Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика ВИЧ-инфекции у детей

На правах рукописи

г 7

ДЕНИСЕНКО ВАЛЕНТИН БОРИСОВИЧ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОПГЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

14.00.09 - ПЕДИАТРИЯ 14.00.36 - АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Росгов-на-Дону

1997г.

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете

Научные руководители :

доктор медицинских наук, профессор Симованьян Э.Н. доктор медицинских наук, профессор Сизякина Л.П.

Официальные оппоненты :

доктор медицинских наук, профессор .Хорунжий Г.В. доктор медицинских наук, профессор,академик РАЗН Чередеев А.Н.

Ведущая организация - Центральный научно-исследова-

тельский институт эпидемиологии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Зашита состоится 29 мак 1987 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета К С84.ЕЗ.С2 при Ростовском государствен -ном медицинском университете / 344022 , г.Ростов-на-Дону,пер. Нахичеванский,29 /.

С диссертацией молено ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан апреля 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доцент Шовкун В.А.

Al ДУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Несмотря на достигнутые успехи медицинской ауки и практики, до настоящего времени не удается остановить развитие андемии ВИЧ-инфекции, разработать эффективные методы ее профилактики 3. И.Покровский и др., 1995; Vellaetal., 1996). Особенностью эпиде-юлогии заболевания в нашей стране является достаточно большое коли-5Ство детей, инфицированных ВИЧ парэнтеральным путем в стационарах З.В.Покровский и др., 1994).

Известно, что при ВИЧ-инфекции наблюдается поражение клеток именной и других систем (Л.П.Сизякина и др., 3995; Hadida et al., 396). Возникающие нарушения иммунного статуса приводят к развитию оп~ зртунистических инфекций и злокачественных опухолей, что в сочетании симптома).™, связанными с поражением ВИЧ других клеток формирует тя-злув полиорганную патологию (А. Н. Чередеев, 1987; Farley et al., 396).

ВИЧ-инфекция у детей протекает значительно тяжелее, чем у взрос-и характеризуется быстрым развитием клиники СПИД и летального ис~ ада (Л.В.Ковальчук и др., 1988; Э.Н.Симованьян и др., 1991). Однако в эдавлягащем большинстве работ, посвященных проблеме ВИЧ-инфекции у де-гй, освещены клинические проявления и изменения иммунного статуса элько у больных в терминальной стадии заболевания (В. Ф. Учайкин и з.,1989; Marques et al., Quiroz et al., 3996). Недостаточная изучен-:сть проблемы не позволяет создать целостное представление о ВИЧ-ин-жции как о циклично протекающем заболевании, проходящем в своем раз-1тии ряд сменяющих друг друга стадий. До настоящего времени отсутс-зуют четкие клинико-иммунологические критерии ранней диагностики за-злевания у детей, не отражены особенности клиники, течения и нарушений шунного статуса у пациентов различного возраста.

Остается актуальной проблема разработки классификации ВИЧ-инфек-ш у детей. Используемая в нашей стране классификация В. И. Покровско-) (1989) является патогенетически обоснованной, отражает стадийность нения, охватывает максимально возможные варианты клинических прояв-?ний заболевания, несет прогностическую информацию, удобна для применил (0. Г.Юрин и др., 1993). Однако она рассчитана на взрослых паци-1тов, что диктует необходимость уточнения критериев тестирования ста-1й ВИЧ-инфекции у детей. В литературе практически не освещены клини-;ские и иммунологические критерии прогнозирования течения заболевания детей, особенно в ранние стадии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - охарактеризовать особенности клиники и состо-)ие иммунного статуса при ВИЧ-инфекции у детей и на основании Полуниных данных разработать критерии диагностики стадий и прогнозирова-

ния течения заболевания. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ преморбидного фона и определить его влияние на те' чение ВИЧ-инфекции у детей.

2. Изучить клиническую картину ВИЧ-инфекции у детей с учетом стади! заболевания и возраста пациентов. ,'■

3. Изучить особенности иммунного статуса детей при ВИЧ-инфекции в различные стадии заболевания и выявить закономерности изменения иммунологических показателей в динамике инфекционного процесса с учето] возраста пациентов.

4. Провести сопоставление клинико-иммунологических показателей у дета с медленным и быстрым прогрессированием ВИЧ-инфекции.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые установлены особенности клинической картины ВИЧ-инфекции с учетом стадии и возраста детей. Впервые выявлен! закономерности изменения иммунного статуса в динамике БИЧ-инфекции : детей различного возраста, установлены клинико-иммунологические критерии прогнозирования течения заболевания у детей.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ. На основании проведенного исследования определены клинико-иммунологические критерии стадий ВИЧ-инфекции у детей. Разработаны методы ранней диагностики заболевания с использованием клинических и иммунологических методов, доступных практическому здравоохранению. Определены клинико-иммунологические критерш прогнозирования течения ВИЧ-инфекции в детском возрасте.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты исследования внедрены в работу отдела лечебно-диагностической помощи Ростовского областного центра по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями, научно-учебно-практического комплекса "Клиническая иммунология" РГМУ, I детского отделения БСМЛ №1 г.Ростова-на-Дону. Материалы диссертации доложены на1 конференции молодых ученых МНИ1 им.Г. Н. Габричевского (Москва, 1991), I съезде иммунологов России (Новосибирск, 1992), IX Международной конференции по СПИД (Берлин, 1993), 3-й региональной научно-практической конференции "Актуальные вопрос! ВИЧ-инфекции" (Ростов-на-Дону, 1993), I Международном конгрессе по им-мунореабилитации (Сочи-Дагомыс, 1994), X международной конференции пс СПИД (Иокогама, 1994), научной конференции молодых ученых России, посвященной 50-летию Академии медицинских наук (Москва, 1994), II Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Москва, 1994), Международном симпозиуме "Идеи Пастера в борьбе с инфекциями' (Санкт-Петербург, 1995), 50-й итоговой научной конференции студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ (Ростов-на-Дону, 1996), I научноР

сессии Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 1996). По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ. Материалы диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами 5-6 курсов педиатрического факультета РГИУ, клиническими ординаторами, интернами, врачами, курсантами ФУВ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. В динамике ВИЧ-инфекции у детей наблюдается возрастание тяжести клинических проявлений заболевания. В фазе генерализованной лимфо-аденопатии развиваются связанные с действием ВИЧ ранние базисные симптомы, у больных пре-СПИД - локализованные, у детей со СПИД - генерализованные формы оппортунистических инфекций и злокачественные опухоли на фоне расширения спектра базисных симптомов.

2. Нарушения иммунного статуса при ВИЧ-инфекции у детей, включающие Т-клеточный иммунодефицит (снижение количества Е-РОК, СД4+-, повышение СД8+-клеток, инверсия соотношения СД^/СДа*), поликлональную активацию В-лимфоцитов (гипериммуноглобулинемия), изменения в системе комплемента и метаболизма нейтрофилов, характеризуются однонаправленностью в различных возрастных группах и прогрессируют в динамике инфекционного процесса. Более выраженные Т-клеточный иммунодефицит и по-ликлональная активация В-лимфоцитов являются причиной тяжелого течения заболевания у младших детей.

3. Быстрое прогрессирование ВИЧ-инфекции отмечается у пациентов с отягощенным преморбидным фоном (ранний перевод на искусственное вскармливание), инфицированных ВИЧ в грудном возрасте, при наличии ряда клинических особенностей заболевания: укорочения инкубационного периода, развития продолжительной и тяжелой остролихорадочной, отсутствия бессимптомной фаз, сочетания выраженной гепато- и спленомегалии и проявлений респираторного, гастроинтестинального, церебрального, общеинфекционного синдромов, у младших детей в фазе генерализованной лим-фоаденопатии и больных пре-СПИД с выраженными Т-клеточным иммунодефицитом, поликлональной активацией В-клеток и изменениями в системе комплемента.

СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация представлена на 179 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материалов собственных исследований в шести главах, заключения, выводов, указателя литературы, охватывающего 101 отечественных и 106 зарубежных источников, приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами, 10 рисунками и 7 выписками из историй болезни.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Обследовано 95 детей в возраст от трех до четырнадцати лет с диагнозам "ВИЧ-инфекция", поставленнс •на основании данных клинического обследования и выявления антител прс .тив ВИЧ-1 методом иммуноферментного анализа (ИФА) и белков вируса •иммуноблоте "Du Pont".

В соответствии с классификацией В.И.Покровского у 44 пациенте (46,3%) диагностирована фаза генерализованной лимфоаденопатии стади первичных проявлений (IIB). У остальных детей развилась клиник пре-СПИД, в том числе фаза IIIА стадии вторичных заболеваний -31 (32,6%), ШБ - у И (11,6%). и СПИД (фаза IIIB) - у 9 дете (9,4%). У 10 больных, умерших от СПИД (10,5%), проведены клинико-пато логоанатомические параллели (терминальная стадия IV). Пациенты разде лены на возрастные группы от трех до пяти (69 детей; 72,6%) и от шест до четырнадцати лет (26 человек; 27,4%). Динамическое наблюдение в те чение трех лет позволило выделить группы с медленным (34 пациента 35,8%) и быстрым прогрессированием заболевания (61 ребенок; 64,2%).

У всех пациентов выявлен отягощенный преморбидный фон: токсико беременности у матерей (45,2%), перинатальная энцефалопатия (48,4% де тей), ранний перевод на искусственное вскармливание (48,4%), часты острые респираторные инфекции (55,7%), острые кишечные инфекци (45,2%), хроническая патология лимфоидного ротоглоточного кольц (20%).

Помимо клинического обследования проводился ряд дополнительны общеклинических, биохимических и инструментальных исследований: общи анализ крови и мочи, определение уровня биллирубина и его фракций, об щего белка крови и его фракций, мочевины , остаточного азота, актив ности аланин- и аспартатаминотрансфераз, рентгенография органов груд ной клетки, черепа, придаточных пазух, электрокардиографическое, уль тразвуковое исследования. Диагностика оппортунистических инфекций ос новывалась на клинических данных и достоверных лабораторных критерия Российского научно-методического центра по профилактике и борьбе с СПИД (Т.Н.Ермак, 1993). Содержание антител против вирусов простоп герпеса I и II типов, цитомегаловирусов, токсоплазм, пневмоцист изуча ли методом ИФА (тест-системы "НИАР Медик"). Австралийский антиген ; крови определяли методом ИФА (тест-система "Hbs АГ-ИФА").

Иммунологическое обследование детей проводилось один раз в тр; месяца в течение трех лет при поступлении в стационар до начала лече ния и при диспансерном наблюдении. Количество Е-РОК исследовали мето

дом спонтанного Е-розеткообразования с эритроцитами барана (Лопс1а1 е^ а1.,1972 в модификации Р.В.Петрова и др.,1976). О функциональной активности Т-клеток судили по количеству "активных" Е-РОК СР. В.Петров и др., 1976). Субпопуляционный состав Т-лимфоцитов (содержание ЛТ4 + - и ЛТ8+-клеток) исследовали в непрямом иммунофлуоресцентном тесте Кунса с использованием мышиных моноклональных антител серии ЛТ4 и ЛТ8, выпускаемых Институтом иммунологии МЗ РФ (Г. Фриммель, 1987). Количество В-лимфоцитов определяли методом Е-розеткообразования с эритроцитами мыши (Лопба1 е1 а1.,1972 в модификации Р.В.Петрова и др.,1976) . Содержание иммуноглобулинов классов 1§М и изучали методом радиальной иммунодиффузии в геле с помощью моноспецифических сывороток, изготовленных в НИИВС им. И. И. Мечникова (МалсЫш е1 а1., 1965). Концентрацию циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) определяли методом их осаждения полиэтиленгликолем (В.Ю.Климов, 1988). Интенсивность кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов и его резервные возможности оценивали по спонтанному и стимулированному НСТ-тесту (В. В. Менщиков и др., в модификации Б.В.Пинегина и др., 1990). Комплементарную активность сыворотки крови исследовали по 50%-гемолизу взвеси эритроцитов барана (Н. С.Мотавкина и др., 1980), активность Сг-, С3-, С4- и С5-компонентов - по методу Л.В.Козлова и др.(1985). Полученные данные сопоставлялись с результатами иммунологического обследования 30 детей I группы здоровья.

Обработка полученных результатов проводилась общепринятыми методами с определением средних арифметических (М) и относительных величин (Р), средних ошибок средних арифметических (%) и относительных величин (шр), коэффициента корреляции (гх>у). Для относительных величин достоверность различий между показателями оценивалась по критерию Стьюдента, для абсолютных величин - по непараметрическому критерию Ма-ка-Уитни-Вилкоксона (Л.С.Каминский, 1964). Статистическая обработка проводилась на компьютере "Правец СМ 5508" с помощью программ, разработанных Новосибирским институтом иммунологии СО АМН РФ. В тексте приводятся статистически достоверные данные (р<0,05; гху > 0,7).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ полученных данных показал, что ВИЧ-инфекция у детей протекает циклично и проходит ряд стадий. Продолжительность инкубационного периода (I) составляет 20,1¿1,0 дней, что соответствует данным, полученным Л.В.Колобовой и соавт. (1993), о ее укорочении в детском возрасте.

. В дальнейшем заболевание переходит в стадию первичных проявлений, включающую остролихорадочную IIA (27,3±2,4 дней), бессимптомную ПБ (6,7±0,8 месяцев) и фазу генерализованной лимфоаденопатии (38,5±3,5 месяцев). Остролихорадочная фаза у детей развивается реже (46,3%), чем у взрослых, что согласуется с данными Pestre et al. (1989). Клиника острой ВИЧ-инфекции включает лихорадку (100%), катаральные симптомы (75%). увеличение лимфоузлов (27,2%), печени (18,1%), селезенки (18,1%), диарею (22,2%), экзантему (4,5%), нейротоксический (6,8%) и токсико-септический синдромы (11,3%). В дальнейшем у 33,8% пациентов развивается бессимптомная фаза, которая затем переходит в фазу IIB ("классический" вариант течения стадии II). Отсутствие у остальных пациентов фаз Ш (53,6%). ПБ (6,3%), ПБ и IIB (6,3%) обусловлено, вероятно, особенностями взаимодействия ВИЧ и иммунной системы (Muñoz et al., 1994).

В последующем развивается стадия вторичных заболеваний, включающая фазы IIIА, ПШпре-СПИД) и IIIB (СПИД), которая затем переходит в терминальную стадию IV. В динамике наблюдается сокращение продолжительности фаз с 31,3±2,7 месяцев - в ША и 33, 5±2,1 месяцев - в ШБ до 8,2±1,2 месяцев - в IIIB и 1,5±0,3 месяцев - в терминальной стадии.

Клиническая картина ВИЧ-инфекции определяется развитием связанных с прямым действием ВИЧ базисных симптомов, оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей. Первыми в клинике появляются ранние базисные симптомы. Реактивная гиперплазия лимфоидной ткани приводит к возникновению в фазе IIB увеличения лимфоузлов (100%), печени (84%), селезенки (36,3%), а обменные нарушения ("катаболический синдром") - к снижению массы тела на 10-20% (Б.Д.Мебель и др., 1994). В стадии вторичных заболеваний возникают начальная ВИЧ-энцефалопатия, сиалоаденит (фаза ША), умеренная ВИЧ-энцефалопатия, миокардиопатия, энтеропатия, длительная лихорадка, потливость по. ночам (фаза ШБ), тяжелая ВИЧ-энцефалопатия, нефропатия, геморрагический синдром, кахексия (фаза IIIB).

Присоединение оппортунистических инфекций наблюдается у больных в стадии вторичных заболеваний (Рис.1). У 77,3% детей в фазе IIIA развиваются повторные локализованные инфекции преимущественно бактериальной (58%), реже вирусной и грибковой этиологии (19,3%, в том числе простой герпес - у 12,9%, опоясывающий лишай - у 6,4%, цитомегалия - у 3,2%, кандидоз - у 6,4%), которые не сопровождаются поражением жизненно важных внутренних органов. У больных в фазе ШБ отмечается возрастание до 100% частоты рецидивирующих ассоциированных форм оппортунистических инфекций бактериальной (90,9%), вирусной, грибковой, протозойной этио-

шд стадия

10 11 12 13 14

Рис. 3. Динамика заболеваемости оппортунистическими инфекциями при ВИЧ-инфекции у детей

Оппортунистические инфекции зактерйальные инфекции

енерализованные формы бактериальных инфекции Вирусные, грибковые, протозоиные инфекции

енерализованные формы вирусных, грибковых, протозоиных инфекции Инфекция простого герпеса 4итомегалия

Знфекиия опоясывающего лишая {андиДоз _

зирусныи гепатит В чрйптоспоридиоз

инфекция, вызванная вирусом Эпштеина-Барр Токсоплазмоз Пневмоцистоз

логии (63,6%, в том числе криптоспоридиоз - у 18,1%, вирусный гепатит В - у 27,2%, инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр - у 9%), чтс приводит к нарушении функции жизненно важных внутренних органов. У больных СГВД (фаза IIIB) наблюдается генерализованное течение бактериальных (55,5%), вирусных, грибковых, протозойных инфекций (33,3%), присоединение токсоплазмоза (22,2%) и пневмоцистоза (22,2%), возрастание заболеваемости кандидозом (66,6%), что сопровождается формированием разнообразных бактериально-вирусно-грибково-протозойных ассоциацир и развитием тяжелой полиорганной патологии. Особенностью терминальной стадии является существенное увеличение частоты генерализованны) (80%) и локализованных форм (100%) вирусных, грибковых и протозойны) инфекций, заболеваемости простым герпесом (70%) и цитомегалией (50%).

Злокачественные опухоли (саркома Калоши, лимфома, симпатобласто-ма) обнаружены у трети больных СПИД. Более высокая, по сравнению ( данными Ruiz et al. (1996), частота их возникновения обусловлена, вероятно, различиями в возрасте обследованных пациентов и в степени нарушения иммунного статуса.

Клинические проявления заболевания, связанные с прямым действие! ВИЧ, развитием оппортунистических инфекций и злокачественных опухолй формируют ряд "синдромов поражения систем и органов". Введение данной термина способствует, по нашему мнению, более четкой систематизацш клинической картины ВИЧ-инфекции. В динамике инфекционного процесс; наблюдается неуклонное увеличение частоты пораженных систем и органа: с 1,9±0,1 в фазе ИВ до 4,1*0.1 - в IIIA, 5,9±0,3 - в ШБ, 7,4±0,3 ■ в IIIB и 7,6±0,3 - в терминальной стадии.

Установлена зависимость частоты и спектра органной патологии О' стадии заболевания (Рис.2). Ведущую роль в клинике фазы IIB играю1 лимфоидный (генерализованная лимфоаденопатия, гепато- и спленомегалия и метаболический синдромы (снижение"массы тела) (100% и 79,5%; соот ветственно). У 47,7% пациентов развивается респираторный (острые рино фарингиты, бронхиты, пневмонии), у 20,4% - гастроинтестинальный (ост рые гастроэнтериты, энтероколиты, гастроэнтероколиты, вызванные обли гатными и условно-патогенными микробами, распространенный кариес), 29,5% - кожно-слизистый синдромы (неспецифическая экзантема).

Клиническая картина фазы IIIА определяется проявлениями кож но-слизистого, гастроинтестинального и синдрома поражения ЛОР-органов Увеличение частоты кожно-слизистого синдрома (83,8%) 'обусловлено при соединением дерматитов и стоматитов, вызванных бактериями, вирусам простого герпеса, опоясывающего лишая, кандидами, гастроинтестинально го синдрома (58%) - за счет развития сиалоаденитов цитомегаловирусно

12 13

Рис.2. Клинические проявления

Лимфоидный синдром Метаболический синдром Респираторный синдром Кожно-олизистый синдром Гастроинтестинальный синдром Церебральный синдром Синдром поражения ЛОР-органов

ВИЧ-инфекции у детей

8. Ренальный синдром

9. Общеинфекционный синдром

10. Кардиальный синдром

11. Костно-мышечный синдром

12. Глазной синдром

13. Геморрагический синдром

и, возможно, ВИЧ-этиологии (Б.Д.Мебель и др., 1994). У 32,2% детей об наружена ЛОР-патология (отиты, синуиты), у 6,4% - ренальный синдрс (пиелонефриты). Возникновение у 58% больных симптомов начальнс ВИЧ-энцефалопатии, свидетельствует о раннем поражении головного мозг в детском возрасте (Silva et al.. 1996).

К ведущим клиническим синдромам фазы ШБ относятся: респиратор ный, гастроинтестинальный, церебральный, кардиальный, костно-мышечнь и общеинфекционный. Увеличение частоты респираторного синдрома (90,9% обусловлено повышением заболеваемости затяжными пневмониями и присое динением туберкулеза легких. Развитие рецидивирующего энтероколит ("хроническая диарея"), этиологическими агентами которого являются об лигатно- и условно-патогенные бактерии, криптоспоридии, кандиды и, ве роятно, ВИЧ (Raaios et al., 1994), а также хронического гепатита, вые ванного ВГВ, приводят к увеличению частоты гастроинтестинального сиад рома (90,9%). У 36,3% больных обнаружен кардиальный ¿миокардиопатия) у 63,6% - общеинфекционный (длительная лихорадка, потливость по не чам). у 72,7% - церебральный (умеренная ВИЧ-энцефалопатия), у 9% костно-мышечный Синдромы (остеомиелит).

У больных СПИД развивается тяжелая полиорганная патология - соче тание респираторного, гастроинтестинального, церебрального, кардиаль ного, ренального, глазного, геморрагического, метаболического и обще инфекционного синдромов."У всех детей выявлен респираторный (осложнеь ные формы пневмоний, в том числе пневмоцистной и герпетической этиолс гии, лимфоидный интерстициальньгй пневмонит, опухоль) и гастроинтестк нальный синдромы (рецидивирующий энтероколит, гепатит, опухоль). I 100% увеличивается частота церебрального (тяжелая ВИЧ-энцефалопатия цитомегаловирусный, герпетический, токсоплазменный энцефалиты), карди алъного (миокардиопатия, миокардит, опухоль) и общеинфекционного син/ ромов (длительная лихорадка, потливость по ночам),. до 70% - ренальног синдрома (нефропатия. кандидозный, токсоплазменный нефриты, опухоль) У всех пациентов обнаружен: метаболический (кахексия), у 30% - глазнс (ретинит, ретиноваскулит, увеит), у 20% - геморрагический синдрс (тромбоцитопеническая пурпура). Нарушения функции жизненно важнь внутренних органов приводит к развитию дыхательной и сердечно-сосудис той недостаточности; отеку головного мозга, токсико-эксикозу и, в кс нечном итоге, к гибели больного.

Получены новые данные о динамике показателей иммунного статус при ВИЧ-инфекции у детей (Рис.3). Выявлена однонаправленность измене ний в иммунной системе у детей различного возраста в фазе IIB, которь более выражены у младших пациентов. У этих детей обнаружено снижею

Рис.3.Показатели иммунного статуса при ВИЧ-инфекции у детей ■ЯЯ - Дети от 3 до 5 лет I I - дети сг 6 до 141 лет # - возрастная " тнорма

относительного и абсолютного содержания Е-РОК (48,2±2,3% и 1,3±0,1х109 в л, соответственно), тогда как у старших пациентов уменьшается только последний показатель за счет лейкопении (1,4±0,1x10я в л). У всех детей снижается функциональная активность Т-лимфоцитов, о чем свидетельствует уменьшение количества "активных" Е-РОК в младшей (16,5±3,3%) и старшей возрастных группах (17,5±3,0%). У пациентов младшего и старшего возрастов зарегистрировано существенное снижение количества Т-хел-перов/индукторов (22,6 ±1,7%; 0,6 ± 0,04x10® в л и 28,6±3,1%; 0,7* 0,06x10я в л, соответственно), выраженное в большей степени у младших (в 3,5 раза) по сравнению со старшими детьми (в 2 раза). Это связано, по-видимому, с более значительной гибелью СД4+-лимфоцитов вследствие апоптоза, цитопатогенного действия вируса, элиминации ВИЧ-инфицированных клеток, поражения их предшественников в тимусе и других механизмов (А.Г.Букринская, 1990; Kourtis et al., 1996). У младших и старших детей увеличивается содержание СДд*-лимфоцитов (38,6±3,0%; 1,2±0,02х10в в л и 40,1±3,6%; 1,0 ± 0,1x10я в л, соответственно), что может быть связано как с выработкой цитотоксических Т-клеток против ВИЧ, так и с компенсаторным увеличением численности данной субпопуляции (Gritti et al., 1987; Levis et al., 1996). Перераспределение субпопуляционного состава Т-лимфоцитов приводит к инверсии иммунорегуляторного индекса СД4+/СД8+ (0,6±0,07 - в младшей; 0,7±0,09 - в старшей группе).

В фазе IIB развивается поликлональная активация В-лимфоцитов, которая выражена в большей степени у младших детей и сопровождается повышением содержания IgA (1,1±0,1 г/л), IgM (1,1±0,07 г/л) и IgG (14,0±0,7 г/л), тогда как у старших пациентов увеличен только последний показатель (13,6±1,0 г/л). Это связано, по-видимому, с более значительным поражением В-клеток за счет действия ВИЧ и его белков, нарушения межклеточной кооперации и с влиянием частых сопутствующих заболеваний (Н.В. Ульянова, 1991; Fallorî et al.,1989). Свидетельством сохранения функциональных резервов В-лимфоцитов является сильная положительная корреляционная связь между относительным числом Ем-Р0К и содержанием IgA. IgM, IgG.

. У детей, младшего и старшего возрастов в фазе IIB обнаружено уменьшение активности Сг-, С3~, С4- и С5- компонентов комплемента (lg титра 1, 0±0,03; 1, 2±0,02; 1, 2±0, 02; 0. 9±0,03 и 1,1 ±0,04; 1, 2±0,03; 1,2±0,04; 1,0±0,04, соответственно), что является, по-видимому, следствием их потребления в результате активации данной системы и нарушения синтетических процессов (Solder et al., 1989). Выявленное у старших детей снижение интенсивности кислород-зависимого метаболизма нейтрофи-лов (НСТ сп. 54,5±7,7 ед. ) и его адаптационных возможностей (Кст.

,410,1) связано, вероятно, с действием БИЧ, аутоиммунных процессов, нгибиторных факторов и с нарушениями в системе комплемента (Д. И.Габ-илович и др., 1995; Lazzarin et al., 1986). Несмотря на снижение ре-ервных возможностей (Кст. 1, 2±0,1), метаболическая активность нейтро-илов у младших детей остается в пределах нормы (88,9±9,9 ед. ), что бъясняется , по-видимому, частым присоединением сопутствующих заболе-аний (Sonneborg et al., 1986).

Установлены возрастные особенности динамики иммунологических наущений при переходе в пре-СГЩ. У младших детей показатели Т-звена ;таются без существенных изменений. Отсутствие динамики содержания -хелперов/индукторов объясняется, вероятно, их значительным снижением предыдущую стадию, поздним "стартом" развития иммунной системы на зне относительной сохранности созревания этих клеток, а СД^-лимфоци-зв - их значительной активацией, являющейся неблагоприятным прогнос-1ческим признаком у взрослых (Ben et al., Doll fus et al., 1996). Наб-здается усиление поликлональной активации B-лимфоцитов, что докумен-фовано дальнейшим увеличением содержания IgA (1,5*0,1 г/л), IgG. .7.141,0 г/л) - в фазе IIIA, IgM (1,3±0,1 г/л) - в фазе HIB. Свиде-!льством развития функциональных нарушений B-клеток яляется сильная •рицательная корреляционная связь между относительным числом Ем-РОК и »держанием IgA, IgM и IgG. К возможным причинам увеличения концентра-? [и ЦИК в фазе IIIA (45,1±5,2 усл. ел.) относятся связывание ВИЧ и его лков и иммуноглобулинами, что подтверждается выявлением у всех детей льной положительной корреляционной связи между содержанием IgG и К, а также нарушение их элиминации и частое присоединение оппорту-стических инфекций (Ellarie et al., 1990). Увеличение интенсивности слород-зависимого метаболизма нейтрофилов (99,4±8,1 ед. в фазе IIIБ) язано, по-видимому, с влиянием оппортунистических инфекций.

У больных пре-СПЩ старшего возраста прогрессируют нарушения в клеточном звене. Наблюдается дальнейшее снижение абсолютного (фаза IA) и относительно (физа ШБ) содержания Т-хелперов/индукторов ,5±0,07x10й в л и 18,0±2, 5%, соответственно). Свидетельством ослабел защитных реакций иммунной системы является уменьшение абсолютно-(фаза I НА) и относительно (фаза ШБ) числа СДд+ -лимфоцитов 7i0,07x10й в л и 25,8±1, 7%, соответственно) (Wartetet al.,1993). сличение количества "активных" Е-РОК в фазе ШБ (27,8±3,1%) отража-по-видимому, активацию Т-клеток, сопровождающуюся усилением экс-юсии мембранных рецепторов, ускорением процессов апоптоза и реплики ВИЧ (Benttvicîi et al., 1996). Показатели B-звена остаются без су-:твенных изменений. Однако развиваются функциональные нарушения

B-клеток (отрицательная корреляционная связь между относительным числом Ем-РОК и содержанием IgA, IgM и IgG) и повышается концентрация ЦИК (58,0*4, 1 усл. ед. - в фазе IIIA и 87,8*5,4 усл.ед. - в фазе ШБ). Увеличение коэффициента стимуляции НСТ-теста в фазе IIIА (1,8*0,1) и интенсивности кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов в фазе II1Б (95,4*9,7 ед.) свидетельствует, вероятно, о сохранении адаптационных возможностей их обменных процессов. Отражением гиперактивации системы комплемента является, по-видимому, увеличение в фазе ШБ активности Сг- и С3-компонентов (Ig титра 1,3*0,08 и 1,4*0,06, соответственно), что соответствует данным, полученным Schmit et al. (1994) при обследовании взрослых пациентов.

У больных СПИД младшего возраста развивается глубокий тотальный иммунодефицит. Прогрессируют изменения в Т-клеточном звене иммунной системы. У детей в терминальной стадии отмечается дальнейшее снижение абсолютного числа Е-РОК (0,7*0,1х10в в л) и увеличивается количество "активных" Е-РОК (22,5*2,4%). Наблюдается неуклонное уменьшение абсолютного содержания Т-хелперов/индукторов (0,410,03x10° в л в фазе IIIB и 0,3t0,03x10й в л - в стадии IV), а также абсолютного (фаза IIIB) и относительного (терминальная стадия) количества СД^-лимфоцитов (0,7±0,07x10е в л и 32,1±2,2%, соответственно). Усиление поликлональ-ной активации B-лимфоцитов сопровождается дальнейшим увеличением со-.держания IgA (2,0*0,1 г/л - в фазе IIIB и 2,3*0,1 г/л - в терминальной стадии) и ЦИК (77,1*5,4 усл.ед. в фазе IIIB). Повышение активности С?-и С3-компонентов системы комплемента у больных в IV стадии (lg титра 1,3*0,08 и 1,4*0,06, соответственно) свидетельствует о ее гиперактивации, а снижение интенсивности кислород-зависимого метаболизма нейтрофилов (74,0*7,3 ед.) - о глубоком нарушении обменных процессов этих клеток.

На основании полученных данных, и сведений литературы разработана схема иммунопатогенеза и развитие связанных с ним клинических проявлений ВИЧ-инфекции (Рис: 4). После инфицирования ВИЧ в течение.инкубаци-. онного периода (I стадия) происходит заражение клеток-мишеней и репликация в них вируса (Nerriet et al., 1994). Затем возникает виремия, которая у части .детей манифестируется симптомами остролихорадочной фазы IIA стадии первичных проявлений (А.В.Кравченко и др., 1993). Развитие защитных реакций иммунной системы (выработка специфических антител и цитотоксических Т-лимфоцитов) способствует уменьшению виремии и переходу в бессимптомную фазу IIB (Levy, 1990). В дальнейшем вследствие поражения клеток-мишеней и гиперактивации иммунной системы появляются ранние базисные симптомы фазы генерализованной лимфоаденопатии IIB

Г

ИНФИЦИРОВАНИЕ ВИЧ [к

РАЖЕНИЕ КЛЕТОК-МИШЕНЕИ -1-

ЭЗНИКНОВЕНИЕ ВИРЕМИИ

ЦИТНЫЕ РЕАКЦИИ ИММУННОМ СИСТЕМЫ -j-

КЛЕТОК

1Ы

НАРУШЕНИЕ ИММУННОГО СТАТУСА: ¡леточныи иммунодефицит, полик-[альная активация В-лимфоцитов, тушение функции моноцитов/макро-•ов, неитрофилов, активация сис-1Ы комплемента и др.

т

Щ1Ш-

1ИЕ НОВЫХ

ш

л

дГРЕССИРОВШИЕ ИММУНОЛОГИЧЕС-X НАРУШЕНИЙ-усиление Т-клеточ-го иммунодефицита,, поликло-льнои активации В-лимфоцитов, пьнеишее нарушение функции крофагов, -------

iui *ух1шч» (ыг 1 ilmkkj т ulis» j yw у! i ii builli

фофагов, неитрофилов, гилер-гивация системы комплемента и

эаженная премия

I луоокии тота иммунодефицит

Глубокий.тотальный

СТАДИЯ I(ИНКУБАЦИОННЫЙ ПЕРИОД)! -1--

СТАДИЯ ПЕРВИЧНЫХ ПРОЯВЛЕНИИ Iii

ФАЗА IIA(ОСТРАЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ)

Т

ФАЗА ПБ(БЕССИМПТОШАЯ)

"L ршжю^ёщ

1—» j оазисные симптомы/ |

т

СТАДИЯ ВТОРИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ III

ФАЗЫ ША И ШБ (пре-СПИД): развитие локализованных форм оппортунистических ^инфекции и расширение спектра базисных симпто-- ез поражения жизненно ,важ-нутренних органов (фаза и с их поражением \фаза

мое

I?

ФАЗА IIIB (СПИД): развитие генерализованных форм оппортунистических инфекции, злокачественных опухолей, расширение спектра оазисных симптомов с поражением жизненно важных внутренних.органов и формированием тяжелой по-лиорганнои патологии

ТЕРМИНАЛЬНАЯ СТАДИЯ IV:

Частая генерализация вирусных, грибковых, протозоиных инфекции, развитие прогрессирующей полйор-ганнои недостаточности

ГИБЕЛЬ БОЛЬНОГО

Рис.4. Схема иммунопатогенеза и, оазвития связанных с ним клинических проявлении ВИЧ-инфекции у детей

(И.А.Казанцева и др., 3990).

В результате запуска сложного комплекса иммунопатогенетическ механизмов возникают существенные изменения иммунного статуса. Сниж ется количество и функциональная активность Т-хелперов/индукторов, ч в сочетании с поражением вирусом макрофагов ведет к нарушению иеккл точной кооперации (Shearer et al., 1996). Развивается поликлональн активация В-клеток, сопровождающаяся снижением выработки антител в о1 вет на новые антигены (Evans et al., 3989). Нарушается функция естес венных киллеров, нейтрофилов, отмечается активация системы комплемен1 (Л.М.Вавилова, 1989; Perricone et al., 1987). Отложение в тканях ци] кулирующих иммунных комплексов, содержащих ВИЧ и его белки, запуска! аутоиммунные реакции (Krez et al., 1987). Изменения в иммунной систе! связаны также с увеличением количества СДя+-лимфоцитов, усиливаю^ иммуносулрессорный потенциал, с выработкой специфических антител, спс собствующих запуску аутоиммунных процессов (в том числе против T-xej перов/индукторов) и инфицированию новых клеток, с иммуносупрессивж действием ВИЧ, его белков и появляющихся в крови ингибиторных факторе (С.Холлан, 1989; Karin et al., 1996). В стадии первичных проявлеш иммунная система сохраняет способность к осуществлению своих защити* функций, что поддерживает относительное равновесие между репликацией элиминацией ВИЧ (Brien et al., 1996). Ведущую роль в клинике игра* связанные с действием ВИЧ базисные симптомы (В.И.Покровский, 1989).

Прогрессирование нарушений в иммунной системе приводит к снижен элиминации постоянно реплицирующегося вируса, селекции более "агрес сивных" штаммов, увеличению "вирусной нагрузки" крови и поражению не вых клеток за счет процессов апоптоза и цитопатогенного действия виру са (Coffin et al., 1996). В клинике отмечается расширение спектра бг зисных симптомов и присоединение локализованных форм оппортунистичес ких инфекций без поражения жизненно важных внутренних органов (фаз IIIA стадии вторичных заболеваний, пре-СПИД). Последние являются при чиной активации Т-лшфацитов, сопровождающейся ускорением процесса апоптоза и репликации ВИЧ, усиления поликлональной стимуляции В-клето и истощения их функциональных резервов, дальнейшего нарушения функци макрофагов и нейтрофилов, NK-клеток, гиперактивации системы комплемен та (А.Д.Леви, 1988; Veldeetal., 1996). Развивающееся вследстви апоптоза снижение количества и функциональной активности СДя+ -лимфоци тов в сочетании с увеличением содержания ЦИК усиливают аутоиммунны компонент патогенеза заболевания (Garcia et al.,1996). Поражение ВИ ЦНС также приводит к прогрессировали» иммунологических нарушени (Р.М.Хаитов и др., 1992). В результате дальнейших изменений в иммунно

¡системе, происходит еще больший сдвиг равновесия между элиминацией и >епликацией вируса в пользу последней, что замыкает "порочный круг" (писанных иммунопатогенетических механизмов (Но et ál., 1995). Наблю-¡ается расширение спектра базисных симптомов, возрастание частоты и ■яжести оппортунистических инфекций с вовлечением в патологический [роцесс жизненно важных внутренних органов (фаза ШБ).

В конечном итоге возникает глубокий тотальный иммунодефицит, затаивающий Т- и В-клеточные звенья, макрофаги, нейтрофилы, NK-клетки, ;истему комплемента и др.(Arias et al., 1996). Развивается клиника !ПИД, которая включает тяжелую папиорганную патологию, обусловленную юявлением генерализованных форм оппортунистических инфекций, алока-1ественных опухолей и расширением спектра базисных симптомов (фаза ИВ). Возникает выраженная виремия, приводящая к углублению изменений t иммунной системе (Galliot et al., 1996). Заболевание переходит в ■ерминальную стадию (IV), для которой характерны частая генерализация (ирусных, грибковых, протозойных инфекций и неуклонное ухудшение сос-•ояния детей за счет прогрессирования полиорганной недостаточности, [риводящей к гибели больного.

Предложенная схема иммунопатогенеза позволяет установить взаимос-(язь между впервые выявленными особенностями клиники заболевания у де-•ей различного возраста и изменениями иммунного статуса. У пациентов шадшего возраста в фазе генерализованной лимфоаденопатии возникают сраженные Т-клеточный иммунодефицит и поликлональная активация В-лим-юцитов, что является, по-видимому, причиной неблагоприятного течения 1аболевания с частым развитием спленомегалии (46,6%), острых ринофа-1ингит0в, бронхитов (56,6%), острых кишечных инфекций (20%) и быстрым [ереходом в пре-СПИД (Рис. 5). Усиление лоликлональной активации В-лим-оцитов в сочетании с сохраняющимися глубокими изменениями в Т-звене оределяют, вероятно, тяжесть клинических проявлений пре-СПИД у этих ольных: высокую частоту спленомегалии {54,1%), острых ринофарингитов, |ронхитов (66,6%), острых кишечных инфекций (41,6%) - в фазе IIIA, вы-аженную гепатомегалию (2,3±0,1 см и 3,3±0,1, соответсвенно) и повыше-ие заболеваемости пневмониями (12, 5% и 100%, соответсвенно) - в фазах IIA и ШБ. Это способствует, по-видимому, быстрому развитию глубоко-о тотального иммунодефицита и переходу в СПИД.

У детей старшего возраста в фазе генерализованной лимфоаденопатии вменения иммунного статуса менее выражены, что определяет, возможно, олее благоприятное течение ВИЧ-инфекции. Прогрессирование Т-клеточно-•о иммунодефицита у больных пре-СПИД является, по-видимому, причиной

V

Рис. 5. Продолжительность фазы генерализованной лимфоаденопатии и пре-СПИД у детей различного возраста

1-1 - младшая возрастная группа

итцш

1 - старшая возрастная группа

более частого присоединения вирусных, грибковых и протозойных инфекф (57,1% - в фазе ША и 100% - ШБ). Не исключена также роль предшесч вующего инфицирования этих больных возбудителями оппортунистичест инфекций (А.Я.Лысенко и др., 1992).

Указанная модель иммунопатогенеза позволяет также трактоват впервые установленные особенности клинической картины и изменений и» мунного статуса детей с различными типами течения заболевания. Достг точно частое инфицирование ВИЧ пациентов с быстрым прогрессировала инфекционного процесса в возрасте до одного года (49,1%) и ранний п( реход на искусственное вскармливание (60,6%) приводят, по-видимому, выраженной неполноценности иммунокомпетентных клеток, позднему "ста{ ту" развития структурных элементов иммунной системы, выражающейся задержке процессов их функционального становления (Ог^ао е1 а1. 1996). При этом наблюдаются, вероятно, быстрая репликация вируса клетках-мишенях, развитие ранней и выраженной виремии, существен« повреждение иммунной и нервной систем, о чем свидетельствуют сокращ! ние инкубационного периода (18,0±1,3 дней), частое развитие (55,7%) увеличение продолжительности острой ВИЧ-инфекции (32, 3±3,6 дней), во; никновения нейротоксического (10,3%) и токсико-септического синдром! (17,8%), отсутствие бессимптомной фазы. В фазе генерализованной лимфе

гнопатии у этих детей чаще развиваются гепато- и спленомегалия ¡,5% и 45,1%, соответсвенно), острые ринофарингиты, бронхиты 8%), у больных пре-СПИД - спленомегалия (71,4%), ВИЧ-энцефалопатия ¡,7%) - в фазе IIIA, выраженная гепатомегалия (3,6*0,3 см), рециди-)ующий энтероколйт ("хроническая диарея")(71,4%) и длительная лихо-|ка (71.4%) - в фазе ШБ.

Более частое возникновение указанных клинических маркеров, свя-шх с действием ВИЧ и присоединением инфекционных заболеваний, яв-(тся, возможно, результатом активной репликации вируса на фоне быст-■о прогрессирования иммунологических нарушений (Gras et al., 1996). i подтверждается обнаружением у детей младшего возраста с неблагоп-;тным течением ВИЧ-инфекции в фазах IIB и IНА значительного умень-:ия количества Е-РОК (1,0*0,1x10й в л и 0, 8±0,07x10я в л, соответс-нно), иммунорегуляторного индекса (0, 5*0,04 и 0,5±0,06, соответс-нно) за счет СД/-клеток (21,9 ± 1,7%; 0,5*0,05x10я в л и 6*1,4%; 0,3*0,07x109 в л, соответственно), выраженной поликлональ-активации B-лимфоцитов, сопровождающейся существенным снижением ла Ем-РОК (0, 5*0,04x10я в л и 0,3*0,05х109 в л, соответственно), оким содержанием IgM (1,2*0,09 г/л и 1,2*0,08 г/л, соответсвенно).

(15,2*0,9 г/л и 20.0*1,6 г/л, соответственно), ЦИК (39,0*3,2 .ед. и 56,8*4,4 усл. ед., соответсвенно), повышения активности

С4-, С5-компонентов комплемента (lg титра 1,1*0,03; 1,3*0,05; ±0,07; 1,0*0.05 и 1,0*0.01; 1,3*0,03; 1,1*0,03; 1,0* 0,06, соот-свенно). Выраженные изменения в иммунной системе определяют, веро-о, более тяжелое течение и быстрое прогрессирование заболевания.

На основании полученных данных и сведений литературы предложен ект рабочей классификации ВИЧ-инфекции у детей, отражающий механизм никновения, стадийность, тип течения заболевания, ведущие клиничес-синдромы и их генез, характер осложнений.

Полученные данные позволяют заключить, 'что ВИЧ-инфекция у детей текает циклично и проходит в своем развитии ряд стадий. Клиническая гина заболевания включают связанные с прямым действием ВИЧ базисные 1томы, оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли. В ди-ше инфекционного процесса наблюдается возрастание тяжести органной элогии. Характер и степень возникающих нарушений иммунного статуса эделяют спектр клинических проявлений конкретных стадий ВИЧ-инфек-, их особенности у детей различного возраста и тип течения заболе-

4я.

ПРОЕКТ РАБОЧЕЙ КЛАССИФИКАЦИИ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ

I. По механизму возникновения: 1. Врожденная

2. Приобретенная

II. По стадиям: 1. Инкубационный период (I)

2. Стадия первичных проявлении (II):

а).фаза IIA (остролихорадочная)

б).фаза IIB (бессимптомная)

в).фаза IIB (генерализованная лимфоаденопатия) 3. Стадия вторичных заболеваний (III):

а).фаза ША --

> пре-СГВД

б).фаза ШБ-'

в).фаза HIB-v

} СПИД

i. Терминальная стадия (IV) -'

III. По течению: 3. Медленно прогрессирующее

2. Быстро прогрессирующее

IV. По клиническим синдромам:

1. Лимфоидный 8. Ренапьный

2. Респираторный 9. Костно-мышечныи

3. Кожно-слизистый 10. Глазной

4. Гастроинтестинальный 11. Геморрагический

5. Синдром поражения ЛОР-органов 12. Метаболический

6. Церебральный 13. Общеинфекционный

7. Кардиапьный

V. По генезу синдромов:

1. Базисные симптомы.

2. Оппортунистические инфекции

3. Злокачественные опухоли

VI. По характеру осложнений:

Дисбактериоз кишечника, анемия. ДВС-синдром, отек головного мозга, сердечно-сосудистая, дыхательная недостаточность, токсико-зксикоз и др.

ВЫВОДЫ

1. ВИЧ-инфекции у детей протекает циклично и проходит ряд стадий. 1инамике наблюдается возрастание тяжести клинических проявлений за-тевания, включающих связанные с прямым действием ВИЧ базисные симп-1ы, оппортунистические инфекции и злокачественные опухоли,

2. После инкубационного периода (I) развиваются остролихорадочная :А) и/или бессимптомная (IIB) фазы стадии первичных проявлений. В 1ьнейшем возникают ранние базисные симптомы фазы генерализованной 1фоаденопатии (IIB): увеличение лимфоузлов, печени, селезенки, сни-¡ие массы тела на 10-20%.

3. Критериями перехода в пре-СПИД являются присоединение локали-занных оппортунистических инфекций и расширение спектра базисных ттомов. В фазе ША стадии вторичных заболеваний развиваются пов->ные моноинфекции (чаще бактериальные, реже - вирусные и грибковые), ¡альная ВИЧ-энцефалопатия, сиалоаденит. Ведущую роль играют кож-■ слизистый, гастроинтестинальный и синдром поражения ЛОР-органов. шикновение в фазе ШБ рецидивирующих ассоциированных форм оппорту-;тических инфекций, умеренной ВИЧ-энцефалопатии, миокардиопатии, эн-юпатии приводит к поражению жизненна важных внутренних органов и шированию респираторного, гастроинтестинального, церебрального, >диального, костно-мьшечного и общеинфекционного синдромов. .

4. Клиника СПИД (фаза IIIB) характеризуется развитием генерализо-(ных форм оппортунистических инфекций, злокачественных опухолей, тягой ВИЧ-энцефалопатии, нефропатии и возникновением тяжелой полиор-шой патологии - сочетания респираторного, гастроинтестинального, >ебрального, кардиального, ренального, метаболического, общеинфекци-юго, геморрагического и глазного синдромов. Особенностями терми-1ьной стадии (IV) являются частая генерализация вирусных, грибковых, )тозойных инфекций и неуклонное прогрессирование полиорганной недос-гочности, приводящей к гибели больных'.

5. Выявлена однонаправленность изменений иммунного статуса паци-"ов различного возраста в фазе генерализованной лимфоаденопатии: (жение Е-РОК, СД4+-, повышение СДд*-клеток, инверсия иммунорегуля->ного индекса, гипериммуноглобулинемия, изменения в системе компле-ira. V старших детей снижается метаболическая активность нейтрофи-¡. Более выраженные Т-клеточный иммунодефицит и поликлональная актиния B-лимфоцитов определяют быстрое прогрессирование заболевания у адших детей с частым развитием гепато- и спленомегалии, проявлений ;пираторного, гастроинтестинального синдромов.

6. У больных пре-СГВД наблюдаются усиление поликлональной актив ции В-лимфоцитов - в младшей группе, углубление нарушений в Т-зве (снижение СД4*- и СДв+-клеток), гиперактивация системы комплемента -старшей группе, увеличения содержания ЦИК и метаболической активное нейтрофилов - у всех детей. У больных СПИЦ/младшего возраста отмечаю ся усиление Т-клеточного иммунодефицита (снижение СД^- и СДд+-лимф цитов), поликлональной активации В-клеток, гиперактивация систе комплемента, уменьшение метаболической активности нейтрофилов.

7. Установлены критерии неблагоприятного прогноза заболевали анамнестические - ранний перевод на искусственное вскармливание, инф цирование ВИЧ в грудном возрасте; клинические - укорочение инкубацио ного периода, развитие продолжительной и тяжелой остролихорадочной отсутствие бессимптомной фаз, сочетание выраженной гепато- и спленом галии и проявлений респираторного, гастроинтестинального, церебральн го, общеинфекционного синдромов; иммунологические (у младших детей фазах ПВ и ПШ - существенное снижение Е-РОК, иммунорегуляторно индекса за счет СД/ -клеток, Ем-РОК, высокое содержание ЦИ увеличение активности С?-, С3-, С4, С5-компонентов комплемента.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Для ранней диагностики и тестировании стадий ВИЧ-инфекции детей следует использовать комплекс клинико-иммунологических и серол гических методов, включающий выделение ведущих клинических синдрома оценку характера и тяжести базисных симптомов, оппортунистических и фекций и злокачественных опухолей, анализ показателей иммунного стат са, выявление антител против ВИЧ (ИФА) и его белков (иммуноблот).

2. При обнаружении ранних базисных симптомов (увеличение лимфоу лов, печени, селезенки, снижение массы тела на 10-20%), уменьшения к личества СД/ -лимфоцитов (0, 6±0,04х10в в л - в младшей и 0,7±0.06x1 в л - в старшей группе), а также антител против ВИЧ и его белков ел дует диагностировать фазу генерализованной лимфоаденопатии. Присоед нение локализованных оппортунистических инфекций и расширения спект базисных симптомов, дальнейшее снижение числа Т-хелперов/индуктор (0,5±0,07x10я в л у старших больных) свидетельствует о переходе пре-СПИД, развитие генерализованных форм оппортунистических инфекци злокачественных опухолей, прогрессирующее уменьшение содержал СД/-клеток (0,3±0,03x10я в л у младших больных) - в СПИД.

3. При прогнозировании неблагоприятного течения заболевания нес ходимо учитывать данные анамнеза (ранний перевод на искусственн вскармливание, инфицирование ВИЧ в грудном возрасте), особенности кл

-шкн, в том числе укорочение инкубационного периода, развитие продолжительной и тяжелой остролихорадочной, отсутствие бессимптомной фаз, сочетание выраженной гепато- и спленомегалии с проявлениями респираторного, гастроинтестинального, церебрального, общеинфекционного синд-юмов, а также значительное снижение числа СД$+-клеток у младших детей j фазе генерализованной лимфоаденопатии (0,5 ± 0,05x10s в л) и больных ¡ре-СПИД (0,3 ± 0,07х109 в л).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕИЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Клиническая характеристика ВИЧ-инфекции у детей /И. В. Андриященко, О.Г.Левчишина/. - //Депонирована во ВНИИМИ, Щ-21474, МРК-3.- 1991. - »4-6.- С. 118.

2.Иммунологические критерии стадии ВИЧ-инфекции у детей и возможности иммуннореабилитационной терапии /Л.П.Сизякина, В. Н. Чернышев, 3.Н.Симованьян/. - //Тез. докл. I съезда иммунологов России,- Новосибирск, 1992,- С.437 - 438.

3.Использование ретровира в иммунореабилитационной терапии детей, больных СПИД /Л.П.Сизякина, З.Н.Симованьян, В.Н.Чернышев и др. /. -//Иммунология, - 1992. - №1. - С. 20-23.

i.The influence of immune status on the results of the HIV - infection in children /L.P.Syzyakina, V. N. Chernishov, E.N.Simovanyan/. -//Abstr. I st Int.Conf. on Immunorehabilitation, Sochi-Dagomys, Juli 2-5, 1992.- Tskhal tubo, 1992,- p. 121. S.Intestinal infection in HIV-infected children /N. M. Colodjajnaya, E.N.Simovanyan, V.N. Chernishov et al./.- //IX th Int.Conf. on AIDS, IV th STD World Congr., Berlin, June 6-11, 1993: Abstr. Book. -Berlin, 1993.- Vol.1.- p.444. . i.Клинико-патологоанатомические сопоставления при СПИД у детей /3.Н.Симованьян, Н.М.Колодяжная, Л.Б.Ящинский и др./. - //Острые инфекционные заболевания: Тез. докл. научн.-практ. конф. - Киров, 1993. - С. 8-9.

.Динамика иммунологических показателей на поздних стадиях ВИЧ-инфекции у детей, получавших ретровир и не получавших его / Л. П. Сизякина, В.Н.Чернышев, Э. Н.Симованьян и др./. - //Иммунология,- 1994.-№2. - С. 34 - 36.

.Клинические аспекты ВИЧ-инфекции у детей /З.Н.Симованьян, Н.М.Колодяжная, Е.Л.Гончарова и др. /. - // Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции: Матер. 3-й регион, научн.-практ. конф. -Ростов-на-Дону, 3994.-С. 15-17.

9.Клиника и лечение ВИЧ-инфекции у детей /Е. Л. Болтавская, А.М. Сар чев/. - //Науч. конф. молодых ученых России, посвящ. 50-летию Ак демии мед. наук: Тез. докл. - Москва, 1994. - С.40-41.

10.Use of retrovir in complex treatment of HIV-infected children E.N.Simovanyan, N.M.Colodjajnaya/. - // Int.J. of Immunorehabilit tion.- 1994.- №1, Suppl. - p.90.

11.Immunogenetic basis of efficiency of antiviral therapy of HIV i fection /E.N.Simovanyan, A. B.Shemshura / . - там же. - p.342 - 34

12.Клиническая характеристика поражения желудочно-кишечного тракта ВИЧ-инфицированных детей / 3.Н. Симованьян, Н. М. Колодяжная, Л. П. С зякина /. - //Детские инфекции: Сб.науч.тр., вып. IV.- Санкт-Пете бург, 1994. - С. 167 - 170.

13.Macrophages function in the treatment of HIV-infected children / L.P.Syzyakina, V.N.Chernishov, E.N. Simovanyan et al./. - // Ten Int. Canf. on AIDS, Int. Canf. on STD, Yokohama, Aug. 7-12, 199 Abstr. Book. - Yokohama, 1994. - Vol.1. - p. 260.

14.Результаты сравнительного изучения микрофлоры кишечника и кожи п ВИЧ и некоторых вирусных маркирующих инфекциях / 3.Н.Симованья А.Е.Эссель, Е.Л.Гончарова и др./. - // Междунар. симп. "Идеи Пасте в борьбе с инфекциями": Тез. докл. - Санкт-Петербург, 1995.- С.117

15.Опыт применения ретровира при лечении ВИЧ-инфекции у детей /З.Н.С - мованьян, Л.П.Сизякина, Н.М.Колодяжная/. - //II Российский наци нальный конгр. "Человек и лекарство": Тез.докл. - Москва, 1995. С. 256.

16.Церебральная патология при ВИЧ-инфекции у детей.-//50-я итогов науч. конф. студентов, молодых ученых и специалистов РГМУ.- Ро тое-на-Дону, 1996. -С. 48.

17.Клиника и показатели иммунного статуса как критерии ранней диагно тики ВИЧ-инфекции у детей /Е.А.Чумакова/.- //Тез. докл. I науч. се сии Ростовского государственного медицинского университета. -Ро тов-на-Дону, 1996. - С.66-67. .