этой области.

более распространенным и составляет 1-157« от

Нерешенным остается и вопрос патогенетической тзрагши ооль-ных пов.оо'1'рым тиреоидином. Находится в стадии становления имну-норегулирушая терапия подострого тиреоидита. Вот почему разработка новых им усовершенствование существующих методов лечения данного заболевания приобретает весьма существенное значение.

Целью работы явилось комплексное изучение иммунных реакций системы Т-, В-ликфоцотов, неспецифической защиты у больных подострим тиреоидитом в очаге зобной эндемии и определение возможности применения иммунологических методов в клинической практике.

Задачи исследования: >

I. изучить состоянье показателей, характеризующих системы Т-, В-лимфоцнтов, у иольных подострим тиреоидитом, проживают: в очаге вооной эндемии, и использовать полученные результаты для определения прогнопа и разраиоми более элективных методов лечения.

Уценить роль предо^ствующого заоолевания увеличения щитовидной железы и очагоз хронической инфекщи в нарушении иммунного статуса при подостром тиреоидите.

3. Выяснить у больных подострш тиреоидином влияние традиционно!* терапии на показатели клеточного, гуморального иммунитета и несиецифической защиты.

4. Исследовать влияние едленина и нуклеината натрия на иммунологические реакции и их терглевчичсское значение в комплексном лечении оольных подострн,.; тиреоидином.

Ь. Зыраоогачъ иммунологические критерии подхоса к лечошш оольчкх полострым тиреоидитом иичуноакгивнычи препаратами и рекомзндзьааь оптимальный наоэу иммунологических тестов дни клинического Использования.

nay «на я нп в из на л а сэдзньв положения,_ ркноснмыо на защиту.

В работе получило развитие новое направление - установление особенностей иммунного статуса у больных подострим тиреоидитом, позволяющих назначать им иммунную коррекцию и тем самым повышать эффективность лечении.

Основные положения, характеризующие новизну выносимых на защиту результатов исследования, сводятся к следующему: ( 1. При подостром тиреоидлтэ наблюдается угнетение системы х-лимфоцитов, неспецифических факторов защиты и повышение активности гуморального иммунитета.

2. Предшествующее заоолеваншо эндемическое увеличение щитовидной ¡келеаы и наличие сопутствующих очагов хронической инфекции усиливают изменения в показателях иммунной системы сольных, подостри/ тиреоидитом.

а. Комплексная оценка иммунного статуса при подостром тиреоидите позволяет дифференцировано назначать иммунорегулирую-щие препараты (тжокортикоиша, спленин или нуклеинат натрия).

Практическая ценность раооты. Внесенные нами предложения и модификации в методику исследования иммуноглобулинов сыворотки крови и ечения иольных подострьм тиреоидитом дают возможность более рационально использовать реактивы и повышать эффективность терапии. В результате проведенных исследований рекомендован комплекс иммунологических показателей, которые могут оыть успешно использованы в качестве доступных и достаточно информативных тестов в клинической практике. Разработаны и научйо оооснованы критерии применения иммунсактивных препаратов (спленина, нуклеи-ната натрия) при подостром тиреоидите с учетом выявленных иммунных нарушений, что способствовало повышению эффективности лечения иольнЫ', снижению возможных неудовлетворительных исходов.

Внедрение в практику, на основании материалов днсофтации издано информационное лисы:,о "Грименение иммунорегулиругощих препаратов в коьтексног» терапии некоторых заоолеванип". №рульта-

ты проведенных исследований о эффективности иммуноактивных средств при подостром тиреоидите внедрены в практику Ровенского и 1ернопольского оиластных эндокринологических диспансеров, а также в терапевтических отделениях ¿-ой гороольницы (г.Тернополь). В процессе раиоты создано рационализаторское предложение "Способ получения пластинок с агаром". Полученные данные вошли в методические рекомендации "Лабораторная диагностика иммунных нарушений в клинике".

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на:

I. ТУ (Юо'7) Республиканском съезде эндокринологов украинской ССР.

'¿. Итоговых научных конференциях 'Гернопольского медицинского института (1986- 1989).

3.Заседаниях Ровенского оиластпого научного оищества терапевтов и эндокринологов (1987-198Э).

4. Объединенном заседании кафедр внутренних и хирургических болезней Гернопольского мединститута (i98b).

5. Ученом совете 'Гернопольского мединститута (l98ö).

Объем » структура работы. Диссертация изложена на 159 страницах машинописи и состоит из введения, оизора литературы, 4-х глав соиственних исследований, заключения, выводов, практических рекомен-,иаций и указателя литературы, включающего 1Ü1 раооту отечественных и 81 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 34 таблицами и 7 рисунками.

СОДНЖШЕ РАБ01Ы

Материалы и методы исследования. В процессе раооти оиследо-вано 1Ш оольньгх подострим тиреоидином и 45 здоровых людей, проживающих в эндемичной по зобу местностиСРовенская и Тернополь-ская области Украинской ССР).

Сро,пи больных мужчин оыло д.3, женщин - 99. Подавляющее оолыипнство пациентов (64,2%) находились в возрасте от 31 гада до 50 лет. Продолжительность заоолевания колебалась ог нескольких дней до 5 лет, однако у большинства больных (62,¡.Я.) она на превышала 2-4-нидель. У 27 пациентов (24,1%) до начала воспалительного процесса онло )лидемическое уволичаниэ шитовкшюА жолези. У всех больных первичные исследования проведены в период клинических проявлений заоолевания.

изучение системы 'Г-лимфоцитов проводилось методом спонтанного розоткоооразовапия (Ё-КМ) по (1У6У), реакция

ооластной трансформации лимфоцитов (гШЛ) с ФГА и тиреогдооули-иом ('11') в модификации И.И.Копелян и М.П.Григорьевой (1972), рнутрикожной пробы с ФГА {/$ см щ чд схС. , 19?а) и тоста торможения т.: рации макрофасоя ('¿ММ) <■" о а применением ФГА (А.Ф.Блюгор и соав1',1976) ■ Соответственно состояние сист-а-мы В-клоток метопом комплементарного роаеткоооразованчя (ЕАС-гОН,), »писанного А.Н.Черодоеньм (197о), по содержанию сывороточных иммунорлоцулинон классом М, О , А (/И/к &С цС , ,196о), уротиа циркулирующих ат-ител к тирвоглобулину в роакции поколении киши «мента (РШО в модификации п.Н.Кондращовой (1У74) и иммукник комплекса» методом смлектинной преципитации в

цолиитилпнглико.1:а а модификации II.Б,Барановского и Я.С.Дацидишииой (ТбЙЗ), Количество нулевых нлеток вычислили пи ра; ц».цо между .ШО'Л и о.уммоЯ Ч'~ и В-лимфоциуов. и Лоспецифичо-ских фактора/. защити судили по урони« комплемента (Л.О.Ревнико-ца, 11Х7), пропорции® (А.Д.Машлов, З.М. Михайловаи лило» цима (Х,Н,Град и совит., сыворотки кропи,

Интенсивность иутоиммунимацци оценивалась по урошю иомпло -(Л1)|1'1'-СИ>Г'1.П1Ш>1|;НХ антитирроглоиулииовых ПЦТИЧ'ПЛ И СиЦСИиЛлИЗПЦЧИ

лимфоцитов к тиреоглоиулину. Тиреоглоиулин получен в Киевском НИИ эндокринологии и оомена вешеств МЗ УССР по методике, отработанной и усовершенствованной Н.АД'.кртумовой и соавт. (1967).

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики (А.Хилл,1958; МЛ.Беленький, 1963; Р.Н.Бирюкова,Кеч-).

адьш ИОЛлцошНйй И ил ОБСУЖДЕНИЕ Комплексное исследование иммунного статуса у оольных под-острым тиреоидитои, проживающих в очаге зооной эндемии, показало, что у иольшинства из них выявляются изменения в системе Т-,В-лимфоцитов и неспецифической защиты (таол.1).

Таблица 1

Иммунологические показатели гдоровых лиц и оольньг: прдострым тиреоидитс:.: (К* м )

Иммунологические показа «¡ли | Здоровые ! Подострий 1 тиреоидит ! !

'Г-лкмЛоциты, % 50,03± 1,04 39,4и± 0,83 <0,001

Г-лимфоциты, Л0"/л 0,83^ 0,02 0,77-- о,из >0,05

ЖЛ с ФГА,*. 64,20± 1,40 47,х7± 1,00 <0,00.1

РБТЛ с ТГ,5Ь 0,40- 0,08 3,60± 0,44 *0,00х

В/к проиа с ФГА,мм 7.15- и,40 б, 17- 0,23 <о,уь

ТШ.Я 24,70* 1,5и ¿0,15- 0,72 ¿0,01

В-ЛШЛоЦИТЫ,7о 1б,зо- 0,9и 24.иО* 0,77 <0,001

В-лимфоциты, .10®/л 0,30± 0,02 0, 4Ь* и,из ¿0,001

Нулевые клетки,% 30,90- 1,10 37,20* 0,70 <0,0 ох

Нулевые клетки, .10®/л 0,49^ 0,02 0,71* 0,03 ¿0,001

19М, г/л 1,30* 0,04 <,75* 0,08 -.0,001

хОС, г/л 0,30 20,77* 0,60 ¿0,001

1^1\,г/л г, 20* 0,07 2,58- 0,о9 <0,01

РГК,3> 3,1Ь* 1,10 33,08* ■1,17 ¿0,001

ЦИ1С, ед. 4,70* 0,40 6,34* 0,28 ¿0,01

У р о ве н ь:

комплемента, ед. 0,40- 0,0СЗ 0,08* 0,и02 <0,001

Пропершша.ед. 4,30* 0,16 3,4а* 0,08 •-0,001

лигзоцима, мг/л 7,а>± 0.л2 ^96* 0,21 <■0.001

В целом, независимо от пола и возраста паниентов, ПГ характеризуется развитием относительного и аисолютного лииаоцичоза со снижением количества 'Г-лимфоцитов и Функциональной их активности (Р « и,001). В аисолютном содержании Т-клеток достоверных сдвигов не установлено (Р? и,и5). Исследование РБТЛ с тиреоглооу-лином выявило достоверное повышение чувствительности лиг.фоидних клеток к нему почти у всех больных подострым тиреоидитом. Содержание нулевых клеток также было достоверно повышено (Р<0,0(Л).

Полученные нами результаты совпадают с данными А.В.Епишина и соавт. (1986); &игеА в* аб (1985).

Изучение функциональной активности Т-клеток по данным внутри-кожной пробы, реакции с ФГА выявило достоверное ее снижение.

Попоставление показателей в/к реакции с результатами РБТЛ, а также содержанием Е-РОК у каждого больного в отдельности показало, что не всегда пониженная и отрицательная в/к проба сочеталась с угнетением РБТЛ и снижением количества Т-лимФоцитов. Повышенную в/к прооу с ФГА у некоторых оольных ПГ, при которой было снижено бластообразование лимфоцитов на ФГА и, наооорот, нормальные показатели РБТЛ при отрицательных и пониженных результатах в/к реакции, вероятно, мояно оиъяснитъ некоторым различием иммунных процессов <-1 ьчС-и и ¡-Л, > участием различных популяций Т-клеток в указанны-' реакциях, а также зависимостью в/к прооы с ФГА как всякой воспалительной реакции коки от других факторов.

Исследование содержания В-лимфоцитов у обследованных больных ПТ выявило достоверное повышение как относительного, так и абсолютного их чисоа (Р с 0,001). Количественные сдвиги сочетались при этом с нарушениями функциональной активности В-клеток, определяемой по титру антиреоглэбулиновых антител и основным классам иммуноглобулинов сыворотки крови. Некоторыми последователями (А.В.Епишин, 19Ю; О.Ь.Г ушкова и соапт. „ТуоЬ; /И «¿¿Л г* и соаст.,!^!; А-''у е* , 196й; , 1964) делагись

попытки использовать изменения отдельных классов иммуноглобулинов сыворотки крови для дифференцированной диагностики различных заболеваний щитовидной железы. В частности, А.В.Епншин (1984) приводит ранние о повышении при подостром тиреоидите и диффузном токсическом зобе З^йД^А, при нетоксическом зобе - увеличение лишь 1дС. /(¿у (1982) у больных ДГЗ обнаружили выражен-

ное увеличение уровня и 1§0 и снижении количества а В.Т.Родомский (1385) указывает на снижение при тиреотоксикозе 1дА и повышение 1дМ сыворотки крови.

Анализ результатов определения основных классов сывороточных иммуноплоо'улинов при подостром тиреоидите выявил статистически достоверное их повышение. Почти аналогичные данные приводят О.В. Глушкова и соавт.(1983).

Большинство исследователей находили различные нарушения у сольных тиреопатиями и в содержании антитиреоидных антител, причэм более значительные при аутоиммунном тиреоидите, выраненных форм.' .< ЛТЗ и спонтанном гипотиреозе (А.В.Епишш, 1979; И.Д.Левит, 1982; И.Н.Дейкало,198Ь; В.Е.Грыцив, А.В.Епишш, 1988). Наиболее часто антитела определялись к антигенам тиреоглобу.пина ( ,1985;

и соавт.,1985). Возник вопрос о роли циркулирующих антител. Если одиниавторы считают, что наличие в крови антитиреоидных антител является сопутствующий иммунологическим проявлением ( М/¿с/«г1-^ , 1976; 1*'<?1?£п><за л 1985), вд другие - указываю» на их значение в механизмах- развития заболевания ( ,ХУ77;

¿ггиецо/г ,1985; /Со^е^/п^ ^^/,1936), третьи -полагают,

что аутоантитела не играют решающей роли в возникновении тирео-патип, но могут влиять на их течение ( с-г а^ ,1976;

/ке1<^Ьо Л с,С ,1978; *г «1,198о).

Как покапали наши исследования, антитела к тиреоглобулину' по д&ннкм РПН (от 0 до '¿Оь) были выявлены у 11,4» здоровых людей

(в среднем 3,l5± i,10&). Вычисление средних величин уровня анти-тиреоглооулиновых антител у больных ПТ установило статистически достоверное его повышение.

Сопоставление показателей РПК и иммуноглобулинов сыворо'щм с абсолютным и относительным содержанием В-лимфоцитов показано, что у больных ПТ не всегда увеличение количества В-клеток сопровождалось повышением уровня иммуноглобулинов, а также титра антитиреоглобулиновых антител. Полученные результаты позволяют предположить, что повышение этих показателей, вероятно, связано в основном с увеличением функциональной активности В-лимфоцитов.

У 64,6» больных подострим тиреоидитом установлено повышенное содержание циркулирующих иммунньгх комплексов. Средний показатель ЦЖ при этом достоверно отличался от уровня здоровых лвдей (Р < 0,001).

Исследование при ПГ естественных факторов защиты (сывороточного комплемента , пропердина, лизоцима) выявило значительные изменения в их содержании, уровни которьгх преимущественно снижаются (Р < 0,001).

Необходимо указать на более выраженные изменения в системе Т-, В-лимфоцитов и неспецифической защиты у больных ПТ, у которых до заоолевания регистрировалось длительное эндемическое увеличение щитовидной железы по сравнению с пациентами без предшествующей воспалению струмы.Нами не обнаружено четкой закономерности в иммунных изменениях при ПГ в зависимости от длительности болезни, возраста больных и наличия или отсутствия признаков гипер№ тиреоза. Однако, уровень lg и РПК возрастал после месяца болезни и в возрасте после 50 лет. На частое обнаружение актитирзоипных антител при ПТ в возрасте 50 лет указывают А.!л.Раскин (1973), М.А.Мазепа (1979), что, верояшо, связано с гормональной пере-

стройкой организма в этом возрастном периоде.

Более чем у 1/5 обследованных нами больных ПТ выявлены очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, фарингит, гаймо-ри1, воспаления желчного пузыря и желчевыводямих путей). Сравнительное изучение показателей системы 1-, В-лимфоцитов и естественной защиты у каждой группы в отдельности (с очагами и без очагов хронической инфекции) указало на более частые и выраженные нарушения в большинстве изучаемых тестов при ПТ с очагами хронической инфекции по сравнению с пациентами, у которых очаги инфекции но обнаружены (Р^ 0,05-0,01).

Полученные данныепредставляют значительный интерес, так как имеются указания, что при сагах хронической инфекции, в частности носоглоточной, поток эфферентных сигналов с рефлексогенных зон миндалин носоглотки постпает в. задние ядра гипоталамуса и вызывает повышение в них содержания адреналина, серотонина с последующими нейродистрофическими изменениями. Поскольку именно задние отделы гипоталамуса ответственны за регуляцию иммунных функций организма, хрони'еская инфекция постепенно проводит к изменению иммунологического гомиостаяа (Е.А.Корнеева и соавт., 1980; В.П.Кимиссаренко и соавт.,19ВД;И.И.Сахариук, ЛЛ .Скакаль-ская, 1981; Мч^ , 1975). С другой стороны, йодная недостаточность в очаге зобной эндемии, снижая резистентность организма к инфекционным агентам, спосооствует возникновению очагов хронической инфекции (Т.Ш.Шарманов и соавт.,1983). Все это подчеркивает необходимость выявления и санации очагов хронической инфекции при проведении комплексной терапии больным подострил тиреоидктом.

Предоставляется вероятным, что в условиях йодной недостаточности любой длительно существуюаий фактор (в том число и вирус), повреждающий щитовидную хеле::у и способствующий постоянному

- II -

поступлению в кровь антигенов тиреоидной ткани, при наличии у индивидуума соответствующих особенностей иммунологической толерантности, может вызвать аутоиммунную реакцию против элементов щитовидной железы.

: И чак, у большинства больных подострим тиреоидитом обнаруживаются изменения в системе клеточного, гуморального иммунитета ^ неспецифииеской защиты, проявляющиеся снижением относительного числа 'Г-клеток, их функциональной активности; повышением содержания В-лимфоцитов, сыворото'ных иммуноглобулинов, титра акти-тиреоглобулиновых антител, циркулирующих иммунных комплексов и сенсибилизации лимфоцитов к тиреоглобулину, а также понижением уровни комплемента, пропердина и лизоцима сыворотки крови. Нарушения в иммунном статусе наиболее выражены при наличии очагов хронической инфекции, сопутствующих заболеванию, и в случаях подос?рого воспаления щитовидной железы, развившегося на фоне эндемической ее гиперплазии. На основании этого мы склонны считать, что знде-ми"еская гиперплазия щитовидной железы, предшествующая подостро-му воспалению ее, усиливает процесс иммунных нарушений.

Отмеченные изменения в показателях ммунных реакций при подостром мреоидито могут быть использованы как при анализе результатов кассовых иммунологи1 ес.ких обследований, так и при пыоорэ средств фармакологической коррекции иммунных нарушений, ириентируясь на них, мы предлагаем распределение больных под-острым тиреоидитом на пяа'ь иммунологических групп.*

Ле"ение подострого тиреоидита проводилось комплексно с уча-го тяжеста заболевания и иммунологических показателей. Больные принимали аспирин, глвкокортшсоиды, спланин, нуклемнат ка'»рип, витамины (С,Р и группы В), на оиласть щитовидной железы -сухое тепло.

В легких случаях подострого тмрвоидита с нормальной "неспецифической рештшпстъю" и »ездим или умеренным уровнем аутоимму-

r¿

низации назначали аспирин ш 2-4г. в сутки в течение 3-4 недель (1 и П иммунологи еские группы, 18 больных).

Преднизолон или другой Глюкокортикоид в адекватной дозе) назначали с учетом тяжести заоолевання по 20-60 мг. в сутки (IU— "У иммунологические группы, 94 иольных).

Продолжительность применения глюкокортикоидов и аспирина составляла обычно 3-4 недели. После устранения острых явлений и восстановления иутиреоза назначали тиреоидин по 0,1 в сутки и начинали постепенно снижать дозы глюкокортикоидов или аспирина.

При резко измененной "неспецифической реактивности" и низком или умеренном уровне аутоиммунны^ рнакций больных подострим тирео-идитом, б комплексе с г;юкокортико идами, осуществлялось .течение спленином или нуклеинатом натрия (III иммунологическая группа, 43 больных), Спленин назначали по 2 мл внутримышечно один раз в сутки в течение 10-14 дней (23 больных 1-я группа, нуклеинат натрия - по 0,3 в день - 10-15 дней (20 больных, 2-я группа). Контролем для них служили 25 больных подострым тиреоидитом (3-я группа) с аналогичными иммунными изменениями, в комплекс терапевтических мероприятий стенин и нуклеинат натрия не назначались ( Ш иммунологическая группа, базовая терапия).

Результаты исследования показали, tío прием аспирина оказывал более выраженное нормализующее действие на титр антитирео-глобулиновых антител, чем на уровень сенсибилизации лимфоцитов к тиреоглобулину и циркулирующих иммунных коамплексов.

'Хер&пия подострого тиреоидита иммуноактивньгми средствами (глюкокортикоидами в сочетании со спленином и нуклеинатом натрия) способствовала бонее отчетливому и статистически достоверному повышению как процентного, так и абсолютного содержания '1-лимфоцитов крови и РБТЛ с ФГА, а такте снижению сенсиби. ипации лимфоцитов к тирооглобулину (табч.2), что очевидно, модно объясните

воздействием препаратов на мало дифференцированные предшественники Т-лимфоцитоь и интенсификацией процессов дифференцировки клеток при повышении уровня внутриклеточного цАМФ, наблюдаемого при применении этих средств (А.М.Земсковч и ооаг.т.,1981; И.И.Сахарчук, В.Г.Бардонос,198^; Г.П.Матвейков и соавт.,1987).

При базовой терапии достоверны сдвигов в показателях '¿'-системы иммунитета у больные ПТ не наблюдалось. Исключение составляет лишь РБТЛ с ТГ.

Полученные нами результаты согласуются с данными И.И.Сахар-чука,В.Г.Бордоноса С19Ь<) в том, что спленин усиливает ответ лимфоцитов на введение 5ГА, а также исследованиями А.М.Земскова и соавт.(1981), установившими, что прием нуялеината натрия при сниженном числе Т-лимфоцитов восстанавливал количество клеток.

У больных бсзх ^рех групп, независимо от способа лечения, отмечалась тенденция и уменьшение количзства В-клеток. Однако статистически достоверное снижение содержания Б-лимфлцитов было присуще лишь больным, лечению." спленином и нуклеинатом натрия.

Под влиянием лечения происходят существенные сдвиги у всех больных в содержании сывороточных иммуноглобулинов 11 аититирео-глобулиновьгх антител. Кенее выражено изменялся уровень иммуно-' глобулина А (Р>0,5-0,0а). У болоных г-й и 3-и..1групп, получавших нуклеинат натрии и базовое лзчение, не отмечено существенного разли ия в терапевтическом действии препарата в отношении циркулирующих иммунных комплексов. Положительное действие спченина и нуклеината натрия на содержание В-личфоцитов при ПГ, по-видимому, можно ооьяснить тем, что нормализация теле укаганноЧ терапии количества и функциональной активности Т-лимфоцитов оказала сдерживающее влияние на продукция В-клеток. Ка снижение числа В-лимфоцитов под влиянием сплени.ча указывают клинические наолю- ' пения и других исследователей (Г.П.1атвейков и соавт.,1987).

Таблица 2

йлмунологические показатели у здоровых людей и больных ПГ, леченных глюкокортикоидами, сплени-ном и нуклеинатом натрия

йлмунэлоги-! Здоровые !-чвский по-

касатсль ! !

Группа больных

1-я

2-я

3-я

I I 2 ! 3

Т-лимфоциты, 50,10^Гд)5 30,70*0,9(7" % ~ 37,8;;±о,ей

Р < 0,001

'Г-лимфоцита 0,83*0,02 0,68*0,04 Л09/л 0,79*0,05

Р < 0,05

КТЛ.с ФГА,% 64,20*1,40 42,47±1,36 46,50*1,40

^

РШ1 с '1'Г, 0,40*0,08 Ъ Р

В-лимфоцигы, 18,30-0,90 22,10*0,91 5Ь . 26,40*0,87

Р ' с 0,001

8-лш£оци«ы, 0,30*0,02 0,64*0,05 0,44*0,04 <0,01

3,15*1,10 31,90*1,35 24,40*1,40 <0,001

Иммуноглобулин 1,30*0,04 2,96*0,11 К, г/л 2,30*0,10

Р <0,001

< 0,05 3,57*0,48 2,05*0,СО ¿.0,05

ЛО®/л Р

% Р

32.15*0,97 39,60*0,80 < 0,001

0,65*°'04 0,78*0,05 <0,05

46,40*1,50 49,10*1,45 ¿0,05

3,40*0.49 2,80*0,48

<0,05 23.80*0.80 21,80*0,82

<0,05 0,45*0,04 0,33*0,04 <0,01 32,80*1,39 25,29*1,20 <0,001

2,70*0,12 2,37*0,10 <0,05

36,76*0,95 38,84*0,92 >0,05

0,69*0,05 0,76*0,04 >0,1

45.92*1.40 49,52*1,43 >0,05

3.64*0,47 2,40*0,42 <0,05

23.20*0,94 21,21*0,88 >0,05

0,13*0,04 0,50*0,03 >0,2

30,60*1.22 27,72*1,30 <0,05

2.84*0,10 2,16*0,12 <0,001

Продолжение гвблицы 2

I ! 2 ! 3 ! 4 ! 5

Иммуноглобулин 11,^4+0,30 22,07*0,77 20,55*0,7а 20,61*0,80

G , г/л 17,96*0,82 18,lb*0,7ü 17,08*0,91

Р <0,001 <0,05 <0,01

Иммуноглобулин 2,г0±0,07 2,88*0,10 2,43*0,10 2,97*0,93

А, г/л 2,75*0,11 2,45*0,09 2,74*0,10

Р >U, 2 >0,5 >0,05

ЦИК, ед. 4,70*0,40 7,а)*0,83 6,45±0,5S b,¿0*0.60

5,¿0*0,61 6,61*0,60 4,60*0,54

Р ¿0,05 >0,1 >0,2

Тит р:

Комплемента, 0,04*0,003 0,087*0,004 0,087*0,003 0,094*0.003

ед. 0,068*0,003 0,072*0,003 0,071*0,004

Р 0,001 <U,U01 <0,001

пропердина,ед. 4,30*0, 16 3,15*0,11 3,20*0,10 3,00*0,10

3,70*0,10 3,61*0,12 3,56*0,11

Р <0,01 <0,06 <0,01

лизоцима, 7,60*0,2¿ 5,34*0,31 5,98*0,30 5,37*0,28

мг/мл 6,74*0,29 6,46*0,28 6,89*0,47

Р <0,01 >0,1 <0,001

ПРИМЕЧАНИЕ: В числителе - показатель до, в знаменателе - после лечения; Р- достоверность различия до и после лечения.

О благоприятном воздействии проводимой терапии на показатели реактивности организма больных ПГ свидетельствуют и результаты исследования уровня комплемента, пропердина и лизоцима в сыворотке крови. Вместе с тем в содержании лизоцима после лечения нуклеинатом наярия достоверных сдвигов не произошло.

Ко£>регирующее влияние спленина и нуклеината натрия на содержание и активность Т- и В-лимфоцитов совпало с положительной клинической динамикой течения патологического процесса, что выражалось в более быстром уменьшении или исчезновении клиниче-

акюс проявлений заболевания, нормализации темперау.уры, показателей крови, а такие в сокращении продолжительности стационарного лечения в среднем на 5 дней по сравнению с сольными, получавшими базовую терашп. 'Хак, например, если до применения иммуностимуляторов в среднем СИЗ у больных 1-й и 2-й групп равнялось 29,16*1.,20 мм/ч, то после лечении - 14,0511,08 мм/ч (Р<0,001). У большх 3-й группы она била соответственно равна 25,63*1,34 и £2,96*1,40 мм/ч (Р > 0,05). Средние величины содержания лейкоцитов у больных 1-й и 2-й групп до и после лечения равнялись 8,60*0,42 -109/л и 7,ЗО±0,50-109/л (РсО,05, у 3-й - 10,<8* ±52 >109/л и 8,90*0,ь0 -10&/л (Р > 0,05), лимфоцитов - соответственно 32,90*0,707* и 30,80*0,74*. (Р < 0,05>, 33,81*0,7% и 3^,54*0,75$ (Р > 0,05). Однако клинические прианаки заболевания в результате л :т.ения имм.унзрегулиругощими средствами исчезали гораздо быстрее, чем . наступило сникение выраженности иммунных сдвшов.

Сопоставление у 10.1 больного П1" отдаленных результатов лечения (чере-.. 1-5 лег) с данными и..и;унологлческогз обследования до проводимой терапки показало, что у большинства (94,4гь) больных Пт, у которых до лечения было нормальное состояние иммунной системы, отдаленные результаты проводимом '»ерапии были хорошие. Лишь у одного пациента наступил роцидив заболевания.

Из 43 бол,пых, поступивши- в клинику с умеренно измен^м-шыи иммунологическими реакциями, у 38 (ЬЬ,8д>) имел место благоприятный исход. У двух больных развился гипотиреоз, у двух -рецидив заболевания и у одного - аутоиммунный тиреоидит. У из 40 больных ¡30,ОД), имевших глуоокие измензния в состоянии клеточного и гуморального иммунитета, исхов лечения был неблагоприятный; у8 имел место рецид/п заболевания, у двух развился гипотиреог, у двух - аутоиммунный тиреоидит, у остальные (28)

пациентов наступило выздоровление.

При благоприятном исходе лечения ПТ средние величины большинства иммунологи еских тестов были нормальными. У больных с рецидивами заболевания и развившимся гипотиреозом или аутоиммунным тиреоидитом они достоверно отличались от уровня, свойственного здоровил людям (Р <. 0,05 - 0,001).

Тот факт, что гипотиреоз значительно чаще возникал у больных ПТ, у которых до ле1 ения имелись иммунные изменения, касалось бы, дает основания предполагать, что при иной гипотиреоза является прогрессирующий аутоиммунный процесс, проводящий к повреждению тиреоидного эпителия и понижению синтеза гормонов. Однако такое предположение нельзя считать доказанным. В наблюдавшейся нами группе больных у 10 человек с иммунными изменениями они продолжали оставаться нарушенными и на протяжении 2-4 лет наблюдения (правда, умеренно измененные), при этом сохранилось стойкое клини еское выздоровление. У одного больного, несмотря нз отсутствие у него иммунных сдвигов на протяжении того же срока наблюдения, имел место рецидив заболевания, Ясно лииь одно, что при наличии иммунных изменений у бол'.ных ГГГ угроза развития хипотиреоза, рецидива заболевания или аутоиммунного тиреоидчта ваше.

Некоторые выводы, касающиеся значения иммунных нарушений для отдаленных результатов терапии HÍ, могут быть сделаны на основании иммунологического обследования больных через 1-4 года после стационарного лечения. Анализ результатов показал, что np¡' благоприятном исходе лечения наблюдалось умеренное изменений иммунных реакций {'¿¿,'¿7°). В то же время частота нарушений иммунологических реакций у больных с рецидивом заболевания, гипотирио-зом или аутоиммунным тиреоидитом была значительно визе (соответственно умеренно и резко выраженного у 66,7,% и 27,8%). <яо

согласуется с представлениями, что текущий аутоиммунна процесс, проявляющийся нарушениями в Ï- и 8--системе иммунитета, играет сулественную роль в патогенезе гипотиреоза и рецидива патологического процесса. Причина рецидива ваозлевания, по-видимому, была в слабости механизма, контролирующего процесс антителогене-за. Гипотиреоз, вероятно, был в большинстве случаев следствием продолжающегося иммунного процесса в воспалительной тиреоиднои тквни.

Сравнительный анализ исходов лечения подострого тиреоиди-та сдметом применения иммуностимулирующих средств (спленин, нуклеинат натрия) установил, что наиболее част-о рецидив заооле-вания, развития гипотиреоза или аутоиммунного тиреоидитр. наблюдались в группе больных, при лечении которых данные препараты не применялись. Так, например, если у оольных первой группы рецидив заболевания наступио у Z (4,9-/о) из 41 леченного, то у пациентов, у которых спленин или нуклеинат натрия не назначались, рецидив болезни выявлен у 4 (хб17.) из ¡¿5. Развитие гипотиреоза и аутоиммунного тиреоидита в первой к второй группах соответственно наблюдались у одного (2,4;(>) из 4J и у 3 (Х^.О^из Z5 обследованных (Р< 0,05).

Суммируя результаты проведении" исследований, следует ■ отметать, что наличие значительных нарушений в системе Т-, В-лкмфоцитов и естественных факторов защиты у больных гюаострым тиреоидины оказывает отрицател ное влияние на исходы их лечения. У таких пациентов чаще возникают гипотиреоз, аутоиммунный тир'Ьоидит или развивается рецидив заболевания, чем у больных подострим -тиреоидином с нормальными иммунными рнанцшми или уморенными изменениями в иммунной системе. Ооычная традиционная терапия подострого тиреоидина оказнвает менее за.».,етное влияние на иммунологические показатели, применение же тлуно-

регулирующих препаратов при ПТ значительно снижает натяженность иммунологических реакций, способствует быстрому регрессу клинической симптоматики. При уомплекснои лечении подострого тирео-идита с применением иггун .регулирующих средств неблагоприятных исходов лечения, по нашим данным, было в 3,8 раза меньше, чем при общепринятых методах лечения этой категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Подострый тиреоидит сопровождается изменениями в X-, B-системе иммунитета и нессвцифической зашита, проявляющимися достоверным снижение;.' процентного содержания и функциональной активности Т-лимфоцитов, сывороточного комплемента, пропердина и лизоцима; повышением уровня Inj,;, IqG и IjA сыворотки крови, актитиреоглобулиновыч антител, циркулирующих имчунны' комплексов и сенсибилизации "имфоцитов к тиреоглобулииу.

'¿. Нарушения в иммунном статусе наиоолее выражены в случае подострого воспаления цитовцаноЯ железв, развившегося на фоне предшествующей эндемической гиперплазии и при наличии очагов хронической инфекции, сопутствующих заоолеванию.

3. У болihhx' подострым тирзоилитом с выраженными изменения« в иммунной системе чаще отмечались неблагоприятные исходы: развитие гипотиреоза, аутоиммунного тиреоидита илч рецидива ."поолевания.

4. Лечение полострого тирвоидита с применением иммуно-регулчруюих препаратов способствует более выракеьной нормализации иммунологических показателей, исчезновению или уменьшению клинических проявлений заболевания, значительному снижению частоты неудовлетворительны* исходов лечения по сравнению с больными, в терапию которых ю.мунорегулируюаке средства не назначались. Такая терапия п 3,8 раза умекъгаает частоту неблагоприятны исходов, на 4-о дниП сокращает период стационарного

¿и

лечения.

о. Результаты количества и функциональной активности Т-, ö-лимфоцитов и неспецифических факторов защиты (комплемента, пропердина, ли'.ицима) можно рекомендовать в качестве данных для выбора öo.'iue рационал .ной терапии, а также с целью установления прогноза и профилактики наблагоариятньк исходов лечения больных подострим тиреоидатом.

6. Лечение больных подострим тиреоидитом должно быть индивидуализированным и комплексным с учетом иммунных изменений. Сочетание глюкоиэртикоидов с иммунностимулирующими препаратами (шденин, куклещат натрия) представляется оптимальной схемой лечения больных подострим тиреоидитом при наличии .значительного угнетения Т-лимфоцитов и повышения активности гуморального

иммунитета.

СПЖЖК РАБУГ, 0[1УВЛЖ0ВЩУХ ПО 'Ш-jK ДИССК1ТАДЩ

1, Епишии A.B., Свидер И.О. Лшцнти изменения при »одостром .

тиреоидите // Врач.С,09-^2.

2. Eimüikh А.Б.,Сьидер И,0. Т-.Ц-.мт'фоциты и нищюцифичускио факторы памяти при полостром тир;оидите 1/ Соя.v,oji., A\iJ1.

J, ОВИДву fi. и., Голик С,.il. ЫСТ01Л4 Н'.ШУИ ИТ<:Т'1 Ш1И ГЮДОСТром тареоидяге //пчмуцология и аллергия. - циеп:адоронья, йыи,<1,-С.ОУ-о»,

4. C.IW3WH А.¡5., l'pwWB W.K., д<;якало U.U. ,и>зидер п.и, Роль шедших игменений при ^аоолеванилх иитоыкдн'/й //Сов,

мед. -19Ö?, №, етр, Cil—t">G,

5, îîijuto» A.B., Грицив Б,В, ,С»идер И.О. лимфоцитов и иееяецкфическио фвкмри г,ауи*и при "ciioimüawu" гипитироо-зе И додоетром тиреоияите // Л.-мунол л ин и Ьлл(.:|,( и», -Киеь ;

Здоров"я,1988. Вып.22. Стр.90-92.

6. Епишин A.B., Свидер И.0.,Рапита 0.Д. Влияние глюкокортикои-дов на иммунологические показатели у больных подострым тиреоиди-том // Вра .Дело. - 1988, М, стр.29-31.

7. Свидер И.О. 3mLhh ЕКГ при п1дгострому тирео1дит1 // Нов! мз-тоди диагностики, л1кування I проф!лактики. Терноп1ль, 1989,0.95.

8. Епишин A.B., Свидер И.О. Значение иммунологических тестов б оценке результатов лечения подострого тиреоидита.//Клиническая медицина. 1909.№9, стр.97-100.

9.Епишин А.В.,Свидер И.О., Епишина И.А. Значение иммунологических тестов в прогнозировании исходов подострого тиреоидита //Лабораторное де„о.1989, № 12.с.тр.

1.Лабораторная диагностика иммунных нарушений в клинике (Епишин А.В.,Маркив И.М.,Свидер И.О. и др.) //Методические рекомендации. -Тернополь,1988, стр.

2. Применение иммунорегулируших прегаратов в комплексной терапии некоторых заоолеваний (Епишин А.В.,Уаркив И.М.,Свидер И.О.

и др. ^//Информационное письмо.-Тернополь, 1988.-2 с.

Способ получения пластинок с агаром (Епишин A.B. ,№аркив И.М.,

Л

Слидер 4.0. и др.) // Рационализаторское предложение.Удосто-В':ООние и>42. -Тернопольский мединститут, 1986.

ВНЕДРЕНИЕ В- ПРАКТИКУ

БН 01277 подписано к печати 28.12.89г.Зак.1-100 экз. ООП Ровенского оолуправления статистики