Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронического описторхоза в сочетании с Нelicobacter pylori ассоциированным гастритом: особенности течения и терапии

На правах рукописи.

0034ÖO■

а11/

ЧЛУ j

КРИТЕВИЧ МАРИНА АЛЕКСАНДРОВНА

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКОГО ОПИСТОРХОЗА В СОЧЕТАНИИ С HELICOBACTER PYLORI АССОЦИИРОВАННЫМ ГАСТРИТОМ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

14.00.05 - внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- з ДЕК 2009

Новосибирск - 2009

003486307

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель

доктор медицинских наук Ахмедов Вадим Адильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Осипенко Марина Федоровна

доктор медицинских наук, профессор Григорьева Ирина Николаевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Томск)

Защита состоится ¡Л»Огода в [Р часов на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, улица Красный проспект 52, тел.: (383) 22910-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан 2009 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор В. П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Заболевания, ассоциированные с микроорганизмом Helicobacter pylori, являются глобальной проблемой, которая всё ещё далека от своего решения, по суммарному распространению превосходя многие другие социальные заболевания [Аруин Л. И., 2004].

Важной особенностью течения заболеваний, ассоциированных с микроорганизмом Helicobacter pylori, в Западно-Сибирском регионе является их нередкое сочетание с краевой патологией региона - описторхозной инвазией, что является определяющим фактором в клинико-инструментальных особенностях течения заболеваний и прогнозе [Наумова Т. Ю. и соавт., 2000]. Известно, что отличительной особенностью такого паразитарно-инфекционного сочетания являются утяжеление течения язвенной болезни 12-перстной кишки, удлинение сроков рубцевания язвенного дефекта [Наумова Т. Ю., Белобородова Э. И., 2000].

Немаловажное значение в механизмах формирования заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы отводится цито-кинам, которые являются низкомолекулярными белками, продуцируемыми клетками различных типов и действуют как медиаторы межклеточных взаимодействий [Царегородцева Т. М., Серова Т. И., 2003]. Фактор некроза опухоли-альфа (ФНОа) относится к провоспалительным цитокинам и является неглико-лизированным белком, синтезирующимся активированными макрофагами [Goll R. et al., 2008]. ФНОа обладает цитотоксическим, иммуномодулирующим действием, стимулирует макрофаги, повышая, тем самым, защитные возможности организма, а также может привести к кахексии путем ингибирования липо-протеинлипазы [KuzuharaT. et al., 2007]. Интерлейкин-ф является многофункциональным цитокином, играющим ключевую роль в развитии и регуляции неспецифической защиты, одним из первых включающимся в ответную защитную реакцию организма при воздействии патогенных факторов [Dzierzanowska-Fangrat К. et al., 2008]. Данный цитокин регулирует воспалительные, иммунные

процессы, приводит к активации нейтрофилов, стимуляции синтеза белков ост-

з

рой фазы и других цитокинов (ИЛ-2, 3, 6, ФНОа) [Beswick Е. J. et al., 2007]. Интерлейкин-lß повышает хемотаксис, фагоцитоз, гемопоэз, усиливает проницаемость сосудистой стенки, оказывает пирогенный эффект, обладает цитоток-сической активностью [Furuta Т. et al. 2002]. Интерлейкин-8 является мощным провоспалительным цитокином, индуктором острой воспалительной реакции, вызывающий миграцию нейтрофилов в очаг проникновения патогена [Bartels М. et al., 2007]. Данный цитокин является более сильным хемотаксиче-ским агентом, чем лейкотриен В4 и даже очень низкие концентрации ИЛ-8 in vitro вызывают хемотаксис нейтрофилов [Szoke D. et al., 2008]. Данному цито-кину отводится одна из ключевых ролей в факторах патогенности микроорганизма Н. pylori, так как под влиянием внедрения вирулентными штаммами Н. pylori антигена цитотоксичности (CagA) в эпителиальную клетку, начинает вырабатываться интерлейкин - 8 [Choi I. J. et al., 2007].

Интерлейкин-4 принадлежит к семейству противовоспалительных цитокинов, стимулирует пролиферацию и выход в кровяное русло В-лимфоцитов, повышая их подвижность, выживаемость и продукцию ими IgG и реагинов-IgE [Царегородцева Т. М. и соавт, 2003]. ИЛ-4 также увеличивает пролиферацию Т-хелперов, Т-супрессоров и естественных киллеров, стимулирует антиге-носпецифичные, цитотоксические Т- и B-лимфоциты, необходимые для развития иммунного ответа [Ковальчук JI. В. и соавт., 2003). Продуцентами ИЛ-4 являются Т-лимфоциты, эпителиальные, нервные и тучные клетки [YamadaH. et al., 2001].

В литературе имеются данные о развитии изменений в Т-хелпером звене и гуморальных звеньях иммунитета у больных с изолированной описторхозной инвазией [Карбышева Н. В. и соавт., 2001]. Изменения в Т-хелперном и гуморальном звеньях иммунитета встречаются также и при изолированных заболеваниях, ассоциированных с инфекцией микроорганизмом Helicobacter pylori [Царегородцева Т. М. и соавт., 2001; Ковальчук Л. В. и соавт., 2003]. Для оценки характера иммунологических нарушений и разработки последующей тактики ведения больных представляется важным оценка особенностей выработки

4

провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у больных с сочетанием описторхозной инвазии с гастритом, ассоциированным с микроорганизмом Helicobacter pylori, а также оценка влияния дегельминтизации на эти механизмы.

Цель работы. Оценить клинико-иммунологические особенности течения и терапии хронического описторхоза в сочетании с Helicobacter pylor-ассоциированным гастритом.

Задачи исследования:

1. Оценить особенности клинических проявлений у больных хроническим описторхозом в сочетании с Helicobacter ру/оп-ассоциированным гастритом.

2. Определить динамику выработки провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-1) и противоспалительного цитокина (ИЛ-4) в крови у больных с хроническим описторхозом и при его сочетании с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом.

3. Изучить возможную связь между концентрацией цитокинов в крови и клиническими проявлениями хронического описторхоза при его сочетании с Helicobacter ру/оп'-ассоциированным гастритом.

4. Оценить влияние дегельминтизации на характер изменений иммунологических показателей у больных хроническим описторхозом и при его сочетании с Helicobacter /ry/оп-ассоциированным гастритом.

Научная новизна. Впервые выявлено более выраженное увеличение показателей провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-lß) у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter /n/оп-ассоциированньш гастритом в сравнении с группами больных - с изолированным хроническим описторхозом и с хроническим Нр-гастритом.

Показано, что успешно проведенная дегельминтизационная терапия в течение 1 месяца приводит к снижению показателей провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-lß и ИЛ-8) и нарастанию показателей противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter ру/оп-ассоциированным гастритом.

Выявлено, что у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом выраженное воспаление сопровождается достоверно большей частотой и интенсивностью болевого и диспепсического синдрома, чем у больных хроническим описторхозом и Нр-гастритом.

Впервые было предложено использовать нарастание выработки интер-лейкина-4 как предиктора развития аллергического дегельминтизационного синдрома у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом.

Практическая значимость работы. Проведенное исследование позволяет рекомендовать изучение показателей ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа, для оценки активности воспаления, эффективности проводимого лечения и оценки полноты ремиссии у больных хроническим описторхозом в сочетании с Яр-гастритом. Высокий риск формирования дегельминтизационного синдрома у больных с сочетанной патологией диктует необходимость проведения тщательной преддегельминтизационной подготовки.

Положения выносимые на защиту:

1. Сочетание хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом характеризуется особенностями клинического течения у больных в виде большей частоты болевого и диспепсического синдромов.

2. Уровни провоспалительных (ФНОа, ИЛ-lß, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в крови ассоциированы с клиническим течением хронического описторхоза, Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и их сочетания.

3. Дегельминтизационная химиотерапия больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом приводит к значительному увеличению выработки противовоспалительного цитокина - интерлейкина 4.

4. Проведение дегельминтизации увеличивает риск развития аллергического дегельминтизационного синдрома на 25 % у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter /п/оп-ассоциированным гастритом по

б

сравнению с больными хроническим описторхозом, что диктует необходимость более интенсивной преддегельминтизационной подготовки данной категории больных.

Внедрение. Основные методы и результаты исследования внедрены в практическую деятельность терапевтического отделения Негосударственного учреждения здравоохранения Отделенческая клиническая больница (далее НУЗ ОКБ) на станции Омск-пассажирский ОАО «РЖД», в преподавание и лечебную практику кафедры факультетской терапии лечебного факультета Омской государственной медицинской академии, практическую работу иммунологической лаборатории Центральной научно-исследовательской лаборатории при Омской государственной медицинской академии.

По результатам исследования было получено свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200800032, зарегистрированный ФГУП «ВНТИЦ» 25.04.2008 - «Способ предикции аллергического дегельминтизационного синдрома и мониторирования десенсибилизизующей преддегельминтизационной терапии у больных хроническим описторхозом в сочетании с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом на основе количественного определения интер-лейкина-4 (методология)».

Апробация работы. Материалы исследования изложены на конференции, посвященной 110-летию ОКБ на ст. Омск - пассажирский ОАО «РЖД» (Омск, 2006), 10-м Юбилейном Славяно-Балтийском форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2008 (Санкт-Петербург, 2008), VIII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2008), IX съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2009). Апробация диссертации проведена на заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы профилактики и лечения внутренних болезней» Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По результатам исследования опубликовано 10 научных работ, из них 3 - в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных, дизайна и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами, 9 рисунками и схемами. Указатель литературы включает 227 современных источников, в том числе 158 публикаций зарубежных авторов.

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Омской государственной медицинской академии.

Больные проходили обследование и лечение в терапевтическом отделении НУЗ ОКБ на станции Омск-пассажирский ОАО «РЖД» с января 2007 года по декабрь 2008 года. Под нашим наблюдением находилось 165 больных. Из них 65 с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом - основная группа, 50 - хроническим описторхо-зом (1 группа сравнения) и 50 - хроническим Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом - (2 группа сравнения) Данное разделение больных на 3 группы было предпринято для осуществления детальных сопоставлений особенностей клинических проявлений, лабораторных изменений, а также цитокиновых показателей.

Диагноз хронического Helicobacter /ry/оп'-ассоциированного гастрита базировался на основании гистологической оценки состояния слизистой оболочки желудка с окраской по Гимзе, а также метода иммуноферментного анализа. Для гистологического анализа слизистой оболочки желудка также проводилась окраска биоптатов гемотоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван Гизону на предмет воспалительной инфильтрации, степени атрофии, метаплазии и колла-

генизации стромы после взятия биоптатов из тела и антрального отдела желудка при эндоскопическом исследовании.

Диагноз хронического описторхоза основывался на обнаружении яиц Ор^вЛогсЫв [сНпсш в кале и /или в дуоденальном содержимом. У всех больных описторхозом диагностировалась хроническая стадия заболевания Клиническая диагностика хронического гастрита и описторхоза базировалась на тщательном сборе жалоб больного, анамнеза заболевания; эпидемиологическом анамнезе, объективном осмотре пациента с проведением детального осмотра органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) для выявления сопутствующей патологии.

Степень интенсивности болевого и диспепсического синдромов оценивалась по баллам: 0 - отсутствие, 1 - слабовыраженный, 2 - умеренный, 3 - выраженный. Лабораторные методы исследования включали в себя общий анализ крови, общий анализ мочи, копрограмму, определение общего и прямого билирубина, амилазы крови и мочи, АсАТ, АлАТ, ГГТП, ЩФ, глюкозы крови, общего белка и его фракций.

Для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ всем больным проводилась эндоскопическая оценка воспалительных изменений пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При эндоскопическом осмотре слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки оценивали её цвет, отёчность, характер складок, наличие слизи, эрозивных и язвенных изменений. Оценивалось состояние привратника (спазм, атония, деформация) и нижнего пищеводного сфинктера. Степень воспалительных изменений слизистой оболочки желудка оценивалась в соответствии с «Сиднейской системой классификации». Интенсивность воспалительных изменений оценивалась по степеням от I до IV.

Проводили УЗИ печени, поджелудочной железы на аппарате А1ока 4000 с использованием датчиков с частотой 3,5 м Гц. .Дизайн исследования представлен на рис. 1.

Дизайн исследования - когортное, проспективное,

одноцентровое

Объект исследования

3

Основная группа -

больные хроническим описторхозом в сочетании с хроническим НР-ассоциированным гастритом

п = 65

1-я группа сравнения- больные с хроническим описторхозом

п = 50

2-я группа сравнения - больные НР-ассоциированным гастритом

п = 50

Проведенное обследование:

Общеклинический осмотр

Дуоденальное зондирование

Фиброгастродуо-деноскопия с биопсией слизистой оболочки желудка

Гистологическое исследование био-птатов

Исследование цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8, ИЛ-4)

3

Лечение описторхоза: Подготовительный этап: (преддегель-минтизационная подготовка - Н1 гистаминоблокато-ры, гепатопротекто-ры - стандартная -30 больных с соче-танной патологией и 50 больных с хро-

1_к ническим опистор-

^ хозом и более интенсивная с включением ИПП и про-кинетиков - 35 больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом).

Специфическая терапия бильтрицидом

Проведенное обследование: Общеклинический осмотр

Фиброгастро-дуоденоскопия

Исследование провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1Р, ИЛ-8)

Исследование противовоспалительного цитокина (ИЛ-4)

Статистическая обработка данных

тг

Анализ полученных результатов

V7

Разработка выводов и практических рекомендаций

Рис. 1. Дизайн исследования

Определение содержания провоспалительных (ФНОа, ИЛ-10, ИЛ-8) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4) проводились стандартизированным методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) на базе Центральной научно-исследовательской лаборатории Омской медицинской академии. Основным биологическим материалом для лабораторного исследования служила сыворотка крови. Забор крови осуществлялся утром натощак из локтевой вены. Для проведения ИФА нами использовалось плашечный спектрофотометр «МиШзсап-ЕХ» фирмы «ЬаЬ5у51е1те» (Финляндия), наборы одноканальных и многоканальных пипеточных дозаторов, термостаты, холодильное оборудование. Исследования проведены на тест-системах производства «Протеиновый контур» (г. Санкт-Петербург). Постановка реакции проводилась согласно прилагаемой к каждому набору инструкции с построением калибровочного графика и обязательным контролем стандартных позитивных и негативных сывороток, входящих в состав тест-системы.

Статистическая обработка результатов исследования

Статическая обработка проведена с использованием пакета 5ТАТ15Т1СА 6.0 (Б^-Бой, США, 2001). В работе использованы методы описательной статистики, дисперсионный анализ, корреляционный анализ. Нормальность распределения признаков проверяли по критерию Колмогорова-Смирнова. Для оценки межгрупповых различий количественных данных с нормальным распределением применяли /-критерий Стьюдента (для двух независимых групп). Сравнение частот бинарных признаков проводили с помощью критерия %2 (в двух несвязанных группах). Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали < 0,05. Проводился также корреляционный анализ. При этом использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для непараметрических данных применялся ранговый коэффициент Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

При анализе клинических проявлений больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом было отмечено более частое сочетание болевого

и диспепсического синдромов, а также усиление выраженности их проявлений

и

в сравнении с лицами с изолированной описторхозной инвазией и Нр-ассоциированным гастритом. Так, при сочетании хронического описторхоза с гастритом, ассоциированным с микроорганизмом Helicobacter pylori наиболее часто у больных преобладали клинически выраженные изжога - Р = 0,002 в сравнении с больными описторхозом и Р = 0,001 в сравнении с Нр-гастритом; болевой синдром - Р = 0,001 в сравнении с Нр-гастритом; ощущение горечи во рту - Р = 0,001 в сравнении с Нр-гастритом; тошнота - Р = 0,001 в сравнении с Нр-гастритом (таблица).

Таблица

Основные клинические симптомы обследованных больных

Группа больных Р 1-2 группы Р 1-3 группы

1 -я основная группа п = 65 2-я группа сравнения п = 50 3-я группа сравнения п = 50

Симптомы Число больных % Число больных % Число больных %

Изжога 42 64,6 17 34 15 30 0,002 0,001

Боль в подложечной области 35 53,8 15 30 12 24 0,018 0,002

Ощущение горечи во рту 27 41,5 12 24 4 8 0,077 0,001

Тошнота 21 32,3 7 14 1 2 0,041 0,001

Боль в правом подреберье 27 41,5 15 30 1 2 0,281 0,001

Изолированная описторхозная инвазия у большей части обследованных -жителей эндемичного по описторхозу региона протекала бессимптомно и выявлялась на основании детального расспроса по системам и последующего лабораторного обследования.

Наиболее выраженные изменения в общем анализе крови выявлялись при сочетании хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом и вы-

являлись они в достоверном Р = 0,001 преобладании у больных с сочетанной патологией эозинофилии крови в сравнении с больными с хроническим опи-сторхозом и Нр-ассоциированным гастритом. Гораздо реже встречались изменения других показателей лейкоцитарной формулы и они не были достоверными между группами обследованных больных.

При проведении эндоскопического исследования с оценкой результатов по критериям «Сиднейской классификации» было отмечено, что наиболее выраженные изменения как тела желудка, так и антрального отдела преобладали у пациентов с сочетанной патологией. Изменения тела желудка III и IV степеней выраженности воспаления встречались у 48 человек (73,8 %) с сочетанной патологией и лишь у 17 (26,2 %) - отмечалось присутствие меньших I и II степеней воспаления Р < 0,001 в сравнении с больными с изолированным Нр-ассоциированным гастритом. Аналогичные особенности выявлялись и в отношении антрального отдела желудка Р< 0,001-в сравнении с Нр-ассоциированным гастритом.

Также обращало на себя внимание преобладание у 49 (75,3 %) больных основной группы эндоскопических проявлений дуоденогастрального рефлюкса в виде слизистого «озерка» с желчью - у 25 человек, налета желчи на стенках желудка - у 24 и визуально - дуоденогастральном забросе - у 27 больных, в то время как при с изолированном Нр-ассоциированным гастрите данные проявления встречались только у 2 обследованных (Р < 0,001).

Таким образом, при эндоскопическом исследовании у всех больных основной группы было отмечено вовлечение в патологический процесс желудка, и выявленные изменения были достоверно Р < 0,001 более выраженными, нежели в группе больных с хроническим Нр-ассоциированным. Отмечена преимущественная локализация патологического процесса в антральном отделе желудка. Для оценки состояния слизистой оболочки желудка проводилось гистологическое исследование биоптатов из тела и антрального отдела больных основной группы - с сочетанной патологией и у больных 2-ой группы сравнения - Нр-ассоциированным гастритом. Активность воспалительного процесса у больных

основной группы в антральном отделе у большинства была достоверно выраженная и умеренная (86,1 %), в то время как у большего числа пациентов группы сравнения (60 %) выявлялась слабая и отсутствие активности и лишь у 40 % отмечена умеренная активность (Р< 0,001). В теле желудка были выявлены следующие особенности: у больных основной группы выраженная и умеренная активность преобладала в 56,9 %, а слабая и отсутствие -в 43,1 %случаев, в то время как у пациентов группы сравнения в 56 % случаев выявлялась слабая и отсутствие активности и у 44 % отмечена умеренная и выраженная активность (Р = 0,236).

При анализе частоты и характера атрофических изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка у больных основной группы было отмечено, что у 66,1 % обследованных выявлялась умеренная и выраженная атрофия слизистой, а слабая и отсутствие-встречались у 33,9 %, в то время как у пациентов группы сравнения в 60 % случаев выявлялись слабая и отсутствие активности и у 40 % отмечена умеренная и выраженная атрофия (Р = 0,029).

В теле желудка больных основной группы атрофия умеренной и выраженной степени встречалась у 52,2 %, а слабая и отсутствие-у 47,8 % в то время как у представителей группы сравнения атрофия умеренной и выраженной степени встречалась у 8 %, а слабая и отсутствие - у 92 % (Р < 0,001).

Кишечная метаплазия антрального отдела слизистой оболочки желудка у больных основной группы в 16,9 % случаев носила выраженный и умеренно выраженный характер, а в 80,1 %-была слабовыраженная или отсутствие. У пациентов группы сравнения кишечная метаплазия выраженного и умеренно выраженного характера не выявлялась и у 100 %- отсутствовала или была слабовыраженная (Р < 0,001) в сравнении с основной группой. Кишечная метаплазия слизистой оболочки тела желудка у больных основной группы выраженного и умеренного характера не встречалась и у 100 %-выявлялась слабая степень или ее отсутствие. В группе сравнения выявлялась аналогичная картина.

Степень колонизации антрального отдела микроорганизмом Н. pylori у большинства обследованных как основной группы, так и группы сравнения бы-

14

ла до 100 и свыше 100 (Р = 0,046). В теле желудка у обеих групп преобладала колонизация до 10 и до 100 (Р = 0,665).

При оценке иммунологических особенностей у обследованных больных были выявлены следующие данные: наименьшие изменения активности ФНОа выявлялись у больных с Helicobacter pv/оп-ассоциированным гастритом-64,7 ± 0,35 pg/ml; несколько более высокие показатели у больных с хроническим описторхозом - 71,181 ±0,28 pg/ml; а наиболее существенные достоверные р < 0,05 в сравнении с показателями лиц с хроническим описторхозом и Нр-гастритом, изменения встречались в сыворотке больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter ру/оп-ассоциированным гастритом-256,793 ± 0,27 pg/ml, что более чем в 5 норм превышает верхние границы нормальных показателей для данного цитокина. Аналогичные особенности выявлялись и относительно ИЛ-lß. Так, наименьшие изменения активности данного цитокина были выявлены у лиц с хроническим описторхозом - 52,302 ± 0,75 pg/ml, несколько повышенные показатели у больных Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом - 58,7 ± 1,79 pg/ml. Наиболее существенные достоверные р < 0,05 в сравнении с показателями лиц с хроническим описторхозом и Нр-гастритом изменения активности данного цитокина отмечались в сыворотке пациентов с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом - 161,460 ± 0,9 pg/ml, что более чем в 3 нормы превышает верхние границы нормальных показателей для данного цитокина.

Другая тенденция прослеживалась относительно показателей ИЛ-8. У больных с описторхозом и при сочетании хронического описторхоза с Helicobacter /ry/оп-ассоциированным гастритом средние показатели данного цитокина не выходили за пределы установленной производителем тест-систем нормы. Вместе с тем отмечалась тенденция повышения активности данных показателей у лиц с сочетанной патологией до 42,71 ±3,9 pg/ml, в сравнении с 22,64 ±5,8 pg/ml лиц с изолированной описторхозной инвазией Р > 0,05. Повышение активности данного цитокина выше установленной нормы наблюдались только у

больных с изолированным Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом до 59,7 ± 2,37 pg/ml, что может быть связано с активным включением данного ци-токина как одного из ключевых факторов вирулентности микроорганизма Helicobacter pylori [Crabtree J. E. et al, 1994].

При оценке показателей выработки противовоспалительного цитокина ИЛ-4 было отмечено увеличение его активности у всех групп больных. Наименьшие изменения показателей ИЛ-4 были выявлены у лиц с изолированным Helicobacter /ry/оп-ассоциированным гастритом - 78,5 ± 3,12 pg/ml. Более высокие показатели выявлялись при хронической описторхозной инвазии -86,182 ±0,75 pg/ml, превышая верхнюю границу нормы более чем в 1,5 раза. Наиболее существенные достоверные р < 0,05 в сравнении с показателями больных с хроническим описторхозом и Нр-гастритом изменения данного цитокина отмечались в сыворотке больных с сочетанием хронического опистор-хоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом - 128,61 ± 0,59 pg/ml, что более чем в 2,5 раза превышает верхние границы нормальных показателей для данного цитокина.

При проведении оценки показателей цитокинов между собой по коэффициенту корреляции Пирсона была отмечена достоверная корреляция между выработкой ИЛ-ip и ФНОа в группе больных с хроническим описторхозом (р = 0,509, Р = 0,005), достоверная корреляция средней силы между выработкой ИЛ-8 и ФНОа в группе лиц с хроническим Нр-ассоциированным гастритом (р = 0,517, Р = 0,005), а также достоверная корреляция у больных этой группы между выработкой ИЛ-8 и ИЛ-ip (р = 0,632, Р = 0,001). Аналогичные корреляционные связи средней силы были выявлены и у больных с сочетанной патологией - между выработкой ИЛ-8 и ФНОа (р = 0,679, Р = 0,005), а также достоверная корреляция между продукцией ИЛ-8 и ИЛ-ip (р = 0,638, Р = 0,005).

Следовательно, у больных с хроническим описторхозом увеличение выработки ИЛ-ip приводит к увеличению продукции ФНОа, в то время как у лиц

с хроническим Нр-ассоциированным гастритом и у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом активация ИЛ-8 приводит к запуску увеличения активности ИЛ-ip и ФНОа.

Для выявления силы связи между активностью выработки провоспали-тельных цитокинов и степенью выраженности клинических проявлений у больных с сочетанием описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом вычислили коэффициент корреляции Пирсона. Установлена прямая, сильная корреляционная связь (г = 0,95) между концентрацией ФНОа и выраженностью болевого синдрома, а также между концентрацией ИЛ-ip и выраженностью диспепсического синдрома (г = 0,89). Следовательно, у больных с сочетанной патологией увеличение концентрации ИЛ-1(3 приводит к увеличению выраженности диспепсического синдрома, в то время как увеличение концентрации ФНОа приводит к увеличению выраженности болевого синдрома.

Исходя из вышеизложенных результатов и литературных данных о взаимодействии и взаимоактивации цитокинов можно проследить цепь встраивания цитокинов в патологический процесс у больных с хроническим описторхо-зом, а также при его сочетании с Helicobacter pj/оп'-ассоциированным гастритом: при развитии воспалительного процесса происходит увеличение выработки плейотропного провоспалительного цитокина ИЛ-8, наиболее быстро включающегося в патогенетический «каскад». Увеличение выработки данного цитокина приводит к нарастанию активации нейтрофилов, Т-, В-лимфоцитов и увеличению синтеза ФНОа и ИЛ-ip, что в свою очередь приводит к увеличению цитотоксической активности клеток и увеличению окислительного стресса, и в конечном итоге оказывает прямое цитотоксическое и цитолитическое воздействие на слизистую оболочку желудка с формированием гипохлоргидгии на счет влияния ИЛ-ip [Аруин Л. И., 2004].

Наиболее активное вовлечение ИЛ-8 в воспалительный процесс отмечается при изолированном Helicobacter ру/оп'-ассоциированном гастрите, что может быть связано с активной выработкой данного цитокина под влиянием антигена цитотоксичности Helicobacter pylori [Yan Y. et al., 2007].

17

Угнетение активности интерлейкина-8 при сочетанной патологии может быть связано с развитием дискинетических расстройств верхних отделов желудочно-кишечного тракта за счет описторхозной инвазии, когда вследствие частого присоединения дуоденогастрального рефлюкса, сопутствующего описторхозной инвазии [Тур и лова Н. С., 1994], и заброса в антральный отдел желудка содержимого двенадцатиперстной кишки. Наблюдается определенное угнетение вирулентности Helicobacter pylori в условиях неблагоприятной для него среды, а дополняет, возникшее при паразитировании Нр повреждение слизистой оболочки желудка содержимое двенадцатиперстной кишки, включающее желчь и протеолитические ферменты, также обуславливая и выраженные клинические проявления, встречающиеся у пациентов с сочетанной патологией.

Нарастание выработки противоспалительного цитокина ИЛ-4 у больных двух групп после дегельминтизационной терапии можно рассматривать в свете многочисленных протективных свойств данного цитокина [Царегородце-ва Т. М., Серова Т. И., 2003], как мобилизацию защитных свойств организма на подавление синтеза провоспалительных цитокинов, прежде всего ИЛ-lß и ФНОа.

Оценив динамику выработки про- и противовоспалительных цитокинов у обследованных больных, нам представлялось важным провести оценку влияния дегельминтизационной терапии празиквантелем (бильтрицид) на характер выработки цитокинов. Дегельминтизационная терапия проводилась всем больным с верифицированной описторхозной инвазией и с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом. Перед проведением дегельминтизации всем больным проводилась преддегельминтизационная подготовка. Учитывая более выраженные клинические, эндоскопические и морфологические изменения у лиц с сочетанной патологией нами проводилась более интенсивная подготовка у 35 больных данной группы, которая включала в себя следующий комплекс мероприятий - традиционные, в частности назначение в случаях появления синдрома цитолиза гепатопротекторов (гептрал, эссенциале, карсил), синдрома хо-

лестаза - препаратов урсодеоксихолевой кислоты (урсосан), для уменьшения

18

отёчности стенки желчных протоков назначали антигистаминные препараты курсом на 12 - 14 дней.

Помимо традиционных методов назначались ИПП (рабепразол, эзомепра-зол) по 20 мг 1 раз в день, а также прокинетики (домперидон 10 мг) по 1 таблетке 3 раза в день в течение 12-14 дней. Остальным 30 больным с сочетанной патологией, а также всем больным с изолированным хроническим описторхо-зом проводилась традиционная преддегельминтизационная подготовка.

При оценке динамики изменений показателей ФНОа у больных с хроническим описторхозом отмечалось достоверное снижение (р < 0,05) уровня про-воспалительного цитокина ФНОа по сравнению с показателем до дегельминтизации — 71,181 ± 0,28 pg/ml и 52,7 ±0,18 pg/ml соответственно.

Аналогичная тенденция прослеживалась и при оценке выработки провос-палительного цитокина ФНОа у лиц с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter ру/оп-ассоциированным гастритом - 256,793 ± 0,7 pg/ml и 175,65 ± 0,4 pg/ml соответственно р < 0,05.

Сходная тенденция прослеживалась и относительно показателей ИЛ-lß -уменьшение показателей ИЛ-lß с 52,302 ± 0,75 pg/ml до дегельминтизации до 45,7 ± 2,7 pg/ml после у больных с изолированным описторхозом и со 161,460 ± 0,9 pg/ml до дегельминтизации до 97,6 ± 0,7 pg/ml после (р < 0,05) при сочетанной патологии.

Показатели ИЛ-8 хоть и не выходили у большинства больных за пределы установленной производителем тест-системы нормы уменьшались с 42,71 ± 3,9 pg/ml до дегельминтизации до 38,73 ± 4,9 pg/ml после у лиц с сочетанной патологией и с изолированным описторхозом с 22,64 ±5,9 pg/ml до дегельминтизации до 18,76 ± 6,5 pg/ml после соответственно р = 0,96.

Оценив характер изменений провоспалительных цитокинов у обследованных больных нам представлялось важным оценить динамику изменений уровня противовоспалительного цитокина ИЛ-4 до и после дегельминтизаци-онной терапии.

При этом была отмечена противоположная тенденция в показателях противовоспалительного цитокина ИЛ-4 - у обеих групп больных выявлялось увеличение показателей данного цитокина с 86,182 ± 0,75 pg/ml до дегельминтизации до 111,124 ± 0,5 pg/ml (Р < 0,05) после у лиц с изолированным описторхо-зом и со 128,61 ± 0,59 pg/ml до дегельминтизации до 187,76 ± 0,78 pg/ml после при сочетанной патологии (Р < 0,05).

При анализе частоты развития аллергического дегельминтизационного синдрома у больных в зависимости от характера пред дегельминтизационной терапии было выявлено, что при проведении более интенсивной подготовки его частота составила 14,2 % (Р < 0,05 в сравнении с традиционной подготовкой), то есть он встречался у 5 больных из 35, которым проводилась подготовка по данной схеме. При проведении традиционной подготовки он встречался у 12 (40 %) больных с сочетанной патологией и у 11 (22 %) с изолированным описторхозом. Следовательно, сочетанная патология являлась дополнительным риском развития постдегельминтизационных осложнений.

Таким образом, проведение дегельминтизационной терапии празикванте-лем (бильтрицид) с обязательной более интенсивной преддегельминтизационной подготовкой имеет важное прогностическое значение, особенно у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом являющихся группой риска осложнений вследствие исходных более глубоких морфологических изменений в желудке, а также значительного нарастания у них показателей ИЛ-4 в постдегельминтизационном периоде.

ВЫВОДЫ

1. У больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом более часто встречается диспепсический синдром (Р< 0,001), а также боли в подложечной области и в правом подреберье (Р < 0,001) в сравнении с больными Нр-гастритом.

2. Показано, что при описторхозе более выраженная активация провоспа-лительных цитокинов отмечена для ФНОа до 71,181 ±0,28 пг/мл и для ИЛ-1 (i до 52,302 ± 0,75 пг/мл при нормальных значениях цитокинов 0-50 пг/мл.

3. Установлено, что при сочетании хронического описторхоза с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом наиболее выраженная активация про-воспалительных цитокинов характерна для ФНОа до 256,79 ± 0,27 пг/мл и для ИЛ-ip до 161,46 ± 0,9 пг/мл при нормальных значениях цитокинов 0-50 пг/мл.

4. Выявлено, что при сочетании хронического описторхоза с Нр-гастритом имеется прямая, сильная корреляционная связь (г = 0,95) между концентрацией ФНОа и выраженностью болевого синдрома, а также между концентрацией ИЛ-ip и выраженностью диспепсического синдрома (г = 0,89).

5. Показано, что как при описторхозе отмечается активация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 до 86,182 ± 0,75 пг/мл, так и при его сочетании с Нр-гастритом до 128,61 ±0,59 пг/мл при нормальных значениях цитокина 0 — 50 пг/мл.

6. В комплексном лечении сочетанной патологии успешная дегельминтизация в течение месяца приводит к снижению активности провоспалительных цитокинов-ИЛ-ф до 97,6 ±0,7 пг/мл, ФНОа до 175,65 ± 0,74 пг/мл и повышению активности противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 187,76 ±0,78 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Обследование больных с хроническим Нр-ассоциированным гастритом на наличие описторхозной инвазии с целью более активного выявления сочетанной патологии.

Определение уровня цитокинов - ИЛ-ip, ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 у больных с хроническим описторхозом и при его сочетании с Нр-ассоциированным гастритом в качестве критерия активности патологического процесса.

Обязательное планирование дегельминтизационной терапии у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом с про-

ведением тщательной преддегельминтизационной подготовки, включающей помимо традиционных противоаллергических препаратов и гепатопротекторов, прокинетиков и ингибиторов протонной помпы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Динамика показателей про- и противовоспалительных цитокинов у пациентов с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori— ассоциированным гастритом / В. А. Ахмедов, М. А. Критевич, В. А. Остапенко, Т. Ф. Соколова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 1. - С. 20-25.

2. Ахмедов В. А. Особенности дегельминтизационного синдрома у пациентов с сочетанным описторхозом и HP-ассоциированным гастритом / В. А. Ахмедов, М. А. Критевич, Т. Ф. Соколова // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. - 2008. - Т. 6, вып. 3, ч. 2. - С. 102-105.

3. Ахмедов В. А. Хронический описторхоз как полиорганная патология/ В. А. Ахмедов, М. А. Критевич // Вестник НГУ. Сер.: Биология, клиническая медицина. - 2009. - Т. 7, вып. 1. - С. 118-121.

4. Критевич М. А. Тактика ведения пациентов с сочетанием хронического описторхоза с заболеваниями, ассоциированными с микроорганизмом Helicobacter pylori / М. А. Критевич, В. А. Ахмедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - № 1. - Приложение № 1. - С. 234-235.

5. Критевич М. А. Клинико-лабораторные и эндоскопические особенности пациентов с сочетанием хронического описторхоза с заболеваниями, ассоциированными с микроорганизмом Helicobacter pylori / М. А. Критевич, В. А. Ахмедов // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология - 2008. -№ 1. Приложение № 1. - С. 235-237.

6. Влияние дегельминтизационной терапии бильтрицидом на характер выработки цитокинов у пациентов с сочетанным описторхозом и Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом / В. А. Ахмедов, М. А. Критевич, Т. Л. Резиновская, М. А. Павлова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2009. - № 2. - Приложение № 1. - С. 76-77.

7. Эндоскопическая и гистологическая характеристика слизистой оболочки желудка при сочетанном описторхозе и Helicobacter pylori - ассоциированном гастрите / В. А. Ахмедов, М. А. Критевич, Т. Л. Резиновская, М. А. Павлова // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2009. - № 2. - Приложение № 1. - С. 77-78.

8. Клинико-инструментальные особенности хронического описторхоза, ассоциированного с инфекцией микробом Helicobacter pylori / В. А. Ахмедов, Н. В. Проселкова, М. А. Критевич, М. В. Буданова // Сборник научных трудов: Материалы конф., посвящ. 110-летию НУЗ ОКБ наст. Омск. - Омск, 2006. - С. 19-22.

9. Критевич М. А. Динамика показателей провоспалительных цитокинов у пациентов с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом до и после дегельминтизации бильтрицидом "Санкт-Петербург - Гастро-2008" (по материалам 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума) / М. А. Критевич, В. А. Ахмедов, Т.Ф.Соколова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга.-2008.-№2-3.-С. 57-58.

10. Критевич М. А. Характеристика показателей провоспалительных цитокинов у пациентов с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом "Санкт-Петербург-Гастро-2008" (по материалам 10-го Международного Славяно-Балтийского научного форума) / М. А. Критевич, В. А. Ахмедов, Т. Ф. Соколова // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. - 2008. - № 2 - 3. - С. 58.

11. В.А.Ахмедов Способ предикции аллергического дегельминтизаци-онного синдрома и мониторирования десенсибилизизующей преддегельминти-зационной терапии у больных хроническим описторхозом в сочетании с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом на основе количественного определения интерлейкина-4 (методология) / В. А. Ахмедов, М. А. Критевич, Т. Ф. Соколова: ИП № 73200800032, Дата регистрации 25.04.2008 «ВНТИЦ».

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлАТ - аланинаминотрансфераза

АсАТ - аспартатаминотрансфераза

ГГТП - гаммаглютамилтранспептидаза

ИЛ-1 ß - интерлейкин 1 бета

ИЛ-4 - интерлейкин 4

ИЛ-8 - интерлейкин 8

ИПП - ингибиторы протонной помпы

ФГДС - фиброгастродуоденоскопия

ФНОа - фактор некроза опухолей альфа

ЩФ - щелочная фосфотаза

Отпечатано в типографии Новосибирского государственного Технического университета 630092, г. Новосибирск, пр. К. Маркса, 20, тел./факс: (383) 346-08-57 формат 60x84 1\16, объем 1.5 пл., тираж 100 экз. заказ № 420 подписано в печать 17.01.09 г.

Актуальность темы. Заболевания, ассоциированные с микроорганизмом Helicobacter pylori, являются глобальной проблемой, которая всё ещё далека от своего решения, по суммарному распространению превосходя многие другие социальные заболевания [4].

Важной особенностью течения заболеваний, ассоциированных с микроорганизмом Helicobacter pylori, в Западно-Сибирском регионе является их нередкое сочетание с краевой патологией региона - описторхозной инвазией, что является определяющим фактором в клинико-инструментальных особенностях течения заболевания, прогнозе [37]. Известно, что отличительной особенностью такого паразитарно-инфекционного сочетания является утяжеление течения язвенной болезни 12-перстной кишки, удлинение сроков рубцевания язвенного дефекта [37].

Немаловажное значение в механизмах формирования заболеваний органов желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы отводится цитокинам [53, 60, 63].

В литературе имеются данные о развитии изменений в Т-хелпером звене и гуморальных звеньях иммунитета у больных с изолированной описторхозной инвазией [13, 49]. Изменения в Т-хелперном и гуморальном звеньях иммунитета встречаются также и при изолированных заболеваниях (язвенной болезни желудка и ДПК), ассоциированных с инфекцией микроорганизмом Helicobacter pylori [14, 22]. Для оценки иммунологических нарушений и разработки последующей тактики ведения пациентов представляет интерес оценка динамики показателей провоспалительных и противовоспалительных цитокинов у пациентов с сочетанием описторхозной инвазии с гастритом, ассоциированным с микроорганизмом Helicobacter pylori, а также оценка влияния дегельминтизации на эти механизмы.

Цель исследования. Оценить клинико-иммунологические особенности течения и терапии хронического описторхоза в сочетании с Helicobacter /ту/оп-ассоциированным гастритом.

Задачи исследования.

1. Оценить особенности клинических проявлений у больных хроническим описторхозом в сочетании с Helicobacter ру/ог/-ассоциированным гастритом.

2. Определить динамику выработки провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-ip) и противоспалительного цитокина (ИЛ-4) в крови у больных с хроническим описторхозом и при его сочетании с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом.

3. Изучить возможную связь между концентрацией цитокинов в крови и клиническими проявлениями хронического описторхоза при его сочетании с Нр-ассоциированным гастритом.

4. Оценить влияние дегельминтизации на характер изменений иммунологических показателей у больных хроническим описторхозом и при его сочетании с Helicobacter /?у/оп'-ассоциированным гастритом.

Научная новизна исследования. Впервые выявлено более выраженное увеличение показателей провоспалительных цитокинов (ФНОа и ИЛ-1(3) у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом в сравнении с группами сравнения - больными с хроническим описторхозом и с хроническим Нр-гастритом.

Показано, что успешно проведенная дегельминтизационная терапия в течение 1 месяца приводит к снижению показателей провоспалительных цитокинов (ФНОа, ИЛ-1(3 и ИЛ-8) и нарастанию показателей противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter /jy/orz-ассоциированным гастритом.

Выявлено, что у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом выраженное воспаление сопровождается достоверно большей частотой и интенсивностью болевого и диспепсического синдрома, чем у больных хроническим описторхозом и Нр-гастритом.

Впервые было предложено использовать нарастание выработки интер-лейкина-4 как предиктора развития аллергического дегельминтизационного синдрома у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом.

Практическая значимость. Проведенное исследование позволяет рекомендовать изучение показателей ИЛ- 1 (3, ИЛ-4, ИЛ-8, ФНОа для оценки активности воспаления, эффективности проводимого лечения и оценки полноты ремиссии у больных хроническим описторхозом в сочетании с Нр-гастритом. Высокий риск формирования дегельминтизационного синдрома у больных с сочетанной патологией диктует необходимость проведения тщательной преддегельминтизационной подготовки.

Положения выносимые на защиту:

1. Сочетание хронического описторхоза с Helicobacter pylori-ассоциированным гастритом характеризуется особенностями клинического течения у больных в виде большей частоты болевого и диспепсического синдромов.

2. Уровни провоспалительных (ФНОа, ИЛ-ip, ИЛ-8) и противовоспалительных (ИЛ-4) цитокинов в крови ассоциированы с клиническим течением хронического описторхоза, Helicobacter pylori-ассоциированного гастрита и их сочетания.

3. Дегельминтизационная химиотерапия больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-гастритом приводит к значительному увеличению выработки противовоспалительного цитокина - интерлейкина 4.

4. Проведение дегельминтизации увеличивает риск развития аллергического дегельминтизационного синдрома на 25% у больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter /гу/огг'-ассоциированным гастритом по сравнению с больными хроническим описторхозом, что диктует необходимость более интенсивной преддегельминтизационной подготовки данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. У больных с сочетанием хронического описторхоза с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом более часто встречается диспепсический синдром (Р < 0,001), а также боли в подложечной области и в правом подреберье (Р < 0,001) в сравнении с больными Нр-гастритом.

2. Показано, что описторхозе более выраженная активация провоспалительных цитокинов отмечена для ФНОа до 71,181 ±0,28 пг/мл и для ИЛ-ip до 52,302 ± 0,75 пг/мл при нормальных значениях цитокинов 0-50 пг/мл.

3. Установлено, что при сочетании хронического описторхоза с Helicobacter pylori ассоциированным гастритом наиболее выраженная активация провоспалительных цитокинов характерна для ФНОа до 256,79 ± 0,27 пг/мл и для ИЛ-ip до 161,46 ± 0,9 пг/мл при нормальных значениях цитокинов 0-50 пг/мл.

4. Выявлено, что при сочетании хронического описторхоза с Нр-гастритом имеется прямая, сильная корреляционная связь (г = 0,95) между концентрацией ФНОа и выраженностью болевого синдрома, а также между концентрацией ИЛ-1Р и выраженностью диспепсического синдрома (г = 0,89).

5. Показано, что как при описторхозе отмечается активация противовоспалительного цитокина ИЛ-4 до 86,182±0,75 пг/мл, так и при его сочетании с Нр-гастритом до 128,61±0,59 пг/мл при нормальных значениях цитокина 0-50 пг/мл.

6. В комплексном лечении сочетанной патологии успешная дегельминтизация в течение месяца приводит к снижению активности провоспалительных цитокинов - ИЛ-ip до 97,6 ± 0,7 пг/мл, ФНОа до 175,65 ± 0,74 пг/мл и повышению активности противовоспалительного цитокина - ИЛ-4 до 187,76 ±0,78 пг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обследование больных с хроническим Нр-ассоциированным гастритом на наличие описторхозной инвазии с целью более активного выявления сочетанной патологии.

2. Определение уровня цитокинов - ИЛ-1(3, ФНОа, ИЛ-8, ИЛ-4 у больных с хроническим описторхозом и при его сочетании с Нр-ассоциированным гастритом в качестве критерия активности патологического процесса.

3. Обязательное планирование дегельминтизационной терапии у больных с сочетанием хронического описторхоза с Нр-ассоциированным гастритом с проведением тщательной преддегельминтизационной подготовки, включающей помимо традиционных противоаллергических препаратов и гепатопротекторов, прокинетиков и ингибиторов протонной помпы.