Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и лечение аллергических заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

На правах рукописи

ПУШКИНА Светлана Леонидовна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ АЛЛЕРГИЧЕСКИХ

ЗАБОЛЕВАНИЙ, СВЯЗАННЫХ С СЕНСИБИЛИЗАЦИЕЙ К ASPERGILLUS FUMIGATUS И ASPERGILLUS NIGER

14 00 09 - ПЕДИАТРИЯ 14 00 36 - АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Москва 2007

□□3G7D435

003070435

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте педиатрии Государственного учреждения Научный центр здоровья детей Российской Академии медицинских наук, в Государственном учреждении высшего профессионального образования Московской медицинской академии им И М Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук Субботина Ольга Александровна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, член-корреспондент РАМН, профессор Иван Иванович Балаболкин

Доктор медицинских наук, профессор Евгений Васильевич Неудахин

Ведущая организация:

ГОУ Российский Университет Дружбы Народов

Защита состоится «29» мая 2007 г в 14 часов на заседании Диссертационного совета Д 001 023 01 при Государственном учреждении Научный центр здоровья детей РАМН по адресу 119296, Москва, Ломоносовский проспект, 2/62

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Автореферат разослан «27» апреля 2007г

Ученый секретарь Диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Тимофеева А Г

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Сенсибилизация к грибам рода Aspergillus имеет особое значение во - первых, в связи с высокой частотой распространенности до 20-30% у детей с атопией и до 6% в общей популяции, с повсеместным распространением данного вида грибов как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с использованием в промышленном производстве, и, наконец, широкое использование производимых из них медикаментов, применяемых у пациентов с атопией

Во - вторых, иммунный ответ в организме человека может формироваться по немедленному типу аллергических реакций и с образованием иммунных комплексов Заболевания, которые развиваются в результате этих реакций, требуют дифференцированного подхода в выборе терапии

В - третьих, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus чаще всего имеет тенденцию к развитию патологического процесса в легких с тенденцией к тканеразрушающему исходу заболевания, особенно при несвоевременной диагностике Дифференциальный диагноз включает исключение как инвазивных форм поражения дыхательных путей (микозов), так и заболеваний с вовлечением в патологический процесс иммунных комплексов

Терапия требует не только симптоматического лечения, но и иммунокоррекции с обязательным контролем уровня сенсибилизации

Наиболее значимыми из всех грибов рода аспергилл являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus mger

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диатостики, тк неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с развитием серьезных деструктивных изменений в легких

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и анализа своевременной диагностики и

применения адекватных методов лечения детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: установить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, изучить особенности клинических проявлений и оценить эффективность методов лечения

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 Определить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

2 Изучить клинико-иммунологические формы заболеваний, связанных с гиперчувствительностыо к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

3 Дать сравнительную оценку иммунологическим и неиммунологическим методам диагностики

4 Оценить эффективность различных методов лечения и изучить отдаленные результаты

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в представленной работе проведено комплексное клинико-иммунологическое исследование аллергических реакций немедленного и замедленного типов на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, что позволило установить их существенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей и определить частоту сенсибилизации, выявить факторы риска, особенности клинического течения

Установлено, что при атопии частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger определяется у 45% детей, наибольший процент из них приходится на детей с бронхиальной астмой

Доказано, что к аллергическим реакциям немедленного типа, при отсутствии патогенетической терапии, со временем присоединяются аллергические реакции замедленного типа, в результате которых развивается аллергический аспергиллезный синусит или аллергический бронхолегочный аспергиллез

Принципиально новым явился анализ эффективности различных патогенетически обоснованных терапевтических подходов у детей с

заболеваниями, связанными с аллергическими реакциями на аспергиллы немедленного или замедленного типов

Доказана значимость клинико-иммунологического мониторинга в контроле эффективности лечения аллергических реакций на грибки рода аспергилл Изучена зависимость прогноза аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger от своевременности диагностики и адекватности патогенетической терапии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена важность раннего выявления у детей сенсибилизации к аспергиллам путем полного аллергологического обследования, включающего сбор анамнеза заболевания, постановку кожных проб, определения общего иммуноглобулина Е и специфических IgE и IgG антител, исследования бронхо-альвеолярного лаважа и рентгенологического, бронхографического и компъюторно-томографического исследований

Рекомендовано при обнаружении у детей аллергических реакций немедленного типа на Aspergillus furrugatus и Aspergillus mger проводить дополнительные исследования для своевременного обнаружения аллергических реакций замедленного типа и при их регистрации проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию

Разработанный метод гипосенсибилизации с использованием антигенов аспергилл позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания и уменьшить риск развития аллергического аспергиллезного синусита и аллергического бронхолегочного аспергиллеза

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность ГУ Научного центра здоровья детей РАМН, Клиники детских болезней ГУВПО Московской медицинской академии им ИМ Сеченова, поликлиники 107 СВАО г Москвы

Разработанные способы диагностики, лечения и клинико-иммунологического мониторинга рекомендуются для внедрения в аллергологических, пульмонологических и эндоскопических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях

Материалы диссертации обсуждены на XII Конгрессе детских гастроэнтерологов России в 2006 году, на II Всероссийском Конгрессе по детской аллергологии и иммунологии в 2006 году

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация выполнена на 160 страницах машинописного текста и состоит го введения, 5 глав (обзор и собственные исследования), заключения, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 210 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и 5 выписками из историй болезни

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика пациентов

Работа выполнена на базе пульмонологического отделения Научного центра здоровья детей РАМН (руководитель отделения д м н , профессор И К Волков), Клиники детских болезней ГОУ ВПО ММА им И М Сеченова (директор д м н , профессор Геппе НА), аллергологического отделения поликлиники 107 СВАО г Москвы (главный врач дмн Галь ИГ)

Основой работы явились результаты клинических, аллергологических, иммунологических, рентгенологических,

бронхоскопических и микробиологических исследований у 116 детей с атопией в возрасте от 6 месяцев до 17 лет, 20 детей с хронической пневмонией, 16 детей с атопическим бронхолегочным аспергиллезом, 6 с бронхоэктатической болезнью, 11 с фиброзом легких и 4 гипериммуноглобулинемией Е

Методы исследования

Аллергологическии анамнез

При поступлении ребенка в стационар или при обращении в поликлинику изучались данные анамнеза, жалобы пациента или родителей и объективные данные Обращалось особое внимание на наличие у родственников ребенка аллергических заболеваний, на особенности течения беременности у матери, прием медикаментов, ее питание в этот период и во время естественного вскармливания ребенка, на условия антеи постнатального развития пациента, активное или пассивное курение пациентов, эффективность ранее проводимого лечения Проводился анализ

предыдущих иммунологических и аллергологических результатов исследований, результатов кожных проб, анализ перенесенных заболеваний

Общеклннические исследования.

Всем наблюдаемым детям проводились такие исследования как общий анализ крови, мочи, исследование кала на яйца глист, копрология, биохимические исследования определение общего белка в сыворотке крови, протеинограмма, ревмопробы Аллергологические исследования

Кожные пробы методом прик-теста проводились коммерческими аллергенами 149 детям в возрасте от 6 месяцев до 17 лет За 7 дней до исследования отменялись все медикаменты, а глюкокортикостероиды за 3 недели Для постановки кожных проб использовали аллергены, приготовленные на предприятии ОАО «Биомед» им ИИ Мечникова и фирмой «Ье1у» (Испания), 0,01% раствором гистамина гидрохлорида и тест-контрольной жидкостью Капли растворов наносились одноразовыми шприцами, иглой которых проводился прик-тест на верхнюю часть спины или на внутреннюю поверхность предплечья Интервал между наносимыми каплями был 2,0 - 2,5 см, на расстоянии 5 см от запястья и 3 см от кубитальной ямки Гистаминовый и контрольные тесты оценивались через 15 минут после аппликации, а чувствительность к аллергенам между 15 и 20 минутами При позитивном ответе на гистамин и отрицательном на контроль подсчитывались размеры папулы и гиперемии в мм Доказательством присутствия специфических - антител считался

размер папулы и гиперемии более 3 мм и больше результата контроля Интерпретацию результата прик-теста в крестах проводилась следующим образом 1+ = от % до '/г от папулы гистаминовой реакции, 2+ = от Уг до 1, 3+ = от 1 до 2, 4+ = >2х папул гистаминовой реакции

Иммуноглобулины А, М, С определяли методом РИД по в Мапс1П1

Общин и специфические ^Е и 1«С-амтитела в сыворотке крови определяли «сендвич» методом иммуноферменгного анализа На плашку в качестве подложки наносили каприловую фракцию анти-^Е антисыворотки в концентрации 10 мкг/мл (в качестве растворителя использовали натрий-бикарбонатный буфер 0,05 М, рН 9 6) Исследуемые сыворотки наносили вторым слоем в различных разведениях (1/5 - 1/40) Связанные иммуноглобулины определяли с помощью коньюгата,

полученного из той же каприловой фракции, меченной пероксидазой Субстратом служил ортофенилин диамин Оптическую плотность пересчитывали на мини-ридере BIO-RAD Уровень иммуноглобулинов рассчитывали, используя калибровочную кривую, полученную титрованием стандартной сыворотки с известным содержанием Ig, и выражали в ME/мл В качестве контроля использовали сыворотки с высокой и низкой концентрацией иммуноглобулинов

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Особенностью этиопатогенеза заболеваний, связанных с гиперчувствительностью немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, является то, что постепенно к ней присоединяются иммунные реакции других типов, которые приводят к развитию деструктивных изменений легочной ткани и дыхательных путей у пациентов с атопией, и в связи с этим симптомы обструкции отступают, а более выраженными становятся преобладающая дыхательная недостаточность, гипоксемия, повторные пневмонии, наличие обильной гнойной мокроты в деформированном бронхиальном дереве

Грибы рода аспергилл лидируют по частоте грибковой сенсибилизации среди детей с атопией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger гиперчувствительность немедленного типа обнаруживается - у 45% детей, к Candida albicans - у 39,2%, Pénicillium freqentans - у 29,75%, Alternaría alternata - 26,64% и в два раза реже к Cladosporium herbarium - у 23,96% и Mucor mucedo - у 21,84% (рисунок 1) С возрастом общий процент сенсибилизированных пациентов к грибкам и степень сенсибилизации становится больше Степень сенсибилизации к Aspergillus fumigatus у детей с атопией значительно выше, чем к Aspergillus niger

45,<& 45,16_

19,75

Zäk

Uu

Ftenicillium A Kef nana Qadosponum Mucor ifeijuanlans afternala hefbarium mjcedo

Рисунок 1.

Сочетание сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger с другими видами грибков у детей и подростков

Сенсибилизация к грибкам может развиваться в любом возрасте, но чаще всего развивается среди детей с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы и с прожиточным уровнем ниже среднего - 90%, проживающих в старых зданиях -95%, с источниками роста плесневых грибков в квартире - 27,5% и в подъезде - 21%.

В отличие от инфекционных заболеваний аспергнллезной этиологии, когда определяющим фактором развития заболевания является иммунодефицит, сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger развивается у пациентов с высоким риском развития атопии и высокой степенью сенсибилизации к другим аллергенам. Частота выявленной сенсибилизации в значительной степени зависит от величины уровня общего IgE в сыворотке крови и у пациентов с бронхиальной астмой (рисунок 2). Чем выше показатель IgE, тем больше вероятность сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, при гипериммуноглобулинемии Е, по данным кожных проб и наличия специфических IgE антител, она обнаруживается у всех пациентов.

Сенсибилизация к аспергиллам в большинстве случаев сочетается с повышенной чувствительностью к другим ингаляционным аллергенам, таким как домашняя пыль (79,1%), пыльца деревьев (49,7%) или трав (53,4%).

до 5110 otSOD ДО 1000 более 10 00 уровень Ij'.F

Рисунок 2.

Частота положительных результатов кожных проб (Prick-test) к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с атонической бронхиальной астмой в зависимости от уровня общего IgE.

У пациентов с аллергическими заболеваниями верхних дыхательных путей аллергические реакции на Aspergillus niger регистрируются чаще, чем к Asprgillus fumigatus. При аллергическом рините процент сенсибилизации составляет 3,93 - 6,45%, соответственно. При аллергическом синусите, аллергическом конъюнктивите и аллергическом ларингите этот показатель не превышает 0,78% к AsprgilJus fumigatus и 3,23% к Aspergillus niger.

Аллергический аспергиллезный синусит встречается у 3,2% детей с атонией; у 5% пациентов с бронхиальной астмой, у 6,25% с поллинозом. Клиническими проявлениями являются: затрудненное носовое дыхание, густое мутное отделяемое из носа, гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки носовых ходов, ухудшение состояния в сырую погоду, неэффективность или малая и кратковременная эффективность противоаллергического лечения.

У детей с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы сенсибилизация к Aspergillus fumigatus или Aspergillus niger обнаружена у 65,8%, у 35% она сочеталась с сенсибилизацией к Alternaria alternate, у 12,5% с Cladosporium herbarium и у 7,5% со всеми - Alternaria alternate, Cladosporium herbarium, Candida albicans, Pénicillium freqentans. Клинические проявления и течение болезни у пациентов с атопической бронхиальной астмой, в отличие от бронхиальной астмы при атоническом бронхолегочном аспергиллезе, отличаются меньшей тяжестью, течение

заболевания более легкое и имеет меньшую продолжительность приступного периода и, как правило, более низкий уровень общего IgE в сыворотке крови

Клиническими симптомами аллергического бронхолегочного аспергиллеза (АБЛА) были диспное, у - 18,8% детей, развитие приступов удушья, у - 93,8%, повышение температуры от субфебрильной до 38,5-39° С, у - 37,5%, боли в груди, у - 31,3%, недомогание, у - 75% Инфильтраты в легких односторонние у 68,8% и двусторонние у 31,3%, кашель с гнойной мокротой у 43,8%, гифы в мокроте у 100% У некоторых пациентов одышка и легкие признаки диспное сопровождаются значительными рентгенологическими изменениями, подобными бактериальной пневмонии, у 18,8% обнаружен пневмофиброз, у 6,3% бронхоэктазы У детей с АБЛА другие формы атопии, такие как атопический ринит, встречались у - 43,8%, аллергический конъюнктивит у - 25%, атопический дерматит у - 18,8%, крапивница у - 6,3%, пищевая у -37,5%, или лекарственная аллергия у - 43,8%, связанные с приемом антибиотиков пенициллинового у 18,8% и цефалоспоринового ряда у 25%, в виде сыпи на теле - 31,3%, усиления приступов удушья - 6,3% и ларингоспазма - 6,3% У всех обнаружены гифы аспергилл в мокроте, наличие эозинофилии до 36%, наличие специфических антител в сыворотке крови и положительный эффект при назначении стероидной терапии

Гиперчувствительность немедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger характеризуется выработкой большого количества IgE антител и эозинофилов, положительными результатами кожных проб, подтверждаются результатами провокационных проб и клиническими проявлениями при воздействии причинно значимых аллергенов В группе пациентов с атопическим дерматитом количество эозинофилов было 6,83 + .4,52 %, в группе детей с бронхиальной астмой - 5,7 + 3,57%, в группе детей с поллинозом - 8,3 + 1,89%, у пациентов с АБЛА количество эозинофилов значительно выше 15,75 + 7,34% (р<0,05)

Уровень общего IgE, по нашим данным, наиболее высоких цифр достигает у пациентов с гипериммуноглобулинемией Е, АБЛА и атопическим дерматитом На определяемый показатель оказывает влияние и терапия, особенно применение глюкокортикостероидов, и стадия заболевания У наблюдаемых нами детей с атопическим бронхолегочным аспергиллезом уровень общего IgE был 1497 ± 157 КЕ/л, с гипериммуноглобулинемией Е 3890 ± 1234 КЕ/л (р<0,005), у пациентов с атопическим дерматитом 679 ± 256 КЕ/л (р<0,05), а у детей с

бронхиальной астмой средний уровень общего ^Е ниже, чем у пациентов с атоническим дерматитом и значительно ниже чем при АБЛА - 386 ± 136 КЕ/л (р<0,05 ).

ГИГЕ 2173 \ 1 6974

■175 Н I 1421

ХП | 34

О 2000 4000 6 ООП аоао 10000

уровень I¿'Ь в [\^ .|

Рисунок 3.

Колеи и п и я показателей общего 1цЕ у детей С гипериммуноглобулинемией Е (ГИГЕ, п=4), АБЛА (п=16), атоническим дерматитом (АД п=4б), бронхиальной астмой (БА п=40), поллинозом (77 п=16), хронической пневмонией (ХП н=20).

В группе детей с АБЛА (п= 16), поступивших с высоким общим уровнем [&Е после 67-74 дней базисной терапии системными или ингаляционными гчюкокортикостероидами уровень антител не снижался ниже 416,7 КЕ/л, специфические [цЕ антитела определялись у 81,25%, антитела были повышены у 75%. При диагностике АБЛА нами учитывалась и стадия болезни, и применяемая терапия. Серонегативными оказались пациенты, получавшие системные глюкокортикостероиды до диагностического тестирования в течение 14-21 дней.

Дефицит иммуноглобулинов [§А у детей с атопией обнаружен при бронхиальной астме у 7,5%, при поллинозе у 6,25%, при атопическом дерматите у 19,15%. У детей с АБЛА дефицита иммуноглобулина А нами не обнаружено, напротив, у 25% пациентов в период обострения или на фоне лечения количество общего ^А увеличивалось у некоторых пациентов до 450 мг%. У пациентов с хронической пневмонией у 22,7% общий уровень 1цА был повышен и у такого же количество детей снижен. По нашему мнению, при хронических заболеваниях легких снижение 1§А является одной из причин развития хронических воспалительных

заболеваний инфекционного или неинфекционного генеза У детей с бронхиальной астмой увеличение уровня IgA обнаружено только у 1 (3%) ребенка, а снижено у 17,5% Пониженное количество IgG зарегистрировано у двух пациентов с АБЛА (417 и 470 мг%)

В группе больных с тяжелым и среднетяжелым течением бронхиальной астмы (п=40) инфильтративных изменений, бронхоэктазов или фиброза не обнаружено, у пациентов с АБЛА односторонние инфильтраты в легких были обнаружены у одного пациента в первой стадии и у 3 в третей стадии болезни, двусторонние у двух в первой стадии и одного в третей стадии болезни В группе больных старше 17 лет с бронхиальной астмой бронхоэктазы обнаружены не были, а фиброз в возрасте старше 39 лет обнаружен у 6 из 17 рентгенологически обследованных больных У пациентов с обнаруженными бронхоэктазами и фиброзом слабая или сомнительная сенсибилизация к аспергиллам обнаружена нами у 4 детей, по результатам кожных проб, причем сенсибилизация не превышала папулу 2-3 мм и гиперемию 5-6 мм, т е результаты требовали серологического подтверждения Ателектазы у наблюдаемых нами пациентов с АБЛА не определялись в отличие от пациентов с хронической неспецифической пневмонией (у 4 из 20 детей) Если патоморфологические изменения в легочной ткани у пациентов с АБЛА приводили к развитию фиброза и бронхоэктазам, то при ГИГЕ иммунодефицит способствовал развитию множественных булл в легких После рентгенологического исследования, в тех случаях, когда было необходимо уточнение диагноза и степени повреждения легочной ткани, проводилась компьютерная томография с шириной среза 5 мм При этом у 1 пациента с АБЛА обнаружены бронхоэктазы, у 2 фиброз

В группе больных с хронической неспецифической пневмонией посевы мокроты у всех наблюдаемых нами детей были отрицательны, у пациентов с АБЛА были высеяны Aspergillus niger у двух, у остальных Aspergillus fumigatus, причем у двух аспергиллы обнаружены в сочетании с Candida albicans, у одного с Pénicillium frequentans, и у одного с Acremonium stnctum

У наблюдаемых нами пациентов с АБЛА в бронхоальвеолярном лаваже (БАЛ) обнаруживалось не только большое количество эозинофилов, но присутствовали и макрофаги и нейтрофилы, в отличие от пациентов с бронхиальной астмой, в мокроте у которых присутствовали

преимущественно эозинофилы, и детей с хронической неспецифической пневмонией, клеточный состав мокроты которых был представлен, в основном, нейтрофилами (таблица I)

Таблица 1

Клеточный состав БАЛ у пациентов с бронхиальной астмон, хронической неспецнфической пневмонией и АБЛА._

Заболевание Эозинофилы Нейтрофилы Макрофаги Эритроциты

п % п % п % п %

Бронхиальная астма (п= 17) 12 70,6 2 11,8 1 5,9 1 5,9

хрошпеская неспецифическая пневмония (п=14) 4 28,6 13 92,9 8 57,1 4 28,6

АБЛА (п=16) 14 87,5 4 25 9 56,2 5 31,2

Дифференциальный диагноз проводят со всеми заболеваниями, при которых могут быть установлены какие-либо из основных или вспомогательных критериев АБЛА: атопической бронхиальной астмой с грибковой сенсибилизацией, инфекционно-зависимой бронхиальной астмой с выделением грибов Aspergillus, бронхиальная астма с наличием инфильтратов, не связанных с грибами Aspergillus и др

Диагностика АБЛА у пациентов с атопией должна быть направлена на своевременную диагностику заболеваний и назначение адекватной терапии - системной, эндобронхиальной и в разных стадиях заболевания, требующей участия пульмонологического, аллергологического, иммунологического и противомикотического воздействия АБЛА может развиваться как у пациентов со среднетяжелым течением астмы, так и при стероид-зависимой астме

Элиминационые мероприятия по снижению концентрации спор грибков в помещении, дают положительный эффект не только при поллинозе, бронхиальной астме, но и у пациентов с атопическим дерматитом и АБЛА У 5 из 7 пациентов с АБЛА (71,4%) отмечен положительный эффект в виде уменьшения частоты приступов обструкции и уменьшения доз ингаляционных стероидов У остальных 9 пациентов улучшение жилищных условий, по экономическим причинам, было невозможным Из 40 детей с бронхиальной астмой, имеющих сенсибилизацию к Aspergillus fumigatus и Aspergillus mger, элиминационые мероприятия проводились у 12 , из них 4 ребенка были из семей с высоким уровнем доходов

Таблица 2

Эффективность элимннационых мероприятий у пациентов с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

Элиминационые мероприятия П АД БА АБЛА

п % п % п % п %

ремонт квартиры, улучшение жилищных условий, элиминация источников роста грибков в квартире 13 69,2 (п=9) 21 66,6 (п=14) 12 75 (п=9) 7 71,4 (п=5)

Перекрестные аллергические реакции у пациентов с сенсибилизацией к аспергиллам могут возникать чаще всего на антибиотики пенициллиновой группы, на пищевые добавки и специи, которые довольно часто содержат споры грибков Аллергические реакции на антибиотики, по данным анамнеза, обнаружены нами у 43,8% (7 из 16 пациентов) с АБЛА, в виде крапивницы у — 12,5% ребенка, усиления одышки и обструкции у - 31,25% детей

Обострение сезонных аллергических конъюнктивитов у пациентов с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger зарегистрировано с конца марта, т е на 4-7 недель раньше начала сезона цветения растений, и совпадало с началом таяния снега и повышенной влажностью почвы Начало превентивной терапии препаратами кромолинового ряда мы начинали с первых чисел марта препаратами тайлед по 1-2 ингаляции 2 раза в день или кропозом в тех же дозах

Результаты наших наблюдений показали, что у детей с аллергическим риносинуситом и с сенсибилизацией к аспергиллам длительной ремиссии заболевания можно добиться при сочетании элиминационных мероприятий, принятых в аллергологии, и санации синусов с применением топических стероидов и антимикотических средств Аллерген-специфическая иммунотерапия с аллергенами аспергилл нами применялась у 4 детей с аллергическим ринитом, у 8 детей с бронхиальной астмой длительность терапии от 1 до 4 лет

По нашим данным, сенсибилизация к грибковым аллергенам может быть при всех формах аллергических заболеваний и является серьезным фактором риска развития бронхиальной астмы с последующим развитием инфильтратов и начала АБЛА В связи с этим, лечение больных бронхиальной астмой с сенсибилизацией к аспергиллам должно быть

подобно второй стадии АБЛА Врач обязан этим детям проводить мониторинг при каждом обострении уровня ^Е , количества эозинофилов, ФВД Симптоматическое лечение должно быть направлено на уменьшение аллергического воспаления Терапевтическая тактика этих пациентов имеет одно существенное отличие в том, что этим больным может быть успешно применен такой терапевтический метод как антиген-специфическая иммунотерапия (АСИТ), и ее успешный результат исключает развитие АБЛА у детей из группы риска по, что имеет для каждого пациента большое прогностическое значение

Дозы аллергенов, которые получал ребенок в период АСИТ, колебались от 330 РШ/год до 8790 РЫи/год Это зависело от того, как реагировала иммунная система ребенка на увеличение дозы аллергена В тех случаях, когда уровень общего ^Е увеличивался более, чем в 5 раз по сравнению с допустимой возрастной нормой при исходном (до начала АСИТ) уровне общего 1§Е, не превышающем возрастных показателей у здоровых детей, или, когда уровень общего 1§Е увеличивался в 2 и более раз при исходно повышенном уровне Особенно это относилось к детям с исходно высоким уровнем (более 500 КЕ/л) и высокой степени сенсибилизации После увеличения концентрации более 10 РЫи/мл ежемесячно определялось количество эозинофилов в крови Из 12 детей эозинофилия увеличилась до 8 и более % при использовании концентрации аллергена 10 Р>Ш/мл у 4 детей и 1000 РЫШмл у 2 пациентов Уровень общего 1§Е повышался более 500 КЕ/л на фоне АСИТ у 2 пациентов

Динамика клинических проявлений у детей, не получавших АСИТ, через 2-3 года не имела такого эффекта, как у детей, получавших специфическую иммунотерапию Восьми детям, получавшим АСИТ грибковыми в сочетании с пыльцевыми, бытовыми и эпидермальными аллергенами, после одного года лечения в периоды риска обострения заболевания применялась только превентивная терапия Кромогликатом натрия (интал, кропоз) или недокромилом натрия (тайлед) В случае появления первых симптомов обострения рекомендовались р2-адреномиметики и антигистаминные препараты Никто из пациентов, получавших АСИТ, не применял ингаляционных стероидов

Базисной терапией АБЛА у 5 пациентов из 16 наблюдаемых нами пациентов в период обострения являлось назначение системных

глюкокортикостероидов в дозе 0,5 мг/кг (преднизолон); в 1 стадии -3 ребенка {13, 12, 11 лет), в 3 стадии -1(14 лет) и в 4 стадии -1(15 лет). Снижение долы преднизолона проводилось после достижения стойкого клинического эффекта, - разрешения инфильтратов в легких, прекращения приступов удушья, стабилизации показателей внешнего дыхания, - в течение 2 недель. Средняя продолжительность ремиссии до очередного обострения у этих детей была от 3 лет (1 пациент, [V стадия) до 6 лет. Эффективность ингаляционных глюкокортикостероидов ниже. Длительность ремиссии у 9 наших, пациентов была от 6 месяцев до 3 лет, что значительно отличалось от длительности ремиссии у детей, которым назначались системные глюкокортикостероиды.

7 6 5 4 3 2 1 0

Рисунок 4.

Длительность ремиссии у пациентов, получавших системные и ингаляционные гл юкокорти костероиды

Все наблюдаемые нами пациенты с АБЛА получали ингаляции с амфотерицином В (50 ООО ЕД амфотерицина В/Ю мл воды), в течение 4—6 недель. Побочных эффектов обнаружено не было. У 3 пациентов ингаляции с амфотерицином В сочетали с приемом орунгала. Комбинация перорального применения преднизолона, ингаляций амфотерицина В и орунгала (таблица 3) дала самый лучший результат по длительности ремиссии заболевания (6, 5 и 4 гола).

2

3 »3

э

а2-

0,5

-г-1-1---1----1-]--

1 2 3 4 5 6 7

-системные ГКС -■— ингаляционные ГКО

Таблица 3

Сводная таблица методов лечения и длительности ремиссии

заболевания.

Пациент Возраст Стадия АБЛА Лечение Длительность ремиссии (года)

Количество лечебных бронхоскопий Глюкокортико стероиды антимик отики

1/д 11 1 3 ИС АТ-В

2/м 13 2 5 П АТ-В + орунгат 4 г

3/м 11 1 3 ИС АТ-В

4/д 14 3 5 П АТ-В + орунгал более 5 л

5/д 13 5 2 ИС АТ-В 6 мес

6/д 15 5 2 ИС АТ-В 6 мес

7/д 12 2 4 П АТ-В 5 лет

8/м 14 2 3 ИС АТ-В Зг

9/м 12 2 3 ИС АТ-В Зг

10/д 11 3 3 ИС АТ-В Зг

11/м 13 3 4 ИС АТ-В Зг

12/м 15 5 3 ИС АТ-В 1 г

13/м 15 4 5 П АТ-В Зг

14/м 11 1 4 п АТ-В + орунгал 6л

15/д 8 3 4 ИС АТ-В Зг

16/м 12 3 3 ИС АТ-В Зг

Д- девочка, м- мальчик, ИС - ингаляционные стероиды, П - предтиоюн (0,5-1 мг\кгдень, per os), АТ-В - амфотерицин

Назначение ингаляций амфотерицина В и применяемые нами лечебные бронхоскопии от 2 до 5 в течение 1-1,5 месяцев позволяли добиваться санации БАЛ и невысеваемости грибков Для уменьшения контакта с грибками, находящимися в просвете бронхов самого больного, у пациентов с АБЛА применялись лечебные бронхоскопий с промыванием бронхов и введением противогрибковых препаратов Из 16 пациентов с высевом аспергилл в бронхоальвеолярной жидкости и после определения чувствительности, проведение лечебных бронхоскопий дало положительный эффекз у 15 Один пациент после бронхоскопического исследования на второй день отметил ухудшение самочувствия в связи с повышением температуры и усилением одышки После назначения антибактериальной терапии и преднизолона в дозе 0,5 мг/кг состояние

ребенка улучшилось и санация бронхиального дерева была продолжена В таблице 3 приведены результаты и методы лечения у пациентов с АБЛА Диспансерное наблюдение за больными АБЛА (от 2 до 10 лет) показало, что основными лабораторными показателями, определяющими активность процесса при АБЛА, является эозинофилия периферической крови, нарастание уровня к А йипщаи^ Важным аспектом

диспансерного наблюдения являлось исследование в динамике данных ФВД, главным образом, ЖЕЛ, ОФВ1, что позволяло оценить общую эффективность терапии в динамике, так как развитие фиброза и дыхательной недостаточности является главным фактором инвалидизации больных АБЛА

ВЫВОДЫ

1. Аллергические реакции на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречаются у 45% детей с атопией, но наиболее часто они регистрируется у пациентов с высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови, более 500 КЕ/л (р<0,05) и у 65 8% при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы

2. Аллергический аспергиллезный синусит встречается у 3,2% детей с атопией, клиническими проявлениями которого являются затрудненное носовое дыхание, густое мутное отделяемое из носа, гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки носовых ходов ухудшение состояния в сырую погоду, неэффективность или малая и кратковременная эффективность противоаллергического лечения

3. Клинические проявления и течение болезни у пациентов с атопической бронхиальной астмой не связаны с деструктивными изменениями в легких, в отличие от бронхиальной астмы при аллергическом бронхолегочном аспергиллезе, что сказывается на продолжительности и тяжести приступного периода заболевания Клиническими симптомами аллергического бронхолегочного аспергиллеза являются диспное у 18,8% детей, развитие приступов удушья у 93,8%, повышение температуры от субфебрильной до 38,5 - 39° С у 37,5%, боли в груди у 31,3%, недомогание у 75% больных Односторонние инфильтраты в легких обнаруживаются у 68,8%, двусторонние у 31,3%, кашель с гнойной мокротой у 43,8%, гифы в мокроте у 100% детей Одышка и легкие признаки диспное у пациентов с

аллергическим бронхолегочным аспергиллезом сопровождаются значительными рентгенологическими изменениями, подобными бактериальной пневмонии, у 18,8% обнаружен пневмофиброз, у 6,3% бронхоэктазы

5. Диагностика заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, должна иметь иммунологическое подтверждение аллергических реакций немедленного и замедленного типов В том случае, если они положительные, обязательными являются рентгенологическое, эндоскопическое и микробиологические исследования

6. Лечение больных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus mger зависит от формы и стадии заболевания В отличие от атопической бронхиальной астмы, детям с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом элиминация грибков требует не только мероприятий, направленных на снижение концентрации спор грибков в окружающей среде, но и санацию дыхательных путей с назначением антимикотической терапии Для пациентов с аллергическим бронхолегочным аспергиллезом прогностически наиболее благоприятным является применение системных глюкокортикостероидов, а для пациентов с атопической бронхиальной астмой предпочтение должно отдаваться антиген-специфической иммунотерапии с индивидуальным подбором доз аллергенов, что помогает вывести ребенка из группы риска по развитию аллергического бронхолегочного аспергиллеза

7. Прогноз заболеваний, связанных с сенсибилизацией к аспергиллам у детей зависит от раннего выявления и правильного установления формы и стадии заболевания и основанного на этом назначения патогенетически обоснованной терапии, что увеличивает и ремиссию заболевания, и улучшает качество жизни больного ребенка

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Высокий уровень IgE, тяжелое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы, низкая эффективность противоаллергического лечения у пациентов с синуситами и астмой являются показанием для исключения сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger

2 У пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа элиминационные мероприятия ограничиваются мерами, направленными на понижение концентрации спор грибков в воздухе, и на предупреждение развития перекрестных аллергических реакций

3 Обнаружение аллергических реакций замедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger требует в период обострения заболевания стационарного лечения с применением системных глюкокоргикостероидов, антимикотических средств и эндобронхиальной санации или промывания синусов от слизи и мокроты, обсемененной гифами грибков

4 Диспансерное наблюдение пациентов с сенсибилизацией должно включать иммунологический мониторинг, независимо от клинических проявлений болезни

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Баранов А А, Субботина О А, Субботина М А, Соссюра В X, Пушкина С Л, Вялушкин А Б Частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с пищевой аллергией // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - 2005 - С 363-364

2 Субботина О А, Саламатова С А, Монашева Г М, Субботина М А, Вялушкин А Б, Пушкина С Л, Борисова И В Показатели гуморального иммунитета у детей раннего возраста с пищевой аллергией //Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России -2005 - С 362-363

3 Субботина О А, Субботина М А, Сурикова О А, Вялушкин А Б, Монашева Г М Пушкина С Л, Саламатова С А, Борисова И Трансплацентарная сенсибилизация детей к пищевым антигенам // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России 2005 - С 364-365

4 Субботина OA, Субботина МА, Примак Е А , Пушкина С Л, Ярашев А Н Грибковая сенсибилизация у детей с пищевой аллергией // Материалы XII Конгресса детских гастроэнтерологов России - 2006 - С 269

5 Субботина О А , Миносян А Р , Пушкина С Л , Симонова М С Диагностика аллергического контактного дерматита у детей с атопией Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 86

6 Субботина О А , Миносян А Р , Пушкина С Л , Симонова М С Перекрестные аллергические реакции у детей с аллергическим

контактным дерматитом // Аллергология и иммунология в педиатрии -2006-№2-3-С 86-87

7 Субботина О А , Миносян А Р , Пушкина С JI Факторы внешней среды, влияющие на частоту грибковой сенсибилизации // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 87

8 Субботина О А , Миносян А Р, Пушкина С Л , Симонова М С Аллергический контактный дерматит у детей с атопией // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 87

9 Субботина О А , Пушкина С Л , Симонова М С Частота грибковой сенсибилизации при аллергических конъюнктивитах и поллинозе у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 88

10 Субботина О А , Пушкина С Л , Субботина М А Особенности иммунной системы при сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с атопией // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 88

11 Субботина О А, Пушкина С Л, Сурикова О А Частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger у детей с атопией // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3 - С 85

12 Субботина О А , Пушкина С Л , Аллергический аспергиллезный синусит у детей // Аллергология и иммунология в педиатрии - 2006 - № 2-3-С 87

13 Геппе Н А, Субботина О А, Пушкина С Л Факторы риска сенсибилизации к аспергиллам у детей Вопросы практической педиатрии -2000 - № 2 - С 52-55

Подписано в печать 25 апретя 2007 г

Формат 60\Q0/16

Объел! 1,5 п т

Тираж 120 экз

Заказ № 25040760

Оттиражировано на ризографе в ООО «УниверПрпнт» ИНН/КПП 7728572912Y772801001

Адрес 117292, г Москва у л Дмитрия Ульянова, д 8, кор 2 Тет 740-76-47, 125-22-73 http :''\\л\\\ umverpnrit ru

Сенсибилизация к грибам рода Aspergillus имеет особое значение: во-первых, в связи с высокой частотой распространенности гиперчувствительности до 20-30% у детей с атопией и до 6% в общей популяции, с повсеместным распространением данного вида грибов как во внешней среде, так и внутри помещений, с обсемененностью продуктов питания, с использованием их в промышленном производстве, и, наконец, с широким использованием производимых из них медикаментов, применяемых у пациентов с атопией.

Во-вторых, иммунный ответ в организме человека может формироваться по немедленному типу аллергических реакций и с образованием иммунных комплексов. Заболевания, которые развиваются в результате этих реакций, требуют дифференцированного подхода к выбору терапии.

В-третьих, сенсибилизация к грибам рода Aspergillus чаще всего имеет тенденцию к развитию патологического процесса в легких и к тканеразрушающему исходу заболевания, особенно при несвоевременной диагностике. Дифференциальный диагноз включает исключение как инвазивных форм поражения дыхательных путей (микозов), так и заболеваний с вовлечением в патологический процесс иммунных комплексов (альвеолитов).

Терапия требует не только симптоматического лечения, но и иммунокоррекции с обязательным контролем уровня сенсибилизации.

Наиболее значимыми из всех грибов рода аспергилл являются Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Прогноз заболевания во многом зависит от своевременной диагностики, т.к. неадекватная терапия приводит к высокой инвалидизации, связанной с развитием серьезных деструктивных изменений в легких.

Все вышеизложенное подтверждает актуальность выбранной темы и необходимость изучения и анализа своевременной диагностики и применения адекватных методов лечения детей с IgE-опосредованной сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является установление частоты IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, особенностей клинических проявлений и оценка эффективности методов лечения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для достижения указанной цели нами были поставлены следующие задачи:

Определить частоту IgE-опосредованной сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Изучить клинико-иммунологические формы заболеваний, связанных с гиперчувствительностью к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

Дать сравнительную оценку иммунологическим и неиммунологическим методам диагностики.

Оценить эффективность различных методов лечения и изучить отдаленные результаты.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в представленной работе проведено комплексное клинико-иммуно логическое исследование аллергических реакций немедленного и замедленного типов на Aspergillus fumigatus и

Aspergillus niger, что позволило установить их существенную роль в развитии аллергических заболеваний у детей и определить частоту сенсибилизации, выявить факторы риска, особенности клинического течения.

Установлено, что при атопии частота сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger определяется у 45% детей, наибольший процент из них приходится на детей с бронхиальной астмой.

Доказано, что к аллергическим реакциям немедленного типа, при отсутствии патогенетической терапии, со временем присоединяются аллергические реакции замедленного типа, в результате которых развивается аллергический аспергиллезный синусит или аллергический бронхолегочный аспергиллез.

Принципиально новым явился анализ эффективности различных патогенетически обоснованных терапевтических подходов у детей с заболеваниями, связанными с аллергическими реакциями на аспергиллы немедленного или замедленного типов.

Доказана значимость клинико-иммунологического мониторинга в контроле эффективности лечения аллергических реакций на грибки рода аспергилл. Изучена зависимость прогноза аллергических реакций на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger от своевременности диагностики и адекватности патогенетической терапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Установлена важность раннего выявления у детей сенсибилизации к аспергиллам путем полного аллергологического обследования, включающего сбор анамнеза заболевания, постановку кожных проб, определения общего иммуноглобулина Е и специфических IgE и IgG антител, исследования бронхоальвеолярного лаважа и рентгенологического, бронхографического и компъюторно-томографического исследований.

Рекомендовано при обнаружении у детей аллергических реакций немедленного типа на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger проводить дополнительные исследования для своевременного обнаружения аллергических реакций замедленного типа и при их регистрации немедленно проводить соответствующую патогенетически обоснованную терапию.

Разработанный метод гипосенсибилизации с использованием антигенов аспергилл позволяет достигнуть длительной ремиссии заболевания и уменьшить риск развития аллергического аспергиллезного синусита и аллергического бронхолегочного аспергилл еза.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты исследования, научные выводы и практические рекомендации внедрены в практическую деятельность Научного центра здоровья детей РАМН, Клиники детских болезней Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова, поликлиники 107 СВАО г. Москвы.

Разработанные способы диагностики, лечения и клинико-иммунологического мониторинга рекомендуются для внедрения в аллергологических, пульмонологических и эндоскопических Центрах, отделениях республиканских и областных детских больниц, клиниках, диспансерных и поликлинических отделениях.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация выполнена на 160 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав (обзор и собственные исследования) заключения, выводов и указателя литературы, включающего 19 отечественных и 210 иностранных источников, иллюстрирована 13 таблицами, 21 рисунком и 5 выписками из историй болезни.

ВЫВОДЫ

1. Аллергические реакции на Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger встречаются в любом детском возрасте у 45% детей с атопией, но наиболее часто они регистрируются у пациентов с высоким уровнем общего IgE в сыворотке крови и у 65.8% при тяжелом и среднетяжелом течении бронхиальной астмы.

2. Аллергический аспергиллезный синусит встречается у 3,2% детей с атопией, клиническими проявлениями которого являются: затрудненное носовое дыхание, густое мутное отделяемое из носа, гиперемия, отек и инфильтрация слизистой оболочки носовых ходов, ухудшение состояния в сырую погоду, неэффективность или малая и кратковременная эффективность противоаллергического лечения.

3. Клинические проявления и течение болезни у пациентов с атопической бронхиальной астмой, в отличие от бронхиальной астмы при атопическом бронхолегочном аспергиллезе, отличаются более легким течением, имеет меньшую продолжительность приступного периода и, как правило, более низкий уровень общего IgE в сыворотке крови.

4. Клиническими симптомами АБЛА были: диспное, у - 18,8% детей, развитие приступов удушья, у - 93,8%, повышение температуры от субфебрильной до 38,5-39° С, у - 37,5%, боли в груди, у - 31,3%, недомогание, у 75%. Инфильтраты в легких односторонние у 68,8% и двусторонние у 31,3%, кашель с гнойной мокротой у 43,8%, гифы в мокроте у 100%. У некоторых пациентов одышка и легкие признаки диспное сопровождаются значительными рентгенологическими изменениями, подобными бактериальной пневмонии, у 18,8% обнаружен пневмофиброз, у 6,3% бронхоэктазы, у 12,5% легочное сердце.

5. Диагностика заболеваний, связанных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger, должна иметь иммунологическое подтверждение аллергических реакций немедленного и замедленного типов - это положительный результат кожных проб, повышенное количество эозинофилов в крови, высокий уровень IgE, наличие в сыворотке крови специфических IgE и IgG антител, циркулирующих иммунных комплексов. При обнаружении иммунологических признаков обязательными являются рентгенологическое, эндоскопическое и микробиологические исследования.

6. Лечение больных с сенсибилизацией к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger зависит от формы и стадии заболевания и может включать весь комплекс противовоспалительной терапии, проводимой и местно, с помощью эндоскопических процедур, и с применением системной терапии, а также элиминации грибов, которая может потребовать не только мероприятий, направленных на снижение концентрации спор грибов в воздухе, но и на санацию дыхательных путей и назначения антимикотической терапии. Применение АСИТ с индивидуальным подбором доз аллергенов помогает вывести ребенка из группы риска по развитию АБЛА.

7. Прогноз заболеваний зависит от раннего выявления и правильного установления формы и стадии заболевания и основанной на этом назначении патогенетически обоснованной терапии, что увеличивает и ремиссию заболевания, и улучшает качество жизни больного ребенка.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Высокий уровень IgE, тяжелое и среднетяжелое течение бронхиальной астмы, низкая эффективность противоаллергологического лечения у пациентов с синуситами и астмой являются показанием для исключения сенсибилизации к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger.

2. У пациентов с гиперчувствительностью немедленного типа элиминационные мероприятия ограничиваются мерами, направленными на понижение концентрации спор грибов в воздухе и на предупреждение развития перекрестных аллергических реакций.

3. Обнаружение аллергических реакций замедленного типа к Aspergillus fumigatus и Aspergillus niger требует в период обострения заболевания стационарного лечения с применением системных глюкокортикостероидов, антимикотических средств и эндобронхиальной санации или промывания синусов от слизи и мокроты обсемененной гифами грибов.

4. Диспансерное наблюдение пациентов с сенсибилизацией должно включать иммунологический мониторинг, независимо от клинических проявлений болезни.