Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и терапевтическая коррекция хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных вирусным гепатитом В

На правах рукописи

ФАЗЫЛОВА ЮЛИЯ ВИЛЬДАНОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА У БОЛЬНЫХ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ «В»

14.00.21 - стоматология 14.00.10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2004

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Хитров Венедикт Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Еналеева Диляра Шакировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Павлов Анатолий Федорович

кандидат медицинских наук, доцент Хаертынова Ильсияр Мансуровна

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего

профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Защита состоится « » _200 ¿Гг. в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.034.02 при ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» МЗ и СР РФ по адресу: 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 «б».

Автореферат разослан « ^^ » ^^_200

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

И. Д. Ситдикова

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Патология пародонта занимает одно из ведущих мест среди всех стоматологических заболеваний. По данным ВОЗ функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса [Иванов B.C., 1998; Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В., 2000; Курякина Н.Ф., 2000].

В основе патогенеза заболеваний пародонта лежат серьезные нарушения микробиоценоза в сочетании с дисфункцией иммунной системы, а их проявления нередко носят местный характер. [Данилевский Н.Ф., Борисенко А.В.,2000; Цепов Л.М. с соавт., 2000].

Известно, что на развитие патологии пародонта могут оказывать влияние заболевания внутренних органов, в том числе печени и гепатобилиарной системы [Апросина З.Г. с соавт., 1999; Грудянов А.И. с соавт., 2000; Горбачева Е.А. с соавт., 2004; Васильев А.Ю. с соавт., 2004].

Вирусные поражения печени, особенно парентеральные вирусные гепатиты, представляют в настоящее время одну из глобальных проблем не только в медицинском, но и в социальном плане. В первую очередь это связано со значительной распространенностью вирусных гепатитов, в том числе гепатита «В», несмотря на проводимую вакцинопрофилактику [Онищенко Г.Г. с соавт., 1999, 2002; Закиров И.Г., 2002; Аммосов А.Д., 2003; Балаян М.С., Михайлов М.И., 2003; Шахгильдян И.В. с соавт., 2003].

Важным открытием явилось установление возможности внепеченочной репликации вирусов парентеральных гепатитов «В» и «С», в частности, в клетках костного мозга, крови, лимфатических узлов и селезенки. [Chemin J. et al., 1994]. Возможность внепеченочной репликации возбудителей парентеральных вирусных гепатитов не исключает вероятность поражения кожи и слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полости рта [Chemin J. et al., 1994; Соринсон С.Н., 1996; Чернецова О.В. с соавт., 2001].

В лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта обоснованным считается комплексный патогенетический подход, особенно при наличии сопутствующей патологии внутренних органов и систем [Грудянов А.И., 1997; Курякина Н.В. с соавт., 2000].

Анализ апробации широко известного в клинической практике стоматолога и инфекциониста отечественного препарата «Димефосфон», являющегося средством метаболической терапии с мембраностимулирующей активностью [Студенцова И.А., 1974; Гараев Р.С., 1990; Зиганшина Л.Е. с соавт., 1993] подтвердил его многофакторные эффекты как универсального адаптогена [Гиниятуллин И.И. с соавт., 1994; Хитров В. Ю. с соавт., 1995; Анохин В.А. с соавт., 1996; Самерханова Л.Ч. с соавт., 1996; Садекова Я.Х. с соавт., 1996; Гилязева В.В., 2000 и др.]

Основным методом противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов на сегодня является а-интерферонотерапия [Косминкова Е.Н., 1996; Блохина Н.П., 1999; Вовк А.Д., 2000; Васенко В.И. с соавт., 2003, Еналеева Д.Ш. с соавт., 2003 и др.]. Однако возникающие побочные эффекты с поражением слизистых оболочек, в том числе полости рта, осложняют его применение. В связи с вышеизложенным представляется актуальным клинико-патогенетическое обоснование использования димефосфона при хронических воспалительных заболеваниях пародонта на фоне а-интерферонотерапии у больных с хроническим вирусным гепатитом.

Цель. Оценить клинико-иммунологические особенности и совершенствовать методы терапевтической коррекции хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне вирусного гепатита «В».

Задачи.

1. Изучить распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта и особенности их течения у больных вирусным гепатитом «В».

2.Провести комплексное клинико-микробиологическое и иммунологическое обследование больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта:

a. на фоне острого вирусного гепатита «В» в динамике заболевания;

b. на фоне хронического вирусного гепатита «В» и микст-инфекции с HCV в зависимости от вирусной нагрузки.

3.Выяснить клинико-иммунологические особенности хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным микст-гепатитом «В+С» на фоне наркотической интоксикации.

4.Изучить клинико-иммунологическую эффективность терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным гепатитом «В» с включением димефосфона на фоне а-интерферонотерапии.

Научная новизна.

1. Впервые установлена взаимосвязь нарушений микробиоценоза, колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта с изменением секреторных факторов местной реактивности, а также клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты у больных хроническими воспалительными заболеваниями- пародонта при остром, хроническом вирусном гепатите «В» и микст-гепатите «В+С».

2. Впервые при изучении различных методов лечения

хронических воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническим вирусным гепатитом «В» доказана преимущественная эффективность патогенетической терапии с включением димефосфона на фоне а-интерферонотерапии.

Теоретическая значимость

1. Обоснована роль нарушений микробиоценоза, колонизационной резистентности и активности секреторных опсонинов слизистой оболочки полости

рта в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне вирусного гепатита «В».

2. Выявлены и научно обоснованны противовоспалительный, антисептический и иммунокорригирующий эффекты димефосфона у больных хроническим вирусным гепатитом «В» при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне терапии а-интерферонами.

Практическая значимость.

1. Предложен комплекс иммунологических тестов для лабораторной диагностики и прогнозирования нарушений местного и системного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях пародонта, в том числе при микст-инфекции с гепатитами «В» и «С», в условиях пародонтологического кабинета стоматологической поликлиники.

2. Представлено клинико-микробиологическое и иммунологическое обоснование включения димефосфона в патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне а-интерферонотерапии хронического вирусного гепатита «В», позволяющее сократить сроки купирования местного воспалительного процесса и уменьшить побочные реакции на длительное парентеральное введение а-интерферонов.

Положения, выносимые на защиту

1. Хронические воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести и распространенности имеют отягощенное течение у больных с HBV-инфекцией, особенно при ее хронических формах и ко-инфекции с HCV.

2. Особенностью иммунного ответа при хронических воспалительных

заболеваниях пародонта является формирование вторичного иммунодефицита на местном и системном уровнях, усугубляющегося на фоне HBV-инфекции в зависимости от активности инфекционного процесса и хронического микст-гепатита «В+С» у наркозависимых лиц.

3. Включение димефосфона в патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне активного хронического вирусного гепатита «В» оказывает положительное влияние на их клиническое течение, нормализуя ряд параметров местного и системного иммунитета.

Апробация работы и внедрение результатов исследования

Материалы диссертации докладывались на: заседаниях предметно-проблемной комиссии Казанского государственного медицинского университета (КГМУ) по вопросам эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней (Казань, 2000; 2002; 2004); совместном совещании кафедр терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии, инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА) и КГМУ (2001); в виде стендового сообщения на научно-практической конференции «Гепатит С: Российский консенсус» (Москва, 2000); на VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003); расширенном заседании предметно-проблемной комиссии по специальности «Стоматология» КГМУ с кафедрами ортопедической стоматологии, детской стоматологии, челюстно-лицевой хирургии, инфекционных болезней КГМУ, кафедрами терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, хирургической стоматологии КГМА (2004).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в работе врачей-стоматологов городской стоматологической поликлиники № 10 г. Казани, стоматологической поликлиники КГМУ, поликлинического отделения городской инфекционной клинической больницы (ГИКБ) г. Казани.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА, кафедры инфекционных болезней КГМУ.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 274 источника, в том числе 182

отечественных и 92 зарубежных авторов и приложения. Объем - 166 страниц машинописного текста, содержит 19 таблиц и 8 рисунков.

Клиническая характеристика больных и методы исследования

В целях изучения распространенности хронических воспалительных заболеваний пародонта (ХВЗП), в том числе у больных, инфицированных вирусами парентеральных гепатитов и их клинической, микробиологической и иммунологической характеристики обследовано 320 человек в возрасте от 18 до 40 лет, из них 237 (74%) мужчин и 83 (26%) женщины. У 270 обследованных были выявлены хронические воспалительные заболевания пародонта, в том числе у 176 на фоне вирусного гепатита «В», которые были разделены на группы в зависимости от вируса- возбудителя, остроты процесса, а в группе больных микст-гепатитом «В+С» с учетом наркотической интоксикации. Группу «здоровых лиц» составили 50 доноров в возрасте от 18 до 30 лет.

В основу работы положена классификация заболеваний пародонта, утвержденная на XVI Пленуме Всесоюзного общества стоматологов (Ереван, 1983).

Клиническое обследование пациентов по патологии пародонта проводилось в период 1998 - 2003 годов на базе стоматологической поликлиники № 10 г. Казани, стоматологической поликлиники КГМУ и ГИКБ им. А.Ф.Агафонова.

Обследование больных с целью выявления патологии пародонта включало в себя опрос (выяснение жалоб, сбор анамнеза заболевания и анамнеза жизни больного), объективное обследование, определение пародонтальных индексов и проб (проба Шиллера-Писарева, РМА индекс (в модификации Parma), индекс кровоточивости межзубных десневых сосочков (PBI) по Saxes и Muhlemann, пародонтальный индекс (PI no Russell), гигиенический индекс по Федорову-Володкиной) и рентгенологическое исследование (дентальная рентгенография и ортопантомография). Кроме того, были проведены лабораторные методы исследования, включающие в себя классический микробиологический метод исследования микрофлоры буккального эпителия слизистой оболочки полости рта (СОПР) и смешанной слюны; изучение колонизационной реактивности (КР), антиадгезивной активности слюны (ААС) (А.Н. Маянский, 1987); секреторных опсонинов: S-lg А, лизоцима (Manchini G. et al., 1965); фибронектина (в ИФА), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) (Dyogeon M. et al., 1977).

Диагностика вирусного гепатита осуществлялась на основании общепринятых в инфекционной практике клинико-эпидемиологических, инструментальных и лабораторных исследований, включая серологические маркеры HBV - (HBsAg, HBeAg, анти-HBcor IgM, анти-НВе IgM,G), HCV -(анти-HCVcor, NS3, NS4, NS5 IgM,G), HDV - (анти-HDVcyM) инфекций;

определение ДНК HBV, РНК HCV в полуколичественном варианте ПЦР с генотипированием HCV.

Иммунологическая реактивность организма больного на системном уровне оценивалась по определению количества сывороточных опсонинов - Ig A,M,G (Manchini G. et al., 1965), ЦИК (Dyogeon M. et al., 1977), лизоцима нефелометрическим методом, плазменного фибронектина (в ИФА), функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ-тесте (В.Н. Рас, 1968 в модификации М.Е. Виксмана и А.Н. Маянского, 1979); по фенотипированию лимфоцитов в непрямой реакции иммунофлюоресценции с моноклональными антителами на проточном цитометре.

Результаты исследования и их обсуждение

Клиническая картина патологии пародонта на фоне острого вирусного гепатита «В» (ОГВ) определялась в основном хроническими пародонтитами различной степени тяжести и распространенности, доля которых составила 70,45 %. Результаты сравнительного изучения микрофлоры буккального эпителия и смешанной слюны у больных ХВЗП на фоне ОГВ средней и тяжелой степени тяжести (см. рис. 1) выявили изменения аналогичные показателям больных ХВЗП, неинфицированных вирусами парентеральных гепатитов (контрольная группа) и определяет степень выраженности и распространенности патологического процесса в пародонте: чем больше дефицит «оральных» стрептококков, как представителей нормальной микрофлоры и соответственно выше уровень замещения их условно-патогенной флорой (УПФ), тем тяжелее процесс в пародонте и наоборот.

Тяжесть инфекционного процесса при ОГВ повлияла на частоту выделения «оральных» стрептококков буккального эпителия у больных хроническим генерализованным гингивитом (ХГГ) III степени - снижение на 6,6% (72,50+5,10%; р<0,05) при тяжелой форме ОГВ по сравнению со среднетяжелой, а у больных хроническим генерализованным пародонтитом (ХГП) соответственно при I степени - на 26,8% (70,50±5,25%; р<0,001), при II степени - на 36,4% (61,20+4,53%; р<0,001), при III степени - на 42,4% (55,50±4,25%; р<0,001) по сравнению с показателем здоровых лиц (96,31 ±3,70%). Причем, по активации УПФ достоверные различия по сравнению с контрольной группой при хроническим локализованным гингивитом (ХЛГ) были выявлены по росту золотистого стафилококка на 9,0% (9,00±2,53%; р<0,001) и нейссерий - в 2,7 раза (15,00±2,12%; р<0,001), а при ХГГ соответственно: при I степени -гемолитического стрептококка - в 2,0 раза (12,00±3,05%; р<0,05), стафилококка за счет золотистого - в 2,3 раза (12,50±3,50%; р<0,001), нейссерий - в 2,0 раза (16,00+2,25%; р<0,001), грибов рода Candida - в 3,0 раза (12,45±3,60%; р<0,05); при II степени-в 1,7 (14,50±3,00%; р<0,05), 1,8 (18,00±4,40%; р<0,01), 2,0

(18,50+3,60%; р<0,05), 2,0 (16,00+3,00%; р<0,05) раза; при III степени - 1,8 (18,50+4,00%; р<0,05), 2,8 (38,00+3,65%; р<0,001), 1,8 (22,50+4,71%; р<0,05), 2,1 (22,50+4,00%; р<0,05) раза.

хгп хлп хгг хлг

здоровые

0% 20% 40% 60% 80% 100%

смешанная слюна

ХГП

хлп хгг хлг

здоровые

0% 20% 40% 60% 80% 100% □ оральныестрептококки Играм+УПФ [Цграм-УПФ

Рис.1 Микрофлора буккального эпителия и смешанной слюны у больных ХВЗП на фоне ОГВ в периоде разгара болезни.

УПФ смешанной слюны у больных ХГГ I степени отличалась преобладанием выделения золотистого стафилококка в 2,0 раза (15,50+3,95%; р<0,05), бактероидов в 2,3 раза (12,51+3,50%; р<0,05); при II и III степени -грибов рода Candida на 40,8% (25,35+5,31%; р<0,05) - 41,2% (31,45+5,25%; р<0,05), а у больных ХГП I степени - лактобацилл в 3,0 раза (6,55+2,31%; р<0,05), грибов рода Candida - на 48,8% (30,51+5,15%; р<0,05), гемолизирующих и лактозонегативных форм эширихий - в 3,0 раза (10,50+4,00% и 12,51 +3,05%; р<0,01); при II степени - соответственно в 3,7 раза (9,35+2,45%; р<0,01), на 50,9% (38,50+4,42%; р<0,05), в 2,7 раза (12,45+3,51% и 8,16+3,15%; р<0,05); при III степени - соответственно в 5,0 раз (1О,О5+3,ОО%; р<0,01), на 51,8% (43,55+5,06%; р<0,01), в 2,3 раза (15,50+4,48% и 10,00+3,55%; р<0,05) по сравнению с контрольной группой

буккальный эпителий

Состояние местной реактивности СОПР у больных ХВЗП на фоне ОГВ в динамике заболевания отражает тяжесть инфекционного процесса и адекватность иммунного ответа при острой инфекции, но не имеет достоверного различия с показателями контрольной группы. При среднетяжелой форме ОГВ у больных ХВЗП с преобладанием хронических пародонтитов (65,6%) КР клеток буккального эпителия характеризовалась снижением активности естественной колонизации (ЕК) на 41,7% (26,53±2,15 отн. ед. при норме 45,50±3,50; р<0,001) и повышением искусственной колонизации (ИК) на 73,3% (30,06±2,00 отн. ед. при норме 17,45±2,25; р<0,001) на фоне уменьшения ААС на 44,2% (0,53±0,14 отн. ед. при норме 0,95+0,15; р<0,05) и уровня секреторных опсонинов (лизоцима, фибронектина, S-IgA), что указывает на их потребление в процессе активного связывания с антигенами и подтверждается формированием высокого уровня ЦИК - в 5,8 раза (0,035±0,008 ед. опт. пл. при норме 0,006±0,002; р<0,001). Однако при тяжелой форме ОГВ с высокой долей ХГП (58,3%) регистрировалась высокая активность ИК - в 2,0 раза (36,50±2,50 отн. ед.; р<0,001) на фоне достоверного снижения уровня секреторных опсонинов (лизоцима, фибронектина), что указывает на возможную опсонизацию нетипичной УПФ, заселяющей СОПР в результате их транслакации в сосудистое русло из кишечника и других очагов. Следует отметить, что в остром периоде заболевания некоторые факторы местной реактивности СОПР у больных ХВЗП на фоне тяжелого ОГВ имели достоверные различия от идентичных показателей у пациентов со среднетяжелым течением гепатита: повышение ИК на 21,4% (36,50±2,50; р<0,05), снижение уровня лизоцима на 18,4% (2,00±0,12 г/л; р<0,01), фибронектина - на 10,8% (62,45±3,86 нг/л; р<0,01). В периоде ранней реконвалесценции по ОГВ у наблюдаемых больных на фоне нормализации клинико-биохимических показателей клеточные и секреторные факторы местной реактивности СОПР стремились к достижению уровня здоровых лиц, однако сохранялись на уровне показателей контрольной группы, что указывало на наличие хронических очагов инфекции и воспаления, в частности ХВЗП.

Состояние клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты при сочетанном течении ХВЗП (с преобладанием ХП различной степени тяжести и распространенности) и ОГВ среднетяжелой и тяжелой степени тяжести характеризовался активацией клеточных и гуморальных факторов в острой фазе инфекционного процесса: лейкоцитозом, нейтрофилезом, лимфопенией с недостаточностью Т-лимфоцитов и их субпопуляций (CD4+, CD8+), снижением иммунорегуляторного индекса (ИИ), активацией NK (CD16+)-клеток, лимфоцитов, экспрессирующих на своей поверхности антигены HLA-DR+, CD25+, CD95+, CDJ1+, без существенных изменений числа В-лимфоцитов (CDJ2+), активацией опсонофагоцитарных факторов системной защиты организма (функционально-метаболической активности нейтрофилов в НСТ - тесте, сывороточного лизоцима, 1яМ, ^О, ЦИК) при потреблении таких опсонинов как

плазменный фибронектин, IgA. Вышеуказанные показатели достоверно отличались в зависимости от тяжести ОГВ и показателей контрольной группы больных, неинфицированных вирусами парентеральных гепатитов. В частности, низкий ИИ=СБ4+/СБ8+ - на 14,7% (1,16+0,03; р<0,001), увеличение числа CD71 -на 40,0% (0,28+0,03 х109 / л; р<0,001), повышение функционально-метаболической активности нейтрофилов в спонтанном НСТ-тесте на 26,6% (19,46+0,22%; р<0,001) в периоде разгара среднетяжелого ОГВ по сравнению с показателями контрольной группы больных. В периоде ранней реконвалесценции отмечалась положительная динамика иммунного ответа в сторону нормализации многих показателей, однако у 72,70% больных при тяжелой и у 57,1 % при среднетяжелой формах ОГВ показатели не достигали уровня здоровых лиц, а 55,0 % параметров имели достоверные различия с показателями контрольной группы, что указывает на сохранение воспалительного процесса в организме в целом: низкий ИИ=СО4+/СО8+ - на 10,3% (1,22+0,05; р<0,05), высокий уровень абсолютного числа CD95+ - на 99,8% (2,63+0,07х109 / л; р<0,001), повышенный спонтанный НСТ-тест - на 18,2% (18,14+0,40%; р<0,001), низкий стимулированный НСТ-тест - на 18,9% (32,45+2,54%; р<0,05), высокий уровень ЦИК - на 50,0% (0,12+0,01 ед. опт. пл.; р<0,001).

У больных хроническим вирусным гепатитом «В» (ХГВ) имеет место

высокая распространенность ХВЗП с преобладанием доли пародонтитов - 65,22 % соответственно генерализованных форм среднетяжелой (30,0 %) и тяжелой (25,0 %) степеней тяжести у лиц молодого возраста - 18-30 лет.

Состояние микрофлоры СОПР по результатам микробиологического исследования буккального эпителия и смешанной слюны у больных ХВЗП (преимущественно хроническим генерализованным гингивитом и пародонтитом) на фоне ХГВ с различной вирусной нагрузкой в целом характеризовалось дефицитом «оральных» стрептококков как представителей нормальной микрофлоры слизистой оболочки полости рта в сочетании с заселением различными условно-патогенными бактериями и грибами. Однако, этот дисбиотический процесс наиболее выражен при хронических генерализованных пародонтитах на фоне ХГВ с высокой вирусной нагрузкой: достоверное (р<0,001) снижение частоты выявления «оральных» стрептококков буккального эпителия на 40,0% (58,25+4,70%) с ростом УПФ - гемолитического стрептококка на 23,1% (24,51 +4,31%), золотистого стафилококка на 19,8% (30,51+6,18%), нейссерий на 30,2% (27,53+4,48%), грибов рода Candida на 27,2% (35,50+5,00%), гемолизирующих эширихий на 34,8% (20,50+2,50%), лактозонегативных эширихий до 28,0% (18,54+2,25%), а в смешанной слюне соответственно на -33,2% (60,50+3,51%; р<0,001) - 13,5% (30,00+4,03%; р<0,001) - 27,8% (30,00+5,50%; р<0,001) -9,0% (12,00+4,25%; р<0,05) -15,0% (35,00+4,09%;

р<0,001) - 12,5% (15,00+4,12%; р<0,001) - 28,5% (12,50+3,35%; р<0,001) по отношению к показателям здоровых лиц.

Результаты исследования клеточных и секреторных факторов СОПР у 92 больных ХВЗП (ХЛГ - 3, ХГГ - 29, ХЛП - 13, ХГП - 47 человек) на фоне ХГВ (см. таблицу 1) показали однонаправленный характер их показателей, но зависимый от степени тяжести воспалительного процесса в пародонте и активности инфекционного процесса, в частности, вирусной нагрузки.

Полученные данные свидетельствуют о том, что состояние местной реактивности СОПР отражает дисбиотические процессы в полости рта у больных ХВЗП различной степени тяжести и распространенности с учетом вирусной нагрузки при ХГВ: чем более выражен дефицит «оральных» стрептококков, снижена ЕК клеток буккального эпителия, сопровождающаяся повышением ее ИК и активным заселением СОПР УПФ с превалированием грамположительных (гемолитический стрептококк, золотистый стафилококк) и грамотрицательных (эширихии, бактероиды, нейссерии) бактерий, грибов рода Candida на фоне снижения ААС, уровня секреторных опсонинов - лизоцима и S-IgA, формирование высокого уровня ЦИК и чем выше вирусная нагрузка при ХГВ, тем выраженнее генерализация воспалительного процесса в пародонте. Несмотря на тяжесть инфекционного процесса при ХГВ повышение уровня секреторного опсонина - фибронектина в слюне носит, вероятно, компенсаторный характер и как универсальный опсонин, вырабатываемый клетками печени, он проявляет свои защитные функции на системном уровне.

Исследование иммунного статуса на системном уровне у тех же больных ХВЗП на фоне ХГВ в зависимости от степени вирусемии показало активацию всех клеточных и гуморальных факторов (см. рис. 2). Так, у больных с высокой вирусной нагрузкой по сравнению с низкой и умеренной достоверные изменения получены в 70,0 % случаев соответственно: в повышении числа лейкоцитов на 24,1 % (7,20±0,25 xlfl'/л; р<0,001) и 11,6 % (р<0,05), нейтрофилов - на 19,6 % (5,50±0,31 х 109/л; р<0,01) и 10,0% (р<0,05), их функционально-метаболической активности в спонтанном НСТ - тесте на 49,3 % (20,00±1,12%; р<0,001) и 21,2 % (р<0,05) при ее угнетении в стимулированном НСТ - тесте на 35,3 % (26,85±2,01%; р<0,001) и 15,3 % (р<0,05), в уменьшении абсолютного числа лимфоцитов на 13,8 % (1,38±0,04 х Ю9 / л; р<0,01) и 9,2 % (р<0,05), субпопуляций Т-лимфоцитов: CD4+ - на 20,0 % (0,52±0,03 х 109 / л; р<0,01) и 13,3% (р<0,05), со снижением ИИ=CD4+/CD8+ - на 16,0 % (1,21±0,04; р<0,01) и 9,0% (р<0,05), в повышение числа NK (СО16+)-клеток на 28,6 % (0,45+0,03 х 109 / л; р<0,05) и 12,5% (р>0,05), гуморальных факторов: сывороточных опсонинов -IgM - на 49,0 % (2,31±0,19 г/л; р<0,01) и на 10,6% (р>0,05), IgG - на 29,4 % (21,53+1,08 г/л; р<0,01) и 12,0% (р>0,05), ЦИК - на 79,2 % (0,09510,006 ед.опт.пл; р<0,001) и 44,0 % (р<0,001), потребления плазменного фибронектина на 25,8% (185,50+7,16 мкг/мл; р<0,001) и 15,7% (р<0,001), а также

и

сывороточного ^ - на 26,0 % (1,85+0,15 г/л; р<0,01) и 20,3 % (р<0,05). Таким образом, следует думать о том, что факторы системного иммунитета дифференцированно реагируют на активность хронического воспалительного процесса при заболеваниях пародонта с учетом влияния вирусной нагрузки HBV сопутствующего хронического процесса в гепато-билиарной системе, отражающегося не только на состоянии печеночной клетки, но и различных тканях, где развиваются иммуноопосредованные реакции.

Рис 2. Клеточные и гуморальные факторы иммунной защиты у больных ХВЗП на фоне ХГВ в зависимости от степени вирусемии (в %).

Клиническая картина хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне хронического микст-гепатита «В+С» (ХГВ+С) характеризовалась разнонаправленными проявлениями основных клинических синдромов. Одной из особенностей, наблюдавшейся у больных ХВЗП на фоне ХГ«В+С» явилась

малая доля (20,0 %) больных с хроническим (катаральным) гингивитом (n=8), структура которого была представлена только генерализованными формами заболевания, отличающихся стойкой отрицательной динамикой и торпидностью к проводимой терапии. Аналогичная закономерность прослеживалась в группе больных с хроническим пародонтитом (n=32) различной степени тяжести и распространенности. Подобная клиническая характеристика ХВЗП на фоне ХГВ+С, на наш взгляд, может быть обусловлена сочетанным влиянием на организм HBV и HCV-инфекций, а также наркотической интоксикацией, которая встречалась у 45,0 % больных этой группы.

Микробиологическая характеристика буккального эпителия и смешанной слюны у больных ХВЗП на фоне ХГВ+С, злоупотребляющих и не употребляющих наркотическими средствами в зависимости от степени вирусной нагрузки микст-гепатита «В+С» показала, что в пределах каждой группы наблюдалась определенная динамика в снижении частоты выделения «оральных» стрептококков как представителей нормальной микрофлоры полости рта и замещение ее УПФ.Так, при умеренной и высокой вирусной нагрузке у больных основной группы (ХВЗП - 16/18, в том числе ХП 13/15) по отношению к показателям здоровых лиц отмечалось соответственно достоверное (р<0,001) уменьшение частоты выделения «оральных» стрептококков буккального эпителия на 24,7% (72,50±2,50%)-32,0% (65,50±4,12%), повышение числа гемолитического стрептококка до 19,4% (20,00±3,00%)-24,4% (25,00+3,50%), золотистого стафилококка - до 22,2% (22,50±2,00%)-29,7% (30,00+3,00%), гемолизирующих и лактозонегативных эширихий - до 15,5% (15,50±1,25%) -20,5% (20,00+2,00%), грибов рода Candida - до 24,3% (25,00±3,00%) -29,3% (30,00±3,50%), а по отношению к показателям больных контрольной группы снижение частоты выделения «оральных» стрептококков отмечалось соответственно на 9,5-19,2% (р<0,01) с повышением уровня золотистого стафилококка в среднем на 42,0% (р<0,001), гемолизирующих эширихий - на 47,0% (р<0,001) и грибов рода Candida - на 66,7% (р<0,001). Однако, по показателям смешанной слюны у больных сравниваемых выше групп эта динамика нарушается или полностью исчезает, сохраняясь достоверно при высокой вирусной нагрузке по дефициту «оральных» стрептококков и росту золотистых стафилококков. Вероятно, это связано не только с особенностями иммунного ответа при сочетании микст-вирусных гепатитов с ХВЗП, поддерживающими эндогенную бактериемию, но и с постоянным поступлением в организм больных с внутривенной наркозависимостью различных микроорганизмов.

Результаты сравнительного исследования иммунного ответа на местном и системном уровнях у больных ХВЗП (с преобладанием ХГП) на фоне ХГВ+С различной активности (преимущественно умеренная и высокая степень вирусемии) и наркотической интоксикации (n=18, в том числе ХГП - 15 человек - 83,3 %) характеризовались реакцией клеточных и опсонофагоцитарных

Таблица 1.

Показатели местного иммунитета у больных ХВЗП на фоне ХГВ в зависимости от вирусной нагрузки.

Показатели Здоровые (п = 48) Степень вирусемии Р

низкая 1:1-1:10 (п=25) умеренная 1:100 (п=32) высокая 1:1000-1:10000 (п=35)

1 2 3 4 5

ЕК, отн. ед. ИК, отн. ед. 45,50±3,50 35,50±3,00* 30,15±2,75** 25,60±3,10*** 3-5*

17,45±2,25 26,15±3,20* 33,49±2,07*** 38,52±2,53*** 3-4*; 3-5**

ААС, отн. ед. 0,95±0,15 0,72±0,18 0,50±0,15* 0,48±0,13* -

Лизоцим, г/л. 2,87±0,23 2,54±0,19 2,10±0,09** 2,05±0,14** 3-4*; 3-5*

в-^А, г/л 0,34±0,08 0,25±0,04 0,18±0,03* 0,15±0,03* 3-5*

ФН, нг/л 70,00±6,50 80,00±4,45 90,50±5,12** 96,50±5,31** 3-5*

ЦИК, ед. опт. плотн. 0,006±0,002 0,015±0,034* 0,026±0,005** 0,040±0,005*** 3-4*; 3-5***;4-5*

Таблица Показатели местного иммунитета у больных ХВЗП при ХГВ+С на фоне употребления наркотических средств

Показатели Здоровые п = 48 Наркоманы п= 18 Не наркоманы п = 22 б-ные с ХВЗП, неинф-ые ВГВ п=50 Р

1 2 3 4 5

КР: ЕК, отн. ед ИК, отн. ед 45,50±3,50 21,75±3,51*** 28,32±3,07*** 30,64±2,07*** 3-5*

17,45±2,25 43,62±3,42*** 36,52±2,58*** 32,26±2,85*** 3-5**

ААС, отн.ед. 0,95±0,15 0,28±0,14*** 0,50±0,13* 0,67±0,12 3-5*

Лизоцим, г/л. 2,83±0,23 1,75±0,12*** 2,15±0,09** 2,24±0,14* 3-4**; 3-5**

5-1яА, г/л 0,34±0,08 0,10±0,02** 0,10±0,02* 0,21 ±0,01 3-4*; 3-5***; 4-5***

ФН, нг/л 70,00±6,50 56,63±4,35** 91,45±3,06** 83,27±3,17 3-4***; 3-5***; 4-5*

ЦИК, ед. опт. плотн. 0,006±0,002 0,046±0,004*** 0,035±0,002*** 0,031±0,001*** 3-4*; 3-5**; 4-5*

Примечание: * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001 - показатели достоверности между группами, в остальных случаях - рХ),05.

факторов местной защиты в виде их угнетения за исключением ИК условно-патогенной микрофлорой и гиперпродукции тканевых иммунных комплексов с формированием иммунокомпетентного хронического воспалительного процесса в полости рта, в том числе тканях пародонта (см. таблицу 2). Этому способствует также активация инфекционного процесса при ХГВ+С и постоянная сенсибилизация организма наркотическими средствами, которые вводятся парентерально и чаще всего в антисептических условиях.

Системные факторы иммунной защиты у основной группы больных определялись более выраженной недостаточностью Т-клеточного звена, популяций лимфоцитов, участвующих в процессе антиген-презентации (HLA-DR+, CD25+), В-лимфоцитов (CD72+) и их функциональной активности по выработке гуморальных факторов (IgG, M, А), а также опсонинов (лизоцима, фибронектина) на фоне активации популяций лимфоцитов с рецепторами CD71+ клеток, указывающих на активную пролиферацию и CD95+ - рецептора готовности к апоптозу, функционально-метаболической активности с

истощением резервных возможностей, а также гиперпродукцией ЦИК по сравнению с показателями контрольных групп больных ХВЗП, инфицированных вирусами ГВ И ГС без наркозависимости и больных ХВЗП, неинфицированных вирусами парентеральных гепатитов и без наркозависимости (см. рис. 3).

клеточные факторы

Рис. 3 Клеточные и опсонофагоцитарные факторы защиты на системном уровне у больных ХВЗП на фоне ХГВ+С в зависимости от наркотической интоксикации (в %).

Комплексное лечение ХВЗП проводилось 84 больным ХГВ, которые были распределены на три группы: в I контрольной группе (п=30) базисная патогенетическая терапия ХВЗП и ХГВ проводилась общепринятыми средствами; во II группе - основной (п=28) к базисному патогенетическому лечению ХВЗП у больных ХГВ добавлялся 15,0% водный раствор димефосфона на фоне а-интерферонотерапии. Димефосфон (ДМФ) назначался местно (в виде для аппликаций на десну, как составляющее пародонтальных повязок (курс лечения определялся сроками лечения ХВЗП)) и внутрь по 30 мг 3 раза в день в течение 14 дней, в последующем ежеквартально в течение 3-х недель по 30 мг 3 раза в день через 30 минут после еды. а-Интерфероны назначались внутримышечно по 5 млн. ЕД. 3 раза в неделю в течение 6 месяцев; в III группу -также контрольную (п=26) вошли больные, которым на фоне традиционной патогенетической терапии ХВЗП назначалась монотерапия ХГВ препаратами а-интерферона. Курс лечения для всех групп составил 6 месяцев динамического наблюдения с оценкой результатов лечения через 2 недели, 1,3, 6, и 12 месяцев от начала лечения. Формирование групп проводилось методом «случайной выборки». По возрасту, полу, длительности инфицирования, клинико-биохимическим, серологическим, молекулярно-биологическим (ПЦР) и инструментальным критериям сравниваемые группы до назначения лечения были идентичны (р>0,05).

Результаты изучения сравнительной_клинико-лабораторной

эффективности различных методов патогенетической терапии ХВЗП на фоне ХГВ показали, что у больных II (основной) группы в ходе проводимой терапии отмечалась положительная динамика с высокой степенью достоверности (р<0,001) большинства показателей состояния пародонта и гепатобилиарной системы от исходного уровня. Так, только у 1/4 больных после проведенного курса сохранялся болевой синдром, реже - в среднем на 60,0 % при хроническом гингивите (ХГ) и в 2 раза при хроническом пародонтите (ХП) определялись такие признаки хронического воспаления как застойная гиперемия с признаками незначительного цианоза, отек и умеренная кровоточивость на фоне небольшого количества назубных отложений и удовлетворительного гигиенического состояния полости рта у всех больных ХВЗП. Значения индексов РМА и Р! также свидетельствовали о стихании воспалительного процесса и тенденции к стойкой стабилизации и переходу в более легкую форму заболевания, что подтверждалось данными рентгенологического обследования: у всех пациентов с ХГ и у 89,0 % больных с ХП наблюдалась положительная динамика изменений в костной ткани в виде восстановления структуры костной ткани альвеолярного отростка, уменьшения признаков остеопороза, убыли костной ткани, что клинически проявлялось уменьшением глубины пародонтальных карманов и т.д.

Результаты изучения сравнительной эффективности влияния ДМФ на фоне а-ИФН больных основной группы на состояние микрофлоры буккального

эпителия характеризовались достоверным повышением частоты выявления «оральных» стрептококков на 22,7 % (92,00±3,75%; р<0,01) от исходных показателей, на 15,0 % (р<0,05) по сравнению с показателями группы I (контрольной) и на 21,8 % (р<0,001) - с группой, где назначалась а-ИФН-терапия, достигая при этом уровня здоровых лиц; снижением уровня УПФ соответственно: гемолитического стрептококка на 70,3 % (5,50+0,21%; р<0,01) -52,2 % (р<0,01) - 56,0 % (р>0,05), золотистого стафилококка - на 80,0 % (5,00+1,05%; р<0,001) - 47,4 % (р<0,05) - 52,4 % (р<0,05), эширихий (преимущественно лактозонегативных и гемолизирующих) на 80,0 % (3,00+1,12%; р<0,001) - 53,8 % (р<0,05) - 60,0 % (р<0,05), грибов рода Candida -77,8 % (5,00+1,55%; р<0,01) - 50,0 % (р<0,05) - 58,3 % (р<0,01), но, не достигая уровня здоровых лиц.

Влияние ДМФ на фоне а-ИФН на микрофлору смешанной слюны в тех же условиях сравнения проявилось достоверным повышением частоты выявления «оральных» стрептококков соответственно на 28,6 % (90,00+3,15%; р<0,001) -12,0 % (р<0,01) - 9,1 % (р<0,05), достигая уровня здоровых лиц; снижением -частоты выделения гемолитических стрептококков - на 60,0 % (10,00+2,31%; р<0,01) - 51,2 % (р<0,01) - 64,9 % (р<0,01), золотистого стафилококка - на 78,8 % (3,50+1,93%; р<0,001) - 66,2 % (р<0,05) - 71,9 % (р<0,01), эширихий (преимущественно за счет лактозонегативных и гемолизирующих форм) - на 80,0 % (2,50+0,96%; р<0,001) - 58,3 % (р<0,05) - 68,8 % (р<0,01), бактероидов -80,5 % (4,00+1,05%; р<0,001) - 53,0 % (р<0,05) - 61,9 % (р<0,01), грибов рода Candida - на 60,0 % (10,00+2,01%; р<0,01) -45,9 % (р<0,05) - 51,5 % (р<0,01).

Анализ состояния местного иммунитета (см. рис. 4) у наблюдаемых нами больных при различных методах лечения показал в целом их корригирующее влияние на все факторы колонизационной резистентности и опсонофагоцитарной защиты СОПР в динамике длительного курса лечения и динамического наблюдения до 12 месяцев (48 недель). Однако у больных основной (II) группы отмечалась достоверная коррекция всех показателей с их нормализацией на ранних сроках (в первые 3 месяца) по сравнению с исходными и показателями больных контрольных групп (I и III) соответственно: повышение ЕК активности клеток буккального эпителия на 55,2% (40,00+3,00 отн.ед; р<0,01) - 50,9% (40,00+3,00 отн.ед; р<0,05) - 38,6% (48,50+3,00 отн.ед; р<0,01), снижение ИК - на 38,8% (20,50+3,41 отн.ед; р<0,01) - 31,7% (р<0,05) - 47,8% (р<0,001), повышение ААС на 82,2% (0,82+0,13 отн.ед; р<0,05) - 36,7% (р>0,05) - 71,0% (р<0,05), уровня секреторного лизоцима - на 29,5 % (2,85+0,20 г/л; р<0,05) -19,7% (р<0,05) - 21,2% (р<0,05), S-IgA - в 2,2 раза (0,35+0,04 г/л; р<0,01) - на 40,0% (р<0,05) - на 40,0% (р<0,05), уменьшение концентрации секреторных ЦИК на 40,0% (0,012+0,004 ед. опт. пл.; р<0,05) - 57,1 % (р<0,01) - 60,0% (р<0,01). Следует отметить, что у больных контрольной группы III на всех сроках лечения и динамического наблюдения сохранялись достоверно

сниженные показатели ЕК и соответственно высокие - ИК активности на фоне сниженной ААС, лизоцима, потребления фибронектина и формирования высокого уровня ЦИК даже по сравнению с больными контрольной группы I. Это обстоятельство указывает на высокий иммунносупрессивный эффект препаратов а-ИФН, когда на фоне длительного их применения активизируется УПФ в сочетании с дисбиотическими процессами, в частности в полости рта, что поддерживает хронический воспалительный процесс в тканях пародонта, несмотря на достижение противовирусного ответа (снижение вирусной нагрузки в ПЦР).

Рис.4 Эффективность влияния различных методов лечения ХВЗП у больных ХГВ на состояние местного иммунитета (представлены показатели достоверно приближенные к уровню здоровых лиц на ранних сроках от начала лечения).

Изучение эффективности различных методов терапии больных ХВЗП на фоне ХГВ показало разнонаправленный характер их влияния на показатели системного иммунитета (см. рис. 5). Включение ДМФ в комплекс лечения ХВЗП у больных ХГВ различной активности на фоне 6-ти месячного курса а-интерферонотерапии оказало корригирующее влияние на различные звенья системного иммунного ответа, в виде; увеличения общего количества лимфоцитов на 18,4% (1,80+0,10 х 109/л; р<0,05) по сравнению с исходным

показателем, на 24,1 % (р<0,05) и на 18,4% (р<0,05) по сравнению с контрольными группами (I и III), соответственно популяций с рецепторами CD3+

- на 42,8% (1,50+0,07 х 109/л; р<0,001) - 56,2 % (р<0,001) - 30,4% (р<0,001); субпопуляций CD4+ - на 46,5% (0,85+0,04 х 109/л; р<0,01) - 41,7% (р<0,01) -13,3% (р<0,05) при нормальном содержании CD8+ -клеток, что повлияло на повышение ИИ на 26,3% (1,63+0,06; р<0,001) - 19,8% (р<0,01) - 32,5% (р<0,001); активация NK-клеток (CD16+) на 47,6% (0,62+0,06 х 109/л; р<0,01) - 44,2% (р<0,01) - 29,2% (р<0,05), В-клеток (CD72+) - на 33,3% (0,40+0,03 х 109/л; р<0,05)

- в 2 раза (р<0,001) - 14,3% (р<0,05) с повышением уровня IgM на 25,0% (2,50+0,12 г/л; р<0,01) - 51,5% (р<0,001) - 16,3% (р<0,05), IgA - на 17,5% (2,35+0,09 г/л; р<0,05) - 17,5% (р<0,05) - 4,5% (р>0,05). Все указанные выше эффекты, как правило, регистрировались уже на ранних сроках лечения (через 2 недели - 1 месяц) с сохранением результата на последующих сроках наблюдения (3-6-12 месяцев) по сравнению с показателями групп сравнения.

Следует отметить, что димефосфон, как иммуномодулятор, корригирует такие «нежелательные» эффекты а-интерферона как лейкопения, тромбоцитопения, подавление функционально-метаболической активность нейтрофилов в стимулированном НСТ-тесте на фоне нейтропении и гиперпродукции ЦИК. Так у больных основной группы на 3 месяце лечения сохранялось число лейкоцитов на уровне здоровых лиц (4,50+0,25 х 109/л), тогда как у больных контрольной (III) группы оно снизилось на 50,0% (2,25+0,08 х 109/л; р<0,001), соответственно повышалась функционально-метаболическая активность нейтрофилов при их нормальном содержании в спонтанном НСТ-тесте в 2,5 раза (30,00+1,13%; р<0,001) по отношению к исходному показателю и в 1,5 (р<0,001) раза по отношению к контрольной (III) группе; соответственно в стимулированном НСТ-тесте - на 31,1% (40,00+1,41%; р<0,001) - 33,3% (р<0,001); сывороточного лизоцима - на 57,6% (0,082+0,009; р<0,01) - 64,0% (р<0,01); снижение уровня ЦИК в 1,5 раза (0,036+0,006; р<0,01) - в 2,4 раза (р<0,001).

Таким образом, включение лекарственного средства «Димефосфон» в комплексную терапию ХВЗП в комбинации с препаратами а-ИФН ХГВ оказывает положительное влияние не только на клиническое состояние тканей пародонта и динамику хронического вирусного гепатита, проявляя противовоспалительный, антисептический и мембраностабилизирующий эффекты, а также способствует нормализации микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, коррекции факторов местной реактивности (повышению КР и активности секреторных опсонинов - лизоцима, S-IgA, фибронектина), системного иммунитета (активации показателей опсонофагоцитарных механизмов защиты, Т-лимфоцитов, их субпопуляций, фенотипов CD16+, CD25+, CD95+, HLA - DR+, CD72+ , уровня сывороточных иммуноглобулинов A,G,M, уменьшения ЦИК), что подтверждает его иммунокорригирующее действие.

Рис.5 Влияние различных методов лечения ХВЗП у больных ХГВ на клеточные и гуморальные факторы системного иммунитета (представлены показатели достоверно приближенные к уровню здоровых лиц на ранних сроках от начала лечения).

ВЫВОДЫ

1. Распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта при остром вирусном гепатите «В» составила 25,0%, при хроническом вирусном гепатите «В» - 52,3%, при микст-инфекции с HCV - 22,7%. При тяжелом течении острого и активной форме хронического вирусного гепатита «В» преобладали генерализованные формы хронического (катарального) гингивита и хронического пародонтита, которые составили соответственно 35,4% и 52,04%. У больных хроническим вирусным микст-гепатитом «В+С» на фоне наркозависимости преобладали генерализованные формы хронического пародонтита (72,2%).

2. У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне острого вирусного гепатита «В» наблюдаются: выраженное микробное заселение, снижение естественной колонизационной резистентности буккального эпителия, антиадгезивной активности слюны, дефицит секреторных опсонинов (лизоцима и S-IgA), а также Т-клеточная недостаточность и активация опсонофагоцитарных механизмов защиты, отражающие степень тяжести и распространенность патологического процесса в пародонте.

3.У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при хроническом вирусном гепатите «В» формируется вторичный иммунодефицит (резкое уменьшение числа «оральных» стрептококков с замещением их представителями условно-патогенной флоры, снижение колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта, активности секреторных опсонинов, за исключением высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, угнетение антиадгезивной активности слюны на фоне системной Т-клеточной недостаточности и активации сывороточных опсонинов). Наибольшая глубина иммунных нарушений имела место у больных хронической HBV-инфекцией при высокой вирусной нагрузке (70,0 % случаев; р<0,001).

4. Иммунологическими особенностями хронических воспалительных заболеваний пародонта при хроническом микст-гепатите «В+С» на фоне наркотической интоксикации с преобладанием больных 1Ь генотипом по HCV-инфекции и высокой вирусной нагрузкой (61,1%) являются выраженные нарушения колонизационной резистентности, дисбиотические процессы с заселением клеток буккального эпителия условно-патогенной флорой, несвойственной для слизистой оболочки полости рта при системной недостаточности Т- и В-клеточных факторов, нарушениях опсонофагоцитарной защиты и гиперпродукции ЦИК.

5. Включение лекарственного средства «Димефосфон» в патогенетическую терапию хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным гепатитом «В» на фоне 6-ти месячной а-интерферонотерапии оказывает положительное влияние на клиническое состояние тканей пародонта и сопровождается нормализацией микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, повышением ее колонизационной резистентности и активности секреторных опсонинов на фоне положительной динамики системных факторов иммунной защиты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При затяжных, прогрессирующих воспалительных заболеваниях пародонта рекомендуется врачу-стоматологу проводить скрининговое обследование больного в плане инфицированности вирусами парентеральных гепатитов «В» и «С» (HbsAg, анти-НСУсум).

2. Рекомендуется включение в комплексную патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при хроническом вирусном гепатите «В» в комбинации с а-интерферонами, лекарственного средства «Димефосфон», оказывающего положительное влияние на клиническое течение ХВЗП, динамику биохимических, иммунологических показателей, проявляющего иммунотропный и противовоспалительный эффекты. Рекомендуемые дозы и схемы лечения: 6-ти месячный курс патогенетического лечения, состоящий из ряда посещений:

- 1 посещение - местно в полости рта - аппликации, повязки с 15 % водным раствором димефосфона + тот же раствор по 1 ст. ложке (25,0 мл) 3 раза в день внутрь в течение 14 дней.

- 2 посещение - через 1 месяц повторный курс местной терапии димефосфоном.

- 3 посещение - через 3 месяца от 1-го визита повторный курс комбинированного (местно и внутрь) лечения димефосфоном в течение 14 дней.

- 4 посещение - через 6 месяцев - повторный курс комбинированной терапии димефосфоном.

При сочетании с хроническим вирусным гепатитом «В» - к вышеуказанной патогенетической терапии добавляются препараты а-интерферонотерапии (по 5 млн. ЕД. в/м ежедневно, после контрольного 3 посещения при отрицательной ПЦР - по 5 млн. ЕД. в/м 3 раза в неделю до конца 6-ти месячного курса лечения).

3. У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического вирусного гепатита «В», в том числе микст-инфекции с HCV наряду с определением факторов местной реактивности слизистой оболочки полости рта рекомендуется комплекс иммунологических тестов для оценки иммунного статуса на системном уровне: клеточные факторы (абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, фенотипы лимфоцитов - СБ3+, СБ4+, СБ8+, НН=СБ4+/СБ8+, СБ16+, Н1А - БЯ', СБ95+, СБ72+), гуморальные факторы (сывороточные ^О, ^М, плазменный фибронектин, ЦИК) и функционально-метаболическая активность нейтрофилов (в НСТ-тесте). С учетом современных технологий (метод проточной цитометрии) возможен дифференцированный выбор иммунологических тестов в зависимости от поставленной цели.

Список опубликованных научных трудов по теме диссертации

1. Фазылова Ю.В Использование различных форм димефосфона в комплексной терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом / Фазылова Ю.В, Максюгина К.Н. // Тезисы доклада научно-практической конференции молодых ученых КГМА. - Казань, 1998. - с. 163.

2 Внутрибольничные инфекции в стоматологических поликлиниках и их профилактика. Вирусный гепатит «В» (методические рекомендации для врачей) / Хитров В Ю, Григорьев В Е, Зарипова Р Ф, Морозов В В, Фазылова Ю В - Казань, 2000 - 20 с

3 Фазылова ЮВ Естественная и искусственная колонизация буккального эпителия и опсонофагоцитарные механизмы защиты у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне вирусных гепатитов / Фазылова Ю В, Бакеев Д В , Ткачева С В // «Современные проблемы медицинской науки и практики» Сборник тезисов докладов конференции молодых ученых, посвященных 80-летию КГМА. - Казань, 2000 - с 295-296

4 Фазылова ЮВ Значение микрофлоры и колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронических вирусных гепатитов / Фазылова Ю В, Созинов А С, Еналеева Д Ш, Хитров В Ю // Сборник тезисов докладов юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы им А Ф Агафонова «Актуальные проблемы инфекционной патологии» -Казань,2000 -с 236-237

5 Фазылова ЮВ Колонизационная резистентность и гуморальные факторы местного иммунитета полости рта при ЫСУ-инфекции / Фазылова Ю В, Созинов А С, Еналеева Д Ш, Хитров В Ю // Сборник тезисов докладов Российского консенсуса по гепатиту С - Москва, 2000 - с 156

6 Фазылова Ю В Микрофлора и колонизационная резистентность слизистой оболочки полости рта у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронических вирусных гепатитов / Фазылова Ю В // Сборник тезисов докладов VI Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни, диагностика, лечение и профилактика» -Санкт-Петербург, 2000 - с 265

7 Состояние местного и системного иммунитета у больных парентеральными вирусными гепатитами / Созинов А С, Бакеев Д В , Ткачева С В, Созинова Ю М, Фазылова Ю В // Материалы научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» - Москва, 2000, (часть2) -с 57-58

8 Фазылова Ю В Влияние препарата «Селцинк плюс» на клинико- иммунологический статус больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронических вирусных гепатитов / Фазылова Ю В // Сборник тезисов докладов научно - практической конференции молодых ученых, посвященных 81 годовщине со дня образования КГМА - Казань, 2001 -с 21

9 Фазылова Ю В Микрофлора полости рта, билиарной системы, кишечника и антимикробный иммунитет при хронических вирусных гепатитах / Ткачева С В, Фазылова Ю В // Сборник тезисов докладов V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань,

2001 -с 75

10 Татаринова ЕА Геморрагический синдром и состояние гемостаза при хронических вирусных гепатитах / Татаринова Е А, Фазылова Ю В // Сборник тезисов докладов V научно -практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань, 2001 - с 74

11 Фазылова ЮВ Клинико-иммунотогические особенности хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническими гепатитами / Фазылова Ю В, Ткачева С В, Бакеев Д В // Тезисы V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань - 2001 - с 83-84

12 Ордынцева ИН Полимеразно-цепная реакция в диагностике хронических вирусных гепатитов / Ордынцева И Н, Галеева Н В, Фазылова Ю В // Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции «Гепатит «В», «С» и «Б» - проблемы диагностики, лечения и профилактики» -Москва,2001 -с 350-351

13 Фазылова ЮВ Применение биопрепарата «Селцинк-плюс» в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническими вирусными гепатитами / Фазылова Ю В // Тезисы докладов IV Российской научно-практической конференции «Гепатит «В», «С» и «Б» - проблемы диагностики, лечения и профилактики» - Москва, 2001 - с 352-354

14 Фазылова ЮВ Микрофлора ротовой полости и колонизационная резистентность слизистой оболочки полости рта при хронических воспалительных заболеваниях пародонта у

больных хроническими вирусными гепатитами / Фазылова Ю В, Хитров В Ю, Еналеева Д Ш // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры детских инфекционных болезней КГМУ «Микроэкология матери и ребенка Принципы диагностики и лечения» -Казань,2002 -с 30-31

15 Фазылова ЮВ Эффективность димефосфона в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта при гепатитах В и С / Фазылова Ю В, Еналеева Д Ш, Хитров В Ю, Студенцова И А // Сборник тезисов докладов научной конференции и VIII съезда Итало - Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» - Санкт-Петербург, 2002 -с 376-377

16 Фазылова ЮВ Димефосфон в комплексной терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне гепатитов «В» и «С» / Фазьпова Ю В, Еналеева Д Ш, Хитров В Ю, Студенцова И А // Материалы Российского научного «Стоматологического форума 2003», Москва, ЦДХ, 18-21 ноября 2003 года - с 46

17 Фазылова Ю В Клинико - иммунологические аспекты заболеваний пародонта у наркозависимых лиц, инфицированных вирусами гепатитов «В» и «С» / Фазылова Ю В // Сборник тезисов VIII научно-практической конференции молодых ученых КГМУ - Казань, 2003 с 64-65

18 Фазылова Ю В Клинико-иммунологическая характеристика и патогенетическая терапия заболеваний пародонта на фоне хронических вирусных гепатитов «В» и «С» / Фазылова 10 В, Еналеева Д Ш, Хитров В Ю // Материалы VI Российского съезда врачей-инфекционистов 29-31 октября 2003 г Санкт-Петербург - с - 398-399

19 Фазылова ЮВ Состояние пародонта у наркозависимых лиц, инфицированных вирусами парентеральных гепатитов «В» и «С» (клинико-иммунологические аспекты) / Фазылова ЮВ // Сборник научных трудов, посвященных 50-летию РКБ МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» - Казань, 2003 - с 243-244

20 Фазылова Ю В Местные факторы иммунной защиты слизистой оболочки полости рта у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического микст-гепатита «В+С» и наркозависимости / Фазылова Ю В // Материалы международной конференции «Новые методы лечения и реабичтации в наркологии» -Казань, 2004 -с 347-349

21 Фазылова ЮВ Противовирусная комбинированная терапия больных хроническим вирусным гепатитом «С» / Фазылова Ю В // Росс журнал гастроэнтерол, гепатологии, колопроктол -2004 -№ 1 -с 11

22 Фазылова Ю В Терапевтическая коррекция изменений антиэндотоксинового и антимикробного гуморального иммунитета у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического вирусного гепатита «В» / Фазылова Ю В // Тюмсн мед журнал - № 4 - 2004 - с 45-47

23 Фазылова Ю В Хронические воспалительные заболевания пародонта у наркозависимых больных с хронической HBV- инфекцией / Фазылова Ю В // Материалы Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты «В» - диагностика, лечение и профилактика» (к 40-летию открытия НВ8-^), 19-20 мая 2004 года. Москва - с 199-200

Список сокращений

ААС - антиадгезивная активность слюны

ДМФ - димефосфон

ЕК - естественная колонизация

ИИ - иммунорегуляторный индекс

ИК - искусственная колонизация

д-ИФН - интерфероны - альфа

КР - колонизационная резистентность

НСТ-тест - тест восстановления нитросинего

тетразолия

ОГВ - острый вирусный гепатит В СОПР - слизистая оболочка полости рта

УПФ - условно-патогенная флора

ХВЗП - хронические воспалительные

заболевания пародонта

ХГВ - хронический вирусный гепатит В

ХГВ + С - хронический микст-гепатит В+С

ХГГ-хронический генерализованный гингивит

ХГП-хронический генерализованный

пародонтит

ХЛГ - хронический локализованный гингивит ХЛП - хронический локализованный пародонтит

Р- 1 7 9 ^

Подписано в печать 19.01.2005 г. Бумага офсетная 60x84/16 Ризотрафия Объем 1,0 усл.-печ.л. Тираж 100

Заказ № 4

420012, г. Казань, Бутлерова, 49, типография КГМУ

Актуальность проблемы. Заболевания пародонта занимают одно из ведущих мест среди всех стоматологических патологий. Но данным ВОЗ функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов от заболеваний пародонта, развиваются в 5 раз чаще, чем при осложнениях кариеса [42; 45; 49; 64; 89; 90; 139; 167; 191; 209; 222; 239; 254].

В основе патогенеза заболеваний пародонта лежат серьезные нарушения микробиоценоза [ 11 ;42;49;89; 102; 103; 115; 116; 153; 160; 179; 196;208;209;216;235; 251;256]в сочетании с дисфункцией иммунной системы [39;45;64;90;139;158; 167;168;178;191;192;222;225;226;227;228;238;239;242;243; 245;254;].

Известно, что патология пародонта нередко посит местный характер, но на ее развитие могут оказывать влияние заболевания внутренних органов, в том числе печени и гепатобилиарпой системы [6; 9; 19; 22; 28; 39; 40; 42; 45; 55; 64; 74; 78; 90; 117; 118; 126; 144; 164].

Вирусные поражения печени, особенно парентеральные вирусные гепатиты, представляют в настоящее время одну из глобальных проблем не только в медицинском, по и в социальном плане [3; 5; 8; 53; 54; 57; 91; 94; 97; 106; 112; 123; 141; 159; 172; 174; 185; 194; 232; 270]. В первую очередь это связано со значительной распространенностью вирусных гепатитов, в том числе гепатита «В», несмотря на проводимую профилактику [3; 5; 8; 53; 54; 57; 94; 106; 113; 114; 141; 173; 181; 186; 206]. По данным ВОЗ в разных странах мира только вирусным гепатитом «В» инфицировано более 1 млрд. человек [114; 172; 181; 186].

Важным открытием явилось установление возможности внепеченочной репликации вируса, в частности, в клетках костного мозга, крови, лимфатических узлов и селезенки. Особое внимание привлекает к себе доказательство активной репликации вируса в циркулирующих макрофагах -моноцитах. Возможность внепеченочной репликации возбудителей парентеральных вируешлх гепатитов не исключает вероятность поражения кожи и слизистых оболочек, в том числе слизистой оболочки полости рта [2; 6; 19; 28; 40; 53; 72; 74; 77; 106; 111; 145; 170; 250].

Значимость патологии пародонта как медицинской проблемы, определяется и необходимостью разработки эффективных методов диагностики, лечения и профилактики [42; 45; 47; 49; 64; 81; 82; 89; 90; 130; 139; 163; 167; 169; 223; 239; 240; 274].

В лечении больных хроническими воспалительными заболеваниями пародопта обоснованным считается комплексный патогенетический подход, особенно при наличии сопутствующей патологии внутренних органов и систем [42; 45; 49; 64; 89; 90; 223; 239; 274].

Анализ результатов клинической апробации широко применяемого в практике стоматолога и инфекциониста отечественного лекарственного средства «Димефосфон» [1], являющегося средством метаболической терапии с мембраностимулирующей активностью [4; 32; 59; 60; 61; 62; 63; 143; 165; 166], подтвердил его многофакториые эффекты как универсального адаптогена [17; 34; 35; 36; 37; 38; 46; 86; 109; 119; 131; 132; 133; 135; 155; 156; 157; 165].

Основным методом противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов па сегодня является а-иптерферонотерапия, эффективность которой доказана многочисленными исследованиями [7; 14; 18; 20; 26; 27; 29; 30; 31; 53; 56; 66; 67; 84; 85; 92; 95; 100; 110; 120; 124; 137; 138; 141; 151; 176; 189; 190; 199; 201; 204; 211; 215; 219; 229; 247; 255; 261; 268; 271; 272].

Однако, возникающие побочные эффекты с поражением слизистых оболочек, в том числе полости рта, осложняют его применение. В связи с вышеизложенным представляется актуальным клипико-патогенетическое обоснование применения димефосфона при хронических воспалительных заболеваниях пародонта па фоне а-интерферонотерапии у больных с хроническим вирусным гепатитом.

На основание выше изложенного были поставлены следующие цели и задачи исследования.

Цель. Оцепить клииико-иммунологические особенности и совершенствовать методы терапевтической коррекции хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне вирусного гепатита «В».

Задачи.

1. Изучить распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта и особенности их течения у больных вирусным гепатитом «В».

2. Провести комплексное клинико-микробиологическое и иммунологическое обследование больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта:

• на фоне острого вирусного гепатита «В» в динамике заболевания;

• на фоне хронического вирусного гепатита «В» и микст-инфекции с HCV в зависимости от вирусной нагрузки.

3. Выяснить клинико-иммупологические особенности хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным микст-гепатитом «В+С» на фоне наркотической интоксикации.

4. Изучить клинико-иммупологическую эффективность терапии хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным гепатитом «В» с включением димефосфона на фоне а-иптерферонотерапии.

Научная новизна.

1. Впервые установлена взаимосвязь нарушений микробиоценоза, колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта с изменениями секреторных факторов местной реактивности, а также клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты у больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне острого, хронического вирусного гепатита «В» и микст-гепатита «В+С».

2. Впервые при изучении различных методов лечения хронических воспалительных заболеваний пародонта у пациентов с хроническим вирусным гепатитом «В» доказана преимущественная эффективность патогенетической терапии с включением димефосфона на фоне а-иитерферопотерапии.

Теоретическая значимость.

1. Обоснована роль нарушений микробиоценоза, колонизационной резистентности и активности секреторных опсонипов слизистой оболочки полости рта в патогенезе хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне вирусного гепатита «В».

2. Выявлены и научно обоснованны противовоспалительный, антисептический и иммунокорригирующий эффекты димефосфона у больных хроническим вирусным гепатитом «В» при лечении хронических воспалительных заболеваний пародонта на фоне терапии а-интерферонами.

Практическая значимость.

1. Предложен комплекс иммунологических тестов для лабораторной диагностики и прогнозирования нарушений местного и системного иммунитета при хронических воспалительных заболеваниях пародонта, в том числе при микст-инфекции с гепатитами «В» и «С», в условиях пародонтологического кабинета стоматологической поликлиники.

2. Представлено клинико-микробиологическое и иммунологическое обоснование включения димефосфона в патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта па фоне а-интерферонотерапии хронического вирусного гепатита «В», позволяющее сократить сроки купирования местного воспалительного процесса и уменьшить побочные реакции на длительное парентеральное введение а-иптерферонов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Хронические воспалительные заболевания пародонта различной степени тяжести и распространенности имеют отягощенное течение у больных с HBV- инфекцией, особенно при ее хронических формах и ко-инфекции с HCV.

2. Особенностью иммунного ответа при хронических воспалительных заболеваниях пародонта является формирование вторичного иммунодефицита на местном и системном уровнях, усугубляющегося па фоне HBV-инфекции в зависимости от активности инфекционного процесса и хронического микст-гепатита «В+С» у наркозависимых лиц.

3. Включение димефосфопа в патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародота на фоне активного хронического вирусного гепатита «В» оказывает положительное влияние на их клиническое течение, нормализуя ряд параметров местного и системного иммунитета.

Апробация работы и внедрение результатов исследовании.

Материалы диссертации докладывались на: заседаниях предметно-проблемной комиссии Казанского государствен ного медицинского университета (КГМУ) по вопросам эпидемиологии, микробиологии и инфекционных болезней (Казань, 2000; 2002; 2004); совместном совещании кафедр терапевтической и детской стоматологии и ортодонтии, инфекционных болезней Казанской государственной медицинской академии (КГМА) и КГМУ (2001); в виде стендового сообщения на научно-практической конференции «Гепатит С (Российский консенсус)» (Москва,2000) и VIII научно-практической конференции молодых ученых (Казань, 2003); представлены на научно-практических конференциях молодых ученых КГМА, в том числе посвященных 80-летию и 81 годовщине со дня образования КГМА (1998; 2000; 2001), юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летию городской клинической больнице № 5 г. Казани (1998); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клинической инфекционной больницы имени А.Ф. Агафонова «Актуальные проблемы инфекционной патологии» (Казань, 2000); VI Российско-Итальянской конференции «Инфекционные болезни, диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2000.); научно-практической конференции «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (Москва, 2000.); V научно-практической конференции молодых ученых КГМУ (Казань, 2001.); IV Российской научно-практической конференции «Гепатит «В», «С» и «D» - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001); научно-практической конференции в рамках VIII съезда Итало-Российского общества по инфекционным болезням «Проблема инфекции в клинической медицине» (Санкт-Петербург, 2002); Российском научном Стоматологическом форуме 2003» (Москва, 2003), VI Российском съезде врачей-инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003); представлены на научно-практической конференции, посвященной 50-летию РКБ МЗ РТ «Современные проблемы развития регионального здравоохранения» (Казань, 2003); научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты «В» - диагностика, лечение и профилактика» (к 40-летию открытия I IBs-Ag) (Москва, 2004), международной конференции «Новые методы лечения и реабилитации в наркологии» (Казань, 2004).

Разработанные практические рекомендации нашли применение в работе врачей-стоматологов стоматологической поликлиники № 10 г. Казани, стоматологической поликлиники КГМУ, поликлинического отделения городской инфекционной клинической больницы (ГИКБ) г. Казани.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры терапевтической, детской стоматологии и ортодонтии КГМА, кафедры инфекционных болезней, кафедры терапевтической стоматологии КГМУ.

Публикации.

По теме диссертации опубликовало 23 научные работы, в том числе 1 статья и 1 тезисы в центральной печати, 1 методические рекомендации для врачей и 20 тезисов, из которых 3 на конференциях и съездах с международным участием.

Структура и объем диссертации.

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, 4 глав, заключения и обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 274 источника, в том числе 182 отечественных и 92 зарубежных авторов, приложения. Объем - 166 страниц машинописного текста, содержит 19 таблиц и 8 рисунков.

выводы

1. Распространенность хронических воспалительных заболеваний пародонта при остром вирусном гепатите «В» составила 25,0%, при хроническом вирусном гепатите «В» - 52,3%, при микст-инфекции с HCV -22,7%. При тяжелом течении острого и активной форме хронического вирусного гепатита «В» преобладали генерализованные формы хронического (катарального) гингивита и хронического пародонтита, которые составили соответственно 35,4% и 52,04%. У больных хроническим вирусным микст-гепатитом «В+С» па фоне наркозависимости преобладали генерализованные формы хронического пародонтита (72,2%).

2. У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне острого вирусного гепатита «В» наблюдаются: выраженное микробное заселение, снижение естественной колонизационной резистентности буккального эпителия, антиадгезивной активности слюны, дефицит секреторных опсонинов (лизоцима и S-IgA), а также Т-клеточпая недостаточность и активация оисопофагоцитарных механизмов защиты, отражающие степень тяжести и распространенность патологического процесса в пародопте.

3. У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта при хроническом вирусном гепатите «В» формируется вторичный иммунодефицит (резкое уменьшение числа «оральных» стрептококков с замещением их представителями условно-патогенной флоры, снижение колонизационной резистентности слизистой оболочки полости рта, активности секреторных опсонинов, за исключением высокого уровня циркулирующих иммунных комплексов, угнетение антиадгезивной активности слюны на фоне системной Т-клеточной недостаточности и активации сывороточных опсонинов). Наибольшая глубина иммунных нарушений имела место у больных хронической HBV-иифекцией при высокой вирусной нагрузке (70,0 % случаев; р<0,001).

4. Иммунологическими особенностями хронических воспалительных заболеваний пародонта при хроническом микст-гепатите «В+С» на фоне наркотической интоксикации с преобладанием больных lb генотипом по HCV-инфекции и высокой вирусной нагрузкой (61,1%) являются выраженные нарушения колонизационной резистентности, дисбиотические процессы с заселением клеток буккального эпителия условно-патогенной флорой, несвойственной для слизистой оболочки полости рта при системной недостаточности Т- и В-клеточных факторов, нарушениях опсонофагоцитарной защиты и гиперпродукции ЦИК.

5. Включение лекарственного средства «Димефосфон» в патогенетическую терапию хронических воспалительных заболеваний пародонта у больных хроническим вирусным гепатитом «В» на фоне 6-ти месячной а-интерферонотерапии оказывает положительное влияние на клиническое состояние тканей пародонта и сопровождается нормализацией микробиоценоза слизистой оболочки полости рта, повышением ее колонизационной резистентности и активности секреторных опсонинов па фоне положительной динамики системных факторов иммунной защиты.

Практические рекомендации

1. При затяжных, прогрессирующих воспалительных заболеваниях пародонта рекомендуется врачу-стоматологу проводить скрипинговое обследование больного в плане инфицироваипости вирусами парентеральных гепатитов «В» и «С» (HbsAg, апти-I ICVc>M).

2. Рекомендуется включение в комплексную патогенетическую терапию больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта, а при сочетании с хроническим вирусным гепатитом («В», «В+С») в комбинации с а-интерферопами, лекарственного средства «Димефосфон», оказывающего положительное влияние на клиническое течение ХВЗП и гепатита, динамику биохимических, иммунологических показателей, проявляющего иммуиотроппый и противовоспалительный эффекты. Рекомендуемые дозы и схемы лечения: 6-ти месячный курс патогенетического лечения, состоящий из ряда посещений:

1 посещение - местпо в полости рта — аппликации, повязки с 15 % водным раствором димефосфона + тот же раствор по 1 ст. ложке (25,0 мл) 3 раза в день внутрь в течение 14 дней.

2 посещение — через 1 месяц повторный курс местной терапии димефосфопом.

3 посещение — через 3 месяца от 1-го визита повторный курс комбинированного (местно и внутрь) лечения димефосфопом в течение 14 дней.

4 посещение — через 6 месяцев - повторный курс комбинированной терапии димефосфоном.

При сочетании с хроническим вирусным гепатитом «В» - к вышеуказанной патогенетической терапии добавляются препараты а-интерферонотерапии (по 5 млн. ЕД. в/м ежедневно, после контрольного 3 посещения при отрицательной ПЦР — по 5 млн. ЕД. в/м 3 раза в педелю до конца 6-ти месячного курса лечения).

3. У больных хроническими воспалительными заболеваниями пародонта на фоне хронического вирусного гепатита «В», в том числе микст-инфекции с HCV наряду с определением факторов местной реактивности СОПР рекомендуется комплекс иммунологических тестов для оценки иммунного статуса на системном уровне: клеточные факторы (абсолютное число лейкоцитов, нейтрофилов, лимфоцитов, тромбоцитов, фенотипы лимфоцитов — CD3+, CD4+, CD8+, HH=CD4+/CD8+, CD16i, HLA - DR+, CD95+, CD72+), гуморальные факторы (сывороточные IgG, IgA, IgM, плазменный фибронектин, ЦИК) и функционально-метаболическая активность нейтрофилов (в НСТ-тесте). С учетом современных технологий (метод проточной цитометрии) возможен дифференцированный выбор иммунологических тестов в зависимости от поставленной цели.

135