Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологические аспекты токсокароза у детей

на правах рукописи

КОНАНЫХИНА

СВЕТЛАНА ЮРЬЕВНА

КЛИНИКО - ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТОКСОКАРОЗА У ДЕТЕЙ

14.00.36. - Аллергология и иммунология 03.00.19. - Паразитология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена на кафедре тропических и паразитарных болезней Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ и в лаборатории аллергодиагностики ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН.

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ - доктор медицинских наук, профессор,

заслуженный деятель наук РФ В.Б. Гервазиева

кандидат медицинских наук, доцент Т.И. Авдюхина

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ - доктор медицинских наук, профессор

Л.И.Краснопрошина

доктор медицинских наук, профессор Н.И. Тумольская

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ - Российский университет дружбы народов

Защита состоится 18 ноября 2004 года в 14 часов на заседании специализированного совета Д.001.035.01 при ГУ НИИВС им. И.И. Мечникова РАМН по адресу: 105064, г. Москва, Малый Казенный переулок, д.5 а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ вакцин и сывороток им. И.И. Мечникова РАМН.

Автореферат разослан 15 октября 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

И.В.Яковлева

ßP/ff

тт-\

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Более восьмидесяти лет назад была выделена группа заболеваний человека, вызываемых мигрирующими личинками (larva migrans) геогельминтов домашних животных (Fiilleborn F., 1921), среди которых токсокароз является наиболее распространенным и часто встречающимся заболеванием как среди детей, так и у взрослых. По данным различных авторов серопораженность людей в странах умеренного пояса составляет от 2% до 37%, достигая 92,8% в тропических странах (Woodruff A.W. et al.,1978; Magnaval J.F.,1994a; Авдюхина Т.И. и соавт., 1994; Старостина О.Ю., 1998; Мерзлова И.Б., 2001).

Токсокароз - инвазия, вызываемая миграцией или присутствием в тканях и органах человека личинок аскаридат собак - Toxocara canis, независимо от наличия или характера симптомов. Для обозначения клинически выраженного заболевания ВОЗ (1965) был принят термин "висцеральная larva migrans" (VLM) с определением двух клинических форм: синдром "висцеральной larva migrans" (синдром VLM) и токсока-розный офтальмит (синдром "ocular larva migrans", синдром OLM).

Разработка и внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на выявлении IgG антител к антигену Toxocara canis (ИФА, иммуноблот), позволила расширить знания о пораженности населения и о самой инвазии (De Savigny D.H. et al., 1975; 1979; Magnaval J.F. et al., 1991; Игнашенкова Г.И. и соавт. 1978; Лысенко А.Я. и соавт., 1978). В 1987г. была описана третья форма токсокароза - скрытый ("covert") токсокароз (Taylor M.R.H. et al., 1987), которая по данным сероэпидемиоло-гических исследований, по-видимому, является наиболее часто встречающейся среди других форм (Taylor M.R.H. et al., 1987; Kincekova J. et al., 1999). Однако полиморфизм клинических проявлений скрытого токсокароза бывает настолько велик, что диагноз представляет достаточно сложную проблему. Заболевание часто не диагностируется или диагноз устанавливается при исчезновении клинической симптоматики после проведенного лечения антигельминтными препаратами (Luzna-Lyskov A. et al., 2000). Bass J.L. и соавторы в этом же году выделяют бессимптомный токсокароз (1987). В 1997г. Magnaval J.F. сообщает о неврологической форме токсокароза.

Известно, что токсокарозная инвазия сопровождается повышением уровня общего IgE и часто выявляется у больных с различными аллергическими состояниями (Hogarth-Scott R.S. et al., 1969; Glickman L.T. et al, 1987; Magnaval J.F., 1987; Buijs J. et al., 1995; 1997; Мазманян М.В. и соавт., 1998). Сходство клинико-иммунологических проявлений токсокароза и аллергии усложняет дифференциальную диагностику этих заболеваний и объясняет попытки поиска взаимосвязи между ними (Masters S. et al., 1985; Wolfrom E. et al., 1995; Menvielle M.C. et al.,1999; Magnaval J.F. et al., 1999; Humbert P. et al., 2000; Sharghi N. et al., 2001). В настоящее время, в эпоху роста аллергических заболеваний, решение проблемы дифференциальной диагностику токсо-кароза может решить, в какой-то мере, и проблему диагностики аллергии.

Иммунологические методы являются основными в диагностике токсокароза. Выявляемые специфические IgG антитела сохраняются в течение длительного времени после заражения (месяцы, годы), что не позволяет определить момент начала инвазии и ее активность (Aguila С. et al., 1987b; Cuellar C. et al., 1990). Это создает немало трудностей при интерпретации результатов в случаях выявления невысоких титров антител.

До настоящего времени лечение токсокароза остается не вполне решенной задачей. Существующая в нашей стране на сегодняшний день практика назначения этиотропных препаратов в дозах, рекомендуемых для лечения кишечных нематодо-зов, позволяет достигнуть клинического выздоровления только после 2-4 курсов лечения (Константинова Т.Н. и соавт., 1996; Мельникова Л.И., 1999). По мнению зарубежных авторов, причиной слабой эффективности используемых антигельминтных препаратов является недостаточная концентрация их в сыворотке крови и тканях для губительного воздействия на личинки (Bhatia V. et al., 1994, Magnaval J.F., 1995,1997, PawlowskiZ .,2001).

Значительное распространение в популяции, полиморфизм клинических проявлений, и что наиболее важно, слабая эффективность антигельминтных препаратов и отсутствие надежных диагностических маркеров в мониторинге эффективности лечения являются основными причинами неослабевающего интереса исследователей и клиницистов к этой инвазии. Особо важным является определение достаточно

достоверных клинических критериев диагностики токсокарозной инвазии у детей и разработка диагностических алгоритмов, позволяющих с большой степенью вероятности предположить заболевание. Решение этих задач позволит выработать патогенетически обоснованную тактику в лечении больных с токсокарозной инвазией.

Цель работы: На основе клинико-иммунологических особенностей токсока-розной инвазии разработать алгоритм диагностики и лечения токсокароза у детей.

Задачи:

1Дать эпидемиологическую и клинико-лабораторную характеристику различным формам токсокарозной инвазии у детей.

2. Разработать метод количественного определения IgE антител к антигену Toxocara canis и оценить их роль в развитии аллергического воспаления у детей с токсокарозной инвазией.

3. Адаптировать метод иммуноферментного анализа для определения авидности IgG антител к антигену Toxocara canis и оценить его диагностическую значимость.

4. Дать клинико-иммунологическую оценку сравнительной эффективности и переносимости мебендазола и тиабендазола в лечении синдрома VLM у детей.

Научная новизна исследования.

Представлены доказательства того, что степень выраженности клинических проявлений, абсолютное число эозинофилов и уровень специфических IgG антител к антигену Toxocara canis в сыворотке крови находятся в прямой зависимости от интенсивности инвазии и отражают клиническую форму токсокароза.

Показано, что синдром VLM развивается у детей с геофагией, причиной которой может быть железодефицитная анемия.

Установлено, что наличие атопии у детей утяжеляет течение токсокарозной инвазии и в большинстве случаев приводит к развитию клинической картины аллергического заболевания.

Предложена схема лечения детей с синдромом VLM, которая характеризуется высокой эффективностью и хорошей переносимостью независимо от длительности инвазии.

Практическая значимость работы.

Разработаны диагностические критерии токсокароза у детей, позволяющие установить клиническую форму, степень активности инвазии и определить тактику ведения пациентов.

Показано, что дети с железодефицитной анемией при наличии у них геофагии относятся к группе повышенного риска по развитию синдрома VLM.

Показана также целесообразность проведения обследования на токсокароз (IgG- и IgE-антитела к антигену Toxocara canis) детей с наличием:

- синдрома рецидивирующих болей в животе невыясненной этиологии, особенно если он сочетается с головной болью, слабостью, кашлем, гиперемией слизистой глотки и повышенным уровнем эозинофилов;

- аллергических заболеваний или аллергических синдромов, особенно если уровень общего IgE превышает 500 КЕ/л.

Показано, что выявление низкоавидных IgG антител к антигену Toxocara canis может быть использовано в диагностике острой стадии инвазии, и являться прогностическим критерием эффективности проводимого лечения.

У детей с синдромом VLM наибольшая эффективность терапии достигается при использовании мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня.

Показано, что изучение динамики IgE антител к антигену Toxocara canis может быть использовано в оценке эффективности лечения, особенно у детей с атопией.

Положения, выносимые на защиту:

1. Диагностическими критериями, позволяющими установить клиническую форму и степень активности токсокарозной инвазии у детей, являются возраст, эпидемиологические факторы, преобладание клинического симптомокомплекса, выраженность эозинофилии, уровень IgG антител к антигену Toxocara canis, а также наличие IgE антител к антигену Toxocara canis, железодефицитная анемия и низкоавид-ные IgG антитела к антигену Toxocara canis..

2. Мебендазол в дозе 20 мг/кг, применяемый в течение 21 дня для лечения детей с синдромом VLM, обладает высокой эффективностью и хорошей переносимостью и не требует назначения дополнительных курсов этиотропной терапии.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации используются в учебных курсах кафедры тропических и паразитарных болезней РМАПО (г. Москва). Разработанные принципы диагностики и лечения токсокарозной инвазии у детей внедрены в работу аллергологического центра НИИВС им. И.И.Мечникова.

Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации доложены на совместных конференциях кафедры тропических и паразитарных болезней и кафедры эпидемиологии РМАПО (1997, 1999г.г.), конференции врачей паразитологов и инфекционистов Московской области (2001г.), совместной научной конференции отдела аллергологии НИИВС им. И.И.Мечникова и кафедры тропических и паразитарных болезней РМАПО (2004г.), конгрессе по детской аллергологии, иммунологии и вакцинопрофилактике (2004 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на .... страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов, результаты собственных исследований, заключение, выводы и список литературы, включающий 298 источников (96 отечественных и 292 - зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 25 таблицами, 4 рисунками и 4 выписками из историй болезни.

ХАРАКТЕРИСТИКА НАБЛЮДЕНИЙ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обшая характеристика клинических наблюдений. Работа проводилась на базах поликлинического отделения ГКБ им.С.П.Боткина, лаборатории кафедры тропических и паразитарных болезней РМАПО, аллергологического центра и лаборатории аллергодиагностики НИИВС им.И.И.Мечникова.

На токсокароз обследовано 618 детей в возрасте от 1 года 9 мес. до 15 лет с повышенным уровнем эозинофилов в периферической крови (более 400 кл/мкл). Из 132 детей (21,4%) с установленной токсокарозной инвазией 108 были включены в исследование. Группу сравнения составили 20 детей из числа обследованных на токсо-кароз без сопутствующей токсокарозной инвазии, находившихся на обследовании и

5

лечении в аллергологическом центре ГУ НИИВС им. И.И.Мечникова РАМН по поводу частых ОРЗ, бронхиальной астмы и аллергодерматозов. Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей в возрасте 3-5 лет.

При обследовании детей использовался комплекс стандартных методов диагностики, включающий общеклинические, лабораторные (клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи), паразитологические (трехкратное исследование фекалий методом формалин-эфирного обогащения и методом Бермана; метод липкой ленты) и инструментальные (УЗИ органов брюшной полости, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ЭКГ) методы исследования. ,

Определение специфических IgG антител к антигену T.canis в сыворотке крови проводили методом ИФА с использованием тест-системы «Тиаскар-стрип» (ЗАО "Вектор-Бест", пос. Кольцово, Новосибирская обл.).

Определение значения индекса авицности ¡§С антител к антигену Т.сатя проводили по методу ШЬпег }. и соавт. (2001), с использованием иммуноферментной тест-системы "Тиаскар-стрип" и денатурирующего агента (раствор 10 М мочевины) в сыворотках 105 детей с синдромом VLM, скрытым и бессимптомным токсокарозом. Учет результатов проводили, сравнивая оптические плотности (ОП) исследуемых сывороток в лунках, необработанных и обработанных мочевиной. Авидность антител выражали в индексах авидности (ИА) и рассчитывали по следующей формуле:

значение ОП сыворотки, обработанной мочевиной значение ОП сыворотки, необработанной мочевиной

Индекс аквидности до 35% (36-40% - пограничный уровень) свидетельствовал о преобладании в исследуемой сыворотке низкоавидных антител. Индекс авидности выше 40% свидетельствовал о преобладании в сыворотке высокоавидных антител.

Исследование проводили совместно с сотрудниками лаборатории диагностики вирусных инфекций ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.ГАнджапарвдзе РАМН (заведующий лабораторией д.м.н. В.ФЛавров).

Определение уровня общего IgE проводили с использованием набора реагентов ИФА для определения уровня общего IgE (OOO "Центр клинической фармакологии и фармакотерапии", г.Ставрополь).

Количественное определение специфических IgE антител к антигену Т. canis проводили по методу Magnaval J.F. (1992) в нашей модификации. В работе использовали антиген Toxocara canis (ЗАО "Вектор-Бест", г.Новосибирск, серия № 30); конъ-югат моноклональных aHIH-IgE-атшел с пероксидазой из корня хрена (000 "Поли-гност", г.С.-Петербург). Положительный референс-реагент (пул) был получен из сывороток 30 больных токсокарозом. Отрицательный референс-реагент (пул) был получен из сывороток 30 детей в возрасте 3-6 месяцев, обследовавшихся в лаборатории вакцинопрофилактики НИИВС им. И.И. Мечникова. Содержание общего IgE в положительном и отрицательном референс-реагентах - 2000 КЕ/л и 3,4 КЕ/л. Порядок проведения реакции соответствовал порядку определения IgE антител к аллергенам с 1 часовой инкубацией на каждом этапе. Содержание IgE антител к антигену Т. canis в сыворотках пациентов рассчитывали по калибровочной кривой, построенной по результатам измерения оптической плотности в лунках с различными разведениями положительного референс-реагента (1:10, 1:100, 1:1000), условно приняв максимальное разведение за 1 ТЕ (токсокарную единицу).

Лечение проводили мебевдазолом (Vermox) фирмы Gedeon Richter (Венгрия), в таблетках по 100 мг, и тиабевдазолом (Mintezol) фирмы Merck Sharp Dohme (Великобритания), в таблетках по 500 мг.

Клиническую эффективность анттельминтных препаратов изучали у 84 детей с синдромом VLM, которые были разделены методом рандоминизации на 3 группы с учетом девы и длительности приема препаратов (табл.1).

Таблица 1

Распределение детей по группам соответственно схемам лечения

Группа Препарат Доза, мг/кг/сут Кратность приема Длительность приема, дни Число детей

1 мебендазол 10 в 2 приема 10 31

2 тиабецдазол 50 в 3 приема 10 29

3 мебендазол 20 в 3 приема 21 24

Методы оценки эффективности и переносимости антигельминтных препаратов. Оценку клинической эффективности лечения проводили, используя следующие критерии: выздоровление - исчезновение клинических симптомов, нормализация общего состояния пациента; улучшение - регрессия клинических симптомов, улучшение общего состояния пациента; отсутствие эффекта - отсутствие динамики клинических симптомов.

Клинические симптомы оценивали в баллах до лечения (0 баллов - отсутствие, 2 балла - наличие) и после лечения (0 баллов - отсутствие, 1 балл - уменьшение, 2 балла - без динамики, 3 балла - усиление).

Эффективность лечения оценивалась через 3 месяца по изменению клинических симптомов в баллах, абсолютного числа эозинофилов, содержания IgG и IgE антител к антигену Т. canis, общего IgE. При отсутствии клинико-лабораторного эффекта больным назначались повторные курсы лечения.

Переносимость антигельминтных препаратов оценивали по общему состоянию больного, динамике лабораторных показателей крови (клинический и биохимический анализы крови проводили на 10 день лечения, по окончании лечения и через 1 и 3 месяца), данным УЗИ органов брюшной полости (через 1 и 3 месяца после окончания лечения).

Катамнез проводился в течение 1-3 лет после проведенного лечения с оценкой клинического и иммунологического выздоровления.

Методы статистического анализа. Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ «Statistica 6,0» (StatSoft, USA).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Клинико-эпидемиологическая характеристика детей с различными формами токсокарозной инвазии.

Под наблюдением находилось 108 детей: 57 (52,8%) мальчиков и 51 (47,2%) девочка в возрасте от 1 года 9 мес. до 15 лет. Анализ эпидемиологического анамнеза,

g

клинических проявлений и показателей лабораторного обследования позволил выделить 4 клинические группы с учетом клинической формы токсокароза (табл.2).

Таблица 2

Распределение детей по клиническим формам токсокарозной инвазии

Клиническая Клиническая форма Число (%) детей

группа

I Синдром VLM • Классический с-м VLM • Неполный с-м VLM, 84 (77,8) 38(45,2) 46(54,8)

в том числе - с бронхолегочным синдромом - с абдоминальным синдромом 16(19,1) 30(35,7)

II Скрытый ("covert") токсокароз 17(15,7)

III Синдром OLM, Глазной токсокароз 3(2,8)

IV Бессимптомный токсокароз 4(3,7) ,

Всего детей 108

У 84 детей (55% мальчики и 45% девочки) в возрасте от 1года 9 мес. до 5 лет 4 мес. (средний возраст 35,95±1,07 мес, 2года Юмес.) на основании высокого уровня эозинофилов в периферической крови (более 30%) и клинических проявлений (рецидивирующая лихорадка, бронхолегочный синдром, гепатомегалия, полилимфаденопа-тия) диагностирован синдром \ЪМ -1 клиническая группа. Давность заболевания до установления диагноза токсокарозной инвазии составила 5,2±0,18 мес. (диапазон колебаний 2-8 мес). Дети наблюдались по месту жительства по поводу ОРЗ, рецидивирующего обструктивного бронхита, бронхопневмонии, пневмонии, лейкемоидной реакции эозинофильного типа.

Большинство детей (94,1%) проживали в частном секторе: 81,0% - в сельской местности, 13,1% - в городе. 55 (65,5%) детей имели на приусадебном участке собак. У 81 (96,4%) ребенка в возрасте от 7 до 24 мес. (средний возраст 13,05±0,43мес.) отмечались эпизоды геофагии, которая являлась определяющим фактором в заражении большой дозой инвазивного материала. По данным литературы геофагия является ти-

пичным проявлением сидеропенической гасгроэшеропатии и встречается в 84,290,6% случаев ЖДА (Казакова Л.И., 1998).

II клиническую группу (скрытый, "covert" токсокароз) состарили 17 детей в возрасте от 5 до 15 лет (средний возраст 9,9 ± 0,8 лет), из них: 52,9% мальчиков и 47,1% девочек. Дети длительное время наблюдались у аллергологов, дерматологов, гастроэнтерологов по поводу бронхиальной астмы (6 детей), атопического дерматита (3 детей), ОРВИ (3 детей), синдрома рецидивирующих болей в животе (5 детей) и были активно отобраны среди других детей с эозинофилией по наличию у них IgG антител к антигену Т. canis. Группу сравнения составили 20 детей в возрасте 5-15 лет (средний возраст 9,29+0,68 лет) без токсокарозной инвазии, сопоставимых по возрасту, полу и данным анамнеза с детьми II группы. Все дети проживали в городе.

Давность жалоб и клинических проявлений к моменту установления диагноза токсокарозной инвазии у детей II группы составила 5,71+0,53 мес. (диапазон колебаний 3-9 мес). У детей отмечались сниженные гигиенические навыки (несоблюдение правил личной гигиены, употребление немытых овощей, ягод). 12 детей (70,6%) грызли ногти. Частота наличия собаки на приусадебном участке не отличалась в группах инвазированных детей (I и II группы) и была выше по сравнению с детьми группы сравнения (65,5%, 64,7% и 15,0%, р<0,01). Для детей со скрытым токсокаро-зом этот фактор, на фоне сниженных гигиенических навыков, являлся определяющим в заражении личинками токсокар, по сравнению с детьми группы сравнения.

Глазная форма токсокароза (III клиническая группа) диагностирована у 3 детей (2 мальчика и 1 девочка) в возрасте 9-13 лет (средний возраст -11,7+1,3 лет). Дети наблюдались и обследовались в НИИ глазных болезней им. Гельмгольца по поводу одностороннего поражения глаз со снижением остроты зрения. Длительность заболевания до установления этиологии заболевания составила 5-7 месяцев.

У 4 детей (девочки) в возрасте 7-9 лет (средний возраст 8,73+0,39 лет) выявление повышенного уровня эозинофилов в периферической крови носило случайный характер при прохождении диспансеризации. Клинические проявления заболевания у детей отсутствовали, самочувствие не страдало. Учитывая это, мы диагностировали у этих детей бессимптомную форму токсокароза - IV клиническая группа. 10

В клинической картине у детей с синдромом ММ (I группа) наиболее типичными были бледность кожных покровов и видимых слизистых (100%), сухость кожи (100%), гепатомегалия (80,9%), бронхолегочный синдром различной степени выраженности (64,3%), рецидивирующая лихорадка (75%), которая чаще сопутствовала легочным поражениям, полилимфаденопатия (59,5%), спленомегалия (34,5%). У 47 (55,9%) детей аускультативно выслушивался шум на верхушке сердца. При оценке физического развития по центильным таблицам сниженная масса тела выявлена у 38 (45,2%) детей. Наличие неврологической симптоматики (явления астенического характера в виде общей слабости и повышенной утомляемости, нарушение сна, чрезмерная двигательная активность, раздражительность, плаксивость, головные боли) выявлено у 81 (94,6%) ребенка. У 7 (8,3%) детей отмечено изменение кожных покровов (уртикарные, эритематозные высыпания).

У детей с наличием в клинике бронхолегочного синдрома заболевание начиналось остро с повышения температуры до 38,0-39,0°С, появления сухого 'кашля (64,3%), отмечались приступы удушья (33,0%), аускультативно в легких выслушивались рассеянные сухие или влажные мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки единичные эозинофильные инфильтраты выявлены у 16 (19,05%) детей, усиление легочного рисунка - у 15 (17,9%), картина бронхолегочной инфильтрации -у 23 (27,4%) детей.

У 68 (80,9%) детей с наличием в клинике абдоминального синдрома отмечалось увеличение размеров печени более 2 см, у 29 (34,5%) детей - увеличение селезенки. Жалобы на боли в животе вокруг пупка умеренной интенсивности предъявляли 38 (45,2%) детей. В начале заболевания 4 (4,8%) детей отмечали тошноту, 2 (2,4%) -рвоту, у 8 (9,%%) отмечался неустойчивый стул. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости у 68 (80,9%) детей выявлено увеличение размеров печени, в 39,3% случаях отмечена неоднородность эхоструктуры органа: множественные гипоэхогенные включения - у 14 (16,7%) детей, гиперэхогенные линейные включения - у 11 (13,1%), уплотнение стенок сосудов - у 8 (9,5%). Увеличение размеров селезенки с диффузными изменениями паренхимы выявлены у 29 (34,5%)

функциональные изменения и анатомические дефекты желчного пузыря - у 16 (19,05%), реактивные изменения поджелудочной железы -у 4 (4,8%) детей.

Характер жалоб, объективное обследование и данные инструментальных исследований позволили выделить 3 варианта клинического проявления синдрома VLM: классический VLM с полной клинической картиной (лихорадка, бронхолегоч-ный синдром, гепатомегалия, полилимфаденопатия) у 38 (45,2%) детей и 2 варианта неполного - VLM с бронхолегочным синдромом у 16 (19,1%) детей и VLM с абдоминальным синдромом у 30 (35,7%) детей.

У детей со скрытым токсокарозом (П клиническая группа) наиболее типичными клиническими проявлениями были абдоминальная боль (94,1%), слабость (94,1%), кашель (88,2%), головная боль (76,5%), гиперемия слизистой зева (70,6%), тошнота (64,7%), затрудненность носового дыхания (52,9%) и они отмечались чаще, чем в группе детей с синдромом VLM (р<0,01). В то же время классический симптом токсокароза - увеличение размеров печени, а также увеличение размеров селезенки и лихорадка отмечались достоверно реже (29,4%, р<0,001; 5,9%, р<0,05; 41,7%, р<0,01). По частоте встречаемости остальных клинических симптомов (кашель, приступы удушья, лимфаденопатия, нарушение сна, рвота, высыпания) отличий между двумя группами не было (р>0,05). У 11 (64,7%) детей выявлено увеличение шейных лимфатических узлов. У 52,9% отмечались приступы удушья. Кожные проявления в виде эритематозных высыпаний зарегистрированы у 17,6% детей. Отклонений со стороны сердечно-сосудистой системы по результатам объективного обследования и данным ЭКГ выявлено не было.

При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки у 5 (29,4%) детей выявлено уплотнение стенок бронхов и сосудов в области корней легких, у 3 (17,6%) - картина бронхолегочной инфильтрации.

При ультразвуковом исследовании брюшной полости у 5 (29,4%) детей отмечено увеличение размеров печени, из них у 3 (17,6%) - неоднородность структуры паренхимы с гиперэхогенными включениями. Увеличение размеров селезенки выявлено у 1 (5,9%) ребенка, функциональные изменения и анатомические дефекты желчного пузыря-у 3(17,6%).

Клинические проявления в группе детей со скрытым токсокарозом были неспецифичны и встречались в группе сравнения (неинвазированные дети). Проведение сравнительной оценки частоты клинических проявлений у детей во II группе и в группе сравнения позволило выделить симптомокомплекс, характерный для скрытого токсокароза: сочетание абдоминальной боли, головной боли, слабости и кашля отмечалось у 10 (58,8%) детей со скрытым токсокарозом (II группа) и у 1 (5,0%) ребенка в группе сравнения (р< 0,01).

Диагностика случаев глазного токсокароза (Ш группа) основывалась на обнаружении типичных клинических признаков: одностороннее поражение, наличие фиброзного конгломерата в стекловидном теле, а также частичная отслойка сетчатки при минимальных признаках воспаления в передних отделах глаза. Жалобы на плаксивость, усталость и частые головные боли предъявлял только 1 ребенок. Изменений со стороны органов дыхания, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Исследование лабораторных показателей у детей с различными формами токсокарозной инвазии.

Анализ исходных показателей крови у инвазированных детей выявил, что значительные изменения по всем показателям по сравнению с группой контроля были отмечены в группе детей с синдромом VLM (I клиническая группа): сниженное содержание гемоглобина (98,7±0,87г/л, диапазон значений 74—108г/л; р<0,001), эритроцитов (3,73+0,05х1012/л, р<0,05), высокий уровень эозинофилов (среднее значение абсолютного числа эозинофилов - 9720+774,6 кл/мкл, диапазон значений - 3658-23852 кл/мкл; р< 0,001), лейкоцитов (18,75+0,59х109/л; р<0,001), ускорена СОЭ (18,34+0,31 мм/час; р<0,001). У всех детей по месту жительства на основании клинических проявлений сидеропенического (бледность кожных покровов и видимых слизистых, сухость кожи, извращенный вкус, систолический шум на верхушке сердца) и анемического (уровни гемоглобина ниже 110 г/л, снижение цветового показателя менее 0,86; морфологические признаки изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкило-цитоз, микроцитоз) синдромов диагностирована железодефицитная анемия легкой или средней степени тяжести и назначена ферротерапия.

Исследование показателей биохимического анализа крови у детей с синдромом MM показало, что содержание общего белка в сыворотке крови не отличалось от такового у здоровых детей (73,8±0,39г/л и 74,64±0,85г/л, соответственно; р>0,05). У 53 (63,1%) детей по сравнению со здоровыми выявлено увеличение уровня глобулинов (51,47+0,15% и 42,87+0,4%, р<0,001) за счету -глобулиновых фракций (24,65±2,9% и 15,86±0,2%, р<0,001). У 13% детей выявлено повышение активности трансаминаз в 2 раза по сравнению с группой контроля (АлАТ - 42,67+ 1,01 Ед/л и 19,8±0,63Ед/л, р<0,001; АсАТ - 50,64±0,34Ед/л и 24,85±0,46Ед/л; р<0,001), а у 16,7% - отмечалось повышение активности у - глутамилгранспептидазы (у - ГТП) в 3,5 раза (73,93±3,76Ед/л и 21,15Ед/л; р<0,001).

IgG антитела к антигену Т. canis выявлены в титрах 1:6400-1:25600 (средний логарифм обратных титров антшел]о£2=13,5±0,04).

В группе детей со скрытым токсокарозом (II группа) уровень эозинофилов не превышал 30% и был выше, чем у детей группы сравнения (24,53+1,54% и 16,45±0,8%, р<0,001; абсолютное число эозинофилов - 2126,7±126,2 кл/мкл и 1399,61112,0 кл/мкл, р<0,001), но значительно ниже по сравнению с детьми с синдромом MM (р<0,001). Антитела к антигену Т. canis у детей со скрытым токсокарозом обнаружены в титрах 1:800-1:3200 и их средний логарифм обратных титров (log 2 =10,35±0,21) был значительно ниже, чем у детей с синдромом MM (р< 0,001).

У детей с глазным токсокарозом (Ш группа) эозинофилия выявлена у 2 детей и была незначительной (576,5±60,5кл/мкл). IgG антитела к антигену Т. canis выявлены в титрах 1:800-1:1600 (средний логарифм обратных титров антител logr=10,3±0,03).

У детей с бессимптомным токсокарозом выявлено, по сравнению с группой здоровых детей, повышение эозинофилов в крови (12,25±2,29%, диапазон колебаний 9-19%, абсолютное числа эозинофилов - 792,25+150,69 кл/мкл; р < 0,001). IgG антитела к антигену T.canis выявлены в титрах 1:800-1:1600 (средний логарифм обратных титров антител log2=9,89±0,25).

Значения гемоглобина, эритроцитов, лейкоцитов и СОЭ у детей со скрытым,

глазным и бессимптомным токсокарозом не отличались от таковых в группе здоровых

детей (р>0,05). 14

Анализ лабораторных показателей у детей с различными формами токсокароз-ной инвазии выявил прямую зависимость между уровнем эозинофилов и уровнем антител к антигену T.canis в сыворотке крови (г=0,57; р<0,01).

Определение общего IgE и антител к антигену T.canis у детей с токсокарозом.

Повышение уровня общего ^ выявлено у 90 (83,3%) детей с токсокарозной инвазией: у 77 (91,7%) - с синдромом УЬМ, 10 (58,8%) - со скрытым токсокарозом, у 3 (100%) - с глазным токсокарозом. Средние значения общего ^Е у детей в этих группах были выше, чем в группе здоровых детей и детей с бессимптомным токсокарозом (р< 0,001) и не имели достоверных отличий между собой (р>0,05) (табл.3). Содержание общего ^Е у детей со скрытым токсокарозом практически не отличались от таковых группы сравнения (383,3±91,21КЕ/л и 287 + 65,5КЕ/л, р>0,05).

Специфические IgE антитела к антигену Т. canis выявлены у 90 (83,3%) инвази-рованных и их содержание находилось в прямой корреляции с содержанием рбщего 1(>Е (г=0,89; р<0,01).

Таблица 3

Концентрация общего IgE и IgE антител к антигену Т.саш5 у детей в зависимости от клинического варианта токсокарозной инвазии

Формы токсокарозной инвазии

Показатели с-м VLM Скрытый Глазной Бессимп. Контроль

п=84 п= 17 п=3 п=4 п = 30

№КЕ/л 538,8+98,4* 383,3+91,21 740±288,4 21,5+1,26 16,3+0,92

123,2+26,3 56,53+19,45 558+210,6 0 0

ТЕ/л

Примечание: * - достоверное отличие от контрольной группы, р < 0,001

У детей с отягощенной наследственностью по атопии средние значения общего ^Е, а также частота выявления общего ^Е больше 500 КЕ/л были выше по сравнению с таковыми показателями у детей без атопии: и 375,7±76,34КЕ/л (п=63,75%), р<0,005 - в группе с синдромом УЬМ и 591,]±104,6КЕ/л (п=9, 52,9%) и 149,4± 107,5 (п=8,47,1 %), р<0,01 - в группе со скрытым токсокарозом.

Клинические проявления аллергии (бронхоспазм, уртикарные и эритематозные высыпания) отмечались у 32 (38,1%) детей с синдромом VLM и у 9 (52,9%) детей со скрытым токсокарозом. Наличие аллергических проявлений у детей с синдромом VLM не было сопряжено с повышенным уровнем общего IgE = 3,102; р>0,05), тогда как в группе детей со скрытым токсокарозом эта связь была достоверна (Р/<0,001). В то же время, анализ связи наследственной предрасположенности к ато-пии с наличием аллергических симптомов у детей с синдромом VLM и скрытым токсокарозом показал высокую сопряженность этих признаков (х* = 12,531; р< 0,01 и Р/<0,001, соответственно).

Определение авидности IgG антител к антигену Г. canis. Для выявления острой и хронической стадии токсокароза был использован метод определения авид-ности IgG антител к антигену Т. canis, разработанный Hiibner J. и соавторами.

Авидность IgG антител к антигену T. canis определяли у 105 детей с токсокарозом (I, II и IV группы). Низкоаввдные IgG антитела к антигену T.canis (ИА до 35%) выявлены в сыворотках 11 детей (10,5%). У 21 (20%) ребенка выявлены пограничные значения ИА, составляющие 36-40%. У остальных 69,5% детей ИА IgG антител к антигену T. canis был выше 40% и указывал на присутствие в сыворотке высокоавидных IgG антител. Коррелятивных связей между показателями авидности и уровнями IgG антител к антигену токсокар в сыворотке крови инвазированных детей не установлено 1,481; р>0,05).

Значения индекса авидности IgG антител к антигену T.canis коррелировали с длительностью инва^ р<0,01). Так, период от начала инвазии до установле-

ния диагноза у детей с высоким ИА (более 40%) превышал 5 месяцев (6,37+0,29 мес), то есть в подобных случаях диагноз был установлен при хронической стадии инвазии. У детей с низким ИА IgG антител к антигену T. canis (до 35%) длительность заболевания не превышала 3 месяца (2,9+0,16 мес), а при пограничных значениях ИА (3640%) - 4 месяца (4,19+0,16 мес.)

Проведенное нами исследование у 108 детей с токсокарозом позволило установить характерные диагностические признаки клинических форм токсокарозной инвазии (табл. 4). 16

Таблица 4. Характеристика различных клинических форм токсокароза

Клиническая форма Демографические и эпидемиологические признаки Клинические признаки Уровень IgG AT к антигену Т. canis, титры Абсолютное число эози-нофилов, кл/мкл Другие лабораторные признаки Инструментальные признаки

Синдром VLM: Классический VLM Дети до 5 лет с извращенным вкусом (геофагия) Лихорадка, гепатос-пленомегалия, брон-холегочный сицдром, полилимфаденопатия 1:128001:25600 Более 3000 ЖДА, лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, гипоальбуминемия, повышение активности Рентгенологические: в легких летучие эо-зинофильные инфильтраты, усиление легочного рисунка,

Неполный VLM Бронхолегочный или абдоминальный синдром, лихорадка, полилимфаденопатия 1:64001:12800 кл/мкл АлАТ, АсАТ, у - ГТП; повышение уровня общего ^Е и наличие специфических ^Е АТ к антигену Т. сап ¡я картина бронхолегоч-ной инфильтрации; УЗИ: увеличение размеров, диффузные изменения паренхимы печени и селезенки (гипо-, гиперэхоген-ные включения, уплотнение стенок сосудов)

Скрытый ("covert") токсокароз Дети 5-15 лет со сниженными гигиеническими навыками Сочетание рецидивирующей абдоминальной боли,головной боли,слабости, кашля и гиперемии слизистой глотки, а также лихорадка, гепа-томегалия и др. 1:8001:3200 Нормальный или не превышает 2500 кл/мкл повышение уровня общего ^Е и наличие ^Е АТ к антигену 71 сап ¡я

Глазной OLM Дети 9-13 лет со сниженными гигиеническими навыками Одностороннее поражение глаза со снижение остроты зрения 1:8001:1600 Нормальный или не превышает 1000 кл/мкл повышение уровня общего ^Е и наличие ^Е АТ к антигену 71 сап ¡я Воспалительный экссудат, отслойка сетчатки

Бессимптомный токсокароз Дети 7-9 лет со сниженными гигиеническими навыками Отсутствуют 1:8001:1600 Нормальный или не превышает 1000 кл/мкл норма норма

Сравнительное исследование эффективности и переносимости тиабендазола и мебендазола при лечении детей с синдромом УЬМ.

Сравнительное исследование эффективности и переносимости тиабендазола и мебендазола проведено у 84 детей с синдромом УЬМ, которые были разделенных методом рандоминизации на 3 группы, сравнимые по численности, возрастно-половому составу и исходным клинико-лабораторным данным (табл.5).

Таблица 5

Динамика средних значений клинико-иммунологических показателей на фоне проведения терапии антигельминтными препаратами

Показатель Группа Среднее значение (М±ш) P

(число) До лечения Через 3 мес.

1(31) 14,19 ±0,58 5,29 ±0,64 <0,001

Клинические 2(29) 13,66 ±0,08 5,31 ±0,1 <0,001

симптомы, 3(24) 14,33 ±0,49 1,5 ±0,11 <0,001

баллы Р.-2>0,05 Pi-2 >0,05

Р,.зРМ>0,05 PmPI-З <0,01

1(31) 6939 ±876,4 3943 ±507,6 <0,001

Абс. число 2(29) 6176 ±539,3 3013 ±248,1 <0,001

эозинофнпов, 3(24) 7721±1088 2088 ±297,8 <0,001

кл/мкл PI-2>0,05 P1-2 > 0,05

Pi-з Р2-3 > 0,05 P2-3 P1-3 <0,05

1(23) 519,2 ±176,3 500,35 ±169,9 >0,05

Уровень 2(18) 702,03 ±204,7 684,9 ±197,6 >0,05

общего IgE, 3(16) 367,04 ±74,73 351,67± 70,48 >0,05

КЕ/л Pi-2>0,05 Pi-2>0,05

Pi-з Рг-з>0,05 PI-З Р2-з>0,05

1(23) 101,45 ±38,8 96,0 ±34,8 >0,05

Уровень IgE At к 2(18) 171,8 ±59,1 170,5 ±58,9 >0,05

Аг 3(16) 92,58 ±29,67 29,62 ±3,27 <0,05

Т. canis, ТЕ/л Pi-2>0,05 Pi-2 Р1-3 > 0,05

PI-З Р2-З>0,05 P2.J < 0,05

1(31) 13,51 ±0,08 13,19 ±0,12 <0,05

Уровень IgG At к 2(29) 13,57 ±0,07 12,95 ±0,13 <0,001

Аг 3(24) 13,47 ±0,04 12,59 ±0,02 <0,001

Т. canis, log 2 PI-2>0,05 P1.2 >0,05

PI-З Рг-з>0,05 Pi-з P2.3 < 0,05

В результате применения препаратов и схем лечения отмечено снижение клинических симптомов, абсолютного числа эозинофилов и средних геометрических титров IgG антител к антигену Т. canis во всех трех групп (табл.5). Мебендазол в дозе 20 мг/кг оказывал более выраженный терапевтический эффект, чем мебендазол в дозе 10 мг/кг и тиабендазол в дозе 50 мг/кг как на клинические, так и лабораторно-иммунологические параметры (абсолютное число эозинофилов, уровни специфических и IgG антител к антигену Т. сатз) (р < 0,001). По сравниваемым показателям эффективность мебендазола в дозе 10 мг/кг не отличалась от эффективности тиабен-дазола (р > 0,05). Уровни общего ^Е практически остались без динамики, а снижение уровней специфических ^Е антител к антигену Т. сапк отмечалось только в 3 группе при использовании мебендазола в дозе 20 мг/кг (р < 0,05).

Наибольшая клиническая эффективность применяемых препаратов и схем, учитывая общий результат, получена при использовании мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня: клиническое выздоровление отмечено у 66,7% детей, улучшение - у 33,3% детей (р < 0,001, по сравнению с 1 и 2 группами) (табл.6). При использовании мебендазола в дозе 10 мг/кг и тиабендазола в дозе 50 мг/кг в течение 10 дней частота положительных результатов лечения (клиническое выздоровление и улучшение) достоверно не различалась и составила 54,8% и 51,7%, соответственно (р>0,05).

Таблица 6

Клиническая эффективность лечения детей с синдромом VLM

Группа Число детей Число (%) детей с Эффективность

выздоровлением улучшением отсутствием эффекта применяемых' препаратов и схем, число (%)

1 31 5(16,1%) 12(38,7%) 14(45,2%) 17(54,8%)

2 29 3 (10,3%) 12 (41,4%) 14(48,3%) 15(51,7%)

3 24 16 (66,7%) 8 (33,3%) 0% 24 (100%)

р,.2 >0,05; Р|.2>0,05 р,.2>0.05 р,.2 >0,05;

Р р,.3< 0,001; Рн >0,05 Р 1-з >0,05 Рю< 0,001;

Р;-з< 0,001; р2.3> 0,05 р2.3> 0,05 р2-з< 0,001;

Выявлено, что эффективность лечения в 1 и 2 группах зависела от длительности заболевания до начала лечения. Длительность заболевания у детей с полным клиническим выздоровлением в этих группах была достоверна ниже по сравнению с длительностью заболевания у детей с отсутствием эффекта (2,84±0,21 мес. и 6,57±0,29 мес, р<0,001 для 1 группы; 3,2±0,39мес. и 6,42±0,29 мес, р<0,001 для 2 груп-пы).Характерно, что у детей с клиническим выздоровлением, как правило, были обнаружены низкоавидные ^О антитела к антигену Т. еаик (ИА: 35,4±1,57% в ¡группе и 31,3±4,98% во 2 группе), в то время как у детей с отсутствием эффекта на проводимое лечение мебендазолом в дозе 10 мг/кг и тиабендазолом в дозе 50 мг/кг были обнаружены высокоавидные антитела (ИА: 49,36±2,27% в 1 группе и 51,8±1,49% во 2 группе). При назначении более высоких доз препарата пролонгированным курсом (3 группа) эффективность лечения была значительно выше и не зависела от длительности инвазии (4,6±0,29 мес, ИА 46,04±2,4%).

Анализ лабораторных параметров в динамике терапии в трех группах показал положительную динамику показателей воспалительного процесса: снижение числа лейкоцитов (р< 0,01), нормализацию СОЭ (р< 0,001). Отмечено повышение уровня гемоглобина (р< 0,05). У детей с нарушением функции печени отмечалась положительная динамика: нормализация показателей АсАТ (р< 0,001), АлАТ (р< 0,001), у-ГТП (р< 0,001), иммунного воспаления - у-глобулинов (р< 0,001).

В группе детей, получавших мебендазол в дозе 10 мг/кг в течение 10 дней (1 группа), побочные эффекты не наблюдались. Частота побочных эффектов при назначении мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня в 3 группе отмечалась у 3 (12,5%) детей (тошнота -1, абдоминальная боль - 2) и была меньше (р < 0,05), чем у детей 2 группы при назначении тиабендазола в дозе 50 мг/кг в течение 10 дней: 14 (48,3%) детей (уртикарные высыпания-1, тошнота- 2, рвота-1, абдоминальная боль-7, головная боль-1, изменения характера стула-3). При исследовании биохимических показателей не отмечалось отрицательной динамики, что свидетельствовало об отсутствии токсического эффекта при применении препаратов и схем.

Анализ проведенного лечения в трех группах показал, что лечение оказалось эффективным у 5 (16,1%) детей в 1 группе, у 3 (10,3%) детей - во 2 группе, у 16 20

(66,7%) детей - в 3 группе и не потребовало назначения дополнительных курсов специфической терапии. У 8 (33,3%) детей из 3 группы, у которых сохранялась гепа-томегалия на фоне снижения абсолютного числа эозинофилов, лечение не проводилось. Остальным 52 детям (в 1 и 2 терапевтических группах) было проведено 2-3 дополнительных курса этиотропной терапии (табл.7). Результаты катамнестического наблюдения, представленные в таблице показали, что нормализация лабораторных показателей (уровень абсолютного числа эозинофилов и ^зф антител к антигену Т сапк) требовала более длительного времени по сравнению с клинической симптоматикой (р< 0,001).

Таблица 7.

Результаты катамнестического наблюдения за детьми с синдромом \ЪМ в трех группах в зависимости от эффективности проводимого лечения

Клиническая Чис- Количество Длительность сохранения показателей после 1 курса терапии (мес.)

эффективность после 1 курса терапии ло детей дополнительных курсов терапии клинических симптомов абс. числа эозин, более 400 кл/мкл Аг Т. сапгя

Выздоровление 24 нет 2,57±0,2 9,04±0,43* 9,42±0,22*

Улучшение 32 нет/1 4,4 ±0,22 12,25±0,31* 13,22±0,28*

Отсутствие 28 2-3 8,6±0,39 18,1±0,44* 18,86±0,5*

эффекта

Примечание: * р< 0,001 по сравнению с длительностью сохранения клинических проявлений

Проведенное нами исследование показало высокую эффективность и хорошую переносимость мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня при лечении детей с синдромом "УЬМ.

Выводы.

1. На основании эпидемиологических и клинико-лабораторных, методов исследования охарактеризованы следующие формы токсокароза у детей:

- спиц* м ""висцеральной larva migrans" встречается у детей в возрасте 2-5 лет с наличием железодефицитной анемии и геофагии и характеризуется лихорадкой, бронхолегочным синдромом, гепатомегалией, полилимфаденопатией, ги-похромной анемией, уровнем абсолютного числа эозинофилов более 3000 кл/мкл, наличием IgG антител к антигену Toxocara canis в титрах 1:6400 - 1:25600, гипо-альбуминемией, гипергаммаглобулинемией, повышением активности аланина-минотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, у - глутамилтранспептидазы.

- скрытый токсокароз выявлен у детей в возрасте 5-15 лет со сниженными гигиеническими навыками и характеризуется сочетанием абдоминальной боли, слабости, головной боли, кашля и гиперемии слизистой глотки, уровнем абсолютного числа эозинофилов не более 2500 кл/мкл и средним уровнем IgG антител к антигену Toxocara canis (1:800 -1:3200).

- глазной токсокароз выявлен у детей в возрасте 9-13 лет со сниженными гигиеническими навыками и характеризуется односторонним поражением и снижением остроты зрения, нормальным или повышенным уровнем эозинофилов (не более 1000 кл/мкл) и низким уровнем IgG антител к антигену Toxocara canis (1:800-1:1600).

- бессимптомный токсокароз установлен у детей 7-9 лет со сниженными гигиеническими навыками и характеризуется отсутствием клинических проявлений, нормальным или повышенным уровнем эозинофилов (не более 1000 кл/мкл) и низким уровнем IgG антител к антигену Toxocara canis (1:800 -1:1600).

2. Выявлено, что высокое содержание общего IgE (более 500 КЕ/л) и специфических IgE антител к антигену Toxocara canis у детей с токсокарозом коррелирует с наличие симптомов аллергии (бронхиальная астма, крапивница) и отягощенной наследственностью по атопии (х* = 12,531; р< 0,01 и XJ=20,491, р< 0,001).

3. Показано, что у детей с токсокарозом значение индекса авидности IgG антител к антигену Toxocara canis коррелирует с длительностью инвазии (г=0,71; р<0,01),

при этом низкоавидные IgG антитела к антигену Toxocara canis выявляются у детей, у которых длительность инвазии не превышает 3 месяцев.

4. Установлена высокая терапевтическая эффективность мебендазола в дозе 20 мг/кг в течение 21 дня у детей с синдромом VLM и меньшая эффективность ме-бендазола в дозе 10 мг/кг и тиабендазола в дозе 50 мг/кг в течение 10 дней. Ме-бендазол, независимо от дозы и схемы применения, облапает лучшей переносимостью в сравнении с тиабевдазолом (р < 0,05).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Константинова Т. Н., Конаныхина СЮ. "Сравнительная эффективность мебендазо-ла и медамина в лечении токсокароза у детей". Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов

РМАПО.- Москва. -1997.- вып.2.- с.335-337.

2. Константинова Т.Н., Филиппов А.М., Овсянникова И.Г., Гервазиева В.Б., Конаныхина СЮ. и соавт. "Циркулирующие иммунуые комплексы, общие ^Е и специфические ^Е-антигела у больных токсокарозом". Медицинская паразитология и паразитарные болезни. -1998. - 2. - с.32-34.

3. Конаныхина СЮ., Константинова Т.Н., Авдюхина Т.Н. "Сравнительный анализ эффективности лечения токсокароза тиабендазолом и мебендазолом". Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы научных исследований РМАПО. -2001.-вып.4.-с.346.

4. Конаныхина С.Ю., Авдюхина Т.Н. "Клинико-эпидемиологические аспекты токсо-кароза и их значение для практикующих врачей". Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов РМАПО. - 2002. - вып.5. -с.358-360.

5. Авдюхина Т.Н., Конаныхина С.Ю., Константинова Т.Н., Владимова М.В. "Современные аспекты диагностики и лечения токсокароза". Актуальные вопросы эпидемиологии инфекционных болезней. Сборник научных трудов РМАПО. - 2002. -вып.5.-с.377-381.

6. Авдюхина Т.Н., Конаныхина СЮ. "Токсокароз". В кн. "Клиническая паразитология" под ред. Лысенко А.Я. - ВОЗ. Женева. - 2002. - гл. 51. - с.499 - 514.

7. Конаныхина СЮ., Авдюхина Т.И., Гервазиева В.Б., Лавров В.Ф. "Авидность специфических ^О антител и их роль в диагностике токсокароза". Успехи теоретической и клинической медицины. Материалы научных исследований РМАПО.- 2003. - вып.5. -с. 76-77.

8. Конаныхина СЮ., Лавров В.Ф., Ведунова СЛ., Эбралидзе Л.К "Низкоавидные антитела в диагностике острой стадии токсокароза". Эпидемиология и вакцинопро-филактика. - 2004. - 2(15). - с.39-41.

il! 18 8 15

РНБ Русский фонд

2005-4 17871