Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-иммунологическая и нейромиографическая характеристика пояснично-крестцовых радикулопатий

На правах рукописи

Петушков Андрей Юрьевич

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ И НЕЙРОМИОГРАФИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛОПА ТИЙ

14.00.13 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов - 2005

Работа выполнена на кафедре нервных боле ¡ней нейрохирургии и медицинской генетики ГОУ ВПО Iверской гос\дарственной медицинской академии Федерального агенютва но здравоохранению и социальному развшию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Герасимова Маргарита Михаиловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Воскресенская Ольга Николаевна

доктор медицинских наук профессор Девдариани Чу раб Леваиович

Ведущая организация:

Российский государственный медицинский университет

Защита состоится '

200^5 г в

часов на заседании диссертационно! о

совета К 208 094 01 при Саратовском государственном медицинском университете^ ¡0026, / Саратов ул Б Казачья, 112)

С дяссертацией можно ознакомиться в библиотеке СГМУ(410026, г Саратов, ул Б Казачья, П2)

А втореферат разослан "_"___2005 г

Ученый секрсIарь диссертационного Совета

док-юр медицинских наук профессор Бородулин Владимир Борисович

.M oWW//

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Пояснично-крестцовые радикулопатии (ПКР) - это поражение пояс-нично-крестцовых корешков и спинномозговых нервов, сопровождающееся болевым синдромом, чувствительными и вегетативными расстройствами (Яхно H.H. и соавт , 1995; Гусев и соавт. Е.И., 2000).

В структуре патологии периферической нервной системы ПКР занимает ведущее место и составляет 70%. Это наиболее частое заболевание, ведущее к ограничению трудоспособности лиц моложе 45 лет Оно занимает третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и поражения суставов.

Несмотря на 200-летнюю историю изучения данной проблемы, представления о причинах и механизмах поражения при ПКР неоднократно менялись.

В настоящее время считается, что причиной развития ПКР могут быть как вертеброгенные, так и невертеброгенные факторы. Одной из самых частых причин ПКР, по мнению многих ученых, является остеохондроз позвоночника (Попеяянский Я Ю , 1989; Штульман Д.Р. и соавт., 1999).

С точки зрения современного врача-невролога между остеохондрозом пояснично-кресщового отдела позвоночника и ПКР проводится аналогия, т. е. причина (остеохондроз) и следствие (ПКР), идентичны.

Зачастую, остеохондроз позвоночника никаких клинических проявлений не дает: ни субъективных, ни объективных, а диагноз ставится на основании рентгенологических данных (рентгенография позвоночника и магнитно-резонансная томография).

Вместе с тем, в последнее время показано, что только у 5% больных причиной развития ПКР являются грыжи диска (Шмырев В.И., 1999).

рос. национальная! | библиотека i

! оI

К настоящему времени практически не изучены электронейромио-графические (ЭНМГ) нарушения, не выявлена роль иммунологических факторов в патогенезе данного заболевания

Все это свидетельствует об актуальности проводимой работы

Цель

Целью настоящего исследования явилось выяснение клинико-иммунологических и нейромиографических особенностей при пояснично-крестцовых радикулопатиях.

Задачи исследования:

1 Провести анализ субъективной и объективной неврологической симптоматики у обследованных больных с ПКР

2 Определить содержание антител к основному белку миелина и к фактору роста нервов в сыворотке крови у больных НКР

3 Выяснить роль иммунологических нарушений в патогенезе ПКР.

4 Изучить ЭНМГ данные и выяснить уровень и характер поражения по-яснично-крестцового сплетения при ПКР.

5 Выявить ЭНМГ особенности у больных с впервые возникшей ПКР и при обострении заболевания.

6 Провести клинико-иммунологические и ЭНМГ сопоставления у обследованных больных

Научная новизна

Впервые больные с ГГКР были подвергнуты комплексному обследованию, включающему в себя неврологическое, ЭНМГ и иммунологическое исследования.

Впервые было показано, что при ГГКР в процесс вовлекаются не только спинномозговые, но и периферические нервы, выходящие из пояснич-но-крестцового сплетения, причем степень поражения периферических нервов различна.

Впервые был проведен анализ клинических и ЭНМГ данных при впервые возникшей ГГКР и при обострении заболевания

Показано, что при впервые возникшей ПКР в патологический процесс вовлекаются чувствительные волокна пояснично-крестцового сплетения различной степени выраженности При этом поражение чувствительных волокон носит демиелинизирующий характер, о чем свидетельствуют снижение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам и повышения уровня антител к основному белку миелина. При повторно возникшей ПКР в процесс вовлекаются не только чувствительные, но и двигательные волокна аксонально-демиелинизирующего характера поражения На это указывают данные клиники, снижение скорости проведения импульсов (СПИ) и амплитуд М - ответа, а также иммунологические нарушения в виде повышения содержания антител к основному белку миелина (ОБМ) и антител к фактору роста нервов (ФРН).

Наличие демиелинизации и аксонопатии обусловлено аутоиммунным процессом и нарушением нейротрофического обеспечения волокон пояснично-крестцового сплетения

Практическая значимость

1 ЭНМГ исследование дает возможность объективизировать наличие чувствительных и двигательных расстройств, определить характер и уровень поражения ири ПКР.

2 Выявленные иммунологические особенности с учетом данных ЭНМГ дают основание для назначения патогенетической терапии при ПКР

3 Результаты работы используются практическими врачами - невроло1ами и нейрохирургами больниц города Твери, а также при чтении лекций студентам ГОУ ВПО Тверской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

! При ПКР в патологический процесс вовлекается все сплетение с различной степенью выраженности.

2 При впервые возникшей ПКР в клинической картине преобладают чувствительные расстройства по корешково-невритическому типу, которые носят демиелинизирующий характер поражения.

3 При обострении хронических ПКР в патологический процесс наряду с чувствительными вовлекаются и двигательные волокна, при этом определяется аксонально-демиелинизирующий характер поражения

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы доложены и обсуждены на кафедре

нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА (Тверь,

2005 г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы неврологии", посвященной 80-летию профессора А Н Гордиенко (Тверь 2004

I ), на 12 Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 2005), представлены на 8 Европейском Неврологическом Конгрессе (Париж, 2004)

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации подготовлено 17 статей, 14 из них опубликованы, 3- приняты к печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя (включающего 296 источников, в том числе 168 зарубежных). Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В условиях неврологического стационара было обследовано 140 больных (80 муж. и 60 жен.) с ПКР.

Диагноз устанавливали на основании общепринятых в настоящее время кршериев. Возраст обследованных больных колебался в диапазоне от 18 до 54 лет. Средний возраст составил 4],8±2,5 лет. Мужчин было 57,15%, женщин 42,85%. Наибольшая частота возникновения и обострения заболевания приходилась на возраст 30-39 лет (50 - 37,7%). Прослеживалось преобладание патологии у мужчин (57,15%). Провоцирующими фак-

торами возникновения ПКР явились предшествующее переохлаждение (40%), подъем тяжести (15%), их сочетание (22%) В 3% случаев причину выявить не удалось При оценке длительности заболевания было выявлено, что у 35% больных с ПКР паюлогия выявлялась впервые, а у остальных 65% повторно от 2 до 6 раз.

Наряду с общеклиническим и тщательным неврологическим обезедо-ванием, проводились нейрофизиологическое и иммунологическое обспе-дования Нейрофизиологическое исследование состояло и* проведения ЭНМГ с определением скорости проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам, определения параметров Р-волны и М- ответа проксимальных и дистальных отделов пояснично-крестцового сплетения Исследования проводились по общепринятой методике на электронейро-миографе фирмы "Статокин" (г. Москва). Иммунологическое исследование включало в себя определение уровня антител к основному белку миелина и фактору роста нервов в сыворотке крови с помощью иммуно-ферментного анализа, использовались тест-системы "Навина" (г Москва) и "Центр психического здоровья" (г Москва) Клинико-лабораторное исследование включало в себя клинический анализ крови и определение белковых фракций Группой контроля служили 30 практически здоровых лиц. сопоставимых с заболевшими по возрастно-половому составу.

Полученные данные обрабатывались статистически. Использовался критерий Стьюдента и коэффициента корреляции

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Тщательное неврологическое обследование пациентов в условиях стационара позволило выявить различные неврологические изменения Ведущими жалобами у больных с ПКР явились боли в пояснично-крестцовой области которые возникали в самом начале заболевания По5же болевые

ощущения сосредотачивались в нижней конечности (ягодице у 44,3%, ю-лени у 50,0% и сгопе у 37,1%) , которые носили разнообразный характер тянущие, распирающие, раздирающие У 35 0% больных боли носили постоянный характер.

Вторым по частоте субъективным симптомом являлись различные парестезии, которые проявлялись онемением, чувством "ползания мурашек" и жжением в нижней конечности Следует огмешть, что в 41,4% случаев больные отмечали слабость в стопе.

ПКР с преимущественным правосторонним поражением составили 35%, левосторонним - 25% случаев. Двустороннее поражение имело место в группе больных с повторными обострениями от двух до шести раз в 40% случаев.

Из объективных данных выявлена сглаженность поясничного лордоза в 38,8% случаев. Вынужденная анталгическая поза имела место в 62,1% случаев. Из рефлекторной сферы в наибольшем проценте случаев имело место снижение коленных рефлексов (80%), отсутствие ахилловых и подошвенных рефлексов (57,1% и 42,6%) , кремастерных рефлексов (40% случаев).

Двигательные нарушения в виде периферического пареза выявлены в 61,4% случаев. Превалировал парез 3 балла в 48,6% случаев, 4 балла - в 12,9% Гипотрофия была выраженнее в мышцах голени (29,3%) и бедра (21,4%). Из чувствительных расстройств преобладал корешково-невритический тип расстройств (Ь3-Ь4, Ь5-51 с гипестезией в проекции малоберцового нерва) - 32,1%. Симптомы натяжения корешков имели место в 100% случаев Из них в 100% присутствовали симптом Ласега; в 90,0%) - симптом Мацкевича. Трофические расстройства имелись в 10,0% случаев.

Для анализа были выделены две группы- ботьные, впервые заболевшие. с длительностью заболевания не более двух месяцев (35%) и повторно страдающие от двух до шести раз (65,0%)

Выявлено, что у всех больных имелись чувствительные расстройства по корешково-невритическиому типу, однако в первой группе преобладали симптомы раздражения в виде гиперестезии, а во второй симптомы выпадения в виде гипестезии

Двигательные расстройства проявлялись в виде периферического пареза При повторных обострениях имел место более грубый периферический парез (3 балла)-74,3%. в отличие от впервые заболевших (4 балла) - 14,3%, а в патологический процесс вовлекались не только разгибатели большого пальца, но и стопы.

Рентгенологическое обследование, проводившееся в двух стандартных проекциях, выявило признаки дегенеративно-дистрофического изменения пояснично-крестцового отдела позвоночника, а именно остеохондроза различной степени выраженности. Подозрение на крайнюю степень выраженности процесса- грыжи диска имело место в 10.0% случаев.

Данные компьютерной томографии (КТ) верифицировали признаки остеохондроза позвоночника и в 30% случаев крайние его проявления- грыжи дисков уровня Ь4-Ь5,Ь5-81. Полученные данные не коррелировали с клинико-неврологическим топическим синдромом, ибо отсутствие грыжи диска по данным КТ давало выраженный клинико-неврологический дефект (боли, иррадиация болей, синдромы выпадения, двигательные, трофические расстройства чувствительные синдромы), а присутствие грыжи то 10 мм с пролабированием негрубый неврологический дефект Данные ЭНМТ исследования выявили различные отклонения по сравнению с кон-фольной группой (таб. 1)

Таблица 1.

ЭНМГ показатели СПИ по двигательным и чувствительным волокнам у больных с ПКР и лиц контрольной группы (М±ш)

СПИ Больные с ПКР Контрольная

по периферическим нервам группа

(м/с) S D D S

Сенсорные волокна

Подошвенный срединный нерв 23,5-Ь2,9* 24.6±3,1 * 53,7±6,6 52,6

±5,9

Подошвенный наружный нерв 23,4±2,8* 24,53±3,2* 57,0^7,2 56,6±6,9

Двигательные волокна

Малоберцовый нерв 35,4±3,1 * 36,3±3,2* 46,8±5,7 44,9±4,6

Большеберцовый нерв 32,3±2,2* 33,4±2,5* 46,2±5,3 45,6±4,9

* р< 0,001

Как видно из таб 1, скорость проведения импульса по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей достоверно ниже по сравнению с контрольной группой (р 0,001).

Следует отметить, что скорости проведения импульса по чувствительным волокнам снижены значительнее, по сравнению с двигательными Характеристика амплитудных показателей представлена в таб 2.

Таблица 2.

Характеристика имплигудных показателей у больных с НКР и лиц контрольной группы по данным ЭНМГ (М±т)

Показатели Э1ГМГ Больные с ПКР Контрольная группа

Периферические нервы нижних конечностей

S D S D

Амплитуда дистальная М! ответа (мВ) Малоберцовый нерв

2,7±0,3* 2,6^0,34* 4,5*0.6 4,7±0,8

Большеберцовый нерв

3,25±0,27* 3,3±0,3* 5,8±0,8 5,3±0.9

Латенция F-волны (мс) Малоберцовый нерв

56,4±4,7* 57,3±4,76* 47.8±4,2 48,4±4,6

Большеберцовый нерв

55,3±4,3* 56,3±4,5* 47,3^4,5 47 7±5 0

! Амплитуда F-волны (мВ) Малоберцовый нерв

270±20* 260±20* 307-Ь20 310i20 j

Большеберцовый нерв

280±17* 270-t 18* 309±19 312±21

* р< 0,05

Как следует из таблицы 2, изучение амплитудных показателей ЭНМГ позволило выявить, чго амплитуды М-ответов были достоверно снижены, но наиболее выраженным снижением отличались показатели проксимальных отделов по сравнению с дистальными в виде спада амплитуд

У всех больных определялось увеличение латенции Р-волны и снижение ее амплитуды В 60% случаев выявлялась полифазность и дополнительные Р-волны.

Таким образом, полученные ЭНМ1 данные свидетельствовали об аксо-нально-демиелинизирующем процессе в проксимальных и дистадьных отделах пояснично- крестцового сплетения Кроме того, был проведен кли-нико-ЭНМГ анализ в зависимости от преобладания в клинической картине периферического пареза при ГТКР

В первую группу вошли пациенты с ГТКР. в клинической картине которых, наряду с чувствительными расстройствами имели место периферические парезы, что составило 61.4% обследованных. Вторую группу составили пациенты только с чувствительными нарушениями(38,6%) Достоверной разницы между СПИ по чувствительным волокнам в I и II группах не было выявлено (р>0,05), тогда как СПИ по двигательным волокнам достоверно (р-"0,05) ниже у больных I группы по сравнению с больными II группы

Вместе с тем, следует отметить, что у пациентов II группы наряду со снижением СПИ по чувствительным волокнам отмечалось и снижение СПИ по дви1 ательным волокнам, что позволяло обнаружить вовлечение в процесс двшательных волокон на субклинической стадии болезни. У больных первой группы, имеющих в кпинической картине периферический парез, СПИ по двигательным волокнам достоверно ниже, чем у лиц второй группы, у которых парез не выявлялся. Это указывает на демиели-низирующие процессы по двигательным волокнам в обеих группах, которые превалируют в группе с периферическими парезами.

Анализ амплитудных значений и показателей Р-волны выявил, что у больных первой группы амплитуды М-ответа, как проксимальные, так и дистальные, были достоверно (р < 0 05) снижены по сравнению со II группой. Имело место увеличение латенции Р-волны, снижение ее амплитуды

и полифазия Амплитудные показатели во второй группе, как дистальные, так и проксимальные, достоверно не отличались от контрольной группы Амплитуды Р-волны имели незначительное снижение Латентные периоды были незначительно увеличены, полифазия - единичная Стало быть, наиболее выраженные изменения амплитудных показателей как проксимальных, так и дистальных отделов пояснично-крестцового сплетения отмечались у больных первой группы Следует отметить, что снижение СГТИ по двигательным волокнам составило 65,3% в первой группе и 79 3% во второй группе и было снижено на 34,7% и на 20,7% соответственно по сравнению с контрольной группой

Изучение СПИ по чувствительным волокнам показало, что достоверной разницы между первой и второй группами не было обнаружено СПИ снижалась на 55,5% и на 54,48% по сравнению с контрольной группой, т.е. имело место более выраженное изменение СПИ по чувствительным, чем по двигательным волокнам Более выраженные изменения по двигательным волокнам имелись у больных первой группы при наличии пареза Анализ амплитуд по двигательным волокнам выявил, что дистальные амплитуды были снижены на 57,8% в первой группе и 28.9% во второй группе по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало об аксо-нальном повреждении периферических нервов. Более значимые изменения выявлены у больных первой группы Анализ амплитуды Р-волны выявил, что амплитуда у больных 1 группы была снижена на 16,1%. у больных 2 группы - на 7,75% по сравнению с контрольной группой, что свидетельствовало о поражении аксона спинномозговых нервов преимущественно в группе с периферическими парезами Сравнительная оценка датентности Р-волны по выделенным группам обнаружила увеличение латенции на 28,5% в 1 группе и на 11,7% во 2 группе (р<0.05), что указывало на демие-линизирующий характер поражения спинномозговых нервов, преимущественно в группе с парезами

Кроме того, проводился клинико-ЭНМГ анализ в зависимости от длительности заболевания Для анализа выделены две группы больных. В первую входили пациенты в остром периоде заболевания, не превышающим двух месяцев от его начала Вторую группу составили больные с обострениями от двух до шести раз. В обеих группах имелось достоверное снижение СПИ Достоверной разницы между I и II группами по двигательным волокнам не выявлено(р^0,05), тогда как по чувствительным волокнам СПИ была достоверно (р<0,05) ниже у больных II группы по сравнению с больными I группы Полученные данные свидетельствуют о том, что с учащением обострения происходит прогрессирование демиелинизирующе-го процесса в чувствительных волокнах. Кроме того, имело место снижение амплитуды М-ответа, амплитуды Р-волны и увеличение латенции Р-волны более выраженное во второй группе (р<0,05), что указывает на ак-сональное повреждение двигательных волокон и демиелинизацию в проксимальном отделе пояснично-крестцового сплетения

Таким образом, ЭНМГ-исследование позволило выявить поражение как проксимальных, так и дистальных волокон пояснично-крестцового сплетения, носившее аксонально-демиелинизирующий характер Причем, имелись следующие закономерности в проксимальных отделах (спинномозговой нерв) преобладали процессы демиелинизации, а в дистальных -процессы аксонального повреждения При сопоставление клинических и электрофизиологических данных удалось выявить, что при ПКР в процесс обязательно вовлекаются чувствительные волокна, что имеет клинические проявления в виде гипестезии по корешково-невритическому типу. Двигательные волокна также вовлекаются в процесс, что клинически проявляется парезом и обусловлены аксонально - демиелинизирующим повреждением малоберцового нерва. С учетом данных ЭНМГ - поражение чувствительных волокон носит демиелинизирующий, а двигательных волокон -аксонально-демиелинизирующий характер Соотношение демиелинизации

и аксонопатии в проксимальных и дистальных отделах пояснично-крестцового сплетения неодинаково, процессы демиелинизации преобладают в проксимальных, а аксонопатия в дистальных отделах Следует отметить. что у 58% больных ПКР без наличия периферического пареза обнаруживались изменения в двигательных волокнах в виде демиелинизации, что может свидетельствовать о субклинической стадии процесса С частотой обострения усиливаются процессы демиелинизации по сенсорным волокнам ПК сплетения, а так же возрастает аксональное повреждение преимущественно в дистальных двигательных волокнах пояснично-крестцового сплетения.

Одной из универсальных форм реакций нервной системы на патологические воздействия является демиелинизация Основа данного процесса является разрушение миелина Повреждение миелиновой оболочки возникает в результате нарушения проницаемости гематоневрального барьера (Команденко Н И., 1992). При этом подчеркивается роль сложных взаимоотношений между шванновской оболочкой и иммунокомпетентными клетками. Первичные изменения претерпевают сами тванновские клетки, в которых запускаются процессы аутофагоцитоза. Последний приводит к расслоению мякотной оболочки, при этом выделяется основной бечок миелина, который является наиболее иммужненным (Cook S. Et а!, 1981) В связи с вышеизложенным были исследованы антитела к основному белку миелина у больных в остром периоцс и при обострении ПКР. Контрольную группу составили 30 человек аналогичного пола и возраста. Изучение уровня антител к ОБМ в сыворотке крови больных с ПКР позволило выявить их достоверное увеличение (р<0,001) по сравнению с контрольной группой Уровень антител к ОБМ у больных с ПКР составил 0,46±0,02 ед ОП, а в контрольной группе 0,02±0,002 ед. ОП (рис. 1).

0,46

основная группа контрольная

группа

Рис 1 Содержание антител к ОБМ при ПКР в основной и контрольной группах.

Проведен клинико-иммунологический анализ в зависимости от наличия пареза и при отсутствии его

Так, уровень иммунологических показателей у больных с ПКР, в клинической картине которых имел место периферический парез, был достоверно выше, чем у больных только с чувсхвительными расстройс1вами Содержание антител к ОБМ у первых составило 0,455±0.02 ед ОП и а у вторых соответственно 0,216±0.02 ед ОП (р^0,01), те уровень антител к ОБМ в 2 раза выше при наличии у больных пареза.

Кроме того, проводился клинико-иммунологический анализ в зависимости от длительности заболевания. Так, у больных с впервые выявленной ПКР уровень антител к ОБМ составил 0,211-1:0.05 ед. 011, а у пациентов с обострением заболевания 0,457^0,06 ед. ОП Разница между иммунологическими показателями была достоверной (р<0,01) Таким образом, прове-

денное исследование показало, что у больных с ПКР имеет место увеличение содержания антител к ОБМ, ню может свидетельствовать о демиелинизации нервных волокон

Клинико-иммунологические сопоставления позволили выявить, что наличие периферического пареза в клинической картине заболевания сопровождается более выраженными процессами демиелинизации по сравнению с пациентами, имеющими только чувствительные расстройства, что обусловлено вовлечением в процесс двигательных волокон, относящихся к толстым миелиновым волокнам. Кроме того, степень демиелинизации возрастает с частотой обострений и давностью заболевания ПКР.

Пластичность нервной ткани обеспечивается нейротрофическими факторами Возможной причиной нарушения трофики периферического нервного волокна является инактивация необходимых для регенерации нервной ткани субстратов, таких как фактор роста нервов

Фактор роста нервов принадлежит к обширному классу эндогенных биорегуляторов белковой природы, характеризующихся множественностью источников синтеза и важностью нейротрофического обеспечения охватывающего все органные формации ФРН является наиболее изученным представителем бслково-пептидных регуляторов, необходимых для нормального роста созревания, а также поддержания жизнедеятельности нейронов центральной и периферической нервной системы (ВагЬаис! М., 1995).

Фактор роста нервов обладает нейротрофическим свойством, оказывая модулирующее влияние на иммунную и нейроэндокринную системы (Скворцова В.И, 2000) Свое специфическое действие ФРН оказывает посредством связывания со специфическими рецепторами нервных клеток. Одна из причин недостаточности ФРН - повышенный синтез антител к нему Антитела проникают в нервную ткань и связывают физиологически активный белок, превращая его в инертный комплекс. Запуск аутоиммун-

ного процесса вызывается экзогенными и эндогенными факторами Поэтому целесообразно изучить и проанализировать роль ФРН в патогенезе ПКР, а так же возможные причины и последствия повышения антител к ФРН

Изучение уровня антител к ФРН в сыворотке крови больных обнаружите их иовышение(1 625+0,07 ел ОП) по сравнению с показателями контрольной ]руппы(0,75±0,0) 5 ел ОП) Разница между основной и контрольной группой оказалась достоверной (р<0.05) Данные представлены на рисунке 2

основная группа контрольная

Рис 2 Содержание антител к ФРН при ПКР у лиц основной и контрольной групп.

Кроме того, проводился клинико-иммунологический анализ в зависимости от длительности и частоты заболевания Так, у больных с впервые выявленной ПКР уровень антител к ФРН составил 0,91 ¿0,02 ед. ОП, а у пациентов с обострением заболевания от 2 до 6 раз (65%)соогветственно 0,457±0.06 ед ОП. и 1,32±0,06 ед ОН (р<0,05)

Клинико-иммунологические сопоставления позволили выявить, что наличие периферического пареза в клинической картине заболевания сопровождается повышением уровня антител к ФРН, что свидетельствует о нарушении нейротрофического обеспечения аксона. Недостаточное нейротрофическое обеспечение аксона приводит к аксонопатии нервного волокна.

Таким образом, иммунологическое исследование показало что у больных с ТЖР имеет место увеличение содержания уровня антител к ОБМ и ФРН. что может свидетельствовать о процессах демиелинизации и ухудшения нейротрофического обеспечения нервных волокон.

Клинико-иммунологические сопоставления позволили выявить, что наличие периферического пареза в клинической картине заболевания сопровождается более высоким уровнем антител к ОБМ, следовательно, более выраженной демиелинизацией Это обусловлено вовлечением в процесс двигательных вотокон относящихся к толстым миелиновым Кроме того, степень демиелинизации возрастает с частотой обострений и давностью заболевания ПКР Чго же касается уровня повышения антител к ФРН, то при ПКР изменения данного показателя также наблюдается, но менее выражено по сравнению с уровнем антител к ОБМ. Нарушение нейротрофического обеспечения может привести к аксонопатии.

Стало быть, весь патологический процесс при ПКР можно обозначить как демиетинизапионно-аксонопатический с преобладанием процессов демиелинизации за счет аутоиммунной агрессии.

Кроме того, были проведены сопоставления между иммунологическими и нейрофизиологическими показателями.

Выявлена корреляция между уровнем антител к ОБМ и СПИ по периферическим нервам, а так же содержанием антител к ФРН и ам титул ой М- ответа Полученные данные выявили обратную зависимость между исследуемыми показателями: 11+ ш (-0,75 ± 0,096)-между АТ-ОБМ и СПИ

по периферическим нервам Я+ т(-0,71 ± 0,087) - между АТ-ФРН и амплитудами (Ат) М-ответа

Обратная ¡ависимосгь свидетельствовала о том, что чем выше уровень АТ к ОБМ и к ФРН, тем ниже СПИ по периферическим нервам и амплитуды М- ответа.

Таким обраадм иммунологический и нейрофизиологический методы подтверждают механизмы демиелинизации и аксонопатии при ПКР

С нашей точки зрения, демиелинизация является первичной, что обусловлено поражением биологически менее дружественных и филогенетически более молодых образований Аксон является более устойчивым образованием чем его оболочка к воздействиям экзогенных и эндогенных факторов (Гарсмин ЕМ.. 1986) Повреждение миелиновой оболочки возникает в результате нарушения проницаемости гематоневрального барьера При этом подчеркивается роль стожных взаимоотношений между шванновской оболочкой и иммунокомпетентными клетками (Команденко Н.И и соавт, 1994). Первичные изменения претерпевают сами шваннов-ские клетки, в которых запускаются процессы аутофагоцитоза. Последний приводит к расслоению мякотной оболочки, при этом выделяется основной белок миелина, который является наиболее иммуногенным Проникновение через гематоневральный барьер иммунокомпетентных клеток, которые вырабатывают антитела к ОБМ. приводит к активации макрофагов, плазматических клеток. При этом антитела к ОБМ играют важную роль посредников между макрофагами и шванновскими клетками, способствуя демиелинизации

При нарушении проницаемости гематоневрального барьера гематогенные макрофаги проникают в поврежденный нерв, принимая участие в уборке продуктов распада За счет повышенной проницаемости сосуда в участках дегенерации развивается отек, который усиливает тяжесть повреждения При дальнейшем повреждении барьера происходит проникно-

вение гематогенных факторов в структуры аксона, усиливаются механизмы ауточиза Эти процессы приводят к изменению нейрофиламентов - набуханию, утолщению, их порозности На фактор, который попадает в кровь, становясь иммуногенным (фактор роста нервов), вырабатываются антитела, являющиеся маркером аутоиммунного аксонального поражения (АТ - к ФРН). Причем за счет большего проксимо-дистального аксоплаз-менного градиента скорости продукты распада и токсины быстро и стремительно переносятся в нижние отделы сплетения, вызывая процессы дегенерации. Поэтому основные клинические синдромы возникают в дис-тальных отделах нижних конечностей (невритический тип расстройств чувствительности, парезы). Продукты распада и токсины с более медленным градиентом скорости устремляются проксималыю, нарушая работу цитоплазменных структур нейрона, изменяя защитную функцию всего неврального аппарата. Усиливается дальнейшее повреждение гематонев-рального барьера - вторичное расслоение мякотной оболочки (вторичная демие тонизация) В связи с возникающим порочным кругом процесс имеет хроническое течение.

Полученные результаты раскрывают патофизиологические механизмы формирования ПКР и дают основание для назначения патогенетической терапии данного заболевания

ВЫВОДЫ

1 При ПКР в процесс вовлекаются как проксимальные, так и дистальные отделы пояснично-крестцового сплетения различной степени выраженности, проявляясь чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами, что клинически укладывается в топический диагноз ПКР.

2 Данные клинического и ЭНМГ обследования свидетельствуют о том, что при впервые возникшем заболевании поражаются чувствительные, а при неоднократных обострениях в процесс вовлекаются как чувствительные, так и двигательные волокна, что клинически проявляется нарушением чувствительности по корешково-невритическому типу и периферическими парезами.

3 Клинико-ЭНМГ и иммунологический анализ показал, что при ПКР поражение чувствительных волокон носит демиелинизирующий, а поражение двигательных аксонально-демиелинизирующий характер.

4 ЭНМГ при ПКР позволила выявить преимущественно демиелинизирующий характер поражения в проксимальных отделах пояснично-крестцового сплетения, на что указывает увеличение латенции Р- волны, и аксональный - в дистальных отделах, о чем свидетельствует снижение амплитуды М- ответа в периферических нервах

5 При ПКР имеется увеличение антител к основному белку миелина и фактору роста нервов, что свидетельствует об аутоиммунном процессе, демиелинизации и нарушении нейротрофического обеспечения аксонов, приводящему к аксональному повреждению Причем при повторных обострениях аутоиммунные процессы усиливаются.

6 При сопоставлении данных ЭНМГ и иммунологических показателей выявлена обратная корреляция, чем ниже скорость проведения импульса по нервным волокнам, тем выше уровень антител к ОБМ и чем ниже амплитуда М-ответа, тем выше содержание антител к ФРН, что указывает на участие аутоиммунных процессов в развитии демиелинизации и ак-сонального повреждения - нервных волокон пояснично-крестцового сплетения.

7 Наличие процессов демиелинизации и аксонопатии при ПКР позволяет обоснованно назначать патогенетическую терапию данного заболевания

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 При ГЖР в комплексное обследование необходимо включить ЭНМГ обследование с определением не только показателей F- волны, но и СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей.

2 Использование ЭНМГ позволяет выявить характер и уровень поражения на ранних этапах ПКР.

3 Наличие повышения показателей антител к ОБМ и ФРН позволяет выявить процессы демиелинизации и нарушения трофического обеспечения аксонов (аксонопатии).

4 Полученные результаты по наличию демиелинизации и аксонопатии в остром периоде и при обострении ПКР дают основание к назначению соответствующей патогенетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

1 Петушков А.Ю Цитомедины в комплексной терапии пояснично-крестцовых радикулопатий (Герасимова М М , Слезкина JT А. Власенко НЮ) // TERRA MEDICA (спец. выпуск "Кортексин") 2004 г., №1 с 22-24.

2 Петушков А.Ю Сравнительная оценка эффективности кортексина в комплексной терапии пояснично-крестцовых радикулопатий (Герасимова М.М., Слезкина JI.A ) // XI Российский конгресс "Человек и лекарство" (19-23 апреля, 2004 г.). Материалы конгресса, с. 119-120.

3 Петушков А.Ю Элекгронейромиографическая характеристика пояс-нично-крестцовых радикулопашй и их коррекция полипептидными биорегуляторами (Герасимова М М., Власснко Н Ю.) // XI Российский конгресс "Человек и лекарство"( 19-23 апреля 2004 i ), материалы конгресса, с. 511

4 Петушков А.Ю. Эффективность комплексной терапии кортексином и берлитионом нейрогенной эректильной дисфункции (Герасимова М.М) // Ж. «Нейроиммунология» 2004, №2, с 25-26

5 Петушков А Ю. Влияние кортексина на цитокиновый обмен при пояс-нично-крестцовых радикулопатиях (Герасимова М М) // Ж. «Нейроиммунология» 2004, №2, с.26-27

6 Петушков А.Ю. Роль кортексина в процессах ремиелинизации и аксо-нального роста при патологии периферической нервной системы (Герасимова М.М.) // Ж. «Нейроиммунология» 2004, №2, е.26-27

7 Petushkov A. Electromyography characteristics of lumbosacral radiculopathy (Gerasimova M., Vasilyeva O.) // European Journal of Neurology Vol. 10, Suppl September 2003 p 114

8 Petushkov А О Electromyography and immune characteristics of lumbosacral radiculopathy (Gerasimova M., Vasilyeva) // European Journal of Neurology Vol. 11, Suppl. 2 September 2004 p.145

9 Петушков А.Ю. Актуальные аспекты пояснично-крестцовых радикуло-патий (Герасимова М.М , Власенко Н.Ю) //Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы / Изд. Саратовского университета, 2004 г с.87-93

10 Пегушков А.Ю Аспекты нейрогенной эректильной дисфункции (Герасимова М.М., Никольский А.Д Боголюбов С В ) // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы / Изд Саратовского университета, 2004 г с.98-99

1! Петушков А.Ю Радикупопатия и синдром простатодинии (простатит без простатита) (Герасимова М М.) // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы. / Изд. Саратовского университета, 2004 г. с. 107-108

12 Петушков А Ю. Оценка эффективности кортексина при ПК-радикулопатиях по данным клинического, иммунологического и нейрофизиологического исследований (Герасимова М.М., Слезкина Л.А. Власенко Н.Ю ) // Современные аспекты диагностики и лечения заболеваний нервной системы / Изд Саратовского университета, 2004 г. с.109-118

13 Петушков А.Ю. Эффективность кортексина при ПК-радикулопатиях (Герасимова ММ., Слезкина Л.А ) // Ж. "Нейр0иммун0Л01ия" тЗ №2 2005 г с. 220-221

14 Петушков А.Ю. Патогенетическое обоснование новых подходов в лечении пояснично-крестцовых радикулопатий (Герасимова М.М., Чича-новская Л.В., Чердынцев М.Г.) // Ж. «Нейроиммунология» 2005, т.З №1, с.55-60

Отпечатано ООО «Документ-центр-» г Тверь, б-р Радищева, 29/1, тел. 41-7085 формат А4. бумага офсетная, печать офсетная, тираж 100 шт , заказ № 345 Поставлено в печать 12 08 05

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ:

ОБМ - основной белок миелина ПКР - пояснично-крестцовая радикулопатия СПИ - скорость проведения импульса ФРН - фактор роста нервов

ЭНМГ - электронейромиография НИ 8 0 9 5

РНБ Русский фонд

200М:

13121

Актуальность проблемы.

Пояснично-крестцовые радикулопатии - это поражение пояснично-крестцовых корешков и спинномозговых нервов, сопровождающееся болевым синдромом, чувствительными и вегетативными расстройствами [1, 2, 6, 13, 19, 22, 23, 34, 40, 52, 68, 106, 110, 125, 172, 258, 288, 293]. В структуре патологии периферической нервной системы пояснично-крестцовая радикулопатия занимает ведущее место и составляют 70%. Это наиболее частое заболевание, ведущее к ограничению трудоспособности лиц моложе 45 лет. Оно занимает третье место после заболеваний сердечно-сосудистой системы и поражения суставов. Несмотря на 200-летнюю историю изучения данной проблемы, представления о причинах и механизмах поражения при пояснично-крестцовых радикулопатиях неоднократно менялись.

Впервые этот вопрос обсудил неаполитанский врач Котуньо в своей книге "О нервном ишиасе" (ischias - греческое слово, означающее воспаление седалищного нерва). Автор связывал это заболевание с водянкой оболочек седалищного нерва. На смену ишиасу в тридцатые годы XX века пришла концепция "радикулита", что свидетельствовало о воспалении корешков. Благодаря работам крупных неврологов, в повседневной клинической практике врача-невролога твердо укрепился термин "пояснично-крестцового радикулита" [258]. Сегодняшний этап — введение понятия "пояснично-крестцовая радикулопатия".

В настоящее время считается, что причиной развития пояснично-крестцовых радикулопатий могут быть как вертеброгенные, так и невертеброгенные факторы. Одной из самых частых причин пояснично-крестцовых радикулопатий, по мнению многих ученых, является остеохондроз позвоночника [8, 10, 11, 13, 14, 19, 53, 83, 85, 91, 92, 100, 101, 108, 121, 126, 128, 28, 178, 273,274].

С точки зрения современного врача-невролога между остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника и пояснично-крестцовой радикулопатией проводится аналогия, т. е. причина - остеохондроз и следствие пояснично-крестцовая радикулопатия, идентичны. Вместе с тем, зачастую, остеохондроз позвоночника никаких клинических проявлений не дает: ни субъективных, ни объективных. А диагноз ставится на основании рентгенологических данных (R-графия позвоночника, КТ, МРТ) [124, 26, 90, 117, 120, 184, 251]. Вместе с тем, в последнее время показано, что только у 5% больных причиной развития ПКР являются грыжи диска [124]. К настоящему времени практически не изучены электронейромиографические нарушения [55, 76, 240], не выявлена роль иммунологических факторов в патогенезе ПКР [41] Все это свидетельствует об актуальности проводимой работы.

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилось выяснение клинико-иммунологических и нейромиографических особенностей при пояснично-крестцовых радикулопатиях в остром периоде заболевания и стадии обострения.

В соответствии с этим сформулированы следующие задачи:

1. Провести анализ субъективной и объективной неврологической симптоматики у обследованных больных с ПКР.

2. Определить содержание антител к основному белку миелина и к фактору роста нервов в сыворотке крови у обследованных больных с ПКР.

3. Выяснить роль иммунологических нарушений в патогенезе ПКР.

4. Изучить электронейромиографические данные и выяснить уровень и характер поражения пояснично-крестцового сплетения при ПКР.

5. Выявить электронейромиографические особенности у больных с впервые возникшей ПКР и её обострении.

6. Провести клинико-иммунологические и электронейромиографические сопоставления у обследованных больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При ПКР в патологический процесс вовлекается все сплетение с различной степенью выраженности.

2. При впервые возникшей ПКР в клинической картине преобладают чувствительные расстройства по корешково-невритическому типу, которые носят демиелинизирующий характер поражения.

3. При обострении хронических ПКР в патологический процесс наряду с чувствительными вовлекаются и двигательные волокна, при этом определяется аксонально-демиелинизирующий характер поражения.

Научная новизна.

Впервые больные с ПКР были подвергнуты комплексному обследованию, включающему в себя неврологическое, электронейромиографическое и иммунологическое исследования.

Впервые было показано, что при ПКР в процесс вовлекаются не только спинномозговые, но и периферические нервы, выходящие из пояснично-крестцового сплетения, причем степень поражения периферических нервов различна.

Впервые был проведен анализ клинических и электронейромиографических данных при первичной ПКР и её обострении.

Показано, что при впервые возникшей ПКР в патологический процесс вовлекаются чувствительные волокна пояснично-крестцового сплетения с различной степенью выраженности. При этом поражение чувствительных волокон носит демиелинизирующий характер, о чем свидетельствуют снижение скорости проведения импульса по чувствительным волокнам и повышения уровня антител к основному белку миелина. При повторно возникшей ПКР в процесс вовлекаются не только чувствительные, но и 6 двигательные волокна, аксонально-демиелинизирующего характера поражения, на что указывают данные клиники, снижение СПИ и амплитуд М-ответа, а также иммунологические нарушения в виде повышения содержания антител к ОБМ и антител к ФРН.

Наличие демиелинизации и аксонопатии обусловлено аутоиммунным процессом и нарушением нейротрофического обеспечения волокон пояснично-крестцового сплетения.

Практическое значение.

1. Электронейромиографическое исследование дает возможность объективизировать наличие чувствительных и двигательных расстройств, определить характер и уровень поражения при ПКР.

2. Выявленные иммунологические особенности с учетом данных ЭНМГ дают основание для назначения патогенетической терапии при ПКР.

3. Результаты работы используются практическими врачами- неврологами и нейрохирургами больниц города Твери (ОМСЧ №1, 4-той, 6-той, ОКБ ), а также при чтении лекций студентам Тверской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на кафедре нервных болезней, нейрохирургии и медицинской генетики ТГМА (28 марта, 2005г.), научно-практической конференции "Актуальные проблемы неврологии", посвященной 80-летию профессора А.Н. Гордиенко (Тверь 2004 г.), на 12 Российском конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 18.04.2005), представлены на 8 Европейском Неврологическом Конгрессе (Париж, сентябрь 2004 г.)

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 14 научных статей.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 113 листах машинописного текста. Указатель литературы содержит 296 источников, из которых 128 работ отечественных авторов, 168 - зарубежных. Работа иллюстрирована 14 рисунками и 18 таблицами.

Выводы

1. При ПКР в процесс вовлекаются как проксимальные, так и дистальные отделы пояснично-крестцового сплетения различной степени выраженности, проявляясь чувствительными, двигательными и вегетативными расстройствами, что клинически укладывается в топический диагноз ПКР.

2. Данные клинического и ЭНМГ обследования свидетельствуют о том, что при впервые возникшем заболевании поражаются чувствительные, а при неоднократных обострениях в процесс вовлекаются как чувствительные, так и двигательные волокна, что клинически проявляется нарушением чувствительности по корешково-невритическому типу и периферическими парезами.

3. Клинико-ЭНМГ и иммунологический анализ показал, что при ПКР поражение чувствительных волокон носит демиелинизирующий, а поражение двигательных - аксонально-демиелинизирующий характер.

4. ЭНМГ при ПКР позволила выявить преимущественно демиелинизирующий характер поражения в проксимальных отделах пояснично-крестцового сплетения, на что указывает увеличение латенции F- волны, и аксональный - в дистальных отделах, о чем свидетельствует снижение амплитуды М- ответа в периферических нервах.

5. При ПКР имеется увеличение антител к основному белку миелина и фактору роста нервов, что свидетельствует об аутоиммунном процессе, демиелинизации и нарушении нейротрофического обеспечения аксонов, приводящему к аксональному повреждению. Причем при повторных обострениях аутоиммунные процессы усиливаются.

6. При сопоставлении данных ЭНМГ и иммунологических показателей выявлена обратная корреляция: чем ниже скорость проведения импульса по нервным волокнам, тем выше уровень антител к ОБМ и чем ниже амплитуда М-ответа, тем выше содержание антител к ФРН, что указывает на участие аутоиммунных процессов в развитии демиелинизации и аксонального повреждения — нервных волокон пояснично-крестцового сплетения.

7. Наличие процессов демиелинизации и аксонопатии при ПКР позволяет обоснованно назначать патогенетическую терапию данного заболевания.

Практические рекомендации

1. При ПКР в комплексное обследование необходимо включить ЭНМГ обследование с определением не только показателей F- волны, но и СПИ по двигательным и чувствительным волокнам периферических нервов нижних конечностей.

2. Использование ЭНМГ позволяет выявить характер и уровень поражения на ранних этапах ПКР.

3. Наличие повышения показателей антител к ОБМ и ФРН позволяет выявить процессы демиелинизации и нарушения трофического обеспечения аксонов (аксонопатии).

4. Полученные результаты по наличию демиелинизации и аксонопатии в остром периоде и при обострении ПКР дают основание к назначению соответствующей патогенетической терапии.