Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика гриппа B у лиц молодого возраста

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВ Олег Вениаминович

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА В У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

5 ДЕК 2013

Санкт-Петербург - 2013

005541904

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном военном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Жданов Константин Валерьевич

Официальные оппоненты:

Тимченко Владимир Николаевич доктор медицинских наук профессор

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий кафедрой инфекционных заболеваний у детей имени профессора М.Г. Данилевича

Дриневский Владимир Павлович доктор медицинских наук профессор

ФГБУ «Научно-исследовательский институт гриппа» Министерства здравоохранения Российской Федерации, заведующий клиникой респираторных вирусных инфекций у детей

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится « декабря 2013 года в « часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 на базе Федерального государственного бюджетного военного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

Автореферат разослан

2013 года

Ученый секретарь совета доктор медицинскюонаук профессор Пономаренко Геннадий Николаевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы гриппа обусловлена как высокой заболеваемостью в мире и в Российской Федерации, так и большой частотой осложнений, высокой смертностью и огромным социально-экономическим ущербом [Деева Э.Г., 2008; Лобзин Ю.В. и др., 2011]. В настоящее время нет другой инфекции, способной вызвать в течение короткого промежутка времени такое пандемическое распространение, которое охватывало бы практически все население земного шара. Классически известными стали пандемии гриппа А (ГА) прошлого века с миллионами жертв на всех континентах. Поэтому ему уделяется повышенное внимание исследователей во всех развитых странах. Сравнительно мало исследован грипп В (ГВ), который занимает существенную долю в общей структуре гриппа со значительными колебаниями в зависимости от региона, популяции, штаммов вирусов участвующих в циркуляции, проведенной вакцинации, а его удельный вес в некоторые эпидемические сезоны может достигать 60% [Киселев О.И. и др., 2003]. Гриппом В в Российской Федерации за последнее десятилетие болеет в среднем 4,5% населения с летальностью 0,14-0,82%, что значительно выше чем при сезонном гриппе A(H1N1) (0,09-0,77%) [Киселев О.И. и др., 2012]. Современным проявлением эпидемического процесса при гриппе является ежегодное повышение заболеваемости гриппом В, который наслаивается на эпидемические подъемы, вызванные вирусами гриппа А. Это приводит к формированию смешанных эпидемий [Коновалова Н.И. и др., 2010; Бурцева Е.И. и др., 2012].

В настоящее время вирус гриппа В представлен Ямагатской и Викторианской эволюционными ветвями, которые существенно отличаются друг от друга по антигенному составу гемагглютинина и периодически доминируют друг над другом [Иванова В.Т. и др., 2001; 2004; 2009; Wang Z. et al., 2006]. В связи с этим, возникает предположение о различиях в их клинических проявлениях. В организованных коллективах, в силу особенностей быта, размещения, характера деятельности создаются условия к массовому инфицированию вирусами гриппа, что может существенно отразиться на течении и исходах заболеваний. За последние 12 лет в организованных коллективах отмечено ежегодное участие вирусов гриппа В в эпидемическом процессе с существенным повышением доли гриппа В в общей структуре гриппа [Львов Н.И. и др., 2003; 2004; 2006]. Это является отражением эпидемической ситуации как в Российской Федерации, так и во всем мире [Слепушкин А.Н., 2003; Коновалова Н.И. и др., 2010; Matsuzaki Y. et al., 2004].

Существенный интерес представляет проблема вакцинопрофилактики гриппа В с учетом особенностей его эволюционных разновидностей и периодическим несоответствием филогенетических ветвей имеющихся в вакцине антигенов вируса гриппа В с циркулирующими штаммами. В настоящее время появились различные тест-системы для быстрой этиологической диагностики гриппа В, что безусловно способствует своевременному установлению диагноза и выбору наиболее адекватной терапии, но требует оценки их чувствительности и специфичности. Современные противовирусные

препараты для лечения гриппа направлены преимущественно на лечение гриппа А, в то время как гриппу В уделяется значительно меньше внимания.

Степень разработанности темы исследования

В настоящее время имеются данные о существовании некоторых особенностей в современной клинической картине гриппа В [Nicholson K.G. et al„ 1998; Сологуб T.B. и др., 2007; Киселев О.И. и др., 2012]. При этом, отмечено, что по выраженности клинических проявлений и частоте возникновения осложнений грипп В может протекать тяжелее, чем сезонный грипп A(H1N1) [Исаков В.А., 1996; Карпухин Г.И. и др., 2001]. Однако, сведения о клинических симптомах характерных для гриппа В зачастую носят разрозненный и противоречивый характер [Досабаева М.А. и др., 1984; Исаева Е.И. и др., 1999]. Взаимосвязь клинических и иммунологических особенностей при гриппе В до сих пор изучена недостаточно. Практически нет сведений по его клиническим и иммунологическим особенностям в зависимости от филогенетических ветвей его возбудителя. Требуют оценки специфичности и чувствительности, предложенные в последние годы экспресс-методы диагностики гриппа. Кроме того, требуют уточнения возможности противовирусной терапии гриппа В, так как до сих пор распространенные в применении препараты адамантанового ряда не действуют на вирусы гриппа В [Иванова В.Т. и др., 2006; Kawai N. et al., 2006; Ленева И.А., 2007].

Попытка решения некоторых вышеуказанных проблем гриппа В послужила стимулом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить распространение гриппа В среди лиц молодого возраста в организованных коллективах, его клинико-иммунологические особенности, оценить эффективность современных методов его диагностики и средств этиотропной терапии.

Задачи исследования

1. Установить динамику распространения гриппа В и его филогенетических разновидностей у лиц молодого возраста из организованных коллективов в различные эпидемические сезоны.

2. Изучить клинические особенности и некоторые иммунологические показатели у больных с гриппом В, в том числе в зависимости от филогенетических разновидностей его возбудителя.

3. Определить чувствительность и специфичность современных экспресс-методов диагностики гриппа В с применением иммуноферментного и оптико-сенсорного иммуноанализов.

4. Оценить влияние современных противовирусных препаратов на характер и продолжительность клинических проявлений и частоту развития осложнений при гриппе В у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования

Выявлены клинические особенности гриппа В по выраженности и продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации, характеру поражения респираторного тракта, частоте и структуре осложнений. Установлен характер изменений иммунологических показателей (HASA, ИФН-у, ИЛ-1а) и их влияние на течение заболевания.

Дана клинико-иммунологическая характеристика гриппа В, обусловленная Ямагатской эволюционной ветвью его вируса, установлена большая встречаемость и продолжительность респираторных синдромов, более высокая частота развития осложнений.

Доказано, что лечение больных с гриппом В препаратами группы ингибиторов нейраминидазы и индукторами интерферона приводило к уменьшению продолжительности лихорадки и синдромов поражения респираторного тракта.

Теоретическая и практическая значимость работы

Выявлены особенности клинической картины гриппа В и динамика некоторых показателей иммунитета, в том числе, в зависимости от филогенетических вариантов возбудителя.

Установлена высокая чувствительность и специфичность экспресс-методов диагностики гриппа В на основе оптико-сенсорного иммуноанализа.

Доказана преобладающая терапевтическая эффективность противовирусных препаратов из группы ингибиторов нейраминидазы и индукторов интерферона при лечении больных гриппом В.

Методология и методы исследования В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формально-логических, общенаучных и специфических методов. Методологическое исследование проводилось с целью изучения комплексного взаимодействия эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза с учетом особенностей планирования исследования, которые оказывали влияние на достоверность результатов и выводов.

Диссертационное исследование выполнено в рамках открытого исследования с использованием фундаментальных клинических, инструментальных, вирусологических, серологических, иммунологических, статистических методов. При сравнении использовали результаты проведенных мета-анализов, обзоры и публикации рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиологической структуре гриппа у лиц молодого возраста из организованных коллективов в течение последнего десятилетия возрос удельный вес возбудителей гриппа В (33,9%) с преобладанием штаммов Викторианской (55%) над Ямагатской (45%) филогенетической разновидностью его вируса.

2. Грипп В по сравнению с гриппом А характеризуется достоверно большей выраженностью миалгий и более продолжительной лихорадкой при меньшей частоте осложнений.

3. Экспресс-метод диагностики гриппа В на основе оптико-сенсорного иммуноанализа обладает высокой чувствительностью (95,2%) и специфичностью (92,3%).

4. Препараты группы ингибиторов нейраминидазы при лечении больных с гриппом В по сравнению с контрольной группой достоверно уменьшали

продолжительность лихорадки, фарингита и кашля. Назначение индукторов раннего интерферона больным с гриппом В способствовало тенденции к уменьшению продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации и лихорадки.

Степень достоверности результатов

В работе использованы современные способы сбора и обработки информации. Проведенные исследования являются репрезентативными, о чем свидетельствуют представленные выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов исследования. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена системностью исследовательских процедур, использованием современных способов статистической обработки информации с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows», версия 8.0, проверкой статистических гипотез.

Апробация результатов исследования

Результаты исследований доложены на научной Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на V научной Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (г. Петрозаводск, 2008 г.), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011; 2013 гг.).

Результаты диссертационной работы используются в практической деятельности клиники инфекционных болезней и в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также в лечебно-диагностической работе других военно-медицинских учреждений. По материалам исследования опубликовано 23 печатные работы, в том числе 2 статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие автора в получении результатов Автор осуществил планирование исследования, принимал непосредственное участие в клиническом обследовании больных, организовывал проведение лабораторно-инструментальных исследований, участвовал в проведении вирусологических исследований и экспресс-диагностики гриппа тест-системами на основе оптико-сенсорного иммуноанализа, изучал клинико-иммунологические особенности у лиц молодого возраста с гриппом В, оценивал эффекты от проводимой противовирусной терапии. Автором лично сформирована база данных, проведена статистическая обработка и обобщение результатов.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, из пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 источников, в том числе 133 -отечественных и 74 - зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 11 рисунками, 28 таблицами, описанием двух клинических наблюдений.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Характеристика материалов и методов исследования. В клинике инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова с января 1997 по март 2009 гг. обследовано 492 пациента с подтвержденным диагнозом ГА (190 пациентов) и ГВ (302 пациента). Все обследуемые в возрасте 18,5+0,09 лет поступали из организованных коллективов с одинаковыми условиями размещения, быта и характера деятельности, преимущественно в первые трое суток от начала заболевания (86%).

Большинству больных, наряду со стандартными общеклиническими, биохимическими и инструментальными методами исследования в период разгара заболевания выполняли вирусологические исследования с применением методов иммунолюминисценции (ИЛМС) с определением антигенов вирусов гриппа и выделение вирусов из назофарингеальных аспиратов (НФА) на культурах клеток MDCK, куриных эмбрионах (КЭ). Определение содержания антигенов вирусов ГА и ГВ в НФА проводили с помощью экспресс-методов на основе иммуноферментного анализа (ИФА) тест-системами «Грипп-виротест тип А/В» (Россия) и оптико-сенсорного иммуноананализа тест-системами «Biostar FLU OIA А/В» (США). Серологическое исследование сывороток крови проводили с использованием реакции непрямого торможения гемагглютинации (РТГА) и ИФА. В сыворотке крови больных определяли содержание циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК, усл.ед.), неспецифической эстеразы (HASA, усл.ед.), миелопероксидазы (МПО, усл.ед.), сывороточных лизоцима (мкг/мл) и интерферона (ИФНсыв., ед/мл), фактора некроза опухоли (ФНО-а, пг/мл), гамма-интерферона (ИФН-у, пг/мл) и интерлейкинов (ИЛ-1а, ИЛ-4, ИЛ-10, пг/мл).

По мере поступления больным с использованием слепого и двойного слепого методов назначали одну из нижеперечисленных схем лечения:

схема I - базисная патогенетическая и симптоматическая терапия - 104 наблюдения (контрольная группа);

схема II - дополнительно к схеме I назначали ремантадин 0,05 по стандартной схеме. Всего — 50 наблюдений;

схема III - дополнительно к схеме I назначали умифеновир ОД в стандартной дозировке и продолжительности курса - 30 наблюдений;

схема IV - дополнительно к схеме I назначали озельтамивир 0,075 в стандартной дозировке и продолжительности курса - 32 наблюдения;

схема V - дополнительно к схеме I назначали индукторы раннего интерферона: тилорон 0,125 или меглумина акридонацетат 0,150 по стандартной схеме приема препаратов. Всего — 43 наблюдения.

Всем больным при бактериальных осложнениях (пневмония, гнойный синусит, отит и т.д.) назначали антибактериальное и патогенетическое лечение.

Математическое обеспечение решения задач исследования выполняли стандартными методами статистики с использованием программы «Statistica for Windows», версия 8,0. В зависимости от характера распределения количественных показателей использовали параметрические критерии парного сравнения по средним значениям (t-критерий Стьюдента) или

непараметрические критерии парного сравнивания по средним тенденциям (критерий Манна-Уитни), а также по форме распределения (критерий Колмогорова-Смирнова) в независимых выборках. Критерий Вилкоксона применяли при сравнении зависимых групп. Определение различия относительных величин частота в независимых выборках выполняли по критерию Пирсона. Корреляционный анализ с использованием коэффициента ранговой корреляции проводили по Спирмену (г). При проверке статистических гипотез принимали критический уровень значимости (р) равный 0,05.

Характеристика этиологической структуры ГВ. При анализе этиологической структуры гриппа у лиц молодого возраста госпитализированных в клинику инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова за период 2001—2011 гг. наблюдали появление ежегодной заболеваемости ГВ за изучаемый период времени с максимальным повышением удельного веса ГВ в эпидемических сезонах 2005-2006 (69%) и 2006-2007 гг. (48,3%). Исключением являлся эпидемический сезон 2009—2010 гг., когда на территории Российской Федерации циркулировали пандемические штаммы вируса гриппа А(НШ1)рс1т09. При этом, необходимо отметить некоторую волнообразность в этиологической структуре ГВ на протяжении изучаемого периода времени и соответственно - периодическое возрастание его удельного веса в общей структуре гриппа (рисунок 1).

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

2001-2002 гг. 2003-2004 гг. 2005-2006 гг. 2007-2008 гг. 2009-2010 гг.

1НШ1 ШНЗШ ИГВ

Эпидемический сезон

Рисунок 1 - Этиологическая структура гриппа среди госпитализированных пациентов в клинику инфекционных болезней ВМедА им. С.М. Кирова в эпидемические сезоны 2001-2011 гг.

Максимальный пик числа заболевших ГВ наблюдали один раз в 3-4 года. Данный факт обусловлен появлением в определенные эпидемические сезоны новых штаммов вируса ГВ, ранее не циркулировавших на данной территории, а в некоторых случаях - появление штаммов вируса гриппа принадлежащей к другой эволюционной ветви вируса ГВ. При анализе филогенетических вариантов ГВ по результатам выделения вирусов на КЭ и культуре клеток, а

также серологических исследований, выполненных пациентам, выяснено, что до эпидемического сезона 2004-2005 гг. отмечали преобладание штаммов вируса ГВ родственных В/Ямагата/16/88, которые в последующие эпидемические сезоны были вытеснены преобладающими штаммами вируса ГВ родственными В/Виктория/2/87.

В эпидемический сезон 2007-2008 гг. вновь появились и полностью доминировали штаммы вируса ГВ родственные В/Ямагата/16/88. Начиная с эпидемического сезона 2008-2009 гг. наблюдали полное доминирование штаммов вируса ГВ, принадлежащих к Викторианской эволюционной ветви. Полученные данные о закономерностях появления в организованных коллективах двух основных эволюционных ветвей штаммов вируса ГВ в определенных эпидемических сезонах в большинстве случаев соответствуют общей тенденции циркуляции штаммов вируса ГВ на территории Российской Федерации.

Клинико-иммунологическая характеристика ГВ (в сравнении с ГА). С

целью выявления особенностей клинической картины ГВ анализировали степень тяжести заболевания, проводили сравнительную характеристику частоты встречаемости и продолжительности основных клинических синдромов и симптомов и осложнений в группах больных с ГВ и ГА. При ГВ в 85,4% случаев заболевание протекало в средней степени тяжести, тогда как легкую степень тяжести гриппа наблюдали лишь у 13,9% пациентов. Тяжелое течение ГВ наблюдали у 2-х пациентов (0,7%) с развитием осложнений иммуноаллергического генеза.

При оценке частоты возникновения лихорадки и частоты встречаемости основных синдромов и симптомов при ГВ чаще, чем при ГА наблюдали миалгии (40,7% и 32,1%, соответственно, р<0,05), как одно из проявлений синдрома общей инфекционной интоксикации, но более редкое развитие бронхита (26,8% и 38,4%, соответственно, р<0,01). При изучении продолжительности основных симптомов и синдромов у лиц молодого возраста с ГВ и ГА, при ГВ выявили статистически значимую большую продолжительность лихорадки (3,3+0,10 и 2,7+0,11 дня, соответственно, р<0,05), в том числе фебрильной (1,6+0,06 и 1,2+0,06 дня, соответственно, р<0,001). При изучении корреляционной взаимосвязи между степенью тяжести и основными клиническими проявлениями при ГВ, выявлена прямая умеренная корреляционная связь с лихорадкой (г=0,42, р<0,001), в том числе фебрильной (г=0,54, р<0,001).

При оценке частоты возникновения осложнений у лиц молодого возраста с ГВ и ГА, при ГВ наблюдали меньшую долю осложнений (26,1% и 36,3%, соответственно, р<0,05). При детальном изучении структуры осложнений, при ГВ в отличии от ГА наблюдали меньшую частоту возникновения бактериальных осложнений в виде острых гнойных синуситов (5,0% и 11,6%, соответственно, р<0,01) и пневмоний (6,9% и 10,5%, соответственно). В то же время, у пациентов с ГВ наблюдали развитие осложнения иммуноаллергического генеза с поражением нервной системы в виде синдрома Гийена-Барре (0,3% в случае ГВ, при ГА - данного осложнения не наблюдали). Данная клиническая симптоматика ГВ может быть ассоциирована с некоторыми факторами

неспецифической защиты и цитокинами. Кислороднезависимый механизм биоцидности осуществляется за счет лизосомальных ферментов класса неспецифических эстераз, к которым относится НАБА. При изучении активности фагоцитарной реакции у лиц молодого возраста с ГВ и ГА, при ГВ отмечали более низкие показатели НАБА (0,77 [0,76-1,06] и 0,77 [0,85-1,08] усл.ед., соответственно, р<0,05) в период разгара заболевания, с нарастанием значений НАБА к периоду реконвалесценции.

Более низкие значения НАБА при ГВ вероятнее всего свидетельствуют о менее выраженной активности фагоцитарной реакции, проявляющейся меньшими значениями показателей ферментной системы антиоксидантной защиты организма с участием фермента лизосом класса неспецифических эстераз - НАБА, чем при ГА. При изучении корреляционной взаимосвязи по Спирмену между выявленными клиническими особенностями у пациентов с ГВ и иммунологическими показателями, выявлена прямая умеренная корреляционная связь между низкими значениями НАБА в период разгара заболевания, а также в период реконвалесценции и продолжительностью лихорадки (г=0,26, р<0,05), кашля (г=0,25, р<0,05; г=0,30, р<0,01) и частотой возникновения бронхита (г=0,46, р<0,001; г=0,52, р<0,001). При ГВ выявлена прямая умеренная корреляционная связь (г=0,25, р<0,05) между частотой возникавших осложнений и значениями НАБА в период реконвалесценции.

При изучении показателей факторов неспецифической резистентности в случае осложненного течения ГВ по сравнению с неосложненным, в периоде разгара заболевания выявили большие значения НАБА (0,89 [0,89-0,37] и 0,75 [0,79-0,99] усл.ед., соответственно, р<0,05) на фоне снижения значений лизоцима сыворотки крови 0,21 [0,18-0,24] и 0,26 [0,23-0,26] мкг/мл, соответственно, р<0,05). В периоде реконвалесценции в случае осложненного течения ГВ по сравнению с неосложненным ГВ, также отмечали более высокие значения НАБА (1,06 [0,95-1,44] и 0,84 [0,81-0,99] усл.ед., соответственно, р<0,05), МПО (0,15 [0,13-0,19] и 0,18 [0,16-0,22] усл.ед., соответственно, р<0,05) и низкие значения сывороточного лизоцима (0,20 [0,18-0,24] и 0,26 [0,23-0,26] мкг/мл, соответственно, р<0,05). Это вероятнее всего свидетельствуют о дисбалансе и недостаточной эффективности данных факторов неспецифической защиты в случае осложненного течения заболевания.

Ранняя реакция клеток иммунной системы на вирусы гриппа включает в себя быстрый выброс различных цитокинов, участвующих в формировании и регуляции защитных реакций организма при внедрении вирусных агентов. При изучении уровня ИЛ-1а сыворотки крови в период разгара заболевания, у больных с ГВ в 51,4% случаях наблюдали значения ИЛ-1а ниже нормы, установленной для взрослых здоровых лиц. В то же время, в 45,7% случаях, р<0,05 уровень ИЛ-1а превышал свои нормальные показатели в 3,6 раза. Лишь в 2,9% случаев у больных с ГВ отмечали нормальные значения ИЛ-1а. В группе больных с ГА, подобных изменений в динамике ИЛ-1а не наблюдали. В период реконвалесценции наблюдали увеличение числа пациентов с ГВ, в сыворотке крови у которых уровень ИЛ-1а нормализовался или был ниже показателей нормы, что составило 8,6 и 60% соответственно, р<0,05. В группе пациентов с

ГВ, у которых уровень ИЛ-1а превышал нормальные показатели отмечали уменьшение доли данных пациентов (31,4%, р<0,05) по сравнению с периодом разгара заболевания (45,7%, р<0,05). Кроме того, при ГВ выявлена прямая умеренная корреляционная связь между сохраняющимся высоким уровнем ИЛ-1а к периоду реконвалесценции и продолжительностью миалгий (г=0,36, р<0,05), а также обратная умеренная корреляционная связь с продолжительностью кашля (г=-0,43, р<0,05). Высокий уровень ИЛ-1а у пациентов с ГВ свидетельствует о более выраженной реакции воспаления, что клинически проявлялось большей выраженностью синдрома общей инфекционной интоксикации с более частым возникновением миалгий (40,7%, р<0,05), большей продолжительностью лихорадки (3,3+0,10 дня, р<0,05), в том числе - фебрильной (1,6±0,06 дня, р<0,001).

При исследовании уровня ФНО-а, ИФН-у, ИЛ-4 и ИЛ-10 сыворотки крови у больных с ГВ в различные периоды заболевания по сравнению с показателями данных цитокинов в группе больных с ГА, статистически значимых различий не выявили.

Клинико-иммунологическая характеристика ГВ в зависимости от филогенетической разновидности его возбудителя. При изучении особенностей клинической картины у больных с ГВ, вызванным штаммами вируса ГВ родственных В/Ямагата/16/88 и В/Виктория/2/87, установлено, что при заболеваниях, вызванных штаммами вируса ГВ подобными В/Ямагата/16/88 по сравнению с ГВ вызванным штаммами подобными В/Виктория/2/87 отмечали более частое возникновение ларингита (31,2% и 10,5%, соответственно, р<0,001), трахеита (44,1% и 29,2%, соответственно, р<0,05), бронхита (45,2% и 18,7%, соответственно, р<0,001), более длительно наблюдали ринит (6,6+0,43 и 5,2+0,16 дня, соответственно, р<0,001), фарингит (6,1±0,31 и 5,2+0,15 дня, соответственно, р<0,01), трахеит (2,5+0,25 и 1,7±0,13 дня, соответственно, р<0,01), бронхит (3,5+0,58 и 2,6±0,37 дня, соответственно, р<0,05) и кашель (5,9+0,42 и 4,6+0,19 дня, соответственно, р<0,01) - рисунок 2.

Кашель Бронхит Трахеит Фарингит

7. 6

6,1

Ринит

52

6,6

0

2

4

6

Дни болезни

■ В/Ямагата/16/88 13 В/Виктория/2/87

Рисунок 2 - Продолжительность некоторых клинических симптомов и синдромов при гриппе вызванном штаммами В/Ямагата/16/88 и В/Виктория/2/87 ^-критерий Стьюдента, р<0,05)

При ГВ, вызванном штаммами родственными В/Ямагата/16/88 по сравнению с ГВ вызванным штаммами родственными В/Виктория/2/87, выявлена большая частота осложнений (30,2% и 24,4%, соответственно, р<0,05). При анализе структуры осложнений при ГВ вызванном Ямагатской эволюционной ветвью вируса по 'сравнению с ГВ вызванным Викторианской филогенетической разновидностью, наблюдали более частое развитие пневмоний (8,6% и 6,2%, соответственно) и геморрагического синдрома в виде носовых кровотечений (10,8% и 1,4%, соответственно, р<0,001). При ГВ, вызванном штаммами родственными В/Ямагата/16/88 наблюдали развитие редких осложнений в виде синдрома Гийена-Барре (1,1%) и миокардита (1,1%), которых не наблюдали при гриппе вызванном штаммами В/Виктория/2/87.

Выявленные особенности в клинической картине ГВ вызванного Ямагатской разновидностью вируса ГВ ассоциированы с некоторыми показателями факторов неспецифической резистентности крови. Так, у больных с ГВ, вызванным штаммами вируса ГВ родственными В/Ямагата/16/88 в отличии от ГВ вызванного Викторианской разновидностью возбудителя, в острый период заболевания выявлены большие значения ЦИК (0,057 [0,050— 0,069] и 0,036 [0,029-0,049] усл.ед, соответственно., р<0,01), НАБА (1,03 [1,0— 1,26] и 0,63 [0,59-0,71] усл.ед., соответственно, р<0,001), а также сывороточного интерферона (20,6 [13,7-27,5] и 14,2 [3,6-24,8] ед/мл, соответственно, р<0,05). К тому же, при ГВ наблюдали нарастание значений вышеуказанных показателей к периоду реконвалесценции. Выявленные различия в показателях неспецифической резистентности при ГВ вызванном различными филогенетическими разновидностями вируса ГВ, по нашему мнению могут свидетельствовать о более выраженном ответе неспецифической защиты организма в случае ГВ вызванного штаммами родственными В/Ямагата/16/88. Это проявилось большей макрофагальной активностью с участием ферментной системы антиоксидантной защиты организма класса неспецифических эстераз (НАБА) в период разгара заболевания (1,03 [1,0-1,26] усл.ед., р<0,001) и в период реконвалесценции (1,04 [1,0-1,25] усл.ед., р<0,001), большей индукцией антигенпрезентирующими клетками сывороточного интерферона в период разгара заболевания (20,6 [13,7-27,5] ед/мл, р<0,05) и в период реконвалесценции (23,0 [18,7—37,4] ед/мл), а также, большим участием ЦИК, как в период разгара заболевания (0,057 [0,050-0,069] усл.ед., р<0,01), так и в период реконвалесценции (0,067 [0,059-0,082] усл.ед.).

При изучении корреляционной взаимосвязи по Спирмену между клиническими особенностями ГВ вызванного штаммами вируса ГВ родственных В/Ямагата/16/88 и иммунологическими показателями, выявили прямую умеренную корреляционную связь между повышенными значениями НАБА в периоде реконвалесценции и продолжительностью лихорадки (г=0,26, р<0,05), а также значениями НАБА на протяжении обоих периодов заболевания и кашлем (г=0,25, р<0,05; г=0,30, р<0,01). Большая макрофагальная активность и повышенный уровень сывороточного интерферона в остром периоде заболевания с нарастанием их значений в динамике при ГВ вызванном Ямагатской эволюционной ветвью по сравнению с ГВ, вызванным штаммами

родственными В/Виктория/2/87, может указывать на большее число осложнений (30,2% и 24,4%, соответственно, р<0,05). Большие значения ЦИК в сыворотке крови при ГВ вызванного Ямагатской эволюционной ветвью вируса ГВ могут быть ассоциированы с развитием осложнений иммуноаллергического генеза.

Оценка экспресс-методов диагностики и этиотропных средств терапии при ГВ. С целью оценки эффективности экспресс-методов диагностики ГВ (ИФА, оптико-сенсорный иммуноанализ) использованных для обнаружения антигенов в НФА, определяли специфичность и чувствительность данных методов.

Наибольшую чувствительность и специфичность при исследовании НФА у больных с ГВ в острый период заболевания показала тест-система на основе оптико-сенсорного иммуноанализа «Biostar FLU OIA А/В» по сравнению с тест-системой на основе иммуноферментного анализа «Грипп-виротест тип А/В». При исследовании у пациентов с ГВ в период разгара заболевания НФА экспресс-методом на основе оптико-сенсорного иммуноанализа в 95,2% выявляли наличие антигенов вируса ГВ. В 4,8% случаев у больных с ГВ антигены вируса ГВ выявлены не были. Таким образом, чувствительность тест-систем «Biostar FLU OIA А/В» при исследовании НФА у больных с ГВ составила - 95,2% при специфичности 92,3%. Чувствительность и специфичность данной тест-системы в группе больных с ГА были ниже и составили 50,0% и 84,4%, соответственно.

Оценка эффективности этиотропных лекарственных средств проводилась с использованием блокатора ионного канала белка М2 (ремантадин), специфического шаперона гемагглютинина (умифеновир) и ингибитора нейраминидазы (озельтамивир), а также индукторов интерферона - меглумина акридонацетата, обладающего индукцией раннего интерферона ИФН-а, ИФН-ß и тилорона, являющегося индуктором раннего интерферона и в меньшей степени — позднего ИФН-у. Влияние данных противовирусных средств оценивали по выраженности и продолжительности симптомов общей инфекционной интоксикации, катаральных проявлений и частоте возникавших осложнений. В качестве контрольной группы рассматривали больных с ГВ получавших базисную терапию.

При оценке влияния ремантадина и умифеновира на выраженность и продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации, продолжительность катаральных симптомов и частоту возникновения осложнений у лиц молодого возраста с ГВ - статистически значимых различий с группой пациентов получавших базисную терапию не выявили. В то же время, у пациентов с ГВ получавших озельтамивир, по сравнению с группой контроля выявили меньшую продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации (1,6+0,12 и 2,7+0,21 дня, соответственно, р<0,05), лихорадки (1,8+0,27 и 2,9+0,19 дня, соответственно, р<0,05), фарингита (5,1±0,22 и 3,6+0,39 дня, соответственно, р<0,05) и кашля (2,8+0,44 и 4,2+0,29 дня, соответственно, р<0,05).

При оценке частоты возникновения осложнений у больных с ГВ на фоне проводимой этиотропной терапии озельтамивиром - статистически значимых

различий не обнаружили. Однако, при включении в лечение пациентов с ГВ этиотропного лекарственного средства из группы ингибиторов нейраминидазы, не отмечали развития бактериальных осложнений, таких как: острый гнойный синусит и пневмония (таблица 1).

Таблица 1 - Влияние этиотропных препаратов и индукторов интерферона

на течение ГВ и частоту возникновения осложнений п=259, М+т„_

Препараты

Клинические симптомы и синдромы

Базисная терапия п=104

длительность в днях, М±шх

Ремантадин п=50

длительность в днях, М+шх

Умифеновир п=30

длительность в днях, М+т*

Озельтамивир п=32

длительность в днях, М+тх

Тилорон и меглумина акридонаце-тат п=43

длительность днях, М+тх

Синдром общей

инфекционной

интоксикации

2,7+0,21

2,7+0,22

Лихорадка (общая

длительность)

2,9+0,19

Фебрильная лихорадка

1,2+0,09

Ринит

4,6+0,22

2,5+0,16

и±0,12

4,2+0,32

2,8+0,28

1,6+0,12*

2,9+0,27

1,8+0,27*

1,4+0,17

0,6+0,12*

4,6+0,36

4,0+0,44

2,5+0,17*

2,3+0,22*

1,1±0,16

4,1+0,28

Фарингит

5,1+0,22

4,5+0,27

4,9+0,39

3,6+0,39**

6,5+0,82

Ларингит

2,7+0,78

2,1±0,99

1,3±0,33

2,4+0,65

Трахеит

1,9+0,24

2,1+0,34

1,6±0,24

1,4+0,24

2,0+0,42

Бронхит

2,7+0,39

2,3+0,61

3,9+1,08

4,7+1,68

Кашель

4,2+0,29

4,1+0,37

4,6+0,53

2,8+0,44*

Осложнения, %

26,0

20,0

30,0

23,5

6,3+0,81

21,0

Примечание. * -р<0,05, ** -р<0,01 (^критерий Стьюдента)

При оценке влияния индукторов раннего интерферона на выраженность и продолжительность синдрома общей инфекционной интоксикации, а также продолжительность лихорадки и катаральных симптомов при ГВ, выявлена тенденция к уменьшению продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации (2,5+0,17 дня, р<0,05) и лихорадки (2,3±0,22 дня, р<0,05).

При оценке частоты возникновения осложнений у больных с ГВ на фоне проводимой терапии индукторами интерферона статистически значимых различий с контрольной группой не выявили.

выводы

1. У лиц молодого возраста из организованных коллективов в течение последнего десятилетия возрос удельный вес гриппа В, который в общей структуре гриппа составил 33,9%, с доминированием, начиная с эпидемического сезона 2004-2005 гг. штаммов Викторианской эволюционной ветви возбудителя (78,6%) над Ямагатской (21,4%).

2. Грипп В отличался от гриппа А более частыми миалгиями (40,7% и 32,1%, соответственно, р<0,05) и более продолжительной лихорадкой (3,3±0,10 и 2,7+0,11 дня, соответственно, р<0,05), что ассоциируется с более высоким уровнем ИЛ-1а в период разгара заболевания (выше значений нормы - у 45,7% пациентов, р<0,05) и меньшей продукцией фермента лизосом класса неспецифических эстераз - НА8А (0,77 [0,76-1,06] и 1,21 [1,02-1,24] усл.ед., соответственно, р<0,05).

Грипп В, вызванный Ямагатской филогенетической ветвью по сравнению с Викторианской разновидностью вируса характеризовался более частым возникновением ларингита (31,2% и 10,5%, соответственно, р<0,001), трахеита (44,1% и 29,2%, соответственно, р<0,05) и бронхита (45,2% и 18,7%, соответственно, р<0,001) с их большей продолжительностью, высокой частотой развития осложнений (30,2% и 24,4%, соответственно, р<0,05), в том числе -иммуноаллергического характера (миокардит, синдром Гийена-Барре).

Более выраженные клинические проявления гриппа В вызванного Ямагатской филогенетической разновидностью по сравнению Викторианской эволюционной ветвью вируса ГВ ассоциированы с большей активностью в разгаре заболевания ферментной системы с участием неспецифических эстераз -НАБА (1,03 [1,0-1,26] и 0,17 [0,15-0,18] усл.ед., соответственно, р<0,001) и большим уровнем ЦИК (0,057 [0,050-0,069] и 0,036 [0,029-0,049] усл.ед., соответственно, р<0,01).

3. Экспресс-метод этиологической диагностики гриппа В на основе оптико-сенсорного иммуноанализа обладает высокой чувствительностью (95,2%) и специфичностью (92,3%).

4. Препараты группы ингибиторов нейраминидазы (озельтамивир) при гриппе В по сравнению с контрольной группой показали значимое уменьшение продолжительности лихорадки (1,8+0,27 и 2,9+0,19 дня, соответственно, р<0,05), фарингита (3,6+0,39 и 5,1+0,22 дня, соответственно, р<0,05) и кашля (2,8+0,44 4,2+0,29 дня, соответственно, р<0,05). Назначение индукторов интерферона (меглумина акридонацетат или тилорон) больным с гриппом В способствовало тенденции к уменьшению продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации (2,5+0,17 и 2,7+0,21 дня, соответственно, р<0,05) и лихорадки (2,3+0,22 и 2,9+0,19 дня, соответственно, р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В состав противогриппозных вакцин целесообразно включать антигены штаммов вируса гриппа В двух эволюционных ветвей.

2. Продолжительная лихорадка более 3 дней с выраженными миалгиями у больных гриппом В является фактором возможного развития иммуноаллергических осложнений (миокардит, синдром Гийена-Барре).

3. Для экспресс-диагностики гриппа В предпочтительнее использовать тест-системы на основе оптико-сенсорного иммуноанализа.

4. При этиотропной терапии больных с гриппом В целесообразно назначать ингибиторы нейраминидазы (озельтамивир) 150 мг в сутки в течение 5 дней в сочетании с индукторами интерферона: тилороном в курсовой дозе 0,75 гр. или меглумина акридонацетатом в курсовой дозе 1,5 гр.

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

1. Требуют дальнейшего изучения динамика распространения гриппа В в организованных коллективах, закономерности его появления в различные эпидемические сезоны, циркуляция филогенетических разновидностей вируса гриппа В и возможности профилактических мероприятий, в том числе, с помощью иммунопрофилактики с разработкой вакцин содержащих антигены штаммов вируса гриппа В двух эволюционных ветвей.

2. Для более детального анализа связи между антигенными разновидностями гриппа В и их клиническими проявлениями требуется тщательное изучение данных о природе вирулентности и патогенности вирусов гриппа В, особенностях течения заболевания и возникающих осложнениях в зависимости от выделяемых в различные эпидемические сезоны вирусов гриппа В у лиц молодого возраста из организованных коллективов.

3. Полученные данные о клинико-иммунологических особенностях гриппа В с учетом его филогенетических разновидностей, ограниченного числа методов быстрой диагностики и противовирусной терапии гриппа В требуют в дальнейшем проведения рандомизированных исследований направленных на расширение спектра применяемых в настоящее время этиотропных препаратов для лечения больных гриппом В.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Львов, Н.И. Частота выделения аденовирусов актуальных серотипов / Н.И. Львов, А.К. Голованова, Е.М. Войцеховская, Н.И. Бурмисторова, Э.М. Абломейко, A.B. Колосов, Я.М. Лачугин, О.В. Мальцев, A.A. Мурачев // Инфекционные болезни: Проблемы здравоохранения и военной медицины: материалы Российской научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова - Спб., ВМедА. — 2006. - С. 198.

2. Львов, Н.И. Этиология острых респираторных заболеваний в организованном коллективе в 2005 - 2006 гг. / Н.И. Львов, А.К. Голованова, О.В. Мальцев // Труды Всероссийской научной конференции: Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций / под ред. проф. Г.И. Огаркова. - СПб., 2006. - С. 104-106.

3. Львов, Н.И. Этиология острых респираторных заболеваний в организованном коллективе в 2005 — 2006 гг. / Н.И. Львов, Е.М. Войцеховская, А.К. Голованова, B.C. Вакин, Е.А. Брянцева, И.В. Амосова, Н.Л. Вартанян, В.Г. Пешкова, Н.И. Бурмисторова, Я.М. Лачугин, A.A. Мурачев, О.В. Мальцев, A.B. Колосов, A.A. Васильева, О.С. Коншина // Современные проблемы военной профилактической медицины, пути их решения и перспективы развития. Второй съезд врачей медико-профилактического профиля Вооруженных Сил Российской Федерации: труды съезда/ Вестник Российской Военно-медицинской академии. - Спб., 2006. - Приложение. - Т.

15,№ l.-C. 121-124.

4. Львов, Н.И. Активность сывороточного интерферона у больных аденовирусными ОРЗ / Н.И. Львов, Н.В. Пак, О.В. Мальцев, A.A. Мурачев, A.A. Колосов, Я.М. Лачугин, С.С. Жабров // Юбилейная научная конференция, посвященная 175-летию со дня рождения С.П. Боткина: материалы конференции / под ред. Засл. Деятеля науки РФ акад. РАМН Б.В. Гайдара, «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова». - СПб.: Издательство «Человек и здоровье», 2007. - С. 262 -263.

5. Мальцев, О.В. Клинические особенности смешанной инфекции гриппа В / О.В. Мальцев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Спб, ВМедА. - 2007. - С. 86 - 87.

6. Мальцев, О.В. Некоторые показатели иммунитета при смешанной инфекции гриппа В / О.В. Мальцев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Спб, ВМедА. - 2007. - С. 87 - 88.

7. Львов, Н.И. Некоторые показатели иммунитета при гриппе В/Виктория/2/87 / Н.И. Львов, О.В. Мальцев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Спб, ВМедА. - 2008. - С 137.

8. Львов, Н.И. Клинические особенности гриппа В/Виктория/2/87 / Н.И. Львов, О.В. Мальцев // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - Спб, ВМедА. — 2008. — С. 138.

9. Волжанин, В.М. Клинико-иммунологические особенности гриппа В/Виктория/2/87 / В.М. Волжанин, Н.И. Львов, О.В. Мальцев // Инфекционные болезни: современные проблемы диагностики и лечения: материалы конференции. — Спб, 2008.-С.-48-49.

10. Львов, Н.И. Острые респираторные заболевания у привитых гриппозной вакциной: особенности этиологии и клиники / Н.И. Львов, Е.М. Войцеховская, А.К. Голованова, B.C. Вакин, Е.А. Брянцева, И.В. Амосова, Н.И. Бурмисторова, О.В. Мальцев, С.С. Жабров, A.A. Васильева, О.С. Коншина, П.А. Александров, В.Б. Ровный // Вестник Российской Военно-медицинской академии. - Спб., 2008. - Приложение. -Т. 22, №2.-С. 114.

11. Львов, Н.И. Опыт применения Тамифлю (озельтамивира) в терапии гриппа и других острых респираторных заболеваний у лиц молодого возраста / Н.И. Львов, Е.М. Войцеховская, А.К. Голованова, Е.А. Брянцева, B.C. Вакин, И.А. Амосова, О.В. Мальцев, С.С. Жабров, В.Б. Ровный, П.А. Александров, A.A. Васильева, О.С. Коншина // От экспериментальной биологии к превентивной и интегративной медицине: Международный междисциплинарный симпозиум, Судак-Крым, Украина, 19-30 сентября 2008 г.: труды симпозиума / под ред. И.В. Тимофеева, Н.Г. Перминовой -2008.-С. 90.

12. Жданов, К.В. Состояние специфического иммунитета у контактных лиц из очага вспышки гриппа A(H1N1) California/04/2009 / K.B. Жданов, Н.И. Львов, Е.М. Войцеховская, B.C. Вакин, Е.В. Кузнецова, A.A. Васильева, С.С. Жабров, О.В. Мальцев, В.Б. Ровный, П.Б. Александров // Достижения науки и практики в обеспечении санитарно-эпидемиологического благополучия Вооруженных Сил Российской Федерации: труды Третьего съезда военных врачей медико-профилактического профиля ВС РФ (СПб, 8-10 декабря 2010 года). - СПб., 2010. - С. 82.

13. Жданов, К.В. Грипп A(H1N1) Califomia/04/2009: эпидемиология, клиническая картина и этиотропная терапия / К.В. Жданов, Н.И. Львов, О.В. Мальцев,

С.С. Жабров, Е.М. Войцеховская, Т.М. Гудкова, Е.А. Брянцева // Terra medica. - 2010, № 4. - С. 3 - 9.

14 Жданов, К.В. К вопросу о клинической классификации аденовирусных заболеваний / К.В.'Жданов Н.И. Львов, О.В. Мальцев, К.Д. Горбатенко // Врач, провизор, пациент. - 2011, № 1. - С. 8 - 10.

15. Жданов, К.В. Парагрипп у лиц молодого возраста из организованных коллективов: этиология, клиническая картина, диагностика и лечение / К.В. Жданов, Н.И. Львов, О.В. Мальцев, Е.А. Брянцева, Е.М. Войцеховская, A.A. Васильева // Terra

medica. - 2011, Т. 4, № 3 - С. 3 - 9.

16 Жданов, К.В. Этиология аденовирусных заболеваний в организованных коллективах / К.В. Жданов, Н.И. Львов, И.С. Гришин, О.В. Мальцев, С.С. Жабров, А.К. Голованова, М.М. Писарева, A.B. Задонская II Инфекционные болезни. - 2012. -Т. 10, № 1. - С. 228.

17. Львов, Н.И. Клинические и иммунологические особенности гриппа, вызванного вирусным штаммом В/Виктория/2/87 / Н.И. Львов, О.В. Мальцев, С.С.Жабров, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Терапевтическая школа С.П. Боткина и ее вклад в развитие отечественной клинической медицины: материалы Научно-практической конференции с международным участием. - СПб.: Издательство «Человек и здоровье», 2012. - С. 64.

18. Львов, Н.И. Дифференциально-диагностические критерии первично-вирусных и вторинно-бактериальных пневмоний / Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Инфекционные болезни / Материалы V Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 25-27 марта 2013 г.). -2013, Т. 11, № 1.-С. 240-241.

19. Львов, Н.И. Специфическая лабораторная диагностика острых респираторных вирусных заболеваний у военнослужащих в эпидемический сезон 2012-2013 годов / Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский // Микробиология: от микроскопа до нанотехнологий: материалы юбилейной научно-практической конференции. - СПб., ВМедА, 2013. - С. 51 - 52.

20. Жданов, К.В. Организация оказания медицинской помощи больным ОРЗ в эпидемический период в условиях многопрофильного медицинского учреждения / К.В. Жданов, С.М. Захаренко, Н.И. Львов, О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский, Д.М. Шахманов, С.С. Жабров, И.С. Дамбаев, E.H. Куделка, Т.М. Зубик // Многопрофильная клиника XXI века. Современные технологии в эндовидеохирургии: тезисы Международной научно-практической конференции / под ред. С.С. Алексанина- СПб., 2013. - С. 85 - 88.

21. Мальцев, О.В. Грипп В: Особенности клинической картины и этиотропной терапии / О.В. Мальцев, И.С. Гришин, Е.В. Передельский, Н.И. Львов, К.В. Жданов И Журнал инфектологии. - 2013. - Т. 5, № 3. - С. 28 - 34.

22. Львов, Н.И. Клинико-эпидемиологическое значение аденовирусной инфекции у военнослужащих / Н.И. Львов, К.В. Жданов, Ю.В. Лобзин, И.С. Гришин, О.В. Мальцев, Е.В. Передельский // Военно-медицинский журнал. - 2013. -№8.-С. 19-25.

23. Zhdanov, K.V. Flu before-, post- and pandemic: old problems - new decisions / K.V.Zhdanov, Lvov N. I., Maltsev O.V., Grishin I.S. // Military health care in regional military, climatic, epidemiological environment: scientific abstracts. - SPb.: «People&Healt», 2012. - P. 152 - 153.

Подписано в печать ,12.11.13 Формат 60x84/16

Обьем 1. пл. ; Тираж 100 экз. Заказ № 745

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.