Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика хронических гепатитов В и С и оценка эффективности их лечения у детей

ПОГОДИНА 003053624 Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ ВИС И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ

У ДЕТЕЙ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

003053624

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней, НИИ иммунологии ГОУ ВПО Челябинской государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Зурочка доктор медицинских наук, профессор P.A. Дарджания

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Д.К. Волосников доктор медицинских наук, профессор A.A. Гобец

Ведущая организация:

НИИ иммунологии физиологии УроРАН г. Екатеринбург

Защита состоится » ^¿^я^^ 2007 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета Д 208.117.03. при ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 454092, г. Челябинск, ул. Воровского, 64.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Автореферат разослан « ^^ » _2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук,

профессор Л.Ф. Телешева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: В последние годы, несмотря на снижение заболеваемости вирусными гепатитами, проблемы, связанные с ними, не теряют своей актуальности. Сохраняются стабильно высокие показатели заболеваемости хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС). Увеличивается число впервые выявленных больных ХГВ и ХГС - с 38,6 на 100 тысяч населения в 2000 году до 51,9 в 2004 row; 2/3 из них составляют лица с впервые установленным ХГС (Шахгильдян И.В., 2005).

Актуальным является поиск лекарственных средств и методов лечения, ускоряющих темп функционального восстановления печени (Учайкин В.Ф.и др., 2003; Скляр Л.Ф., 2005).

С клинической точки зрения гепатит В по праву относят к тяжелым заболеваниям с риском формирования хронического процесса с возможным исходом в цирроз и гепатокарциному. Возраст в момент инфицирования играет значение. Так, носительство вируса гепатита В в 90% развивается у новорожденных, у 30% детей в возрасте до 6 лет и у 10% старше 6 лет острая инфекция приводит к хронизации (Лобзин Ю.В.,

2004). Вместе с тем, вопрос об исходах гепатита В у детей нуждается в дополнительном изучении (Учайкин В.Ф. и др.,

2005).

Среди нерешенных проблем гепатологии наиболее актуальной стала проблема гепатита С. В этиологический структуре острых вирусных гепатитов у детей доля гепатита С равна 1,5%, в структуре хронических гепатитов на ХГС как моноинфекцию приходится 40,7% (Чередниченко Т.В., 2006). Чрезвычайно неблагоприятным моментом является высокая «запрограммированость» гепатита С на хронизацию. Исследователи во всем мире констатируют 30-80% уровень хронизации остро начавшегося гепатита С. Течение гепатита С растягивается на многие годы и по своей характеристике приближается к так называемым медленным инфекциям (Соринсон С.Н., 1998).

Имеющиеся работы о течении хронических вирусных гепатитов (ХВГ) у детей достаточно противоречивы, а данные о последствиях и исходах заболевания далеко неоднозначны (Нисевич Н.И. и др., 2001).

В проблеме вирусных гепатитов нерешенным остается вопрос о механизмах, приводящих при действии разных возбудителей к одному исходу - хронизации инфекционного процесса. Попытка получить ответ на этот вопрос приводит к выводу о целесообразности изучения структурно-функционального статуса лейкоцитарных клеток крови, осуществляющих элиминацию инфектогена. Интерес к состоянию лейкоцитов периферический крови обусловлен не только тем фактом, что иммунная система принимает

непосредственное участие в реализации инфекционного процесса, но и тем обстоятельством, что иммунокомпетентные клетки сами по себе являются мишенью для действия данных вирусов. Инфицирование клеток крови приводит, с одной стороны, к длительному выживанию и диссеминации вирусов в макроорганизме, а с другой, к ряду закономерных иммунопатологических реакций (Рязанцева Н.В. и др., 2004).

Основная роль в иммунном ответе на внедрившийся в гепатоциты вирус принадлежит клеточному звену иммунитета. Помимо клеточных факторов в цитолизе гепатоцитов принимают участие гуморальные факторы и фагоцитарная система (Бондаренко А.Л., 2002). Нарушение гуморального и клеточного иммунитета обычно определяет исход ХВГ (Соринсон С.Н., 1998). Если при гепатите В повреждение печени вызвано иммунокомпетентными клетками, распознающими вирусные антигены, то при гепатите С в основе патогенеза поражения печени лежит комбинация прямого цитопатического и иммуноопосредованного клеточного повреждения,

индуцируемого вирусом (Апросина 3. Г. и др., 2002).

Однако, несмотря на значительные успехи в изучении механизмов развития различных клинических форм вирусных гепатитов В и С, роль иммунной системы в элиминации вирусов и повреждении печени окончательно не определена, что обусловливает необходимость дальнейших работ в этом направлении.

Терапия вирусных гепатитов остается наиболее трудной и нерешенной проблемой гепатологии. Многочисленные сообщения о высокой эффективности тех или иных лекарственных средств не находят полного подтверждения в современных исследованиях. Протоколы лечения больных ХВГ предусматривают проведение этиотропной терапии препаратами рекомбинантных а-интерферонов (а-ИФН). Однако, несмотря на накопленный опыт в лечении ХВГ, окончательно не разработаны оптимальные режимы дозирования и длительности лечения, показания и противопоказания к интерферонотерапии (ИФН-терапии) и ясно, что каждый больной требует индивидуального подхода, а назначенное лечение препаратами а-ИФН должно быть осмотрительным и обоснованным.

Вышеизложенное определило цель и задачи нашего исследования, направленные на выявление особенностей иммунореактивности при ХГВ и ХГС, уточнения патогенеза и прогноза заболевания, а также изучение эффективности ИФН-терапии у детей.

Цель работы: изучить клинические и иммунологические особенности ХГВ и ХГС у детей в зависимости от степени активности инфекционного процесса и оценить влияние ИФН-терапии на показатели иммунологического статуса при хронических гепатитах В и С.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности эпидемиологического анамнеза, клинического течения и биохимических показателей у детей с ХГВ и ХГС в зависимости от степени их активности.

2. Изучить широкий спектр параметров иммунитета, наиболее полно отражающих основные этапы иммунного ответа у больных ХГВ и ХГС.

3. Провести сравнительный анализ изменений показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, функционального состояния нейтрофилов у детей при различных вариантах активности ХГВ и ХГС.

4. Оценить влияние виферона на клинико-биохимические показатели и состояние иммунной системы у пациентов с ХГВ и ХГС.

Научная новизна: Проведено комплексное клинико-эпидемиологическое, биохимическое и иммунологическое обследование детей с ХГВ и ХГС, в частности, определение содержания популяций лейкоцитов, субпопуляционного состава лимфоцитов, включая маркеры субпопуляций СШ+, С04+, СБ8+, СЭ16+; маркеры активированных лимфоцитов СБ25+, С011Ь+, СЭ95+, С034+, НЬА-01Г; уровня иммуноглобулинов, компонентов комплемента, фагоцитарной реакции нейтрофилов; осуществлена оценка резервных возможностей нейтрофилов по НСТ-реакции.

Проведен сравнительный анализ изучаемых показателей при ХГВ и ХГС в зависимости от степени их активности.

На основе проведенных исследований обоснована целесообразность применения противовирусной и иммунокорригирующей терапии препаратами рекомбинантного а2-интерферона в комплексной терапии хронических гепатитов В и С. "Установлено, что включение виферона в терапию хронических гепатитов у детей характеризуется положительным влиянием на клиническую картину заболевания и динамику иммунологических показателей.

Практическая значимость: Наличие выраженных иммунных нарушений при ХГВ и ХГС свидетельствуют о необходимости включения оценки параметров иммунного статуса в план обследования данных больных.

Выявлены особенности иммунореактивности при ХГВ и ХГС; определены наиболее значимые иммунологические критерии, которые могут быть использованы в клинической практике для оценки активности хронических гепатитов и определения тактики лечения.

Показана целесообразность применения виферона в терапии хронических гепатитов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Характерным для хронических гепатитов В и С является угнетение клеточного звена иммунитета, что проявляется уменьшением содержания субпопуляций CD3, CD4 и CD 16 -позитивных клеток, снижением экспрессии активационных маркеров лимфоцитов. Изменения функционирования клеточного звена иммунитета свидетельствуют о нарушении элиминации вирусов и способствуют переходу в более активные хронические формы болезни.

2. Высокий уровень ЦИК и Ig G дает основания утверждать, что в иммунопатогенезе ХВГ в условиях повышенной активности инфекционного процесса увеличение антигенной нагрузки сопровождается активацией антигенозависимых эффекторных механизмов.

3. В формировании иммунного ответа при вирусных гепатитах важную роль играет система комплемента. Существенное снижение уровня компонентов комплемента Cl, С2, СЗ и С4 может быть как результатом дефицита потребления, так и дефицита синтеза, связанного с гепатодепрессией, свойственной хронической форме вирусного гепатита.

4. Нарушения функционального состояния фагоцитоза при ХПЗ и ХГС характеризуются снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, фагоцитарного числа, активности индуцированного НСТ-теста и лизосомальной активности нейтрофилов, повышением активности спонтанного НСТ-теста. Выявленный дефект нейтрофильного фагоцитоза можно рассматривать как дополнительную причину нарушения элиминации вируса из организма.

5. Включение виферона в схему лечения хронических вирусных гепатитов способствует более ранней положительной динамике клинико-биохимических и иммунологических показателей.

Внедрение результатов исследования и апробация работы:

Результаты исследования используются в практической

Каботе инфекционного стационара ДГКБ № 8 г. Челябинска.

1атериалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре детских инфекционных болезней ЧелГМА.

Основные положения и результаты работы представлены и обсуждены на межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск, 2002 г.), научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и

профессионального образования» (Челябинск, 2002 г.), конференции «Новые технологии в здравоохранении» (Челябинск, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), II, III и IV Конгрессе педиатров-инфекционистов (Москва, 2003 г., 2004 г., 2005 г.), конференции молодых ученых и специалистов РФ (Красноярск, /003 г.), межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк, 2003 г.), Всероссийской научно-практической конференции

«Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004 г.), II съезде акушеров-гинекологов и педиатров (Челябинск, 2005 г.), на больничных конференциях МУЗ ДГКБ № 8 г. Челябинска, заседании кафедры детских инфекционных болезней ЧелГМА.

Публикации по теме диссертации:

По теме исследования опубликовано 12 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертационная работа состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 100 зарубежных источников. Работа изложена на 164 страницах компьютерного текста в соответствии с основными требованиями к техническому оформлению диссертации, включает в себя 32 таблицы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач нами было обследовано 110 детей, больных хроническими гепатитами. Хронический гепатит диагностирован на основании длительно протекающего (более 6 месяцев) воспалительного процесса в печени, вызванного геиатотропными вирусами В и С и сопровождающегося стойкой гепатомегалией,

гиперферментемией и диспротеинемией.

Все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа состояла из 55 больных с хроническим гепатитом В, вторая включала в себя 55 детей с хроническим гепатитом С. Возраст обследуемых детей составил от 7 до 14 лет.

Больные находились на стационарном лечении в гепатитном отделении инфекционного стационара ДГКБ № 8 г. Челябинска (главный врач А.С. Борсук) в период 2002-2005 годов.

В постановке диагноза использована современная классификация хронического гепатита с учетом рекомендаций международной группы экспертов февте^. е1 а1, 1994).

В соответствии с данной классификацией у всех наблюдаемых нами больных определялись серологические,

7

вирусологические маркеры ХГВ (HBs Ag, НВе Ag, анти-HBcor Ig G, анти-HBcor Ig M, ДНК HBV) и ХГС (анти-HCV Ig M, анти-HCV Ig G, анти-NS 1-3, РНК HCV) методом иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. В качестве биохимических критериев использовались результаты определения в сыворотке крови больных активности аминотрансфераз, общего билирубина и его фракций, показателей тимоловой и сулемовой проб, белка и белковых фракций.

Степень активности хронического гепатита оценивалась по уровню повышения содержания аланиновой аминотрансферазы (АлАТ) и аспарагиновой аминотрансферазы (АсАТ) в сыворотке крови больных: 1,5-2 нормы - минимальная, от 2 до 5 норм - низкая, от 5 до 10 норм - умеренная, выше 10 норм — выраженная.

Подгруппы больных формировались по степени активности хронических гепатитов и составили: среди детей как ХВГ, так и с ХГС у 20 была минимальная и низкая, у 20 умеренная и у 15 высокая степень активности.

Определение стадии патологического процесса проводилось согласно разработанным сотрудниками кафедры детских инфекционных болезней Российского государственного медицинского университета критериям выраженности фиброза печени по результатам ультразвукового исследования: отсутствие фиброза, слабовыраженный фиброз, умеренный фиброз, выраженный фиброз (Писарев А.Г., 2000).

Всем больным проводилось иммунологическое исследование II уровня, включающее: иммунофенотипирование лимфоцитов методом непрямой иммунофлюоресценции в модификации Сибиряк C.B. и соавторов (1997 г.), определение лизосомальной активности нейтрофилов крови (Фрейдлин И.С., 1984 г.), исследование внутриклеточного кислородзависимого метаболизма нейтрофилов крови с помощью НСТ теста в модификации Маянскою А.Н. и Виксмана М.Е. (1979 г.), исследование фагоцитарной активности нейтрофилов крови (Фрейдлин И.С., 1984 г.), количественное определение Ig A, M и G в сыворотке крови по Manchini G. (1965 г.), оценка концентрации ЦИК (по методу Гашковой В. и соавт., 1978 г.), общая гемолитической активности комплемента (СН 50) (Резникова JI.C., 1967 г.), определение уровня компонентов комплемента (С1-С5) в сыворотке крови методом молекулярного титрования (Красильников А.П., 1984)

Клинико-биохимические, серологические,

вирусологические и иммунологические исследования выполнялись в лабораториях ДГКБ № 8 и ЦНИЛ ЧелГМА, НИИ иммунологии Чел ГМА.

Группу контроля составили 30 здоровых детей в возрасте от 7 до 14 лет, у которых были проведены аналогичные по объему лабораторные исследования.

Полученные результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней

арифметической и ее стандартной ошибки (М±ш). Для суждения о достоверности различии сравниваемых количественных параметров были использованы непараметрические критериям Манна - Уитни и Краскела - Уоллиса в связи с тем, что распределение изучаемых параметров было отличающимся от нормального. При множественном сравнении групп использована поправка Бонферрони. Различия считали значимыми только при р<0,05 (Гланц С., 1998; Медик В.А. и др., 2000 г.). Результаты исследований обрабатывались с использованием пакета прикладных программ SPSS, «Biostat», Statistika 6.0 (Боровиков В.П., 2001 г.).

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

У большинства обследованных нами пациентов с ХГВ и ХГС не было указаний на перенесенный в прошлом острый гепатит. Так, при ХГВ в анамнезе отмечена желтушная форма острого гепатита В у 16 (29%) детей, а у 10 (18%)- безжелтушная форма. Лишь 7 (12,7%) больных с ХГС перенесли безжелтушную форму острого гепатита С в прошлом. Это согласуется с данными литературы, в которых отмечено, что у большинства больных с несомненными клинико-лабораторными и морфологическими признаками ХВГ вообще нет указаний на перенесенный когда-либо острый гепатит (Соринсон С.Н., 1998).

При изучении эпидемиологических данных у детей с ХВГ отмечается насыщенный парентеральный анамнез. Перенесенные операции отметили 8 (14,5%) детей с ХГВ и 17 (30,9%) - с ХГС, проведение инфузионной терапии, в том числе и гемотрансфузий - 5 (9%) пациентов с ХГВ и 13 (23,6%) - с ХГС. Инъекции подкожные и внутримышечные, лечение зубов наблюдались у 12 (21,8%) больных с ХГВ и у 36,2% детей с ХГС. Случаи хронического гепатита и носителей вируса гепатита в семье у ближайших родственников отметили 18 (32,7%) пациентов с ХГВ и 6 (10,9%) детей с ХГС.

Анализируя клиническую картину, выявлено, что в группе детей с ХГВ чаще отмечался астеновегетативный синдром - в 54,5% случаев, который проявлялся жалобами на быструю утомляемость, ухудшение общего самочувствия, слабостью, головными болями, чувством усталости уже в утренние часы. У пациентов с ХГС этот синдром встречался в 29% случаях. При ХГВ диспепсические расстройства наблюдались у 40% детей, при ХГС - у 14,5%. Дети жаловались на ухудшение аппетита, явлением поташнивания, чувства тяжести в эпигастральной области, боли в области правого подреберья.

У обследуемых нами пациентов наблюдался геморрагический синдром, который сопровождался петехиальными высыпаниями на кожных покровах, легкостью

возникновения синяков, транзиторными носовыми кровотечениями. Геморрагический синдром отмечали 20% детей с ХГВ и 5,4% больных с ХГС. Артралгии встречались у 10,9% детей с ХГС и у 3,6% - с ХГС. Желтуха при ХВГ была не частым признаком и ограничивалась лишь субиктеричностью склер и кожных покровов, которые были связаны с сопутствующим синдромом Жильбера у детей. Частота встречаемости этого признака была одинакова как при ХГВ, так и при ХГС и составляла 10,9%.

Внепеченочные проявления в виде телеангиэктазий, капиллярита и пальмарной эритемы при ХГВ встречались у 47,2% детей, при ХГС были более скудными и составили 23,7%, что согласуются с данными литературы (Харламова Ф.С., 1998; Ивашкин В.Т. и др., 2001; Гунякова В.К. и др., 2004).

По мнению многих авторов, при ХГВ гепатомегалия является наиболее постоянным, часто единственным объективным клиническим признаком патологических изменений в печени. Увеличение печени сочетается с увеличением селезенки, характеризующим генерализованную реакцию ретикуло-эндотелиальной системы (Соринсон С.Н., 1998; Нисевич Н.И. и др., 2001; Учайкин В.Ф. и др., 2003). Увеличение печени при ХГВ отмечалось у всех обследуемых нами детей и в 45,4% сочеталось со спленомегалией. Гепатомегалия у пациентов с ХГС встречалась в 92,7 % случаях, а у 3,6% больных она сочеталась со спленомегалией.

У пациентов с умеренной и высокой степенью активности ХГВ частыми жалобами были слабость, головные боли, а также снижение аппетита и боли в правом подреберье. Носовые кровотечения и артралгии встречались только в подгруппе детей с умеренной и высокой активностью гепатита. Внепеченочные признаки обнаруживались реже при минимальной и низкой степени активности и чаще при умеренной и высокой степени активности гепатита. С увеличением степени активности ХГВ отмечена более выраженная гепатомегалия.

Аналогичные данные были получены в группе детей с ХГС, за исключением диспепсического синдрома, который не встречался в подгруппе детей с минимальной и низкой активностью гепатита, как и жалобы на носовые кровотечения и боли в суставах.

Для этиологической диагностики ХГВ решающее значение имело обнаружение НВв Ag, что в наших случаях составило 100%. Анти-НВс ^ М и в выявлялись в 89% случаях, что служило дополнительным диагностическим критерием инфекции, являясь показателем иммунного ответа на НВс Ае. Наличие НВе А§ и анти-НВс ^Мв сочетании с НВз А§у 25,4% детей свидетельствовало о высокой репликационной активности вируса гепатита В.

У всех обследованных пациентов с ХГС были обнаружены суммарные антитела к антигенам вируса гепатита С

(анти - HCV), и в 70,9% случаев - анти-HCV Ig М и анти-HCV, NS 1.

Биохимические исследования показали, что у наблюдаемых пациентов с ХВГ значительно проявлялся цитолитический синдром - один из основных показателей активности патологического процесса в печени. Степень активности последнего отражают высокие показатели АлАТ и АсАТ. Увеличение показателей тимоловой пробы отмечено во всех подгруппах детей по сравнению с контрольной группой. У всех детей наблюдалось снижение показателя сулемовой пробы по сравнению с контрольной группой, существенное при высокой степени активности гепатитов, что подтверждает наличие нарушений в синтезе белка у пациентов.

В протеинограмме при ХВГ были отмечены низкие показатели альбумина по сравнению с контрольной группой у всех больных. Избыток глобулинов в периферической крови достоверно больше обусловили ai - глобулины. Белковый дисбаланс обусловили еще и гаммаглобулины. Указанные средние величины у всех больных превышали уровень аналогичного показателя у здоровых детей.

На основании ультразвукового исследования печени у больных ХГВ установлен легкий фиброзу 18 (32,7%) больных и умеренный - у 17 (30,9%). У 20 (36,4%) больных признаки фиброза печени отсутствовали. Нарастание активности при ХГВ сопровождается увеличением случаев выявления фиброза по данным УЗИ печени.

При ХГС признаки фиброза были отчетливо выражены у 21 (38,2%) ребенка, при этом легкий фиброз - у 11 и умеренный фиброз - у 10 больных. В 34 (61,8%) случаях структурные изменения печени, по данным УЗИ, не зарегистрированы.

Результаты изучения иммунологических показателей у детей с ХГВ и ХГС представлены в таблицах 1 и 2.

Как следует из таблицы 1, при сравнении показателей клеточного звена иммунитета в подгруппах больных ХГВ с группой здоровых детей наблюдалось снижение CD3 и CD4 -клеток, показателя CD4/CD8 во всех подгруппах обследованных. На подобный характер изменений Т-клеточного иммунного звена указывают и другие авторы (Ивашкин В.Т. и др., 2001; Бондаренко A.JL, 2002; Мамаев С.Н. и др., 2002).

У всех больных были снижены значения CD 16, HLA-DR, а количество CD 1 lb-лимфоцитов было меньше в подгруппах детей с умеренной и высокой степенью активности гепатита по сравнению с контрольной группой. Уменьшение показателя CD 16 можно связать с дефицитом продукции указанных клеток, так и с элиминацией их в ходе иммунного ответа. Изменение показателей CDllb и HLA-DR-лимфоцитов говорит о недостаточной способности лимфоцитарного звена иммунитета к активации иммунного ответа при ХГВ.

Во всех подгруппах отмечено повышение показателей CD34 и CD95- лимфоцитов. Увеличение С034-позитивных клеток позволяет сделать вывод о функциональном напряжении иммунной системы, проявляющемся компенсаторной лимфопоэтической активностью. Высокая экспрессии CD95-клеток отражает шзоцессы непродуктивной активации в условиях усиленной антигеннои стимуляции, а также увеличивает количество функционально истощенных лимфоцитов, что возможно приводит к увеличению некротической гибели печеночных клеток под воздействием вирусов (Аруин Л.И.Г 1998; Буеверов А.О., Грязин А.Е., 2006).

При оценке! гуморального звена иммунитета отмечено повышение Ig GV ЦИК и снижение концентрация С1-СЗ компонентов комплемента во всех подгруппах детей. Нарушение функционирования - гуморального звена иммунитета подтверждалось данными и в других работах (Николаева Л.И. и др., 2003; Бондаренко А.Л., Барамзина C.B., 2004).

В последние годы появилось достаточно фактов, убедительно свидетельствующих о роли многокомпонентной системы комплемента в формировании иммунного ответа при вирусных гепатитах (Атауллаханов Р.И., Гинцбург А.Л., 2005). Снижение активности классического пути активации комплемента отражает так называемый дефицит , потребления, возникший преимущественно в ходе комплементзависимого клиренса ЦИК и в реализации каскада классического пути его активации. Причинами снижения уровня компонентов комплемента может быть и дефицит синтеза^ связанный с гепатодепрессией, свойственной хронической форме вирусного гепатита.

В фагоцитарном звене иммунитета наблюдается снижение показателей активности фагоцитоза у всех больных.

Интенсивность фагоцитоза и показатель фагоцитарного числа при высокой степени активности характеризовались минимальным значением и отличались от контрольной группы. Спонтанная активность НСТ-теста была наибольшей при умеренной и высокой степени активности ХГВ, а индуцированная активность НСТ-теста при умеренной и высокой степени активности гепатита была достоверно ниже, чем в группе здоровых детей. Лизосомальная активность нейтрофилов была снижена во всех подгруппах больных.

При сравнении с подгруппой больных ХГВ минимальной и низкой степенью активности в подгруппе детей с умеренной и высокой степенью активности гепатита были ниже показатели CD3, CD4, HLA-DR и CD 11b. Подгруппа детей с высокой степенью активности характеризовалась более низкими значениями CD4/CD8, CD16, CD34 и CD95 лимфоцитов.

У детей с умеренной и высокой степенью активности были выше показатели ЦИК и ниже значения Cl компонента комплемента.

Таблица 1

и оказатели иммунитета при хроническом гепатите В

Показатели Формы хронического гепатита В

ХГ минимальной и низкой активности (п = 20) ХГ умеренной активности (п = 20) ХГ высокой активности (П- 15) Здоровые дети (п = 30)

СЭ 3 (%) 27,35 ± 1,7' 21,10 ± 1,88''2 21,40+ 1,95',2 40,1 ± 1,26

СО 4 (%) 21,3 ± 1,42' 15,65 ± 1,11й 16,02 ± 1,15й 27,2 ± 1,52

С04 /ст 1,16 + 0,1' 1,05 ±0,09' 0,92 + 0,Об'-2 1,51 ±0,07

СО 11Ь(%) 14,9 ±1,2 11,25 ± 1,121-2 11,15+ 1,1й 15,72 ± 1,12

СО 16(%) 10,6± 1,34' 10,4 ± 1,21' 6,8 ±1,11,2,3 14,9 ± 1,16

СО 34 (%) 9,65 ±0,8' 9,7 ±0,84' 6,8 ± 0,651,2,3 4,18 ±0,77

СО 95 (%) 15,17+1,15' 15,65+1,12' 11,8 ± 1,31-2,3 8,18 ±0,77

НЬА-ОЯ(%) 15,7 ±1,3' 11,75 ± 1,281,2 11,8 ± 1,21,2 20,27 ± 1,38

18 С (г/л) 10,8 ±0,15' Н,6±0,3' 12,8 ±0,21,2 8,07 ±0,56

ЦИК (у.е) 79,9 ±4,3' 96,7 ± 3,2'-2 99,8 ± 2,9К2 59,8 ± 7,62

С1 (хЮ8/л) 81,96 ±5,26' 64,2 ± 4,9 м 62,73 ± 4,2'•" 101,41 ±6,7

С2 (хЮ8/л) 66,67 ±4,37' 64,95 ±4,8' 51,4 ± 4, 83,01 ±6,21

СЗ (х108/л) 67,38 ±3,81 62,9 ±4,36' 52,8 ± 4,31-2 90,35 ±6,01

Фагоцитоз нейтр. активность(%) 36,7 ±3,4' 32,14 ±4,38' 22,4 ± 2,б1,2 51,9 ±5,9

Фагоцитоз нейтр. интенсивн. (у.е.) 1,16 ± 0,2 1,14 ± 0,19 0,67 ±0, Г 2,01 ±0,38

Фагоцитарное число (у.е.) 3,5 ± 0,2 3,0 ±0,22 2,3 ± 0,151,2 3,6 ±0,38

НСТ-тест спонтан. активность (%) 19,7 ±3,2 32,4 ± 3,5м 39,07 ± 2,81,2 15,27 ±2,74

НСГ-тест индуцир .активность (%) 33,25 ± 4,22 28,4 ± 3,2' 25,4 ±3, Г 38,9 ±3,64

Лизосомапьная акт-ть нейтр. (у.е.) 123,4 ±9,34' 82,6 ±8,48м 86,2 ±7,91,2 167,4 ±8,4

Примечание: - р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей; - р<0,05 по сравнению с ХГ минимальной и низкой активности;3 - р<0,05 по сравнению с ХГ умеренной активности

Высокая степень активности отличалась более повышенным уровнем Ig G и дефицитом С2, СЗ компонентов комплемента.

Активность спонтанного НСТ-теста была выше в подгруппах детей с умеренной и высокой степенью активности. В этих подгруппах значения лизосомальной активности нейтрофилов были ниже.

Высокая степень активности ХГВ при сравнении с умеренной степенью активности отличалась меньшими значениями CD 16, CD34, CD95 - клеток и С2 компонента комплемента.

Как видно из таблицы 2, при ХГС мы получили аналогичные изменения, как и при ХГВ.

При сравнении подгрупп больных ХГС с контрольной группой мы не отметили изменений показателя CD lib. Дополнительным было снижение С4 компонента комплемента у детей с высокой степенью активности, снижение интенсивности фагоцитоза нейтрофилов при умеренной степени активности. У всех детей с ХГС наблюдалось снижение фагоцитарного числа и повышение активности спонтанного НСТ-теста и его индекса.

Также при умеренной степени ХГС был выше уровень Ig G и ниже уровень С2 и СЗ компонентов комплемента при сравнении с подгруппой детей минимальной и низкой активностью.

Отличий фагоцитарного звена иммунитета между подгруппами больных ХГС не было выявлено.

Изменения функционирования Т-клеточного звена иммунитета при ХГС и свидетельствует о нарушении элиминации вирусов и переходе в более активные хронические формы заболевания. О снижении популяций лимфоцитов при ХГС говорилось и в других работах (Иоанниди Е.А., 1999; Баранова И.П. и др., 2003; Орехов К.В. и др., 2005; Nelson D.R. et al., 1998; Juns С., 2000; Chang K.M et al., 2001).

Повышение Ig G и ЦИК говорит о том, что в условиях высокой активности инфекционного процесса увеличение антигенной нагрузки сопровождается активацией антителозависимых эффекторных механизмов. (Орехов В.К. и др., 2005; Porh А., 1997;Тгап A., et al., 1997; Sing G. et al., 1998).

Выявленный дефект нейтрофильного фагоцитоза, по-видимому, является дополнительной причиной нарушения элиминации вируса из организма при ХВГ (Орлова И.И., Зайнутдинов З.М., 2002; Орехов В.К. и др., 2005).

Таким образом, при ХГВ и ХГС выявлены однонаправленные изменения параметров иммунной системы, преимущественно связанные со снижением ее активности, при этом степень выраженности изменений нарастает с повышением активности процесса. Это ведет к поиску средств и способов коррекции выявленных нарушений. Одним из подходов к решению данной задачи является применение ИФН-терапии.

Таблица 2

Показатели иммунитета при хроническом гепатите С_

Формы хронического гепатита С

ХГ минимальной ХГ ХГ

Показатели и низкой умеренной высокой Здоровые дети

активности активности активности (п=30)

(п=20) (п=20) (п=15)

СО 3 (%) 28,3 ± 1,65* 21,60± 1,721,2 21,15 ± 1,88м 40,1 ± 1,26

СО 4 (%) 22,8 ±1,35* 16,05 ±1,171,2 16,17 ± 1,29м 27,2+1,52

С04 /С08 1,2 ±0,08' 0,93 ± 0,07 й 0,92 ± 0,07м 1,51 ±0,07

СО 16(%) 11,2 ±1,4' 10,8 ± 1,2' 6,6 ± 1,1м'3 14,9+1,16

СО 34 (%) 9,8 ±1,12' 10,1 ±1,19' 6,8 +0,8м'3 4,18 +0,77

СО 95 (%) 16,2 ± 1,2' 15,9 + 1,15' 12,1 ± 1,1м'3 8,18 ±0,77

НЬА-011(%) 15,6 ± 1.141 11,9 ± 1,181,2 11,73 ± 1,14м 20,27 ± 1,38

18 О (г/л) 10,6 ±0,45' 12,6 ± 0,21м 12,56 ± 0,34м 8,07 ± 0,56

ЦИК (у.е) 87,15 ±4,3' 102,2 ± 5,4 м 111,8± 5,7м 59,8 ± 7,62

С1 (х108/л) 82,15 ±5,2' 64,03 ± 4,8м 61,18 ± 5,7м 101,41 ±6,7

С2 (х 108/л) 66,28 ± 4,24' 48,34 ± 3,8 м 51,52 ±5, Iм 83,01 ±6,21

СЗ (х10в/л) 69,47 ±4,5' 50,44 ± 3,16м 52,73 ± 3,7м 90,35 ±6,01

С4(х108/л) 75,65 ± 6,84 67,22 ± 6,78 61,04 ±4,53' 78,03 ± 5,9

Фагоцитоз нейтр. активность (%) 33,0 ±4,05' 33,9 ±2,75' 31,47 ±4,26' 51,9 ±5,9

Фагоцитоз нейтр. интенсивн. (у.е.) 1,12 ±0,1 0,68 ±0,13' 0,65 ±0,15' 2,01 ± 0,38

Фагоцитарное число (у.е.) 2,48 ±0,3 Г 2,34 ± 0,26' 2,31 ±0,17' 3,60 ±0,38

НСТ-тест спонтан. активность (%) 31,7 ± 3,35' 32,9 ±3,8' 37,5 ± 4,04' 15,27 ±2,74 ■

НСТ-тест спонтанный индекс 0,49 ±0,06' 0,51 ±0,06' 0,56 ± 0,07' 0,15 ±0,09

НСТ-тест индуцир. активность (%) 35,4 ± 4,44 32,5 ±4,2 27,2 ±3,6' 38,9 ±3,64

Лизосомальная акт-ть нейтр. (у.е.)) 118,4 ±8,5' 113,5 ±9,Г 121,2 ±7,6' 167,4 ±8,4

Примечание:1 - р<0,05 по сравнению с группой здоровых детей;2 - р<0,05 по сравнению с ХГ минимальной и низкой активности;3 - р<0,05 по сравнению с ХГ умеренной активности

Для интерферонотерапии при хронических гепатитах у детей мы использовали отечественный препарат виферон -человеческий рекомбинантный ИФН-а2Ь. Кроме того, в состав виферона, помимо рекомбинантного ИФН-а2Ь, вошли мембраностабилизирующие препараты - антиоксиданты - а-токоферола ацетат (витамин Е) и аскорбиновая кислота (витамин С) в терапевтических эффективных дозах.

Вифероном пролечены: 21 ребенок с ХГВ и 24 пациента с ХГС, имеющие минимальную, низкую, умеренную и высокую степень активности гепатита. Группами сравнения служили больные до лечения и дети, получающие оазисную терапию, включающую обеспечение охранительного режима и адекватного диетического питания, желчегонные, витаминные препараты и гепатопротекторы (эссенциале, лив 52, карсил).

Показанием к назначению виферона была констатация ХГВ или ХГС, сопровождающихся длительным и стабильным (более года) повышением активности АлАТ и АсАТ и наличием маркеров активной репликации вируса (РНК НСУ и ДНК НВУ). Различали биохимическую ремиссию - при нормализации показателей АлАТ и АсАТ (исследования выполнялись ежемесячно в ходе лечения в течение 3 месяцев) и вирусологическую ремиссию при исчезновении РНК НСУ и ДНК НВУ в сыворотке крови. Также нашей задачей была оценка изменений показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета, фагоцитоза нейтрофилов на фоне виферонотерапии.

Препарат вводился ректально в дозе 3 млн. МЕ/м в сутки 3 раза в неделю в течение 3 месяцев.

Оценивая влияние виферона на клинико-биохимические показатели при ХВГ, мы отметили, что препарат оказывал положительное влияние на снижение продолжительности гиперферментемии. У детей, получающих виферон, уменьшение значении АлАТ и АсАТ в 2-3 раза происходило к 52,6±4,2 дню при ХГВ и к 47,3±2,8 дню при ХГС. У пациентов, находящихся на базисной терапии восстановление данных показателей происходило дольше к 69,7,6±3,4 дню (р<0,05) при ХГВ и к 72,3±2,8 дню (р<0,05) при ХГС. У больных с ХГС на Лоне ИФН-терапии уменьшались размеры печени - к 22,6±4,6 дню при сравнении с пациентами, получавшими только базисное лечение 36,4±4,1 (р<0,05).

При назначении виферонотерапии нормализация показателей АлАТ и АсАТ, а также исчезновение из крови РНК НСУ и ДНК НВУ были отмечены у 9 детей (42,9%) с ХГВ и 11 (45,8%) больных с ХГС. Сохранение маркеров активной репликации вирусов и нормализация АлАТ и АсАТ наблюдались в 10 случаях (47,6%) при ХГВ и в 9 случаях (37,5%) при ХГС. Отсутствие первичной ремиссии (вирусологической и биохимической) мы наблюдали у 2 (9,5%) больных с ХГВ и 4 детей (16 7%) с ХГС, получавших виферон.

Из таблицы 3 следует, что при сравнении показателей клеточного звена иммунитета у больных ХГВ, получающих виферон с группой детей до лечения наблюдается увеличение CD3, CD4 и CD 16 клеток. Эффективное влияние ИФН-терапии на количество этих субпопуляций лимфоцитов отмечали ряд авторов (Иоанниди Е.А., 1999; Ивашкин В.Т., 2001; Бондаренко А.Л, 2003; Ambrosch A., Konig W., 1999). Наблюдается снижение CD34 и CD95 клеток. Аналогичные данные были получены и в других работах (Ктманова К.Б., Курманова Г.М., 2002; Макашова В.В. и др., 2002; Рейзис А.Р.и др., 2004; Плюснин C.B. и др., 2006; Toubi Е. at al., 2001).

Таблица 3

Показатели иммунитета в динамике лечения

у детей с хроническим гепатитом В

Показатели Хронический гепатит В

До лечения (п= 40) Базисная терапия (п=27) Виферон (п=21)

СБ 3 (%) 23,1 ± 1,7 22,7 ± 1,91 29,09 ± 1,21>2

СБ 4 (%) 17,02 ± 1,15 17,7 + 0,63 22,8 ± 1,3 й

СБ 16 (%) 8,3 ± 1,23 8,2 ± 1,3 12,3 ± 0,9''2

СБ 34 (%) 8,95 ± 1,1 9,41 ±0,4 5,05 ± 0,5'-2

СБ 95 (%) 13,7 ± 1,3 13,5 ± 0,72 9,1 ± 1,2й

в (г/л) 11,6 ±0,4 9,14 ±0,25 8,04 ± 0,6'

ЦИК (у.е) 89,8 ± 3,7 77,2 ± 4,54 64,5 ±3,1'

С1 (х108/л) 72,3 ± 3,9 82,7 ± 2,9 84,5 ±3,1'

С2 (хЮ8/л) 60,2 ± 4,8 74,27 ±3,7 79,4 ±3,1'

Фагоцитоз нейтрофилов, активность(%) 34,2 ±4,1 47,3 ± 2,36' 49,4 ± 2,09*

Фагоцитоз нейтрофилов, интенсивность(у.е.) 1,12 ±0,2 1,83 ±0,1 2,1 ±0,14'

НСТ-тест индуцированный активность(%) 30,9 ± 4,5 35,7 ±3,8 43,1 ±3,1'

Примечание:

1 - р<0,05 по сравнению с группой детей до лечения

2 - р<0,05 по сравнению с группой детей, получавших

базисную терапию

При оценке гуморального звена иммунитета выявлено, что уровни Ig G и ЦИК были ниже у детей, получивших виферон в сравнении с данным показателем до лечения. Происходило повышение компонентов комплемента CI-C2. Влияние интерферонотерапии на показатели гуморального звена иммунитета отмечены и в других работах (Харламова Ф.С., 1998; Гаврилова Н.И.,2004).

При оценке фагоцитарного звена иммунитета мы видим увеличение показателей активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, а также повышение активности индуцированного НСТ-теста. у детей, пролеченных вифероном по сравнению с группой больных до лечения. Положительное влияние интерферонов на фагоцитарную активность нейтрофилов указывали и другие авторы (Харламова Ф.С., 1998; Широкова E.H., Ивашкин В.Т., 2002). Отмечено повышение фагоцитарной активности нейтрофилов у детей, получающих базисную терапию при сравнении с группой пациентов до лечения.

Таблица 4

Показатели иммунитета в динамике лечения

у детей с хроническим гепатитом С

Хронический гепатит С

До лечения Базисная Виферон

(п=40) терапия (п=26) (п=24)

CD 3 (%) 23,7 ± 1,5 22,96 ± 0,92 28,07 + 1,1й

CD 4 (%) 18,4 ± 1,16 18,4 ±0,72 24,5 ± 1,21,2

CD 16(%) 9,08 ± 1,6 8,3 ± 0,76 13,07 ± 1.41»2

CD 34 (%) 8,9 ± 1,4 8,3 ± 0,62 5,57 ±0,81,2

CD 95 (%) 14,3 ± 1,6 12,8 ± 1,2 8,4 ± 0,9й 2

Ig G (г/л) 11,3 + 0,4 10,5 + 0,25 8,9 ±0,4'

ЦИК (y.e) 89,8 ±5,1 77,6 ± 6,69 74,3 ± 4,2'

C2 (хЮ'Ул) 61,05 ±4,6 70,6 ±4,71 74,9 ± 3,24'

Фагоцитоз нейтрофилов, 32,8 ±3,6 45,8 ±2,43' 48,2 ±4,1'

активность (%)

Фагоцитоз нейтрофилов, интенсивность (у.е.) 0,81 ±0,15 1,72±0,081 1,84 ±0,15*

Примечание:

' - р<0,05 по сравнению с группой детей до лечения 2 - р<0,05 по сравнению с группой детей, получавших

базисную терапию.

При сравнении группы, детей, получающих виферон с группой детей, находящихся на базисной терапии мы отметили повышение СЬЗ, С04 и С016 клеток и уменьшение С034 и С095 клеток у детей, получающих ИФН-терапию. Различий значений гуморального и фагоцитарного звена между этими группами не наблюдалось.

Из полученных в таблицы 4 данных видно, что у детей ХГС в динамике лечения происходят подобные изменения, как и при ХГВ. Отличием является то, что не было изменений показателей С1 компонента комплемента и активности индуцированного НСТ-теста у больных с ХГС. Также следует отметить, что активность и интенсивность фагоцитоза нейтрофилов увеличивались у детей, получающих базисную терапию при сравнении с группой пациентов до лечения.

Основываясь на полученных результатах клинико-иммунологического исследования, можно сделать вывод, что включение виферона в схему лечения хронических вирусных гепатитов приводит к восстановлению некоторых клинико-лабораторных показателей и корректирует дисфункцию иммуннои системы у детей.

ВЫВОДЫ

1. По эпидемиологическим данным у больных ХГС отмечается более насыщенный парентеральный анамнез. У них значительно чаще, чем у больных ХГВ были указания на оперативные вмешательства, гемотрансфузии и различные парентеральные манипуляции. Случаи гепатита в семье у ближайших родственников чаще встречались у детей с ХГВ.

2. В клинике ХГВ по сравнению с ХГС чаще отмечались астеновегетативный и диспепсический синдромы, внепеченочные знаки (телиангиэктазии, капиллярит, пальмарная эритема), геморрагический синдром, гепатомегалия и сочетание ее со спленомегалией.

3. При обострении ХГВ и ХГС выявлено снижение активности клеточного звена иммунной системы, что проявлялось в уменьшении количества СОЗ, СЭ4, СО 16, НЬА-ОК, СОНЬ и соотношения С04/С08, а также увеличении С095 и С034 клеток. Нарастание активности хронических гепатитов сопровождалось дополнительным снижением числа клеток основных субпопуляций лимфоцитов и их активационных маркеров.

4. При исследовании гуморального и фагоцитарного звеньев иммунитета у детей с ХВГ отмечалось повышение уровня в, количества ЦИК. С нарастанием активности хронических гепатитов значения этих показателей были выше. Происходило снижение С1-С4 компонентов комплемента. Наблюдалось снижение активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов, фагоцитарного числа, активности индуцированного НСТ-теста и

лизосомальной активности нейггрофилов на фоне повышения активности спонтанного НСТ-теста.

5. При ИФН-терапии повышались уровни CD3, CD4, CD 16 клеток, снижались показатели CD34 и CD95 лимфоцитов. В гуморальном звене у пациентов с ХГВ отмечено снижение уровней Ig G и ЦИК, повышение С1-С2 компонентов комплемента, а при ХГС уменьшение показателя ЦИК и СЗ, С4 компонентов комплемента. Виферон оказывал положительное влияние на показатели активности и интенсивности фагоцитоза нейтрофилов у детей. В целом, ИФН-терапия при ХГВ и ХГС носит однонаправленный характер по влиянию на иммунную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для более полного обследования больных хроническими вирусными гепатитами целесообразно использовать комплексный подход к изучению иммунного статуса.

2. Учитывая положительное влияние виферона на клинико-биохимические и иммунологические показатели, рекомендуется применение его в терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

3. Оценка иммунного статуса в динамике заболевания может быть использована для определения эффективности проводимой интерферонотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дарджания P.A. Показатели клеточного иммунитета при хроническом гепатите В у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине : материалы III Российской межрегиональной конференции, посвященной 60-летнему юбилею ЧГМА. - Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2002. - С. 28-29.

2. Дарджания P.A. Состояние иммунного гомеостаза при хроническом гепатите С у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования : материалы IV Уральской научно-практической конференции. - Челябинск: НПО ТЕМП, 2002. - С. 45-47.

3. Погодина О.В. Состояние эффекторных систем гомеостаза у детей с хроническими вирусными гепатитами В и С /О.В. Погодина // Вторые Тульские педиатрические чтения : материалы Всероссийской научно-практической конференции. -Тула: АВТОГРАФ, 2003. - С. 75-76.

4. Погодина О.В. Роль иммунных нарушений в патогенезе хронических вирусных гепатитов у детей / О.В. Погодина, P.A. Дарджания, И.В. Маркова, Л.Ф. Распопина // Новые

технологии в здравоохранении : сборник научных статей, посвященных 75-летию Управления здравоохранения. -Челябинск: Челябинская государственная медицинская академия, 2002. - С. 46-47.

5. Погодина О.В. Сравнительная характеристика иммунологического статуса у детей с хроническими гепатитами В и С / О.В. Погодина, A.B. Зурочка// Актуальные вопросы медицины и новые технологии - 2003 : сборник научных статей молодых ученых и специалистов Российской Федерации. - Красноярск: КЛАРЕТИАНУМ, 2003. - С. 206209.

6. Зурочка A.B. Иммунный статус детей с хроническими гепатитами В и С на фоне интерферонотерапии / A.B. Зурочка, О.В. Погодина // Актуальные проблемы врачебной практики : материалы межрегиональной научно -практической конференции. - Новокузнецк: Издатель, 2003. -С. 30-33.

7. Дарджания P.A. Состояние иммунных и гемокоагуляционных нарушений при хроническом гепатите В у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей : материалы II Конгресса педиатров-инфекционистов России. - СПб.: Специальная Литература, 2003. - С. 48-49.

8. Дарджания P.A. Состояние иммунного гомеостаза на фоне

интерферонотерапии при хроническом вирусном гепатите С у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения : материалы Всероссийской научно-практической конференции. - СПб., 2004. - С. 50.

9. Дарджания P.A. Клинико-иммунологические особенности хронического гепатита С у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (инфекция и иммунитет) : материалы III Конгресса педиатров-инфекционистов России. - СПб.: Специальная Литература, 2004. - С. 199.

Ю.Дарджания P.A. Состояние иммунного статуса и интерферонотерапия при хроническом гепатите В и С у детей / P.A. Дарджания, О.В. Погодина // Детские инфекции. - 2005.

- Т. 4, № 1. - С. 44-47.

П.Погодина О.В. Клинические особенности хронического гепатита В и С у детей / О.В. Погодина // Сборник научно-практических трудов II съезда акушеров-гинекологов и педиатров Челябинской области. - Челябинск: РЕКПОЛ, 2005. - С.172-173.

12.Погодина О.В. Клиническая характеристика хронического гепатита В у детей /О.В. Погодина // Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение) : материалы IV Конгресса педиатров-инфекционистов России.

- СПб.: Специальная Литература, 2005. - С. 147.

ПОГОДИНА Ольга Владимировна

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА ХРОНИЧЕСКИХ ГЕПАТИТОВ ВИС И ОЦЕНКАЭФФЕКТИВНОСТИ ИХ ЛЕЧЕНИЯ У

ДЕТЕЙ

14.00.36 - Аллергология и иммунология 14.00.09 - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Челябинск - 2007

Подписано в печать 24.01.07 Формат 64x84. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 315 Бумага для офисной техники, 80мг/м Отпечатано в типографии «Два комсомольца». Адрес типографии: г. Челябинск, Комсомольский проспект, 2

KiiiU.ii.iincii. проблемы- В последние голы, несмотря на снижение заболеваемости вирусными гепатитами, проблемы, связанные с ними, ж; теряют своей актуальности. Сохраняются стабильно высокие показатели заболеваемости хроническим гепатитом В (ХГВ) и хроническим гепатитом С (ХГС), Увеличиваете* число впервые выявляемых хронических мруенш гиитнтол В и С • с 58.6 н» 100 тысяч населения в 2000 ttwtjr до 51.9 в 2004 голу; 2/3 ю ннх составляют лица с впервые установленным ХГС (Шакттьдяк J f.B. 2005 (

Актуальным является поиск лекарственных средств н методов лечения, ускоряющих темп функционального восстановления печени (Учайкнн В Ф и др., 2003; Скляр Л Ф., 2005)

Г1арс1псрМ1.нцс вирусные гепатиты шшмнот значительное место « структуре инфекционных заболеваний, что связано с у вели чек нем числа потребителей внутривенных наркотических средств среди молодежи н ростом сексуальной активности детей и подростков. ")ю происходит на фойе недостаточной информированности населения и врачей о путях заражения, способах профилактики и лечений вирусных гепалпов, а также недостатков их лабораторной диагностики в амбулаторию-паишничкш учреждениях (Сортной СН-. J Mafiep h'.fl., f 999. Лучшей В И и др. 2005).

С клинической точки трения гепатит В по праву относят к тяжелым заболеваниям с риском формирования хроническою процесса, возможным неходом в цирроз и гепатокарцнному Вместе с тем, вопрос об исходах гепатиту В у детей нуждается в дополнительном изучении (УчйЙкин В.Ф и др. 2003).

Среди нерешенных проблем гепатологин наиболее актуальной спи проблема ги плита С, который представляет серьезную угрозу здоровью людей и является глобальной проблемой здравоохранения. В этиологический структуре острых вирусных гепатитов у детей доля гепатита С ранка 1,5%, в структуре хронических гепатита® на ХГС как мо)юннфекцию прикоднтм 40,7% (ЧередниченкоТ.В., 2006).

Чрезвычайно нсблагагриггным моментом яиляется высокая «заирограммированость* гепатита С на хроннташно Исслсдоаатеяи во всем мире констатируют 30-80% уровень хронизапни остро нанявшегося гепатита С Течение гепатита С растягивается на многие годы и но своей характер!ютнке приближается к так наливаемым медленным инфекциям (Сормисон СЛ. 1998).

Проблеме ХГВ и ХГС у детей посвящены лишь отдельные роботы, касающиеся клинической картины заболевания, выполненные в последние юды, когда определение маркером 1епатитов стаю доступным в практической работе Имеющиеся работы о течении хронических вирусных гепатитах (ХВГ) У детей достаточно противоречивы, а данные о последствии* ц исходах заболевания далеко нсоднозничиы (Ннсеиич НИ и др., .001) Практически отсутствуют сведения о клинике и течении пирро л печени у детей, а также о сроках eru формирования и факторах, способствующих его разв1ПНН1 (Молочкова О-В, и др. 2001).

В проблеме вирусных гепатитов нерешенным остается twiipoc о механизмах, примолкших при действии разных возбудителей к одному исходу - хромгпцни инфекционного процесса. Попытка получить ответ на jtqt вопрос приводит к выводу о целесообразности изучении структурно-функционального статуса лейкоцитарных клеток крови, осуществляющих «яиминацн» инфсктогенп. Интерес к состоянию лейкоцитов периферический кропи обусловлен не только тем фактом, что иммунная система принимает Непосредственное участие в реализации инфекционного процесса, но и тем обски гельстпом. что иммунокомпетентные клетки сами по себе ямяотся мнцкный для действия данник вирусов. Ифкцнмшк меток кропи приводит. е одной стороны, к длительному выживанию и лнсссминяиии вирусов в Члкроорганигчс. а с другой, к ряду закономерных иммунопатологических реакций (Рязанцева MB. и др. 2004).

Дчя XBI" характерно вовлечение рил» иммунных факторов Повреждения печеночных клеток, I крушение гуморального и клеточного иммунитета обычно определяет исход ХВГ (Соринсок С.Н., 1998). Если при гепатите В повреждение печени вызвано кммунокоч побитными клетками, распознающими вирусные антигены, то при renimrre С и основе пвтогснс» поражения печеин лежит комбинппия прямого ци«апатического и нммуиоопосрсдованного клеточного повреждения, индуцируемого вирусом г А просит) 3, Г, и др. 2002).

Однако, иесмотр* иа значительные успехи в изучении механизмов развития различных клинических форм вирусных гепвтитоп В и С", роль иммунной сисзсмы я i.iHMHuauHit вирусов и повреждении печени окончательно не определена, что обуелоиливаст необходимости ШНКЙВ1Ш робот »ЭТОМ НЧПрв«лсит1и.

С научной точки зрения весь блок вопросов, связанных с ХВГ отличается высокой актуальностью, Особенно важны исследовании по разработке прогнвовнрусноЛ терапии, в том чнеле комбинированной с использованием ннтерферонов. нммунокоррекщров. противовирусных препартов и других.

Терапия вирусных гепатитов остается наиболее трудной и нерешенной проблемой («патологии. Многочисленные сообщения о высокой эффективности тек или иных лекарственных средств не находят полного подтверждения в современных исследованиях.

Протоколы лечения больных ХВГ предусматривают проведение этночропной терапии препаратами рекомбннаитных а-нитерферонов 1а-ИФН). Однако, несмотря на натопленный опыт к лечении ХВГ, окончательно не ра»работаиы оптимальные режимы дотирования м длительности лечения, покачали» л протнвопокамния к иншрферонотерапнн <ИФН-тералин) и ясно, что каждый больной требует индивидуального подхода, а назначенное лечение препаратами а-ИФН должно быть осмотрительным и обосноитшы.

Вышеизложенное определило цель н задачи нашего исследования, иапрсиикнные на выявление особенностей нммунорсактнвности при ХГВ и ХГС, уточнения итоге»» и ирогнозп заболевания, я также изучение тффективности ИФН-терапин у детей.

Цель работы: изучить клинические и иммунологические особенности ХГВ и ХГС у детей в зависимости от степени активности инфекционного процесса и оценить влияние ИФН-тсрапни на показатели иммунологического статута при хронически* вирусных гепатитах В и С.

Задачи исследовании;

1. Выявить особенности эпидемиологического внямнею. клинического течения и биохимических показателей у детей с XI Н и ХГС я зависимости от степени их активности.

2. Итучнть ипгрокиП спектр шрочетрои иммунитета, наиболее полно отражающих основные этапы иммунного ответа у больных ХГВ и ХГС.

3. Провести сравнительный анализ изменений показателей клеточного и гуморалмюго звеньев иммунитета, функционалыю го состояния иейтрофидов у детей нри различных вариантах активности ХГВ и ХГС.

J. Оценить штияние микрона ш ялнмнко-бнохимнческме покачателн и состояние иммунной системы у пациентов с ХГВ и хгс.

Научная новизна Впервые проведено комплексное клиннко-зиидеынологнчеекос, биохимическое и иммунологическое обследование Детей с ХГВ и ХГС, в частности, определение содержания популяций лейкоцитов, субпопудяциониого состава лимфоцитов, включая маркеры субпопулацнЛ CD3'. CD4\ СШ\ CDI64 маркеры кктишфоваинык лимфоцитов CD25\ CDIIb", CD95'. COM", HLA-DR : уровня иммуноглобулинов^ компонентов комплемента, фагоцитарной реакции нейтрофнлов: проведена опенка резервных возможностей нейтрофнлов по НСТ-реакции.

Впервые проведен сравнительный анализ изучаемых показателей при ХГВ и ХГС а зависимости от степени их активности

Ыа основе проведенных исследовании обоснована целесообразное™ применения противовирусной и иммунокодангирующей терапии препаратами рекомбннмтюто оЗ-интсрферсчн п комплексной терапии хронических гепатитов В и С. Установлено, что включение виферонл п терапию хронически* (епатитов у детей характеризуется положительным влиянием на клиническую картину заболевания и линамнку иммунологических показателей,

Практическая (иачимость. Наличке выраженных иммунных нару шений при ХГВ и ХГС свидетельствуют о необходимости включения оценки параметров иммунного спя yea И план обследования данных больных. Выявлены особенности нммуиореактняиостн при ХГВ и ХГС. определены наиболее тиачныые иммунологические критерии, которые могут быть использованы в клинической практике для оценки активности хронически* гепатитов и определения тактики лечения.

Е1охазана целесообразность применения виферона в герани и хронических вирусных гепатитив Основные ЛС|.(С1ЖГ(1НМ, выносимые ИВ твни) :

J, Характерным для хронических ггиатигои В и С являете* угнетение клеточного звена иммунитета, что проявляется уменьшением содержания субпопуляций CD3r CD4 и CD 16 -ншшшшых клеток, снижением экспрессии вкгкваииониых маркеро» лимфоиитов. Изменения функционирования клеточного звеня иммунитета свидетельствуюг о нарушении элиминации вирусов и способствуют п с ре \ i,i,5> в более активные хронические формы болезни.

2. Высокий уровень ЦИК и lg G дает основания утверждать, 'по в иммунонашгеиек ХВГ в условиях повышенной акта вностн инфекционного процесса увеличение антигенной нагрузки сопровождается лктннацней внзигаюнаисимых тффек^орных механизмов

3. В формировании иммунного ответа при вирусных гепатитах важную роль играет система комплемента. Существенное снижение уровня компонентов комплемента CI, С2, СЗ и С4 может Сыть как результатом дефицита потребления» таг и дефицита синтеза, сааэдпюго с гепатодепрессиеПг свойственной хронической форме вирусного гепатита.

4. Наруикння функционального состояния фагоцитоза при ХГВ а ХГС характеризуются снижением активности и интенсивности фагоцитоза нейзрофилов, фмоиитарного числа нейгрофняов. активности индуцированного НСТ-тсета и лиихомальиой активности шйтрофнлов, повышением активности спонтанного НСТ-теста, Выявленный дефект иеЛтрофилыюго фагоцитоза можно рассматривать как дополнительном причину нарушения элиминации пи руса ш организма.

5- Включение пиферона и схему лечения хронических вирусных гепатитен способствует более ранней положительной динамике клинико-биохнмнческнх и иммунологических показдтелей. Внедренис результатов исследования, Результаты работы внедрены в учебный процесс, используются как в лекционном курсе, так и на практических занятиях на кафедре детских инфекционных йо.течней ГОУ ВМО «Челябинская государственная медицинская академия», Материалы исследования используются в практической работе инфекционного стационара детский городской клинической больницы Л?8 >. Челябинска. Диробанна рябимы- Основные положения и результаты роботы представлены и обсуждены ни межрегиональной конференции «Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине» (Челябинск,

2002 Г-Х. научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской науки, технологий н профессионального образования» (Челябинск, 2002 г.), конференции «Ноше технологии в гдравоохрад ген Н н» I lJ сличил су, 2002 г.), Всероссийской учячл-практнческой конференции «Вторые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2003), I], 111 и IV Конгрессе псдндтров-ннфехзшоиистов (Москва

2003 г., 2004 г. 2005 г.), кмф^тщнл молодых ученых и егкцгалнепт ГФ (Красноярск, 2003 г.), межрегиональной научно-практической конференции (Новокузнецк. 2003 г.). Всероссийской научно* практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения" (Санкт-Петербург. 2004 г.). II «езде акушеров-шнеко-тогов и педиатров (Челябинск, 2005 г.), на больничных конференциях детской городской клинической больницы г. Челябинска, заседании кафедрм детских инфекционных болезней и НИИ имччнологни ГОУ ВПО «Челябинекая государственная медицинская академия»

По теме диссертационного исследование опубликовано 12 научных робот.

Объем н структура лннФршщи

Днсесргациониа* робота состоит и» введения, пяти глав, мкаючения, вы йодов, указателя литературы, включающего 139 отечественных и 100 зарубежных источников Работа наложена на 164 страницах компьютерною текста в соответствии с основными требованиями к техническому оформлению диссертации, включает в себя 32 тоб.тины.

выводы

По эпидемиологическим ленным у больных ХГС отменился более насыщенный паретгтерольныЯ анамнез. У них значительно чаше, чем у больных ХГВ были у какания на оперативные вмешательства, I емотраисфу uiii н различные парентеральные минипуляпии Случаи гепатита в семье у ближайших родственников чаше встречались у детей с ХГВ,

В клинике XIII по сравнению с ХГС чаще отмечались асгсновсгетатнвныП и дне пеней чес кий синдромы, внелеченочиые ■наки 1тел1и1игижниии, капнллярит. пальмврнпя эритема), геморрагический синдром, гепатомегалия и сочетаН1« ее со с пленом nun ней.

При обострении ХГВ и ХГС выявлено снижение активности клеточного звена иммунной системы, что проявлялось а уменьшении количества CD3, CCW, С1>16, HLA-DR. СОПЬ и соотношения CWCDS, а также увеличении CD95 и CD34 меток Нарастание активности хронических гепатитов сопровождалось дополнительным снижением числа клеток основных субпопу ля цнй лимфоцитов н их активационимх маркеров,

При исследовании гуморального к фагоцитарною звеньев иммунитета у детей с ХВГ отмечалось повышение уровня Eg G, количества ЦИК. С нарастанием активности хронических гепатитов значения лих показателей были выше Происходило снижение CIC4 компонентов кошмиет Наблюдалось снижение активности и интенсивиоспг фагоцитоза нейтрофнлов, фагоцитарного числа, активности индуцированного НСТ-тсста н лизосомольной активноетн нейтрофнлов на фоне повышения активности спонтанного НСТ-теста.

5, При ИФН-терапии повышались уровни СШ, CD4, CD&6 клеток, снижались нокпятелн CD34 и CD95 лимфоцитов И гуыоралыизм твене у пациентов с ХВГ отмечено снижение уровней lg G и ЦИК. 11ри ХГВ наблюдалось повышение С1-С2 компонентов комплемента, а при ХГС увеличение С2 компонента комплемента. Внфсрон окатывал положигельное влияние на показатели активности и интенсивности фагоцитом нейтрофнлов у детей, В целом. ИФН-теринм при ХГВ и ХГС косит однонаправленный характер по влиянию на иммунную систему.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1, Дяя более iHi.il юн» обследования больных хроническими вирусными гепатитами целесообразно использовать комплексный подход х изучений иммунного статуса,

2, Учитывая положительное влияние виферона из клинико-биохншгческис и иммунологические показатели, рекомендуется применение его в Терапии больных хроническими вирусными гепатитами В и С.

3, Оценка иммунного статуса в динамике заболевания можез быть использована для определения эффективности проводимой интерферонотсрални.