Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Клинико-иммунологические аспекты рекератопластики различными видами донорског материала

Р Г Г Л» министерство здравоохранения

'О О Л российской федерации

й Межотраслевой научно-техннческип комплекс «микрохирургия глаза»

На правах рукописи

'КРОТОВА Едена Владимировна

кл И Н И КО- ИЛШУНОЛ О ГИ ЧЕСКИ Е Л С П Е КТЫ РЕКЕРАТОПЛАСТИКИ РАЗЛИЧНЫМИ ВИДАМИ ДОНОРСКОГО МАТЕРИАЛА

14.00.08— Глазные болезни

Автореферат

Диссертации на соискание ученой степеии кандидата медициасшх наук

Москва—1994

/С/,-'. /<>-</У?

/ *7 X

Работа выполнена в Межотраслевом научно-техническом комплексе «Микрохирургия глаза» МЗ России и на кафедре глазных болезней Московского ордена Трудового Красного Знамени медицинского стоматологического института им. Н. Л. Семашко.

Н а у ч II ы й руководитель —

академик РАЕН, член-корр. РАМН и РАН, профессор С. Н. Федоров.

Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, профессор А. А. Каспаров,

доктор медицинских наук Л. Ф. Лазаренко.

Ведущая организация —

Российская медицинская академия последипломного образования.

Защита диссертации состоится....... 1994 г.

в ]4 часов на заседании специализированного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук (Д. 084.42.01) при МНТК «Микрохирургия глаза» МЗ России (127486, Москва, Бескудниковский бульвар, дом 59а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Автореферат разослан « . . . » . . . . . 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

т. л. климова

СБЯАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

актуальность пр0блыа1 Сквозная кератопластика - это один из важнейших методов хирургического лечения при различной патологии глаз, связанной с формированием бельма На протяжении длительного времени среди ученых господствовало мнение о "привилегированности" роговицы, обусловленной наличаем гемагоофтальми-ческого барьера я отсутствием сосудов в роговичной ткани, препятствующих развитию спецефической иммунной реакции на трансплантат. Однако исследования последних десятилетий доказали важность иэоантйгенных различий между донором и реципиентом, которые обусловливают развитие трансплантационного иммунного процесса (С. Е. Стукалов 1966, Е а Войно-Ясенецкий 1971, Л Ф. Лазаренко 1975, НоГПтвп еЪ а1 1989 и др.). В случае первичной пересадки роговицы на долю иммунного конфликта, как причины помутнения трансплантата, приходятся от 12 до 30% от всех случаев неудачи, в зависимости от этиологии бельма. (Горгиладзе Т. У. 1983, Опей!, УНдаг 1974, АШгеаее .1.С. 1981).

Пациенты с болезнью трансплантата составляют особую группу. В случае повторного хирургического вмешательства эти больные требуют определенного подхода в связи о развившимся после предыдущей кератопластики напряжением иммунитета, нарушением гемато-офтальмического барьера. Согласно данным литературы, частота развития болезни трансплантата после рекератопластики составляет от 32 до 87% случаев наблюдения. (В Г. Абрамов 1977, Уо1кег-Ше-Ьоп а1 1989). Мы выделяем этих пациентов, как группу риска по развитии болезни трансплантата В настоящее время остается неясным целый ряд вопросов, имевших валное значение для понимания патогенеза раввития болезни трансплантата, прогнозирования исхода операции у пациентов с рекератопластикамл.

Успех переездки роговицы, достигнутый за последние годы,

тесно связан с решением сложной проблема применения жизнеспособного и адекватного в иммунном отношении донорского материала. Важное место в этой области отводится консервации донорского материала. По мнению Шульгиной Н.С. (1966), Юрченко Т.Е(1986) метод консервации является не только средством хранения роговиц, но. также и способом воздействия на их биологическую активность, иммунные свойства донорской ткани. Однако некоторые авторы (Стука-лов С. Е. 1967) не получили данных о снижении антигенности консер-« вировашшх роговиц. В связи с этим остается актуальным исследование влияния консервации на иммуногенность донорского материалу

.Актуальным является поиск оптимального донорского материала для оперативного лечения пациентов группы риска по развитии болезни трансплантата, проблема диагностики, эффективности лечения и профилактики иммунного конфликта при рекератопластике.

ЦЕЛЫ) НАСТОЯЩЕЙ РДВДШ явилось изучение возможностей повторной кератопластики различными видами донорского материала И иммунного статуса пациентов группы риска по развитию болезни" трансплантата

ЗАДАЧИ РДООШ 1. Изучить характер приживления трансплантата при рекератопластике в зависимости от вида донорского материала у пациентов с эпитедиально-зндотелиальной дистрофией.

2. Изучить особенности приживления консервированного и пве-жэдонорского материала при рекератопластике в зависимости 'от пред- и послеоперационного иммунного статуса пациентов.

3. На основании наученных особенностей иммунного статуса обосновать режим иммунофармакологической коррекции в раннем послеоперационном периода.

4. Определить оптимальные сроки консервации роговицы в жидкой питательной срзде Борзенка Мороза Глазного банка ШП'К мг с

а патент РФ Нйзшгагз

целью максимального снижения иммуногенности трансплантата.

5. Ш основании проведенных клияико-иммунологических исследований разработать рекомендации по выбору допоротого метериала и медикаментозного ведения у пациентов со сквозной рекератоплас-тикой.

Научная новизна и практическая значимость работ

В результате проведенной работы были установлено, что приживление консервированных в жидких питательных средах роговиц при повторной кератопластике отличается от приживления иативного донорского материала.

Выявлены особенности приживления консервированного и евеже-донорского трансплантата в зависимости от пред- н послеоперационного иммунного статуса пациентов. Установлено повышение при рекератопластике роли факторов тканевоспецифического гуморального иммунитета, выявлены закономерности развития местных реакций к антигенам роговицы, кристалликам хрусталика и 5-антигену сетчатки.

Был обоснован режим иммунофармакологической коррекции кор-тикостероидами в раннем послеоперационном периоде у пациентов с рекератопластиками на основании особенностей .иммунного статуса пациентов.

Впервые установлено значение отклонения уровня иммуноглобулина Е в предоперационном периоде, как фактора риска развития болезни трансплантата при рекератопластике.

Определены оптимальные сроки консервации роговицы в жидкой питательной среде Ворзенка-Мороз Глазного банка ШГК МГ с целью максимального снижения иммуногенности трансплантата

Разработаны рекомендации по выбору донорского материала у пациентов группы риска псразвитию болезни трансплалтота и медикаментозного ведения пациентов после сквозной рекератопластики.

- б -

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуздены на всесоюзной конференции молодых ученых (Москва, декабрь 1991г.), на заседании коллектива кафедры глазных болезней ШСН им. 1L А. Семашко (февраль 1992г.), на научно-практической конференции "Боевые повреждения органа зрения" (С-Петербург, сентябрь 1993г.). на научно-практических конференциях ШТК "Микрохирургия глаза" (май 1993г., январь 1994г., апрель 1994г.).

По теые диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Виедхшаэ в практику. Разработанные в настоящем исследовании основные принципы диагностики и послеоперационного ведения пациентов группы риска по развитию болезни трансплантата внедрены в практику работы ШГГК "Микрохирургия глаза" КЗ России.

Объси н структура работы Диссертация изложена на 115 страницах машнописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав клиникоиммунологического и экспериментального исследования, заключения и выводов. Работа содержит 41- таблицу. Библиография - 150 источников отечественной (87) и иностранной (63) литературы.

ащшшпяз РАБОТЫ.

МАТЕРИАШ И 12тодц Поставленная цель и задачи решались в процессе комплексного диагностического обследования и хирургического лечения 60 пациентов с помутнением трансплантата после сквозной пересадки роговицы, выполненной по поводу вторичной эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. Повторные кератопластики производились в отделе хирургии роговицы /зав. отделом - д. ы. н., проф. 3. И., МоровУ Межотраслевого научно-технического комплекса "Микрохирургия глаза" КЗ РФ (директор - академик РАЕН, член-корреспондент РАН и РАМН, проф. С. Е Федоров) с 1S90 по 1992 г. Для рекератопдастяки использовался свежедонорский материал (30 чел.) и штериал, консервированный в жидких питательных средах главного CaHtca МШК ИГ (30 чел.).

С целью выявления особенностей послеоперационной реакции на' разные виды донорского материала был поставлен эксперимент на 10 кроликах с последующим иммунологическим обследованием /РПГА/.

Проводилось исследование по определению динамики накопления водорастворимых фракций глобулярных и нейтральнорастворимых фракций коллагеновых белков роговицы в консервационном растворе по модифицированной методике Лоури со спектрофотометрическим анализом. Исследования проводились на базе Института экспериментальной кардиологии ВКНД АМН РАЖ

В группе из 44 пациентов с одной пересадкой роговицы в анамнезе проводилось комплексное клинико-иммунологическое обсле-. дование в динамике. Оно включало в себя следующие иммунологические методы исследования:

1. Реакция торможения миграции лейкоцитов /РТМЛ/ для выявле-нои сенсибилизации к роговичной и увеальной ткани.

2. Реакция пассивной гемаглютинации /РПГА/ для выявления антител к роговице, кристаллинам хрусталика и S-антигену сетчатки.

3. Количественное определение иммуноглобулинов классов A.M.G /I?A,M,G/ методом радиальной иммунодиффузии в геле.

4. Твердофазный имыуноферментный анализ /Abbott/ для определения уровня иммуноглобулина Е /Ig Е /.

Обследование проводилось на базе отделения иммунопатологии ШШ ГБ им. Гельмгольца (вав. отделом - д. и. н., проф. В. О. Анмй-лов). Всего проведено 2580 исследований с последующей статистической обработкой.

рязужглта вшшч&игташшх шэсшишдая.

Ш изучали особенности приживления евехе доноре кого и консервированного материала при повторной кератопластике у кроликов и особенности местного иммунного ответа (РИГА к роговичному антигену) в равнкэ сроки (7,14,21,28 дни) после операции.

Табл.1 Результаты рекератопдаетики в эксперименте, (срок наблюдения - 4 мес. )

1 ..... 1 ¡Донорский материал Кол- ВО глаз т................. 1 [Срок развития (реакции 1 1 Исходное | приживление |

|Нативный (10) 1 . ! 1 - прозрачный |

1 3 | 1 нес. полупрозр. |

1 6 | 14-21 день мутный |

(Консервированный 5 1 - прозрачный |

1 ' (10) 4 | 2-3 мес. полупрозр. |

1 ...................... 1 ( 1 ыес. | мутный | 1

Била выявлена разница в клиническом"течении послеоперационного периода на глазах с различным донорским материалом (табл. 1). На глазах с консервированным донорским материалом наблюдалось более благоприятное течение: послеоперационный отек стромы и эпителия сохранялся в течение 1-е суток, явления воспаления стихали в течении 7 дней. Основными видами приживления были прозрачное и полупрозрачное. Послеоперационный период протекал без воспалительных кризов. lia Б глазах воспаление носило вялотекущий характер, в 4 случаях оно привело к полупрозрачному приживлению в сроки 2-3 месяца после операции.

На глазах с использованием нативного материала картина ме-нге благоприятна. Характерным было сохранение прозрачности и отсутствие отека трансплантата в течение первых дней после операции. но б срок 7-14 дней развивался воспалительный криз, который быстро приводил к помутнению трансплантата.

При исследовании РПГА слезной жидкости и в-лаги передней камеры к рогови'шону'антигену било выявлено, что титры антител на глазах с использованием нативного магернала несколько выше, чек,

на глазах с консервированным материалом (1/128-256 против 1/32-1/64). К V дню после операшга антитела регистрируется во влаге передней камеры, а к 14-21 дню - в слезе кролика. Прозрачного приживления трансплантата на глазах с антителам!! не было.

Таким образом, послеоперационный период па глазах с использованием консервированного в средах Глазного банка ШГК МГ донорского материала характеризовался более благоприятным течением, большей частотой прозрачного приживления, чем при использовании нативного, отсутствием воспалительных кризов, что момзт быть связано с меньшем антителообразованием на глазах е использованием консервированного донорского материала.

Результат исследования дшгамтш выхода глсбуларжя балотз из рогомсшой шня в процэссо консервация.

Учитывая особенности биохимической организации структурных комплексов роговичиой ткани, представляется вероятным, что в процессе жидкосредкой консервации роговицы происходит процесс физико-химической модификации этой ткани (Шульгина Я С. 1966, 6ге1пег е1 а1 1988). С одной стороны, возможно отщепление от коллагена стромы роговицы фракций глобулярных белков, а с другой стороны, уплотнение коллагеновых фибрилл и еукение мезкпластинча-тых целей, что в своп очередь после кератопластики тормозит обильный выброс антигенного штериала за пределы гемато-офгаль-мического барьера.

Для экспериментальной проверки изложенного предположения нами было проведено биохимическое исследование по определении количества свободного белка в консервационной среде Борзенка-Иэ-ров Глазного банка МНТГС. Перед началом консервации из флаконов отбирали по 0,2 п\1 консервационной среды и анализировали на присутствие глобулярных белков.

Во всех отобранных образцах белка мы йе обнаружили. Далее, в процессе кшсерпашш через клидые 24 часа в течение I суток.

проводили повторные измерения белка, экстрагировавшегося из роговичной ткани.

Табл. 2 Динамика выхода глобулярных белков из роговичной

ткани в процессе консервации, (п-24 образца) кол-во | белка | в мг/мл|

2.15+ -I ,-,-

0.03

2,07+

0,03

I

1 I

I I I

I I I

I I

Н I

I_

24 48 72 96 часы

Было выявлено нарастание белковых фракций в растворе во время консервации до 48 часов. Затем следовала стабилизация уровня белка. Этот срок мы определяем как оптимальный для снижения иммуногенности донорского материла в период консервации. Последующая консервация не приводила к дальнейшей выраженной мо- -дификации роговичной ткани. Так как с удлинением сроков консервации происходит неюторое снижениев жизнеспособности роговичной ткани, мы пришли к выводу, что наиболее оптимальным при консервации роговиц сроком является срок 48 часов. результаты клинических и нлншкоюштжгичшшх шуощшшй Первым этапом работы явилось сравнительное изучение итогов ретрансплантации роговицы и.клинического течения послеоперационного периода у 60 пациентов, прооперированных с использованием нативного (30) и консервированного донорского материала (30). Срок наблюдения составил 2,5-3 года.

1^тиое лрнмтлгиие трансплантата в первой группе развилось в 661 случаев, а во второй только в 122 (табл. .1), Помутнение

-11 -

Табл. 3 Результаты сквозной рекератопластики. (срок наблюдения - 2,5-3 года п/опер.)

1 1 ' | Исход операции |НативннЯ (30 чел.) 1 Консерв. (30 чех ) |

1 1 (Благоприятный исход | 34Х (10) 882 (26) |

|в том числе: | / / |

| - прозрачное | 7 И 1

1 - полупрозрачное | 3 15 |

¡Неблагоприятный исход | ббХ (20) 12* (4) |

1 1 1 . ......... 1 р-0,001 | |

развивалось в сроки 1-6 мее. после операции. Было выявлено различие в течение послеоперационного периода Бели благоприятное неослозшекноэ течение послеоперационного периода при использовании как нативного. так и консервированного донорского материала было сходным, то в случае неблагоприятной послеоперационной картины был выявлен принципиально различный характер течения послеоперационного периода. Если на нативный трансплантат реакция несовместимости развивалась в классические сроки (7,14,21 дни после операции), то в случае развития реакции на консервированный материал этой закономерности обнаружить не удалось. Для консервированного материала была характерна сглагаэнность проявлений воспалительной реакции, отсутствие кризов. Среди пациентов с развившейся иммунной реакцией бионесовместиюсти выделилась большая группа с полупрозрачным приживлением, развившемся в сроки 1-1,5 года после рекератопластики.

ГСтанико- Ю4опеодогячсскиэ исслодоваюя.

Для изучения клшгаю-ишунологических особенностей протекали.! послеоперационного периода при рзкератопластике при использовании коноервироьздного в яидких питательных средах Ворзен-

ка-Мороэ донорского материала мы провели комплексное клинике- иммунолог иче с кое обследование в выборочной группе (44 чел.) пациентов, в прошлом перенесших одну кератопластику по поводу вторичной ЭЭД роговицы. В раннем послеоперационном периоде все пациенты получали кортикостероиды как местно так и парентерально.

Кссладашанюз клеточного кымукшгета. В современной трансплантологии ведущую роль в развитии реакции отторжения трансплантата отводят клеточному иммунитету. Согласно данным литературы (ЕС.Зайцева, С. Л. Илуридае 1880.) сенсибилизация к рогович-ной ткани является противопоказанием к кератопластике.

Для изучения влияния состояния предоперационного клеточного иммунитета мы проводили ¡'ТШ1 к роговнчному и увеаретинальному антигену. Было выявлено, что еьизь между характером приживления трансплантата и предоперационной сенсибилизацией в РТМЛ, несмотря на высокую ее частоту ('¿ИХ) отсутствует как в группе с ис-польаованием нативного, так и консервированного материала (р>0,05). РТил была в норме у 7 (50%) из 14 пациентов с прозрачным приживлением трансплантата, а из 30 пациентов с полупрозрачным и мутным приживлением - только у 10 чел. (33 %).

Причину этого мы видим в комплексной ишуносупрессивной терапии кортикостероидами в раннем послеоперационном периоде. Все пациенты получали следующее :

- внутривенно декеавон по 1,0 т.! в течении 3-4 суток после операции,

- дексавон по 0.6 ге1 в еуОкон'штшалышх инъекциях в течение V-10 дней со второго дня. после кератопластики,

- ватем переходили на восьмикратные инсталляции дексамета-зона. Постепенно, в соответствии е клинической >юртиной частоту инстиляций уменьшали.

Такая иммунологически обусловленная <&фмако терапия у пациентов с повторными сквовнши кератоплаетнками являетя оправдан-

кой, так как позволяет нивелировать влияние предоперационной сенсибилизации. Подтверждением этого является то, что не было выявлено связи между наличием сенсибилизации к роговичной ткани в пред- и послеоперационном периоде (р>0,05). У 7 из 17 человек (41%) с предоперационной сенсибилизацией к роговичной ткани в РТМЛ после операции также выявлялась сенсибилизация, а из 27 человек напряжение клеточного иммунитета развивалось в 44 % случаев (10 чел.) без наличия предоперационной сенсибилизации.

Согласно данным литературы (С. ЛИлуридэе 1980), после первичной кератопластики по поводу дистрофии роговицы наибольшая напряженность клеточного иммунитета достигается в срок 3 мес. после кератопластики. Нами было выявлено, что после повторной кератопластики по поводу ЗЗД роговицы пик напряженности приходится на 7-21 день и затем выраженность этого признака снижается. Видимо, ранний иммунный ответ у пациентов с рекератопласти-ками можно объяснить повторной сенсибилизацией организма рого-вичными антигенами и более быстрой реакцией.

фи использовании нативного и консервированного донорского материала были выявлены некоторые различия в динамике тканевой сенсибилизации. Сроки первого выявления в группе о консервированным материалом были размыты. У 3 пациентов сенсибилизация отсутствовала в ранние сроки и была обнаружена в сроки более 3 месяцев пос ле операции. В группе с нативяым материалом реакция в поздние сроки после операции была у тех ле пациентов, у которых она регистрировалась в течение всего раннего послеоперационного периода

В послеоперационном периоде внявлена явная зависимость между проявлением сенсибилизации к роговичной ткани и развитием помутнения трансплантата у пациентов (р-0,001) как в группе с на-тивным, так и консэрвировшшым материалом. Из 25 пациентов с развитием сенсибилизации у 9ЯХ (£3 чел.) развилось полупрозрачное

ТаОд. 4 Зависимость прозрачного приживления трансплантата от~ послеоперационной сенсибилизации к роговичной ткани в РТМЛ.

1........ ...... | Нативиый (21) | Приживление СенсиО. Норма 1 Консервир. (23) Сенсиб. Норма 1 Всего (44) | Сенсиб. Норма |

1 |Прозрачнее О 6 . 2 6. 2 12 |

| Полупрозрачное 12 3 11 4 23 7 1

|и мутное

| р-0,001 1..... р-0,001 р-0,001 | ......... 1

или мутное приживление трансплантата, а из 19 пациентов без напряжения клеточного иммунитета - только у 271 (7 чел.) (табл.4). Мутное приживление трансплантата в первой"группе развилось в 66% случаев, а во второй только в 12£ (табл.1). Помутнение

Однако течение послеоперационного периода при использовании различного донорского материала было различным. Была выявлена разница в сроках появления болезни трансплантата. У пациентов с нативным материалом первые признаки отторжения после рекератоп-ластики появлялись практически одновременно с проявлением напряжения клеточного иммунитета или запаздывали на 5-7 дней. В группе с консервированным материалом на фоне напряженности клеточного иммунитета существовал некоторый "латентный" период, во время которого трансплантат сохранял прозрачность, не было воспалительной реакции, признаков отторжения. Однако через значительный срок (от 3 месяцев до 1.5 дет) у этих пациентов развилась "болезнь" трансплантата, характеризующаяся вялым течением. Приживление в данной группе Ошо полупрозрачным. Чем позднее появлялась сенсибилизация к роговичной ткани, тем больыам бил период запаздывания клинических проявлений за иммунными.

Параллельно о исследованием сенсибилизации к роговичной

ани исследовалась сенсибилизация к увеоретиналыюй ткани. Бг ло выявлено зависимости между помутнением трансплантата и сен-билизацией к увеаретиналыюй ткани как в предоперационном, так в послеоперационном периоде. Таким образом, при повторных ке-топластиках сенсибилизация к увеаретиналыюй ткани не является ктором риска развития "болезни" РОГОЕИЧНОГО трансплантата.

Таким образом, при рекератопластике в патогенезе развития олевни" трансплантата больное значение имеет проявления кле-чного иммунитета, напряженность клеточного иммунитета послере-ерации достигатся в ранние сроки (7-21день). При использовании нсервированного донорского материала на фоне развития клеточ-й сенсибилизации к роговичной ткани выявляется длительный "ла-нтный" период запаздывания клинических проявлений за иммунными значительный срок. Развивающееся в послеоперационном периоде иление клеточной сенсибилизации в 92X случаев (у 23 из 25 л.) ведет к развитию иммунного конфликта при использовании как тивного, так и консервированного донорского материала. Однако и проявлении "эффекта запаздывания" при использовании консер-рованного в жидких питательных средах Глазного банка донорско-материала, вялотекущее иммунное воспаление не препятствует агоприятному исходу - полупрозрачному придавлению.

Исследований гуооральнюго ишуюггота. Для изучения влияния кторов гуморального специфического иммунитета на исход и тече-е послеоперационного периода ми исследовали РПГА для выявления тител к тканям глаза. До сих пор роль г>моральных антител при звитии болезни трансплантата дискутируется {В. Г. Абрамов 1972, Е. Отуталов 1975).

В литературе вн-исавшалось мнение, что при рекератопластике моральные антитела, ую нм^гаднеея в организме после первой ке-топлаетики, могут действовать сразу не после операции и их ль л отторжении трансплантата воврастает (Л.С.Савчук 1078).

Вами не было выявлено статистически достоверной связи между на личием противороговичных антител в предоперационном периоде : исходом операции, в связи с относительной редкостью их выявлен« (у 18%), однако у всех пациентов с высокими титрами противоррго вичных антител (Т>1/256) наблюдалось полупрозрачное или мутно приживление трансплантата.

Хотя не было обнаружено статистической зависимости межд наличием антител в пред- и послеоперационном периоде, у 7 из i пациентов с выявленными перед операцией антителами против рого вицы, в послеоперационном периоде также обнаружены антитела. чт< указывает на неблагоприятный для последующего послеоперационного течения факт обнаружения противороговичных антител, особенно ] высоких титрах.

Развитие клинической картины реакции бионесовместимост1 тканей с последующим помутнением трансплантата наблюдалось дос товерно чада (р<001) на фоне выявления противороговичных анти тел, независимо от титров, в которых они выявлялись. Это было характерно как для пациентов с использованием консервированного, так и нативного донорского материала (табл. 5).

Табл. 5 Зависимость прозрачного приживления трансплантата от наличия противороговичных антител в послеоперационном период«

1 -"- ...........— ........ I НативныЯ (21) Консерв.(23) ................... 1 Всего (44) |

| Приживлена Антитела 1 Антитела Антитела "-" |

1 | Прозрачное О 6 1 7 1(7Х) 13(83%) |

1 Полупрозрачное 15 0 10 Б 25(83Х) 5(17%) |

| и мутное ;>

I р<0.001 t...... . ..... р<0,018 р<0,001 | 1

Выло выявлено, что взаимодействие между организмом рещгаи

ста и пересаженной донорской тканью после повторной кератоплас-ики ведет к раннему, по сравнению со сроком 3 и более месяцев, арактерньм для первичной кератопластики достижению пика напря-знности не только клеточного, но и гуморального иммунитета - в эок 7-21 день после операции. Видимо, раннее развитие напряжении как гуморального, так и клеточного иммунитета является од-эй из причин высокой частоты развития болезни трансплантата у щиентов с повторными кератопластиками.

Хотя в последнее время утвердилось мнение о преобладающем тчении клеточного иммунитета для реакции отторжения трансплан-ма, нами выявлено явное соответствие между сенсибилизацией гйкоцитов к роговичной ткани и наличием противороговичных анти-в слезе после рекератопластики. Из 14 пациентов с прозрачным зиживлением трансплантата у 13 не выявлялись антитела в слезе, у 12 из них отсутствовала сенсибилизация к роговичной ткани. В ) же время из 30 пациентов с мутным и полупрозрачным приживле-гем трансплантата у 25 выявлялись противороговичные антитела, £ 24 из них была сенсибилизация к роговичной ткани..Как правило, >и первой трансплантации чужеродной ткани клеточная реакция ин-гцируется быстрее гуморальной, при повторной кератопластике гу-)ральиые антитела, уже имеющиеся в организме и интенсивно проецирующиеся вновь, имеют возможность действовать быстрее, лоз->му роль гуморальных антител возрастает,'

Учитывая то, что наши- пациенты в прошлом страдали вторичной )Д роговицы,- развившейся после экстракции катаракты, мы иссле-тали РИГА к крксталлинаы хрусталика у 30 пациентов (у 23 из !х применялся консервированный материал). В предоперационной Фи'оде антитела к крнсталлянам хрусталика Сши выявены у 332 О чел.) пациентов. В общей сложности было выполнено 120 иссле->ваний до и после операции. При этом сочетание выявления как ютивороговиччых, таге и противохрусталиковых антител было еле-

дуюздм: из £0 случаев выявления противороговичных антител в : случаях наблюдалось совпадение с п рот ивсгсортикаль ними. Изолир< ванно противокортикальные ¡антитела встречались чаде (в 22 из ] 39 проб). Противороговичные антитела статистически достовер сочетаются в противокортикальными (р<001).

В послеоперационном периоде было выявлено нарастание тит; противохрусталиковьи антител, несмотря на наличие афакии или а; тифакии. «ы -считаем, что в данном случае имеет место перекрес ная сенсибилизация вследствие антигенной близости роговичн ткани и кристалликов хрусталика. Была вьивлена статистичес. достоверная зависимость между помутнением трансплантата и выя; лением противокортикакьных антител в послеоперационном периоде, С целью выявления возможности влияния других факторов ткан специфического иммунитета на исход рекератопластики мы исследо ли характер антителообразования к 5-антигену сетчатки, имеюаде Сольное значение в патогенезе воспалительной реакции при увеит (0. С. Слепова 1992). Хотя в предоперационном периоде антитела В1 являлись трети пациентов, связи между их наличием и характер приживления трансплантата выявлено не было. В послеоперационн периоде из 10 человек с прозрачным приживлением антитела выявл ни только у двоих В то да время среди пациентов с помутнен» трансплантата антитела выявлены у 65% (13 чел.) (р-0,02).

Таким образом, после повторной кератопластики при развит реакции бконесовыестимости, Солыюе вначение приобретают проя ления неспецифического для трансплантации гуморального иммунит та. Установлена связь ме аду развитием болезни трансплантата сочетаннык усилением местных реакций на тканевые антигена прогностичесга Неблагоприятным признакам послеоперационного п риода может быть отнесено выраженное усиление реакции на корт кальнмй антиген, '^"-антиген сетчатки. При повторной кератопла тккг эти фа!?горы югу? рассматриваться в комплексе,- как дополи

- 19 -

пыше, для более точного прогнозирования исхода операции.

Для характеристики состояния неспецифического гуморального ' (мунитета у пациентов с различными исходами рекератопластики >и использовании консервированного донорского материала мы исс-;довали содержание иммуноглобулинов классов Е в сыворотки крови классов 6,А,М сыворотки крови и в слезе.

Исследование уровней иммуноглобулина Е выявило следующее:

В раннем послеоперационном периоде было выделена группа па-[ентов, чей послеоперационный период характеризовался выражен-ютью воспалительной реакции, длительным отеком трансплантата.

'В настоящее время важную роль в развитии аллергического и тоиммунного воспаления отводят иммуноглобулину Е сыворотки кро-[ /йаИда* Я V. еЬ а1 1992, Огузсгуп М.Р. 1992/. Мы поставили за-1чу выявить взаимосвязь между отклонением уровня от нормы и (Чением послеоперационного периода у больных с рекератопластн-1й. В группе с использованием консервированного донорского мате-гала отклонение 1еЕ от нормы (10-180 МЕ/мм) было выявлено у 26% ) чел.) пациентов. У всех развилась болезнь трансплантата. При терглобулинемии реакция отторжения развилась раньше (к 14 дню), ¡м при гипоглобулинемии (к 28 дню), характеризовалась выражение отеком всех слоев трансплантата. Впоследствии, в срок 1-2 сяца после операции, происходило помутнение всех слоев транс-антата Из 1? пациентов с нормальным уровнем 1« Е ни у того не шо развития болезни трансплантата в столь ранние сриси, у 4 :акция несовместимости проявилась не раньше, чем через 4 меся-I после операции, а у 53£ (9 из 17) било прозрачное приживление шсплантата Частота развития болезни трансплантата у пациентов отклонением Iаг Е была достоверно выие (р<0,05).

В группе с иополызованием нативного материала уровень Е всех бил в норме. Однако в ранние сроки (в течение месяца) решил несовместимости развилась у пациентов, что мотет свиде-

тельствовать о большей иммукогенности нативного донорского кат риала (табл.6).

Табл. б Срок развития реакции отторжения трансплантата и его приживление в зависимости ог предоперационного ровня

I-

Уровень 1еЕ

Кол-во Срок развития Приживление

Консервированный мат-л. 1. Отклонение 1еЕ от нормы 6/ -гиперглобулинемия>200МЕ/мк 3 -гипогло0улинемия<6№/мм 3

2.1вЕ в норме.

Нативный мат-л. 1. 1еЕ в норме. •

17/

4

5 8

21/12 2 1

6

12-14 день 28 день

6 мес. >1 года

14-28 день 3 мес. 3 мес.

мутное полупрозр.

полупрозр. полупрозр. прозр.

мутное мутное полупрозр. прозр.

Таким образом, для пациентов группы риска по развитию боле ни трансплантата отклонение уровня Е от нормы может быть ра смотрено один из прогностичесют неблагоприятных признано Отклонение уровня Iг В от нормы встречалось реже, чем от; лоиение йругих иммуноглобулинов. До операции ни у кого не бы отклонения уровня иммуноглобулина б крови от нормы, а в слези жидкости повышенная концентрация (>10п®/%) была у 3 из 23 пац ентов, прячем у 2 пациентов с повышением концентрации вы 40.^/7. в будущей развилось помутнение. В послеоперационном пер: о?.? згататэльчсе повыаение концентрации выявлено у 12 из 23 п.

ентов (52%). причем из них только у 3 было прозрачное прижив-ние, а из 15 человек с полупрозрачным и мутным приживлением ансплантата у б0%( 9 чел.) была повышена концентрация При исследовании 1еА. было выявлено следующая картина. В предоперационном периоде отклонение уровня в крови от рмы было у 13% (3 чел.) В последующем у них было прозрачное иживдение трансплантата В слезной жидкости уровень 1дА был вышен у 39% (9 чел.), статистически связи мевду развитием по-тнения и гиперглобулинемией также не было , однако с повышени-уровня прогноз ухудшается: у пациентов с уровнем >40мг/% было прозрачного приживления. В послеоперационом периоде наб-дается повышение содержания 1вА > 30мг/% у 7 пациентов из 15 с лупрозрачным и мутнам приживлением, у всех пациентов с проз-чяым приживлением уровень I? А в норме (р<0,05) (табл. 7).

Исследования динашки содержания в крови и слезе пациентов еле рекератопластики иммуноглобулинов класса (.1 подтвердили нные 21гт оЬ а1 (1975) о наличии выраженных изменений в содер-нии 1гМ после кератопластики. Была выявлена связь между повинным уровнем 1вМ в слезной жидкости после операции и развитием будущем помутнения трансплантата (р<0,001) (табл.7). Табл. 7 Связь прозрачного приживления трансплантата и уровней муноглобулинов классов А.М в раннем послеоперационном периоде.

--1----1-----т

Приживление. | 1гА (слеза) | (слеза) |

|>30шг/% <30пв/Х | > иге/% <1пв/2 |

Прозрачное (8) | 0 8 | 0 8 |

Полупрозрачное и| 7 Э | 10 Б |

мутное (15) | | |

I р-0.02 | р-0,003 |

- 22 -

Таким образом, как в предоперационном, так и в послеоперг ционном периоде у пациентов с рекератопластиками наблюдают отклонения в системе кеспецифического гуморального иммунитете Отклонение уровня иммуноглобулина Е крови от нормы в предоперг ционном периоде является фактором риска развития болезни транс плантата. После рекератопластики в раннем послеоперационном пе риоде при развитии отторжения трансплантата наблюдается повыше ние уровней иммуноглобулинов классов А и М в слезе оперирование го глаза Ср<0.01).

вводы.

1. Приживление консервированного в жидкой питательной сре; донорского материала при рекератопластике отличается от прижит ления нативного материала:

-отсутствием выраженной юинико-иммунологической реакции критические дни послеоперационного периода;

-запаздыванием клинических проявлений "болезни" транспла* тата, по сравнению с пиком иммунных реакций (по данным РТЬи РПГА) на значительный срок ( более 3 месяцев).

-более благоприятным исходом в виде полупрозрачного прижив ления в случае разптия болезни трансплантата.

2. Для пациентов группы риска по развитию болезни транс пл&.тата отклонение уровня иммуноглобулина Е от нормы в предопе рационном периоде может быть рассмотрено как один из прогност* чески неблагоприятных признаков для повторной пересадки роговш

3. Кммунофармакологическая коррекция кортикостероидак местно и парентерально в раннем послеоперационном периоде сниже ет неблагоприятной влияние предоперационной сенсибилизации к рс говичной ткани.' Эффект запаздывания клинических проявлений бс левни трансплантата при использовании консервированного доноре кого материма по сравнения с иммунными ивмянеяиягл в послеопе

щионноы периоде дает возможность своевременно выделить пациен->в с высоким риском развития болезни трансплантата

4. Оптимальным сроком консервации роговицы в .тидких питанных средах Главного банка ЮК с целью максимального спккэ-1Я иммуногеююсти трансплантата является срок 48 часов.

6. Консервированный.в жидких питательных средах донорский лериал является материалом выбора для пациентов с повторными ¡кератопластиками. ■

праятоюсеиб ршйзщацйн. .

1. Цри проведении повторных кератопластик рекомендуется мменять консервированный в жидких питательных средах донорский сериал, как материал со сниженной ш.(мукогенноетью.

2. В раннем послеоперационном периоде у пациентов с повторами кератопластиками рекомендовано проводить массивное лечение >ртикостероидами как местно, так и парентерально, с целью снятия влияния факторов напряженного предоперационного иммунитета

а Противопоказанием к проведение кератопластики у пациен-эв группы риска является отклонение уровня иммуноглобулина Е зови от нормы.

' 4. Консервацию донорского материала следует проводить в те-зние 48 часов .

стаж работ, опувесковаши га тез ияхертащш.

1. Клинико-иымупологичесиие аспекты рекератопластики раз-лчными видами донорского материала // Деп. в ЩМВ 23.09.93, N -23678. (соавт. Кротова Е. В., topos 3. И., Кричевская Г. И., Вор-энок С. А., йлурэдзе С. JL, Комах Ю А.).

2. Сквозная кератопластика консервированным донорским мате-налом с низкой иимуногенностью // Материалы 2-ой Всероссийской аучш-практической конференции молодых ученых. Ы. 1091 (соавт.

Борзенок С. А. , Кротова Е. а , Комах id А.).

3. Уровни иммуноглобулина Е у больных с повторными керак ластиками // Тез. докл. 6-ого съезда офтальмологов России. 1994. (соавт. Кротова Е.В., Кричевская Г. И., Ворзенок С. А.).,

4. Ценность цитохимического метода исследования фермент» статуса лимфоцитов перефгрической крови в изучении трансплшг ционного иммунитета реципиентов до и после кератопластики Тез. докл. 6-ого съезда офтальмологов России. U. 1994. (coa: Комах JQ А , Борзенок С. А., Кротова Е. В., 'Длавришвили Г. Е).

Б. Комплексный медико-биологический подход к реабилита пациентов с травматическими рубцами роговицы и катарактой // териалы научно-практической конвенции " Клиника и лечение п ревдений глаз при экстренных ситуациях. М.1993. (соавг. роз 3.1L , Борзенок С. А.. Комах КХ А., Ковшун Е. В., Кротова Е. Ияуридзе О.Л , Чуприн RE).

6. Эффективность использования консервированного донорск материала с нивкой антигенносгыо для сквозной кератопластики ожеговых бельмах // Материалы научной конференции "Боевые п реядения органа зрения. С-П. тербург.ШЗ (соавт. Мэров 3. Борзенок С. А., Кротова Е. В., Комах Ю. А.).