Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика и иммунореабилитация потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

На правах рукописи

Хабаров Алексей Станиславович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И ИММУНОРЕАБИЛИТАЦИЯ

ПОТОМКОВ (ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ) ЛИЦ, НАХОДИВШИХСЯ НА СЛЕДЕ ЯДЕРНОГО ВЗРЫВА

14.00.39 - аллергология и иммунология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Новосибирск - 2005

Работа выполнена в НИИ клинической иммунологии СО PAM1I

Научные консультанты: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор В.А. Козлов

член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Я.Н. Шойхет

Официальные оппоненты: член-корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Л.А. Трунова

доктор медицинских наук, профессор JI.B. Ковальчук

доктор медицинских наук B.C. Кожевников

Ведущая организация: ГУ НИ Инстигут медицинских проблем Севера СО РАМН

Защита состоится-^ -г-^--^1005 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.001.001.01 пр*Г НИИ клинической иммунологии СО РАМН по адресу Новосибирск, ул. Дцринцсвская, 14.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ клинической иммунологии по адресу: Новосибирск, ул. Ядринцевская, 14.

Автореферат разослан 2005 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета ¿л* /

канд. биол. наук Кудаева О.Т.

¿ШХ 1456Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Нарушение экологических условий, изменения среды обитания человека приводят к серьезным сдвигам многих параметров здоровья, в том числе, зависящих от состояния иммунной системы (Л.В. Ковальчук, А.Н. Чередеев, 1984). Иммунная система является одной из наиболее уязвимых для внешних воздействий на организм человека, поскольку её функции зависят от клеточной пролиферации и дифференцировки - высокочувствительных к ионизирующему излучению процессов, которые лежат в основе гемо- и иммунопоэза (В.А. Козлов, 1997; В.И. Коненков, 1999). В связи с этим частью Государственных программ по реабилитации населения районов Алтайского края, находившихся в зоне воздействия ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, является разработка методов иммунореабилитации с целью лечения и профилактики иммуноопосредованой патологии пострадавшего населения.

Первое испытание ядерного устройства на Семипалагинском полигоне с эпицентром ядерного взрыва в 150 км от границ Алтайского края было проведено 29 августа 1949 г. и привело к быстрому перемещению радиоактивного облака в сторону населенных пунктов Алтайского края. Отдаленные последствия такого массивного воздействия радиации на юго-западе Алтая - Угловский и Рубцовский районы - в настоящее время заключаются в снижении параметров иммунного статуса и повышении риска реализации стохастических эффектов облучения, поскольку возможные детерминированные эффекты к этому времени должны были полностью реализоваться (Я.Н. Шойхет, В.А. Козлов, В.И. Коненков и др., 1999; 2000; 2003).

В настоящее время в литературе продолжают накапливаться данные об отдаленных эффектах у лиц, подвергшихся радиационному воздействию на Семипалатинском полигоне. Установлено превышение смертности и распространенности заболеваний среди облученного населения Алтайского края над спонтанным уровнем. Определена зависимость «доза-эффекта» для ряда заболеваний (Я.Н. Шойхет, В.И. Киселев, В.М. Лоборев и др., 1999). В ответ на радиационное воздействие развиваются многообразные патологические процессы, затрагивающие различные системы и органы человека и прежде всего иммунную систему, поскольку она обладает высокой радиочувствительностью (Е.Б. Бурлакова и др., 1996). Одним из основных клинических проявлений отдаленных последствий радиационного воздействия Семипалатинского полигона являются различные иммунодефицитные состояния и развитие оппортунистиче-

ских инфекций, а также апластические у ФЦЁГШШЙМ1КЖЙ1£Й<|Г0ЯНИЯ крове-

ВИМЮТЕКА I

творения. Это ведет к длительным изменениям в экспрессии регуляторных молекул и формированию различных иммунопатологических состояний, часто с нарушениями эритропоэза (Ю.А. Сенникова и др., 2002).

В исследованиях, выполненных ранее, установлено, что у жителей Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию, увеличивается частота встречаемости типовых иммунопатологических синдромов (ИПС) - инфекционного (синдром вторичного иммунодефицита), аллергического, аутоиммунного, гематологического и онкологического (В.А. Козлов, В.И. Коненков, B.C. Ширинский и др., 1994). Для второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г., наиболее показательным является инфекционный синдром, который включает в себя множественные рецидивирующие или хронические инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации. Дети, у которых не выявлены различные признаки иммунопатологических состояний, составляют всего 12%, что значительно меньше аналогичного показателя для жителей Сибирского региона (Ю.А. Сенникова, JI.B. Гришина и др., 2001). Эти данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии Семипалатинского полигона на состояние здоровья жителей, пострадавших регионов, но в то же время не позволяют исключить и другие столь же неблагоприятные факторы, действующие на иммунную систему.

К наиболее распространенным экотоксикантам относятся химические факторы различной природы, подавляющие активность системы иммунитета (Г.И. Захаров, 1996; А.А. Ярилин, 1998; P.M. Хаитов, 1991). Для сравнения изменений со стороны иммунной системы, их характера и выраженности были обследованы жители, являющиеся работниками крупного химического производства. Проведенный сравнительный анализ иммунного статуса лиц, работавших в условиях крупного химического производства, и лиц, пострадавших в результате деятельности Семипалатинского полигона, выявил различия у двух сравниваемых популяций, что свидетельствует о различиях причин и патогенеза изменений функционального состояния ИС (Я.Н. Шойхет, В.А. Козлов, В.И. Коненков и др., 2003). Эти данные, позволяют предположить существование аналогичных различий и у потомков второго поколения исследованных лиц, что, однако, не исключает необходимости прямого доказательства существования клинико-иммунологических особенностей патологии потомков лиц, пострадавших именно от радиации.

С другой стороны, в течение более чем 40 лет не предпринималось никаких попыток по защите здоровья населения от отдаленных последствий испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне, и на настоящий мо-

мент не существует единой концепции реабилитации при иммунопатологических заболеваниях детей - потомков лиц, пострадавших от деятельности полигона.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность исследования нарушений иммунной системы как на уровне субпопуляционной структуры, так и на уровне функциональных свойств иммунокомпетентных клеток и системы им-мунорегуляторных цитокинов: экспрессии их генов, их продукции и их сывороточной концентрации. Такие исследования необходимы для поиска рациональных путей иммунореабилитации с целью восстановления здоровья потомков людей, пострадавших от последствий испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне.

Цель работы.

Исследовать клинико-иммунологические особенности иммунодефицитных состояний детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, разработать дифференцированные мероприятия иммунореабилитации и оценить её клиническую и иммунологическую эффективность.

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинических проявлений и нозологических форм патологии, обусловленной иммунодефицитными состояниями, у детей -потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми - потомками (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически благополучной местности;

2. Провести исследование количественных (СО-маркирование) и функциональных (пролиферация и продукция цитокинов) параметров иммунокомпетентных клеток и показателей эритропоэза у детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми - потомками (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически благополучной местности;

3. Исследовать баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и взаимосвязь частоты встречаемости аллельных вариантов генов 1Ь-1Р, ПчТ-а и ТТ.-6 с концентрацией цитокинов в сыворотке детей - потомков лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми - потомками лиц, рабо-

тавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически относительно благополучной местности;

4. По данным клинико-иммунологического обследования разработать дифференцированную корригирующую терапию и осуществить иммунореаби-литацию детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне.

5. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность иммунореабилитации у детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне.

Научная новизна результатов работы.

Установлено, что у потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, наблюдается статистически значимое увеличение частоты встречаемости синдрома вторичного иммунодефицита, клинически проявляющегося рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей с политопными очагами инфекции и анемией, торпидной к терапии препаратами железа. Ведущей нозологией является хронический тонзиллит, в ассоциации либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

Выявлены количественные и функциональные особенности нарушений иммунной системы потомков (второго поколения) пострадавших от радиации лиц: снижение количества моноцитов, митоген-стимулированной пролиферации мононуклеаров и продукции ими 1Ь-1р и ТОТ-а, сывороточной концентрации 1Ь-4, а также повышение количества С016-позитивных клеток, спонтанной пролиферации мононуклеаров и продукции 11,-1 р и ТТчТ-а..

Научная и практическая ценность работы.

Полученные данные позволили приблизиться к пониманию механизмов проявления патологии у потомков лиц, пострадавших от ионизирующего излучения Одним из таких механизмов является накопление во втором поколении аллельных вариантов генов, ассоциированных с высокой концентрацией про-воспалительных цитокинов в сыворотке. Это может быть одним из генетических факторов, обеспечивающим при хронической инфекции воспаление с постоянным превалированием провоспалительных цитокинов. Другим важным

результатом является характеристика патологии детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, как иммунодефицитное состояние, проявляющееся рецидивирующими, хроническими инфекционно-воспалитель-ными заболеваниями органов дыхания, с высокой частотой политопных очагов инфекции и ассоциированности с анемией, на фоне недостаточности функций всех звеньев иммунной системы с преимущественной продукцией провоспали-тельных цитокинов.

Данная характеристика иммунодефицитных состояний позволила разработать мероприятия иммунореабилитации, дифференцированные в зависимости от распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ассоциированности с анемией, включающие комбинированное применение иммунотроп-ных препаратов местного и системного действия и стимулятора эритропоэза. Иммунореабилитация детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, включает местное применение препаратов, детей с сопряженными поражениями верхних и нижних дыхательных путей - препаратов местного и системного действия, а детей с поражениями системы органов дыхания в ассоциации с анемией - препаратами местного и системного действия в сочетании со стимуляцией эритропоэза.

Предложен комплекс мер иммунологического мониторинга больных детей с рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, позволяющих оценить нарушения иммунной системы и эффективность проводимого лечения.

Внедрение. Высокая эффективность разработанных мероприятий в восстановлении здоровья детей - потомков (второго поколения) лиц, подвергшихся ионизирующему излучению, позволила внедрить их в качестве новой модели профилактики рецидивов заболеваний иммунодефицитной природы, позволяющих успешно осуществлять иммунореабилитацию по месту проживания и учебы детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. У второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, широко распространен синдром вторичного иммунодефицита (ВИД) с нарушениями всех звеньев иммунной системы и повышенной продукцией провоспалитель-ных цитокинов.

2. В структуре клинической картины ВИД преобладают рецидивирующие, хронические инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних ды-

хательных путей с политопными очагами инфекции и анемией; ведущей нозологией является хронический тонзиллит в ассоциации либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

3. В основе дифференциации программ иммунореабилитации лежит клиническая картина ВИД: детям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, показаны иммунотропные препараты местного действия; детям с сопряженными поражениями верхних и нижних дыхательных путей - препараты местного и системного действия; детям с поражениями органов дыхания в ассоциации с анемией - препараты местного и системного действия в сочетании с препаратом эритропоэтина.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всероссийской конференции «Лимфэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии» (Белокуриха, 2002 г.); Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002 г.); на XXXVI научной конференции «Общественное здоровье третьего тысячелетия», «Бессоненковские чтения», (Новокузнецк, 2002 г.); Межрегиональной конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии» (Барнаул, 2002 г.); Юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию создания филиала №1 института биофизики «Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хроническо1 о облучения» (Озерск, 2003 г.); Всероссийской научно-практической конференции по оториноларингологии, посвященной 100-летию со дня рождения И.Б. Солдатова (Самара, 2003 г.); 5-й Межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003 г.); 3-м Всероссийском съезде иммунологов (Екатеринбург, 2004 г.).

По теме диссертации опубликовано 31 работа, в том числе 10 в центральной и 4 в зарубежной печати. Получена 1 приоритетная справка на изобретение.

Диссертация изложена на 198 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, 32 таблицами, 2 клиническими примерами, состоит из разделов ведения, литературного обзора, материалов и методов, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 233 отечественных и 222 иностранных источников.

Большинство исследований, а также математическая обработка и анализ полученных результатов выполнено лично автором. Выражаю искреннюю благодарность сотрудникам ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН за оказанную помощь в лабораторных методах обследования. Огромную помощь в клиническом обследовании и проведении иммунореабилитации второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, оказал заведующий кафедрой ЛОР-болезней АГМУ д-р мед. наук, профессор В.С. Дергачев, которому автор также глубоко благодарен.

Автор глубоко благодарен директору ГУ НИИ региональных медико-экологических проблем канд. мед. наук, доценту И.Б. Колядо за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах исследования.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положены данные о 306 детях в возрасте 7-12 лет, разделенных на 3 группы и сопоставимых по возрасту и полу.

Первая (основная) группа (103 ребенка) - второе поколение потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне. Мальчиков было 53 (51,5%), девочек - 50 (48,5%).

Вторая (сравнения) группа (103 ребенка) - потомки (второе поколение) лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве, являющимся градообразующим предприятием. Мальчиков было 52 (50,5%), девочек - 51 (49,5%).

Третья группа (контрольная) - (100 детей) - дети сельского районного центра, не имеющего предприятий со значимой экологической нагрузкой на окружающую среду и не являющиеся потомками лиц, находившихся в зоне влияния ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне. Мальчиков было 50 (50,0%), девочек 50 (50,0%).

Наряду с клиническим обследованием у обследованных групп населения проведено клинико-лабораторное и иммуногенетическое исследование, которое выполнялось до (сентябрь-октябрь 2001 г.) и после (май-июнь 2004 г.) корригирующей профилактической терапии.

Основные методики лабораторного исследования

1. Общий анализ крови. Оценка общего анализа крови, включающая определение содержания гемоглобина, скорость оседания эритроцитов и общую формулу крови проводилась с помощью стандартных методов (Гольдберг Д.И., Гольдберг Е.Д. 1980, Справочник по клиническим лабораторным исследованиям / под ред. Е.А. Кост. - М., 1975).

2. Методика оценки субпопуляционной структуры иммунокомпетентных клеток периферической крови несущих поверхностные маркеры CD3, CD4, CD8, CD 16 и CD20. Эти исследования проводили с помощью метода иммуно-гистохимиии с использованием тест-ситемы фирмы DAKO (Дания), согласно прилагаемого стандартного протокола.

3. Метод изучения спонтанной и митоген-индуцированной пролиферации мононуклеарных клеток периферической крови.

4. Определение концентрации цитокинов в сыворотке крови и кондиционной среде от мононуклеаров периферической крови. Электрохемилюминес-центный (ECL) метод количественного определения цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-4, ФНО-а, ИФН-у).

5. Метод оценки аллельного полиморфизма генов цитокинов у человека.

6. Статистическая обработка. Для статистической обработки использовался пакет программ «Статистика». Достоверность оценивали с помощью непараметрических критериев Колмогорова-Смирнова, Манн-Уитни, а так же вычисления точного критерия Фишера.

КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ, АССОЦИИРОВАННЫЕ С ИММУННОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ У ПОТОМКОВ (ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ) ЛИЦ, НАХОДИВШИХСЯ НА СЛЕДЕ ЯДЕРНОГО ВЗРЫВА

Паюло) ические симптомы у детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

При клиническом обследовании 103 детей, являющихся потомками лиц, находившихся на следе ядерного взрыва Семипалатинском испытательном полигоне, установлены патологические симптомы заболеваний системы органов дыхания (табл. 1).

Таблица 1

Патологические симптомы у потомков (второе поколение) лиц, находившихся

на следе ядерного взрыва

Симптомы Группы населения

Основная (п=103) Сравнения (п—103) Контрольная (п= 100)

абс. число 3? К. Он абс. число о4 р-. абс. число £

Общая слабость и вялость 75 72.8 <0.001 <0,001 46 44,6 <0,05 28 28,0

Плохое самочувствие 63 61,6 <0,001 <0,001 34 33,0 >0,05 25 25,0

Расстройства сна 54 52,4 <0,001 <0,01 36 34,9 <0,02 20 20,0

Периодическая головная боль 77 74,7 <0,001 <0,001 53 51,4 <0,05 37 37,0

Снижение аппетита 53 51,4 <0,001 >0,05 44 42,7 >0,05 36 36,0

Повышение 1 тела более 37,5 С0 в течение года 41 39,8 >0,05 >0,05 43 41,7 >0,05 30 30,0

Боли в суставах 55 53,4 <0,001 <0,02 37 35,9 <0,01 21 21,0

Боли в горле 73 70,9 <0,001 <0,001 55 53,4 <0,05 39 39,0 12,0

Першение в горле 65 63,1 <0,001 <0,01 46 44,7 <0,001 12

Затруднение носового дыхания 70 68,0 <0,001 >0,05 59 57,3 <0,001 30 30,0

Насморк 75 72,8 <0,001 >0,05 70 68,0 <0,001 39 39,0

Снижение слуха 23 22,3 <0,001 >0,05 21 20,4 <0,05 10 10,0 1

Примечание• Р1 - степень различия показателей в основной группе, группе сравнения с показагелями контрольной группы; Р2 - степень различия показателей основной группы и группы сравнения.

Для потомков облученных родителей и работников химического предприятия были характерны увеличение частоты общей слабое I и и вялости, плохого самочувствия, расстройства сна, периодической головной боли, боли в суставах, боли и першения в горле.

При этом у потомков облученных родителей чаще, чем у потомков работников химического предприятия наблюдались общая слабость и вялость, плохое самочувствие, расстройства сна, периодическая головная боль, боли в суставах, боль и першение в горле.

Только у потомков облученных родителей отмечено превышение частоты следующих симптомов и синдромов в контрольной группе: снижение аппетита, затруднение носового дыхания, насморк, снижение слуха.

Нозологические формы иифекциоино-воспалительных заболеваний системы органов дыхания у детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

У 89,3% потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, отмечали 4 и более рецидивов/обострений респираторных заболеваний в течение года, в то время как в контрольной группе у 39,0%, что подтверждает более выраженную тяжесть иммуносупрессии у обследуемой группы лиц (табл. 2).

Таблица 2

Нозологические формы заболеваний у детей - потомков (второе поколение) лиц, облученных на следе ядерного взрыва

Группы населения

Симшомы Основная (п=103) Сравнения (п-103) Контрольная (п-100)

абс. % Р| ?2 абс. % Р| Абс. %

Хр. тонзиллит 79 76,7 <0,001 <0,01 60 58,3 <0,01 39 39,0

Аденоиды, аде- 24 23,3 >0,05 <0,01 45 43,7 <0,001 16 16,0

ноидиг

Хр тонзиллит, 20 19,4 <0,001 <0,01 39 37,9 <0,001 5 5,0

аденоиди1

Хр. Т0НЗИЛЛИ1, 38 36,9 <0,001 >0,05 29 28,1 <0,05 16 16,0

рец бронхит

Хр. тонзиллит, 21 20,4 <0,05 <0,001 4 3,9 >0,05 9 9,0

рец. бронхит и

анемия (НЬ - ме-

нее 110 г/л)

Хр. тонзиллит, 37 35,9 <0,001 <0,05 22 21,4 >0,05 15 15,0

рец. бронхит со-

пряженные с функциональной соматической па-

тологией

Все нозоло! иче- 92 89,7 <0,001 <0,001 60 58,3 <0,01 39 1 39,0

ские формы забо-

леваний системы

органов дыхания

Для потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва и потомков лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве, были характерны увеличения частоты встречаемости хронического тонзиллита, хронического тонзиллита, ассоциированного с аденоидитом, хронического тонзиллита, сопряженного с рецидивирующим бронхитом, а также всех нозологических форм заболеваний системы органов дыхания.

При этом у потомков облученных родителей чаще, чем у потомков работников химического предприятия встречались хронический тонзиллит, хронический тонзиллит, ассоциированный с рецидивирующим бронхитом и анемией, хронический тонзиллит, сопряженный с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией и все формы нозологий органов дыхания. В то же время, у детей основной группы реже, чем у детей группы сравнения отмечались аденоиды и аденоидиты, а так же хронический тонзиллит, ассоциированный с аденоидитом.

Только у потомков облученных родителей отмечено превышение частоты следующих нозологических форм в контрольной группе: хронический тонзиллит, ассоциированный с рецидивирующим бронхитом и анемией, хронический тонзиллит, сопряженный с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

Таким образом, проведенное клиническое обследование потомков (второго поколения) лиц, находившихся на слсде ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, позволило установить, что 89,3% детей - потомков страдают рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей. Различия отличаются высокой степенью значимости по отношению к группе контроля (третья), где указанные заболевания обнаружены у 39% детей. У 36,9% потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 19 ав|уста 1949 г., имеется политопная инфекция - 2 и более очагов инфекционно-воспалительных процессов, что отражает более выраженную степень иммуно-компроментированности этой группы населения против 16% детей с политоп-ной патологией контрольной группы. У 20,4% потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва на Семипалатинском испытательном полигоне, рецидивирующие, хронические инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания ассоциированы с анемией.

В то же время, проведенное сравнение клинических симптомов - данных жалоб, анамнеза, частоты рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний, а также частоты встречаемости отдельных нозологических форм пораже-

ния системы органов дыхания - позволяет заключить, что потомки (второе поколение) лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве, также являются более пораженными инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей группой населения, чем дети группы контроля.

Проведенный анализ клинической симптоматики (данных жалоб, анамнеза и частоты встречаемости отдельных нозологических форм заболеваний системы органов дыхания) у детей основной группы, группы сравнения и контроля позволяет сделать вывод о том, что потомки (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне являются наиболее пораженными инфекционно-воспалительными заболеваниями системы органов дыхания.

Частота рецидивов/обострений инфекционно-воспалительных заболеваний системы органов дыхания у детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

Число детей группы сравнения, переносивших 4 и более рецидивов инфекционно-воспалительных заболеваний системы органов дыхания в течение последнего календарного года было на 31 % меньше, чем детей основной группы (р<0,001) (табл. 3).

Таблица 3

Частота рецидивов/обострений инфекционно-воспалительных заболеваний

системы органов дыхания у детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

Группы населения

Частота ре- Основная Сравнения Контрольная

цидивов (П =103) (п=103) (п= 00)

/обострений абс. % Р, Р2 абс. % Р, абс. %

респира- число число

торных за-

болеваний 92 89,3 <0,001 <0,001 60 58,3 <0,01 39 39,0

В то же время количество детей группы контроля, переносивших 4 и более обострений (рецидивов) заболеваний респираторной системы в течение этого же времени, было на 19,3% меньше, чем детей - потомков (второе поколение) лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве.

Таким образом, по числу часто болеющих детей (4 и более рецидивов в течение календарного года) потомки (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерною взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, значительно превосходили как группу контроля, так и группу сравнения, то есть являлись детьми с наибольшим количеством рецидивов (обострений) инфекционно-воспалительных заболеваний системы органов дыхания.

ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОТОМКОВ (ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ) ЛИЦ, НАХОДИВШИХСЯ НА СЛЕДЕ ЯДЕРНОГО ВЗРЫВА

У второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, отмечалось снижение гемоглобина 9,3 г/л и на 1,9 мм/ч СОЭ (р<0,001) по сравнению с детьми из контрольной группы (табл. 4).

Таблица 4

Характеристика общего анализа крови детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва (Х±ш)

Показатели Группы населения

Основная (п=103) Сравнения (п=103) Контрольная (п=100)

X ±т Р, Р2 X ±т Р. X ±т

Гемоглобин, г/л 120,4 1,19 <0,001 <0,01 141,5 3,14 <0,01 129,7 1,50

Лейкоциты, х 10" 6,4 0,14 >0,05 >0,05 6,6 0,24 >0,05 6,7 0,16

СОЭ, мм/ч 3,8 0,26 <0,001 <0,01 7,0 0,45 <0,01 5,7 0,41

Эозинофилы, % 1,4 0,06 <0,001 <0,01 2,9 0,25 <0,01 2,3 0,08

Палочкоядерные нейтрофилы, % 1,8 0,07 <0,001 <0,01 0,93 0,41 <0,01 2,4 0,07

Сегментоядерные нейтрофилы, % 64,8 0,30 >0,05 <0,01 52,1 1,02 <0,01 61,0 0,61

Лимфоциты, % 30,8 0,31 >0,05 <0,01 38,4 0,93 <0,01 31,4 0,62

Моноциты, % 1.1 0,03 <0,001 <0,01 5,2 0,29 <0,01 2,5 0,18

У потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, гемоглобин, СОЭ, эозинофилы, лимфоциты и моноциты в среднем были ниже, чем у детей группы сравнения. В то же время у детей основной группы относительное количество палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофи-лов было выше, чем у потомков (второе поколение) лиц, работавших на крупном промышленном химическом производстве.

Далее было проведено сравнение фенотипов иммунокомпетентных клеток периферической крови этих групп детей (табл.5), выявившие различия в содержании ЫК- и В-лимфоциюв. Полученные данные могут свидетельствовать об у1 нетении гуморального звена иммунной системы и активации естественных киллерных клеток у детей основной группы.

Таблица 5

Результаты исследования поверхностных СО-маркеров мононуклеарных клеток периферической крови детей исследованных групп (Х±т)

Показатели Группы населения

Основная (п=48) Сравнения (п=47) Контрольная (п=41)

X ±ш Р» Р2 X ±ш Р. X ±ш

СОЗ+, % 72,1 2,50 >0,05 >0,05 70,3 2,12 <0,05 76,9 1,90

ст+, % 36,6 2,04 >0,05 >0,05 41,0 2,76 >0,05 40,8 1,90

С08+, % 29,8 1,67 >0,05 >0,05 26,0 2,21 <0,05 32,6 1,91

СО 16+,% 29,8 1,91 <0,001 <0,05 21,7 2,13 >0,05 23,6 1,95

С020+, % 17,5 1,47 <0,001 <0,05 13,2 1,56 <0,05 21,1 1,85

Примечание. р| - степень различия показателей в основной фуппе, группе сравнения с показателями контрольной группы; рг - степень различия показателей основной группы и группы сравнения.

При исследовании функциональных свойств лимфоцитов по пролифера-тивной активности мононуклеарных клеток периферической крови было установлено, что у детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, регистрировалась почти в 2 раза более высокая спонтанная пролиферация клеток, при этом стимулированная митогеном пролиферация и, соответственно, индекс стимуляции были снижены (табл. 6). Для этой же груп-

пы было характерно повышение спонтанной и тенденция к снижению стимулированной продукции 111-1Ь (табл. 7).

Таблица 6

Показатели пролиферативной активности мононуклеарных клеток периферической крови детей исследованных групп (Х±т)

Показатели Группы населения

Основная (п=43) Сравнения (п=33) Конгрольная (п=34)

X ±ш Pi ь X ±т Pi X ±т

Con А - сти- 18509,2 1313,93 <0,05 >0,05 18820,9 1964,1 <0,05 32129,0 2614,76

мулированная пролиферация, им/мин

Спонтанная 1645,8 222,28 <0,05 <0,05 872,3 133,99 >0,05 893,7 86,16

пролиферация, им/мин

Коэффициент 17,5 1,75 <0,05 <0,05 27,1 3,51 <0,05 46,2 5,11

стимуляции

Примечание: р1 - степень различия показателей в основной группе, группе сравнения с показателями контрольной группы; р2 - степень различия показателей основной группы и группы сравнения

Таблица 7

Продукция 1Ь-1Ь мононуклеарными клетками периферической крови потомков (втрое поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва (Х±т)

Показатели Группы населения

Основная (п=43) Сравнения (п=33) Контрольная (п=26)

X ±ш Р. Р2 X ±ш Р, X ±ш

Спонтанная, 233,5 58,5 <0,05 <0,05 65,3 52,4 <0,05 380,8 196,4

нг/мл

Стимулиро- 359,9 71,1 >0,05 >0,05 1570,0 569,1 >0,05 1111,8 299,9

ванная,

пг/мл

Примечание- р! - степень различия показателей в основной группе, группе сравнения с показателями контрольной группы; р2 - степень различия показателей основной группы и группы сравнения.

С этой точки зрения представлялось важным одновременно изучить спонтанную и стимулированную продукцию другого провоспалительного ци-

токина, так же отражающего функциональную активность иммунокомпетент-ных клеток периферической крови - ТЫР-а у детей всех трех групп (габл. 8)

Таблица 8

Продукция ТОТ-а мононуклеарными клетками периферической крови детей исследованных групп (Х±т)

Показатели Группы населения

Основная (п=43) Сравнения (п=33) Контрольная (п=34)

X ±т Pi Р2 X ±т Р. X ±ш

Спонтанная, пг/мл 36,0 8,56 >0,05 <0,05 6,1 3,1 <0,05 98,1 34,05

Стимулированная, пг/мл 443,7 33,7 <0,05 <0,05 823,8 107,5 >0,05 928,5 106,2

Примечание: pi - степень различия показателей в основной группе, группе сравнения с показателями контрольной группы; р? - степень различия показателей основной группы и группы сравнения.

Для продукции TNF-a мононуклеарными клетками периферической крови были получены следующие данные: спонтанная продукция этого медиатора у детей основной группы достоверно не отличалась от контрольной, зато стимулированная продукция была достоверно снижена. Следует заметить, что эти параметры достоверно отличались и от таковых в группе сравнения.

Рассматривая показатели продукции провоспалительных цитокинов в культуре, можно предположить наличие нарушений их продукции, отражающие, с одной стороны, системное воспаление (повышение спонтанной продукции) и, с другой стороны, наличие функциональных нарушений мононуклеаров (снижение стимулированной продукции). В пользу этого свидетельствует и нарушение пролиферативной активности мононуклеарных клеток (повышение спонтанной и снижение митоген-стимулированной пролиферации).

Известно, что противовоспалительные цитокины снижают продукцию провоспалительных, что может также отражаться на пролиферации мононуклеаров и продукции цитокинов in vitro. В связи с этим мы провели сравнительный анализ концентраций типичных про- и противовоспалительных цитокинов (TNF-a и IL-4) в сыворотке обследуемых детей (табл. 9).

Таблица 9

Содержание ТОТ-а и 1Ь-4 в сыворотке крови детей исследованных групп (Х±т)

Показатели Г руппы населения

Основная (п=74) Сравнения (п=93) Контрольная (п=69)

X ±ш Р. Р2 X ±т Р, X ±ш

ТЫР-а пг/мл 485,9 155,9 >0,05 <0,05 174,5 57,1 <0,05 225,7 51,5

1Ь-4 пг/мл 530,6 96,9 <0,05 <0,05 735,8 112,5 >0,05 637,6 106,7

Примечание• р) - степень различия показателей в основной группе, группе сравнения с показателями контрольной группы; р2 - степень различия показателей основной группы и группы сравнения.

Наиболее высокая концентрация ЮТ-а в сыворотке детей основной группы и, соответственно, соотношение её и концентрации 1Ь-4 (0,92 по сравнению с 0,24 в группе сравнения и 0,35 - в контрольной) свидетельствует о преобладании у этих детей воспалительной активности. Это, видимо, патогенетически связано с проявлениями воспалительных заболеваний и объясняет высокую спонтанную пролиферацию мононуклеаров и спонтанную продукцию ими 1Ь-1.

Учитывая, что генетически жители районов Алтайского края, загрязненных следом облака ядерного взрыва 29 августа 1949 г., достоверно отличаются от жителей незагрязненных районов (Шойхет Я.Н. и соавт., 2002), а высокие уровни продукции и повышенная сывороточная концентрация провоспалитель-ных цитокинов мононуклеарными клетками периферической крови могут быть связаны с аллельным полиморфизмом генов цитокинов, представлялось важным определить частоту встречаемости некоторых аллсльных вариантов генов этих цитокинов. Для эгого были выбраны по одному аллельному варианту гена Т№-а, 1Ь-1Ь и 11.-6, и изучена частота их встречаемости во всех 3 группах детей. Нами не было выявлено статистически значимых различий между потомками (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, детьми групп сравнения и контроля по частоте встречаемости аллельных вариантов генов цитокинов, однако, у детей основной группы отмечена выраженная тенденция повышения частоты встречаемости аллсльных вариантов генов 1Ь-1Ь, 1Ь-6 и ТЫР-а, наличие которых может обуславливать повышенную продукцию про-воспалительных медиаторов.

Различия в субпопуляционной структуре функциональной активности им-мунокомпетентных клеток периферической крови и концентрации цитокинов в сыворотке детей основной группы и группы сравнения, возможно, отражают патогенетические особенности формирования иммунопатологических синдромов под влиянием разных этиологических иммуносупрессорных факторов - отдаленных последствий радиационного и химического воздействий.

Таким образом, выявленные особенности иммунологических параметров детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, позволяют охарактеризовать нарушения функций иммунной системы как иммуноде-фицитное состояние с нарушениями М/Ф-, Т- и В-звена иммунной системы, ак- » тивацией естественной клеточной цитотоксичности и системным воспалением с преимущественной продукцией провоспалительных цитокинов.

ОБОСНОВАНИЕ, ПРОВЕДЕНИЕ И РЕЗУЛЬТАТЫ АДРЕСНОЙ ИММУНО-РЕАБИЛИТАЦИИ У ПОТОМКОВ (ВТОРОЕ ПОКОЛЕНИЕ) ЛИЦ, НАХОДИВШИХСЯ НА СЛЕДЕ ЯДЕРНОГО ВЗРЫВА

Формирование групп детей - потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, для проведения адресной иммунореа-бнлитации

Проведенное клинико-иммунологическое обследование потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва позволило сформировать из них 3 группы пациентов (86 чел.), страдающих хроническими воспалительными заболеваниями системы органов дыхания, ассоциированных с расстройством эффекторных функций иммунокомпетентных клеток и диерегуля-торными изменениями в системе про- противовоспали1ельных цитокинов.

В первую группу вошли 42 чел. (48,8%) - дети, страдающие хроническими воспалительными поражениями верхних дыхательных путей, сопряженными с функциональными соматическими расстройствами.

Вторую группу составили 22 (25,6%) ребенка, страдающие сопряженными поражениями верхних и нижних дыхательных путей.

Третья группа - 22 человека (25,6%) - включала в себя больных хроническими, рецидивирующими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, сопряженных с хронической анемией, торпидной к терапии препаратами железа.

У детей 2 и 3 групп статистически значимо чаще отмечались жалобы и анамнестические сведения, относящиеся как общеинтоксикационным - плохое

самочувствие, расстройства сна, повышение температуры тела и суставной синдром, так и к местным (фокальным) - першение в горле, снижение слуха -проявлением хронических воспалительных заболеваний системы органов дыхания, чем у детей 1 группы, что позволяет заключить, что дети 2 и 3 групп являются более нездоровыми детьми, с более выраженными клиническими проявлениями хронических воспалительных процессов.

Проведенное сравнение иммунологических показателей (общего анализа крови, теста спонтанной и СопА-стимулированной пролиферативной активности, продукции 1Ъ-1Ь, Т№-а, а также содержания 1Ь-6, ТМР-а и ТТ.-4 в сыворотке крови) у 3 выделенных нами групп детей не обнаружило статистически значимых различий между ними, что может свидетельствовать о достаточной однотипности расстройств иммунной системы.

Таблица 10

Показатели исследованных параметров здоровых детей

Показатель X ± м (%) Довер. интервал

CD3+ 76,2 ±2,37 71,5-80,9

CD4+ 39,9 ±2,79 34,3-45,5

CD8+ 34,1 ±2,8 28,8-39,7

CD16+ 24,2 ± 2,8 18,6-9,8

CD20" 22,1 ±2,6 17,0-27,4

Пролиферация (стим.) 31645,18 ±2542,0 26561,2-36729,2

Пролиферация (спонт.) 917,1+93,8 731,1 - 1103,0

Коэфф. стимуляции 45,9 + 5,2 35,5-56,3

TNF 178,3 ±50,7 76,8-279,7

IL-4 595,7 ± 109,45 376,8-814,6

IL-1 (спонт.) 380,8 ± 196,4 3-772

IL-1 (стим.) 1111,8 ±299,9 512,9-1710,8

TNF (спонт.) 98,1 ±31,05 36,1 - 160,0

TNF (стим.) 928,5 ± 106,2 716,1 -1040,9

Для проверки данного предположения был проведен частотный анализ встречаемости иммунопатологических признаков среди детей выделенных групп. Для этого были рассчитаны доверительные интервалы параметров на основании результатов исследования детей контрольной группы (табл. 10), после че! о были определены частоты отличающихся от нормативных показателей для всех трёх групп (табл. 11).

Таблица 11

Частота отклонений иммунных параметров от нормативных показателей у детей, выделенных для дифференцированной иммунореабилитации групп

Показатели XT, % ХТБР, % PI Р2 ХТБРАН,% PI Р2

< > < > < > < > < >

CD3 26,2 21,4 27,3 9,0 >0,05 >0,05 19,0 28,6 >0,05 >0,05

CD4 30,9 16,7 27,3 4,5 >0,05 >0,05 9,5 14,3 >0,05 >0,05

CD8 28,6 14,3 22,7 9,0 >0,05 >0,05 28,6 9,5 >0,05 >0,05

CD16 9,5 35,7 22,7 18,2 >0,05 >0,05 19,0 14,3 >0,05 >0,05

CD20 26,2 14,3 18,2 9,0 >0,05 >0,05 28,6 4,7 >0,05 >0,05

Пролифер. (стим.) 47,6 2,3 27,3 4,5 >0,05 >0,05 19,0 9,5 >0,05 >0,05

Пролиф. (спонт.) 14,3 40,5 13,6 22,7 >0,05 >0,05 9,5 28,6 >0,05 >0,05

КС 47,6 2,3 22,7 18,2 >0,05 >0,05 19,Oj 9,5 >0,05 >0,05

TNF 35,7 7,1 40,9 9,1 >0,05 >0,05 33,3 28,6 >0,05 >0,05

IL-4 30,9 16,7 31,8 4,5 >0,05 >0,05 28,6 23,8 >0,05 >0,05

IL-1 (спонт.) 2,3 14,3 13,6 9,1 >0,05 >0,05 23,8 19,0 >0,05 >0,05

IL-1 (стим.) 47,6 2,3 27,3 9,1 >0,05 >0,05 9,5 28,6 >0,05 >0,05

TNF (спонт.) 28,6 2,3 13,6 9,1 ' >0,05 >0,05 23,8 19,0 >0,05 >0,05

TNF (стим.) 19,0 9,5 18,2 4,5 >0,05 >0,05 14,3 4,7 >0,05 >0,05

Примечание. ХТ - хронический тонзиллит; ХТБР - хронический тонзиллит, рецидивирующий бронхит; ХТБРАН - хронический тонзиллит, рецидивирующий бронхит, анемия.

Проведенный анализ не выявил достоверной гетерогенности по иммунным параметрам, что также свидетельствует об «иммунологической однородности» всех трёх групп детей. В то же время, третья группа детей, сформированная по признаку хронической анемии, достоверно отличалась от 1 и 2 групп по показателям гемоглобина (р<0,05).

Программы адресной иммунореабилитации потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва

Для сформированных 3 групп больных из числа потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва и страдающих хроническими воспалительными заболеваниями системы органов дыхания, ассоциированных с расстройством эффекторных функций иммунокомпетентных клеток и дисре-гуляторными изменениями в системе про- и противовоспалительных цитоки-

нов, были разработаны дифференцированные программы адресной иммунореа-билитации, составлен и утвержден протокол исследования.

Для первой группы детей, страдающих изолированными хроническими воспалительными поражениями верхних дыхательных путей, сопряженными с функциональными соматическими расстройствами и лабораторными признаками иммунной недостаточности, для проведения иммунореабилитации был использован комплекс иммунотропных лекарственных средств, корригирующих преимущественно местный иммунный ответ. В качестве такого комплекса использовались препараш ИРС-19 (Solvay Pharma, Франция) и Тонзилгон II (Bionorica Arzneimittel, Германия).

ИРС-19 назначался по 1 (одной) дозе препарата в каждый носовой ход 2 (два) раза в день в течение 2 (двух) недель.

Тонзилгон Н назначался по 15 (пятнадцать) капель в 1 (одной) столовой ложке воды 3 (три) раза в день в течение 2 (двух) недель.

Программа лечения препаратами ИРС-19 и Тонзилгон Н представляла собой чередующиеся 2 (двух) недельные курсы противорецидивной терапии этими лекарственными средствами, проводимые 2 (два) раза в год - осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) и весной (март, апрель, май). Всего было проведено 3 курса в течение 1,5 лет.

Для второй группы больных, страдающих сопряженными хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, ассоциированными с лабораторными признаками иммунной недостаточности, использовался иммунореабилитационный комплекс, включающий как местные корректоры иммунитета, так и иммунотропные лекарственные средства с системной активностью. В качестве преимущественно местных им-мунокорригирующих лекарственных средств использовали ИРС-19 и Тонзилгон Н, которые назначались в тех же дозах, с той же кратностью и такой же продолжительностью, как и в первой группе детей. В качестве иммунотропных лекарственных средств с системной активностью использовали тимоген (НПО Микроген, Россия) и циклоферон (ООО Полисан, Россия).

Тимоген назначался по 1 (одному) мл внутримышечно 2 (два) раза в неделю в течение 3 (трех) месяцев - осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) и весной (март, апрель, май). Всего было проведено 3 (три) курса.

Циклоферон назначался по 1 (одному) мл внутримышечно 1 (один) раз в неделю в течение 3 (трех) месяцев - осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) и весной (март, апрель, май). Всего было проведено 3 (три) курса.

Противорецидивная терапия препаратами ИРС-19, Тонзилгон II, Тимоген и Циклоферон у де!ей 2 1руппы осуществлялась одновременно.

Третья группа детей - больные хроническими, рецидивирующими инфек-ционно-воспалительными заболеваниями системы органов дыхания, сопряженными с лабораторными признаками иммунодефицитных состояний и хронической анемией, торпидной к терапии препаратами железа. Иммунотропные лекарственные средства для реабилитации этой группы детей включали, наряду с местными и системными иммуноактивными препаратами (ИРС-19, Тонзилгон Н, Тимо1ен и Циклоферон), препарат эритростим (НПО Микроген, Россия) -аналог пептидного гормона красно! о костного мозга - эритропоэтина.

Препараты ИРС-19, Тонзилгон Н, Тимоген и Циклоферон у больных третьей группы использовались в той же дозе, с той же кратностью и такой же продолжительностью как у 1 и 2 групп.

Эритростим назначался детям 3 группы по 1 (одному) мл (1 мл - 500МЕ) подкожно 1 (один) раз в неделю в течение 3 (трех) месяцев осенью (сентябрь, октябрь, ноябрь) и весной (март, апрель, май). Всего было проведено 3 (три) курса.

Противорецидивная 1ерапия препаратами ИРС-19, Тонзилгон Н, Тимоген, Циклоферон и Эритростим у детей 3 группы осуществлялась одновременно.

Результаты адресной иммунореабилитации потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерною взрыва

Во-первых, было выявлено достоверное уменьшение клинической симптоматики как интоксикационных, так и местных (со стороны верхних дыхательных путей) проявлений воспалительных процессов, а также пятикратное снижение частоты рецидивов. При этом исчезли достоверные различия по большинству клинических показателей между группами. Иными словами, дети, клинически отнесенные до лечения к разным фуппам по распространенности процесса и ассоциированности с анемией, после лечения стали клинически более однородными, с менее выраженной симптоматикой и редкими рецидивами.

Во-вторых, что касается иммунной системы, во всех трёх группах отмечены однонаправленные изменения параметров иммунной системы, которые указывали на коррекцию иммунодефицита и снижение воспалительной активности. Так, у детей всех групп достоверно возросла стимулированная продукция мононуклеарами 1Ь-1Ь и TNF-a, что свидетельствует о восстановлении активности (по крайней мере, данных функций) М/Ф-звена иммунной системы. Это важно потому, что именно нарушения М/Ф-звена являлись особенностью, от-

дичавшей иммунодефицит детей - потомков лиц, пострадавших от радиации, от детей обеих контрольных групп. В сыворотке детей всех трёх групп достоверно возросла концентрация 1Ь-4, что в отсутствие достоверных изменений концентрации ТМР-ос и при достоверном снижении спонтанной пролиферации мононуклеаров (также во всех трёх группах) свидетельствует о возрастании противовоспалительной активности и, с учетом снижения выраженности клинических признаков воспаления, о противовоспалительном эффекте проведенных мероприятий иммунореабилитации.

Данные результаты можно также рассматривать в качестве критерия адекватности разработанных схем иммунореабилитации, поскольку применение трёх различных схем трём разным группам привело к клинически однородному позитивному результату, однотипным иммунокоррегирующим и противовоспалительным эффектам. Главным результатом проделанной работы явилось значительное улучшение здоровья участвовавших в исследовании детей - потомков (второго поколения) лиц, подвергшихся радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

Вместе с тем, необходимо отметить, что частота некоторых признаков патологии, присущей этим детям, хотя и снизилась, но сохранилась в большом проценте у детей третьей группы и после проведенно! о лечения. Это касается жалоб на периодическую головную боль, боли в суставах и снижение слуха. Следует учесть, что анемия развивается у детей с наибольшей тяжестью и длительностью воспалительного процесса, а сохранившиеся жалобы можно рассматривать как свидетельство воспаления (головная боль, боли в суставах) и длительности процесса, приводящего к органическим повреждениям (снижение слуха). Это дает основания рассматривать детей с патологией органов дыхания в ассоциации с анемией в качестве кандидатов для более глубоких исследований и проведения дополнительных лечебных мероприятий с целью консолидации достигнутого лечебного эффекта, возможно, с применением противовоспалительных препаратов. Другим подходом, на наш взгляд, более рациональным и эффективным, следует считать более раннее начало диагностических и лечебных мероприятий.

Итак, проблема отдаленных последствий воздействия радиации касается не только лиц, подвергшихся этому воздействию, но и их детей и внуков. Механизмы проявления патологии, связанной с облучением, у потомков первого и второго поколения пострадавших не до конца выяснены. Показано, что генетически жители районов Алтайского края, загрязненных следом облака ядерного взрыва 29 августа 1949 г., достоверно отличаются от жителей незагрязненных

районов (Шойхет Я.Н. и соавт., 2002). В частности, для потомков второго поколения лиц, пострадавших от радиации в этих районах, характерно относительное повышение популяционной частоты аллелей фенотипов и гаплотипов, содержащих «иммунодефицитные» аллели (А9-В35, А10-В13, В14ЧЖ2) и генетические маркеры аутоиммунных процессов (АЗЧЗЗ, ВО-ОЗ, В7ЧЖ2). С одной стороны, эти данные соответствуют полученным нами данным о высокой распространенности иммунодефицита (как клинико-лабораторного синдрома) среди детей данной группы и позволяют говорить о генетической обусловленности данного синдрома. С другой стороны, повышение частоты генетических маркеров аутоиммунных болезней также может свидетельствовать о генетической обусловленности исследуемой нами патологии, поскольку клинически превалирует хронический тонзиллит - заболевание, в патогенезе которого значительную роль играют аутоиммунные реакции. Патогенетически в качестве одного из механизмов, учитывая ассоциированность аллельного полиморфизма генов провоспалительных цитокинов с системой НЬА, можно рассматривать как раз накопление в популяции аллельных вариантов генов, ассоциированных с высокой концентрацией 1Ь-1р, ТОТ-а и 1Ь-6 в сыворотке. Реализацией таких изменений генотипа может являться выявленный нами сдвиг баланса про- и противовоспалительных цитокинов при хронической инфекции в сторону первых. Иммунореабилитационные мероприятия, разработанные на основе полученных нами данных и направленные на преодоление иммунодефицитного состояния и снижение воспаления, показали свою высокую эффективное!ь и могут быть рекомендованы для восстановления здоровья детей - потомков (второго поколения) лиц, подвергшихся ионизирующему излучению.

ВЫВОДЫ

1. У абсолютного большинства обследованных детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, выявлены иммунодефицитные состояния, характеризующиеся рецидивирующими хроническими инфекци-онно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, и недостаточностью функций всех звеньев иммунной системы.

2. Выявленные иммунодефицитные состояния достоверно отличаются от аналогичной патологии детей - потомков (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом предприятии, и детей, проживавших в экологически чистой местности, большей встречаемостью (89, 58 и 39% соответственно), более частым рецидивированием и наличием политопной инфекции (37, 28 и

16% соответственно), а также ассоциированностью с анемией, торпидной к терапии препаратами железа (20, 4 и 9% соответственно). Ведущей нозологией является хронический тонзиллит, ассоциированный либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

3. Особенности нарушений функций иммунной системы, выявленные у детей -потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, отражают иммунодефицитное состояние и активацию воспаления. Снижение количества моноцитов, митоген-стимулированной пролиферации мононуклеаров и продукции ими 1Ь-1 (3 и ТМ'-а, а также снижение количества СЭ20-позитивных клеток демонстрируют нарушения М/Ф-, Т- и В-звена иммунной системы; повышение сывороточной концентрации Т№-а при снижении 1Ь-4, спонтанной пролиферации мононуклеаров и продукции 1Ь-1р и ТЫР-а, СО 16-позитивных клеток свидетельствует об активации естественной клеточной цитотоксичности и системном воспалении с преимущественной продукцией провоспалительных цитокинов.

4. Различная распространенность инфекционно-воспалительного процесса и наличие ассоциированности с анемией при однородности нарушений иммунной системы явилось теоретической основой создания дифференцированных схем иммунореабилитации с использованием строго по показаниям иммунотропных препаратов местного (ИРС19, тонзилгон Н) и системного действия (тимоген, циклоферон) а также стимуляторов эритропоэза (эритро-стим).

5. Проведение мероприятий в рамках разработанных дифференцированных схем иммунореабилитации приводит к значительному уменьшению выраженности клинических признаков болезни, коррекции иммунодефицитного состояния: достоверно снижаются интоксикационные и местные проявления инфекционно-воспалительного процесса, в 5 раз снижается частота рецидивов и восстанавливаются показатели эритропоэза; восстанавливается стимулированная продукция мононуклеарами 1Ь-1р и ТОТ-ос, снижается спонтанная пролиферация мононуклеаров, повышается концентрация 1Ь-4 в сыворотке.

6. Особенностью результатов проведения мероприятий дифференцированной иммунореабилитации явилось достижение однородности позитивного клинического эффекта, выразившейся отсутствием достоверных различий основной симптоматики между пролеченными тремя схемами группами детей, и однонаправленными изменениями иммунологических показателей в этих

группах. Это, наряду с клиническим и иммунологическим эффектом, являе1-ся дополнительным показателем адекватности разработанных схем иммуно-реабилитации выявленным клинико-иммунологическим особенностям исследованной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики иммунопатологических расстройств у потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий, отражающих клиническое состояние системы органов дыхания и количество иммунокомпетентных клеток и их эффекторных функций. В качестве нормативных показателей рекомендуется использовать представленные в настоящей работе данные исследования детей контрольной группы (см. табл. 10).

2. При назначении иммуноориентрованной терапии для противорецидивного лечения второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва нужно руководствоваться уровнем поражения (верхние, нижние дыхательные пути) системы органов дыхания.

3. Противорецидивная терапия потомков - больных, страдающих изолированными рецидивирующими, хроническими инфекционно-воспалитель-ными заболеваниями верхних дыхательных путей, ассоциированными с иммунной недостаточностью, может осуществляться с помощью местных иммунотропных лекарственных средств - ИРС-19 и тонзилгона Н.

4. Лечение больных с рецидивирующими, хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, сопряженных с вторичным иммунодефицитом можно проводить с использованием местных (ИРС-19 и тонзилгон Н) и системных (тимоген, циклоферон) иммунотропных лекарственных средств.

5. Противорецидивное лечение потомков - больных с рецидивирующими, хроническими заболеваниями органов дыхания ассоциированных с хронической анемией и сопряженных с иммунной недостаточностью может проводиться сочетанием местных, системных иммунотропных лекарственных средств и аналогом эритропоэтина - эритросгимом.

6. Противорецидивная терапия иммунотропными лекарственными средствами у второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, должна проводится длительно, курсами по 3 месяца, включающими осенний и весенний периоды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Фенотипы иммунограмм у детей, проживающих в районах Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию при ядерных взрывах на Семипалатинском испытательном полигоне : материалы научных исследований «Ядерные испытания, окружающая среда и здоровье населения Алтайского края». - Барнаул, 1993. - Т. 5. - Кн. 4. - С. 45-110 (соавт. Колесников А.П., Гордеев Д.В., Табачикова О.И., Подольская М.И).

2. Иммунологические изменения у детей, проживающих в районах Алтайского края, подвергшихся радиоактивному воздействию // Вестник научной программы «Семипалатинский полигон - Алтай». - Барнаул, 1994. - С. 11-32 (соавт. Колесников А.П., Гордеев Д.В.).

3. Иммунореабилитация часто болеющих детей : тезисы докладов. 6-й Национальный конгресс по болезням органов дыхания. - М., 1996. - С. 181 (соавт. Михеев H.A., Блохин И.А.).

4. Частые заболевания как маркер экологического неблагополучия и имму-нокомпроментации у детей Алтайского края : материалы научно-практической конференции «Устойчивое развитие конверсионных регионов Сибири. - Бийск, 1999. - С. 46-47 (соавт. Михеев H.A., Колесников А.П., Блохин И.А.).

5. Выполнение научно-исследовательской и научно-организационной работы по реализации тематического плана научного обеспечения государственной программы по реабилитации населения и социально-экономическому развитию районов Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (итоговый). -НТО. - Фонды МЧС России, инв. №616. - М., 2001. - 155 с. (под общим руководством Шойхета Я.Н.; соавт. Киселев В.И., Гордеев В.В., Клименов Л.Н., Ко-лядо В.Б., Богданов C.B.).

6. Диагностика и дифференцированное лечение вторичных иммунодефи-цитов // Терапевтический архив. - 2001. - №4. - С. 47—49 (соавт. Колесников А.П., Козлов В.А.).

7. Обоснование пилотных клинических исследований иммуноиндикаюр-ных заболеваний в Угловском районе : материалы VI съезда врачей-инфекционистов, микробиологов, эпидемиологов и паразитологов Алтайского края. - Барнаул, 2001. - С. 159-161 (соавт. Дергачев B.C., Шойхег Я.Н., Козлов В.А.).

8. Дифференцированная иммунокоррекция при вторичных иммунодефици-тах // Медицинская иммунология. - 2002. - Т. 4. - №2. - С. 363-364 (соавт. Колесников А.П., Цигулева O.A.).

9. Подходы к иммунореабилитации потомков облученных второго поколения на Семипалатинском полигоне : материалы XXXVI научной конференции «Общественное здоровье третьего тысячелетия», «Бессоненковские чтения». -Новокузнецк, 2002. - С. 79-80 (Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

10. Клинико-иммунологические показатели потомков облученных второго поколения на Семипалатинском полигоне : Материалы XXXVI научной конференции «Общественное здоровье третьего тысячелетия», «Бессоненковские Ч1ения». - Новокузнецк, 2002. - С. 81-82 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

11. Клинико-иммунологические показатели потомков второго поколения облученных на Семипалатинском полигоне : Сборник статей всероссийской конференции «Лифэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии». - Белокуриха, 2002. - С. 88-92 (Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

12. Анкета пациентов с иммуноиндикаторными заболеваниями : Сборник статей всероссийской конференции «Лифэптелиальные образования верхних дыхательных путей в норме и при патологии». - Белокуриха, 2002. - С. 220-226 (Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

13. Изучение отдаленных последствий и разработка современных условий реабилитации населения Алтайского края, подвергшегося радиационному воздействию в результате ядерных испьпаний в 50-60 годы на Семипалатинском полигоне (итоговый). - НТО. - Фонды МЧС России, инв. №766, М., 2002. -112 с. (под общим руководством Шойхета Я Н.; соавт. Киселев В.И., Гордеев В.В., Клименов JI.H., Колядо В.Б., Богданов C.B.).

14. Иммунореабилитация потомков облученных второго поколения на Семипалатинском полигоне : материалы Всероссийской конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты». - Новосибирск, 2002. - С. 29-31.

15. Состояние сис1емы цитокинов потомков второго поколения, подвергшихся радиационному воздействию на Семипалатинском полигоне, страдающих иммуноиндикаторными болезнями ЛОР-органов // Журнал «Российская оториноларингология». - СПб., 2002. - №3. - С. 66-70 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А., Сенников C.B.).

16. Иммунореабилитация потомков лиц второго поколения на Семипалатинском полигоне : труды Всероссийской конференции с международным участием и семинара «Актуальные проблемы фониатрии» «Проблемы реабилитации в оториноларингологии». - Самара, 2003. С. 564-556 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А., Титоренко Ю.А.).

17. Клинико-иммунологическая харакгеристика потомков облученных второго поколения, проживающих на территориях, подвергшихся радиационному воздействию в результате деятельности Семипалатинского полигона // Пятая межрегиональная научно-практическая конференция, посвященная 10-летию диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики». -Барнаул, 2003. - С. 30-31 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

18. Исследование и оценка последствий радиационного воздействия в период ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне на население Алтайского края (итоговый). - НТО. - Фонды МЧС России, инв. №1096. М., 2003 (под общим руководством Шойхета Я.Н.; соавт. Киселев В.И., Колядо В.Б., Богданов С.В.).

19. Иммунорегуляторные цитокины у потомков второго поколения лиц, подвергшихся радиационному воздействию на следе ядерного взрыва Семипалатинского полигона, страдающих иммуноиндикаторными заболеваниями ЛОР-органов // Бюллетень Сибирского отделения РАМН. - Новосибирск, 2003. -№3. - С. 97-101 (соавт. Дер1ачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А., Сенников С.В.).

20. Иммунореабилитация потомков облученных второго поколения на Семипалатинском полигоне : сборник докладов научно-производственной конференции с международным учасшем «Иммунореабилитация при инфекционно-воспалительных заболеваниях». - Барнаул, 2003. - С. 9-20 (соавт. Дергачев B.C.).

21. Реабилитация потомков облученных второго поколения на Семипалатинском полигоне : сборник научных работ «Материалы итоговой научной конференции, посвященные 50-летию АГМУ». - Барнаул, 2004. - С. 81-86 (соавт. Колядо И.Б., Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А., Титоренко Ю.А).

22. Анемия и расстройства эффекторных функций иммунной системы при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и сопряженных болезнях у второго поколения потомков лиц, пострадавших в результате испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне : Сборник научных работ «Материалы итоговой научной конференции, посвященные 50-летию АГМУ». - Барнаул, 2004. - С. 147-150 (соавт. Колядо И.Б., Дергачев B.C., Шойхет Я.II., Козлов В.А., Мельникова Т.М., Титоренко Ю.А.).

23. Лечение анемии и расстройства субпопуляционной структуры иммуно-компетентных клеток при хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей и сопряженных болезнях у второго поколения потомков лиц, пострадавших в результате испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне • материалы краевой конференции оториноларнго-JJOI OB «Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции». - Барнаул, 2004. - С. 14-17 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Гришина Л.В., Сенникова Ю.А., Козлов В.А., Сенников C.B.).

24. Второе поколение потомков облученных лиц, пострадавших в результате деятельности Семипалатинского полигона. Иммунный статус : материалы краевой конференции оториноларнгологов «Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции». - Барнаул, 2004. - С. 33-37 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

25. Клинические особенности иммуноиндикаторных заболеваний у второго поколения потомков лиц, пострадавших в результате деятельности Семипалатинского полигона : материалы краевой конференции оториноларнгологов «Патология верхних дыхательных путей, уха, полости рта, методы коррекции». -Барнаул, 2004. - С. 37-39 (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

26. Состояние зубочелюстной системы и расстройства эффекторных функций иммунной системы у потомков лиц, пострадавших в результате ядерных испытаний : материалы международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана». - Алматы, 2004. Ч. 1. С. 108-] 11 (соавт. Дер1ачев B.C., Capan Л.Р., Жиленко О.Г., Бирюк Т.В., Шойхет Я.Н., Козлов В. А.).

27. Лечение иммуноопосредованных заболеваний зубочелюешой системы и ЛОР-органов у потомков лиц, подвергшихся длительному радиационному воздействию : материалы международной научно-практической конференции «Проблемы современной стоматологии Казахстана». - Алматы, 2004. - Ч. 2. -С. 304-306 (соавт. Дергачев B.C., Capan Л.Р., Жиленко О.Г., Бирюк Т.В., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

28. Исследование и оценка последствий радиационных воздействий в период ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне на население Алтайского края (итоговый) - НТО. - Фонды МЧС России, инв. №1383 (под общим руковод Шойхета Я.Н., соавт. Колядо В.Б., Богданов C.B., Дергачев В.С).

29. Обоснование подходов к иммунореабилитации второго поколения потомков, облученных на следе ядерного взрыва 1949 года на Семипалатинском

полигоне 11 Russian Journal of immunology. - 2004. - V. 9S.1. - S. 246 (соавт. B.C. Дергачёв, Я.Н. Шойхет, B.A. Козлов).

30. Изменение уровня цитокинов у потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва на Семипалатинском полигоне после иммуноориентированной терапии : материалы X зЧзда оториноларинголопв Украини. - Судак, 2005. - С. 62-63 (соавт. B.C. Дергачёв, Я.Н. Шойхет, В.А. Козлов, И.Б. Колядо).

31. Динамика иммунорегуляторных цитокинов у потомков второго поколения лиц, находящихся на следе ядерного взрыва на Семипалатинском полигоне, после иммунореабилитации // Проблемы клинической медицины. - 2005. - №1. - С. 74-78 (соавт. Я.Н. Шойхет, В.А. Козлов, И.Б. Колядо).

Приоритетная справка №017675, 2004, Россия / Способ лечения анемии у детей с иммунодефицитным состоянием (соавт. Дергачев B.C., Шойхет Я.Н., Козлов В.А.).

ИЗОБРЕТЕНИЯ

СОКРАЩЕНИЯ

АГ - антиген АТ-антитело

ИДС - иммунодефицитное состояние ИКК - иммунокомпетентные клетки ИЛ - ингерлейкин ИНФ - интерферон ИС - иммунная система

ИТЛС - иммунотротные лекарственные средства

Кон-А - конканавалин А

КСФ - колониестимулирующий фактор

МН - моноцит

МНК - мононуклеарные клетки

МФ - макрофаг

НК - натуральный киллер

НЛ - нейтрофильный лейкоцит

ПГ - простагландин

ПК - периферическая кровь

Тк - Т - киллер

Тх - Т - хелпер

ТФР-Ь - трансформирующий фактор роста

ФНО - фактор некроза опухоли

ХТ - хронический тонзиллит

СО - кластер дифференцировки

ОЯ - молекула гистовоместимости 2 класса

НЬА - антигены лейкоцитов человека

ТЬ-1Ь - интерлейкин 1 бета

1Ь-2 - интерлейкин 2

ГЬ-4 - интерлейкин 4

[Ь-6 - интерлейкин б

П^^ - интерферон гамма

ПЧР-а - тумор некротизирующий фактор альфа

Подписано в печать 19.07.05 г. Формат 60x90 1/16. Печать офсетная. Объем 2,0 печ. л. Тираж 100 экз. Заказ 289. Типография Алтайского государственного университета: 656049, Барнаул, ул. Димитрова, 66

*142б4

РНБ Русский фонд

2006-4 8850

Нарушение экологических условий, изменения среды обитания человека приводят к серьезным сдвигам многих параметров здоровья, в том числе, зависящих от состояния иммунной системы [51]. Иммунная система является одной из наиболее уязвимых для внешних воздействий на организм человека, поскольку её функции зависят от клеточной пролиферации и дифференцировки - высокочувствительных к ионизирующему излучению процессов, которые лежат в основе гемо- и иммунопоэза [1, 53, 61]. В связи с этим, частью Государственных программ по реабилитации населения районов Алтайского края, находившихся в зоне воздействия ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, является разработка методов иммунореабилитации с целью лечения и профилактики иммуноопосредованой патологии пострадавшего населения.

Первое испытание ядерного устройства на Семипалатинском полигоне с эпицентром ядерного взрыва в 150 км от границ Алтайского края было проведено 29 августа 1949 г и привело к быстрому перемещению радиоактивного облака в сторону населенных пунктов Алтайского края. Отдаленные последствия такого массивного воздействия радиации на юго-западе Алтая - Угловский и Рубцовский районы — в настоящее время заключаются в снижении параметров иммунного статуса и повышении риска реализации стохастических эффектов облучения, поскольку возможные детерминированные эффекты к этому времени должны были полностью реализоваться [158,160].

В настоящее время в литературе продолжают накапливаться данные об отдаленных эффектах у лиц, подвергшихся радиационному воздействию на Семипалатинском полигоне. Установлено превышение смертности и распространенности заболеваний среди облученного населения Алтайского края над спонтанным уровнем. Определена зависимость «доза-эффект» для ряда заболеваний [160]. В ответ на радиационное воздействие развиваются многообразные патологические процессы, затрагивающие различные системы и органы человека, и, прежде всего, - иммунную систему, поскольку она обладает высокой радиочувствительностью [3, 10]. Одним из основных клинических проявлений отдаленных последствий радиационного воздействия Семипалатинского полигона являются различные иммунодефицитные состояния и развитие оппортунистических инфекций, а так же апластические и гипопластические состояния кроветворения. Это ведет к длительным изменениям в экспрессии регуляторных молекул и формированию различных иммунопатологических состояний, часто с нарушениями эритропоэза [123].

В исследованиях, выполненных ранее, установлено, что у жителей Алтайского края, подвергшихся радиационному воздействию, увеличивается частота встречаемости типовых иммунопатологических синдромов (ИПС) — инфекционного (синдром вторичного иммунодефицита), аллергического, аутоиммунного, гематологического и онкологического [54]. Для второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949г, наиболее показательным является инфекционный синдром, который включает в себя множественные рецидивирующие или хронические инфекционно-воспалительные заболевания различной локализации. Дети, у которых не выявлены различные признаки иммунопатологических состояний, составляют всего 12 %, что значительно меньше аналогичного показателя для жителей Сибирского региона [122]. Анализ распространенности типовых иммунопатологических синдромов в трех поколениях у людей, проживающих в зоне, пострадавшей в результате деятельности Семипалатинского полигона, так же показал увеличение процента лиц с инфекционным синдромом в сравнении с жителями Сибирского региона [159,160, 158, 122].

Эти данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии Семипалатинского полигона на состояние здоровья жителей пострадавших регионов, но в то же время не позволяют исключить и другие столь же неблагоприятные факторы, действующие на иммунную систему.

К наиболее распространенным экотоксикантам относятся химические факторы различной природы, подавляющие активность системы иммунитета [33, 165, 142]. Для сравнения изменений со стороны иммунной системы, их характера и выраженности были обследованы жители, являющиеся работниками крупного химического производства. Проведенный сравнительный анализ иммунного статуса лиц, работавших в условиях крупного химического производства, и лиц, пострадавших в результате деятельности Семипалатинского полигона, выявил различия у двух сравниваемых популяций, что свидетельствует о различиях причин и патогенеза изменений функционального состояния ИС [170]. Эти данные позволяют предположить существование аналогичных различий и у потомков второго поколения исследованных лиц, что, однако, не исключает необходимости прямого доказательства существования клинико-иммунологических особенностей патологии потомков лиц, пострадавших именно от радиации.

С другой стороны, в течение более чем 40 лет не предпринималось никаких попыток по защите здоровья населения от отдаленных последствий испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне, и на настоящий момент не существует единой концепции реабилитации при иммунопатологических заболеваниях детей - потомков лиц, пострадавших от деятельности полигона.

Все вышеизложенное обусловливает актуальность исследования нарушений иммунной системы как на уровне субпопуляционной структуры, так и на уровне функциональных свойств иммунокомпетентных клеток и системы иммунорегуляторных цитокинов: экспрессии их генов, их продукции и их сывороточной концентрации. Такие исследования необходимы для поиска рациональных путей иммунореабилитации с целью восстановления здоровья потомков людей, пострадавших от последствий испытаний ядерных устройств на Семипалатинском полигоне.

Цель работы:

Исследовать клинико-иммунологические особенности иммунодефицитных состояний детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, разработать дифференцированные мероприятия иммунореабилитации и оценить её клиническую и иммунологическую эффективность

Задачи исследования:

1. Исследовать особенности клинических проявлений и нозологических форм патологии, обусловленной иммунодефицитными состояниями, у детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми - потомками (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически благополучной местности;

2. Провести исследование количественных (СБ-маркирование) и функциональных (пролиферация и продукция цитокинов) параметров иммунокомпетентных клеток и показателей эритропоэза у детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми -потомками (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически благополучной местности;

3. Исследовать баланс провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и взаимосвязь частоты встречаемости аллельных вариантов генов 1Ь-1Р, Т№"-а и 1Ь-6 с концентрацией цитокинов в сыворотке детей -потомков лиц, пострадавших от радиации, в сравнении с детьми - потомками лиц, работавших на крупном химическом производстве, и с детьми, проживающими в экологически относительно благополучной местности;

4. По данным клинико-иммунологического обследования разработать дифференцированную корригирующую терапию и осуществить иммунореабилитацию детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне.

5. Оценить клиническую и иммунологическую эффективность иммунореабилитации у детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне.

Научная новизна результатов работы

Установлено, что у потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, наблюдается статистически значимое увеличение частоты встречаемости синдрома вторичного иммунодефицита, клинически проявляющегося рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей с политопными очагами инфекции и анемией, торпидной к терапии препаратами железа. Ведущей нозологией является хронический тонзиллит, в ассоциации либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

Выявлены количественные и функциональные особенности нарушений иммунной системы потомков (второго поколения) пострадавших от радиации лиц: снижение количества моноцитов, СБ20+ клеток, митоген-стимулированной пролиферации мононуклеаров и продукции ими и ТЫБ-а, спонтанной продукции 1Ь-1р, сывороточной концентрации 1Ь-4, а также повышение количества СБ 16-позитивных клеток, спонтанной пролиферации мононуклеаров.

Научная и практическая ценность работы

Полученные данные позволили приблизиться к пониманию механизмов проявления патологии у потомков лиц, пострадавших от ионизирующего излучения. Одним из таких механизмов является накопление во втором поколении аллельных вариантов генов, ассоциированных с высокой концентрацией провоспалительных цитокинов в сыворотке. Это может быть одним из генетических факторов, обеспечивающим при хронической инфекции воспаление с постоянным превалированием провоспалительных цитокинов. Другим важным результатом является характеристика патологии детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, как иммунодефицитное состояние, проявляющееся рецидивирующими хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, с высокой частотой политопных очагов инфекции и ассоциированности с анемией, на фоне недостаточности функций всех звеньев иммунной системы с преимущественной продукцией провоспалительных цитокинов.

Данная характеристика иммунодефицитных состояний позволила разработать мероприятия иммунореабилитации, дифференцированные в зависимости от распространенности инфекционно-воспалительного процесса и ассоциированности с анемией, включающую комбинированное применение иммунотропных препаратов местного и системного действия и стимулятора эритропоэза. Иммунореабилитация детей, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, включает местное применение препаратов, детей с сопряженными поражениями верхних и нижних дыхательных путей - препаратов местного и системного действия, а детей с поражениями органов дыхания в ассоциации с анемией -препаратами местного и системного действия в сочетании со стимуляцией эритропоэза.

Предложен комплекс мер иммунологического мониторинга больных детей с рецидивирующими и хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, позволяющих оценить нарушения иммунной системы и эффективность проводимого лечения.

Внедрение

Высокая эффективность разработанных мероприятий в восстановлении здоровья детей — потомков (второго поколения) лиц, подвергшихся ионизирующему излучению, позволила внедрить их в качестве новой модели профилактики рецидивов заболеваний иммунодефицитной природы, позволяющих успешно осуществлять иммунореабилитацию по месту проживания и учебы детей.

Положения, выносимые на защиту

1. У второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949г на Семипалатинском испытательном полигоне, широко распространен синдром вторичного иммунодефицита (ВИД) с нарушениями всех звеньев иммунной системы и повышенной продукцией провоспалительных цитокинов;

2. В структуре клинической картины ВИД преобладают рецидивирующие и хронические инфекционно-воспалительные заболевания верхних и нижних дыхательных путей с политопными очагами инфекции и анемией; ведущей нозологией является хронический тонзиллит в ассоциации либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

3. В основе дифференциации программ иммунореабилитации лежит клиническая картина ВИД: детям, страдающим хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, показаны иммунотропные препараты местного действия; детям с сопряженными поражениями верхних и нижних дыхательных путей - препараты местного и системного действия; детям с поражениями органов дыхания в ассоциации с анемией - препараты местного и системного действия в сочетании с препаратом эритропоэтина.

Аппробация работы

Основные положения и выводы диссертации доложены:

• на Всероссийской конференции «Лимфэпителиальные образования верхних дыхательных путей в норме и патологии» (Белокуриха, 2002 г.)

• на Всероссийской научно-практической конференции «Компенсаторно-приспособительные процессы: фундаментальные и клинические аспекты» (Новосибирск, 2002 г.)

• на XXXVI научной конференции "Общественное здоровье третьего тысячелетия", "Бессоненковские чтения", (Новокузнецк,

• 2002 г.)

• на межрегиональной конференции «Актуальные проблемы клинической иммунологии» (Барнаул, 2002 г.)

• на юбилейной научной конференции, посвященной 50-летию создания филиала №1 института биофизики «Гигиенические, дозиметрические и медико-биологические аспекты отдаленных эффектов хронического облучения» (Озерск, 2003 г.)

• на Всероссийской научно-практической конференции по оториноларингологии, посвященной 100- летию со дня рождения И.Б. Солдатова (Самара, 2003 г.)

• на 5 межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 10-летию диагностического центра Алтайского края «Современные методы диагностики» (Барнаул, 2003 г.)

• на 3 Всероссийском съезде иммунологов (Екатеринбург, 2004 г.). По теме диссертации опубликована 31 работа, в том числе в 5 центральной печати. Диссертация изложена на 209 страницах, иллюстрирована 14 рисунками, 32 таблицами, 2 клиническими примерами, состоит из разделов введения, литературного обзора, материалов и методов, полученных результатов и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 165 отечественных и 153 иностранных источников.

Большинство исследований, а так же математическая обработка и анализ полученных результатов выполнены лично автором. Автор выражает искреннюю благодарность сотрудникам лаборатории молекулярной иммунологии (зав. лабораторией проф. Сенников C.B.) ГУ НИИ клинической иммунологии СО РАМН за оказанную помощь в лабораторных методах обследования. Помощь в клиническом обследовании и проведении иммунореабилитации второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949г на Семипалатинском испытательном полигоне оказал зав. кафедрой JIOP- болезней АГМУ д.м.н., проф. Дергачев B.C., которому автор так же глубоко благодарен.

Автор благодарен директору НИИ региональных медико-экологических проблем к.м.н. Колядо И.Б. за неоценимую помощь и поддержку на всех этапах исследования.

Выражаю искреннюю благодарность за помощь в организации и проведении исследований, критический анализ полученных результатов, а так же за поддержку в течение многих лет моему научному консультанту — научному руководителю программы «Семипалатинский полигон - Алтай» заведующему кафедрой Алтайского государственного медицинского университета члену-корреспонденту РАМН профессору Шойхету Я. Н.

ВЫВОДЫ

1. У абсолютного большинства обследованных детей - потомков (второго поколения) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г. на Семипалатинском испытательном полигоне, выявлены иммунодефицитные состояния, характеризующиеся рецидивирующими хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями органов дыхания, и недостаточностью функций всех звеньев иммунной системы.^

2. Выявленные иммунодефицитные состояния достоверно отличаются от аналогичной патологии детей - потомков (второго поколения) лиц, работавших на крупном химическом предприятии, и детей, проживавших в экологически чистой местности, большей встречаемостью (89, 58 и 39% соответственно), более частым рецидивированием и наличием политопной инфекции (37, 28 и 16% соответственно), а также ассоциированностью с анемией, торпидной к терапии препаратами железа (20, 4 и 9% соответственно). Ведущей нозологией является хронический тонзиллит, ассоциированный либо с рецидивирующим бронхитом и анемией, либо с рецидивирующим бронхитом и функциональной соматической патологией.

3. Особенности нарушений функций иммунной системы, выявленные у детей - потомков (второго поколения) лиц, пострадавших от радиации, отражают иммунодефицитное состояние и активацию воспаления. Снижение количества моноцитов, митоген-стимулированной пролиферации мононуклеаров, спонтанной продукции 1Ь-1р и стимулированной продукции ТЫБ-а, а также снижение числа СБ20-позитивных клеток демонстрируют нарушения М/Ф-, Т- и В-звена иммунной системы; повышение соотношения сывороточной концентрации ЮТ-а к 1Ь-4, спонтанной пролиферации мононуклеарных клеток и СО 16-позитивных клеток свидетельствует об активации естественной клеточной цитотоксичности и системном воспалении.

4. Различная распространенность инфекционно-воспалительного процесса и наличие ассоциированности с анемией при однородности нарушений иммунной системы явилось теоретической основой создания дифференцированных схем иммунореабилитации с использованием строго по показаниям иммунотропных препаратов местного (ИРС19, тонзилгон Н) и системного действия (тимоген, циклоферон) а также стимуляторов эритропоэза (эритростим).

5. Проведение мероприятий в рамках разработанных дифференцированных схем иммунореабилитации приводит к значительному уменьшению выраженности клинических признаков болезни, коррекции иммунодефицитного состояния: достоверно снижаются интоксикационные и местные проявления инфекционно-воспалительного процесса, в пять раз снижается частота рецидивов и восстанавливаются показатели эритропоэза; восстанавливается стимулированная продукция мононуклеарами IL-lp и TNF-a, снижается спонтанная пролиферация мононуклеаров, повышается концентрация IL-4 в сыворотке.

6. Особенностью результатов проведения мероприятий дифференцированной иммунореабилитации явилось достижение однородности позитивного клинического эффекта, выразившейся отсутствием достоверных различий основной симптоматики между пролеченными тремя схемами группами детей, и однонаправленными изменениями иммунологических показателей в этих группах. Это, наряду с клиническим и иммунологическим эффектом, является дополнительным показателем адекватности разработанных схем иммунореабилитации выявленным клинико-иммунологическим особенностям исследованной патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕДАЦИИ

1. Для диагностики иммунопатологических расстройств у потомков (второе поколение) лиц, находившихся на следе ядерного взрыва 29 августа 1949 г на Семипалатинском испытательном полигоне необходимо использовать комплекс диагностических мероприятий, отражающих клиническое состояние системы органов дыхания и количество иммунокомпетентных клеток и их эффекторных функций. В качестве нормативных показателей рекомендуется использовать представленные в настоящей работе данные исследования здоровых детей контрольной группы (см. Приложение 1).

2. При назначении иммуноориентрованной терапии для противорецидивного лечения второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва нужно руководствоваться уровнем поражения (верхние, нижние дыхательные пути) системы органов дыхания.

3. Противорецидивная терапия потомков - больных, страдающих изолированными рецидивирующими, хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей, ассоциированными с иммунной недостаточностью, может осуществляться с помощью местных иммунотропных лекарственных средств — ИРС-19 и тонзилгона Н.

4. Лечение больных с рецидивирующими, хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, сопряженных с вторичным иммунодефицитом можно проводить с использованием местных (ИРС-19 и тонзилгон Н) и системных (тимоген, циклоферон) иммунотропных лекарственных средств.

5. Противорецидивное лечение потомков - больных с рецидивирующими, хроническими заболеваниями органов дыхания ассоциированных с хронической анемией и сопряженных с иммунной недостаточностью может проводиться сочетанием местных, системных иммунотропных лекарственных средств и аналогом эритропоэтина - эритростимом. Противорецидивная терапия иммунотропными лекарственными средствами у второго поколения потомков лиц, находившихся на следе ядерного взрыва, должна проводится длительно, курсами по 3 месяца, включающими осенний и весенний периоды.