Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-иммунологическая характеристика гриппа В у лиц молодого возраста

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ВОЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ВОЕННО - МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМЕНИ С.М. КИРОВА» МИНИСТЕРСТВА ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА В

У ЛИЦ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА

04201452779

На правах рукописи

МАЛЬЦЕВ Олег Вениаминович

14.01.09 - инфекционные болезни

Диссертация на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: Жданов Константин Валерьевич доктор медицинских наук профессор

Санкт-Петербург - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ................................................................................. 4

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗБУДИТЕЛЕ ГРИППА В, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ, ОСОБЕННОСТЯХ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ГРИППЕ И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГРИППА В

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................................................................................... 10

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ........................ 29

Глава 3. ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ ВСТРЕЧАЕМОСТИ ГРИППА В В ОБЩЕЙ СТРУКТУРЕ ГРИППА И РАСПРОСТРАНЕНИЯ ЕГО ФИЛОГЕНЕТИЧЕСКИХ РАЗНОВИДНОСТЕЙ

В РАЗЛИЧНЫЕ ЭПИДЕМИЧЕСКИЕ СЕЗОНЫ.................................... 37

Глава 4. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ГРИППА В И ИХ ВЗИМОСВЯЗЬ С НЕКОТОРЫМИ ИММУНОЛОГИЧЕСКИМИ ПОКАЗАТЕЛЯМИ........................................................................ 45

4.1. Характеристика клинической картины гриппа В и его осложнений....... 45

4.2. Характеристика клинической картины крови и некоторых показателей иммунитета при гриппе В............................................................................... 59

4.3. Характеристика клинической картины гриппа В

в зависимости от филогенетических разновидностей его вируса.................. 72

4.4. Характеристика клинической картины крови и некоторых показателей иммунитета при гриппе В в зависимости от филогенетических

разновидностей его вируса.......................................................................... 76

Глава 5. СРАВНЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ СРЕДСТВ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКИ ГРИППА В........................................................... 81

Глава 6. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОТИВОВИРУСНЫХ СРЕДСТВ

ТЕРАПИИ ГРИППА В................................................................... 88

Глава 7. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.................. 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ............................................................................ 120

ВЫВОДЫ.................................................................................... 125

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................ 127

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ....................... 128

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ........................................................................... 129

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ............................................................... 131

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Актуальность проблемы гриппа обусловлена как высокой заболеваемостью в мире и в Российской Федерации, так и большой частотой осложнений, высокой смертностью и огромным социально-экономическим ущербом [8, 9, 31, 129, 137, 163, 189, 194]. В настоящее время нет другой инфекции, способной вызвать в течение короткого промежутка времени такое пандемическое распространение, которое охватывало бы практически все население земного шара [23, 26, 64, 136, 150, 203]. Классически известными стали пандемии гриппа А прошлого века с миллионами жертв на всех континентах [22, 121, 122, 197, 201]. Поэтому ему уделяется повышенное внимание исследователей во всех развитых странах [130]. Сравнительно мало исследован грипп В, который занимает существенную долю в общей структуре гриппа со значительными колебаниями в зависимости от региона, популяции, штаммов вирусов участвующих в циркуляции, проведенной вакцинации, а его удельный вес в некоторые эпидемические сезоны может достигать 60% [22, 23, 58]. Гриппом В в Российской Федерации за последнее десятилетие болеет в среднем 4,5% населения с летальностью 0,14-0,82%, что значительно выше чем при сезонном гриппе A(H1N1) (0,09-0,77%) [24]. Современным проявлением эпидемического процесса при гриппе является ежегодное повышение заболеваемости гриппом В, который наслаивается на эпидемические подъемы, вызванные вирусами гриппа А [23, 24, 81, 142, 164]. Это приводит к формированию смешанных эпидемий [11, 39, 72, 118, 190].

В настоящее время вирус гриппа В представлен Ямагатской и Викторианской эволюционными ветвями, которые существенно отличаются друг от друга по антигенному составу гемагглютинина и периодически доминируют друг над другом [17, 41, 42, 43, 44, 69, 178, 202]. В связи с этим, возникает предположение о различиях в их клинических проявлениях. В организованных

коллективах, в силу особенностей быта, размещения, характера деятельности создаются условия к массовому инфицированию вирусами гриппа, что может существенно отразиться на течении и исходах заболеваний [21, 36, 99, 135, 189]. За последние 12 лет в организованных коллективах отмечено ежегодное участие вирусов гриппа В в эпидемическом процессе с существенным повышением доли гриппа В в общей структуре гриппа [20, 21, 87, 93, 94, 95, 96]. Это является отражением эпидемической ситуации как в Российской Федерации, так и во всем мире [92, 170].

Существенный интерес представляет проблема вакцинопрофилактики гриппа В с учетом особенностей его эволюционных разновидностей и довольно частым несоответствием филогенетических ветвей имеющихся в вакцине антигенов вируса гриппа В с циркулирующими штаммами [11, 39, 72] В настоящее время появились различные тест-системы для быстрой этиологической диагностики гриппа В, что безусловно способствует своевременному установлению диагноза и выбору наиболее адекватной терапии, но требует оценки их чувствительности и специфичности [24]. Современные противовирусные препараты для лечения гриппа направлены преимущественно на лечение гриппа А, в то время как гриппу В уделяется значительно меньше внимания [66].

Степень разработанности темы исследования. В настоящее время имеются данные о существовании некоторых особенностей в современной клинической картине гриппа В [29, 58, 85, 97, 160. 175, 191]. При этом, отмечено, что по выраженности клинических проявлений и частоте возникновения осложнений грипп В может протекать тяжелее, чем сезонный грипп A(H1N1) [23, 58]. Однако, сведения о клинических симптомах характерных для гриппа В зачастую носят разрозненный и противоречивый характер [29, 54, 97, 116]. Взаимосвязь клинических и иммунологических особенностей при гриппе В до сих пор изучена недостаточно. Практически нет сведений по его клиническим и иммунологическим особенностям, в зависимости от филогенетических ветвей его возбудителя. Требуют оценки чувствительности и специфичности, предложенные

в последние годы экспресс-методы диагностики гриппа [24]. Кроме того, требуют уточнения возможности противовирусной терапии гриппа В, так как до сих пор распространенные в применении препараты адамантанового ряда не действуют на вирусы гриппа В [77, 79, 159, 171, 166]. Попытка решения некоторых вышеуказанных проблем гриппа В послужила стимулом к проведению настоящего исследования.

Цель исследования. Изучить распространение гриппа В среди лиц молодого возраста в организованных коллективах, его клинико-иммунологические особенности, оценить эффективность современных методов его диагностики и средств этиотропной терапии.

Задачи исследования

1. Установить динамику распространения гриппа В и его филогенетических разновидностей у лиц молодого возраста из организованных коллективов в различные эпидемические сезоны.

2. Изучить клинические особенности и некоторые иммунологические показатели у больных с гриппом В, в том числе в зависимости от филогенетических разновидностей его возбудителя.

3. Определить чувствительность и специфичность современных экспресс-методов диагностики гриппа В с применением иммуноферментного и оптико-сенсорного иммуноанализов.

4. Оценить влияние современных противовирусных препаратов на характер и продолжительность клинических проявлений, частоту развития осложнений при гриппе В у лиц молодого возраста.

Научная новизна исследования. Выявлены клинические особенности гриппа В по выраженности и продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации, характеру поражения респираторного тракта, частоте и структуре осложнений. Установлен характер изменений иммунологических показателей (HASА, ИФН-у, ИЛ- 1а) и их влияние на течение заболевания.

Дана клинико-иммунологическая характеристика гриппа В, обусловленная Ямагатской эволюционной ветвью его вируса, установлена большая его

встречаемость и продолжительность респираторных синдромов, более высокая частота развития осложнений.

Доказано, что лечение больных с гриппом В препаратами группы ингибиторов нейраминидазы и индукторами интерферона приводило к уменьшению продолжительности лихорадки и синдромов поражения респираторного тракта.

Теоретическая и практическая значимость работы. Выявлены особенности клинической картины гриппа В и динамика некоторых показателей иммунитета, в том числе, в зависимости от филогенетических вариантов возбудителя.

Установлена высокая чувствительность и специфичность экспресс-методов диагностики гриппа В на основе оптико-сенсорного иммуноанализа.

Доказана преобладающая терапевтическая эффективность противовирусных препаратов из группы ингибиторов нейраминидазы и индукторов интерферона при лечении больных гриппом В.

Методология и методы исследования. В работе использована общенаучная методология, основанная на системном подходе с применением формальнологических, общенаучных и специфических методов. Методологическое исследование проводилось с целью изучения комплексного взаимодействия эпидемического процесса, этиопатогенеза и иммунопатогенеза с учетом особенностей планирования исследования, которые оказывали влияние на достоверность результатов и выводов.

Диссертационное исследование выполнено в рамках открытого исследования с использованием фундаментальных клинических, инструментальных, вирусологических, серологических, иммунологических, статистических методов. При сравнении использовали результаты исследований проведенных мета-анализов, обзоры и публикации рандомизированных контролируемых исследований с низким риском систематических ошибок.

Положения, выносимые на защиту

1. В этиологической структуре гриппа у лиц молодого возраста из организованных коллективов в течение последнего десятилетия возрос удельный

вес возбудителей гриппа В (33,9%) с преобладанием штаммов Викторианской (55%) над Ямагатской (45%) филогенетической разновидностью его вируса.

2. Грипп В по сравнению с гриппом А характеризуется достоверно большей выраженностью миалгий и более продолжительной лихорадкой при меньшей частоте осложнений.

3. Экспресс-метод диагностики гриппа В на основе оптико-сенсорного иммуноанализа обладает высокой чувствительностью (95,2%) и специфичностью (92,3%).

4. Препараты группы ингибиторов нейраминидазы при лечении больных с гриппом В по сравнению с контрольной группой достоверно уменьшали продолжительность лихорадки, фарингита и кашля. Назначение индукторов раннего интерферона больным с гриппом В способствовало тенденции к уменьшению продолжительности синдрома общей инфекционной интоксикации и лихорадки.

Степень достоверности результатов. В работе использованы современные способы сбора и обработки информации. Проведенные исследования являются репрезентативными, о чем свидетельствуют представленные выборочные совокупности с обоснованием подбора объектов исследования. Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена системностью исследовательских процедур, использованием современных способов статистической обработки информации с применением пакета прикладных программ «Statistica for Windows», версия 8.0, проверкой статистических гипотез.

Апробация результатов исследования. Результаты исследований доложены на научной Российско-итальянской конференции: «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (Санкт-Петербург, 2007 г.), на V научной Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (г. Петрозаводск, 2008 г.), на Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011; 2013 гг.)

Результаты исследований используются в практической деятельности

клиники инфекционных болезней и в педагогическом процессе кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова, а также в лечебно-диагностической работе других военно-медицинских учреждений.

По материалам исследования опубликовано 23 печатные работы, в том числе две статьи в журналах, входящих в перечень ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, из пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 207 источников, в том числе 133 - отечественных и 74 - зарубежных авторов.

Работа иллюстрирована 11 рисунками, 28 таблицами, описанием двух клинических наблюдений.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ВОЗБУДИТЕЛЕ ГРИППА В, КЛИНИЧЕСКОЙ КАРТИНЕ, ОСОБЕННОСТЯХ ИММУННОГО ОТВЕТА ПРИ ГРИППЕ И ВОЗМОЖНОСТЯХ ПРОТИВОВИРУСНОЙ ТЕРАПИИ ГРИППА В

Определение «грипп» обозначает острое инфекционное заболевание, вызываемое вирусами гриппа А, В и С, которые поражают эпителиальные клетки дыхательных путей, эндотелий сосудов и иммунокомпетентные клетки. Типичная по клиническим проявлениям форма заболевания характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации, острой фебрильной лихорадкой постоянного типа, синдромами поражения респираторного тракта (характерен трахеит) и геморрагическим синдромом [92].

Историческая справка: в 1940 г. Т. Френсисом и Т. Мэджилом выделен вирус гриппа отличный от вируса ГА - вирус ГВ [121. 122]. Вирусы ГВ, выделяемые с 1940 г. не подразделялись на подтипы, как вирусы ГА. В 1980 г. после детального изучения вирусов гриппа, в том числе при помощи электронной микроскопии, ВОЗ предложена современная номенклатура вирусов гриппа и разработана международная система кодировки [21, 23]. В дальнейшем было доказано, что вирусы ГВ играют значительную роль в эпидемиях гриппа, однако уступают лидерство вирусам ГА [24]. Это явление обусловлено тем, что антигенный дрейф поверхностных белков вируса ГВ значительно менее интенсивен по сравнению с вирусами ГА и скорость эволюции гена гемагглютинина вируса ГВ в 2 раза меньше, чем для вирусов ГА [22, 23, 164]. По этой причине эпидемии ГВ возникали с периодичностью один раз в 3-4 года. Такое поведение вирусов ГВ отмечалось до 1988 г., пока в условиях их низкой эпидемической активности не наметился дивергентный характер их эволюции. Ещё в 1979 г. В.И. Резником в г. Хабаровске были выявлены различные антигенные варианты вируса ГВ имеющие одинаковую нейраминидазу, но

отличающиеся по структуре гемагглютинина [22, 23, 24]. С конца 80-х годов в циркуляции вирусов стали регистрировать две антигенных разновидности штаммов вируса ГВ: штаммы вируса ГВ родственные В/Виктория/2/87 и В/Ямагата/16/88, которые периодически доминируют один над другим [37, 40, 42, 43, 44, 72, 155, 202]. Основные филогенетические антигенные разновидности вируса ГВ представлены на рисунке 1.

Рисунок 1 - Филогенетическая антигенная принадлежность вирусов ГВ

Появление вирусов ГВ с сильным отличием в антигенной структуре белков от циркулировавших ранее вирусов вызывало обширные эпидемии [24]. При этом, активность вирусов ГВ резко усилилась: эпидемии среди жителей многих стран стали отмечаться значительно чаще - через 1-2 года, а с 1993 г. практически ежегодно [23, 24].

Согласно международной классификации вирусов гриппа (2010), вирусы ГВ относятся к порядку Mononegavirales, семейству Orthomyxoviridae, роду Influenza virus В, виду Influenza В virus [24]. Выяснено, что вирус ГВ представляет собой частицу чаще сферической формы диаметром 80-150 нм, в сердцевине которой находится нуклеокапсид (молекула РНК, упакованная в оболочку из внутренних белков: М1-протеин и NP), окруженный липидной мембраной [41, 55, 107, 141, 155, 185, 186]. Вирусы ГВ содержат 8 фрагментов РНК, каждый из которых окружен вирусным нуклеопротеидом и связан с полимеразным комплексом [81]. Один из сегментов РНК кодирует неструктурный белок NS1 и структурный NS2, которые обнаруживаются только в инфицированных клетках, остальные сегменты

кодируют М1-протеин, расположенный на внутренней поверхности вирусной мембраны, №>-белок, являющийся фосфопротеином, а также белки: РВ1, РВ2, РА, участвующие на этапах транскрипции и репликации вируса [41, 144, 148, 169]. На липидной мембране располагаются два гликопротеидных выступа -гемагглютинин палочковидной формы и «грибовидная» нейраминидаза. В липидной оболочке вируса ГВ отсутствуют М2-каналы, имеющиеся у вирусов ГА, их функцию выполняют ИВ-ионные каналы [24, 41, 66, 107, 155, 162]. Гидрофобный Ы-конец гликопротеина гемагглютинина связывает участки вируса с рецепторами на повер