Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика пищевой аллергии, её диагностика и лечение

^ 3 ОЁВ •

. МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ РЯЗАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ АКАДЕШКА И.П.ПАВЛОВА

На правах рукописи. УДК 616-056.3-097-085

Луняков Анатолий Сергеевич

КЖНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ,ЕЕ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

РЯЗАНЬ - 1994

Работа выполнена в Рязанском государственном медицинском верситете им.акад. И.П.Павлова.

Научный консультант: доктор медицинских наук,профессор А.М.Ногаллер

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор

В.Н.Абросимов

доктор медицинских наук,профессор И.И.Балаболкин

доктор медицинских наук .профессор А.Р.Златкина

Ведущая организация - Институт питания Российской Академии

Медицинских Наук

Защита состоится "_" _ 1995г. в _ часов н

заседаний Диссертационного Совета Д 0d4.67.0I при Рязанском гос, дарственном медицинском университете имёни акад. И.П.Павлова ( 391000, г. Рязань ,ул. Высоковольтная, 9).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университет!

Автореферат разослан ^<1 " /¿^Ь 1995г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор .......-........../ / С ¿С.Якушин

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Значительный рост аллергических заболей в последнее десятилетие повлек за собой возникновение целого проблем,связанных с диагностикой и лечением данного вида пато-л.Особенно это касается пищевой аллергии (ПА)»которая,часто про-i под маской других болезней,доставляет врачам многих специаль-зй значительные дифференциально-диагностические и терапевтичес-затруднения (Ногаллер A.M.,1983;Пыцкий В.И. и соавт.,1984; Во-)в И.М.,Маталыгина 0.А.,1986; Потемкина A.M.,1990; Балаболкин ,Кованова Н.Н.,1990). 3 связи с этим нередко больные с клиничес-синдромами ПА лечатся симптоматически без существенного положи-гаго терапевтического эффекта.

По классификации GtMuCoom&S (1975) выделяют четыре типа ал-[ческих реакций. Если в возникновении и развитии ПА ведущая роль [нового механизма не вызывает сомнения,то значение других меха-iB выяснено недостаточно,что затрудняет диагностику,прогнозиро-! и выбор патогенетически обоснованной терапии (Бахна С.А. и .,1985; Либерман §.,Кроуфорд Л., 1986; Лессоф М.Х.,1986;Лмй % 1983).

Недостаточно изучены гистоморфологические сдвиги, возникающие

о

азвитии ПА в различных органах и тканях в условиях клиники и римента. Практически не освещена роль и значимость межэпители-х лимфоцитов (ШЛ) слизистой оболочки кишечника,важного эле-местного иммунитета,у больных ПА и у животных с эксперимен-ой пищевой анафилаксией,их количественные изменения в различ-азы активности процесса и под влиянием лечения. Ежегодно появляются новые средства и методы лечения аллергик. заболеваний,в том числе и ПА. Но низкая эффективность одних

средств и развитие побочных реакций от применения других дак вания для поиска новых методов терапии и новых подходов к их чению на основе характерных для конкретного больного клинико нологических показателей.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности изуч вопросов патогенеза,клиники,патоморфологии и лечения ПА.

Цель и задачи работы.Целью исследования является повыше> фективности диагностики и лечения больных ПА путем изучения в иммунологических параллелей,морфо-функциональных изменений сл оболочки желудочно-кишечного тракта в условиях эксперимента и ки,оцределение зуачимости этих показателей в патогенезе забол оценка терапевтической эффективности некоторых современных ср^ медикаментозного и немедикаментозного лечения.

Для достижения намеченной цели в работе бьши поставлены I следовательно решались следующие задачи:

1. Изучить роль различных иммунологических механизмов в р тии ПА.

2. Выявить наличие или отсутствие взаимосвязи изменений и ного статуса с клиническими проявлениями ПА.

3. Разработать дифференциально-диагностические критерии ш

о

вичной и вторичной истинной пищевой аллергии (ИПА) и пищевой пс доаллергии (ППА).

4. Изучить возможность моделирования пищевой анафилаксии у животных и выявить у них гиетоморфологические изменения во внут них органах; исследовать возможность использования модели для о ки терапевтической эффективности новых методов лечения и цротив лергических препаратов.

5. Выяснить динамику содержания в эпителии слизистой оболо> проксимального отдела тонкого кишечника больных ПА и морских сву

с экспериментальной пищевой анафилаксией МЭЛ в зависимости от активности процесса;изучить возможность использования этого показа__.теля в качестве критериядиагностики заболевания и эффективности

его лечения.

6. Изучить в условиях эксперимента профилактическое и лечебное влияние антиаллергических препаратов бикарфена и фенкарола.а также специфической гипосенсибилизации белками коровьего молока и куриного яйца.

7. Установить показатели иммунного дисбаланса у больных ПА"и использовать их цинамику в качестве критериев эффективности проводимой терапии.

8. Изучить нарушение проницаемости кишечника для пищевых АГ и установить ее роль в формировании и прогрессировании ПА.

9. Изучить терапевтический эффект новых методов лечения НА: налкрома,задитена,бикарфена,перитола,сочетанного применения блока-торов Н|-и ^-рецепторов,плазмафереза. (Ш>).гипербарической оксиге-нации крови (ПВО).внутривенного лазерного облучения крови (БЛОК), рефлексотерапии (РТ).разгрузочно-диетической терапии (РДГ),новых продуктов питания со сниженными аллергенными свойствами,многоэтапной каскадной терапии (КТ),сравнив их с эффективностью традиционных методов лечения: элиминационной (ЭД) и гипоаллергенной диет (ГД) .блокаторов Н-ррецепторов¿разработать оптимальную методику лечения.

Научная новизна работы. В работе впервые сделана попытка установить роль не только отдельных типов аллергических реакций,но и их сочетаний в развитии ПА. Впервые выявлена динамическая взаимосвязь мекцу различными типами аллергии и клиникой заболевания. Установлены основные изменения иммунного статуса организма в зависимости от характера аллергизации л фазы заболевания,от эффективное-

ти проводимой тзрапии.

Нами впервые обоснованы дифференциально-диагностические кс рии первичной и вторичной ИПА и ППА.

В условиях эксперимента на морских свинках,изучена динамик морфологических изменений в организме животных при сенсибилизац к пищевому АГ.

Впервые установлено циагностическое значение подсчета МЭЛ эпителии проксимальной части тонкого кишечника,как показателя а .тивности патологического процесса при ПА в условиях клиники и э: сперимента,как критерия эффективности проводимой терапии.

Впервые для диагностики ПА использован подсчет МЭЛ в эпите. слизистой оболочки биоптатов верхней горизонтальной ветви двена; цатиперстной кишки у больных до и после провокации специфически! пищевым АГ. Впервые нами с этой же целью использовались тесты i мунотермистометрии и иммуноприлипания макрофагов крысы.

Нами обоснована эффективность и показания к применению ГБО, РТ,Ш?,БЛОК,новых продуктов питания со сниженными аллергенными се ствами.РДГ при ПА. В условиях клиники и эксперимента установлено лечебное и профилактическое действие нового антиаллергического п парата бикарфена,а также в условиях клиники - налкрома,зацитена, сочетания блокаторов Hj- и Hg- рецепторов. Выявлена динамика кли ческих и иммунологических показателей при применении этих препар тов и методов лечения.

Впервые нами разработана и применена в особо тяжелых случая пищевой аллергии высокоэффективная,многоэтапная .непрерывная KT,к да в течение ряда лет проводится цепочка следующих друг за друга этапов лечения в зависимости от ведущего патогенетического мехаш ма заболевания.

Практическая значимость работы. Выявлены клинико-иммунологи-ческие особенности развития ПА. Полученные данные позволили пииме

нить этапный подход в назначении терапии больным ПА. Изучены особенности действия таких методов лечения,как РДГ,новые продукты питания со сниженными аллергенными свойствами, РТ.ГБО, БЛОК, Щ.налкро;.' зацитен,бикарфен,сочетанное применение блокаторов Н^- и Н^-рецепто ров,многоэтапная непрерывная КТ.

Разработаны новые тесты для диагностики ПА: а) путем определения количества МЭЛ в биопсийных препаратах слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки до и после проведения провокации пищевым продуктом - АГ; б) путем определения специфического" пищевого АГ методом иммуноприлипания макрофагов крысы; в) путем определения циркулирующих АТ к пищевым АГ в сыворотке крови методом иммунотермистометрии.

Несомненное значение для практики имеет определение особенностей иммунного статуса с использованием разработанных нами новых комплексных показателей,количества МЭЛ в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки,кожных проб по методике Бонфорте-Векслера для оценки активности процесса и эффективности проводимой терапии у конкретного больного ПА,что применено нами в своей работе.

Важное значение для клинической практики имеет установление в эксперименте факта положительного влияния специфической гипосен-сибилизации пищевым АГ при пищевой анафилаксии. Это является особенно важным,т.к. к специфической гипосенсибилизации при ПА отношение ученых и практических врачей весьма противоречивое,недоверчивое.

Внедрение результатов исследования в практику.Основные положения проведенного нами исследования внедрены в практику лечебной работы городской и областной аллергологической службы Рязанской области,Рязанских городских клинических больниц № 4 и № II,клиник: лечебного питания Института питания РА ЛИ,а также используются в педагогическом процессе Рязанского медицинского университета им.

И.П.Павлова в преподавании разделов аллергологии и гастроэнтерологии.

Изданы методические рекомендации для врачей "Пищевая аллергия у взрослых" (М.,1986),методические рекомендации по диетотерапии при пищевой аллергии у взрослых (М. ,1988).

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и неоднократно обсуждались на заседаниях научных обществ врачей терапевтов и гастроэнтерологов г.Рязани; доложены на: III Объединенной Европейской гастроэнтерологической неделе (Осло, 1994); XXI научной сессии Центрального НИИ Гастроэнтерологии с участием зарубежных ученых (Москва, 1994); симпозиуме,посвященном взаимосвязи патологии органов пищеварительного тракта и пищевой аллергии по итогам совместной работы Рязанского медицинского университета им.акад.И.П.Павлова и Института питания РАШ (Рязань, 1994); научно-практической конференции,посвященной функциональной патологии в клинике внутренних болезней (Рязань, 1993); 1-ой научно-цракти-ческой конференции "Актуальные вопросы гастроэнтерологии" (Томск, 1993); научно-практической конференции "Развитие идей академика В.Х.Василенко в гастроэнтерологии" (Москва, 1993); Школе гастроэнтерологов РАШ (Пущино,1993); I Российском Национальном конгрессе "Человек и лекарство" (Мэсква,1992); научно-црактической конференции, посвященной новым лекарственным препаратам (Рязань, 1992); Международном симпозиуме по аллергии и клинической иммунологии "Регуляция и клиническое значение иммуноглобулина Е" (Мэсква, 1990); 1У Всесоюзной конференции "Побочное действие лекарств" (Астрахань, 1990); ХУ Всесоюзной конференции "Физиология пищеварения и всасывание" (Краснодар, 1990); расширенном Президиуме Правления Всероссийского НОГ (Смоленск, 1990); заседании гастроэнтерологической секции Московского научного терапевтического

общества (Москва,1990); совместной конференции Института питания АМН СССР и Рязанского медицинского института им.акад.И.П.Павлова (Моснва,1990); научно-црактичесной конференции "Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией" (курорт Краинка,1991); Всесоюзном симпозиуме,посвященном проблеме пищевой аллергии (Рязань,1989); Конгрессе по аллергологии и клиничес кой иммунологии социалистических стран (Варшава-Яхранка,1988); рабочем совещании Президиума ВНОГ (Пенза,декабрь 1988); пленарном заседании Московского городского научного общества терапевтов (Москва,1985); межведомственном Рабочем совещании,посвященном проблеме пищевой аллергии (Рязань,1985); конференции с участием представителей фармацевтических фирм Венгрии и СССР "Новые лекарственные препараты в клинике внутренних болезней (Рязань, 1981).

По материалам диссертации опубликовано 40 печатных работ, в том числе в материалах международных конгрессов и симпозиумов - 10,всесоюзных и республиканских съездов и конференций - 18,в центральных журналах - 6,в местной печати - 6. Оформлено I рационализаторское предложение (Рязанский медицинский университет им.акад.И.П.Павлова), I авторское свидетельство на изобретение и I патент на изобретение.

Положения,выносимые на защиту:

1. Изменения иммунного статуса организма у больных ПА,характерные для того или иного типа аллергии,зависят от фазы заболевания и могут служить критерием эффективности проводимой терапии.

2. Изменения количества МЭЛ в эпителии слизистой оболочки верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки до и после провокации пищевым АГ являются- новым дополнительным критерием диагностики ПА ,как фактор местного-иммунитета. Изменение МЗЛ

- <Ъ -

б динамике отражает выраженность аллергического процесса,является важным критерием объективного контроля адекватности и эффективности лечения.

3. Выраженность морфологических изменений внутренних органов животного при экспериментальной пищевой анафилаксии,возникающих после введения разрешающей дозы аллергена,зависит от степени сенсибилизации организма.

4. Нарушение проницаемости стенки кишечника для пищевого АГ является фактором формирования и прогрессирования ПА посредством присоединения к реагиновому механизму других типов аллергических реакций.

5. Экспериментальная пищевая анафилаксия на морских свинках является моделью для апробации новых лекарственных средств и методов лечения.

6. Применение терапевтических воздействий в вице диетической коррекции (РДГ,ЭД,ГД,новые продукты питания с пониженными им-муногенными свойствами)»медикаментозного (налкром,зацитен,бикарфен, перитол,блокаторы Н^-рецепторов,сочетание блокаторов Н^- и рецепторов) и немедикаментозного (Щ,ГБ0,ВЛ0К,РТ) лечения,направленных на определенные типы аллергических реакций,установленные у больных ПА,оказывают выраженное лечебное и профилактическое действие.

7. В тяжелых случаях с длительным течением ПА,наличием патологии пищеварительного тракта и других видов аллергии высокоэффективна длительная,непрерывная КТ,когда этапы лечения следуют друг за другом в течение ряда лет в зависимости от ведущего патогенетического фактора.

_______Объем - и -структура -диссертации. Диссертация -изложена на 305

страницах машинописи и состоит из введения,б глав,включая обсуж-

ценив полученных результатов и выводов. Список литературы включает 669 источника (310 отечественных,359 зарубежных). Диссертация содержит 60 таблиц,34 рисунка.

- Работа проводилась' в рамках-Веееоюзной-программы-по-созда-нию методов диагностики,лечения,профилактики и реабилитации больных аллергическими заболеваниями. В диссертации обобщены результаты исследований,проведенных автором в 1973 - 1994 г.г. на клинической базе и ЦНИИ Рязанского государственного медицинского университета им.акад.И.П.Павлова в сотрудничестве с лабораторией физиологии и биохимиии пищеварения Института питания АШ РФ,НИИ вакцин и сывороток им.И.И.Мзчникова.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Обследовано 380 больншс ПА, в том числе 68 мужчин и 312 женщин в возрасте от 16 до 65 лет. Отягощенная в плане аллергии наследственность выявлена у 203 больных (53,4 %). Другие виды аллергии предшествовали возникновению пищевой у 212 больных (55,8$): лекарственная - у 30,2$ больных,поллиноз - у 14$,профессиональная - у 4,7$ и др. Заболевания желудочно-кишечного тракта предшествовали возникновению ПА в 53,4$ случаев (203 больных),а патология нервной системы - в 7,1$ случаев (27 чел.).

Следует отметить,что ПА,возникнув у больного первично,в 30,3$ случаев (115 больных) приводила в дальнейшем к развитию других видов аллергии (лекарственная,бытовая,пылевая,поллиноз и др.),а в 37,1$ случаев (141 чел.) предшествовала появлению патологии желудочно-кишечного тракта. Наиболее часто при ПА диагностировался хронический колит (69,5$).хронический холецистит (69,7$).хронический гастрит (46,8$) в основном с секреторной

- ю -

недостаточностью (32,6%),гастродуоденит (32,6%).дисбактериоз кишечника (29,7%).инвазия простейшими (14,2%).язвенная болезнь (12,4$).хронический гепатит (11,3%). Следует отметить,что в 79,5% случаев (302 больных) установлена сочетанная патология различных ■отделов желудочно-кишечного тракта. Из 380 больных ПА 346 (91,1%) страдали сопутствующей патологией органов пищеварения того или иного характера.

ПА поливалентная (336 больных - 88,4%) чаще наблюдалась при стаже заболевания более 5 лет,а моновалентная (44 больных - 11,6%) - менее 5 лет. Наиболее часто ПА сочеталась с лекарственной (79,2$).бытовой аллергией (30,3%),поллинозом (32,6%),в том числе к пыльце трав и злаков (22,9%) и к пыльце деревьев (9,7%),пылевой аллергией (18,7%).холодовой (11,6%),эпидермальной (7,1%), профессиональной (9,8%),инсектной (8,4%).

Клинические проявления ПА многообразны,отличаются большим полиморфизмом. Наиболее часто отмечался кожный синдром (90,3%): крапивница - 62,9%,отек Квинке - 41,8%,нейродермит - 14%,атопи-ческий дерматит - 23,4%,почесуха - 9,2%. Респираторный синдром наблюдался у 53,7% больных: бронхоспазм - 27,1%,ринит - 51,3%, фаринго-ларингит - 30%. Гастроинтестинальный синдром установлен в 49,2$ случаев,суставной синдром - в 20,8$,неврологический - в 24",7%,сердечно-сосудистый - в 16,5$,конъюнктивит - в 21,3%. Моно-синдромный вариант ПА наблюдался в 22,1% случаев,а полисиндром-ный - в 77,9%. Сочетание 2-х синдромов отмечено у 40,Ш больных, 3-х синдромов - у 23,9%,4-х синдромов - у 10,1%,более 4-х синдромов - у 3,1%. Среди больных с моносиндромным вариантом ПА чаще наблюдался стаж заболевания-до 5 лет,а с полисиндромным вари--антом - более 5 лет.

У всех больных проводилось тщательное выяснение аллергологи-ческого анамнеза,применялись кожные пробы с 32-мя стандартными

- п -

пищевыми АГ,приготовленными в Московском НИИВС им.И.И.Мечникова. Всего проведено 15352 кожные пробы. Больным ПА применялись также кожные пробы с микробными АГ. Всего проведено 1567 проб.

Наличие специфических АТ к пищевым продуктам в сыворотке крови определялось нами методом иммунотермистометрии СИТМ) »впервые, предложенным В.П.Казначеевым и В.В.Каменской в 1963 г.,в собственной модификации (5501 исследование). Сывороточные специфические АТ к пищевым АГ определялись также при помощи теста де-грануляции тучных клеток крысы (ТДГК) по методике Шварца (1965) в модификации Л.И.Ишимовой и Л.И.Зеличенко (1973). Всего поставлено 1778 тестов. Содержание циркулирующих АТ к пищевым АГ в сыворотке крови в сложных случаях мы определяли также при помощи реакции Прауснитц-Кюстнера (1921) в модификации Ю.В.Горбунова (1969). Всего поставлено 138 РПК.

Нами проведено 1300 элиминационно-провокационных проб с пищевыми продуктами - АГ с целью подтверждения непереносимости их, в том числе в 52 случаях с одновременной регистрацией пищевой непереносимости методом злектрогастрогр^фии (ЭГГ). ЭГГ проводилась при помощи аппарата ЭГС - 4М по методике М.А.Собакина. В 28 случаях одновременно с провокацией проводилась ФГДС и гистологическое исследование биоптатов слизистой горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки для объективизации результатов пробы. Биопсийный материал забирался при эндоскопическом исследовании из верхней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки. Нами выделялось две группы больных: в первой группе (7 больных) биопсия производилась в стадии обострения аллергического процесса и повторно после проведенного лечения в стации ремиссии; во второй группе (14 больных) также дважды брали биопсию: в первый раз в стадии ремиссии аллергического процесса и второй раз через 24 часа после проведения провокационной пробы продуктом - АГ.

J-Î3 полученных биоптатов готовили серийные срезы толщиной 5-7», окрашивали реактивом Шиффа и гематоксилином. При увеличении мин роскопа -в- 600 раз -оценивали гистологическую картину-препарата и подсчитывали количество межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпи телии слизистой оболочки на 1000 ядер клеток эпителия слизистой оболочки.

Для выявления клеточной сенсибилизации к пищевым АГ нами была проведена реакция торможения миграции лейкоцитов (РТМД), предложенная В.Г.Виноградовой (1968) в модификации А.Г.Артемовен и соавт. (1974), и тест торможения прилипания макрофагов (ТТШ«1), предложенный И.И.Ногачевским и соавт. (1979). в собственной модификации для больны^ .ПА у 205 больных (всего 329 исследований). Для подтверждения иммунокомплексного механизма развития ПА проведено 189 определений содержания в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) методом,основанном на способности полиэтиленгли-коля-6000 осаждать аггрегированные иммунные комплексы.

Для оценки состояния иммунных механизмов ПА мы определяли показатели клеточного и гуморального иммунитета. ^ классов А, AJ, (т в сыворотке крови определяли методом простой радиальной им-мунодиффузии в агаре по Manciru- (1965). Всего проведено 492 исследования.^ класса Е определялся в сыворотке крови по методике Ckudom&t в модификации В.М.Чекотило и В.В.Желтвая (1978). Всего проведено 272 исследования. Кроме того,проведено 140 исследований ^ Е радиоаллергосорбентным тестом (fi/ш/еёаб Цъ ptist, Швеция) в лаборатории Института питания АМН РФ.

Определение относительного количества Т-лимфоцитов в крови проведено нами в 404 пробах (202 больных) no ïjon-dalJJ- liai--) (1972). Определение относительного количества неспецифических Т-супрессоров проводилось при помощи теофиллин - чувствительных розеток {Litnatilul iiat.f 1977) в здз пробах (152 больных).

- IJ -

Определение клеток антителопродуцентов (В-лимфоцитов) проводилосп с помощью методики Н.Г.Цойи соавт. (1983) с использованием эритроцитов барана в 233 -щюба[х (126больных).. С целью выявления динамики иммунологических показателей,установления того или иного типа аллергических реакций у больных ПА нами были использованы у 125 больных комплексные показатели: во-первых,традиционное соотношение Тх/Гс;во-вторых,оригинальные соотношения Тс/Вл,Тс/ЦИК, îfy ЕДс, Лд. Е/ЦИК, ^ Ен-ЦИК+ВлАс.

По методике вогфч-tt ei al., (1972) в модификации Х.М.Век=-слера и соавт. (1982)цроводились кожные цробы для определения функциональной активности субпопуляций Т-лимфоцитов (52 пробы у 26 больных), функциональное состояние лимфоцитов при помощи хлор-тетрациклинового зонда (ХГЗ) определялось нами у 68 больных (122 пробы) по Н.А.Бражниковой и соавт. (1986).

Определение факторов неспецифической резистентности организма изучалось нами у. 109 больных ПА (203 исследования). Комплементарная активность сыворотки крови определялась ее титром,при котором происходил 100%-ый гемолиз сенсибилизированных эритроцитов барана (Резникова Л.С. ,1967). Для определения лизоцима нами использовалась методика О.В.Бухарина и Н.В.Васильева (1974). Для изучения фагоцитарной активности лейкоцитов (ФАЛ) мы применили общепринятый метод,описанный в работе В.М.Берман и Е.Ы.Славской (1958). При этом нами определялся фагоцитарный индекс (ФИ) и фагоцитарное число (ФЧ). Функциональное состояние нейтрофилов крови определялось при помощи теста восстановления нитросинего тетразо-лия (тест НОТ) без и со стимуляцией. Данный метод предложен fЬлк dai., (1968) и модифицирован А.Н.Маянским и соавт. (1977).

У 125 больных ПА (всего 250 исследований) нами изучалась проницаемость слизистой оболочки тонкого кишечника для нерасщеп-ленных белковых макромолекул пищи,что имеет большое значение в

- I-i -

иммунологической адаптации организма к изменениям пищевого рациона. Нами изучалось всасывание основного АГ яичного белка оваль-бумина ÍUA) у больных ПА и здоровых добровольцев. В сыворотке крови до нагрузки определяли концентрацию AT - ОА радиоиммунологическим методом (Порядков Л.Ф. .Костьшева М.Г.,Мазо В.К. и др., 1986). После нагрузки определяли циркулирующий в сыворотке крови ОА с помощью твердофазного радиоиммуносорбентного теста,предложенного R.Pa<june.№¿ ut>.bzSúi-sk¿ (1980) и содержание -иммунных комплексов ОА по модифицированной радиоиммуносорбентной методике M.ftha/vsscn-S-, Ъаппк-tí Лч i960). Изменение радиоактивности - меченных белков проводили на сцинтиляционном счетчике "Гамма - Iй (СССР).

В своей работе мы использовали также методику экспериментального воспроизведения пищевой анафилаксии,разработанную в Институте питания РАМН (Шатерников В.А.»Марокко И.Н..Пятницкий H.H. и др., 1982) на 104 беспородных морских свинках. В работе были использованы два пищевых АГ: 3% белок куриного яйца (БКЯ) и пастеризованное коровье молоко (ПКМ). Проводилась энтеральная сенси-' билизация животных через специальный желудочный зонд. Степень сенсибилизации морских свинок определялась путем прямого воспроизведения активного анафилактического шока (ААШ)»тяжесть которого оценивали по уровню летальности и анафилактическому индексу (АИ) nofJ.WdfjU-, С-СосАчапс, fpixon- (i960). Для защиты части животных нами применялись бикарфен,фенкарол,которые вводились через зонд однократно в дозе 50 мг/кг массы тела за I час 30 мин. до введения разрешающей дозы БКЯ или ПКМ, или специфическая гипо-сенсибилизация,проводившаяся нами по оригинальной методике. Экспериментальная часть работы выполнена автором совместно с канд. мед.наук И.А.Кашириным и А.Ф.Астраханцевым.

Наблюдавшиеся нами больные лечились как в стационаре,так и

в амбулаторных условиях. Все больные ПА находились на индивидуальной элиминационной или гипоаллергенной диете. Последняя назначалась тогда,когда нельзя было применить элиминационную диету из-за сенсибилизации ко многим пищевым АГ. Нами использовались элиминационные диеты (ЭД) по йс^/г (1962) и гипоаллергенная диета (ГД),разработанная в Клинике лечебного питания Института питания АМН РФ (Беюл В.А.,Григорьян О.Н.,Шатерников В.А. и соавт., 1988). В случае отсутствия эффекта от элиминации больным назначалась разгрузочно-диетическая терапия (РДГ) с полным голоданием- в течение 5-12 дней в соответствии с рекомендациями А.Н.Кокосова, С.Г.Осинина,В.Л.Филиппова и соавт. (1980). Большое внимание уделялось диете восстановительного периода при проведении РДГ,которая, по нашему мнению,должна носить сугубо индивидуальный характер в зависимости от спектра непереносимых пищевых АГ,т.е. построена по принципу элиминации. • '

Всем больным по показаниям проводилось лечение сопутствующей патологии органов пищеварения с применением ферментных препаратов, желчегонных средств,минеральных вод,препаратов,нормализующих кишечную микрофлору и др. По характеру лечения ПА больные были разделены на 18 групп. В группы больных,получавших ЭД,ГД или РДГ, входило 96 чел.

Нами проведена клиническая апробация новых продуктов лечебного питания с пониженными иммуногенными свойствами: гипоал-В, являющийся гицролизатом казеина с высокой степенью гидролиза (27 больных) ;унипит-3,полученный путем сочетания глубокого гидролиза молочного белка с ультрацентрифугированием (26 больных) ;лактанал, являющийся продуктом глубокого гидролиза молочного белка с последующим ультрацентрифугированием,обогащенным оригинальным жировым компонентом из 13 непредельных жирных кислот (28 больных); фито-иакт-В,созданный на основе модифицированного изолята соевого

белка (33. больных). Эти диетические продукты были получены нами Институте питания А«Н Йё.

нялись наиболее часто употребляемые антигистаминные средства -блокаторы ^-рецепторов (42 больных) ;новый отечественный препарат с антигистаминовым (блокаторы Нт-рецепторов) и антисёротони-новым действием - бикарфен (45 больных); препарат похожего дейст вия перитол (44 больных);препарат налкром (хромогликат натрия) , применявшийся перорально (43 больных) ;прёпарат задитен (17 больных); сочетание препаратов,блокирующих ^-рецепторы (димедрол, таве гил, диаз олин, супрастин, фенкарол), с препаратами, блокирующими ^-рецепторы (циметицйн.ранитицин).получало 23 человека.

Для лечения больных ПА нами использовались терапевтические немедикаментозные факторы: электропунктура (34 больных) .гипербарическая оксигенация (24 больных).внутривенное облучение крови гелий-неоновым лазером (26 больных),плазмаферез (12 больных). Наконец^ 79 больных,когда курсовое лечение тем или иным методом было неэффективно,нами была применена оригинальная методика каскадной терапии (методы лечения следовали друг за другом непрерывно в течение ряда лет в вице патогенетически обоснованных этапов) Контрольными мы считали группы с применением ЭД,ГД и блокаторов

Н ^ -рецепторов.

*

Результаты исслецования и их обсужцение. Экспериментальная пищевая анафилаксия вызывалась ПКМ и БКЯ на 104 беспородных морских свинках. 15 животных служили контролем. При гистологическом исследовании внутренних органов экспериментальных животных,поц-вергшихся сенсибилизации пищевыми АГ и погибших от анафилактического шока обнаруживаются изменения¿характерные для патоморфологии такого шока (лимфоплазмоцитарные инфильтраты в собственной пластинке слизистой оболочки желудка,тонкой и толстой кишки,обеднение

цитоплазмы гепатоцитов гликогеном,выраженное полнокровие капиллярной сети печени, легких с. эритростазами,лейкостазами в кровеносных сосудах, выраженный - бронхоспазм)-.------------------------------

В условиях эксперимента нами впервые установлены закономерности накопления МЭЛ при различной степени выраженности аллергического процесса в эпителии слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки морских свинок. В норме в эпителии тонкой кишки морских свинок,не подвергавшихся сенсибилизации пищевыми АГ на 1000 ядер эпителиальных клеток содержится 324^40,9 МЭЛ. У животных, погибших от анафилактического шока,в эпителии слизистой оболочки тонкой кишки обнаруживается значительное (на 117,1%) увеличение количества ШЛ,абсолютное значение которых составляет 705± 40,2. При этом выйснилось,что значительное их количество располагается выше уровня ядер эпителиальных клеток в отличие от контрольных животных,у которых подавляющее количество МЭЛ располагается ниже или на уровне ядер (см. рис. I и 2). У животных с менее выраженными клиническими проявлениями аллергической реакции в вице судорожного синцрома,пространственной дезориентации в эпителии слизистой оболочки проксимального отдела тонкой кишки обнаруживается существенное (соответственно на 89,2%,и на 58,0%) увеличение количества МЭЛ по сравнению с контролем,что составило 614,235,1 и 513,1-38,9. У тех сенсибилизированных животных,у которых при разрешении наблюдалась минимальная клиническая симптоматика в виде одышки,специфических двигательных реакций,отмечалось небольшое увеличение количества МЭЛ (на 26,9%),что составило 412,3 -34,8%. В то же время у животных с отрицательной клинической симптоматикой после введения разрешающей дозы пищевого АГ не отмечалось увеличения количества МЭЛ по сравнению с контролем и их количество составляло 265,7-40,6. Таким образом,количество МЭЛ достоверно коррелирует с выраженностью клинических симптомов пи-

Рис.1. Единичные межэпителиальные лимфоциты в слизистой ооолочке тонкого кишечника. Контроль.Окр. реакт.

Шиффн. Увелич. х 460.

Рис. 2. Резкое увеличение количества межэпителиальных лимфоцитов в слизистой оболочке тонкого кишечника. Анафилактический шок с летальным исходом. Окр. реакт. Шиффа и гематоксилином.Увелич.х460.

щевой анафилаксии,т.е. со степенью сенсибилизации экспериментальных животных (прямая кррреляция).

В ходе эксперимента установлен достоверно значимый терапевтический эффект бикарфена и фенкарола,а также специфической гипо-сенсибилизации соответствующим пищевым АГ,которые назначались для предотвращения клинических проявлений анафилактической реакции. В группах животных,сенсибилизированных ПКМ и БКЯ,которым перед разрешением не вводились лекарственные препараты и не проводилась специфическая гипосенсибилизация,уровень летальности достигал 20-50&,а анафилактический индекс колебался от 2,0-0,II до 3,1±0,2. Введение сенсибилизированным животным перед разрешением бикарфена или фенкарола уменьшало летальность до 0-14,3$,а анафилактический индекс до 0,73^0,3 - 1,1-0,2. Наиболее выраженное противоаллергическое действие оказывала специфическая гипосенсибилизация ПКМ и БКЯ (летальность не отмечалась,а анафилактический индекс колебался от 0,13 до 0,2). Терапевтический эффект от применения бикарфена и фенкарола у экспериментальных животных был практически одинаков,но уступал эффекту специфической гипосенсибилизации. Полученные нами в условиях эксперимента закономерности нашли свое подтверждение во время клинических наблюдений и лечения больных НА.

Результаты клинических исследований. Обследованные нами 380 больных ПА,по данным оценки клинико-иммунологических показателей, распределялись по группам в зависимости от длительности и тяжести заболевания,ведущего клинического синдрома ПА,ведущего механизма аллергизации.

Анамнестические данные позволили выявить среди обследованных больных основные этиологические факторы,предшествующие,сопутствующие развитию ПА,а также возникающие вторично всед за ней. Только у 8,9% больных ПА протекает без явной патологии пищевари-

-котельного тракта (см.табл.1).

Таблица I.

СООТНОШЕНИЕ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ И^ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

т

Формы патологии

Количество больных

Абсолютное ! количество

т

% %

Хронические заболевания органов пищеварения предшествуют пищевой аллергии 203

Пищевая аллергия предшествует возникновению патологии пищеварительного тракта 141

Одновременное возникновение пищевой аллергии и патологии органов пищеварения • 2

Пищевая аллергия без патологии

органов пищеварения 34

53,4

37,1

0,6 8,9

Всего больных 380 100

Так называемые аллергические гастриты,дуодениты,энтероколиты,холециститы,которые появляются вслед за ПА или одновременно с ней,возникают чаще в детском возрасте,отмечается наследование аллергического синдрома,сочетание с другими видами аллергии,характеризуются I типом аллергических реакций с высоким уровнем tfj Е в сыворотке крови. ПА,возникающая вторично после предшествующей ей в течение ряда лет патологии органов пищеварения,возникает в зрелом возрасте,наследование аллергического синдрома у этих больных встречается редко,часто наблюдаются аллергические реакции III и 1У типов или сочетание их с I,часто имеет повышение уровня ЦИК,микробная аллергия,положительный эффект микробной гипосенси-билизации на клинические проявления ПА,уровень общего tfq Е в сыворотке крови чаще остается нормальным.

По данным анамнеза,90,3% больных ПА связывали появление

симптомов болезни с употреблением пищевых продуктов. К продуктам, наиболее часто вызывающим ПА на территории Рязанской обл..относятся: коровье молоко (61,8%) ,цитрусовые (55,0%) ,рыба (47,1%),яйца куриные (45,1%),клубника (41,8%).томаты (30,5%). Полученные данные не совпадают с данными из других регионов нашей страны и зависят от особенностей питания населения. Наиболее аллергенными продуктами,по данным кожных проб,были рыба (58,2%)»коровье молоко (53,5%),яйца (35,5%).цитрусовые (26,0%).клубника (21,0%).томаты (23,5%). Неполная корреляция между аллергоанамнезом и кожными пробами возможна из-за наличия некоторого числа ложноположительных и ложноотрицательных проб,а также из-за того,что непереносимость продуктов может быть связана не только с ПА,но и с другими механизмами.

Проведение элиминационно-провокационных и кожных проб позволяет не только выявить конкретный пищевой продукт - АГ,но и ориентировочно определить тип аллергических реакций по возникновению ранних,отсроченных и поздних реакций. Ранние реакции (через 20-30 мин.).соответствующие I типу аллергических реакций,отмечались в 64% случаев ¡отсроченные (через 4-12 часов) .характерные для I и III типов аллергических реакций, - в 23,4% случаев и поздние (через 24-48 часов)двойственные 1У типу аллергических реакций,-в 19,2% случаев. У 24,9% больных наблюдалось сочетание разных типов реакций. Полученные данные свидетельствуют о превалировании реагинового механизма аллергизации при ПА.

Для объективизации провокационных проб с пищевыми АГ проводилась одновременно у 48 больных ЭГГ.ФГДС с гастро- и дуоценоби-опсией,определение МЭЛ в дуоденобиоптатах до и после провокации. Совпадение результатов провокационных проб по клиническим проявлениям ПА и по данным ЭГГ отмечалось у 86,8% больных,а по данным ФГДС с биопсией - у 75-80%. Определение в биоптатах горизонталь-

ной ветви двенадцатиперстной кишки прироста МЭЛ до и после провокации позволяет выявить не т'олько сенсибилизацию к данному пищевому АГ,но и степень ее. Несовпадение клинических симптомов ПА с изменениями ЭГГ,ФГДС,количеством МЭЛ зависит от того,что органом-мишенью во время аллергической реакции может быть не желудок и двенадцатиперстная кишка,а другие органы.

По данным ТДГК крысы,ИТМ й РПК,которые выявляют циркулирующие в сыворотке крови AT к пищевым АГ наиболее часто аллергия выявлялась к АГ молока (65,7%),куриного яйца (60,5%),цитрусов (81,2%),рыбы (71,1%).клубники (63,2%),томатов (48,3%),яблок (44,4%),риса (44,2$).

Для определения гиперчувствительности замедленного типа нами использованы ТТПМ.РТШ,которые наиболее часто выявляли клеточную сенсибилизацию к следующим пищевым АГ: цитрусовые (87,5%), клубника (66,7$)»куриные яйца (62$),коровье молоко (62,5$)»морская рыба (56%). Не установлена корреляция между ТТПМ и ранними, отсроченными кожными пробами,ТДГК (.1 =0,13-0,18); но корреляция обнаружена между ТТПМ и замедленными кожными пробами, РТШ.элими-национно-провокационными пробами,аллергоанамнеэом (1 =0,31-0,35).

При обследовании больных ПА следует учитывать,что аллергические реакции замедленного типа могут существовать самостоятельно или чаще с другими типами аллергии,поэтому диагностический поиск должен включать как тесты гуморального,так и клеточного иммунитета, что позволяет расширить диагностические возможности.

У больных ПА наряду с высокой специфической сенсибилизацией по тому или иному типу обнаружено достоверное снижение неспецифической резистентности организма,что проявляется снижением ФАЛ i и титра комплемента при мало измененном тесте HCT. Последнее сви- | детельствует о преимущественной роли макрофагов в нарушении фагоцитоза при ПА.

Как свидетельствуют полученные нами данные,у больных ПА обнаруживаются признаки иммунного дисбаланса,который выражается снижением количества, Тл и Тс,соотношения Тс/Вл,Тс/ЦИК,повышением количества Вл,уровня^ М,6,Е,ЦИК, соотношения Тх/Тс, Е/ЦИК

Е+ЦИК+Вл/Тс £ см. табл. 2).

Таблица 2

Результаты определения общего уровняЛ^-Е радиоиммунным методом у больных пищевой аллергией (М -т-).

Группы обследуемых Число обследуемых Среднее содержание ____!__I ^Е в МЕ/мл_

Здоровые лица 19 87,1±12,3

Больные пищевой аллергией 86 272,4-18,2

В том числе:

в фазе обострения 57

в фазе ремиссии 29

400,3^21,4 97,7-9,7

Это подтверждается исследованием функционального состояния Т-сис-темы иммунитета по методике Бонфорте-Векслера,которая выявляет напряженность у больных ПА с одновременным наличием иммунодефицита Т-супрессорного звена иммунитета,а такяе флюоресцентным зондированием с использованием ХТЗ,которое обнаруживает значительное повышение активных лимфоцитов при обострении заболевания (см.таблицу 3).

Мы считаем целесообразным выделять иммунологические механизмы ПА. I тип аллергических реакций наблюдался нами у 92% больных. Он подтверждался повышением уровня общего ^-Е,наличием ранних и отсроченных кожных проб на введение пищевого АГ,ранних (в течение I часа) реакций при проведении провокационных проб,положительного ТДГК,ИТМ,РПК,выраженного снижения количества и функционального состояния Тс,повышения Вл,усиленного свечения лимфоцитов под воздействием ХТЗ,повышения величины соотношения Е/Тс более

10,0,соотношения ^Е/ЦИК более 40,0,соотношения Щ Е+ЦИК+Вд/Тс С лее 15,0 (см.таблицу 4),клинических синдромов крапивницы,отека Квинке, бронхоспазма, ринита, конъюнктивита.

Таблица 3

Средние величины иммунологических показателей у больных пищевой аллергией.

Показатели Л Количество ¡Больные ! Здоровые !Достовер

обследован пищевой лица ность ра ,ных боль- .аллергией ( П--30 .личия ХР _ _ • ных 1 1

Т-лимфоциты %% 150 56,5-0,84 61,5-1,06 Р^0,01

В-лимфоциты %% 102 27,82-0,83 16,5+3,18 P<i0,0I

Т-супрессоры %% 123 12,11^0,75 16,5-1,06 Р^0,01

Т-хелперы %% 123 44,39-0,85 45,0*1,12 Р?*0,5

Соотношение Тх/Тс 123 3,67-0,27 2,73*0,15 Р^0,01

Уровень циркулиру-

ющих иммунных ком-•плексов крови в единицах экстинкции

125 4,88±0,58 3,4*0,31 Р^0,05

Соотношение Тс/Вл 102 0,44^0,11 1,07-0,24 Р-^0,02

Соотношение Тс/ЦИК 123 2,48±0,61 4,85-0,75 Р-^0,02

Соотношение-^Е/Тс 123 10,93*1,53 4,58*0,82 Р-^0,01

Соотношение -t/g Е/ЦИК 125 27,13*1,62 22,24*2,34 Р-^0,05

Соотношение

ii^E+ЦИК+Вл 13,6±2,13 5,8*1,48 P-^OjOI

Тс 102

Активные лимфоциты %% "(зондирование с ХГЦ) 45 16,4*3,7 3,8*1,8 Р<0,01

III тип аллергических реакций наблюдался нами у 53,3$ больных ПА,подтверждался наличием повышенного уровня ЦИК, и б , снижением ФАЛ, 3<jA и титра комплемента,наличием отсроченных кожных реакций и провокационных проб,нормальной величины соотношенш Тх/Тс и Тс/Вл,снижения величины Тс/ЦИК,^ Е/ЦИК (менее 15,0),повышения величины ifrjE+ЦИК+Вд/Тс (менее 15,0) »следующих клинических синдромов: длительно протекающей хронической рецидивирующей крапивницы, гастроинтестинального и бронхоспастического синдромов.

Таблица 4

Дифференцирование типов аллергических реакций ----------------------------у больных пищевой аллергией

Показатели I Типы аллергических реакций

! I ! III ! 1У

Тх/Тс У норма

Тс/Вл норма

Тс/ЦИК . норма норма

Ц Е/Тс (болёе 10,0) (мейее 10,0) {менее 10,0)

Уд Е/цик (болёе 40,0) (менёе 15,0) (мёнее 40,0)

Ц Е+ЦИК+Вл норма

Тс (более 15,0) (менее 15,0)

При 1У типе аллергических реакций (у 76% больных ПА) наблюдались поздние кожные и провокационные пробы, положительный ТТПМ и РТМЛ с пищевым АГ,увеличение количества МЭЛ в слизистой оболоч-. ке двенадцатиперстной кишки после провокации пищевым продуктом,повышенный уровень ¡fg. М и 6 »повышение величины показателя ^ Е/ЦИК (менее 40,0) и нормальная величина Ц Е+ВДК+Вл/Тс, еле дующие клинические состояния: экзема;нейродермит,хронически протекающая крапивница и бронхиальная аства, гастроинтестинальный синдром »миокардит, сопутствующая микробная аллергия.

Значимость II типа аллергических реакций при ПА, согласно данным литературы»сомнительна,поэтому определение его мы считаем нецелесбобразным. Типы аллергических реакций в изолированном виде встречаются редко: I тип - в 12% случаев,1У - в 4,7%. Чаще встречается сочетание типов: I и III - в 12%,I и 1У - в 30%,I, III и 1У - в 38%,III и 1У - в 3,2$.

Существует определенная связь между длительностью,тяжестью

ПА и типами аллергических реакций: у больных с длительностью з болевания до 3 лет превалирует реагиновый механизм,при длитель ти от 4 до 10 лет заметно возрастает ищунокомплексный ыеханиз! при длительности свыше 10 лет преобладает гиперчувствительносп замедленного типа,а с нарастанием тяжести ПА отмечается увеличе ние частоты III и 1У типов реакций»

У 68,8% больных ПА выявлялась микробная сенсибилизация,что было достоверно выше,чем у здоровых людей. Нами установлено,что микробная сенсибилизация у больных ПА связана с наличием сопутс вующих хронических заболеваний органов пищеварения,а не с повыли ной чувствительностью к пищевым продуктам. Частота микробной аллергии в группе больных ПА с патологией органов пищеварения выше (Р-^0,05),чем в группе больных ПА без патологии органов пищеваре ния. У больных ПА без сопутствующей патологии органов пищеварени частота микробной аллергии не отличается от таковой в группе здо ровых лиц (Р-^0,5).

При определении проницаемости желудочно-кишечного тракта дш овальбумина (ОА) нами установлено,что уровень последнего у больных ПА с патологией органов пищеварения выше (Р^0,05),чем у бол! ных ПА с преимущественно респираторными проявлениями; у последних уровень ОА не отличается от контроля (здоровые люди). Такое соотношение характерно и для АТ-ОА и для ИК-ОА (класса Уд 6 ). Данные приведены в таблице 5. Следовательно,наличие нарушенной проницаемости, несомненно, играет большую роль в возникновении и прогресси-ровании ПА,отражает тяжесть поражения кишечника. Полученные данные разъясняют важную патогенетическую роль столь высокого удельного веса патологии органов пищеварения среди больных ПА (91,1%), когда происходит переход иммунных механизмов из ряаряда биологически целесообразных,защитных в разряд патологических (патогенетических) .

- с/ -

Таблица 5

Концентрация в сыворотке крови ОА, АТ - ОА и ИК - ОА у больных пищевой аллергией и зцоровых люцей

Группы обследован- _

ных 1М +т

нг7мл

1

ОА

Т

ИК - ОА

Т

АТ - ОА

I Частота I Число ! Ш-т-выдвдения обследо- отн.бд. !ванных 1

Контрольная группа 11*7* 16,0*? 19

1-я группа: а) с легочными 1 проявлениями б) с ожирением Ю±6+ 39-16 19,0+ 43,0 16 14

2-я группа: а) с хроническим энтеритом 25±7 35,0 40

б) с хроническим еюнитом 59-224* 67, О*4" 9

в) с хроническим гастродуоденитом 33±9 44,0я 27

(Частота 1 Число I \i-tn. выявления обслецо- нг/мл ! % % !ванных I

1700-600*"* 53,0'

2300±600'1' 2300±600

ЗЮ0±500 5600-1200+* 3700*600*

74,0+ 79,0

[Частота I Число выявления обслед ! % % ¡ванных

19 3000±500

14 14

1900-300Л£*"У 4300±700у

100,0

100,0 100,0

20

16

20

75, О* 46 4100±400+ 98,0 67

Ю0,0Л'*+ IX 4400-1000° 100,0 16

78,0Л 32 4300-600 А 98,0 49

проявлениями пищевой аллергиии достоверно 0,05).

- 28-

Нами цроведено исследование по разработке дифференциаль диагностических критериев между ИПА и ППА. Эта проблема имее <юлыпоепрактическое значение »-т.- к. несмотря-на совершенно-од ко вые клинические проявления для лечения ИПА и ППА необходим! разные подходы. ^

ИПА характеризуется наследованием аллергического синдроь (51,8$ случаев),сочетанием с другими видами аллергии (81,5$ с чаев) »пищевой непереносимости при ИПА свойственна четкая опре ленность круга продуктов - АГ. Для ППА характерна неопрецелеь ность непереносимых продуктов,иногда больные не переносят "лк пищу,имеет значение не сам продукт,а его кулинарная форма,нас дование аллергического синдрома и другие виды аллергии наблюл ся редко (8,£$ и 11,3$). Кожные пробы при ИПА носят четкий ко ретный характер,при ППА часто неопределенные ложноположительн пробы,проявляющиеся стойким приподнимающим дермографизмом. Пр кационные пероральные пробы с конкретным пищевым продуктом ча положительны при ИПА (87,1$),чем при ППА (30$). Циркулирующие сыворотке крови АТ к пищевым АГ при ИПА обнаруживаются в 82,3 случаев,а при ППА - в 21,3%. При ИПА часто обнаруживается пов шение в крови уровня общего Ну Е (в 91,8$) и ЦИК (в 53$),тогд как при ППА соответственно в 13,8$ и в 8,0$ случаев. Нами впе. вые применен коэффициент <1$ Е/ЦИК,величина которого более 40,1 отражает немедленный тип аллергии,а менее 15,0 - иммунокомпле: сный. Такая величина коэффициента наблюдалась у 90,5$ больных ИПА и лишь у 16,356 больных ППА. Патология желудка и кишечника более свойственна ИПА (79,3$),чем ППА (60,0$ больных),а патол( гия гепатобилиарной системы более характерна для ППА (68,8$ б< льных),чем для ИПА (40,5$ больных). Патология центральной нер] ной системы значительно чаще отмечена при ППА (92,5$ случаев) чем при ИПА (41,0$ случаев). Таким образом .различие между ИПА

1ПА возможно при применении простейших диагностических тестов.

В ходе лечения больных ПА нами апробировано 18 методик тера-ши,которые можно разделить на 4 группы: диетическая коррекция,ме-иисаментозная терапия,немедикаментозное лечение и многоэтапная (лительная каскадная терапия.

I. Группа больных ПА с диетической коррекцией,в которую включе-[ы больные, находившиеся на ЭД (29 чел;) ,ГД (38 чел.),РДТ (29 чел.) [ получившие новые продукты питания с гипоаллергенными свойствами: ■ипоал-В (27 чел.) ,унипит-3 (26 чел.) .лактанал (28 чел.) ,фитолакт-В 33 чел.) была однородна по своему составу. Наименее эффективным методом лечения в этой группе была ГД, далее по мере нарастания эф-»ективности следуют ЭД,гипойл-В,РДТ,унипит-3,фитолакт-В,лактанал. ерапевтическое воздействие этой группы в равной мере направлено а все клинические проявления ПА и типы аллергических реакций. Набольшим воздействием на показатели клеточного и гуморального им-унитета обладает лактанал и РДГ:повышение содержания Тл и Тс, нижение содержания Вй,уровня А, б,Е,содержания активных лим-

оцитов по данным зондирования с ХГЗ,нормализация показателей х/Тс,Тс/ЦИК, ^ Е/Тс, УЕ/ЦИК,У$- Е+ЦИК+Вл/Тс. Другие методы диети-эской коррекции действуют в этом же направлении,но значительно пабее. ЭД и ГД активно повышают ФМ и содержание лизоцима в сы-эротке крови.

2. Медикаментозная терапия включала группы больных,получавших гокаторы Н|-рецепторов (42 чел.) »сочетание блокаторов Н|- и Н£-зцепторов (23 чел.),бикарфен (45 чел.)»перитол (44 чел.),налкром 13 чел.) и^зацитен (17 чел.). Следует' отметить,что в группах боль-к,получавших налкром и сочетание блокаторов Н|- и Н<р- рецепторов 1ще,чем в других наблюдался III и 1У типы аллергических реакций, в группе больных,получавших налкром чаще,чем в других отмечались [желые формы ПА с длительным течением заболевания.•

- 30В лечении синдрома крапивницы и отека Квинке наибольшей эфф тивностью обладает сочетание блокаторов Н-р и ^-рецепторов,дале . следуют налкром и задитен;гастроинтестинального синдрома наиболе эффективен налкром,далее следуют сочетание блокаторов Н^- и Н2-рецепторов,перитол, задитен; респираторного синдрома наиболее эффективен налкром,далее следуют перитол,задитен; конъюнктивита наиболее эффективен задитен,далее следуют сочетание блокаторов Нт-и ^-рецепторов,налкром,перитол,бикарфен; нейродермита наиболее эффективен налкром,далее следуют сочетание блокаторов Н£- и Н^-рецепторов,задитен; вегетативного синдрома наиболее эффективно с( четание блокаторов Н^-- и ^-рецепторов,задитен,налкром,бикарфен, перитол. Традиционно применяемые для лечения аллергических заболе ваний блокаторы Н^-рецепторов,которые в нашем исследовании были контролем,обладали наименьшей терапевтической активностью.

Сочетание блокаторов Н^-- и ^-рецепторов оказывает значитель ное нормализующее влияние на показатели клеточного иммунитета (пс вышает Тл и Тс). Повышение содержания Тс,снижение - Вл и соотноше ния Тх/Тс наблюдается при применении налкрома,задитена,бикарфена, перитола. Достоверное снижение ЦИК обнаружено нами при использова нии налкрома и сочетания блокаторов Н^-- и ^-рецепторов, что сопро вождалось одновременным повышением ФАЛ и титра комплемента. Норма лизация соотношения Тс/ЦИК наблюдалась при применении налкрома,со четания блокаторов Н|- и Н2-рецепторов,зацитена,перитола,блокаторов ^-рецепторов и сопровождалась также повышением ФАЛ и титра комплемента.

Значительное снижение уровня в сыворотке крови отмечалось на фоне приема перитола и сочетания блокаторов Н|- и Н2~ре-цепторов,сопровождалось одновременным снижением величины показателя Е/Тс. Последний показатель нормализовался также при лечении налкромом,задитеном,бикарфеном,блокаторами Н|-рецепторов,что

- я - .

щетельствует о положительном действии этих препаратов при I ти-аллергических реакций.

Повышение показателя чУ^Ё/Ц'Ж после курсового лечения налкро-1,сочетанием блокаторов Hj- и ^-рецепторов, блокаторами Hj-pe-гаоров показывает,что при совпадении у больного аллергических исций I и III типов прежде всего снижается уровень ЦИК. Только i длительной терапии наблюдается достоверное снижение величины сазателя.т.к. повышение уровня С/^ Е при ПА - более стойкий пока-'ель,чем уровень ЦИК.

Комплексный показатель \!<j Е+ЦИК+Вл/Тс, отражающий активность [ергического процесса у больных ПА,достоверно снижался при прошении терапии такими эффективными препаратами,как налкром,зади-1,сочетание блокаторов Hj- и Нг,-рецепторов,бикарфена и перитола, оставался повышенным при приеме таких малоэффективных препара-|,как блокаторы Hj-рецепторов.

3.Контингент больных ПА,получавших немедикаментозную терапию, :читывал 96 человек: РТ - 34 чел.,ГБО - 24 чел.,ВЛ0К - 26 чел. [ф - 12 чел. Анализ группы показал ,что если продолжительность в них была одинакова,то тяжелые формы заболевания достоверно ie отмечены в группах больных пролеченных Щ и ШОК. I тип ал-1гических реакций чаще выявлялся в группе больных,получавших РТ, II тип - чаще в группах,получавших Щ и ШОК. 1У тип реакций речался одинаково часто. По распределению клинических синдромов •ппы немедикаментозной терапии практически не отличались друг от га.

Анализ клинического эффекта немедикаментозных методов лечения показал высокую терапевтическую активность Щ и ШОК при всех ничесних синдромах ПА, ГБО менее активна при респираторном и етативном синдромах,а РТ - при гастроинтестинальном и вегетатив-синдромах. Под влиянием ПФ происходит достоверное повышение

(

количества Тс,что сопровождалось снижением величины показателе Тх/Тс. Подобное снижение показателя Тх/Тс отмечалось также цр? , значении БЛОК. ПФ.иГБО оказывают противоположное воздействие содержание Тх и показателя Тх/Тс: если в 1-ом случае отмечаете снижение количества Тх и величины Тх/Тс,то во 2-ом случае - по шение и. того,и другого.

При аллергических заболеваниях в острой фазе процесса про ходит повышений'соотношения Тх/Тс преимущественно за счет умен шения количества Тс цри относительно большом количестве Тх. По ре стихания воспалительного процесса при ПА отмечается повышен: уровня Тс при относительно высоком уровне Тх,что приводит к ум» шению величины показателя Тх/Тс. Подобная динамика показателей свидетельствует об усиленной работе иммунной системы организма, правленной на ограничение влияния чужеродного агента,уничтожен! его,что является положительным прогностическим признаком в оцер проводимой терапии. Парадоксальное влияние ГБО на описываемые г казатели,приводящее к иммуностимулирующему эффекту является неС гоприятным моментом,но перекрывается положительным влиянием на другие показатели иммунитета.

Все вицы немедикаментозной терапии,использованные в нашей боте,достоверно снижали количество ЦИК и повышали величину соот шения Тс/ЦИК. При применении Щ и ШОК отмечалось также снижени Е в крови,что сопровождалось повышением величины соотношения Е/ЦИК. Величина показателя^Е/ЦИК повышалась также при прим нении ГБО и РТ,что сочеталось здесь с ростом ФАЛ (см.табл.6). П казатель ^Е/Тс,который после терапии Щ,ВЛ0К достоверно снижал' после применения ГБО повышался. Подобным же образом изменялся к плексный показатель ^ Е+ЦИК+Вл/Тс,отражающий активность воспал) тельного процесса. Таким образом,вновь выявлена парадоксальная ] акция ГБО на изучаемые показатели.

- 33 -

Если применение РТ сопровождалось повышением уровня ^А,то применение Щ> - снижением уровня А аУц&^а. МОК - снижением уров-.. ня С/^Мн^б. Кррме; трго,Щ и БЛОК приводили к достоверному повышению функциональной активности лимфоцитов,по данным флюоресцентного зондирования хлортетрациклином.

Анализ динамики проб, проводимых по методике Бонфорте-Векслера подтвердил также улучшение в иммунном статусе больных ПА под влиянием лечения: отмечено уменьшение функциональной активности Тх и увеличение активности-Тс,отмечено исчезновение парадоксальных реакций.

4.В случае неэффективности курсовой терапии -или при возникнове-ти ранних рецидивов заболевания нами впервые была, применена не -ферывная каскадная терапия (КТ),которая продолжалась в течение ;елого ряда лет Сот 3-х до 10-ти). В этой группе были больные с 'яжелым многолетним'течением ПА, с лолисиндромными клиническими прошениями и сочетанием нескольких типов аллергических реакций. Кли-ическая эффективность этого вида терапии значительно превышает эф-ективность других,использованных нами,методов лечения ПА. Досто-эрного различия между применявшимися 5-ю вариантами-каскадов не элучено. КТ приводила к нормализации многие иммунологические по-«атели: повышалось количество Тл и Тс,снижалось количество Вл, 1К,уровеньчУ^Е,А,М,б,величина показателей Тх/Тс, Е/Тс, ^Е/ДИК,

Е+ДИК+Вл/Тс, повышалась величина показателя Тс/ЦИК. Если при курвой терапии наблюдалось повышение величины показателя {/^.Е/ЦИК, при проведении длительной-многоэтапной КТ - снижение. Привецен-е факты свидетельствуют о большей лабильности и более быс^зой нор-пизации при ПА под..влиянием лечения количества ЦИК,чем уровня Е,который снижается значительно позже. КТ приводила к повыше-э неспецифической резистентности организма (ФАЛ,титр комплемен-,содержание лизоцима).

■к

I) i ÎJ

7\< / 7* С Уровень цик. Те / Ц и К. ]кнуноглойч-лин я

4 чо лечения после лечения Долечения после лечения чо лечения пое^елечения 1о лечения после леиенис

< 3,75 ± 0,23 3,37+0,21 4-, 90 ±0,61 3,65 ± 0,47 2,43±0,35 3,67± 0,30 173,57±1338 294,61ИЗ,П

2. 3,4ИО,30- 2,1Ы0,32 и.гао.аз з,з9±о,51 ' 3,06 ± 0,37 3,08 ±0,36 283,41*15,48 23146 ± 16.55

3. 3,82.±0<33* ,2,85 t0.it 5,03 ±0,65* 3,11± 0,71* г,40±0,41* '5,01±ОМЗ* 275,1411452 2505 г± 15x1

Я1 3,43±0,39 2,Ш 0,29 5,3231,01* 3,63 ±0,58* г,22 ±0,45* 4,46*0.52* 293,56±16,1г ¿80,85 ±15,54

Я 3,63 + 0,34* 2,10 ±0,2? 5,40+0,64* 3,51± 0,42* г,30 ±0,43* 4,77; 0,55* 283¿3 ± 16,35 260,78±14.23

6. з,б1±о,38 2Я0±а,зг 6М±1,23* 3,13 + 031* 1,32 ± 0,37* 5,27± 0,61* 290#1± 15,544 250,22± 15,1]

7. 3,38 ±0,27 2.72 + 0,30 £.63 ±1,18* 4,02±0,49* 1,35 ± 0.33* 3.94±0,40* 279,65 ± 14,3 7 258,31113,45

4*03 ±0,29 3.17 ±0.26 3,81±0,63 2,67±0,27 3,С6±0,38* 5,60 ± 0,41* 241,12 ± 1вг31 253,05 ПЗУ;

а, 3№±о,з4 г,ю ±0,25 5,15±0,69* 3,26*. 0,54* 2,16 ± 0,46* 5,05 ±0,67* 211,54*-11.35 253,17 0501

ю. з,б5±о,24* ш±о,гг* 3.64 ± 0,53 3,43 ±0,4-8 3,43± 0,49 -4,3 6 ±0,56 2 32,28113,40 260,97 ио.зг

И. 3,5910,26* Щ±0,19* 4.83 ± 0,57 3,66 ±0,51 2,59 ±0,47* 4,38± 0,58* 243,61+15,17 267,43*1655

•/2.1 3,76 ±0,34* 2,5310,26* 4,66 ±0,59* 3,29+0.32* 2, 65 ±0,52* 4,75 ± 0,66* 295,34±16,33 266.81Ш6?

¿5. 3,31±ОЛ1* 2,62 ±0,41* 4,10 ± 0,33 3,58 ±0,74 2^50 ± 0,63 * 4,70 ± 0, 85 278^6 ±19.11 261.43 ИЗ Я'

/4! 3,10 ± 0,23 2,дИ048 4,38 ±0,58* 3,4-1 ±0,23* 2,19 + 0,56* 4,47 ±0,64* 212,74 ±13,36* 317,?0ИЫ>1'

¿¿0+0,27* 4,Ш0,38' 5,48 ±0,51* 3,10±033* 2,35± 0,38* 3,57+0,45" П5?8 ±15,57 212,62иИ,Т0

/6 №±0,33* 3,16 ±0,23" 1 6,02± 1,21* 2,68±0.в5 0,40* '5,44 ±0,72* 286^3 ±16,13 254.29*. МХ

4,53 ¿а,65* г,гП0.5# * 6,57 ±1,68* 2,43 ±1,06 <1,61 ±0,83* €,73? 4.73* 279,61±23,82* 207.4kt20.05

ц,ог±о,н* 2,10*0,01 5,62 ± о.гз* 3,53*0.14* 2,01 ± 0,?ЛХ ' 4.64*. •'•."д 28594± А г--!,г>7! ' -■>•'>

Ui

§

à I

i*

о а a

§

*

-4-

cS-

4ч. _ 4>

V,

V) CS-■il

Гм

oî -ч

"M ■M

ÎJJ

4-

I

Ol

Ol

VI

«о

s 3

va-

is

oí

IV

f

■H «1 ч>

fu tí îà ÎÛ

îî 8

"1

гя

«M

■M

3

4.

CVl

g

-» t

tu

to

^

a £ M

"И §

5

fi

si

4

.....-4-

«5>

44

§

Oï

4

«o

<5>

•»■I

.5? >1

г *

ч

'â

•и

с? з>

vi

s

■ч nj

S: §

41

5?

а

ч

со

«г> -к

/ir»

<ï?

v¡

Sí

Oj if

Ol «О

-я

s s

ПС

S

es

Vt Ю •o

«o

•r

tí 4i «n

cr>

en cT

4.

*

«Í -H

Sf

<o «s-■b

«ï •m

о

44

«о

tí VI

>нг •н -а-х> «с>

M

1

SP

«Í

■y

s

41

fi: 2?

¥ ?

л»

S

s

41 41

s

3

я

»

il +1 o>

CM 00 <K> >H

1 •b

55

•Vt

V

C\J

f-«5

4-1

я

■ч

ч<

g?

§ s

V

1Л

Vi

ЙГ

s s

43 §

CVl

<y

I

N

3

Î2 Г1

•M +1

s

S

S

V

Vi

s

V, ■vt

V,

00 o,

s

1

V,

«0

+1

01

ê} Si

3?

I

a

4i N

Oi

w

»

ci TM

>л

4

«о о о

о

о> -ti

O-I

oí

er»

•»I

+1

T

- s

CM VI tí <NJ

•M

«\l CVl

w

■M

к

VI

s

w o> 41

<1-

I

4J

Si s +1

Ci"

*

JO C3 "M

■«J

«1 >1

tí

>4 §

c>

•4 *

>1 s

44

«o

44

■»4

oí

*

rí

44

«o o>

o->í 4-1 •O «o

o>

Vi Vi 4.

3

tM —ta-

<vî

4«

o> *

cr>

r-«o cvT

>4

íí §

I

«o 4»

v»

Íí +1

S

DÍ «3 Vi

£ ■ve

V)

41

a

oí

CD

v<

41 $

S $

Vi 41 К

4

VÛ 4)

53

fe" Vi

<n

«S V,

♦l 4

i! 4|

3

tf> 4i

oo

Vi

4) <o

V>

g

4|

S

S

ОЗ tí

3

41

§

UÎ

ч>

Vi "3

s

s

JL

vt

Vi

«î-a

TNJ

S ^

S;

CM

Vi

^

tH

51

§

CJ

-Ч-

J3_

44

5?

+i 04

Vi 4'

«5 «

^ N--

5

s §

(Ni

.

CM

Vi

4л «О

ig Ol 41 41

«О V)

CVl

«о

-V» -if CVJ

f

я-

Cvl

, - --Т.....Л1/Я и/щценир после лечения Тдо ■ лечения СХТЦ . „■:■ ' после лечения

\ 47,86±4,32 54, 72 ± 57 ?1,91 ¿2,12 ЩЪ±'1,В9 17,31 ± 4-, 27 ■ £3,62 ±,4-, 01

2. \ 51 $4 ±3,96 58,00 ± 4, 43 1Э,Ъ9ИЛ ЦК ¿1,94

У ■ 39,4 7 ± 2,61 45,60*3,25 19,22 ± 2,46* 10,73 ±1,33* 20,94 ± 4,08 * 9,53 ±3,55*

V, 30,19± 2,33* 44,98 ±3,07* 16,24 ±Ш* 1191 ±Ш*

X 34,34 ±2,59 40,89 ±3,11 1?,6Т ± 2,29*-10,23 ±1,68*

'28,571 2,91* 46,59 ±Ш* ¿7,74 ± 2,57* 10,53 ?1,71Л

7. 27, 23 ¿2,78* 35,76*3,16*' 16,77 ±2,21* Л,25±.1,53* 19,86± 4,15 ¿2,72* 3,64*

I 3. 34,85 ±3,01* 67,94 ±3,42* 17-,00 ±1,82 ШЩ4 7 ■ ■ ■ '

3. 39,53 ± 2,33* 52,78*3,09* 20,95 ±2,63* 12РЫ1.71*

<0. 51,93*3,12. 46,29 ±2, £5 17,42± 1,58* ■ 12,гП139* 18,49 ±3,33 11,53-12,91

И. 41,27 12,76 42,46±2,81 16,52 11,64* ЦЗО±МО*

а'. \ 39,32 ±2,97* 50,02 ± 3,44* 17,23 ±1,В2* 12,47* 1,63* 21,36± 4,47* 10,02 ± 3,29*

Ш3±4,99 20,67*3,57* 10,93 ±2,81'

<4. 38,51*- 3,10* 48,41±3,52* 16,10 ±1,86 12,72 ±1,69 18,57 4 4,а6 12,18 ± 3,42

г 15. 29,47 ±3,71* 67,6214,85 \15,13±1,74* 21,76+2,87* 3 17,63 ±4,^3 ■ ¿4,09 ±3.75

16. 31,£2 ± 2,63 * 54,5014,39 * 21,40+2,71* 11,8г±4,73* 20,46 ±,4,20* ¿0,83 ± 2,34х

р. 33,62 ±£,83* 56^4 ±9,24 * 24,05-> 5,78* .3,62*3,54 * 22,51 ± 5, 27* &34 ± 3,79*

(1 35,34 ± 1,37* 29,74 ±1,15* * 20,34 ± 1,92* '^7,77И,4£ -А

- 38-

Анализ отдаленных результатов (длительность наблюдения с до 20-ти лет) показал,что рецидивы заболевания наиболее рано до 12 мес.) возникали при применении ГД,гипоал-В и блокаторов рецепторов. Лечение налкромом,применение Ш,а также РДГ приво

к формированию более длительной ремиссии (максимально цо 4-6

*

Другие виды курсовой терапии приводили к ремиссии максимально 1-3 лет. Только длительная непрерывная КГ (независимо от типа када), продолжающаяся в течение ряда лет »приводила к формирова] многолетней ремиссии до 7-10 лет и более,что у 10,1% больных i но назвать выздоровлением,т.к. последующее расширение диеты н< водило к рецидиву заболевания.

Проведенные нами исследования позволили разработать дифф« цированную терапию ПА в зависимости от иммунологических механи развития ее. При I типе аллергических реакций мы считаем целее разным применение ЭД (или ГД при невозможности проведения ЭД), новых продуктов питания с уменьшенными аллергенными свойствами каторов Hj-рецепторов,сочетание блокаторов Hj- и Hg- рецепторо бикарфена и перитола,задитена,налкрома,РТ,ВЛОК,ГБО,Ш.

Для лечения III типа аллергических реакций у больных ПА 6i эффективно применение РДГ,ЭД,новых продуктов питания с гипоалл« генными свойствами,что прекращает образование новых иммунных кс плексов.ПФ,ШОК,РТ,сочетание блокаторов Hj- и ^-рецепторов,Hai рома. Если немедикаментозная терапия путем стимуляции фагоцитог и комплемента способствует элиминации циркулирующих и'фиксирова ных в органах иммунных комплексов,то медикаментозная (препараты налкром,сочетание блокаторов Hj- и Н^-рецепторов) воздействует только на элиминацию иммунных комплексов",но посредством активац jkSJI наиболее активного элемента местного иммунитета кишечника ограничивает поступление иммунных комплексов.

При сочетании I и III типов аллергических реакций показано назначение РДГ,ЭД,новых продуктов питания с гипоаллергенными свс

[.немедикаментозных видов терапии,апробированных нами,сочета-юкаторов Hj- и ^-рецепторов,налкрома,КГ. Ьчетание 1,Ш,1У или III и 1У типов аллергических реакций [яется,как правило,наиболее тяжелым и упорным течением ПА, ;т назначения с самого начала КТ по тому или иному каскаду, 1Я оказывает благоприятное воздействие на все типы иммунных [й. Многоэтапная длительная КТ позволяет добиться высокого ¡втического эффекта у любого больного ПА даже без применения астероидных гормонов.

1ри ППА показано назначение средств,активно влияющих на нерв-¡ецативные средства,РТ) и гепато-билиарную систему,желудочно-1Ый тракт (лечение патологии органов пищеварения).оказывающих ютаминовое (перитол,бикарфен,блокаторы ^-рецепторов.сочета-юкаторов Hj- и Н^-рецепторов) и мембраностабилизирующее дей-на тучные клетки (налкром,задитен,;ГБО,ШОК) »прекращающих погнив в кровь экзогенного гистамина и продуктов-либераторов шна (РДГ,ГД,новые продукты питания с гипоаллергенными свой-

ВЫВОДЫ

В механизме развития ПА наряду с наиболее частым реагино-гпом аллергии большое значение имеют реакции замедленного ти-ммунокомплексные,которые присоединяются к- первому по мере ?ания тяжести,процолжительности,полисиндромности заболевания, сновения других видов аллергии,а также развития патологии ор-пищеварения. В диагностике ПА целесообразно использовать на-(стов, отражающих разные иммунологические механизмы заболвва-[линическй~~найболее неблагоприятно протекает заболевание при шии разных типов аллергических реакций.

¡. В условиях эксперимента установлено,что клинические дрояв-

- 4и -

ления и гистоморфологические изменения внутренних органов пр щевой анафилаксии соответствуют степени сенсибилизации орган

3. Установлена прямая корреляционная связь между количе МЗЯ в слизистой оболочке проксимального-отдела тонкого кишеч больных ПА и экспериментальных животных с пищевой анафилакси степенью сенсибилизации организма к пищевому АГ. Определение чества ЮЛ в тонкой кишке,как показателя состояния местного : нитета,в условиях эксперимента и клиники,особенно до и после становки провокационных проб с пищевыми АГ,может быть дополн ным критерием в диагностике ПА.

4. Введение сенсибилизированным животным бикарфена и фе: ла,проведение специфической гипосенсибилизации пищевыми АГ з< мерно снижает летальность и выраженность клинических проявле! анафилаксии,что свидетельствует о терапевтической эффективно« указанных методов лечения. Использование модели пищевой анаф] сии целесообразно для объективной оценки эффективности медик; тозных и немедикаментозных.способов лечения этого состояния.

5. Для проведения патогенетически обоснованной терапии ] дифференцировать истинную пищевую аллергию и пищевую псевдоа] а также выявлять типы аллергических реакций.

6. К продуктам,наиболее часто вызывающим ПА на территор! занской области относятся коровье молойо (61,8$).цитрусовые I рыба (47,1%),яйца куриные (45,1%).клубника (41,8%),томаты (3( что связано с характером питания населения и не всегда совпа! с данными из других регионов страны.

7. У больных ПА наряду с высокой специфической сенсибшп цией по тому или иному иммунологическому механизму (I тип рег наблюдался у 92% больных;Ш - у 53,3%;1У тип - у 76%;сочета1 разных типов - 83,3%) отмечается снижение неспецифической рег тентности организма (ФАЛ,титра комплемента).

8. Признаки иммунного дисбаланса,установленные у больных ПА, роявляются снижением количества Тл,Тс,соотношения Тс/Вл и Тс/ЦИК, овышением количества Вл,уровня ïJy Е,M,G,ЦИК,соотношения Тх/Тс,

'д Е/Тс, Е/ЦИК, J'y Е+ЦИК+Вл/Тс и функциональной активности лим-оцитарного звена иммунитета. •

9. У больных ПА выявлено повышение проницаемости кишечной тенки к пищевым АГ (в частности к овальбумину),что может играть ажную роль в возникновении сенсибилизации организма и прогресси-эвании болезни. Степень нарушения проницаемости коррелирует с линико-лабораторными показателями тяжести поражения кишечника.

10. В лечении больных ПА целесообразно сочетать различные по зханизму воздействия средства,которые включают диетическую кор-зкцию,медикаментозную терапию и немедикаментозные воздействия, зоведенные'наблюдения свидетельствуют об эффективности применения ÎT,новых прэдуктов питания с гипоаллергенным действием,ЭД,налкро-1,задитена,перитола,бикарфена,сочетания блокаторов Hj- и Н^-ре-тторов,ГБ0,ВЛ0К,Ш>,РТ,активного лечения сопутствующей патологии

>ганов пищеварения и других видов аллергий,что способствовало .

*

[еньшению клинических проявлений болезни и сенсибилизации орга-[зма,а также дисбаланса иммунной системы. Разработанные нами :фференцированные показания к использованию различных методов ле-ния способствуют повышению его эффективности.

II» В случаях особенно тяжелого и затяжного течения заболевая целесообразно назначение разработанной нами непрерывной дли-льной каскадной терапии со сменой в течение ряда лет следующих уг за другом патогенетически обоснованных терапевтических каска-в (этапов),что позволяло добиться стойкой или длительной ремис-и у каждого больного ПА без применения кортикостероидных гормо-з. Использование КТ позволило у 10,1% больных добиться практи-зкого выздоровления,когда ремиссия- продолжается более 10-15 лет.

г 4212. Критерием эффективности проводимой терапии у больны являлось значительное улучшение иммунологических и аллерголо ких показателей .уменьшение количестваиМЭЛ в биоптатах слизис оболочки проксимального отдела тонкого кишечника,отсутствие ] ческих проявлений заболеваний. ^

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение экспериментальной модели пищевой анафилакс у морских свинок,разработанной в Институте питания РАМН,целее образно для оценки эффективности и апробации новых противоалл гических препаратов и методов лечения.

2. При. обследовании больных ПА в каждом конкретном случа обходимо устанавливать ведущий механизм аллергизации с учетом нико-иммунологических особенностей организма.

3. При обследовании больных необходимо дифференцировать : не похожую клиническую картину на истинную пищевую аллергию и щевую псевдоаллергию посредством оценки особенностей аллерголс ческого и иммунологического статуса,клинической симптоматики.

4. При обследовании больных ПА необходимо посредством юл иммунологического обследования разделять ее на первичную и вте ную. Лечение больным назначается с учетом пунктов 2,3 и 4.

5. Целесообразно определение ПА и степени сенсибилизации подсчета МЭЛ в биоптатах эпителия слизистой оболочки горизонта ветви 12-типерстной кишки у человека и проксимального отдела кого кишечника экспериментальных животных до и после провокаци (разрешения) специфическим пищевым АГ.

6. Для определения циркулирующих в сыворотке крови АТ к п вым АГ целесообразно применение иммунотермистометриии,ТДГК кры< реакции Прауснитц-Кюстнера (последняя методика применяется лиш] значительных диагностических затруднениях).

- и -

. Определение ПА замедленного типа целесообразно путем изу-[Т1М и РИД с пищевыми АГ. .Методы существенно дополняют ди-1ческие возможности при ПА.

, Целесообразно определение активности процесса и показате-(«ктивности проводимой терапии у больных ПА. В группу этих з нами отнесены ранее известные (Тх/Тс) и разработанные на--шексные показатели (Тс/Вл,Тс/ЦИК, ЦЕ/Тс, ^ Е/ЦЖ,Е+ЦЖ ),а также количество активных лимфоцитов в крови,по методике ;центного зондирования с хлортетрациклиновым зондом,МЭЛ в ш биоптатов горизонтальной ветви 12-типерстной кишки,кож-эбы по методике Бонфорте-Векслера. Кроме того,сюда же мы от-степень выраженности и динамику аллергологических тестов ОТ,РШ,кожных и провокационных цроб,РТШ,ТТПМ,уровень^Е). . С целью выявления тяжести поражения кишечника у больных имеет большое прогностическое значение,целесообразно опре-з всасывания нерасщепленных макромолекул овальбумина до и •¡агрузки куриными яйцами путем определения в сыворотке кро-{улирующего овальбумина (ОА) .концентрации АТ-ОА радиоиммун-годом и содержания -иммунных комплексов ОА радиоиммуно-гным методом.

3. Дифференцированное применение РДТ.ЭД и ГД показано при шах 'ПА в вице следующих друг за другом этапов. г

[. Лечебное применение новых продуктов питания с резко сни-1 иммуногенными свойствами (лактанала,унипита-3,фитолакта-В зла-В) показано при всех типах ПА,т.к..ограничивая поступ-тищевого АГ в организм больного,способствуют снижению ак-ри процесса. Продукты особенно показаны при аллергии к мо-.к.могут его заменять. Гипоал-В показан в легких случаях, тьные вещества - в более тяжелых.-

12. Показано дифференцированное применение при ПА мецш тозных средств: налкрома,бикарфена,перитола,задитена,блокатс Hj- и Н^-рецепторов. Все эти препараты активны, при'I типе ш ческих реакций,а налкром и сочетание блокаторов Hj- и Н^-рег ров показаны также при III и 1У типах реакций,т.к.оказывают ние на уровень ЦИК и клеточный иммунитет. Последние два мете казаны также при длительном (свыше 10 лет) течении заболевай наличии тяжелых форм ПА.

13. Рефлексотерапию целесообразно назначать больным ПА чальной стации заболевания,при легкой и средней степени тяже течения. Показано назначение при I и III типах аллергических акций,проявляющихся выраженными неврогенными нарушениями,кра ницей,отеком Квинке,респираторным синдромом и конъюнктивитом снижением уровня Тс, С^ А,повышением - J^E и ЦИК в сыворотке

14. Гипербарическая■оксигенация крови у больных ПА пока при среднетяжелых и тяжелых формах болезни,когда превалируют троинтестинальный и кожный синдромы,а в сыворотке крови набл ся повышение ЦИК,т.е.наиболее целесообразно применение ее пр типе аллергических реакций или сочетании его с другими типам:

15. Плазмаферез показан при наиболее тяжелом течении ПА торая сочетается с повышением Уу Е, J/^A.^gff ,ЦИК,Тх,со сниже] Тс,при наличии I и III типов аллергических реакций или сочет; их с 1У.

16. Каскадная терапия проводится непрерывно в течение 'pj лет,у больных с наиболее тяжелыми,упорными формами ПА,что по: ляет достичь благоприятного эффекта практически у каждого бо; го без применения гормональной терапии. Нами разработаны 5 в; антов такой терапии,которые назначаются в зависимости от тип; лергических реакций или их сочетания. Длительность такой; тер; от 3 до 10 лет,эффективность очень высокая,значительно прево<

щая все виды курсовой терапии,особенно,по отдаленным результатам. У 1/10 части больных при применении этой терапии удается достичь практического выздоровления.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Пищевая аллергия при хронических колитах // Военно-медицинские аспекты современной гастроэнтерологии: Тез.докл.научн. конф..посвященной 175-летига Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова. - М.,1973.- С. 138-139.

2. Определение антител к пищевым продуктам в сыворотке крови методом иммунотермистографии у больных хроническим колитом // Вопросы иммунологии и аллергии в эксперименте и клинике: Тр. МОНИКИ им. М.§.Владимирского. - М. ,1975. - т.1У. - С. 108-110. Соавтор А.М.Ногаллер.

3. Лечение больных пищевой аллергией // Вопросы иммунологии и аллергологии в гастроэнтерологии: Межинститутский сб.научн.тр.-Рязань,1977. - С. '50-56.

4. Определение антител к пищевым продуктам в сыворотке крови больных хроническим колитом методом иммунотермистографии // Там же,-С. 43-50.

5. Пищевая аллергия,уровень иммуноглобулина Е при заболеваниях кишечника // Актуальные вопросы иммунологии: Тез.докл. 1-ой Всесоюзной конф.по иммунологии. - М.,1981. - ч.П. - С. 124-125. Соавторы: А.М.Ногаллер,Т.Н.Грязнова.

6. Сравнительная ценность различных методов диагностики пищевой аллергии // Иммунологические нарушения при заболеваниях органов пищеварения : Сб.тр. Рязанского мед.ин-та им.акад.И.П.Павлова. - Рязань,1981. - Т.74. - С. 30-37. Соавтор: Т.Н.Грязнова.

7. Эффективность применения перитола при пищевой аллергии и других аллергических заболеваниях // Там же. - С.121-125.

Соавтор: В.В.Перова.

8. Иммуноглобулин Е цри заболеваниях кишечника и пище! - гии // Гастроэнтерология - 83-: Сб.науч.работ. ---Вильнюс,196 С. 181-182. Соавтор: Т.Н.Грязнова.

9.. Роль пищевых аллергенов в патогенезе бронхиальной а Редкие болезни легких: Сб.научн.тр. Рязанского мед.ин-та т И.П.Павлова. - Рязань,1985. - Т.86. - С. 60-61. Соавторы: Л галлер, Т.Н.Грязнова, Т.К. Аверина.

10. Характер питания различных регионов страны и аллер пищевым продуктам // 1У Национален Конгресс по хранене с ме родно участие : Резшета. - Пловдив, 1986. - С.60. Соавторы: Ногаллер, И.А.Каширин.

11. Пищевая аллергия у взрослых (методические рекоменд Ш РСФСР). - М.,1986. - 24с. Соавторы: А.М.Ногаллер,Д.Б.Ка тейн.Ю.Я. Вышепольский и др.

12. К оценке иммунологического статуса больных пищевой гией // Естественные науки - здравоохранению: Тез. докл. науч! Пермь,1987. - С.72-73. Соавторы: А.М.Ногаллер,Т.А.Калыгина,1' тов.

13. Диагностическое значение иммуноглобулина Е при пище аллергии //Тер.архив. - 1987. - №12. - С. 78-80. Соавторы: I галлер.Л.И.Грицнева.

14. Определение иммуноглобулина Е в сыворотке крови и е клиническое значение // Врачебное дело. - 1987. - №5. - С. 7 Соавторы: А.Ногаллер,В.В.Желтвай,Ю.М.Каширский.

15.• Клинико-иммунологическая характеристика больных хро ким колитом с пищевой аллергией // Хронические болезни кише^ Республ.сб.научн.тр. - М.,МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского,1987. 39-45. Соавторы: А.л{.Ногаллер,А.А.Низов.

16. Проницаемость кишечной стенки для белка у больных п

вой аллергией/'/ Клинич.мециц.-1988. - №7. - С. 96-100. Соавторы: Е.А.Беюл,А.М.Ногаллер,В.К.Мазо и др.

17. Иммунологические механизмы пищевой аллергии у взрослых// Конгресс аллергологии и клинической иммунологии социалистических стран. - Варшава - Яхранка,1988. - С. 45. Соавторы: А.М.Ногаллер, 0.В.Авдеева.

18. Новые методы лечения больных пищевой аллергией // Там же. - С.44. Соавторы: И.А.Каширин,Л.М.Глацышева,Л.Ф.Рябинкина.

19; Диетотерапия при пищевой аллергии // Новое в диагностике и лечении болезней органов пищеварения и диетотерапия в гастроэнтерологии: Матер.симпозиума. - Душанбе,1988. - С. 302-304. Соавторы: А.М.Ногаллер,Е.А.Беюл.

20. Роль иммуно-комплексного механизма в развитии пищево_й аллергии // Врачебное дело. - 1989. - ,Т° 7. - С. 93-95. Соавторы:

О. В.Авдеева, С. И.Гладких.

21. Лечение больных пищевой аллергией с применением налкрома// Тер.архив. - 1989. - № 2. - С. 115-118. Соавторы: А.М.Ногаллер,В.А. Орлов и др.

22. Методические рекомендации по диетотерапии при пищевой аллергии у взрослых. - М.: МЗ СССР,1988. - 17 с. Соавторы: Е.А.Беюд, В.А.Шатерников.В.К.Мазо и др.

23. Дифференциальная диагностика лекарственной и пищевой аллергии // Побочное действие лекарств: Матер. 1У Всесоюзной конф,-Астрахань,1990. - С. 57-58. Соавтор: А.М.Ногаллер.

24. Функциональная морфология апудоцитов желудочно-кишечного тракта при пищевой аллергии // Физиология пищеварения и всасывания. - Краснодар,1990. - С. 542-543. Соавторы: О.В.Авдеева,А.М.Ногаллер.

25. Ошибки в диагностике" и лечении аллергического синдрома у больных с патологией органов пищеварения // Казуистика диагностики и лечебные ошибки в гастроэнтерологии. - Смоленск,1990. - С.58-59.

- 48-

Соавторы: А.М:Ногаллер,О.В.Ав^еева.

26. Дифференцированная терапия больных пищевой аллергией // Диагностика,патогенез и лечение пищевой аллергии: Сб.научн;тр. Рязанского мед.ин-та им.акад.И.П.Павлова. - Рязань,1990.- С. 83-92.

27. Эффективность разгрузочно-диетической терапии'при пищевой аллергии // Роль курортной терапии в реабилитации больных с хронической патологией: Матер.научно-практ.конф. - Краинка,1991. -С. 27-28. Соавтор: А.А.Дирюгин.

28. Определение межэпителиальных лимфоцитов в проксимальном отделе тонкого кишечника,как показателя сенсибилизации организма при пищевой аллергии (презентация изобретения) // Клинические аспекты фармакотерапии и презентация нового в гастроэнтерологии. Проблемы гиполактазии: Тр.конф. - Смоленск - М.,1992. - С. 86-88.

29. Клиническое обоснование применения антиаллергических препаратов при гастроэнтерологических заболеваниях // Человек и лекарство: Тез.докл. I Российского национального Конгресса,Симпозиум "14. - М.,1992. Соавтор: А.М.Ногаллер.

30. Лечебное голодание при пищевой аллергии // Развитие идей академика В.Х.Василенко в гастроэнтерологии: Тез.научно-практ.конференции. - М.,1993. - Т.1. - С. 226-227. Соавторы: А.А.Дирюгин, Н.Ф.Роенко,Р.В.Горенков.

31. Диагностика пищевой аллергии у взрослых с учетом типов аллергических реакций и местного иммунитета // Там же. - С. 224^225. Соавторы: А.М.Ногаллер, А.А.Низов,О.В.Авдеева и др.

©

32..Флюоресцентное зондирование лимфоцитов периферической крови при пищевой сенсибилизации // Там же. - Т.2. - С. 9-11. Соавторы: А.М.Ногаллер,И.Н.Марокко,А.А.Низов и др.- .33. Лечение воспалительных заболеваний толстой кишки в сочетании с пищевой аллергией // Актуальные вопросы гастроэнтерологии: Матер.I научн.-практ.конф. - Томск,1993. - С.135-136. Соавторы:

- 49 -

А.М.Ногаллер, А. А. Низов, С. И. Гладких.

34. Использование новых отечественных продуктов в лечении патологии органов пищеварения,сопровождающейся пищевой непереносимостью // Вопросы питания. - 1993. -№ 5. - С. 25-27. Соавторы:

Л. И. Ширина, В. И. Круглик, Н. Г. Шацкая.

35. Сочетанные поражения органов пищеварения и дыхания у больных пищевой аллергией // Перспективные проблемы в гастроэнтерологии: Тр.научн.-практ.конф. - М.,1994. - Т.2. - С. 68-69.

36. Изучение проницаемости кишечника при пищевой аллергии и хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта // Там же. -С. 70-72. Соавторы: А.А.Низов,И.В.Гмошинский,Л.И.Ширина и др.

37. Использование внутрисосудистого лазерного излучения в лечении пищевой аллергии с сопутствующей патологией органов пищеварения // Актуальные вопросы курортной терапии: Матер.Российской научно-практ.конф. к 150-летию курорта Краинка. - Тула - Краинка, 1994. - С. 38-41. Соавторы: Н.М.Епишин,Ю.А.Ловчев,И.А.Михайлов.

38. Применение астемисана и других антигистаминных препаратов в лечении пищевой аллергии с учетом возрастных особенностей// Современная фармакотерапия внутренних болйзней в преклонном возрасте: Тез.конф. - М.,Тетрафарм,1994. - С.57-58. Соавторы: Н.Ф. Ро енко,И.А.Каширин.

39. Опыт применения фитолакта при пищевой аллергии // Там же. - С. 73-74. Соавторы: А.А.Низов,Н.Ф.Роенко^иИ.Ширина.

40. Complex diagnosis of food allergy.-In: 21 Congress of

the European Academy of Allergology and Clinical Immunology.-Viena, Austri a, 1980.-P.365.Co-authors:A.M.Nogaller, T.N.Grj asnova.

Л1. Clinical value of serum immunoglobulin E measurement in true food allergy and Tood ~pseucIoStiBTgy//International--simposiuj7i-on Allergy and Clinical-Immunology "Regulation and Clinical Significance of Ig E:Abstracts.-Коskow,1990.-P.48.Co-authors:A.M.Nogal-

ier,I.A.Kashirin.

42. Diagnosis and treatment'of food allergy in the pr work of the family physiciart//The second yiternational _sym of family medicine in Lithuania.-Vilnius,1992.-P.40-42.Co-i A.N.Nogaller,A.P.Alebastrov.

43. Prevention of reccurence and therapy of inflammatc wel disease complicated by food allergy//Trends in inflamms bowel disease £herapy:Poster Abstracts Falk Symposium К 66. bее , 1992.-P.8-9.Co-authors: A.M.Nogaller, A. A.Nizov, A.G.Malig

44. Intestinal Absorption'in Patients with Pood Allerg Chronic Snteritis//3rd United European Gastroenterology Y/ee t г с с t s. -Osl 0, Not way, 1994. -S . A201 (1760). Co- authors:A.N.Nogal V.K.Mazo,I.V.Gmoshinski

ИЗОБРЕТЕНИЯ,ПАТЕНТЫ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ •

1. Способ лечения пищевой аллергии: А.С. 1647955 СССР, ритет от 6.01.1989. Соавт.: А.М.Ногаллер,О.В.Авдеева,В.С.Фе: Не подлежит публикации.

2. Способ определения степени сенсибилизации организма пищевой аллергии: Пат. 1780000 РФ на изобретение. Приоритет 25.02.91. Действует с 12.08.93 г. Соавторы: А.М.Ногаллер,И.А ширин,А.Ф.Астраханцев. Опубл.: 1992. - Бш. № 45.

3. Способ определения антител к пищевым продуктам. - Уд< верение на рацпредложение № 127,выданное Рязанским медициною ститутом им. акад. И.П.Павлова в 1974 г.

___i/зд. jcod М OS {'OBJ

Рязмединститут. Ротапринт. Заказ 1&5В;S0 экз.