Автореферат и диссертация по медицине (14.03.09) на тему:Клинико-иммунологические аспекты в комплексном лечении увеитов у детей с применением транскутанного светодиодного облучения крови

На правах рукописи

КОЛЕЧЕНКОВА ИННА ВЛАДИМИРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ УВЕИТОВ У ДЕТЕЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ ТРАНСКУТАННОГО СВЕТОДИОДНОГО ОБЛУЧЕНИЯ КРОВИ

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология 14.01.07 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2014

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Продеус Андрей Петрович

Член-корр. РАМН, доктор медицинских Сидоренко Евгений Иванович наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Федоскова Татьяна Германовна

Доктор медицинских наук Володин Павел Львович

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Защита состоится « 22 » декабря 2014 года в 14.00 часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.05 на базе ГБОУ ВПО РНИ-МУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте http://rsmu.ru ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан« » 2014 года

Ученый секретарь диссертационного совета:

кандидат медицинских наук, доцент Кузнецова Татьяна Евгеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

Воспалительные заболевания глаз относятся к актуальным проблемам офтальмологии в связи со сложным этиопатогенезом заболевания и высокой частотой инвалидизации пациентов (Гусева М.Р., 1996; Дроздова Е.А., 2006; Катаргина Л.А.. 2001). Удельный вес увеитов в структуре детской глазной воспалительной патологии достигает 5-12%, причем более чем у половины больных увеиты принимают хроническое рецидивирующее течение (Гусева М.Р., 2004; Катаргина Л.А., 2000; Либман Е.С., 2005). Среди причин слепоты на долю увеитов и их последствий приходится 8,6%, а среди причин слабовидения - 4,0%. Сложность данной нозоологии определяется тяжелым течением заболевания с частыми рецидивами и осложнениями (Катаргина Л.А., 2000; Шкребец Г.В., 2009).

С учетом полифакторного генеза увеита задача дифференциальной диагностики их многочисленных клинических проявлений не может быть решена без анализа структурного и функционального состояния сосудистой оболочки и сетчатки на разных этапах патологического процесса. В большинстве клинических ситуаций одновременно проявляются множество признаков воспалительного процесса. Между ними существуют сложные взаимовлияния. Поэтому важным аспектом в получении четких прогностических и диагностических критериев стали методы математического моделирования, которые мы взяли за основу при создании бально-рейтинговой системы.

Патогенез этого заболевания интенсивно изучается. Выявлены многочисленные факты участия персистирующей инфекции в патогенезе увеитов, которые лежат в основе классификации заболевания по этиологическому признаку. В настоящее время ключевая роль в патогенезе увеитов отводится иммунопатологии, что определяет важность иммунологических исследований. (Chang J.H, 2005, Ермакова Н.А.,2005, Дроздова Е.А., 2006, Быковская Г.Н, 2000, Valentincic N.V., 2011)

Проблема лечения увеитов у детей является одной из важнейших в офтальмологии. У детей с первичным увеитом развитие осложнений наблюдается у 90% пациентов, а при рецидивирующем течении в 100 % случаев. Трудности лечения, прежде всего, определяются анатомическим строением глазного яблока, представляющего собой замкнутую полость, где гематоофтальмический барьер затрудняет проникновение лекарственных препаратов.

На сегодняшний день в офтальмологии широко применяются различные методы лечения. Опубликованы работы об использовании в лечении увеитов внутривенного лазерного облучения крови (Халпачхян Л.Х., 2002). Но этот метод нашел

ограниченное применение в детской практике, так как внутривенное облучение является болезненным процессом, которое ограничивает на время подвижность пациента.

Более перспективным является транскутанное светодиодное облучение крови, которое исключает болевую травматизацию и ограничение подвижности ребенка.

Цель исследовательской работы: повышение эффективности диагностики и терапии увеитов у детей разного возраста.

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи исследования:

1. Провести анализ клинико-диагностических критериев увеита и разработать бально-рейтинговую систему для оценки степени тяжести увеита.

2. Провести корреляцию степени тяжести заболевания с лабораторно-иммунологическими показателями с учетом цитокинового профиля.

3. Изучить особенности системного цитокинового профиля у детей при увеи-тах различной этиологии.

4. Исследовать цитокиновый профиль в слезной жидкости детей с увеитами.

5. Проанализировать динамику биохимических, клинических, иммунологических показателей крови и слезы под влиянием лечения и определить роль отдельных цитокинов в развитии и течении заболевания.

6. Разработать методику транскутанного светодиодного облучения крови при увеитах у детей и изучить его влияние на эффективность проводимой терапии и течение процесса в отдаленные сроки наблюдения.

7. Определить показания для проведения данного метода лечения.

Научная новизна

Впервые проведено изучение клинико-иммунологических показателей у детей с увеитами различной этиологии.

Впервые создана бально-рейтинговая система для оценки тяжести увеитов. Разработан принципиально новый подход к проведению дифференциальной диагностики увеитов с определением цитокинового профиля в сыворотке крови и слезной жидкости.

Проведена корреляция степени тяжести заболевания с клинико-иммунологическими показателями.

Впервые разработан и внедрен в практику метод транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей.

Определены показания для проведения данного метода лечения.

Практическая значимость

Предложены критерии для скрининговой оценки увеитов на догоспитальном этапе благодаря разработке бально-рейтинговой системы.

Предложено определение уровней цитокинов в крови и слезной жидкости в качестве нового метода диагностики увеитов.

Предложен новый метод в комплексном лечении увеитов у детей с использованием транскутанного светодиодного облучения крови.

На основании проведенных исследований были определены показания для включения метода транскутанного светодиодного облучения крови в курс лечения детей с увеитами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанная бально-рейтинговая система позволяет провести скрининг состояния пациента на достационарном уровне.

2. Иммунологические исследования в сыворотке крови и в слезе коррелируют со степенью тяжести заболевания пациента.

3. 1Ь-6, Т»Р-а в сыворотке крови, а 1Ь-6 и ГЫР-у в слезной жидкости являются маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки.

4. Светодиодное транскутанное облучение крови позволяет повысить эффективность лечения увеитов у детей и подростков

Внедрение в практику результатов исследования

Материалы исследований используются в лечебном процессе в Морозовской ДГКБ, консультативной поликлинике при МДГКБ, отделении офтальмологии РДГКБ и в КДП при ГКБ № 9 им. Сперанского.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы были представлены и обсуждены на городской конференции детских офтальмологов, Москва, март, 2010; 6-ой международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром», Москва, декабрь, 2011; конференции «Здоровье столицы», Москва, декабрь. 2010 и 2012; научной конференции офтальмологов Невские горизонты, Санкт-Петербург, 2014.

Апробация диссертации проведена на расширенной конференции кафедр отдела иммунологии ФНКЦ ГОИ им. Рогачёва, кафедры факультетской педиатрии №2 и кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 18 декабря 2013 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 научных работ, из них 5 в рекомендованных ВАК РФ научных изданиях.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Библиографический указатель включает 157 источников, в том числе 105 отечественных и 52 иностранных. Диссертация оформлена 27 таблицами и 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена на базе кафедры офтальмологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РНИМУ в глазных отделениях Морозовской детской городской клинической больницы и Российской детской клинической больницы г. Москвы.

Материалы и методы исследования

Под наблюдением находилось 80 пациентов (113 глаз) с увеитами различной этиологии в возрасте от 3 до 17 лет. Средний возраст составил 11,50±1,5 года (3 -17 лет), из них 58 мальчиков и 22 девочки. Всего глаз 113.

Число впервые заболевших увеитом детей всего составило 41 человек (51,3%), с рецидивирующим увеитом - 39 человек (48,7%).

Так же по локализации процесса все дети были распределены следующим образом: с преимущественным поражением переднего отдела глаза - передние увеиты - у 32 детей (49 глаз), с поражением заднего отдела сосудистой оболочки -хориоретиниты - у 6 детей (6 глаз), панувеиты - у 4 детей (4 глаза), периферические увеиты отмечены у 38 детей (54 глаза).

Таблица 1.

Распределение детей в зависимости от этиологии и локализации патологического

процесса.

Локализация процесса Передний увеит Перефе-рический Хорио ретинит Пануве-ит Всего

Этиология абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Смешанная 5 4,4 14 12,4 2 1,6 3 2,5 24 21,2

Ревматоидная 10 8,8 3 2,6 0 0 0 0 13 11,5

Вирусная 12 10,6 18 16,0 0 0 1 0,9 31 27,4

Хламидийная 10 8,8 0 0 0 0 0 0 10 8,8

Токсоплазмозная 0 0 0 0 3 2,5 0 0 3 2,7

Фокальная 6 5,6 12 9,3 0 0 0 0 18 15,9

Токсикоаллергическая 2 1,7 0 0 0 0 0 0 2 1,8

Невыясненная 4 3,5 7 6,2 1 0,9 0 0 12 10,6

Всего 49 43,6 54 47,8 6 5,3 4 3,5 113 100

Всем детям проводилось полное офтальмологическое обследование: визо-метрия, рефрактометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, периметрия, эхобиометрия.

Иммунологические и общеклинические методы обследования

Для определения уровня общих иммуноглобулинов G. А. М в сыворотке крови осуществляли забор венозной крови. Анализ проводился на биохимическом анализаторе Architect с8000 (Abbott, США) с использованием реагентов для определения IgG, IgM, IgA (Abbott).

При определении концентрации цитокинов в сыворотке крови и слезной жидкости использовали слезную жидкость и сыворотку крови больных увеитом на 1-2 и 15-21 сутки заболевания. Оценивали концентрацию следующих цитокинов в сыворотке крови: ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, TNF-a. В слезе смотрели: ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-12 и интерферон-у.

Кровь для получения сыворотки набиралась в пробирки с активатором свертывания (Si02). После центрифугирования и полной ретракции сгустка сыворотку отбирали и хранили в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С.

Забор слезной жидкости у пациентов проводили из нижнего конъюнкти-вального свода с помощью стеклянного капилляра в пробирку типа «эппендорф». Хранили полученный материал в течение 2-3 месяцев при температуре -70°С. Для определения концентрации цитокинов ИЛ-ip. ИЛ-6. ИЛ-10. TNF-a и ИЛ-ip. ИЛ-6, ИЛ-12. интерферон-у в слезе использовали коммерческие наборы для им-

7

муноферментного анализа фирмы ООО «Протеиновый контур». Оптическую плотность определяли на приборе Anthos 2020. Для определения концентрации цитокина ИЛ-8 использовали анализатор IMMULITE 2000XPi (Siemens Healthcare Diagnostics lnc, США). Метод детекции - ферментативно-усиленная хемилюми-несценция.

С целью определения этиологии заболевания все дети и подростки прошли полное педиатрическое обследование. Лабораторные методы исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Инструментальные методы включали ЭКГ. ультразвуковое исследование почек и печени, которые были выполнены по показаниям. Все пациенты были проконсультированы специалистами: ревматологом, отоларингологом, кардиологом, урологом, инфекционистом, гастроэнтерологом.

Лечение

Все пациенты получали комплексное традиционное лечение увеитов: антибактериальное, противовоспалительное, десенсибилизирующее, сосудоукрепляю-щее. антиоксидантное, нейротрофическое. Все пациенты были разделены на 2 группы. В одну группу вошли пациенты, получавшие традиционное лечение при увеитах. В другой же группе находились пациенты, прошедшие помимо традиционной терапии, курс светодиодного транскутанного облучения. Облучение проводилось в положении ребенка сидя в течение 10 минут через день. Использовался светодиодный фототерапевтический аппарат с длиной волны-630 нм. мощность-25мВт. Излучатель располагался над проекцией v.cubitalis. Производилось воздействие в непрерывном режиме. Сеанс проводился каждый день 1 раз в сутки, количество процедур зависело от тяжести увеита. Лазеротерапия проводилась с 2 - 3 дня поступления больного в стационар, после уточнения диагноза, степени тяжести и выявления показаний и противопоказаний к лечению.

Статистическая обработка результатов исследования

Для проведения статистического анализа результатов клинического и лабораторного исследований использовали пакет прикладных программ ППП «Statistica 8.0» Сравнение независимых групп проводилось по критерию Стьюден-та или по критериям Манна-Уитни и Краскелу-Уоллису соответственно. Сравнение зависимых групп (до и после лечения) проводилось по критерию Стьюдента и критерию Вилкоксона и Кокрана соответственно. Анализ взаимосвязи признаков оценивался с использованием корреляционного анализа по Пирсону и Спирмену соответственно.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Бально-рейтинговая система оценки степени тяжести увеита

На основании проведенного анализа 80 историй болезни были отобраны 49 клинических признаков, характеризующие патологические изменения глазного яблока и общего состояния пациента в процессе заболевания. С целью определения наиболее значимых, были выведены укрупненные параметры. В результате были получены 8 комплексных признаков, характеризующих наличие и степень выраженности патологических изменений всех структур глазного яблока и 5 экстраокулярных признаков, учитывающих общее состояние пациента. Для оценки информативности каждого признака были построены четырехпольные таблицы, по которым были вычислены их чувствительность и специфичность. Произведенный расчет выявил стопроцентную специфичность офтальмологических признаков.

Все признаки были расположены в порядке убывания чувствительности. Наибольшее значение для оценки степени тяжести увеита имеет анализ патологических изменений в радужке, роговице, сетчатке. На основании полученных результатов была разработана бально-рейтинговая система. В данной системе учитывались все симптомы острого воспаления сосудистой оболочки глазного яблока, прозрачность оптических сред, продолжительность нахождения в стационаре, количество рецидивов и появление осложнений за весь период наблюдения. Все признаки оценивались по 5 балльной системе. При наличии сочетания признаков баллы присваивались по сумме отдельных баллов.

Таблица 2.

Бально-рейтинговая система

Анатомические структуры.

зрительные функции Изменения Баллы

(состояние при

поступлении/выписке)

Цилиарная 3

Инъекция

Смешанная 2

Роговица Отек эндотелия роговицы 2

Преципитаты 4

Дистрофия 4

Клеточная взвесь

++ 2

Передняя камера +++ 3

1111 Гипопион 4 5

Единичные синехии (разрываются 3

под действием мидриатиков)

Множественные синехии (не

Зрачок разрываются под действием 4

мидриатиков)

Секлюзия зрачка 5

Окклюзия зрачка 5

Отек 3

Радужка Расширение сосудов радужки

3

Хрусталик Помутнение 1-3 степени 1-3

Стекловидное тело Декструкция-«золотой дождь» 1-4

Экссудат, клеточная взвесь 2-4

Плавающие помутнения

(хлопьевидный экссудат) 5

Фиксированные помутнения

(преретинальный фиброз) 5

Отек в центре 5

Сетчатка Отек на периферии 4

Хориоретинальные очаги:

В центре 5

На периферии 4

Отек 5

Диск зрительного нерва Перипапиллярный отек 3

Изменение хода и калибра сосудов 2

Характер процесса Острый 5

(течение) Подострый 4

Характер процесса (преобладание Экссудативный 4

типа воспалительного процесса) Экссудативно-пролиферативный 5

Пролиферативный 5

1 раз в 12 месяцев 1

1 раз в 6 месяцев 2

Рецидивы

1 раз в 3 месяца 3

1 раз в 1 месяц 5

До 14 дней 0

Длительность нахождения в

15-20 дней 1

стационаре От 21 дня

2

Односторонний 1

Двусторонность процесса Двухсторонний

5

В соответствии с данными показателями все пациенты были разделены на 3 группы: первая группа свыше 60 баллов тяжелое течение, количество пациентов составило 20 человек. Во второй 35-60 баллов - течение средней тяжести, количество пациентов 31 человек. В третьей группе-до 35 баллов легкое течение, количество пациентов составило 29 человек.

Результаты лабораторных исследований

Для определения степени выраженности воспалительного процесса мы исследовали количественный состав острофазных белков крови, было изучено общее содержание лейкоцитов и их фракций, показатели СОЭ. Исследования проводили на 1 -2 день при поступлении в стационар и на 15-21 день заболевания.

Таблица 3.

Динамика острофазных белков крови по группам тяжести в процессе лечения

Показатель Первая группа Вторая группа Третья группа

до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения

СОЭ 12,26±0,90 8,70±0,60* 10,50±0,80 6,70±0,70* 7,90±0,40 5,60±0,20*

СРБ 0,06 ± 0,49 0,06±0,80 0,03±0,73* 0,01 ±0,54* 0,01±0,00 0,01 ±0,00

АСЛО 0.22 ±0,17 0,12±0,03* 0,19 ±0,03 0,17 ±0,21 0,18±0,16 0,16±0,03

Серо-мукоид 0,23 ± 3,33 0,20±2,19* 0,21 ± 5,24 0,17 ±0,71 0,16±0,05 0,15±0,04

*- достоверные отличия от значений до лечения (р < 0,05)

Нами было выявлено, что для первой клинической группы характерны более высокие значения всех лабораторных показателей, что соответствует тяжелому клиническому течению процесса в данной группе. Более высокие показатели СОЭ, СРБ, АСЛО, серомукоида в первой клинической группе отражают так же этиологический состав пациентов, так как в данной группе находится большинство пациентов с ревматоидными и аутоиммунными увеитами, с наличием очагов сопутствующей активнопротекающей инфекции. В группах со среднетяжелым и благоприятным течением достоверного снижения данных показателей в течение заболевания не было, так как процентный состав пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и аутоиммунным течением увеита в данных группах меньше. На фоне проведенной терапии большинство острофазных белков крови снижается. Более интенсивно это происходит в первой и второй клинических группах.

Было выявлено достоверное повышение общего количества лейкоцитов до начала терапии и их снижение после проведенного лечения. Отмечено снижение общего количества лейкоцитов во всех группах: в первой группе на 23,3 %, во второй группе на 19,6 %. в третьей группе на 13,8%.

На фоне проведенного лечения происходила нормализация формулы крови. Более выраженный эффект был отмечен в группе с проведением СОК. Среднее содержание лейкоцитов в крови уменьшилось в группе с СОК на 37% и соответственно на 28% в группе с традиционным лечением, а среднее содержание незре-лех форм лейкоцитов снизилось в группе с СОК на 34 %, и на 20% в группе с традиционным лечением.

Результаты иммунологических исследований

В развитии увеита значительную роль играет нарушение цитокиновой регуляции, как отражение регуляции процессов воспаления в организме. Поэтому задачей нашей работы является выявление связи между количественным содержанием цитокинов и клиническим течением увеитов у детей. Были проведены исследования цитокинового профиля у 41 пациента в сыворотке крови и у 12 пациентов в слезной жидкости (19 глаз). Данные исследования проводились во время обострения на 2 день заболевания и на 15-21 день заболевания.

Впервые были определены значения данного комплекса цитокинов при увеитах у детей. Более высокие показатели всех цитокинов в сыворотке крови соответствуют более тяжелому клиническому течению заболевания и активной выраженности воспалительного процесса, что отражает уровень иммунного реагирования в различных группах пациентов. Более высокие уровни всех цитокинов отмечены при увеитах смешанной и ревматоидной этиологии, что говорит о высоком уровне иммунообусловленности. У всех пациентов с более высокими показателя-

ми провоспалительных цитокинов отмечено тяжелое, затяжное течение увеита. частые рецидивы, наличие осложнений.

Увеличение уровня регуляторных цитокинов было обусловлено повышением уровня провоспалительных цитокинов, так как высокий уровень провосполи-тельных цитокинов должен контролироваться высоким уровнем регуляторных.

'■2'3 - статистически значимые различия при р < 0.05 по сравнению с группами 1, 2 или 3 соответственно.

Рис. 1. Среднее содержание 1Ь-1р, 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10 и Т№-а в пг/мл в сыворотке крови до лечения.

Для оценки кореллятивных связей был проведён анализ достоверности между уровнями цитокинов у обследованных пациентов. Это дало возможность установить неслучайную природу взаимодействия провоспалительных и регуляторных цитокинов в исследуемых группах. Данная корелляционная зависимость определяется не только между цитокинами, но и между уровнем воспалительного ответа и оценкой в баллах клинического состояния пациента. Данные изменения имеют между собой подтвержденную взаимозависимость.

Таблица 4.

Коэффициент корреляции цитокинов ТЫР-а. , 11.-6 . 11.-8 , II,-10 и сыворот-

ке крови и корреляция цитокинов с баллами до лечения

Клиническая группа Корреляция 1* Р

1 группа баллы и П.-8 0,9 0,03

баллы и 1Ь-6 0,8 0,01

баллы и ТЫИ-а 0,9 0,03

2 группа 1Ь-6 и 1Ь-8 0,7 0,01

1Ь-6 и ТЫР-а 0,9 0,01

баллы и 1Ь-6 0,6 0,04

баллы и ТЫР-а 0,8 0.01

И-Юи 1Ь-8 0,7 0,01

3 группа 1Ь-6 и ТЫБ-а 0,8 0,02

1Ь-1Р и 1Ь-6 0,7 0,04

баллы и ТОТ-а 0,6 0,03

По данным проведенного анализа, можно утверждать, что 1Ь-6, ТЫР-а играют значительную роль в процессе развития воспаления в сосудистой оболочке. Увеличение их уровней в сыворотке крови приводит к нарастанию воспалительных явлений и прогрессированию увеита. Установлена сильная прямая зависимость между клиническим течением и ТЫР-а во всех группах! г=0,9, г=0.8, г=0,6) соответственно. Чем выше были значения ТМР-а, тем тяжелее течение заболевания. С помощью данного цитокина можно прогнозировать течение увеита, что диктует необходимость проведения дополнительных обследований его уровня в крови в различные периоды заболевания.

На фоне проводимого лечения было отмечено снижение содержания цито-кинов в сыворотке крови во всех трех группах, что объясняется эффективностью проводимого общего этиопатогенетического лечения. Для доказательства статистической достоверности был проведен анализ парных сравнений в группах до и после лечения по критерию Вилкоксона, который выявил статистически значимые различия в содержании цитокинов. Для определения разницы значений в группах применялся критерий Манна-Уитни.

Уровень иммунологического реагирования отличается по группам, так как более активно секреция медиаторов воспаления происходит в группах с тяжелым течением увеита, но и эффективность проводимого лечения у пациентов с тяжелым течением выше. Практически не отмечено изменений в концентрации цитокинов в сыворотке крови у пациентов третьей (с благоприятным течением) группы за счет меньшей напряжённости воспалительного процесса и незначительных изменений уровней цитокинов.

Наиболее существенным изменениям - уменьшению количественного содержания подверглись провоспалительные цитокины в первой группе, так как воспалительный процесс в этой группе носит более выраженный характер.

Таблица 5.

Разница между уровнями среднего содержания цитокинов в сыворотке крови на фоне проводимого лечения

интерлейкины 1 группа 2 группа 3 группа Р

1ЫР 9,4% 8,7% 0% р<0,05 между первой и третьей группой

1Ь-6 18,8% 23.5% 8% р<0,05 между первой и третьей группой

1Ь-8 9% 7,3% 4,5% р<0,05 между первой и третьей группой

1Ь-10 13,9% 20% 11,1% р<0,05 между всеми фуппами

ТЫР-а 23,4% 28,2% 18,2% р<0,05 между первой и третьей группой

Для оценки местных иммунных реакций были проведены исследования слезной жидкости. Мы определяли 1Ь-1р, 1Ь-6,1Ь-12. ПЧР-у. Наши результаты показали соответствие между тяжестью течения заболевания и уровнем цитокинов в слезной жидкости и в сыворотке крови. Отмечены более высокие уровни цитокинов в группе с более тяжелым течением. Достоверно отличаются значения 1Ь-1 р. 1Ь-6 ГОТ-у между первой и третьей группами.

Таблица 6.

Средние значения цитокинов в слезной жидкости до лечения.

ИЛ-ф ИЛ-6 ИЛ-12 ИНФ-у

1 группа 25,2±5.45° 87.4±30,06° 10±3.4 155,67±80,31

2 группа 15±5.48° 84,25±24,7° 10,5±6,35 94±75,43

3 группа 7,33±2,5 57±20,05 11,33±7,57 64± 12,73

0 - достоверные отличия значений между группами (р < 0,05)

Более высокие значения провоспалительных 1Ь-1р, 1Ь-6, ГЫР-у и регулятор-ного \L-\2 до лечения были характерны для первой группы, что соответствует клиническим проявлениям заболевания.

При проведении корреляционного анализа по Спирмену цитокинов в слезе были определены взаимосвязи 1Ь-1р, 1Ь-6,1Ь-12, ГЫР-у между собой и с клиническим течением заболевания.

Таблица 7.

Коэффициент корреляции цитокинов 1Р, 1Ь-6 , 1Ь-12 и ГЫР-у в слезной

жидкости.

Корреляция Я Р

1Ь-1 р и 1Ь-12 0,5 0,005

1Ь-6и 1Ы2 0,01 0,002

1Ь-6 и баллы 0,8 0,002

ГЫР-у и баллы 0,7 0,03

1№-уи И-12 0,7 0,01

1Ь-6 и 1№-у 0,8 0,03

В слезной жидкости определяется сильная прямая корреляционная связь между 1Ь - 12 и ГЫР-у, что является проявлением обратной связи между провос-палительными и регуляторными цитокинами(г=0,8). Существует так же сильная прямая связь между 1Ь-6 и клиническим течением заболевания(1=0,7), т.е высокая концентрация 1Ь-6 характерна при тяжелом течении увеита и выраженности всех клинических симптомов. По данным нашего исследования 1Ь-6 и ГЫР-у могут являться маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки при определении локального иммунного ответа.

На фоне проводимой терапии происходило такое же изменение локального цитокинового профиля, аналогичное изменению их профиля в крови. В процессе лечения более значительное снижение средних значений цитокинов происходит в первой группе, тогда как в третьей группе выраженной динамики не наблюдается, так как большинство средних уровней цитокинов находятся в диапазоне рефренс-ных значений.

Содержание цитокинов в слезе до и

100

80

| 60 с

40 20 0

*-достоверные отличия от содержания цитокинов до лечения (р< 0,05) Рис. 2. Динамика средних значений цитокинов в слезе по группам тяжести на фоне лечения

При сравнении показателей цитокинов у пациентов с различными методами лечения отмечена тенденция к более выраженному снижению количественного содержания цитокинов в группе с СОК по сравнению с группой с традиционным лечением. Включение СОК в комплексное лечение увеитов способствует снижению концентрации цитокинов в сыворотке крови, что говорит о положительном противовоспалительном действии СОК.

Клинические результаты

Исследование зрительных функций у всех пациентов проводилось при поступлении в 1-ый день и при выписке на 15-21 день с максимальной оптической коррекцией. Проведение светодиодного транскутанного облучения крови положительно влияет на восстановление остроты зрения. Несмотря на более низкую остроту зрения при поступлении восстановление зрительных функций проходило более быстро, на 1,5±0,42 дня (р>0,05) в группе с СОК по сравнению с группой с традиционным лечением. После проведенного курса традиционной терапии острота зрения повысилась в среднем на 64%, в группе с проведением курса транскутанного облучения крови острота зрения в среднем возросла на 76%.

Таблица 8.

Изменение остроты зрения с коррекцией у детей после проведенного лечения

Острота зрения с коррекцией Число глаз Среднее значение

Всего (глаз) Острота зрения с коррекцией

повысилась не изменилась ДО лечения после лечения

Группа с традиционным лечением 59 64,0%(38) 35,6% (21) 0,35±0,07 0,75 ±0,08

Группа с курсом СОК 54 76,0%(41 )* 24,1%(13) 0,316±0,06 0,83 ±0,08*

*- р< 0,05 по сравнению с показателем до лечения

Динамика восстановления остроты зрения в группах с различной тяжестью заболевания происходила разными темпами. При поступлении самые низкие зрительные функции отмечены в первой группе, пациентов с высокими зрительными функциями не было, соответственно в третьей группе не отмечено пациентов с низкими зрительными функциями. На фоне проводимого лечения острота зрения повысилась на 34% в первой группе, на 48 % во второй и на 5 % в третьей группе.

Включение транскутанного светодиодного облучения крови в комплексное лечение при увеитах способствует более быстрому купированию воспалительных явлений.

отек на глазном

экссудат в ст. теле

18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

запотелость

преципитаты роговицы

инъекция ^ ШИЛ

■ II

■ традиционное лечение ■ сок

0 - достоверные отличия значений между группами (р< 0,05) Рисунок 3. Динамика клинических симптомов в группе с традиционным лечением и с СОК.

За счет более выраженной положительной динамики клинических симптомов отмечалось сокращение сроков лечения в группе с СОК на 3-6 дней по сравнению с группой с традиционным лечением, средний срок пребывания в стационаре в группе с СОК составил 18,42 ± 1,27 дней (в группе с традиционным лечением 22,33 ± 1.69 день (р< 0,05).

Для определения глубины и величины распространения процесса на сетчатку мы использовали метод оптической когерентной томографии (ОКТ). Всего было обследовано 20 пациентов (36 глаз) с периферическими, панувеитами, хориоре-тинитами и нейрохориоретинитами. У всех обследованных пациентов отмечалось при поступлении увеличение толщины сетчатки в макулярной области. Но даже на фоне проводимого лечения на 15-21 день в обоих группах значения толщины сетчатки оставались повышенными или занимали верхнюю границу нормы, что говорит о сохранении отека сетчатки при увеитах в течение длительного периода времени и диктует необходимость повторного обследования пациентов.

Динамика клинических симптомов происходила в группе с более тяжелым течением медленнее по сравнению с группой среднетяжелым течением, в среднем на 3±0,07 дней (р>0.05) и по сравнению с группой с благоприятным течением на 4±0,09 дней(р >0,05).

инъекция преципитаты запотелость отек на отек радужки экссудата роговицы глазном дне стекловидном

теле

■ Группа 1 "Группа 2 > Группа 3

2'3 - статистически значимые различия при р < 0,05 по сравнению с группами 1, 2 или 3 соответственно.

Рисунок 4. Динамика клинических симптомов в группах по тяжести течения.

При включении в комплексное лечение светодиодного облучения крови отмечено сокращение частоты обострений заболевания. Применение СОК в комплексном лечении увеитов позволяет сократить частоту появления рецидивов в 3,5 раза (р< 0,05). При делении по группам тяжести была отмечена следующая закономерность: наиболее частые рецидивы отмечены в первой группе. Отсутствие рецидивов за все время наблюдения с 2008 по 2014 года отмечено у 1 человека (5%) в первой (клинически тяжелой) группе, у 13 человек (42%) - во второй группе и у 12 (41%) - в третьей группе. Ежемесячно обострения заболевания наблюдались у 3 пациентов (15%) в первой группе, у 1 пациента (5,5%) во второй группе, в третьей группе таких пациентов не было.

Таблица 9.

Частота рецидивов в группах по степени тяжести

Рецидивы 1 группа 2 группа 3 группа

Не было 1 (5%)° 13 (42%)" 12(41%)°

1 раз в 24 месяца 5 (25%) 1 (5%) 4(14%)

1 раз в 12 месяцев 2(10%) 7 (39%) 6(21%)

1 раз в 6 месяцев 6 (30%) 7 (39%) 7 (24%)

1 раз в 3 месяца 3 (15%) 2(11%) 0

1 раз в 1 месяц 3(15%) 1 (5,5%) 0

Всего 20(100%) 31 (100%) 29(100%)

° - достоверные отличия значений между группами (р< 0,05)

При включении светодиодного транскутанного облучения крови в общее лечение отмечено благоприятное (без рецидивов) течение увеитов фокальной (10% случаев), вирусной (22,5% случаев) и хламидийной( 10% случаев) этиологии, поэтому включение в комплексное лечение увеитов светодиодного облучения крови можно рекомендовать пациентам именно с данной этиологией.

За весь период наблюдения у пациентов первой группы появились следующие дегенеративные осложнения - катаракта выявлена в 50% случаев, дистрофия и помутнение роговицы - в 12% случаев, деструкция стекловидного тела в 21% случаев, преретинальный фиброз стекловидного тела - в 15% случаев, дистрофии сетчатки были обнаружены в 3% случаев. В первой клинической группе за все время наблюдения не выявлено осложнений только у 10% пациентов. Наиболее тяжелые, инвалидизирующие осложнения характерны именно для первой группы.Был проведен анализ частоты возникновения осложнений по группам в зависимости от проводимого лечения. Включение в состав комплексного лечения увеитов СОК позволило достоверно уменьшить частоту возникновения осложнений на 25%.

Выводы

1. На основании проведенного анализа диагностических критериев увеита разработана бально-рейтинговая оценка степени тяжести при данном заболевании. Деление по группам в зависимости от клинической картины статистически коррелирует со степенью выраженности воспалительного процесса. Бально-рейтинговая система показала себя эффективным способом клинической оценки состояния пациента в динамике и полностью соответствует изменениям иммуно-лабораторных показателей у пациентов. Количественная оценка степени тяжести заболевания позволяет правильно оценить внутриглазную ситуацию, своевременно спрогнозировать течение процесса и провести назначение необходимых лечебных мероприятий.

2. Впервые проведено исследование данного набора цитокинов у детей при увеитах различной этиологии в сыворотке крови 1Ь-1р. 1Ь-6, 1Ь-8, 1Ь-10, ТЫР-а. Установлены прямые корреляционные связи между клиническим течением заболевания и уровнем цитокинов, а также уровнем цитокинов между собой в сыворотке крови. Наиболее сильная взаимосвязь обнаружена в первой группе между такими цитокинами, как 1Ь-8 и клиническим течением (г=0,9). ТЫР-а и клиническим течением (г-О.О). во второй группе между ТЖ-а и клиническим течением (г=0,8), между 1Ь-6 и ТЫР-а (г=0,9). 1Ь-6 и 1Ь-8 (г=0,7). в третьей между 1Ь-6 и ТЫР-а (г=0,8)

3. Высокие титры цитокинов в сыворотке крови характерны для пациентов первой группы - с тяжелым, затяжным характером заболевания, высокой частотой рецидивов и осложнений. Отмечены изначально более высокие уровни (на 10-20% выше) всех цитокинов в первой группе по сравнению с другими группами.

4. Впервые проведено исследование набора цитокинов 1Ь-1р, 1Ь-6,1Ь-12, ГЫР-у у детей при увеитах различной этиологии в слезной жидкости. При исследовании локального иммунитета прослеживается соответствие между тяжестью течения заболевания и уровнем цитокинов в слезной жидкости, аналогичное такому же исследованию в сыворотке крови. Отмечаются более высокие уровни цитокинов в группе с более тяжелым течением. Проведенные исследования отражают тяжесть клинических и воспалительных процессов. Местные воспалительные реакции соответствуют выраженности системной реакции по группам.

5. После проводимого лечения отмечено снижение уровней всех цитокинов в сыворотке крови. Более заметна динамика уровней цитокинов в первой группе, так как эффективность проводимого лечения у пациентов с тяжелым течением выше. Отсутствие изменений в концентрации цитокинов в сыво-

ротке крови у пациентов третьей (с благоприятным течением) группы объясняется меньшей напряжённостью воспалительного процесса и незначительными изменениями уровней цитокинов. На фоне проводимой терапии про-иходило изменение локального цитокинового профиля, аналогичное изменениям системного цитокинового профиля.

6. Изучено и определено влияние отдельных цитокинов в развитии и течении заболевания. 1Ь-6, ТЫР-а играют определяющую роль в процессе развития воспаления в сосудистой оболочке. Установлена сильная прямая зависимость между клиническим течением и ТТ^Р-а во всех группах(г=0,9. г=0.8. г=0.6) соответственно, между клиническим течением и уровнем 1Ь-6 в первой и второй группах(г=0,8, г=0,6) соответственно. При изучении концентрации цитокинов в слезной жидкости выявлено, что 1Ь-6 способствует активации воспалительного процесса в сосудистой оболочке и может являться маркером воспалительного процесса сосудистой оболочки при определении локального иммунитета (г=0,8). Высокая концентрация 1Ь-6 характерна при тяжелом течении увеита и выраженности всех клинических симптомов. Установлена сильная прямая зависимость между клиническим течением и 1№-у(г=0,7). 1Ь-6 и ГЫР-у могут являться маркерами воспалительного процесса сосудистой оболочки при определении локального иммунного ответа.

7. Впервые применен в детской офтальмологии метод транскутанного светодиодного облучения крови при лечении увеитов. Включение транскутанного светодиодного облучения крови в комплексное лечение при увеитах способствует более быстрому купированию воспалительных явлений и более раннему восстановлению зрительных функций на 1,5±0,42 дня в сравнении с традиционным лечением. Острота зрения повысилась в среднем на 76% в сравнение с контрольной группой (на 64%) с 0,316 ± 0,06 до 0.83 ±0,08 (р>0,05). Отмечено сокращение сроков лечения в группе с СОК на 3-6 дней (с 21 до 17 дней), средний срок пребывания в стационаре в группе с СОК составил 18,42 ± 1,27 дней (в группе с традиционным лечением 22,33 ± 1,69 день) (р<0,05). Применение СОК в комплексном лечении увеитов позволяет сократить частоту появления рецидивов в 3,5 раза (р< 0,05). Применение СОК в комплексном лечении увеитов способствует уменьшению частоты возникновения осложнений на 25% (р< 0,05).

8. Определены показания для проведения транскутанного светодиодного облучения крови у детей с увеитами. При включении светодиодного транскутанного облучения крови в общее лечение отмечено благоприятное (без рецидивов) течение увеитов фокальной (10% случаев), вирусной (22,5% случаев) и хламидийной (10% случаев) этиологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бально-рейтинговая система может быть рекомендована для использования в практике офтальмологов, педиатров и врачей другого профиля для широкого поиска причин возникновения увеита в качестве скрининнговой оценки на догоспитальном уровне.

2. В план обследования на клиническом этапе рекомендовано включать изучение общего и локального цитокинового профиля, определение концентраций 1Ь-8 и ТЫР-а в сыворотке крови и 1Ь-6 в слезной жидкости для прогнозирования течения заболевания.

3. В план лечения пациентов с увеитами показано введение светодиодного транскутанного облучения крови с целью повышения эффективности проводимой терапии.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертапии

1. Колеченкова И.В. Эффективность транскутанного светодиодного облучения крови в лечении увеитов у детей / Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Николаева Г.В. и др. // Российская педиатрическая офтальмология. -2009. - №4 - С.42-44

2. Колеченкова И.В. Метод транскутанного светодиодного облучения крови в комплексном лечении увеитов у детей / Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Николаева Г.В. и др. // Лазерная медицина. - 2010. Т. 14, вып 2, С. 28-30

3. Колеченкова И.В. Комплексная терапия увеитов с применением транскутанного светодиодного облучения крови у детей / Сидоренко Е.И.. Колеченкова И.В., Жильцова Е.Ю., Кузнецова Ю.Д.// Материалы конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». Одесса. -2010.-С. 85-87

4. Колеченкова И.В. Оптимизация комплексной терапии увеитов у детей с помощью светодиодной терапии/ Сидоренко Е.И., Жильцова Е.Ю., Колеченкова И.В., Продеус А.П. // Педиатрия им Г.Н.Сперанского.-2010. Том 89 - № 3 - С. 61-65.

5. Колеченкова И. В. Отдаленные результаты лечения увеитов у детей и подростков с помощью надкожного светодиодного облучения крови / Сидоренко Е. И. , Колеченкова И. В. , Горбунова Е.Д., Кудрявцева Е. А. //Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15, вып 4, С. 9-11.

6. Колеченкова И.В. Применение светодиодного облучения крови в терапии увеитов у детей/ Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Николаева Г.В., Муравьев М.В., Кузнецова Ю.Д.// Материалы 7 международной научно-

практической конференции «Achievement of high school» 2011. София. -

2011.-Том 24.-С. 47-48.

7. Колеченкова И.В. Влияние светодиодного транскутанного облучения крови на течение увеитов у детей/ Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Жильцова Е.Ю., Кузнецова Ю.Д, Горбунова Е.Д.// Материалы X московской ассамблеи «ЗдоровьеСтолицы» 2011. Москва. -2011. -Том 2. -С. 208.

8. Колеченкова И.В. Комплексное лечение увеитов у детей с применением светодиодного облучения крови. Отдаленные результаты./ Сидоренко Е.И., Колеченкова И.В., Николаева Г.В., Валявская М.Е.// Материалы конференции офтальмологов с международным участием «Филатовские чтения». Одесса. -2012. - С. 85-87.

9. Колеченкова И.В. Многопараметричекий анализ в оценке состояния увеита/ Колеченкова И.В., Сидоренко Е.И., Кантаржи Е.П.// Материалы педиатрической конференции «Здоровье Столицы»- 2012. Москва. - 2012. - Том 2. -С. 87-88.

10. Колеченкова И.В. Новые экстракорпоральные методы в лечении увеитов у детей. Светодиодное накожное облучение крови/ Колеченкова И.В., Сидоренко Е.И.. Кантаржи Е.П.// Материалы VII международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром»- 2012. Москва. -

2012. - С. 23-26.

11. Колеченкова И.В. Транскутанное светодиодное облучение крови в лечении увеитов у детей: результаты динамического наблюдения в течение четырех лет/ Колеченкова И.В., Кузнецова Ю.Д., Валявская М.Е.// Российская детская офтальмология. 2012. -№3-С. 10-14.

12. Колеченкова И.В. Отдаленные результаты транскутанного облучения крови у детей с воспалительными заболеваниями сосудистой оболочки/ Колеченкова И.В., Жильцова Е.Ю., Захарченко A.B., Горбунова Е.Д., Муравьев М.В.// Детская больница. 2013. - № 2 (52). - С. 49-51.

13. Колеченкова И.В. Иммунологические показатели в диагностике увеитов различной этиологии у детей/ Сидоренко Е.И, Колеченкова И.В., Кудрявцева Е.А.// Российская детская офтальмология. 2013. -№4 - С. 9-12.

14. Колеченкова И.В. Роль цитокинов в диагностике увеитов у детей/ Колеченкова И.В., Сидоренко Е.И.// Материалы научной конференции офтальмологов: Невские горизонты - 2014. Санкт-Петербург.-2014. -С. 125-127.

Список использованных сокращений

ИЛ-1 - интерлейкин 1

ИЛ-6 - интерлейкин 6

ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИЛ-10 - интерлейкин 10

ИЛ-12 - интерлейкин 12

IgG, IgM, IgA- иммуноглобулины G,M,A

INF-y - интерферон у

СОК - светодиодное облучение крови

TNF-a - фактор некроза опухоли-а

ОСТ - optical coherence tomography, оптическая когерентная томография

Подписано в печать: 18.11.14

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 543 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru

1 4 - 1 4 2 0 J

20

0015870

2010015870