Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологические особенности, диагностика и новые подходы к терапии токсокароза у детей

На правах рукописи

холодняк

ГАЛИНА ЕВГЕНЬЕВНА

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, ДИАГНОСТИКА И НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ТОКСОКАРОЗА У ДЕТЕЙ.

14.00.10. - инфекционные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2009

003464937

Работа выполнена в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора и Тульском городском детском гепатологическом центре

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Токмалаев Анатолий Карпович Шебалина Светлана Васильевна

Ведущая организация: ГОУВПО «Московская медицинская академия имени ИМ. Сеченова» Росздрава

Зашита диссертации состоится 24 апреля 2009 г. в 14 часов на

заседании диссертационного совета Д 208.114.01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора по адресу: 111123, Москва, ул. Новогиреевская, д. За.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « 2-/ » марта 2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы.

Токсокароз - малоизученное, широко распространенное заболевание, вызываемое

личинками Toxocara canis, характеризующееся длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями (Алексеева МИ., 1984, Лысенко А.Я. и др., 1992, 2002). С начала официалыюй его регистрации в 1991 году уровень пораженности населения этой инвазией возрос к 2007 году в 20 раз (Онищенко Г Г., 2007). Это связано как с совершенствованием методов диагностики, так еще в большей степени за счет увеличения численности собак в городах, не соблюдения правил их содержания, отсутствия мер деинвазии их экскрементов, что приводит к широко!? циркуляции возбудителя.

Диагностика токсокароза затруднительна ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии скорее исключение, чем правило. Клинические проявления токсокароза у детей не имеют своих специфических особенностей, что еще более затрудняет диагностику (Кочергина Е.А.,2003, Конаныхина С.Ю., 2004, Лагвилава Э.А., 2000, Мельникова Л.И., 1999, Мерзлова Н.Б., 2001). Неопределенность анамнеза, жалоб и стадийность клинической картины часто скрываются под симптомами общей интоксикации, вынуждают прибегать к многочисленным лабораторным исследованиям, консультациям специалистов разного профиля. Клинические проявления инвазии также часто "маскируются" сопутствующими или обострениями предшествующих заболеваний (Голованова Н.Ю., Тумольская Н.И. 2004., Мазманян М.В., 1998, Плотникова И.А., 1998., Щенников ЭЛ.,1996). Родители нередко акцентируют внимание педиатра на установленных ранее диагнозах: бронхиальная астма, атопическин дерматит, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз, невроз и других. Признаки поражения печени приводит таких пациентов в отделение гепатитов (Московская H.A., 2007). Поэтому ключевая роль в постановке диагноза могла бы принадлежать лабораторным методам диагностики (Поляков В.Е., 2003). Однако, в настоящее время морфологическая верификация диагноза проводиться крайне редко. Разработка п внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на выявлении Ig G антител к антигену Toxocara canis, позволила расширить знания о поражешюсти населения и о самой инвазии (Желева Р.И., Ямпольская О.В., 1987). Чувствительность тест-систем ИФА для выявления токсокароза-78%, специфичность-92%. Вместе с тем, определение специфических антител не является показателем жизнеспособности лггчинок токсокар (Алексеева М.И., 1984, 1989, Тумольская Н.И., 2003).

/

Все это определяет необходимость применения целого комплекса методов: клинических, иммунологических, специальных паразигологических методов и свидетельствует о безусловной необходимости разработки новых диагностических подходов и оптимизации заболеваний этой группы (Лысенко А.Я., 2002).

До настоящего времени проблема терапии токсокароза не может так же считаться окончательно решенной. Не разработаны, базирующиеся на научных данных, схемы, учитывающие терапевтическую эффективность противогельминтного действия, переносимость и нежелательные эффекты различных препаратов и их сочетаний. Не определен комплекс патогенетической терапии, учитывающий особенности возраста ребенка, выраженность органных поражений и аллергических реакций, иммунного ответа ребенка.

В связи с выше изложенным, целью работы явилось - оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании совершенствования диагностики токсокароза у детей.

Задачи исследования:

1. Установить распространенность токсокароза в Тульской области. Оценить факторы риска инфицирования Т.сашх. детей разных возрастных групп.

2. Дать характеристику клинических вариантов течения висцеральных форм токсокарза у детей разного возраста. Определить частоту н характер поражений печени. Провести сравнительный анализ клинико- лабораторных данных поражения печени при токсокарозе; хронических гепатитах В и С.

3. Выявить особенности иммунологического гомеостаза у больных, висцеральным токсокарозом.

4. Определить клинико-лабораторную эффективность и возможные

побочные эффекты антигельминтных препаратов „Альбендазол" и „Мебендазол".

5. Установить эффективность патогенетической терапии препаратами УДХК и Ликопидом у детей больных висцеральной формой токсокароза.

Научная новизна.

Определено место токсокароза в структуре гельмннтозов в Центральном регионе России на примере Тульской области. Получены новые сведенья по эпидемиологии токсокароза, раскрыты основные факторы инфицирования (геофагия, контакт с собакой) детей. Установлен возрастной и половой состав пациентов групп риска.

Расширены знания по кпинико-лабораторным проявлениям и характеру течения токсокароза у детей. Выявлена частота основных клинических вариантов токсокароза у детей, в том числе с поражением печени. Показаны особенности клинической

манифестации, лабораторных и ультразвуковых изменений при висцеральной форме тоскокароза с поражением печени. Установлена прогностическая значимость определения титров антител к антигену Т. сашх при данном варианте болезни.

Проведен анализ сравнительной эффективности и переносимости различных антигельминтных препаратов, в частности, мебендазола и альбендазола у детей при висцеральной форме токсокароза, позволивший установить большую эффективность и лучшую переносимость альбендазола по сравнению с мебендазолом.

Выявлены стойкие нарушения в иммунограмме (снижение фагоцитоза, повышение ЦИК и др.) у детей, больных висцеральной формой токсокароза. Патогенетически обоснованы новые подходы к комплексному лечению токсокароза с применением препаратов УДХК и иммуномодулятора ликопнда.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования детей, больных токсокарозом, позволяющий установить клиническую форму, прогнозировать поражение печени и определить тактику ведения пациентов.

Внедрение в практику новых схем комплексного лечения токсокароза с включением наряду с антигельминтными средствами препаратов УДХК и ликогшда, позволяет добиться уменьшения тяжести клинических проявлений и снижения количества рецидивов болезни, улучшения исходов заболевания и уменьшения затрат на лечение.

Внедрение и практику

Разработанные принципы диагностики и комплексной патогенетической терапии детей, больных токсокарозом, внедрены в работу городского детского гепатологнческого центра на базе МУЗ ДГБ №3 г. Тулы.

Разработанные схемы комплексной терапии токсокароза внедрены и используются в детских поликлиниках № I, № 2, МУЗ ГБ №1, МУЗ ГБ №3 города Тулы.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации были обсуждены на обществе педиатров Тульской области (2002, 2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002 г), на областной конференции паразитологов и эпидемиологов (2005 г), на клинических конференциях МУЗ ДИБ № 2(2003 г), МУЗ ДГБ № 3 (2006,2008 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 - из чих в изданиях поименованных в перечне ВАК РФ.

Объем Ii структура диссертации

Диссертация изложена hsi 187 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 322 литературных источников (190 отечественных и 132 зарубежных).Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.

Материалы и методы

Работа проведена на базе детского гепатологического центра ДГБ №3 (руководитель к.м.н. Московская И.А, главный врач Ишина H.H.).

За период с 2001 по 2007 гг. нами обследован 181 ребенок в возрасте от 1 года 11 месяцев до 16 лет с диагнозом направившего учреждения « токсокароз?». Серологически диагноз токсокароз подтвержден у 133 детей. Для сравнения, была отобрана сопоставимая группа из 48 детей с повышенным содержанием эозинофилов в общем анализе крови, но отрицательным ответом в ИФА на токсокароз. Также в группы сравнения вошли 83 ребенка, больных ХГВ (39 человек) и ХГС (44 человека) имеющие отрицательные результаты ИФА на токсокароз.

Структуру паразитарных заболеваний и обсемеиенности внешней среды в Тульской области изучали, анализируя отчетные материалы за 2003-2007 гг. ФГУЗ «Центра гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (главный санитарный врач Шишкина Л И.).

В рамках сплошного скринингового обследования у всех детей с предварительным диагнозом токсокароз тщательно анализировался анамнез заболевания, особый акцент делался на эпидемиологический анамнез, также изучался анамнез жизни, генетический анамнез, аплергологическин анамнез. При сборе эпидемиологического анамнеза выясняли место проживания (город, сельская местность), организованность ребенка, наличие животного в доме, в частности, собаки, наличие пикацизма (геофагии) у ребенка. Проводилось комплексное обследование, включавшее клинический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования, при необходимости- консультации специалистов. Лабораторное обследование проводили на базе ДГБ №3 г. Тулы, исследовали: общин анализ крови, общий анализ мочи, трехкратно кал на яйца глист и простейшие, а также соскоб на энтеробиоз, биохимический анализ крови с определением печеночных ферментов AJ1T, ACT, билирубина и его фракций, холестерина, щелочной фосфатазы, амилазы, определение общего белка и его фракций (заведующая лабораторией Л.М Кузнецова). Иммунологические исследования с определением спектра

иммуноглобулинов, Т-лимфоцитов, B-лимфоцитов, фагоцитоза осуществляли в

лаборатории Тульского клинико-диагностического центра (врач-лаборант В.В. Ведерникова). Определение уровня общего Ig Е проводили методом иммуноферментного анализа в иммунологической лаборатории Тульского диагностического центра (врач-лаборант Л. В. Крицкая).

Серологическое исследование на токсокароз осуществляли на базе филиала паразитологической лаборатории ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области» (заведующая лабораторией Т.Ю. Державина), с использованием ИФА тест системы «Тиаскар-стрип» выпускаемой АО "Вектор-Бесг" (город Новосибирск). У 133 детей в сыворотке крови выявлены антитела к токсокарам в диагностическом титре 1:800 и более у 132, 1:400- у одного.

Всем пациентам проводили обследование методом иммуноферментного анализа на наличие маркеров гепатитов - Hbs Ag, Anti HCV в лаборатории ГБ №10 (зав. О Н. Савкина), осуществляли ПЦР- диагностику на обнаружение DNA и RNA данных вирусов а также герпес 1 и 2 типа, цитомегаловирус, вирус Эпштейн-Барр, в центре молекулярной диагностики ФГУН Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.

Рентгенологическое исследование проводили на аппарате мощностью 50 к ВТ, КРД-СМ 50/125-1 «Спектр Ап». Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и доплерографию осуществляли на базе Тульского клинико-диагностического центра на аппарате «Алока-650» (Япония) и «Лоджик-7» с конвексным датчиком, имеющим частоты 5,0-6,0 МГц (совместно с врачом высшей категории Н.И. Михайловской).

Методы и объём исследований, проведенные у детей с подтвержденным диагнозом токсокароз представлены в таблице!

Таблица 1.

Объем исследований, проведенных у детей, с диагнозом токсокароз.__

Исследования Методы Количество исследований Объем в катамнезе Всего

1 Общий анализ крови. 133 1596 1729

2.Общий анализ мочи. 133 399 532

3.Биохимический анализ крови. 84 1008 1092

4.Иимунограмма 131 86 217

Лабораторные 5 Исследование кала на я/глисгов и простейшие 133 78 211

6. ИФА с антигеном Т. сашз. 133 365 498

"'.Маркеры вирусных гепатитов 161 - 161

УЗИ брюшной полости 73 65 138

Инструментальные Рентгенография грудной клетки 58 6 64

После постановки диагноза токсокароз, детям проводилась противопаразитарная терапия. Пациенты разделены на 2 группы. Первая группа (33 больных), получала антигельминтный препарат Мебендазол (Вермокс). Вторая группа (72 больных) получала Альбендазол (Немозол). Альбендазол назначали в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в два приема в течение 10 дней. Мебендазол (Вермокс) назначался в суточной дозе 10 мг/кг массы тела в течение 10 дней. Учитывая возможный спектр побочных эффектов терапию осуществляли в стационаре под наблюдением врача. Переносимость препаратов оценивали по общему состоянию больного, динамике лабораторных показателей крови (контроль клинического и биохимического анализов крови проводили на 5-10 день лечения и через три месяца после окончания лечения). Данные фиксировали в истории болезни и карте индивидуального наблюдения, там же обосновывали подключение необходимой патогенетической терапии.

Эффективность лечения оценивали на основании общепризнанных критериев: динамики клинических симптомов, нормализации уровня эозинофилов в общем анализе крови, биохимических и иммунологических параметров, снижении или исчезновении титров антител к токсокарам в ИФА.

Динамический контроль проводили через три месяца после проведения лечения. При отсутствии клинико-лабораторного эффекта больным назначали повторные курсы аитигельминтного лечения.

Помимо специфической этиотропной терапии детям, больным токсокарозом с поражением печени назначали в течение месяца Урсофальк в дозе 15 мг/кг в сут, а при поражении бронхолегочной системы или кожи - иммунотропный препарат Ликопид в дозе 1 мг в сут., курсом 10 дней. Критерием эффективности патогенетической терапии служили: динамика субъективных жалоб, оценка восстановления функции печени по лабораторным и инструментальным данным, динамика параметров иммунологического гомеостаза.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием критерия Стыодента с помощью компьютерной программы Microsoft Statistica, Statson, версия 6.0 Различия считались значимыми при р<0,05. Подсчет результатов осуществлялся с помощью программы Microsoft Excel (версия 2002 для Windows ХР Ноте Edition).Использовали коэффициент корреляции Спирмана Проводили проверку закона распределения, использовали математическую статистику в клинических исследованиях (Сергиенко В.И., Бондарев И.Б.,2001). В тех случаях, когда распределение значительно отличалось от нормального, использовали преобразование данных логарифмированием.

Результаты исследования.

Особенности распространения токсокароза и других паразитарных заболеваний в Тульской области. Исследование распространенности паразитозов в Центральном регионе РФ (на примере Тульской области) позволило установить, что за последние пять лет (с 2003 по 2007 гг.) отмечается тенденция к снижению уровня заболеваемости паразитарными болезнями. Так, в 2003 и в 2004 годах показатель заболеваемости паразитозами в данном регионе составил 450,7 и 407,2; а в 2005 и в 2006 годах снизился в 1,5 раза до 236,6 и 207,0 на 100 тыс. населения соответственно и остался практически таким же в 2007г., при этом возросла лишь заболеваемость протозоозами на 40,5%, (показатель заболеваемости составил 24,4 на 100 тыс. населения).

Проведенный нами анализ показал, что в структуре паразитозов за последние пять лет, преобладает энтеробиоз (98%), реже выявляются аскаридоз (1,5%), и токсокароз (0,4%), на долю других гельминтозов приходиться (0,1%).

Пораженность населения Тульской области токсокарозом имеет тенденцию к стабилизации (процент пораженное™ в 2003 г составил 36,6%, 2004г.-15,1%, 2005г.-19,5%, 2006г.-22,9%, 2007г.-19,6%). С 2003 г. по2006 отмечается снижение числа больных с манифестными формами среди серопозитивных (в 2003 и 2004 гг. -29,5%, 2005г.-14,6%, 2006г.-11,3%), лишь в 2007 г. отмечается рост этого показателя до 33,6%.

Проведенные в 2007г. совместные с сотрудниками ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Тульской области», санитарно-наразитологические исследования позволили выявить во внешней среде на территории Тульской области яйца следующих паразитов- токсокар, аскарид, широкого лентеца, личинки стронгилоид, цисты лямблий (рисунок 1).

яйца аскарид; 14%

яйца остриц; 9%

онкосферы тениид; 3%

личинки стронгилоид; 8%

цисты лямбий ; 19%

яйца токсокф| 46%

яйца широкого __лянтяци; 1%—

Рисунок 1. Пейзаж возбудителей паразитарных заболеваний выявленных во внешней среде в 2007г.

Как видно из рисунка 1, наиболее часто во внешней среде обнаруживали яйцатоксокар (46% проб), реже цисты лямблий, яйца аскарид и остриц.

Таким образом, при изучении эпидемиологических особенностей паразитозов в Тульской области обращает на себя внимание высокий процент инфицирования населения энтеробиозом, аскаридозом, токсокарозом. Во внешней среде по сравнению с другими паразитозами наиболее часто выявляются яйца токсокар, однако в структуре паразитарной заболеваемости в Тульской области токсокароз занимает лишь третье место, что говорит о низкой выявляемосш данного паразитоза у жителей Тульского региона.

Некоторые особенности эпидемиологического анамнеза у детей больных токсокарозом^

За период с 2001 по 2007 год токсокароз диагностирован нами у 133 пациентов, среди них преобладали мальчики 85 (64%). Возрастной состав больных колебался от I года 11 месяцев до 15 лет, а именно: от 1-3 лет-26 больных, 4-6 лет-39, 7-9 лет- 30, 10-12 лет-26, 13-15 лет-12 больных соответственно, из них организованных 121(91%) пациент. Обращает на себя внимание тот факт, что дети в возрасте 4-6 лет- 35 (33,3%), более подвержены заражению, чем в другие возрастные периоды, причем среди них наиболее часто инвазированы мальчики-22 (63%). В возрасте 1-3 лет и 13-15 лет пораженность мальчиков и девочек практически одинакова. В возрасте 4-6 лет и 7-9 лет среди больных преобладали мальчики, фактор риска инфицирования у мальчиков является статистически значимым /><0,05.

При изучении эпидемиологического анамнеза выяснили, что у 105 (79%) детей, больных тосокарозом отмечены геофагия и/или наличие собаки. Пикацизм в виде геофагии встречался у 32 (30,5%), наличие собаки у 37 (35,2%), геофагия и наличие собаки у 36 (34,3%) детей. В группе детей, у которых отмечена геофагия достоверно, преобладали мальчики 23 (72%), девочек было 9 (28%) (р<0,05). Наибольшее количество семей, где имелась собака, были также семьи мальчиков 25(68%) р<0,05.

Таким образом, эпидемиологический анализ показал, что дети в возрасте 4-6 лет наиболее подвержены инвазии Т. са1ш. Выявлено, что в большинстве случаев дети, у которых диагностирован токсокароз, страдали геофагией и/или имели контакт с собакой. Фактор инфицирования у мальчиков в возрасте 4-6 и 7-9 лет статистически более значим.

Клшшко - лабораторные проявления токсокароза у детей.

Диапазон клинических вариантов течения токсокароза у детей разнообразен. Наиболее часто диагностировали висцеральную форму болезни с поражением печени у 61

(48%) или бронхолегочной системы 50 (39%), реже с поражением кожи 16 (13%). Смешанную и глазную форму регистрировали в единичных случаях (5 и 1 больной соответственно).

Висцеральная форма токсокароза выявлена нами у 127 детей. Частота основных клшшко-лабораторных проявлений висцеральной формы токсокароза была представлена следующим образом: поражение печени отмечали у 61 (48%), бронхолегочной синдром- у 50 (39%), астено-вегетативные нарушения - у 81 (63,7%), симптомы интоксикации - у 73 (57,5%), рецидивирующий субфебрилитет- у 42 (33%), кожные проявления- у 16 (13%), боли в животе- у 35(27%), лимфаденопатию- у 30 (23%), спленомегалию - у 28 (22%), неврологические расстройства - у 4 (3%), алопецию -у 3 (2%), поражение почек- у 2 (1,6%), эозинофилию периферической крови- у 107 (82%), повышение общего ^ Е- у 79 (62%), повышение щелочной фосфагазы-у 74 (5Я%), анемию- у 22 (18%) лейкоцитоз- у21 (16%), повышение СОЭ- у 25 (20%).

Дети больные тоскокарозом, с бронхолегочньш синдромом и кожными проявлениями за медицинской помощью обращались в первые 10 дней клинических проявлений, но обследование детей на токсокароз проводили, в среднем, на 80-90 день. Тогда, как у детей с болями в животе, гепатомегалией и эозшюфилней в общем анализе крови при неоднократных отрицательных результатах на энтеробиоз, яйца глист и простейшие, обследование на токсокароз проводили, в среднем, через 60-70 дней с момента проявления клинических симптомов.

Таким образом, анализ клинической симптоматики у детей, больных висцеральной формой токсокароза показал наличие полиморфизма клинической манифестации болезни - практически у половины пациентов отмечается поражение печени, симптомы интоксикации, астено-вегетативные нарушения, у одной трети - бронхолегочньш синдром, рецидивирующий субфебрилитет, кожные проявления в виде уртикарных высыпаний и рецидивирующей крапивницы, боли в животе, у одной пятой - лимфаденопатия, спленомегалия, анемия Реже выявляли неврологические расстройства, алопецию, поражения почек. Среди лабораторных параметров ведущими являются выраженная эозинофилия периферической крови, более чем у половины повышение общего ^ Е, щелочной фосфатазы, реже выявляли анемию, лейкоцитоз, повышение СОЭ. Обращает на себя внимание позднее обследование наблюдавшихся в поликлинике детей на токсокароз, в среднем, через 50 дней от момента проявления первых признаков болезни, что, в свою очередь, ведет к позднему началу адекватной терапии.

Поражение печени у детей при токсокарозе.

Фрагментарные научные сведения о поражении печени у детей при токсокарозе и высокая частота их обнаружения у наблюдаемых нами пациентов сподвигли нас изучить данную проблему более подробно. В результате клинико-лабораторных обследований нами выявлен 61(48%) ребенок с поражением печени, среди них было 35 (57%) мальчиков, 26 (43%) девочек. В возрасте 1-3 года поражение печени выявлено у 15 (25%) детей, 4-6 лет - у 18 (29%), 7-9 лет - у 12 (20%), 10-12 лет - у 12(20%), 13-15 лет - у 4 (6%).

Анализ клинической картины у больных токсокарозом, протекающим с поражением печени, показал, что наиболее часто встречающимися симптомами были: гепатомегалия у 44 (72%) больных и боли в животе у 33(54%), реже субфебрилитет 24(39%), поражение бронхолегочной системы 14 (23%), кожные высыпания 13 (21%), лимфаденопатия 11(18%), спеленомегалия 10 (16%). Частота почти всех симптомов уменьшается с увеличением возраста, исключение составляет лишь симптомы поражения бронхолегочной системы, частота которых сначала увеличивается (до возраста 10-12 лет), затйм резко падает. Пальпаторно увеличение печени на 0,5-1см из-под края реберной дуги, зафиксировано у 21(48%) ребенка из 44, умеренное (+1,5-2 см.) у -9 (20%), значительное (+2,5-Зсм.) у -12 (27%), более Зсм- у -2 (5%). В результате проведенного статистического анализа отмечено, что гепатомегалия обратно пропорцианальна возрасту, с увеличением возраста величина гепатомегалии уменьшается. Критерий Спирмана статистически значим К=-С,474 при п=44, р—0,001, что <0,05

Анализ гемограммы и биохимических тестов у детей, больных висцеральной формой токсокароза с поражением печени в разных возрастных группах до начала терапии показал, что повышение щелочной фосфатазы отмечено у 57(93%) пациентов. Диспротеинемия за счет гаммаглобулинов выявлена у 52(85%), повышение АЛТ у 18(29,5%), чаще встречалось у детей в возрасге до 3 лет, лейкоцитз- у 14 (23%), повышение СОЭ- у 13 (21%), анемия- у 10(16%). Ни у одного больного не выявлено нарушения пигментного обмена - уровень общего билирубина и его фракций не превышал нормы.

Повышение числа лейкоцитов, СОЭ, анемия чаще встречали у детей в возрасте до трех лет. Частота этих показателей уменьшается с увеличением возраста и является статистически значимой, коэффициент Спирмана Я=0,89-0,90-0,95 соответственно, р=0,04-0,04-0,01 соответственно, что<0,05.

Повышение эозинофилов в периферической крови выявлено у 50 (82%) детей с поражением печени при висцеральном токсокарозе. При оценке частоты встречаемости

эозинофилии у детей разных возрастных групп статистический анализ показал, что величина эозинофилии также статистически значимо уменьшается с возрастом (Критерий Спирмана статистически значим Г<=-0,476 при п=50, р=0,00048 , что <0,05),

При сравнении иммунологических показателей у детей, больных токсокарозом, с поражением печени и показателей детей группы сравнения установлено, что у первых достоверно отличаются средние показатели уровня в, 1§ А, ЦИК, фагоцитоза, процентного и абсолютного числа лимфоцитов - повышено содержание ЦИК, процентное и абсолютное содержание лимфоцитов, снижен показатель фагоцитоза, уровень О и ^ А (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели Дети с поражением печени п= 61 Группа сравнения 11=48

. Jg Ог/л 9,48(8,56-10,4) 9,97(9,30- 10,63)»

Jg А г/л 0,92(0,76-1,08) 1,33(1,09-1,57)*

Jg М г/л 0,9(0,77- 1,03) 0,88(0,75-1,01)

ЦИК 232,38(208,71-256,04) 157,2(130,6-183,7)'

Фагоцитоз, % 55,82(53,04-58,59) 72,7(70,5- 75,0)*

Лимфоциты в мкл 4279(3616- 4941) 3043(2641-3444)*

Лимфоциты, % 52,5(48- 57) 36,0(36,3-41,7)*

Т-лпмфоциты (СДЗ) в мкл 2745(2338-3152) 1901(1662-2141)*

Т-лимфощсто 1 (СДЗ), % 65,7(64,0-67,3) 66.4(64,0- 66,8)

СД4 в мкл 1235(1040-1430) 937(789- 1084)

СД4 % 42,3(40,7;-43,9) 40,5(39,1-41,9)

*-(р<0,05).Довсрнтсльныс интервалы показателей А, ЦИК. фагоцитоза, процентного содержания лимфоцитов, Т-лимфоцлтов в мкл у детей с поражением печени прт оксокарозс еуикствсмно отличаются от показателей у детей группы сравнения.

У всех детей с поражением печени показатели титров антител к Т. сап¡8 составили от 1:800 до 1: 25 600, преобладали дети с показателем титров антител к токсокарному антигену 1:800 и 1:1600 - 35(57%) человек. Реже выявляли показатели титров 1: 3 200 и 1:6 400 -у 16 (26%), 1:12 800 и 1:25 600 -у 10(17%). Высокие показатели титров антител к Т. саглз 1:12 800 чаще встречали среди девочек (р=0,031).

Сравнительный анализ уровня титров антител к токсокарам при висцеральной форме с превалированием проявлений бронхолегочного синдрома или поражения печени показал, что при значениях титров от 1:800 до 1:3 200 вероятность появления

бронхолегочного синдрома или поражения печени существенно не отличаются (р=0,7970, что значительно больше 0,05), при значениях титров от 1:6 400 до 1:25 600 вероятности появления бронхолегочного синдрома или поражения печени существенно отличаются в сторону увеличения числа случаев поражения печени (р=0,0157, что значительно меньше 0,05).

В результате дополнительного инструментального исследования (УЗИ органов брюшной полости) выявлены: гепатомегалия у 35 (57%) пациентов, неоднородность эхоструктуры печеночной ткани - у 43 (70%), уплотнение стенок сосудов печени- у 29 (48%), сплеиомегапия- у 1С (16%), нарушение соотношений долей- у 8 (13%), округлое очаговое образование печени с четкими контурами диагностировано -у 4 (7%), нижний правый угол печени закруглен -у 4 (7%). У 7 (11%) детей выявлен трех-фазный тип кровотока при дуплексном исследовании.

Изменения в эхогрифической картине печени у детей, больных токсокарозом, уменьшаются с возрастом. Статистически значимый коэфф ициент корреляции Спирмена R=0,900 при р=0.003; R=0,894 при р=0,040; R=0,949 при р=0,013 подтверждает згу зависимость для параметров: гепатомегалия, уплотнение стенок сосудов, очаговое , образование.

Таким образом, поражение печени при токсокарозе характеризуется следующими клинико-лабораторными симптомами: гепатомегалией, болями в животе, повышением щелочной фосфатазы, диспротеинемией, эозинофилией, иммунным дисбалансом, высокими титрами антител к T. canis; неоднородностью эхоструктуры ткани; гепатомегалией и уплотнением стенок сосудов при УЗИ.

Сравнительный анализ клшшко-лабораторных данных поражения печени при токсокарозе и хронических гепатитах В и С.

При сравнительном анализе эпидемиологических данных выявлено, что такие факторы, как геофагия и совокупность геофагии и наличие собаки в доме достоверно отличается от такового при ХГВ и ХГС (р<0,05) и являются ведущими факторами, способствующими инвазии T. canis. При ХВГ и ХГС ключевыми факторами, приводящими к инфицированию, являются контакт в семье по гепатиту, оперативные вмешательства и гемотрансфузии в анамнезе.

С целью выявления дифференциально- диагностических различий мы сравнили частоту встречаемости клинических симптомов у детей больных с поражением печени при токоскарозе и ХГВ и ХГС. Оказалось, что гепатомегалию пальпаторно фиксировали у 44 (72%) пациентов при токсокарозе, у 24 (62%) детей, больных ХГВ и 34 (72%) детей, больных ХГС; боли в животе отмечены у 33 (54%), 17(44%) и 25 (57%) пациентов

соответственно, субфебрилитет - у 24 (39%), 11 (28%) и 6 (14%), поражение бронхолегочной системы- у 14 (23%), 9 (23%) и 3 (7%) соответственно, кожные высыпания- у 13(21%), 3(8%) и 6(14%) соответственно, лимфаденопатия- у 11 (18%), 7 (18%) и 11 (25%) соответственно, спленомегалия- у 10 (16%), 13 (33%) и 10 (23%) соответственно.

При проведении статистического анализа частоты клинических симптомов у детей с поражением печени при токсокарозе и ХГ'В, ХГС достоверных отличий не получено, исключение составляет поражение бронхолегочной системы (р=0,031) и субфебрилитет (р=0,006) которые чаше отмечали при токсокарозе чем при ХГС. Тогда, как при сопоставлении биохимических и гематологических показателей нами отмечено, что статистически достоверно чаще у детей, больных токсокарозом, встречаются: повышение щелочной фосфатазы, днспротеинемия, эозииофилия, повышение СОЭ (р<0,05).

При сравнении показателей эхографической картины печени у детей, больных токсокарозом с показателями детей, больных ХГВ и ХГС, установлено, что у детей при токсокарозе чаще наблюдается незначительная гепатомегалия (+0,5см), чем при ХГВ и ХГС (р<0,05). У больных детей с ХГВ наиболее часто встречаются: нарушение соотношения долей и закругленность нижнего правого угла, чем у детей при токсокарозе (р<0,05); лрн ХГС, по сравнению с токсокарозом статистически значимым является показатель закругленности нижнею правого угла (р<0,05).

Таким образом, проведенные нами сопоставления позволили выявить ряд различий в эпидемиологическом анамнезе и в лабораторных проявлениях поражения печени при токсокарозе и хронических гепатитах В и С.

Поражение бронхолегочной системы у детей, больных висцеральным токсокарозом.

Поражение бронхолегочной системы выявлено у 50 (39%) пациентов. Среди них было 14 девочек, 36 мальчиков, в возрасте от 2 до 15 лет. В группе от 1 до 3 лет только 4 (8%) девочки, от 4-6 лет 9 (18%) детей (4 девочки и 5 мальчиков), от 7 до 9 лет- 19 (38%) человек (1 девочка и 18 мальчиков), в возрасте 10-12 лет- 13 (26%) детей (4 девочки и 9 мальчиков), в группе 13-15 лет - 5(10%) детей (1 девочка и 4 мальчика). Следует заметить, что данная форма болезни преобладала у детей старше 7 лет. Ведущей жалобой у них был кашель, в том числе, приступообразный кашель беспокоил 18 детей (36%). Аускультативно жесткое дыхание выслушивали у 50 (100%) детей, сухие хрипы - у 21 (42%). Бронхолегочный синдром у 18 (36%) больных протекал с субфебрильной температурой, у 19 (38%) с лимфаденопатией, у 14(28%) с незначительной гепатомегалией, у 6 (12%) с кожными высыпаниями, болями в животе у 2 (4%). Трудность выявления токсокароза заключалась и в том, что у 9 мальчиков (18%) и одной

(2%) девочки возраста 4-14 лет диагностирована бронхиальная астма. Повышение СОЭ от 20 мм/ч до 35 мм/ч отмечено у 6 (12%), анемия - 6 (12%) детей, лейкоцитоз- 5 (10%). Повышение эозинофилов в общем анализе крови выявлено у 42(84%) пациентов.

У всех больных фиксировали наличие выраженных изменений при исследовании органов грудной клетки: у 13(26%) больных выявлена картина бронхолегочной инфильтрации; у 12 (24%) детей - единичные эозинофильные инфильтраты; у 25 (50%) - усиление легочного рисунка.

Титры антител к токсокарам в ИФА у детей, больных токсокарозом с превалирующим бронхолегочным синдромом составили от 1:800 до 25 600. Титр 1:800 выявлен у 21 (42%) ребенка, 1:1 600-у 13 (26%) детей, 1:3 200- 7(14%), 1:6400-5(10%), 1:12 800- 2(4%), 1:25 600-2(4%).

При сравненин иммунологических показателей у детей, больных токсокарозом, с ведущим бронхолегочным синдромом и аналогичных показателей детей группы сравнения нами установлено, что у первых достоверно отличаются средние показатели уровней ^ А, ЦИК, фагоцитоза, процентного количества лимфоцитов, абсолютного числа (СОЭ) -лимфоцитов, а именно: повышенно содержание ЦИК, % содержание лимфоцитов, абсолютного показателя Т-лимфоцитов (СОЗ), снижен показатель фагоцитоза и I" Л (р<0,05).

Таким образом, у детей с подтвержденным диагнозом токсокароз второй по значимости (39%) была висцеральная форма болезни с преобладанием поражения бронхолегочной системы, наиболее часто регистрируемая у мальчиков (72%) в возрасте 712 лет. Клиническая картина висцеральной формы токсокароза у детей с поражением бронхолегочной системы характеризуется наличием кашля у 100%, лимфаденопатии у 38%, субфебрилитета -у 36%, эозинофилии -84%. В 64% случаев показатель эозинофилов периферической крови составил от 10 до 20%. Рентгенологически часто выявляются: усиление легочного рисунка (50% больных), эозинофильные инфильтраты (24%). Практически у половины детей с поражением бронхолегочной системы выявлено умеренное повышение тигров антител к Т. саше (1:800). Поражение бронхолегочной системы при токсокарозе сопровождается дисбалансом иммунологического гомеостаза-повышением среднего показателя процентного содержания лимфоцитов, абсолютного показателя Т-лимфоцитов (СО 3), снижением показателя фагоцитоза и ^ А. Висцеральная форма токсокароза с кожными проявлениями.

Поражение кожных покровов отмечено нами у 16 детей (13%), девочек было 7 (44%), мальчиков 9 (56%). Возраст детей от 1 года 11 месяцев до 15 лет. Среди них были дети в возрасте от 1до 3 лет 4(25%) человека (3 девочки и 1 м;альчик), от 4 до 6 лет 4(25%)

ребенка (2 мальчика и 2 девочки). В группе от 7до 9лет 5 (31,25%) детей(1 девочка и 4 мальчика), от 10-12 лет 2(12,5%) ребенка (1девока и 1 мальчик), от 13 до 15 лет 1(6,25%) девочка.

Клинически данная форма болезни характеризовалась- бледностью кожньгх покровов у 11 детей (69%), линейными расчесами - у 4 (25%), сухостью кожи у 13 (81%), отеком Квинке у 2 (12,5%), хронической крапивницей у 5 человек (31%), уртикарными у 7 (44%), эритематозными высыпаниями- у 4 (25%). В сочетании с кожными проявлениями у 6 (37,5%) выявлено поражение бронхолегочной системы, умеренная гепатомегалия зафиксирована у 5 (31%) детей,

При лабораторном обследовании выявили эозинофилшо периферической крови у 15 (94%) детей, повышение общего ^ Е у всех пациентов, у 6 (37,5%) обнаружены анемия, у 2 (12,5%)-лейкоцитоз. Показатели титров в ИФА с токсокарным антигеном у детей с кожными проявлениями составили от 1: 800 до 1:6 400.

Анализ показателей иммунитета у больных детей токсокарозом с кожными проявлениями с аналогичными показателями у детей группы сравнения показал, что у детей с кожными проявлениями при токсокарозе достоверно отличаются средние показатели ЦИК и фагоцитоза(р<0,05), повышено содержание ЦИК, снижен показатель фагоцитоза.

Поражение придатков кожи, а именно - волос зафиксировано у 3 (2%) из 127 детей. Тотальная алопеция выявлена у одной девочки, очаговая у двух мальчиков. Возраст мальчиков - 9 лет, возраст девочки -14 лет.

Таким образом, висцеральной формы токсокароза с поражением кожи, выявлена нами у 13% детей, следует заключить, что в этой группе больных преобладали мальчики (56%), в возрасте 7-9 лет (31%). Среди клинических проявлений преобладали: сухость (81%) и бледность (69%) кожных покровов, уртикарные высыпания (44%), которые чаще локализовались в ягодичной области и [(а передней поверхности груди. В 31 % случаев у детей с поражением кожи при токсокарозе отмечена гепатомегалия. Эозинофилия периферической крови выявлена у 94% детей с поражением кожи при токсокарозе. Показатели титров к Т. сашэ у детей с кожными проявлениями при токсокарозе были невысокими, в половине случаев регистрировался титр 1:800 .При висцеральной форме токсокароза с кожными проявлениями, также выявлен иммунный дисбаланс показателей: повышение ЦИК и снижение фагоцитоза.

Сравнительная эффективность и переносимость альбеидаюла и мебендазола при лечении детей с висцеральной формой токсокарота.

Отсутствие общепринятой на государственном уровне терапевтической тактики, послужило основанием для проведения комплексной клинико-лабораторной оценки эффективности наиболее употребляемых антигельминтных препаратов.

Апьбендазал в нашем исследовании получали 72 ребенка в возрасте от 2 до 15 лет. До лечения титры антител составляли от 7.7 600 до 1:25 600. После первого курса терапии отмечено улучшение состояния лишь только у 60 (83,3%) человек. Это подтверждено клиническими данными, снижением титра ангител в 2-3 раза, снижением количества эозинофилов, в среднем, в 1,5 раза. У 12 человек (16,7%) снижения титров не отмечено, но уменьшилось в 2 раза процентное содержание эозинофилов. После второго курса (получали 60 человек) у всех больных наступило дальнейшее снижение титра антител, у 24 (40%) из них антитела не обнаружены и констатировано выздоровление. У 36 (60%) больных (60%) нормализовалось содержание эозинофилов, выздоровление зарегистрировано у 40% больных, у 60%- улучшение. Третий курс лечения получили 36 (50%) человек. После третьего курса лечения у 30 (83,3%) из них наступило полное клиническое выздоровление (таблица 3). Важно подчеркнуть, что при приеме Альбендазола побочных действий и аллергических реакций не отмечено.

Мебендазол получали 33 ребенка в возрасте от 1года 11 месяцев до 15 лет. До лечения титры антител составляли от 1:800 до 1:1 600. После первого курса лечения улучшение и снижение тигра антител и процентного содержания эозинофилов, отмечено у 21 (63,6%) больных. У 12 (36,4%) больных изменения состояния не произошло. После второго курса лечения (получали 15 пациентов) у 9 (60%) зафиксировано дальнейшее улучшение. Третий курс лечения получили 9 (27,3%) детей. Лишь после третьего курса лечения у 3 (33,3%) детей антитела не обнаружены. Во время лечения Мебендазолом у 6 (18,2%) больных отмечались побочные реакции в виде: тошноты, снижения аппетита, субиктеричности кожи и склер, повышения общего билирубина выше 2 норм за счет непрямой фракции.

Сравнительная эффективность Альбендазола и Мебендазола представлена на рисунке 2 в таблице 3.

100% • 90% ■ В0% ■ 70%-60%-50%-40% • 30%-20% ■ 10% ■ 0% -

V-"*/. -

М1

33.30% .

□ 1 курс

□ 2 курс

ОЗлурс

8итоги2иЗ курса

Рисунок 3. Сравнительная эффективность препаратов Альбендазол и Мебендазол в лечении висцерального токсокарозау детей.

Таблица 3.

Клиническая эффективность препаратов Альбендазол (Немазол) и Мебендазол (Вермокс) в лечении висцерального токсокароза у детей

АЛЬБЕНДАЗОЛ МЕБЕНДАЗОЛ

1 курс получили_ 72 чел (100.0%) 33 чел (100,0%)

выздоровление 0 0

улучшение 60 (33.3%) 21 (63,6%)

без улучшения_ 12 (16,7%) 12 (36,4%)

2 курс получили 60 чел (100,0%) 15 чел (100,0%)

выздоровление 24 (40%) 0

улучшение 36 (60%) 9 (60,0%)

без улучшения 0 6 (40,0%)

3 курс 36 чел (100,0%) 9 (100,0%)

выздоровление 30(83,3%) 3 (33,3%)

улучшение 6 (16,7%) 0

без улучшения 0 6 (66,7%)

ИТОГО исходы второго и третьего

курсов лечения_60 чел (100,0%)_24 чел_( 100,0%)

выздорозление ~54 (90,0%)_3_(12,5%)

улучшение_6 (10,0%)_9 (37.5% )

без улучшения 0___12_(50,0%)

Таким образом, после завершения первого курса лечения как Альбендазолом, так и

Мебеидазолом выздоровление не наступило ни у одного ребенка. После завершения

второго (и при необходимости третьего) курса клиническое выздоровление с элиминаций

специфических антител констатировано у 90% больных, получавших Альбендазол и

лишь у 12,5% -получавших Мебендазол, различия статистически достоверны.

Оценка эффективности УДХК при внсцералыюй форме токсокароза у детей с

поражением печени.

Учитывая частое поражение печени, у больных с висцеральным токсокарозом, и

наличие гепатоксических свойств у основных антигельмннтных препаратов, применяемых

при данном заболевании, нами изучена эффективность гепатопротекторов, в частности

препаратов УДХК в комплексной терапии у 41 ребенка, больных висцеральной формой токсокароза с поражением печени, в возрасте от 1 года 11 месяцев до 15 лет.

Сопоставимую группу сравнения составили 20 детей, больных висцеральной формой токсокароза с поражением печени, получавшие только монотерапию Альбендазолом. На фоне проводимой комплексной терапии (Альбендазол+УДХК) статистически достоверно чаще наблюдалась положительная динамика клинико-лабораторных показателей (таблица 4).

Таблица 4.

Сравнение клннико-лабораториых показателей у детей больных висцеральным токсокарозом с поражением печени получавших комплексную

терапию (Альбеидазол и УДХК) и монотерапию (Альбеидазол).

Альбевдазол+УДХК Альбеидазол

Показатели 11=41 и=20

До лечения На 11 день лечения До лечения На 11 день лечения

гепатомегалия 31(75,6%) 6(14,6%)* 13(65%) 13(65%)

боли в животе 23 (56%) 0* 10(50%) 3(15%)л

спленомегалия 7(17%) 1 (2,4%)* 3(15%) 3(15%)

повышение ЩФ 39(95%) 8(19,5%)* 18(90%) 16(80%)

диспротеинемия 36(87,8%) 19(46,3%)* 16(80%) 13(65%)

зозинофнпия 27(67,5%) 10(24,3%) 13(65%) 4(20%)л

повышение АЛТ 13(32,5%) 1(2,4%) 5(25%) 5(25%)

* (р<0,05) разница показателей до лечения, на 11 день комплексной герапии( Альбендазолом и УДХК)

л (р<0,05) разница показателей до лечения и после лечения, ионотер апия

Таким образом, установлена высокая клиническая эффективность включения препаратов УДХК в комплексную терапию и хорошая переносимость у больных с поражением печени при токсокарозе.

Клшшко-иммуиологичецкая эффективность Ликопида в комплексной терапии висцеральной формы токсокароза у детей.

Для изучения эффективности применения препарата ликопид была исследована группа из 60 детей больных висцеральной формой токсокароза в возрасте от 3 до 15 лет. В основную группу вошли 30 детей, больных висцеральным токсокарозом, получавших комбинированную терапию (Альбеидазол и Ликопид). В группу сравнения были включены 30 детей с висцеральным токсокарозом получавшие Альбеидазол. Сравниваемые группы были сопоставимы по полу (мальчики-16 (53,3%) и 15 (50%), девочки 14 (46,7%) и 15 (50%) соответственно); по возрасту (с 3 до 6 лет-21(70%) и

19(63,3%) старше 6 лет- 9(30%) и 11(36,7%) соответственно), по варианту течения (типичное 19(63,3%) и 17(56,7%), атипичное-11(36,6%) и 13(43,3%) соответственно), также по основным иммунологическим показателям до лечения.

На фоне проводимой комбинированной терапии (Альбевдазол+Ликопид) чаще наблюдали отчетливую положительную динамику клинических показателей: регресс легочного синдрома, лимфаденопатии, полное исчезновение кожного синдрома, которые наступали в более короткие сроки (р<0,05).

Иммунологическое обследование проводили до начала и через три месяца после лечения. Оказалось, что до лечения Альбендазолом- у 26 из 30 детей средний показатель общего Е составил 991,1±47, после лечения 748,7±22, тогда как в группе сравнения у 25 детей средний показатель общего ^ Е составил 1021,6±67, после 540±49 (р<0,05). Динамика других иммунологических показателей приведена в таблице 5.

Таблица 5.

Сравнение иммунологических показателей у детей больных висцеральным токсокарозом применявших Альбендазол и Ликопид (I группа) и Альбендазол (И

группа).

Альбендазол+Ликопид Альбендазол

Показатели п =30 н=30

До лечения После лечения До лечения После лечения

О, гУл 11,02±0,57 13,27 ±0,7"л 10,14±0,5 10,22±0,51

¡Ё А, г/л 0,96±0,4 1,34±0,06*л 0,96^0,5 ),06±0,05

М, (Ул 1,08±0,054 1,32±0,07*л 1,04±0,52 |,08±0,06

ЦИК 88,56±Ю,8 9 56,75±8,54* 93.1Ш.53 SS.76i7.9S

Фагоцитоз, % 54,8±2,12 72,4±2,0*л 58,9±2,1 66,0±3,0

* разница показателей до лечения Альбендазолом+ Ликопид и после лечния Альбендазолом +Ликопид достоверна р<0,05.

л разница показателей после лечения Альбендазолом + Ликопид и только Альбендазолом достоверна р<0,05.

Данные приведенные в таблице позволяют сделать вывод, что у детей больных токсокарозом, получавших Ликопид, отмечались позитивные изменения параметров иммунного статуса. Применение Ликопида и Альбендазола привело к нормализации показателя фагоцитоза, в то время как у детей получавших только Альбендазол нормализации показателя фагоцитоза отмечено не было. Получена статистически достоверная разница динамики показателей ЦИК и общего ^ Е в сторону снижения у больных получавших, комбинированную терапию Альбендазолом и Лнкопидом.

Выводы

1. Токсокароз является часто регистрируемой инвазией в Тульской области и занимает третье место в структуре паразитарной заболеваемости после

энтеробиоза и аскаридоза.

2. На основании эпидемиологического анализа установлено, что ключевыми факторами риска инфицирования ребенка Т. саше являюгся наличие геофагии и/или контакта с собакой (79%) Дети в возрасте 4-6 лет, особенно мальчики более подвержены инфицированию, чем другие возрастные группы.

3. Диапазон клинических вариантов течения токсокароза у детей разнообразен. Наиболее часто диагностировали висцеральную форму болезни с поражением печени (48%) или бронхолегочной системы (39%), реже с поражением кожи (13%). Смешанную и глазную форму регистрировали в единичных случаях.

4. Висцеральная форма токсокароза с поражением печени характеризуется наличием гепатомегапии (72%), болей в животе (54%), повышением активности щелочной фосфотазы (93%), печеночных трансаминаз (29,5%), диспротеинемией (85%), эозинофилией (82%), выраженными эхографическими изменениями в печени (гепатомегалия, неоднородность эхосгрукгуры печеночной ткани, уплотнением стенок сосудов) и высокими показателями титров антител к Т. саше.

5.Клиническая картина токсокароза у больных с поражением печени не отличается от таковой при ХГВ и ХГС. Однако для первого более характерны изменения биохимических и гемотологических показателей, таких как - повышение щелочной фосфатазы, диспротеинемия, эозинофилия, повышение СОЭ, анемия.

6. Инвазия Т. сап ¡в является мощным эндогенным фактором формирования у детей стойкого регуляторного дисбаланса иммунной системы, который проявляется снижением показателей фагоцитоза, повышением содержания ЦИК и общего ^ Е. Интегральная оценка данных показателей служит важным критерием диагностики токсокароза и эффективности проводимой терапии.

7.Комплексный анализ результатов клинических, биохимических, иммунологических исследований позволил установить низкую эффективность одного курса основных современных противогельмингных препаратов. Полно«: выздоровление при лучшей переносимости наступает лишь после проведения трех курсов Альбсндазола у 90% детей, тогда как данный эффект отмечен лишь у 12,5% детей, получавших Мебендазол

8. Сочетание Альбендазола с препаратами урсодеоксихолевой кислоты способствует повышению эффективности лечения висцеральной формы токсокароза у детей с поражением печени Соблюдение предлагаемого комбинированного протокола лечения обеспечивает более быструю нормализацию биохимического гомеостаза.

9. Включение в комплексную терапию висцеральных форм токсокароза у детей иммунотропного препарата (Ликопид) приводит к более быстрому достижению ремиссии, способствует нормализации параметров общего и местного иммунитета. Практические рекомендации

- Все дети, имеющие в общем анализе крови увеличение содержания эозинофилов, а также указания в эпидемиологическом анамнезе на геофагию, контакт с собакой подлежат обязательному обследованию на токсокароз.

- При наличии эозинофилии, положительного результата ИФА на токсокароз, болей в животе, гепатомегалии диагностический комплекс должен включать: биохимический анализ крови, печеночные ферменты, щелочную фосфатазу, белки и белковые фракции, а также УЗИ органов брюшной полости.

- Всем детям, больным висцеральной формой токсокароза показана консультация офтальмолога.

- Препаратом выбора для базисной терапии токсокароза у детей является Альбендазол в дозе 10 мг/кг в сутки, назначаемый в течение 10 дней. Повторные курсы лечения проводятся через три месяца.

- Современную фармакотерапию висцеральных форм токсокароза рекомендуется направить на различные звенья патогенеза и профилактику побочных эффектов базовой антигельминтной терапии. Выбор патогенетического препарата для повышения эффективности последней должен базироваться на клинических данных (форма, вариант течения болезни), и также параметрах иммунологического,

биохимического гомеостаза.

- При поражении печени в комплексную терапию необходимо включение препаратов УДХК из расчета 15 мг/кг в сутки в течение 30 дней (антигельминтные препараты при этом назначаем не ранее 10 дня патогенетической терапии).

- При других висцерадьиых формах болезни оправдано сочетание антигельминтной терапии (Альбендазол) с иммунотропным препаратом (Ликопид) per os 1 мг в сут. курсом 10 дней.

Список опубликованных работ

1-Холодняк Г.Е. Альбендазол и его эффективность при токсокарозе у детей.//Фармакотерапия инфекционных болезней у детей: материалы научно-практической конференцин-М 2001.-С.83-84.

2.Холодняк Г.Е. Эффективность Альбендазола и Вермокса при токсокарозе у детей// Сборник материалов «Всероссийской универсигетской научно-практической конференции молодых ученых по медицине». Тула, 2002.- С.213.

3. Холодшк Г.Е., Московская И. А., Григорьева Е.А:, Грожевский В Н. Токсокароз у детей.// Проблемы профилактической медицины. Тула, 2002. №4-5 (12). -С.-25-28.

4. Холодняк Г.Е. Альбендазол и Вермокс в лечении токсокароза у детей//Материалы VIII съезда Всеросийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологовю-М.2002. -Т.1.-С.-42/.

5: Холодняк Г.Е., Михайловская Н.И., Московская И. А. Изменения печени у детей//Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. 2003. Т.ХШ.№1.-С.52.

6. Михайловская Н.И., Московская И.А., Холодняк Г.Е. Возможности неинвазивного ультразвукового мониторинга фиброза печени у детей// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. 2003. Т.ХШ.№1.-С.24.

7.Холодняк Г.Е., Ошевская З.А., Тумольская Н.И. и др. Клинические проявления токсокароза//Актуальные проблемы охраны материнства и детства: Материалы Международной Российско-Американской научно-пркгической конференции.-Тупа-2004.-С.198.

8Т Холодняк Г.Е. Поражение печени при висцеральном токсокарозе// Третьи Тульские педиатрические чтения: Материалы международной научно-практической конференции. Тула.-2007. C.-I50-153.

9. Московская И.А., Холодняк Г.Е. Альбендазол в терапии паразитарных заболеваний// Материалы XIV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М -2007.-С.719.

10. Холодняк Г.Е. Эффективность Альбендазола при висцеральной форме токсокароза у детей.// Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.-2008.-С. 348.

11. Холодняк Г.Е. Эффективность Мебендазола при висцеральной форме токсокароза у детей/'/ Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». М.-2008.-С.348-349.

12. Холодняк Г.Е. Клинико-лаборатоные проявления токсокароза у детей в условиях комплексной терапии// Вестник новых медицинских технологий, Тула, 2008. T.XV.-№2.-С.61-63.

13. Холодняк Г.Е. Печень при висцеральном токсокарозе у детей. Выбор антипаразитарного препаратаУ/Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокгологии. 2008. T.XVIII. №5.-С 107.

Автор выражает глубокую благодарность и признательность за помощь в выполнении работы научному руководителю д.м.н. A.B. Горелову, руководителю Тульского детского гепатологического центра к.м.н., И.А. Московской, сотрудникам Тульского детского «патологического центра за постоянную помощь в проведении исследований, а также Л.Б. Рошалю и П. Г. Рошалю, родным, близким и друзьям за внимание и поддержку.

Изд. лиц. ЛР № 020300 от 12.02.97. Подписано в печать /0. ОЗ.ОЦ Формат бумаги 60*84 Бумага офсетная. Усл. пет. л. /. у. Уч.-изд. л. /.О . ТиражУ^за. Заюи Тульский государственный университет ЗООбОО, г. Тула, проел. Левина, 92 Отпечатано в Издательстве ТулГУ 300600, г. Тула, ул. Болдака, 151

Актуальность темы. Токсокароз - мало изученное, но широко распространенное заболевание, вызываемое личинками Toxocara canis, характеризующееся длительным рецидивирующим течением и полиорганными поражениями [3, 84]. С начала официальной его регистрации в 1991 году уровень пораженное™ населения этой инвазией возрос к 2007 году в 20 раз (Онищенко Г.Г., 2007). Это связано как с совершенствованием методов диагностики, так еще в большей степени, за счет увеличения численности собак в городах, несоблюдения правил их содержания, отсутствия мер деинвазии их экскрементов, что приводит к циркуляции возбудителя.

Диагностика токсокароза затруднена ввиду полиморфизма и неопределенности клинических проявлений. В повседневной клинической практике своевременная постановка диагноза и назначение специфической терапии - скорее исключение, чем правило. Клинические проявления токсокароза у детей не имеют своих специфических особенностей, что ещё более затрудняет диагностику [60, 68, 75, 100, 103]. Неопределенность анамнеза, жалоб и стадийность клинической картины часто скрываются под симптомами общей интоксикации, вынуждают прибегать к многочисленным лабораторным исследованиям, консультациям специалистов разного профиля. Клинические проявления инвазии также часто "маскируются" сопутствующими или обострениями предшествующих заболеваний [32, 94, 130, 183]. Родители нередко акцентируют внимание педиатра на установленных ранее диагнозах: бронхиальная астма, атопический дерматит, дискинезия желчевыводящих путей, дисбактериоз, невроз и других. Признаки поражения печени приводит таких пациентов в отделение гепатитов [108]. Поэтому ключевая роль в постановке диагноза могла бы принадлежать лабораторным методам диагностики [135]. Однако в настоящее время морфологическая верификация диагноза проводится крайне редко. Разработка и внедрение иммунологических методов диагностики, основанных на выявлении Ig G антител к антигену Toxocara canis, позволила расширить знания о пораженности населения и о самой инвазии [48]. Чувствительность тест-системы ИФА для выявления антител к антигену Т. canis- 78-82%, специфичность- 92-94%. Вместе с тем, определение специфических антител не является показателем жизнеспособности личинок токсокар [3, 5]. Таким образом, оптимизация алгоритма диагностики токсокарза в повседневной практике педиатра чрезвычайно актуальна.

Все это определяет необходимость разработки и применения целого комплекса методов- клинических, иммунологических, специальных паразитологических и оптимизации терапии данного заболевания [86].

До настоящего времени проблема терапии токсокароза не может считаться решенной. Не разработаны, базирующие на научных данных схемы, учитывающие терапевтическую эффективность противогельминтного действия, а также переносимость и нежелательные побочные эффекты различных препаратов и их сочетаний. Не определен комплекс патогенетической терапии, учитывающий особенности возраста ребенка, иммунного ответа, выраженность органных поражений и аллергических реакций.

Всё вышеперечисленное обосновывает необходимость продолжения исследований в этом направлении.

Цель работы. Оптимизация терапии и улучшение исходов заболевания на основании совершенствования диагностики токсокароза у детей. Задачи исследования:

1. Установить распространенность тоскокароза в Тульской области. Оценить факторы риска инфицирования T.canis детей разных возрастных групп.

2. Дать характеристику клинических вариантов течения висцеральных форм токсокарза у детей разного возраста. Определить частоту и характер поражений печени. Провести сравнительный анализ клинико-лабораторных данных поражения печени при токсокарозе, хронических гепатитах В и С.

3. Выявить особенности иммунологического гомеостазау больных висцеральным токсокарозом.

4. Определить клинико-лабораторную эффективность и возможные побочные эффекты антигельминтных препаратов „Альбендазол" и „Мебендазол".

5. Установить эффективность патогенетической терапии препаратами урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) и Ликопидом у детей, больных висцеральной формой токсокароза.

Научная новизна.

Определено место токсокароза в структуре гельминтозов в Центральном регионе России на примере Тульской области. Получены новые данные по эпидемиологии токсокароза, раскрыты основные факторы инфицирования (геофагия, контакт с собакой). Установлен возрастной* и половой состав пациентов групп риска.

Расширены знания по клинико-лабораторным проявлениям и характеру течения токсокароза у детей. Выявлена частота основных клинических вариантов токсокароза у детей, том числе с поражением печени. Показаны особенности клинической манифистации, лабораторных и ультразвуковых изменений при висцеральной форме токсокароза с поражением печени. Установлена прогностическая значимость определения титров антител к антигену Т. сашэ при данном варианте болезни.

Проведен анализ сравнительной эффективности и переносимости различных антигельминтных препаратов, в частности, мебендазола и альбендазола у детей при висцеральной форме токсокароза, позволивший установить большую эффективность и лучшую переносимость альбендазола по сравнению с мебендазолом.

Выявлены стойкие нарушения в иммунограмме (снижение фагоцитоза, повышение ЦИК и др.) у детей, больных висцеральной формой токсокароза. Патогенетически обоснованы новые подходы к комплексному лечению токсокароза с применением препаратов УДХК и иммуномодулятора ликопида.

Практическая значимость работы.

Разработан алгоритм клинико-лабораторного обследования детей, больных токсокарозом, позволяющий установить клиническую форму, прогнозировать поражение печени и определить тактику ведения пациентов.

Внедрение в практику новых схем комплексного лечения токсокароза с включением, наряду с антигельминтными средствами, препаратов УДХК и ликопида, позволяет добиться уменьшения тяжести клинических проявлений и снижения количества рецидивов болезни, улучшения исходов заболевания и уменьшению затрат на лечение.

Внедрение в,практику.

Разработанные принципы диагностики и комплексной патогенетической терапии детей, больных токсокарозом, внедрены в работу городского детского гепатологического центра на базе МУЗ ДГБ №3 г. Тулы.

Разработанные схемы комплексной терапии токсокароза внедрены и используются в детских поликлиниках №1, №2, МУЗ ГБ №1, МУЗ ГБ №3 города Тулы.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертации были обсуждены на обществе педиатров Тульской области (2002, 2004 гг.), на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов'по медицине ( Тула, 2002 г), на областной конференции паразитологов и эпидемиологов (2005 г), на клинических конференциях МУЗ ДИБ № 2(2003 г), МУЗ ДГБ № 3 (2006, 2008 гг.).

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, 4 из них-в изданиях, поименованных в перечне ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 322 литературных источников (190 отечественных и 132 зарубежных). Диссертация иллюстрирована 44 таблицами, 25 рисунками и 3 клиническими примерами.

ВЫВОДЫ

1. Токсокароз является часто регистрируемой инвазией в Тульской области и занимает третье место в структуре паразитарной заболеваемости после энтеробиоза и аскаридоза.

2. На основании эпидемиологического анализа установлено, что ключевыми факторами риска инфицирования ребенка Т. саше являются наличие геофагии и/или контакта с собакой (79%) Дети в возрасте 4-6 лет, особенно мальчики, более подвержены инфицированию, чем другие возрастные группы.

3. Диапазон клинических вариантов течения токсокароза у детей разнообразен. Наиболее часто диагностировали висцеральную форму болезни с поражением печени (48%) или бронхолегочной системы (39%), реже - с поражением кожи (13%). Смешанную и глазную формы регистрировали в единичных случаях.

4. Висцеральная форма токсокароза с поражением печени характеризуется наличием гепатомегалии (72%), болей в животе (54%), повышением активности щелочной фосфатазы (93%), печеночных трансаминаз (29,5%>), диспротеинемией (85%), эозинофилией (82%), выраженными эхографическими изменениями в печени (гепатомегалия, неоднородность эхоструктуры печеночной ткани, уплотнение стенок сосудов) и высокими показателями титров антител к Т. сашэ.

5. Клиническая картина токсокароза у больных с поражением печени не отличается от таковой при хроническом гепатите В и хроническом гепатите С. Однако для первого более характерны изменения биохимических и гематологических показателей, таких как повышение щелочной фосфатазы, диспротеинемия, эозинофилия, повышение СОЭ, анемия.

6. Инвазия Т. саше является мощным эндогенным фактором формирования у детей стойкого регуляторного дисбаланса иммунной системы, который проявляется снижением показателей фагоцитоза, повышением содержания ЦИК и общего Ig Е. Интегральная оценка данных показателей служит критерием диагностики токсокароза и эффективности проводимой терапии.

7. Комплексный анализ результатов клинических, биохимических, иммунологических исследований позволил установить низкую эффективность одного курса основных современных противогельминтных препаратов. Полное выздоровление при лучшей переносимости наступает лишь после проведения трех курсов Альбендазола у 90% детей, тогда как данный эффект отмечен лишь у 12,5% детей, получавших Мебендазол

8. Сочетание Альбендазола с препаратами урсодеоксихолевой кислоты способствует повышению эффективности лечения висцеральной формы токсокароза у детей с поражением печени. Соблюдение предлагаемого комбинированного протокола лечения обеспечивает более быструю нормализацию биохимического гомеостаза.

9. Включение в комплексную терапию висцеральных форм токсокароза у детей иммунотропного препарата (Ликопид) приводит к более быстрому достижению ремиссии, способствует нормализации параметров общего и местного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ. Все дети, имеющие в общем анализе крови увеличенное содержание эозинофилов, а также указания в эпидемиологическом анамнезе на геофагию, контакт с собакой подлежат обязательному обследованию на токсокароз.

-- При наличии эозинофилии, положительного ИФА на токсокароз, болей в животе, гепатомегалии диагностический комплекс должен включать: биохимический анализ крови, печеночные ферменты, щелочную фосфатазу, белки и белковые фракции, а также УЗИ органов брюшной полости. Всем детям, больным висцеральной формой токсокароза, показана консультация офтальмолога.

Препаратом выбора для базисной терапии токсокароза у детей является Альбендазол в дозе 10 мг/кг в сутки, назначаемый в течение 10 дней. Повторные курсы лечения проводятся через три месяца. Современную фармакотерапию висцеральных форм токсокароза рекомендуется направить на различные звенья патогенеза и профилактику побочных эффектов базовой антигельминтной терапии. Выбор патогенетического препарата для повышения эффективности последней должен базироваться на клинических данных (форма, вариант течения болезни), и также параметрах иммунологического, биохимического гомеостаза.

При поражении печени в комплексную терапию необходимо включение препаратов УДХК из расчета 15 мг/кг в сутки в течение 30 дней (антигельминтные препараты при этом назначаем не ранее 10 дня патогенетической терапии).

Оправдано сочетание антигельминтной терапии (Альбендазол) с иммунотропным препаратом (Ликопид) 1 мг per os в сут. курсом 10 дней.

157