Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-иммунологическая оценка эффективности комплексной терапии брюшного тифа с применением тимогена

ад о я 9 2

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТУРКМЕНИСТАНА ТУРКМЕНСКИЙ ОРДЕНА ДРУЖБЫ НАРОДОВ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи УДК 616. 927 : 616-078 : 616-08

ИВАНОВА Вера фёдороока

КЛИНИКО- ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ БРЮШНОГО ТИфА С ПРИМЕНЕНИЕМ ТИМОГЕНА

14.00.10 — инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ - 1992 г.

Работа выполнена а Туркменском ордена Дружбы Народов государственном медицинском институте.

Научные руководители: доктор мсдишшс«а:х наук,

профессор Л.Г. Рахманова доктор медицинских наук, профессор В.Х. Хавннсон

Официальные оппоненты: доктор мелншшских наук,

профессор В.А.Постовит доктор медицинских наук, профессор Ю.В. Лобзия

организация: С&кнтарно—гигиенический медицинский институт

Защита состоятся «_» __ 1992 г.

в__часов на заседании специализированного совета

/ Д 074, 16. 05 / прл Ленинградском государственном Ордена ° Ленина и Ордена Октябрьской Реаолюцпп институте усооер-" шенствования врачей им. С.М. Киропа по адргсу: 193015 Санкт—Петербург, ул. Салтыкова—Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке института. л

Автореферат разослан «_» _19^2 Г.

Ученый секретарь спедаализироааиного совета кандидат медицинских наук доцент

. . .Г у

В.К. ПРИГОЖИ НА

С;5ВД лАРАлГЕРйСТМА РАБОТЫ. • - Актуальность теш, Изучение' кю.;унологическо»1 перестройки организма, особенностей течения 5рки;ного ти^а на современном этапе, а'гаетсд актуальной проблемой ин^екциониоЛ патологий /Бунин л.В., Белов i.v.,198^; Псстоеит Б.А.,1988; Погорельская Л.В.,J.98G; Бур-гасов К.Ы.,1984/, что связано со стабилизацией уровня спорадичес- ' ккх случаев, повсеместном распространением и относительно высоким показателе» заболеваемости в отдельных регионах, ь частности в Туркменистане /31,3-SU-,6 нд .LUGOÛÛ населения в отдельные годы по данным ЦСУ■ .

ОдноА из наиболее слоишх задач является борьба с О.ормирова-кием затяжных и осложненных у орм-болезни, длителыим бактериовыдв-лением и развитием рецидива болезни, в значительно.1 кере опрел ля-еш состояниэм шшунологачеохо/! реактивности организма больного а биологическими особенностям возбудителя /Петров Р.3.,1932; Погорельская Л.В, ,198C-j- Юцук А,Д.,1Ь84/. Изучение взаимоотношения мехду возбудителем и ила.ушкскпетеатной системой больного „ает воаиоаность не только орлзнтироваться в выборе терапии, но и про г-нозировать точение и исход болезни /Петров Р.В.,iwS3; W®-" s Ъ 1936/. Решение этих вопросов требует дальнейшего углубленного нзу-чепгя состсян"я шауног'&нвза при бршном тифв, их взаимосвязь а различны!®'вариантам/, клинического течения, проводимой терапией.

Несмотря на-то, что -гспользованио различных атиотропних средств ведет к быстрой нормализации температуры, уменьшению интоксикации сокращение летальности /ОкоЬчэшю Н.В. и соавт.,х935;.' Плотникова В. И 1958/, однако в жО - случаях-£$нтибяот&котера-гом не оказывает кллничезкого эффекта /Постовит В.А.ДйЗЗ; МартГ^ нов C.B. ,1982/. '¿то связано с лоявлонаезд резистентных штатов возбудителе- До розова H.Ov-и соавт.,¿985} Мусабаев И.д.,198и; i^clt- й. ? / hl. # f ¿'¿аз/, дрикепеяив антибаотахоторающ не устранило

тшио угрози развития рецидива болезни и формировании хронического бактерионосительства. В последние годы оовериекстьованаа методов^ лечения больных бричним тифом сшаако с применен..е." средств, каираалзнных на коррекцию Шлуногекеьа, стимуляцию реферативных процессов х восстановление (1ио4<шоьа,. Назначение мзкуноотщ/дируы-¡яих препаратов /пентоксил, нуклеина? натрия, шкцшш, парципелънао антнгеш/ в нсьшлвксв атЕОтрсдгшх и патогенетических средств, снижало частоту рецидивов только на ранние атапах инфекционного дро-цзсса /Бунин К.В. и соавт.,1975, 1982; Ватлугина К.Ф. и соаьх., 19^5/.

На созре^нном атапе развития и.^-унологип пристальным вниманием исследователей становится проблема создания и введения в клиническую практику синтетических препаратов тямуоа, направленно воэ-действущих на отдельные заены иицукогенеза. Тимоген - дшептид, окаэмваищш сходное .действие о природным препаратом твдуса - тй"-малином, обладаадай. пммуноиодулирущмш свойотвоод. Ькопориметалъ- -ные исследования показала егшулпрующее действие на все звенья диффервнцировки Т-лш^оцитовг Прегпрат нормализует количество Т-хеллеров, Т-супрессоров, В-клеток, восстанавливает коэффициент ди^ференцмровки мдаувокотаетвнт'ны* клеток. £ литературе шенгс^ единичные сообщения о лриьвнвняи тшогена при ш»мунодефвдитшх; состояниях.. Свадениь! о применении данного препарата при леч'ении -больных бртаньш тифом ш на наши в доступной наь. литература.

Чаль исследования - изучить динамику клинико- иммунологических показателей у больных среднетяжвлол 'форшй бршного '-чфа при' нииченмм в комплекс лечебных средств тииогвна.

Ьлдачл исследования; . ■

1. Представить такту' бршного тща у каблвдаэшх больных.

. Я, Изучить динамку адувслогических показателе.-* у больних средн§тялелол цориои бркдшюго тара и оценить их изменена« для-ран- -

ноге прогнозирования осло/жвтюго гвчашы болезни.-

3. Определить тсралявтич еску ю эффективность имлуномодудатора тпмо'гэна в комплексной терапии среднетякедах (¿юру, бркгшого'ти-^а па основе анализа динамики к-танако-имь^унологических показатслол.

Основное положения. ыносиш^на.ьакиту: Выдвигается поло&енке о том, что современным брышной тпф в' условиях высокой интенсивности академического процесса характеризуется преобладанием ерэдлетяжеллх ¡¿орм заболевания с ярко аира-:;ошши типична:* с1шио&охогалексоли'~1л5ойеш1осгью бршкого тифа являлось остроо начало заболевания с полиморфизмом начальных клинических проявления у 1/3 болъшх, что приводило к зац^здадол диагностик: а развитии оелонненин.

-В, работе обосновывается положение о значении иьсмуиолоютеских доказателен и факторов неейецифипбекой-резистентности организма для прогаоза заболевания и оценки бф^ективкости терапия.

Имуншй статус у большх средибгя;.<елои формой бршкого ти^й характеризовался уменьшением количества Т-луацоднтов и их* субпо-дулндил с выралезнньь. гипосупрессорким уф^экток, понижением ¡унк-цгональной ыктцЕноогл лйь^юцитов, интенсивно^ выработке Ц М, ^ о, ^ Д.

' Снчкеииэ супрессорной активности ю-эдунорехуляторнчх лкмцоци-

тов у больных'с оолозненкым течением болезни способствует актнва-

уип.В-лпыфоцитарной системы и усилении синтеза <7] Ч.'

Целесообразно ьклотенне в кокллекек » терапию - тн&огена в

ранние сроки 'заболевания при срэднегя:::элой форме оршного тифа. • Препарат способствует сокращений длительности лихо.радочного порио-да и општомов интоксикациин, уыенысает частоту ослокнен&Й и формирования бактерионосительства, предупреждает развитие редадава . Оолэзни. '

.^Научнач.новпзна. В результате комплексного клкнико-'.п.ку «алогического обследования, вклшащего определение Т- к Ь-клеточяого

♦

звена «шунитета и факторов нвспчдкфетеокой резистентности у бол&.~ ьах бршнш ти£ои в Туркменистане, определена завис мл ость изменений этил показатели;' от клинического течения болезни.-

Выявлено, что определение (¿акгоров несиецифкческоц резистентности: СЗ -комплемента, преалъбумнна и трансферрина позволяет прогнозировать течение к исход брмлного -ифа.

Показано, что применение тдаогека в коьшексе лечебных средств в ранние сроки заболевания оказывает выраженную терапевтическую эффективность, способствует восстановлению ишунологи"чсках пока -зателед, улучшает прогноз и исход заболевания.

. Практическая ценность -работы состоит «в выявлении конкретшх _ имунолсичесхшс показателе/. и юс значений, позволяющих дать ха -рактсрксткку клинических форм бршнс ~о тифа, уточнить прогноз'за -болеванкя. Наиболее-информатишши показателями являются уровень Т-лш*одатов и их.субпопуляци; /геофиллинчувствителькых и тео<1~л-линрези^тентных/, концентрация циркулирунцих ¿¡и, цреальбумина, трансферрвда, Со-хошлемеята?

Стойкое угнетение ро з от ко о б разу идей способности Т-лимфоцитов, умегьиепие количества теофаллинчувствитёльных и теофиллинрезистект-' )шх Т-"леток, снижение проалгбумина, СЗ-кошлемен^ч и повышение концентрация тр&нсферрина и уровня ^ 6 может быть использовано дтч прогнозирован ля осложненного течения на ранних ссадкях инфекции.

. Приближенна,к нормальным значениям Т-КЖ и субпопулящЛ лим -фоцито;_,-восстановление теофшишяового коэффидаеита, нормализация ' концентрата.^ М и ^ а также других мялунологичеоках показателей - шгут являться кратерами ранней рзконвалесценции л показанием к выписка из отац-онара.

Дяя бистро го клинического выздоровления к восстановления не-котог-шс илаунол'огачоокшс показателей, а гакае с це..ыо ирофилактк- • , ка оиаогшеннсго течения, неблагоприятных исходов, 'рец'^ушов болез-

на а форгарованяя реконваласцонтного багчеряойозвТатаства рекомендуется вклкченае в коиплэхс лечебных средств не поздно о 10 дам болезни гагдуномодулятор - тимоии.

Способа прогнозирования осложненного течения бранного тк]а н методы лечения внчдрени в практику работы клгначескол инфекционной больницы Ашхабада .и инфекционного отдо-леияч В/1 ¿543» Материала диссертации исполь&уотся в учебном процесса на кафедре янхекциолных болезней Т<ЫШ.1И,

Разработано и Енед^ено яацяоналиааторское предло&ениэ: "Способ предупредцевш рецидивов брвяного тифа", 27.05,1991,, й 1201, -МШЙЛЦЙ—СМаДЫь Материалы диссертации доложены и обсушены на итоговых научно - практических конференциях профеосорско -преподавательского состава ТОдНМИ /199"-1991/} иа заседаниях научного общества инфекционистов; на ааеедании проблемной комиссии ТОДНШИ "Гастроэнтерология" /199□/; на кафедра инфекционная болезней о курсом лабораторной диагностики СПИД Ленинградского государственного ивотитута у совета онстьоевнм врачей /1992/,

По теме диссертации опубликовано печатных работ. » . '

Объем и структура диссертации. Диссертация1 состоит из введения $ 4-глав, ваклкяенкя,-выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Изложена на 254 'страницах, содержит 40 таблицу я 11 рисунков. Ука-атвль ли4врагу ры вклотаот-166 отечественны* Н 106 ИНОСТраННЫХ ИСТОЧНИКОВ.

Материалы ,яматддц исследования.

Под'наблюдением находилось 419 болышх бршныи тп^ом в возрасте от 15 до С5 лот, причем на возраст от 15 до"30 лет пришлось 87,0$ больных. Сопутствувдие заболевания шявлош у 25 пациентов ~~

Основное подъем заболевания приходился на летне-осеннее врэ-

>

т года - 77,15», У большинства больных /59,¿£/ откачено оотроэ_в_ -одоотров развитие бодззпа, У всех свальных днагкоа устанавливал-

сл на основе общепринятых «лшшсо-эпидекиологических показателей ч под^верздался лабораторииш обследования, в том числе:

оакгеркочогически - у 115 больных /¿7,4:°/, бактериологически и серологически - у lui /33,4л/, -только серологически - у 1^6 /'¿Ь,1%/ и с учетом клинико-эпидемиологических дшших - у 1? /4,хЙ/ больных. иолоттелшт геш культура сила- получена у /54, %/ пациентов, уринокультура - у 9 /¿,1;^/, биликультура - у Ь /1,^>/"ч копрокуль-тура - у 73 /П ,<%/ больных. ' _

Тяжесть заболевания определялась согласно методическим рако-mf -дадияй ;,3 ссиР по бровному тю|>у Л 06 - 14/2, ¿983. b легко л цорые заболевание лроуекало у 12,4$ обследованных, в ореднетяяе-лои - у 73% й тяжелой цормв - у 14,6^. Основная часть больных госпитализирована в разгар заставания, то есть lia I - 3 недели £о -ле-ни /54,в перше 5-7 дней от начала болезни - меньше по-•ловинч больных /42,Ь%/ и позае 3-й не;,эли"- 3,j>, *

Лечение больных проводили общепринятые средствами, согласно методическим рекомендациям /а983/.

Все больные на основании клинако - лабораторных результатов

* •

исследования и характера проводимой терапии разделены на 4 группы. Гчрвую группу составили ¡¡.¿7 больных среднетяжелол ^ормои бршного тифа, получавшие 'стандартную базисную терапию, проводившуюся в ранние сроки /до 10 дня болезни/. -

Втору» группу - 52 человека, которые, наряду соtстандартней базисной терапией получали тимоген по 1-мл внутримышечно ежедневно в течение о днед. Лечение начиналось со i - 3-го дня поступления в стационар и провод" яог!Ь не позднее 10 дня болезни.

Третью трут/ -102 больных о ос.'о.т.ноятш течением /затявдая, более ¿х дня, лихорадка, обострения, рецидг.иы, тиф-микст, ослоьше-

1.-я/, антибактериальную горала» получали ; поздние срок" - на 2 -t

З нсдолч болезни и 4а больных с ослокненным течении бршного ти^«

вошедшие в четвертую группу дополнительно к сти^иаргкол базисной терапии получали тилоген, по а .¿я внутримышечно в точение 5 дней. Пр.парат вводился на 2 - 4 неделях болезни /при обострениях, со -ложнениях, рецидиве/.

Оценка клинической эффективности лечения тшо геном, прОЕОди-

<ь *

мая на основании учета следу идах, показателей: продолжатзлькости лихорадки, сроков исчезновения сшеттошв пнгоксчка^ я, числа реци-чивов, осложнения и возможности формирования реконвалэсцентного бактериошд-гления, била дополнена изучение!/, влияния ти;,.огена на показатели" клеточного, туч орального иммунитета и факторов неспо-цпфическоА резистентности. Ьа^щу *с общепринятыми исследованиями проведена комплексная оценка состояния -шукитета с учете:/, покг. • зателей розет'ко^бразувдай способности Т- я В- лимфоцитов/Доняка-на И.Д. и соавт.,1У83/, а такжэ тео^кллинчувствительных и тео-фшшшрезистентаых Т—клеток /•-£«""»/. ¡-»С¿'¿У определяли

чувствительность Т-дямфмгатов к т;ргену Давинсон ^зов

В,Г.,1931/.

* *

пункцию 7-клеток изучали в реакций4 торыожятг миграции лейкоцитов /РГЙД/ с яеепедифйчеекш кэдогеяом хонканъаотгом Дхш-А/ и спецкфическгя! бршнотафевкцми -щргкгеиаш!/ ¿¿к/^ С. , ¿280/, в ь.одификация /¡..о роз с ; В, Г. и соавт,,1280/ п в реакции пшерчув-ствительноотк замедленного типа /ЯЬ7/ на внутрикохнов вводениа туберкулина*

Функдаю' В-клегок оценивали по содержании «¡.¿¡уноглобулнкоз 4' классов 'А, Ы, С • д а оценивала состояние нзспадфйескои резистентности - ко содержании ОЗ-хоиием&нта, орозомукоида, преальбуад^-^ на, трансферряна» церулопдазипна я альфа З-макроглобулйна 1365/. . '

Ьа кор.'гу принята пег/иолазгпчес.зо показатели 30 здорошх лиц в возрасто от 18 до 30 лет-.

Обработка результатов ;:со.т:-;э;'1.ч::т произведет методе::» 1-л -рлрдташой 'статпстлки /Агаиряи И-Г1. .Боровов?. А,Л.'ДЭ62 /,

Результате собственных усследований. _

Результата клинического наблщения показывают, что спорадически! Зрхшной тиф ь условиях Туркменистана сохраняет основные признака болезни. Выявлены некоторые особенности клинической картины по сравнению с его "классическими" формами. Преобладание острого начала, умеренно« выраженнос-мо симптомов интоксикации, преимущественно неправильном типом температурной кривой, полиморфизмом начальных клинических проявления, о чеы свидетельствует появление сухлтоьйв несвойственных "классическим" формам брюшного та-ф t: симптома гастроэнтерита и поражение верхних дыхательных путей, • укорочение высоты н длительности лихорадка* Вместе с теы, некоторые клинические проявления /лорахение нервной сНтеш, розеолез-нап: сыпь, увеличений печен*., изыене«иб гемогракш/ ьстречашйя достаточно часто и на современном »тала. Облегченное течение бо-

"лб8н . не искяотавт возможности развита рецидивов /10,90а/, осдоя-

«

нений /1С,7/!/, в том числа кишечное кровотечение /Ь%/, пневмония /2,6/?/, прочие /9.1Î/ и фор№ровани6 роконвалесцентиого бактерио-носительотва /й,ЪЬ%/, затяжной лихорадки /19,5$/, что соответст-. . вует дипим литературу /Посговиг В.А. ,1988$ Лодлевскнй

ахарова Л.В.,1981; Ухов. А.Я. ,1935} Оарсянц C.B. и соавт.,1985/. Клин ико-лабо рат о рв о о наблвд'ение эа эффективностью лечения проведено у 322 rtoJttHiix бршным тифом. До срокам госпитализации, началу лечения, воврастному составу, тяжести клинических'прояБла-шш и характеру сопутствующих заболеваний иосладуемые группы существенно не отлнчалвс* .

При клинико-лаборат^рн * сопоставлении реаультатов леченая у больных со орвднетяжедоЁ фориод бравого тифа в сравниваемых группах /l-л и 2--л/ были вывлэны некоторые особвшоо^ч, зависящие от применяемых -схем комплексного леченяг

■ ~ В .группе больных, получавших тимоген /¿-я/ это ачсажалось в доотоверноы укорочении лихорадочного периода до 11,5+0,3 дней /по

сравнению с 15,7+0,Здн. в 1-й группе, не получавших тимоген, р <. 0,001/, в уменьшении длительности смштомов интоксикации до 12,46+ 0,37дней /соответственно 18,7+0,2 дн, в 1-й дотше, р<0,001/ и в достоверно частом быстром антипирятаческом эффекте /¡то сравне -ния с 1-й-группой р< 0,001/. К 5 дню лечения антибиотиками /1-я группа/ нормализация температурч наблюдалась у 22,85? больных, к 7 днв - у 25,2%, к 8 - 15'дат лечения температура нормализоваласъ-у 47,3?$ и позие 15 дня - 4,7?» больных. При включении в-ксмпл к-сную терапию тимогена, температура к 3 дню лечения нормачизова--ласъ у 23,5^, к 5 дню - у 57,7$, к 7 дню - у 7,7$ и позже , на 89 день лечения - у 5,7!?. '.олученные данные" свидетельствуют об- отчетливом терапевтическом эффекте тимогена,' ¡супирутседш проявления общей интоксикации, характерными проявлениями брюшного тифа явля- ■ лись поражения печени, селеьенки, вырайсечная бледность кожных пок-, ровов, метеоризы Средние сроки исчезновения этих признаков у больных, получавших тга/.оген, 'были достоверно меньшими /соответственно 10*7 дн-, 4,5 дн,, 8,1 дал 5,3 дн. / чей у больных,получавших только базисную терапию/соответственно'р< 0,001, р<0,01, р< 0,001, р<0,001 /.

• : , Общая продолжительность болезни у больных, получавших тимо-ген /2-я группа/, сократилась до 33,2+0,5 дно«, что на 3 дня меньше по сравнению с 1-й группой /36,8+0,5 дн., р<0,001/ и уменьшилась средняя продолжительность лечения до 26,7+0,4 дней /соответственно 29,3+0,3 дн., р(0,001/.

.У больных средкотяжолой формой бршного тифа'/2-я группа/, получавших тимоген, нэ наблвдалось развитие рецидивов болезни, не отмечалось повторного выделения '¿Л1^-* после заверленяя антибактериальной терапии цо сравнению с группой болцых /1-я группа/, получавших только базисную терапию /соотвотст'ггнно 0,7,; и 10,2а/. Креме того,, у болышх 2-4 груапд.достоверно реа<з, чей п 1-гЙ. группо всьникага другие соложцонт /р<С, 01/. Сдиако, г. сравни-

и^ьшп. группах: больных, кишечное кровотечение развивалось о одинаковой частотой /соответственно ¿А% и 3,8,3, р 0,05/.

При сопоставлении икцудологических показателей в сравниваемых группах нема вдавлена следующая динашша у болышх среднем- • ;«елой Оорыой, получавшах тимоген /2грукпа/ в отличие от больных, получавших только базисную терапию /1 гхуппа/. - -

У всех больных срзднетяжелой уормой брюшного тифа в разгар заболевания отмечалось достоверное увеличение иммуноглобулинов 3-х классов / 11, О, Д/ по сравнению с нормой. Концентрация ^ А и количество В-лик&щитов у больных били увеличены незначительно по сравнению о нормой. '

Известно, что ^ Д наряду с ^ И является главным мембранным рецептором В-клето^ 'Ра»и Й.<"^«Л,1974; ^ ¿.п.е'Л. ,1975/, следовательно уровень сыворотэчнах юлу но гло бу лик о в отражает степень активации В-лга4оцит6:?. Поэтому, можно отметить, что у больных срадквтяжелол форной болезни происходит активация В-сиотеш шжунитега, что сопровождаете* выработкой 7ц Ы, с^ С, ЛдД." Это, в свою очередь, обеспечивает неоологкнениоо течение заболевания.

При сродкэтяаелоМ ц.орла брюезюго тиаа у всех больных в разгар з&.^олевания отмечвлооь снижение "Г-РОК /0,870+0,037" 109/л, р< О,Ой/, а течав достоверно значимое уменьшение количества тео$ил-лишгувствмтельшх и тео(]кллинрезистенткых клеток /соответственно р< 0,01 к р<*.0,01/ и теофядтенового ко?^ициента /р< 0,05/ по сравнения и нор/.ой. ^ ' ' •

' Таким образок, при сре.цне?я;аелсл~ . болезни, на ьксоте клинических проявлений выявлено угнетение Т-клеточноКз звена, что соответствует дашшьг других авторов /Ядогвр А.О, и соавт,, ' 1980; Рыйуссва КА. и соавг. ,4.980; Влёльянова* А.Г. к соавт. ,1339/.

Паучиняе ^уакцисивлыюл активности ликйоцятоп у больнкх сре-даетяхадо«' .¡ороч в разгар заболев'чая в~Ш'Л о Кон-А отмечалось достоверно, значимое- псвшение среднего индекса 'кигрецки ле^коци-

тов / 72,1+2,33$,- р < 0,001/ ш сравнению с нормой и в^рааднная сенсибилизация лейкоцитов к брошотуЛоздим антигенам /р< 0,001, по орзэношш о нормой/. Частота лиц с положительной РГсГГ с тубор:-?/ляпом составила 19+3,5;? /при норме р-< 0,001/.

В разгар заболевания у болышх средпэтязеедой формой Оршного тпфа отметалось достоверно анач">,юе уменьшение СЗ-коетлемента, трйпеферрпяа и достоверное увеличение концентрации алыТд ¿-яяхро-глобулкка, преальйумяна и царулоплазндна по сравнению с нормой

Оценка изменен:!;; иммунного статуса но монет быть однозначной. Некоторые изменения г.огут рассматриваться как защитные /увеличение ■ !уя.1уногло5улилов, церулоп-лзижка, цреатьбукша/, другие /понижений Т-РОК к их субпопу ляця!:, снижение фушодонально;! актиБно<ии~Т-лик-фоцитов и уменьшение концентрации СЗ-комплекента/ - как проявления плаунной недостаточности. Долучешшо данше свидетельствуют о целесообразности Ксррекщш иммунной. недостаточности :1к.гуномодудято-ром ТИ1Л0геном, " .

. Прз сопоставлении иммунологических показателей в сравнивав -шх группах нши выявлена следующая динашша у большх .среднотя-яолой формой брюпшоЛ) тифа, получаткх тимоген в отличие от больных, получавших только базисную терапию. Количество Т-РОК у боль-

г} .

кых, лечешшх тяиогоном возрастало до 1,395+0,054*10 Дт и значительно превкпало как нор/у /р < 0,05/, так и аналогичный показатель ' в группе болышх, ле получавлнх тнмогек /р< 0,001/. Количество тоофиллгогчувствителышх клеток у больных после лечЬния тимогеном возрастало по сравнении-с исходит уровнем до 0,4^8ч-0,023'Ю^/л /р< 0,001/ и превышало кор.-у /р <0,05/, показатель в группе контроля /р <0,001/..

мличество.теофилликрезиствнтных лимфоцитов у бойких, ле

о

чешшх-тилогено!,-,, возрастало до 0,915+0,042*10 /л по -сравнении с исходным уровнем. /р< 0,001/ ж прешшало показатели нор?/.ы /р(0,01/,

Тогда как в 1-й груше больных дчкр.чика теофгладирезЕсгентных ' лм.фсцитов была менее убедительной и, к моменту реконвалесдшщии показатель, оставался достоверно ниже юрш /р. <0,05/ л ценыпе, чек у больных, леченных тиш геном /р< 0,01/. Существенной разницы в диношке показателя тсо(|нллг.ноеого коэффициента в сравниваема -группах в зависимости от характера проводимой терапии отмечено не было / р> 0,05/. .

' Показатели' РП<!Л с Кок-А у больных,'леченных .тимогеном в пе-" . ■ риод реконвалесценцки снижались до 59,92+1,51$ / по сравнению с

исходным уровнем, р< 0,'001/ до их значений у здоровых лвдей /р> » - >

0,05/ и были ниже.в отлнчиэ от больных, получавших только базис-_ ную терапии /р< 0,05/'. Однако, достоверных различий в динамике . ' РТМЛ с бршнотифозшки 0- и Еи-антигенамв в зависимости от харак-■ тера проводимой терапии наш не отмечено- Характер указанных из- • менений свидетельствовал о сохраняющейся сенсибилизации лейкоцитов к р*гецифдческзш бршнотнфозпым внгагенаи.. Крсщ того, у боль' шх, леченных тимогегом выявлено увеличение числа лиц с положи, тельными р&зульт&тами-РГЗТ до 65,4,2 /р< 0,01, . по сравнению с 1-Я группе4/ и средний размер диаметра папулы увеличился в двое.

При изучении дикауАки показателей гуморального иммунитета, каких-либо достоверных отличий-в количестве В-РОК и уровне Ц Д: в зависимости от.терапии брюашого тифа не отмечено. В сравнивав,-'' шх группах в. период' ренонвалесценции наблюдалось увеличение уровня А, М, ^ 3, у больных, получайаих тимоген по сравнению'с больными, лслучвишши только базисную терапию /-ооответст. знно, р <0,05, р< 0,001, р <0,001/. . ' • ' • ' ;

8 --рупле бс ъшх, получавших тшогён выявлено увеличение . ■ концентрации сз-коадлойвнта и преальбушна по сравнению с груп- . • пой контроля /соответствен«®, р^ 0,05 в р.<0,01/., Влияние тимоге-на на другие факторы неспецифической резистентности /альфа 2-мак-

роглобулин, церулоплазмин, орозомуковд, трансферрин/ - нами не ^ было установлено /р>0,05/.' В динамике болезни у всех больных-наблюдалось дальнейшее увеличение концентрации альфа 2 -макроуло-оулина и сохранялся высокий уровень цорулоплазмина.

Таким образом, анализ динамика кдзнотеских и иммунологических показателей в сравниваемых группах, подтйэрздает терапевтическую эффективность тюлотена, что согласуется с данными литература /Яковлев Г.М. к сс^вт. ,1990/. .

Проведенный анализ истории бо'лезня 'выявил, что у 143 больных /34,1$/ бргонкм тифом от общего числа болы^х лечившихся в -- ционарэ, течение заболевания било осложненным. Осложнения отягощали .доогнор и 'служили'причиной летальных исходов в 0,955? случаев. Рецидивы болезни чаще развивались при..тяжело!'.форме /р{ 0,001/ и нередко сочетались с другими осложнениями. Кишечные кровотечения наблвдались только пра! среднетяж&той к тяжелой форьах /соответственно у 3,9+1,1$ л 14^3+4,5$, р^-0,01/, а также только при »тих • формах болезни'развивалась пневйония /соответственно а

6,6+3,2$, р >0,05/Бактериошделение в период ранней реконзалес-цевцзи при легкой форме болезни отнечалбсь'у .5,8$ болишСх, при , ореднетяжелой - у В,2% и тяжелой-- у 11-,5%. Достовэр:чой разниц» в частого реконвалесценгпого~ бакгериовыдаления в зависимости -от тдаести инфекционного процесса на отмечено./р>0,05/.

При сопоставлении клинико—лабораторных данных в сравниваемых группах установлено, что острое начало заболввачяя ча^е чалось у больных среднетяжелой формой - в 64,6$, чем у больных с'осложненным течением - 30,8$.

Началы-..й период у большх 1-й группы протекал с иенее вир4~ женнивд с&одтои&ми .иптокзикацик, чек у больных З-.í группа /соот -ветствзнно p<0,DC /, значительно бчсгрок в течение 2-3 дпоЛ макс-жальасм лодъи.'.с тггстература /р <0,001/ и большим педлморфиз-

1;.оц начальных клулических прсвле'пШ, чем у больных о осложненным течением болеали. У больных_ о осложненным течением болезни преобладала поздняя госпитализация, так б первые 5-7 дней болезни было госпкталка.чповано только 13,3л, тогда как в группе, больных со орэднетяхелой зоркой - £3$.' ¿нелаз причин поздней госпитализации усхаковил. высокую частоту диагностических оашбок з нача- , лът'л период /61,5$/ по сравнению с больныы1 среднетяжелой фор -мой /20,8?7. , - -

. Период разгара заболевания у больных с осложненным течением ч характеризовачся более птодох«итель льща симптомам! интоксикации, чет у больных с кеосложненшЕ _ течением /соответственно 30,2+0,4 и 18,7+0,2 дней, р< 0,001/, и выраженным угнетением нервной деятельности с развитием признаков \"свивалантных тифозному' статусу у 39,25' больных. Продолжительность- лихорадки длительная и составила у больных 1-й группы - 27,8^1,0 дней, а у больных 1-й группы 15,7+0,3 дке*-/?^ О,С01/. Кроме того, высота лихорадки была более нахсшальна у больных с осложненным течением болезни. Так, температура ь»ле 39,0° у больных 3-й группы встречалась в 66,2? случаях, тогда как у 1-й группы - только в 39,4$ /р< 0,001/,

Другие клинические проявления: гепатомегалия, сплепокега -лия," анорекскя, обложенный язык, метеоризм достоверно чаще встречались у больных с осложненным течением, чем в 1-й группе.

■ Лродолжительность болэзни у больных с осложненным течением, составила в среднем 44,8^0,9 дней, у больных со среднатякелой фор-'02 - 36,8+0,5 дней. • . -

•. При изучении ияку но глобулинов у больных с ослокнешшы течением брюшного ткфа в период разгара болэзнп наибольшее значение имеет содержание Ц 0. й;сок;:й уровень ^ С, наблвдался не толь-, ко в разгар заболевания, но и в период рэконвалесценция, что -не _ • отметалось у болькых, со среднетяхелой йоркой болезни. Высокий

, уровень ¿]Д /0,145+0,043 г/л/ ц З^в /21,1840,52 г/л/ в разгар . заболзваню у больжгс п осложненным течением по сравнению со 'среднетяделой формоЛ болезни свидетельствует о значительной ах-тиващш В-лм,'4юцитов, что и ведет я усиленно Л выработке иммуноглобулинов и обеспечивает благоприятный яоход заболевания.

При изучении Т-РОК и функционального состояния Т-систзш иммунитета, в РЭДЛ с г/итогеком Кон-А у больных с осложненным течением зебожеванич г явлеш достоверные отличия по сравнению о боль-тли-ередиотялелой аортой- Отмечалось снижение показателе'! Т-КЖ /0,730+0,039*10 /л/. Особое значении имеет уменьшение количес.ва теофиллинчувствателышх субнолудяций лкифоцитсв, которое било наиболее вначимш /р< и, 01 по сравнению со среднетяхелой (¡оршй/. Выявлено вира-кенпое уватаченма тео^ихмнового коэффициента у всех больных с- осложненным теченИег,I болезни в перкод равгара,- в отличие от больных ^родн0тя;:'.еяой формой /р< 0,001/. '

Длительное. сохранение гипосупрессии у больных с осложнении:.! течением болезни, способствовало'активации гуморального иммунного ответа. Продолжительное, в течение всего периода -наблвдеюш за болышма, сохранение максжального значешш покгзатзля ИМ с Кон-А /в период реконваяееценция - 65,6±Ь,64/£, по сравнению с норкой р< 0,01/ у больных с ослоянеюшм течением болезни. Данный показатель свидетельствует об активности патологического, процесса, что может бить обусловлено ишунодедрессивщш действием эндотоксина возбудителя и служить критерием прогнозирования тяж< -ти течения и ам-явности* инфекционного процесса."

Из показателей неспецифичвсмой рязгасге;. .носта наиболее кн-аорштившши ш прогнозирования осложненною течения в разгар • заболевания являются} сшиеШЮ . роьня СЗ-ксммекента, увеличение концентрации трансг'чррина /соответственно, 0,560^^,05 г/л и 3,137+0,02 г/л/.и достоверно отличалось от аналогичных показателе;}

у-больных среднетякелой /соответственно, р(0,05 и р<0,001/

Определенную информативность имеет изменение уровня преальбуми- ■ 'на. Так, у болъннх с.осложненным течением болезни, этот показа -тель имэл тенденции к уменьшению, но достоверно от нормы не отличался /р?6,05/, говда как у. больных среднотяяелой формой был достоверно шшб нормы /рс'0,05/, Каи1 установлено, что умеренные сдвига в факторах аеспецкфгнеской резистентности, как и б целом, в системе иммунитета'привода? кнеослоанешрму течению болезни.. Более шреасенные изменения ведут вторичной кммуносупреосии, чем • возможно и объясняется развитие осложненного течения, болезни.

При клинико- лабораторно сопоставлении результатов лечения выявлено, что в группе больных с ослокнёншш течением ¿рнпяого тифа, получавагах тимогек нормализ цея температуры" происходила " быстрее. Так, продолжительность лихорадочного периода в группе больных, леченух тимогеном составила 20,9+1,1 дней, что на 7 дней короче, чем в группе больных, получавших только базисную терапию /р<0,001/. Однако, проведенный анализ показал,--что в сравниваемых группах нь отмбчатось быстрого знтидиритйЧеского эффекта/ с . одинаковой частотой - в '-группах .встречался.; неправильный, и волно -образный тип лихорадочной кривой,' ',

. Срони угасания суштошв интоксикации были лучше в группе '■ '•'больных, получавших тшогвн, в среднем'на 3 дня быстрее по срав-. нению с-результатами в группе больных, получавших .только базисную терапию /3 группа -'18.9+0,3 дней, р <"0,01/. Сопоставление '¡зультатов лечения- в сразнвдйемцх группах не -выявило достоверных • отличий в сроках нормализации изыеиений со стороны-о-рган&в пищеварения, гепатобнлкарной системы.и продолжительности ."подсыпа -ния" розеол". • _ •. : . V '

Рецидивы болезни в группе вольных, леченных тимогеном воЬ -няхала в 6,3$ -случ-ев, что .'достоверно, реке, чем.в группе больных; получавших тольбазисную терапию -/29,2%, р<0,01/. •.'_.■■

Анализ точения бршного тифа показал,"что в 10, случавз НО отношении к оба&ыу числу больных наблвдаляоь рецидивы бол"з-ни, У большинства болышх с осложненным течением /67,4,%/ рецидивы возникали после пред^ецвдивного периода апирексии в 2 - 3 надела, У 47,В% больных рецидш.- протекала в легкой форме, у#37$ -в среднетяжелой и у 15,2/» - в тяжелой форме, • Течение рецидивов . било тнпзчшм, возникали одяохратно, в 2-х случаях поатоуо. 3 3-й группе каблэдьлось 37'больных с рзцкдивоц бол зил, который с момента рецидива проводилась общепринятая/ терапия и в 4-и группе - О болышх, нариу с антибактериальной торагаей по.'щ .аля тн-поген. Пра сопоставлении основных клинических симптомов у больных с рецидивом болезнл в зависямоотя от способов терапии, супзеотлзе"-шх различий выявлено не било, как в сроках нормализации теьпе-ратурц, тгч в в сроках кс зчовекся симптомов интоксикация, Так-ао не отмечено достоверных различий в развитии осложнение в сравниваемых группах.

Из специфических осложнений у наблюдаемых болышх встречалось .только кишечное кровотечение в 5,0£ случаев, 1 том число у 3-х на рецидиве.болэзна, Кшпечиыо кровотечения1» у' большинства больных бкла но большим и не йлиялп на общее состояние, возникала на 2 - 4 неделе болезни,. Обильное, повторяться клшэтноо кровотечение обмечалось у 4-х бслькых, в том числ у 2-х на рецидива болезни» Клинически проявлялось. вьрадешчшя т.юдинама ^еогвд растройствамк, появлек^еы крови в кале, либо дегтеобразным огулом , в 1 сдучае с летальным исходов, Достоверного различия в частоте развитая килечного кровотечения в ьавискмости от характера проводимой терапии у больннх 3 а »• групп не было выявлено /соответственно 16,а 16,75?/. ' .

Продолжительность сроков лечения больннх с отделенным те-ченаеы бршмого гафа в гггяле пациентов яолучавшж«. твыоген сох-

ращалось на 8 дней до■сравнению с больными, получавшими только базисную терапию /р< 0,001/, "

После завершения курса лечения частота повторного бахтерио-выделения составила 8,4;? от общего числа больных. В сравниваема группах частота реконвглесцентного бактериовыделонии была достоверно ниже б группе больных, получаших ишунокорригт&рущую терапию /р ч 0,01/. Применение тикоге;.. 10 пациента/,; в период рекон-валесцентного бяктериовзделения сказало терапевтический эффект -прекращение повторного выделения -3 Л^ А'< после завершения ■герапич у 9 больных. У 1 больного сохранялось стойкое выделение о $ с калом. , . /

•Для оценки эффективности проводщ/.ол терапии определялись иммунологические показатели. 3 период реконвалесценции в группе больных, получавших ты/.огек, количество -""-РОК возрастало до 1,122+0,057'Ю^/л /р< 0,001/ и превышало показатели Т-РОл у больных, получавших только'базисную терапию /р< 0,01/, достигая уровня нормы /р>0,05/.

Количество теофшшшрпзвстентных лимфоцитов в гру.-1е боль- I

кых с-осложненным течением ^рлезки, леченных тимогеном в период

• * 9« '

реконвалесценции также повышалось до 0,762^0,037*10 /л по-сравнению с острым периодом болезни 0,001/, достигая'уреши вор-ш /р> 0,05/, Разница в сравниваемых группах была достоверной /р<й,01/. Также достоверно п^лышениг количества теофиллинчув-лшшельных Лиифодитов было у боЛьных с осложненным^течением болезни, получакщх тнмоген /до 0,330+0,021'10Э/л/ по сравнению "с группой больных, солучашюг базисную тарадию /р< 0,001/. В пе-

4 - 4 4

риод реконвалесцешда Нв обеих сравниваемых группах происходило

сшие'наа теофи. жнового коэффициент?, по сравнению с исходакы уровнем /р< 0,01 и р<, 0,001, соответственно 3 и 4 группы/, ,пра

»

этом различая в сравниваем« группах оставались значит©льныии.

/на грани с достоверностью^ р<Т),05/.

Таким образом, гапосупрессия сохранялась более длительное время у вольных üo.TC:íHftH.i.;a течониб^ при общепринятых споообах терапии, нормализация показателен розеткообразугощей способности лимфоцитов и их субпопуляцил /3 группа/ отмечалась в более, поздние сроки, чем в группе больных, получавших тшшген.

Значимых отличий в динамике РГМЛ с Кон-А в зависимости от характера проводимой терапии выявлено не было, у больны1' о ос -лояпешшм течением болезни. В сравниваемых группах сроднил индекс Ш1грации лейкоцитов понзстглси по сравнению с исходным уровнем /р<0,01 и р <0,001, соответственно 3-я и 4-я группы/. Однако, их среднее значение достоверно, пре дпало норму /р < 0,01/ и разница в сравниваемых группах была пе существенно.: /р> 0,05/. диалогичная динамика отмечена и в показателях íTí.LT со специфические

ми брккнси'ифознь&а антигена., л.' Результаты данной реакции показа* * • .

ли, что тимоген не оказывает достаточно существенного влияния на

специфическую иовыпеннуи клеточную чувства» ельность. ■

РГЛ с туберкулином у больны.;, леченных тимогенсм в 60> случаев в период реконЕалесценции становились положительной, превышая число лиц с полоайтольноь РГЗТ в группа контроля /рг0,01/.

Изучение динамики иммуноглобулинов в. зависииооти от характера про: )дик~й терапии у' больных с осложненным течением не было выявлено достоверных отличий в изменении J¡j А и J,j Д в период ре-конвалесценции. Установлено, ч'го у больных, леченных тимогеноы-регистрировались высокие уровня ^ М /р^'0,'05/, G /р< 0,001, и количества B-PGK /р< 0,05/, чем у бол*чнх, получавших ' эль^ • базисную терапию.

При изучении чакторо" .неспецифэтеокой резистентности па фоне ишунокорригируюцэй терапии у больных о сслолнеысш течением болезни, установлено вс^ииспае концентрации СЗ-аикилсигата"

- 20 - '

по отношению к исходному уровни /р< 0,001/ п к больным, получавши! только базисную терапию /р < 0,01/, По сохранял шзакоэ значение по откоиопии к корка /р< 0-,0§/. Содергааио трансферрина в группа больных, получавших тилоген прзбликслэсь к корио /р > 0,05/ в превышало среднее значение в группе контроля /р< 0,01/. Уровгнь прэадьбушша в днншаке болеаш у больных, получагйиг ткиоген -curio достоверно зньчииоо.по орав;;алию о нормой увеличение и про» риала даишй шн«азатель в грушю кс г роля /р< 0,81/. Изменений

стороны других факторов иоспецнфичеукой резистентности /орозо-ыуковд, альфа 2-иахрогдобулы1,. церулоплазшш/ в дииагшко болевия в завиокмостЕ от проводишь способов терапии ^раннего тифа выявле-ко ко было.

I

Т&кхы образом, Ьроведьлиоо исследование иммунологического отсюда у больных бршнны тифои указцшот на необходимость комплексного обследования больных, Это дает возможность выделить в качество ранних прогностических критериев показатели y¿e в период разгара забодевшшь указывайте т вовшхиооть раавкггя о сложение го течения болезни и организации последу «еэго рационального лечения больиюс с включением в комплекс лечебннх средств препарг -ов нал ~, равл^жпго шалу комоду лиру вд его действия.

'• ' ' В Ы В <3 Д Ы . ' . •' ;

1. В результате комплексных клщцщо-вмыунологичеокпх исследований в условиях аридной зоны установлены особенности течения брнгного г aja, в предложены способы совл^аевотвоваыия терапии аа -бэлрвания. 4 " ,

• 2. Бргпной тиф в условиях аридной эоны имеет првафщвотьан-

во сраднетяжвлое течете ваболаванш / V3 случаев / о развитием

■. i

оолояиений у 1/4 больных в ввдв обострений, рецидивов, длхтедь-вого бактврю» игммтва, a .asa» кишечных кровотечении / и» 419 у 21 пациента - Ъ%/, р&звиваиавхся главным образом пра

Тяжелых форудх ЭабОЛОЕШИЯ. . _ -—-

----3. всех болышх брднпл,: тг.дсм в разгар заболевания г-чя

ореднетяжелой <1о1-..а отггечплгсь нарушили го/у иного статуса и, Функциональной активности манкой слотами, гаргкакцаесл в снижении роветкоибразуязой слособяостг Т-лиафоцитов /Т-ГОл/ и их сублояу.'л-ции. Еря осложненном течении бршного т»1>а отчетливо выявлен гыю-су;:рессор:ш.; эффект.-У всох болышх отмечалось пош'допг.е еункцко-иальноИ активности Т-систеглы плунитета, выраженная сен(..:билизация-к брканотиуоз!»; 0- и Ви-штягзнам, иошадаие концентрации иммуноглобулинов Ы, С, д. .

У больных средаотяхелод Зоркой бритого тифа выявлена су-

в

щественннв изменения покааателол к ее п ецифнч ео ко й резистентности / » . ч .организма. У них достоверно повышалось' содержание преальбуллша,

церулоялазмяга и понижала*^ концентрация СЗ-коипяемента, трансфэр-рнна, иалрориз, при развитии одлокпоклого точения болезни в разгар заболевания наблюдалось повичениэ концентрация "ронсферрина, снижение преальбуыпна и.СЗ-кошле>лента<.о?и показатели 1:0172 быть использованы в качестве прогностических, критериев осложненного тгчо-ния болезни, ' • . у ; '

5. Назначенца Тткогот при сроднетякелой Форме бршного ти^[а а первые 10 дноа долезт способствует сокращении лихорадочного по-риода, куниро^анию с№птог.пв интоксикации, гчедупролдает вдзвнтаэ

ослоянвшшх £оры болезни, повышав, кол. ,аство Т-КЖ а субпопуляций

* •

лимфоцитов, кориалазу •? функциональную активность Т-;:истеш лк&^о- , цитов, уровня км.уноглобулинов и показателей нееяецифичоской тенюстн организма. 7

6. Вшютеиио тшогена в ко.пдексьув тораггав .больных, в пэряол рззвишахся 'осложнёзна, 'оказывало внраасшгаЯо торапевтгяеекогэ Ьф^екта, ,

. 7. Установлена зна««зйе г«2ш12:о^»;:!}'Ш.£огкч хисо: пэкчга --твлэЯ и факторов носпедкфическай ^звадсаккоотп' оргздшод дгя

-прогнозирования неблагоприятного течения болезни и целесообразности включения в комплекс лечебных средств, в ранние сроки болезни, имиуномодулятора тииогека,

Пглг.ткчоскпа рекомендации.

С целью раннего прогнозирования осложненного течения бркшноги тифа и исходов заболевания необходимо проводить иммунологические исследования в дин шике заболевания.

Стойкое снижение Т-РОК, теофилдЕнчу ветви?ельных лимфоцитов, повышение теофиллинового коэффициента, повышение -Ц 6, снижение преаяьбумшш ц повышение гтанос еррина - являются факторами, указывающей на возможность развития ослоасненого течения болезни.

Приближение к нормальным значениям Т-РОК и субпопуляций лимфоцитов, теофиллинового коэффициенте, нормализация коггцентрация иммуноглобулинов К и G, а также других шцунологических показателей-югут являться гетериями ранней реконвалесценцяи к служить показанием к шпионе из стационара."

С цель в полного клинического эффекта и быстрого восстановления некоторых .шмунологаческих показателе;!, а также с целью профилактики ослоннешюго течения, неблагоприятных всходов,рзцк-дивов болезни я форыпроЕанщ реконвалесцентного бактерионосительства рекомендуется проведение на фоне комплексного лечения раннее, до 10 дня болезни, ша.унокорркгарумцэй терапии препаратом твмоге-НОН. '• "

Спвсок научных рабо-ç, опубликованных с по теме диссертации

1. Пошзатсдн клеточного иммунитета при среднетяжелой форме бритого тифа //Тез. докл. 3-го съезда инфекционистов Белоруссии,- Гродно, 1990,- С. 120-121 /соавт. А• Г.Рахманова, В. л.JCasaii-сон.

2, 0 состояЕл« Т-каеточного звена хзалунитета црл брюшном

ткфо /Дез. докл. конф.'нроф.-преи. состава ТСДШШ*,.- Агах&оад, ,

\

1990,- С.48-49.

3. Применение икьщ'нокоррекции в терапии больных брхштш тп$ом //Тез. докл. 51 научио-иракг. кону. проф. прэп. со става, посачщ. 60-летив ТОДЕЯМИ .- Ашхабад, 1951.- С. 53-55.

4. Клшшко-глабораторкая характеристика современного бротного тифа //Тем ав.-С.55-55 /соавт. Э.Б.БанрамоЕа.

5. Кдиашсо-Е'щунолоппоские особенности современного течения бршпогэ тифа у лиц молодого возраста //Там лсо.- С.57-59 /соавт. З.А.Тедкенова, О.Г.^зенкова, С.М.Иланкуллсва.

Заказ 620 "_™раж_100___

Отпечатано ООП ГВЦ Госкомстата Туркменистана