Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-иммунологические аспекты дисфункциональных маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста

На правах рукописи

□□3468784

ДАТХАЕВА ЗАУРЕ АХАНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫХ МАТОЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ЖЕНЩИН РАННЕГО РЕПРОДУКТИВНОГО

ВОЗРАСТА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 4 е

' Л 'Л

'I ?пр

и

Бишкек-2009

003468784

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Дощанова A.M.

Доктор медицинских наук, профессор Рыбалкина Л.Д. Кандидат медицинских наук, доцент Сарымсакова Т. А.

Ведущая организация: Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия, г. Санкт-Петербург

Защита состоится мая 2009 г. в 12,00 часов на заседании Диссертационного Совета (Д. 730.001.06) при Кыргызско-Российском Славянском университете (720000, Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская, 44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета

Автореферат разосланапреля 2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук р

профессор Саатова Г.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одной из причин меноррагии в репродуктивном возрасте являются дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушением физиологической циклической секреции гормонов яичника и не связано с органическими заболеваниями половых органов (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железное Б.Н. 1997). Однако эта терминология условна, ибо слизистая матки на изменение секреции половых гормонов отвечает морфофункциональными изменениями (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железное Б.II. 1997).

Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу распространенных гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железное Б.Н. 1997; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000).

Проблема дисфункциональных маточных кровотечений связана со снижением индекса здоровья и фертильности, наблюдающимися при данной патологии, гиперпластическими процессами эндометрия, являющимися фоновыми, а иногда и предраковыми патологическими состояниями (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Запорожан В.П., Вихляева Е.М., Железное Б.И., 2002).

Отмеченный рост маточных кровотечений, связанных с нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, обусловлен с современной проблемой женщин, с увеличением числа менструаций в 10 раз по сравнению с количеством их у женщин 100 лет назад (Стюарт Кэмпбелл, 2003). Возможно, частая стимуляция центральных механизмов репродуктивной системы является ведущей причиной увеличения частоты маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста.

Патогенез маточных кровотечений при отсутствии органической патологии репродуктивной системы и репродуктивных органов до настоящего времени окончательно не изучен. Маточные кровотечения как кардинальный признак этой патологии связывают с гиперпластическими процессами эндометрия (Глуховец Б.И.. Глуховец Н.Г., 2000: Запорожан В.Н., Вихляева Е.М.. Железное Б.И., 2002). Однако данных о патогенезе железисто-кистозных гиперпластических процессов эндометрия у женщин раннею репродуктивного возраста незначительно, так как некоторые авторы придерживаются тактики консервативного ведения плановых женщин

Патогенез доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия

характеризуется сложными взаимодействиями локальных и общих системных процессов. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия играют роль нарушения в иммунной системе. В настоящее время доказана взаимосвязь между нарушениями в синтезе стероидных гормонов и Т- и В-клеточного иммунитета (Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О.. 2002). Однако, сведений о роли нарушений в этих взаимоотношениях при маточных кровотечениях у женщин раннего репродуктивного возраста в доступной литературе не достаточно.

Патогенез кровотечений не всегда связан с гиперпластическими процессами в эндометрии. В физиологических условиях продолжительность маточного кровотечения связана с согласованным действием сосудистых, клеточных и тканевых факторов (Кузнецова И.В., Кушлинский Н.Е., Стрижаков А.Н.,1997; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А..2003). Изменения, происходящие в слизистой оболочке тела матки, непосредственно или косвенно, через метаболизм местных факторов, связаны с определенными гормональными изменениями. Продолжительность и интенсивность функционального маточного кровотечения зависят от исходной концентрации половых гормонов в крови, скорости и степени снижения их уровня. Любое нарушение гормонального статуса может оказать негативное воздействие на гармоничный процесс отторжения функционального слоя эндометрия, при этом в равной степени уязвимыми являются все механизмы, лимитирующие продолжительность кровотечения, а отторжение функционального слоя может быть частичным (Прилепская В. Н„ Межевитинова Е. А.., 2000), что влечет за собой меноррагии или метроррагии.

Гормональный гемостаз связан с иммунологическим. Иммунологическая система оказывает влияние на стероидогенез, на рецепторный аппарат матки (Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Исламова А.О., 2000).

Таким образом, причины кровотечения репродуктивного возраста зависят от многочисленных причин, в основном связанных с гормональными и иммунологическими изменениями. Однако в литературе отсутствуют данные об изменениях в иммунном статусе при различных клинических формах маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста.

Цель исследования

Научное обоснование клинико-гормонально-иммунологической взаимосвязи при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клиники, клинические формы нарушения менструальной

функции у женщин раннего репродуктивного возраста и характер морфологических изменений эндометрия в зависимости от клинических форм.

2. Определить содержание прогестерона и эстрадиола на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функций и характера морфологических изменений эндометрия.

3. Изучить особенности иммунологических изменений на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции и характера морфологических изменений эндометрия.

4. Изучить зависимость между иммунологическими, гормональными нарушениями и характером морфологических изменений эндометрия на фоне кровотечения при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

Научная новизна

1. Определены клинические формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

2. Определен характер морфологических изменений эндометрия на фоне маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции.

3. Впервые установлена зависимость между иммунологическими, гормональными нарушениями и клиническими формами нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста на фоне кровотечения.

4. Установлена зависимость между иммунологическими и гормональными нарушениями и патоморфологическими изменениями эндометрия на фоне кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста.

Практическая значимость

1 .Установлена частота гиперпластических процессов эндометрия у больных с нарушениями менструальной функции в раннем репродуктивном возрасте.

2. Определено, что одной из причин кровотечения в раннем репродуктивном возрасте при наличии и отсутствии гиперпластических процессов эндометрия является дисфункция иммунной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Маточные кровотечения в большинстве случаев (57,6%) наблюдаются на фоне задержки менструации у женщин с высокой соматической патологией (81,4%), в основном обусловленной частыми простудными заболеваниями, косвенно подтверждающими снижение защитных свойств организма, и гиперпластических процессов эндометрия (88,2%).

2. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отмечаются высокие показатели

эстрадиола, по сравнению с показателями здоровых женщин, независимо от клинической формы дисфункциональных маточных кровотечений; при неполноценной секреторной трансформации и пролиферативных изменениях эндометрия показатели эстрадиола в пределах нормы при любой форме нарушения менструальной функции; показатели прогестерона при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия достоверно выше, чем при пролиферативных изменениях эндометрия при любых формах нарушения менструальной функции.

3. Кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются нарушениями в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, характер которых зависит от клинических форм и характера морфологических изменений эндометрия.

4. Между содержанием эстрадиола и прогестерона в плазме крови, гормональными и иммунологическими изменениями на фоне кровотечения имеется корреляционная зависимость, характер которой определяется клиническими формами дисфункциональных маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста.

Внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в лечебных учреждениях г. Алматы.

Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии КазНМУ.

Личный вклад соискателя

Ведение больных, диагностическое выскабливание, сбор сывороток крови, проведение лабораторных исследований, создание базы данных на основании полученных результатов и ее компьютерная обработка проводились автором лично.

Апробация и внедрения

Полученные результаты исследования представлены и обсуждены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2003 - 2007), на проблемной комиссии КазНМУ (2008), на Республиканской научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии» в Караганде (Май, 2004), городской научно-практической конференции «Деликатные проблемы женщин» в Алматы (апрель, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 122 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного

исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Использованная литература отражает данные 82 авторов ближнего и 42 дальнего зарубежья.

Работа выполнена в КазНМУ им. С. Д. Асфендиярова и является фрагментом научно-технической программы (НТП-0223), выполняемой в КазНМУ «Формирование здоровья населения крупного непромышленного города в условиях экологического неблагополучия».

Материал и методы исследования

Научно-исследовательская работа выполнялась с 2003 по 2007 годы на клинических базах Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: отделении гинекологии БСМП, гинекологическом отделении роддома №1. Лабораторная часть работы (иммунологические и гормональные методы исследования) проводились в иммунологической лаборатории «Вирион» в «Центре иммунологии и аллергологии» на базе АО «Казахская Академия питания». Патоморфологическое исследование - в патоморфологической лаборатории КазНМУ.

В исследование включены 132 женщин, которые обратились в гинекологическое отделение по поводу кровотечения. Возраст женщин варьировал от 20 до 35 лет, средний возраст составил 29,2 ± 0,3 лет. Изучены клинические особенности кровотечения.

Для определения формы нарушения менструальной функции использована международная классификация заболеваний 1985 года. В зависимости от формы нарушения менструальной функции больные были распределены на три группы: I группа - 76 больных с нерегулярными кровотечениями после задержки менструаций (МКБ 10 №92.1), II группа - 44 женщины с нерегулярными менструациями на фоне укорочение интервала между маточными кровотечениями (МКБ 10 №92.1), III группа - 12 больных с ациклическими кровотечениями (МКБ 10 №92.1).

Всем больным было проведено комплексное обследование, которое включало в себя общеклиническое и гинекологическое исследование, ультразвуковое исследование, гистероскопию. При клинико-инструментальном исследовании (вагинальном, УЗИ и гистероскопии) исключены миома матки, эндометриоз тела матки, опухоли яичника.

Ультразвуковое исследование проводилось аппаратом сложного копирования, работающего по принципу «серой шкалы» - «Алока SSD-630» и «Алока SSD-650» с использованием вагинального датчика с частотой 7,5 мГц. Всего проведено 132 УЗисследований.

Гистероскопия (ГС) выполнялась гистероскопом фирмы «R. Wolf» (Германия) с источником света и гистероматом для жидких сред, которые поступали в полость матки под давлением 40-50 мм.рт.ст. Всего проведено 132 гистероскопий.

Во всех 132 случаях после гистероскопии произведено выскабливание слизистой полости матки по общепринятой методике. Полученный соскоб отправлен на патоморфологическое исследование.

Морфологическое исследование производили после предварительной фиксации кусочков тканей в 10% растворе формалина по общепринятой методике в патоморфологической лаборатории. Произведено 132 патоморфологических исследования.

Гормональные исследования - определены концентрации эстрадиола и прогестерона в плазме крови иммуноферментным методом. Забор крови на исследование проводился на фоне кровотечения.

В качестве нормы использованы показатели гормонов в плазме крови 20 здоровых женщин репродуктивного возраста с регулярным менструальным циклом на 21-23 день цикла. Всего проведено 152 исследования.

Иммунологические исследования - определены общие лимфоциты, изучен клеточный иммунитет (CD3, CD4, CD8, CD16, CD72), гуморальный иммунитет (иммуноглобулины Е, G, Ми А).

Производилось исследование цельной крови взятой из вены на фоне кровотечения. Исследование проведено и у 20 пациенток с регулярным менструальным циклом на 21-23 день цикла.

Показатели гормонального и иммунного профиля изучены в зависимости от результатов гистологического исследования эндометрия и формы нарушения менструальной функции. Проведено изучение корреляционной зависимости между показателями гуморального и клеточного иммунитета, содержанием эстрадиола и прогестерона, между показателями гуморального иммунитета и содержанием гормонов, между показателями клеточного иммунитета и содержанием гормонов в зависимости от результатов гистологического исследования эндометрия. Все изученные показатели сравнены с показателями здоровых женщин (исследование у них проведено в середине фазы секреции).

Всего проведено 1520 исследований.

9. Статистическая обработка результатов. Статистическая обработка получившихся результатов проводилась при помощи вариационной статистики с использованием программ «Statgrapfics», разработанного фирмой STSC 1пс (США). При этом соблюдались общие рекомендации для медицинских исследований. Оценка корреляционной зависимости проводилась расчетом парного линейного коэффициента (п) по формуле Пирсона.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты клинического обследования женщин с кровотечениями

Возраст женщин, поступивших в гинекологическое отделение, варьировал от 20 до 35

лет, средний возраст составил 29,2 ± 0,3 лет.

Все больные поступили по поводу маточного кровотечения. У большинства больных, включенных в данное исследование, наблюдались кровотечения на фоне задержки менструаций 76 (57,6 ± 4,3)%. У одной трети больных 44 (33,3 ± 4,1)% кровотечения отмечались на фоне укорочения менструального цикла. Лишь у 12 (9,1 ± 2,5)% больных нарушение менструальной функции были по типу ациклических кровотечений.

Продолжительность задержки менструаций (I группа) была от 1 месяца до 6 месяцев, при том у большинства больных задержка менструации была от 2 до 4 месяцев 44 (57,9 ± 5,7)%. Задержка менструации от 1 до 2 месяцев была у 29 (38,2 + 5,6 %), от 4,1 месяца до 6 месяцев - всего у 3 (3,9 ± 2,2)%.Длительность кровотечения после задержки менструации была различной - от 10 до 35 дней. Длительность кровотечения от 10 до 15 дней отмечена у 27 (35,5 ± 5,5)%, от 16 до 30 дней - у 42 (55,3 ± 5,7)%, от 31 до 35 дней - у 7 (9,2 ± 3,3)% женщин.

Кровотечения на фоне укорочения менструального цикла (II группа) отмечено у 44 больных (И группа), при том на 15-17 дней отмечено у 23 (52,2 ± 7,6)%, 18-19 дней - у 21 (47,7 ± 7,6)%. Кровотечение у этой группы больных было от 3 до 10 дней, при том у 38 (86,4 ± 5,2)% от 3 до 7 дней, у 6 (13,6 ± 5,2)% - от 8 до 10 дней. Интенсивность мажущих кровянистых выделений усиливалась в дни предполагаемой менструации.

Метроррагии (III группа) продолжались от 15 до 20 дней, при том у 8 (66,7 ± 14,2)% до 15 дней, у 4 (33,3 ± 14,2)% - от 16 до 20 дней.

До поступления в стационар ни одна из 132 больных не обращалась за медицинской помощью. До поступления в стационар самостоятельно 57 больных получали консервативное негормональное лечение (сокращающие средства, травы).

Длительность заболевания была 1 - 36 месяцев. Длительность заболевания до 1 месяца чаще наблюдалось у женщин I группы - 13 (17,1 ± 4,3)% против 3 (6,8 ± 3,8)% во II группе и отсутствие случая в III группе; до 6 месяцев в III группе - 9 (75,0 ± 13,1)% против 23 (30,3 ± 5,3)% в I и 27 (61,4 ± 7,4)% во II группах; до 12 месяцев во II группе - 11 (25,0 ± 6,6)% против 12 (15,8 ± 4,2)% в I и 8,3% в III группах), 24 месяцев в I группе - 16 (21,1 ± 4,7)% против 3 (6,8 ± 3,8)% во II группе при отсутствии случая в III группе. Длительность заболевания до 36 месяцев наблюдалось лишь в I группе - 3 (3,9 ± 2,2)%. Как видно из приведенных данных более 18 месяцев заболевание продолжалось чаще у больных с меноррагией на фоне задержки менструации.

В I группе больных в возрасте 20 - 25 лет составило 17,1% (13) человек, в возрасте 26 - 30 лет - 38,2% (29), в возрасте 31 - 35 лет - в 44,7% (34). Во II группе в возрасте 20 - 25 лет было 11,4% (5) женщин, в возрасте 26 - 30 лет - 45,5% (20), в возрасте 31 - 35 лет - 43,1%

(19). В III группе 20 - 25 лет было 8,3% (1) человек, в возрасте 26 - 30 лет - 25% (3), в возрасте 31 - 35 лет - 66,7% (8).

Возраст менархе у обследованных больных 10-19 лет. У большинства больных менархе отмечены в 12-13 лет (39,4 ± 4,3)%, р < 0,01. 21,1% больных имели ранние менархе (10 - 11 лет), что превышает на 3,8% показатель в популяции девочек города Алматы. Поздние менархе (16 - 19 лет) отмечены у 28% больных.

При сравнении возраста менархе в изучаемых группах было отмечено, что ранее менархе имели в основном больные I группы - 19 (25,0%) больных, позднее начало менструальной функции наблюдалось у больных как I, так и II групп - 23 (28,3%) и 14 (31,8%).

Достоверно больше во всех сравниваемых группах было женщин, имевших в анамнезе беременности, закончившиеся абортам, самопроизвольным выкидышем, но нерожавших - 74 (56,1 ± 4,3)%, при том достоверно больше их было во И и III группах 29(5,9 ± 7,3)% и 8(66,7 ± 14,2)%.

Рожавших женщин было 28 (21,2+3,6)%, при том их число больше в I группе - 20 (26,3 ± 5,1)% против 6 (13,6 ± 5,2)% и 2 (16,7 ± 11,2)% во II и III группах соответственно.

У 29 женщин в анамнезе было бесплодие, как первичное 4 (3,0 ± 1,5)%, так и вторичное - 25 (18,9 ± 3,4)%. Достоверно чаще наблюдалось вторичное бесплодие.

Одна треть больных были соматически здоровыми 40 (30,3 ± 2,0)%. Наиболее часто женщины с ДМК страдали ожирением - 35 (26,5 ± 3,9)%, простудными заболеваниями - 25 (18,9 ± 3,4)%, заболеваниями щитовидной железы - 7 (5,3 ± 0,8)%, хроническим холециститом - 6 (4,5 ± 1,8)% женщин. Судорожный синдром встречался в 5 (3,8 ± 1,7)%, хронический пиелонефрит - в 4 (5,3 ± 2,6)%, хроническая гипертензия - в 1 (8,3%) случаев.

Среди гинекологической патологии были вагиниты - 36 (27,3+3,9)%, эрозия шейки матки - 23 (17,4± 3,3)%, хронический сальпингит - 5 (3,8 ± 1,7)%.

Таким образом, достоверно чаще у женщин раннего репродуктивного возраста наблюдались нарушения менструальной функции на фоне задержки менструаций (56,7%), у одной трети больных 44 (33,3 ± 4,1)% отмечалось укорочение менструального цикла и лишь у 12 (9,1 ± 2,5)% больных нарушение менструальной функции было по типу метроррагии.

Половина женщин (49,2%) с меноррагией имели нарушение детородной функции, при том с одинаковой частотой самопроизвольный выкидыш (22,0%) и бесплодие (22,0%), при том чаще вторичное (18,9%). Самопроизвольный выкидыш в анамнезе имели достоверно чаще больные III группы (41,7%) против 25,0% в I группе и 20,5% во II группе, медаборты имели место у 27,3% женщин, при том достоверно чаще у больных II группы (43,2%).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у 2/3 женщин наблюдалась соматическая заболеваемость, в основном по типу частых простудных заболеваний (18,9%), при том достоверно чаще у больных I группы (28,9% против 6,8% во II группе и ни одного случая в III группе).

Результаты морфологического исследования биоптатау обследованных больных

Железисто-кистозная гиперплазия имела место в 92 (69,7 ± 4,0)%, эндометрий с пролиферативными изменениями - в 27 (20,5 ± 3,5)%, эндометрий с секреторными изменениями - в 13 (9,8 ± 2,6)% наблюдениях. Следовательно, в большинстве случаев кровотечение было связано с гиперплазией эндометрия, при том во всех случаях была железисто-кистозная гиперплазия.

Во всех возрастных группах чаще встречалась железисто-кистозная гиперплазия, на втором месте по частоте встречаемости во всех возрастных группах были пролиферативные изменения, реже наблюдался эндометрий в фазе неполноценной секреторной трансформации.

Достоверно чаще у женщин I группы была железисто- кистозная гиперплазия эндометрия 67 (88,2 ± 3,7)%, чем пролиферация - 9 (11,8 ± 3,7)%. Во II группе частота эндометрия в фазе пролиферации и фазе секреции не отличалась: 12 (27,3 ± 6,8)% и 13 (29,5 ± 7,0)%; железисто-кистозная гиперплазия встречалась в 19 (43,2 ± 7,6)% случаев и также превалировала по сравнению с другими изменениями. В III группе с одинаковой частотой наблюдалась железисто-кистозная гиперплазия - 6 (50,0 ± 15,1)% и пролиферативиая трансформация эндометрия 6 (50,0 ±15,1)%.

Следовательно, независимо от формы нарушения менструальной функции чаще наблюдалась гиперплазия эндометрия. Железисто-кистозная гиперплазия эндометрия наблюдалась чаще при задержке менструации, при том чаще была на фоне задержки до 2-х месяцев, что является свидетельством повышения доз эстрогенов, характерное для хронической персистенции зрелых фолликулов (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000). Пролиферативные изменения эндометрия на фоне маточного кровотечения достоверно реже были у женщин с кровотечениями на фоне задержки менструации (р < 0,01), где ни в одном случае не отмечены секреторные изменения в эндометрии.

В I и III группах не было ни одного случая с секреторными изменениями эндометрия, что свидетельствует о правильной клинической интерпретации полученных данных при сборе анамнеза.

Во всех группах больных железисто-кистозная гиперплазия в возрасте 20-25 лет наблюдалась реже, чем в возрасте 26 - 30 лет и 31 - 35 лет. Так в I группе железисто-кистозная гиперплазия в возрасте женщин 20-25 лет наблюдалась в 9 (11,8 ± 3,7)%, в

возрасте 26 - 30 лет - в 29 (38,2 ± 5,6)%, в возрасте 30 - 36 лет - в 29 (38,2 ± 5,6)% случаях. Во II группе железисто-кистозная гиперплазия реже встречалась в возрасте 20-25 лет - в 2 (4,5 ± 3,2)%, чем в 26 - 30 лет - 8 (18,2 ± 5,9)% ив31-35лет-9 (20,5 ± 6,2)% случаев. В III группе железисто-кистозная гиперплазия встречалась также реже в возрасте 20 - 25 лет - 1 (8,3%) случаев, чем в 26 - 30 лет - 2 (16,7 ± 11,2)% и в 31 - 35 лет - 3 (25,0 ± 13,1)%. Однако железисто-кистозная гиперплазия в I группе больных в возрасте 20 - 25 лет встречалась достоверно чаще, чем в других группах (р < 0,01). Эндометрий с пролиферативными изменениями наблюдался достоверно чаще в возрасте 26 - 30 лет у больных II группы - 7 (15,9 ± 5,6)%, чем у больных III группы - 1 (8,3%). Этот тип эндометрия не наблюдался в возарсте 26 - 30 лет у женщин I группы. В III группе больных пролиферативные изменения эндометрия наблюдались чаще у больных в возрасте 31-35 лет, чем 26 - 30 лет - 2 (16,7 ± 11,2)% против 1 (8,3%).

Эндометрий с неполноценной секреторной трансформацией у женщин II группы наблюдался с одинаковой частотой в возрасте 20 - 25 лет - 3 (6,8 ± 3,8)%, в 26 - 30 лет - в 5 (11,4 ± 4,8)% и 31 - 35 лет - 5 (11,4 ± 4,8)%.

У женщин 1 группы в большинстве случаев наблюдалась гиперплазия эндометрия (88,2%) и лишь в 11,8% были пролиферативные изменения эндометрия. У женщин II группы почти у половины была железисто-кистозная гиперплазия (43,2%), у одной четвертой -пролиферативные изменения эндометрия (27,3%) и одной четвертой - неполноценная секреторная трансформация эндометрия (29,5%). У женщин III группы в 50,0% наблюдениях кровотечения отмечены на фоне пролиферативных изменений эндометрия.

Морфологическая картина железисто-кистозной гиперплазии возникает при длительном воздействии повышенных доз эстрогенов (Dieben Т, van Beek A, Cotlingh Bennink HJ et al., 2002). Эндометрий с неполноценной секреторной трансформации является объективным отражением гипоплазии менструального желтого тела. Основным клиническим проявлением гипоплазии желтого тела служит нарушение цикличности и удлинение менструального кровотечения. Анализ клинических данных свидетельствует о нарушении цикличности, цикл короткий от 15 до 19 дней, продолжительность кровотечения от 3 до 10 дней. Гипоплазия желтого тела яичника сопровождается недостаточностью лютеиновой фазы менструального цикла в связи со снижением уровня прогестерона в крови во II фазу (Тумилович Л.Г., Геворкян М.А., 2003).

Кровотечения на фоне пролиферативных изменений эндометрия свидетельствуют также о недостаточности функции яичников, не только желтого тела, но и фолликула, т.е. нарушено содержание эстрогенов и прогестерона (Greb R.R., 2002).

Для изучения особенностей содержания эстрогенов и прогестерона на фоне кровотечений при различных клинических формах нарушения менструации и при различном состоянии эндометрия нами изучено содержание эстрадиола и прогестерона на фоне кровотечений.

Результаты исследования содержания эстрадиола и прогестерона в плазме крови

Изучение содержания 17р-эстрадиола и прогестерона в плазме крови проведено в день поступления, т.е. на фоне кровотечения, в день, когда проводилось диагностическое выскабливание полости матки со сбором биоптата на гистологическое исследование.

Содержание эстрадиола достоверно выше, чем у здоровых женщин было в I группе -384,5 ± 17,8 нмоль/л против 171,1 ± 18,4 нмоль/л. Во II и 111 группах содержание эстрадиола не отличалось от показателей здоровых женщин и составило соответственно группам 162,8 + 5,4 нмоль/л и 149,3 ± 3,2 нмоль/л. Однако, необходимо отметить, что во II группе имело место снижение содержания эстрадиола по сравнению с показателями здоровых женщин на 8,3 нмоль/л , в III группе - на 21,8 нмоль/л .

Содержание прогестерона в плазме крови было снижено у больных 1-ой и П-ой групп и было равно соответственно 0,78 + 0,3 нмоль/л и 0,53 ± 0,3 нмоль/л при показателях здоровых женщин - 31,5 ± 3,1 нмоль/л. Содержание прогестерона у больных III группы не отличалось от показателей контрольной группы - 3,69 ±1,1 нмоль/л.

Таким образом, маточное кровотечение происходило на фоне гиперэстрогенемии -меноррагия (кровотечение) на фоне задержки менструации, нормоэстрогенемии -меноррагия (кровотечение) на фоне укорочения менструального цикла, гипоэстрогении -ациклические кровотечения.

Эстрогены были повышены при наличии задержки менструации в 2,2 раз при снижении прогестерона в 40,4 раза. Соотношение эстрогенов к прогестерону в I группе составило 492,9 при показателе здоровых женщин 5,4. Следовательно, меноррагии (кровотечения) на фоне задержки менструации отмечается резкое снижение прогестерона при гиперэстрогенемии. Прогестерон играет определенную роль в остановке кровотечения. Его резкое снижение отрицательно сказывается на механизмах остановки кровотечения, ибо известно, что одним из путей гемостаза является образование мелких тромбов в спиралевидных артериолах, вазоконстрикция за счет эндометриального эндотелина, образование которых снижается в результате снижения прогестерона (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002).

При меноррагии (кровотечения) на фоне укорочения менструального цикла отмечается более выраженное в 59,4 раза, чем ан фоне задержки менструации, снижение прогестерона по сравнению со здоровыми женщинами при снижении эстрадиола в 1,05 раз против 2,2.

Соотношение между эетрадиолом и прогестероном составило в этой группе 307,2.

Метроррагия (ациклические кровотечения) сопровождались незначительным снижением в 1,1 раз эстрогенов и снижением прогестерона в 8,5 раз. Соотношение между эетрадиолом и прогестероном в этой группе составило всего 40,5.

Таким образом, меноррагия при различных формах нарушения менструальной функции сопровождается различным содержанием эстрадиола в крови на фоне резкого снижения прогестерона, особенно при кровотечении на фоне укорочения менструального цикла. Более выраженная гиперэстрогенемия имеет место при задержке менструального цикла, более выраженное снижение прогестерона при укорочении менструального цикла, умеренное снижение эстрадиола и прогестерона при ациклических кровотечениях.

Достоверно высоким, чем при других, были показатели эстрадиола в группе больных с железисто-кистозной гиперплазией: 379,5 + 50,7 нмоль/л при показателях 166,6 ±11,4 нмоль/л - пролиферативные изменения и 152,2 ± 6,6 нмоль/л - секреторные изменения эндометрия.

Содержание прогестерона соответствовало клинике и при наличии секреторных изменений его показатель был достоверно выше 4,2 ± 2,5 нмоль/л, чем при железисто-кистозной гиперплазии - 0,77 ± 0,1 нмоль/л и пролиферативных изменениях эндометрия -0,53 ± 0,1 нмоль/л, р < 0,05.

При пролиферативных изменениях эндометрия содержание прогестерона в крови было достоверно ниже, чем при железисто-кистозной гиперплазии (р < 0,05).

У больных I группы с пролиферативными изменениями эндометрия содержание эстрадиола было достверно ниже, чем с железисто-кистозной гиперплазией (169,8 ± 12,2 нмоль/л и 380,3 ± 17,8 нмоль/л , р < 0,05).

Во II группе самое низкое содержание эстрадиола наблюдалось при неполноценной секреторной трансформации эндометрия- 156,7 ± 5,6 нмоль/л, тогда как при железисто-кистозной гиперплазии она была 384,2 ± 36,5 нмоль/л, при пролиферативных изменениях эндометрия -169,0 ± 9,6 нмоль/л., р < 0,05. Это может быть свидетельством того, что гипоплазия желтого тела неполноценностью фолликула.

В III группе содержание эстрадиола было достоверно высоким при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия - 284,2 ± 26,6 нмоль/л, чем при пролиферативных изменениях эндометрия - 165,0 ± 30,0 нмоль/л , р < 0,05.

При сравнении показателей сывороточного эстрадиола в изучаемых группах выявлено, что достоверное меньше оно было при железисто-кистозной гиперплазии при кровотечении на фоне метроррагий- 284,2 ± 26,6 нмоль/л, против 380,3 ± 17,8 нмоль/л при

кровотечении на фоне задержки менструации и 384,2 ± 36,5 нмоль/л при кровотечении на фоне укорочении менструального цикла. Это является свидетельством того, что при двух последних формах имеет место выраженная гиперэстрогенемия.

Сравнительный анализ показателей содержания эстрадиола в плазме крови при железисто-кистозной гиперплазии на фоне различных форм нарушения менструальной функции с показателями здоровых женщин выявил, что независимо от формы нарушения менструального цикла содержание этого гормона в плазме крови был выше при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Показатели эстрадиола при пролиферативных изменениях эндометрия при различных формах нарушения менструальной функции были почти одинаковыми во всех группах: 169,8 ± 12,2 нмоль/л , 169,0 + 9,6 нмоль/л и 165,0 ± 30,0 нмоль/л соответственно группам сравнения.

При сравнении показателей содержания эстрадиола при пролиферативных и неполноценной секреторной трансформации эндометрия с показателями здоровых женщин отмечены почти одинаковые показатели этого гормона, то есть при меноррагии на фоне пролиферативной и неполноценной секреторной трансформации эндометрия, независимо от форм нарушения менструальной функции, содержание эстрогенов невысокое. Это свидетельствует о том, что есть другие причины кровотечения, требующие дальнейшего исследования.

Содержание прогестерона в плазме крови при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия было достоверно выше, чем при пролиферативных изменениях эндометрия во всех трех группах. Так в I группе содержание прогестерона при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия было равно 0,78 ± 0,02 нмоль/л, а при пролиферативных изменениях эндометрия - 0,55 ± 0,08 нмоль/л. Во II группе этот показатель был равен 0,78 ± 0,05 нмоль/л при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и 0,53 ± 0,06 нмоль/л при пролиферативных изменениях эндометрия. В III группе, где содержание было самым высоким при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, он составил 0,90 ± 0,06 нмоль/л, при пролиферативных изменениях эндометрия - 0,54 ±0,15 нмоль/л. Следует отметить, что при железисто-кистозной гиперплазии на фоне ациклических кровотечений содержание прогестерона было достоверно выше, чем при кровотечениях на фоне задержки и на фоне укорочения менструального цикла, р < 0,05.

При неполноценной секреторной трансформации эндометрия содержание прогестерона у больных II группы было достоверно выше, чем при пролиферации эндометрия - 3,45 ± 1,97 нмоль/л, против 0,53 + 0,06 нмоль/л, р < 0,01.

Таким образом, изучение содержания половых гормонов в плазме крови позволяют

заключить, что кровотечение независимо от формы нарушения менструальной функции происходят на фоне повышения концентрации эстрогенов в плазме крови, степень повышения которого, менее выражена при ациклических кровотечениях и снижения прогестерона, степень снижения которого более выражена при меноррагии (кровотечениях) на фоне укорочения менструального цикла.

Известно, что гормональный гемостаз имеет тесную взаимосвязь с иммунологическим гемостазом. Однако, в доступной нам литературе мы не нашли данные об их взаимосвязи при дисфункциональных маточных кровотечениях у женщин раннего репродуктивного возраста. Все исследования в основном посвящены меноррагиям (кровотечениям) в перименопаузальном периоде (Вихляева Е.М., 2003; Серов В.Н., Прилепская В.Н. Овсянникова Т.В., 2004; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000).

Исходя из этого, для определения других, кроме снижения функции яичников, причин кровотечения, нами изучены показатели сывороточного гуморального и клеточного иммунитета у больных с меноррагиями (кровотечениями) репродуктивного возраста. Забор крови производился в день кровотечения перед диагностическим выскабливанием.

Содержание лимфоцитов было самым высоким у больных I группы 23,0 ± 0,6 г/л при том оно достоверно превышало показатель здоровых женщин 21,8 ± 1,0 г/л, р < 0,05. Самым низким этот показатель оказался у больных II группы - 19,3 ± 0,7 г/л, он был достоверно ниже, чем у здоровых женщин, р < 0,05 и у больных I и III групп, р < 0,01. Показатель общих лимфоцитов у больных III группы не отличался от показателя здоровых женщин 21,3 ± 1,4 г/л и 21,8 ± 1,0 г/л, но был достоверно ниже показателя I группы -23,0 ± 0,6 г/л.

Показатель CD3 клеток был низким у больных I и II групп - (53,3 ± 0,9)% и (58,5 ± 1,4)% по сравнению с показателем здоровых женщин - (62,7 ± 1,1)%; у больных III группы этот показатель хотя и был ниже показателя здоровых женщин, но статистически не отличался (60,4 ± 2,3)%.

При сравнении этого показателя между группами необходимо отметить, что он был ниже у больных I группы на 5,2% показателей женщин И группы, на 7,1% показателей женщин III группы.

Показатель CD4 клеток оказался ниже показателя здоровых женщин во всех трех группах: (26,2 ± 0,4)%, (27,7 ± 0,6)%, (27,9 ± 0,8)% соответственно. Достоверно низким этот показатель оказался у женщин I группы, и он был снижен на 1,5% по сравнению с показателем II группы и па 1,7% по сравнению с показателем III группы.

Показатель CD8 клеток был достоверно снижен только у больных I группы - (28,1 ± 0,8)% по сравнению с показателем здоровых женщин - (32,0 ±1,7)%, а у больных II и III групп оп превышал показатель здоровых женщин: (34,2 ±1,2)% - во II и в III группе - (34,0

±1,8)%. Снижение показателя CD8 клеток у больных 1 группы отмечалось на 6,1% по сравнению с показателем II группы и на 5,9% по сравнению с показателем III группы.

Показатель CD 16 клеток был самым низким также у женщин I группы по сравнению с показателем группы сравнения - (11,8 ± 0,5)% при показателях II группы (18,1±0,)% и показателях III группы (14,2 ± 1,3)% и контрольной группы (16,2 ± 1,2)%, р < 0,01. Однако, показатели CD16- клеток были ниже, чем показатели здоровых женщин, и у больных III группы-(14,2 ±1,3)% против (6,2 ±1,2)%, при повышении показателя у больных II группы -(18,1 ±0,5)%.

Что касается показателя CD72 клеток, он был повышен по сравнению с показателями здоровых женщин у больных I группы - (13,0 ±0,5)% и II группы - (14,5 ± 0,8)%, при почти одинаковых показателях у больных III группы - (10,0 ±1,1)% и (10,4 ± 1,0)%.

Таким образом, показатели CD-клеток были различными в сравниваемых группах. При меноррагиях (кровотечениях) на фоне задержки менструального цикла были снижены, по сравнению с другими видами нарушения менструальной функции, показатели CD3-клеток, С04-клеток, С08-клеток и С016-клеток, (р<0,01) и повышены С072-клетки по сравнению с показателями его у больных с ациклическими кровотечениями. Самыми высокими были показатели СОЗ-клеток у больных с ациклическими кровотечениями, CD16 и CD72-wictok у больных с меноррагиями (кровотечениями) на фоне укорочения менструального цикла.

Общее количество лимфоцитов было низким при кровотечениях на фоне пролиферативных изменений эндометрия - 19,8 ±1,5 ед, чем при кровотечениях на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия - 22,5 ±1,8 ед. Этот показатель был снижен у больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия - 20,5 ±1,8 ед., чем у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (22,5 ±1,8 ед) и не отличался от показателей больных с пролиферативными изменениями эндометрия (19,8 ± 1,5 ед).

Содержание СОЗ-клеток было ниже у больных с железисто-кистозной гиперплазией (53,5±2,5)%, чем у больных с пролиферативными изменениями эндометрия - (58,2 ±3,0)% и достоверно низким у больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия -(59,9 ±2,7)%; содержание СОЗ-клеток было достоверно низким у больных с железисто-кистозной гиперплазией по сравнению с показателями здоровых женщин.

Показатели CD 4-клеток не отличались в группах и были в зависимости от патологического результата равны соответственно изменениям эндометрия (26,1 ± 1,2)%, (27,0 ± 1,4)% и (27,7 ± 0,9)%, однако отличались от показателей здоровых женщин при всех вариантах патологии эндометрия.

Показатели С08-клеток были достоверно низкими у больных с железисто-кистозной

гиперплазией эндометрия - (28,3±2,2)%, чем у больных с пролиферативными изменениями эндометрия - (33,7±2,6)% и неполноценной секреторной трансформацией эндометрия - (33,7 ±2,3)%, показатели которых были одинаковыми.

С1Л6-клстки были достоверно высокими по сравнению с другими группами у больных с пролиферативными изменениями эндометрия - (17,4 ± 1,4)%, р<0,01. У больных с неполноценными секреторными изменениями эндометрия выше (14,9 ±1,5)%, чем у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия (10,8 ± 1,6)%, р<0,01.

Показатели СБ72-клеток были достоверно меньше при неполноценной секреторной трансформации эндометрия - (10,8 ±1,3)%, чем у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия - (13,0 ±1,4)% и у больных с пролиферативными изменениями эндометрия (14,3 ±1,5)%.

Показатели CD3, С04-клеток при различных состояниях эндометрия были ниже, чем у женщин без нарушения менструальной функции.

Известно, что снижение уровня CD3 клеток отмечается у женщин в менопаузе, на фоне снижения эстрогенов, что свидетельствует о повышении активности естественных киллеров, увеличении количества и активности В-лимфоцитов (White N. D. et al, 1997). Следовательно, у больных с маточными кровотечениями на фоне укорочения менструального цикла, несмотря на нормальное содержание эстрогенов в плазме крови, возможно, имеет место снижение эстрогенных рецепторов в эндометрии, активация В-лимфоцитов, приводящих, возможно, с одной стороны к нарушению местного гемостаза, косвенным подтверждением которого является снижение общих лимфоцитов, с другой стороны, к активации естественных киллеров, приводящих к опухолевидному росту (Brunelli R. et al, 1996), т.е. неравномерному утолщению эндометрия, которые, возможно, являются причиной кровотечения.

Показатели С08-клеток были снижены только у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, при почти одинаковых показателях его у больных с пролиферативными и секреторными изменениями эндометрия, по сравнению с контрольной группой.

Показатель CD16-mctok у всех больных отличался от показателей контрольной группы, при этом если при железисто-кистозной гиперплазии и неполноценной секреторной трансформации эндометрия он был достоверно ниже (р<0,01), то при пролиферативных изменениях эндометрия достоверно выше.

Показатели С072-клеток были выше у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и у больных с пролиферативными изменениями эндометрия, чем у группы контроля (р<0,01).

Таким образом, показатели CD-клеток отличались от вида нарушения менструального цикла и от показателя здоровых женщин.

С учетом того, что каждая группа отличалась показателями CD-клеток, и показатели отличались в зависимости от характера изменений эндометрия, нами проведен анализ содержания CD-клеток в каждой группе в зависимости от результатов морфологического исследования эндометрия и сравнение с показателями между группами.

Содержание лимфоцитов при железисто-кистозной гиперплазии в сравниваемых группах не отличалось, и было соответственно равно 23,0 ± 0,6 г/л в I группе, 23,1 ± 1,3 г/л во II группе и 25,6 ± 1,9 г/л в III группе. Содержание лимфоцитов отличалось при пролиферативном изменении эндометрия у женщин III группы, где этот показатель был достоверно ниже (17,5 ± 3,1) г/л, чем в I (19,6 ± 1,7) г/л и во II (20,7 ± 1,4) г/л группах. Содержание лимфоцитов было достоверно выше при железисто-кистозной гиперплазии в I-23,0 ± 0,6 г/л против 19,6 ± 1,7 г/л при пролиферативном изменении эндометрия и III группах -25,6 ± 1,9 г/л против17,5 ± 3,1 г/л при пролиферативном изменении эндометрия.

Показатели CD3 были одинаковыми во всех группах при железисто-кистозной гиперплазии: (53,3 ± 1,0)%- в I группе, (53,4 ± 1,8) % - во II группе и (50,7 ± 3,9)% - в III группе. Не отличались показатели CD3 и при пролиферативном изменении эндометрия, так в I группе он был равен (59,3 ±3,1)%, во II группе (58,4 ± 2,8)% и в III группе - (59,7 ± 2,6)%.

Показатели CD4 не отличались в сравниваемых группах при всех видах изменения эндометрия. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия показатели CD4 были равны (26,0 ± 0,4)%, (26,2 ± 0,9)% и (26,0 ± 1,0)%; при пролиферативном изменении эндометрия -(26,9 ± 1,1)%, (26,1 ± 1,3)% и (26,3 ± 2,7)% соответственно I, II и III группам.

Показатели CD8 при железисто-кистозной гиперплазии были несколько ниже в III группе (25,2 ± 3,1)%, чем в I (28,0 ± 0,8)% и во II (28,0 ± 1,6)% группах, однако достоверных различий не отмечено. При пролиферативных изменениях эндометрия этот показатель был достоверно ниже в III группе (26,3 ± 4,1)%, чем в в I - (34,6 ± 1,9)% и во II - (35,1 ± 2,3)% группах.

Показатели CD 16 при железисто-кистозной гиперплазии не отличались в сравниваемых группах - (11,7 ± 0,5)%, (12,1 ± 0,9)% и (11,5 ± 0,8)% соответственно I, II и III группам, тогда как при пролиферативных изменениях эндометрия этот показатель был достоверно ниже в III (11,3 ± 1,3)%, чем в I (17,1 ± 1,5)% и во II (16,2 ± 1,4)% группах.

Показатели CD72 не отличались во всех группах при железисто-кистозной гиперплазии и составили (12,9 ± 0,5)% в 1-ой, (12,9 ± 1,0)% во Н-ой и (12,8 ± 1,1)% в Ш-ей группах. При пролиферативном изменении эндометрия этот показатель был достоверно ниже в Ш-ей (12,0 ± 0,1)%, чем в 1-ой (15,2 ± 1,4)% и во П-ой (15,4 ± 1,5)% группах.

Показатели сывороточных иммуноглобулинов у больных с меноррагиями не зависели от формы нарушения менструальной функции, отличались от показателей здоровых женщин.

Показатели Ig М были достоверно высокими у больных 1-ой - 21,1 ± 0,1мкмоль/л, 11-ой - 2,7±0,2 мкмоль/л и III групп - 2,2 ± 0,4 мкмоль/л по сравнению с показателями группы контроля - 1,5 ± 0,2мкмоль/л; р<0,01. Показатель между группами не отличался.

Показатель Ig G был достоверно высоким у больных III группы - 14,2±1,7мкмоль/л, имело тенденцию к повышению у больных I группы - 13,9 ± 0,5 и достоверно снижен у больных II группы - 10,8 ± 0,9мкмоль/л по сравнению с показателем здоровых женщин -12,0±1,3 мкмоль/л, р<0,05.

Показатель Ig А был почти одинаковым с показателем здоровых женщин у больных III группы - 2,9 ± 0,5 мкмоль/л и 2,9±0,3 мкмоль/л и повышен у больных 1-ой - 3,7±0,7 мкмоль/л и П-ой - 3,3 ± 0,1 мкмоль/л групп. Между группами показатели этого иммуноглобулина были достоверно низкими у больных Ш-ей группы, чем у больных I и II групп, р<0,01.

Показатель Ig Е был достоверно повышен у больных 1-ой - 85,2 ± 5,5 мкмоль/л и П-ой - 71,8 ±8,2 мкмоль/л групп по сравнению с показателем контрольной группы - 35,0 ± 2,9 мкмоль/л, р<0,01. У больных III группы он был снижен по сравнению с показателем контрольной группы и показателем 1-ой и II групп - 17,5 ±1,5 мкмоль/л, р<0,01.

При железисто-кистозной гиперплазии, секреторных и пролиферативных изменениях эндометрия показатели Ig М были выше, чем показатели контрольной группы - 2,1 ± 0,4 мкмоль/л, 6,7 ± 3,0 мкмоль/л и 2,4 + 0,5 мкмоль/л против 1,5 ± 0,2 мкмоль/л; при пролиферативных изменениях эндометрия этот показатель превышал показатель здоровых женщин в 4,5 раза, при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия в 3,2 раза, а при неполноценной секреторной трансформации эндометрия в 2,8 раза.

Показатель сывороточного Ig G не отличался от показателей контрольной группы у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия - 13,7 ±1,4 мкмоль/л и неполноценной секреторной трансформации эндометрия - 13,3±2,0 мкмоль/л при показателях здоровых женщин - 12,0 ± 1,3 мкмоль/л, но был достоверно снижен у больных с пролиферативными изменениями эндометрия, как по сравнению с контрольной и другими группами - 9,8±2,2 мкмоль/л, р<0,01.

Показатель Ig А отличался только у больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия в сторону достоверного снижения, по сравнению с показателями двух других сравниваемых групп (2,8 ± 0,4 мкмоль/л и 2,9 ± 0,6 мкмоль/л) и показателями контрольной группы - 2,9 ±0,3 мкмоль/л. В этих других группах показатели не отличались между собой и показателями группы контроля.

У больных с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия также отмечалось резкое снижение в 3,1 раза показателей Ig Е (11,4±3,1 мкмоль/л) по сравнению с показателем здоровых женщин (35,0 ±2,9 мкмоль/л), р<0,01; снижение в 2,1 раз отмечено и у больных с неполноценной секреторной трансформацией эндометрия (16,2 ±2,9 мкмоль/л). А у больных с пролиферативными изменениями эндометрия он был выше, чем у здоровых женщин и у больных сравниваемых групп (45,7 ± 2,3 мкмоль/л).

Показатель Ig А при железисто-кистозной гиперплазии и пролиферативиых изменениях эндометрия был одинаков в I, II и III группах (1,9 ± 0,1 мкмоль/л и 3,1 ± 0,4 мкмоль/л; 2,0 ±0,1 мкмоль/л и 3,2 ±0,4 мкмоль/л; 1,8 ±0,2 мкмоль/л и 3,1 ± 0,4 мкмоль/л).

Показатель Ig G в I и 11 группах при пролиферативиых изменениях эндометрия был ниже (10,1±2,4 мкмоль/л и 8,7±2,0 мкмоль/л), чем при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (13,8±0,5 мкмоль/л и 13,6 ±1,0 мкмоль/л), при почти одинаковых показателях в III группе (14,8 ±0,7 мкмоль/л и 13,3±5,0 мкмоль/л). Он оказался выше при неполноценной секреторной трансформации эндометрия (11,9 ±1,9 мкмоль/л), чем при пролиферативиых изменениях эндометрия (8,7±2,0 мкмоль/л) во II группе. Показатель Ig А достоверно ниже во всех группах был при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (1,9 ±0,1 мкмоль/л, 2,0±0,1 мкмоль/л и 1,8 ±0,2 мкмоль/л соответственно группам), чем при пролиферативиых изменениях эндометрия (3,1 ±0,4 мкмоль/л, 3,2±0,4 мкмоль/л и 3,1 ±0,4 мкмоль/л), ниже при неполноценной секреторной трансформации эндометрия (2,7±0,5 мкмоль/л) во II группе и при пролиферативиых изменениях эндометрия (3,2±0,4 мкмоль/л и 3,1±0,4 мкмоль/л) воИ и III группах.

Показатель Ig Е почти не отличался при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия и пролиферативиых изменениях эндометрия в сравниваемых группах (7,9±0,7 мкмоль/л, и 7,4±2,1 мкмоль/л; 8,2±1,2 мкмоль/л и 8,9±1,7мкмоль/л; 8,9±1,3 мкмоль/л и 12,3±3,3 мкмоль/л соответственно группам).

Изучение корреляционной зависимости позволило установить прямую зависимость между содержанием эстрогенов и прогестерона у женщин II (г = 0,52) и Ш (г = 0,43) групп, при его отсутствии у женщин I группы. Прямая корреляционная зависимость выявлена между содержанием прогестерона и показателями IgG (г = 0,52) и отрицательная - IgA (г = -0,71) у женщин I группы, отрицательная корреляционная зависимость между IgG (г = -0,44), IgM (г = -0,47) и IgA (г = -0,74) во II группе, при наличии отрицательной корреляционной зависимости между IgE (г = -0,26) и IgA (г =- 0,30) в III группе.

Корреляционная зависимость выявлена между показателями эстрадиола и IgE (г = 0,47) и IgM (г = 0,32) у женщин I группы, между IgE (г = 0,33), IgG (г = 0,34) и IgA (г = 0,33) во II группе при положительной корреляционной зависимости между IgM (г = 0,275) и

отрицательной между IgA (г = -0,452).

Известно, что эстрогены способствуют повышению IgM (Milson J, Nilsson L. A. at al., 1991). Нами выявлено, что высокое содержание эстрадиола у больных с нарушением менструальной функции приводит к обратной взаимосвязи между IgM и эстрадиолом.

Корреляционная зависимость выявлена между содержанием эстрогенов и CD4-клетками (г = 0,471) - прямая и CDS-клетками (г = - 0,417) - отрицательная, С072-клетками (г = -0,323) - отрицательная в I группе при прямой корреляционной зависимости CD72-клеток (г = 0,34) во II группе и отрицательной корреляционной зависимости с СП4-клстками (г = -0,36), С08-клетками (г = 0,30) и С016-клетками (г = 0,137) в III группе с показателями эстрадиола.

Таким образом, нами выявлена различная корреляционная зависимость между показателями иммунологической системы и стероидных гормонов.

При гиперплазии эндометрия на фоне высоких показателей эстрадиола выявлена отрицательная корреляционная зависимость между содержанием С08-клеток и прямая корреляционная зависимость между С04-клеток. Это свидетельствует о том, что при высоком содержании эстрогены приводят к угнетению CD8- Т-клеток и активации CD4- Т-клеток, что подтверждает мнение ряда авторов (Татарчук Т.Ф. Чернышев В.П., Исламова А.О., 2002).

Высокое содержание CD16 и CD72 клеток на фоне нормального содержания эстрогенов свидетельствует о роли В-лимфоцитного звена клеточного иммунитета в генезе кровотечений на фоне укорочения менструального цикла, сопровождающегося недостаточностью функции желтого тела.

Наличие корреляционной зависимости между показателями стероидных гормонов и всеми классами гуморального иммунитета у больных с маточными кровотечениями на фоне укорочения менструального цикла является подтверждением роли патологических изменений в гуморальном звене иммунитета не только в нарушении менструального цикла, но в нарушениях функции эндометрия.

Кроме этого на фоне гиперэстрогении, наблюдающейся при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия, выявлено повышение Ig М. Корреляционная зависимость между супопуляциями лимфоцитов и эстрадиолом при маточных кровотечениях на фоне пролиферативных изменениях в эндометрии и неполноценной секреторной трансформации эндометрия свидетельствуют о роли иммунных нарушений в кровотечениях у женщин репродуктивного возраста.

23

ВЫВОДЫ

1.Кровотечения в раннем репродуктивном возрасте в большинстве случаев наблюдаются на фоне задержки менструации (57,6%), в 33,3% кровотечения на фоне укорочения менструального цикла. В 9,1% случаев у женщин раннего репродуктивного возраста наблюдаются ациклические кровотечения.

2.У женщин раннего репродуктивного возраста кровотечения на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия наблюдаются в 69,7%, на фоне пролиферативных изменениях эндометрия - в 20,5%, неполноценной секреторной трансформации эндометрия - в 9,8%. Железистая гиперплазия эндометрия чаще наблюдается у больных с меноррагиями на фоне задержки менструального цикла (88,2%), чем у больных с укорочением менструального цикла (43,2%) и с ациклическими кровотечениями (50,0%).

3.При кровотечениях на фоне задержки менструального цикла отмечается достоверное повышение содержания эстрадиола в плазме крови, сочетающееся снижением прогестерона, при кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла и ациклических кровотечениях - нормоэстрогения в сочетании со снижением прогестерона в крови.

4.Содержание эстрадиола в плазме крови достоверно выше при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (379,5±50,7 нмоль/л) по сравнению с пролиферативными изменениями эндометрия (166,6 ± 11,4 нмоль/л) и неполноценной секреторной трансформацией эндометрия (152,2 ± 6,6 нмоль/л) независимо от формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

5.Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются снижением Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и супрессоров (CD8) и NK (CD 16), достоверное снижение которых наблюдается при кровотечениях на фоне задержки менструального цикла (р > 0,05). При кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла наблюдается достоверное повышение NK при его снижении при ациклических кровотечениях.

6.Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются изменениями в гуморальном иммунитете, характер изменений которых зависит от формы нарушения менструального цикла. При всех формах нарушений менструального цикла имеет место достоверное повышение IgM, снижение IgG при кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла, возрастание IgA при кровотечениях на фоне задержки и укорочения менструального цикла, повышение IgE при кровотечениях на фоне задержки и укорочения менструального цикла и снижение его при ациклических кровотечениях.

7.Между содержанием эстрадиола и прогестерона, показателями клеточного и гуморального иммунитета выявлена прямая и обратная корреляционная зависимость, характер которых зависит от клинических проявлений маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста при отсутствии органической патологии репродуктивных органов в большинстве случаев связаны с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, что свидетельствует о необходимости произведения диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием биоптата у всех женщин раннего репродуктивного возраста с кровотечениями вне зависимости от формы нарушения менструальной функции.

2. Предрасполагающими факторами нарушения менструальной функции являются нарушения детородной функции по типу самопроизвольных абортов (22,0%), бесплодия (22,0%), при том чаще вторичного; высокая частота медицинских абортов (27,3%); высокая частота простудных заболеваний (18,9%), ожирения (26,5%). Все это свидетельствует о необходимости проведения всех существующих мероприятий по вопросам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья женщин.

3. В основе нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста лежат нарушения в общем иммунном статусе, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по повышению защитных функций организма женщины.

4. При назначении гормональной терапии у женщин раннего репродуктивного возраста подбор препарата должен быть основан на механизме их действия, предпочтение должно отдаваться препаратам с иммуномодулирующим действием на эндометрий.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Датхаева З.А. Показатели субпопуляций Т-клеток у женщин репродуктивного возраста с дисфункциональными маточными кровотечениями// Матер.научно-практической конф. «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Караганды, 2004, С. 142-143.

2. Дощанова A.M., Датхаева З.А. Современные подходы в терапии дисфункциональных маточных кровотечений// Вестник КазНМУ, 2004, спец.вып., С. 12-15

3. Датхаева З.А. Показатели субпопуляци Т и В-лимфоцитов у женщин с ДМК репродуктивного возраста в зависимости от результатов гистологического исследования// Вестник КазНМУ, 2005, С.22-25.

4. Дощшюва A.M., Дагхаева З.А. Некоторые показатели клеточного и гуморального иммунитета при меноррагии у женщин репродуктивного возраста// Вестник КРСУ, 2008.

5. Датхаева З.А. Клинико-анамнестические данные женщин с ДМК репродуктивного возраста//Акушерство, гинекология и перинатология. ~ Алматы.-2008.

Подписано в печать 07.04.2009 г. Формат 60x84 1/16.Бумага офсет №1 Печать RISO. Усл.п.л. 2.0 Тираж 100 экз. Заказ № 593

Отпечатано в компании Copy Land г. Алматы, ул. Сейфуллина, 541 тел.: 261-51-73,261-48-44 E-mail: print@copyland.kz

Согласно современным представлениям, дисфункциональные маточные кровотечения - это патология, обусловленная функциональными нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичника. Морфологическим субстратом кровотечения является гиперплазированный эндометрий (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н.,1997; Brenner Р. F., 1996). Однако в последние годы появились сведения, что кровотечения могут быть обусловлены неполноценной секреторной трансформацией эндометрия и пролиферативными изменениями эндометрия за счет недостатка рецепторов, содержащих прогестерон.

В последние годы отмечается рост дисфункциональных маточных кровотечений в структуре гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997; Серов В.Н., Прилепская В.Н., 2004).

По данным авторов клинические проявления дисфункциональных маточных кровотечений характеризуются у 68,8% метроррагией, у 26,2% -меноррагией и у 5% - менометроррагией (Огрызков В.Л., 1996; Серов В.Н., Прилепская В.Н., Овсянникова Т.В.,2004).

Несмотря на широкую распространенность данной патологии, патогенез маточных кровотечений до настоящего времени окончательно не изучен, особенно у женщин репродуктивного возраста.

В последние годы появились данные о том, что в патогенезе гиперпластических процессов эндометрия играют роль нарушения в иммунной системе (Гайдарова А. X., 1998; Татарчук Т.Ф., Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002; Раисова А.Т., 2004.). В настоящее время доказана взаимосвязь между нарушениями в синтезе стероидных гормонов и Т- и В-клеточного иммунитета. Однако, сведений о роли нарушений в этих взаимоотношениях при маточных кровотечениях у женщин репродуктивного возраста в доступной литературе не достаточно.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Одной из причин меноррагии в репродуктивном возрасте являются дисфункциональные маточные кровотечения.

Дисфункциональные маточные кровотечения — это маточные кровотечения, возникновение которых обусловлено нарушением физиологической циклической секреции гормонов яичника и не связано с органическими заболеваниями половых органов (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997). Однако, эта терминология условна, ибо слизистая матки на изменение секреции половых гормонов отвечает морфофункциональными изменениями (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997).

Дисфункциональные маточные кровотечения относятся к числу распространенных гинекологических заболеваний, их частота по данным различных авторов составляет 4-17% от общего числа гинекологических больных (Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.Н. 1997; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000).

Проблема дисфункциональных маточных кровотечений связана со снижением индекса здоровья и фертильности, наблюдающимися при данной патологии, гиперпластическими процессами эндометрия, являющимися фоновыми, а иногда и предраковыми патологическими состояниями (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002).

Отмеченный рост маточных кровотечений, связанных с нарушениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники, обусловлен с современной проблемой женщин, с увеличением числа менструаций в 10 раз по сравнению с количеством их у женщин 100 лет назад (Стюарт Кэмпбелл, 2003). Возможно, частая стимуляция центральных механизмов репродуктивной системы является ведущей причиной увеличения частоты маточных кровотечений у женщин репродуктивного возраста.

Патогенез маточных кровотечений при отсутствии органической патологии репродуктивной системы и репродуктивных органов до настоящего времени окончательно не изучен. Маточные кровотечения, как кардинальный признак этой патологии, связывают с гиперпластическими процессами эндометрия (Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2000; Запорожан В.Н., Вихляева Е.М., Железнов Б.И., 2002). Однако, данных о патогенезе железисто-кистозных гиперпластических процессов эндометрия у женщин раннего репродуктивного возраста незначительно.

Патогенез доброкачественных гиперпластических процессов эндометрия характеризуется сложными взаимодействиями локальных и общих системных процессов. В патогенезе гиперпластических процессов эндометрия играют роль нарушения в иммунной системе. В настоящее время доказана взаимосвязь между нарушениями в синтезе стероидных гормонов и Т- и В-клеточного иммунитета (Татарчук Т.Ф. Чернышов В.П., Исламова А.О., 2002). Однако, сведений о роли нарушений в этих взаимоотношениях при маточных кровотечениях у женщин раннего репродуктивного возраста в доступной литературе не достаточно.

Патогенез кровотечений не всегда связан с гиперпластическими процессами в эндометрии. В физиологических условиях продолжительность маточного кровотечения связана с согласованным действием сосудистых, клеточных и тканевых факторов (Кузнецова И.В., Кушлинский Н.Е., Стрижаков А.Н.,1997; Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А.,2003). Изменения, происходящие в слизистой оболочке тела матки, непосредственно или косвенно, через метаболизм местных факторов, связаны с определенными гормональными изменениями. Продолжительность и интенсивность функционального маточного кровотечения зависят от исходной концентрации половых гормонов в крови, скорости и степени снижения их уровня. Любое нарушение гормонального статуса может оказать негативное воздействие на гармоничный процесс отторжения функционального слоя эндометрия, при этом в равной степени уязвимыми являются все механизмы, лимитирующие продолжительность кровотечения, а отторжение функционального слоя-может быть частичным (Прилепская В. Н., Межевитинова Е. А., 2000), что влечет за собой меноррагии или метроррагии.

Гормональный гемостаз связан с иммунологическим. Иммунологическая система оказывает влияние на стероидогенез, на рецепторный аппарат матки (Татарчук Т.Ф., Венцковская И.Б., Исламова А.О., 2000).

Таким образом, причины кровотечения репродуктивного возраста зависят от многочисленных причин, в основном связанных с гормональными и иммунологическими изменениями. Однако, в литературе отсутствуют данные об изменениях в иммунном статусе при различных клинических формах маточных кровотечений у женщин раннего* репродуктивного возраста.

Цель исследования

Научное обоснование клинико-гормонально-иммунологической взаимосвязи при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

Задачи исследования.

1. Определить особенности клиники, клинические формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста и характер морфологических изменений эндометрия в зависимости от клинических форм.

2. Определить содержание прогестерона и эстрадиола на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функций и характера морфологических изменений эндометрия.

3. Изучить особенности иммунологических изменений на фоне кровотечения в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции и характера морфологических изменений эндометрия.

4. Изучить зависимость между иммунологическими, гормональными нарушениями и характером морфологических изменений эндометрия на фоне кровотечения при различных формах нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

Научная новизна

1. Определены клинические формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

2. Определен характер морфологических изменений эндометрия на фоне маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста в зависимости от клинических форм нарушения менструальной функции.

3. Впервые установлена зависимость между иммунологическими, гормональными нарушениями и клиническими формами нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста на фоне кровотечения.

4. Установлена зависимость между иммунологическими и гормональными нарушениями и патоморфологическими изменениями эндометрия на фоне кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста.

Практическая значимость

Установлена частота гиперпластических процессов эндометрия у больных с нарушениями менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

2. Определено, что одной из причин кровотечения в раннем репродуктивном возрасте при наличии и отсутствии гиперпластических процессов эндометрия является дисфункция иммунной системы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Маточные кровотечения в большинстве случаев (57,6%) наблюдаются на фоне задержки менструации у женщин с высокой соматической патологией ^(81,4%), в основном обусловленной частыми простудными заболеваниями, косвенно подтверждающих снижение защитных свойств организма, и гиперпластических процессов эндометрия (88,2%).

88,2%).

2. При железисто-кистозной гиперплазии эндометрия отмечаются высокие показатели эстрадиола, по сравнению с показателями здоровых женщин, независимо от клинической формы дисфункциональных маточных кровотечений; при неполноценной секреторной трансформации и пролиферативных изменениях эндометрия показатели эстрадиола в пределах нормы при любой форме нарушения менструальной функции; показатели прогестерона при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия было достоверно выше, чем при пролиферативных изменениях эндометрия при любой форме нарушения менструальной функции.

3. Кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются нарушением в клеточном и гуморальном звеньях иммунитета, характер которых зависит от клинических форм и характера морфологических изменений эндометрия.

4. Между содержанием эстрадиола и прогестерона гормональными и иммунологическими изменениями на фоне кровотечения имеется корреляционная зависимость, характер которой зависит от клинических форм нарушения менструальной функции.

Внедрения результатов исследования в практику

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, йспользуются в лечебных учреждениях г. Алматы.

Практические рекомендации и научные выводы используются при проведении семинарских занятий, чтении лекций для студентов, клинических ординаторов, аспирантов и врачей на кафедре акушерства и гинекологии КазНМУ.

Личный вклад соискателя

Ведение больных, сбор сывороток крови, проведение лабораторных исследований, создание базы данных на основании полученных результатов и ее компьютерная обработка проводились автором лично.

Апробация и внедрения

Полученные результаты исследования представлены и обсуждены на совещаниях кафедры акушерства и гинекологии КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова (2003 - 2007), на проблемной комиссии КазНМУ (2008), на Республиканской научно-практической конференции «Новые лечебно-диагностические технологии в акушерстве, гинекологии и перииатологии» в Караганде (май, 2004), городской научно-практической конференции «Деликатные проблемы женщин» в Алматы (апрель, 2005).

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 121 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 7 рисунками. Использованная литература отражает данные 82 авторов ближнего и 42 дальнего зарубежья.

ВЫВОДЫ

1. Кровотечения в раннем репродуктивном возрасте в большинстве случаев наблюдаются на фоне задержки менструации (57,6%), в 33,3% кровотечения на фоне укорочения менструального цикла. В 9,1% случаев у женщин раннего репродуктивного возраста наблюдаются ациклические кровотечения.

2. У женщин раннего репродуктивного возраста кровотечения на фоне железисто-кистозной гиперплазии эндометрия наблюдаются в 69,7%, на фоне пролиферативных изменениях эндометрия - в 20,5%, неполноценной секреторной трансформации эндометрия - в 9,8%. Железистая гиперплазия эндометрия чаще наблюдается у больных с меноррагиями на фоне задержки менструального цикла (88,2%), чем у больных с укорочением менструального цикла (43,2%) и с ациклическими кровотечениями (50,0%).

3. При кровотечениях на фоне задержки менструального цикла отмечается достоверное повышение содержания эстрадиола в плазме крови, сочетавшееся со снижением прогестерона, при кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла и ациклических кровотечениях отмечается нормоэстрогения в сочетании со снижением прогестерона.

4. Содержание эстрадиола в плазме крови достоверно выше при железисто-кистозной гиперплазии эндометрия (379,5 нмоль/л) по сравнению с пролиферативными изменениями эндометрия (166,6 ± 11,4 нмоль/л) и неполноценной секреторной трансформацией эндометрия (152,2 ± 6,6 нмоль/л) независимо от формы нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста.

5. Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются снижением Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4) и супрессоров (CD8) и NK (CD 16), достоверное снижение которых наблюдаются при кровотечениях на фоне задержки менструального цикла (р > 0,05). При кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла наблюдается достоверное повышение NK при его снижении при ациклических кровотечениях.

6. Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста сопровождаются изменениями в гуморальном иммунитете, характер изменений которых зависит от формы нарушения менструального цикла. При всех формах нарушений менструального цикла имеет место достоверное повышение IgM, снижение IgG при кровотечениях на фоне укорочения менструального цикла, возрастание IgA при кровотечениях на фоне задержки и укорочения менструального цикла, повышение IgE при кровотечениях на фоне задержки и укорочения менструального цикла и снижение его при ациклических кровотечениях.

7. Между содержанием эстрадиола и прогестерона, показателями клеточного и гуморального иммунитета выявлена прямая и обратная корреляционная зависимость, характер которых зависит от клинических проявлений маточных кровотечений у женщин раннего репродуктивного возраста.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маточные кровотечения у женщин раннего репродуктивного возраста при отсутствии органической патологии репродуктивных органов в большинстве случаев связаны с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия, что свидетельствует о необходимости произведения диагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием биоптата у всех женщин раннего репродуктивного возраста с кровотечениями вне зависимости от формы нарушения менструальной функции.

2. Предрасполагающими факторами нарушения менструальной функции являются нарушения детородной функции по типу самопроизвольных абортов (22,0%), бесплодия (22,0%), при том чаще вторичного; высокая частота медицинских абортов (27,3%); высокая частота простудных заболеваний (18,9%), ожирения (26,5%). Все это свидетельствует о необходимости проведения всех существующих мероприятий по вопросам планирования семьи, охраны репродуктивного здоровья женщин.

3. В основе нарушения менструальной функции у женщин раннего репродуктивного возраста лежат нарушения в общем иммунном статусе, что свидетельствует о необходимости проведения мероприятий по повышению защитных функций организма женщины.

4. При назначении гормональной терапии у женщин раннего репродуктивного возраста подбор препарата должен быть основан на механизме их действия, предпочтение должно отдаваться препаратам с иммуномодулирующим действием на эндометрий.