Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Клинико-иммунологические аспекты саркоидоза кожи и его лечение с применением внутритканевой терапии

На правах рукописи

Сурикова Наталья Сергеевна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ САРКОИДОЗА КОЖИ И ЕГО ЛЕЧЕНИЕ С ПРИМЕНЕНИЕМ ВНУТРИТКАНЕВОЙ ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

_ 6 ОКТ 2011

Москва 2011

4855528

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени

И.М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, Снарская

профессор Елена Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, Иванов

профессор Олег Леонидович

доктор медицинских наук, Самцов

профессор Алексей Викторович

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится « 2011 года в час.

V

на заседании диссертационного совета Д 208.040.10 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова по адресу: 119992, г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГБОУВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д.49.

Автореферат разослан «

» 011года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, Эрдес

профессор Светлана Ильинична

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Саркоидоз (син.: болезнь Бенье-Бека-Шауманна, доброкачественный гранулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретику-лоэндотелиоз) - мультисистемное заболевание неясной этиологии, протекающее с формированием специфических эпителиоидно-клеточных гранулём, в патогенезе которых лежат иммунные нарушения, и характеризующееся поражением различных органов и тканей: лёгких, кожи, глаз, костей и других, как по отдельности, так и в комбинации. Лечение различных форм саркоидоза проводится соответствующими специалистами.

Клинические проявления саркоидоза крайне разнообразны, что затрудняет своевременную диагностику процесса. Кожные саркоиды встречаются в 20-50% случаев и могут быть единственным проявлением саркоидоза, в ряде случаев они сочетаются с поражением лимфатических узлов, органов дыхания, глаз и др. (Pamuk О., 2003;Yanardag Н„ 2001).

Поражения кожи по данным литературы в 15-20% случаев предшествуют другим его проявлениям, что подтверждает актуальность проблемы диагностики и лечения саркоидоза в дерматологической практике (Patterson J., Tchernev G., 2010). Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости саркоидозом. В России по данным на 1995 год заболеваемость сар-коидозом составляла 3,0 на 100 000 населения, в Москве - 5,8 на 100 000; по данным на 2004 год этот показатель вырос в 2 раза и составил в России - 5 случаев на 100 000 населения; в Москве - 11,2 случаев на 100 000 населения (Борисов С.Е., 2001; Визель А.А., 2004; Гармаш Ю.Ю., 2003; Гурылёва М.Е., 2004).

Этиология заболевания неизвестна, патогенез разработан недостаточно. Предполагают, что саркоидоз обусловлен реактивным состоянием иммунной системы, в основе которого лежит атипичный ответ: при контакте с неизвестным патогеном антигенпрезентирующие клетки вырабатывают цитокины, которые запускают иммунное воспаление, приводящее к формированию гранулём, исходом последнего является фиброзирование (Cotter R.J., 2005; James D., 2004; Marzilli L„ 2005). Гипотезы этиологии, патогенеза и прогрессирования саркоидоза свидетельствуют в пользу многостадийной модели заболевания, включающей интерференцию целого ряда патофизиологических ме-

ханизмов. Патогенез заболевания и особенности современной клинической картины изучены недостаточно, работы, посвященные иммунологическим исследованиям саркоидоза кожи, малочисленны и в большинстве случаев касаются иммуноморфологии саркоидной гранулёмы (Kieszko R.,2006; Krawzyk P., 2009), комплексных исследований по изучению субпопуляционного и цитокинового спектров крови нами не обнаружено.

Лечение саркоидоза продолжает совершенствоваться в связи с хроническим характером процесса в 68-72%, резистентностью к проводимой терапии 27-32%, частыми рецидивами - в 24-26 % случаев (Kore-Eda S., 2008; Shinya С., 2004). Отсутствие алгоритмов ведения больных саркоидозом кожи приводит к использованию не всегда адекватных методов лечения (в том числе хирургического удаления образований). Стандартом подавления гранулематозного воспаления при саркоидозе является применение кортикостероидов. Системная терапия кортикостероидами не всегда эффективна при саркоидозе кожи и связана с риском возникновения серьёзных осложнений.

В 27-32% случаев кожные формы саркоидоза остаются резистентными к терапии системными кортикостероидами, что нередко приводит к выраженным косметическим дефектам, иногда с нарушением функции органа (при локализации патологического процесса на веке, ушной раковине) (Mirowski D., Roberts S. et al. 2004). Рецидивирующее течение по данным литературы наблюдается у 24-26% больных кожными саркоидами (Shinya С., Wilkes D. 2004).

Таким образом, данные наблюдения указывают на перспективы изучения иммунопатогенеза саркоидоза кожи с помощью современных методов исследования и разработки методов лечения больных с кожными саркоидами, обеспечивающих клиническую эффективность и продолжительность ремиссии.

Цель исследования

Изучение клинических особенностей и иммунологических аспектов патогенеза саркоидоза кожи, отражающих состояние клеточного, гуморального и цитокинового спектров иммунитета, и разработка на основании полученных данных метода комплексной внутритканевой терапии различных форм саркоидоза кожи.

Задачи исследования

1. Определить частоту поражений и наиболее часто встречающиеся формы саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости сар-коидозом среди населения Московской области.

2. Изучить состояние иммунной системы на основе определения субпопуляций лимфоцитов и показателей цитокинового и гуморального спектров крови у больных с различными формами саркоидоза кожи.

3. Разработать патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии с использованием препаратов пролонгированного действия: кортикостероида (дипроспан) и ферментного препарата (лонгидаза).

4. Провести оценку эффективности метода лечения саркоидоза кожи по клинико-иммунологическим параметрам.

Положения выносимые на защиту

1. Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет: среди обследованных 240 больных, кожные проявления саркоидоза выявлены у 63, что составляет 26% случаев.

2. На основании анализа 63 случаев саркоидоза кожи, представлена клиническая характеристика основных форм кожных проявлений саркоидоза, среди которых выделены наиболее часто встречающиеся специфические: мелкоузелковый - у 19 (30%), крупноузелковый сар-коид - у 11(17%), диффузно-инфильтративный - у 7 (11%), глубокий подкожный саркоид - у 5 (9 %), атипичные саркоиды наблюдались -у 3 (5%), и неспецифические - узловатая эритема - у 17 (27%), перфорирующая форма кольцевидной ганулёмы-у 1 (1%) больного.

3. У больных саркоидозом кожи выявлен комплекс иммунных нарушений: дефицит Т-клеточного звена (снижение субпопуляций CD3+, Т-хелперов, ИРИ, с тенденцией к росту Т-клеток с маркёром поздней активации наряду с увеличением пула естественных киллеров), гиперактивация В-клеточного звена, выражающаяся в увеличении антителообразующих популяций В-лимфоцитов и гипрегамма-глобулинемии за счёт фракций Ig G, диссоциацию цитокинового спектра крови в пользу увеличения провоспалительных цитокинов.

4. Разработанный метод комплексной внутритканевой терапии с применением препаратов пролонгированного действия кортикосте-роида - дипроспана и ферментного препарата - лонгидаза является патогенетически обоснованным, эффективным и может быть использован в терапии саркоидоза кожи.

5. Выявленные изменения иммунного статуса у обследуемых больных отражают влияние иммунопатологических механизмов на характер течения и уровень прогрессии гранулематозного воспаления при саркоидозе и могут использоваться в иммунодиагностике для оценки активности саркоидного процесса в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании обширного материала получены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлена характеристика основных форм саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости, показано, что основную массу из них составляют мелкоузелковый и крупноузелковый саркоиды Бека, дана клиническая характеристика редко встречающихся атипичных кожных саркоидов.

2. Патогенез саркоидоза кожи изучен с позиции функционального состояния иммунной системы по комплексным данным, включающим показатели клеточного, гуморального и цитокинового спектров иммунитета и установлены основные показатели, отражающие активность гранулематозного процесса и разработаны критерии, имеющие прогностическое значение.

3. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной внутритканевой терапии саркоидоза кожи с применением пролонгированных форм кортикостероида и ферментного препарата (разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер заявки 2010116989).

Научно-практическая значимость

1. Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлен клинический анализ основных форм кожных саркоидов.

2. Разработаны представления об особенностях иммунопатогенеза различных форм саркоидоза кожи, позволяющие использовать эти параметры для оценки активности процесса и эффективности терапии.

3. Разработан патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии саркоидоза кожи препаратами пролонгированного действия: кортикостероида - дипроспана и ферментного препарата- лонгидазы.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского Областного кожно-венерологического диспансера, Кож-но-венерологических диспансеров г. Раменское, г. Королёв и г. Мытищи Московской области. Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент (регистрационный номер 2010116989).

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (РГМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2008), в рамках III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях «Современные аспекты диагностики и лечения в дерматовенерологии» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Москва, 2010), «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Москва, 2011), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологов (2008,2009, 2010, 2011гг.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мо-

ниторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 - «кожные и венерические болезни». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2 и 3 пунктам паспорта специальности.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 статей в медицинских журналах, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 1 методические рекомендации для врачей «Саркоидоз кожи».

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателей литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 50 рисунками. Указатель литературы содержит 123 источника, в том числе 80 на иностранном языке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследований

Исследования проводились на базе отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера и Московского Областного Противотуберкулезного диспансера и включали клинико-морфологический мониторинг 72 больных и катамнестиче-ские данные 168 больных саркоидозом за период с 2000 по 2010 гг., из них 63 больных имели кожные проявления заболевания и были проанализированы нами подробно.

Помимо общеклинического обследования всех больных с использованием физикальных, инструментальных, лабораторных, гис-

тологических методов, 41 больному саркоидозом кожи проведены иммунологические исследования, включающие определение 21 показателя, отражающих состояние клеточного, гуморального и цитоки-нового спектров крови, выполненные на базе лаборатории клинической иммунологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и лаборатории иммунологии ФГУН ГНЦ прикладной микробиологии и биотехнологий, г.Оболенск. Параметры субпопуляционного и цитокинового статусов проанализированы в динамике (до и после лечения) у 21 больного, получившего комплексную внутритканевую терапию препаратами пролонгированного действия: кортикостероида (дипроспан) и ферментного препарата (лонгидаза).

Исследование субпопуляционного спектра клеток: CD3+; CD3+CD4+; CD3+CD8+; CD3+CD4+CD25+; CD3+CD8+ CD25+; CD3+ CD8+ CD56+; CD3+ CD16+ CD56+; CD19+; CD3+HLA-DR+; CD3-HLA-DR+ периферической крови проводили путем иммунофе-нотипирования клеток с применением соответствующих монокло-нальных антител к поверхностным маркерам CD3 PerCP (BD Biosciences Farmigen), CD4 APC, CD8 РЕ, CD25 FITC (Caltag, Invitrogen). Анализ проводили на проточном цитофлюориметре FACS Calibur (Becton Dickinson США). Процент субпопуляций лимфоцитов подсчитывали в программе "Cell Quest". Концентрации иммуноглобулинов M, A, G в сыворотках крови определялись методом иммунофермент-ного анализа с применением реагентов ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск. Оценка цитокинового профиля проводилась по концентрации в сыворотке крови интерлейкинов: IL-2, IL-4, IL-8, IL-18; интерферо-нов: INF a, INF у, и фактора некроза опухоли альфа -TNF а методом ИФА с помощью наборов ЗАО Вектор-Бест, Новосибирск.

Статистическую обработку полученных результатов поводили с использованием t- критерия Стьюдента.

Результаты исследований

Проведен клинико-морфологический анализ 240 больных саркоидозом, наблюдавшихся в МОПТД, отделении дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и МОКВД за последние 10 лет (2000 - 2010 гг.), из которых выделены 63 больных саркоидозом кожи в возрасте от 28 до 72 лет, в среднем 43,6 года, из них 47 женщин, 16 мужчин, с продолжительностью заболевания от нескольких месяцев до 1 года - 26 случаев (41%), свыше

1 года - 37 случаев (59%), рецидивы процесса отмечались от 2 до 4 раз в год, резистентность к ранее проводимому лечению составляла 16%. Наиболее часто саркоидный процесс локализовался на коже лица 34%, нижних конечностей - 30%, верхних конечностей - 16%, груди и спины - 13% и приводил к выраженным косметическим дефектам. По характеру течения превалировали хронические варианты (73%), отличавшиеся специфическими саркоидными поражениями, острое течение наблюдалось в 27% случаев и характеризовалось узловатой эритемой составлявшей синдром Лефгрена (табл. 1).

Таблица 1

Клиническая характеристика больных саркоидозом кожи (п =63)

Кожные проявления саокоидоза Всего

Кол-во %

мелкоузелковый 19 30

пецифические крупноузелковый 11 18

диффузно- инфильтратив- ный 7 11

и глубокий подкожный 5 8

атипичный 3 5

<и к У, о и 3" я узловатая эритема 17 26

•и к Я" о с о и К перфорирующая форма кольцевидной гранулёмы 1 2

Всего: 63 100

Неспецифические проявления саркоидоза наблюдались у 18 больных в виде узловатой эритемы - у 17 (98%) и атипичной формы кольцевидной гранулёмы - у I (2%) и были характерны для острого течения саркоидоза в виде синдрома Лефгрена, отмечавшегося в 28% случаев.

Хроническое течение саркоидоза наблюдалось у 72% больных и отличалось наличием саркоидов. Специфические кожные проявления были выявлены у 45 больных (72%) и включали следующие формы саркоидов: мелкоузелковый (19 больных или 42%), крупноузелковый (11 больных или 25%), диффузно-инфильтративный (7 больных или 16%), глубокий подкожный (5 больных или 11%), атипичный (3 больных или 6 %) (рис. 1). Сочетание нескольких форм саркоцдов выявлено в 8 случаях (23%): мелкоузелкового и крупноузелкового - у 6, мелкоузелкового и рубцового - у 1, диффузно-инфильтративного и анну-лярного — у 1 пациента соответственно.

□ Мелкоузелковый

□ Крупноузелковый

□ Диффузно-инфильтративный

□ Подкожный Дарье-Русси

□ Атипичные(рубцовый, аннулярный)

Рис. 1 Частота различных форм кожных саркоидов у обследованных больных (п =45)

Таким образом, кожные проявления саркоидоза отличались большим разнообразием форм, часто определявших характер течения заболевания, и представляли трудности в диагностике.

Иммунологическое исследование

Комплексное иммунологическое исследование, включающее 21 параметр, отражающий состояние клеточного, гуморального и цито-кинового спектров крови, проведено 41 больному с кожными сарко-идами. Данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели гуморального и клеточного звеньев иммунитета у больных саркоидозом кожи

Цитокины Группа здоровых доноров (М±ш) Группа больных саркоидозом кожи (М±ш)

Субпопуляционный состав лимс эоцитов

СЭЗ+ % 67,52 ±6,55 46,45±3,66*|

СЭЗ+ СЭ4+ % 40,22±3,07 26,64±3,54"|

СОЗ+ СЭ8+ % 25,86±3,98 28,93±8,94

СЭЗ+ СЭ4+ С025+ % 2,25±0,73 1,53±0,62

СЭЗ+ С08+ С025+ % 3,1±1,08 2,38 ±1,59

С03+С016+СБ56+ (ЕКК)% 14,46±2,75 21±1,43*Т

СЭЗ+ СЭ8+ С056+(Т-киллеры)% 6,07±1,08 11,87±1,06*|

СЭ19+(В-лимфоциты) % 10,9±2,74 20,47±2,62*t

СОЗ+НЬА-ОЯ+% 8,01±1,19 13,47±l,34*t

СОЗ-НЬА-ЭЯ+% 7,21±1,47 10, 81±2,34

Индекс С04/С08 1,55 ±0,46 0,97±0,32

Показатели гуморального звена иммунитета

Ig М г/л 1,66 ±0,24 2,52 ±0,92

Ig А г/л 2,96 ± 0,73 3,05 ± 0,96

Ig G г/л 13,08 ±2,47 25,93 ± 8,58't

Примечание: р < 0,05; р < 0,01; М - среднее значение, м - средняя ошибка.

Оценка состава клеточных популяций, экспрессирующих фенотипи-ческие маркёры В-клеток.

Выявлено достоверное увеличение удельного веса антителопро-дуцирующих субпопуляций В-клеток с фенотипом СЭ 19 + до 20,47±2,62 и, как следствие, увеличение сывороточной концентрации иммуноглобулинов ^ в 25,93±8,58; не определялось достоверного увеличения титров ^ М 2,52±0,92 и ^ А 3,05±0,96, однако просле-

живалась тенденция к увеличению последнего, что свидетельствует об активации гуморального звена иммунитета.

Оценка состава клеточных популяций, экспрессируюгцих фенотипи-ческие маркёры Т-клеток.

У больных саркоидозом кожи выявлен дефицит Т-клеточного звена иммунитета, в вице уменьшения пула общих СОЗ+ лимфоцитов до 46,45±3,66 и количества клеток с фенотипами Т-хелперов до 26,64±3,54, что вероятно связано с их миграцией в очаги гранулема-тозного воспаления; на фоне снижения иммунорегуляторного индекса С134/С08 (до 0,97±0,32), при этом определялась тенденция к росту субпопуляций, содержащих маркёр поздней активации Т-лимфоцитов НЬА-Ш: СОЗ+НЬА-ОЯ+ до 13,47±1,34 (рис.2). Наблюдалось увеличение числа популяций, несущих маркёры естественных СБЗ+ СБ 16+ СЭ56+ (21±1,43) и Т- киллеров СБЗ+ СЭ8+ С056+ (11,87±1,06).

больные саркоидозом — группа здоровых доноров

показатели %

Рис. 2. Характер изменений клеточных субпопуляций, экспрессирую-щих фенотипические маркеры Т- и В -клеток

Из общего числа эффекторных инструментов, ответственных за функции наследственного и адаптивного звеньев иммунитета, наибольший объём нарушений касался обеднения пула Т-хелперов,

предположительно в результате миграции их в пораженные ткани, и увеличения клеток с цитотоксическими свойствами - Т-киллеров, естественных киллеров, что неизменно приводит к дисбалансу продуцируемых этими клетками цитокинов. Вышеуказанные изменения клеточного и гуморального звеньев коррелировали с нарушениями в цитокиновом спектре крови

Цитокиновый спектр крови:

Цитокины играют важную роль в иммунологическом гомеоста-зе, определяя активность гранулематозного процесса. Мы оценивали цитокиновый профиль по следующим параметрам: интерлейкины 2,4,8,18, интерфероны а и у, фактор некроза опухоли а (табл.3).

Таблица 3

Данные комплексного исследования состояния цитокинового спектра крови у больных саркоидозом кожи

Цитокины Группа здоровых доноров (М±ш) Группа больных саркоидозом кожи (М±ш)

Интерфероны

INF а, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 2,95±0,97 30,40±1,77 Г

INF у, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 4,51±2,09 24,58±6,62* Т

Интерлейкины

1Ь-2, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 3,48±1,28 15,25±3,7 Т

1Ь-4, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 1,55±0,36 8,36±2,79'Т

1Ь-8, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 1,88±1,76 2,33±1,96

1Ь-18, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 36,79±8,42 70,82±11,83'Т

Эндогенные молекулы

TNF-a, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 2,63±1,27 16,62±4,4 |

Примечание: р<0,05; р < 0,01; М - среднее значение, м - средняя ошибка.

Выявлено значительное увеличение провоспалительных интер-лейкинов: IL-2 (15,25±3,7), IL-4 (8,36±2,79) и IL-18 (70,82±11,83), в большинстве случаев наблюдался нормальный уровень IL-8 (2,33± 1,96). Определялось достоверное повышение уровней фракций сывороточных интерферонов: INF а (30,40±1,77) и INF у (24,58±6,62) и TNF-а - основного медиатора воспаления при саркоидозе (16,62±4,4) (рис. 3).

Рис.3 Содержание цитокинов при саркоидозе кожи

Увеличение титров IL-2 и INF у ассоциировано с олигоклональ-ным клеточным Th 1 ответом у больных саркоидозом, что выражается в активации пула лимфоцитов с цитотоксическими свойствами.

В патогенезе саркоидоза кожи весомую роль играют нарушения в составе эффекторных и регуляторных звеньев иммунитета, определяющих формирование иммунопатогенетической картины заболевания. Отмечалась выраженная тенденция к увеличению уровня IL-4,

секретируемого ТЬ 2 - лимфоцитами, и определяющего активность В-клеточного звена, что выражалось в гипергаммаглобулинемии.

Анализ полученных нами данных позволяет говорить о выраженном дисбалансе основных медиаторов цитокинового спектра крови, что является последствием взаимодействия цитокинов с клетками саркоидной гранулёмы, отражая аномальный гиперэргический иммунный ответ при саркоидозе.

Таким образом, можно предположить влияние вышеизложенных иммунопатологических механизмов на характер течения и уровень прогрессии гранулематозного воспаления при саркоидозе, то есть исследуемые нами маркёры могут использоваться в иммунодиагностике для оценки активности саркоидного процесса и эффективности проводимой терапии.

Лечение саркоидоза кожи

Мы разработали метод внутритканевой терапии с использованием препаратов пролонгированного действия: кортикостероида -дипроспана и комплексного ферментного препарата - лонгидазы, обладающего антифиброзирующим действием, что актуально для кожных форм саркоидоза, так как в процессе разрешения кожных проявлений формируются атрофические и рубцовые изменения в косметически значимых зонах (разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер 2010116989).

Способ лечения осуществлялся следующим образом: дипроспан в дозе 7мг - 1 мл вводился внутрикожно в очаги поражения из расчёта 0,14 мг/0,2 мл на 1 кв.см., но не более 7мг/1мл за 1 раз, на курс от 3 до 5 инъекций (в зависимости от распространённости процесса и формы саркоидов). Процедура проводилась с интервалом 21 день, продолжительность курса лечения варьировала от 9 до 15 недель. Одновременно с гормональной терапией и дополнительно в середине интервала между инъекциями дипроспана применялся комплексный ферментный препарат - лонгидаза в дозе 1500-3000 МЕ внутримышечно (на курс 5-9 инъекций).

Всего лечение проведено 21 больному, из этой группы у 3 больных наблюдались изолированные кожные саркоиды, у 18 больных отмечалось сочетание саркоидоза кожи с внутригрудной лимфоаденопа-тией саркоидного генеза. Кожный процесс характеризовался наличи-

ем специфических поражений. Наиболее часто встречались саркоиды: мелкоузелковый - у 8 (38%), крупноузелковый - у 6 (28%), диффузно-инфильтративный - у 3 (14%), глубокий подкожный - у 2 (10%), атипичный - у 2 (10%) больных. Для лечения мелкоузелкового саркоида Бека было достаточно непродолжительного курса терапии длительностью 9 недель, включавшего 3 внутриочаговых инъекции дипроспана и 5 инъекций лонгидазы в 24% случаев, средняя продолжительность курса - 12 недель (4 внутриочаговых инъекции дипроспана и 7 инъекций лонгидазы) была эффективна в 28% случаев (при мелко- и крупноузелковых саркоидах Бека, диффузно-инфильтративном саркоиде), наибольшая продолжительность курса - 15 недель (5 внутриочаговых инъекций дипроспана и 9 инъекций лонгидазы) требовалась больным с распространёнными рецидивирующими формами саркоидов (48%) (табл.4).

Таблица 4

Продолжительность курса лечения в зависимости от формы саркоидов(п=21)

Вид саркоидов курс 9 недель курс 12 курс 15 Всего

недель недель Кол-во %

мелкоузелковый 5 2 1 8 38

крупноузелковый - 3 3 6 28

диффузно-инфильтративный 1 2 3 14

глубокий подкожный 2 2 10

атипичный - - 2 2 10

Всего: Кол-во 5 6 10 21 -

% 24 28 48 - 100

Эффективность проводимой терапии оценивалась по ряду клинических параметров и характеризовалась стабилизацией кожного процесса, уменьшением воспалительных явлений: гиперемии, ин-

фильтрации; уменьшением размеров очагов у всех больных, получавших лечение (100%). Полный регресс высыпаний наблюдался у 91%, из них кожный процесс разрешался с формированием нормо-трофического рубца - у 43 %, бесследно - у 40 %, оставляя временную поствоспалительную гиперпигментацию - у 8%. У 9% (с диф-фузно-инфильтративным и глубоким подкожным саркоидами с длительным анамнезом заболевания) была достигнута устойчивая ремиссия (до 4,5 лет) с неполным регрессом высыпаний.

В оценке эффективности терапии использовались данные иммунологического исследования проведённого в динамике до и после лечения. При анализе иммунологических показателей после лечения обращает на себя внимание тенденция к увеличению Т-лимфоцитов, нормализация концентрации Т-хелперов и соответственно ИРИ, достоверное уменьшение экспрессии естественных и Т-киллеров, Т-клеток с маркёром поздней активации СОЗ+НЬА-ОЯ+, В-лимфоцитов (табл.5).

Таблица 5

Динамика показателей субпопуляционного состава лимфоцитов больных саркоидозом кожи до и после лечения

Цитокины До лечения После лечения Норма

Субпопуляционный состав лимфоцитов

СОЗ+ % 46,45±3,66*| 59,3±7,52 67,52 ±6,55

СОЗ+ С04+ % 26,64±3,54*4 36,64±3,45*Т 40,22±3,07

СБЗ+ С08+ % 28,93±8,94 27,51±4,02 25,86±3,98

СЭЗ+ С04+ С025+ % 1,53±0,62 2,03±0,68 2,25±0,73

СОЗ+ С08+ СБ25+ % 2,38 ±1,59 2,24 ±14,3 3,1±1,08

СЭЗ+ СО 16+ СБ56+ (ЕКК)% 21±1,43*Т 16,04±1,45 14,46±2,75

СЭЗ+ С08+ С056+(Т-киллеры) % 11,87±1,06*Т 7,54±1,1б'| 6,07±1,08

СЭ19+(В-лимфоциты) % 20,47±2,62*Т 12,81±1,29'| 10,9±2,74

СШ+НЬА-ОЯ+% 13,47±1,34*Т 9,03±1,75*| 8,01±1,19

СЭЗ-НЬА-ОЯ+% 10,81±2,34 9,54±1,23 7,21±1,47

Индекс С04/С08 0,97±0,32 1,33±0,36 1,55±0,46

Примечание: р < 0,05; р < 0,01; М-среднее значение, м-средняя ошибка.

При анализе иммунологических показателей после лечения определялась нормализация концентрации СБЗ+ (59,3±7,52), СПЗ+ СБ4+ (36,64±3,45) и ИРИ (1,33±0,36), уменьшение экспрессии СЭ19+ (12,81±1,29), Т-киллеров (7,54±1Д6) (рис.4).

до лечения -после лечения ""~~'группа здоровых доноров

показатели %

Рис.4 Динамика показателей субпопуляций лимфоцитов больных саркоидозом кожи до и после лечения

Отмечалась тенденция к уменьшению и нормализации ряда показателей цитокинового спектра крови, служащих критериями активности саркоидного процесса.

Определялось достоверное снижение до нормальных значений IL-4, IL-18 и TNF а , при этом наблюдалась выраженная тенденция к снижению уровней IL-2, INF а, INF у (табл.6).

Таблица 6

Динамика показателей цитокинового спектра крови больных сарко-идозом кожи до и после лечения (п = 21)

Цитокины Норма (п= 20) До лечения После лечения

Интерфероны

INF а, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 2,95±0,97 30,40±1,77 Т 8,04±1,12

INF у, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 4,51 ±2,09 24,58±6,62"Т 8,24±0,18

Интерлейкины

1Ь-2,(противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 3,48±1,28 15,25±3,7 Т 1,8±0,14

1Ь-4,( противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 1,55±0,36 8,36±2,79'f 1,7±0,6

1Ь-8, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 1,88±1,76 2,33±1,96 7,8±1,5

1Ь-18, базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 36,79 ±8,42 70,82±11,83'Т 19,4±6,7

Эндогенные молекулы

TNF-a, (противовоспалительный) базальный уровень в сыворотке крови, пкг/мл 2,63±1,27 16,62±4,4 Т 6,62±3,2

Примечание: р < 0,05; р < 0,01; М - среднее значение, м - средняя ошибка.

На фоне проводимой терапии у всех больных отмечалась нормализация показателей и тенденция к уменьшению ранее повышенных иммунологических показателей цитокинового спектра крови (интер-лейкинов, интерферонов, ФНОа), исследуемых в динамике до и

после проведённого лечения, что подтверждало иммунокорригирую-щий эффект предложенного метода (рис.5).

до лечения после лечения группа здоровых доноров

параметры

Рис.5. Характер изменений цитокинового спектра до и после лечения.

Период наблюдения после лечения составлял от 2 до 4,5 лет, в среднем 2,8 года, рецидивы саркоидного процесса отмечались у 2 больных (9% случаев) в первый год после завершения курса терапии, что потребовало проведения повторных курсов внутритканевой терапии. Курсы были проведены с положительным эффектом - высыпания разрешились полностью. Таким образом, устойчивая ремиссия от 2 до 4,5 лет наблюдалась в 91% случаев, что значительно продолжительнее, чем при стандартном лечении.

ВЫВОДЫ

1. Саркоидоз кожи в общей структуре заболеваемости среди населения Московской области составляет 26% (63 из 240 больных) и наиболее часто представлен мелкоузелковым - в 42% (19 больных), крупноузелковым - в 25%(11), диффузно-инфильтративным - в 16%(7), глубоким подкожным - в 11 % (5), атипичным -в6%(3) саркоидами.

2. Для саркоидоза кожи характерен дефицит Т-клеточного звена иммунитета в виде уменьшения пула общих Т-лимфоцитов (46,45±3,66, р < 0,05) и Т-хелперов (26,64±3,54, р < 0,05) с активацией эффекторных звеньев иммунитета в виде увеличения удельного веса естественных (21±1,43, р < 0,05) и Т-киллеров (11,87±1,06, р < 0,05) на фоне снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (до 0,97±0,32, при норме 1,55±0,46), а так же изменения цитокинового спектра крови с увеличением провос-палительных цитокинов: INF а (30,40±1,77, р < 0,01) и INF у (24,58±6,62, р < 0,01), IL-2 (15,25±3,7, р < 0,05), IL-4 (8,36± 2,79, р < 0,05) и IL-18 (70,82±11,83, р < 0,05), и устойчивым повышением уровня TNF а (16,62±4,4, р < 0,01).

3. Разработан метод комплексной внутритканевой терапии хронических форм саркоидоза кожи дипроспаном в сочетании с лон-гидазой, обеспечивающий полный регресс саркоидов - в 91%, частичный - в 9% случаев. При наблюдении в сроки от 2 до 4,5 лет (в среднем 2,56±0,62) рецидивы наблюдались в 9%, устойчивая ремиссия - в 91% случаев.

4. При мониторинге иммунологических показателей до и после лечения выявлено снижение активности саркоидного процесса в виде увеличения до нормы уровня Т-хелперов (36,64±3,45, р < 0,05 ) и иммунорегуляторного индекса (1,33±0,36, р < 0,05), снижения до нормы уровня Т-киллеров (7,54±1,16, р < 0,05), IL-4 (1,7±0,6, р < 0,05) IL-18 (19,4±6,7, р < 0,05) и TNF а (6,62±3,2, р < 0,05), при частичном снижении уровней IL-2, INF а, INF у, подтверждающих эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами метод комплексной внутритканевой терапии саркоидоза кожи является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, доступным и может быть рекомендован для применения в клинической и амбулаторной практике врачей-дерматологов (метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер 2010116989).

2. Разработанные представления об иммунопатогенезе саркоидоза кожи позволяют использовать выявленные изменения для определения активности саркоидного процесса и эффективности терапии.

3. Издано методическое пособие для врачей «Саркоидоз кожи» и введён курс лекций для врачей на курсе последипломного образования кафедры кожных и венерических болезней (ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сурикова Н.С. Мелкоузелковый саркоид Бека. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2007. - №1. -С.43-46.

2. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Современные аспекты проблемы саркоидоза. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2007.-№6.-С.13-19.

3. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Клинико-морфологические аспекты саркоидоза кожи. // Сборник трудов юбилейной конференции РГМУ «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии». - Москва, 2008. - С.100-102.

4. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Клинико-морфологические особенности саркоидоза кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2008. - №5. -С. 16-21.

5. Молочков В.А., Снарская Е.С.,Сурикова Н.С., Овсянникова Г.В., Грознова A.A., Терпигорев С.А., Ковригина A.M. Генерализованный саркоидоз, осложнившийся развитием анапластической

CD30+ крупноклеточной Т-лимфомы кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2009. - №5. - С. 15-20.

6. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Морфо- и иммуногенез саркоид-ной гранулемы и использование препарата «Эгаллохит» для коррекции постгранулематозных изменений кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2010. - №2. -

С.39-44.

7. Снарская Е.С., Сурикова Н.С., Фирсова В.В. Клинико-иммунологические особенности саркоидоза кожи. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней - 2010. - №6. -С. 16-20.

8. Кряжева С.С., Снарская Е.С., Сурикова Н.С. // Саркоидоз кожи (клиника, диагностика, лечение): Методические рекомендации для врачей. МЗМО. - М.,2010.

9. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Современный подход к наружной терапии саркоидоза кожи. // Сборник статей научно - практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - Москва, 2010. - С. 153-155.

10. Снарская Е.С., Кряжева С.С., Сурикова Н.С. Комплексное лечение саркоидоза кожи с применением метода внутритканевой терапии. // Российский Журнал Кожных и Венерических болезней -2011.- №1. - С.40-45.

11. Снарская Е.С., Сурикова Н.С. Терапевтическая тактика при саркоидозе кожи. // Сборник статей научно - практической конференции дерматовенерологов Центрального федерального округа РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» - Москва, 2011. - С. 128-129.

Подписано в печать: 31.08.11

Объем: 1,0 усл.печл. Тираж: 100 экз. Заказ № 478 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г.Москва, Страстной бульвар, 6/1 (495) 978-4-34; www.reglet.ru

Саркоидоз (син.: болезнь Бенье-Бека-Шауманна, доброкачественный гра-нулематоз, хронический эпителиоидно-клеточный ретикулоэндотелиоз) - муль-тисистемное заболевание неясной этиологии, протекающее с формированием специфических эпителиоидно-клеточных гранулём, в патогенезе которых лежат иммунные нарушения, и характеризующееся поражением различных органов и тканей: лёгких, кожи, глаз, костей и других, как по отдельности, так и в комбинации. Лечение различных форм саркоидоза проводится соответствующими специалистами.

В настоящее время распространённость саркоидоза в мире сильно варьирует и в различных этнических группах колеблется от 1 до 40 случаев, на 100 ООО1 населения. В Европе наиболее часто (20 случаев на 100 000 населения)-саркоидоз регистрируется в странах с умеренным и холодным климатом (страны Прибалтики, Скандинавии), реже в субтропических зонах (1,2 на 100 тысяч населения - в Испании; 0,4 на 100 000 населения - в Македонии) (Iannuzzi С., Izbicki G. et al. 2007). Многочисленные эпидемиологические исследования подтверждают рост заболеваемости саркоидозом. В России по данным на 1995 год заболеваемость саркоидозом составляла 3,0 на 100 000 населения, в Москве - 5,8 на 100 000; по данным на 2004 год этот показатель вырос в 2 раза и составил в России - 5 случаев на 100 000 населения; в Москве - 11,2 случая на 100 000 населения (Борисов С.Е. 2001, Визель A.A. 2004, Гармаш Ю.Ю. 2003, Гурылёва М.Е. 2004). Саркоидозом чаще болеют женщины наиболее работоспособного возраста с общим пиком заболеваемости в возрастных интервалах 20-30 и 50-60 лет.

Этиология заболевания неизвестна, патогенез разработан недостаточно. Ранее в этиологии саркоидоза рассматривалась роль инфекционного фактора: микобактерий туберкулёза (их L-форм), вирусов (вируса Эбштейн-Барра, краснухи и др.), хламидийной и боррелиозной инфекций, но данные предположения не нашли своего подтверждения. Имеются данные о роли генетических факторов в развитии заболевания, о чём свидетельствуют случёи семейного саркоидо-за и ассоциация его с антигенами HLA, профессиональных вредностей (чаще саркоидоз встречается у работников химических, деревообрабатывающих, бумажных производств). Предполагают, что саркоидоз обусловлен реактивным состоянием иммунной системы, в основе которого лежит атипичный ответ: при контакте с неизвестным патогеном антигенпрезентирующие клетки вырабатывают цитокины, которые запускают иммунное воспаление, приводящее к формированию гранулём, исходом последнего является фиброзирование (Cotter R. 2005, James D. 2004, Marzilli L. 2005). Иммунологические исследования' при саркоидозе кожи малочисленны, носят разрозненный характер, в отечественной литературе нет работ, отражающих состояние цитокинового спектра крови, взаимосвязанного с наследственным и адаптивным иммунитетом.

Таким образом, гипотезы этиологии, патогенеза и прогрессирования сар-коидоза свидетельствуют в пользу многостадийной модели заболевания, включающей интерференцию целого ряда патофизиологических механизмов.

Клинические проявления саркоидоза крайне разнообразны, что затрудняет своевременную диагностику процесса. Кожные саркоиды встречаются в 2050% случаев и могут быть единственным проявлением саркоидоза, в ряде случаев они сочетаются с поражением лимфатических узлов, органов дыхания, глаз и др. Поражения кожи по данным литературы в 15-20% случаев предшествуют другим его проявлениям, что подтверждает актуальность проблемы диагностики и лечения саркоидоза в дерматологической практике. Отсутствие алгоритмов ведения больных саркоидозом кожи- ведёт к использованию не всегда адекватных методов лечения (в том числе хирургического удаления образований). Стандартом подавления гранулематозного воспаления является применение кортикостероидов, поэтому схемы лечения саркоидоза независимо от его формы включают глюкокортикоиды. Системная терапия кортикостероидами не всегда эффективна при саркоидозе кожи и связана с риском возникновения серьёзных осложнений. Методы лечения саркоидоза кожи часто сводятся к наружной терапии кортикостероидами, что обычно малоэффективно. В ряде случаев кожные формы саркоидоза остаются резистентными к терапии системными кортикостероидами, проводимой по поводу висцерального саркоидоза, что нередко приводит к выраженным косметическим дефектам, иногда с нарушением функции органа (при локализации патологического процесса на веке, ушной раковине) (Mirowski D., Roberts S., Wilkes D., et al. 2004). Рецидивирующее течение по данным литературы наблюдается у 72% больных кожными саркои-дами (Wilkes D 2004). Данные наблюдения указывают на перспективы изучения иммунопатогенеза саркоидоза кожи с помощью современных методов исследования и разработки методов лечения больных с кожными саркоидами, обеспечивающих клиническую эффективность и продолжительность ремиссии.

Цель исследования

Изучение клинических особенностей и иммунологических аспектов патогенеза саркоидоза кожи, отражающих состояние гуморального, клеточного и цитокинового спектров иммунитета, и разработка на основании полученных данных метода комплексной внутритканевой терапии различных форм саркоидоза кожи.

Задачи исследования

1. Определить частоту поражений и наиболее часто встречающиеся формы саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости саркоидозом среди населения Московской области.

2. Изучить состояние иммунной системы на основе определения субпопуляций лимфоцитов и показателей цитокинового и гуморального спектров крови у больных с различными формами саркоидоза кожи.

3. Разработать патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии с использованием препаратов пролонгированного действия: кортикостероида (дипроспан) и ферментного препарата (лонгида-за).

4. Провести оценку эффективности метода лечения саркоидоза кожи по клинико-иммунологическим параметрам.

Положения выносимые на защиту

1. Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет: среди обследованных 240 больных, кожные проявления саркоидоза выявлены у 63, что составляет 26% случаев.

2. На основании анализа 63 случаев саркоидоза кожи, представлена клиническая характеристика основных форм кожных проявлений саркоидоза, среди которых выделены наиболее часто встречающиеся специфические: мелкоузелковый - у 19 (30%), крупноузелковый саркоид - у 11(17%), диффузно-инфильтративный — у 7 (11%), глубокий подкожный саркоид -у 5 (9 %), атипичные саркоиды наблюдались - у 3 (5%), и неспецифические: узловатая эритема - у 17 (27%), перфорирующая форма кольцевидной ганулёмы-у 1 (1%) больного.

3. У больных саркоидозом кожи выявлен комплекс иммунных нарушений: дефицит Т-клеточного звена (снижение субпопуляций СЭЗ+, Т-хелперов, ИРИ, с тенденцией к росту Т-клеток с маркёром поздней активации наряду с увеличением пула естественных киллеров), гиперактивация В клеточного звена, выражающаяся в увеличении антителообразующих популяций В-лимфоцитов и гипрегаммаглобулинемии за счёт фракций I% в, диссоциацию цитокинового спектра крови в пользу увеличения провос-палительных цитокинов.

4. Разработанный метод комплексной внутритканевой терапии с применением препаратов пролонгированного действия кортикостероида - ди-проспана и ферментного препарата - лонгидаза является патогенетически обоснованным, эффективным и может быть использован в терапии сар-коидоза кожи.

5. Выявленные изменения иммунного статуса у обследуемых больных отражают влияние иммунопатологических механизмов на характер течения и уровень прогрессии гранулематозного воспаления при саркоидозе и могут использоваться в иммунодиагностике для оценки активности сарко-идного процесса в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

Научная новизна исследования

1. Впервые на основании обширного материала получены данные о распро- „ странённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлена характеристика основных форм саркоидоза кожи в общей структуре заболеваемости, показано, что основную массу из них составляют мелкоузелковый и крупноузелковый саркоиды Бека, дана клиническая характеристика редко встречающихся атипичных кожных саркоидов.

2. Патогенез саркоидоза кожи изучен с позиции функционального состоя- ( ния иммунной системы по комплексным данным, включающим показатели клеточного, гуморального и цитокинового спектров иммунитета и установлены основные показатели, отражающие активность гранулематозного процесса и разработаны критерии, имеющие прогностическое значение.

3. Разработана и внедрена в клиническую практику методика комбинированной внутритканевой терапии саркоидоза кожи с применением пролонгированных форм кортикостероида и ферментного препарата (разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер заявки 2010116989).

Научно-практическая значимость

1. Представлены данные о распространённости саркоидоза кожи среди населения Московской области за последние 10 лет, представлен клинический анализ основных форм кожных саркоидов.

2. Разработаны представления об особенностях иммунопатогенеза различных форм саркоидоза кожи, позволяющие использовать эти параметры для оценки активности процесса и эффективности терапии.

3. Разработан^ патогенетически обоснованный метод комплексной внутритканевой терапии саркоидоза кожи препаратами пролонгированного действия: кортикостероида - дипроспана и ферментного препарата - лон-гидазы.

Внедрение работы

Результаты работы внедрены в практику отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московского областного кожно-венерологического диспансера, кожно-венерологических диспансеров г. Мытищи, г. Королёв и г. Раменское Московской области.

Включены в лекционный материал курса дерматовенерологии ФУВ \ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Разработанный метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент (регистрационный номер 2010116989).

Апробация работы

Диссертация апробирована на межкафедральной научной конференции кафедры кожных и венерических болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры дерматовенерологии ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, отделения дерматовенерологии и дерматоонкологии МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского.

Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Актуальные проблемы диагностики и терапии в дерматовенерологии» (РГМУ им. Н.И. Пирогова Москва, 2008), в рамках III Всероссийского конгресса дерматовенерологов (Казань, 2009), на научно-практических конференциях «Современные аспекты диагностики и лечения в дерматовенерологии» (МОНИКИг им. М.Ф. Владимирского Москва, 2010), «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии» (МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского Москва, 2011), на заседаниях Московского областного общества дерматовенерологов (2008, 2009, 2010, 2011гг.).

Личный вклад автора

Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления исследования, анализе, обобщении и научном обосновании полученных результатов. Автором лично проведено моделирование процессов, мониторинг основных параметров, аналитическая и статистическая обработка, научное обоснование и обобщение полученных результатов. Вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки задач и их клинической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях, докладах и их внедрения в практику.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.10 - «кожные и венерические болезни». Результаты проведённого исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно 2 и 3 пунктам паспорта специальности.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 10 статей в медицинских журналах, из них 7 - в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки, изданы 1 методические рекомендации «Саркоидоз кожи».

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования, собственных исследований, заключения, выводов и указателей литературы. Работа изложена на 152 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 50 рисунками. Указатель литературы содержит 123 источника, в том числе 80 на иностранном языке.

ВЫВОДЫ

1. Саркоидоз кожи в общей структуре заболеваемости саркоидозом среди населения Московской области составляет 26% (63 из 240 больных) и наиболее часто представлен мелкоузелковым - в 42% (19 больных), крупноузелковым - в 25%(11), диффузно-инфильтративным - в 16% (7), глубоким подкожным - в 11 % (5), атипичным - в 6% (3) сар-коидами.

2. Для саркоидоза кожи характерен дефицит Т-клеточного звена иммунитета в виде уменьшения пула общих Т-лимфоцитов (46,45±3,66, р < 0,05) и Т-хелперов (26,64±3,54, р < 0,05) с активацией эффекторных звеньев иммунитета в виде увеличения удельного веса естественных (21±1,43, р < 0,05) и Т-киллеров (11,87±1,06, р < 0,05) на фоне снижения иммунорегуляторного индекса CD4/CD8 (до 0,97±0,32, при норме 1,55±0,46), а так же изменения цитокинового спектра крови с увеличением провоспалительных цитокинов: INF а (30,40±1,77, р < 0,01) и INF 7 (24,58±6,62, р < 0,01), IL-2 (15,25±3,7, р < 0,05), IL-4 (8,36± 2,79, р < 0,05) и IL-18 (70,!82±11,83, р < 0,05), и устойчивым повышением уровня TNF а (16,62±4,4, р < 0,01).

3. Разработан метод комплексной внутритканевой терапии хронических форм саркоидоза кожи дипроспаном в сочетании с лонгидазой, обеспечивающий полный регресс саркоидов - в 91%, частичный - в 9% случаев. При наблюдении в сроки от 2 до 4,5 лет (в среднем 2,56±0,62) рецидивы наблюдались в 9%, устойчивая ремиссия - в 91% случаев.

4. При мониторинге иммунологических показателей до и после лечения выявлено снижение активности саркоидного процесса в виде увеличения до нормы уровня Т-хелперов (36,64±3,45, р < 0,05 ) и иммунорегуляторного индекса (1,33±0,36, р < 0,05), снижения до нормы уровня Т-киллеров (7,54±1,16, р < 0,05), IL-4 (1,7±0,6, р < 0,05), IL-18 (19,4±6,7, р < 0,05) и TNF а (6,62±3,2, р < 0,05), при частичном снижении уровней IL-2, INF а, INF у, подтверждающих эффективность проводимой терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанный нами метод комплексной внутритканевой терапии сар-коидоза кожи является высокоэффективным, патогенетически обоснованным, доступным и может быть рекомендован для применения в клинической и амбулаторной практике врачей-дерматологов (метод лечения саркоидоза кожи заявлен на патент, регистрационный номер 2010116989).

2. Разработанные представления об иммунопатогенезе саркоидоза кожи позволяют использовать выявленные изменения для определения активности саркоидного процесса и эффективности терапии.

3. Изданы методические рекомендации «Саркоидоз кожи» и введён курс лекций для врачей на курсе последипломного образования кафедры кожных и венерических болезней (ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова и ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского).