Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Современные аспекты хирургического лечения ожоговых бельм

На правах рукописи

ДЖАВРИШВИЛИ Георгий Вахтангович

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ БЕЛЬМ

14.00.08 - Глазные болезни

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

МОСКВА-2004

Работа выполнена в ГУ Межотраслевой научно-технический комплекс «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова МЗ РФ (Москва) и Тбилисской клинике микрохирургии глаза «Офтальмидж» (Грузия)

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Мороз Зинаида Ивановна

Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

доктор медицинских наук, профессор, Гундорова Роза Александровна

доктор медицинских наук, профессор, Каспаров Аркадий Александрович

доктор медицинских наук, профессор Зуев Виктор Константинович

Российский университет Дружбы народов

Защита состоится

Слу

_2004 года в\

часов на заседании

диссертационного совета по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук Д 208.014.01 при МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова по адресу: г. Москва, Бескудниковский бульвар, 59А.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н.Федорова.

Автореферат разосла

ЛгкЛО

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Ожоговая травма глаза является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных повреждений органа зрения не только по характеру изменений в тканях, но и по исходам поражения. 50 % пострадавших становятся инвалидами по зрению (Бирич Т.В. 1979; Гундорова Р.А. с соавт. 1989; Ахмедов А.А., Пучковская Н.А 2001; Либман Е.С. 1989, 2003).

Статистика по данным различных авторов свидетельствует о том, что ожоги глаз составляют от 3,9 до 38,4 % среди всех травматических повреждений глаз и от 1,2 до 3,8 % среди всех ожоговых повреждений человека (Тартаковская А.И., 1969; Легеза В.М., Непомящая В.М., 1977; Макаров П.Г. и др., 1977; Бирич Т.В. 1979; Груша О. В. и др., 1985; Иванов Д.Ф. и др., 1985; Басова ГГ. и др., 1987; Ла-заренко В.И. 1988; Гундорова Р.А. и др., 1989; Либман Е.С. и др., 1989; Шершнева С.А., 1996; Тимохина Н.Г., 1997; Kraus Н., Filipec M., 1990). Чаще всего от ожоговой травмы страдают люди молодого трудоспособного возраста, особенно мужчины и дети (Ковалевский Е.И. и др., 1989; Мовшович И.С, Усманова И.М., 1989; Тимохина Н.Г. и др., 1997; Kuckelkorn R. et al., 1993).

Химические ожоги составляют от 54,6 до 86,7 % от всех ожоговых повреждений глаз (Макаров П.Г. и др., 1974, 1977; Морхат И.В., 1975; Бирич Т.В., 1979; Басова ГГ. и др., 1987; Либман Е.С. и др., 1989; Овчарова Н.Г, 2002). На долю наиболее тяжелых щелочных ожогов приходится от 50,2 до 80,5 % (Волков В.В., 1972; Поляк Б.Л., 1972; Бирич Т.В., 1979; Пучковская Н.А. и др., 2001; Овчарова Н.Г, 2002). Больные с последствиями химических ожогов составляют особо тяжелую категорию среди пациентов с помутнением роговицы. В результате ожога формируется не только тотальное сосудистое бельмо с грубыми изменениями ро-говичной ткани, но и нередко присоединяется патология различных структур переднего и заднего отрезка глазного яблока.

Патологический механизм ожоговой болезни и ее последствий является многофакторным. Наиболее важными его компонентами являются расстройства трофики и способности тканей к регенерации. Причины этих расстройств кроются в снижении активности тканевого дыхания, в уменьшении количества гликогена, мукополисахаридов, АТФ, истощении ресурсов антиоксидантов в обезвоженных тканях (Мамедов З.М., 2001). Чем бы ни был вызван ожог глаза, важен исход повреждения, то есть степень помутнения роговицы и ее васкуляризация. Именно от категории бельма зависит вцц и объём one рати в но го вм е шате л ьства._

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ [иклипТЕКА

Реабилитация пациентов с исходами ожогов глаз, сопровождающимися значительными повреждениями роговицы, является одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии. Это связано в первую очередь с тем, что консервативные методы лечения эффективны только на стадии формирования бельма. Среди хирургических методов лечения тяжелых ожоговых бельм особое место занимает кератопротезирование, так как приживление пересаженной роговицы во всех случаях заканчивается помутнением роговичного трансплантата. Имплантация кератопротеза в ожоговые бельма дает хорошие оптические результаты. Но этот метод хорош именно при бельмах IV-V категории. В тонких неравномерных по толщине бельмах невозможно сохранить опорные элементы кератопротеза в течение длительного времени без неоднократных дополнительных операций направленных на укрепление прочностных свойств роговицы. Укрепляющие бельмо операции значительно затягивают сроки реабилитации больных, иногда на 5-12 месяцев (Зуев В.К., 1974; Мороз З.И., Глазко В.И., 1983; Мороз З.И., 1987).

Несмотря на профилактическое укрепление бельма, угроза асептического некроза и отторжения кератопротеза не исчезает. По данным различных авторов процент отторжения кератопротезов различных моделей колеблется от 10 до 75 % (Зуев В.К., 1974; Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1979; Краснов М.М. и др., 1979; Пучковская Н.А. и др., 1979; Мороз З.И., 1987; Cardona H. et al., 1962; Girard et al., 1977; Stone et al., 1965). Асептический некроз - предвестник отторжения протеза -является грозным осложнением кератопротезирования, его причины многогранны, а лечение часто мало эффективно. Несмотря на укрепление бельма и протеза, асептический некроз может повторяться многократно.

Выявление всех возможных причин асептического некроза, разработка мер профилактики и лечения, являются первостепенной задачей в борьбе за успешный исход кератопротезирования. Необходимо продолжать исследования в поиске новых подходов к проблеме кератопротезирования, направленных с одной стороны на создание новых моделей кератопротезов, с другой - на разработку новых методов подготовки бельма к кератопротезированию и способов сохранения кератопротеза в тканях роговицы. Особо остро эта проблема встаёт у пациентов с неравномерно тонкими сосудистыми бельмами.

При ожоговых бельмах II - III категории, когда изменения роговицы не сопровождаются значительным увеличением её толщины, грубыми помутнениями всех слоев и выраженной васкуляризацией, оптическое кератопротезирование затруднено или не показано без предварительных, укрепляющих бельмо операций. Но даже на таких бельмах пересадка роговицы далеко не всегда оказывается эффективной (Филатов В.П., 1945; Галлерман, 1966; Микош Клима, 1966; Пучковская Н.А. и др., 1973; Копаева В.Г., 1982; Knodadoust, 1973; Kuckelkorn et al., 1993;

Nieder Kornu, 1989). Помутнение роговичного трансплантата при ожоговых бельмах происходит от 38 до 89 % случаев (Филатов В.П., Бушмич Д.П., 1947; Пучков-ская Н.А. и др., 1958, 1960, 1971, 1973, 1981; Ерошевский Т.И., 1961; Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Т.У., 1983; Brown S.I., Bromfield S.E., 1953; Mohan M. etal., 1990).

Кератопластика является более доступным для офтальмологов методом лечения по сравнению с кератопротезированием. Поэтому они чаще прибегают именно к пересадке роговицы, несмотря на то, что пациенты с васкуляризирован-ными бельмами II — III категории относятся к группе риска в плане помутнения роговичного трансплантата.

Большой процент помутнений трансплантата на глазах с ожоговыми бельмами прежде всего зависит от повышенной сенсибилизации организма и изменений иммунного фона. Поэтому обязательным условием успешной кератопластики является подготовка пациента к трансплантации роговицы в зависимости от прогнозирования результата, на что, как правило, офтальмологи не обращают должного внимания. Кроме того, для улучшения результатов кератопластики предложено много различных методов, имеющих целью перевести сосудистое бельмо в бессосудистое (Абрамов В.Г., 1972; Копаева В.Г., 1982; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А., 1986; Шигина Н.А. и др., 1987; Ainslie D. et al., 1962; Dan L.R., Priestley В., 1965; Ey R.C. et al., 1968; Mayer W. et al., 1967; Mohan M. et al., 1990; Reed J.W. et al., 1975; Verinder S. M., Baer J.C., 1986). Но надо признаться, что ни один из предложенных способов не имеет стойкого эффекта, а при наличии в бельме большого количества сосудов становится мало перспективным.

Выше изложенное обуславливает несомненную актуальность предпринятого нами исследования в области кератопластики и кератопротезирования ожоговых бельм. Целый ряд вопросов, лежащих в основе этих методов хирургического лечения пациентов с ожоговыми бельмами требует своего решения.

Цель исследования

На основании экспериментальных и клинических исследований разработать медико-технологическую систему хирургического лечения ожоговых бельм разной категории сложности методами кератопластики и кератопротезирования.

Задачи исследования

Достижение поставленной цели осуществлялось посредством решения следующих задач:

1. Разработать алгоритм клинико-цитохимического прогнозирования биологического результата кератопластики у реципиентов с ожоговыми бельмами.

2. Изучить возможность назначения метаболитной коррекции энергетического статуса реципиентов в предоперационном периоде для улучшения результата кератопластики.

3. Модифицировать консервационную среду Борзенка-Мороз для понижения окислительного стресса и иммуногенности донорских роговиц при кератопластике у пациентов с ожоговыми бельмами.

4. Изучить уровни перекисного окисления липидов и антиокислительной системы донорских роговиц в процессе их консервации в модифицированной среде Борзенка-Мороз.

5. Исследовать показатели трансплантационного иммунитета (РТМЛ и РПГА) в эксперименте и клинике после кератопластики с использованием консервированных донорских роговиц с низкой иммуногенностью.

6. Оценить результаты модификации сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории.

7. Выявить факторы, способствующие возникновению асептического некроза и протрузии керато протеза, на основании ретроспективного анализа результатов кератопротезирования ожоговых бельм.

8. Разработать и внедрить в хирургическую практику технологию усиления прочностных свойств роговицы с использованием аутотеноновой капсулы глаза.

9. Разработать технику пластической операции по восстановлению конъюнк-тивальных сводов с использованием амниотической мембраны и оценить ее эффективность на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.

10. Разработать технологию изготовления роговично-протезного комплекса с повышенной устойчивостью к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.

11. Разработать технику комбинированной операции - пересадки рогович-но-протезного комплекса, сочетающую в себе сквозную кератопластику и керато-протезирование и оценить ее эффективность у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории.

12. Определить показания к различным видам хирургического вмешательства ожоговых бельм в зависимости от их категории.

Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые разработан алгоритм прогнозирования результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами на основе клинико-цитохимического метода исследования.

2. Разработаны схемы фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов с ожоговыми бельмами на основании результатов клинико-цитохимического прогнозирования исхода кератопластики.

3. Модифицирована консервационная среда Борзенка-Мороз для донорской роговицы, достоверно снижающая ее иммуногенность и повышающая устойчивость к окислительному стрессу.

4. Разработана и внедрена в клинику модификация кератопластики с пластикой конъюнктивы для лечения ожоговых бельм II - III категории.

5. Проведен сравнительный анализ результатов модифицированной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории, выполненной донорским материалом, консервированным различными способами.

6. Проведен анализ результатов кератопротезирования и выявлены факторы, способствующие развитию асептического некроза бельма и протрузии кератопротеза у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории;

7. Разработан способ профилактики асептического некроза бельма путем интрастромального укрепления прочностных свойств роговицы аутотеноновой капсулой.

8. Разработана операция реконструкции передней поверхности глазного яблока направленная на восстановление конъюнктивальных сводов и выравнивание передней поверхности роговицы на основе амниопластики на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.

9. Впервые создана специальная среда для химической стабилизации коллагенового каркаса донорской роговицы, пригодной для использования в рого-вично-протезном комплексе с целью повышения ее устойчивости к протеолитиче-ским ферментам слезы и водянистой влаги.

10. Разработана технология подготовки донорской роговицы к пересадке роговично-протезного комплекса, позволившая усилить ее устойчивость к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.

11. Впервые разработана техника пересадки роговично-протезного комплекса, включающая в себя несколько видов хирургического вмешательства: кератопластику и два этапа кератопротезирования, и проведен анализ ее результатов у пациентов с неравномерно тонкими ожоговыми бельмами.

12. Определены дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения ожоговых бельм различной категории - кератопластике и кератопротезированию.

Основные положения, выносимые на защиту

1: Медико-технологическая система, хирургического лечения исходов ожогов глаз в зависимости от категории бельма позволяет улучшить биологический результат кератопластики на 33,1% и исход кератопротезирования - на 10,0%.

2. Система оптимизации результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории состоит из алгоритма прогноза результата операции, фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов, модифицированной среды для консервации донорской роговицы с низкой иммуно-генностью и техники операции пересадки роговицы с пластикой конъюнктивы и значительно улучшает биологический результат кератопластики.

3. Реконструкция передней поверхности глазного яблока с помощью метода амниопластики и интрастромальное укрепление бельма аутотеноновой капсулой являются эффективными методами профилактики асептического некроза бельма после сквозного кератопротезирования.

4. Технология подготовки роговично-протезного комплекса и техника его пересадки позволяет сократить сроки реабилитации пациентов с ожоговыми неравномерно тонкими бельмами и снизить процент протрузий кератопротеза до 3,8%.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 1994), на научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), на научно-практической конференции Головной клиники ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Москва, 2003); на научной конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Федоровские чтения, Москва, 2004).

В завершенном виде диссертационная работа была заслушана и обсуждена на совместной научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (июнь, 2004).

Внедрение результатов исследования

Основные положения работы включены в программу лекций на курсах усовершенствования врачей и обучения аспирантов и ординаторов в ГУ МНТК «МГ» имени акад. С.Н. Федорова. Разработанные операции внедрены в 1 офтальмологическом отделении ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова и Тбилисском центре «Микрохирургии глаза» «Офтальмидж». Клинико-цитохимическое прогнозирование и использование консервированного донорского материала внедрено во всех отделах головной клиники ГУ МНТК «МГ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 в центральной и 6 в международной печати.

Имеются 2 Патента РФ и поданы 2 заявки на изобретение.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 290 страницах машинописного текста, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав собственных исследований, обсуждения, выводов и библиографического указателя. Список литературы включает 493 источника, из них 241 отечественных и 252 иностранных авторов.

Работа иллюстрирована 30 таблицами и 64 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Теоретическое обоснование и оптимизация результатов сквозной кератопластики и кератопротезирования проводились с помощью методов математического анализа.

Экспериментальная часть работы выполнялась по следующим направлениям:

Клинико-цитохимические исследования лимфоцитов у пациентов с ожоговыми бельмами с целью построения математической модели прогноза биологического результата сквозной кератопластики: 58 пациентов, кератопластика у которых выполнена нативным - 32 глаза и консервированным - 26 глаз;

Определение уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиокислительной системы (АОС) - 20 кадаверных роговиц человека и у 41 пациента с ожоговыми бельмами методом биохемилюминесценции (410 исследований);

Исследование иммуногенности нативных донорских роговиц (17 глаз) и клонсервированных в среде с Карнозином (24 глаза) проводились путем постановки реакции пассивной гемагглютинации (РПГА) и реакции торможения миграции лейкоцитов (РТМЛ) - 920 исследований;

Электронно-микроскопическое исследование (Сканирующая ЭМ) донорских роговиц человека в процессе их переживания в консервационных средах in vitro: 20 роговиц - 20 исследований;

Гистологическое исследование (Световая микроскопия) роговицы кроликов после имплантации в ее слои лоскута аутотеноновой капсулы глаза с опорной пластинкой кератопротеза и без нее: 5 кроликов - 5 глаз - 5 исследований; *

Морфологические исследования (световая и электронная — растровая микроскопия) роговичной ткани роговично-протезного комплекса после его химической обработки (6 образцов) и приживления комплекса в эксперименте с нативной (3 кролика - 3 глаза) и химически обработанной предложенным средством (12 кроликов -12 глаз).

Клинические исследования базируются на результатах хирургического лечения 281 пациента с ожоговыми сосудистыми бельмами. Всем пациентам были произведены различные виды хирургического вмешательства:

58 пациентов с ожоговыми бельмами II - IV категории были отобраны для выведения формулы алгоритма прогноза биологического результата кератопластики, которая была произведена нативным (п = 32) и консервированным (п = 26) донорским материалом, срок наблюдения 1 год;

На 41 глазу с бельмами II (53,6 %) и III (46,4 %) категории была произведена сквозная кератопластика нативным (п = 17) и консервированным (п = 24) материалом, срок наблюдения - 2 года;

На 76 глазах с бельмами IV-V категории была произведена имплантация сквозного кератопротеза Федорова-Зуева, срок наблюдения - хх (архивный материал);

На 25 глазах с бельмами IV - V категории произведено укрепление бельма аутотеноновой капсулой одновременно с первым этапом кератопротезирования, срок наблюдения - 5 лет;

На 29 глазах произведено восстановление конъюнктивальных сводов с использованием собственных тканей и амниотической мембраны;

У 52 пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории была произведена пересадка роговично-протезного комплекса, срок наблюдения - 5 лет.

Среди оперированных больных было 216 (76,8%) мужчин и 65 (23,2 %) женщин в возрасте от 18 до 57 лет. Причиной развития бельма явилась бытовая (42,2%) и производственная (57,8%) травма. Этиологическим фактором, способствующим развитию сосудистого бельма у всех больных явился химический и тер-мо-химический ожог глаз. Сроки зрительной обскурации колебались от 2 до 27 лет, причем обскурация со сроками свыше 6 лет была почти у половины пациентов (143 глаза - 50,8%).

На 281 глазу было зарегистрировано 297 сопутствующих заболеваний: афа-кия (16,5%), вторичная глаукома (22,5%), симблефарон (16,8%), атрофия зрительного нерва (21,4%), макулодистрофия (22,8%). Наибольшее количество сопутствующей патологии было отмечено на глазах с бельмами IV - V категории (288).

Данные ультразвукового В-сканирования выявили помутнение стекловидного тела разной степени выраженности у 84 (49,7%) методом электрофизиологического исследования (Порог/Лабильность, ЭРГ) у 21 (12,4%) пациента выявлена грубая патология сетчатки и зрительного нерва. Значительные изменения выявлены на 32 (18,9%) глазах, умеренные - на 72 (46,7%), нормальные показатели -на 37 (21,9%) глазах.

Биомикроскопическая картина осмотра глазного яблока указывала на значительные изменения ткани роговицы, снижение ее прозрачности и наличие васкуля-ризации разной степени выраженности. Толщина роговицы либо не определялась, либо была неравномерной и истонченной. Данные ультразвуковой пахиметрии также свидетельствовали о значительных изменениях ее толщины. Результаты были очень неоднородными. Толщины роговицы в центре колебалась от 580 до 980 мкм. Нередко колебания толщины в центре и на периферии составляли около 350 мкм.

Острота зрения до операции была низкой и колебалась от светоощущения до 0,09.

Кератопластика ожоговых бельм

Важнейшим критерием оценки любой операции являются непосредственные и отдаленные результаты. При оценке результатов кератопластики принимаются во внимание функциональные и биологические результаты.

Непосредственные результаты, как правило, бывают лучше отдаленных, особенно, если это касается кератопластики ожоговых бельм. Интерес представляет анализ причин развития осложнений, возникающих в разные сроки после операции, процент которых бывает высоким, если учесть тяжесть исходного материала и ожоговую этиологию бельма.

Особое внимание мы уделяли подготовке пациентов с ожоговыми бельмами к операции пересадки роговицы. С одной стороны - это проведение количественного цитохимического анализа, позволившего нам интегративно судить о степени функциональной активности и адекватности будущего иммунного ответа на трансплантат. С другой стороны - это использование консервированных роговиц в среде с Карнозином, обладающих пониженной иммуногенностью.

Клинико-экспериментальные исследования

В ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» клинико-цитохимические исследования лимфоцитов периферической крови у пациентов с различной патологией роговицы планомерно проводятся с 1988 на базе Глазного банка.

С целью построения математической модели прогноза биологического результата сквозной кератопластики, нами были изучены и проанализированы данные 58 пациентов с бельмами ожоговой этиологии, которым мы проводили клини-ко-цитохимические исследования совместно с кандидатом медицинских наук Ю.А. Комахом в период с 1990 по 1998 годы.

Моделирование алгоритма прогноза результата кератопластики производилось по анамнестическим, клиническим (по биологическому результату кератопластики через 1 год после операции) и цитохимическим признакам, а сама процедура поиска достоверных прогностических признаков состояла из 4-х ступеней:

• 1 ступень. Проведение анализа пошаговой регрессии только по клинико-анамнестическим признакам;

• 2 ступень. Проведение анализа пошаговой регрессии только по цитохимическим показателям;

• 3 ступень. Проведение анализа пошаговой регрессии по клинико-анамнестическим признакам и цитохимическим показателям;

4 ступень. Проведение анализа пошаговой регрессии по комплексу клини-ко-анамнестических признаков, цитохимических показателей и данных цитохимической экспертизы качества жизни.

При анализе дооперационных цитохимических показателей реципиентов и исхода операции было обнаружено достоверное различие (р < 0,05) средней активности СДГ и коэффициента соотношения средней активности двух ферментов □-ГФДГ/СДГ у реципиентов с прозрачным приживлением трансплантата СДГ Q = 20,912 ± 0,445, d-ГФДГ/СДГ = 0,551 ± 0,02) и помутнением трансплантата (СДГ Q = 14,543 ±0,10, d-ГФДГ/СДГ = 0,823 ± 0,094).

Три группы проанализированных факторов: цитохимические (средняя активность СДГ и й-ГФДГ), клинико-анамнестические (степень васкуляризации, количество офтальмологических операций и кератопластик на оперируемом и парном глазу, количество соматических заболеваний у реципиентов) и экспертные (длительность периода покоя в онтогенезе и биологический возраст по ферментному статусу), послужили основанием для выведения уравнения, описывающего функция пошаговой регрессии. При этом выявлен высокий Коэффициент определения (КО) результата операции - 73 % при 95 % вероятности прогноза (уравнение 1):

Уравнение 1

Зависимость результата сквозной кератопластики (РСК) от клинико-анамнестических, цитохимических признаков и данных экспертизы качества жизни (г = 0,746; КО = 73 %; п = 58 человек)

РСК = 0,403 + 0,122 х W- 0,113 X О + 0,33 х К- 0,074 х S - 0,090 х СДГ Q + 0,114 х d-ГФДГ - 0,03 х Р + 0,02 х В

где W - степень васкуляризации трансплантата

О - количество офтальмологических операций

К - из них кератопластик

5 - количество соматических заболеваний

Р - продолжительность периода покоя

В - биологический возраст

Полученные с помощью формулы цифровые выражения, соответствовали следующим качественным характеристикам прогноза результата сквозной кератопластики для реципиентов с ожоговыми бельмами:

Таблица 1

Соответствие коэффициента прогноза результату сквозной кератопластики

Коэффициент прогноза Результат сквозной кератопластики.

<0,4 Благоприятный

0,41 - 0,6 Неопределенный

>0,61 Неблагоприятный -

С проверочной целью полученное нами уравнение послужило основой для проведения компьютерного моделирования прогноза биологического результата сквозной кератопластики у тех же 58 пациентов. Сравнительные результаты кли-нико-цитохимического прогнозирования и реальный исход сквозных кератопла-стик изложены в таблице 2.

Таблица 2

Показатели возраста, цитохимических параметров ферментного статуса лимфоцитов, коэффициента прогноза и биологических результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами (п = 58 человек)

Показатели Норма Среднее значение

Средний возраст реципиентов (лет) - 29,13 ±14,07

Активность СДГ (Гр/кл) 18,7-19,9 15,32 ±3,44

Активность а-ГФДГ (Гр/кл) 11,0-13,0 9,29 ± 3,60

Коэффициент прогноза <0,4 0,80 ±0,25

Прогностический результат СКП Неблагоприятный 81,1 % - трансплантат мутный и полупрозрачный 18,9 % - трансплантат прозрачный

Биологический результат СКП (1 год после операции)

Таким образом, при внесении значимых признаков пациентов в уравнение 1 был получен средний коэффициент прогноза равный 0,80 ± 0, 25 с амплитудой от 0,52 (5 пациентов) до 1,28 (3 пациента). То есть в большинстве случаев прогноз кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами был неблагоприятный и лишь у 16 пациентов прогноз был сомнительным.

На основании полученных результатов клинико-цитохимических исследований производилась индивидуальная фармакологическая коррекция выявляемых нарушений метаболизма в иммунокомпетентных клетках, ответственных за формирование феномена иммунного отторжения трансплантата.

Выявленные нарушения ферментного статуса лимфоцитов у реципиентов с ожоговыми бельмами послужили основанием к применению курса иммунной коррекции, готовящихся к пересадке нативных и консервированных донорских роговиц. При этом предполагалось, что будет достигнута нормализация функционального ответа лимфоцитов на хроническую стимуляцию ожоговыми аутоантигенами и тканевую гипоксию, а коэффициент прогноза биологического результата кератопластики заметно улучшится.

На следующем этапе нашей работы в период с 1999 по 2003 годы был обследован 41 пациент с бельмами ожоговой этиологии по алгоритму клинико-цитохимического прогнозирования результата сквозной кератопластики.

Все пациенты имели неблагоприятный или неопределенный прогноз и нуждались в назначении фармакологической коррекции перед кератопластикой препаратами, улучшающими энергетический обмен и процессы дыхания в клетке - в первую очередь кофакторами и субстратами цикла Кребса. Необходимость фармакологической коррекции у пациентов с неблагоприятным и неопределенным прогнозом результата кератопластики была обоснована в ранних работах отдела трансплантологии и хирургии роговицы ГУ МНТК МГ.

Первый комплекс составили субстраты и кофакторы цикла Кребса: тиаминпирофосфат, рибофлавин-мононуклеотид, пантотенат кальция, липоевая кислота. Эти препараты регулируют два важных этапа этого цикла: 1) окисление пировиноградной кислоты до Ацетил-КоА, который является отправной точкой трех метаболических путей — белков, жиров и углеводов; 2) окислительное декарбоксилирование а-кетоглютарата до сукцинил-КоА. Помимо этого, рибофлавин-мононуклеотид является кофактором сукцинатдегидрогеназы, определяемого нами прогностически значимого фермента.

В случае гиперактивации обоих ферментов - СДГ и с1-ГФДГ, что в клинической цитохимии расценивается как вариант антигенной стимуляции, назначался второй комплекс препаратов.

Второй комплекс препаратов составили 4 препарата, необходимых для регуляции синтеза липидов, стабилизации клеточных мембран. Глутаминовая кислота и пиридоксальфосфат, участвующие в метаболической регуляции липидов, составляющих основу мембран клетки и ее органелл. Глутаминовая кислота также стимулирует вовлечение недоокисленных продуктов в аэробную фазу окисления, способствует накоплению макроэргов в тканях, обеспечивая тем самым экономное расходование энергетических ресурсов организма.

Кроме этих препаратов в комплекс входят Фолиевая кислота (кофактор переметилирования и синтеза холина и лецитина) и Пангамат кальция (источник метильных групп).

Не смотря на проведенный курс метаболитной коррекции добиться полной нормализации энергетического метаболизма, не удалось у основной части реципиентов. При этом коэффициент прогноза был в среднем неблагоприятным - 0,71 ± 0,13 (табл. 3).

Таблица 3

Показатели возраста, цитохимических параметров ферментного статуса лимфоцитов и коэффициент прогноза у реципиентов с ожоговыми бельмами после метаболитной коррекции (п = 41 человек)

Показатели Норма Среднее значение

Средний возраст реципиентов (лет) - 27,38 ± 13,39

Активность СДГ (Гр/кл) 18,7-19,9 17,75 ±3,88

Активность а-ГФДГ (Гр/кл) 11,0-13,0 9,75 ± 3,61

Коэффициент прогноза. <0,4 0,71 ±0,13

Прогностический результат СКП Неблагоприятный

В этой связи мы предприняли попытку патогенетического обоснования комплексной фармакологической коррекции иммунного статуса иммуномодулятором «Имунофан» (Регистрационный № 96/283/5 от 13.06.1996). При этом недостатков и побочных эффектов, препятствующих к его применению в офтальмологии, выявлено не было.

Проведенная до операции комплексная метаболитная и иммунотропная терапия улучшила коэффициент прогноза, который колебался от 0,23 до 0,81 со средней величиной 0,52+0,29 (табл. 4).

Таблица 4

Показатели ферментного статуса и коэффициента регуляции лимфоцитов

(CD 4 / CD 8) у реципиентов с ожоговыми бельмами до и после комплексной фармакологической коррекции (п = 41 пациент)

Исследуемые параметры Средняя активность ключевых ферментов (Гранул/лимфоцит) (М ± т)

До коррекции После коррекции

Возраст 27,38 ± 13,39

Индекс регуляции лимфоцитов СЭ 4/СО 8 1,1 ±0,43 2,1 ±0,31

Средняя активность сдг 15,01 ±0,12 17,14 ±0,27

Средняя активность Альфа - ГФДГ 7,90 ±0,66 8,87 ± 0,54

Коэффициент протоза 0,74 ±0,12 0,52 ± 0,29

Ожидаемый результат скп Неблагоприятный Неопределенный

Биологический результат СКП (2 года после операции) 51,3 % - трансплантат мутный и полупрозрачный 48,7 % - трансплантат прозрачный

Таким образом, мы имели возможность одновременно воздействовать на два разных иммунных звена, что в целом способствовало значительному улучшению коэффициента прогноза кератопластики (табл. 5).

Таблица 5

Показатели коэффициента прогноза до и после фармакологической коррекции

Коэффициент прогноза Количество пациентов

До лечения После лечения

Благоприятный - 8-19,2 %

Неопределенный 9-22,0% 14 - 34,2 %

Неблагоприятный 32 - 78,0 % 19-46,3%

Вторым этапом на пути к улучшению результатов кератопластики явилась разработка технологии консервации донорской роговицы. Учитывая особенности метаболизма эндотелия донорских роговиц при холодовом стрессе в процессе гипотермической консервации мы модифицировали базисную среду Борзенка-Мороз, введя в ее состав биологически активный дипептид Карнозин. Биологическая роль Карнозина как естественного антиоксиданта основана на уникальных биохимических свойствах и его широкой распротраненности в тканях всех живых организмов. Наиболее оптимальной концентрацией карнозина для консервации роговицы оказалось количество равное 275 мг %. Выбор такой концентрации был обусловлен тем обстоятельством, что именно в этой рабочей концентрации свободный Карнозин содержится в большинстве тканей животных и человека, и не проявляет при этом ингибирующих и цитотоксических свойств. Это позволило нам перейти к следующему этапу - разработке технологии получения консервацион-ной среды с Карнозином.В условиях стерильного бокса выкраивают роговицу с ободком склеры диаметром 16 мм по технологии Глазного банка ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. Акад. С.Н. Федорова. Изолированный корнео-склеральный лоскут помещают во флакон с охлажденным до +4° С составом, плотно закрывают и помещают в холодильник для сохранения при температуре 4...8°С на срок от 2-х до 6 суток.

Нами изучены результаты консервации донорских роговиц в двух жидких питательных средах - в среде Борзенка-Мороз (1 группа) и среде Борзенка-Мороз с Карнозином (2 группа) в эксперименте in vitro.

Сравнительный морфометрический анализ переживания донорских роговиц в средах Борзенка-Мороз и с Карнозином показал, что роговицы, консервированные в среде с Карнозином, характеризовались более выраженной сохранно-

стью структурной организации эндотелиальных клеток (ЭК). Упорядоченная клеточная мозаика эндотелия была морфологически сходной с ЭК нативных роговиц донорских глаз человека, в то время как ЭК роговиц из базисной среды выглядели более дегидратированными и уплощенными с хорошо просматривающимися объемными контурами клеточных ядер. Картина полиморфизма и полимегетизма ЭК соответствовала нормальному распределению, принятому для нативного донорского материала, и не изменялась в процессе 6-дневного переживания донорских роговиц в жидких средах при холодовой консервации. Такая картина цитоархитек-тоники эндотелиального пласта сохранялась в равной степени идентичной в обеих средах вплоть до 6 дня консервации - предельного срока наблюдения в эксперименте. Количество эндотелиальных клеток практически одинаково в обеих кон-сервационных группах роговиц и сохраняется таковым от 1 до 6 дня консервации.

Для суждения о преимуществах антиокислительных свойств среды с Карнозином проводилось сравнительное изучение ПОЛ и АОС донорских роговиц, консервированных в базисной среде БМ и среде с Карнозином.

Исследования показали, что процесс перекисного окисления липидов нарастал очень быстро и в течение первых суток уровни ПОЛ составляли 12,27 ± 2,13 и 10,12 ± 2,37 относительных единиц соответственно. В последующие сутки, несмотря на гипотермический режим переживания роговиц, продукты (3-окисления полиненасыщенных жирных кислот продолжали интенсивно накапливаться в средах обеих групп. Накопление перекисей носило экспоненциальный характер как в базисной среде Борзенка-Мороз, так и в среде с Карнозином, однако в последнем случае процесс ПОЛ носил менее выраженный характер, а его уровень был ниже на 2,15 - 12,63 отн. единиц. При этом средние показатели ПОЛ в 1 группе (в среде Борзенка-Мороз) составили 43,28 ± 2,33 отн.ед., а во 2 группе (в среде с Карнозином) - 35,28 ± 2,44 отн. ед. То есть в среде с Карнозином перекисное окисление липидов было в 1,2 раза более замедлено, что свидетельствовало об антиокислительных свойствах природного антиоксиданта Карнозина. Динамика процесса ПОЛ в обеих экспериментальных группах наглядно представлена на рисунке 1.

Параллельно с изучением процесса ПОЛ мы также изучали антиокислительную систему в донорских роговицах в процессе их консервации. Было установлено, что в течение первых 3 суток происходит активизация системы антиокислительных ферментов роговицы, после чего уровень их активности начинает снижаться, и к 6 суткам консервации он практически приближается к исходным значениям. При этом было установлено, что динамика антиоксидантной активности роговиц была равнозначной в обеих группах (рис. 2). Более высокий уровень активности АОС во 2 группе (в среде с Карнозином) следует рассматривать как

результат ингибирующего действия Карнозина на процессы ПОЛ, вследствие чего уменьшается количество продуктов этого окисления и снимается нагрузка на ферментную АОС донорских роговиц.

Таким образом, в результате проведенным нами исследований было установлено, что консервационная среда с добавлением Карнозина имеет некоторые преимущества по сравнению с базисной средой Борзенка-Мороз. Для изучения свободнорадикального окисления мы обследовали 41 пациента со сквозной пересадкой роговиц. Группа 1 состояла из пациентов с нативными трансплантатами роговиц (17 глаз), группа 2 - е консервированными в среде с Карнозином (24 глаза). Полученные результаты свидетельствуют о том, что у пациентов 1 группы интенсивность хемилюминесценции сыворотки крови и слезы нарастает к 28 дням, затем остается практически на одном уровне, а к 3 месяцам вновь увеличивается до более высоких значений. После второго пика уровни ПОЛ уменьшаются постепенно, но даже через 6 месяцев не достигают предоперационных значений. Несколько иначе выглядела динамика показателей ПОЛ и АОС у пациентов 2 группы. Так нарастание показателей ПОЛ происходило не сразу после кератопластики, первые признаки увеличения активности регистрировались через 28 дней и далее показатели продолжали постепенно нарастать вплоть до 6 месяца, но пика активности как такового не наблюдалось. Абсолютные значения ПОЛ у пациентов этой группы были несколько ниже по сравнению с пациентами 1 группы с натив-ными трансплантатами роговиц. По нашему мнению это связано с низкой иммуно-генностью и большей стабильностью цитомембран консервированного донорского материала.

Динамика показателей АОС имела слабое соответствие с динамикой ПОЛ. Так нарастание активности наблюдалось в раннем послеоперационном периоде -до 28 дней, после чего умеренно снижалась и к 3 месяцам практически достигала предоперационных показателей. Это свидетельствовало о том, что в случае использования консервированных донорских роговиц количество продуктов ПОЛ после операции было незначительным, при этом нагрузка на антиокислительную систему реципиентов была минимальной. Возможно, во многом это связано с предоперационной подготовкой донорского материала - консервацией роговиц в среде с Карнозином.

Для суждения о роли донорского материала в тканевоспецифической сенсибилизации пациентов с ожоговыми бельмами при выполнении сквозных кератопластик потребовалась необходимость в проведении ряда иммунологических исследований как в эксперименте на кроликах, так и в клинике на реципиентах группы риска по отторжению роговичного трансплантата.

С РПГА, определяющей наличие тканевоспецифических антител, и РТМЛ, выявляющей степень выраженности (сенсибилизации) организма к тканевоспе-цифическим антигенам, можно определить уровни антигенности и иммуногенно-сти того или иного донорского материала. Мы изучали особенности клинического

приживления двух видов донорского материала в эксперименте - нативного и консервированного в среде Борзенка-Мороз с добавлением Карнозина, при кератопластике у кроликов с моделью ожоговой болезни глаза по Е.В. Ченцовой (1996), и особенности местного иммунного ответа (РПГА к роговичному антигену) в ранние сроки после операции: на 7, 14, 21, 28 сутки и через 3 и 6 месяцев.

При исследовании РПГА слезной жидкости и влаги передней камеры к рого-вичному антигену было выявлено, что титры антител на глазах с использованием нативного донорского материала были значительно выше, чем на глазах с консервированным материалом: 1/128-256 против. 1/32-64. Причем к 7 дню после операции антитела регистрировались только во влаге передней камеры, а к 14 — 21 дню - уже и в слезе. Прозрачного приживления трансплантата на глазах с высокими титрами антител (> 1/128) ни в одном случае не наблюдалось.

Послеоперационный период на глазах кроликов с использованием консервированного в модифицированной среде с Карнозином донорского материала характеризовался более благоприятным течением, большей частотой прозрачного приживления, чем при использовании нативного, отсутствием воспалительных кризов отторжения, что, по нашему мнению, может быть связано с меньшим анти-телообразованием на глазах с использованием консервированного донорского материала. Этот тезис дал основание перейти к следующему, клинико-иммунологическому, этапу исследования.

Для изучения клинико-иммунологических особенностей протекания послеоперационного периода у пациентов с ожоговыми бельмами после кератопластики с использованием консервированного в модифицированной среде с Карно-зином донорского материала, мы проводили комплексное клинико-иммунологическое обследование у 41 пациента. С целью изучения состояния предоперационного клеточного иммунитета нами изучалась РТМЛ к роговичному и увеаретинальному антигенам. Данная реакция указывает на степень чувствительности (сенсибилизации) иммунной системы к антигенам донорских тканей. На 41 пациенте (17 с нативным и 24 с консервированным трансплантатами роговицы) было установлено, что связь между характером приживления трансплантата и предоперационной сенсибилизации в РТМЛ отсутствует как у пациентов с использованием нативного, так и консервированного донорского материала (р < 0,05 соответственно). Как перед операцией, так и после кератопластики у всех пациентов наблюдалась сенсибилизация организма к роговичной ткани, но, не смотря на это, в группах с нативным и консервированным донорским материалом биологические результаты кератопластики значительно отличались.

Причина такого несоответствия между положительной РТМЛ и результатами кератопластики нам представляется с одной стороны в проведении индивидуаль-

ной метаболитной и иммунотропной терапии до операции (у части больных обеих групп удалось добиться улучшения коэффициента прогноза), а с другой стороны -в использовании консервированных донорских роговиц с низкой иммуногенностью.

В послеоперационном периоде нами была выявлена четкая зависимость между усилением сенсибилизации к роговичной ткани и развитием помутнения трансплантата (р - 0,001) у пациентов как с нативным, так и с консервированным донорским материалом. При сравнении результатов кератопластики в отдельно взятых группах - с нативным и консервированным донорским материалом, доли прозрачного приживления трансплантатов (29,4% и 62,5% соответственно) свидетельствуют о преимуществах использования консервированного донорского материала для кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами (табл. 6).

Таблица 6

Зависимость биологического результата кератопластики от вида донорского материала у сенсибилизированных к роговичной ткани реципиентов (2 года после операции)

Состояние Всего Нативный Консервированный

трансплантата (п = 41) (п = 17) (п = 24)

Прозрачный 20 5 15

48,7 % 29,4 % 62,5 %

Мутный 21 12 9

и полупрозрачный 51,3% 70,6 % 37,5 %

В течении послеоперационного периода у пациентов с нативным и консервированным донорским материалом имелись различия. Нами была выявлена разница в сроках проявления болезни трансплантата. У пациентов с нативным материалом первые признаки отторжения после кератопластики появлялись практически одновременно с проявлением РТМЛ или запаздывали на 5 - 7 дней. У пациентов с консервированным материалом на фоне напряженности клеточного иммунитета существовал некоторый латентный период, во время которого трансплантат продолжал сохранять прозрачность без потери количества и функциональной активности эндотелиальных клеток. При этом отсутствовали признаки отторжения трансплантата и характерная воспалительная реакция. Однако.через значительный срок (от 6 до 12 месяцев) у этих пациентов развивалась болезнь трансплантата с характерным вяло-проградиентным течением.

Таким образом, проведенные исследования показали, что для улучшения биологических результатов кератопластики необходимо прогнозирование результатов операции, проведение комплексной фармакологической коррекции и использование донорских роговиц, консервированных в среде с Карнозином.

Клиническиеисследования

Кератопластика с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами

Борьбу за прозрачное приживление трансплантата у пациентов с ожоговыми бельмами мы начинали за 4 - 6 месяцев до операции. Всем пациентам было произведено клинико-цитохимическое прогнозирование биологического результата сквозной кератопластики. Все пациенты получали 2 курса метаболитной терапии в комбинации с Имунофаном, которые привели к полной или частичной нормализации функциональных показателей основных энергетических ферментов лимфоцитов периферической крови. После тщательной подготовки больных с ожоговыми бельмами всем пациентам (41 человек) была произведена сквозная кератопластика с пластикой конъюнктивы. В зависимости от используемого донорского материала мы выделили 2 группы пациентов: I группа - в качестве донорского материала использовалась нативная роговица (17 глаз - 41,5 %), I! группа - консервированная в среде с Карнозином (24 глаза - 58,5 %).

Техника операции. Кератопластика с пластикой конъюнктивы является модификацией кератопластики в традиционном понимании этой операции. Операция была выполнена на 41 глазу у 41 пациента с ожоговыми бельмами II (39,0 %) - III (61,0) категории. Модификация кератопластики с пластикой конъюнктивы явилась попыткой найти более действенный способ борьбы с васкуляризацией роговицы на глазах с ожоговыми бельмами. В своей практике мы пытались подойти к этой проблеме несколько иначе, можно сказать механистически. Мы пытались изменить рост наиболее крупных поверхностных сосудов, направив их ход от центра к экватору. Безусловно, наш способ применим только при бельмах II - III категории и неприемлем для грубых бельм с выраженной васкуляризацией глубоких слоев роговиц.

Операция проводилась под местной анестезией на фоне премедикации. После иммобилизации глазного яблока за верхнюю и нижнюю прямые мышцы, производили три поверхностных надреза (70 - 100 микрон) конъюнктивы покрывающей бельмо от лимба до лимба, которые делили роговицу на 6 секторов. Скребцом удаляли эпителий. Все 6 секторов отсепаровывали в сторону экватора глаза на 6 мм за границу лимба и погружали в сформированные в конъюнктиве карманы, так чтобы вершина лоскута была направлена в сторону экватора. В 1 мм от лимба загнутый лоскут фиксировали «П» - образным швом нейлон 8-0. Далее производили сквозную кератопластику по общепринятой методике.

Грамотное лечение пациентов с ожоговыми бельмами после кератопластики имеет огромное значение для дальнейшей судьбы трансплантата роговицы. Аутосенсибилизация организма больных с ожоговыми бельмами, нарушение ге-матоофтальмического барьера, отсутствие какой-либо иммунной привилегии глаза, развитие реакций трансплантационного иммунитета против пересаженной роговицы донора требует самого серьезного внимания не только к тщательной подготовки пациента к кератопластике, но и назначению препаратов различного действия после операции.

Внимание офтальмохирургов сосредоточено на таких вопросах, как взаимодействие между донором и реципиентом, феномене отторжения, фармакологическом воздействии на организм реципиента для повышения эффективности результата кератопластики (Тазетдинова Н.Р., 1989; Комах Ю.А., 1995; Costor D.G., 1988; Jarg M.S. et all., 1991; Rinne J.R., Stulting R.P., 1992).

После операции все пациенты находились в стационаре в течение 6-7-8 дней. В этот период, начиная со следующего дня после операции, больным назначалось следующее лечение:

• Растворы антибиотиков (Ципромед или Левомицетин) или сульфаниламидов (Сульфацил-натрий) в виде инстилляций по 1 капле 4- 6 раз в день;

• Солкосерил-гель или Актовегин-гель, или Корнерегель - за нижнее веко 2 - 4 раза в день;

• Раствор Дексазона в виде подконъюнктивальных или эпибульбарных инъекций по 0,5 мл 1 - 3 раза в день в зависимости от воспалительной реакции глаза;

• Раствор Дексазона 1,0 мл + Супрастин 1,0 мл в виде внутривенных инъекций 1 раз в день в течение 4 дней также в зависимости от степени воспалительной реакции;

• Раствор Солкосерила (Актовегина) - 2,0 мл в виде внутримышечных инъекций 1 раз в день в течение 5-10 дней в зависимости от скорости и качества эпителизации трансплантата;

• Супрастин по 1 таблетке 1 - 2 раза в день 6 - 8 дней;

• Кеналог 0,5 эпибульбарно и 0,5 мл внутримышечно перед выпиской. После перехода на амбулаторное лечение мы переходили на инстилляции

Дексаметазона 0,1 % раствора и антибиотиков по нисходящей схеме:

6-7-8-я недели - по 1 капле 2 раза в день 9-10-11 -я недели - по 1 капле 1 раз в день

Солкосерил (Актовегин) - гель или Корнерегель назначали 1 раз на ночь в течение 2 - 4 недель в зависимости от характера эпителизации. Внутрь Супрастин назначался по 1 таблетке 1 раз в день в течение 10-15 дней. Инстилляции метаболитных препаратов энергетического действия (Катахром) назначали по 1 капле 2 - 3 раза в день в течение длительного времени с перерывом 10-15 дней.

Результаты сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы на-тивным донорским материалом. На 17 глазах с ожоговыми бельмами 2 (12 глаз) и 3 (5 глаз) категории была произведена сквозная кератопластика нативны-ми донорскими роговицами. При оценке результатов хирургического лечения принимали во внимание функциональные и биологические результаты, скорость и массивность неоваскуляризации роговицы реципиента и трансплантата. Поэтапные результаты послойной кератопластики представлены в таблице 7.

Из таблицы видно, что в течение первых 2-х месяцев трансплантат оставался прозрачным на 17 глазах. В период наблюдения в сроки от 2-х месяцев до 2-х лет уменьшилось количество прозрачных трансплантатов и увеличилось количество глаз с полупрозрачным и мутным приживлением трансплантата. К 2 годам наблюдения роговичный трансплантат сохранял свою прозрачность на 5 (29,4%) глазах, на 5 (29,4%) глазах трансплантат был полупрозрачным и на 7 (41,2%) глазах трансплантат был мутным. Сроки помутнения трансплантата представлены в таблице 8.

Дексаметазон

Ципромед (или Левомицетин) По 1 капле 4 раза в день По 1 капле 3 раза в день По 1 капле 2 раза в день По 1 капле 1 раз в день

1-я неделя - по 1 капле 6 раз в день

2-я неделя - по 1 капле 5 раз в день

3-я неделя - по 1 капле 4 раза в день

4 и 5-я недели - по 1 капле 3 раза в день

Таблица 7

Биологические результаты сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы, выполненной нативными донорскими роговицами (п = 17 глаз; срок наблюдения - 2 года)

Биологический исход кератопластики Сроки наблюдения

7-10 дней 1 мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

Трансплантат прозрачный 17 17 15 12 7 5 29,4 %

Трансплантат полупрозрачный - - 2 2 4 5 29,4 %

Трансплантат мутный - - 3 6 7 41,2%

ПЭК (кл/мма) 2180 1920

Таблица 8

Сроки помутнения трансплантатов нативных роговиц

Состояние трансплантата Сроки помутнения трансплантата (мес.) Всего

2-3 5-6 9-12 20-24 Абс. %

Полупрозрачный 2 - 2 1 5 29,4

Мутный • - 3 3; 1 7 41,2

Всего 2 3 5 2 12 70,6

Из таблицы видно, что наибольшее количество трансплантатов помутнело в сроки наблюдения от 2 до 12 месяцев (10 из 12 глаз).

Острота зрения на глазах с прозрачными трансплантатами улучшалась с увеличением сроков наблюдения от 0,09 - 0,2 до 0,4 - 0,6 к концу второго года наблюдения. Сфероцилиндрическая коррекция повышала остроту зрения до 0,5 -0,7. Причиной неполной коррекции был послеоперационный астигматизм от 2,0 д

до 8,0 д сразу после операции, от 1,5 д до 6,0 д перед снятием шва и от 1,0 д до 3,25 д после снятия шва. В зависимости от величины астигматизма мы определяли сроки снятия обвивного шва: чем выше была степень астигматизма, тем раньше снимали шов, начиная с 6 — 7 месяцев после операции.

Плотность эндотелиальных клеток на глазах с прозрачным трансплантатом через 12 месяцев после операции колебалась от 2080 до 2250 кл/мм2, а к 2 годам наблюдения - 1850 - 2120 кл/мм2.

Особое внимание при наблюдении за больными мы обращали на количество и качество сосудов собственной роговицы и степень их врастания в рогович-ный трансплантат. Первые новообразованные сосуды в роговице реципиента появлялись к 2 месяцам наблюдения на 4 из 17 глаз. Новообразованные сосуды врастали в роговицу реципиента в виде щеточки и локализовались в поверхностных слоях стромы. Сосуды достигали рубца, но в трансплантат не врастали. С увеличением сроков наблюдения увеличивалось количество глаз с новообразованными сосудами и качество самих новообразованных сосудов. Так к 1 году наблюдения новообразованные сосуды в роговице реципиента наблюдали на 12 из 17 глаз. На 6 глазах новообразованные сосуды не прорастали за пограничное кольцо, занимая от 1/3 до 2/3 окружности роговицы. На 3 глазах с полупрозрачным трансплантатом новообразованные сосуды прорастали пограничное кольцо и появились в роговичном трансплантате в виде единичных сосудов.

К 2 годам наблюдения на 5 {29,4 %) глазах с прозрачным приживлением трансплантат наблюдали единичные новообразованные сосуды по всей окружности роговицы, которые не прорастали пограничное кольцо. На 5 глазах с полупрозрачным трансплантатом и на 7 глазах с мутным трансплантатом васкуляризация роговицы реципиента была обильной. Новообразованные сосуды окружали трансплантат почти по всей окружности роговицы и обильно прорастали пограничное кольцо, доходя почти до центра. Следует отметить, что сначала в трансплантат врастали сосуды, а затем наступало его помутнение. Если провести ретроспективный анализ результатов кератопластики на этих 12 глазах с непрозрачным приживлением трансплантата, то можно отметить что уже в раннем послеоперационном периоде новообразованные сосуды появились сначала в роговице. реципиента, а затем, прорастая пограничное кольцо, и в трансплантате, но не более 1 мм от рубца.

Проведя параллель между болезнью и помутнением трансплантата, мы отметили закономерность, чем чаще возникает болезнь трансплантата и чем сильнее реакция со стороны трансплантата, тем чаще получали мутное приживление трансплантата.

Результаты сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы консервированным донорским материалом. На 24 (58,3 %) глазах с ожоговыми бельмами II (4 глаза) и III (20 глаз) категории была произведена сквозная кератопластика с пластикой конъюнктивы донорской роговицей, консервированной в течение 36 - 48 часов в среде Борзенка-Мороз с добавлением Карнозина. Результаты представлены в таблице 9.

Таблица 9

Биологические результаты сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы, выполненной консервированными донорскими роговицами (п = 24 глаза; срок наблюдения - 2 года)

Биологический исход кератопластики Сроки наблюдения

7-10 дней 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес 24 мес

Трансплантат прозрачный 24 24 24 21 18 15 62,6 %

Трансплантат полупрозрачный - - - 1 2 4 16,6%

Трансплантат мутный - - - 2 4 5 20,8 %

ПЭК (кл/мм1) 2150 2050

До 3 месяцев наблюдения трансплантат сохранял свою прозрачность у всех пациентов. С увеличением сроков наблюдения увеличивалось количество непрозрачных трансплантатов. Так к 2 годам наблюдения прозрачным трансплантат был на 5 (62,6 %) глазах, полупрозрачным - на 4 (16,6 %) глазах и мутным на 5 (20,8 %) глазах. Сроки помутнения трансплантата представлены в таблице 10.

Из таблицы видно, что первые 3 трансплантата потеряли свою прозрачность в сроки наблюдения 5 - 6 месяцев.

На 2 из 12 глаз, на которых болезнь трансплантата возникала только 1 раз, трансплантат к 2 годам наблюдения оставался прозрачным. На 10 из 12 глаз, на которых болезнь трансплантата развивалась от 2 до 4 раз, к 2 годам наблюдения трансплантат помутнел, не смотря на проводимое лечение.

Таблица 10

Сроки помутнения трансплантатов консервированных роговиц

Состояние трансплантата Сроки помутнения трансплантата (мес) Всего

2-3 5-6 9-12 20-24 Абс. %

Полупрозрачный - 1 1 2 4 16,6

Мутный - 2 2 3 7 29,3

Всего - 3 3 5 11 45,1

Проведя параллель между болезнью и помутнением трансплантата, мы отметили закономерность, чем чаще возникает болезнь трансплантата и чем сильнее реакция со стороны трансплантата, тем чаще получали мутное приживление трансплантата.

Острота зрения на глазах с прозрачным приживлением роговичного трансплантата также улучшалась с увеличением сроков наблюдения от 0,08 - 0,1 до 0,3 - 0,6. К концу второго года наблюдения острота зрения колебалась от 0,4 до 0,7 на глазах с прозрачным приживлением трансплантата.

Плотность эндотелиальных клеток через 1 год после операции колебалась от 1920 до 2250 кл/мм2. К концу второго года наблюдения плотность эндотелиальных клеток уменьшалась до 1830 - 2150 кл/мма.

Появление новообразованных сосудов происходило примерно в той же последовательности, что и на глазах после кератопластики с использованием на-тивных роговиц. Первые новообразованные сосуды в роговице реципиента появлялись значительно позже в сроки от 3 до 6 месяцев.

К концу второго года наблюдения васкуляризация усилилась на всех оперированных глазах. На 15 (54,1 %) глазах с прозрачным приживлением трансплантата новообразованные сосуды дошли до пограничного кольца, не прорастая в трансплантат. На 4 (16,6 %) глазах с полупрозрачным и на 7 (29,3 %) с мутным приживлением роговичного трансплантата новообразованные сосуды густой сетью окружали трансплантат, прорастали пограничное кольцо, врастая в него, не доходя до центра. Болезнь роговичного трансплантата была зарегистрирована на 12 глазах в сроки от 1,5 до 14 месяцев после хирургического лечения.

Таким образом, анализ результатов сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы нативным (17 - 41,5 %) и консервированным (24 - 58,5 %) донор-

ским материалом выявил существенную разницу в биологическом результате операции в пользу роговиц, консервированных в среде Борзенка-Мороз с добавлением Карнозина: к 2 годам наблюдения прозрачное приживление трансплантата в группе больных с консервированными роговицами было в 2,1 раза больше (62,6 %), чем у пациентов с нативной роговицей (29,4%). Соответственно непрозрачное приживление трансплантата в I группе было на 33,2 % больше, чем во 2 группе.

Сквозное кератопротезирование

Для выявления причин асептического некроза поверхностных слоев бельма и протрузии протеза, разработки новых оригинальных методов их профилактики и лечения, направленных на увеличение сроков пребывания кератопротеза в глазу были проанализированы результаты 76 операций кератопротезирования у 76 пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории, у которых после операции развился асептический некроз. Данные взяты из архива ГУ МНТК «МГ» им. академика С.Н. Федорова.

Имплантация сквозного кератопротеза Федорова - Зуева (76 глаз) производилась по принятой в МНТК «МГ» им. акад. С.Н.Федорова методике в 2 этапа с интервалами между этапами 3 - 3,5 месяцев.

Одним из важных критериев оценки результатов оптического кератопротези-рования является частота развития протрузии кератопротеза. По данным различных авторов процент протрузии различных моделей кератопротезов с интракор-неальной фиксацией опорного элемента колеблется от 10 до 75 % (Глазко В.И. 1980; Зуев В.К.1974; Федоров С.Н., Мороз З.И., Зуев В.К. 1982; Мороз З.И. 1987). По данным С.Н. Федорова с соавторами (1982), после имплантации кератопротеза Федорова-Зуева, процент протрузии составил 10 % у больных с сосудистыми ожоговыми бельмами в сроки наблюдения от 1 года до 7 лет (Мороз З.И., 1987).

После первого этапа операции асептический некроз возник на 11 (14,5%) глазах.

После второго этапа операции осложнений было гораздо больше и они отличались большим разнообразием. Такие осложнения как иридоциклит (7 глаз -9,2%), катаракта (11 глаз - 14,4%), зарастание оптического цилиндра (9 глаз -11,8%), не являются опасными осложнениями для прогноза остроты зрения и пребывания кератопротеза в глазу. Отслойка сетчатки (2 глаза - 2,6%) и эндоф-тальмит (2 глаза - 2,6%) во всех случаях заканчивались функциональной и ана-

томической гибелью глаза. Предпринятые операции - круговое вдавление склеры при отслойке сетчатки и витрэктомия при эндофтальмите - не дали результата. Тяжесть последствий от таких осложнений как повышение внутриглазного давления (16 глаз - 21,0%), ретропротезная мембрана (19 глаз - 25,0%), фильтрация влаги передней камеры (12 глаз - 15,8%) и асептический некроз бельма (76 глаз -100%) зависит от своевременно принятых и адекватных мер профилактики и лечения этих осложнений.

Асептический некроз бельма (76 глаз - 100%) является сугубо специфическим осложнением для кератопротезирования. Он развился на 11 (14,4%) глазах после 1 этапа кератопротезирования и на 65 (85,6%) глазах после 2 этапа. В разные сроки после операции асептический некроз возникал либо вокруг оптического цилиндра (25 глаз - 32,9%), либо над периферией опорной пластинки кератопро-теза (51 глазу - 67,0%). Асептический некроз вокруг оптического цилиндра на 12 из 25 глазах сопровождался фильтрацией влаги передней камеры разной степени выраженности. На всех 25 глазах было предпринято укрепление бельма слизистой губы: на 12 из 25 глазах укрепление производили без выкручивания оптического цилиндра, на 13 глазах - после смены оптического цилиндра на сплошной временный вкладыш, что дало наилучшие результаты.

Анализ результатов показал, что лучшие исходы были получены при втором способе укрепления. На 12 глазах, на которых имела место фильтрация влаги передней камеры, укрепление бельма результатов не дало. После укрепления бельма слизистой губы, фильтрация на время прекращалась, но в это время повышалось внутриглазное давление. Как только слизистая губы лизировалась, фильтрация восстанавливалась, и понижалось внутриглазное давление. Очевидно, в этих случаях причиной фильтрации влаги передней камеры являлось первичное повышение внутриглазного давления, а затем развивался асептический некроз.

Протрузия и удаление кератопротеза на глазах с асептическим некрозом вокруг оптического цилиндра произошло на 12 из 25 глазах. Не смотря на принятые меры по укреплению бельма, сохранить кератопротез не удалось. Происходил лизис слизистой губы, снова фильтровала влага передней камеры. Очевидно, еще до укрепления бельма формировалась фистула между тканью бельма и оптическим цилиндром.

Асептический некроз над периферией опорной пластинки развился на 51 (67,1%) глазу. На 47 из 51 глаза было проведено лечебное укрепление слизистой губы: на 25 из 47 глаз после смены оптического цилиндра на сплошной временный вкладыш и на 22 из 47 глаз без выкручивания оптического цилиндра. На 31 из 51 глаз укрепление бельма и протеза производилось дважды с интервалом 5 ме-

сяцев - 2 года и на 14 глазах - трижды. В общей сложности, не смотря на предпринятое лечение, укрепление бельма и протеза на 35 (46,0%) из 76 глаз с асептическим некрозом развилась протрузия протеза в сроки наблюдения от 2 до. 11 лет. На 4 из 35 глаз кератопротез был удален без попыток его укрепления, так как при обращении площадь некроза составляла две трети ее поверхности, и протез изменил положение в бельме.

Чувствительность бельма в зоне некроза полностью отсутствовала и была резко снижена на всей поверхности роговицы на всех глазах.

Сроки возникновения некроза непредсказуемы и колеблются от нескольких месяцев до 15 лет и более. Причин для возникновения асептического некроза несколько и все они имеют решающее значение для возникновения этого осложнения: дегидратация передних слоев бельма, повышенное внутриглазное давление, длительно существующая ретропротезная мембрана, несоответствие радиусов кривизны бельма и опорной пластинки кератопротеза, фильтрация влаги передней камеры, ксероз. Своевременное лечение асептического некроза в виде укрепления бельма и протеза спасает положение, продлевая «жизнь» протеза в бельме. На всех 76 глазах с асептическим некрозом было произведено укрепление бельма аутослизистой губы.

На 35 (46,0%) глазах асептический некроз привел к отторжению кератопро-теза. В подавляющем большинстве случаев причиной удаления кератопротеза была большая площадь некроза в виду позднего обращения пациента, когда время для укрепления бельма было упущено и укрепление не привело к ожидаемому результату. Большой процент отторжения (46,0%) объясняется тем, что мы сознательно выбрали группу пациентов с асептическим некрозом бельма.

Изучив данные литературы и все возможные виды укрепления прочностных свойств бельма, мы предложили новую технику операции по укреплению бельма аутотеноновой капсулой одномоментно с 1 этапом кератопротезироования. Для этих целей была использована аутотенонова капсула глаза. Тенонова капсула, являясь эластичной, васкуляризированной тканью глаза использована нами для укрепления прочностных свойств бельма. Кроме того, состоящая из соединительной ткани, она сама по себе является идеальным буфером между опорным элементом кератопротеза и рубцово измененными тканями бельма, для которых любая манипуляция на роговице может оказаться фактором, нарушающим ее и так слабую трофику.

Изучение процессов в тканях роговицы после имплантации в ее слои лоскута аутотеноновой капсулы проведены в эксперименте на кроликах. Операция выполнена у 2 половозрелых кроликов породы Шиншилла. Под местной анестезией 1 % раствором Дикаина, про несквсзний ьшиьц пц'ШМВД длиной 3

росЛиционАЛьнля Г

оэ !00 МТ I

мм. Роговицу расслаивали в средних слоях на ЛА ее площади. На 2 глазах в сформированный карман имплантировали часть опорной пластинки кератопроте-за модели Федорова - Зуева (1/4 площади) . На опорную пластинку укладывался лоскут аутотеноновой капсулы на ножке, выкроенный после отсепаровывания конъюнктивы через разрез в области разреза лимба. Размер лоскута составлял 3 х 3 мм. На парных глазах имплантировали лоскут аутотеноновой капсулы без опорной пластинки кератопротеза.

В ходе операции осложнений получено не было. В сроки 1, 3, 7, 14 дней, 1, 1,5 3 месяца животные осматривались на щелевой лампе. Оценивалась степень воспалительной реакции глаза, наличие отека роговицы, состояние лоскута тено-новой капсулы. В раннем послеоперационном периоде на всех глазах отмечалась легкая реакция со стороны конъюнктивы в области хирургического вмешательства. Лоскут аутотеноновой капсулы был бледный полупрозрачный, опорная пластинка просматривалась с трудом, отмечался легкий отек поверхностных слоев роговицы над имплантатом. Роговица сохраняла свою прозрачность, эпителий роговицы не был изменен. Воспалительной реакции со стороны передней камеры и радужки отмечено не было. Через три для после операции отмечалось усиление сосудистого рисунка теноновой капсулы, лоскут становился более отечным, розового цвета, определялся стаз крови в сосудах, при этом увеличивалась толщина роговицы в зоне имплантации лоскута.

Клиническое успокоение глаза отмечалось через 1 месяц после хирургического вмешательства. При этом прозрачность поверхностных слоев роговицы сохранялась. Лоскут аутотеноновой капсулы оставался бледно - розовым, четко просматривалась его сосудистая сеть. Через 3 месяца после операции глаза были спокойными. Признаков протрузии кератопротеза отмечено не было. Роговица над лоскутом теноновой капсулы сохраняла прозрачность. Лоскут оставался бледно-розовым, полупрозрачным, опорная пластинка кератопротеза контуриро-валась, отмечалась активная васкуляризация с врастанием сосудов в строму роговицы от лимба в области послеоперационного рубца. Различий в биомикроскопической картине обеих групп кроликов отмечено не было.

Животных забивали через 3 месяца после операции методом воздушной эмболией, глаза энуклеировали. Проводили исследование роговицы методом световой микроскопии при окраске гематоксилин - эозином.

Через 3 месяца после хирургического вмешательства морфологические исследования показали, что после имплантации в интактную роговицу кролика лоскута аутотеноновой капсулы одновременно с опорной пластинкой кератопро-теза, выполненной из титана, или без нее определяется соединительнотканная капсула, состоящая из двух слоев. Наружный ее слой был представлен рыхлой

соединительной тканью с наличием сосудов. Внутренний слой состоял из одного слоя фибробластов. Капсула была представлена рыхло расположенными колла-геновыми волокнами, фибробласты имели разную степень дифференцировки: от молодых до зрелых форм. Наблюдалось интенсивное врастание сосудов в зону имплантации от области лимба, отмечалось большое количество полнокровных сосудов. Клеточная реакция была представлена небольшим скоплением лимфоцитов, макрофагов и нейтрофилов. Эпителий роговицы в области имплантата был уплощен, количество слоев его было уменьшено до 2 - 3. Строма роговицы была несколько отечна. Количество кератоцитов в этой зоне было несколько меньше, чем в периферических отделах. Десцеметова оболочка и эндотелий сохраняли свою структуру, хотя определялось незначительное уменьшение количества эн-дотелиальных клеток.

В клинике у 25 больных на глазах с бельмами неравномерной и недостаточной толщины над имплантируемой опорной пластинкой мы помещали выкроенный на ножке лоскут аутотеноновой капсулы.

Всем больным через 3,5 - 4 месяца был благополучно произведен 2 этап операции. При наблюдении за больными в течение 5 лет некроз бельма развился на 2 (8,0%) глазах.

Амниопластика в подготовке бельма к кератопротезированию

Одним из первых этапов возможной реконструкции переднего отрезка глазного яблока является восстановление конъюнктивальных сводов и выравнивание поверхности бельма.

Острый дефицит конъюнктивы глаза после ожогов не позволяет провести пластику сводов с помощью местных тканей. Используемая в некоторых случаях слизистая губы пациента не удовлетворяет ни в плане количества пластического материала, ни в плане качества, оставляя более грубые рубцы и значительное увеличение толщины ткани на месте дефекта.

В качестве пластического материала нами была использована амниотиче-ская мембрана человека. Как известно, этот биологический материал обладает достаточной прочностью, стойкостью в агрессивной среде, эластичностью и размером сравнимым с площадью конъюнктивальной полости.

Для пластики конъюнктивальных сводов мы использовали криоконсервированный гомоамнион, одним из достоинств которого является отсутствие антигенов гистосовместимости. К тому же базальная мембрана, входящая в состав амниона облегчает миграцию эпителиальных клеток, усиливает их адгезию, способствует дифференцировке эпителия (Terranova V.P., Lyall R.M., 1986; Tseng S.C.G, Prabhasa^gt P., LeeS-H., 1995). Стромальная часть

Prabhasawat P., Lee S-H., 1995). Стромальная часть амниотической мембраны содержит супрессоры различных тканевых факторов роста, которые препятствуют образованию грубого рубца (Shimazaki J, Shinozaki N, Tsubota К, 1998). Криокон-сервированная амниотическая мембрана обладает антимикробными свойствами и антипротеазной активностью (Robson MC и соавт. 1973). Кроме того, нельзя не отметить ее высокую прочность и эластичность, а также доступность материала и высокий косметический эффект.

Амниотическая мембрана консервировалась по методу; Tseng. SC, Prabhasawat P, Lee SH (1995) на базе Глазного банка ГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. С.Н.Федорова. Плацента человека была получена после кесарева сечения. При этом ВИЧ, гепатит В и С и сифилис были исключены при серологическом исследовании. Промыванием под струей воды плацента очищалась от сгустков крови. Амнион отделяли от остатков хориона тупым отслаиванием и обрабатывали в растворе Канамицина в течение 30 минут. После этого в стерильных условиях амниотическую мембрану расправляли на фильтровальной бумаге эпителиальной поверхностью кверху. Бумагу с амниотической мембраной нарезали на кусочки размером 3 х 4 см и помещали в стерильный пузырек, содержащей DMEM (Dulbecco s modified Eagle medium) и глицерол в равных долях по объему, и хранили при температуре -20 ОС до использования в течение 2-х месяцев.

Реконструктивные операция на передней поверхности глазного яблока выполнены на 29 глазах пациентов с ожоговым бельмом IV - V категории и сопутствующим симблефароном. Иссеченный лоскут симблефарона восполнял дефект конъюнктивы века, а дефект конъюнктивы глазного яблока восполняла амниоти-ческая мембрана, пришитая к конъюнктиве «край-в-край». Воспалительный процесс после пластической операции был минимальным. Бледно-розовая мембрана в первые дни быстро розовела и к концу второй недели она ничем не отличалась от окружающей конъюнктивы. Происходило замещение ее новообразованной конъюнктивой с формированием нежного рубца. Постепенно восстанавливалась тактильная чувствительность роговицы. Ни в одном случае мы не наблюдали отторжения амниотической мембраны или ее лизиса и рецидива симблефарона.

Прекрасные результаты амниопластики обязаны нескольким свойствам амниотической мембраны. Прежде всего, амниотическая мембрана не выделяет человеческие лейкоцитарные антигены, следовательно, иммунологическая реакция после ее трансплантации не развивается. Кроме того, амниотическая мембрана обладает антимикробными свойствами, чем и объясняется слабая воспалительная реакция после операции. В результате у всех 29 больных были восстановлены конъюнктивальные своды и подвижность глазного яблока.

Таким образом, кератопротезирование является операцией выбора на глазах с ожоговыми бельмами 4 - 5 категории. Но большой процент осложнений, обусловленный тяжелой исходной патологией, требует подготовки глаза к имплантации кератопротеза и постоянного наблюдения за пациентами в послеоперационном периоде. Своевременное устранение осложнений, особенно асептического некроза, обеспечивает длительную «жизнь» кератопротеза в глазу и не только медицинскую, но и социальную реабилитацию больных с ожоговыми бельмами. Но любая предварительная операция по укреплению бельма удлиняет сроки реабилитации больных на 6 и более месяцев. Нами предложена принципиально новая операция, представляющая комбинацию двух видов хирургического лечения -пересадки роговицы и кератопротезирования - пересадка роговично-протезного комплекса.

Пересадка роговично-протезного комплекса

Имплантация сквозного кератопротеза в истонченные и неравномерные по толщине бельма возможна, но только после предварительного укрепления бельма. Имплантация протеза без укрепления бельма чревата развитием асептического некроза поверхностных слоев бельма и протрузии кератопротеза. Профилактика асептического некроза и отторжения кератопротеза требует большой подготовительной работы по усилению прочностных свойств бельма, что, как правило, удлиняет сроки реабилитации больных с сосудистыми бельмами на 5 - 12 месяцев.

Нами предложен принципиально новый вид комбинированного хирургического лечения - пересадка роговично-протезного комплекса. Операция включает в себя несколько самостоятельных операций: сквозная кератопластика, первый и второй этапы кератопротезирования и реконструктивные операции на переднем отрезке глаза.

Подготовка роговично-протезного комплекса начинается за месяц до операции и включает в себя несколько этапов. Прежде всего - это имплантация опорной пластинки кератопротеза в интрастромальный карман донорской натив-ной роговицы. Готовый роговично-протезный комплекс (роговица с ободком склеры диаметром 16 мм) помещается в специальный раствор, в составе которого имеются формалин, глутаровый альдегид, хлорид натрия и декстран, на 3 суток при температуре 20 - 25 градусов с трехкратной сменой раствора. По истечении 3 суток роговично- протезный комплекс отмывается в 100 мл стерильного 0,9 % -ного раствора хлорида натрия в течение 28 суток с ежедневной его заменой до отрицательной реакции Римини. Полученный после такой обработки комплекс

становится устойчивым к протеолитическим ферментам влаги передней камеры и слезы. В процессе его обработки происходят реакции, направленные на дубление коллагенового остова роговицы, образуя альдегидные и ковалентные связи между фибриллами коллагена при взаимодействии с формальдегидом и глутаральде-гидом. Все это делает роговицу чрезвычайно устойчивой к воздействию агрессивных агентов окружающей среды.

Нами в эксперименте на кроликах с моделью ожогового бельма были исследованы роговично-протезные комплексы с нативной кроличьей роговицей и кроличьей роговицей, обработанной в смеси альдегидов - формальдегида и глу-тарового альдегида с добавлением декстрана, с помощью традиционных гистологических и электронно-микроскопических методов.

На первом этапе разработки данного метода применялась только нативная донорская роговица. Подготовка роговично- протезного комплекса у кроликов заключалась в том, что после расслаивания роговицы производили имплантацию опорной пластинки кератопротеза и выкраивали роговично - протезный диск диаметром 9 мм. На глазах кроликов с предварительно сформированным ожоговым бельмом производили пересадку роговичного диска. Трансплантат фиксировали узловыми швами. Уже в течение первого месяца после операции были получены неблагоприятные результаты имплантации комплекса у всех кроликов. В эксперименте на кроликах удалось показать несостоятельность применения нативной роговичной ткани при имплантации роговично-протезного комплекса. Надо отметить, что у всех 3 кроликов, задействованных в эксперименте с нативной роговицей уже через 2 - 3 недели наблюдалась клиническая картина кератомаляции с протрузией, а к 1 месяцу - полное выпадение опорных элементов кератопротеза .

На гистологических препаратах, полученных из части нативной донорской роговицы роговично-протезного комплекса через 1 месяц после ее имплантации с опорным элементом кератопротеза коллагеновый матрикс роговичной ткани практически отсутствует, а на его месте располагается молодая грануляционная ткань. Также наблюдаются значительные разрушения передней и задней пограничных мембран под действием лимфоцитов и макрофагов, в большом количестве инфильтрирующих строму. Активных фибробластов (веретенообразной формы), ответственных за процесс пролиферации соединительной ткани, не наблюдается.

Таким образом, уже на раннем этапе разработки роговично-протезного комплекса от использования нативного донорского материала пришлось отказаться и разработать методы химической стабилизации коллагенового каркаса роговичной порции протезного комплекса с целью профилактики кератомаляции под протео-литическим действием слезы.

На следующем этапе донорская роговица с имплантированным кератопро-тезом подвергалась химической стабилизации коллагеновых фибрилл с помощью состава, содержащего раствор формалина с добавлением крупномолекулярного декстрана. Мы основывались на том, что предложенный состав с добавлением декстрана позволяет при дублении полностью сохранить правильную архитектонику стромы роговично-протезного комплекса в отличие от дубления только в одном слабом растворе формалина.

В модельных экспериментах in vitro по обработке изолированных донорских роговиц человека с помощью электронной растровой микроскопии было установлено, что при обработке роговичной стромы только одним альдегидом (формалином) на основе декстрана коллагеновые фибриллы представлены в более аморфной форме с нечеткой поперечной исчерченностью и неравномерными расстояниями межфибриллярных пространств. Такая архитектоника стромы, несомненно, является слабым местом - точкой приложения для протеолитических ферментов реципиента.

При обработке роговицы в смеси двух альдегидов (формалин и глутараль-дегид) на основе декстрана была получена выраженная стабилизация соединительнотканного матрикса роговичной стромы. На представленной электроно-грамме видно, что диаметр коллагеновых волокон, их поперечная исчерченность и межфибриллярные пространства сохраняют правильную ориентацию и морфологические параметры, напоминающие таковые, как у интактной роговичной ткани. При этом хорошо известно, что интактная роговичная ткань максимально устойчива к действию факторов альтерации, в том числе к действию протеоли-тических энзимов. Таким образом, проведенные эксперименты in vitro позволили нам определить более устойчивую модель обработанной роговицы протезного комплекса к действию агрессивных энзимов и перейти к следующему этапу экспериментов in vivo.

Во второй серии экспериментов на кроликах с моделью ожогового бельма по Е.В. Ченцовой (1996) было установлено, что роговично-протезный комплекс, обработанный новым составом с добавлением глутарового альдегида, практически не подвергается деструктивному действию протеолитических ферментов слезы как в ранние послеоперационные сроки (до 1 месяца), так и в отдаленном периоде (6 - 12 месяцев). Гистологические исследования роговичной порции протезного комплекса через 1 месяц после имплантации (3 глаза 3 кроликов) показали, что пластины коллагеновых волокон в течение первого месяца сохраняют свою обычную толщину и правильное расположение.

Через 12 месяцев после операции мы имели практически интактную строму донорской роговицы над опорным элементом кератопротеза с продолжающимся

процессом субституции вокруг опорного элемента. Электронно-морфологические исследования образцов роговиц протезного комплекса, обработанных в смеси альдегидов также показали их преимущества по сравнению с нативными роговицами. На ультраструктурном уровне было показано, что компоновка коллагеновых фибрилл и их поперечная исчерченность с равномерными межфибриллярными расстояниями лучше сохраняются при обработке роговиц в смеси альдегидов с добавлением декстрана по сравнению со структурной характеристикой нативной донорской ткани.

Таким образом, проведенные экспериментально-морфологические исследования позволили нам прийти к выводу, что пересаженный роговично-протезный комплекс, обработанный смесью альдегидов (формальдегид + глутаровый альдегид) на основе декстрана, представляет собой каркас, в котором донорские клетки отсутствуют, а фибриллярная строма служит опорой, по которой происходит рост клеточных элементов из ткани хозяина. Процессы поздней умеренно выраженной субституции соединительной ткани вокруг опорного элемента и продолжаются и в отдаленные сроки (через 12 месяцев) после имплантации роговично-протезного комплекса.

Клинические исследования

Готовый роговично-протезный комплекс в клинике использовали для пересадки в тонкие и неравномерные по толщине бельма, то есть те, которые нуждались в предварительном укреплении (52 глаза). До манипуляции на глазу больного производили 2 этап кератопротезирования на роговично-протезном комплексе.

На глазу больного после отсепаровки тонкого поверхностного слоя производили трепанацию бельма трепаном диаметром 9,5 мм. В зависимости от обнаруженной патологии производили необходимые дополнительные манипуляции: экстракция катаракты (29-55,7%), иссечение ретрокорнеальной мембраны (22 -42,3%), передняя витрэктомия (27- 51,9%) и другие вмешательства. В отличие от традиционного кератопротезирования большое трепанационное отверстие таит в себе большие опасности в плане операционных осложнений «открытого неба», но в то же время открывает широкий доступ к глубжележащим отделам глаза и позволяет выполнить дополнительные вмешательства более тщательно. Рогович-ный трансплантат фиксируется в ложе роговицы реципиента узловыми швами нейлон 8 - 0 . Сверху трансплантат с кератопротезом укрывается заранее отсе-парованным тонким слоем бельма. Соблюдение этого условия обязательно, так как под прикрытием ткани происходит более быстрое и качественное приживление трансплантата, прорастание в него сосудов из бельма реципиента.

Осложнения во время операции ограничивались кровотечением из сосудов бельма (6 глаз) и выпадением стекловидного тела (7 глаз). На исход операции и остроту зрения они не оказывали влияния.

В результате пересадки роговично- протезного комплекса форменное зрение от 0,01 до 0,9 появилось на 48 (92,3%) причем на 18 (34,6%) глазах острота зрения превышала 0,5. На 4 (7,6%) острота зрения не улучшилась - сохранилось светоощущение. Причины низкого зрения: атрофия зрительного нерва, макулоди-строфия, обскурационная амблиопия. В результате прогрессирующего характера сопутствующих заболеваний острота зрения в отдаленном периоде наблюдения несколько ухудшалась: появился 1 (1,9%) пациент с остротой зрения = О, на 3 (5,8%) увеличилось количество глаз со светопроекцией и на 5 (9,6%) с остротой зрения до 0,01. У остальных пациентов острота зрения колебалась от 0,01 до 0,7.

Осложнения в послеоперационном периоде было значительно меньше, чем после имплантации кератопротеза по обычной методике. Асептический некроз бельма развился на 5 (9,6%) глазах. Косвенной причиной некроза явились ретро-протезная мембрана, хронический увеит, ксероз, раннее сползание покровной ткани. Для сохранения протеза в глазу было произведено укрепление его слизистой с губы, но на 2 (3,8%) глазах протрузию кератопротеза предотвратить не удалось. В сроки 4,5 - 5 месяцев протез был удален и произведена сквозная кератопластика.

Таким образом, пересадка роговично-протезного комплекса позволила ускорить процесс реабилитации пациентов с ожоговыми бельмами, сокрзтив количество операций. Специальным образом обработанная роговица донора позволила уменьшить процент отторжения кератопротеза до 3,8% за счет повышенной устойчивости роговицы к влиянию протеолитических ферментов слезы и влаги передней камеры.

ПОКАЗАНИЯ К РАЗЛИЧНЫМ ВИДАМ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОЖОГОВЫХ БЕЛЬМ И ИХ ПОСЛЕДСТВИЙ

Обсудив результаты кератопластики, кератопротезирования и пересадки роговично-протезного комплекса, мы считаем, что все эти операции имеют право на жизнь, но при соблюдении показаний к каждой из операций.

Анализ состояния глаз перед операцией показал, что ожоговое бельмо любой категории представляет собой тяжелую патологию роговицы и глаза в целом, которая требует неоднозначного подхода к выбору метода хирургического лечения. Опыт мировой литературы и наш собственный опыт работы с последствиями ожоговой травмы позволил нам рекомендовать дифференцированный подход к лечению бельм различной категории сложности.

Помутнение трансплантата при ожоговых васкуляризированных бельмах происходит в 32 - 89 % случаев в силу васкуляризации бельма и аутоиммунной агрессии вследствие повышенной сенсибилизации организма после ожог глаз. Несмотря на это на глазах с ожоговыми бельмами II - III категории мы рекомендовали кератопластику.

В пользу этой операции свидетельствует то, что изменения роговицы не столь значительны, как при бельмах IV - V категории и ограничиваются помутнениями роговицы разной глубины и степени выраженности и умеренной, больше поверхностной, васкуляризацией бельма.

Глубокие помутнения роговицы в большинстве случаев не позволяют производить послойную кератопластику, которая была бы более безопасной, чем сквозная. В подавляющем большинстве производят именно сквозную кератопластику. В случаях, когда помутнение роговицы не распространяется на ее глубокие слои, возможна послойная кератопластика.

В пользу проведения кератопластики на глазах с ожоговыми бельмами II -III категории свидетельствует и тот факт, что часто у этих пациентов парный глаз бывает здоров или имеет незначительное помутнение роговицы, практически не приводящее к снижению остроты зрения и не нарушающее косметики.

Таким образом, сквозная кератопластика является операцией выбора на глазах с бельмами II - III категории. Безусловно, можно при бельмах I! и III категории рекомендовать имплантацию кератопротеза, но перед имплантацией в обязательном порядке надо укрепить бельмо слизистой губы, дабы значительно увеличить ее толщину. После укрепления роговицы слизистой губы бельмо со II - III категории переходит в бельмо IV - V категории. Таким образом, мы искусственно ухудшаем косметику глаза, на что ни один пациент не дает согласия. Да и сам ке-ратопротез в последствии не улучшает косметики.

Бельма IV - V категории являются абсолютным противопоказанием к оптической кератопластике. Послойная кератопластика возможна только в мелиоративных целях. В этих случаях операция кератопротезирования является абсолютно показанной. Но имплантация сквозного кератопротеза без предварительного укрепления бельма возможна только в бельмах значительной и равномерной толщины не менее 1000 мкм. Во всех других случаях необходимо предварительное укрепление бельма или укрепление бельма одновременно с первым этапом операции.

Опыт лечения ожоговых бельм позволяет рекомендовать пересадку рого-вично-протезного комплекса при неравномерно истонченных бельмах JV - V категории. Пересадка комплекса избавляет пациента от дополнительных операций по укреплению бельма, что сокращает сроки его реабилитации.

При рекомендации хирургического лечения бельм IV - V категории необходимо тщательное обследование глаза. Решающее значение в данном обследовании имеет В-сканирование и электрофизиологическое исследование сетчатки и зрительного нерва, ибо только на глазах с жизнеспособными зрительным нервом и сетчаткой можно получить удовлетворительные функциональные результаты после операции. Неправильная проекция света у больных с бельмами IV - V категории не являются противопоказанием к кератопротезированию.

Длительная обскурация свыше 10 лет, которая имела место у 53 (21,2 %) пациентов тоже не является абсолютным противопоказанием к операции. Только слепота с раннего детства, возникшая до 5- лет от рождения не оставляет надежды на улучшение зрения после операции.

Таким образом, при выборе метода хирургического лечения ожоговых бельм необходимо руководствоваться категорией бельма, данными обследования, особенно функций сетчатки и зрительного нерва и состоянием парного глаза.

выводы

1. Разработан высокоинформативный способ клинико-цитохимического прогнозирования биологического результата кератопластики у реципиентов с ожоговыми бельмами. На основе методов цитохимических исследований ферментного статуса лимфоцитов периферической крови и экспертизы качества жизни, теоретического и математического моделирования получен алгоритм прогноза биологического результата сквозной кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами (г = 0,746; КО = 73 %). Установлено, что если коэффициент прогноза 0,41 - 0,6 -прогноз неопределенный, свыше 0,61 — прогноз неблагоприятный, но выполнение кератопластики в обоих случаев возможно после тщательной и длительной подготовки реципиента.

2. Проводимая в качестве предоперационной подготовки пациентов с ожоговыми бельмами фармакологическая коррекция метаболитными препаратами в комбинации с иммуномодулятором Имунофаном позволила улучшить показатель индекса регуляции лимфоцитов до нормы (1,5 - 2,1) и улучшить энергетические показатели ферментов лимфоцитов - СДГ и аГСДГ. При этом коэффициент прогноза значительно улучшился с 0,74 до 0,52: появились пациенты с благоприятным прогнозом, увеличилось число на 7 пациентов с неопределенным прогнозом и уменьшилось на 16 пациентов с неблагоприятным прогнозом.

3. Модифицированная консервационная среда с Карнозином за счет повышения антиокислительных свойств и стабилизации клеточных мембран обеспечивает высокие биологические результаты кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами: 62,5% прозрачного приживления консервированных роговиц против 29,4% нативных.

4. Разработанная технология, включающая операцию пересадки роговицы с пластикой конъюнктивы, использование цитохимического прогноза, применение фармакологической коррекции и использование консервированного в среде с Карнозином донорского материала, позволила улучшить биологические результаты операции на 33,1% при наблюдении со сроками 2 года.

5. Анализ результатов имплантации сквозного кератопротеза в ожоговые бельма выявил ряд причин возникновения асептического некроза: дегенерация передних слоев бельма в результате их неадекватного питания (18,2 %); несоответствие радиуса кривизны бельма и опорной пластинки протеза (5,4%), в резуль-

тате чего происходит постоянное давление опорного элемента на ткань патологически измененной роговицы; повышение внутриглазного давления (21,0%), которое способствует развитию ишемии поверхностных слоев бельма; длительно существующая ретропротезная мембрана (25,0%), которая также оказывает постоянное давящее действие изнутри; тонкие неравномерные бельма, не обладающие достаточными прочностными свойствами, не способны длительное время удерживать в нем кератопротез; рубцовые изменения век (16,8%), оказывающие постоянное давление на бельмо, несмыкание глазной щели (4,8%), которое ведет к развитию ксероза (54,3%).

6. Разработанная операция - профилактическое укрепление бельма аутоте-ноновой капсулой, проводимое одномоментно с первым этапом кератопротезиро-вания, - позволила на 23 (92%) глазах усилить прочностные свойства ожогового бельма, сохранить кератопротез в глазу без признаков некроза в сроки наблюдения до 5 лет и, тем самым сократить сроки реабилитации пациентов. Аутотеноно-ва капсула, имплантированная на ножке интрастромально, увеличивает толщину бельма в среднем на 180 мкм, образует плотную двуслойную хорошо васкуляри-зированную капсулу вокруг опорной пластинки, но и улучшает трофику поверхностных слоев бельма, повышая функцию буфера между тканями бельма и опорной пластинкой кератспротеза.

7. Для пластики конъюнктивальных сводов как подготовительного этапа ке-ратопротезирования с успехом может быть использована амниотическая мембрана, при трансплантации которой происходит ее замещение конъюнктивой с формированием нежного рубца. Амниотическая мембрана может использоваться при большом дефиците конъюнктивы на глазах после ожогов для обширных пластических операций на конъюнктивальных сводах. Обладая антимикробным и противовоспалительным действием при низкой иммуногенности, амниотическая мембрана не вызывает воспалительной реакции и не подвергается отторжению.

8. Разработанная технология подготовки роговично-протезного комплекса, включающая создание специального средства, содержащего смесь альдегидов (формальдегида и глутаральдегида) на основе декстрана, и технику обработки роговицы, позволила повысить устойчивость нативной роговицы к действию про-теолитическим ферментам слезы и водянистой влаги, о чем свидетельствует небольшой процент асептического некроза - 9,6%.

9. Морфологические исследования показали, что обработанная специальным образом: роговица комплекса; представляет собой соединительнотканный каркас, в котором донорские клетки отсутствуют, а фибриллярная строма служит опорой, по которой происходит рост клеточных элементов из ткани хозяина. К концу первого года наблюдения донорская роговица комплекса по своей архитектонике практически идентична роговице хозяина; при этом наблюдается постепенный переход волокон роговицы хозяина в волокна трансплантата. После пересадки роговично-протезного комплекса процессы умеренно выраженного роста соединительной ткани вокруг опорного элемента протекают наиболее интенсивно в первые 3 месяца после операции, но продолжаются и в отдаленные сроки - до 12 и более месяцев.

10. Анализ результатов пересадки роговично-протезного комплекса выявил, что осложнений в послеоперационном периоде было значительно меньше, чем после имплантации кератопротеза (19,6%). Асептический некроз бельма развился в 9,6 % случаев, а протрузия кератопротеза - в 3,8 %. Небольшой процент асептического некроза и протрузии протеза объясняется повышенной устойчивостью химически обработанной роговицы в роговично-протезном комплексе к агрессивному действию протеолитических ферментов слезы и влаги передней камеры. Пересадка роговично-протезного комплекса сокращает сроки реабилитации пациентов на 6 - 12 месяцев.

11. Анализ результатов трансплантации донорских роговиц, имплантации кератопротезов и пересадки роговично-протезного комплекса позволил сформулировать показания к различным видам хирургического лечения ожоговых бельм различной категории. При бельмах II - III категории показана сквозная кератопластика; при бельмах IV - V категории - сквозное кератопротезирование; при неравномерно-тонких бельмах IV - V категории - пересадка роговично-протезного комплекса. Дифференцированный подход к выбору хирургического лечения ожоговых бельм разной категории позволил получить стабильные отдаленные результаты и избежать многих осложнений в послеоперационном периоде, влияющих на результаты операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Борзенок С.А., Мороз З.И., Джавришвили Г.В. и др. Экспериментальные и клинические результаты разработки и применения среды с Карнозином для консервации сквозных трансплантатов роговицы // Федоровские чтения - 2004.- М., 2004.- С. 432-438.

2. Джавришвили Г.В. Осложнения сквозного кератопротезирования. // Georgian Med. News.- 2002.- № 11.- С. 21-24.

3. Джавришвили Г.В. Отдаленные результаты сквозного кератопротезирования // Офтальмохирургия.- 2003.- № 1.- С. 7-11.

4. Джавришвили Г.В., Перова Н.В., Чаброва Л.С. и др. Возможности предоперационного прогнозирования прозрачного приживления трансплантата.-М.,1992.- Деп. в НПО «Союзмединформ» 04.02.1992, № Д-20932.

5. Джавришвили Г.В., Чаброва Л.С, Кротова Е.В., Мороз З.И. Сравнительная иммунологическая оценка предоперационного состояния больных с тяжелой патологией роговицы.- М.,1993.-Деп. в НПО «Союзмединформ» 23.04.1993, № Д-11247.

6. Джавришвили Г.В., Перова Н.В. Иммунологическая типизация пациентов с тяжелыми бельмами роговицы // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.-М., 1994.-С. 72.

7. Джавришвили Г.В., Мороз З.И., Богданов А.П. и др. Экспериментально-морфологические исследования приживления роговично-протезного комплекса // Брошевские чтения: Тр. Всероссийской конф. «Геронтологические аспекты офтальмологии и 6-го Международного семинара по вопросам пожилых.- Самара, 2002.- С. 229 - 230.

8. Джавришвили Г.В., Борзенок С.А., Мороз З.И. и др. Экспериментально-клинические исследования приживления роговично-кератопротезного комплекса на модели ожоговой болезни глаза у кролика // «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях»: Тез. научно-практ. конф.- М., 2003.- С. 38 -39.

9. Комах Ю.А., Борзенок С.А., Кротова Е.В., Джавришвили Г.В. Ценность цитохимического метода исследования ферментного статуса лимфоцитов периферической крови в изучении трансплантационного иммунитета реципиентов до и после кератопластики // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.- М., 1994.-С.305-306.

10. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В., Борзенок С.А., Комах Ю.А., Волкова О.С, Джавришвили Г.В. Современные аспекты кератопластики // Федоровские чтения.- 2004.- М., 2004.- С.280-288.

11. Мороз З.И., Тахчиди Х.П., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю., Борзенок С.А., Волкова О.С., Джавришвили Г.В. Достижения школы академика С.Н. Федорова в области кератопротезирования бельм // Федоровские чтения-2004.- М., 2004.-С. 289-294.

12. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю., Борзенок С.А., Семенова. Н.В., Джавришвили Г.В. Амниопластика как подготовка к кератопротезированию // Федоровские чтения-2004.- М.,2004,- С. 295-298.

13. Мороз З.И., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю., Семенова Н.В., Джавришвили Г.В. Интрастромальное укрепление истонченных бельм // Офтальмохирургия.-2004.-№1 .-С. 4-6.

14. Чаброва Л.С., Майчук Д.Ю., Березовская Л.Н., Джавришвили Г.В. Экспериментальная оценка липосомальной глазной формы циклоспорина при кератопластике // Съезд офтальмологов России, 6-й: Тез. докл.- М., 1994.- С. 325.

15. Borzenok S.A., Komakh Y.A., Moroz Z.I., Kalinnikov Y.Y., Kovshun E.V., Volkova O.S., Javrishvili G.V. Algorythm of prognosis for rekeratoplasty results and preoperative preparation of recipients //Conference of the European Eye Bank Association, ^".-Brussels, 2003.- P.65.

16. Komakh Y.A., Borzenok S.A., Moroz Z.I., Kalinnikov Y.Y., Javrishvili G.V. Rekeratoplasty in recipients with burns in anamnesis: preoperative preparation and prognosis of results // Conference of the European Eye Bank Association, 16th.- Barcelona, 2004.- P. 78.

17. Moroz Z.I., Kovshun E.V., Kalinnikov Y.Y., Semyenova N.V., Javrishvili G.V. Amnion in reconstructive plastic surgery of conjuctival formix // Conference of the European Eye Bank Association, 15th.- Brussels, 2003.- P.41.

18. Moroz Z.I., Kovshun E.V., Kalinnikov Y.Y., Kovshun E.V., Javrishvili G.V. Long-term results after transplantation of corneal-prosthetic complex // Congress of the European Society of Ophthalmology, 14th.- Madrid, 2003.- P. 518.

ПАТЕНТЫ

1. Способ прогнозирования развития асептического некроза бельма после второго этапа кератопротезирования. Мороз З.И., Ковшун Е. В., Калинников Ю.Ю., Семенова Н.В., Волкова О.С., Джавришвили Г.В. Патент РФ № 2192226 (приоритет от 06.09.2001).

2. Средство для консервации донорской роговицы с опорным элементом кератопротеза. Борзенок С.А., Мороз З.И., Комах Ю.А., Калинников Ю.Ю., Ковшун Е.В., Волкова О.С., Джавришвили Г.В. Патент РФ № 2204247 (приоритет от 27.11.2001).

3. Средство для консервации донорской роговицы с низкой иммуногенно-стью. Борзенок С.А., Комах Ю.А., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Калинников Ю.Ю., Джавришвили Г.В. Заявка на изобретение от 2004.

4. Способ определения показаний к сквозной кератопластике при ожоговых бельмах. Комах Ю.А., Борзенок С.А., Джавришвили Г.В., Мороз З.И., Шищенко В.М., Петричук СВ. Заявка на изобретение от 2004.

АВТОБИОГРАФИЯ

Джавришвили Георгий Вахтангович родился 23.06.1955 в г. Тбилиси. В 1979 г. окончил лечебный факультет Тбилисского Государственного Медицинского Института. После окончания института с 1980 по 1986 г.г. работал в районных больницах г. Каубеги и г.Каспия. С 1986 по 1987г.г. работал в поликлинике г. Тбилиси. С 1987 по 1989 г.г. проходил клиническую ординатуру по глазным болезням в МНТК «МГ». В 1991 г. защитил кандидатскую диссертацию на тему: «Несквозное кератопротезирование в хирургическом лечении дистрофических бельм». С 1997 по 1997 г.г. был в докторантуре МНТК «МГ». С 1997 является руководителем центра микрохирургии глаза «Офтальмидж» в г. Тбилиси.

#17 3Î>

Ожоговая травма глаза является одним из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных поражений глаз не только по характеру изменений в тканях, но и по исходам поражения - 50 % пострадавших становятся инвалидами по зрению (Бирич Т.В., 1979; Гундорова Р.А. и др., 1986; Либман Е.С., 1989).

Статистика по данным различных авторов свидетельствует о том, что ожоги глаз составляют от 3,9 до 38,4% среди всех травматических повреждений глаз и от 1,2 до 3,8% среди всех ожоговых повреждений человека (Бирич Т.В., 1979; Груша О. В. и др., 1985; Гундорова Р.А. и др., 1986; Иванов Д.Ф. и др., 1985; Лазаренко В.И., 1988; Басова Г.Г. и др., 1987; Легеза В.М., Непомящая В.М., 1977; Либман Е.С. и др., 1989; Макаров П.Г. и др., 1977; Тартаковская А.И., 1969; Тимохина Н.Г., 1997; Шершнева С.А., 1996).

Чаще всего от ожоговой травмы страдают люди молодого трудоспособного возраста, особенно мужчины и дети (Ковалевский Е.И. и др., 1989; Мовшович И.С., Усманова И.М., 1989; Тимохина Н.Г. и др., 1997).

Химические ожоги составляют от 54,6 до 86,7% от всех ожоговых повреждений глаз (Басова Г.Г. и др., 1987; Бирич Т.В., 1979; Либман Е.С. и др., 1989; Макаров П.Г. и др., 1974, 1977; Морхат И.В., 1975; Овчарова Н.Г., 2002). На долю наиболее тяжелых щелочных ожогов приходится от 50,2 до 80,5% (Бирич Т.В., 1979; Волков В.В., 1972; Поляк Б.Л., 1972; Пучковская Н.А. и др., 2001; Овчарова Н.Г., 2002).

Больные с последствиями химических ожогов составляют особо тяжелую категорию среди пациентов с помутнением роговицы. В результате ожога формируется не только тотальное сосудистое бельмо с грубыми изменениями роговичной ткани, но и нередко присоединяется патология различных структур переднего и заднего отрезка глазного яблока.

Патологический механизм ожоговой болезни и ее последствий является многофакторным. Наиболее важными его компонентами являются расстройства трофики и способности тканей к регенерации. Причины этих расстройств кроются в снижении активности тканевого дыхания, в уменьшении количества гликогена, мукополисахаридов, витаминов, АТФ, истощении ресурсов антиоксидантов в обезвоженных тканях (Пучковская Н.А. и др., 1973,2001).

Реабилитация пациентов с исходами ожогов глаз, сопровождающимися значительными повреждениями роговицы, является одной из наиболее трудных проблем офтальмохирургии. Это связано в первую очередь с тем, что консервативные методы лечения эффективны только на стадии формирования бельма. Чем бы ни был вызван ожог глаза, важен исход повреждения, то есть степень помутнения роговицы и ее васкуляризация. Именно от категории бельма зависит вид и объём оперативного вмешательства.

При ожоговых бельмах II - III категории изменения роговицы не сопровождаются значительным увеличением её толщины, грубыми помутнениями всех слоёв и выраженной васкуляризацией. Но даже на таких бельмах пересадка роговицы далеко не всегда оказывается эффективной (Копаева В.Г., 1982; Микош Клима, 1966; Пучковская Н.А. и др., 1973; Филатов В.П., 1945; Knodadoust А.А., 1973). Помутнение роговичного трансплантата при ожоговых бельмах происходит от 38 до 89% случаев (Горгиладзе Т.У., 1983; Брошевский Т.П., 1961; Копаева В.Г., 1982; Пучковская Н.А. и др., 1958, 1971, 1973, 1981; Пучковская Н.А., 1960; Филатов В.П., Бушмич Д.П., 1947; Brown S.I., Blomfield S.E., Pearse D.B.,

1974; Mohan M. et al., 1990). i

Кератопластика является более доступным для офтальмологов методом лечения, например, в сравнении с методом кератопротезирования. Поэтому офтальмохирурги чаще прибегают к пересадке роговицы, не смотря на то, что пациенты с васкуляризированными бельмами II - III категории относятся к группе риска в плане помутнения роговичного трансплантата.

Большой процент помутнений трансплантата на глазах с ожоговыми бельмами прежде всего зависит от повышенной сенсибилизации организма и изменений иммунного фона. Поэтому обязательным условием успешной кератопластики является подготовка пациента к трансплантации роговицы в зависимости от прогнозирования результата, на что как правило, офтальмологи не обращают должного внимания. Кроме того, для улучшения результатов кератопластики предложено много различных методов, имеющих целью перевести сосудистое бельмо в бессосудистое (Абрамов В.Г., 1972; Горгиладзе Т.У., 1983; Гундорова Р.А. и др., 1983; Копаева В.Г., 1982; Шигина Н.А. и др., 1987; Ainslle D. et al., 1962; Dan L.R., Priestley В., 1965; Ey R.C. et al., 1968; Mohan M. et al., 1990; Reed J.W. et al., 1975; Verinder S. M., Baer J.C., 1986). Но надо признаться, что ни один из предложенных способов не имеет стойкого эффекта, а при наличии в бельме большого количества сосудов становится мало перспективным.

Среди хирургических методов лечения особую роль занимает кератопротезирование, так как приживление роговичного трансплантата после пересадки роговицы в подавляющем большинстве случаев заканчивается помутнением роговичного трансплантата. Этот метод лечения именно тяжёлых ожоговых бельм даёт хорошие оптические результаты. Но этот метод хорош при бельмах 4-5 категории. В тонких неравномерных по толщине бельмах невозможно сохранить опорные элементы кератопротеза в течение длительного времени без неоднократных дополнительных операций направленных на укрепление прочностных свойств роговицы. Укрепляющие бельмо операции значительно затягивают сроки реабилитации больных, иногда на 5 - 12 месяцев (Зуев В.К., 1974; Мороз З.И., Глазко В.И., 1983; Мороз З.И., 1987).

Но, несмотря на профилактическое укрепление бельма, угроза асептического некроза и отторжения кератопротеза не исчезает. По данным различных авторов процент отторжения кератопротезов различных моделей колеблется от 10 до 75% (Гундорова Р.А., Малаев А.А., 1979; Зуев В.К., 1974; Краснов М.М. и др., 1979; Мороз З.И., 1987; Пучковская Н.А. и др., 1979; Cardona Н., 1962; Girard L.J., et al., 1977; Stone et al., 1965).

Асептический некроз - предвестник отторжения протеза, - является грозным осложнением кератопротезирования, его причины многогранны, а лечение часто не эффективно. Не смотря на укрепление бельма и протеза асептический некроз может повторяться многократно. Выявление всех возможных причин асептического некроза, разработка мер профилактики и лечения являются первостепенной задачей в борьбе за успешное керато протезирование.

Однако, невзирая на значительный процент протрузии кератопротеза, больные с этой патологией остаются реальностью. И именно поэтому необходимо продолжать исследования в поиске новых подходов к проблеме кератопротезирования, направленных с одной стороны на создание новых моделей кератопротезов, с другой - на разработку новых методов подготовки бельма к кератопротезированию и способов сохранения кератопротеза в тканях роговицы. Особо остро эта проблема встаёт у пациентов с неравномерно тонкими сосудистыми бельмами.

Всё выше изложенное обуславливает несомненную актуальность предпринятого нами исследования в области кератопластики и кератопротезирования ожоговых бельм. Целый ряд вопросов, лежащих в основе этих методов хирургического лечения пациентов с ожоговыми бельмами требует своего решения.

Цель исследования На основании экспериментальных и клинических исследований разработать медико-технологическую систему хирургического лечения ожоговых бельм разной категории сложности методами кератопластики и кератопротезирования.

Задачи исследования

Достижение поставленной цели осуществлялось посредством решения следующих задач:

1. Разработать алгоритм клинико-цитохимического прогнозирования биологического результата кератопластики у реципиентов с ожоговыми бельмами.

2. Изучить возможность назначения метаболитной коррекции энергетического статуса реципиентов в предоперационном периоде для улучшения результата кератопластики.

3. Модифицировать консервационную среду Борзенка-Мороз для понижения окислительного стресса и иммуногенности донорских I роговиц при кератопластике у пациентов с ожоговыми бельмами.

4. Изучить уровни перекисного окисления липидов и антиокислительной системы донорских роговиц в процессе их консервации в модифицированной среде Борзенка-Мороз.

5. Исследовать показатели трансплантационного иммунитета (PTMJI и РПГА) в эксперименте и клинике после кератопластики с использованием консервированных донорских роговиц с низкой иммуногенностью.

6. Оценить результаты модификации сквозной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории.

7. Выявить факторы, способствующие возникновению асептического некроза и протрузии кератопротеза, на основании ретроспективного анализа результатов кератопротезирования ожоговых бельм.

8. Разработать и внедрить в хирургическую практику технологию усиления прочностных свойств роговицы с использованием аутотеноновой капсулы глаза.

9. Разработать технику пластической операции по восстановлению конъюнктивальных сводов с использованием амниотической мембраны и оценить ее эффективность на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.

Ю.Разработать технологию изготовления роговично-протезного комплекса с повышенной устойчивостью к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.

11. Разработать технику комбинированной операции - пересадки роговично-протезного комплекса, сочетающую в себе сквозную кератопластику и кератопротезирование и оценить ее эффективность у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории.

12.Определить показания к различным видам хирургического вмешательства ожоговых бельм в зависимости от их категории.

Научная новизна и практическая значимость

1. Впервые разработан алгоритм прогнозирования результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами на основе клиникоI цитохимического метода исследования.

2. Разработаны схемы фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов с ожоговыми бельмами на основании результатов клинико-цитохимического прогнозирования исхода кератопластики.

3. Модифицирована консервационная среда Борзенка-Мороз для донорской роговицы, достоверно снижающая ее иммуногенность и повышающая устойчивость к окислительному стрессу.

4. Разработана и внедрена в клинику модификация кератопластики с пластикой конъюнктивы для лечения ожоговых бельм II - III категории.

5. Проведен сравнительный анализ результатов модифицированной кератопластики с пластикой конъюнктивы у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории, выполненной донорским материалом, консервированным различными способами.

6. Проведен анализ результатов кератопротезирования и выявлены факторы, способствующие развитию асептического некроза бельма и протрузии кератопротеза у пациентов с ожоговыми бельмами IV - V категории;

7. Разработан способ профилактики асептического некроза бельма путем интрастромального укрепления прочностных свойств роговицы аутотеноновой капсулой.

8. Разработана операция реконструкции передней поверхности глазного яблока направленная на восстановление конъюнктивальных сводов и выравнивание передней поверхности роговицы на основе амниопластики на глазах с ожоговыми бельмами и сопутствующим симблефароном.

9. Впервые создана специальная среда для химической стабилизации коллагенового каркаса донорской роговицы, пригодной для использования в роговично-протезном комплексе с целью повышения ее устойчивости к протеолитическим ферментам слезы и водянистой влаги.

10.Разработана технология подготовки донорской роговицы к пересадке роговично-протезного комплекса, позволившая усилить ее устойчивость к действию протеолитических ферментов слезы и водянистой влаги.

11.Впервые разработана техника пересадки роговично-протезного комплекса, включающая в себя несколько видов хирургического вмешательства: кератопластику и два этапа кератопротезирования, и проведен анализ ее результатов у пациентов с неравномерно тонкими ожоговыми бельмами.

12.Определены дифференцированные показания к различным видам хирургического лечения ожоговых бельм различной категории -кератопластике и кератопротезированию.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Медико-технологическая система хирургического лечения исходов ожогов глаз в зависимости от категории бельма позволяет улучшить биологический результат кератопластики на 33,1% и исход кератопротезирования - на 10,0 %.

2. Система оптимизации результатов кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами II - III категории состоит из алгоритма прогноза результата операции, фармакологической коррекции энергетического статуса реципиентов, модифицированной среды для консервации донорской роговицы с низкой иммуногенностью и техники операции пересадки роговицы с пластикой конъюнктивы и значительно улучшает биологический результат кератопластики.

3. Реконструкция передней поверхности глазного яблока с помощью метода ■ амниопластики и интрастромальное укрепление бельма аутотеноновой капсулой являются эффективными методами профилактики асептического некроза бельма после сквозного кератопротезирования.

4. Технология подготовки роговично-протезного комплекса и техника его пересадки позволяет сократить сроки реабилитации пациентов с ожоговыми неравномерно тонкими бельмами и снизить процент прогрузий кератопротеза до 3,8%.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: VI Всероссийском съезде офтальмологов (Москва, 1994), на научно-практической конференции «Неотложная помощь, реабилитация и лечение осложнений при травмах органа зрения и чрезвычайных ситуациях» (Москва, 2003), на научно-практической конференции Головной клиники ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. C.II. Федорова (Москва, 2003); на научной конференции с международным участием «Новые технологии в лечении заболеваний роговицы» (Федоровские чтения, Москва, 2004).

В завершенном виде диссертационная работа была заслушана и обсуждена на совместной научно-практической конференции ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова и кафедры глазных болезней Московского государственного медико-стоматологического университета (июнь, 2004).

Выполнение работы Работа выполнена на базе отдела трансплантологии и хирургии роговицы (заведующий - профессор З.И. Мороз), Глазного банка (заведующий - к.м.н. С.А. Борзенок) ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова (Генеральный директор - профессор Х.П. Тахчиди) и Тбилисском Центре микрохирургии глаза «Офтальмидж» (директор - к.м.н. Джавришвили).

Внедрение результатов исследования Основные положения работы включены в программу лекций на курсах усовершенствования врачей и обучения аспирантов и ординаторов в ГУ МНТК «МГ» имени акад. С.Н. Федорова. Разработанные операции внедрены в 1 офтальмологическом отделении ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова и Тбилисском центре «Микрохирургии глаза» «Офтальмидж». Клинико-цитохимическое прогнозирование и использование консервированного донорского материала внедрено во всех отделах головной клиники ГУ МНТК «МГ».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 18 работ, из них 7 в центральной и 6 в международной печати.

Имеются 2 Патента РФ и поданы 2 заявки на изобретение.

16

Благодарности

Приношу глубокую благодарность Генеральному директору ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени академика С.Н. Федорова профессору Х.П. Тахчиди за предоставленную возможность выполнить работу в стенах всемирно известной Клиники, основателем которой был академик С.Н. Федоров, к научной школе которого я имею честь принадлежать. Сердечно благодарю моего научного консультанта и учителя профессора З.И. Мороз за повседневный труд по становлению меня, как офтальмохирурга и ученого и за помощь на всех этапах выполнения работы. Приношу благодарность научным сотрудникам отдела трансплантации и хирургии I роговицы кандидатам медицинских наук Е.В.Ковшун и Ю.Ю. Калинникову, руководителю Глазного банка кандидату медицинских наук С.А. Борзенку и старшему научному сотруднику Ю.А. Комаху за неоценимую практическую помощь и советы в ходе выполнения экспериментальной части исследований. I

17

211 ВЫВОДЫ

1. Разработан высокоинформативный способ клинико-цитохимического прогнозирования биологического результата кератопластики у реципиентов с ожоговыми бельмами. На основе методов цитохимических исследований ферментного статуса лимфоцитов периферической крови и экспертизы качества жизни, теоретического и математического моделирования получен алгоритм прогноза биологического результата сквозной кератопластики у пациентов с ожоговыми бельмами (г = 0,746; КО = 73 %). Установлено, что если коэффициент прогноза 0,41 - 0,6 -прогноз неопределенный, свыше 0,61 - прогноз неблагоприятный, но выполнение кератопластики в обоих случаев возможно после тщательной и длительной подготовки реципиента.

2. Проводимая в качестве предоперационной подготовки пациентов с ожоговыми бельмами фармакологическая коррекция метаболитными препаратами в комбинации с иммуномодулятором Имунофаном позволила улучшить показатель индекса регуляции лимфоцитов до нормы (1,5 - 2,1) и улучшить энергетические показатели ферментов лимфоцитов - СДГ и аГСДГ. При этом коэффициент прогноза значительно улучшился с 0,74 до 0,52: появились пациенты с благоприятным прогнозом, увеличилось число на 7 пациентов с неопределенным прогнозом и уменьшилось на 16 пациентов с неблагоприятным прогнозом.

3. Модифицированная консервационная среда с Карнозином за счет повышения антиокислительных свойств и стабилизации клеточных мембран обеспечивает высокие биологические результаты кератопластики у пациентов с'ожоговыми бельмами: 62,5% прозрачного приживления консервированных роговиц против 29,4% нативных.

4. Разработанная технология, включающая операцию пересадки роговицы с пластикой конъюнктивы, использование цитохимического прогноза, применение фармакологической коррекции и использование консервированного в среде с Карнозином донорского материала, позволила улучшить биологические результаты операции на 33,1% при наблюдении со сроками 2 года.

5. Анализ результатов имплантации сквозного кератопротеза в ожоговые бельма выявил ряд причин возникновения асептического некроза: дегенерация передних слоев бельма в результате их неадекватного питания (18,2%); несоответствие радиуса кривизны бельма и опорной пластинки протеза (5,4%), в результате чего происходит постоянное давление опорного элемента на ткань патологически измененной роговицы; повышение внутриглазного давления (21,0%), которое способствует развитию ишемии поверхностных слоев бельма; длительно существующая ретропротезная мембрана (25,0%), которая также оказывает постоянное давящее действие изнутри; тонкие неравномерные бельма, не обладающие достаточными прочностными свойствами, не способны длительное время удерживать в нем кератопротез; рубцовые изменения век (16,8%), оказывающие постоянное давление на бельмо, несмыкание глазной щели (4,8%), которое ведет к развитию ксероза (54,3%).

6. Разработанная операция - профилактическое укрепление бельма аутотеноновой капсулой, проводимое одномоментно с первым этапом кератопротезирования, - позволила на 23 (92%) глазах усилить прочностные свойства ожогового бельма, сохранить кератопротез в глазу без признаков некроза в сроки наблюдения до 5 лет и, тем самым сократить сроки реабилитации пациентов. Аутотенонова капсула, имплантированная на ножке интрастромально увеличивает толщину бельма в среднем на 180 мкм, образует плотную двуслойную хорошо васкуляризированную капсулу вокруг опорной пластинки но и улучшает трофику поверхностных слоев бельма, повышая функцию буфера между тканями бельма и опорной пластинкой кератопротеза.

7. Для пластики конъюнктивальных сводов как подготовительного этапа кератопротезирования с успехом может быть использована амниотическая мембрана, при трансплантации которой происходит ее t замещение конъюнктивой с формированием нежного рубца. Амниотическая мембрана может использоваться при большом дефиците конъюнктивы на глазах после ожогов для обширных пластических операций на конъюнктивальных сводах. Обладая антимикробным и противовоспалительным действием при низкой иммуногенности, амниотическая мембрана не вызывает воспалительной реакции и не подвергается отторжению.

8. Разработанная технология подготовки роговично-протезного комплекса, включающая создание специального средства, содержащего смесь альдегидов (формальдегида и глутаральдегида) на основе декстрана, и технику обработки роговицы, позволила повысить устойчивость нативной роговицы к действию протеолитическим ферментам слезы и водянистой влаги, о чем свидетельствует набольшой процент асептического некроза -9,6%.

9. Морфологические исследования показали, что обработанная специальным образом роговица комплекса представляет собой соединительнотканный каркас, в котором донорские клетки отсутствуют, а фибриллярная строма служит опорой, по которой происходит рост клеточных элементов из ткани хозяина. К концу первого года наблюдения донорская роговица комплекса по своей архитектонике практически идентична роговице хозяина; при этом наблюдается постепенный переход волокон роговицы хозяина в волокна трансплантата. После пересадки роговично-протезного комплекса процессы умеренно выраженного роста соединительной ткани вокруг опорного элемента протекают наиболее интенсивно в первые 3 месяца после операции, но продолжаются и в отдаленные сроки - до 12 и более месяцев.

10. Анализ результатов пересадки роговично-протезного комплекса выявил, что осложнений в послеоперационном периоде было значительно меньше, чем после имплантации кератопротеза (19,6%). Асептический некроз бельма развился в 9,6% случаев, а протрузия кератопротеза - в 3,8%.

Небольшой процент асептического некроза и протрузии протеза объясняется повышенной устойчивостью химически обработанной роговицы в роговично-протезном комплексе к агрессивному действию протеолитических ферментов слезы и влаги передней камеры. Пересадка роговично-протезного комплекса сокращает сроки реабилитации пациентов на 6 — 12 месяцев.

11. Анализ результатов трансплантации донорских роговиц, имплантации кератопротезов и пересадки роговично-протезного комплекса позволил сформулировать показания к различным видам хирургического лечения ожоговых бельм различной категории. При бельмах II - III категории показана сквозная кератопластика; при бельмах IV - V категории - сквозное кератопротезирование; при неравномерно-тонких бельмах IV - V категории -пересадка роговично-протезного комплекса. Дифференцированный подход к выбору хирургического лечения ожоговых бельм разной категории позволил получить стабильные отдаленные результаты и избежать многих осложнений в послеоперационном периоде, влияющих на результаты операции.

215